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DE ORIGEN GINECOLOGICO
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INTRODUCCION
El diagnstico diferencial de las causas de dolor hipogstrico y el resto del abdomen, en la
mujer, siempre debe incluir, las de origen ginecolgico. De ellas, varias son verdaderas
urgencias y la mayora requiere tratamiento quirrgico. Para todo cirujano general, como
para el gineclogo, es importante conocer cules son, cmo se diagnostican y cul es el
tratamiento indicado de acuerdo a las circunstancias.
En la literatura internacional se sealan las siguientes patologas como las ms frecuentes:
Embarazo ectpico
Rotura de quiste folicular
Proceso inflamatorio plvico
Torsin anexial
Otros
63.81%
14.47%
9.06%
2.7%
9.96%
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Extrauterino
Tubrico: (98 %)
Intersticial
Istmico (20%)
Ampular (78%)
Infundibular
Ovrico (0.1%)
Abdominal (1.3%)
En el 98 % de los casos, se trata de un embarazo ectpico tubrico, que generalmente (78
%) se ubica en la ampolla. 20 % es de localizacin stmica, dando sntomas precoces por
la estrechez del conducto. En otros casos se ubica en la porcin intersticial o en el pabelln.
Otras localizaciones son ovarios, cavidad abdominal, cuerno y cuello uterinos.
FORMAS DE PRESENTACION
No complicados
Agudo
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Complicados
Sub agudos
Crnicos
Extraovulares
Alteraciones genticas
Modificaciones del trofoblasto
Inflamatorias: trastornos de la mucosa, estrechamientos, adherencias
Endometriosis: intersticiales, estrechamientos
Mecnicas: hipoplasia, divertculos, estrechamientos
Gestgenos: disminucin contractilidad tubrica
Mtodos anticonceptivos
D.I.U.
As podemos encontrar una serie de factores que se describen en el esquema N2, que
aumentaran la posibilidad de padecer de un EE, siendo la ciruga por esterilidad tubrica,
un embarazo ectpico anterior y la utilizacin de dispositivos intrauterinos los ms
importantes:
ESQUEMA N2
FACTORES DE RIESGO
Enfermedad plvica inflamatoria (EPI)
Ciruga por esterilidad
Ciruga por embarazo ectpico
Pldora del da siguiente
Progestativos microdosis
D.I.U.
X7
X 5 20
X 10 25
X 10
X35
X 3 10
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Induccin de la ovulacin
X3
EVOLUCION
La regresin espontnea es posible, pero excepcional. En general evoluciona hacia las
complicaciones. El hematoslpinx, es el embarazo ectpico intratubrico, que en ausencia
de intervencin evoluciona hacia la ruptura del mismo con una hemorragia cataclsmica, o
hacia el aborto tubo-abdominal. En algunos casos la hemorragia puede ser circunscripta,
dando lugar, al hematoceles pelviano, constituyendo un hematoma tabicado y
emplastronado por las estructuras abdominales, conformando un cuadro de evolucin
trpida. En algunos raros casos, la hemorragia se realiza entre las hojas del ligamento
ancho, es el embarazo intraligamentario. Por ltimo, el embarazo ectpico abdominal puede
evolucionar hasta llegar a trmino.
CUADRO CLINICO
La ruptura se presenta como un cuadro de urgencia abdominal, en una mujer joven, con
dolor agudo en hipogstrio, de inicio brusco, seguido de episodios de desvanecimiento o
mareo. El interrogatorio revela irregularidad menstrual con retraso o con genitorragia
escasa de coloracin negruzca. En el examen general llama la atencin un estado de
shock, palidez cutneo mucosa, taquicardia, hipotensin, sobre todo postural, en relacin
con un cuadro de anemia aguda. El abdomen puede estar ligeramente distendido. A la
palpacin, generalmente es blando, depresible, sin defensa, pero con dolor importante a la
descompresin brusca. El tacto bimanual provoca dolor a la movilizacin del tero y sobre
todo al presionar el fondo de saco de Douglas, que puede estar abombado, dando lugar al
signo llamado grito del Douglas. En estas condiciones la palpacin de un tumor laterouterino es poco frecuente.
Luego de tomar sangre para tipificacin, hemoglobina y hematocrito, instalar una buena va
parenteral y transfundir, se puede realizar, en caso de duda, una puncin del Douglas, que
extraer sangre fresca, roja, que no coagula. En estas condiciones y ante una enferma
hemodinamicamente inestable se debe recurrir directamente a la laparotoma,
encontrndose un hemoperitoneo importante, producto de la rotura tubrica o de un aborto
tubo abdominal.
Existen formas debutantes, que se presentan en una paciente con sntomas simpticos de
embarazo, dolor en hipogstrio que puede ser lateralizado, metrorragia negruzca poco
abundantes. En el interrogatorio es importante recabar la fecha de la ltima menstruacin,
el ritmo menstrual, los antecedentes obsttricos (embarazo ectpico anterior, o abortos a
repeticin), antecedente ginecolgico de enfermedad inflamatoria plvica, o algn
tratamiento de infertilidad. El retraso menstrual puede estar enmascarado por falsas reglas.
En estas formas debutantes, tambin podemos encontrar al examen fsico, una palidez
anormal, antecedentes de lipotimia, un abdomen blando, sensible en hipogstrio o con un
dolor lateralizado a uno de ambos lados. El examen ginecolgico mostrar el cuello uterino
de color violceo, con escurrimiento de sangre negruzca a su travs. El tero pequeo o
ligeramente globuloso y una tumoracin latero uterina dolorosa al tacto.
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Otras formas de presentacin hacen que el diagnstico sea ms difcil. La triada de dolor,
metrorragia y tumor anexial solo est presente en el 50 % de los ectpico(4). Esquema N3.
ESQUEMA N3
SNTOMAS Y SIGNOS MS FRECUENTES EN EL EE
Dolor plvico
Metrorragia
Retraso menstrual
Tumor latero uterino
Dolor a la movilizacin del cuello
96 %
83 %
63 %
49 %
87 %
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Tipificacin.
Hemograma. Anemia en caso de hemorragia intraperitoneal, una leucocitosis
moderada no es rara.
Dosaje de la fraccin del hCG. Es el test de embarazo ms preciso. Positivo desde el
dcimo da posterior a la ovulacin, antes de que exista retraso menstrual. Su
negatividad excluira la posibilidad de un embarazo. Es importante el dosaje de la
hCG cualitativa y cuantitativa. El valor del hCG debe duplicarse cada dos das
durante las primeras semanas de gestacin. Si esto no ocurre, probablemente estemos
frente a un EE o a un aborto. Este valor es de suma importancia para el diagnstico,
sobre todo en los casos no complicados o en inicio de complicacin, siendo el mismo
junto a la ecografa los mtodos de diagnsticos ms importantes.
Ecografa. Son tres los signos que confirman la presencia de un EE: (a) tero sin saco
gestacional en su interior, (b) tumor ltero uterino con saco gestacional y un embrin
con actividad cardiaca. (en caso de EE tubrico no complicado), (c) pequea coleccin
en el fondo de saco de Douglas. La importancia de la ecografa reside en descartar la
presencia de un embarazo intrauterino, sabiendo que el mismo es visible a partir de la 5
semana de amenorrea (4 en ecografa transvaginal). En algunos casos la caduca
intrauterina da un aspecto de seudo saco que puede confundir. En caso de
hemoperitoneo importante la ecografa mostrar la presencia de lquido intraabdominal,
en el Douglas, o en el espacio hepato renal de Morrison.
Puncin del Douglas. Debe ser hecha en quirfano y bajo anestesia general, lo que
raramente ocurre en nuestro medio. Es positiva si se obtiene sangre incoagulable. Es
negativa en 20 a 28 % de los casos.
Laparoscopia. Desarrollada por Raoul Palmer en los aos 40 para resolver
principalmente el problema diagnstico de los EE. Muestra la presencia de un
engrosamiento de la trompa afecta, con derrame de sangre negruzca por el pabelln y
sangre intraabdominal. En caso de rotura tubrica, el hemoperitoneo ser ms
importante, la trompa se ver desgarrada con el trofoblasto saliendo por la brecha. Los
embarazos ectpicos tubricos muy precoces pueden pasar inadvertidos. Su principal
ventaja es el diagnstico precoz de los EE no complicados y la posibilidad de realizar la
teraputica adecuada, sin recurrir a la laparotoma.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Existen muchas patologas con las cuales puede confundirse un EE. Las principales son:
TRATAMIENTO
Los embarazos ectpicos complicados con hemorragia intraabdominal deben ser operados
de urgencia. En caso de que se trate de una paciente hemodinmicamente estable se puede
recurrir a la laparoscopa. El uso del Metotrexate, descrito en 1982 por Tanaka y col., en los
casos de embarazos ectpicos no complicados, inferiores a 7 semanas y cuyo dimetro
mayor sea inferior a 3.5 cm, est muy en boga actualmente.
Ante una paciente con paridad insatisfecha se debe tratar de recurrir al tratamiento
conservador, en el sentido de conservar la trompa, sobre todo si la trompa contralateral es
patolgica. Se debe tener en cuenta el riesgo de una recidiva sobre la trompa conservada (9
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Otros tienen una apariencia maligna, siendo multiloculares, con vegetaciones intra y
extraqusticas, adherentes a rganos vecinos, con lquido libre en cavidad. El presente
tratado abarcar, principalmente, las complicaciones que pueden presentar.
CUADRO CLINICO
Puede presentarse con trastornos menstruales (amenorrea, dismenorrea), dolores plvicos
difusos, como tumoracin que aumenta con el tiempo o, lo ms corriente, durante un
examen de rutina. En otros casos, una de sus complicaciones ser el motivo del hallazgo. Se
debe buscar entre los antecedentes, el tiempo de crecimiento y otros sntomas como
disminucin de peso, nauseas, vmitos.
El examen fsico debe determinar las caractersticas del tumor: tamao, forma, consistencia,
lmites, sensibilidad, movilidad, superficie, relacin con otros rganos. El examen
ginecolgico debe precisar: signos de virilizacin (distribucin pilosa, genitales externos,
vulva, cltoris, desarrollo mamario). Al espculo: el cuello uterino puede estar desplazado
lateralmente por el tumor, o detrs del pubis o muy posterior. El tacto vaginal debe describir
la desviacin o no del cuello, el desplazamiento o no del cuerpo uterino. Encontrar un
tumor, generalmente ltero uterino, pero que en otros casos puede ser posterior o estar
enclavado en el fondo de saco de Douglas. Tratar de determinar las mismas caractersticas
que se detallaron en el examen abdominal, son importantes el tamao, superficie, movilidad
y la relacin que guarda con el tero al movilizar el mismo (surco de separacin entre el
tumor y el cuerpo uterino), y los movimientos que se imprimen al tumor no son
acompaados por el tero o viceversa. El tacto rectal determinar si el tumor est
enclavado en el Douglas.
COMPLICACIONES
De acuerdo con sus caractersticas, los quistes de ovario pueden presentar diversas
complicaciones.
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abdomen inferior, sin que se presente una contractura franca. El tumor es difcil de
precisar por el dolor que presenta la paciente. El tacto vaginal, tambin difcil por el
dolor, determinar la presencia de una tumoracin ltero uterina, muy dolorosa y fija.
En estos caso, la intervencin no debe diferirse, ms an cuando se trata de una
paciente joven, puesto que el peligro de la prdida del ovario, es inminente. En
ocasiones, el cuadro puede presentarse de manera menos tpica y simular una peritonitis
por la contractura generalizada, un cuadro oclusivo por la importancia de la distensin
abdominal o, una apendicitis aguda, en caso de que se trate del ovario derecho. En
otros, la torsin precede a la rotura. El tratamiento quirrgico de la torsin ha cambiado
mucho. Atrs ha quedado la idea de que la destorsin podra producir un mbolo a
distancia. Se recomienda destorcer el ovario y esperar la reperfusin, antes de decidir su
extirpacin. Otros recomiendan destorcer y conservar el anexo sin importar su aspecto.
Infeccin. Se produce generalmente en los quistes dermoides. Puede ser aguda, dando
un cuadro similar al piosalpinx, con fiebre, alteracin del estado general, nauseas,
vmitos, tumor abdominal, doloroso al tacto, leucocitosis y neutrofilia. El examen
muestra una masa dolorosa yuxta o retro uterina. Cuando no es tratada a tiempo, puede
evolucionar hacia la ruptura en la cavidad abdominal, con peritonitis o hacia la fstula
en un asa intestinal, generalmente el sigmoides. El cuadro clnico puede ser de
evolucin ms trpida, con episodios de dolor abdominal en hipogastrio o lateralizado,
acompaado de fiebre y leucocitosis con neutrofilia.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma. De acuerdo a la complicacin puede encontrarse un descenso de la
hemoglobina, leucocitosis con neutrofilia. La velocidad de sedimentacin puede estar
aumentada en aquellas complicaciones infecciosas.
Ecografa. Es el examen complementario esencial. Hace el diagnstico de una
tumoracin con sus caractersticas, en una paciente que por lo general es difcil de
examinar por el dolor. Ayuda a determinar las caractersticas del quiste: seroso,
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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Fibroma sub seroso pediculado. Se trata de un tumor regular, de consistencia slida,
ms duro. La ecografa hace el diagnstico, generalmente.
Embarazo ectpico. Puede confundir cuando se trata de una hemorragia por rotura de
un quiste. El hCG positivo har el diagnstico.
Piosalpinx. Se presenta en una paciente con antecedentes de infeccin genital. Hay
fiebre, leucocitosis y velocidad de sedimentacin elevada. Puede confundir en caso de
que se trate de un pioovar.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las complicaciones de los quistes de ovario es esencialmente quirrgico.
La laparotoma exploradora o la laparoscopa diagnstica y quirrgica son los mtodos a
los cuales recurrimos. En algunos casos de roturas foliculares, en pacientes estables, donde
se sospeche que la importancia del sangrado es mnima, se puede recurrir a la expectacin.
De acuerdo al caso optaremos o por una quistectoma simple, ooforectoma o anexectoma,
o el simple electrocauterio de un folculo sangrante.
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA. PIOSALPINX.
ABSCESO TUBO OVARICO.
INTRODUCCION
Con el trmino de Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI), se denomina a las alteraciones
inflamatorias e infecciosas de los rganos plvicos, tero, trompa y ovarios, que
generalmente se adquieren por va ascendente. Ocupa un lugar importante dentro de la
patologa ginecolgica por las secuelas que ocasionan. 25 % de las pacientes quedarn
estriles, presentarn un embarazo ectpico o sufrirn de dolores abdominales crnicos.
Se presenta principalmente en mujeres jvenes en edad reproductiva y con vida sexual
activa. Pero tambin podemos verla en pacientes adultas, en quienes generalmente se
presenta con sus complicaciones.
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ETIOLOGIA
Es una enfermedad polimicrobiana. Los principales organismos aislados son los siguientes:
N. Gonorrea, del 15 a 80 % de acuerdo a distintas estadsticas. C. Tracomatis, en el 30 a 42
% de los casos. Tambin se citan a los grmenes que ocupan normalmente la vagina y a
otros como la G. Vaginalis, micoplasma, estreptococos, enterobacterias.
EPIDEMIOLOGA
La va ascendente sera la ms frecuente. La secuencia sera de una endocervicitis,
endometritis y salpingitis. Por ltimo, la propagacin a partir de una apendicitis tambin es
posible. Se presenta generalmente entre los 15 y 39 aos. El inicio de relaciones sexuales
precozmente las favorecera. Los dispositivos intrauterinos aumentan el riesgo de
padecerla, como tambin la menstruacin, pero los mtodos de barrera (preservativos,
diafragmas) los disminuyen. Por ltimo, las manipulaciones intrauterinas seran
responsables del 14% de las EPI.
CUADRO CLINICO
El cuadro clnico vara de acuerdo a la etapa evolutiva de la enfermedad. Presenta
generalmente una fase aguda y otra crnica. Monif, en 1982 ha propuesto la siguiente
clasificacin:
Estadio I. Salpingitis aguda sin pelviperitonitis
Estadio II. Salpingitis aguda con pelviperitonitis
Estadio III. Salpingitis con formacin de abscesos (piosalpinx, absceso plvico o
tuboovrico)
Estadio IV. Rotura del absceso con peritonitis generalizada.
En el presente captulo hablaremos del estadio III de esta enfermedad. Se presenta con
dolor en bajo vientre, de tipo insidioso, puntada, con fiebre alta, antecedente de leucorrea
ftida, abundante, que aumenta en los das previos y alrededor del periodo menstrual. La
presencia de una tumoracin en bajo vientre, mvil, puede ser frecuente. El examen fsico
encuentra esta tumoracin en hipogastrio. Al tacto vaginal la temperatura est aumentada y
se corrobora esta tumoracin dolorosa, que a veces es ms un empastamiento que una
tumoracin de lmites bien definidos. La ecografa confirma la presencia de esta masa, que
generalmente es heterognea y yuxta o retro uterina. En el laboratorio encontramos
leucocitosis con neutrofilia, una velocidad de sedimentacin y la protena C reactiva
aumentadas. La orina puede ser patolgica por contaminacin vaginal. Es importante el
frotis y cultivo de la secrecin vaginal para determinar el agente etiolgico como tambin el
cultivo del lquido abdominal. El tratamiento es esencialmente quirrgico en esta fase.
Luego de realizar una cobertura antibitica se procede a la laparotoma o la laparoscopa.
Se realiza la anexectoma del lado afecto con lavado abundante de la cavidad peritoneal.
SEPSIS POST ABORTO
Teniendo en cuenta la frecuencia importante en nuestro medio, merece una mencin en el
presente captulo, principalmente la peritonitis por perforacin uterina por aborto
provocado.
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BIBLIOGRAFA
1. Lema, R., Urgencias en Ginecologa. Rev. Chilena de Ciruga. 47. N 4, Agosto 1995;
381-387
2. Pouly J.L., Bruhat M.A., Wattiez A., Grossesse extra-uterine In: PAPIERNIK
Gyncologie, Pars, Flammarion, 1990 : 593-602.
E.,
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