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26-161-C-10
Ortesis de la mano
J. Xnard
C. Gable
J. M. Galas
D. Ptry
C. Gavillot-Boulang
F. Beltramo
J. Bernard
J. M. Andr
Indicaciones
Elsevier, Pars
Cuatro son las circunstancias que pueden justificar la prescripcin de una ortesis de la mueca y de los dedos:
el dolor;
la inestabilidad de una estructura anatmica;
una limitacin de la amplitud articular;
lesiones cutneas y subcutneas (edema, cicatriz hipertrfica, retraccin cutnea, quemadura, etc.).
Jacques XNARD, Jean-Marie GALAS, Didier PTRY, Claude GAVILLOT-BOULANG, Franoise BELTRAMO: Mdecins de rducation et radaptation fonctionnelles.
Jean-Marie ANDR: Professeur des Universits.
Colette GABLE, Jeannette BERNARD: Ergothrapeutes.
Institut rgional de radaptation, 35, rue Lionnois, 54000 Nancy.
Corresponde al mdico precisar las indicaciones teraputicas, basndose para ello en una exploracin clnica completa y, si fuera necesario, en diversas pruebas complementarias (radiografa, TC, resonancia magntica, etc.).
Objetivos teraputicos de las ortesis [1]
Los objetivos que se persiguen con la prescripcin de una
ortesis son los siguientes:
inmovilizar o estabilizar una articulacin o un elemento
anatmico doloroso o inestable;
corregir un dficit de amplitud articular o la deformacin de una estructura anatmica;
suplir un dficit motor;
favorecer la reabsorcin de derrames lquidos subcutneos no infecciosos y no tumorales (edema, hematoma,
estasis venolinftica, etc.);
controlar la cicatrizacin cutnea para prevenir la retraccin y la hipertrofia de la piel.
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Postura
La postura es una posicin, una actitud ms o menos alejada de su mantenimiento normal. En materia de ortesis,
supone mantener, o incluso forzar, una articulacin o un
segmento anatmico en una determinada posicin, que no
adoptara espontneamente. Esta postura puede ser esttica
o dinmica.
Postura esttica
Es una postura que se mantiene con una ortesis fija, que no
permite ningn movimiento, no se adapta a las eventuales
variaciones de posicin y permite establecer un equilibrio
entre las fuerzas.
Postura dinmica
Es una postura que se mantiene con una ortesis que se
adapta a las variaciones de posicin anatmicas mediante el
desarrollo de una fuerza direccional constante; al generar
energa, es capaz de producir movimientos.
Limitacin de la amplitud articular
Consiste en fijar en un determinado valor angular el tope
de movilidad articular en un sentido y dejar libertad total
en el otro sentido.
Compresin
Se trata de comprimir los tejidos para evitar su expansin.
Compresin rgida
No se deforma y genera una fuerza de compresin constante; se utiliza para tratar las cicatrices hipertrficas y los
queloides, ya que suprime por compresin la neovascularizacin anrquica, responsable de este tipo de cicatrizacin.
Compresin elstica
Se adapta a las variaciones de volumen. En caso de edema,
la compresin elstica que procura la ortesis tiende a oponerse al aumento de la presin subcutnea. El edema deja
de aumentar cuando estas dos fuerzas se equilibran y disminuye cuando la presin cutnea es superior a la subcutnea.
Postura en capacidad cutnea mxima
Se trata de poner la piel en posicin de estiramiento mximo mediante una postura esttica.
Debido a sus efectos mecnicos, la ortesis debe permitir
cumplir los objetivos teraputicos que se definen en el cuadro I.
ACCIONES DE LA ORTESIS
Inmovilizar
Estabilizar
Estabilizacin
Recuperar un dficit de
amplitud o una deformidad
articular
Postura
Estabilizacin
Limitacin de amplitud
Esttica
Postura
Dinmica
Esttica
Dinmica
Favorecer la reabsorcin
de lquido
Compresin elstica
Guiar la cicatrizacin:
Hipertrofia cutnea
Compresin
Retraccin cutnea
Rgida
Elstica
SIGNOS CLNICOS
Estabilizacin
Estabilizar es fijar una estructura en una posicin de equilibrio para impedir que vare; hasta cierto punto, es mantener una posicin de inmovilidad relativa. Habida cuenta
de la aplicacin exosqueleto de las ortesis, sera ilusorio
pretender con ellas inmovilizar estrictamente una articulacin o un segmento seo. La zona tratada ser mejor inmovilizada si la ortesis es extensa y estabiliza las articulaciones
supra y subyacentes.
OBJETIVOS TERAPUTICOS
DOLOR
S
No
EN REPOSO
DURANTE LA ACTIVIDAD
INFLAMACIN CLNICA
S
OBJETIVOS
TERAPUTICOS
Los trminos que se utilizan a continuacin deben definirse con precisin para evitar cualquier posible ambigedad.
No
INMOVILIZAR
ESTABILIZAR
ESTABILIZAR
INESTABILIDAD
ESTADO CLNICO
No
DIFICULTAD FUNCIONAL
EVOLUCIN
HACIA UNA
ACTITUD VICIOSA
S
S
No
Dolor
El dolor domina el cuadro clnico, cualquiera sea su origen:
seo, articular o musculotendinoso.
Cuando sobreviene en reposo, si hay inflamacin clnica (rubor,
tumor y calor), es necesario estabilizar el segmento anatmico del que se trate, as como las articulaciones supra y
subyacentes. Si no hay inflamacin clnica, bastar con estabilizar la articulacin o la zona dolorosa.
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OBJETIVOS
Y MEDIOS
TERAPUTICOS
ESTABILIZAR en
posicin funcional, durante la
funcin, en reposo
INTERVENIR
QUIRRGICAMENTE
ABSTENERSE
Kinesiterapia
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ORTESIS DE LA MANO
LIMITACIN DE AMPLITUD
ESTADO CLNICO
No
LIMITACIN ACTIVA
No
No
EN POSICIN FUNCIONAL
OBJETIVOS
Y MEDIOS
TERAPUTICOS
DE LA FLEXIN
No
ABSTENERSE
No
DE LA EXTENSIN
INTERVENIR
QUIRRGICAMENTE?
ESTABILIZAR O SUPLIR
Y/O INTERVENIR
QUIRRGICAMENTE? (o abstenerse)
DE LA FLEXIN
DE LA EXTENSIN
RECUPERAR
LA AMPLITUD
(o abstenerse)
RECUPERAR
LA AMPLITUD
(o abstenerse)
ESTADO CLNICO
EXPANSIN LQUIDA
SUBCUTNEA
No
MEDIOS
TERAPUTICOS
OBJETIVOS
TERAPUTICOS
FAVORECER LA REABSORCIN
S
COMPRESIN ELSTICA
O INTERVENIR
QUIRRGICAMENTE?
No
CICATRIZ HIPERTRFICA
S
GUIAR LA CICATRIZACIN
S
Inestabilidad
Existe una inestabilidad segmentaria no dolorosa, de origen
seo o articular:
Con dificultad funcional: la estabilizacin del esqueleto permite retrasar el tratamiento quirrgico, o incluso, suplirlo.
Con evolucin hacia una actitud viciosa: la estabilizacin en
posicin de funcin permite seguir utilizando correctamente la mano en espera de la ciruga, o incluso, prescindir de sta. Las laxitudes articulares constitucionales, sin
GUIAR LA CICATRIZACIN
S
COMPRESIN
RETRACCIN
POSTURA ESTTICA
EN CAPACIDAD
CUTNEA MXIMA
Modos de utilizacin
El uso de ortesis depende del objetivo teraputico.
Ortesis de inactividad
Se incluyen en este apartado:
las ortesis de tratamiento (Kleinert, escafoides);
las ortesis de reposo (mano reumatoide o tras una inflamacin articular);
las ortesis de recuperacin de amplitud (postura) en
casos de limitacin de amplitud no estricta.
Ortesis de tratamiento
Se llevan de manera permanente.
Ortesis alternativas a la inmovilizacin con yeso. Estn indicadas en las inmovilizaciones de larga duracin (fractura
del escafoides). Son ms confortables que los yesos, permiten una cierta utilizacin de la mano y favorecen la conservacin de un buen trofismo.
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Cumplen diferentes funciones: estabilizar, limitar amplitudes articulares, suplir y mejorar actitudes gestuales y eliminar eventuales dolores.
Deben ser confortables (es decir, no provocar dolores ni
roces durante los movimientos) y dejar al descubierto, en la
medida de lo posible, las zonas palmares de los dedos y de la
palma de la mano, que suelen estar en contacto con los objetos o las herramientas. Deben permitir la mxima movilidad
posible de las articulaciones de la mano y de la mueca y, en
funcin de la patologa, acercarse lo ms posible a la posicin
de eficacia mxima (respeto del grado mximo de extensin
de la mueca, de flexin de las metacarpofalngicas (MF) y
las interfalngicas (IF) de inclinacin radial y cubital).
Las ortesis que se llevan durante los perodos de actividad
no se realizan sistemticamente en posicin corregida, sino
que obedecen a las reglas que imponen el traumatismo y las
tcnicas quirrgicas u ortopdicas escogidas. Las ortesis de
actividad se llevan fuera de los perodos de reposo.
Evolucionan en funcin de la recuperacin muscular y articular; las dimensiones, los materiales y las zonas de apoyo y
contraapoyo pueden variar con el tiempo.
El tiempo de utilizacin de una ortesis est condicionado
por el tipo de lesiones seas, ligamentosas o tendinosas, por
el desequilibrio muscular y por la naturaleza y el grado de
intensidad de las actividades.
Ficha de prescripcin
Si el diseador de la ortesis no es el realizador, deber en
ese caso redactar una prescripcin detallada, para lo cual
puede utilizar una ficha en la que har constar los datos
personales, el diagnstico, completados con la silueta de la
mano (cara palmar, borde cubital, borde radial y cara dor-
Kinesiterapia
ORTESIS DE LA MANO
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1 Ejemplo del esquema de prescripcin de una ortesis. Las dimensiones de sta se representan esquemticamente, al igual que los
accesorios y la posicin de las articulaciones. Es la ficha de unin
entre el prescriptor y el realizador.
2 Resorte de Allieu-Rouzaud.
Ortesis de recuperacin de amplitud de extensin de la metacarpofalngica del ndice que utiliza como dispositivo motor el resorte de Allieu-Rouzaud.
Realizacin
Eleccin del material
Los materiales se eligen en funcin de criterios econmicos
(precio de costo, rapidez de realizacin) y prcticos (ajuste
exacto del molde, rigidez o flexibilidad del producto, autoadherencia, facilidad de acabado y de retoques, comodidad
[cualidad esencial que condiciona el uso del aparato], envejecimiento, etc.).
Tcnicas de realizacin: dispositivos motores
y accesorios
Los dispositivos motores de restitucin de energa en la
mayora de los casos son accesorios que se eligen segn
las condiciones de las fuerzas a aplicar: posible cuantificacin del esfuerzo, fiabilidad, reproductibilidad, facilidad de
utilizacin, etc.
Observacin: La utilizacin de resortes o de gomas elsticas
requiere la instalacin de un pescante y una polea para
garantizar la transmisin de los esfuerzos, por lo que se
montan en las denominadas ortesis de perfil bajo:
resorte de Allieu-Rouzaud [14] (fig. 2);
gomas elsticas de Jokari (fig. 3);
lminas de Levame (fig. 4);
cuerdas de piano (fig. 3);
bandas elsticas.
5 Ortesis de reposo. Estabiliza la mueca y los dedos en posicin de reposo: la mueca, recta o en extensin muy discreta; las metacarpofalngicas y las interfalngicas, en flexin discreta. Realizada en material rgido, permite pequeos movimientos.
Utilizacin y vigilancia
Debido a su accin antlgica inmediata, las ortesis de estabilizacin se utilizan a menudo y de forma correcta.
Las ortesis dinmicas plantean mayores dificultades. El
usuario debe comprender que los efectos mecnicos del
aparato que lleva se han calculado exactamente, son necesarios y resultan eficaces. No deber nunca, por iniciativa
propia, modificar las tracciones cuando stas le parezcan
insuficientes. As pues, el mdico debe tomarse el tiempo
necesario para explicar con claridad las peculiaridades de
la ortesis.
Para conseguir la cooperacin del paciente, es preciso que
ste:
comprenda el objeto de la ortesis;
reciba instrucciones detalladas sobre la colocacin de la
ortesis, la importancia de la traccin, si la hubiera, y las circunstancias concretas en que debe llevarla (momentos,
duracin, perodos, etc.);
est convencido de que el uso de la ortesis es una de las
garantas para el xito final del tratamiento.
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8 Ortesis dinmica de postura antidesviacin cubital. Es una ortesis de actividad de tipo perfil bajo. Estabiliza la mueca y, por
otra parte, recupera individualmente los dedos largos contra la
desviacin cubital.
Siempre conviene asegurarse de que el paciente ha comprendido la importancia de estos tres puntos. La ortesis
debe llevarse a veces durante mucho tiempo; es indispensable entonces realizar controles regulares, porque la situacin clnica puede evolucionar rpidamente y obligar a
modificar los objetivos de la ortesis. Si los intervalos de control son demasiado largos, incluso en el supuesto de que el
paciente estuviera llevando la ortesis correctamente, las
Kinesiterapia
ORTESIS DE LA MANO
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9 Ortesis de doble grosor de cuero. Se trata de una ortesis realizada sobre un positivo. Consta de dos grosores de cuero separados por una pequea zona de refuerzo palmar de material termoformable. Estabiliza la mueca y tambin la columna del pulgar.
Es muy cmoda y, por ello, muy apreciada por los pacientes. Es
una ortesis de actividad, la ms utilizada en reumatologa.
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Ortesis de parlisis cubital, de tipo lazo. Se trata de una ortesis de limitacin de amplitud de extensin de las metacarpofalngicas de los dedos 4 y 5. Es una ortesis de actividad.
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Tcnica de Kleinert.
En traumatologa
Ortesis de estabilizacin
Se utilizan como complemento del tratamiento ortopdico de
una fractura, tras un perodo de inmovilizacin estricta o en
caso de lesiones ligamentosas o articulares (fig. 16). Se prescriben siempre que hay dolor o inestabilidad, para preservar
el uso del resto de la mano o del miembro superior. Ejemplo:
la ortesis de estabilizacin palmar de la mueca (fig. 17).
Esta ortesis anterior de estabilizacin de la mueca permite
una funcin normal del pulgar y de los dedos largos, pero
impide los movimientos de la mueca. Puede sobrepasar el
pliegue de oposicin y llegar hasta el primer metacarpiano,
en cuyo caso limita los movimientos de la trapeciometacarpiana. Tambin puede terminar de forma an ms proximal,
a la altura de la mitad de la primera falange del pulgar, con
lo que estabiliza la MF de este dedo. En este ltimo caso, se
la utiliza en las secuelas de las fracturas de escafoides.
Kinesiterapia
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Ortesis de tipo Kleinert. Previa sutura atraumtica de los tendones flexores, ortesis de inmovilizacin, que mantiene la mueca
y las metacarpofalngicas en flexin. El enrollamiento del dedo
se obtiene mediante un dispositivo elstico.
Ortesis de suplencia
En los casos de seccin tendinosa reparada mediante la tcnica de Kleinert, la movilizacin pasiva del tendn se efecta varias veces al da durante el perodo de cicatrizacin; el
movimiento se obtiene por contraccin de los antagonistas,
en tanto que, para el retorno a la posicin de referencia, se
utiliza un sistema elstico.
Se trata de una ortesis especfica, que estabiliza la mueca
en posicin de flexin en alrededor de 30 y se prolonga en
la mano con una pieza de sostn que mantiene las MF en
flexin de aproximadamente 70. Se fija un dispositivo de
retroceso elstico a la altura de la ua para suplir el dficit
muscular al forzar el dedo operado en el sentido de la flexin (fig. 18).
A continuacin, se instala en la ortesis una polea de reflexin, en funcin de la localizacin anatmica de la lesin
tendinosa:
en el caso de un flexor comn profundo o de asociacin
de un flexor comn profundo con un flexor comn superficial, la polea se sita a la altura del pliegue de flexin de
las MF de los dedos largos, en el eje del o de los dedos de
que se trate;
en el caso de un flexor comn superficial aislado, la polea
se sita en forma ms proximal, en el eje del tubrculo del
escafoides;
en el caso del flexor largo del pulgar, la polea se sita en
la vertiente cubital de la mano.
Esta ortesis se mantiene durante 3-4 semanas. Transcurrido
este perodo, se suprime el dispositivo de retroceso elstico
y se practica una solicitacin activa del msculo flexor. La
ortesis se mantiene durante 1 semana ms para impedir el
estiramiento del tendn flexor reparado (fig. 19).
En el caso de los extensores, se utiliza la tcnica de Kleinert,
pero invertida, con el dispositivo de retroceso elstico en el
sentido de la extensin, con la mueca y las MF en discreta
extensin (fig. 18B).
Ortesis de recuperacin de amplitud
Las posturas estticas consisten en inmovilizar, en posicin
extrema, una articulacin o una serie de articulaciones. Se
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Ortesis de postura en flexin de la metacarpofalngica del pulgar. Estabilizacin del metacarpiano y traccin por dispositivo
de tipo perfil bajo, en el sentido de la flexin. El paciente utiliza adems una compresin de lycra para combatir el edema.
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Tcnica de realizacin
Con patrn
Quemadura de la cara dorsal. La compresin se obtiene utilizando una manopla de tejido elstico.
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Kinesiterapia
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a
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Las ortesis de la mueca y de la mano se realizan a partir de los siguientes cuatro mdulos bsicos:
A. Palmar: ortesis palmar antibraquiometacarpiana.
B. Dorsal: ortesis dorsal antibraquiometacarpiana.
C. Radial: ortesis radial carpometacarpiana.
D. Manopla: manopla carpometacarpiana.
Se realiza primero un patrn a partir de la silueta, sobre el cual se recortar posteriormente el material.
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Bibliografa
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