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AGNCIA ESTADUAL DE ADMINISTRAO DO SISTEMA PENITENCIRIO AGEPEN
NOME DA UNIDADE PENAL E/OU ASSISTENCIAL

ANEXOS II
MODELOS

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SUMRIO
MODELOS DE RELATRIOS DE ATIVIDADES DA ASSISTNCIA E
PERCIA
Modelo 01 Patronato Penitencirio

Modelo 02 Psicologia/Regime Fechado

Modelo 03 Servio Social/Regime Fechado

11

Modelo 04 - Regimes Semiabertos, Abertos e Centro Penal Agroindustrial

14

MODELOS DE ATUAO PSICOSSOCIAL

16

Modelo 01 - Entrevista Inicial/Incluso Pronturio Unificado 87

17

Anexo Modelo 01 Acompanhamento Psicossocial

30

Modelo 02 - Encaminhamento

31

Modelo 03 Entrevista de Trabalho Intramuros

32

Modelo 04 Correspondncia para os familiares

36

Modelo 05 Cancelamento de Visita

37

Modelo 06 Sntese da Comisso Tcnica de Classificao

38

Modelo 07 Relatrio de Visita A

40

Modelo 08 Relatrio de Vista B

41

Modelo 09 Relatrio de Visita Fins CCT

42

Modelo 10 Autorizao de Sada Provisria de Menor

45

Modelo 11 Termo de Concesso de Reconhecimento de Paternidade

46

Modelo 12 A Termo de Concesso de Certido de Nascimento

47

Modelo 12 B Termo de Concesso de Certido de Nascimento

48

Modelo 13 Declarao de Pobreza

49

Modelo 14 Revogao de Cancelamento de Visita

50

Modelo 15 Declarao de Unio Estvel

51

Modelo 16 Autorizao de Retirada de Documentos

52

Modelo 17 Relatrio de bito

53

Modelo 18 Declarao de Recusa de Servios Funerrios

55

Modelo 19 Laudo de Acompanhamento Psicolgico - Modelo A

56

Modelo 20 Laudo de Acompanhamento Psicolgico Modelo B

61

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MODELOS DE ATUAO PSICOSSOCIAL NA AREA DE SADE

64

Modelo 01 Ficha de Triagem/Sade

65

Modelo 02 Declarao para entrega de medicao

68

Modelo 03 Declarao de Recusa de Escolta de Sade

69

Modelo 04 Termo de Responsabilidade/Recusa de Medicao

70

Modelo 05 Declarao de Acompanhamento de Tuberculose

71

Modelo 06 Termo de Responsabilidade de Equipamentos Utilizado pelo

72

Interno
Modelo 07 Termo de Responsabilidade/Recusa de Medicao

73

Psicotrpica
Modelo 08 Termo de Responsabilidade/Recusa de Atendimento Mdico

74

Modelo 09 Protocolo de Atendimento em Nutrio

75

Modelo 10 Relatrio Mensal de Atendimento

76

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MODELOS
RELATRIO MENSAL
ASSISTNCIA E
PERCIA

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MODELO1
RELATRIO DE ATIVIDADES DA ASSISTNCIA E PERCIA
PATRONATO PENITENCIRIO

MS:__________________ANO:________
1. IDENTIFICAO:
1.1 Unidade de Execuo: _______________________________________
1.2 rea de Atuao: Assistncia e Percia
( ) Assistente Social

( ) Psiclogo

1.3 Tcnico Responsvel: ________________________________________

2. DADOS ESTATSTICOS
N de Atendimentos
Especificao das Atividades
Entrevista inicial 1 Apresentao
Regime Aberto
Regime Semi-Aberto
Livramento Condicional
Regime Domiciliar
Total
Apresentao do interno (orientao e
acompanhamento quanto ao cumprimento da pena)
Regime Aberto
Regime Semi-Aberto
Livramento Condicional
Regime domiciliar
Total

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Reativao de Pronturios
Regime Aberto
Regime Semi-Aberto
Livramento Condicional
Regime Domiciliar
Total

Transferncia

Extino de pena

Alvar de soltura

Indulto

Emisso de Declarao
1 apresentao
Trabalho
Autnomo
Para CPF
Concesso de benefcios
Cesta de alimentos
Passagens
Vale transporte
Remdios

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Acompanhamento e superviso de mo de obra prisional

inserida no mercado de trabalho (Visitas)

Aplicao de testes psicolgicos

Articulao com recursos da comunidade para prestao de

servios

Atendimento noturno

Contatos telefnicos (frum, conselhos, delegacia,

cartrios, hospitais, CEPA, familiares, outros)

Cadastro para trabalho

Elaborao e expedio de correspondncias

Elaborao de projetos

Encaminhamento para setor jurdico

Encaminhamento para cursos profissionalizantes

Encaminhamento ao mercado de trabalho

Encaminhamento a 1 e 2 VEP

Encaminhamentos diversos (CETREMI, CAPS, INSS,

FUNSAT/FUNTRAB, Conselho Penitencirio, outros)

Encaminhamento ao Instituto de Identificao c/ iseno p/

1 e 2 vias do RG.

Elaborao de relatrios (atividades mensais, de trabalho,

de visitas p/ trabalho, visitas domiciliares, perfil
psicossocial, CTC).

Fornecimento e orientao de documentao (certido de

nascimento, RG, CPF, ttulo de eleitor, carteira de trabalho
e outros)

Informao sobre carteira de visitante

Juntada de documento no Pronturio

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CTC
Comprovante de residncia
Comprovante de trabalho
Fotos
Atestado mdico
Diversos
Total

Participao em cursos, fruns, seminrios e outros

Realizao de CTC

Realizao de palestras, exposies de vdeos, distribuio

de material educativa

Reunies

Servio externo

Solicitao de 2 via de certides de nascimento

Solicitao de documentos

Superviso e orientao e estagirios

Trabalho em grupo

Visitas domiciliares de trabalho

3. LEVANTAMENTO DE DADOS:

3.1 N de internos atendidos__________________________________

3.2 N de procedimentos realizados____________________________

7

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NOME DA UNIDADE PENAL E/OU ASSISTENCIAL

4. DADOS QUALITATIVOS:
4.1 Especificar dados qualitativos quando houver:

4.2 Dificuldades encontradas na execuo das atividades:

4.3 Medidas de Interveno adotadas para soluo dos problemas:

4.4 Sugestes recomendadas:

________________, ___de__________de _______

____________________________________________
Assinatura Tcnico Responsvel

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MODELO 2
RELATRIO DE ATIVIDADES DA ASSISTNCIA E PERCIA PSICLOGIA
UNIDADES PENAIS REGIME FECHADO

MS:_____________

ANO:_______________

1. IDENTIFICAO:
1.1 Unidade de Execuo: _______________________________________________
1.2 rea de Atuao: Assistncia e Percia ( X ) Psiclogo
1.3 Tcnico Responsvel: _______________________________________________
2. DADOS ESTATSTICOS
N de
Atendimentos

Especificao das Atividades

Atendimento de Incluso
Elaborao de Parecer para o trabalho
Elaborao de Parecer para visita
Entrevista (anamnese) progresso de regime e acompanhamentos
Acompanhamento judicial
Relatrio de acompanhamento judicial
Elaborao de laudo psicolgico
Leitura e anlise de pronturio criminal
Atendimento Individual
Encaminhamentos:
Sade

Servio
social

TOTAL:
Psicologia

Disciplina

Escola

Jurdica

2 via
Cert.
nasc

Orientao familiar
Pessoal

Contato Telefnico

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NOME DA UNIDADE PENAL E/OU ASSISTENCIAL

Parcerias com entidades pblicas, entre outras.

Superviso e orientao a estagirios
Trabalhos em grupo: Palestras, campanhas, projees, de filmes educativos,
distribuio de materiais educativos.
Contatos telefnicos diversos

) famlia

) diversos

Elaborao e expedio de correspondncia

Aplicao de testes psicolgicos
Reunies na Unidade Penal
Reunies externas
Visitas domiciliares/ou hospitalares
Servios externos. Quais?
Elaborao de relatrios

3.LEVANTAMENTO DE DADOS:
3.1 N de internos solicitados para audincia:
3.2 N de internos atendidos:
4. DADOS QUALITATIVOS:

4.1 Especificar dados qualitativos quando houver:

4.2 Dificuldades encontradas na execuo das atividades:

4.3 Medidas de Interveno adotadas para soluo dos problemas:

4.4 Sugestes recomendadas

________________, ___de__________de _______
_____________________________________
Assinatura Psicloga(o)

10

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MODELO 3
RELATRIO DE ATIVIDADES DA ASSISTNCIA E PERCIA SERVIO SOCIAL
UNIDADES PENAIS REGIME FECHADO

MS:_____________

ANO:_______________

1. IDENTIFICAO:
1.1 Unidade de Execuo: _______________________________________________
1.2 rea de Atuao: Assistncia e Percia ( X ) Assistente Social
1.3 Tcnico Responsvel: _______________________________________________

2. DADOS ESTATSTICOS
Especificao das Atividades

Atendimento de Incluso

Atendimento e Orientao (audincias)

Entrega de Kit Higinico

Atendimento e orientao (famlia)

Pessoal

N de
Atendimentos

Contato Telefnico

Solicitao de APC (Atestado de Permanncia Carcerria)

Entrevista e parecer para Declarao de Unio Estvel (assistncia)

Elaborao de Parecer para o trabalho

Elaborao de laudo social

Leitura e anlise de pronturio criminal

Acompanhamentos

11

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Encaminhamentos
Sade
Educao

TOTAL
Disciplina

Parcerias com entidades pblicas

Superviso e orientao a estagirios

Psicologia

Jurdica/ Defensoria
Publica

Trabalhos em grupo: Palestras, campanhas, projees, de filmes

educativos, distribuio de materiais educativos
Contatos telefnicos diversos ( ) famlia
( ) diversos

Elaborao e expedio de correspondncia

Reunies externas

Reunies na Unidade Penal

Participao no Conselho Disciplinar

Servios externos. Quais?

Elaborao de relatrios

Entrada e sada de documentao do interno

Solicitaes de documentaes

Visita Domiciliar e/ou Hospitalar

3.LEVANTAMENTO DE DADOS:
3.1 N de internos solicitados para audincia:
3.2 N de internos atendidos:
4. DADOS QUALITATIVOS:

4.1 Especificar dados qualitativos quando houver:

4.2 Dificuldades encontradas na execuo das atividades:

12

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NOME DA UNIDADE PENAL E/OU ASSISTENCIAL

4.3 Medidas de Interveno adotadas para soluo dos problemas:

4.4 Sugestes recomendadas

________________, ___de__________de _______

_____________________________________
Assinatura Assistente Social

13

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MODELO 4
RELATRIO DE ATIVIDADES DA ASSISTNCIA E PERCIA
ESTABELECIMENTOS PENAIS DE REGIME SEMIABERTO, ABERTO/CENTRO
PENAL AGROINDUSTRIAL

MS:_____________

ANO:_______________

1. IDENTIFICAO:
1.1 Unidade de Execuo: ___________________________________
1.2 rea de Atuao: Assistncia e Percia (

) Assistente Social ( ) Psicloga

1.3 Tcnico Responsvel: _____________________________________________

2. DADOS ESTATSTICOS

Especificao das Atividades

N de
Atendimentos

Entrevista inicial

Apresentao do interno
Orientao e acompanhamento quanto ao cumprimento da pena
Articulao com recursos da comunidade para prestao de servios
Acompanhamento e superviso de mo de obra prisional inserida no
mercado de trabalho
Encaminhamentos para cursos profissionalizantes
Concesso de benefcio (cesta de alimentos, passagens, auxlio
funeral)
Visitas domiciliares
Servio externo. Quais?
Entrevista e/ou abordagem social
Trabalho em grupo. Especificar.
Encaminhamento ao mercado de trabalho
Estudo de caso para elaborao de diagnstico psicossocial

14

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NOME DA UNIDADE PENAL E/OU ASSISTENCIAL

Participao em reunies, cursos, fruns, seminrios e outros

Superviso e orientao a estagirios
Realizao de palestras, exposies de vdeos, distribuio de
material educativo
Desenvolvimento e aes e parcerias (correlatas)

Reunies

Contatos telefnicos
Elaborao e expedio de correspondncias
Atendimento Familiar
Elaborao de relatrios

3. LEVANTAMENTO DE DADOS:

3.1 N de internos atendidos__________________________________

3.2 N de procedimentos realizados____________________________

4. DADOS QUALITATIVOS:
4.1 Especificar dados qualitativos quando houver:

4.2 Dificuldades encontradas na execuo das atividades:

4.3 Medidas de Interveno adotadas para soluo dos problemas:

4.4 Sugestes recomendadas:

________________, ___de__________de _______

____________________________________________
Assinatura Tcnico Responsvel

15

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NOME DA UNIDADE PENAL E/OU ASSISTENCIAL

MODELOS DE ATUAO
PSICOSSOCIAL
* VEDADO A ALTERAO DOS MODELOS DOS RELATRIOS, BEM
COMO TORNA-SE OBRIGATRIO O SEU USO *

16

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NOME DA UNIDADE PENAL E/OU ASSISTENCIAL

MODELO 1
ENTREVISTA INICIAL/INCLUSO
PRONTURIO NIFICADO
I IDENTIFICAO

Nome:
Data de Nascimento:
Idade:
Naturalidade:
Estado Civil:
Filiao:
Endereo Domiciliar:
Referncia Familiar (nome, telefone):
II SITUAO PROCESSUAL

Prises anteriores:
Data de ingresso nesta unidade prisional:
Artigo (s):
Benefcios concedidos:
Nmero de evaso e data:
Condenado (a)//Processado (a):
Tem algum da famlia preso(a): ( ) Sim

( ) No

Grau de Parentesco:
Em qual unidade prisional:
Possui advogado constitudo ou Defensor Pblico:
Nome:

17

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O que o levou a cometer os delitos?

( ) no cometeu
( ) vingana
( ) impulsividade/inconseqncia
( ) influncia de outros
( ) necessidades materiais
( ) desejo de ser reconhecido, de ser valorizado
( ) circunstncia do momento em que ocorreu o crime
( ) envolvimento com grupos organizados
( ) envolvimento com drogas
( ) quebra de benefcio de progresso de regime
( ) outros

Com relao situao de priso o que considera sua maior perda?

( ) perda do direito de ir e vir
( ) ficar longe da famlia
( ) ficar longe dos amigos
( ) rompimento de relacionamento amoroso
( ) perda de emprego
( ) outros
III HISTRICO FAMILIAR

Pais naturais vivos:

( ) sim

( ) no

Pais separados:
( ) sim

( ) no

Em caso de separao dos pais, com que idade contava:

18

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Por quem voc foi criado?

( ) pelos pais
( ) pelo pai
( ) pela me
( ) avs paternos
( ) avs maternos
( ) por irmo(s) mais velho(s)
( ) por parentes
( ) por outra famlia
( ) por instituio
( ) outros

Profisso dos pais ou de quem o criou:

Quem trabalhava na famlia:

Tm irmos?
( ) sim, quantos:

( ) no

Foi criado (a) junto a eles:

( ) sim

( ) no

Condies de moradia:
( ) alvenaria
( ) madeira
( ) barro
( ) prpria
( ) alugada
( ) cedida

19

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NOME DA UNIDADE PENAL E/OU ASSISTENCIAL

O que seus pais ou aqueles que o criaram representaram para voc na

infncia?
( ) foram pessoas fundamentais
( ) foram pessoas importantes
( ) foram pessoas presentes
( ) foram pessoas indiferentes
( ) foram pessoas negligentes
( ) foram pessoas ausentes
( ) outros

Como avalia a educao recebida atravs das pessoas que o criaram?

( ) rgida
( ) muito rgida
( ) flexvel
( ) sem limites

Quantas vezes voc mudou de famlia na infncia?

( ) nenhuma vez
( ) uma vez
( ) duas vezes
( ) mais de duas vezes

Voc fugiu de casa alguma vez?

( ) no

( ) sim

Por qu?

Em que condies materiais foi criado?

( ) timas condies
( ) boas condies
( ) tendo suas necessidades bsicas atendidas
( ) com pobreza
20

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( ) extrema pobreza

Voc passou por instituio assistencial na menoridade?

( ) no
( ) sim como carente
( ) sim como infrator

Voc foi vtima de violncia domstica?

( ) no
( ) sim, violncia fsica
( ) sim, violncia psicolgica
( ) sim, violncia sexual
( ) sim, negligncia
IV SITUAO PESSOAL

Qual sua religio?

( ) nenhuma
( ) catlica
( ) evanglica
( ) umbanda
( ) candombl
( ) esprita Kardecista
( ) judaica
( ) ateu
( ) outra

Com quem voc morava antes de ser preso?

( ) me
( ) pai
( ) avs
21

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NOME DA UNIDADE PENAL E/OU ASSISTENCIAL

( ) esposa
( ) namorada
( ) irmos
( ) filhos
( ) amigos
( ) tios
( ) outros

Sua famlia reside em:

( ) imvel prprio
( ) imvel alugado
( ) imvel cedido
( ) imvel ocupado
( ) albergue
( ) outros

Quantos filhos voc tem?

( ) nenhum
( ) 1 filho
( ) 2 filhos
( ) 3 filhos
( ) 4 filhos
( ) 5 filhos
( ) 6 filhos ou mais

Tem filhos menores de 16 anos?

( ) no
( ) sim, de 1 a 2 filhos
( ) sim, de 3 a 5 filhos
( ) sim, mais de 5 filhos

22

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Com quem seus filhos esto?

( ) me
( ) pai
( ) avs maternos
( ) avs paternos
( ) Febem
( ) orfanato
( ) esto presos
( ) so independentes
( ) tios
( ) irmo(s) mais velho(s)
( ) no sei
( ) outros

Teve algum filho encaminhado para adoo ou famlia substituta?

( ) no sei
( ) no
( ) sim, para famlia substituta
( ) sem sua concordncia
( ) com sua concordncia

Voc o nico provedor da famlia?

( ) no

( ) sim

Qual o rendimento familiar?

( ) 0 a salrio mnimo
( ) acima de at 2 salrios mnimos
( ) acima de 2 at 4 salrios mnimos
( ) acima de 4 at 9 salrios mnimos
( ) acima de 9 at 15 salrios mnimos
( ) mais de 15 salrios mnimos
23

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Sua famlia est inscrita em programa social oficial ou comunitrio?

( ) no

( ) sim. Qual(is)?______________________

Recebe auxlio recluso?

( ) sim

( ) no

Quem o beneficirio?________________________________________
V ESCOLARIDADE

Qual seu grau de instruo?

( ) analfabeto
( ) Ensino Fundamental incompleto
( ) Ensino Fundamental completo
( ) Ensino Mdio incompleto
( ) Ensino Mdio Completo
( ) Ensino Superior incompleto
( ) Ensino superior completo

Repetiu alguma srie?

( ) no

( ) sim. Quantas vezes?

Em que srie parou os estudos? _____________________

VI SITUAO PROFISSIONAL

Com que idade comeou a trabalhar?

( ) antes dos 7 anos
( ) dos 7 aos 10 anos
( ) dos 11 aos 16 anos
24

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( ) dos 16 aos 21 anos

( ) acima dos 21 anos
( ) nunca trabalhou

Possui curso profissionalizante?

( ) no
( ) sim. Qual(is)?____________________________________

Qual sua profisso?___________________________________

No momento da priso exercia atividade laboral?

( ) sim

( ) no

Com registro em Carteira de Trabalho?

( ) sim

( ) no

Obs. EM CASO AFIRMATIVO, ORIENTAR SOBRE O AUXLIO RECLUSO.

Se preso (a) em outra unidade prisional, em quais setores j trabalhou:

VII SITUAO DOCUMENTAL

N Documento

Registro de Nascimento
Identidade (RG)
Ttulo de Eleitor
Passaporte
Carteira de Trabalho
Carteira de Reservista
CNH
CPF
25

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Obs. VERIFICAR NO CASO DE NO TER DOCUMENTO NA UNIDADE

PENAL, SOLICITAR CPIA A FAMILIA E/OU CARTRIOS PARA ARQUIVO
NO ESTABELECIMENTO PRISIONAL.
VIII SADE

Possui Carto SUS?

( ) sim

Nmero: _______________________________

( ) no

Obs. EM CASO NEGATIVO, PROVIDENCIAR A CONFECO.

Voc faz uso de drogas ilcitas?

( ) no
( ) sim, usurio experimentador
( ) sim, usurio ocasional
( ) sim, usurio habitual
( ) sim, usurio dependente. Qual?

Que tipo de droga?

( ) maconha
( ) pasta base
( ) cocana
( ) crack
( ) outros:_____________

J fez uso de droga injetvel?

( ) sim
( ) no

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Quando se tornou dependente?

( ) na infncia
( ) na adolescncia
( ) na vida adulta
( ) depois de ser preso

J fez alguma tentativa para abandonar o uso de drogas ou de bebidas

alcolicas?
( ) no
( ) sim, para abandono de uso de drogas
( ) sim, para abandono do uso de bebidas alcolicas

Faz ou j fez uso de remdio controlado?

( ) sim, j fiz
( ) sim, fao uso atualmente
( ) no
O uso de drogas ou de bebidas alcolicas tem relao com a prtica do
delito?
( ) no
( ) sim, para uso de drogas
( ) sim, para uso de bebidas alcolicas

J sofreu de doena grave em alguma fase da vida?

( )no

( ) sim. Qual?

Tem tosse h mais de duas semanas?

( ) sim
( ) no

Tem mancha amortecida no corpo?

( ) sim
27

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( ) no

Tem ou teve alguma doena venrea?

( ) sim
( ) no

Tem ou teve hepatite?

( ) sim
( ) no
( ) no sei

Tem presso alta?

( ) sim
( ) no
( ) ignora
Tem diabete?
( ) sim
( ) no
( ) ignora

Tem HIV?
( ) sim
( ) no
( ) ignora

Tem casos de doena mental na famlia?

( ) no

( ) sim. Qual?______________________________________

Voc tem algum problema de sade atualmente?

( ) no

( ) sim

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NOME DA UNIDADE PENAL E/OU ASSISTENCIAL

Possui alguma doena que a impea de desenvolver alguma atividade

laborativa?
( )no

( ) sim. Qual?

J tentou suicdio?
( ) sim
( ) no

Fez ou faz acompanhamento psiquitrico?

( ) sim, j fiz
( ) sim, fao
( ) no
IX SITUAO INTRAMUROS E PERSPECTIVAS

Recebe visitas de familiares ou outra pessoa?

( ) no

( ) sim. Quem?____________________________________

Gostaria de estudar durante o cumprimento da pena?

( ) no

( ) sim

Gostaria de trabalhar durante o cumprimento da pena?

( ) no

( ) sim

Gostaria de aprender uma profisso?

( ) no

( ) sim Qual?

DATA:
TCNICO (A) RESPONSVEL:

29

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ANEXO DO MODELO 1
ACOMPANHAMENTO PSICOSSOCIAL

Nome do interno (a): _____________________________________________

Filiao: _______________________________________________________

OBS: A cada atendimento preencher data, ocorrncias, assinatura e carimbo

do profissional, constando pavilho, solrio e cela do(a) interno(a).
Data

Ocorrncias

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MODELO 2
ENCAMINHAMENTO

De: ____________________________________________________________
Para: _________________________________________________________

Encaminho
Nome do Interno/a:________________________________________________
Assunto: ______________________________________________________
Para providncias cabveis.

Atenciosamente,

Cidade/MS, ____/_____/_______.

Assinatura e Carimbo do Profissional

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MODELO 3
ENTREVISTA DE TRABALHO INTRAMUROS

1-IDENTIFICAO:
Nome:__________________________________________________________
Idade___________________________________________________________
Profisso________________________________________________________
Estado Civil______________________________________________________
Tempo na U.P.___________________________________________________
Possui documentao pessoal? ( )Sim

( )No

Quais:__________________________________________________________
Onde esto?_____________________________________________________
Obs:___________________________________________________________

Artigo:___________

( ) processado ( ) condenado

Possui alguma Falta Disciplinar nesse perodo?

( )Sim

( )No

Qual? _________________________________________________________

2- ESCOLARIDADE:
Sabe ler e escrever ( )Sim ( ) No
Obs____________________________________________________________
_______________________________________________________________
3 ATIVIDADES LABORAIS ANTERIORES
Extramuros:______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

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Intramuros ____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
4 PERCEPO PESSOAL DO TRABALHO:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
5 ATIVIDADE SOLICITADA. POR QU?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
6 CONVIVNCIA INTRAMUROS:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

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7 SADE. FAZ USO DE MEDICAMENTO OU QUALQUER OUTRA FORMA

DE DROGA? QUAL?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
8 HISTRICO FAMILIAR (FAMLIA PRIMRIA, CONSTITUDA/H
QUANTO TEMPO, PROLE...):
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
9 RECEBE VISITAS?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

10 PERSPECTIVAS EXTRAMUROS
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

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11 - CONCLUSO
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Entrevista realizada em ____/____/______

Assinatura do Profissional Responsvel

35

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MODELO 4
CORRESPONDNCIA PARA OS FAMILIARES

Cidade/MS, ______de________________de_______.

Informamos que o interno_________________________________________

se encontra no Estabelecimento Penal:_______________________________
localizado_______________________________________________________
_______________________________________________________________
Se possvel entrar em contato no setor de incluso para passar um telefone de
contato de algum familiar prximo ao interno.
Segue abaixo algumas informaes sobre a rotina desta Unidade Penal:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
Telefones teis:
1.

Setor de Incluso: (67)

2.

Portaria da Unidade: (67)

3.

Assistncia Social: (67)

4.

Patronato Penitencirio (rgo responsvel pela confeco da

carteirinha de visita): (67)

Atenciosamente

Assinatura da Tcnica Responsvel

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MODELO 5
CANCELAMENTO DE VISITA

DECLARO

PARA

OS

DEVIDOS

FINS

QUE,

EU_____________________________________________________________
FILHO DE _____ ________________________________________________
NASCIDO EM_____/____/_____ , VENHO ATRAVS DESTA SOLICITAR O
CANCELAMENTO DA VISITA DE ____________________________________
(NOME DO/A VISITANTE), EM VIRTUDE DE NO HAVER MAIS NENHUM
TIPO DE RELACIONAMENTO COM A/O MESMA/O.

POR SER VERDADE, FIRMO O PRESENTE.

CIDADE/MS, _______/_______/__________.

_________________________________________
Declarante

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MODELO 6
SNTESE DA COMISSO TCNICA DE CLASSIFICAO CTC
I IDENTIFICAO
Nome:
Data nascimento:
Filiao:
Naturalidade:
Nacionalidade:
Nvel de instruo:
Estado civil:
Religio:
Profisso:
Data da priso:
Artigos:
Data prevista para beneficio:
Tipo de beneficio:
Assistncia jurdica:
(

) Particular

) Institucional

II AVALIAO JURDICA

III - AVALIAO DISCIPLINAR

IV - AVALIAO SOCIAL E PSICOLGICA

V AVALIAO PSIQUITRICA (art. 7 da LEP)

VI AVALIAO DO SETOR DE TRABALHO

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VII CONCLUSO

Cidade/MS, _____________ de ________________ de ______

Ciente do Interno

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MODELO 7
RELATRIO DE VISITA A

Data: ___/____/______

Horrio:

Nome:_____________________________________________________
Local/ Endereo:_____________________________________________
Data da Priso:______________________________________________
Artigo:_____________________________________________________
Beneficio:___________________________________________________
Trabalho:___________________________________________________
Endereo:__________________________________________________
Ocupao:__________________________________________________
Salrio:____________________________________________________
Vinculo Empregatcio:_________________________________________
Tipo de Visita: ( ) Domiciliar ( ) Institucional ( ) Sade
( ) Problema Familiar ( ) Medicamentos ( ) Outros

Quando Institucional, motivo:

( ) Sade ( ) Retorno ( ) Solicitao de Beneficio
(

) Acompanhamento

Objetivo:
Retorno/Motivo:
Comentrios/Concluses:

Assinatura do Tcnico

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MODELO 8
RELATRIO DE VISITA B

Data: ___/____/______

Horrio:

Nome:_____________________________________________________
Local/ Endereo:_____________________________________________
Data da Priso:______________________________________________
Artigo:_____________________________________________________

Tipo de Visita: ( ) Domiciliar (

) Hospitalar ( ) Outros

Objetivo: ___________________________________________________
_______________________________________________________________
____________________________________________________

Parecer: _________________________________________________
_______________________________________________________________
____________________________________________________

Assinatura do Tcnico

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MODELO 9
RELATRIO DE VISITA FINS CCT COMISSO DE CLASSIFICAO
TCNICA

Instrumentos usados para a elaborao deste parecer social:

1) Pronturio Criminal
2) Entrevista semi dirigida

I - IDENTIFICAO:

Nome:
Filiao:
Data de Nascimento:
Idade:
Natural:
Nacionalidade:
Estado Civil:
Grau de Instruo:
Profisso:
Endereo:
Bairro:
Cidade:
Artigo:

II INSTRUMENTO DE TRABALHO:

42

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III- DESCRIO:

Trata-se de interno processado/condenado, no sabendo informar sua situao

jurdica atual, deu entrada no Estabelecimento Penal em __/____/____.
O interno declara que seus genitores o adotaram quando recm-nascido e
depois tiveram uma filha que est com dezessete anos de idade. Tem reduzido
nvel de instruo, nenhuma qualificao profissional, informando nunca ter
exercido nenhuma atividade laborativa. Me funcionria pblica estadual, pai
pedreiro que devido ao prprio alcoolismo afastou-se da famlia quando Nome
do Interno estava com oito anos de idade, ficando este sob a responsabilidade
materna. Vivncia urbana com situao sociocultural e financeira estvel. Na
pr-adolescncia

envolveu-se

com

grupos

desajustados

socialmente,

passando a consumir substncias psicoativas e frequentemente furtando a

prpria me para poder manter o vcio. Afirma que sua genitora seu
referencial positivo e continua dependente economicamente da mesma. H
dois anos sua me vive uma unio estvel e por estar com sade debilitada e
fragilizada emocionalmente em decorrncia de seu aprisionamento, no se
encontra em condies de visit-lo intramuros. Por esta razo seu padrasto se
disps a ser o elo familiar, visitando-o neste perodo em que est privado de
liberdade. As informaes obtidas com o interno e com sua me revelaram que
Nome do Interno continua sendo dependente qumico e que a recluso o
coloca mais perto das drogas e da ociosidade. Portanto importante e
necessrio que seu padrasto, o Sr. Fulano, o visite para que os laos familiares
sejam preservados e possibilitem a Nome do Interno uma ligao com o mundo
exterior atravs de pessoas que lhe tm apreo.

43

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IV - CONCLUSO:

Face ao exposto e considerando a importncia da famlia primria permanecer

unida e atuar como suporte positivo

Cidade/MS, _____ de __________ de 20____.

Assinatura do Tcnico Responsvel

44

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MODELO 10
AUTORIZAO DE SADA PROVISRIA DE MENOR

AUTORIZAO

Eu,

___________________________________,

reclusa

nesse

estabelecimento penal, autorizo meu filho (a) __________________________,

Certido de Nascimento n. _______, Livro ___, Folha _______, a sair desta
unidade penal em companhia de _________________________________
(av, av ou pai), devendo responsabilizar-se inteiramente por tudo que vir
ocorrer durante a permanncia em que o mesmo estiver sob sua
responsabilidade.

Cidade/MS, ____ de _________ de 20__.

Assinatura da Interna: _____________________________________________

Assinatura do Tcnico Responsvel:__________________________________

Assinatura do (a) Diretor(a) da unidade penal: __________________________

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MODELO 11
TERMO DE CONCESSO DE RECONHECIMENTO DE PATERNIDADE

______________________________________________________________(
Nome

do

Interno),

natural

de

__________________,

filho

de__________________________ e de _____________________________,
Portador do Documento (especificar qual/numerao), cumprindo pena
restritiva de liberdade no Estabelecimento Penal ______________________,
autorizo

__________________________________________,

filha

de

__________________________ e de _____________________________,
Portadora do Documento (especificar qual/numerao/data de expedio), a
solicitar

RECONHECIMENTO

DE

PATERNIDADE

de

________________________ (Nome da Criana), nascida em (data e local), e

que

partir

desta

data,

passar

usar

nome

de

_______________________________________.

Cidade/MS, ____ de ______ de 20__.

Por ser verdade, declaro o presente termo.

Assinatura do interno: ________________________________________

Assinatura do Diretor da Unidade: ______________________________

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MODELO 12 - A
TERMO DE CONCESSO DE CERTIDO DE NASCIMENTO

_____________________________________________________________
(Nome

do

Interno),

___/____/_____,

natural

filho

de

__________________,

nascido

de__________________________

_____________________________,

portador

do

documento

em
de

(especificar

qual/numerao), cumprindo pena restritiva de liberdade no Estabelecimento

Penal ________________________________, autorizo minha companheira
____________________________, filha de __________________________ e
de _____________________________, Portadora do Documento (especificar
qual/numerao/data de expedio), a registrar em meu nome o nosso (a) filho
(a) ________________________ (Nome da Criana), nascido (a) em
(data/local/nome do Hospital), na cidade de ____________________.

Por ser verdade, declaro o presente Termo.

Cidade/MS, ____ de ________ de 20__.

Assinatura do Interno: _____________________________________________

Assinatura do Diretor da Unidade: ____________________________________

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MODELO 12 B
TERMO DE CONCESSO DE CERTIDO DE NASCIMENTO

OUTORGANTE: Nome do Interno, Nacionalidade, Estado Civil, Profisso,

Portador do Documento (especificar), Naturalidade, Filiao, interno do
Estabelecimento Penal____________________________________.

OUTORGADA: Nome da outorgada, Nacionalidade, Estado Civil, Profisso,

Portador do Documento (especificar), Naturalidade, Filiao, Endereo.

PODERES: O outorgante acima qualificado nomeia e constitui a outorgada sua

bastante procuradora com poderes para represent-lo junto ao Cartrio de
Registro Civil de __________ (Cidade), a fim de registrar sua/seu filha/o com o
nome

de

_______________________________________,

havido

pelo

relacionamento com __________________________________ (Nome da Me

da Criana), podendo dito procurador prestar as demais declaraes
necessrias, assinar o Termo de Nascimento, tudo de acordo com as Leis n.
6.015, de 31/12/1973 e 8.560, de 20/12/1992, e tudo o mais praticar para o
bom e fiel cumprimento do presente mandado,

Cidade/MS, ____ de ________ de 20__.

Assinatura do Interno: _____________________________________________

Assinatura do Diretor da Unidade: ____________________________________

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MODELO 13
DECLARAO DE POBREZA

Eu,____________________________________________ (Nome do Interno),

DECLARO, nos termos do pargrafo nico do art. 1.512 da Lei n. 10.406/02
(Cdigo Civil Brasileiro), e, ou, art. 30, 2, da Lei n. 6.015/73, que sou pobre
e no posso pagar os emolumentos referentes ao ato que pretendo obter,
relativamente

ao

assento

feito

nessa

Serventia

em

nome

de

__________________________________________________consistente em:

) 2 via de certido de nascimento.

) 2 via de certido de casamento.

) 2 via de certido de bito.

) _________________________

Declaro, ainda, minha cincia quanto ao fato de que as informaes aqui

prestadas podero ser objeto de averiguao, alm de que, na hiptese de
serem inverdicas, por elas responderei civil e criminalmente, nos termos do
3. do art. 30 da Lei n. 6.015/73.

Cidade/MS,____de___________de 20___.

____________________________
Assinatura do Interno

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MODELO 14
REVOGAO DE CANCELAMENTO DE VISITA

Declaro para os devidos fins que, eu, _______________________________

(Nome do Interno), filho de __________________________________e de
______________________, nascido em _____/_____/____ REVOGO o
cancelamento

aceito

receber

novamente

____________________________________

(Nome

visita
da/o

da

pessoa

Visitante),

de
pois

somos ____________ portanto autorizo a mesma a revalidar o Carto de

Visitante junto ao Patronato Penitencirio para efetuar a visita regularmente,
conforme a Portaria/P/GAB/AGEPEN/N 01 de 30 de novembro de 2010.

Por ser verdade, firmo a presente.

Cidade/MS,____de___________de 20___.

50

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MODELO 15
DECLARAO DE UNIO ESTVEL

_______________________________________________________________
(nome do/a interno/a)
Filiao: ________________________________________________________
RG_____________________________ CPF___________________________
ou outro documento que possuir.
_______________________________________________________________
(nome da/o convivente)
Filiao:_________________________________________________________
RG___________________________CPF_____________________________,
residente a Rua, Bairro, Cep, Telefone _______________________________,
declaramos, para os devidos fins, que convivemos em regime de Unio Estvel
h ______ (anos/meses).

Por ser verdade, firmamo-nos,

Cidade/MS,____de___________de 20___.

_________________________________
Nome e Assinatura do Interno

_______________________________
Nome e Assinatura da/o Convivente (Reconhecer Firma em Cartrio)

____________________________________________________
Diretor do Estabelecimento Penal e/ou Psicossocial

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MODELO 16
AUTORIZAO DE RETIRADA DE DOCUMENTOS

Eu, _________________________________________ (Nome da/o interna/o),

autorizo _______________________________ (Nome e Grau de Parentesco)
a retirar os meus documentos ___________________________ (especificar)
que se encontra no Setor Social desta Unidade Penal.

___________________________________________
Nome e Assinatura do Interno

___________________________________________
Nome e Assinatura da Pessoa Autorizada

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MODELO 17
RELATRIO DE BITO

INTERNO: _____________________________________

Informamos que no dia/ms/ano, veio a bito o custodiado

_________________________________________________________, filiao
________________________________________, recluso na Unidade Penal
______________________________________________________
data

de

_____/_____/______,processado

e/ou

condenado

desde
no

artigo

__________.
Realizar um descritivo referente ao bito: Como ocorreu, horrio, se
na unidade penal, se em Hospital/Posto de Sade/Outros, etc, quem fora
acionado (IML/Delegacia/Funerria de Planto).
Em contato com familiares do de cujus, (Informar nome completo,
RG, Grau de Parentesco, Endereo e Telefone do Contato Efetuado), os
mesmos foram informados acerca do ocorrido, e especificado aos mesmos,
conforme Normatizao de Atos referentes a bitos de internos sob a gide
desta Agncia, a disponibilizao de servios pstumos ofertados pela
AGEPEN (Lembrar sempre que a famlia dever possuir cova/terreno para
sepultamento).
Situao 1: Em se tratando de famlia carente de recursos
financeiros, a mesma aceitou os servios funerrios ofertados pela AGEPEN,
ficando sob a responsabilidade da mesma, preparao do corpo, caixo,
documentao e translado

at a cidade de _______________(quando

familiares no residirem na cidade em que o interno estava recluso).

Situao 2: Todavia em razo da famlia possuir Plano de

Assistncia Funeral Familiar, recusou os servios funerrios ofertados,
conforme declarao em anexo, arcando desta forma as despesas relativas ao
funeral.
53

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Situao 3:
financeiros,

mesma

Em se tratando de famlia carente de recursos

aceitou

os servios

funerrios ofertados pela

AGEPEN/MS, tendo a Prefeitura Municipal cedido atravs da Secretaria de

Assistncia Social _______________________________________ (informar)e
o

restante

como

_________________________________________

(descrever) a cargo desta Agncia.

Cidade/MS,____de___________de 20___.

Assinatura do Tcnico Responsvel

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MODELO 18
DECLARAO DE RECUSA DE SERVIOS FUNERRIOS

Eu, ___________________________________________________
(Nome),_______________________________________________

(Filiao),

Portador de Documento n ___________________ (especificar), na condio

de

______________________

(grau

de

parentesco),

do

interno

___________________________________, que veio a bito nesta Unidade

Penal __________________________, na data de _____________________,
declaro no necessitar dos servios pstumos oferecidos pela Agncia
Estadual de Administrao do Sistema Penitencirio AGEPEN, estando
ciente dos servios que me foram ofertados diante de tal situao, em virtude
de

possuir

Plano

de

Assistncia

Funeral

Familiar

em

nome

de

________________________(parentesco), sendo o interno dependente e/ou

da famlia possuir condies financeiras para arcar com as despesas relativas
ao funeral.

Cidade/MS,____de___________de 20___.

Nome do Familiar e Assinatura

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MODELO 19
LAUDO DE ACOMPANHAMENTO PSICOLGICO MODELO A

Em resposta ao Ofcio n. _____________

Autos: _____, datado em ___ de___ de
20____, da ___ Vara de Execuo Penal.

IDENTIFICAO:
(TRATA-SE DOS DADOS DE IDENTICAO DO INTERNO)
NOME:
DATA DE NASCIMENTO:
NATURALIDADE:
FILIAO:

DESCRIO DA DEMANDA:
Segue, em resposta a solicitao do Ofcio n. _______ Autos: __________,
de __ de___ de ______, a elaborao do laudo de acompanhamento
psicolgico do sentenciado (Nome).

PROCEDIMENTOS:

Realizaram-se, (especificar... semanalmente; quinzenalmente), entrevistas de

acompanhamento psicolgico individual ao custodiado, para coleta de dados e
aplicao dos instrumentos.
Instrumentos Utilizados: Tipos de Entrevistas (aberta/ fechada/ estruturada/
semi-estruturada); Testes Psicolgicos; Tcnicas Aplicadas; Questionrios;
Anlise do Pronturio Criminal, entre outros.
Perodo: De __ de___ de ______ a __ de___ de ______
ANLISE:
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a parte do documento na qual o psiclogo faz uma exposio

descritiva de forma sistemtica, objetiva e fiel dos dados colhidos. Apresentase ainda, a descrio sobre situaes ou condies psicolgicas e suas
determinaes (sociais, histricas, polticas, culturais, etc.) observadas no
processo de avaliao psicolgica.
Deve ser relatado somente o que for necessrio para o esclarecimento
da solicitao. Todas as afirmaes devem ser baseadas em fatos e
subsidiadas por teorias, com clareza, exatido e preciso. Neste caso, d,
tambm, preferncia ao verbo no infinitivo sempre que iniciar frases.
Para tanto, vale ressaltar a convenincia dos dados descritivos quanto
ao exame psquico do examinando, tais como:

APRESENTAO - Refere-se impresso geral que o paciente causa

no entrevistador. Compreende: APARNCIA (condies de higiene pessoal);
ATIVIDADE PSICOMOTORA E COMPORTAMENTO (atitudes e movimentos
expressivos

da

fisionomia,

gesticulao);

ATITUDE

PARA

COM

ENTREVISTADOR (cooperativo, desconfiado, aptico, irritado, indiferente,

hostil), entre outros.
CONSCINCIA A conscincia se revela na sustentao, coerncia e
pertinncia das respostas dadas ao entrevistador. A clareza dessa conscincia
traduzida pela lucidez.

ORIENTAO - A orientao pode ser inferida da avaliao do estado

de conscincia e encontra-se intimamente ligada s noes de tempo e de
espao.

ATENO - Investiga-se assim:

- Ateno Normal: Euprossexia; Normovigilncia;

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- Hipervigilncia: Ocorre num exagero, na facilidade com que a ateno

ateno atrada pelos acontecimentos externos;
- Hipovigilncia: um enfraquecimento significativo da ateno, onde
difcil obter a ateno do paciente;
- Hipertenacidade: A ateno se adere em demasia a algum estmulo ou
tpico; concentrao num estmulo;
- Hipotenacidade: A ateno se afasta com demasiada rapidez do
estmulo ou tpico.

MEMRIA - o elo temporal da vida psquica (passado, presente,

futuro). A memria permite a integrao de cada momento. H cinco
dimenses principais do seu funcionamento: percepo, fixao, conservao,
evocao e reconhecimento.

INTELIGNCIA - Nessa avaliao da inteligncia no o que

chamamos uma avaliao fina, realizada por meio de testes. mais para se
constatar se o paciente est dentro do chamado padro de normalidade.
Interessa a autonomia que o paciente tenha, a sua capacidade laborativa.
Quando houver suspeita de dficit ou perda intelectiva, as informaes
podem ser obtidas pedindo-lhe que explique um trabalho, alguma situao, que
defina algumas palavras (umas mais concretas, outras mais abstratas), que
estabelea algumas semelhanas, por exemplo.
Ex: Durante as entrevistas percebe-se que o paciente tem boa
capacidade de compreenso, estabelecendo relaes e respostas adequadas,
apresentando insights....

SENSOPERCEPO - Fundamenta-se na capacidade de perceber e

sentir. Neste ponto, investigam-se os transtornos do eu sensorialmente
projetados, simultneos percepo verdadeira, ou seja, experincias ilusrias
ou alucinatrias que so acompanhadas de profundas alteraes do
pensamento.
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As alucinaes podem ser auditivas, auditivo-verbais (mais comuns),

visuais, olfativas, gustativas, cenestsicas (corprea, sensibilidade visceral),
cinestsicas (movimento).

PENSAMENTO - Por meio do pensamento, o ser humano capaz de

manifestar suas possibilidades de adaptar-se ao meio. por ele que se
elaboram conceitos, articulam-se juzos, constri-se, compara-se, solucionamse problemas, elaboram-se conhecimentos adquiridos, idias, transforma-se e
cria-se. Aqui se faz uma anlise do discurso do paciente: curso (velocidade
com que o pensamento expresso), forma ( a maneira como o contedo do
pensamento expresso) e contedo (as perturbaes no contedo do
pensamento - esto associadas a determinadas alteraes) do pensamento.

LINGUAGEM - Neste tpico, o que ir nos interessar o exame da

linguagem falada e escrita. Sua normalidade e alteraes esto intimamente
relacionadas ao estudo do pensamento, pois pela linguagem que ele passa
ao exterior. Ex: Se expressa por meio de mensagens claras e bem
articuladas....

AFETIVIDADE - A afetividade revela a sensibilidade intensa da pessoa

frente

satisfao

ou

frustrao

das

suas

necessidades.

Interessa-nos a tonalidade afetiva com que algum se relaciona, as

ligaes afetivas que o examinando estabelece com a famlia e com o mundo,
perguntando-se sobre: filhos, pai, me, irmos, marido ou esposa, amigos.
Pesquisa-se

estados

de

euforia,

tristeza,

irritabilidade,

angstia,

ambivalncia e labilidade afetivas, incontinncia emocional, etc.

HUMOR - o que se pode observar com mais facilidade numa

entrevista; uma emoo difusa e prolongada que matiza a percepo que a
pessoa tem do mundo. como o paciente diz sentir-se: deprimido, angustiado,
irritvel, ansioso, apavorado, zangado, expansivo, eufrico, culpado, atnito.
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PSICOMOTRICIDADE -

A psicomotricidade observada no decorrer

da entrevista e se evidencia geralmente de forma espontnea. Averigua-se se

est normal, diminuda, inibida, agitada ou exaltada, se o paciente apresenta
maneirismos,

estereotipias

posturais,

ou

qualquer

outra

alterao.

Ex: Apresenta tique, estalando os dedos da mo direita....

Ainda assim, preciso destacar sobre o comportamento carcerrio deste
sentenciado, se est remindo pena trabalhando ou estudando na unidade
penal, se recebe visitas, entre outras circunstncias que julgar pertinente.

CONCLUSO:
Neste campo preciso clarificar a exposio dos resultados da avaliao;
apresentar as respostas ao solicitante sobre sua demanda e propor sugestes
de projetos e encaminhamentos.

Cidade/MS,____de___________de 20___.

Assinatura do Psiclogo
Nmero de inscrio no CRP

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MODELO 20
LAUDO DE ACOMPANHAMENTO PSICOLGICO MODELO A

Em resposta ao Ofcio n. _____________

Autos: _____, datado em ___ de___ de
20____, da ___ Vara de Execuo Penal.

IDENTIFICAO:
NOME:
DATA DE NASCIMENTO:
NATURALIDADE:
FILIAO:

DESCRIO DA DEMANDA:
Segue, em resposta a solicitao do Ofcio n. _______ Autos: __________,
de __ de___ de ______, a elaborao do laudo de acompanhamento
psicolgico do sentenciado (Nome)

PROCEDIMENTOS:

Realizaram-se, (especificar... semanalmente; quinzenalmente), entrevistas de

acompanhamento psicolgico individual ao custodiado, para coleta de dados e
aplicao dos instrumentos.
Instrumentos Utilizados: Tipos de Entrevistas (aberta/ fechada/ estruturada/
semi-estruturada); Testes Psicolgicos; Tcnicas Aplicadas; Questionrios;
Anlise do Pronturio Criminal, entre outros.
Perodo: De ______ de 201__ a _________ de 201__.

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ANLISE:

O interno manteve atitude pr ativa, no oferecendo objees s

perguntas que lhe foram dirigidas, sendo cooperativo e participativo no
acompanhamento psicolgico realizado.
Indica ateno vigiada, orientao no tempo-espao, lcido, funes
mentais e afetivas aparentemente preservadas, com capacidade de raciocnio
e coordenao motora lentificadas. Incorre vida instintiva e primitiva, utilizandose de mecanismo imaturo para enfrentar problemas.
Fulano

de

tal

apresenta

pensamento

voltado

para

fantasia,demonstrando ser pessoa mais de recursos manuais do que

intelectuais, de relacionamento interpessoal diretivo, revelando tenso e
ansiedade.
Em relao ao uso abusivo de substncia psicoativa, devem ser
considerados os danos psicolgicos do uso de maconha (devido o seu
potencial de dependncia) que incluem: alterao do humor, com tendncia a
euforia e relaxamento; sensao de insights ou pensamentos mgicos;
taquicardia; dilatao dos vasos sanguneos oculares; boca seca; aumento do
apetite e tontura.
De acordo com o acompanhamento realizado, Fulano de Tal sugere boa
assimilao frente as conseqncias dos atos delitivos praticados e ao no
cumprimento anterior da progresso de regime.
Intramuros est trabalhando no descasque de mandioca, vem remindo
pena no setor educacional, com boa produtividade. No recebe visitas de
familiares e est cursando a 2 fase do Ensino Fundamental do EJA, nesta
Unidade Penal.

CONCLUSO:
De acordo com o acompanhamento psicolgico realizado, e reavaliao com
nova aplicao de teste de personalidade visando estabelecer comparativo do
incio do processo avaliativo e de acompanhamento ressalta-se que: o interno
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demonstra maior entendimento quanto a necessidade de mudanas pessoais e

interpessoais, incluindo a abstinncia ao uso de droga. Sendo assim, observase a necessidade da continuidade do acompanhamento psicolgico quando em
cumprimento de regime de pena mais brando, com insero em labor
remunerado e continuidade da escolarizao. Ressalta-se a importncia de
freqentar o grupo de ajuda mtua, Narcticos Annimos - NA, na tentativa de
auxiliar Fulano de Tal a traar novas perspectivas de vida.

Cidade/MS,____de___________de 20___.

Assinatura do Psiclogo
Nmero de inscrio no CRP

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MODELOS
DE ATUAO
PSICOSSOCIAL NA
AREA DE SADE

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MODELO 1 SETOR DE SADE

FICHA DE TRIAGEM

NOME:_________________________________________________________
CARTO SUS N:_________________________________________________
PRONTURIO N.:________________________________________________
NATURALIDADE:_________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO:__________________________________________
FILIAO:_______________________________________________________
ESTADO CIVIL:__________________________________________________
ESCOLARIDADE:_________________________________________________
RECEBE VISITAS? (QUEM)________________________________________
FILHOS? QUANTOS? NOMINAR:____________________________________
ENDEREO:_____________________________________________________
TELEFONE:_____________________________________________________
ENTRADA NA UNIDADE PENAL. ___/___/___

ARTIGO:_______________

MOTIVO DA CONSULTA:
SINTOMAS PRINCIPAIS (DESCRIO/QUEIXA):______________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

ANTECEDENTES CLNICOS:
MEDICAO:____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

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HISTRICO PESSOAL:
Obs.,: Verificar a Ficha de Incluso Inicial e anotar somente dados relevantes a
sade.

1. E alrgico a algum medicamento? Sim (

2. J tomou penicilina? Sim (

) No(

3. J Sofreu desmaio? Sim ( ) No(

No (

)
)

4. Sente cansao com pequenos esforos? Sim (

5. E cardaco? Sim (

) No (

No(

8. E diabtico? Sim ( ) No (

) No (

6. Tem antecedentes cardacos? Sim (

7. E hipertenso? Sim (

) No (

9. Tem problemas de viso? Sim ( ) No(

10. J Teve hemorragias? Sim ( ) No(

11. J fez exame de HIV? Sim ( ) No(

12. J fez exame de TB? Sim ( ) No(

13. J fez exame de Hepatite B/C? Sim ( ) No (

14. J teve/tem doena venrea? Sim (

) No (

15. Sente dor de cabea? Sim ( ) No(

16. dependente qumico? Sim ( ) No(

17. J teve membros fraturados? Sim (

19. J sofreu acidente ? Sim ( ) No(

) No(

18. J passou por cirurgia? Sim ( ) No(

)
)

20. Toma medicao controlada? Sim ( ) No( )

21. Tem problemas psiquitricos? Sim ( ) No( )
22. Tem problemas de viso usa lente/culos? Sim ( ) No( )
23. Doenas em pessoas da famlia (hipertenso, diabetes, etc):__________
_____________________________________________________________
24. Vacinao em dia? Sim ( ) No( )

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ENCAMINHAMENTOS
ESPECIALIDADE:_____________________________________________
LOCAL:________________________ DATA/HORRIO:_______________
EXAME:______________________________________________________
LOCAL:________________________ DATA/HORRIO:_______________

OBSERVAES/INFORMAES ADICIONAIS:

Cidade/MS, _______/_______/________

Setor de Sade

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MODELO 2 SETOR DE SADE

DECLARAO PARA ENTREGA DE MEDICAO

Eu,______________________________________ portador (a) do documento

n _______________

na

condio

de

__________________

do

custodiado ___________________________________________________,
Declaro para os devidos fins que o mesmo solicitou independente de
prescrio mdica, a medicao abaixo descrita, ficando sob a minha
responsabilidade a aquisio da mesma.
Por fim, solicito que ao Setor de Sade fique apenas a incumbncia de
encaminh-lo.

Medicao:___________________________________________________

OBS:

Data de Entrega: ________________________________________________

Recebido por:___________________________________________________
Funo do Servidor:_______________________________________________

_____________________________________
Nome do Familiar (por extenso)

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MODELO 3 SETOR DE SADE

DECLARAO DE RECUSA DE ESCOLTA/SADE

Eu,

_____________________________________

atualmente

alojado

no

Pavilho ______cela _____ declaro para os devidos fins que por motivos
particulares recusei-me a ser escoltado no dia ____/_____/_____ para realizar
_____________________________________________________________,
previamente agendado pelo Setor de Sade desta Unidade Penal.

OBS:

_______________________________________
Assinatura do Interno (por extenso)

Cidade/MS, ___/____/_______.

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MODELO 4 SETOR DE SADE

TERMO DE RESPONSABILIDADE RECUSA DE MEDICAO

Eu,

_____________________________________,

interno

do

__________________________ (Unidade Penal), afirmo ter sido atendido por

___________________________________________, no Setor de Sade
deste Estabelecimento Penal, porm me recuso a fazer uso de quaisquer tipo
de medicao e/ou me submeter a procedimentos para amenizar o problema.

_______________________________________
Assinatura do Interno (por extenso)

Cidade/MS, ___/____/_______.

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MODELO 5 SETOR DE SADE

DECLARAO DE ACOMPANHAMENTO DE TUBERCULOSE

Declaramos para os devidos fins que se fizerem necessrios que o interno

_______________________________________, recluso nesta Unidade Penal,
est no ____ ms de tratamento de Tuberculose (CID A15), conforme cpia de
receita

de

medicamentos,

assinada

pelo

Mdico

Infectologista

Dr.

_________________________________________________.
Ressaltamos que dever continuar o tratamento at o ____ ms, sem
interrupes.

Cidade/MS, ___/____/_______.

______________________________________
Dr. (Mdico Responsvel pelo Tratamento)
CRM MS ________

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MODELO 6 SETOR DE SADE

TERMO DE RESPONSABILIDADE DE EQUIPAMENTOS UTILIZADOS PELO
INTERNO

Eu,

_____________________________________,

interno

do

__________________________ (Unidade Penal), declaro estar de posse de/o

_____________________________________,

pertencentes

ao

Setor

de

Sade desta Unidade Penal, por tempo indeterminado, me responsabilizando

pelos mesmos at que eu seja transferido deste estabelecimento e/ou melhore
meu problema de sade.

_______________________________________
Assinatura do Interno (por extenso)

Cidade/MS, ___/____/_______.

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MODELO 7 SETOR DE SADE

TERMO DE RESPONSABILIDADE RECUSA DE MEDICAO
PSICOTRPICA

Eu,

_____________________________________,

interno

do

__________________________ (Unidade Penal), afirmo que at ento, fazia

uso de medicao psicotrpica ______________________________________
(descriminar), porm declaro que me recuso a fazer uso dos medicamentos
citados a partir da presente data.

_______________________________________
Assinatura do Interno (por extenso)

Cidade/MS, ___/____/_______.

73

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MODELO 8 SETOR DE SADE

TERMO DE RESPONSABILIDADE RECUSA DE ATENDIMENTO MDICO

Eu, _________________________________________________, interno do

__________________________ (Unidade Penal), declaro que me recusei a
passar

por

atendimento

mdico

com

profissional

da

rea

de

_________________________, que atende nesse Estabelecimento Prisional,

embora

faa

uso

de

medicamentos

controlados,

prescritos

por

___________________________ (Mdico Responsvel).

_______________________________________
Assinatura do Interno (por extenso)

Cidade/MS, ___/____/_______.

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MODELO 9 SETOR DE SADE

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO EM NUTRIO

NOME:_________________________________________________________
FILIAO: ______________________________________________________
NATURALIDADE:_________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO:__________________________________________
PESO: ____________ ALTURA: __________________ IMC:______________
PATOLOGIA:____________________________________________________
_______________________________________________________________
MEDICAMENTOS UTILIZADOS:_____________________________________
_______________________________________________________________
FUNO GASTROINTESTINAL:____________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
FUNO RENAL:_________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
PATOLOGIA ANTERIORES:________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
CONDUTA DIETOTERPICA:_______________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Cidade/MS, ___/____/_______.

Assinatura e Carimbo do Profissional

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MODELO 10 SETOR DE SADE

MODELO MENSAL DE ATENDIMENTO DO RELATRIO DO SETOR DE
SADE

PLANILHA DE ATENDIMENTO
ATENDIMENTO MDICO

TOTAL

EXAMES

TOTAL

CLNICA GERAL

SANGUE

PSICOLOGIA

ESCARRO

NEUROLOGIA

URINA

CARDIOLOGIA

FEZES

ORTOPEDIA

ENDOSCOPIA

OFTALMOLOGIA

ELETROENCEFALOGRAMA

UROLOGIA

ELETROCARDIOGRAMA

GINECOLOGIA

RAIO-X (DIVERSOS)

ODONTOLOGIA

ULTRASSONOGRAFIA

PSICOLOGIA

COLPOSCOPIA

SERVIO SOCIAL

RESSONANCIA MAGNTICA

ENFERMAGEM

OUTROS EXAMES:

NUTRIO
OUTROS
SADE MENTAL

TOTAL

DOENTE PSIQUITRICO
USO DE MEDICAMENTOS CONTROLADOS
MEDIDA DE TRATAMENTO JUDICIAL

Cont.

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CASOS EXISTENTES
DOENA

TOTAL

DOENA

DST

HEPATITE C

HIV

CHAGAS

DOENA DE PELE

CANCER

HANSENIASE

TUBERCULOSE

DIABETES

DEFICINCIA FSICA

HIPERTENSO

LEISHIMANIOSE

HEPATITE B

OUTROS CASOS
ENCAMINHAMENTOS

TOTAL

TOTAL

HOSPITAL
UNIDADE DE SADE
INTERNAES
MATERNIDADE
CIRURGIA
OUTROS CASOS

N. DE PALESTRAS EDUCATIVAS: __________________________________

TEMA DAS PALESTRAS:__________________________________________

77