Repensando la accin teraputica

Publicado en la revista n026

Autor: Gabbard, Glenn; Westen, Drew
Publicado originalmente en International Journal of Psychoanalysis, 2003; 84: 823-841. Traducido y publicado en
Aperturas
Psicoanalticas
con
autorizacin
de International
Journal
of
Psychoanalysis.

Traduccin: Marta Gonzlez Baz

Revisin: Raquel Morat

Al igual que otros principales constructos psicoanalticos, la teora de la accin

teraputica est actualmente fluctuando, puesto que los tericos de distintas
convicciones proponen diferentes mecanismos. En este artculo, los autores intentan
integrar desarrollos internos y externos al psicoanlisis para ofrecer un modelo de
trabajo de los mltiples procesos implicados en llevar a cabo el cambio en psicoanlisis
y psicoterapia psicoanaltica. Una teora de la accin teraputica debe describir qu
cambia (los objetivos del tratamiento) y qu estrategias pueden ser tiles para facilitar
esos cambios (tcnica). Los autores creen improbable que las teoras de la accin
teraputica de mecanismo nico, independientemente de lo complejo que sea,
demuestren ser tiles en este punto a causa de la variedad de objetivos del cambio y
de la variedad de mtodos tiles para producir cambio en esos objetivos (tales como
las tcnicas orientadas a alterar diferentes tipos de procesos conscientes e
inconscientes). Las intervenciones que facilitan el cambio pueden clasificarse en una
de estas tres categoras: aquellas que fomentan el insight, aquellas que hacen uso de
varios aspectos mutativos de la relacin de tratamiento y una variedad de estrategias
secundarias que pueden tener una tremenda importancia. Proponen que, en todas las
formas de tratamiento psicoanaltico, estaramos ms acertados al hablar de
las accionesteraputicas en lugar de la accin.

El psicoanlisis contemporneo est marcado por un pluralismo desconocido

en pocas anteriores, que se extiende a las teoras de la accin teraputica. Ya
no practicamos en una era en que la interpretacin se consideraba la nica
flecha en el carcaj del analista. Pero precisamente no queda claro qu rol
conserva el insight, cado de su pedestal, de entre todo el rango de
mecanismos interpretativos y no interpretativos de la accin teraputica. En
este captulo ofrecemos un breve resumen de los desarrollos recientes en las
teoras psicoanalticas de la accin teraputica. A continuacin intentamos
ofrecer un esbozo de una visin ms amplia de lo que es, o podra ser,
teraputico.
Conceptos en evolucin de la accin teraputica
Loewald fue de particular importancia en la transicin hacia una visin ms
amplia de la accin teraputica. En su trabajo crucial de 1960, apunt que el
proceso de cambio se pone en movimiento no simplemente por la habilidad
tcnica del analista, sino por el hecho de que el analista se vuelve disponible
para el desarrollo de una nueva relacin de objeto entre el paciente y el
analista (pp. 224-225). Strachey (1934) de modo similar avanz
perspectivas ms recientes en su clsico trabajo sobre la interpretacin

mutativa, en el que argumentaba que el analista como nuevo objeto es

introyectado en el supery del paciente, modificando su dureza.
Para intentar caracterizar las recientes tendencias y controversias,
sealaremos tres temas que recorren el discurso psicoanaltico
contemporneo: (1) el declive del debate interpretacin versus relacin, y el
reconocimiento de mltiples modos de accin teraputica; (2) el cambio del
nfasis de la reconstruccin a las interacciones en el aqu y ahora entre
paciente y analista; y (3) la importancia de negociar el clima
teraputico.
El reconocimiento de los mltiples modos de accin teraputica y el
declive del debate interpretacin versus relacin
Los resultados del Proyecto de Investigacin en Psicoterapia, de la Clnica
Menninger han sido de gran influencia al sealar las mltiples vas mutativas en
el psicoanlisis y psicoterapias psicoanalticas. En su informe final del proyecto,
Wallerstein (1986) examina el tratamiento de 42 pacientes y encuentra que las
estrategias de apoyo resultaron en cambios estructurales tan perdurables como
los logrados mediante enfoques interpretativos. Llamando la atencin sobre
nuestra idealizacin del insight, Wallerstein apunta que los elementos
interpretativos y los de apoyo estn siempre entrelazados, y que los aspectos
de apoyo o relacionales del tratamiento no deben ser denigrados. El re-anlisis
posterior que hace Blatt (1992) de los datos de la Clnica Menninger sugiere
que la clasificacin de los pacientes como principalmente introyectivos
(preocupados por establecer y mantener la autonoma y la autodefinicin) o
anaclticos (preocupados por aspectos relacionales) predeca en qu medida
un resultado positivo se asociaba respectivamente a elementos interpretativos
versus de apoyo en el tratamiento. (En muchos, sino en la mayora, de los
casos, tanto el control como autonoma por un lado, como la mayor capacidad
de lograr relaciones maduras e intimar con otros, son de substancial
importancia para el paciente y el tratamiento).
En los ltimos aos, la polarizacin uno-u-otro entre el insight mediante la
interpretacin versus el cambio mediante la experiencia de un nuevo tipo de
relacin ha dado lugar al reconocimiento de que estos dos mecanismos de
cambio operan sinrgicamente en la mayora de los casos, con un mayor
nfasis de un componente para algunos pacientes y del otro para otros
(Cooper, 1989; Jacobs, 1990; Pulver, 1992; Pine, 1998; Gabbard, 2000). No
existe ya una demarcacin clara entre los aspectos interpretativos y
relacionales de la accin teraputica. El insight en aspectos correctivos de la
propia relacin puede fomentar un cambio posterior, y el contenido de los
comentarios interpretativos puede ser a veces menos importante que los
significados a menudo inconscientes, incluyendo los significados relacionales
transmitidos en el curso de la interpretacin (ver Pulver, 1992; Stern, 1994;
Stern y col., 1998). Como sugeran Joseph y Anne-Marie Sandler, en una
elaboracin ms contempornea de las ideas de Strachey sobre los elementos
no interpretativos del cambio:
El analista debe proveer, a travs de sus interpretaciones y la forma en que las
presenta, una atmsfera de tolerancia a lo infantil, lo perverso y lo ridculo,,una

atmsfera que el paciente pueda hacer parte de sus propias actitudes haca si mismo,
que pueda internalizar junto con el entendimiento que ha alcanzado en su trabajo
conjunto con el analista. (1983, p. 423).

Pine (1998) sugiere que ya no es til buscar un nico modo de accin

teraputica dentro del psicoanlisis. Los mecanismos de cambio en el anlisis
sern siempre individualizados segn las caractersticas de paciente y analista.
A continuacin, sugerimos cmo podemos aceptar una visin ms pluralista de
los mecanismos de accin teraputica al mismo tiempo que nos volvemos ms
sistemticos, en vez de menos, en nuestro pensamiento sobre cmo se
produce el cambio en diferentes pacientes en diferentes momentos.
El cambio de nfasis de la reconstruccin a la interaccin aqu y ahora
entre analista y paciente
Aunque sigue siendo til, la reconstruccin ya no se enfatiza y pasamos menos
tiempo excavando en busca de reliquias enterradas del pasado del paciente.
En su lugar, mucho del foco se pone en el modo en que la interaccin aqu y
ahora entre analista y paciente ofrece un insight sobre la influencia del pasado
del paciente en los patrones de conflicto y relaciones objetales del presente
(Arlow, 1987; Gabbard, 1997a). A este respecto, una de las obras maestras de
Freud es su artculo de 1914 sobre recordar, repetir y elaborar. Freud hace la
observacin de que lo que no puede recordarse se repetir en la accin en la
conducta aqu y ahora del paciente con el analista. Este concepto era el
significado original, por supuesto de acting out: los patrones pasados de
relaciones objetales del paciente y los conflictos que rodean a esas relaciones
se desplegarn frente a los ojos del analista, y no se necesita excavacin
arqueolgica ninguna para desenterrarlos.
Un importante aadido a la comprensin de Freud es nuestro nfasis actual en
la puesta en escena, la responsividad de rol y los varios fenmenos que caen
bajo la rbrica de identificacin proyectiva (Gabbard, 1995). Ahora
consideramos al analista como inevitablemente sacado al baile que el
paciente recrea en el consultorio, de ah el foco en la interaccin en el aqu y
ahora entre paciente y analista. En esta visin, las dimensiones transferenciacontratransferencia del tratamiento son el principal escenario en que se
desarrolla el drama de la accin teraputica, y estas puestas en acto
son tanto experimentadas como interpretadas.
Desde un punto de vista contemporneo, un aspecto importante del rol del
analista es ayudar al paciente a darse cuenta de los patrones inconscientes
expresados en su conducta no verbal, de modo que pueda lograr un sentido de
control y comprensin de lo que est siendo repetido en una relacin tras otra
(ver tambin Wachtel, 1997). Fonagy y Target (1996) caracterizan este proceso
como ampliar la realidad psquica mediante la mentalizacin, o desarrollar la
funcin reflexiva. Un modo principal de accin teraputica implica la creciente
habilidad del paciente para percibirse en la mente del analista, al tiempo que
desarrolla simultneamente un mayor sentido de la subjetividad separada del
analista. Este modelo vincula lo interpersonal con lo intrapsquico y est
ntimamente relacionado con la nocin de Benjamin (1995) de que la
intersubjetividad es un logro del desarrollo en el cual los objetos son en ltimo

lugar reemplazados por sujetos que tienen un mundo interno distinto del de uno
mismo (Gabbard, 1997b).
Aunque muchas de las vas para el cambio descritas por los tericos
contemporneos implican intervenciones explcitas, el dominio consciente de
los modos implcito y reiterativo de relacionalidad a menudo est acompaado
por cambios en las conexiones afectivas e interactivas no conscientes descritas
por Lyons-Ruth y col. (1998) como conocimiento relacional implcito. Segn
Lyons-Ruth y sus colegas, los cambios en el conocimiento relacional implcito
pueden producirse en momentos de encuentro entre analista y paciente que
no son representados ni simblica/verbal/conscientemente ni dinmicamente
inconscientes en el sentido ordinario. Sin embargo, estos momentos de
encuentro pueden ser importantes para reorganizar la experiencia
procedimental y afectiva en un contexto relacional (Stern y col., 1998;
Bruschweiler-Stern y col., 2003).
Basndose tanto en la observacin clnica como en el anlisis emprico
sistemtico de transcripciones de sesiones analticas, Jones (1997, 2000) ha
desarrollado recientemente un modelo integrador que tiene en cuenta tanto la
interpretacin como la interaccin que se produce en la relacin, a las que
denomina como estructura de interaccin repetitiva. En este modelo la accin
teraputica ocurre en el reconocimiento, la experiencia y la comprensin por
ambos miembros de la dada analtica de un patrn de interacciones
reiterativas.
Negociando el clima teraputico
Con la desaparicin de cualquier nocin consensuada de tcnica estndar, se
ha introducido una flexibilidad creciente en la prctica psicoanaltica y un
reconocimiento de la inevitabilidad -y el valor- del proceso de negociacin que
tiene lugar en cada dada analtica. Greenberg (1995) se refiere a esto como
matriz interactiva y sostiene que el marco mismo as como las reglas varan
dependiendo de la naturaleza especfica de las subjetividades de analista y
paciente. En sus obras sobre los lmites profesionales, Gabbard ha planteado
que para evitar los peligros de una rigidez defensiva debemos conceptualizar
los lmites analticos como fluidos y relacionados con hechos contextuales en
una dada analtica particular (Gabbard y Lester, 1995). Este cambio no
significa que todo vale en la sesin analtica. Significa, en cambio, que una
adherencia rgida a una posicin tcnica que no ha logrado encontrar al
paciente en un espacio interpersonal suficientemente cmodo para ambos
participantes (que comprometa al paciente en el tipo de negociacin creativa e
interpersonal que se espera fomentar en las otras relaciones), puede ser igual
de contrateraputico que un anlisis salvaje.
Segn Mitchell, la negociacin y la adaptacin mutua son cruciales para la
accin teraputica. Apunta que:
No existe una solucin o tcnica general, porque cada solucin, dada su propia
naturaleza, debe ser diseada individualmente. Si el paciente siente que el analista
est aplicando una tcnica o desplegando una actitud o posicin genrica, el anlisis
posiblemente no pueda funcionar. (1997, pg.58).

A partir de este proceso de entrar en las experiencias subjetivas de otro, lo que

emerge finalmente es lo que Mitchell llama algo nuevo de algo viejo (p. 59),
que l considera como el mecanismo central de la accin teraputica. De una
forma similar, Hoffmann (1994) ha enfatizado que la accin teraputica es
inherente a la tensin dialctica entre tirar el manual y volver a l.
Resumiendo, ya no tenemos consenso en el psicoanlisis acerca de qu es lo
que funciona y cmo. En general, la escena psicoanaltica actual est
presenciando un movimiento haca una mayor humildad. Esta humildad se
refleja en la tolerancia hacia la incertidumbre -tanto en nuestra literatura
profesional como en las horas de tratamiento. De hecho, para algunos
pacientes puede haber un efecto profundamente mutativo en el reconocimiento
y algunas veces la honesta autorrevelacin del analista- de que el analista no
lo sabe todo y depende de un esfuerzo colaborador con el paciente para saber
qu es lo que est ocurriendo[1].
Las virtudes de una actitud no defensiva hacia la incertidumbre son claras, pero
tambin lo son los peligros inherentes a la agnosia teraputica y terica. Es til
reconocer que muchas veces navegamos sin una brjula confiable, pero no es
til no tener timn. En este artculo empezamos a delinear un modelo de
trabajo de la accin teraputica que integra teora y datos tanto de dentro del
psicoanlisis como de fuera del mismo, integrando una actitud analtica hacia el
significado con una actitud sistemtica hacia los mecanismos y los datos
experimentales aportados por disciplinas aliadas. Al realizar esto, esperamos
describir y situar en un contexto ms amplio y abarcativo lo que la mayora de
nosotros hacemos cuando practicamos psicoanlisis y psicoterapia
psicoanaltica, as como considerar lo que podramos realizar si adoptsemos
una actitud ms sistemtica haca los distintos objetivos de la actividad
teraputica que podran producir un cambio sintomtico o caracterolgico.
Una teora de la accin teraputica debe describir tanto qu cambios (los
objetivos del tratamiento) como qu estrategias tienen la probabilidad de ser
tiles para facilitar dichos cambios (tcnicas). Encararemos cada uno de estos
en su momento, para luego concluir con algunas implicaciones generales que
tiene el pensar as sobre el acto teraputico. De aqu en adelante rogamos la
indulgencia del lector si la presentacin parece en ocasiones ms el resumen o
el esqueleto de una teora, sin el tejido conectivo o la carne clnica y emprica
que usualmente sustenta dicho argumento. Nuestra meta es trazar los
parmetros de un modo de pensar sobre la(s) accin(es) teraputica(s), que las
limitaciones de espacio (y algunos pueden concluir que de intelecto) no nos
permiten exponer en mayor detalle.
Antes de comenzar, es necesaria una advertencia. Es probable que los lectores
se pregunten hasta qu punto algunas de las sugerencias tcnicas que
defendemos son analticas. Sugeriramos diferir la pregunta acerca de si esos
principios o tcnicas son analticos y centrarnos en cambio si son teraputicos.
Si la respuesta a esa pregunta es positiva, la siguiente pregunta es cmo
integrarlos en la prctica analtica o psicoteraputica del modo ms til para el
paciente. La pregunta de si algo es analtico puede ser til a veces, pero
nosotros creemos que puede convertirse en una trampa contratransferencial
que aleje nuestra atencin de la comprensin de la accin teraputica, esto es

de entender qu ayuda a las personas a cambiar aspectos de su carcter y

formaciones de compromiso problemticas para que puedan vivir sus vidas de
forma ms satisfactoria.
Qu cambia en el psicoanlisis?
Las distinciones en la neurociencia cognitiva entre sistemas implcitos y
explcitos, distintos en muchos aspectos de su funcionamiento y
neuroanatoma, convergen con el nfasis temprano que Freud pona en la
distincin entre lo consciente y lo inconsciente, sugiriendo dos objetivos
centrales en las formas de tratamiento psicoanaltico. El primero y crucial es
alterar las redes de asociacin inconsciente, particularmente: a) aqullas que
desencadenan reacciones emocionales problemticas; b) aqullas que
desencadenan estrategias defensivas problemticas; y c) aqullas que
subyacen a patrones interpersonales disfuncionales. Un segundo objetivo del
tratamiento, al cual la distincin entre procesos implcitos y explcitos en la
neurociencia cognitiva ha supuesto una enorme ayuda, supone alterar patrones
conscientes de pensamiento, sentimiento, motivacin y regulacin del afecto.
Estos dos objetivos, y los subobjetivos que los constituyen, requieren a menudo
diferentes tipos de intervencin.
Cambiando las redes de asociacin inconscientes
Los desarrollos en la neurociencia cognitiva han puesto de manifiesto la
importancia de alterar las redes asociativas (Western & Gabbard, 2002a,
2002b), gracias a la creciente literatura sobre la memoria implcita, que es la
memoria que se observa en la conducta pero no es conscientemente trada a la
mente (Roediger, 1990; Schater, 1992, 1995, 1998). De especial importancia
desde un punto de vista psicoanaltico es la memoria asociativa, un subtipo de
memoria implcita que se refiere a los vnculos inconscientes entre los procesos
cognitivos, afectivos y otros procesos psicolgicos que se asocian mediante la
experiencia. Estas redes son inconscientes sean o no algo conflictivo o de lo
que haya que defenderse; no tenemos acceso a ellas, y no nos damos cuenta
de su estado de activacin o desactivacin relativa en un momento dado, lo
que determina sus efectos sobre la actividad mental y la conducta continuadas
(como las reacciones de transferencia). En la medida en que estas redes
inconscientes guan la mayora de nuestro pensamiento, sentimiento
y conducta, en la mayora de los casos sern el foco primario de la accin
teraputica.
Un objetivo crucial del cambio asociativo, familiar para todos los analistas,
depende de los vnculos entre afectos y representaciones. Un paciente puede
tener sentimientos de auto-aborrecimiento asociados con una representacin
del self como malo, avaricioso o sexual. Otro puede asociar el enfado con
representaciones de la figura del padre, o con secuencias interaccionales
relacionales que recuerden a interacciones con su padre en la infancia, lo cual
puede desencadenar defensas, formaciones de compromiso o modos de
comportarse que conduzcan a la afliccin o provocan precisamente lo que el
paciente teme.

Un segundo tipo de cambio, relacionado con ste, implica alterar las redes que
representan deseos inconscientes (Brenner, 1982). Esto ha sido durante
mucho tiempo un objeto central del tratamiento analtico, como el ayudar a que
los pacientes que se sitan reiteradamente en relaciones inadecuadas
comprendan qu estn poniendo en acto y desarrollen deseos que los
conduzcan a relaciones ms satisfactorias. Sin embargo, actualmente andamos
escasos de explicaciones tericas y tcnicas de cmo ayudar a las personas a
cambiar motivaciones que les son altamente gratificantes, aunque
problemticas en ltimo lugar, y, ms concretamente, de qu pasa con las
viejas motivaciones una vez que la persona comienza a buscar objetivos y
objetos ms adaptativos.
Un tercer tipo de cambio supone alterar las redes que constituyen creencias
patognicas inconscientes, tales como los miedos de los pacientes acerca de
qu suceder si se permiten la felicidad o el xito, expresan enfado, etc.
(Weiss, 1990). En algunos casos, la creencia puede ser una asociacin
implcita automtica ms que una fantasa plenamente formada. Por ejemplo,
un paciente puede evitar un logro porque alberga una creencia inconsciente de
que otros se vern heridos por su xito. En realidad, el afecto o la estrategia
reguladora del afecto podra estar conectado o no con una fantasa clara.
Acercarse al objeto o acto temido puede desencadenar inconscientemente la
ansiedad, las acciones de autosabotage y defensas relacionadas sin la
activacin implcita o explcita de una creencia, un miedo o una representacin
de un incidente. Desde el punto de vista de la neurociencia cognitiva, la
independencia relativa funcional y neuroanatmica de muchas expectativas
implcitas y explcitas es una razn importante de por qu el insight puede no
lograr por s solo el cambio.
Un cuarto objetivo del cambio asociativo implica defensas y formaciones de
compromiso. Estamos aqu distinguiendo artificialmente en cierto modo esta
categora del objetivo anterior de creencias patognicas inconscientes. De
hecho, muchas creencias inconscientes tienen funciones defensivas y resultan
de formaciones de compromiso o las constituyen. Alterar las defensas, por
supuesto, se ha considerado durante mucho tiempo uno de los aspectos
esenciales del tratamiento psicoanaltico, y se ha enfatizado en las teoras
recientes de la accin teraputica enunciadas por Gray (1990) y Busch (1995).
Un objetivo de la accin teraputica tambin enfatizado por el psicoanlisis
clsico implica formaciones de compromiso que, una vez formadas, pueden
desencadenarse automticamente en situaciones similares o formar un
prototipo o plantilla para futuros compromisos.
Aqu hay que destacar dos puntos. Lo primero, aunque a menudo pensamos en
los objetivos de diferentes escuelas de pensamiento psicoanaltico como
incompatibles o inconmensurables (p. ej. cambiar las formaciones de
compromiso versus alterar los patrones de relaciones objetales del paciente), la
mayora de estos objetivos pueden ser entendidos en trminos de alterar las
redes asociativas inconscientes. Por ejemplo, cambiar las relaciones objetales
internas problemticas significa cambiar las redes que representan a los otros
significativos, a las situaciones interpersonales significativas (los paradigmas
del self con el otro), las reacciones afectivas a los otros o situaciones
importantes, los modos de regular afectos concretos en relaciones ntimas, etc.

Como veremos, ayudar a los pacientes a cambiar relaciones objetales internas

perdurables tambin significa atender a las relaciones externas del individuo en
la vida ajena al anlisis, que, despus de todo, son los objetivos finales del
cambio que implica a las relaciones objetales.
Un segundo punto es lo que lo significa alterar el funcionamiento de las redes
asociativas y cmo esto se relaciona con el concepto de cambio estructural.
Sea nuestro objetivo alterar los motivos, las creencias o ideas patognicas, las
defensas, las formaciones de compromiso o los vnculos entre afectos y
representaciones, el cambio implica estos tres procesos. El primero es un
debilitamiento de los lazos entre los nudos de una red que se han activado
conjuntamente durante aos o dcadas y una disminucin general de su nivel
de activacin crnica (su tendencia a asimilar nuevas experiencias y de este
modo afectar la actividad mental continuada).Segn los modelos conexionistas
de la neurociencia, que comparten muchos aspectos con el modelo de redes
asociativas propuesto implcita y explcitamente por Freud (Western &
Gabbard, 2002a), las representaciones no son cosas almacenadas en la
memoria sino conexiones entre unidades mentales (ideas, recuerdos,
sensaciones, afectos, etc.), que son disparadas conjuntamente. Las
representaciones, segn este punto de vista, son potenciales para la
reactivacin, es decir, patrones de disparo neuronal que ocurren bajo ciertas
condiciones basadas en los niveles previos de activacin. Una representacin
que desempea un papel poderoso y recurrente en la vida psquica del
paciente (por ejemplo una representacin de s mismo interactuando con una
autoridad crtica, que lleva al paciente a interpretar comentarios relativamente
benignos como crticos o a pegar primero y rebelarse) es un potencial que ha
sido activado muchas veces anteriormente (y tal vez recientemente, lo que
aumenta su nivel de activacin) y, por tanto, existe en un elevado nivel de
potencial.
As, un cambio asociativo significa debilitar las conexiones entre los procesos
mentales que han sido conectados por asociacin. Segundo, los cambios
estructurales
en
las
redes
asociativas
implican
la
creacin
de nuevas vinculaciones por asociacin, o bien el fortalecimiento de vnculos
que previamente eran dbiles.
Un tratamiento que resulte en un cambio estructural, no oblitera ni reemplaza
completamente las redes antiguas, lo que es neurolgicamente imposible en la
mayora de las circunstancias. Ms bien, un cambio duradero requiere una
desactivacin relativa de las conexiones problemticas en las redes activadas y
el incremento de la activacin de nuevas conexiones ms adaptativas, de modo
que el paciente tienda a encontrar nuevas soluciones de compromiso ms
adaptativas. Si las circunstancias son lo suficientemente poderosas, esto es, si
propagan suficiente activacin a las redes en mal estado, pueden activar
dinmicas regresivas aun en pacientes bien analizados. Sin embargo, uno
esperara que la mayor parte del tiempo un paciente que haya logrado lo que
pensamos como un cambio estructural, haya aprendido a reconocer estas
dinmicas conscientemente, a entender el significado de su resurgimiento, y a
usar este conocimiento consciente as como su capacidad de autoanlisis para
controlarlas o para buscar ayuda.

As, desde una postura que integra los conceptos psicoanalticos de afecto,
motivacin y conflicto con el modelo conexionista de representacin, el cambio
estructural es una cuestin de grado y depende de varios factores. El primero
es la durabilidad de los cambios en las redes asociativas, frente a poderosas
circunstancias de la vida que pueden empujar hacia viejas soluciones, lo que a
su vez depende de la intensidad en que stas circunstancias se presentan, que
puede estar o no bajo el control del paciente. El segundo, es en qu medida los
cambios en las redes asociativas son dominantes y clnicamente significativos
en su impacto en patrones previamente disfuncionales. El tercero es la
capacidad del paciente para realizar la autorreflexin consciente, que le permita
superar las dinmicas inconscientes una vez que sean reconocidas.
En este sentido, los pacientes no hacen ni dejan de hacer un cambio
estructural puesto que no existe una estructura nica. Lo que denominamos
cambio estructural, es siempre relativo a una dinmica o patrn persistente que
est interfiriendo con la capacidad del paciente para amar y trabajar. El grado
de lo que consideramos cambio estructural depende de su durabilidad, la
importancia en la vida de la persona y que su capacidad de estar bajo control
consciente cuando las circunstancias activen tirones regresivos hacia viejas
redes.
Alterar los patrones conscientes de pensamiento, sentimiento, motivacin
y regulacin afectiva
Un reconocimiento crucial que est empezando a emerger en la literatura
experimental sobre el pensamiento, el sentimiento y la motivacin implcitos, es
que ni los procesos conscientes ni los inconscientes pueden darse por
sentados desde un punto de vista teraputico (Western, 1999, 2000). Muchas
defensas, por ejemplo, como mucho del conocimiento procedimental
(habilidades o el conocimiento de cmo se hace algo, en este caso los
procedimientos para regular inconscientemente el afecto), probablemente se
vuelven rutinas a nivel de los ganglios basales (estructuras subcorticales cada
vez ms involucradas en el conocimiento procedimental) y de los circuitos
inhibitorios de la corteza prefrontal ventromedial. Por el contrario, las
estrategias conscientes para la regulacin del afecto (llamadas estrategias de
afrontamiento) tales como la autodistraccin, implican funciones ejecutivas
asociadas a la memoria de trabajo (memoria momentnea disponible para la
manipulacin consciente) que se halla tambin bajo el control de los circuitos
de la corteza prefrontal dorsolateral. Las estrategias tcnicas con ms
probabilidad de producir cambios en la regulacin consciente e inconsciente del
afecto, pueden ser a veces diferentes porque estn dirigidas a cambiar
estructuras distintas no slo funcionalsino tambin neuroanatmicamente. Lo
mismo se puede decir para los procesos conscientes de pensamiento
cambiantes, que pueden ser cualitativamente diferentes del pensamiento y las
fantasas inconscientes. Adems de alterar las redes asociativas inconscientes,
otro objetivo de la accin teraputica reside en los patrones conscientes de
pensamiento, afecto, regulacin del afecto y motivacin.
Durante aos, hemos asumido que las intervenciones ms importantes tienen
como objetivo los procesos ms profundos, que seran los ms

profundamente inconscientes (ver Wachtel, 1997). Esta afirmacin, en parte,

tiene sentido clnicamente. La experiencia clnica sugiere que focalizarse
principalmente en los pensamientos o sentimientos conscientes (como en la
terapia cognitiva para la depresin), tiende a producir slo cambios de corta
duracin, y el examen cuidadoso de las bases de investigacin para dichos
tratamientos respaldan esta opinin (Western y Morrison, 2001). La
investigacin reciente en neurociencia cognitiva sugiere por qu sera esto: los
procesos implcitos son distintos de los explcitos fisiolgica y
neurolgicamente, por lo que dirigirse slo a aquellos procesos que alcanza la
conciencia probablemente es pasar por alto muchas redes asociativas
importantes.
Sin embargo, en algunos aspectos es paradjica la relativa falta de atencin
prestada en la literatura psicoanaltica sobre la accin teraputica y la tcnica a
los procesos conscientes, dado el nfasis implcito de Freud en la importancia
de lo consciente en su dictum de volver consciente lo inconsciente. Sin duda la
conciencia evolucion porque serva a una o varias funciones. Una funcin
primordial de la conciencia es proveer al organismo de la capacidad de superar
los procedimientos estndar de operacin codificados en redes asociativas
implcitas y resetear algunos parmetros de dichas redes (la fuerza de las
conexiones entre las unidades conectadas) a travs de la reflexin consciente y
las acciones que alteran la experiencia posterior (ver Horowitz, 1999). De
hecho, los documentos de la investigacin experimental muestran que cuando
las personas no estn pensando conscientemente en sus motivaciones son
guiadas por motivos implcitos, pero cuando prestan atencin consciente sus
motivaciones, sus objetivos conscientes -que tienen correlatos y orgenes
evolutivos muy diferentes- tienden a regular sus actos (McClelland y cols.,
1989). En la medida en que los pensamientos, sentimientos, motivaciones y
estrategias de regulacin de afecto conscientes e inconscientes pueden diferir,
es lgico que un enfoque teraputico abarcativo-y una teora abarcartiva de la
accin teraputica- deba dirigirse tanto a los procesos conscientes como
inconscientes. Un mayor foco en los procesos conscientes es una de los
modos en que distinguimos el psicoanlisis de la psicoterapia psicoanaltica.
Sin embargo, la medida en que podemos, y debemos, encarar los procesos
conscientes, incluso en el psicoanlisis, es un tema que merece cuidadosa
consideracin.
Hay varios tipos de procesos conscientes que merecen atencin teraputica.
Primero, el tratamiento puede dirigirse a los procesos de pensamiento
consciente. Una paciente, por ejemplo, se consuma en pensamientos acerca
de un hombre que ella esperaba se le propusiera, pero que sin embargo la
rechaz. Pasaba la mayor parte de sus momentos (conscientes) de vigilia
durante el ao siguiente rumiando sobre lo que debi haber dicho, lo que l
quiso decir cuando dijo una cosa u otra, etctera. Con el tiempo, la paciente
lleg a entender su tendencia a la rumiacin como una estrategia defensiva
que en su momento le permiti enfrentarse con la incertidumbre de tener un
padre que abusaba de ella intermitentemente. Este trabajo orientado
al insight estaba encaminado a examinar la funcin inconsciente que tena para
ella la rumiacin, que estaba unida a su etiologa. Sin embargo, al mismo
tiempo, el terapeuta la ayud a distinguir modos de auto reflexin conscientes:
la introspeccin, orientada a examinar experiencias del pasado o presente con

una actitud de curiosidad, autoexploracin y la posibilidad de cambio en el

futuro; y la rumiacin, que insiste en el pasado con una actitud de pesadumbre.
La primera, la llevar probablemente en ltimo lugar a una sensacin de
libertad respecto de ataduras emocionales pasadas, mientras que la ltima es
probable que atrape an ms a la paciente en estas ataduras, y perpete su
ansiedad y depresin. De hecho, esta distincin demostr resultarle muy til a
la paciente para regular las espirales de afectos negativos; puesto que
empezaba a sorprenderse rumiando, y para cambiar se preparaba para
hacerse preguntas acerca de la funcin de la rumiacin en esos momentos (por
ejemplo: qu estoy sacando en claro de esto ahora?, qu estara sintiendo
si no estuviera rumiando?, y esto, a qu es preferible? En realidad, la
exploracin de esta dinmica consciente dio lugar a un mejor entendimiento del
modo en que ella utilizaba el proceso de tratamiento al servicio de la rumiacin
(y por lo tanto de la autoflagelacin), en lugar de ponerlo al servicio del cambio.
Como sugiere este ejemplo, y tal como documenta ampliamente la
investigacin emprica (Power y Dalgeish, 1997), los pensamientos conscientes
pueden amplificar sentimientos, lo que a su vez puede llevar a las personas a
tomar o evitar acciones que afecten profundamente su vida. Esto se observa
frecuentemente en pacientes con dinmicas de autoderrota, cuyas
actitudes haca s mismos, tanto conscientes como inconscientes, contribuyen
a que no logren obtener y mantener trabajos, relaciones, etc. A pesar de la falta
de una razn terica explcita, sospechamos que la mayora de los analistas y
terapeutas analticos, suelen llamar la atencin de los pacientes deprimidos
sobre cmo se boicotean conscientemente a s mismos, esperan lo peor,
devalan sus habilidades, etc. Aunque es poco probable que esto cambie por
s slo las redes inconscientes de asociacin, s puede ayudar a los pacientes
a detener los espirales de autoderrota, permitindoles tomar mejores
decisiones en su vida, lo que a su vez impactar en su futura felicidad.
Un segundo objetivo de la accin teraputica son los estados afectivos
conscientes. Centrarse en los estados afectivos conscientes puede suponer
esfuerzos por alterar la frecuencia o intensidad de sentimientos concretos,
ayudar al paciente a reconocer y tolerar estados de sentimientos
contradictorios (p. ej. amor y odio hacia la misma persona [Kernberg, 1975], o
ayudar al paciente a tolerar sentimientos incmodos (Kristal, 1977). Gran parte
del tiempo, de hecho, los pacientes vienen con el objetivo explcito de reducir
los estados emocionales adversos como la ansiedad y la depresin. En otras
ocasiones, sin embargo, uno de los objetivos teraputicos puede ser
incrementar, en lugar de reducir, la conciencia de emociones concretas, como
es el ayudar a una persona pasiva y poco asertiva a darse cuenta de su
enfado.
A este respecto, un objetivo importante en muchos tratamientos es ayudar a los
pacientes a tolerar afectos como la ansiedad lo suficiente como para que
puedan utilizarlos como seales (Siegel y Rosen, 1962). Desde una
perspectiva evolucionista, la funcin del afecto es guiar el pensamiento y la
conducta de modos que fomenten la adaptacin, y una tendencia crnica a
evitar afectos concretos o el afecto en general (como sucede con muchos
pacientes obsesivos) que deja al individuo sin una brjula esencial para
navegar por la vida y en concreto por la vida social (Westen, 1985, 1997).

Bechara y col. (1994) han descrito las dificultades que los pacientes que tienen
daada la amgdala o la corteza prefrontal ventromedial suelen presentar al
intentar hacer elecciones en la vida. Aunque su capacidad para pensar puede
estar intacta, su incapacidad para imaginar o hacer uso de las consecuencias
afectivas de sus acciones los convierte, como a muchos psicpatas, en
incapaces de tomar decisiones que protejan sus intereses o los de los otros.
Un tercer objetivo de la accin teraputica son las estrategias conscientes que
las personas utilizan para regular sus afectos, a las que se suele referir la
literatura psicolgica como estrategias de afrontamiento. Aunque podemos no
dirigirnos siempre a esos procesos de forma explcita, los cambios en las
estrategias conscientes de afrontamiento a menudo ofrecen un ndice del
cambio, como cuando un paciente comienza a mostrar una mayor capacidad
de usar el humor para hacer frente a realidades desagradables, especialmente
sobre el self. En otras ocasiones, especialmente en pacientes con trastornos
severos de la personalidad que carecen de habilidades bsicas de regulacin
del afecto, las estrategias conscientes para hacer frente pueden ser un objetivo
esencial y explcito de la accin teraputica (ver Westen, 1991; Linehan, 1993).
En realidad, ste era un reconocimiento central de la psicologa del yo de
mediados del siglo XX (p. ej. Redl y Wineman, 1951).
Un objetivo final de la accin teraputica son las motivaciones conscientes que
guan la conducta de la gente cuando su conciencia est comprometida en una
actividad encaminada a un objetivo. En la medida en que estas motivaciones
no son adaptativas o reflejan formaciones de compromiso inconscientes, y en
la medida en que pueden conducir a las personas a modalidades que en ltimo
lugar van en detrimento de su bienestar, deberan convertirse en el objetivo del
tratamiento al igual que las motivaciones inconscientes. Con ms frecuencia,
por supuesto, nuestro objetivo es traer a la conciencia motivaciones
inconscientes de modo que el paciente pueda hacer elecciones ms orientadas
a lo que quiere, los mensajes que quiere transmitir, etc.

Tcnica: estrategias para fomentar el cambio teraputico

Tras ofrecer una primera aproximacin a un esbozo de los objetivos primarios
del cambio teraputico, haremos a continuacin una diseccin de las
estrategias tcnicas que pueden ser tiles para llevar a cabo dicho cambio.
Como esperamos mostrar, el explicar detalladamente la multiplicidad de
objetivos de la accin teraputica puede ser til para llamar la atencin sobre
los mltiples modos en que podemos proceder teraputicamente en un
momento dado. Nos centramos aqu en tres clases de intervenciones: las
dirigidas a fomentar el insight, las que derivan de aspectos de la relacin
teraputica y estrategias secundarias como son la exposicin y la
autorrevelacin. Las dos primeras son cruciales para el psicoanlisis
propiamente dicho, mientras que las estrategias secundarias estn ms
estrechamente vinculadas a la psicoterapia, aunque ninguna debera
considerarse exclusivamente terreno de una o de la otra.

Fomentar el insight
Las dos tcnicas ms importantes para fomentar el insight, por supuesto, son la
asociacin libre y la interpretacin. La asociacin libre es til por dos
importantes razones[2]. En primer lugar, como Freud enfatiz, ofrece un modo
de ver las defensas en accin, ofreciendo la oportunidad de entreverlas
(cuando el paciente est asociando de un modo relativamente libre). En
segundo lugar, relacionado con esto, la asociacin libre permite al paciente y al
analista explorar y trazar un mapa de las redes de asociacin implcitas del
paciente -trabajar conjuntamente como cartgrafos de la mente para crear un
modelo de las redes que conducen al paciente a pensar, sentir y actuar en los
modos en que lo hace bajo determinadas circunstancias. El discurso
consciente dirigido a un objetivo puede interferir con este proceso porque la
cognicin consciente opera sobre diferentes principios que el pensamiento
asociativo inconsciente. Uno de los efectos beneficiosos de los desarrollos
recientes en neurociencia es el apoyo emprico que ofrecen implcitamente
para esta tcnica psicoanaltica fundamental.
La interpretacin, la segunda tcnica, puede dirigirse a cualquiera de los
numerosos acontecimientos mentales. Estos incluyen deseos, miedos,
fantasas y expectativas; defensas y formaciones de compromiso; conflictos;
patrones transferenciales; patrones relacionales observados en las
descripciones que los pacientes hacen de acontecimientos interpersonales que
no tienen analogas directas en la relacin teraputica; sentimientos inducidos
en el analista por la presin interpersonal del paciente; y vnculos entre
pensamientos y sentimientos o entre elementos de las redes asociativas que el
paciente no ha reconocido o no quera reconocer.
La interpretacin que se centra especfica y sistemticamente en los temas
transferenciales es, por supuesto, uno de los sellos del psicoanlisis que lo
distinguen de la psicoterapia psicoanaltica. Si bien los enfoques
psicoteraputicos pueden implicar la interpretacin de los fenmenos
transferenciales, estos esfuerzos son a menudo ms tenues y menos
concienzudos y sistemticos. El psicoanlisis se apoya ms en un enfoque que
lleva la comprensin transferencial hasta sus lmites (Gabbard, 2001a;
Greenberg, 2001). Mediante la interpretacin de la transferencia, los analistas
ayudan a sus pacientes a reintegrar aspectos de s mismos que han sido
defensivamente desmentidos mediante la identificacin proyectiva (Steiner,
1989). A este respecto, parte de la accin teraputica del trabajo analtico
consiste en ayudar a los pacientes a vivir en su propia piel (Gabbard, 1996)
mediante la interpretacin incesante de los fenmenos transferenciales.
La exploracin e identificacin de los procedimientos implcitos, como los
procesos defensivos, puede a veces dar lugar a la revelacin de recuerdos
inconscientes (reprimidos), a los que Freud consider en su momento como el
propsito principal de explorar el pasado. Sin embargo, no es probable que
esto sea un modo central de accin teraputica en la mayora de los
tratamientos.

La relacin como un vehculo para la accin teraputica

En nuestra revisin de las tendencias actuales en la comprensin de la accin

teraputica, apuntbamos la amplia aceptacin del papel de la relacin
teraputica como tal en la accin teraputica. Es importante especificar, sin
embargo, qu aspectos de la relacin influyen en quobjetivos del cambio
teraputico.
En primer lugar, para las perspectivas relacionales contemporneas es crucial
la nocin, que evoca al concepto de experiencia emocional correctiva, de que
vivir un tipo diferente de relacin puede ser una avenida importante para el
cambio teraputica. Desde la perspectiva actual, mucho de lo que esto supone
es alterar las redes asociativas, incluyendo los deseos, temores, motivaciones
y estrategias defensivas que pueden estar asociativamente vinculadas a las
representaciones de objetos, estados y acciones.
Un segundo modo en que la relacin puede contribuir al cambio es mediante la
internalizacin de su funcin, por la cual el paciente desarrolla la capacidad de
llevar a cabo una funcin hasta ese momento externa, como cuando un
paciente aprende a autocalmarse mediante reiteradas experiencias de ser
calmado por parte del terapeuta (p. ej. Adler y Buie, 1979). A veces esto puede
empezar mediante la formacin de una representacin del terapeuta que el
paciente usa conscientemente cuando se siente mal y que luego empieza a
usar gradualmente de forma automtica e inconsciente. Sin embargo, la
internalizacin de la funcin a menudo no requiere el uso de una
representacin consciente, declarativa, de este tipo. Precisamente, el modo en
que los pacientes internalizan los cuidados teraputicos y crean
recuerdos procedimentales que pueden activarse conscientemente y, en ltimo
lugar, inconscientemente, merece una atencin e investigacin cuidadosas.
Un tercer modo en que la relacin puede ser teraputica es cuando el paciente
internaliza actitudes afectivas del terapeuta. Para muchos pacientes, esto
implica suavizar un supery hipercrtico, como cuando el paciente comienza a
internalizar la posicin interesada, exploradora, del analista hacia un material
previamente sentido como vergonzoso o malo en cualquier sentido, o cuando
el paciente internaliza una actitud moderada ms explcita hacia sus impulsos o
acciones. Esto puede suceder mediante comentarios explcitos por parte del
terapeuta as como mediante gestos, entonacin y otras formas de
comunicacin que pueden registrarse implcita o explcitamente. No est claro
en qu medida las vas implcitas y explcitas para el cambio teraputico
contribuyen a la alteracin de redes asociativas duraderas y patrones
conscientes de actividad mental, y nuevamente merece ser investigado.[3]
Un cuarto modo en que la relacin puede ser un instrumento de cambio activo
es mediante la internalizacin de estrategias conscientes para la autorreflexin,
es decir, cuando el paciente se convierte gradualmente en su propio analista.
En parte, esto puede suceder mediante simples procesos de aprendizaje
observacional, aunque como Fonagy ha observado, una avenida crucial para el
cambio teraputico puede residir en la creciente capacidad del paciente para
encontrarse en la mente del terapeuta (1996b, p. 51). Todos estos aspectos
de la internalizacin se basan en el desarrollo de una relacin teraputica en la

cual el paciente se sienta lo suficientemente seguro como para explorar su

mente en presencia de un otro.
Finalmente, un uso central de la relacin en las formas psicoanalticas del
tratamiento reside en la identificacin de paradigmas prominentes de
transferencia-contratransferencia. Puesto que muchos patrones relacionales
reflejan procedimientos y asociaciones implcitos, la gente no suele darse
cuenta de ellos. En otros casos, las personas no se dan cuenta de estos
patrones a causa de sus conflictos y defensas contra el saber. Esto es un
ejemplo en el cual puede ser til distinguir explicaciones cognitivas, relativas en
este caso a la falta de acceso consciente a los procedimientos implcitos, de las
explicaciones dinmicas, que implican la motivacin. En el caso actual, estas
parecen ser explicaciones complementarias en lugar de enfrentadas.
Debera quedar claro a partir de esta discusin que no sostenemos que el
analista cambie el mundo interno del paciente simplemente por ser diferente.
La nocin de que ser diferente puede ser transformador tiene una historia
extensa y controvertida en la literatura psicoanaltica, remontndose al menos
al clsico artculo de Strachey (1934) sobre la accin teraputica. Strachey
destacaba que el analista debera evitar cualquier conducta con reminiscencias
del introyecto arcaico malo porque el analista sera entonces poco distinguible
de ese objeto, y la interpretacin sera menos mutativa.
Desde un punto de vista ms contemporneo, lo crucial es que el analista (o la
situacin analtica) no sea slo diferente de un objeto del pasado sino, en
ciertos aspectos, similar a l. Desde una perspectiva conectivista, los aspectos
del analista o de la situacin analtica deben guardar semejanza suficiente con
los prototipos del pasado para activar redes neuronales principales y que sean
reelaboradas. A veces, las redes activadas del paciente empujarn a su vez al
analista a puestas en acto las cuales puede ser cruciales que paciente y
analista comprendan y transformen. Por ejemplo, en un caso, el analista se
encontr inesperadamente poniendo en acto un patrn en el cual se senta
provocado por la actitud displicente de la paciente en cuanto a los gastos, que
estaba amenazando su capacidad de seguir siendo solvente, y comenz a
criticarla por su irresponsabilidad de una forma que guardaba reminiscencias
de las crticas penetrantes de su madre hacia ella. Interrumpiendo este
complejo guin en el cual el analista se vea adjudicado el papel de la madre,
ste ayud a la paciente a reconocerlo, a formar nuevas asociaciones para
hablar abiertamente con un otro ntimo (a ser comprendida ms que criticada o
atacada) y a desarrollar nuevos compromisos para regular los afectos
relevantes.

Estrategias secundarias
Los principales vehculos de cambio en psicoanlisis implican la relacin
teraputica y la adquisicin de insight y comprensin. En la psicoterapia
psicoanaltica son comunes muchas otras avenidas de accin teraputica. Hay
varias estrategias secundarias que, si se usan minuciosamente, contribuyen
sustancialmente a un cambio significativo, incluyendo lo que normalmente
consideramos como cambio estructural, y por tanto debera incluirse en

cualquier discusin sobre la accin teraputica. Algunas de estas estrategias

pueden (o deberan) operar tambin en el psicoanlisis, al menos en ciertas
ocasiones con ciertos pacientes, y a veces pueden pasarse por alto como
tangenciales al trabajo real del anlisis.
El primero de este tipo de intervenciones implica varias formas de
confrontacin que conllevan sugestiones implcitas o explcitas para el cambio.
Freud batall desde el principio con la idea de que el psicoanlisis implica
elementos de sugestin, tanto porque quera distinguir el psicoanlisis de la
hipnosis y porque era consciente de las limitaciones de las curas hipnticas.
Sin embargo, la sugestin es parte inherente de la tcnica analtica, y un
subproducto ineludible de la autoridad del analista (Levy e Inerbitzin, 1997). Por
ejemplo, muchos comentarios interpretativos que incluyen elementos
confrontativos llaman la atencin del paciente sobre patrones de conducta, y
especialmente sobre patrones relaciones no adaptativos, con una sugestin
implcita o explcita de que los patrones son problemticos y pueden requerir un
cambio (Raphling, 1995). En realidad, el simple acto de explorar un conjunto de
asociaciones o temas en lugar de otro ofrece al paciente informacin sobre los
aspectos de su vida mental o su conducta que consideramos dignos de
atencin y, por tanto, de los aspectos que sospechamos le estn causando
problemas y los cuales el podra querer elaborar (ver Wachtel, 1993). Incluso
un comentario tan neutral como Me pregunto qu significa eso implica que
hay algo que debe ser comprendido que merece atencin teraputica y puede
requerir un cambio.
No est claro bajo qu condiciones deberamos ser explcitos o implcitos sobre
los patrones que creemos que les estn causando problemas a nuestros
pacientes (y que, por tanto, esperamos cambiar con el tiempo). Sin embargo,
los clnicos pueden engaarse pensando que simplemente estn explorando
libremente asociaciones y dejando al paciente que haga elecciones
independientes cuando en realidad estn estructurando la situacin de modo
tal que es problemtico si el paciente no cambia el curso. El peligro de hacer
nuestra perspectiva explcita al paciente es que ste pueda comenzar a
externalizar sobre el analista una faceta del conflicto y lo perciba (a veces con
razn) como controlador o crtico. El peligro opuesto, que puede suceder
cuando nuestras creencias son claras pero inconscientes y nos defendemos de
ellas porque estn en conflicto con nuestro canon terico, es que algo est
sucediendo realmente en el consultorio, algo que implica sugestin y
persuasin, pero no pueda ser discutido a causa de la preocupacin del
analista (y sus defensas contra ello) por resultar directivo -dando lugar a un
campo de experiencia no reconocida en la dada analtica.
Una segunda forma de intervencin no enfatizada por la mayora de las teoras
de la accin teraputica en psicoanlisis es la confrontacin de creencias
disfuncionales, que a veces pueden ser tan importantes como las
confrontaciones de conductas, defensas, o formaciones de compromiso
problemticas (Weiss, 1990). Aunque esto es parte explcita de la terapia
cognitiva, los analistas lo usan con regularidad implcita o explcitamente.
Simplemente el explorar una creencia o un modo de ver al self que el analista
considera digno de atencin es una pista para el paciente de que aqul puede
no estar de acuerdo con la visin que l tiene de las cosas. El examen y

confrontacin de creencias disfuncionales o irracionales es un componente

inevitable de cualquier psicoterapia buena para la depresin o la ansiedad,
independientemente de la base terica para el tratamiento, puesto que los
estados de nimo deprimidos o ansiosos reclutan modos de pensar que
perpetan la disforia y por tanto necesitan ser encarados directamente.
Una tercera clase de estrategias secundarias implica los efectos de encarar la
forma consciente de solucionar problemas y tomar decisiones por parte del
paciente. Generalmente asociamos las intervenciones directivas de este tipo
con el tratamiento de trastornos severos de la personalidad que tienen
dificultad con la capacidad para mentalizar. Sin embargo, incluso los pacientes
con muy buen funcionamiento pueden beneficiarse de la solucin mutua de
problemas. Las intervenciones de este tipo, si bien no son clsicamente
analticas, pueden tener dos efectos saludables. En primer lugar, pueden
ayudar a una persona a hacer elecciones vitales ms adaptativas, lo que a su
vez influye en sus elecciones posteriores. Por ejemplo, una paciente que
trabajaba en un marco acadmico estaba enfadada con su jefe de
departamento por razones tanto reales como transferenciales, e iba a ir
directamente a su despacho despus de una sesin para confrontarlo de un
modo que hubiera sido desastroso para su carrera. El clnico interrumpi su
plan explorando tanto los significados de su enfado y de la respuesta
autodestructiva de la que tena intencin (que en parte era una reparacin por
su enfado) como mediante modos de solucionar el problema para poder
afrontar sus preocupaciones con su jefe y lograr sus objetivos conscientes sin
cumplir tambin algunos de los objetivos inconscientes menos adaptativos. La
paciente continu interactuando con su jefe de un modo que no slo afrontaba
sus necesidades y evitaba el final de su carrera, sino que tambin desminti la
expectativa profundamente arraigada acerca de los desastres que conllevaba
la autoafirmacin y le dio una experiencia de competencia en un tipo de
confrontacin que le habra parecido inimaginable sin instruccin o
adiestramiento .. Como sugiere este ejemplo, ayudar a los pacientes a
solucionar problemas puede ayudarlos a solucionar mejor sus problemas en el
futuro, especialmente cuando sus afectos son fuertes y su razonamiento
explcito puede verse comprometido. Es de especial inters que esta paciente
no tena un trastorno severo de personalidad y que una intervencin directiva
de este tipo fue, sin embargo, extremadamente til para ella.
Una cuarta estrategia, la exposicin, es el mecanismo de cambio ms robusto
en los tratamientos conductuales, especialmente para tratar los estados de
ansiedad. La exposicin significa enfrentar al paciente a los estmulos o la
situacin que le provoca temor e inducirlo a afrontarla y a seguir hacindolo
hasta que deje de estar ansioso -rompiendo as, disminuyendo, la fuerza de
vnculos asociativos que de otro modo lo alteraban. En el tratamiento del
pnico, por ejemplo, los investigadores cognitivo-conductuales han tenido un
xito considerable al sealar elmiedo al miedo que desarrollan los pacientes,
en el cual se vuelven hipervigilantes de las seales de que se estn poniendo
nerviosos. La hipervigilancia da lugar, a su vez, a la amplificacin de su
ansiedad y a menudo a ms ataques de pnico (ver Barlow, 2002). La
evidencia experimental sugiere que la asociacin entre estados internos (como
la respiracin agitada) y la ansiedad por el pnico potencial pueden, con el
tiempo, estar unidas a niveles subcorticales (incluyendo el tlamo y la

amgdala), y que estos vnculos asociativos pueden no ser muy receptivos a

tratamientos altamente verbales, cerebrales, como es el psicoanlisis,
excepto en la medida en que los insights del paciente sobre su problema lo
lleven a confrontar aquello que teme. Los analistas, desde Freud, han apuntado
que, en los pacientes fbicos, se har muy poco progreso a menos que el
paciente afronte la situacin temida (Gabbard y Bartlett, 1998).
La evidencia de la eficacia de la investigacin conductual usando la exposicin
para el pnico, las fobias simples y el trastorno obsesivo compulsivo (Dutra y
col., 2001; Westen y Morrison, 2001) presenta retos que el psicoanlisis
necesitar enfrentar en los aos prximos. Los pacientes en tratamiento
psicoanaltico muestran evitacin en muchas reas de sus vidas (incluyendo
las redes que evitan cuando asocian en el divn) y la evitacin es
autorreforzante (p. ej. mantiene a raya la ansiedad, lo que a su vez refuerza la
evitacin de los pensamientos, recuerdos o situaciones asociadas con la
ansiedad u otras formas de afecto negativo). Un modelo de exposicin puede
ser til al pensar en trminos de relaciones objetales sobre los afectos
asociados con representaciones rechazadas, como cuando un paciente
deprimido se protege activamente de representaciones positivas de s mismo.
Muchos pacientes con dinmicas depresivas temen los sentimientos de orgullo
y de logro, y se defienden activamente tanto del reconocimiento de los otros
como del propio. En qu medida se enfrenta mejor esto explorando los
significados de la defensa, induciendo al paciente a examinar y a sentarse
con las representaciones positivas de s mismo evitadas, o con una
combinacin de ambas, es una cuestin que queda abierta. Para algunos
pacientes, puede ser que el no hacer ningn anlisis de la defensa -o slo un
perodo muy largo de anlisis de la defensa, durante el cual el paciente pueda
persistir en sntomas o acciones que tienen consecuencias irremediables
(como un miembro joven de un cuerpo docente dependiente de su horario
laboral que acude a pedir ayuda por un bloqueo en la escritura que amenaza
su carrera)- venza la tendencia natural a evitar lo que resulta amenazante sin
ms intervenciones activas por parte del terapeuta.
Muchas intervenciones psicoanalticas se basan en realidad en la exposicin
(Wachtel, 1997). En realidad, el psicoanlisis comenz en gran medida como
una forma de terapia de exposicin, basada en la opinin de que la exposicin
a recuerdos reprimidos (y, ms adelante, en el pensamiento de Freud, a
fantasas prohibidas) era esencial para liberar a los pacientes de las cadenas
de su infancia. La disminucin de ansiedades transferenciales con el paso del
tiempo est relacionada en parte con la exposicin puesto que el analizado
reconoce que sus miedos de ser criticado o humillado no son realistas. Como
sealan Fonagy y Target (2000), ayudar a los pacientes a diferenciar la
creencia del hecho, y el hecho de la fantasa, es una forma de exposicin, en la
cual el analista reconoce la realidad psquica del paciente de miedo al tiempo
que le ofrece simultneamente una perspectiva alternativa que sugiere
seguridad.
Una quinta clase de intervenciones secundarias implica formas de
autorrevelacin. Esto puede ser especialmente importante para pacientes
cuyas relaciones de apego fomentaron modelos incoherentes de trabajo para
las relaciones, es decir, cuyas figuras de apego fueran tan impredecibles que el

nio no pudiera entender o predecir esa conducta. En tales casos, la

autorrevelacin limitada puede ser esencial para ayudarlos a comprender mejor
a las personas, manteniendo su confianza y mostrndoles un modelo diferente
de expresin emocional e intimidad. La autorrevelacin sensata puede
promover tambin la mentalizacin (Gabbard, 2001b), dando lugar en el
paciente a una funcin reflexiva mejorada. Por ejemplo, compartiendo un
sentimiento con el paciente, el analista puede ayudarlo a ver que su percepcin
de cmo siente el analista es slo una representacin que puede ser
comprendida y con la que se puede jugar.
La discusin de la autorrevelacin conduce a un sexto modo de accin
teraputica, es decir, laafirmacin. Como ha sealado Killingmo (1989) los
pacientes que han experimentado un trauma severo durante la infancia pueden
sentir que las observaciones del terapeuta invalidan la experiencia subjetiva del
paciente del mismo modo en que lo hicieron sus padres (ver tambin Linehan,
1993). Las nociones de aceptacin y validacin han sido centrales durante
mucho tiempo en las teoras de la accin teraputica ajenas al psicoanlisis
(Rogers, 1959) y han comenzado a tener ms aceptacin en la literatura
psicoanaltica tras ser introducidas por Kohut (1971). La validacin emptica de
la perspectiva del paciente, sin embargo, debe ser complementada en ltimo
lugar por una perspectiva externa por parte del analista que presente una
perspectiva diferente (Gabbard, 1997b; Goldberg, 1999).
Una ltima clase de estrategias secundarias implica lo que podamos llamar
estrategiasfacilitadoras: intervenciones que ayudan al paciente a sentirse ms
cmodo colaborando con el analista o terapeuta para llegar a comprender su
mundo interno. Estas pueden ir desde la exclamacin de las sutilezas sociales
normales que hacen que alguien se sienta cmodo en una conversacin hasta
el uso del humor, los comentarios educacionales (p. ej. explicar al paciente por
qu puede ser til focalizar en lo que est pasando en el consultorio) y formas
variadas de comentarios que apaciguan que pueden ser tiles cuando la gente
se enfrenta a material doloroso, angustiante o vergonzante que pueden haber
mantenido fuera de la conciencia y del alcance del terapeuta o analistadurante muchos aos.
Algunas ideas para concluir
Esta discusin, aunque pueda resultar telegrfica, apunta a varias
conclusiones. Algunas de stas sugieren cambios en el modo en que
practicamos, o en el modo en que conceptualizamos o no lo que realmente
hacemos con nuestros pacientes.
En primer lugar, no hay un nico camino ni un nico objetivo para el cambio
teraputico. Haramos bien en dejar de escribir sobre la accin teraputica del
psicoanlisis, como si un principio bsico explicara todo el cambio, y reconocer,
en cambio, que el cambio teraputico probablemente tiene lugar mediante
mltiples mecanismos, cada uno de los cuales puede ser fomentado de modos
que ni siquiera han empezado a ser comprendidos por las diferentes tcnicas.
En segundo lugar, es probable que algunos principios del cambio y algunas
tcnicas para provocarlo sean tiles para todos los pacientes, mientras que
otros pueden ser tiles slo para algunos. En cualquier momento que nos

sintamos tentados a proponer una nica frmula para el cambio, deberamos

tomarlo como una pista de que estamos intentando reducir nuestra ansiedad
ante la incertidumbre reduciendo algo muy complejo a algo muy simple. Si
queremos hacer avanzar nuestra teora de la accin teraputica y nuestras
tcnicas para llevar a cabo el cambio, necesitaremos desarrollar modelos ms
firmes sistemtica, clnica y empricamente, de los campos de funcionamiento
que constituyen la personalidad (p. ej. la motivacin, la cognicin, el afecto, la
regulacin del afecto, las relaciones objetales) y los modos en que los procesos
en cada uno de estos campos pueden salir mal (Westen, 1998).
En tercer lugar, la variedad de objetivos del tratamiento y estrategias de
intervencin que hemos esbozado aqu brevemente interactan en modos
complejos que pueden hacerse ms claros si los distinguimos ms
cuidadosamente y evitamos las teoras de causa nica de la accin teraputica.
Por ejemplo, cuando el insight da lugar a que un paciente se vuelva menos
limitado emocionalmente en las relaciones ntimas y se haga ms abierto y
vulnerable, es probable que los dems respondan de forma diferente. Esto, a
su vez, cambiar la experiencia que el paciente tiene de las relaciones ntimas
y dar lugar a un cambio conductual (Wachtel, 1997). El cambio conductual
tambin conduce a cambios en la disponibilidad de las asociaciones, lo que
puede ser til para el trabajo analtico posterior.
En cuarto lugar, nada garantiza que los varios objetivos del tratamiento y las
tcnicas tiles para facilitar el cambio teraputico, esbozadas aqu, estn libres
de elementos conflictivos o con propsitos encontrados, al igual que no
esperaramos que las motivaciones de las personas estn libres de conflictos.
Las tcnicas exploradoras menos activas pueden inhibir en ocasiones las
alteraciones en las redes asociativas que podan emerger si el paciente fuera
animado a confrontar ms directamente una situacin temida, lo que podra a
su vez ofrecer un acceso analtico a asociaciones importantes. Por otra parte,
las tcnicas ms activas que fomentan cambios en las redes asociativas
pueden a veces interferir con la exploracin, impedir el sentimiento de
autonoma del paciente, activar dinmicas oposicionistas, dar lugar a la
actuacin contratransferencial, etc.
Una cuestin final es acerca del mtodo y la epistemologa. En psicoanlisis,
escribimos sobre la accin teraputica como si en cierto modo la cuestin de lo
qu es teraputico y cmo ayudar mejor a nuestros pacientes pudiera ser
establecida mediante el argumento lgico y el debate. De hecho, es una
cuestin emprica, que no puede ser respondida mediante la lgica y el debate
en mayor medida que puede serlo si un tratamiento es ms efectivo que otro
para la enfermedad cardiaca. No sabemos si una posicin tcnica funciona
mejor que otra, puesto que todo lo que tenemos son afirmaciones opuestas
respaldadas por datos encubiertos por la privacidad del consultorio. Con las
nuevas tecnologas para medir lo que realmente sucede en las sesiones de
tratamiento (Jones y Pulos, 1993; Ablon y Jones, 1998) y para evaluar la
estructura de personalidad (Westen y Shedler, 1999a, 1999b), ahora estamos
en la posicin de descubrir y medir lo que hacen los clnicos, qu cambios y
qu modos de trabajar estn asociados con mejores resultados. Hacer uso de
esas tecnologas para refinar nuestras teoras de lo que funciona y para quin
unir amplias redes de clnicos que quieran poner en comn no slo sus ideas

sino tambin los datos obtenidos a partir de su prctica- ser uno de los
mayores desafos que encare el psicoanlisis en este segundo siglo, mientras
intentamos dejar de discutir sobre la accin teraputica del psicoanlisis para
pasar a demostrarla y refinarla.

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De un modo paradjico, es probable que esta actitud hacia la incertidumbre en el consultorio

est asociada con una actitud ms cientfica dentro del psicoanlisis. La ciencia est antes que
nada y sobre todo para enmarcar y testar hiptesis, no para establecer la certeza, o su
peligroso representante, el sentimiento subjetivo de certeza.[1]

La asociacin libre es una tcnica sin base terica en algunas escuelas de psicoanlisis. Desde
una perspectiva relacional, por ejemplo, no queda claro por qu sera til la asociacin libre,
puesto que puede ser una empresa en cierto modo solipsista, y ciertamente una forma
socialmente peculiar de interaccin con una persona con la que uno espera desarrollar una
relacin importante. [2]

Un amplio cuerpo de investigacin socio-psicolgica sobre las rutas centrales (directas,

racionales) y perifricas (implcitas, afectivas) hacia el cambio de actitud puede ser de cierta
relevancia para esta cuestin (ver Eagley y Chaiken, 1998). [3]