Esquema de Proyecto de Invetigación

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO
VICERRECTORADO ACADEMICO
Oficina Central de Investigacin Universitaria
FACULTAD MEDICINA HUMANA
TTULO
FACTORES DE RIESGO DE FRACASO TERAPEUTICO EN
INFECCION DEL TRACTO URINARIO COMPLICADA PRODUCIDA
POR E.COLI EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO
DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL ESSALUD III CHIMBOTE, DURANTE EL PERIODO ENERO - OCTUBRE DEL
AOS 2014.
AUTORES:
Murga Quezada Pedro Hebert
Manuel Vega Rumiche
Kenyo Mayhua
CHIMBOTE PER
2014
Escuela de medicina
Facultad de Medicina Humana
ESQUEMA DE PROYECTO DE INVESTIGACIN

RESOLUCIN DE CONSEJO UNIVERSITARIO N 3021-2010-USP/CU
PALABRAS CLAVES
Infecciones de las vas urinarias altas; Infecciones de las vas urinarias complicada; uro
cultiv; resistencia antimicrobiana.
Infecciones de las vas
La infeccin urinaria alta es la que compromete los riones suele ser ms
urinarias altas
grave y requiere de un tratamiento ms intensivo. No suele presentarse

en personas sanas.
Infecciones de las vas
La infeccin urinaria complicada sucede en pacientes que presentan
urinarias complicada
alteraciones para el libre flujo de la orina y/o mayor susceptibilidad

individual para padecer infecciones
Urocultivo
El urocultivo es el cultivo de orina para diagnosticar infeccin sintomtica

del tracto urinario o infeccin asintomtica en pacientes con riesgo de
infeccin
BLEE
son enzimas de configuracin plasmdica, producidas por enterobacterias

que hidrolizan los antibiticos betalactmicos,
Resistencia
Es el fenmeno por el cual un microorganismo deja de verse afectado por
antimicrobiana
un antimicrobiano al que anteriormente era sensible.
Obstruccin
urinario
del
flujo
Los clculos adems de causar obstruccin producen fenmenos
(intra
irritativos locales. Se pueden formar secundariamente a la infeccin de
extrarrenal)
Proteus y Klebsiella con mayor frecuencia). Estos microorganismos se

acantonan en los clculos siendo muy difcil su erradicacin.
Reflujo vesicouretral
Alteraciones congnitas, sobre distensin de la vejiga, etiologa

desconocida y la propia infeccin urinaria que tienden a perpetuar la
infeccin.
Vaciamiento incompleto
por razones mecnicas (obstruccin del cuello vesical, vlvulas uretrales,
de la vejiga
estenosis
uretral,
hipertrofia
prosttica)
malfuncin
neurgena
(poliomielitis, tabes dorsal, neuropata diabtica, lesiones medulares).

Caractersticas
introito
vaginal
del
Se ha sugerido que las mujeres con infecciones urinarias de repeticin
la
tienen un defecto en los mecanismos locales de defensa en vagina y
tensin periuretral
perin, que resulta en una mayor susceptibilidad a la colonizacin de

estas zonas con patgenos urinarios, como las bacterias coliformes.
Ph
bajo
en
las
Podra ser el factor ms importante para facilitar la colonizacin.
secreciones vaginales
Universidad San Pedro
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Escuela de medicina
GENERALIDADES:
1. Titulo
FACTORES DE RIESGO DE FRACASO TERAPEUTICO EN INFECCION DEL
TRACTO URINARIO COMPLICADA PRODUCIDA POR E.COLI EN PACIENTES
HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL
ESSALUD III - CHIMBOTE, DURANTE EL PERIODO ENERO OCTUBRE DEL
AOS 2014.
2. Personal investigador
Docente
Dr.
Alumnos
Pedro Hebert Murga Quezada

Manuel
Kenyo
Facultad
Medicina Humana
Escuela
Universidad Privada San Pedro
Categora
Investigacin
Rgimen de dedicacin
Tiempo parcial (25 hrs por semana)
Cdigo
1109000404
Correo electrnico
hebertmurga@hotmail.com
@hotmail.com
3. Tipo de investigacin
-
Segn su naturaleza: Cuantitativo
Segn se nivel de complejidad: Correlacional
Segn el tiempo de ocurrencias: Retrospectivo.
Segn la secuencialidad: Transversal
4. Rgimen de investigacin
4.1.
Libre
5. Diseo :
-
Se utilizara el muestreo no probabilstico no aleatorio discrecional, los

sujetos son elegidos para formar parte de la muestra con un objetivo
especfico.
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6. Unidad acadmica a la que pertenece el Proyecto

Facultad
Medicina Humana
Escuela
7. Localidad e institucin donde se ejecutara el proyecto de investigacin

Localidad
Distrito de Chimbote, Provincia del Santa,

Departamento de Ancash, Per.
Institucin

Hospital III EsSalud Chimbote
8. Duracin de ejecucin del proyecto

Inicio
5 de julio 2014
Trmino
30 de Octubre 2014
9. Horas semanales dedicadas al proyecto de investigacin

Tiempo parcial (25 horas por semana)
10. Recursos disponibles

10.1.
Personal Investigador
Pedro Hebert Murga Quezada

Kenyo Mayhua
Manuel Vega Rumiche
10.2.
Materiales y equipos
Papel Bond
Perforador
Lapicero
Grapas (caja)
Tajador
Resaltador
Engrapadora
Corrector
Memoria USB 2.0 GB
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Escuela de medicina
CD
Lpiz
Flder
Borrador
A4
10.3.
Locales:
Biblioteca de la universidad
Cuarto de estudios
Ambientes del Hospital
11. Presupuesto
Alimentacin.
SERVICIO
UNIDAD (3 MESES)
COSTO UNITARIO S/.
TOTAL (S/.)
Alimentacin
8.00
40.00
SUBTOTAL
40.00
Bienes de consumo.
RECURSO
UNIDAD
VALOR UNITARIO (S/.)
TOTAL (S/.)
Papel Bond A4.
500
10.00
10.00
Lapicero
01
0.50
0.5
Lpiz
01
0.50
0.5
Borrador
01
0.50
0.5
Tajador
01
0.50
0.5
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Escuela de medicina
RECURSO
UNIDAD
VALOR UNITARIO (S/.)
TOTAL (S/.)
Engrapadora
01
7.00
7.00
Perforador
01
5.00
5.00
Grapas (caja)
01
3.00
3.00
Flder A4
01
0.50
2.00
Resaltador
01
2.50
2.50
Corrector
01
2.50
2.50
Memoria USB 2 GB
01
35.00
35.00
02
7.00
14.00
Recarga de tinta
(Impresora)
SUBTOTAL
83.00
Pasaje y gasto de transporte.

SERVICIO
Transporte
UNIDAD
COSTO UNITARIO (S/.)
15 (viajes)
SUBTOTAL
TOTAL (S/.)
60.00
60.00
Otros servicios por terceros

SERVICIO
UNIDAD
COSTO UNITARIO (S/.)
TOTAL (S/.)
Internet
150 (horas)
1.00
150.00
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Escuela de medicina
Espiralado
02 (unidades)
2.00
SUBTOTAL
4.00
154.00
Presupuesto total
PARTIDA
TOTAL (S/.)
Alimentacin
40.00
Bienes de consumo
83.00
Pasajes y gastos de transporte
60.00
Otros servicios por terceros
154.00
TOTAL
337.00
12. Financiamiento.
12.1.
Autofinanciado
13. Tareas del equipo de investigacin

PEDRO HEBERT MURGA QUEZADA: Planteamiento del problema,
objetivos, grficos estadsticos
MANUEL VEGA y KENYO MAYHUA: Recoleccin de datos, marco
terico
EL RESTO DE TAREAS LO HICIMOS COMO GRUPO.
14. Lnea de investigacin

Especifica: Se estudia las caractersticas siguientes: edad, sexo, factor
obstructivo, factor
de cuerpos extraos, factor metablico, factor
funcional como factores de riesgo para el desarrollo de resistencia

antimicrobiana en ITU complicada causada por E. coli. Se utiliz
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Escuela de medicina
promedios y porcentajes para el anlisis de edad, sexo y los factores de

riesgo.
15. Resumen del proyecto

Numerosos estudios describen patrones de resistencia antimicrobiana del
uropatogeno de E.coli, en pacientes con ITU complicada y su alarmante
incremento de estos patrones de resistencia. El propsito de nuestro estudio
fue identificar ciertos factores de predisponentes que contribuyan al desarrollo
de resistencia de E.coli.
15.1.
Problema: Cules son los factores de riesgo de fracaso teraputico en

infeccin del tracto urinario complicada producida por E.coli en pacientes
hospitalizados en el servicio de medicina interna del hospital Essalud III Chimbote, durante el periodo enero octubre del aos 2014?
15.2.
Marco referencial:
ANTECEDENTES INTERNACIONALES
Ramos-Martnez. Universidad Autnoma de Madrid, Madrid, Espaa 2010: Pronstico de las infecciones urinarias con tratamiento
antibitico discordante
Estudio de cohortes prospectivo, de pacientes mayores de 18 aos de edad,

atendidos en un servicio de urgencias hospitalario entre el 01/02 y el 31/05
de
2007
por
sntomas
miccionales,
acompaados
de
piuria
(>10leucocitos/mm3 de orina no centrifugada) o tira reactiva positiva para

nitritos-leucocitos y urocultivo con >103 unidades formadoras de colonias.
Se consider que el tratamiento antibitico prescrito empricamente era
adecuado si la bacteria aislada era sensible y se haba prescrito por un
tiempo correcto.
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Escuela de medicina
Se
consider
que
hubo
fracaso
teraputico
cuando
persista
la
sintomatologa tras 5 das de tratamiento. Se registraron la edad, el sexo, la

presencia de sonda vesical permanente, el tipo de ITU, hospitalizacin en
los 3 meses previos, la procedencia del paciente y las enfermedades
asociadas. Se aislaron 177 bacterias en 168 pacientes. En 29 casos (17,3%)
el microorganismo aislado era resistente al antibitico prescrito. En tan solo
6 pacientes hubo fracaso teraputico, aunque no precisaron ingreso
hospitalario.
Los pacientes que vivan en una residencia de ancianos (13,7 vs 2,2%,
p=0,015) o que haban sido ingresados durante los 3 meses previos (20,6 vs
4,3%, p=0,039) presentaron un mayor riesgo de recibir tratamiento
inadecuado. (1)
Blanca Guzmn Morales - 2011: Infecciones urinarias adquiridas en la
comunidad: epidemiologa, resistencia a los antimicrobianos y
opciones teraputicas
Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen uno de los principales
motivos de consulta en el mbito de atencin primaria. En los ltimos aos
se han producido cambios sustanciales en los patrones de sensibilidad de
los principales patgenos urinarios, lo que ha condicionado cambios en el
tratamiento emprico de stas.
El objetivo de este trabajo fue caracterizar las ITU en pacientes de la

comunidad. La muestra estuvo conformada por 71 pacientes de ambos
sexos mayores de 18 aos. El gnero ms afectado fue el femenino
(80,28%). Los signos y sntomas ms frecuentes fueron dolor lumbar, disuria
y dolor abdominal. La presencia de clculos renales fue el ms importante
factor predisponente (39,43%), seguido de la menopausia (23,94%). El
63,38% de los pacientes presentaron ITU previas. Escherichia coli fue el
agente causal ms frecuente (63,89%), seguido de Proteus mirabilis
(6,94%). Las enterobacterias aisladas presentaron elevados niveles de
resistencia a ampicilina, cefalotina y norfloxacina. El 51,52% de las
enterobacterias presentaron resistencia a las fluoroquinolonas y en el
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Escuela de medicina
16,67% se demostr la produccin de b-lactamasas de espectro expandido

(BLEE). (2)
Blanca Guzmn Morales. Laboratorio de microbiologa del Centro
Municipal de Higiene y Epidemiologa de Morn CUBA 2012 Las
urosepsis y su resistencia antimicrobiana
En el laboratorio de microbiologa del Centro Municipal de Higiene y
Epidemiologa de Morn se recibieron las muestras para anlisis
microbiolgicos de los municipios del rea Norte de la provincia Ciego de
vila, se observ en los ltimos meses que la positividad de los urocultivos
ha disminuido as como ha ocurrido un incremento en el nmero de cepas
resistentes a los antimicrobianos.
Con el objetivo de analizar el comportamiento microbiolgico de las

urosepsis se realiz un estudio observacional descriptivo retrospectivo en el
perodo de enero a mayo del ao 2011. El universo de trabajo estuvo
constituido por todas las muestras de urocultivos recibidas en el laboratorio.
Los resultados se exponen en forma de tablas. Se estudiaron 1554

muestras y solo un 22.9% fueron positivas; los grmenes aislados con
mayor frecuencia fueron: escherichia coli (68.2%), estafilococos spp.
(13.8%),
seguido
de
otras
enterobacterias.
La
mayor
resistencia
antimicrobiana ocurre ante las sulfas (91.9%), el ampicilln (90.4%), cido

nalidxico (58.7%), la ciprofloxacina (41.1%) y en los estafilococos, la
penicilina (62.5%) y eritromicina (56.3%).
Se necesita tomar conciencia de los daos que provoca el uso inadecuado

de la poltica antimicrobiana con el objetivo de disminuir la resistencia de los
microorganismos a los frmacos. (3)
Luis Carlos Alvarez Barranco. Mdico internista, Hospital Universidad
del Norte 2007. Infecciones de vas urinarias en el Hospital
Universidad del Norte. Salud Uninorte. Barranquilla Col. 2007; 23: 9-18
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Escuela de medicina
Resultados: Distribucin porcentual de infeccin del tracto urinario (ITU)

para el 2005 en mujeres: 72.9%, en hombres: 27.1%; para 2006, en mujeres
73.8% y en hombres 26.2%. Los microorganismos ms frecuentemente
aislados en el 2005 fueron: Escherichia coli (66.24%) y Klebsiella (10.63%),
y para el 2006: Escherichia coli (85%) y Proteus (5.29%).
Las mayores tasas de resistencia antibitica de Escherichia coli en el 2005

fue: ampicilina, trimetoprim sulfa y ciprofloxacina. En el 2006, el
comportamiento fue similar, y hubo adems disminucin en la resistencia a
fluoroquinolonas. Las mayores tasas de sensibilidad en el 2005 incluyen
nitrofurantona, ampicilina/sulbactam y aminoglucsidos en relacin con el
2006, en el cual hubo disminucin en la sensibilidad a los dos primeros.
La ITU se presenta con ms frecuencia en mujeres. La mayora de las ITU

son causada por Escherichia coli. En el 2006 disminuy la resistencia a la
ampicilina, trimetoprim-sulfametaxol, cefalosporinas de primera generacin y
ciprofloxacina con relacin al 2005. Tambin redujeron las tasas de
sensibilidad a nitrofurantona, ampicilina/sulbactam y gentamicina. (4)
C. Ochoa Sangrador. Unidad de Investigacin, Hospital Virgen de la
Concha, Zamora 2005. Etiologa de las infecciones del tracto urinario y
sensibilidad de los uropatgenosa los antimicrobianos. Vol. 18 N 2
El tratamiento antibitico de la infeccin urinaria en el adulto se realiza

habitualmente de forma emprica, siendo excepcional la realizacin de
urocultivo.
La eleccin del antibitico se sustenta en los resultados de las
series de casos
publicadas (urocultivos positivos), de las que se extrae el perfil etiolgico

ms probable y la sensibilidad esperada.
Presentamos los resultados de los estudios publicados en los ltimos aos,

detallando las diferencias en funcin de la procedencia y caractersticas de
los pacientes, y su tendencia temporal. En las infecciones urinarias de vas
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Escuela de medicina
bajas sin factores de riesgo el tratamiento debe cubrir fundamentalmente

Escherichia coli.
Sin embargo, en las infecciones urinarias complicadas o con factores de

riesgo la informacin clnico-epidemiolgica disponible no permite la eleccin
emprica segura en ausencia de urocultivo. Asimismo, llama la atencin el
descenso de la sensibilidad de E. coli a diversos antibiticos, con grandes
variaciones geogrficas; el descenso de actividad de las fluoroquinolonas
podra comprometer en un futuro su uso emprico. (5)
Revista chilena de infectologa 2010. Resistencia antimicrobiana en
Latinoamrica. Rev. chil. infectol. v.19 supl.1 Santiago 2002
Los datos han sido extrados del Programa Sentry, programa mundial de
vigilancia de resistencia patrocinado por Bristol Myers Squibb, posiblemente
el ms completo sistema de vigilancia que tenemos en el mundo, con ms
de 80 centros; slo en Amrica latina cuenta con 10 centros vigas.
Esta ltima regin inici su actividad de vigilancia en Ro de Janeiro en
enero de l997, en el plazo de 3 aos se estudiaron ms de 11.000 muestras
bacterianas provenientes la mayora de hospitales. Las bacterias fueron
recolectadas
de
tipos
de
infecciones:
bacte-remias,
infecciones
respiratorias de la comunidad, neumonas hospitalarias, heridas quirrgicas,

e infecciones de tracto urinario.
Las cepas bacterianas fueron evaluadas en la Universidad de Iowa por test
de microdilucin en caldo, bajo la coordinacin de Ronald Jones. Coordin
la parte de Amrica latina. Se detallan los centros participantes en
Latinoamrica. Dos centros existen en Santiago, Chile, a cargo de Valeria
Prado y Patricia Garca. (6)
Garzn Iiguez, Jehnny Maricela. Hospital Vicente Corral Moscoso.
2010. Infeccin de vas urinarias en mujeres embarazadas pacientes del
Hospital Vicente Corral Moscoso.
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Escuela de medicina
La infeccin de vas urinarias (ITU) es una complicacin frecuente del

embarazo que puede desencadenar efectos adversos graves que afecten a
la madre y feto. El objetivo de esta investigacin fue estudiar las infecciones
del tracto urinario en 360 mujeres embarazadas atendidas en el Hospital
Vicente Corral Moscoso, e identificar el agente etiolgico ms frecuente y su
patrn de sensibilidad y resistencia antimicrobiana.
El
estudio
realizado
fue
de
tipo
observacional,
descriptivo
no
experimental.Se realiz el elemental y microscpico de orina (EMO) de

todas las muestras y aquellas que cumplan con los criterios considerados
para urocultivo fueron sembradas, evaluando la presencia de ITU a travs
del recuento de unidades formadores de colonias por mililitro (UFC/ml), se
aisl al agente etiolgico causante de la infeccin y se procedi al
antibiograma por el mtodo de Kirby-Bauer, cuyos resultados fueron
reportados como sensibles, intermedio o resistentes a los antibiticos de
eleccin. De las 360 muestras analizadas, 94 presentaron ITU (26,62%),
siendo el agente etiolgico ms frecuentemente aislado Escherichia coli:
31,73%, seguido por Estafilococo epidermides con un 22,11%, luego
Enterobacter agglomerans con un 12,5%.
En las pruebas de sensibilidad para Enterobacterias (principales causantes
de ITU) los resultados indican que pueden ser considerados como
antibiticos
de
primera
eleccin,
el
Meropenem,
Nitrofurantona
Fosfomicina por presentar valores de resistencia inferiores al 10%, en tanto

que la Ampicilina, Amoxicilina + cido clavulnico, Ampicilina sulbactm y
Cefalotina solo deben prescribirse cuando se tenga la confirmacin
mediante la prueba de sensibilidad por presentar valores de resistencia
superiores al 20% (7)
1.
ANTECEDENTES NACIONALES
Gilda Mara Bueno Bueno. Gilda Mara Bueno Bueno. Factores

asociados a la infeccin por Escherichia coli y Klebsiella sp
productoras de betalactamasas de espectro extendido en pacientes
hospitalizados del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin - Callao:
setiembre 2008-diciembre 2009
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Escuela de medicina
Se encontr que quienes tuvieron uso previo de antibitico tuvieron 3,0

veces ms riesgo de produccin de BLEE comparado con quienes no
tuvieron dicha exposicin; y quienes usaron ceftriaxona tuvieron 3,4 veces
ms riesgo de produccin de BLEE. La exposicin a catter endovenoso
tuvo 3,1 mayor riesgo de produccin de BLEE. El uso de sonda nasogstrica
tuvo 4,7 ms riesgo de produccin de BLEE. La afeccin de tejido blando
present 5,3 veces ms riesgo de produccin de BLEE. El uso de sonda
urinaria no se hall asociada estadsticamente con produccin BLEE por
enterobacterias ni por E. coli.
El uso previo de antibitico present un riesgo 2,5 veces mayor

deproduccin de BLEE por E. coli; y el uso de previo ceftriaxona tuvo 4,3
veces ms riesgo de produccin de BLEE por E. coli. El gnero Klebsiella
present un riesgo 6,1 veces mayor de produccin de BLEE comparado con
E. coli.
El antibiograma mostr alta frecuencia de sensibilidad a imipenem y

meropenem seguidos por cefoxitina, amikacina y cefoperazona sulbactam; y
resistencia en elevado porcentaje a cefalosporinas de 1, 2, 3 y 4
generacin (con excepcin de cefoxitina) y a fluoroquinolonas, seguidos por
amoxicilina
ac
clavulnico,
ampicilina-sulbactam
trimetoprima
sulfametoxazol. (8)
Daniel Angel Lujn-Roca, Universidad Nacional Federico Villarreal,
Lima, Per. Frecuencia y susceptibilidad antimicrobiana de patgenos
aislados en infeccin del tracto urinario. Rev Biomed 2008; 19:110-115
Resultados: De un total de 479 urocultivos fueron positivos 105 (p > 0.05).

Los
microorganismos recuperados fueron Escherichia
Estreptococos
No
Hemolticos
(9.5%),
Proteus
coli
(69.5%),
Mirabilis
(6.7%),
Staphylococcus aureus (4.8%) y Estafilococos Coagulasa Negativos (4.8%).

En la prueba de susceptibilidad antimicrobiana, los antibiticos ampicilinasulbactam y amikacina mostraron mayor actividad (80-100%) contra los
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Escuela de medicina
bacilos entricos gramnegativos y los cocos gram positivos. El cido

nalidxico y la nitrofurantona mostraron actividad variable (32.8-55.4%) para
E. coli, ceftriaxona present buena actividad (90%) contra esta bacteria.
Conclusiones:Se encontr una mayor presencia de E. coli en la ITU as
como mejor actividad antimicrobiana de ampicilina-sulbactam y amikacina
frente a todas las bacterias recuperadas (9)
DANIEL
QUINTANA
ATENCIO.
INTRAHOSPITALARIAS
EN
UCI,
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL. EFECTIVIDAD DE LA SUPER VISIN

EN LA REDUCCIN DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN UCI,
HOSPITAL ALBERTO SABOGAL, ESSALUD.
Determinar la efectividad de la supervisin en la prevencin de las

infecciones intrahospitalarias (IIH). El diseo fue pre experimental; se realiz
mediciones de las incidencias de las IIH de enero a diciembre del 2006. La
intervencin (supervisin) se inici en el mes de junio, para lelamente con la
observacin del cumplimiento de acciones de enfermera para prevenir las
IIH en 21 enfermeras. Los instrumentos utilizados fueron la gua de
supervisin al personal de enfermera y la hoja de registro de las
incidencias. Se estudiaron las IIH: Neumona asociada a ventilacin
mecnica, Infeccin urinaria e infeccin del torrente sanguneo.
El cumplimiento de las actividades de enfermera mejor de 64% a 83%; y
disminuyeron la tasa de infecciones del torrente sanguneo y del tracto
urinario en ms del 10%; sin embargo, la infeccin respiratoria asociada al
ventilador mecnico se mantuvo casi invariable.
Aunque estadsticamente no hay diferencia significativa en la tasas de IIH
antes y despus de la supervisin y que slo algunas actividades de
enfermera tienen diferencia significativa; la supervisin es efectiva de
acuerdo a la operacionalizacin de la efectividad para el estudio. (10)
Fabricio
Flores
Fukuda.
Hospital
Nacional
Arzobispo
Loayza.
Sensibilidad antibitica de los grmenes causantes de infecciones

urinarias en pacientes ambulatorios en el Hospital Nacional Arzobispo
Loayza. Rev. Soc. Per. Med. Inter. 17 2008
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Escuela de medicina
Determinar la sensibilidad antibitica de los urocultivos realizados en

pacientes ambulatorios del Hospital Nacional Arzobispo Loayza (HNAL). Se
realiz un estudio descriptivo, retrospectivo de serie de casos. Se analiz los
urocultivos positivos realizados el mes de noviembre del 2004. De 327
urocultivos positivos, se aisl Escherichia coli en 88,4% y Enterococo spp.
en 5,3%. Se encontr resistencia de E. coli en 25.2%, 69,8% y 61,4% para
ceftriaxona, ciprofloxacina y gentamicina, respectivamente. Se encontr un
incremento en los porcentajes de resistencia de E. coli para los antibiticos
ms comnmente empleados. (11)
2. ANTECEDENTES LOCALES
Dr. Sadot Villarreal Vargas. Hospital III EsSalud En un estudio que se
hizo en la ciudad de Chimbote en el ao 2010-2011 en el hospital III de
ESSALUD cuyo problema fue: Cul es la etiologa, sensibilidad y
resistencia antimicrobiana en la infeccin de vas urinarias en
pacientes adultos del Hospital Nivel III Chimbote 2010-2011?
El Dr. Sadot Villarreal Vargas lleg a las principales conclusiones son: El
mayor porcentaje de ITU, es causada por Escherichia coli, con el 74.6% de
los casos, el 8.3% es causado por Klebsiella, luego en porcentajes inferiores
tenemos: ST B Hem, con 4.8%, ST A hemoliticus con 4.7%, otro agente
etiolgico encontrado fue: Proteus con 2.7%. En el estudio se encontr que
la edad entre los 30 a 45 aos son ms susceptibles de sufrir ITU, el 22.8%
de los casos. Las edades entre los 76 a 90 aos con 19.7% ocup el
segundo lugar, el tercer fue para las edades entre 15 a 29 aos con 17.4%,
las edades entre los 46 a 60 y 61 a 75% tuvieron porcentajes iguales de
16.2%. El ITU, se present en mayor frecuencia en mujeres que en los
varones con 81.1% y 18.9%, respectivamente. Se observa que hay una
serie de antibiticos, a los son sensibles las bacterias, el 46.7% son
sensibles a Nitrofurantona, ceftriaxona, ampicilina; el 30% es sensible a
Cefatzidima, imipenem, amikacina, GTM, cefuroxima y finalmente el 23.3%
es sensible a Cefazolina, Vancomicina, Cefalexina. (12)
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Escuela de medicina
Dr. Freddy Rivera Gutirrez. Hospital III docente-Chimbote EsSalud

Factores de riesgo para el desarrollo de resistencia antimicrobiana en
infeccin de tracto urinario adquirido en la comunidad, causado por
escherichia coli, en el hospital III docente-Chimbote EsSalud. Dr.
Freddy Rivera Gutierrez.
En el ao 2005 el Dr. Freddy Rivera Gutirrez realiz un trabajo en el
hospital III ESSALUD de Chimbote, acerca de factores de riesgo para el
desarrollo de resistencia antimicrobiana en ITU adquirido en la comunidad,
obteniendo como resultado lo siguiente: se recolectaron 67 pacientes que
cumplan los criterios de ingreso, de los cuales 85% mujeres y 15% varones,
la edad promedio fue 51.6 aos. Se encontr resistencia ms alta a
Sulfametoxazol (80.4%), Norfloxacino (21.5%), ciprofloxacino (20.3%), y
Gentamicina (19.4%). Entre los factores de riesgo se encontr: anterior ITU
como factor de riesgo asociado a resistencia a ciprofloxacino, anterior ITU y
anterior exposicin antibitica como factor de riesgo asociado a resistencia a
sulfametoxazol. No se encontr ningn factor de riesgo asociado a
Gentamicina. (13)
3. MARCO TEORICO PROPIAMENTE DICHO

3.1.
INFECCIN DE VAS URINARIAS
3.1.1. DEFINICIN:
La ITU es en general, un trmino utilizado para describir una respuesta
inflamatoria de algunas de las clulas que componen el tracto urinario, que
es causada por un microorganismo. Esta puede comprometer el tracto
urinario superior (riones y urteres), el tracto urinario inferior (vejiga) o
ambos.
La cistitis en una respuesta inflamatoria de la vejiga a
algn
microorganismo, sin comprometer el tracto urinario superior. Los sntomas

que comnmente se producen incluyen disuria, aumento de la frecuencia
urinaria, hematuria, y dolor suprapbico.
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Escuela de medicina
La pielonefritis hace referencia a la infeccin de estructuras urinarias

superiores, especficamente los urteres, la pelvis renal y el parnquima
renal. La pielonefritis se divide a su vez en aguda y crnica, lo cual tiene
implicaciones significativas en el tratamiento. El trmino pielonefritis crnica
hace referencia tpicamente a las infecciones recurrentes del tracto superior,
las
cuales
generalmente
resultan
de
una
anormalidad
anatmica
subyacente, como la vejiga neurognica con reflujo vesicoureteral.
Los sntomas ms comunes de los pacientes que cursan con pielonefritis

incluyen fiebre, escalofros y dolor lumbar o a nivel de los flancos. Las guas
de la Sociedad americana de enfermedades infecciosas (IDSA por su sigla
en ingls) sugieren que un cultivo de orina con un crecimiento de al menos
10.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por centmetro cbico de
orina, debera ser usado como criterio para soportar el diagnstico. Sin
embargo es importante tener en cuenta que hay pacientes con pielonefritis
que presentan conteos bajos de colonias.
Una ITU no complicada se define cuando las estructuras y la funcionalidad

de tracto urinario es normal. Esta ocurre esencialmente
en individuos
jvenes, saludables, y mujeres no embarazadas con una anatoma del tracto

urinario normal.
Una ITU complicada se asocia con una alteracin estructural o funcional del
tracto genitourinario, obstruccin, disfuncin inmune, instrumentacin
reciente del tracto urinario, infeccin asociada a hospitalizacin, sexo
masculino, o embarazo. Algunos ejemplos de pacientes que pueden caer en
esta categora, serian aquellos que tienen clculos renales, vejiga
neurognica, catter urinario, diabetes, una fstula al tracto urinario,
enfermedad renal poliquistica, pacientes hospitalizados, pacientes con
trasplante
renal
de
otros
rganos
slidos,
pacientes
inmunocomprometidos o pacientes ancianos. La importancia de la distincin

entre una ITU complicada y una no complicada, radica en sus implicaciones
en cuanto a la evaluacin clnica, la seleccin de la terapia antibitica
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Escuela de medicina
emprica, la consideracin de una intervencin quirrgica y la duracin de la

terapia antibitica.
3.1.2.
ETIOLOGA
En ITU recurrente y especialmente en ITU complicada (uropata obstructiva,

anomalas urinarias congnitas, vejiga neurgena, etc.), aunque E. coli sigue
siendo el principal agente causal, la frecuencia relativa de infeccin causada
por Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, enterococos y
estafilococos se incrementa de forma significativa. En presencia de
anomalas estructurales no es infrecuente aislar ms de un microorganismo
en el urocultivo. En estos pacientes es comn la instrumentacin del tracto
urinario y tratamientos antibiticos repetidos, lo que hace que las bacterias
aisladas, incluidas las ms habituales como E. coli, sean ms resistentes a
antibiticos.
La etiologa de la ITU en los ancianos (> 65 aos) vara en funcin de su
estado de salud, del lugar de residencia (institucionalizado o no), de la edad,
de la presencia de diabetes, sondaje o patologa en la mdula espinal, de la
instrumentacin previa del tracto urinario y de la administracin previa de
antibiticos. La gran mayora de las ITU en el anciano no institucionalizado
estn causadas por una nica especie bacteriana, principalmente E. coli.
Sin embargo, en presencia de anomalas estructurales y sobre todo en
pacientes sondados e instrumentalizados, no es raro aislar ms de una
especie bacteriana en el urocultivo. El mayor uso de catteres y de
instrumentacin en estos pacientes los predispone a infecciones por bacilos
gramnegativos como Proteus, Klebsiella, Serratia y Pseudomonas. Los
pacientes con diabetes mellitus tienden a estar infectados por Klebsiella,
Enterobacter y Candida.
Los microorganismos causales de las ITU asociadas a sondaje vesical

proceden de la flora fecal endgena del propio paciente, modificada por la
presin
selectiva
antibitica.
Con
frecuencia
son
infecciones
polimicrobianas, especialmente en los casos de cateterismo prolongado, en
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Escuela de medicina
donde disminuye la proporcin de E. coli y es frecuente el aislamiento de

bacilos gramnegativos como P. aeruginosa y K. pneumoniae, de
grampositivos como Enterococcus faecalis y de levaduras del gnero
Candida, mostrando adems elevadas tasas de resistencia a los
antibiticos.
3.1.3. RESISTENCIA A ANTIBITICOS
El conocimiento de los patrones de sensibilidad de las bacterias ms

frecuentes que causan ITU en el mbito local es importante para seleccionar
una terapia emprica apropiada y coherente. Se recomienda que los
laboratorios de Microbiologa lleven a cabo estudios peridicos de vigilancia
activa para monitorizar cambios en la sensibilidad antibitica de los
uropatgenos y que hagan llegar a los clnicos la informacin sobre las tasas
locales de resistencia.
Estos estudios realizados de manera continuada en el tiempo son tiles para
que los clnicos optimicen la seleccin de la terapia emprica, en cuanto a
eficacia clnica e impacto ecolgico (resistencias).
La ltima gua clnica de la Infectious Diseases Society of America (IDSA)

resalta la importancia de considerar los efectos adversos ecolgicos de los
antimicrobianos (resistencia,
multirresistencia) cuando se selecciona un
tratamiento antibitico.
En los ltimos aos se ha constatado en Espaa y otros pases un aumento
de las infecciones urinarias del medio extrahospitalario producidas por cepas
de E. coli productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE),
que por lo tanto condicionan resistencia a las cefalosporinas, entre ellas la
cefuroxima y la cefixima.
Los aislados con una BLEE suelen llevar asociada resistencia a otros grupos
de antibiticos como quinolonas y/o cotrimoxazol y/o amino glucsidos, lo
cual complica el escenario teraputico. En Proteus mirabilis la sensibilidad
es superior al 90% a ciprofloxacino, fosfomicina, cefuroxima, cefixima y
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amoxicilina/clavulnico, y presenta unos datos mediocres a ampicilina y

cotrimoxazol. Esta especie es intrnsecamente resistente a nitrofurantona.
En Klebsiella la sensibilidad es superior al 90% a ciprofloxacino, fosfomicina,

cefuroxima,
cefixima,
cotrimoxazol
amoxicilina/clavulnico.
Es
intrnsecamente resistente a ampicilina.
La gran mayora de los enterococos son sensibles a ampicilina, amoxicilina y

nitrofurantona. S. saprophyticus presenta una sensibilidad superior al 90% a
ciprofloxacino, cefuroxima, nitrofurantona y amoxicilina/clavulnico, y una
resistencia intrnseca a fosfomicina.
3.2.
FISIOPATOLOGA
El tracto urinario normal es estril excepto la uretra, generalmente

colonizada por microorganismos que se encuentran tambin en recto y
perin. El mecanismo comn inicial de la infeccin urinaria es la adhesin de
las bacterias a molculas especficas en la superficie celular del epitelio
urotelial seguida por la invasin de este.
La va ascendente es la forma de invasin ms comn, a travs de la cual

la ITU inicia. Las bacterias entran al tracto urinario a travs de la uretra y
ascienden a la vejiga, y posiblemente al sistema colector.
Esto ocurre ms frecuentemente en mujeres, a razn de que ellas existe

una distancia ms corta entre la uretra y la vejiga y debido a la gran
proximidad de la vagina al rea peri-rectal los cuales contienen una alta
concentracin de
bacterias patgenas potenciales. Las ITU son mucho
menos frecuentes en los hombres, debido a una amplia distancia entre el

meato uretral y la vejiga.
Los hombres raramente
desarrollan infecciones urinarias, pero se
presentan ms comnmente en aquellos con hiperplasia prosttica, clculos
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renales, cateterizacin vesical, cistoscopia reciente e inmunocompromiso.

Por dicha razn, todas las ITU en los hombres deberan ser consideradas
como complicadas.
El principal defensa contra la infeccin bacteriana es el flujo estril de orina

a travs de la uretra, ya que esto disminuye la carga bacteriana y por tanto
la posibilidad de que una infeccin bacteriana ocurra.
3.3.
EPIDEMIOLOGA
Los factores de riesgo ms comunes para el desarrollo de cistitis y
pielonefritis han sido bien estudiados. En las mujeres, las relaciones
sexuales recientes, el uso de espermicidas o diafragmas y la historia de ITU
previa, son factores que incrementan el riesgo. Los factores de riesgo para
el hombre, incluyen las relaciones sexuales anales, la ausencia de la
circuncisin, y la presencia del compaero sexual con el mismo
uropatgeno.
Otras condiciones como la presencia de clculos renales, o hipertrofia

prosttica, incrementan tambin el riesgo de ITU en hombres. El riesgo de
adquirir la ITU aumenta con la edad. Se estima que las ITU nosocomiales
oscilan entre el 25% y 40% de las infecciones nosocomiales.
Los uropatgenos responsables de ITU han cambiado poco a travs del
tiempo. E coli es an el responsable de 75-95% de los casos de ITU no
complicada. S saprophyticus es aislado en 5-15% de la ITU, y enterococo,
Klebsiella y Proteus mirabilis hacen parte del restante 5-10%.
El Enterococo tiende a ser un patgeno del tracto urinario en hombres

ancianos con anormalidades de la glndula prosttica. En general, los
uropatgenos que causan cistitis no complicada son los mismos que causan
la pielonefritis no complicada, ya que estos patgenos suelen ascender,
colonizar y causar la infeccin del tracto urinario.
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La virulencia de los patgenos no es menos importante que los factores del

husped en las infecciones urinarias complicadas. Las anormalidades
estructurales, incluyendo la hipertrofia prosttica o la vejiga neurognica; un
estado inmunocomprometido como el VIH, o cambios metablicos como el
caso ocurrido en los pacientes diabticos, pueden ocasionar que bacterias
que normalmente no causan infeccin originen ITU en esos pacientes.
Aunque las E coli susceptibles se mantienen como el patgeno dominante
en las ITU, estos pacientes estn en riesgo de de infeccin con organismos
resistentes a los antibiticos,
incluyendo
E coli
resistente a las
fluoroquinolonas, Pseudomonas aeruginosa; Enterococos resistentes a

vancomicina; E coli, Klebsiella, o Proteus productores de betalactamasas de
espectro extendido (ESBL).
4. FACTORES PREDISPONENTES
4.1.
ITU recurrente en mujeres:
a) Postmenopausia:
1) Ausencia de estrgenos.
2) ITU en periodo premenopusico.
3) Estado no secretor.
4) Aumento de factores de riesgo de ITU asociados a incontinencia,
cistocele y aumento del residuo postmiccional.
b) Edad avanzada:
1) Sondaje.
2) Incontinencia urinaria.
3) Uso de antibiticos.
4) Incapacidad funcional.
4.2.
Ancianos:
1) Disminucin de la respuesta inmunolgica relacionada con la edad.
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2) Alteracin de las defensas naturales: disminucin del grosor de la

piel, aclorhidria gstrica, disminucin del aclarado mucociliar, atrofia
de mucosa vaginal y uretral, hipertrofia
prosttica, disfuncin
esfinteriana.
3)
Comorbilidad: como diabetes o demencia
avanzada (riesgo de
aspiracin).
4) Instrumentacin y nosocomialidad.
5)
Frmacos: como antibiticos o esteroides que favorecen la

infeccin.
4.3.
ITU complicada:
a) Obstruccin: HBP (hipertrofia benigna de prstata), estenosis
ureteral, tumores, litiasis, estenosis pielocalicial, divertculos, quistes
renales.
b) Cuerpos extraos: sondaje urinario, tubo de nefrostoma, estenosis
ureteral.
c) Metablicos: diabetes mellitus, fracaso renal, trasplante renal, rin
esponjoso medular.
d) Funcional: vejiga neurgena, reflujo vesicoureteral.
e) Otros: instrumentacin, conducto ileal.
4.4.
Alteraciones Al Libre Flujo Urinario
a. ORGNICAS
Reflujo vesicoureteral.
Instrumentacin:
- Diagnstica: Cateterismos urinarios.
- Teraputica: Ciruga endoscpica.
Obstruccin:
- Tramo urinario inferior: HBP, cncer de prstata, estenosis uretral.
-
Tramos urinarios superiores:
Litiasis, tumores,
compresin
extrseca.
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b. FUNCIONALES
Embarazo.
Disfuncin
vesical:
Vejiga
neurgena,
inestabilidad
vesical,
incontinencia.
c. ESTRUCTURALES
Malformaciones: valvas uretrales, estenosis unin pieloureteral, urter
ectpico, megaurter.
Tras intervencin sobre vas urinarias: derivaciones urinarias
quirrgicas.
Complicaciones quirrgicas: fstulas, obstrucciones yatrgenas.
4.5.
PROCESOS PREDISPONENTES Y/O AGRAVANTES

a) Diabetes mellitus.
b) Compromiso inmune: inmunodeficit, inmunosupresin, transplante renal,
VIH.
c) Edad avanzada.
d) Hospitalizacin/institucionalizacin.
e) Neoplasia.
f ) Insuficiencia renal crnica.
5. PRESENCIA DE DISPOSITIVOS EN LA VIA URINARIA

a) Externos: sonda uretral, cistostomas suprapbicas, nefrostomas
percutneas.
b) Internos: Doble J, dispositivos intrauretrales o intraureterales.
6. Reinfeccin y recidiva
A. Recidiva:
recurrencia
de
la
infeccin
urinaria
por
el
mismo
microorganismo con una separacin en el tiempo inferior a seis

semanas.
Causas:
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1) Tratamientos cortos.
2) Tratamientos antibiticos inadecuados.
3) Anomala renal subyacente (litiasis, obstruccin, prostatitis crnica.)
B. Reinfeccin: infeccin urinaria recurrente por un microorganismo

diferente o el mismo con una separacin superior a seis semanas.
No requieren estudio urolgico, excepto mujeres
que presenten
pielonefritis o infeccin por Proteus (se ha de descartar litiasis).
6.1.
PRESENTACIN CLNICA DE LA ITU

Antes de hablar de la clnica de ITU, se debe tener encuenta previamente
los factores a los que se predispone una persona para tener una infeccin y
entre ellos tenemos:
Cistitis: La cistitis es la infeccin ms comnmente vista en mujeres en edad

reproductiva. Las pacientes que tienen cistitis se presentan con signos y
sntomas localizados, como disuria,
aumento de la frecuencia urinaria,
urgencia urinaria, hematuria y dolor suprapbico. Estos pacientes se

encuentran tpicamente sin sntomas sistmicos como fiebre, escalofri,
nuseas o vmito.
Por otro lado es importante considerar el diagnostico de vaginitis

(trichomoniasis o candidiasis) o uretritis (Neisseria gonorrea o Clamidia
trachomatis) cuando se evale a mujeres quienes presenten sntomas
urinarios. Algunos hallazgos que son consistentes con vaginitis o uretritis,
incluyen la descarga vaginal (flujo) o sangrado vaginal, la ausencia de
aumento en la frecuencia urinaria o de urgencia urinaria, la dispareunia y la
ausencia de bacterias en el uroanalisis. Si los sntomas son consistentes
con vaginitis o uretritis se debe realizar un examen plvico y se deben
indicar algunos exmenes complementarios para su diagnstico.
Como previamente se mencion, es raro que los hombres presenten cistitis,

pero puede ser usualmente vista en hombres mayores de 50 aos. La cistitis
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Escuela de medicina
en hombres se relaciona fuertemente con anormalidades de la prstata

(80%), especficamente hipertrofia prosttica, o instrumentacin del tracto
urinario (caterizacin con sonda Foley o cistoscopia). Adems es importante
considerar la prostatitis en el diagnstico diferencial, lo cual puede
presentarse concomitantemente con la cistitis. Un tacto rectal y un cultivo de
orina est indicado en todos los pacientes quienes presenten signos y
sntomas de cistitis. Un TAC contrastado de abdomen y pelvis es
tpicamente el estudio de eleccin.
Pielonefritis: La distincin entre pielonefritis y cistitis es importante a razn

de la seleccin antibitica y la duracin del tratamiento. Los pacientes
quienes tienen pielonefritis pueden
mostrar una apariencia fsica
relativamente normal o pueden mostrarse levemente enfermos, y estar

presentando un estado de sepsis. La mayora de los casos se presentan
con dolor en el flanco, dolor abdominal, fiebre y escalofro. Las nuseas y el
vmito ocurren tambin muy frecuentemente. Es posible que los sntomas
de cistitis tambin estn presentes, pero es probable que tengan pielonefritis
sin haber tenido concurrentemente sntomas de cistitis. Es muy importante
anotar que en los pacientes ancianos, los signos y sntomas no relacionados
al tracto urinario pueden predominar, incluyendo un delirium agudo. En los
ancianos, hasta un 20% se puede presentar con sntomas respiratorios o
gastrointestinales predominantes. Por otro lado es esencial para el clnico
considerar que la fiebre est ausente en hasta un 33% de los pacientes
ancianos que cursan con pielonefritis.
6.2.
DIAGNSTICO
Antes de revisar las modalidades disponibles para el diagnstico, es

importante tener en cuenta en este estudio la prctica de tratar las cistitis no
complicadas en las mujeres basndose en la historia clnica nicamente.
Otros estudios de evaluacin diagnstica, incluyen el uroanlisis y el cultivo
de orina, que deberan ser llevados a cabo en todos los pacientes quienes
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Escuela de medicina
se presentan con pielonefritis o con alguna ITU complicada, incluyendo la

cistitis complicada.
6.3.
Parcial de orina o Prueba con tira reactiva
Este es el primer test diagnstico considerado en los pacientes con sntomas

urinarios. Sobre una muestra de orina tomada de forma estril, la esterasa
leucocitaria (EL) es una enzima producida por los glbulos blancos. Los
nitritos, resultan de la conversin de los nitratos de la orina en presencia de
ciertas bacterias o sangre, pudiendo sugerir la presencia de una ITU. Si se
tienen
en cuenta solo los nitritos, estos poseen una sensibilidad en el
uroanlisis de 81%, mientras la sensibilidad de la EL es de 77%.
Si ambos estn presentes la sensibilidad se incrementa a un 94%. Es

importante anotar que los nitritos estn presentes nicamente cuando la
infeccin es causada por enterobacterias (ej. E coli), las cuales convierten los
nitratos de la orina en nitritos. La ausencia de nitratos en la orina no excluye
la presencia de otros patgenos comunes, incluyendo S saprophyticus y
enterococo. Los nitratos son ms especficos para el diagnstico de ITU que
la EL (87% vs 54%).
Esto tiene sentido cientfico ya que se considera que las condiciones no

infecciosas que pueden llevar a piuria, tal como las nefritis y las pielonefritis
intersticiales. parcial de orina reportaba una EL y nitritos positivos, la tasa de
sobre-tratamiento fue de 47% y la tasa de sub-tratamiento fue de 13%. Esto
ilustra la inhabilidad del parcial de orina de predecir agudamente una ITU.
Es importante anotar que hay situaciones en las cuales los nitritos de la orina
pueden ser falsamente negativos. Algunas de las condiciones que pueden
causar que los nitritos sean falsamente negativos son:
Inadecuada ingesta de nitratos que reduzca el substrato
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Escuela de medicina
Una tira reactiva vieja, expuesta al aire puede no cambiar de color

adecuadamente
Inusualmente los altos niveles de urobilingeno o el PH bajo en la orina

(<6.0)
El aumento de la frecuencia puede hacer que el tiempo necesario para la

conversin de nitratos a nitritos no sea la suficiente.
La mayora de pacientes con sntomas urinarios consistentes, y un test

positivo pueden ser diagnosticados y tratados sin la necesidad de obtener
un estudio adicional, a menos que exista algn factor que indique
compromiso del tracto superior o infeccin complicada.
6.4.
Microscopa
Enviar la orina al laboratorio para un anlisis microscpico es otra de las
herramientas
disponibles
para
asistir
el
diagnstico
de
ITU.
Clsicamente, la presencia de ms de 5 leucocitos por campo, ms de 5

glbulos rojos por campo o ms de 2 bacterias es consistente con el
diagnstico de ITU. En el estudio la prueba de orina con tira reactiva es
el mtodo de tamizaje de eleccin en la mayora de los escenarios para
hacer el diagnstico.
6.5.
Gram de Orina
Aunque es una prueba que no est disponible en algunos centros de
emergencias, el Gram de orina es una prueba sensible y especfica. En
un estudio realizado en el 2005, la sensibilidad del gram de orina fue de
96.2%, con una especificidad de 93%. Esta informacin comparada con
la sensibilidad y la especificidad de la microscopia de orina, que fue de
65.4% y 74.4% respectivamente. Es una prueba que le ayude bastante al
mdico a aclarar el diagnstico.
6.6.
Urocultivo
Es claro que el urocultivo es una prueba que no es necesaria en el
proceso diagnstico de todos los pacientes.
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Escuela de medicina
En mujeres jvenes con una cistitis no complicada, no est generalmente

indicado realizar un cultivo de la orina, ya que los patgenos causantes
de dicha infeccin pueden ser predecibles y en la gran mayora de los
casos son bacterias susceptibles a los antibiticos comnmente utilizados
para el manejo, por consiguiente, la terapia de una cistitis no complicada
en totalmente emprica, y ofrece una alta tasa de xito.
Sin embargo, por protocolo se debe cultivar la orina de todos los pacientes
que
se
presenten
inmunocomprometidos y
con
pielonefritis,
mujeres
embarazadas,
ancianos (>65 aos), quienes sufran de ITU
recurrentes, pacientes masculinos, o algunos otros pacientes con diagnstico

de infeccin complicada.
Los cultivos de orina deberan ser recolectados antes del inicio de la

administracin de antibiticos para maximizar su probabilidad diagnstica y
evitar resultados falsos negativos. La medida estndar tradicional, basada en
estudios prospectivos, es de 105 o ms Unidades formadoras de colonias
(UFC) del uropatgeno por mililitro de orina tomada bajo condiciones
higinicas, es un hallazgo indicativo de bacteriuria significativa.
CRITERIOS DE INTERPRETACIN DEL RESULTADO DEL UROCULTIVO

Tipo de
muestra y
paciente
Miccin
media,
mujer
sintomatica
Resultado
significacin
(UFC/ml)
>100 UFC/ml
(habitualmente
>100.000 UFC/ml);
Piuria
Resultado no
significativo
Datos adicionales
-Cultivo
polimicrobiano
-Flora saprofitica
Si se encuentran varias
especies bacterianas se
recomienda repetir.
Miccin
media, mujer
con
pielonefritis
Miccin
media,
bacteriuria
asintomtica
Miccin media
>100 UFC/ml,
Piuria
-Cultivo
polimicrobiano
-Flora saprofitica
Presencia de cilindros
leucocitarios
>de100.000
UFC/ml
Presencia o
ausencia de piuria
>100 UFC/ml
<100.000 UFC/ml
o varios
uropatogenos
Repetir urocultivo en
caso de resultado no
concluyente
<1000 UFC/ml
Presencia de cilindros
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Escuela de medicina
varn
asintomtico
Piuria
Cultivo
polimicrobiano
Orina catter
en
sintomtico
Paciente con
catter
permanente
>100 UFC/ml
Piuria
<100 UFC/ml
Ausencia de
piuria
Paciente
asintomatico
leucocitarios en
pielonefritis.
Hemocultivos pueden
ser +
>1000 UFC/ml
No realizar urocultivo en
Pueden haber
paciente asintomtico
varios tipos de
bacterias
Se requieren dos urocultivos con recuentos >100 UFC/ml del mismo
uropatgeno, o una prueba de nitratos positivos en el segundo urocultivo
7.
ENFOQUE TERAPUTICO
Muchos agentes antimicrobianos han demostrado ser efectivos en el

tratamiento de las ITU. Hay que tener en cuenta algunos factores
importantes a la hora de elegir una terapia emprica, y estos incluyen: La
definicin de si la infeccin es complicada o no complicada; el espectro de
actividad del antimicrobiano contra el probable patgeno; una historia de
hipersensibilidad; el potencial de efectos adversos, teniendo en cuenta la
toxicidad renal y/o heptica y el costo.
Adems, es primordial reconocer los efectos favorables y desfavorables del
antimicrobiano sobre la flora vaginal y fecal, en las mujeres con ITU
recurrentes. Como es bien sabido, la susceptibilidad bacteriana y el costo
varan dramticamente entre los pacientes hospitalizados y los pacientes de
la comunidad de un lugar a otro, por lo que es imperativo, que cada clnico
tenga en cuenta los cambios de susceptibilidad y resistencia a nivel local y
utilice la de forma adecuada la informacin actual disponible a la hora de
escoger un determinado agente antimicrobiano.
El tratamiento de una ITU debe resultar en la inhibicin total del crecimiento

bacteriano, un evento que ocurre dentro de horas si el antimicrobiano
adecuado es usado. Si la bacteriuria es nicamente suprimida a conteos
bajos, inclusive a unos pocos cientos por mililitro de orina o menos, en poco
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Escuela de medicina
tiempo altos conteos bacterianos volvern a ocurrir
y la bacteriuria se
mantendr como no resuelta.

El principio de No crecimiento bacteriano en orina durante el tratamiento
es la base de una terapia exitosa, ya que de lo contrario se podra presentar
una ITU recurrente.
7.1.
ESTUDIO DE SENSIBILIDAD A ANTIBIOTICOS
El espectro etiolgico de las ITU complicadas y las de adquisicin

nosocomial es mucho ms amplio, y muchos de los agentes causales son
resistentes a los antibiticos, por lo que el tratamiento debe establecerse
segn antibiograma.
De igual forma, ante infecciones recurrentes y bacteriuria asintomtica en
pacientes de riesgo, debe realizarse siempre estudio de sensibilidad de los
uropatgenos aislados
.El mtodo de difusin con disco (Kirby- Bauer) es un mtodo cualitativo muy
bien estandarizado que permite total flexibilidad en la eleccin de los
antibiticos estudiados. Aunque su coste es bajo y la tcnica es de fcil
realizacin, la lectura e interpretacin de resultados lleva demasiado tiempo,
especialmente si se procesan un gran nmero de muestras. Actualmente, se
encuentran disponibles sistemas de lectura digital que permiten la lectura e
interpretacin de esta tcnica mediante ordenador.
En
la
mayora
de
los
laboratorios
clnicos,
se
utilizan
sistemas
automatizados o semiautomatizados que permiten obtener resultados de

identificacin y sensibilidad en el da. Estos sistemas utilizan paneles con
antibiticos deshidratados o liofilizados y por mtodos modificados de
microdilucin permiten obtener la CMI. En la mayora de los casos, el
programa informtico (sistema experto) transforma las CMI obtenidas en
categoras clnicas en funcin de la identificacin.
El incremento, tanto en las tasas de resistencia como en la diversidad de los
mecanismos que las determinan, ha hecho necesario incluir en los estudios
de sensibilidad un mayor nmero de antimicrobianos, tanto de inters clnico
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Escuela de medicina
como otros antibiticos necesarios para una lectura interpretada del

antibiograma, que permitan inferir los posibles mecanismos de resistencia,
detectar nuevos fenotipos o patgenos con bajo nivel de resistencia.
7.2.
RESISTENCIA ANTIBITICA
Es de inters particular, el hecho de que la resistencia al Trimetropin/

Sulfametoxazol (TMP-SMX) y a las fluoroquinolonas ha incrementado en los
ltimos tiempos. Antes de 1990 la resistencia del E. coli al TMP-SMX fue
entre 0-5%. Este incremento entre 7 y 18% para mediados de los 90s. En el
2001, se encontr un 16%. No obstante el rango geogrfico de variabilidad
puede estar entre 10 a 22%. Los patrones de resistencia a las
fluoroquinolonas han cambiado tambin.
Actualmente, en los Estados Unidos, se ha reportado un 3% en las cepas de
E.coli, pero esta prevalencia vara geogrficamente. Razn por la cual es
de vital importancia que el clnico evalu siempre los patrones de resistencia
local, y aunque tenga muy en cuenta el uso de algoritmos de tratamiento,
evale siempre
los factores individuales de riesgo, ya que como algunos estudios sugieren,

los
pacientes quienes han sido expuestos previamente a
las
fluoroquinolonas, tienen un riesgo incrementado a hacer resistencia a las

mismas.
Otro concepto que recientemente
ha ganado
atencin es el de la
resistencia cruzada, pues se ha visto que pacientes con resistencia al TMPSMX pueden tener resistencia a las fluoroquinolonas y viceversa
reportndose prevalencias de 9.5% y 10.4% respectivamente.
Finalmente es importante tener en cuenta algunos factores que se han

identificado, para que los pacientes tengan un riesgo incrementado de fallar
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Escuela de medicina
al tratamiento con TMP-SMX, y en estos se incluye: diabetes, hospitalizacin

reciente, uso actual de algn antibitico, y uso reciente (dentro de los
ltimos 3 meses) o actual de TMP-SMX.
Los patrones de resistencia locales para E.Coli en el ltimo semestre de
2009,(datos suministrados por el laboratorio de la Clnica Universitaria
Universidad de la Sabana) muestran un patrn de resistencia diferente al
encontrado en otros pases, con una resistencia a las Fluoroquinolonas que
supera el 20%, tablas 1 y 2.
Antibitico
Nmer
%R
%I
%S
Total Resist
Amicacina
274
1.1
2.2
96.7
3.3
Amoxicilina/ac. clavulamicoa
183
3.8
18
78.1
21.8
Ampicilina/sulbactan
274
33.6
26.6 39.8
60.2
Cefazolina
274
12.4
5.5
82.1
17.9
Cefepima
274
1.5
0.7
97.8
2.2
Ceftriaxon
274
1.5
1.5
97.1
Ciprofloxacino
274
22.6
3.3
74.1
25.9
Gentamicina
274
12.8
1.1
86.1
13.9
Imipenem
274
0.4
0.4
99.3
0.8
Tetraciclina
183
67.2
32.8
67.2
TMP/SMX
274
48.5
51.5
48.5
Tabla 1.Susceptibilidad ATB de E. Coli en el servicio de Hospitalizacin
Antibitico
Nmero
%R
Amicacina
42
2.4
0 96.7
Amoxicilina/ac. clavulamicoa
15
33.3
20 46.7
Ampicilina/sulbactan
42
42.9 26.2
Cefazolina
42
23.8
2.4 73.8
Cefepima
42
9.5
0 90.5
Ceftriaxon
42
14.3
9.5 76.2
%I
%S
31
Pgina 34
Escuela de medicina
Ciprofloxacino
42
42.9
0 57.1
Gentamicina
42
19
81
Imipenem
42
100
TMP/SMX
42
59.5
0 40.5
Tabla 2. Susceptibilidad ATB de E. Coli en servicio de UCI.
7.3.
INFECCIONES
URINARIAS
RECURRENTES:
FACTORES
PREDISPONENTES
Las infecciones urinarias recurrentes (IUR), definidas generalmente en la

literatura como tres episodios de IU en los ltimos 12 meses o 2 episodios
en los ltimos 6 meses, constituyen un problema clnico comn
especialmente en mujeres jvenes sexualmente activas, en el embarazo, en
la menopausia y en pacientes con patologa urolgica.
La clasificacin de las IUR en recidivas y reinfecciones es fundamental para

determinar la actitud diagnstico-teraputica de las mismas.
Las recidivas representan el 20% de las recurrencias, se presentan
generalmente en las primeras 2 semanas tras la aparente curacin de la
infeccin urinaria (IU) y son debidas a la persistencia de la cepa original en
el foco de la infeccin.
Las recidivas pueden ser debidas al acantonamiento del microorganismo en
un lugar inaccesible al antibitico (pacientes con patologa urolgica
subyacente -litiasis renal- o prostatitis crnica, o bien causadas por un
tratamiento antibitico inadecuado o demasiado corto; en realidad se tratara
de pielonefritis (PN) poco sintomticas (situacin observada en ancianos o
pacientes con sndrome cisttico de ms de 7 das de evolucin).
La recidiva tambin puede observarse en pacientes con PN tratadas

adecuadamente segn antibiograma durante 2 semanas. La prctica de una
ecografa, o mejor, una tomografa computerizada, puede mostrar la
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Escuela de medicina
existencia de una PN focal o bien un absceso renal que requerirn de un

tratamiento de 3 y 4-6 semanas respectivamente.
Algunos pacientes presentan recidivas sin causa aparente, es decir,

despus de haber realizado un tratamiento antibitico correcto durante un
tiempo adecuado y a pesar de tener un estudio urolgico normal. En esta
situacin se aconseja administrar tratamiento antibitico segn antibiograma
durante 4-6 semanas
Si la infeccin recidiva con un tratamiento antibitico de 6 semanas y es un

nio/a de edad inferior a 5 aos, una embarazada o una paciente con
anomala urolgica no corregible con riesgo de lesin renal o con IU
sintomticas de repeticin, se aconseja profilaxis durante 6-12 meses con
dosis bajas de antibiticos tales como:1/2 comprimido de cotrimoxazol al da
(es decir, 40 mg de trimetoprim(T)/200 mg de sulfametoxazol( S)), 100 mg
de trimetoprim, cefa lexina 250 mg/da, 50 mg de nitrofurantona obien dosis
bajas de quinolonas (p. ej., ofloxacino 200 mg/da, ciprofloxacino 250
mg/da).
La profilaxis se administrar por la noche y se iniciar una vez tratada la

ltima IU con el antibitico, dosis y tiempo adecuados. Como alternativa
puede utilizarse fosfomicina-trometamol 3 g cada 7-10 das (Tabla I).
TABLA I ANTIBIOTICO PROFILACTICO EN LAS INFECCIONES

URINARIAS RECURRENTES
Profilaxis Continua
Profilaxis Poscoital
Cotrimoxazol
40/200 mg/da
40/200 mg/da
Trimetropima
100 mg/da
100 mg/da
Nitrofurantoina
50-100 mg/da
50-100 mg/da
Ciprofloxacino
125 mg/da
125 mg/da
Norfloxacino
200 mg/da
200 mg/da
Cefalexima
125-500 mg/da
125-500 mg/da
Pgina 36
Escuela de medicina
Las reinfecciones representan el 80% de las IUR y son nuevas IU causadas

por cepas diferentes.
Sin embargo, estudios recientes en mujeres jvenes sexualmente activas
han demostrado que pueden estar causadas por la misma cepa, cuyo
reservorio sera el tracto digestivo, o bien las propias clulas uroepiteliales
donde crearan biofilms o pods, como se ha comentado en el captulo de la
patogenia. Las reinfecciones suelen producirse ms tardamente que las
recidivas (en general ms de 2 semanas tras la IU inicial).
Tambin se considera como reinfeccin cuando entre las dos IUR se

documenta un urocultivo estril.
Las reinfecciones se observan fundamentalmente en: mujeres jvenes
sexualmente activas, tras la menopausia, y en pacientes con patologa
urolgica subyacente, especialmente. la presencia de incontinencia urinaria,
cistocele y/o residuo postmiccional (> 50 ml) secundario a obstruccin o a
una vejiga neurgena, y la ciruga ginecolgica previa.
7.4.
INFECCIN
URINARIA
PRODUCTORAS
DE
CAUSADA
POR
BETALACTAMASAS
ENTEROBACTERIAS
DE
ESPECTRO
EXTENDIDO
La resistencia a antimicrobianos es un problema de salud pblica mundial.

La rapidez en la aparicin y diseminacin de resistencias a diversos
antimicrobianos ha sido particularmente importante en el caso de las
enterobacterias, lo que desde el punto de vista clnico tiene una gran
repercusin, dado que estos microorganismos son causa frecuente de
distintos tipos de infeccin, tanto comunitaria como nosocomial.
As,
la diseminacin de resistencias a penicilinas, inhibidores de
betalactamasas,
cefalosporinas,
quinolonas,
aminoglucsidos
y,
ltimamente, carbapenemas, se ha convertido en una realidad aunque de
Pgina 37
Escuela de medicina
frecuencia mayor o menor en funcin de la zona geogrfica y del mbito

epidemiolgico.
8. LAS BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO
Las betalactamasas de espectro extendido (BLEE) son enzimas de

codificacin plasmdica que se encuentran principalmente (aunque no
exclusivamente) en enterobacterias, y que confieren resistencia clnicamente
significativa a las penicilinas y a las cefalosporinas (incluyendo lasde tercera
y
cuarta
generacin),
Caractersticamente,
las
con
BLEE
la
se
excepcin
inhiben
de
por
las
los
cefamicinas.
inhibidores
de
betalactamasas, lo que se utiliza en el laboratorio para el diagnstico.
Es frecuente que las cepas productoras de BLEE sean tambin resistentes a

otros antimicrobianos; estas otras resistencias pueden deberse a que los
plsmidos que portan las BLEE son tambin portadores de genes que
codifican resistencia a otros antimicrobianos (lo que es frecuente para
tetraciclinas, aminoglucsidos sulfamidas, est en aumento la resistencia a
inhibidores de betalactamasas), o bien porque existe una frecuente
asociacin epidemiolgica con esas otras resistencias, como es el caso de a
resistencia a quinolonas mediada por mutaciones cromosmicas, aunque en
este caso, en algunas especies y para algunas BLEE especficas.
Se encuentra tambin con alguna frecuencia la existencia de mecanismos

plasmdicos de resistencia a quinolonas, que suelen conferir resistencia de
bajo nivel. Sea como fuere, la realidad es que es muy frecuente que las
enterobacterias que producen BLEE sean verdaderamente bacterias
multirresistentes.
Existen varios tipos de BLEE. Las que inicialmente fueron ms frecuentes

fueron las tipo TEM y SHV; se trata de enzimas que derivan mediante
mutaciones de betalactamasas de espectro ms reducido (por afectar a
penicilinas, pero no a las cefalosporinas de espectro extendido) que ya eran
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Escuela de medicina
frecuentes en especies como Escherichia coli (como era el caso de TEM-1,

que confera resistencia a ampicilina, y que rpidamente alcanz en la
mayor parte del mundo una prevalencia por encima del 30-40% de las
cepas) o Klebsiella pneumoniae (como era el caso de la betalactamasa
cromosmica SHV-1).
Durante los aos noventa del siglo pasado, las BLEE tipo TEM y SHV fueron
las predominantes, sobre todo en cepas de Klebsiella spp. Sin embargo,
desde finales de los aos noventa y sobre todo en los primeros aos del
presente siglo se produjo una diseminacin mundial y masiva de BLEE de
tipo CTX-M, inicialmente sobre todo en E. coli, aunque posteriormente han
llegado a ser tambin predominantes en otras enterobacterias.
Estas BLEE proceden, sin embargo, de betalactamasas cromosmicas de

bacterias predominantemente ambientales, como es el caso de Kluyvera
spp. Que, en relacin a su asociacin con determinados elementos
genticos mviles, fueron transferidas a plsmidos, lo que ha facilitado de
manera exponencial su capacidad de diseminacin.
Desde hace algunos aos son ya las BLEE ms frecuentes en la clnica, e

inicialmente se diseminaron principalmente con E. coli, siendo actualmente
frecuentes en Salmonella, Klebsiella o Enterobacter, aunque una vez ms su
frecuencia depende de la zona geogrfica y circunstancias locales. Existen
otros tipos de BLEE (PER, VEB, BES; GES, TLA, SFO, BEL, etc.) de menor
importancia por ser menos frecuentes.Las BLEE tipo CTX-M se agrupan en
cinco subtipos que, dada su trascendencia, merece la pena comentar. Estos
subtipos son el 1 (que incluye la BLEE probablemente ms frecuente en
todo el mundo, CTX-M-15), el 2, el 8, el 9 (que incluye la BLEE que ha sido,
y an es, ms frecuente en Espaa, la CTX-M-14) y el 25.
Un aspecto importante es que la actividad de las distintas BLEE sobre las

distintas cefalosporinas es heterogneo. As, las BLEE de las familias TEM y
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Escuela de medicina
SHV se caracterizan por afectar predominantemente a ceftazidima y menos

a cefotaxima, por lo que es frecuente que las bacterias que producen estas
enzimas muestren altas concentraciones inhibitorias mnimas (CIM) de
ceftazidima, y no tanto de cefotaxima. Sin embargo, las BLEE de la familia
CTX-M son ms potentes cefotaximasas (de ah su nombre) y menos
ceftazidimasas, por lo que presentan muy elevadas CIM a cefotaxima y no
tanto a ceftazidima.
Adems, algunas BLEE tipo CTX-M presentan tambin altas CIM a

ceftazidima. Es tambin importante saber que es relativamente frecuente
que las cepas de E. coli que producen CTX-M-15 con frecuencia son
resistentes a ms antibiticos que otras cepas que producen, por ejemplo,
CTX-M-14, lo que se debe a la frecuente asociacin de las primeras con la
produccin
de
OXA-1,
as
como
con
enzimas
modificadoras
de
aminoglucsidos. En la tabla I se muestra una tabla con los porcentajes de

sensibilidad ms habituales de las cepas de E. coli y K. pneumoniae
productores de BLEE.
Sensibilidad De Las Cepas De E. Coli y K. Pneumoniae Productores De Blee

En Espaa. Los Datos Se Muestras Como Porcentaje De Cepas Sensibles
E. Coli
K. Pneumoniea
Amoxicilina-clavulamico
40-70 %
10-25%
Piperacilina-tazobactam
80-95%
20-60%
Cefotaxima
<5%
<10%
Imipenem
5-20%
0-15%
Ciprofloxacino
5-15%
20-40%
Gentamicina
40-80%
40-80%
Amikacina
80-99%
70-90%
TMP-SMX
10-30%
20-40%
Como puede apreciarse, las carbapenemas son los frmacos ms activos,

siendo tambin frecuentemente activos fosfomicina y tigeciclina; entre los
betalactmicos, piperacilina-tazobactam es el que conserva actividad con
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Escuela de medicina
mayor frecuencia. Una cuestin controvertida es si las enterobacterias que

producen BLEE deben o no considerarse, por definicin, resistentes a
cefalosporinas.
8.1.
FACTORES DE RIESGO
Lgicamente, las cepas de E. coli productor de BLEE son causa
principalmente de infecciones urinarias. Estas infecciones se presentan con
caractersticas clnicas indistinguibles de las causadas por cepas no
productoras de BLEE. Sin embargo, se han descrito una serie de factores de
riesgo que nos ayudan a entender la epidemiologa de estas bacterias, y a
predecir entre los pacientes con infeccin urinaria, cules tienen mayor
riesgo de que el microorganismo causante sea productor de BLEE.
Los principales factores de riesgo para las infecciones por E. coli productor
de BLEE se muestran en la tabla II. La mayor parte de los estudios
realizados incluyen una mayora de pacientes con infeccin urinaria, por lo
que es razonable pensar que estos factores de riesgo son aplicables
principalmente a este tipo de infecciones. Aunque todava la mayor parte de
los pacientes con infeccin urinaria, complicada o no, tienen uno o ms
factores de riesgo, el hecho de que las BLEE se estn diseminando en la
poblacin podra aumentar la probabilidad de que ocurran infecciones en
personas sin factores de riesgo.
TABLA II Factores de Riesgo Para Infeccion por

E. coli Productor de BLEE
Infeccin Comunitaria
Mayor edad
Diabetes Mellitus
Infecciones Urinarias de Repeticin
Sonda Urinaria
Viaje Reciente a Zonas Alta Prevalencia
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Escuela de medicina
Uso
Reciente
de
Aminopenicilinas,
cefalosporinas o Quinolonas
Infeccin Nosocomiales
8.2.
Mayor Duracin del Riesgo
Sonda Urinaria
Uso Reciente de Quinolonas y Cefalosporinas
TRATAMIENTO
En general, los principios del tratamiento antimicrobiano de las infecciones

urinarias causadas por enterobacterias productoras de BLEE son los
mismos que para el resto de enterobacterias, aunque considerando las
limitaciones que la resistencia origina.
En el caso de las infecciones urinarias por cepas productoras de BLEE que
requieren tratamiento intravenoso, las opciones disponibles son limitadas.
En general, y dado que son uniformemente activas (salvo que la bacteria

produzca otro mecanismo de resistencia) y a que en distintos estudios
observacionales siempre se han asociado con mayores tasas de curacin y
menor mortalidad, las carbapenemas son consideradas los frmacos de
eleccin. En cuanto al tratamiento emprico, parece razonable indicarlas slo
en los pacientes con mayor gravedad y con factores de riesgo.
Es razonable usar ertapenem en pacientes sin riesgo de Pseudomonas
aeruginosa, puesto que este frmaco no causa impacto ecolgico sobre esta
bacteria ni sobre A.baumannii, al carecer de actividad frente a ellas. Sin
embargo, cuando sea necesario cubrir estas otras bacterias se preferir
lgicamente imipenem, meropenem o doripenem.
Las alternativas a las carbapenemas para el tratamiento emprico son
limitadas. Tigeciclina no es un frmaco til para las sepsis urinarias por las
bajas concentraciones que alcanza en orina; colistina no es un frmaco de
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Escuela de medicina
primera lnea, por lo que se reserva para circunstancias especficas.

Finalmente, existen dos opciones a valorar en base a la actividad in vitro
mostrada en la tabla I: piperacilina-tazobactam y amikacina.
Piperacilina-tazobactam es una opcin a valorar en centros con baja

resistencia a este frmaco. Se trata de un frmaco que sufre efecto inculo
(la CIM in vitro es mucho ms elevada con inculos altos de bacterias) y
cuya eficacia en modelos animales se ha mostrado muy dependiente de la
dosis usada. Sin embargo, un estudio observacional que recientemente
tuvimos la ocasin de realizar ofreci datos indicativos de que la mortalidad
de los pacientes tratados con este frmaco (y tambin con amoxicilinaclavulnico) en comparacin con las carbapememas no era distinta, siempre
que la cepa fuera sensible y se usaran dosis convenientemente altas (4
gramos cada 6 horas; probablemente sera similar si se usaran 4 gramos
cada 8 horas en perfusin de 3-4 horas).
En cualquier caso, la actividad frente a P. aeruginosa de este frmaco es

algo a considerar, por lo que podra reservarse para situaciones en las que
la cober tura de ese patgeno sea necesaria. Amikacina, como todos los
aminoglucsidos, es un frmaco a considerar en la sepsis urinaria, y
probablemente puede administrarse inicialmente junto con una cefalosporina
a muchos pacientes bien seleccionados, como una manera de evitar el uso
excesivo de carbapenemas.
Es importante recordar su nefrotoxicidad y ototoxicidad, por lo que su

suspensin una vez conocida la sensibilidad antibitica es importante. En
cuanto a fosfomicina, la experiencia por va intravenosa de este frmaco es
insuficiente para recomendarlo.
Para el tratamiento dirigido de las sepsis de origen urinario, los datos

existentes apuntan a que, adems de las carbapenemas, pueden usarse (en
caso de cepas sensibles) amoxicilina-clavulnico, piperacilina/tazobactam o
fluorquinolonas (preferiblemente a dosis altas, salvo que la CIM sea < 0,125
mg/L). En Espaa no tenemos disponible la temocilina, que podra ser una
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Escuela de medicina
opcin. En cuanto a las cefalosporinas para las que la CIM de la bacteria

sea suficientemente baja, la cuestin es controvertida. Tanto CLSI como
EUCAST aconsejan informar como sensibles las cepas con CIM 1 mg/L
para estos frmacos (en el caso del CLSI, la recomendacin para
ceftazidima es 4 mg/L), en base a los datos de modelos animales y
algunas series de pocos pacientes.
Esto no tiene mucho sentido para iniciar una cefalosporina una vez conocida
la CIM, pero podra considerarse mantener una cefalosporina si se indic
empricamente, la evolucin est siendo buena y la cepa resulta tener una
CIM baja, manteniendo una estrecha vigilancia y optimizando la dosificacin.
15.3.
Justificacin: La infeccin de vas urinarias es una de las principales

entidades infecciosas de consulta al Servicio de Urgencias. Urinarias
representan un desafo para su diagnstico etiolgico y manejo clnico. El
riesgo de presentar una Infeccin Urinaria depende de diversos factores
como: el gnero, edad, actividad sexual, presencia de embarazo,
obstruccin del flujo urinario, cateterizacin o instrumentacin urolgica.
(1) (2) (3).
Se estima que corresponde a la segunda infeccin ms prevalente slo
superada por las infecciones del tracto respiratorio. Adems se constituye
en la segunda causa de indicacin de antibioticoterapia en los primeros
niveles
de
atencin
la
principal
justificacin
de
estudios
microbiolgicos en el laboratorio. Estas consideraciones se traducen en

un problema de salud principal que requiere de unificacin en los criterios
diagnsticos, teraputicos y los programas de promocin y prevencin.
Vale la pena mencionar que el desconocimiento parcial o total de las
indicaciones diagnsticas y teraputicas facilitan el aumento en las
complicaciones asociadas a resistencia bacteriana, complicaciones renales
crnicas y recurrencias. Esta gua hace parte de la iniciativa de la Clnica
Universitaria Teletn y de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Pgina 44
Escuela de medicina
la Sabana para estandarizar y promulgar los aspectos ms significativos

de esta patologa en la poblacin adulta y brindar elementos claros en la
ayuda de toma de decisiones que garanticen la buena prctica clnica.
Las Infecciones Urinarias representan un desafo para su diagnstico

etiolgico y manejo clnico. El riesgo de presentar una Infeccin Urinaria
depende de diversos factores como: el gnero, edad, actividad sexual,
presencia de embarazo, obstruccin del flujo urinario, cateterizacin o
instrumentacin urolgica.
La forma de verificar su existencia es por medio de un cultivo
microbiolgico (Urocultivo), el que tarda unas 48 horas en hacerse
patente el crecimiento del uropatgeno. Si el cultivo es positivo, se
procede a realizar el antibiograma, que demora entre 48 a 72 horas.
Las alteraciones en el sedimento urinario no son motivo para el uso de
antibioterapia, dado que el tratamiento de las infecciones urinarias en
muchas ocasiones no se asocia a una disminucin de morbi-mortalidad y
aumenta el riesgo de resistencia a los antibiticos.
Duracin del tratamiento en los distintos procesos infecciosos urinarios,
siendo clave el conocimiento clnico - epidemiolgico de la resistencia
bacteriana. Estudios publicados han mostrado una alta variabilidad en la
antibioterapia de eleccin en los servicios, con un elevado ndice de
prescripcin de antibiticos de segunda lnea.
Entre las principales causas de morbilidad registradas en el ao 2010 por
el Ministerio de Salud en el Departamento de Ancash se encontr un
nmero
considerable
de
pacientes
con
el
Diagnstico
"Otras
enfermedades del sistema urinario" (CIE 10: N30-N39) tanto en pacientes

hospitalizados (309) como en pacientes atendidos en Consultorio externo
(35 4 36). Sin embargo, existen muchos casos de pacientes con ITU que
no son registrados y no aparecen en las estadsticas anuales. A pesar de
que en Chimbote se ha realizado un estudio en el periodo 2000 a 2002 en
el Hospital La Caleta (MINSA) donde se encontraron porcentajes
Pgina 45
Escuela de medicina
elevados de resistencia de E. coli a amipicilina, sulfametoxazol/

trimetropin y ampicilina/sulbactam, es necesario conocer la actual
prevalencia y sensibilidad antibitica de los microorganismos ms
comunes aislados en los pacientes atendidos en el Hospital III de
Chimbote- ESSALUD para orientar mejor su manejo clnico.
15.4.
Objetivos de la investigacin:
15.4.1. Objetivo general:

determinar los factores de riesgo de fracaso teraputico en
infeccin del tracto urinario complicada producida por E. coli
en pacientes hospitalizados en el servicio de medicina interna
del hospital ESSALUD III - Chimbote, durante el periodo
enero octubre del aos 2014.
15.4.2. Objetivo especfico:
Identificar por sexo a los pacientes por fracaso teraputico en
infeccin del tracto urinario complicada producida por E. coli en
pacientes hospitalizados en el servicio de medicina interna del
hospital ESSALUD III - Chimbote, durante el periodo enero
octubre del aos 2014.
Conocer los factores de riesgo de fracaso teraputico en
infeccin del tracto urinario complicada producida por E. coli en
pacientes hospitalizados en el servicio de medicina interna del
hospital ESSALUD III - Chimbote, durante el periodo enero
octubre del aos 2014.
Conocer la prevalencia del fracaso teraputico en infeccin del
tracto urinario complicada producida por E. coli en pacientes
Pgina 46
Escuela de medicina
hospitalizados en el servicio de medicina interna del hospital

ESSALUD III - Chimbote, durante el periodo enero octubre del
aos 2014.
Identificar el nmero de casos de pacientes hospitalizados por
fracaso teraputico en infeccin del tracto urinario complicada
producida por E. coli en pacientes hospitalizados en el servicio
de medicina interna del hospital ESSALUD III - Chimbote,
durante el periodo enero octubre del aos 2014.
16. Resultados esperados: Esperamos encontrar los factores de riesgo de fracaso
teraputico en infeccin del tracto urinario complicada producida por E. coli en
pacientes hospitalizados en el servicio de medicina interna del hospital
ESSALUD III - Chimbote, durante el periodo enero octubre del aos 2014
17. Conclusiones:
Ser de acuerdo a los objetivos planteados, que son los pacientes hospitalizados
en el servicio de medicina interna del hospital ESSALUD III - Chimbote, durante
el periodo enero octubre del aos 2014.
18. Recomendaciones:
Sera de acuerdo a los anlisis que se realizara a los pacientes en estudio para
realizar el presente trabajo.
Pgina 47
Escuela de medicina
19. Cronograma:
ACTIVIDADES 1
Revisin de
Bibliografa
JULIO
2 3 4
AGOSTO
1 2 3 4
SEPTIEM.
1 2 3 4
OCTUBRE
1 2 3 4
Elaboracin del
Proyecto
Trmite
Administrativo
Recoleccin de
Datos
Anlisis de
Datos
Elaboracin del
Informe Final
Entrega del
Informe Final
Sustentacin del
Trabajo
Pgina 48
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Anexo:
ANEXO 01: FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
DATOS GENERALES:
N.H.C.
Edad:.............aos
Sexo:
Estado Civil:
Soltero ( )
Casado ( )
Conviviente ( )
Edad Gestacional: ...............

Antecedentes de ITU: Si ( )
No ( )
N de episodios:...................
N de hospitalizaciones:.......
Urocultivo:
Si (
No (
Tratamiento recibido:
........................................
MANIFESTACIONES CLNICAS:
- Polaquiuria ( )
- Disuria ( )
- Dolor supra pbico ( )
- Fiebre ( )
- Nuseas y vmitos (
- Urgencia para miccin ( ) - Dolor lumbar ( )

- PPL ( )
) - Tenesmo ( )
- Escalofros ( )
- PRU ( )
UROCULTIVO:
Fecha:
Urocultivo:
Positivo ( )
Negativo ( )
Germen Aislado:
Sensibilidad Antibitica:
Sensible a: ........................................................................................
Resistente a: ......................................................................................
Pgina 49
Escuela de medicina
Referencias bibliogrficas:
1. (1)Quintero B, Pulido T, Teran Y, Marquez M, Aliso K, Belandria U. Sensibilidad y
resistencia antimicrobiana en bacterias causantes de Infeccin Urinaria de pacientes
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de 2011)
2. (7)Echevarra-Zarate J, Sarmiento E, Osores-Plenge F. Infeccin del tracto urinario y
manejo antibitico. [en lnea] Simposio Acta Med Per. 23(1) 2006. [fecha de acceso 10
Noviembre
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2011].
URL
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http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v23n1/a06v23n1.pdf
3. (13)Gonzales Camarena D. et al Sensibilidad antibitica de bacterias causantes de
infecciones del tracto urinario. [en lnea] Rev. Med Hered 20 (1), 2009 [fecha de
acceso
10
Noviembre
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2011].
URL
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http://www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v20n1/v20n1ao2.pdf
4. Quintero B, Pulido T, Teran Y, Marquez M, Aliso K, Belandria U. Sensibilidad y
resistencia antimicrobiana en bacterias causantes de Infeccin Urinaria de pacientes
ambulatorios [en lnea] Informed Vol. 9, N 9, 2007. (Fecha de acceso:20 de Noviembre
de 2011)
5. Wagenlehner F. et al. Spectrum and antibiotic resistance of uropathogens from
hospitalized patients with urinary tract infections: 19942005 [en lnea] International
Journal of Antimicrobial Agents 31S (2008) S25S34 [fecha de acceso 25 Noviembre
de 2011]. URL disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17997282
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8. Snchez Merino J y colabs. Evolucin de la resistencia a antibiticos de escherichia coli
en muestras de orina procedentes de la comunidad [en lnea] Arch. Esp. Urol., 61, 7
(776-780), 2008 [fecha de acceso 11 Noviembre de 2011]. URL disponible en:
9. http://www.scielo.isciii.es/pdf/urol/v61n7/02.pdf
10. Velasco M. Adecuacin del tratamiento emprico de la infeccin urinaria en urgencias.
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11. Hernndez E. Escherichia coli productores de BLEE Aislados de urocultivo:
implicaciones en el diagnstico y tratamiento de la Infeccin urinaria. [en lnea] [Tesis
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12. Echevarra-Zarate J, Sarmiento E, Osores-Plenge F. Infeccin del tracto urinario y
manejo antibitico. [en lnea] Simposio Acta Med Per. 23(1) 2006. [fecha de acceso 10
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13. Barragn I, Barriga G, Caldern F, et al. Primer consenso nacional sobre manejo
antimicrobiano de infecciones de vas urinarias en el adulto. [en lnea] Boletn del
Colegio Mexicano de Urologa 2005; 20(2): 46-57. [fecha de acceso 11 Noviembre de
2011]. URL disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/buro/bu-2005/bu052d.pdf
Pgina 50

Esquema de Proyecto de Invetigación

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Esquema de Proyecto de Invetigación

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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO

Facultad de Medicina Humana

ESQUEMA DE PROYECTO DE INVESTIGACIN

La infeccin urinaria alta es la que compromete los riones suele ser ms

grave y requiere de un tratamiento ms intensivo. No suele presentarse

Infecciones de las vas

La infeccin urinaria complicada sucede en pacientes que presentan

alteraciones para el libre flujo de la orina y/o mayor susceptibilidad

El urocultivo es el cultivo de orina para diagnosticar infeccin sintomtica

son enzimas de configuracin plasmdica, producidas por enterobacterias

Es el fenmeno por el cual un microorganismo deja de verse afectado por

un antimicrobiano al que anteriormente era sensible.

Los clculos adems de causar obstruccin producen fenmenos

irritativos locales. Se pueden formar secundariamente a la infeccin de

Proteus y Klebsiella con mayor frecuencia). Estos microorganismos se

Alteraciones congnitas, sobre distensin de la vejiga, etiologa

por razones mecnicas (obstruccin del cuello vesical, vlvulas uretrales,

(poliomielitis, tabes dorsal, neuropata diabtica, lesiones medulares).

Se ha sugerido que las mujeres con infecciones urinarias de repeticin

tienen un defecto en los mecanismos locales de defensa en vagina y

perin, que resulta en una mayor susceptibilidad a la colonizacin de

Podra ser el factor ms importante para facilitar la colonizacin.

Universidad San Pedro

Facultad de Medicina Humana

Pedro Hebert Murga Quezada

Universidad Privada San Pedro

Tiempo parcial (25 hrs por semana)

Segn su naturaleza: Cuantitativo

Segn se nivel de complejidad: Correlacional

Segn el tiempo de ocurrencias: Retrospectivo.

Segn la secuencialidad: Transversal

Se utilizara el muestreo no probabilstico no aleatorio discrecional, los

Universidad San Pedro

Facultad de Medicina Humana

6. Unidad acadmica a la que pertenece el Proyecto

Universidad Privada San Pedro

7. Localidad e institucin donde se ejecutara el proyecto de investigacin

Distrito de Chimbote, Provincia del Santa,

Universidad Privada San Pedro

8. Duracin de ejecucin del proyecto

9. Horas semanales dedicadas al proyecto de investigacin

10. Recursos disponibles

Pedro Hebert Murga Quezada

Universidad San Pedro

Memoria USB 2.0 GB

Facultad de Medicina Humana

COSTO UNITARIO S/.

VALOR UNITARIO (S/.)

Papel Bond A4.

Universidad San Pedro

Facultad de Medicina Humana

VALOR UNITARIO (S/.)

Pasaje y gasto de transporte.

COSTO UNITARIO (S/.)

Otros servicios por terceros

COSTO UNITARIO (S/.)

Universidad San Pedro

Facultad de Medicina Humana

Pasajes y gastos de transporte

Otros servicios por terceros

13. Tareas del equipo de investigacin

14. Lnea de investigacin

de cuerpos extraos, factor metablico, factor

funcional como factores de riesgo para el desarrollo de resistencia