Professional Documents
Culture Documents
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. S
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 44 tahun
Alamat
Bandung
Pekerjaan
Status Perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis tanggal 04 Juni 2014
Keluhan Utama : Sakit kepala
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan Sakit kepala dirasakan sejak 6 bulan yang lalu,
Pasien mengeluh nyeri berdenyut di puncak kepala. Nyeri kepala dirasakan saat
bangun tidur pagi. Berkurang bila istirahat dan minum obat sakit kepala. Nyeri
kepala semakin memberat, frekusensinya semakin sering, jangka waktu semakin
lama, dan bertambah berat. Keluhan ini dirasakan sangat mengganggu aktifitas
pasien.
Sekitar 3 bulan SMRS, keluhan nyeri kepala semakin berat diikuti perubahan
perilaku seperti berbicara lebih lamban, menjadi pendiam, sering marah, dalam
keadaan sedih atau marah pasien mengungkapkan dengan menangis kemudian
tertawa.
Pasien mengalami kelemahan tubuh sebelah kanan sejak 1 bulan SMRS.
Kelemahan dirasakan bersamaan dan beratnya kelemahan lengan dan tungkai kanan
sama, sehingga bila berjalan harus diseret disertai kesemutan sisi tubuh kanan.
Muntah 3 kali selama sebulan ini , menyemprot, berisi cairan makanan tidak
disertai dengan mual.
Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini sebelumnya.
Kepala
Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/ Hidung: septum tidak deviasi, tidak ada cairan
Telinga: normal,tidak ada cairan
Mulut : lidah kotor (-), frenulum lingue tidak ikterik
b.
Leher
kelenjar getah bening
c.
Kelenjar tiroid
: tidak membesar
Trakea
: tidak deviasi
: Normal ( 5-2cmH2O)
melebar
Pulmo: VBS kanan = kiri, VF ka=VF ki, VR ki=ka, ronkhi +/+, wheezing -/ Cor: Ictus cordis tidak terlihat, teraba di ICS V Linea Midcavlavicula Sinistra
Batas kanan : Linea Sternalis Dekstra ICS V
Batas kiri
Batas atas
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
: timpani
Palpasi
Ekstremitas
akral teraba hangat, CRT <2, clubbing finger (-), sianosis (-/-), purpura (-),
edema (-/-).
Status Neurologis
1. Penampilan
Kepala
:Normocephal
Collumna Vertebra
: (>135/>135)
Patrick
3. Saraf Otak
NI
: Penciuman
N II
: Ketajaman Penglihatan
: Baik
: baik
Lapangan Pandang
: baik
Fundus Okuli
: edema papil
NIII/IV/VI: Ptosis
:Tidak ada
Pupil
: (+/+)
Refleks Konvergensi
: (+)
Posisi Mata
: Di tengah
: kesegala arah
Nystagmus
: tidak ada
NV
a. Sensorik: Oftalmikus
: baik
Maksilaris
: baik
Mandibularis : baik
b. Mengunyah
c. Refleks Kornea
: (+)
: +/+
: (+)
Memejamkan Mata
: (+)
Plika Naso-labialis
: simetris
Gerakan Wajah
: simetris
: baik
: baik
: normal
Menelan
: (+)
Kontraksi Palatum
: (+)
Refleks Faring
: (+)
: Angkat Bahu
Menengok Kanan Kiri
: (+)
: (+)
Atrofi
: Tidak ada
Tremor/Fasikulasi
: Tidak ada
4. Motorik
Kekuatan
Tonus
Atrofi
Fasikulasi
4/5
4/
Batang Tubuh
Gerakan Involunter
Tidak ada
Cara Berjalan
Kiri
Triceps
Radius
: Epigastrik
Hipogastrik :
Mesogastrik :
Kremaster
Dinding Perut
Babinski
Kanan
Kiri
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaefer
Klonus : Patella :
Achilles :
:-/-
Mencucut Mulut
:-/-
Palmo Mental
:-/-
Laboratorium :
Darah rutin
IV.
Hb 12.4 g/dL,
Ht 35,3 %,
leukosit 10.200/uL,
trombosit 360.000/uL,
DIAGNOSIS
Diagnosa Klinis
V.
Diagnosa lokasi
Diagnosa Etiologi
: SOL
VI. PENATALAKSANAAN
1. Umum
Diet MB TKTP
2. Khusus
Tramadol 50 mg
Dexametason 4 x 10 mg (i,v)
VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad malam