Historia clnica

Anamnesis
1) Datos de Filiacin.

Nombre: Vera Vera Jos Carlos

Edad: 67 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Casado
Instruccin: Primaria
Ocupacin: Agricultor
Lugar de nacimiento: Junn
Residencia habitual: Junn

2) Motivo de consulta.
Fiebre, Incontinencia Urinaria.
3) Enfermedad Actual.
Paciente de sexo Masculino, de 67 aos de edad acude a la casa de salud por presentar
alza trmica no cuantificada de 2 das Evolucin, al momento de llegar a la casa de
salud tena una temperatura de 38.5 grados, actualmente est controlada.
El paciente refiere haber presentado anteriormente alza trmica, varias veces, como
causa aparente menciona un enrojecimiento de la extremidad inferior derecha, en la
parte externa de la pierna. El hermano del paciente, menciona que lo que presenta su
familiar es una erisipela, por lo cual el paciente decide consultar. Ha estado
automedicndose acetaminofn de 500 mg por estos 2 das, 3 veces al da para bajar la
fiebre.
El paciente refiere, que antes de que se presentara ese cuadro, se cay del balde de
una camioneta, ya que en tiempos libres el ayuda a bajar cocos, a un vecino; con lo
cual realiz una mala maniobra; y cay de lado derecho. Como consecuencia de la
cada, lleg a presentar una laceracin en la pierna derecha, parte externa. Paciente
refiere no haber acudido a ningn centro de salud, manifestando que se fue a su casa
y se lav la herida con abundante agua. El hecho sucedi aproximadamente hace 2
meses y medio, antes de presentarse la fiebre y el enrojecimiento de la extremidad
inferior derecha.
En lo referente a la incontinencia urinaria, el paciente refiere que mucho antes de
presentarse la fiebre, durante la miccin el chorro era dbil y entrecortado, sin

embargo desde hace 8 das comenz con la Incontinencia Urinaria. Manifestando que
solo con algn pequeo esfuerzo fsico como coger una silla o con toser l se orinaba.
Adems menciona que la orina es apestosa, de una coloracin amarillenta oscura, con
presencia de espuma y ardor al momento de la miccin. Tambin existe la presencia
de Enuresis.
4) Revisin de Aparatos y Sistemas:
El paciente refiere presentar dolor lumbar.
Aparato respiratorio:
Sin patologa aparente
Aparato circulatorio:
Rubicundez segmentaria en el cara y brazos.
Aparato Digestivo:
Sin patologa aparente
Aparto Urogenital:
Sin otra patologa aparente, aparte de lo ya mencionado en la evolucin.
Sistema Ocular:
Acuidad Visual Baja desde hace 3 aos.
Sistema nervioso:
Sin patologa aparente
Sistema locomotor:
Sin patologa aparente

5) Antecedentes Patolgicos Personales:

Diabetes, con 15 aos de Diagnostico. El paciente refiere no llevar un estricto control
de esta enfermedad.
Prostatitis, hace 7 meses diagnosticada.
6) Antecedentes Patolgicos Familiares
Madre, Diabetes Mellitus.

7) Hbitos y Encuesta Social

Paciente refiere llevar una alimentacin a base de carbohidratos, menciona comer
mucho arroz en el desayuno, almuerzo y merienda.
No Fuma. Bebe alcohol una vez cada mes, en poca cantidad, desde los 15 aos de
edad.
Servicios bsicos: Incompletos, no hay alcantarillado, agua potable que llega irregular,
ya que vive en el campo.
Medicacin para la diabetes:
-

Glucovance 500 mg
Hipoglucin 850 mg

Signos Vitales

Pulso: 78 por minutos

Tensin arterial: 140/100 mm Hg
Temperatura: Boca: 37,5 C.
Frecuencia respiratoria: 18 por minuto

EXAMEN FISICO
Examen Fsico General
Paciente que se encuentra en posicin decbito dorsal, electivo, orientado en tiempo
y espacio, que aparenta tener la edad que refiere, colabora con el interrogatorio.
Examen Fsico por Regiones
Piel: Rubicundez en la cara y brazos.
Uas: Normales.
Cabeza: Normocfalo, buena implantacin de cabello, este es canoso.
Cara: Simtrica, pestaas y cejas normales de buena implantacin, prpados normales.
Ojos: Normales.
Nariz: Piramidal, fosas nasales permeables.

Boca: Simtrica, cavidad oral hmeda y rosada. Lengua hmeda y mvil. Tiene placa
dental.
Cuello: Simtrico, sin adenopatas.
Trax: Cilndrico, mvil, simtrico, movimientos respiratorios torcicos normales.
Pulmones: Sonido claro pulmonar, ventilados. Vibraciones vocales normales.
Corazn: Ruidos cardiacos rtmicos normofonticos.
Abdomen: Simtrico, abdomen globoso, tensin normal, sonido timpnico, ruidos
hidroareos normales.
Al realizar el puo percusin en la zona lumbar, hay presencia de dolor intenso en
ambos lados.