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FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
Que el trabajo que presenta la doctorando Gemma Pidemunt Moli, titulado "
AGRADECIMIENTOS
Al Profesor Enric Cceres por dirigir esta tesis, proporcionarme todo tipo de facilidades
para poderla llevar a cabo y por animarme, a pesar de las dificultades del da a da, a
continuar con su realizacin sin prisa pero sin pausa, por saber motivar, comprender e
implicarse, por ser un referente diario para los que tenemos la suerte de trabajar con l.
A las Doctoras Gemma Vil y Judith Suils, trabajadoras infatigables que, con su
juventud, entusiasmo e inteligencia, han conseguido que no bajara la guardia, se han
implicado en todas las partes del trabajo, desde la recogida de datos hasta la
presentacin; creo que juntas hemos aprendido a realizar un trabajo con rigor.
A las Srtas. Rosma Aznar y Luisa lvarez, por ayudarme en la organizacin del
dispensario creado para este estudio, por hacerme rer, y por los momentos vividos.
A las Doctoras Mara Pi-Figueras y Esther Marco, por asesorarme en lo que concierne
a sus especialidades, geriatra y rehabilitacin respectivamente, proporcionarme
informacin, experiencia y sus conocimientos de forma tan generosa.
A Javier, mi marido, mi apoyo diario, una de las mayores alegras de mi vida. Por saber
hacer de padre y madre en tantsimos momentos, por renunciar en parte a su crecimiento
personal a favor del mo, por cuidarme, escucharme, sorprenderme y hacerme la vida tan
maravillosa.
A mis hijos, Antoni y Javier, por ser el ms dulce de los obstculos que pueda tener la
carrera profesional, pero a la vez he descubierto gracias a ellos que la capacidad de
trabajar y amar, pueden ser infinitas.
A mis padres Antoni y Esther, por crear un entorno familiar basado en la comunicacin,
el respeto y el esfuerzo, por haberme dado todo lo que ha estado en su mano para que
consiguiera una vida ms fcil que la suya. Por haber crecido tanto profesionalmente, ser
un referente para todos, y ayudarnos aun a da de hoy con todo lo que est en su mano.
Por ofrecerles a mis cuatro abuelos y a mi ta abuela la vejez que cualquier anciano
pudiera desear, rodeados de familia y cario, a pesar de perder su intimidad y parte de su
libertad. A vosotros s os deberan dar un doctorado en la vida.
NDICE
5. RESULTADOS _________________________________________________79
5.1. Resultados al ingreso _____________________________________ 79
5.1.1. Caractersticas socio-demogrficas y clnicas de los pacientes al
ingreso _____________________________________________79
5.1.2. Grado de dependencia, estado anmico y calidad de vida al
ingreso ___________________________________________81
5.2. Caractersticas peroperatorias. Mortalidad _____________________ 88
5.3. Resultados a los tres meses y al ao del tratamiento quirrgico _____91
5.3.1. Grado de dependencia. ndice de Barthel __________________91
5.3.2. Estado anmico (GDS-15) ______________________________ 94
5.3.3. Calidad de vida ______________________________________ 96
6. DISCUSIN ___________________________________________________120
7. CONCLUSIONES _______________________________________________133
8. ANEXOS ______________________________________________________135
ANEXO I: SHORT FORM 36 _____________________________________ 135
ANEXO II: ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA (GSD-15) __________ 138
ANEXO III: NDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON ______________139
ANEXO IV: ESCALA DE FUNCIN DE CADERA DE HARRIS __________ 141
ANEXO V: NDICE DE BARTHEL _________________________________143
ANEXO VI: MINI-EXAMEN COGNITIVO DE FOLSTEIN ________________146
9. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS _________________________________ 147
NDICE DE FIGURAS
-Figura 1. Osteologa del fmur proximal.__________________________________16
-Figura 2. Vascularizacin de la cabeza femoral. ___________________________ 18
-Figura 3. Sistema trabecular del fmur proximal. ___________________________20
-Figura 4. Clasificacin de Garden de las fracturas subcapitales de fmur. _______ 22
-Figura 5. Clasificacin de las fracturas de fmur proximal. ___________________ 23
-Figura 6. Clasificacin AO de las fracturas pertrocantreas.___________________25
-Figura 7. Hemiartroplastia de cadera unipolar. _____________________________38
-Figura 8. Hemiartroplastia de cadera bipolar. ______________________________38
-Figura 9. Artroplastia total de cadera. ____________________________________39
-Figura 10. Osteosntesis del fmur proximal. ______________________________ 41
-Figura 11. Obtencin de la muestra de estudio. ____________________________ 62
-Figura 12. Variacin del estado anmico durante el primer ao despus de la
intervencin. ________________________________________________________ 96
-Figura 13. Evolucin de las puntuaciones de las 8 dimensiones del SF-36 en varones
de ms de 74 aos. ___________________________________________________99
-Figura 14. Evolucin de las puntuaciones de las 8 dimensiones del SF-36 en varones
de 65 a 74 aos. _________________________________________________________ 101
-Figura 15. Evolucin de las puntuaciones de las 8 dimensiones del SF-36 en mujeres
mayores de 74 aos. _________________________________________________102
-Figura 16. Evolucin de las puntuaciones de las 8 dimensiones del SF-36 en mujeres
de 65 a 74 aos. ____________________________________________________ 104
-Figura 17. Variacin de la calidad de vida percibida agrupando dimensiones fsicas y
mentales, durante el primer ao despus de una fractura de fmur proximal. _____106
NDICE DE TABLAS
-Tabla 1. Resumen del contenido de las ocho subescalas del Short Form 36.____________71
-Tabla 2. Valores poblacionales de referencia de las puntuaciones de la versin espaola del
cuestionario de salud Short Form 36, segn la edad en hombres. ______________________72
-Tabla 3. Valores poblacionales de referencia de las puntuaciones de la versin espaola del
cuestionario de salud Short Form 36, segn la edad segn la edad en mujeres. __________72
-Tabla 4. Caractersticas socio-demogrficas de los pacientes al ingreso. _______________80
-Tabla 5: Caractersticas clnicas de los pacientes al ingreso. ________________________ 81
-Tabla 6. Grado de dependencia (ndice de Barthel) y estado anmico (GDS-15) al ingreso. _82
-Tabla 7. Valores medios y desviacin tpica de las dimensiones del SF-36 el da de ingreso de
los pacientes varones. ________________________________________________________83
-Tabla 8. Valores medios y desviacin tpica de las dimensiones del SF-36 el da de ingreso de
las pacientes mujeres. ________________________________________________________83
-Tabla 9: Comparacin de los resultados medios del SF 36 del grupo de varones mayores de
74 aos, con la poblacin general. ______________________________________________ 84
-Tabla 10: Comparacin de los resultados medios del SF 36 del grupo de varones de entre 65
y 74 aos, con la poblacin general. ____________________________________________ 85
-Tabla 11: Comparacin de los resultados medios del SF 36 del grupo de mujeres mayores de
74 aos, con la poblacin general. ______________________________________________ 86
-Tabla 12: Comparacin de los resultados medios del SF 36 del grupo de mujeres entre 65 y
74 aos, con la poblacin general. ______________________________________________87
-Tabla 13: Caractersticas peroperatorias. _______________________________________ 90
-Tabla 14. Evolucin del Grado de dependencia (ndice de Barthel) durante el primer ao
despus de la intervencin. ___________________________________________________ 93
-Tabla 15. Evolucin del Estado anmico o grado de depresin (GDS-15) durante los tres
primeros meses despus de la intervencin. ______________________________________ 95
-Tabla 16: Media y desviacin estndar de las puntuaciones de los dominios del SF-36 en
varones y por grupos de edad, a los tres meses de la intervencin. ____________________ 96
10
-Tabla 17: Media y desviacin estndar de las puntuaciones de los dominios del SF-36 en
mujeres y por grupos de edad, a los tres meses de la intervencin. ____________________ 97
-Tabla 18: Media y desviacin estndar de las puntuaciones de los dominios del SF-36 en
varones y por grupos de edad, al ao de la intervencin. ____________________________ 97
-Tabla 19: Media y desviacin estndar de las puntuaciones de los dominios del SF-36 en
mujeres y por grupos de edad, al ao de la intervencin._____________________________ 98
-Tabla 20: Puntuaciones medias y desviacin tpica de las dimensiones del SF-36 al ingreso, a
los tres meses y al ao de la fractura de cadera en varones de ms de 74 aos. __________99
-Tabla 21: Puntuaciones medias y desviacin tpica de las dimensiones del SF-36 al ingreso, a
los tres meses y al ao de la fractura de cadera en varones de 65 a 74 aos. ___________100
-Tabla 22: Puntuaciones medias y desviacin tpica de las dimensiones del SF-36 al ingreso, a
los tres meses y al ao de la fractura de cadera en mujeres de ms de 74 aos. _________102
-Tabla 23: Puntuaciones medias y desviacin tpica de las dimensiones del SF-36 al ingreso, a
los tres meses y al ao de la fractura de cadera en mujeres de 65 a 74 aos. ___________103
-Tabla 24. Condiciones de vida de los pacientes desde el ingreso hasta el ao.__________109
-Tabla 25: Relacin entre el componente fsico (PCS) y mental (MCS) del SF-36 con la edad, la
presencia de comorbilidades medida con el ndice de Chalson, el grado de dependencia,
medido con el ndice de Barthel y el tiempo transcurrido entre el ingreso y la ciruga.______111
-Tabla 26: Relacin entre el componente fsico (PCS) y mental (MCS) del SF-36 con el tipo de
fractura y el tratamiento aplicado. _____________________________________________ 112
-Tabla 27: Relacin entre el componente fsico (PCS) y mental (MCS) del SF-36 con el
resultado funcional medido con el test de Harris a los 3 meses y al ao de la fractura. ____113
-Tabla 28: Relacin entre el componente fsico (PCS) y mental (MCS) del SF-36 con el estado
anmico medido con la escala de depresin geritrica (GDS-15) al ingreso, a los 3 meses y al
ao de la fractura. _________________________________________________________ 114
-Tabla 29: Relacin entre el resultado funcional y la presencia de comorbilidades al ingreso, y
entre el resultado funcional y el grado de dependencia al ingreso. ____________________116
-Tabla 30: Relacin entre el resultado funcional, la edad, el tiempo desde el ingreso hasta la
ciruga, y el tiempo total de ingreso en el hospital de agudos. ________________________117
11
-Tabla 31: Diferencias en el resultado funcional medido con el test de Harris, entre fracturas
trocantreas y de cuello femoral. ____________________________________________ 117
-Tabla 32: Relacin entre el resultado funcional medido con el test de Harris y el estado
anmico al ingreso, a los tres meses y al ao de la fractura. _______________________ 118
12
13
14
15
2. FUNDAMENTOS E INTRODUCCIN
El tercio proximal del fmur esta formado por una cabeza esfrica que se une
mediante un cuello de aproximadamente 5 cm de longitud, al macizo trocantrico,
formado a su vez por dos prominencias seas, trocnter mayor (externo y superior), y
trocnter menor (interno e inferior) a los que se fijan potentes grupos musculares
responsables de la movilidad y estabilidad de esta articulacin (Figura 1).
16
Introduccin
8,9
de la cabeza del fmur. sta, proviene de la arteria femoral profunda que tiene su
trayecto entre psoas y pectneo pasando por la base del cuello femoral extacapsular y
proximal al trocnter menor (Figura 2). La arteria del ligamento redondo y una rama de
la arteria del obturador, completaran la irrigacin de la cabeza femoral.
17
Introduccin
Para practicar la mayora de las actividades de la vida diaria, nos bastamos con
120 de flexin, 28 de abduccin y 33 de rotacin externa, para caminar, 40 de
18
Introduccin
19
Introduccin
20
Introduccin
proyecciones en dos planos, aunque no siempre es sencillo por el dolor que presenta
el paciente 5,6.
As, podemos clasificar las fracturas de fmur proximal, en dos grandes grupos:
Es en estas fracturas donde el riesgo de lesin del aporte vascular es mayor. Por
tanto, si pretendemos conseguir la consolidacin de las mismas, el ndice de necrosis
de la cabeza femoral y de pseudoartrosis, ser elevado 13.
14
. Afectan
bsicamente a dos grupos de poblacin: gente joven que sufre un traumatismo de alta
energa (accidente de trfico, accidente laboral), representan un 3-5% del total y
gente de edad avanzada tras un traumatismo mnimo, de baja energa o incluso sin
traumatismo previo, son mas del 90%. Existen adems subgrupos minoritarios como
son las fracturas de estrs que ocurren en pacientes jvenes que se someten a cargas
excesivas (deportistas, militares) y las fracturas patolgicas, siendo las ms
frecuentes secundarias a metstasis de mama, pulmn o mieloma.
21
Introduccin
22
Introduccin
23
Introduccin
-Clasificacin de Evans:
.Fractura estable: cortical posteromedial intacta o mnimamente afectada, permite una
reduccin estable.
.Fractura inestable: conminucin de la cortical posteo-medial o bien trazo de fractura
inverso.
24
Introduccin
TIPO 31. A1
TIPO 31. A2
TIPO 31. A3
Diversos estudios publicados han demostrado que este tipo de fracturas afectan a
gente de ms edad, con menor nivel funcional y ms dependiente para las actividades
de la vida diaria que las fracturas de cuello femoral
15,16
. Tambin se ha determinado
una relacin clara entre stas y la osteoporosis, muchos pacientes haban sufrido una
fractura osteoportica previamente a la fractura de la cadera. Esta relacin no es tan
evidente en las fracturas de cuello femoral.
25
Introduccin
Afectan, igual que las fracturas de cuello femoral, a dos grandes grupos
poblacionales: gente joven que sufre un traumatismo de alta energa y gente mayor
que sufre un mnimo traumatismo, siendo en este ltimo grupo, mucho ms frecuentes
(ms del 90%).
17
, siendo la
18,19
20
26
Introduccin
partir de esa edad, ya no slo por la prdida de masa sea, sino tambin por el
aumento del riesgo de cadas.
Se calcula que en el 2010 la poblacin espaola de ms de 75 aos puede superar
los 3 millones de habitantes. La involucin producida por la edad reduce la
coordinacin neuromuscular, la visin, la audicin y los sistemas de alerta autnomos.
La asociacin de otras comorbilidades, especialmente enfermedades articulares y
degenerativas, as como las que comportan deterioro cognitivo, disminuyen el estado
reactivo ante la marcha y aumentan el desequilibrio. El mayor consumo farmacolgico
con la edad, especialmente si hablamos de psicofrmacos, altera aun ms estas
discapacidades, facilitando la cada y por tanto, la fractura 21.
Otros factores relacionados con un aumento del riesgo de fractura de cadera son el
sedentarismo y la falta de movilidad, siendo por ello una fractura ms frecuente en
pacientes institucionalizados. Finalmente, otros factores de riesgo descritos son: el
bajo ndice de masa corporal, el dficit de vitamina D, el tabaco, el alcohol y aquellas
enfermedades metablicas que reducen la masa sea 17.
A pesar de ser una enfermedad subclnica hasta que se produce la fractura, sus
implicaciones clnicas y socioeconmicas son considerables, en especial en lo que se
refiere a la fractura de cadera, ya que por su repercusin sistmica y funcional
representa un problema asistencial, de gestin hospitalaria, econmica, social y
sanitaria, siendo causa de una elevada mortalidad.
27
Introduccin
28
Introduccin
La adecuacin del entorno a las necesidades fsicas del paciente, retirando objetos
externos que les puedan hacer caer, usando soportes para la deambulacin,
barandillas, bastones, etc reduce tambin el riego de cada 25.
27
29
Introduccin
2.1.2. Epidemiologa
Incidencia:
31
30
Introduccin
Mortalidad:
Los datos al respecto publicados, son muy dispares, se calcula que entre el 15-30%
de los pacientes fallece al ao de la fractura. Esta variabilidad se debe a que en
general se trata de un grupo muy heterogneo, el porcentaje ms bajo, suele
corresponder a los ancianos ms jvenes, con un buen nivel funcional previo, y con
menos comorbilidades, por el contrario el anlisis de pacientes de mayor edad, con
fracturas patolgicas y mltiples comorbilidades, puede reflejar tasas de mortalidad
anual hasta del 30%. En el territorio espaol, la mortalidad es superior en varones,
aumenta con la edad y el nmero de comorbilidades que presenta el paciente.
31
Introduccin
Desde el punto de vista de gestin hospitalaria, suponen una ocupacin de un 2023% del aforo de los servicios implicados, siendo adems pacientes de complejo
manejo, abordaje multidisciplinar y con dificultades sociales para asumir el alta.
El 73% de los pacientes que han tenido una fractura vive en sus domicilios en
Espaa, pero de ellos, el 25% viven solos, sin compaa (viudas, sin hijos, solteras,
etc...) o con compaa inoperante por la extrema edad del cnyuge 22.
32
Introduccin
33
Introduccin
Tal y como hemos comentado previamente, diferenciaremos dos grupos que nos
condicionarn el tratamiento, el grupo de fracturas no desplazadas (Tipo 1 y 2 de
Garden ) y el grupo de fracturas desplazadas (Tipo 3 y 4 de Garden).
En
pacientes
jvenes
intentaremos
ser
lo
ms
conservadores
posible,
de edad
hemiartroplastia puede ser una buena opcin en lugar de la artroplastia total, para as
reducir el tiempo y la agresin quirrgica, asumiendo que el resultado funcional ser
peor. En cualquier caso, siempre deberemos individualizar cada caso a la hora de
elegir la mejor opcin.
34
Introduccin
Osteosntesis
evidencia sobre que implante ofreca mayores ventajas. Hay publicados algunos
metaanlisis en la base de datos de Cochrane que revisan este tema. Para determinar
si un implante es mejor que otro valoran: tasa de osteonecrosis, necesidad de retirada
de material y fractura periimplante. Parker
38
35
Introduccin
Artroplastia
La gran mayora de fracturas subcapitales se tratan con esta tcnica, sobre todo en
el paciente anciano, en el que interesa un rpido reestablecimiento de las funciones
previas, y la descarga de la extremidad es muchas veces imposible. Podemos colocar
una prtesis total o bien una hemiartroplastia. Elegir una u otra tcnica, depender del
nivel funcional previo del paciente y de su esperanza de vida.
40
36
Introduccin
42
. Un
37
Introduccin
38
Introduccin
FRACTURAS TROCANTREAS
Existen distintos tipos de implantes para tratar estas fracturas: el tornillo deslizante
de cadera (Figura 9), uno de los dispositivos ms ampliamente utilizado, ha
demostrado buenos resultados tanto en fracturas estables como en inestables 13.
En segundo lugar, el clavo endomedular (Figura 9), hoy por hoy considerado el
Patrn de Oro en el tratamiento de la mayora de fracturas trocantreas. Se coloca
39
Introduccin
Para las fracturas del macizo trocantrico tambin podemos considerar la opcin de
artroplastia de sustitucin pero a priori, slo se podr realizar en aquellas fracturas que
respeten parte de cuello femoral, o que tengan una conminucin extrema, en huesos
muy osteoporticos o en ciruga de rescate tras fracasar la osteosntesis. Algunos
autores creen que esta opcin debe reservarse para pacientes que previamente a la
fractura presentaban artropata degenerativa sintomtica o en aquellos en los que
pensamos que la osteosntesis va a fracasar 5.
40
Introduccin
Figura 10: A la izquierda, clavo endomedular. A la derecha, tornillo- placa dinmico de cadera
tipo DHS (Dynamic Hip Screw)
El objetivo global del tratamiento es que el paciente pueda sedestar cuanto antes,
de ah la importancia de la ciruga precoz, y que pueda iniciar la bipedestacin tambin
41
Introduccin
42
Introduccin
47
Hay que ser riguroso a la hora de definir a que nos referimos al hablar de
recuperacin funcional, dado que la fractura de cadera puede afectar a todas las reas
de funcionalidad del anciano. Debemos pretender que el paciente recupere la
capacidad que tenia antes de la fractura para caminar, para realizar las actividades de
la vida diaria. As, para evaluar la consecucin de los objetivos propuestos en cada
paciente, es fundamental conocer en cada una de las reas que determinan la funcin
global, como se encontraba previamente a la fractura, utilizando escalas validadas
43
Introduccin
para ver su evolucin. Slo as podremos valorar con certeza que ha representado la
lesin en su vida.
Las variables que pueden afectar a la recuperacin funcional del paciente, han sido
claramente clasificadas por Alarcn T. et al
49
50
44
Introduccin
45
Introduccin
Entre los factores del propio paciente que influyen en la mortalidad, encontramos: el
sexo, el nmero de enfermedades concomitantes, la ubicacin y el grado de
funcionalidad previo a la fractura. As, varones, de edad avanzada, con mayor nmero
de enfermedades crnicas, que viven en residencia y tienen un mayor grado de
dependencia para las actividades de la vida diaria, son los que tienen ms riesgo de
fallecer al ao de la fractura 56.
46
56
Introduccin
Los factores de riesgo propios del paciente para sufrir una depresin, son: El sexo;
es ms frecuente en mujeres, aunque a partir de los 80 aos es ms frecuente en el
varn. La edad, el envejecimiento cerebral causa una hipofuncin de los tres sistemas
de neurotransmisores implicados en la gnesis de la depresin, serotoninrgico,
47
Introduccin
Existe unanimidad en que hay cierta base orgnica en la depresin de origen tardo
o muy tardo. El cuadro se caracteriza por aparecer en mayores de 75-80 aos,
generalmente sin antecedentes de depresin previa, pero con posible agregacin
familiar en edades tardas en relacin con la presencia de factores de riesgo vascular.
As, dada esta base orgnica, su aparicin es independiente en estos casos de la
presencia de estreses externos, prdidas psicosociales, o mecanismos adaptativos a
una situacin adversa.
48
Introduccin
62,63,64,65
Por lo que resulta de inters conocer su diagnstico como factor pronstico, aunque
parece que aun hay dudas sobre si el tratamiento precoz de dicho cuadro, podra
mejorar el resultado del tratamiento de la fractura de cadera 66,67.
49
Introduccin
2.3
CALIDAD DE VIDA
50
Introduccin
68
Inicialmente, la OMS
69
correcta que tiene de s misma una persona en el contexto cultural y de valores en que
est inmersa, en relacin con sus objetivos, normas, esperanzas e inquietudes. Su
percepcin puede estar influida por su salud fsica, psquica, su nivel de independencia
y sus relaciones sociales". Esta definicin, aunque completa, no es prctica, por lo que
posteriormente se modifica para considerar la salud y la buena calidad de vida como
"la ausencia de enfermedad o defecto y la sensacin de bienestar fsico, mental y
social", o tambin la sencilla pero muy adecuada definicin americana de calidad de
vida: "sentimiento personal de bienestar y satisfaccin con la vida".
51
Introduccin
52
Introduccin
53
Introduccin
En medicina hay un inters creciente por los estudios de calidad de vida, tanto en
enfermedades orgnicas, para completar la validacin de los cambios morfolgicos,
analticos, etc., as como para valorar de forma ms precisa las caractersticas de las
enfermedades funcionales y la comparacin de los tratamientos. En resumen, los
estudios de calidad de vida intentan reflejar el impacto de la enfermedad sobre el
paciente y su sensacin sobre el estado general de salud.
Son pocos los estudios publicados sobre este tema por varios motivos. En primer
lugar porque hasta hace poco disponamos de escasos datos sobre el estado de salud
de la poblacin general mayor de 70 aos con los que poder comparar a un
determinado grupo de pacientes en estudio, y en segundo lugar, dado que al tratarse
la fractura de un proceso agudo, muchos clnicos han dudado de la validez de los
resultados de estos tests obtenidos en el momento de la fractura y tomados de
referencia como estado de salud previo a la fractura. Hoy se acepta la validez de
estos tests obtenidos en el momento de la fractura siempre y cuando el paciente tenga
la capacidad mental suficiente para responderlos, dado que no existe ninguna otra
forma de poder evaluar las variaciones en la calidad de vida causadas por un proceso
agudo 75,76,77 .
54
Introduccin
Si son escasos los estudios que evalan la evolucin de la calidad de vida tras una
fractura de cadera, aun en menor nmero se encuentran aquellos que evalen los
factores que, formando parte del proceso o del paciente pueden influir en la misma.
Tras el alta hospitalaria el paciente puede ser remitido a su domicilio donde ser
atendido por su familia, o por un cuidador remunerado, puede carecer de soporte
familiar o presentar un importante deterioro funcional que le obliguen a estar
institucionalizado, o puede requerir asistencia mdica habitual debiendo permanecer
en un hospital de crnicos. Se desconoce si el entorno en el que el paciente desarrolla
su convalecencia influye en la calidad de vida, as como si la calidad de vida del
cuidador habitual influye en la del paciente en caso de que este est en su domicilio.
Tampoco existe conocimiento sobre el impacto en la calidad de vida del cuidador, que
puede suponer el hecho de atender a un paciente con fractura de cadera, y si la
calidad de vida del cuidador, puede influir en la recuperacin funcional, estado mental,
rol fsico y dolor percibidos por el paciente.
55
Introduccin
As pues, son muchos los factores que nos pueden cambiar la evolucin en la
calidad de vida de un paciente y de los que le rodean; su conocimiento nos ayudar a
dar una mejor informacin en cada caso, a prever la evolucin funcional y mental del
paciente y a detectar a los pacientes que por sus caractersticas intrnsecas, por el tipo
de fractura o por el entorno socio-econmico que les rodea, sern susceptibles de una
mayor atencin sanitaria y econmica.
56
HIPTESIS
Hiptesis secundaria: La peor percepcin del estado de salud por parte del paciente,
no condiciona un peor estado funcional al final del tratamiento.
Hiptesis secundaria III: El estado anmico del anciano que ha sufrido una fractura
de cadera, no influye en el resultado funcional tras el tratamiento de la misma ni en su
percepcin del estado de salud.
57
Hiptesis y Objetivos
OBJETIVOS
- Determinar qu factores intrnsecos del paciente ( edad, sexo, estado anmico, grado
de dependencia, comorbilidades) de la fractura ( tipo, tratamiento) o del entorno del
paciente (lugar de residencia, estado civil) influyen en el resultado funcional y en la
calidad de vida percibida al ao del tratamiento.
58
4. PACIENTES Y MTODO
4.3.
CRITERIOS DE EXCLUSIN
59
Pacientes y Mtodo
La inclusin de pacientes se inici en junio del 2006 y termin en enero del 2008. A
la llegada del paciente a urgencias, se establece el diagnstico de fractura de cadera
mediante la exploracin fsica, y el estudio radiolgico convencional (proyecciones
antero-posterior y axial de cadera). La fractura se clasifica en intracapsular o de cuello
femoral, y extracapsular o trocantrea, pudiendo esta ser proximal al trocanter menor,
o distal al trocanter menor pero no a ms de 5 cm del mismo.
60
Pacientes y Mtodo
61
Pacientes y Mtodo
126
Pacientes sin deterioro cognitivo grave y
fractura de cadera ingresados por
Traumatologa de forma consecutiva
8 muertos (634%)
.preoperatoriamente 3 (236%)
.postoperatorio inmediato 5 (396%)
1 Fractura patolgica
117
Control clnico y recogida de
datos a los 3 meses
10 muertos (787%)
2 deterioro cognitivo (157%)
3 fractura contralateral (157%)
2 prdidas seguimiento (157%)
Prdidas de seguimiento 26
(2063%)
Mortalidad hospitalaria 8
(632%)
Mortalidad al ao 18 (1428%)
100
control clnico y recogida de
datos a los 12 meses
62
Pacientes y Mtodo
4.5.1. El da de ingreso
Edad
63
Pacientes y Mtodo
4.5.1.7. Calidad de vida percibida por el propio paciente (SF-36), haciendo especial
hincapi en que las respuestas deben estar basadas en los das previos a la fractura.
Desarrollo apartado 4.7.
64
Pacientes y Mtodo
4.5.4. Al ao de la intervencin
65
Pacientes y Mtodo
4.6.
INSTRUMENTOS DE MEDIDA
Las escalas que miden la percepcin de salud proporcionan una importante fuente
de informacin a la investigacin mdica. Estos instrumentos permiten al clnico y/o al
investigador medir la percepcin de salud de una poblacin, conocer el impacto de
cada patologa sobre el paciente, evaluar los beneficios de las intervenciones mdicas
y priorizar los servicios sanitarios y/o de bienestar 78. Adems, permiten comparar las
puntuaciones entre sujetos con determinadas enfermedades y evaluar el impacto
relativo de cada una de estas patologas 79,80 .
66
Pacientes y Mtodo
Para que su uso sea prctico y a la vez, bien aceptado por los pacientes, los
cuestionarios de percepcin de salud han de ser breves, fciles de contestar y
preferiblemente auto-administrados. El SF-36 parece satisfacer estos criterios, siendo
necesarios no ms de 5 minutos para completarlo. Su validez, fiabilidad y consistencia
interna se han demostrado en diferentes pases. Para cada poblacin, se utilizan unos
valores poblacionales de referencia con la finalidad de incrementar su interpretabilidad
clnica 81.
82
para medir
85,86
protocolo comn para todos los pases participantes en el proyecto IQOLA, basado en
el mtodo de traduccin y retro-traduccin para profesionales y la realizacin de
estudios pilotos con pacientes. Existen versiones de 30 y 36 tems 87,88 y dos formas
breves (SF-20 y SF-12)
89
91,92
Ayuso-Mateos
93
ha descrito
67
Pacientes y Mtodo
Los tems del SF-36 detectan estados tanto positivos como negativos de la salud
fsica y emocional, y se han diseado para ser auto-administrados, administrados por
telfono o administrados mediante entrevista cara a cara con encuestados de 14 o
ms aos de edad 94.
68
Pacientes y Mtodo
por separado. Las Tablas 2 y 3 ilustran los valores para la poblacin espaola segn
edad y sexo (hombre y mujer, respectivamente). Se incluyen nicamente los dos
grupos de edad tratados en el presente estudio: un primer grupo constituido por
individuos de 65 a 74 aos y el segundo grupo de mayores de 74 aos 95.
El SF-36 es un test con una alta fiabilidad, ya que posee una elevada consistencia
interna
96
(0.8 para todas las escalas, excepto para la funcin social que es de 0.76).
97
98
69
Pacientes y Mtodo
El mbito de aplicacin del SF-36 engloba poblacin general y pacientes, por tanto
se trata de una herramienta til en estudios descriptivos y de evaluacin. No obstante,
no debe olvidarse que algunos aspectos importantes de la salud del individuo, como el
funcionamiento cognitivo, sexual y familiar, no son evaluados mediante este
instrumento genrico.
70
Pacientes y Mtodo
SF 36
N de
tems
Funcin
fsica
10
Rol fsico
Dolor corporal
Salud general
Vitalidad
Funcin social
Rol emocional
Salud mental
Evolucin
declarada
de la salud
Tabla 1.
Resumen del contenido de las ocho subescalas del Short Form 36 y del tem
de la evolucin declarada de la salud.
71
Pacientes y Mtodo
SF 36 Hombres
65-74 aos
> 74 aos
Funcin fsica
689 (276)
600 (284)
Rol fsico
755 (404)
757 (410)
Dolor corporal
767 (284)
762 (288)
Salud general
575 (227)
510 (235)
Vitalidad
613 (230)
573 (247)
Funcin social
862 (225)
813 (288)
Rol emocional
870 (322)
880 (316)
Salud mental
753 (211)
703 (222)
Tabla 2.
Valores poblacionales de referencia de las puntuaciones de la versin espaola
del cuestionario de salud Short Form 36, segn la edad en hombres, expresados en media y
desviacin tpica.
SF 36 Mujeres
65-74 aos
> 74 aos
Funcin fsica
613 (273)
452 (286)
Rol fsico
632 (450)
558 (473)
Dolor corporal
590 (317)
601 (336)
Salud general
486 (229)
497 (238)
Vitalidad
531 (228)
500 (243)
Funcin social
791 (266)
763 (284)
Rol emocional
732 (424)
756 (422)
Salud mental
635 (217)
668 (218)
Tabla 3.
Valores poblacionales de referencia de las puntuaciones de la versin espaola
del cuestionario de salud Short Form 36, segn la edad segn la edad en mujeres, expresados
en media y desviacin tpica.
72
Pacientes y Mtodo
99,60
evaluar el estado afectivo de los ancianos, ya que otras escalas tienden a sobrevalorar
los sntomas somticos o neurovegetativos, de menor valor en el paciente geritrico.
En Espaa, Gonzlez
103
73
Pacientes y Mtodo
106,107
especificidad un poco menor, entre el 70-80% para al punto de corte mayor o igual a 6
108,109
.Puntos de corte ms altos (mayor o igual a 10) mejoran la especificidad con una
74
Pacientes y Mtodo
110
, que se
111
por abarcar todas las variables importantes dentro de una figura fiable, reproducible y
objetiva. El sistema fue diseado para ser igualmente aplicable a los diferentes
problemas de cadera y a los diferentes mtodos de tratamiento.
75
Pacientes y Mtodo
114
76
Pacientes y Mtodo
116
117
atencin. Tambin se evalan los sntomas de afasia, agrafia, apraxia y anomia. Las
puntuaciones cubren el intervalo 0-30, con puntuaciones altas indicando mejor
actuacin. Sin embargo, un estudio reciente
118
est relacionada con la edad y el nivel educativo y, por tanto, se sugiri utilizar los
siguientes puntos de corte dependientes de la duracin del proceso educativo:
- 0-4 aos=19.
- 5-8 aos=23.
- 9-12 aos=27.
-12+ aos=29
77
Pacientes y Mtodo
Para comparar la evolucin de los pacientes se han utilizado los test T de Student
para datos relacionados o el test no paramtrico de Wilcoxon segn si la variable
presentaba distribucin normal. Para comparar variables cuantitativas segn una
variable categrica se ha utilizado el test T de Student para datos independientes o
ANOVA de un factor segn procediera. Para correlacionar dos variables cuantitativas
se ha utilizado la correlacin no paramtrica Rho de Spearman.
En todos los anlisis se ha considerado como estadsticamente significativa una pvalor menor que 0.05. Los anlisis se han realizado con el paquete estadsitico SPSS
15.0. El trabajo estadstico se realiz en la Unitat de Assessorament Metodolgic a la
Investigaci Biomdica (AMIB) del Institut Municipal d'Investigaci Mdica (IMIM) de
Barcelona.
78
5. RESULTADOS
La mayora de los pacientes son viudos (556%), el 31% estn casados y el 135%
son solteros. Viven solos en su domicilio el 30% de los enfermos, el 55% conviven con
algn familiar y el resto (14%) estn institucionalizados. De los que viven en su
domicilio, el 389% reciben ayuda de algn vecino, slo el 19% son ayudados en sus
domicilios por algn familiar (Tabla 4).
79
Resultados
104 (825%)
-Hombres:
22 (175%)
Edad Media
82 aos (65-97)
Procedencia al ingreso:
-Domicilio
109 (865%)
-CSS pblico
10 (79%)
-CSS privado
(56%)
Estado civil:
-casados
39 (31%)
-solteros
17 (135%)
-viudos
70 (556%)
39 (322%)
-con familiar
70 (556%)
24 (19%)
-vecino
48 (389%)
-asistente
37 (29%)
n= nmero de pacientes
El rango de puntuacin del test de Folstein oscilaba entre 18 a 30 puntos con una
media de 2332 (DT 345) y un P50 de 23 (Tabla 5).
en el 6428% de los
pacientes
80
Resultados
Destacar que de todos los enfermos incluidos, el 30% haban sufrido una fractura
osteoportica previa en otra localizacin (Tabla 5).
I.Comorbilidad de Charlson
-0
47 (373%)
-1
41 (325%)
-2
24 (19%)
-3 o +
14 (4%)
Test Folstein,puntuacin:
-de 18 a 24 pts:
78 (616%)
-de 25 a 30 pts:
48 (394%)
38 (319%)
-no
81 (681%)
Tipo de fractura
-macizo trocantrico
81(6428%)
.subtrocantereas
.basicervicales
-subcapital
45 (3572%)
n= nmero de pacientes
81
Resultados
Barthel al ingreso
Media
P50
95
Rango
35-95
GDS-15 al ingreso
Media
P50
P75
Rango
0-13
82
Resultados
Ingreso
Funcin fsica
674 (315)
598 (335)
Rol fsico
736 (342)
722 (314)
Dolor corporal
714 (234)
671 (288)
Salud general
562 (256)
556 (269)
Vitalidad
584 (316)
564 (335)
Funcion social
796 (315)
752 (272)
Rol emocional
794 (266)
744 (341)
Salud mental
697 (264)
572 (297)
Tabla 7. Valores medios y desviacin tpica de las dimensiones del SF-36 el da de ingreso de
los pacientes varones.
Ingreso
Funcin fsica
586 (239)
454 (267)
Rol fsico
604 (306)
588 (353)
Dolor corporal
627 ( 244)
632 (229)
Salud general
516 (371)
523 (317)
Vitalidad
555 (268)
532 (264)
Funcion social
743 (267)
717 (279)
Rol emocional
703 (257)
707 (329)
Salud mental
586 (354)
552 (258)
Tabla 8. Valores medios y desviacin tpica de las dimensiones del SF-36 el da de ingreso de
las pacientes mujeres.
83
Resultados
Poblacin estudio
Poblacin general
n=17
ingreso
Funcin fsica
598 (335)
Rol fsico
722 (314)
757 (410)
072
Dolor corporal
671 (288)
762 (288)
021
Salud general
556 (269)
510 (235)
043
Vitalidad
564 (335)
573 (247)
088
Funcin social
752 (272)
813 (288)
039
Rol emocional
744 (341)
880 (316)
009
Salud mental
572 (297)
703 (222)
0027
600 (284)
Nivel
(p)
significacin
097
Tabla 9: Comparacin de los resultados medios del SF 36 del grupo de varones mayores de 74
aos, con la poblacin general.
84
Resultados
Poblacin estudio
Poblacin general
Nivel
(p)
n=5
ingreso
Funcin fsica
674 (315)
689 (276)
090
Rol fsico
736 (342)
755 (404)
092
Dolor corporal
714 (234)
767 (284)
069
Salud general
562 (256)
575 (227)
090
Vitalidad
584 (316)
613 (230)
079
Funcin social
796 (315)
862 (225)
054
Rol emocional
794 (266)
870 (322)
062
Salud mental
697 (264)
753 (211)
058
significacin
Tabla 10: Comparacin de los resultados medios del SF 36 del grupo de varones de entre 65 y
74 aos, con la poblacin general.
85
Resultados
Poblacin estudio
Poblacin general
Nivel
(p)
n=83
ingreso
Funcin fsica
454 (267)
452 (286)
094
Rol fsico
588 (353)
558 (473)
056
Dolor corporal
632 (229)
601 (336)
040
Salud general
523 (317)
497 (238)
032
Vitalidad
532 (264)
500 (243)
023
Funcin social
717 (279)
763 (284)
014
Rol emocional
707 (329)
756 (422)
029
Salud mental
552 (258)
668 (218)
0000
significacin
Tabla 11: Comparacin de los resultados medios del SF 36 del grupo de mujeres mayores de
74 aos, con la poblacin general.
el
tamao
muestral
de
21
pacientes,
no
observamos
diferencias
86
Resultados
Poblacin general
Mujeres 65-74aos
Poblacin estudio
Nivel
(p)
n=21
ingreso
Funcin fsica
586 (239)
613 (273)
065
Rol fsico
604 (306)
632 (450)
077
Dolor corporal
627 ( 244)
590 (317)
059
Salud general
516 (371)
486 (229)
055
Vitalidad
555 (268)
531 (228)
063
Funcin social
743 (267)
791 (266)
041
Rol emocional
703 (257)
732 (424)
075
Salud mental
586 (354)
635 (217)
031
significacin
Tabla 12: Comparacin de los resultados medios del SF 36 del grupo de mujeres entre 65 y 74
aos, con la poblacin general.
As, podemos concluir que nuestro grupo de estudio tiene una calidad de vida
equivalente a la de la poblacin general de su misma edad y sexo, encontrando slo
diferencias en la dimensin que evala la salud mental en los pacientes de ms de 74
aos, tanto varones como mujeres.
87
Resultados
88
Resultados
los tres
De los 18 pacientes fallecidos durante el primer ao, el 50% eran varones. Lo que
indica una mayor tasa de mortalidad en este gnero, dado que la mayora de los
89
Resultados
Caractersticas peroperatorias
38%
-+ de 72h
62%
642%
-artroplastia
368%
-hemiartroplastia
50%
-prtesi total
50%
Destino al alta:
-domicilio
30 (25%)
-CSS
90 (75%)
Tabla 13: Caractersticas peroperatorias, n=123. Dado que 3 fallecieron a los pocos das de la
intervencin, el nmero de sujetos al alta fueron 120.
90
Resultados
La puntuacin media a los tres meses de la intervencin fue de 6919 con una
desviacin tpica (DT) de 2365. El rango de puntuacin fue muy amplio, entre 5 y 95
puntos, aunque el percentil 50 (P50) y la mediana, fueron de 75 puntos.
Al comparar el resultado a los tres meses con el del ingreso (Tabla 14), vemos que
existen diferencias estadsticamente significativas (p<005), esta comparacin por
tratarse de una variable que no sigue una distribucin normal, se realiza con un test no
paramtrico, el test de Wilcoxon.
91
Resultados
92
Resultados
ndice de Barthel
P50
95
Rango
35-95
P50
75
Rango
5-95
Barthel al ao n=100
Media
P50
85
Rango
0-95
Test de Wilcoxon
Ingreso - 3 meses
p= 0000
Ingreso - ao
p= 0000
3 meses ao
p=0143
Rho de Sperman
Ingreso - 3 meses
0608 (p>005)
Ingreso - ao
0662 (p>005)
Tabla 14. Evolucin del Grado de dependencia (ndice de Barthel) durante el primer ao
despus de la intervencin.
93
Resultados
La puntuacin media a los tres meses de la intervencin fue de 531 con una
desviacin tpica (DT) de 368. El rango de puntuacin fue muy amplio, entre 0 Y 14
puntos, aunque el percentil 50 (P50) fue de 5 puntos.
Al comparar el resultado a los tres meses con el del ingreso (Tabla 10), vemos que
existen diferencias estadsticamente significativas (p<005), esta comparacin por
tratarse de una variable que no sigue una distribucin normal, se realiza con un test no
paramtrico, el test de Wilcoxon.
As, podemos decir que durante los tres primeros meses despus de la
intervencin, existe un empeoramiento del estado anmico aumentando los
sntomas depresivos. Tambin vemos si aplicamos el test de correlacin Rho de
Sperman entre el resultado obtenido en esos dos momentos, que existe una
correlacin significativa, as, los pacientes ms deprimidos al ingreso, son los que
ms empeoran su estado anmico a los tres meses (Tabla 15). Recordamos que se
considera que existe clnica de depresin, cuando los valores del GDS-15 son
superiores a 5.
Al comparar los resultados del GDS-15 al ingreso con los resultados al ao vemos
lo siguiente (anlisis con test no paramtrico de Wilcoxon):
94
Resultados
P50
Rango
0-13
P50
Rango
0-14
GDS 15 al ao n=100
Media
P50
Rango
0-13
Test de Wilcoxon
Ingreso - 3 meses
p= 0001
Ingreso - ao
p= 0002
3 meses ao
p= 0014
Rho de Sperman
Ingreso - 3 meses
Ingreso - ao
Tabla 15. Evolucin del Estado anmico o grado de depresin (GDS-15) durante los tres
primeros meses despus de la intervencin.
95
Resultados
6
5
4
3
2
1
0
ingreso
3 meses
ao
GDS 15
Figura 12: Variacin del estado anmico durante el primer ao despus de la intervencin.
Las tablas 16 y 17 muestran las puntuaciones obtenidas a los 3 meses, en las ocho
dimensiones que evala el SF-36, el resultado se expresa en puntuacin media y
desviacin tpica, diferenciando el resultado por grupo de edad y sexo.
3 meses postop
Funcin fsica
426(251)
358 (235)
Rol fsico
467(314)
463 (335)
Dolor corporal
621(264)
641 (288)
Salud general
612( 304)
522 (216)
Vitalidad
603 (276)
587 (305)
Funcion social
524 (332)
494 (292)
Rol emocional
596 (324)
558 (337)
Salud mental
504 (278)
532 (221)
Tabla 16: Media y desviacin estndar de las puntuaciones de los dominios del SF-36 en
varones y por grupos de edad, a los tres meses de la intervencin.
96
Resultados
3 meses postop
Funcin fsica
376 (325)
338 (275)
Rol fsico
457 (204)
441 (323)
Dolor corporal
621 (368)
601 (273)
Salud general
604 (242)
562 (266)
Vitalidad
593 (351)
56
Funcion social
551 (257)
532 (294)
Rol emocional
603 (324)
577 (307)
Salud mental
507 (298)
512 (24)
(266)
Tabla 17: Media y desviacin estndar de las puntuaciones de los dominios del SF-36 en
mujeres y por grupos de edad, a los tres meses de la intervencin.
1 ao postop
Funcin fsica
627 (384)
408 (225)
Rol fsico
632 (227)
493 (315)
Dolor corporal
604 (402)
571 (211)
Salud general
652 (334)
583 (216)
Vitalidad
614 (328)
587 (305)
Funcion social
586 (301)
564 (292)
Rol emocional
637 (261)
596 (337)
Salud mental
604 (229)
532 (221)
Tabla 18: Media y desviacin estndar de las puntuaciones de los dominios del SF-36 en
varones y por grupos de edad, al ao de la intervencin.
97
Resultados
1 ao postop
Funcin fsica
512 (337)
472 (34)
Rol fsico
574 (41`8)
50`4 (383)
Dolor corporal
552 (39)
593 (407)
Salud general
533 (272)
484 (336)
Vitalidad
504 (319)
502 (273)
Funcion social
641 (371)
592 (357)
Rol emocional
667 (403)
581 (347)
Salud mental
574 (388)
504 (367)
Tabla 19: Media y desviacin estndar de las puntuaciones de los dominios del SF-36 en
mujeres y por grupos de edad, al ao de la intervencin.
Comparando por grupos de edad y sexo los resultados de las ocho dimensiones al
ingreso, a los tres meses y al ao, observamos que, en varones de ms de 74 aos,
siendo el tamao muestral de 17 pacientes, existe un empeoramiento significativo de
la funcin fsica, el rol fsico y la funcin social entre antes de la fractura y a los tres
meses de la misma, ocurriendo lo mismo si comparamos los resultados de antes de la
fractura, con los obtenidos al ao. El resto de las dimensiones disminuyen en el
postoperatorio ms inmediato, para ir aumentando hasta el ao, pero las diferencias
no son estadsticamente significativas. Destacan como excepcin los resultados en la
vitalidad, que aumenta discretamente a los tres meses de la fractura, y en la salud
general, aumentando tambin de forma discreta al ao respecto al ingreso (Tabla 20 y
Figura 12)
98
Resultados
Varones
>74 SF-36 ingreso
aos n=17
Funcin fsica
598 (335)
SF-36
3 meses
Nivel
significacin (p)
SF-36
ao
Nivel
significacin (p)
358 (235)
0021
408 (225)
0046
Rol fsico
722 (314)
463 (335)
0026
493 (315)
0041
Dolor corporal
671 (288)
641 (288)
083
571 (211)
025
Salud general
556 (269)
522 (216)
068
583 (216)
074
Vitalidad
564 (335)
587 (305)
083
587 (305)
083
Funcin social
752 (272)
494 (292)
0011
564 (292)
005
Rol emocional
744 (341)
558 (337)
011
596 (337)
021
Salud mental
572 (297)
532 (221)
065
532 (221)
065
Tabla 20: Puntuaciones medias y desviacin tpica de las dimensiones del SF-36 al ingreso, a
los tres meses y al ao de la fractura de cadera en varones de ms de 74 aos. Las diferencias
entre el resultado al ingreso y el resultado a los 3 meses y al ao, se han obtenido con el test T
de Student, expresndose el resultado mediante el nivel de significacin (p).
ingreso
3 meses
1 ao
100
90
80
70
60
50
40
30
Funcin
fsica
Rol fsico
Dolor
corporal
Salud
general
Vitalidad
Funcin
Rol
social emocional
Salud
mental
Figura 13: Evolucin de las puntuaciones de las 8 dimensiones del SF-36 en varones de ms
de 74 aos.
99
Resultados
SF-36
3 meses
Nivel
significacin (p)
SF-36
ao
Nivel
significacin (p)
Funcin fsica
674 (315)
426(251)
020
627(384)
083
Rol fsico
736 (342)
467(314)
023
632 (227)
058
Dolor corporal
714 (234)
621(264)
057
604 (402)
061
Salud general
562 (256)
612( 304)
086
652 (334)
064
Vitalidad
584 (316)
603 (276)
092
614 (328)
088
Funcin social
796 (315)
524 (332)
022
586 (301)
031
Rol emocional
794 (266)
596 (324)
032
637 (261)
037
Salud mental
697 (264)
504 (278)
029
604 (229)
056
Tabla 21: Puntuaciones medias y desviacin tpica de las dimensiones del SF-36 al ingreso, a
los tres meses y al ao de la fractura de cadera en varones de 65 a 74 aos. Las diferencias
entre el resultado al ingreso y el resultado a los 3 meses y al ao, se han obtenido con el test T
de Student, expresndose el resultado mediante el nivel de significacin (p).
100
Resultados
ingreso
3 meses
1 ao
100
90
80
70
60
50
40
30
Funcin
fsica
Rol fsico
Dolor
corporal
Salud
general
Vitalidad
Funcin
social
Rol
emocional
Salud
mental
Figura 14: Evolucin de las puntuaciones de las 8 dimensiones del SF-36 en varones de 65 a
74 aos.
101
Resultados
Mujeres
>74 SF-36 ingreso
aos n=83
SF-36
3 meses
Nivel
significacin (p)
SF-36
ao
Nivel
significacin (p)
Funcin fsica
454 (267)
338 (275)
0006
392 (34)
004
Rol fsico
588 (353)
441 (323)
0005
50`4 (383)
014
Dolor corporal
632 (229)
601 (273)
042
593 (407)
044
Salud general
523 (317)
562 (266)
039
484 (336)
044
Vitalidad
532 (264)
56
049
502 (273)
047
Funcin social
717 (279)
532 (294)
00001
592 (357)
001
Rol emocional
707 (329)
577 (307)
00093
581 (347)
0002
Salud mental
552 (258)
512 (24)
031
504 (367)
019
(266)
Tabla 22: Puntuaciones medias y desviacin tpica de las dimensiones del SF-36 al ingreso, a
los tres meses y al ao de la fractura de cadera en mujeres de ms de 74 aos. Las diferencias
entre el resultado al ingreso y el resultado a los 3 meses y al ao, se han obtenido con el test T
de Student, expresndose el resultado mediante el nivel de significacin (p).
ingreso
3 meses
1 ao
100
90
80
70
60
50
40
30
Funcin
fsica
Rol fsico
Dolor
corporal
Salud
general
Vitalidad
Funcin
social
Rol
emocional
Salud
mental
Figura 15: Evolucin de las puntuaciones de las 8 dimensiones del SF-36 en mujeres mayores
de 74 aos.
102
Resultados
SF-36
3 meses
Nivel
significacin (p)
SF-36
ao
Nivel
significacin (p)
Funcin fsica
586 (239)
376 (325)
002
512 (337)
041
Rol fsico
604 (306)
457 (204)
005
574 (41`8)
079
Dolor corporal
627 ( 244)
621 (368)
095
552 (39)
045
Salud general
516 (371)
604 (242)
036
533 (272)
086
Vitalidad
555 (268)
593 (351)
069
504 (319)
057
Funcin social
743 (267)
551 (257)
002
641 (371)
031
Rol emocional
703 (257)
603 (324)
027
667 (403)
073
Salud mental
586 (354)
507 (298)
043
574 (388)
091
Tabla 23: Puntuaciones medias y desviacin tpica de las dimensiones del SF-36 al ingreso, a
los tres meses y al ao de la fractura de cadera en mujeres de 65 a 74 aos. Las diferencias
entre el resultado al ingreso y el resultado a los 3 meses y al ao, se han obtenido con el test T
de Student, expresndose el resultado mediante el nivel de significacin (p).
103
Resultados
ingreso
3 meses
1 ao
100
90
80
70
60
50
40
30
Funcin
fsica
Rol fsico
Dolor
corporal
Salud
general
Vitalidad
Funcin
Rol
social emocional
Salud
mental
Figura 16: Evolucin de las puntuaciones de las 8 dimensiones del SF-36 en mujeres de 65 a
74 aos.
-Comparacin entre los componentes resumen del SF-36 al ingreso y a los 3 meses,
siendo el tamao de la muestra de 126:
. PCS al ingreso, 445 puntos (DT 93).
. PCS a los 3 meses, 3794 puntos (DT 87).
104
Resultados
105
Resultados
46
44
42
40
38
36
34
32
ingreso
3 meses
SF 36 fisico
ao
SF 36 mental
Figura 17: Variacin de la calidad de vida percibida agrupando dimensiones fsicas y mentales,
durante el primer ao despus de una fractura de fmur proximal.
106
Resultados
Comparamos los resultados de dicho test en visita de los 3 meses y visita al ao,
siendo el tamao de la muestra de 117 pacientes. Utilizamos un test paramtrico, TStudent para datos apareados para hacer el anlisis estadstico.
Hay diferencias estadsticamente significativas entre los valores de test de Harris a los
3 meses y al ao (p 0000).
107
Resultados
108
Resultados
Procedencia
Familia 70 (646%)
Solos 39 (357%)
Ingreso
(n=126)
Familia 24 (22%)
Vecinos 48 (44%)
Asistente 37 (34%)
3 meses
(n=117)
Domicilio 77 (658%)
Familia 55 (715%)
Centro sanitario 40(342%) Solos 22 (285%)
Familia 20 (259%)
Vecinos 28 (3636%)
Asistente 29 (3766%)
Domicilio 76 (76%)
Centro sanitario 24(24%)
Familia 26 (342%)
Vecinos 28 (368%)
Asistente 22 (289%)
Ao
(n=100)
Familia 51 (671%)
Solos 25 (328%)
n= nmero de pacientes
Tabla 24. Condiciones de vida de los pacientes desde el ingreso hasta el ao de la fractura.
Para valorar el grado de correlacin entre variables, dado que todas ellas son
cuantitativas, hemos utilizado el test de correlacin no paramtrica Rho de Spearman.
As, hemos encontrado una correlacin positiva estadsticamente significativa (p<005)
entre el grado de dependencia antes de la fractura y el estado cognitivo (Test de
Folstein), y una relacin negativa estadsticamente significativa, con la edad, el estado
anmico y el tiempo total de ingreso. Esto significa, que los pacientes ms
dependientes (menor puntuacin en el ndice de Barthel) tienen un menor nivel
cognitivo y un estado anmico con mayor tendencia a la depresin. Son los
pacientes de mayor edad, y los que requerirn mayor tiempo de ingreso. El grado
109
Resultados
As, los pacientes ms dependientes son los que tienen una mayor
alteracin del estado anmico, y los pacientes ms deprimidos antes de la
fractura, son los que estn en mayor riesgo de empeorar emocionalmente
durante el proceso.
110
Resultados
Hemos realizado estudios de comparativos mltiples para ver que variables influyen
en la calidad de vida percibida por los pacientes durante el primer ao tras sufrir una
fractura de cadera, exponiendo a continuacin los resultados que consideramos ms
relevantes por su influencia clnica o por su grado de referencia bibliogrfica.
PCS 3 meses
MCS 3 meses
PCS ao
MCS ao
Edad
0075 p=082
-021 p=017
0153 p=062
-029 p=053
Comorbilidad
-0166 p=073
-0115 p=032
-0129 p=017
-0075 p=012
Dependencia
0626 p=002
0311 p= 009
0601 p=003
0185 p=078
T hasta ciruga
0456 p=008
0245 p= 042
0367 p=014
0125 p=023
p= nivel de significacin
Tabla 25: Relacin entre el componente fsico (PCS) y mental (MCS) del SF-36 con la edad, la
presencia de comorbilidades medida con el ndice de Chalson, el grado de dependencia,
medido con el ndice de Barthel y el tiempo transcurrido entre el ingreso y la ciruga.
111
Resultados
PCS 3 meses
MCS 3 meses
Tipo de fractura
Trocanterea......................
Cuello femoral..................
p>0.0.5
Tipo de tratamiento
Tipo de fractura
Trocanterea......................
Cuello femoral..................
p>0.0.5
Tipo de tratamiento
Osteosntesis.....................
Artroplstia.........................
Tabla 26: Relacin entre el componente fsico (PCS) y mental (MCS) del SF-36 con el tipo de
fractura y el tratamiento aplicado.
112
Resultados
PCS 3 meses
MCS 3 meses
PCS ao
MCS ao
Harris 3 meses
0627 p=002
0465 p=005
0551 p=002
0436 p=004
Harris ao
0525 p=003
0439 p=005
0807 p=0001
0511 p=003
p= nivel de significacin
Tabla 27: Relacin entre el componente fsico (PCS) y mental (MCS) del SF-36 con el
resultado funcional medido con el test de Harris a los 3 meses y al ao de la fractura.
113
Resultados
As, podemos afirmar que los pacientes que perciben una mejor calidad de
vida, son los que funcionalmente estn mejor en cualquier momento del
postoperatorio de una fractura de cadera.
PCS 3 meses
MCS 3 meses
PCS ao
MCS ao
GDS-15 ingreso
-038 p=027
-053 p=003
-0318 p=034
-025 p=038
GDS-15 3 meses
-062 p=002
-072 p=0002
-053 p=004
-052 p=002
GDS-15 ao
-060 p=004
-055 p= 004
-071 p=0001
-066 p=001
p= nivel de significacin
Tabla 28: Relacin entre el componente fsico (PCS) y mental (MCS) del SF-36 con el estado
anmico medido con la escala de depresin geritrica (GDS-15) al ingreso, a los 3 meses y al
ao de la fractura.
114
Resultados
Al comparar el estado anmico a los 3 meses con la calidad de vida a los 3 meses
destaca una buena correlacin negativa entre el estado anmico y el componente
mental de calidad de vida (correlacin -0,725), resultados similares obtenemos al
comparar grado de depresin y componente fsico de SF-36 (correlacin -0,62). Los
resultados al ao son similares a los obtenidos a los 3 meses (Tabla 28), por lo tanto
podemos concluir que:
Hemos valorado como influye el estado civil, el lugar donde vive el paciente, y la
ayuda que recibe a domicilio en los tres momentos de evaluacin, al ingreso, a los tres
meses y al ao de la fractura, y lo hemos relacionado con la calidad de vida en dichos
momentos mediante el test de ANOVA.
115
Resultados
Harris 3 meses
Harris ao
0,007 (p>0,05)
0011 (p>0,05)
0,485 (p<0,05)
0592 (p<0,05)
p= nivel de significacin
Tabla 29: Relacin entre el resultado funcional medido con el test de Harris y la presencia de
comorbilidades al ingreso, y entre el resultado funcional y el grado de dependencia al ingreso.
116
Resultados
Harris 3 meses
Harris ao
Edad
-0,128 (p>0,05)
-0111 (p>0,05)
-0,034 (p>0,05)
0099 (p>0,05)
Tiempo de ingreso
-0,096 (p>0,05)
-0257 (p>0,05)
p= nivel de significacin
Tabla 30: Relacin entre el resultado funcional medido con el test de Harris, y la edad, el
tiempo desde el ingreso hasta la ciruga, y el tiempo total de ingreso en el hospital de agudos.
Tipo de fractura
Harris 3 meses
Harris ao
Trocanterea......................
Cuello femoral..................
p>0.0.5
Tabla 31: Diferencias en el resultado funcional medido con el test de Harris, entre fracturas
trocantreas y de cuello femoral.
117
Resultados
Dado que las fracturas trocantreas las hemos tratado con osteosntesis, y las
subcapitales con artroplastia, podemos decir que el implante utilizado no se relaciona
con el resultado funcional de forma significativa, si bien, si encontramos que la
puntuacin del test de Harris es superior en 10 puntos en los pacientes tratados con
artroplastia total de cadera, respecto a los tratados con osteosntesis o con
hemiartroplastia, pero esta diferencia, no es estadsticamente significativa. Los
pacientes que menor puntuacin obtienen en ambos momentos de valoracin, son los
tratados con hemiartroplastia.
Harris 3 meses
Harris ao
-0,407 (p=0,05)
-0668 (p=0,003)
-0,576 (p=0,04)
-0549 (p=0,03)
-0,596 (p=0,04)
-0699 (p=0,004)
p= nivel de significacin
Tabla 32: Relacin entre el resultado funcional medido con el test de Harris y el estado anmico
al ingreso, a los tres meses y al ao de la fractura.
118
Resultados
Hemos valorado como influye el estado civil, el lugar donde vive el paciente, y la
ayuda que recibe a domicilio en los tres momentos de evaluacin, al ingreso, a los tres
meses y al ao de la fractura, y lo hemos relacionado con el estado funcional en
dichos momentos mediante el test de ANOVA.
119
6. DISCUSIN
Antes de proceder a la discusin sobre los resultados obtenidos, queremos hacer
hincapi en las limitaciones que podra tener nuestro estudio, todas ellas posiblemente
causantes de un sesgo de seleccin de la muestra. En primer lugar, hemos excluido a
los pacientes con fracturas patolgicas de cadera secundarias a neoplasia, dado que
su enfermedad de base podra condicionar el resultado del tratamiento de la fractura,
hemos excluido como razonaremos posteriormente, a los pacientes con deterioro
cognitivo severo, que fueran incapaces de contestar las preguntas del estudio,
sabiendo que los pacientes demenciados, presentan en general un mayor nmero de
comorbilidades y que la demencia es un factor pronstico negativo en la recuperacin
de la funcin del paciente. Tambin hemos excluido a los pacientes con fractura de
cadera previa, ya que el conocimiento del proceso, poda interferir en los resultados.
As, somos conscientes de que el grupo al que hemos evaluado, est mejor cognitiva y
funcionalmente que la poblacin anciana general que sufre este tipo de fractura. Por
otro lado, creemos que es sobre este grupo de poblacin, sobre el que tenemos ms
capacidad de influir con xito en el proceso del tratamiento para conseguir un mejor
resultado.
119
esta incidencia tambin ha ido aumentando de forma considerable en los ltimos aos,
hemos calculado un incremento anual medio en los ltimos 5 aos del 7% de
pacientes que ingresan en nuestro hospital con una fractura de fmur proximal.
120
Discusin
-Edad:
120
122
121
Discusin
otros trabajos donde se evala la calidad de vida o el estado anmico, los pacientes
tienen un nivel cognitivo al menos aceptable, por lo que son ms independientes y en
general tienen menor nmero de comorbilidades que los pacientes demenciados. La
publicacin en el 2007 del Acta de las Fracturas Osteoporticas en Espaa del grupo
de Estudio de Osteoporosis de la SECOT dirigido por el Prof. A. Herrera, as como
otros trabajos descriptivos, revelan una media de comorbilidades de 37 por paciente,
con afectacin cognitiva en el 40% de los casos.
122
Discusin
Las fracturas subcapitales, las tratamos con artroplastia, slo en un caso hemos
utilizado la osteosntesis, por tratarse de una paciente de menor edad y presentar una
fractura no desplazada. La eleccin entre artroplastia total y hemiartroplastia, la
basamos como otros autores, en el estado funcional previo del paciente, si ste
deambula sin restricciones, es independiente colocamos una artroplastia total de
cadera sin tener tanto en cuenta la edad 6.
125
123
Discusin
129
124
Discusin
-Estado anmico: Durante el anlisis de los resultados, uno de los factores que
ms nos sorprendi por su relacin con el resultado funcional y la calidad de vida de
125
Discusin
estos pacientes, fue el estado anmico. Hemos observado que la fractura de cadera
produce, como era de esperar, un declive en el estado de nimo, siendo los que se
encuentran ms deprimidos al ingreso, los que tienen mayor riesgo de empeorar su
estado de nimo a corto y largo plazo despus de una fractura de cadera. La
importancia de este hecho, radica en la clara relacin entre el estado de nimo y el
resultado funcional y calidad de vida percibida. En el ao 2000 Holmes publica un
estudio prospectivo que inclua 731 pacientes mayores de 65 aos con fractura de
cadera, describiendo una prevalencia de demencia en el 55% y de depresin en el
15%, todos estoa pacientes permanecan ingresados durante ms tiempo que los
pacientes mentalmente estables, teniendo una mayor mortalidad los que sufran
demencia, no as los deprimidos
62
63
126
Discusin
pacientes con ansiedad, los que presentan una movilidad limitada previamente a la
fractura, los que tienen una historia previa de depresin y los que sufren dolor severo
en el postoperatorio inmediato, tienen un mayor riesgo de sufrir un trastorno depresivo
en el postoperatorio, y que en este caso, los pacientes presentan un peor resultado
funcional 65.
66
en pacientes con fractura de cadera, todos los artculos publicados son del mismo
grupo de estudio, la bibliografa en lo referente a este tema, es muy escasa, en un
estudio publicado por Burns et al.
67
127
Discusin
relacin con la obtencin de un mejor resultado funcional, hacen una clara referencia a
la necesidad de practicar ms estudios en base a este tema 131.
-Calidad de vida: Uno de los objetivos que nos propusimos al disear este
estudio, fue evaluar el impacto en la calidad de vida percibida por el paciente tras sufrir
una fractura tan invalidante a corto plazo, y en una etapa tan compleja y lbil en la vida
del ser humano como es la vejez. Los pacientes incluidos, presentan una calidad de
vida comparable por edad y sexo a la poblacin general a excepcin de la salud
mental, que es peor en la poblacin mayor de 74 aos, que en la poblacin general, un
estudio reciente apunta tras evaluar la calidad de vida de los ancianos con fractura de
cadera, que en el momento del ingreso, estos pacientes ya tienen peor calidad de vida
que la poblacin general, indicando, que ste podra ser un parmetro a tener en
cuenta en pacientes con otros factores de riesgo, para establecer la necesidad de
medidas preventivas antes de la fractura 132.
128
Discusin
133
este ao, un trabajo similar pero con fracturas subtrocantreas, siendo menor el
porcentaje de pacientes que consiguen la capacidad de marcha y la practica de
actividades de la vida diaria, previas (46 y 48% respectivamente) 134.
135
estos dos parmetros entre los pacientes con fracturas trocantreas o de cuello, si
bien los pacientes que consiguen una mejor puntuacin en la valoracin funcional, son
las fracturas de cuello tratadas con artroplastia total, seguidas de las trocantreas,
siendo los que peor estn funcionalmente, como se poda prever, las fracturas de
cuello tratadas con hemiartroplastia, ya que indicamos esta tcnica en pacientes con
mala funcin preoperatoria. Lo que parece claro es que el tratamiento con artroplastia
total o parcial de las fracturas de cuello desplazadas, causa un menor detrimento de la
calidad de vida, un mejor resultado funcional y menos dolor postoperatorio que la
osteosntesis 136.
As pues, excepto en el caso del tratamiento con artroplastia de las fracturas de
cuello, ni nosotros ni otros autores con amplsimas series publicadas, podemos aclarar
por el momento que implante es mejor para alterar en menor medida la calidad de vida
de los ancianos con fractura de cadera 137.
129
Discusin
130
Discusin
el
deterioro
cognitivo,
pero
sobre
otros
podemos
influir
131
Discusin
132
7. CONCLUSIONES
1. Hiptesis nula: El padecimiento de una fractura de fmur proximal, no altera el estado funcional del
paciente y la calidad de vida percibida al ao de la misma.
La calidad de vida de los pacientes que han sufrido una fractura de cadera
empeora significativamente de forma global a los tres meses de la intervencin, si
bien, el componente fsico es el que se ve ms afectado. Al ao, mejoran ambos tanto
el componente fsico como el mental, pero sin llegar a conseguirse los valores que
presentaba antes de la fractura, siendo estas diferencias, significativas.
2. En lo referente a las hiptesis secundarias, concluimos que existen factores que condicionan el
resultado funcional y la calidad de vida percibida por el paciente al ao de la fractura, siendo stos:
133
Conclusiones
3.
134
ANEXOS
ANEXO I:
1.
2.
Cmo dira usted que es su salud actual, comparada con la de hace un ao?
Mucho mejor ahora que hace un ao 1
Algo mejor ahora que hace un ao 2
Ms o menos igual que hace un ao 3
Algo peor ahora que hace un ao . 4
Mucho peor ahora que hace un ao . 5
3.
Las siguientes preguntas se refieren a actividades o cosas que usted podra hacer en un da normal.
Su salud actual, le limita para hacer esas actividades o cosas? Si es as, cunto?
ACTIVIDADES
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
135
S,
me limita
mucho
S,
me limita un
poco
No,
no me
limita nada
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4.
Durante las 4 ltimas semanas, ha tenido alguno de los siguientes problemas en su trabajo o en sus
actividades cotidianas, a causa de su salud fsica?
SI
NO
c.
d.
Tuvo dificultad para hacer su trabajo o sus actividades cotidianas (por ejemplo,
le cost ms de lo normal?
5.
Durante las 4 ltimas semanas, ha tenido alguno de los siguientes problemas en su trabajo o en sus
actividades cotidianas, a causa de algn problema emocional (como estar triste, deprimido o
nervioso)?
a.
NO
b.
SI
c.
6.
Durante las 4 ltimas semanas, hasta qu punto su salud fsica o los problemas emocionales han
dificultado sus actividades sociales habituales con la familia, los amigos, los vecinos u otras
personas?
Nada 1
Un poco 2
Regular ...... 3
Bastante ... 4
Mucho 5
7.
136
8.
Durante las 4 ltimas semanas, hasta qu punto el dolor le ha dificultado su trabajo habitual
(incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domsticas)?
Nada 1
Un poco 2
Regular ...... 3
Bastante ... 4
Mucho 5
9.
Las preguntas que siguen se refieren a cmo se ha sentido y cmo le han ido las cosas durante las 4
ltimas semanas. En cada pregunta responda lo que se parezca ms a cmo se ha sentido usted.
Durante las ltimas 4 semanas cunto tiempo
Siempre
1
1
Casi
siempre
2
2
Muchas
veces
3
3
Algunas
veces
4
4
Slo alguna
vez
5
5
Nunca
6
6
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
10. Durante las 4 ltimas semanas, con qu frecuencia la salud fsica o los problemas emocionales le
han dificultado sus actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares)?
Siempre 1
Casi siempre .. 2
Algunas veces.... 3
Slo alguna vez... 4
Nunca 5
11. Por favor, diga si le parece CIERTA o FALSA cada una de las siguientes frases:
a.
b.
c.
d.
Mi salud es excelente
Totalmente
cierta
Bastante
cierta
No
lo s
Bastante
falsa
Totalmente
falsa
137
ANEXO II:
ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA
Versin reducida a 15 tems
si / NO
SI / no
SI / no
4. Se aburre a menudo?
SI / no
si / NO
SI / no
si / NO
SI / no
SI / no
SI / no
si / NO
SI / no
si / NO
SI / no
SI / no
Puntuacin total:
(*)
138
ANEXO III:
NDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON
Infarto de miocardio:
1
Debe existir evidencia en la historia clnica que el paciente ha estado hospitalizado per este
motivo, o bien debe haber evidencia que existieron cambios enzimticos y/o
electrocardiogrficos
Insuficiencia cardaca:
1
Debe existir historia de disnea de esfuerzo y/o signos de insuficiencia cardaca a la exploracin
fsica que respondi favorablemente al tratamiento con digital, diurticos o vasodilatadores. Los
pacientes que estn tomando estos tratamientos, pero no se pueda constatar que haya habido
mejora clnica de los sntomas y/o signos, no sern incluidos.
Enfermedad arterial perifrica:
1
Incluye pacientes con claudicacin intermitente, intervenidos de by-pass arterial perifrico, con
isquemia arterial aguda y aquellos con aneurisma de aorta (torcica o abdominal) de >6 cm de
dimetro.
Enfermedad cerebrovascular:
Pacientes con AVC con mnimas secuelas o AVC transitorios.
Demencia:
Pacientes con evidencia a la historia clnica de deterioro cognitivo crnico.
Diabetes:
1
Incluye a los pacientes tratados con insulina o hipoglicemiantes, pero sin complicaciones
tardas (no se incluirn los tratados nicamente con dieta)
Hemipleja:
2
Evidencia de hemipleja o parapleja como consecuencia de un AVC o de otra condicin
Insuficiencia renal crnica moderada/severa:
2
Incluye pacientes en dilisis, o bien con creatininas >3 mg/dl objetivadas de forma repetida y
mantenida
139
Leucemia:
2
Incluye leucemia mieloide crnica, leucemia linftica crnica, policitemia vera, otras leucemias
crnicas y todas las leucemias agudas
Linfoma:
Incluye todos los linfomas, Waldestrm i mieloma
SIDA definido:
No incluye portadores asintomticos
6
6
Puntuacin total:
140
ANEXO IV
Escala de funcin de cadera de Harris *
I. Dolor (44 posibles)
A) Ninguno o lo ignora .....................44
B) Suave, ocasional, no compromete actividades ............................................40
C) Dolor leve, no efecto en actividades medias, raramente moderado dolor con
actividades inusuales, puede tomar una aspirina .......................................... ..30
D) Dolor moderado, tolerable. Algunas limitaciones a la actividad ordinaria o
trabajo. Puede necesitar ocasionalmente una medicina ms fuerte que la
aspirina............................................................................................................. 20
E) Dolor marcado, limitacin seriade actividades ...............................10
F) Totalmente incapaz, dolor en la cama, postrado en la cama ........................ 0
II. Funcin (47 posibles)
A) Modo de andar (33 posibles).
1. Cojera:
a) Ninguna ....................................................................................................... 11
b) Suave .......................................................................................................... 8
c) Moderada .................................................................................................... 5
d) Severa ........................................................................................................ 0
2. Apoyo:
a) Ninguno ....................................................................................................... 11
b) Bastn para largos paseos .......................................................................... 7
c) Bastn la mayor parte del tiempo................................................................. 5
d) Una muleta .................................................................................................. 3
e) Dos bastones .............................................................................................. 2
f) Dos muletas ................................................................................................. 1
g) Incapaz de andar (especificar razn)........................................................... 0
B) Actividades (14 posibles).
1. Escaleras:
a) Normalmente sin usar pasamanos................................................................ 4
b) Normalmente usando pasamanos................................................................. 2
c) De alguna manera ........................................................................................ 1
d) Imposible ....................................................................................................... 0
2. Calcetines y zapatos:
141
142
ANEXO V
NDICE DE BARTHEL
10
BAO
independiente, se lava completo en ducha y bao,
entra i sale del bao sin una peersona presente
Dependiente
0
VESTIDO
independiente, se viste y se desnuda, se ajusta la ropa. Se ata los zapatos.
Se pone cors o braguero si lo precisa.
10
Ayuda: Necesita ayuda, pero al menos la mitad de las tareas las realiza en un tiempo
razonable
Dependiente
0
143
ASEO PERSONAL
independiente, se lava completo en ducha y bao,
entra i sale del bao sin una presente
Dependiente
0
DEPOSICIN
Contiene: No presenta episodios de incontinencia
10
Enemas o supositorios.
Incontinente
MICCION
Continente: no presenta episodios de incontinencia
Si necesita sonda o colector, atiende a su cuidado solo.
10
Incontinente
0
10
Dependiente
0
TRASLADO SILLON-CAMA
independiente, no necesita ayuda alguna.
Si usa silla de ruedas, lo hace independientemente
15
Dependiente
144
DEAMBULACIN
Independiente: camina al menos 50 metros independientemente.
15
Ayuda: puede caminal al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisin.
10
Independiente silla de ruedas: Propulsa su silla de ruedas al menos 50 metros
Dependiente
ESCALERAS
independiente, sube y baja escaleras sin supervisin, aunque necesite instrumentos
de apoyo.
10
Dependiente
145
ANEXO VI
MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO DE FOLSTEIN (MEC-30)
(Versin en castellano del MMSE)
Paciente:
Edad:
Ocupacin:
Aos de escolaridad:
Examinado por:
Fecha:
ORIENTACIN TEMPORAL
Da de la semana Fecha
Mes
Estacin
Ao
0-1-2-3-4-5
ORIENTACIN ESPACIAL
Hospital o lugar
Planta
Ciudad
Provincia
Nacin
0-1-2-3-4-5
FIJACIN
-
0-1-2-3
CONCENTRACIN Y CLCULO
-
0-1-2-3-4-5
MEMORIA
-
0-1-2-3
LENGUAJE Y CONSTRUCCIN
-
0-1
0-1
0-1
0-1-2-3
0-1
0-1
0-1
PUNTUACIN TOTAL
Normal: 24-30
Deterioro mental: <24 (Escolarizados ms de 8 aos)
<21 (Escolarizados menos de 8 aos)
Deterioro mental severo: 0-17
NO APLICABLE:
AFASIA
ALTERACIN DE CONSCIENCIA
146
NO COLABORA
OTROS
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