Sndrome del Colon Irritable

Universidad Autonoma de Guadalajara

Facultad de Medicina

Salud Publica y Fundamentos de la Epidemiologia

Sndrome del Colon Irritable
Frida Sofia Solorzano Contreras
Registro: 2535827
Numero de lista: 504
Grupo 16
fssc_frida@hotmail.com
Fecha de entrega: 27 de Septiembre de 2013.
Guadalajara, Jal.

Sndrome del Colon Irritable

Introduccin

Trastorno digestivo caracterizado por alteracin del habito intestinal y dolor abdominal, en ausencia de
anormalidades digestivas estructurales.
Puede ocurrir a cualquier edad, pero a menudo comienza en la adolescencia o principios de la vida adulta.
Es mas comn en mujeres que en hombres.
La historia de esta patologa se remonta al siglo XIX, con comunicaciones como las de Powell (1820), Howship
(1830), Cumming (1849), Osler (1892). Hurst, en 1921, mencion la colitis mucosa; Bockus, en 1928, la colitis
mucosa neurognica; Tyle, en 1928, el espasmo colnico. En 1929 Jordan y Kiefer mencionaron por primera
vez el "Colon Irritable". En 1966 Chaudhary y Truelove acuaron el trmino de "Sndrome de Colon Irritable",
DeLor, el de sndrome de intestino irritable. Tompson y cols, en 1999, se refirieron al SII como un grupo de
trastornos funcionales en el cual el disconfort o dolor abdominal se asocian con cambios en el hbito intestinal y
con caractersticas de defecacin desordenada o alterada.

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Justificacin

El SII es el trastorno funcional digestivo ms frecuente en la consulta mdica. En un estudio realizado por
mdicos de familia ingleses, en el que se valor el motivo por el que sus pacientes acudan a la consulta, se
estableci que el 9,6% de las visitas eran por un problema digestivo, siendo el SII el trastorno ms frecuente,
que supuso el 29,8% de las mismas e implic casi un 2,4% del total de consultas. En este mismo trabajo se
observ que el 29% de los pacientes con SII eran remitidos al especialista. No obstante, cuando se evala el
impacto del SII en la consulta del gastroenterlogo se observa que tambin un alto porcentaje de los pacientes
que ste visita padecen SII.

Marco Terico

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El sndrome de colon irritable (irritable bowel syndrome, IBS) es un trastorno digestivo caracterizado por
alteracin de los hbitos intestinales y dolor abdominal en ausencia de anormalidades estructurales detectables.
No existen marcadores diagnsticos claros para esta enfermedad, por lo que su diagnstico se basa en la
presentacin clnica. En el ao 2006 se revisaron los criterios Roma II para el diagnstico de IBS (cuadro 2901). ste es uno de los trastornos ms comunes en la prctica clnica, pero de los peor comprendidos. En todo el
mundo, casi 10 a 20% de los adultos y adolescentes tienen sntomas compatibles con IBS y en la mayor parte de
los estudios se encuentra predominio en mujeres. Los sntomas aparecen y desaparecen con el paso del tiempo y
a menudo presentan superposicin con otros trastornos funcionales como fibromialgias, cefaleas, dorsalgia o
sntomas genitourinarios. La gravedad de los sntomas vara y puede alterar de manera significativa la calidad
de vida, dando origen a altos costos por atencin mdica. Los avances en investigacin bsica, mecnica y
clnica han mejorado la comprensin del trastorno y sus determinantes en psicologa y fisiologa. Hay
participacin variable en la alteracin de la motilidad gastrointestinal (GI), hiperalgesia visceral, trastornos en la
interaccin entre encfalo-intestino, procesamiento anormal en el sistema nervioso central, sucesos autonmicos
y hormonales, factores genticos y ambientales y trastornos psicosociales, lo que depende del individuo. Este
progreso puede dar origen a mejores mtodos de tratamiento.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El IBS es un trastorno que afecta a individuos de todas las edades, aunque la mayora de los pacientes inician
con sntomas antes de los 45 aos de edad. Los individuos de mayor edad tienen menor frecuencia reportada. Se
establece el diagnstico de IBS en mujeres dos o tres veces ms que en varones y stas constituyen hasta 80%
de la poblacin con IBS grave. Como se menciona en el cuadro 290-1, los sntomas fundamentales para el
diagnstico de IBS incluyen dolor o molestias abdominales. Estos sntomas mejoran con la defecacin, o bien
pueden relacionarse con cambios en la frecuencia de las evacuaciones o con la forma de las heces. El
estreimiento o la diarrea indolora no satisfacen los criterios diagnsticos para clasificarla como IBS. Los
sntomas de apoyo que no son parte de los criterios diagnsticos incluyen esfuerzo durante la defecacin,
urgencia, tenesmo, evacuacin de moco y distensin abdominal.
Dolor abdominal. Con base en los criterios diagnsticos actuales para IBS, el dolor o molestias abdominales son
prerrequisitos para el diagnstico clnico de IBS. El dolor abdominal tiene intensidad y ubicaciones variables en
gran medida. El dolor a menudo se ubica en el hipogastrio en 25% de los casos, del lado derecho en 20%, del
lado izquierdo en 20% y en el epigastrio en 10% de los pacientes.
Hbitos intestinales alterados. La alteracin de los hbitos intestinales es la caracterstica clnica ms constante
del sndrome de colon irritable. Las caractersticas predominantes son el estreimiento alternado con diarrea,
por lo general con predominio de uno de los dos. Al principio, el estreimiento suele ser episdico, pero con el
tiempo se vuelve continuo y cada vez ms intratable con laxantes. Por lo comn las heces son duras y de calibre
estrecho, posiblemente como reflejo de deshidratacin excesiva provocada por retencin prolongada en el colon
y espasmo. La mayora de los pacientes tambin experimentan una sensacin de evacuacin incompleta, lo que
ocasiona intentos repetidos de defecacin en un corto periodo. Los pacientes en los que el estreimiento es el
sntoma predominante pueden sufrirlo durante semanas o meses, interrumpido por breves lapsos de diarrea. En
otros casos, es la diarrea el sntoma predominante, como deposiciones poco voluminosas de heces blandas, en
general por debajo de 200 mi. En el sndrome de colon irritable no ocurre diarrea nocturna. La diarrea se puede
agravar por el estrs o con la comida. A veces, la deposicin se acompaa de grandes cantidades de moco; de
ah el trmino colitis mucosa utilizado con frecuencia para describir este trastorno. No obstante, es un nombre
inadecuado, ya que no hay inflamacin. El sangrado no es caracterstico del sndrome de colon irritable a menos
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que haya hemorroides, y no ocurren malabsorcin ni prdida de peso.
Gas y flatulencia. Los pacientes con sndrome de colon irritable a menudo se quejan de distensin abdominal e
incremento de los eructos o flatulencia, que atribuyen a un aumento del gas intestinal. Aunque algunos
pacientes con estos sntomas realmente tienen mayor cantidad de gas, las determinaciones cuantitativas revelan
que la mayora de quienes expresan este sntoma no generan ms cantidad de gas intestinal de la normal.
Muchos de los pacientes con IBS tienen trastornos del trnsito de cargas de gases intestinales y menor
tolerancia a stas. Adems, estos pacientes tienden a experimentar reflujo de gas desde la porcin ms distal del
intestino hasta la ms proximal, lo que podra explicar los eructos.
Sntomas digestivos superiores. Entre 25 y 50% de los pacientes con IBS se quejan de dispepsia, pirosis, nusea
y vmito. Todo ello sugiere que pueden estar implicadas otras regiones intestinales adems del colon. Los
registros ambulatorios prolongados de la motilidad del intestino delgado en estos pacientes muestran una gran
incidencia de alteraciones en dicho rgano duran- te el periodo de vigilia. Las pautas motoras nocturnas no son
diferentes de las que se observan en los testigos sanos. Se advierte enorme superposicin entre las
caractersticas de la dispepsia y las del IBS.

FISIOPATOLOGA
La patogenia del IBS se conoce mal, aunque para explicarla se han propuesto la actividad normal motora y
sensitiva del intestino, una disfuncin nerviosa central, trastornos psicolgicos, estrs y factores luminales.
Los estudios de la actividad mioelctrica y motora del colon en una situacin basal no estimulada no han
indicado anomalas constantes en el IBS. En cambio, las anomalas motoras de dicho rgano son ms notables
en condiciones de estimulacin en el caso de IBS. Las personas con este sndrome pueden presentar mayor
actividad motora rectosigmoide incluso 3 h despus de consumir una comida. De modo similar, la inflacin de
balones intrarrectales en individuos con IBS en que predominan la diarrea o el estreimiento origina notable
actividad contrctil desencadenada por la distensin, y dicha actividad puede ser prolongada. Los registros del
colon transverso, descendente y sigmoides muestran que el ndice de motilidad y la amplitud mxima de las
contracciones de propagacin de alta amplitud (high-amplitude propagated contractions, HAPC) en pacientes
con IBS propensos a la diarrea fueron ms elevados en comparacin con los de individuos sanos y se asoci con
trnsito colnico rpido y se acompa de dolor abdominal.
La participacin de factores del sistema nervioso central (SNC) en la patogenia del sndrome de colon irritable
es fuertemente sugerida por la asociacin clnica de los trastornos emocionales y el estrs con la exacerbacin
de los sntomas, y la respuesta teraputica a los tratamientos que actan sobre la corteza cerebral. Los estudios
de imagen funcional del encfalo, como resonancia magntica (magnetic resonance imaging, MRI) mostraron
que en respuesta a la estimulacin colnica distal, la corteza del cngulo, una regin del cerebro que participa en
los procesos de atencin y en la seleccin de respuestas, present mayor activacin en pacientes con IBS. La
modulacin de esta regin se asocia con cambios en la sensacin de dolor. Adems, los pacientes con IBS
muestran tambin activacin preferencial del lbulo prefrontal, el cual contiene la red de vigilancia en el
encfalo que incrementa el estado de alerta. Esto puede representar una forma de disfuncin cerebral que
ocasiona mayor percepcin del dolor visceral.
Hasta en 80% de los sujetos con IBS se identifican rasgos psiquitricos anormales, en particular en los
atendidos en centros terciarios; sin embargo, no predomina alguna entidad psiquitrica particular. Muchos de
estos enfermos tienen sntomas demasiado intensos en reaccin a la distensin visceral, anormalidad que
persiste incluso despus de descartar factores psicolgicos. Estos ltimos factores tambin influyen en los

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umbrales del dolor en personas con IBS; el estrs altera los umbrales sensitivos. Se ha sealado un vnculo entre
el abuso sexual o fsico previo y la aparicin de IBS. Se desconoce la relacin fisiopatolgica entre IBS y abuso
sexual o fsico. El abuso sexual no se vincula con un menor umbral del dolor en enfermos de sndrome de colon
irritable.
Por lo expuesto, los enfermos de IBS suelen mostrar hiperreactividad motora de colon y yeyunoleon a diversos
estmulos, y alteraciones de la sensacin visceral acompaadas de decremento de los umbrales sensitivos; todo
lo anterior puede ser consecuencia de disregulacin del sistema nervioso central o entrico.
Sitios en donde actuaran medidas teraputicas en el sndrome de colon irritable. Las personas con sntomas
leves o moderados por lo comn tienen manifestaciones intermitentes que guardan relacin con alteraciones de
las funciones intestinales. En estos casos el tratamiento incluye frmacos de accin intestinal como
antiespasmdicos, antidiarreicos, complementos de fibra vegetal y moduladores serotonnicos de intestino. Los
individuos con sntomas intensos por lo comn tienen dolor constante y problemas psicosocales. Este grupo de
pacientes se benefician ms de antidepresivos y otros tratamientos psicolgicos. SNC, sistema nervioso central;
SNE, sistema nervioso entrico.

ORIENTACIN AL PACIENTE Y MODIFICACIONES DE LA DIETA.

Tranquilizar al paciente y explicarle con detalle la naturaleza funcional de este trastorno y la manera de evitar
los alimentos que lo desencadenen son primeros pasos importantes para orientarlo e introducir modificaciones
en la dieta. A veces, una historia diettica meticulosa puede revelar cules son las sustancias (como caf,
disacridos, leguminosas y col) que agravan los sntomas. El consumo excesivo de fructosa y de edulcorantes
artificiales, como sorbitol o manitol, puede causar diarrea, distensin abdominal, clicos o flatulencia. Debe
recomendarse un ciclo teraputico con eliminacin de los alimentos que parecen producir los sntomas. No
obstante, los pacientes deben evitar el consumo de alimentos con bajo valor nutricional.
Agentes formadores de masa. Los regmenes alimentarios ricos en fibra, como el salvado o los coloides
hidroflicos, a menudo se utilizan para el tratamiento de IBS. Hay estudios que sugieren que la fibra diettica
tiene mltiples efectos sobre la fisiologa del colon. La retencin de agua por la fibra puede contribuir a
aumentar el volumen de los excrementos, por la capacidad que tiene tal material inerte de incrementar la
expulsin de bacterias en las heces. La fibra tambin acelera el trnsito por el colon en muchas personas. En
pacientes propensos a la diarrea, el trnsito por todo el colon es ms rpido que el promedio,- sin embargo, la
fibra vegetal de alimentos puede retrasar el trnsito. Adems, por sus propiedades hidrfilas, los agentes
volumingenos fijan agua y as evitan la hidratacin o deshidratacin excesiva de las heces.
Los efectos beneficiosos de la fibra alimentaria en las funciones del colon sugieren que sta sera un tratamiento
eficaz en individuos con IBS, pero los estudios comparativos con fibra alimentaria han originado resultados
variables. Esto no debe causar sorpresa ya que el IBS es un trastorno heterogneo en el cual algunos enfermos
tienen estreimiento y otros predominantemente diarrea.
Espasmolticos. Los clnicos han observado que los anticolinrgicos pueden proporcionar un alivio temporal de
los sntomas, como los retortijones dolorosos relacionados con los espasmos intestinales. Aunque los ensayos
clnicos controlados han obtenido resultados variables, los datos en general apoyan el empleo de frmacos
anticolinrgicos para el dolor.
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Agentes antidiarreicos. Los agentes a base de opiceos con accin perifrica son los frmacos iniciales ms
indicados en el IBS en que predomina la diarrea. Los estudios fisiolgicos demuestran incremento de las
contracciones segmentantes del colon, retraso del trnsito fecal, aumento de las presiones anales y decremento
de la percepcin rectal con estos frmacos. Cuando la diarrea es grave, en especial en la variante de diarrea
indolora del sndrome de colon irritable, se pueden prescribir dosis bajas de loperamida, 2 a 4 mg cada 4 a 6 h
hasta un mximo de 12 g/da. Estos frmacos son menos adictivos que el paregrico, la codena o la tintura de
opio. En general, el intestino no se hace tolerante a los efectos antidiarreicos de los opiceos, y no es necesario
incrementar las dosis para mantener su efecto. Estos frmacos son ms tiles si se toman antes de los momentos
de estrs previsibles que se sabe causan la diarrea. Otro frmaco antidiarreico que puede utilizarse en pacientes
con IBS es la colestiramina, una resina fijadora de cidos biliares.

Antidepresivos. Adems de mejorar el estado de nimo, los antidepresivos tienen diversos efectos fisiolgicos
que pueden ser benficos en el sndrome de colon irritable.
En los pacientes en que predomina la diarrea el antidepresivo tricclico imipramina lentifica la propagacin del
complejo migratorio motor del trnsito yeyunal y retrasa el trnsito bucocecal y de todo el intestino, lo que
indica que tiene un efecto inhibidor motor. Algunos estudios sugieren adems que los tricclicos tambin
pueden modificar la actividad nerviosa aferente visceral.
Tratamiento para la flatulencia. Rara vez es satisfactorio el tratamiento para la produccin excesiva de gas,
excepto cuando existe aerofagia obvia o deficiencia de disacaridasas. Se debe recomendar a los pacientes que
coman con lentitud y no consuman goma de mascar o bebidas carbonatadas. La distensin puede ser de menor
intensidad si se mejoran otros trastornos asociados como IBS o estreimiento. Si la distensin abdominal se
acompaa de diarrea y empeora despus del consumo de lcteos, frutas frescas, vegetales o jugos, vale la pena
realizar investigaciones adicionales o intentar periodos con eliminacin de ciertos alimentos. Evitar los
alimentos que producen flatos, el ejercicio, la prdida de peso excesivo y el consumo de carbn activado son
maniobras seguras, pero de eficacia no demostrada. Hay controversia con respecto al uso de tensoactivos como
simeticona. Es poco probable que los antibiticos sean de utilidad, pero hay resultados alentadores de estudios
con probiticos. Beano es una glucosidasa beta oral que se adquiere sin receta y que puede reducir la
eliminacin de gases a travs del recto sin disminucin de la distensin abdominal ni del dolor. Las enzimas
pancreticas reducen la distensin abdominal, el gas y la sensacin de plenitud posprandial durante y despus
de la ingestin de comidas con alto contenido calrico y de grasas. Tegaserod mejora la distensin abdominal
en algunas mujeres con IBS y estreimiento.

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Conclusin

El sndrome de colon irritable es un transtorno digestivo caracterizado por alteracin de los hbitos intestinales
y dolor abdominal en ausencia de anormalidades estructurales detectables. No existen marcadores diagnsticos
claros para esta enfermedad, por lo que su diagnstico se basa en la presentacin clnica.
Es un trastorno tan frecuente en los ltimos aos que todos los mdicos lo han tenido que tratar en alguna vez.
Por su naturaleza crnica y recurrente, limita la calidad de vida de muchas personas en todo el mundo. Afecta a
individuos de todas las edades, aunque la mayora de los pacientes inician con sntomas antes de los 45 aos de
edad. Los individuos de mayor edad tienen menor frecuencia reportada. Se establece el diagnstico de IBS en
mujeres dos o tres veces ms que en varones y stas constituyen hasta 80% de la poblacin con IBS grave.
La gravedad de los sntomas vara y puede alterar de manera significativa la calidad de vida, dando origen a
altos costos por atencin mdica. Los avances en investigacin bsica, mecnica y clnica han mejorado la
comprensin del trastorno y sus determinantes en psicologa y fisiologa. Hay participacin variable en la
alteracin de la motilidad gastrointestinal (GI), hiperalgesia visceral, trastornos en la interaccin entre encfalointestino, procesamiento anormal en el sistema nervioso central, sucesos autonmicos y hormonales, factores
genticos y ambientales y trastornos psicosociales, lo que depende del individuo.
Su prevalencia es de 10 a 20% de la poblacin general, tiene un gran impacto en la calidad de vida y produce
altos costos en los sistemas de salud. Mltiples factores fisiopatolgicos estn involucrados, como alteraciones
en la motilidad, inflamacin, trastornos psicolgicos e hipersensibilidad visceral, entre otros. En la mayor parte
de los casos el diagnstico se establece con facilidad con base en criterios clnicos. El tratamiento es
multidisciplinario e incluye una buena relacin mdico-paciente, dieta, frmacos para controlar los sntomas y
terapias asociadas, como psicoterapia, hipnoterapia, psicofrmacos y, en fecha reciente, probiticos y
antibiticos.

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Bibliografia

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suplemento de probioticos (Lactobacillus acidophilus y bulgaricus) en el tratamiento del Sndrome
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5. Klinger Jose, Klinger Jaime. Sindrome de Intestino Irritable. Rev. md. Chile. 2001, 129 (5)

Sndrome del Colon Irritable

Utilidad del suplemento de probioticos (Lactobacillus acidophilus y bulgaricus) en el

tratamiento del Sndrome de Intestino Irritable

TITULO: Es breve, conciso y preciso, menciona el objetivo de la investigacin, no es interesante y es til para
la practica.

RESUMEN: Esta bien estructurado, presenta poblacin y mtodo, resultado, conclusiones y palabras claves, la
informacin es til.

INTRODUCCIN: Presenta antecedentes organizados y desarrolla las ideas de manera clara. Estn incluidas
investigaciones relevantes del tema. Termina con una sinopsis del tema.

MATERIAL Y MTODO: El tipo de diseo de investigacin es ensayo clnico doble ciego aleatorio simple,
se identifica la poblacin objetivo, la distribucin de la poblacin no fue aleatoria. Se protegen los derechos de
los individuos, se describe el lugar de procedencia de la poblacin. Define todas las variables, el anlisis es
congruente con el objetivo del estudio, los datos fueron analizados por el programas SSP 12.0.

RESULTADOS: Se presenta con claridad y en tablas, graficas y diagramas.

DISCUSIN Y COMENTARIOS: La interpretacin de cada resultado se hace en base a los trminos de la

hiptesis originales, las interpretaciones son congruentes con los resultados. Los resultados concuerdan con los
de otros investigadores. El autor utiliza lenguaje atractivo para comentar las interpretaciones, las conclusiones
son congruentes con el objetivo de el estudio.

REFERENCIAS: Tiene 40 referencias y si tiene citas.

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Factores psicosociales, sociodemogrficos, culturales y familiares asociados a Sndrome de

Intestino Irritable.

TITULO: Es conciso, preciso, til, no es interesante. Menciona el objetivo de la investigacin, es til.

RESUMEN: Esta bien estructurado, presenta introduccin objetivo, material, mtodos y resultados, la
informacin es til.

INTRODUCCIN: Presenta antecedentes de manera clara y ordenada, menciona los estudios mas relevantes,
concluye con una sinopsis, no se pueden identificar las hiptesis.

MATERIAL Y MTODO: Se describe el tipo de revisin del diseo del estudio que es tcnica y narrativa. No
se identifica la poblacin objetivo, ni la distribucin de la poblacin, tampoco menciona si se protegen los
derechos de los individuos ticamente, no describe el lugar de procedencia de la poblacin. Y menciona si fue
analizado por algn sistema de computo.

RESULTADOS: Se presenta en tablas, pero no estn organizadas claramente.

DISCUSIN Y COMENTARIOS: La interpretacin no se hace en base a la hiptesis, son congruentes con

los resultados, no utiliza lenguaje atractivo, las conclusiones son congruentes con el objetivo, no menciona la
aplicabilidad de los resultados.

REFERENCIAS: Tiene 113 referencias y si presenta citas.

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Sndrome de intestino irritable en estudiantes de medicina.

TITULO: El titulo es corto, interesante, til, conciso, y preciso y menciona el objetivo de la investigacin.

RESUMEN: Presenta objetivo, material y mtodos, resultados, conclusiones, y palabras claves. La informacin
que presenta es til.

INTRODUCCIN: Los antecedentes que se presentan estn organizados, se mencionan las investigaciones
mas relevantes de la investigacin, no concluye con una sinopsis, contiene el objetivo general y define la
hiptesis de manera implcita, no puntualizada.

MATERIAL Y MTODO: Se describe adecuadamente el diseo del estudio que fue transversal, analtico y
comparativo. Se identifica y describe la poblacin objetivo, la distribucin de la poblacin fue un muestreo
polietapico. Se respetaron los derechos de los individuos. Describe el lugar de precedencia de la poblacin.
Menciona las variables, el anlisis es congruente con el objetivo,

RESULTADOS: Se presentan el tablas y anlisis , estn estructurados de manera clara.

DISCUSIN Y COMENTARIOS: Se expone la interpretacin de cada resultado en los trminos de la

hiptesis original, son congruentes con los resultados, estos concuerdan con las de otros investigadores, el autor
no propone explicacin. Se utiliza un lenguaje atractivo para las interpretaciones y las conclusiones son
congruentes con el objetivo de estudio.

REFERENCIAS: Tiene 19 referencias y si contiene citas textuales.

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Sndrome del Colon Irritable

Tratamiento farmacolgico del sndrome de intestino irritable: revisin tcnica.

TITULO: Es til, conciso, y preciso, menciona el objetivo de la investigacin, no es interesante.

RESUMEN: Esta bien estructurado, presenta intriduccion, objetivo, material y mtodos y resultados,
conclusiones y palabras claves. La informacin es til.

INTRODUCCIN: Los antecedentes se presentan organizados y el desarrollo de la ideas es de manera clara,

tiene incluidas investigaciones relevantes del tema. No concluye con sinopsis, ni define hiptesis.

MATERIAL Y MTODO: Se describe adecuadamente el diseo del estudio que es una revisin tcnica
narrativa, no describe la poblacin objetivo, ni la distribucin de poblacin, no se definen las variables
operacionales, ni menciona algn procedimiento para controlar una variable, el anlisis si es congruente con el
objetivo, los datos no fueron analizados por algn sistema de computo.

RESULTADOS: Los resultados se presentan en tablas estructurados de manera clara y objetiva.

DISCUSIN Y COMENTARIOS: La interpretacin no se hace en base a los terminos de la hiptesis original,

las interpretaciones son congruentes con los resultados, los resultados con los de otros investigadores, no
proponen explicacin. El autor utiliza un lenguaje poco atractivo. Las conclusiones son congruentes con el
objetivo del estudio.

REFERENCIAS: Tiene 113 referencias y si contiene citas.

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