PUBERTAD.

NORMALIDAD Y SUS VARIANTES

Dra. Amaia Vela
Endocrinologa Infantil. Hospital de Cruces
Resumen:
Se define pubertad precoz a la aparicin de los caracteres sexuales secundarios antes de los ocho aos en
la nia y de los nueve en el nio. La pubertad precoz central (PPC) es dependiente de GnRH, por lo que
presenta niveles elevados tanto de gonadotropinas como de esteroides sexuales. El orden de aparicin de
los caracteres sexuales secundarios es igual que en la pubertad fisiolgica. Se produce un aumento en la

velocidad de crecimiento con avance en la edad sea. La RNM puede mostrar la

presencia o no (idioptica) de patologa orgnica. La pubertad precoz perifrica (PPP)
es independiente de GnRH, por lo que presenta niveles elevados de esteroides sexuales
con inhibicin de las gonadotropinas. Habr que hacer diferentes estudios de imagen y
hormonales para llegar al diagnstico. En el caso de PPC el tratamiento son los
anlogos de GnRH que inhiben la liberacin de las gonadotropinas y hacen regresar la
maduracin gonadal. El vello pbico se modifica poco. La velocidad de crecimiento se
reduce con disminucin de la maduracin sea lo que mejora la talla final. No hay
efectos secundarios demostrados a largo plazo. La mayora de los autores recomiendan
mantener el tratamiento hasta los 12 aos de edad sea. La menarquia aparece a los 6-18
meses tras suspender el tratamiento. En pubertades tempranas no hay mejora de la talla
final con el tratamiento. En la PPP el tratamiento y el seguimiento van a ser diferentes
dependiendo la etiologa de la misma. Una PPP puede ser el desencadenante de una
pubertad precoz central denominndose pubertad precoz mixta.
El diagnstico diferencial de pubertad precoz hay que realizarlo con la telarquia intermitente, que es la
aparicin de tejido glandular pero sin avance en la edad sea ni aumento de la velocidad de crecimiento y
que suele regresar de forma espontnea. Ante un sangrado vaginal sin ningn otro signo de pubertad, en
principio, hay que descartar otras causas como lesiones de rascado en pequeas y vaginitis en nias ms
mayores.
La pubarquia precoz idioptica se produce por una activacin temprana de la corteza suprarrenal. No
suele haber avance en la edad sea y el comienzo puberal suele ser normal. Hay que hacer el diagnstico
diferencial con la hiperplasia suprarrenal congnita.
La causa ms frecuente de pubertad retrasada es el retraso constitucional de crecimiento y desarrollo,
habiendo en un gran porcentaje antecedentes familiares del mismo.
La ginecomastia es la aparicin de tejido glandular en el varn. Hay tres momentos en que la
ginecomastia es fisiolgica: neonatal, puberal y senil. Una ginecomastia de ms de 5 cm no suele regresar

y puede ser susceptible de estudio y tratamiento quirrgico. Una ginecomastia

prepuberal siempre es patolgica y susceptible de estudio.
PUBERTAD PRECOZ
La pubertad es el periodo de transicin entre la infancia y la edad adulta durante el cual
tienen lugar cambios hormonales y fsicos hasta alcanzar la fertilidad. El inicio de la
pubertad se produce por la liberacin hipotalmica de Hormona Liberadora de
Gonadotropinas (GnRH) tras un proceso complejo.
Existe una tendencia secular de adelanto en el comienzo de la pubertad. Son muchas las
causas que pueden estar provocando este adelanto puberal pero el estado nutricional
actual parece jugar un papel muy importante. La malnutricin provoca retraso puberal
mientras que una obesidad moderada provoca un avance en el desarrollo puberal,
aunque existen otros factores como los genticos, que juegan un papel fundamental1.
En Estados Unidos desde 1998 el concepto de pubertad precoz es el comienzo de la pubertad antes de los
siete aos en nias caucsicas y de los 6 aos en nias afroamericanas 2. En Europa, a pesar de esta
tendencia secular, se define pubertad precoz a la aparicin de los caracteres sexuales secundarios antes de
los 8 aos en nias y de los 9 en nios3. Existe adems el concepto de pubertad adelantada

o temprana que es el comienzo de la pubertad alrededor de los 8 aos en nias y de los

9 en nios. Est dentro de la normalidad pero hay que tener en cuenta que en ocasiones
la evolucin es rpida.
El primer signo de inicio puberal en el nio es el aumento del tamao testicular por
encima de 3 ml (4 ml), mientras que en nias es la aparicin de botn mamario que
puede ser unilateral durante varios meses. En ambos sexos se acompaa de un rpido
crecimiento estatural, un avance de la maduracin sea as como importantes cambios
en la funcin psicolgica.
La pubertad precoz es ms frecuente en nias con una relacin 20/1 respecto a los nios
y a menudo es familiar. Es importante conocer que la causa en la mayora de las nias es
idioptica mientras que en los nios suele ser secundaria a un proceso orgnico.
La aparicin de una pubertad precoz puede tener consecuencias tanto fsicas como
psicolgicas, de ah la importancia de un diagnstico y tratamiento precoces.
Etiologa:
Las causas de pubertad precoz se pueden dividir en dos grandes grupos: las
dependientes de las gonadotropinas (Pubertad Precoz Central) y las independientes de
gonadotropinas (Pubertad Precoz Perifrica). En ocasiones, la pubertad precoz
perifrica si persiste lo suficiente puede activar el eje hipotlamo-hipofisario-gonadal y
provocar una Pubertad Precoz Mixta.
Son mltiples las causas que pueden provocar pubertad precoz (tablas 1 y 2).
Pubertad Precoz Central: Los cambios fsicos son los mismos que en una pubertad
normal y siempre isosexual. En las nias es idioptica en el 90% aunque este porcentaje
est disminuyendo desde la aparicin de la resonancia nuclear magntica (R.N.M.),
mientras que en nios son idiopticas menos de la mitad por lo que la realizacin de
R.N.M. es mandatoria. La Pubertad Precoz Central secundaria resulta de lesiones en el
Sistema Nervioso Central por diferentes causas. No se sabe el mecanismo exacto pero
parece que se produce por activacin prematura del eje hipotlamo-hipofisario-gonadal
aunque las lesiones no estn en el rea hipotalmica. Hay que hacer mencin de los
hamartomas del Tuber Cinereum que son lesiones congnitas cuya primera y nica
manifestacin puede ser la presencia de Pubertad Precoz Central. La irradiacin del
SNC a dosis moderadas (20-50 Gy) se ha asociado a Pubertad Precoz 4. Los nios que
han recibido radioterapia requieren una evaluacin cuidadosa debido a que puede
asociarse un dficit de GH a la pubertad precoz, que dificulta el diagnstico.
Pubertad Precoz Perifrica
En esta situacin la secrecin de esteroides sexuales es autnoma e
independiente de los pulsos GnRH hipotalmicos con niveles elevados de esteroides y
supresin de las gonadotropinas. Pueden ser iso o heterosexual y cada patologa tiene
caractersticas especiales que permiten su diagnstico (tabla 2).
Es importante hacer el diagnstico diferencial de pubertad precoz con diferentes cuadro
que pueden permanecer estables, regresar o progresar hacia una pubertad precoz
verdadera.
Telarquia intermitente: Es la aparicin de tejido glandular mamario antes de los 8 aos. La mayora de las
veces es transitoria. No se acompaa de avance en la maduracin sea ni aumento en la velocidad de
crecimiento. La presencia de disruptores hormonales en el medio ambiente, la ingesta de carne

de animales alimentados con estrgenos o quistes foliculares benignos pueden ser la

causa.
Pubarquia precoz aislada: Es la aparicin de vello pbico antes de los 8 aos en nias y
de los 9 en nios. Puede haber una discreta aceleracin de la maduracin sea y del
ritmo de crecimiento de forma momentnea para despus seguir una evolucin normal.
Ocasionalmente se acompaa de acn o transpiracin de tipo adulto.

Menarquia precoz aislada: Son anecdtico en la literatura los casos de menarquia

secundarios a pubertad precoz sin presencia de telarquia. El diagnstico se hace por
exclusin de otras causas de sangrado que s son frecuentes, como lesiones de rascado
en nias pequeas y vaginitis en nias ms mayores (tabla 3).
Diagnstico de la Pubertad Precoz
La anamnesis debe ser lo ms completa posible. Es importante conocer la existencia o
no de problemas obsttricos, desarrollo psicomotor, toma de medicaciones y la
existencia de pubertades tempranas en la familia. La velocidad de crecimiento es
fundamental. La exploracin de los caracteres sexuales secundarios se realizar para
determinar el estadio puberal (segn Tanner) y la normalidad de las diferentes
estructuras y observacin de la impregnacin estrognica en la vagina femenina. Se
determinar la presencia de acn, distribucin de vello, presencia de manchas
cutneasetc.
Exmenes complementarios:
Edad sea: Si la edad sea no est adelantada respecto de la cronolgica hace pensar
que no hay una carga hormonal importante aunque si el tiempo de evolucin es corto la
edad sea puede que no est avanzada. Se debe repetir cada 6-12 meses segn la
evolucin para ver la rapidez del proceso.
Analtica hormonal:
Se analizarn los niveles de gonadotrofinas y su respuesta al test de LHRH. Una
respuesta de gonadotrofinas de LH mayor que FSH (aumento de la relacin LH/FSH
superior a 0,6 en nias y 3,6 en nios) es diagnstico de inicio puberal. Los niveles de
estradiol y testosterona son menos sensibles con los mtodos que actualmente
disponemos. Niveles elevados de esteroides sexuales con gonadotrofinas inhibidas habla
a favor de una pubertad perifrica.
Resonancia Nuclear Magntica: Es la mejor tcnica para visualizar el rea hipotlamohipofisaria y consideramos que debe realizarse en todos los casos de Pubertad Precoz
Central.
Ecografa abdomino-plvica: Permite la determinacin del tamao ovrico, la presencia
de folculos o quistes y el tamao uterino.
Citologa vaginal: Permite la deteccin de los cambios del epitelio vaginal tras la impregnacin
estrognica. De forma ms cmoda para la paciente se puede determinar dicha
estrogenizacin mediante citologa vesical con la presencia de clulas vesicales del
trgono vesical (epitelio poliestratificado) en la recogida de una miccin espontnea.
TRATAMIENTO
El tratamiento de pubertad precoz perifrica debe ser etiolgico: hidrocortisona en la
hiperplasia suprarrenal congnita, quirrgico en tumores, ketokonazol, testolactona en la
testotoxicosis entre otros.
Los agonistas de GnRH (aGnRH) son el tratamiento actual de la pubertad precoz central. La base para su
utilizacin proviene de estudios que demostraron que la secrecin pulstil de GnRH induce la secrecin
de gonadotropinas hipofisarias mientras que la secrecin continua de GnRH era capaz de inhibirla 5. El
efecto es mediado por una mayor afinidad del anlogo por el receptor de GnRH que por el pptido natural
y por su resistencia a la degradacin enzimtica, lo que permite su acumulacin hipofisaria 6. Inicialmente
hay un primer periodo de hipersecrecin de gonadotrofinas, seguida de desensibilizacin y

supresin de su secrecin.
Preparados y posologa:
Aunque existen agonistas de accin corta, las formulaciones depot o de liberacin lenta
son las que se usan en la prctica clnica. Estas formulaciones de liberacin lenta estn
formadas por microcpsulas de polmeros unidos al agonista que liberan el pptido de
forma progresiva durante varias semanas. A las 4 semanas de la administracin se

consiguen concentraciones estables del agonista que es una condicin indispensable

para conseguir el efecto deseado. En nuestro pas los dos preparados de liberacin lenta
son la triptorelina (Decapeptyl, Gonapeptyl depot) y la leuprorelina (Procrin) que
se administran cada 28 das va intramuscular o subcutnea en el caso de Gonapeptyl.
Aunque hay profesionales que por razones prcticas usan una ampolla completa (3,75 mg) si el peso es
mayor de 20 Kg y media ampolla (1,875 mg) si es menor de 20 Kg las concentraciones sricas adecuadas
para suprimir la secrecin de gonadotropinas se consiguen en la mayora de los casos con una

inyeccin mensual de 60 g/kg. de triptorelina y 90 g/kg. de leuprolerina.

Es importante tener en cuenta que, como se ha mencionado anteriormente, los agonistas
presentan un efecto estimulante inicial sobre las gonadotropinas, que puede traducirse
clnicamente como un pequeo sangrado vaginal a las dos semanas de la primera dosis.
No es clnicamente relevante pero puede crear ansiedad tanto en la nia tratada como en
la familia. Con el fin de minimizar dicho efecto estimulante se puede usar Acetato de
Ciproterona (Androcur) dos semana antes y dos semanas despus de la primera
inyeccin a dosis de 50 mg (1 comprimido) cada 12 horas. Hay que informar siempre de
la posibilidad de sangrado para evitar una ansiedad innecesaria.
Indicaciones de tratamiento con anlogos:
Para el tratamiento con anlogos de GnRH habr que valorar tanto criterios clnicosauxolgicos como psicolgico-conductuales. Existe una clara indicacin de tratamiento
en edades por debajo de los siete aos en nias y de los 8 en nios. En estos casos
generalmente son pubertades rpidas y no hay posibilidad de que el nio tenga
suficiente maduracin psquica para poder afrontar esta situacin.
Cuando el inicio de la pubertad se produce entre los 7-9 aos en nias y 8-10 aos en
nios habr que individualizar el caso, sobre todo valorando la situacin psicosocial de
la paciente y familia. En estos casos tendremos en cuenta otros parmetros como la
maduracin sea, la prediccin de talla final, la rapidez de la progresin puberal.
Todos estos datos se expondrn claramente a la familia que participar en la decisin de
tratamiento en estos pacientes.
Los nios pequeos para la edad gestacional que no han hecho catch-up tienen mal pronstico de talla y
aunque no hay datos parece razonable que pueden beneficiarse del tratamiento debido a que suelen
presentar pubertad rpida que impide un buen estirn puberal. Aparece aqu el concepto de pubertad
precoz-temprana rpidamente progresiva en la que el tratamiento puede ser beneficioso frente a
pubertad precoz-temprana lentamente progresiva en la que el tratamiento no supondra ningn
beneficio sobre la talla final.

La existencia de una lesin orgnica apoyara la indicacin de tratamiento ya que

generalmente son pubertades rpidamente progresivas.
Seguimiento:
El seguimiento requiere una valoracin conjunta de los diferentes parmetros clnicos,
auxolgicos, hormonales, radiolgicos y ecogrficos. A efectos prcticos el buen
resultado del tratamiento se objetiva fundamentalmente mediante la observacin de la
regresin de los caracteres secundarios. Dicho resultado se puede confirmar mediante
ecografa y anlisis pero no son estrictamente necesarios. La valoracin de la
maduracin sea es fundamental. Los controles deben ser trimestrales/cuatrimestrales,
controlando en cada visita talla, peso y el grado de desarrollo puberal.
Semestral/anualmente habr que valorar la maduracin sea y la velocidad de
crecimiento.
Efectos a corto plazo del tratamiento:
Con el tratamiento de anlogos de GnRH se produce una involucin de los caracteres sexuales
secundarios en mayor o menor medida dependiendo de la evolucin previa. Hay una
disminucin de la telarquia en nias y del tamao testicular en nios y en menor medida
disminucin del vello pubiano.

Durante la pubertad los esteroides sexuales, GH e IGF-I actan sinrgicamente

provocando el estirn puberal. El tratamiento con anlogos provoca una decelaracin de
la velocidad de crecimiento y de la maduracin sea, retornando en la mayora de los
casos a velocidad de crecimiento prepuberal. Sin embargo existe un pequeo porcentaje
en los que disminuye la velocidad de crecimiento por debajo de lo normal,
comprometiendo su talla adulta7. Este hecho hay que tenerlo en cuenta a la hora de
iniciar o no el tratamiento.
Efectos a largo plazo:
No hay uniformidad en la respuesta y en las nias aparece la menarquia entre los 6 y 18
meses tras suspender el tratamiento.
Aunque los diferentes trabajos publicados sobre la talla final son difcilmente
comparables entre s por diferente tiempo de inicio y duracin del tratamiento, dosis
etc. es claro el beneficio en la talla adulta9,10 sobre todo en pubertades precoces francas.
En cuanto al beneficio del tratamiento con aGnRH en la talla final en los casos de pubertad
temprana, la mayora de los trabajos disponibles indican que no hay ningn beneficio e
incluso se objetiva una discreta prdida de talla11,12.
Duracin del tratamiento:
Se considera ideal suspender el tratamiento cuando la edad sea alcance los 11-12 aos
en nias y 12-13 aos en nios para que puedan realizar un nuevo estirn puberal tras
suspender el tratamiento13.
Efectos secundarios:
A los 15 das de la 1 dosis se puede producir un sangrado menstrual generalmente transitorio debido a un
efecto agonista inicial. A pesar de lo que se crea no hay un aumento de obesidad con el tratamiento, ni
disminucin de la mineralizacin sea, ni irregularidades menstruales14.

No hay muchos datos sobre la influencia del tratamiento a largo plazo sobre la fertilidad
y problemas obsttricos futuros, pero no parece haber consecuencias negativas a este
respecto15.
Con lo anteriormente expuesto, queda claro que, en aquellos casos de pubertad precoz
en los que existan criterios claros de tratamiento, los anlogos de GnRH son eficaces y
seguros a las dosis indicadas; aunque se necesitan ms datos sobre la influencia del
tratamiento sobre la fertilidad de los pacientes.
PUBARQUIA PRECOZ
Se define pubarquia precoz a la aparicin de vello pbico antes de los 8 aos en la nia y de
los nueve aos en el nio en ausencia de otros signos de actividad gonadal (aumento de
tamao testicular en el nio y de telarquia en la nia).
Es mucho ms frecuente en nias.
Se produce por una maduracin temprana de la zona reticular de la corteza suprarrenal. La causa
por la que se produce una maduracin temprana todava se desconoce. La secrecin de andrgenos
suprarrenales se encuentra aumentada para la edad (la DHEA-S es el parmetro ms sensible para valorar
este mayor grado de actividad) . Adems de la aparicin del vello pbico puede

acompaarse de acn, vello axilar y transpiracin de tipo adulto pero no otros signos de
virilizacin.
Hay que realizar una anamnesis exhaustiva sobre la posible toma de
medicamentos de forma local o general, historia familiar de pubarquia precoz,
exploracin fsica minuciosa para detectar otros signos de hiperandrogenismo.
Para el diagnstico diferencial hay que tener en cuenta que no suele producirse un
aumento de la velocidad de crecimiento por lo menos de forma mantenida, ni un
aumento importante de la maduracin sea.

Para llegar al diagnstico las exploraciones complementarias que deberemos

realizar son fundamentalmente Edad sea y analtica hormonal (17 OHP, Testosterona,
DHEA-s).
El diagnstico diferencial hay que realizarlo fundamentalmente con dos patologas:
pubarquia irritativa: el vello se localiza fundamentalmente en labios mayores y no hay
aumento de ninguno de los andrgenos suprarrenal (DHEA-s). Se produce
fundamentalmente en nias que han presentado de forma frecuente dermatitis del paal.
Hiperplasia suprarrenal de comienzo tardo (no clsica): Es una enfermedad autosmica
recesiva debido a deficiencia parcial de diferentes enzimas de las cuales la ms
frecuente es la 21 hidroxilasa. Generalmente hay un aumento de la velocidad de
crecimiento, de la maduracin sea y otros signos como el acn, aumento de
traspiracin tipo adulto y clitoromegalia dependiendo del grado de hiperandrogenismo,
pueden estar presentes. Analticamente la alteracin ms frecuente adems del aumento
de DHEA-s es el aumento de testosterona y 17 OHP.
RETRASO CONSTITUCIONAL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Se define retraso puberal a la ausencia de caracteres sexuales secundarios a los 13 aos
en las nias y de los 14 aos en los nios. Tambin a la ausencia de maduracin puberal
completa tras cinco aos del inicio de desarrollo puberal aunque este se haya producido
a una edad normal.
Son muchas las causas que pueden provocar un retraso puberal (tabla 4) pero es el
retraso constitucional de crecimiento y de la pubertad el ms frecuente.
Afecta principalmente a varones.
Hay antecedentes familiares en un 60-90%, siendo lo ms frecuente la existencia del
retraso en los padres en el caso de varones y en las madres en el caso de las nias.
Las caractersticas principales son una ausencia de caracteres sexuales secundarios, una
talla ms baja relativa a su talla familiar, un retraso en la edad sea superior a dos aos
respecto de la cronolgica en ausencia de enfermedades crnicas u otras enfermedades
endocrinas.
Dado que presentan una velocidad de crecimiento prepuberal, la diferencia de talla con
sus coetneos que se encuentran en pleno estirn puberal aumenta y suele ser este el
principal motivo de consulta. Pero no solo la talla, sino la ausencia de caracteres
sexuales secundarios puede provocar la afectacin psicolgica del nio.
En caso de importante afectacin psicolgica estara indicado el tratamiento con
esteroides sexuales durante 3-6 meses por dos razones: por una parte para demostrar al
paciente que se van a producir cambios de forma segura con el comienzo de la pubertad
y por otra parte porque el tratamiento con esteroides sexuales de forma puntual ejerce de
estmulo que hace poner en funcionamiento la cascada de la pubertad. La respuesta a
dicho tratamiento cuando se trata verdaderamente de un retraso puberal y no otras
causas de talla baja es francamente espectacular.
GINECOMASTIA
Es la aparicin de tejido glandular en el varn.
Generalmente se produce por un desequilibrio hormonal entre los estrgenos que
estimulan el desarrollo mamario y los andrgenos que lo inhiben.
Existen tres periodos en la vida en que la ginecomastia es fisiolgica: la ginecomastia
neonatal, puberal y senil. Una ginecomastia en un nio prepuberal siempre es
patolgica.
Ginecomastia puberal:

La ginecomastia puberal es la ms frecuente. Aparece generalmente en estadios medios

de la pubertad (III-IV) y puede ser uni o bilateral. El tejido palpable es mvil y no est
adherido a piel ni planos profundos. No existe secrecin de ningn tipo y suele ser
dolorosa incluso al roce de la ropa. La fisiopatologa no est del todo aclarada pero
parece que se produce por el paso de andrgenos a estrgenos (por aromatizacin)
cuando los niveles de andrgenos no son muy altos como para compensarlo. Es
transitoria y generalmente desaparece en uno o dos aos.
Especial mencin merece la ginecomastia superior a 5 cm o maduracin grado III-IV
(macromastia puberal). Generalmente no remite de forma espontnea y necesita
tratamiento quirrgico. Adems necesita estudio debido a que es ms frecuente que sea
la expresin de una ginecomastia patolgica. Por lo anteriormente expuesto todos los
nios an en estados medios de la pubertad que presenten ginecomastia de estas
caractersticas deberan ser enviados para estudio.
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Tabla1. Causas de Pubertad Precoz Central

Idioptica
Espordica
Familiar
Tumores intracraneales
Hipotalmicos
Hamartomas
Disgerminomas
Craneofaringioma
Otros
Cerebro/cerebelo
Glndula pineal
Malformaciones del Sistema Nervioso Central
Hidrocefalia
Microcefalia
Craneosinostosis
Postinfecciosas
Meningitis
Encefalitis
Infiltrativas
Neurofibromatosis
Esclerosis Tuberosa
Traumticas. Radioterapia
Hipotiroidismo

Tabla 2.Causas de Pubertad Precoz Perifrica

Mujeres:
Administracin exgena de estrgenos
Tumores ovricos
De la granulosa
De la teca
Teratomas
Disgerminomas
Quistes ovricos
Hiperplasia suprarrenal congnita (heterosexual)
Tumores suprarrenales
Feminizantes
Masculinizantes (heterosexual)
Sndrome de McCune-Albright
Varones:
1.Adminsitracin exgena de andrgenos
2. Tumores testiculares (clulas de Leidig)
3.Hiperplasia suprarrenal
4. Tumores suprarrenales
masculinizantes
feminizantes (heterosexual)
5. Tumores productores de gonadotropina corinica
Hepatoblastoma
Coriocarcinoma
6. Testotoxicosis
7. Sndrome de Mc Albright

Tabla 3. Causas de sangrado vaginal

1. Cuerpos extraos
2. Traumatismos
3. Tumores vaginales o cervicales
4. Vaginitis
Infecciosa
Alrgica
Oxiuros

Tabla 4. Causas de retraso puberal

1. Retraso constitucional de crecimiento y desarrollo
2. Enfermedades crnicas
3. Hipogonadismo primario
4. Hipogonadismo secundario
5. Hipogonadismo terciario
...................................................................................................................................