DISPLASIA BRONCOPULMONAR

La displasia broncopulmonar (DBP) es una enfermedad pulmonar obstructiva crnica severa

que se presenta casi totalmente en prematuros, principalmente en los menores de 1000g de
peso y 28 semanas de edad gestacional, consecutivo a una intervencin teraputica, que
desarrolla una insuficiencia respiratoria despus de la primera semana de vida, con
anormalidades radiolgicas pulmonares y necesidad de oxgeno suplementario a los 28 das de
edad, o mejor an, despus de las 36 semanas de edad gestacional.
La DBP se presenta casi siempre en prematuros que han tenido Enfermedad de la Membrana
Hialina (EMH o SDR), tratados con ventilacin mecnica con alta concentracin de oxgeno y
presin positiva intermitente, que en vez de haber tenido una mejora habitual a los 3 4 das
muestran un empeoramiento de su cuadro respiratorio. En ocasiones se presenta en neonatos
que han tenido apneas, aspiracin meconial o cardiopata congnita, que reciben ventilacin
mecnica con alta concentracin de oxgeno; pero en estos casos no siguen el patrn clsico.
PATOGENIA
La patogenia es multifactorial y afecta los pulmones y el corazn. La ventilacin mecnica y la
oxigenoterapia afectan el desarrollo alveolar y vascular. La oxigenoterapia produce dao
pulmonar por la produccin de radicales libres, que no pueden ser metabolizados por el
sistema antioxidante inmaduro de los prematuros muy inmaduros. Se produce necrosis celular
alveolar, alteracin de la permeabilidad capilar con trasudado hacia los alvolos y formacin
de membrana hialina, necrosis celular alveolar, hiperplasia escamosa epitelial, hemorragia
intersticial y alveolar.
Se ha atribuido al barotrauma de la ventilacin mecnica ser la causa mayor del dao
pulmonar que produce colapso alveolar (atelectrauma) por insuficiente presin positiva
espiratoria y el volutrauma que produce sobredistensin del pulmn. La obstruccin de las vas
areas se produce por mucus, edema, broncoespasmo, colapso de la va area y
traqueobroncomalacia. Evolutivamente hay bronquiolitis exudativa y fibroevolutiva
obliterante. En el aspirado traqueal se encuentran neutrfilos, histiocitos y clulas displsicas y
metaplsicas.
Hay anormalidades de la circulacin pulmonar que producen aumento de la resistencia
vascular pulmonar, vasorreactividad anormal e hipertensin pulmonar. La hipoxemia marcada
produce elevada presin en la arteria pulmonar con hipertensin pulmonar, que disminuye
con la saturacin elevada de oxgeno. Las alteraciones cardiovasculares son la hipertensin
arterial, frecuentemente transitoria, crisis de edema pulmonar, persistencia del ductus
arterioso y cor pulmonar.

Factores determinantes

Oxigenoterapia
Volutrauma
Barotrauma (PIP elevado)

Factores predisponentes

Inmadurez pulmonar
Corioamnionitis
Infeccin perinatal (U. Urealyticum, C trachomatis, Citomegalovirus)
Enfisema pulmonar intersticial
PaC02 bajo durante el tratamiento de la EMH
Persistencia del ductus arterioso
Inadecuada actividad de enzimas antioxidantes y deficiencia de radicales libres.
Alteracin del sistema elastasa-proteasa.
Anormalidades de la SP-A y anticuerpos SP-A (SAS)
Administracin temprana excesiva de lquido
Deficiencia del inositol.
Aumento de la vasopresina y disminucin de la liberacin del pptido atrial
Desnutricin
Fallo del surfactante despus de una respuesta visceral buena.
Hiperreactividad familiar de la va area
Sexo masculino
FUNCIN PULMONAR

Frecuencia respiratoria, tiempo espiratorio, broncoespasmo, resistencia de las vas areas,

resistencia vascular pulmonar y trabajo respiratorio: elevados; en tanto que el volumen tidal y
la compliance estn disminuidos y la capacidad respiratoria funcional es variable, segn la
etapa de la enfermedad.

MANIFESTACIONES CLINICAS Y EVOLUCIN

La mayora de pacientes son prematuros que presentan cianosis, taquipnea, secreciones
endotraqueales copiosas, que producen atelectasia e hiperinflacin persistente, trax en tonel
con surco de Harrison, retracciones torcicas, murmullo vesicular disminuido y estertores
crepitantes. Existen dificultad para la alimentacin, vmitos, reflujo gastroesofgico y pobre
ganancia de peso.
Alteraciones cardiovasculares: hipertensin arterial (frecuentemente transitoria), crisis de
edema e hipertensin pulmonar.
Crisis de DBP (blue spells): Son crisis de cianosis debida a obstruccin de las vas areas,
vasoespasmo pulmonar agudo o disfuncin ventricular derecha. A pesar de un apropiado

soporte ventilatorio, algunos pacientes agitados se ponen gris, cianticos, plidos y sudorosos,
asociado esto a una expansin de la pared torcica con sibilantes, necesitndose a veces varios
minutos de resucitacin.
A los 2-3 meses de edad an estn disneicos a pesar del suplemento de oxgeno con pobre
ganancia de peso. Una minora est edematosa y tienen signos de insuficiencia cardaca.
Los prematuros de peso al nacer entre 500 y 1000 g con DBP tienen el doble de incidencia de
morbilidad del neurodesarrollo, debido a las fluctuaciones amplias de la Pa02 y PaC02, que
afectan la circulacin cerebral, alterando el crecimiento y el desarrollo cerebral.

COMPLICACIONES

Obstruccin de las vas areas: moco o edema, brocoespasmo, trauma del septo nasal,
laringe, traquea o bronquio es frecuente. Puede haber granulomas, parlisis de las
cuerdas vocales, edema, ulceracin con pseudomembranas, estenosis subgltica,
laringotraqueomalacia.
Cor pulmonale
Hipertensin arterial sistmica
Alteraciones metablicas y nefrolitiasis por diurticos
Infeccin: bronquiolitis y neumona
Disfuncin del SNC
Prdida de la audicin
Retinopata de la prematuridad
Nefrocalcinosis
Osteoporosis
Reflujo gastroesofgico
Hernia inguinal
Insuficiencia de crecimiento
RADIOLOGA

Northway describi 4 estadios:

a) Estadio I: Alteraciones radiogrficas indistinguibles del SDR (1-3 das)
b) Estadio II: Radiopacidad marcada de los pulmones (4-10 das)
c) Estado III: Aclaracin de las opacidades y formacin de quistes, aspecto de burbujas (10-20
das)
d) Estado IV: Hiperexpansin, estras de densidad anormal y reas de enfisema y
cardiomegalia, a veces despus del mes de edad. No visible en ocasiones por la
sobredistensin pulmonar. Hay cambios frecuentes de atelectasia y puede existir un enfisema
lobar.

DIAGNSTICO
El diagnstico positivo se basa estrictamente en lo expuesto en la definicin de DBP, por lo que
los diagnsticos diferenciales son fciles de discernir: sndrome de Mikity-Wilson, sndrome de
Hamman-Rich, fibrosis qustica, fibrosis pulmonar idioptica, enfisema intersticial, neumona
viral, aspiracin bronquial, retorno venoso pulmonar anmalo, linfangiectasia pulmonar.
PREVENCIN

Evitar la prematuridad.
Evitar o disminuir la gravedad de la EMH con el empleo prenatal de esteroides.
Ventilacin con presin positiva (CPAP) con o sin surfactante.
Tratamiento con surfactante del SDR de prematuro de ms de 30 semanas de edad
gestacional disminuye la incidencia de ECP, no as en los de menos edad gestacional.
En el tratamiento del SDR del prematuro mantener saturacin de oxgeno < 95 % con
chequeo cada 15 minutos como mnimo.
Hipercapnia permisible.
Evitar parmetros elevados en la ventilacin mecnica.
Destete temprano en la ventilacin mecnica con la ayuda del CPAP Evitar la
administracin excesiva de lquido.
Vitamina A 5000 UI, IM, 3 veces a la semana los primeros 28 das de edad. Aporte de
inositol.
Nutrir adecuadamente al neonato.
TRATAMIENTO

El objetivo general es desconectar gradualmente al neonato del ventilador y disminuir

progresivamente la concentracin de oxgeno. Mantener la homeostasia, las variables
hematolgicas y bioqumicas, aportar adecuadamente lquidos, mantener una buena nutricin,
realizar fisioterapia y evitar y tratar la infeccin si se presentare. Adems, es muy importante
el apoyo psicolgico a los padres.
Ventilacin mecnica y oxigenacin
La ventilacin mecnica (importante mantener PEP) se realiza con parmetros mnimos para
tener una PaC02 de 50-70 mmHg, con pH > 7,30, Pa02 de 55-70 mmHg y una saturacin de
oxgeno de 90-95 mmHg. El empleo de baja dosis de xido ntrico inhalado (iNO) puede
mejorar la oxigenacin en algunos pacientes con DBP severa, permitiendo disminuir la Fi02 y el
soporte ventilatorio. Niveles bajos de Pa02 pueden agravar la hipertensin pulmonar, provocar
un cor pulmonar e inhibir el crecimiento.

Administracin de lquidos
Inicialmente se administra la cantidad necesaria para tener una diuresis de ms de 1 mL/(kg
h) y una concentracin srica de Na de 140-145 mEq/L. Posteriormente se suministra de 130 a
150 mL/(kg d) para aportar suficientes caloras.
Nutricin
El soporte nutricional es muy importante porque la recuperacin del paciente depende del
crecimiento y desarrollo del tejido pulmonar y el remodelado del lecho vascular pulmonar. Se
requiere un aporte de 20-40% de caloras por encima de lo necesitado normalmente. Como el
aporte de lquido no debe ser mayor de 150 ml/Kg/da de peso se deben utilizar frmulas de
leche hipercalricas de 24-30 caloras por onza. El aporte de protenas debe ser de 3-3,5 g/(kg
d) y las grasas de 3 g/(kg d). Se deben aportar vitaminas A y E y calcio, fsforo, hierro, cobre,
zinc y selenio. La vitamina A reduce la prdida de cilios, ayuda al aumento de alvolos y mejora
la curacin alveolar.
Transfusin de sangre
Solo
si
hematocrito
Medicamentos

<30-35

hemoglobina

<8-10

g/dL.

Los ms utilizados son los diurticos, aminofilina-teofilina, broncodilatadores y corticoides. Se

ha utilizado ocasionalmente surfactante, nifedipino y otros.
Diurticos
Son tiles en la sobrecara hdrica, el edema, la insuficiencia cardiaca; disminuyen la resistencia
vascular pulmonar, mejoran la funcin pulmonar (reducen las necesidades de oxgeno y
ventilacin) y facilitan el destete.

Furosemida: A la dosis de 1-2 mg/(kg d) VO (dos veces al da). Se utiliza cuando se

requiere un efecto rpido. No se recomienda en curso prolongado por su gran
toxicidad: hiponatremia, hipokalemia, alcalosis, azotemia, otoxicidad, colelitiais,
hipercalciuria, nefrocalcinosis y litiasis renal.
Hidroclotiazida: A la dosis de 1-3 mg/kg VO cada 12-24 h sola o asociada con la
espirolactona (Aldactone) de 1-3 mg/(kg d) VO. Se emplean cuando se requiere un
curso prolongado.
Aminofilina-teofilina: A la dosis de 5 mg/kg IV lento en 20 min. Mantenimiento 2
mg/dosis cada 6-12 h. Es til cuando existen apneas, pues disminuye la frecuencia y la
duracin de las pausas y la resistencia vascular y adems aumenta la frecuencia
respiratoria, la contractilidad diafragmtica y la compliance pulmonar por relajacin de
la musculatura lisa. Facilita el destete. Los efectos txicos son taquicardia, vmitos,
reflujo gastroesofgico, agitacin y vmitos.

Broncodilatadores
Disminuyen la resistencia de las vas areas, principalmente en neonatos de trmino y
ventilados de ms de un mes de edad. Aumenta la frecuencia respiratoria, el volumen tidal, la
compliance y la contractilidad del diafragma y ayuda a una extubacin ms temprana. Se
recomiendan en episodios obstructivos agudos o con resistencia aumentada crnica,
relacionados con un tono aumentado de las vas areas o broncoespasmo.

Isuprel (Isoproterenol): Presentacin en mpulas de 1 mL (0,2 mg). Dosis 0,05-0,5

mcg/(kg min). Se administra en goteo continuo. La dosis depende de la respuesta.
Salbutamol (Ventoln): Presentacin de 5 mg/ml=20 gotas (0,25 mg/gota, 1 gota = 0,05
mL). Dosis 0,01-0,05mL/kg al 0,5 % en la solucin para nebulizar 50-150 mcg.
Ipratropium bromuro: 25 mcg/(kg dosis), disolver en 2 a 4 mL para nebulizar.
Combinado con Albuterol es ms efectivo.
Metaproterenol (Alupent): Por nebulizacin 0,4-2,5 mg/(kg dosis), cada 6 h en 2 mL
de solucin salina fisiolgica.
Beclometasona: Inhalacin de aerosol presurizado 5 mcg. Dosis 50 mcg 2-4 veces al
da. No previene la DBP, pero disminuye la necesidad de esteroides.
Cromoglicato disdico (Alerocrom): Acta sobre el tono de las vas areas y el tono
vascular pulmonar: 1 mL contiene 10 mg. Una inhalacin (0,1 mL) contiene 1 mg de
cromoglicato disdico micronizado. Una inhalacin de aerosol cada 4-6 veces a da.

Esteroides
La dexametasona se emple profilcticamente y como tratamiento, pero produce retardo del
neurodesarrollo y dao cerebral, por lo que actualmente se recomienda slo en pacientes muy
graves y para ayudar a la extubacin. Dosis de 0,25 mg/da durante 5-7 das. Es un Inhibidor
alpha-1- proteinasa, reduce la lesin pulmonar producida por la activacin de los neutrfilos
pulmonares.
Tratamiento del dolor y sedacin
Sacarosa oral, morfina, fentanil, fenobarbital, benzodiazepinas o hidrato de cloral.

Suplemento de electrolitos
La hiponatremia, hipokalemia e hipocloremia son frecuentes con el tratamiento con diurticos.
Puede haber alcalosis metablica e hipercapnia. La hipocloremia puede contribuir a un pobre
crecimiento.