cAPruLo

53

Parlisis cerebral
Ximena Valrela - Karin Kleinsteuber' Marla de los Angeles Avaria

I trmino "parlisis cerebral" (PC) fue acuado en 1862 por

Tl

.twitlrr John Little, ortopedista ingls que relacion las alteraciones del tono y del desarrollo en un grupo de nios con trabajo de
parto prolongado y asfixia neonatal. En 1897, Sigmund Freud plan. te quq estas dificultades perinatales eran el resultado de anormali, dades preexistentes en el feto que determinarfan los trastornos mo, tores ulteriores. Esto fue sustentado posteriormente en el Proyecto
, PerinatalColaborativo Nacional, donde se estudiaron 38'0000 nios
nacidos entre 1959 y 1966 seguidos durante siete aos a fin de
' determinar los factores que contribuyeron a desarrollar una PC. 5e
concluy iue e|0,5% de los pacientes evolucion hacia una PC. Los
(<
,, factores relacionados con ella fueron el bajo peso de nacimiento
(Apgar
a
los
a
3
o
igual
perinatal
menor
q)
y
severa
asf
ixia
la
.500
r,
; ZO:mnuts). Muchos de los ntos con asfixia severa tenan anomalas cerebrales congnitas, de modo que la asfixia daba cuenta de
slo cerca del 10% de los casos de PC.
1

;;Definicin
intentos por llegar a un acuerdo en la
iilefiniciOn de PC, pero ninguna es totalmente aceptada internacio;,Se han:realizado numerosos

inalmentej Existe consenso en que la definicin debe incluir que:

Fs un

se de

,'.i

,1

no progresivo, aunque puede sufrir algunos cambios en relacin al crecimiento y desanollo del nio; sin intervenciones de

; Es

r.l

neurorrehabilitacin puede producir deterioro musculoesqueltic y/o funcional a mediano o largo plazo

secundario a una lesin cerebral que ocurre en etapas precoIces del desarrollo cerebral

::,

trastorno de predominio motor, si bien puede acompaarotros dficits asociados

Es

U,u definicin incluye un grupo heterogneo de cuadros de

'ri'
!t,etiologa aspectos clnicos diversos, cuyo pronstico varfa segn la

extensin, grado de afectacin y trastornos asociados.

ltima definicin, del ao 2004, estuvo a cargo de un grupo

i,irnuhidisciplinario internacional que describi la PC como "Un gru,po de tra5tornos persistentes del desarrollo del movimiento y de la
:p:ostura, que causan limitacin en la actividad y son atribuidos a
alteraciones no progresivas que ocurren en el cerebro en desarro.i,.

'

La

,ijllo del feto o del nio pequeo. El trastorno motor de la parlisis

i,l:cerebral se acompaa con frecuencia de alteraciones sensoriales,
ie la percepcin, cognicin, comunicacin, comportamiento, crisis
b

y de problemas musguloesquelticos secundarios"

Esta definicin incluye la limitacin funcional del paciente y los

trastornos asociados, dos nuevos conceptos que determinan los requerimientos teraputicos y educacionales,

Pero an existen limitaciones a estas definiciones, que se mencionan a continuacin.

Papel del retardo mental (RM). En ocasiones es difcil diferenciar la disfuncin motora assciada al RM (hipotona y habilidades motoras deficientes) de la espasticidad, distonfa y/o disquinesias
observadas en la PC. El RM no necesariamente genera trastornos
motores. Se ha reportado que cerca del40% de los nios con RM
grave y el 60% de los con deficiencia moderada caminan a los doce
meses. El trastorno motor estara dado por las condiciones asociadas al dficit cognitivo.

Perodo de diagnstico. No est claro hasta cundo extenderlo, ya que las manifestaciones clnicas pueden tardar en aparecer.
Sin embargo, algunos postulan hasta los tres aos y otros hasta
los cinco aos, puesto que a esa edad el 95% del encfalo ya est
desarrollado.

Gravedad del trastorno del movimiento y postura. No est

operacionalmente deiinida, ya que a pesar del trastorno motor, muchos mantienen su funcin.

Tiempo, No est claro el perfodo que el trastorno debe mantenerse para que sea declarado como PC.

Manifestaciones clnicas motoras. Uno de los principales desafos en la definicin de PC es que estas pueden cambiar, a pesar
de que la lesin es esttica en el tiempo. La injuria cerebral puede
producir dficit por la lesin primaria y dficit por alteracin en el
proceso normal de maduracin y desarrollo cerebral. Sin embargo,
si se remueven lesiones progresivas como los tumores, pueden delar
una lesin esttica en el tiempo, por lo que deben considerarse PC.
Asimismo, la hidrocefalia, en que se produce dao por una lesin dinmica, al derivarla, puede incluirse como PC. El trmino "esttico"
se utiliza principalmente para diferenciar la PC de las enfermedades
degenerativas.

Epidemiologa
La PC es la causa ms frecuente de discapacidad en el nio. Su
prevalencia se estima en 3,6 casos por 1.000 nios de ocho aos en
los EE.UU. y de 2,08 por 1.000 recin nacidos (RN)vivos durante los
aos 1 980 y 1 990 en Europa.
401

mundial de PC es aproximadamente de 2 a 2,5 por

vivos,
con
escasa variacin entre pases desarrollados y
1.000 RN
leve mayor frecuencia en palses en desarrollo. La prevalencia de PC
no ha cambiado significativamente en el tiempo; por el contrario,
se observa un aumento en dcadas (1970 y 1990) que se atribuye
a la mayor sobrevida de los RN de pretrmino con muy bajo peso al
nacer y al mejor cuidado neonatal de los nios portadores de mal"
La incidencia

formaciones cerebrales.

lnstituto de Rehabilitacin lnfantil de Santiago, la PC es la

patologa prevalente, constituyendo, segn un reporte del 1993, al
En el

diagnsticos de seis mdicos clnicos, slo coincidieron en el 40% ,.,;.

con el tipo de disfuncin motora, en el 50% con la distribucin :..,:
topogrfica de la discapacidad y en el 50% con la severidad delr,'.'
compromiso funcional del paciente.
, :..l

Etiologa
Las causas de PC son mltiples, y se clasifican habitualmente en.r,,
prenatales, perinatales y posnatales. En un estudio de 345 pacientes , .;
con PC, se identific la causa analizando estudios de neuroimagen
en que se asoci la historia clnica y el examen neurolgico.' Las cau- ,,',

sasprenatalesmsfrecuentessonlassiguientes:

42,4% de los nios atendidos.

Prenatales (37%): infecciones intrauterinas, accidentd, u.r.r''-.'t

lares enceflicos, alteraciones cromosmicas, malformacionel,;,,

Clasificacin
La clasificacin ms utilizada diferencia el segmento corporal com-

prometido y los signos motores predominantes i'Tabla 53-1)'

En

otras series destaca la parlisis cerebral mixta, en que se asocian los

sntomas piramidales y extrapiramidales.

Cl osificaci n funcio nal

funcional, se desarroll el Gross Motor
Functian Classifcaton Sysfem (GMFCS), que comprende cinco niveles (Tabla 53-2). Estas clasificaciones tienen el inconveniente de que
varan de un examinador a otro y por lo tanto de una serie a otra'
Para cuanti{icar la habilidad

En un estudio de veintin casos de PC donde se compararon los

congnitasyteratgenos

Perinatales (34%): encefalopata hipxico isqumica, traumatis-,

mos y

prematuridad

Posnatales (4%): hidrocefalias progresivas, infecciones y

Espstica (83%): compromiso de la va pirmidal

Tetrapljica (67o): compromiso armnico de las cuatro extremidades

Se asocia frecuentemente a retardo mental y sndrome pseudobulbar

Hemipljica (33%): compromiso de un hemicuerpo, generalmente

con mayor compromiso de la extremidad superior
Dipljica (447o): compromiso de cuatro extremidades, en mayor
grado de las inferiores

Se asocian frecuentemente a prematuridad

Extrapkamidal (12%): predominan los movimientos anormales como
distonia, corea y ateiosis, con alteraciones del tono y la postura
Aixica (4%): caracterizada por un sndrome cerebeloso en que
predomina la hipotona
PC hipotnica: muy poco frecuente, se discute su inclusin dentro del
concepto de PC

Marcha sin restricciones, limitaciones en las habilidades motoras ms

compleias
Marcha sin aditamentos, limitaciones para el desplazamiento al aire libre
y en zonas comunes
Marcha con dispositivos mviles de ayuda, limitaciones para el
desplazamiento al aire libre y en zonas comunes
Limitaciones en la movilidad voluntaria, los nios se desplazan mediante
dispositivos mviles
La movilidad volntaria est severamente limitada incluso con el uso de

equipos tecnolgicos avanzados

,
:

TEC

No clasificables (15%).

Diagnstico
Para implementar las intervenciones destinadas a minimizar el im'
pacto de este cuadro en el desarrollo del nio, es importante Que el
diagnstico de PC sea precoz. Para ello, se consideran los factores

de riesgo relacionados con su patognesis, en los que destaca l

prematurez y la encefalopatia hipxico isqumica. Un estudio sueco

mostr que de 241 nios con PC, el 36% habfa nacido a edades
gestacionales menores a veintiocho semanas, el 25o/o a edades entre las veintiocho y treintaids semanas, el 2,5o/o entre las semanas
32 y 38, y el 37% a trmino.
Se ha demostrado que algunos factores de riesgo en forma ais-

lada, como Apgar bajo o convulsiones neonatales, no tienen valor

predictivo. El anlisis de combinaciones de factores de riesgo en el
Proyecto Nacional Colaborativo Perinatal demostr baja sensibilidad
(36,7"/ y bajo valor predictivo.positivo (2,8%), lo que significa que
el 63,3% de los pacientes con PC no tuvo factores de riesgo y que
el 97 ,2% de los pacientes con alto riesgo no tuvo PC.
En este estudio no se incluyeron factores de riesgo actualmente

asociados a PC, como trombofilia materna o fetal, infeccin materna o corioamnionitis y embarazos mltiples con bajo peso al nacer,
La observacin de movimientos normales de los RN dp pretrmino tiene valor predictivo de PC. En un estudio de 84 prematuros, las anormalidades en los rnovimientos generales (predominio
de movimientos sincrnicos y ausencia de movimientos frecuentes
de las piernas, cuello y tronco) en las semanas 16 a 20 postrmino predijo PC a la edad de dos a tres aos con alta sensibilidad y
especificidad.

Sin embargo, el diagnstico precoz es complejo, sobre todo

en PC leves o moderadas. Asf, en pacientes de siete aos cn
PC, slo el 23o/o tuvo examen neurolgico anormal en el perfodo
neonatal, el 43o/o fue normal y el resto fue dudoso. El examen

'

il,.

!":.

::i.
;i f,

CAPTULO 53

predictivo que
neurolgico a los cuatro meses fue un poco ms
pacientes
con PC
los
de
,el realizdo en perodo neonatal; el 33%
cuatro
a
los
alterado
neurolgico
a los siete aos tenan examen

PAMLISIS CERIBRAI

neurolgico alterado, se clasi{ica el tipo de PC y se identifican los

trastorns asoctados.

kastornos asociados
Retardo mental: alrededor del 50% presenta algn grado de RM'

que
Las PC extrapiramidales tienen mejor nivel intelectual, mientras

neuroimgenes han sido de gran utilidad para el

pr.,o, de PC en pacientes de riesgo o con sintomatologfa neurodiagnsttco

i,: Las

ii

lgica perinatal.

'

ms usado
En los prematuros, la ecografa cerebral es el estudlo

los hallaznuin costo, fcil realizacin y buena correlacin con

periventricular
hemorragias y leucomalacia
bos neurpatotgicos en
777 nios con antecedentes de prematurez
de
estudio
un
En
iulstica.
y
peso al nacer, ia leucomalacia periventricular qustica la

i,

oo,

aquellos con tetraparesia espstica cursan con RM ms severo'

y
Epilepsia: presente en el 20% al 30%, es de drferentes tipos
Es ms
vida'
de
aos
primeros
dos
los
de
general
dentro
de lnio n
(50frecuente e nios con pC hemipljicas (30%) y tetraplicas
94o/oJy en los con mayor retardo mental'

Dficit visual: afecta al 50% de los nios con PC' Su severidad

dos aos'
ventriculornegalia se asociaron fuertemente con PC a los

mental' La anomalia ms
oculares que
movimientos
los
de
control
de
lu
falta
frecuente
ptica'
atrofia
ambliopa,
son
alteraciones
Otras
estrabismo.
lleva a

el estun En RN de trmino con encefalopata hipxico isqumica,

(RNM)
cerebral.
magntica
, (lin . eleccin es la resonancia nuclear

patologa de
nistagmo, vicios de refraccin y defectos propios de la
base (cataratas, coriorretinitis, etctera)"

."r q"

f:

y tlamos
E U pr.r.nlu de anormalidades en los ganglios basales

primeros dos a ocho dfas de vida se asocia a mal pronstico'

en el brazo
incluyendo PC. La ausencia de seal normal en RNM
postrior de la cpsula interna al ao de vida predice un neurodesanoilo anormal con alta sensibilidad y especificidad'

{i,rn iot

se asocia al grado de compromiso motor y

.i

Dficit auditivo: presente en el 12%, ms frecuente en

PC ex-

trapiramidal, encefalopatfa bilinubnica, meningitis neonatal o encefalopatas hipxico isqumicas severas.

Trastornos del lenguaje y del habla: presentes en el

38o/o,

relacionados habitualmente con disfuncin corticobulbar.

Trastornos de conducta.
de PC es clnico. Se indican estudios complementarios
iiiietiticar la causa. determinar la magnitud y localizacin del
(nduroimgenes), descartar causas progresivas (enfermedades
,mdtablicas o neurodegenerativas) y detectar trastornos asoiiados v/o complicaciones.
'-:.t'!

$ilt'"t

lniomas que sugieren PC en la lactancia temprana son:

.'rUfAu oral, baio inters por el medio

,r

Retraso

en

hitos motores (sostn ceflico, sedestacin y

marchq)

(postura tnica, hi'

Alteraciones'del tono y reflejos patolgicos

,r
., peneflexia, c/onus persistente)
i

Asimetka de extremidades en relacin a movimientos espont'; , lo5, reflejos osteotendinosos y refleios plantares

''

.'

dicado si las neuroimgenes no muestran lesiones encellicas o si el

examen fsico e histsria clfntca lo sugieren.
electroencefalograma se indica cuando existe historia de convulsiones o sndromes epilpticos especficos'
El

ietaigia, irritabilidad, succin dbil, protrusin lingual, hipersen-

1,":.

iil

Para identificar la etiologa y el pronstico se recomienda el estudio con neuroimgenes. El estudio gentico o metablico est in-

Diagn stico diferencial

sino
En consideracin a que el diagnstico de PC no es especfico
y de exclusin de patologfas progresivas, debe dis-

sindromtico
tinguirse de otras condiciones neurolgicas, tncluyendo trastornos
nerodegenerativos, lesiones de mdula esprnal, enfermedades
neuromusculares y errores innatos del metabolismo'

paracafdas
Ausencia de reflejos del desanollo (apoyo lateral,

Complicaciones

anterior)

Trastornos de alimentacin. La incidencia de problemas de alimentacin en nios con PC vara segn las series publicadas' En
general, los nios con mayor compromiso neurolgico presentan

(tnico nuAlteracin y/o persistencia de reflejos del desanollo

y/o
mantenido)
cal asimtrico persistente

Elniveldeadquisicindehabilidadesdependeesencialmente
como tambin
:.deltipo de PC y del grado de compromiso enceflico,
i,. tot dficits asociados. En los nios hemipljicos, la marcha se
diplejas espsticas
adquiere hpcia los dos aos, en tanto que en las
ie adquiere hacia los tres aos en ms del 50% '
clinivez realizado el diagnstico de PC con una. historia
examen
un
idetallada (descartando progresin de los sntomas)y

ir,'Un,

rayor incidencia de dificultades para alimentarse. Se han reportado

problemasenlaalimentacinenel86%delospacientesContetra.
pleja y en el37o/o de los pacientes con dipleja o hemipleia'

no se manifiesta en los primeros meses de

depende de reflejos troncales, sino en el
que
ya
succin
la
vida,
la
alimentacin semrslida y slida, que reintroducir
de
momnto
Esta complicacin

quiere esquemas motores complejos de origen cerebral'

Los problemas de alimentacin se pueden resumir en:

Dificultad para masticar y deglutir debido a incoordinacin farngea secundaria a factores mecnicos y neurolgicos. El sfndrome
pseudobulbar est presente en el 90% de los nios con PC moderada a severa.
Reflujo gastroesofgico (RGE): genera rechazo alimentario, vmitos frecuentes y esofagitis secundaria
lngestin de escasa cantidad de alimento y duracin prolongada
de las comidas
Estas alteraciones en la alimentacin derivan en mal estado nu-

tricional, por lo qe el cuidado de la alimentacin ocupa un lugar

destacado en el tratamiento integral de estos pacientes.
Se ha comunicado que uno de cada tres nios con dficit neuro-

lgico importante y trastorno de la deglucin est desnutrido, cuya

rmplicancia clnica es la disminucin de la fuerza muscular (incluyendo la capacidad de toser) y el deterioro de funciones cerebrales (irritabilidad o letargia, escasa motivacin por eljuego o rehabilitacin).

La unlomcitt peridica, que incluye el estado nutricional y la

capacidad para alimentarse, debe realizarse cada tres a seis meses
para detectar y tratar en forma oportuna a los nios con riesgo
nutricional.

Valoracin del estado nutricional. Para la evaluacin pondoestatural se requiere una pesa que permita pesar en decbito o
sentado. Cuando las contracturas articulares. escoliosis o escasa cooperacin impiden medir la talla directa, se utilizan mediciones segmentarias como la longitud del brazo o de la pierna. La talla puede
calcularse mediante las siguientes frmulas:

.
.

Longitud tibial (LT): borde superior de la tibia a malolo: (3,26 x

LT) + 30,8
Segmento superior (SS): desde acromion
(4,35 x S5) + 21 .8

cabeza del radio

Complicaciones gastrointesti nales

Sialorrea: el tratamiento del exceso de salivacin se basa en la terapia fonoaudiolgica, que ayuda a estabilizar la mandbula, favorece
el cierre de los labios y la deglucin. La inyeccin de toxina botulni-

,'l

contracturas, que pueden ser dolorosas e incluir luxacidn de caderas

y escoliosis.
El aseo limitado por las contracturas deriva en lesiones de la piel
e infecciones. En la actualidad, con el uso de frmacos antiespsticos locales y sistmicos, sumado a un manejo kinsico adecuado,
rtesis y cirugas ortopdicas oportunas, estas complicaciones pueden prevenirse y manejarse.

Dolor.

Se manifiesta como irritabilidad y llanto persistente.

el nio con capacidad de comunicacin limitada es difcil

En

precisar

la causa. Debe evaluarse la posibilidad de hipoalimenfacin, caries

dentales, distensin abdominal, constipacin, rnfeccin urinaria,
esofagitis por reflujo, hernia hiatal y

contracturas

Trastornos dentales. Son frecuentes los defectos del

mala oclusin, enf ermedades gingivales, caries, entre

esmalte,;

otras.

Trastornos emocionales. lncluyen trastornos

descontrol de impulsos y depresin en adolescentes.

Tratamiento
lncluye aspectos mdicos, educacionales, sociales y legales y es por
lo tanto multidisciplinario, debiendo intervenir el neurlogo, pedratra, ortopedista, fisiatra, psiquiatra, neurocirujano, kinesilogo, fonoaudilogo, psiclogo, psicopedagogo, etctera.
El objetivo final del tratamiento es lograr la mayor independencia posible. Para conseguir este objetivo, desde el punto de vista

motor se plantea mejorar la movilidad, que incluye la movilidad asis-

tida y el manejo del tono (espasticidad /distona) (Figura 53-1).

En

este aspecto influye el estado fsico del nio, por lo que el desanollo

de fuerza muscular y del equilibrio son fundamentales para lograr

mayor movilidad. La independencia depende directamente del nivel
educacional y de la capacidad de comunicacin, aspectos priorita'
rios en el manejo.
Se debe vigilar el desarrollo y el crecimiento pondoestatural,
atendiendo al aporte nutricional, vitamnico, y al acceso a beneficios
como asignacin de leche o doble asignacin familiar.
Son fundamentales las vacunaciones y la deteccrn y tratamien-

ca en las glndulas salivales regula la salivacin.

to precoz de las infecciones, especialmente respiratorias.

Constipacin: frecuente en pacientes con PC, ocurre habitualmente sin encopresis y con escasa respuesta a tratamiento conservador habitual. Para su tratamiento se aconsejan medidas preventivas
como una dieta rica en fibras y abundantes lquidos y manejar la
constipacin establecida con enemas y laxantes como lactulosa.

Se deben detectar trastornos de la deglucin y tratamiento e

incluir la indicacin precoz de gastrostomla. Diversos gstudios pro.
mueven su uso, ya que nios con PC severa alimentados por boca
aumentan menos de peso y hay mayor prevalencia de talla baja
comparados con aquellos alimentados por gastrostoma. Estudios
demuestran que mejora la calidad de vida y un alto grado de sa-

Problemas respiratorios. Se relacionan frecuentemente con

trastornos de alimentacin y de deglucin. Las anormalidades ms
observadas en la va area de nios con PC son hipotona de la hipofaringe, edema supragltico asociado con RGE y traqueobronquiomalacia. La aspiracin de alimento durante la deglucin y luego de
ella llevan frecuentemente a enfermedad pulmonar crnica.
Trastornos ortopdicos. El mal manejo de la postura y la espalicidad contribuyen a posiciones viciosas, deformidades seas y

tisfaccin en las familias. La gastrostoma est indicada en pacientes con alteracin grave de la deglucin, aspiraciones frecuntes,
incapacidad para cubrir sus necesidades con la alimentacin oral,
sonda nasogstrica colocada por ms de seis semanas, duracin de
las comidas mayor a una hora y desnutricin. La gastrostoma puede
producir deterioro de RGE preexistente o su aparicin. Por lo tanto, es aconsejable realizar al mismo tiempo una tcnic antirreflulo
(funduplicatura de Nissen).

CAPfUTO 53

PAMTISIS CREBRAT

,L

i:

lograr la mayor independencia posible'

Figura SS-t. El iratamienio de la PC es multidisciplinario y el obletivo final es

con-

El tratamiento de los movimientos involuntarios incluye frmadopaminrgicos, anticolinrgicos y benzodiacepinas, con resulcos
peridicos,
manejar
,,oles odoniolgicos preventis y teraputicos
variables'
(comuni.cacin
tados
asociad'os
iia,epilepsia, detedar y manejar los dficits
rumstitiva o alternativa), integrarlos a la educacin y capacitacin
litauorat iuando sea posible y ofrecer apoyo psicolgico y/o psiqui-

Adems, se recomienda vigilar el estado dentario mediante

trico al nio y a la familia.

;,:

El

Conclusiones

r:

.r^r +^^^
^r+^.^-i^^ del
y la postura
tono ,,
tratamiento de las alteraciones

incluye

utlza para definir una serie de trastorLa PC es un trmino que se utl

-...I.'u'..uiil *.Jiunt. rrmacos lo*J 'nlr.'p'i.i :::T:l:,11:,::?,::::'*i1:1""1flti1i"111

l:::*lin:::il::
nivalor sise utiliza
b.;;;l..*r ti..p''i,, r"i, denominacin "antisuq", no ha perdido visencia
$rili;;;,!iffi;;;
etiolsico acuestudio
i#-iili"r.'" rl tli"."' unt.ipiutiio' ..o*mi't'lin lo.at ::l:l:':lj::-lll',""1'lll?:.t5::l::'un
cioso que descarte una causa plogreslva'
toxina botulfnica, que permite manejar el aumento de tono en
permite
permlle
la
lninevaluar
lamolen
retracciones. Tambin
evitando retraccones.
{dcalizada, evtando
iiforma
iiforma focalizada,
La conducta teraputica abarca mltiples reas de intervencin

firr

i,'dieacindepotencialestenotomasencuantoaresultado{uncional. y de especialistas coordinados con el fin de lograr en el nio

fsi'

iil.

ft trrtrrento de la espasticidad tambin incluye terapia

y orro, uditr*entos, ciruga oftopdica y manejo
srca; uso
-,-- :
--- de!rtesrs
' ,,
,,-.----:^-^-..t^
"'..:::
rglc mediante rizotoma donal i bloqueos nerviosos y

la

dle bombas de in{usin para la dministracin

i frmacs antiespsticos como baclofeno.

intratecal

la

mxima funcionalidad posible desde el punto de vista motor, y de

optimizar las capacidades intelectuales, de comunicacin y la mxi*^ i-+^,^iln.^-i.lsocial, +^^inla
an rranfr
ol iacrrnlln do rrna
cuenta que
teniendo en
ma integracin
^"o el desarrollo de una
que
otorga a las personas con
sociedad se mide por el cuidado
discapacidad.