ESE CARMEN EMILIA OSPINA

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GUA DE ATENCIN DEL PACIENTE

CON DIABETES

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DEFINICIN
Es un sndrome muy heterogneo dependiente de un grupo de enfermedades metablicas que cursan con
hiperglicemia debido a alteraciones en la secrecin de insulina, su accin o ambas, tanto desde el punto de
vista gentico como fenotpico.
CLASIFICACIN:
Su clasificacin revisada en junio de 1997 fue avalada en el ltimo comit de expertos en diagnstico y
manejo de DM de 2003 (tabla 1).
1.
E10
E100
E101
E102
E103
E104
E105
E106
E107
E108
E109
E11
E110
E111
E112
E113
E114
E115
E116
E117
E118
E119

CLASIFICACIN CIE 10
DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTE
DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTE CON COMA
DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTECON CETOACIDOSIS
DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTECON COMPLICACIONES
RENALES
DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTE CON COMPLICACIONES
OFTALMICAS
DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTE CON COMPLICACIONES
NEUROLGICAS
DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTE CON COMPLICACIONES
CIRCULATORIAS PERIFERICAS
DIABETES
MELLITUS
INSULINO
DEPENDIENTE
CON
OTRAS
COMPLICACIONES ESPECIFICAS
DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTE CON COMPLICACIONES
MULTIPLES
DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTE CON COMPLICACIONES
NO ESPECIFICADAS
DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTE SIN MENCI DE
COMPLICACIN
DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE
DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE CON COMA
DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTECON CETOACIDOSIS
DIABETES
MELLITUS
NO
INSULINO
DEPENDIENTECON
COMPLICACIONES RENALES
DIABETES
MELLITUS
NO
INSULINO
DEPENDIENTE
CON
COMPLICACIONES OFTALMICAS
DIABETES
MELLITUS
NO
INSULINO
DEPENDIENTE
CON
COMPLICACIONES NEUROLGICAS
DIABETES
MELLITUS
NO
INSULINO
DEPENDIENTE
CON
COMPLICACIONES CIRCULATORIAS PERIFERICAS
DIABETES MELLITUS
NO INSULINO DEPENDIENTE CON OTRAS
COMPLICACIONES ESPECIFICAS
DIABETES
MELLITUS
NO
INSULINO
DEPENDIENTE
CON
COMPLICACIONES MULTIPLES
DIABETES
MELLITUS
NO
INSULINO
DEPENDIENTE
CON
COMPLICACIONES NO ESPECIFICADAS
DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE SIN MENCI DE
COMPLICACIN

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E12
E120

DIABETES MELLITUS ASOCIADA CON DESNUTRICIN

DIABETES MELLITUS ASOCIADA CON DESNUTRICIN CON COMA

E121

DIABETES MELLITUS ASOCIADA CON DESNUTRICIN CON CETOACIDOSIS

E122

DIABETES
MELLITUS
ASOCIADA
CON
DESNUTRICIN
CON
COMPLICACIONES RENALES
DIABETES
MELLITUS
ASOCIADA
CON
DESNUTRICIN
CON
COMPLICACIONES OFTALMICAS
DIABETES
MELLITUS
ASOCIADA
CON
DESNUTRICIN
CON
COMPLICACIONES NEUROLGICAS
DIABETES
MELLITUS
ASOCIADA
CON
DESNUTRICIN
CON
COMPLICACIONES CIRCULATORIAS PERIFERICAS
DIABETES MELLITUS CON OTRAS COMPLICACIONES ESPECIFICAS
DIABETES
MELLITUS
ASOCIADA
CON
DESNUTRICIN
CON
COMPLICACIONES MULTIPLES
DIABETES
MELLITUS
ASOCIADA
CON
DESNUTRICIN
CON
COMPLICACIONES NO ESPECIFICADAS
DIABETES MELLITUS ASOCIADA CON DESNUTRICIN SIN MENCI DE
COMPLICACIN
OTRAS DIABETES MELLITUS ESPECIFICADAS
DIABETES MELLITUS ESPECIFICADAS CON COMA
DIABETES MELLITUS ESPECIFICADAS CON CETOACIDOSIS
DIABETES MELLITUS ESPECIFICADAS CON COMPLICACIONES RENALES
DIABETES MELLITUS
ESPECIFICADAS CON COMPLICACIONES
OFTALMICAS
DIABETES
MELLITUS
ESPECIFICADAS
CON
COMPLICACIONES
NEUROLGICAS
DIABETES
MELLITUS
ESPECIFICADAS
CON
COMPLICACIONES
CIRCULATORIAS PERIFERICAS
DIABETES MELLITUS ESPECIFICADAS CON OTRAS COMPLICACIONES
ESPECIFICAS
DIABETES MELLITUS
ESPECIFICADAS CON COMPLICACIONES
MULTIPLES
DIABETES MELLITUS ESPECIFICADAS CON COMPLICACIONES NO
ESPECIFICADAS
DIABETES MELLITUS ESPECIFICADAS SIN MENCI DE COMPLICACIN
DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA
DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA CON DESNUTRICIN CON
COMA
DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA CON CETOACIDOSIS
DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA CON COMPLICACIONES
RENALES
DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA CON COMPLICACIONES
OFTALMICAS
DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA CON COMPLICACIONES
NEUROLGICAS
DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA CON COMPLICACIONES
CIRCULATORIAS PERIFERICAS
DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA ESPECIFICADAS CON OTRAS
COMPLICACIONES ESPECIFICAS
DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA ESPECIFICADAS CON
COMPLICACIONES MULTIPLES
DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA ESPECIFICADAS CON
COMPLICACIONES NO ESPECIFICADAS
DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA ESPECIFICADAS SIN MENCI DE
COMPLICACIN
COMA HIPOGLICEMICO NO DIABETICO

E123
E124
E125
E126
E127
E128
E129
E13
E130
E131
E132
E133
E134
E135
E136
E137
E138
E139
E14
E140
E141
E142
E143
E144
E145
E146
E147
E148
E149
E15

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Nueva clasificacin etiolgica de la diabetes mellitus
l. Diabetes tipo 1 (destruccin de las clulas beta, usualmente con deficiencia absoluta de insulina).
A. Mediada por inmunidad.
B. Idioptica.
II. Diabetes tipo 2 (puede predominar la resistencia a la insulina con defecto de secrecin relativo o predominar
el defecto secretorio con resistencia a la insulina).
III. Otros tipos especficos:
A. Defectos genticos de la funcin de la clula beta
1. En el cromosoma 12, HNF-1alfa ( antes MODY 3).
2. En el cromosoma 7, en la glucocinasa (antes MODY 2).
3. En el cromosoma 20, HNF-4alfa (antes MODY 1).
4. En el DNA mitocondrial.
5. Otros.
B. Defectos genticos en la accin de la insulina
1. Resistencia a la insulina tipo A.
2. Leprechaunismo.
3. Sndrome de Rabson Mendenhall.
4. Diabetes lipotrfica.
5. Otros.
C. Enfermedades del pncreas exocrino.
1. Pancreatitis.
2. Trauma, pancreatectoma.
3. Neoplasia.
4. Fibrosis qustica.
5. Hemocromatosis.
6. Pancreatopata fibrocalculosa.
7. Otros.
D. Endocrinopata
1. Acromegalia.
2. Sndrome de Cushing.
3. Glucagonoma.
4. Feocromocitoma.
5. Hipertiroidismo.
6. Somatostinoma.
7. Aldosteronoma.
8. Otros.
E. Inducida por drogas o qumicos
1. Vacor.
2. Pentamidina.
3. cido nicotnico.
4. Glucocorticoides.
5. Hormonas tiroideas.
6. Diasxido.
7. Agonistas beta adrenrgicos.
8. Tiazidas.
9. Dilantn.
10. Alfa interfern.
11. Otros.
F. Infecciones
1. Rubola congnita.
2. Citomegalovirus.
3. Otros.
G. Formas poco comunes de diabetes mediada por inmunidad
1. Sndrome del hombre rgido.
2. Anticuerpos contra el receptor de la insulina.
3. Otros.
H. Otros sndromes genticos asociados con diabetes
1. Sndrome de Down.
2. Sndrome de Klinefelter.
3. Sndrome de Turner.
4. Sndrome de Wolfram.
5. Ataxia de Fiedrich.
6. Corea de Huntington.
7. Sndrome de Laurence Moon Biedl.
8. Distrofia miotnica.
9. Porfiria.
10. Sndrome de Prader Willi.
11. Otros.
IV. Diabetes gestacional

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DIAGNOSTICO DE LA DIABETES MELLITUS
El diagnostico de diabetes se realiza bsicamente por laboratorio, clnicamente puede presentar el
paciente sntomas como: poliuria, polidipsia, perdida de peso, alteraciones visuales e infecciones comunes
, y presencia de estado de coma.
Los datos que usbamos para el diagnstico de la diabetes mellitus se basan en los criterios establecidos
por la National Diabetes Data Group, publicados en diciembre de 1979, acogidos luego por la Asociacin
Americana de Diabetes (ADA) en 1980 y revisados en 1989 y 1993. La Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) (10 y 11) public sus criterios en 1979 y los revis en 1985, pero afirm que eran interinos,
pues estaran sujetos a cambios debido al enorme desarrollo de los conocimientos en diabetes.

Diagnstico de la alteracin de la
tolerancia a la glucosa

ALTERACIN DE LA GLUCOSA EN AYUNAS (IFG)

GLUCOSA PLASMATICA EN AYUNAS > 110 PERO < 126 mg/dl

ALTERACION DE LA TOLERANCIA A LA
GLUCOSA (IGT)

ES UNA PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA:

GLUCOSA PLASMATICA A LAS DOS HORAS > = 140 PERO
< 200 mg/dl
Figura 1.

Esta interinidad termin en Julio de 1997 cuando apareci la publicacin de un comit de expertos de la
ADA, reunidos en Alexandria (Virginia), que propuso nuevos criterios de diagnstico (figuras 1, 2, 3 y 4)
y clasificacin de la diabetes mellitus. Aunque an no ha sido aprobado por la Organizacin Mundial de
la Salud es muy probable que rpidamente se oficialice y se difunda. Los principales cambios
introducidos son los siguientes:
1.
2.
3.

Eliminar los trminos diabetes insulino y no insulinodependientes, pues son confusos, se basan en el
tratamiento y no en la etiologa.
Usar los trminos diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 con nmeros arbigos. El tipo 1 comprende la
mayora de los casos con destruccin auto inmune de las clulas beta y tienden a la cetoacidosis. En
algunos no hay evidencia de autoinmunidad y se clasifican como idiopticos.
El tipo 2 incluye la mayora de los casos que resultan de resistencia a la insulina, con un defecto de
secrecin de insulina.

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4.
5.
6.
7.
8.

Se elimina la diabetes relacionada con la malnutricin, pues la evidencia cientfica de que la diabetes
pueda ser producida por deficiencia de protenas no es convincente. La Pancreatopata fibrocalculosa
se reclasifica como una enfermedad del pncreas exocrino.
Conservar el trmino de alteracin de la tolerancia a la glucosa (IGT) y aadir el anlogo alteracin
de la glucosa en ayunas (IFG).
Conservar ntegramente la diabetes gestacional, como en la clasificacin anterior.
El grado de hiperglicemia (si lo hay) puede cambiar con el tiempo, dependiendo de la extensin de la
enfermedad subyacente. La severidad de la alteracin metablica puede progresar, regresar o
permanecer igual.
La asignacin del tipo depende a menudo de las circunstancias y puede variar con el tiempo.

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CRITERIOS PARA REALIZAR GLICEMIAS EN

INDIVIDUOS SANOS
-

En todos los individuos mayores de 45 aos.

Repetir cada 3 aos.
En menores de 45 aos:
- Obesos
- Parientes en primer grado con diabetes
- Los que pertenecen a poblacin de alto riesgo
- Madres con nios mayores de nueve libras o que
han tenido diabetes gestacional
- Hipertensos > 140/90
- Colesterol HDL < 35 TG > 250
- IGT IGF anterior

Figura 2.
VALORES DE GLUCOSA 1997 REVISADOS 2003
Glucosa plasmtica en ayunas
110 mg/dl

Glucosa en ayunas normal

Glucosa plasmtica en ayunas >

110 pero < 126 mg/dl

alteracin de la glucosa en
ayunas (IFG)

Glucosa plasmtica en ayunas >

126 mg/dl

Diagnostico provisional de
diabetes

Figura 3.

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Nuevos Criterios Para Diagnstico de la Diabetes Mellitus
1. Sntomas de DM ms glucosa plasmtica casual = > 200
mg/dl (11.1 mmol/L). Se define casual como hecha a cualquier
hora del da sin relacin con la ltima comida.
2. Glucosa plasmtica en ayunas = > 126 mg/dl (7.0 mmol/L).
Se define ayunas como la no ingestin de ninguna calora por
un mnimo de 8 horas.
3. Glucosa plasmtica a las 2 horas en una prueba de tolerancia
oral a la glucosa = > 200 mg/dl, usando como carga de glucosa
el equivalente a 75 gr. de glucosa anhidra disuelta en agua.
NOTA: Cualquiera de estas formas de hacer el diagnstico debe
ser confirmado por un examen subsiguiente en un da diferente.

Figura 4
PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A GLUCOSA

DOS HORAS POSTCARGA DE GLUCOSA

< 140 mg/dl

Tolerancia normal a la glucosa

> 140 mg/dl pero < 200 mg/dl

Alteracin de la tolerancia
a la glucosa

> 200 mg/dl

Diagnstico provisional de
diabetes

Figura 5.
La prueba de tolerancia oral a la glucosa sigue siendo el estndar de oro para el diagnstico de la diabetes
mellitus. (figura 5)

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Debe realizarse en la maana, el paciente debe permanecer sentado, sin fumar, sin tomar caf y es
necesario que lleve al menos tres das con una ingesta mnima de 150 gr. diarios de carbohidratos. Se
debe realizar en pacientes ambulatorios, no hospitalizados, no sedentarios y que no tengan enfermedades
agudas. Debe realizarse slo cuando se tiene la certeza de que no existe hiperglicemia en el estado basal.
Los valores que se dan como referencia son en plasma venoso, los arteriales son 7% mayores, los de
sangre total son 15 % menores. Se usa una dosis de 75 gr. de glucosa para los adultos y 1.75 gr. por kg de
peso en los nios sin pasar de 75 gr.
La solucin de glucosa se debe disolver en 250 a 300 cc de agua y debe ingerirse en 5 minutos.
La prueba est especialmente indicada en pacientes que tienen factores de riesgo para diabetes:
1.

Historia familiar de diabetes, es decir, tener uno los dos padres, uno ms hermanos con diabetes,

2.

Obesidad: definida como un 20% ms del peso ideal, Factores tnicos altamente asociados con
diabetes mellitus como indios americanos, hispanos americanos y negros americanos,

3.

Personas mayores de 40 aos con alguno de los factores enunciados anteriormente,

4.

Pacientes con historia de alteracin de la tolerancia a la glucosa,

5.

Pacientes con hipertensin arterial con hiperlipidemia importante, definida como un colesterol
igual mayor de 240 mg. triglicridos iguales mayores de 250 mg.,

6.

Mujeres con historia de diabetes gestacional haber tenido un hijo cuyo peso al nacer haya sido
mayor de 9 libras.

La interpretacin clsica de la prueba es la siguiente: para la OMS basta que la glicemia a las 2 horas sea
superior a 200 mg./dl
Una vez realizado el diagnostico es importante solicitar paraclinicos iniciales y peridicos al paciente
diabtico:

EXAMENES BASICOS

INICIALMENTE

PERIOCIDAD

Glicemia y/o Glucometria

Si

Cada mes

Perfil lipdico

Si

Cada ao

Creatinina

Si

Cada ao

Parcial de orina

Si

Cada 2 meses

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9

EXMENES DEL II Y III NIVEL

Exmenes que deben solicitarse por el especialista para el estudio de nefropata diabtica
Hemoglobina Glicosilada A1c (Examen
del nivel II)

Si

Cada 4 meses

Micro albuminuria (III nivel)

Si hay
micro albuminuria

Proteinuria (II nivel)

No

Cada 6 meses o si P de O
de control muestra
Protenas
Con micro albuminuria
(+) y P de O con
protenas

EKG (II nivel)

si

Cada ao

TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

El principal objetivo del mdico tratante es lograr lo ms pronto posible la reduccin de las cifras de
glicemia a su valor normal.
METAS DE TRATAMIENTO
(ASOCIACION AMERICANA DE DIABETES)

En los ancianos o en pacientes con complicaciones crnicas avanzadas de la enfermedad o con

enfermedades sistmicas crnicas asociadas el control se realiza con cifras en ayunas que oscilan entre
100 y 150 mg% y hemoglobina glicosilada A1c <8%.
El tratamiento farmacolgico debe ser hecho por pasos.

Paso 1: Se refiere al manejo no farmacolgico y a la monoterapia con un antidiabtico.

Paso 2: Se refiere a la combinacin de 2 o ms antidiabticos.
Paso 3: Se refiere a la combinacin de sulfonilureas con insulina
Paso 4: a la insulinoterapia.

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BASES PARA LA SELECCIN DEL TRATAMIENTO INICIAL DE LA PERSONA CON DM2 DE ACUERDO
CON SUS CARACTERSTICAS CLNICAS

IMC

Glucemia de
ayuno

Estado clnico

<200

Estable

200-269

Estable

>27

Estable
>270

Con prdida

Primera eleccin
para monoterapia
Metformina(2)
Metformina (2)

Otras opciones para

monoterapia
Sulfonilurea
Acarbosa*
Tiazolidinediona*
Sulfonilurea

Metformina
Sulfonilurea

Sulfonilurea +
Insulina

Insulina

Sulfonilurea +

Acelerada de peso
Inestable.

Insulina
Clnica

Insulina

<200

Estable

Sulfonilurea (2)

Metformina +
Acarbosa

200-269

Estable
Estable

Sulfonilurea (2)
Insulina

Metformina
Sulfonilurea +
Insulina nocturna

<27

>270

Inestable.

Clnica
De falla clula B

Insulina

* medicamentos fuera del POS

(2) Primero se debe intentar un tratamiento no farmacolgico con dieta hipocalrica y
actividad fsica programada dirigida a lograr un IMC <25.

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ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA DM TIPO 2

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ALGORITMO DE FALLA SECUNDARIA A LA MONOTERAPIA ORAL

MEDICAMENTOS
ACARBOSA
Es un seudotetra-polisacrido, inhibidor selectivo de la alfa glucosidasa intestinal, en el borde libre del
intestino. Inhibe la digestin de los carbohidratos complejos en el yeyuno superior, de tal forma que sean
digeridos en las partes ms dstales del intestino. El efecto ms notable de la droga es impedir el aumento
de las glicemias postprandiales, las cuales disminuyen de 30 a 60 mg. La glicemia en ayunas disminuye
entre 15 y 20 mg y la hemoglobina glicosilada de 0.5 a 1% . Tambin disminuyen significativamente los
niveles de insulina y de triglicridos postprandiales y no modifica el peso del paciente.
Efectos secundarios de tipo flatulencia, sensacin de entamboramiento y diarrea, son muy comunes al
principio del tratamiento, debido a que los carbohidratos llegan a niveles ms bajos del intestino, donde
son trasformados por las bacterias en cidos grasos de cadena corta. Estos efectos disminuyen con el
tiempo y se pueden disminuir muy significativamente, empezando con dosis bajas e ir aumentando
lentamente hasta llegar a la dosis adecuada. La pastilla se debe tomar con el primer bocado de la comida
para lograr una accin mxima. La dosis diaria total es de 300 mg. Se comienza con dosis de 25 a 50 mg
con una de las comidas y se va incrementando cada semana hasta llegar a la dosis plena al cabo de seis
semanas. Es muy til como monoterapia en pacientes con elevacin leve o moderada de la glicemia en
ayunas, y con aumentos marcados de las glicemias postprandiales. Tambin puede usarse combinada con

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sulfonilureas o con insulina, y en menor escala con metformina. No produce hipoglucemia y parece no
aumentar la producida por las drogas asociadas.
METFORMINA
Pertenece al grupo de las biguanidas, drogas que se han usado desde hace muchos aos para el
tratamiento de la diabetes mellitus. . Hoy se usa la metformina . Acta disminuyendo la produccin
heptica de glucosa y aumentando la captacin perifrica de la misma; en el msculo aumenta la
captacin de glucosa estimulada por la insulina, y lo mismo hace en el tejido adiposo. Aumenta la
sntesis de glicgeno en el hgado, disminuye la absorcin de glucosa en el intestino y aumenta la unin
de la insulina a sus receptores. Disminuye los niveles de triglicridos en un 10 a 20 % por disminucin
de la sntesis heptica de las VLDL y generalmente los pacientes que la usan disminuyen de peso, lo cual
es un efecto muy benfico en los pacientes obesos. Se usa como monoterapia, o combinada con
sulfonilureas o con insulina; muy raras veces combinada con acarbosa. Se presenta en tabletas de 500 y
de 850 mg y la dosis vara entre 500 mg y 2.250 mg. Se usa conjuntamente con las comidas.
Est contraindicada en pacientes con insuficiencia renal; cifras de creatinina de 1,5 mg en el hombre y 1.4
en la mujer, impiden su uso. Tambin est contraindicada en insuficiencia cardaca e insuficiencia
respiratoria y en todas las condiciones asociadas con hipoxia, historia previa de acidosis lctica, infeccin
severa que comprometa la perfusin tisular, enfermedad heptica, incluyendo la producida por alcohol,
cuando se usan medios de contraste y cuando se ingiere alcohol.
Los efectos secundarios ms comunes son de tipo gastrointestinal, especialmente diarrea, que
generalmente desaparece con el tiempo. A veces ocasiona nuseas, malestar epigstrico y vmito. La
acidosis lctica es muy rara y su frecuencia es comparable con la hipoglicemia grave inducida por las
sulfonilureas. El uso prolongado de metformina puede asociarse con disminucin de la absorcin de la
vitamina B 12 y cido flico. En pacientes por encima de 65 aos suele estar contraindicada, pues
generalmente tienen alguna de las condiciones mencionadas que impiden su uso . Cuando no existen se
usa a dosis menores, estando muy seguros de que hay una buena funcin renal.
SULFONILUREAS
Son las drogas ms comunes para el manejo de la DM tipo 2, y aunque llevan en el comercio ms de 40
aos, siguen apareciendo nuevas. Su principal mecanismo de accin ocurre a nivel pancretico, a nivel de
los canales de potasio dependientes de ATP; normalmente la clula beta toma glucosa, la que es luego
metabolizada por la glucocinasa a glucosa 6 fosfato, lo cual conduce a un aumento del ATP intracelular.
Esto abre los canales de potasio dependientes de ATP y cierra los canales de calcio, aumentando los
niveles citoslicos de este, lo cual conduce a la secrecin de insulina.
Sin embargo las sulfonilureas disponibles no estimulan la clula beta en una forma proporcional a los
niveles de glicemia, por su relativa forma de estar fija a los canales de potasio dependientes de ATP. El
efecto estimulante sobre la liberacin de insulina va desapareciendo con el uso, por agotamiento de las
clulas beta y sin embargo la accin persiste, lo que indica que las sulfonilureas tienen otras acciones
extra pancreticas: incrementan la unin de la insulina a su receptor, disminuyen la produccin heptica
de glucosa y aumentan discretamente la utilizacin de la glucosa por el msculo y el tejido adiposo. Sin
embargo, no se han demostrado receptores para las sulfonilureas ni en el tejido muscular ni en el adiposo.
Las primeras que aparecieron, ahora llamadas de primera generacin tienen, pequeos grupos polares y
son solubles en agua; las de segunda generacin tienen algunos grupos solubles en lpidos, penetran la
membrana celular y son ms potentes en su efecto hipoglucmico. Actualmente no disponemos entre
nosotros de ninguna sulfonilurea de primera generacin. De las de segunda slo tenemos glibenclamida y
glicazida y muy pronto tendremos el glimepiride.
Por lo menos una tercera parte de los pacientes con DMNID adecuadamente seleccionados no responden
bien a las sulfonilureas, sea porque el paciente no cumple con las indicaciones de modificacin de la dieta
y el ejercicio o por alteraciones severas de la clula beta. Esto se denomina fallo primario a las
sulfonilureas.Los pacientes que mejor responden a la terapia con sulfonilureas son los que iniciaron su
diabetes por encima de 40 aos, los que tienen una duracin de su diabetes inferior a cinco aos, los que
nunca han necesitado insulina o se controlan con menos de 30 unidades diarias. Estn contraindicadas en
diabetes insulinodependientes, no se pueden usar durante el embarazo y la lactancia, pues atraviesan la

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barrera placentaria y se excretan en la leche pudiendo causar hipoglucemia grave en el feto o en el recin
nacido. Tambin estn contraindicadas durante situaciones de estrs durante enfermedades agudas o
enfermedades graves como infarto agudo del miocardio enfermedad cerebrovascular. Tambin en
pacientes con alteracin de la funcin renal o heptica, pues son muy sensibles a la hipoglucemia.: En
general son muy bien toleradas y slo producen efectos secundarios en 3 a 4% de los casos. Efectos
gastrointestinales se presentan en el 1 a 3%, y son nuseas, vmito, elevacin de enzimas hepticas y

En el primer nivel solo se autoriza la Glibenclamida por 5 mg.

TERAPIA CON INSULINA
Hay una gran variedad de insulinas, pero slo vamos a referirnos a las que tenemos entre nosotros y que
son de uso cotidiano. An tenemos insulina de bovinos, tanto cristalina como NPH de 80 u/ cc, pero, con
raras excepciones la mayor parte de los pacientes se manejan con insulina humana. Las excepciones son:
1.
2.
3.
4.
5.

Pacientes que son controlados desde hace varios aos con insulina bovina y que no desean
cambiarla.
En algunos sitios donde slo se consigue la bovina.
En algunos pacientes que se sienten mejor con la bovina que con la humana.
Algunos pacientes que afirman tener reacciones alrgicas con la insulina humana,
Algunos pacientes que afirman que tienen ms reacciones hipoglicmicas

15

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6.
3.6.1

con la humana que con la bovina,

Por razones econmicas.
Insulinas humanas

1.

De origen americano, obtenidas por medio de ingeniera gentica con la tcnica del DNA
recombinante a partir de E. coli: insulina humana cristalina, qumicamente neutralizada, de 100u/cc.
(Humulin C)*
Insulina N, insulina humana NPH, neutra por naturaleza, de 100 u/ cc). (Humulin N)*
Humulin 70-30* ( mezcla de 70% de NPH con 30 % de cristalina).
Humulin 80-20* ( mezcla de 80% de insulina NPH con 20 % de cristalina).
Las dos ltimas que son mezclas de insulina se encuentran fuera del POS
*Son marcas comerciales
2. De origen europeo
obtenida por medio de ingeniera gentica, con la tcnica del DNA recombinante, a partir del hongo que
constituye la levadura del pan (Saccaromyces).
Actrapid HM (insulina cristalina humana, qumicamente neutralizada, monocompuesta de 100 u/cc).
Insulatard HM. ( insulina NPH humana, neutra por naturaleza de 100 u/cc).
Mixtard 30 HM: (Mezcla de 70% de insulina NPH con 30 % de cristalina) Las cristalinas humanas
comienzan a actuar a la media hora despus de la administracin, tiene su pico mximo entre una y tres
horas y termina aproximadamente entre las seis y las ocho horas.
Las insulinas NPH humanas comienzan a actuar a la hora y media despus de la administracin, el efecto
mximo est entre cuatro y 12 horas y termina aproximadamente a las 24 horas.
Las mezclas de NPH y cristalina comienzan a actuar a la media hora, pico mximo entre dos y ocho horas
y termina a las 24 horas.
Indicaciones de insulina en pacientes con DM tipo 2
1- Pacientes con cetonuria, marcada prdida de peso o sntomas severos de hiperglicemia.
2- Cuando el paciente no tiene sobrepeso y no ha respondido a la dieta y el ejercicio y tampoco a la
monoterapia por va oral, requiere insulina. Si requiere ms de 30 unidades para controlarse, debe
seguir con insulina. Si se controla con menos de 30 unidades, podra ensayarse nuevamente terapia
con medicamentos orales.
3- Pacientes con sobrepeso, que han pasado por las alternativas de dieta, ejercicio, monoterapia por va
oral, terapia combinada y no se obtuvo control.
4- Pacientes con falla primaria a las drogas orales.
5- Pacientes con falla a una o varias de las drogas orales.
6- Para implementar la terapia combinada con sulfonilureas, metformina, acarbosa, etc.
7- En todas las situaciones especiales, como ciruga, enfermedades concomitantes graves y en
complicaciones agudas de la diabetes.
Esquemas de insulinoterapia
Para comenzar la terapia en un paciente ambulatorio se inicia generalmente con NPH (o lenta, donde
existe) en una dosis matinal, media hora antes del desayuno. La dosis inicial es de 15 a 20 unidades en la
prctica clnica, aunque se puede calcular con la frmula de Holman y Turner, as: para pacientes con
peso normal es: glicemia en ayunas menos 50 dividido por 10. Ejemplo paciente con 260 mg, menos 50
dividido, por 10= 21 unidades para empezar. Para pacientes con sobrepeso u obesos es as: glicemia en
ayunas inicial menos 50 por 2.5 veces la relacin entre el peso actual y el peso ideal menos 1. Ejemplo;
paciente con 260 mg. de glicemia, 100 kilos de peso con un ideal de 85. Sera 30.3 unidades. Algunos
prefieren iniciar con unas dosis nocturna de 0.1 U/kg de peso. Esta es la terapia BIDS.
La dosis elegida se mantiene durante dos o tres das para lograr la mxima accin y luego se va
incrementando entre dos y cinco unidades cada tres das hasta lograr un control adecuado. Cuando la

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dosis nica matinal se acerca a 30 unidades y an no se logra el control o se provoca hipoglicemia
alrededor de las 11 de la maana, es necesario partir la dosis en dos, aplicando las dos terceras partes por
la maana media hora antes del desayuno y una tercera media hora antes de la comida. Ejemplo, paciente
con 30 unidades y sin control adecuado se divide as: 20 unidades en la maana y 10 en la tarde. Este es
el mtodo convencional y con l es muy difcil llegar a cifras ideales de hemoglobina glicosilada, por eso
casi no se aconseja actualmente.
Con una terapia llamada intermedia, que asocia NPH con cristalina usando las combinaciones existentes o
haciendo combinaciones individualizadas en cada paciente. Ejemplo, en el paciente que se pona 20 en la
maana y 10 en la tarde usamos ahora las premezclas, como la Humulin 70-30, con lo cual el 30% es
cristalina y comienza a actuar a la media hora, coincidiendo con el desayuno del paciente y el 70% es
NPH que controla el aumento de la glicemia inducida por el almuerzo y las glicemias de las primeras
horas de la tarde, casi hasta llegar la segunda inyeccin, la cual a su vez tiene 30% de cristalina que
controla los incrementos de glicemia inducidos por la comida y 70% de NPH que controla las glicemias
de las primeras horas de la noche y el amanecer y ser responsable de los niveles de glicemia en ayunas.
Conociendo los niveles a las distintas horas del da podemos hacer los incrementos o decrementos de la
dosis aplicada. Si observamos que el paciente tiene todas las glicemias en ayunas normales y las de la
tarde aumentadas, la conducta es incrementar la dosis de la maana. Al contrario, si las glicemias de la
tarde son las correctas, pero las glicemias en ayunas estn aumentadas, la conducta es incrementar la
dosis de la tarde. Si las glicemias en ayunas y las de la tarde son normales, pero tenemos siempre las
postprandiales del almuerzo aumentadas, la conducta es aadir una dosis de insulina cristalina antes del
almuerzo. Con este mtodo se logran hemoglobinas glicosiladas de 8.5 a 9% A1c, que aun no son las
ideales.
Con alguna frecuencia ocurre que todas las glicemias del da se encuentran controladas, menos la
glicemia de la maana que permanece alta. En ste caso hay que descartar:
1- Fenmeno de Somogy, que consiste en hiperglicemia matinal como respuesta a una hipoglicemia a
las tres o cuatro de la maana.
2- Fenmeno de la aurora o alborada, que consiste en hiperglicemia en ayunas sin
hipoglicemia
previa y se debe a un aumento de la produccin de hormona del
crecimiento. Se diagnostican
midiendo las glicemias entre dos y seis de la maana
durante varios das. Para evitar el Somogy
se disminuye la dosis de la noche en un 10 a 20% y para evitar el fenmeno de la alborada, se corre
la dosis de la noche hacia la hora de acostarse. Hay algunos hechos que sugieren que tal vez el
tratamiento con insulina no es necesario y que podra volverse a drogas orales. Son:
1234-

Episodios frecuentes de hipoglicemia con o sin Somogy.

Control glicmico demasiado bueno y constante.
Adecuada secrecin de insulina endgena comprobada por niveles adecuados de pptido C.
Historia de tratamiento con insulina que se inici con la presencia de un coma hiperosmolar, con
factor desencadenante muy claro que ya ha desaparecido.

Los efectos secundarios ms comunes del tratamiento con insulina son:

1- Hipoglicemia, ms frecuente y severa mientras ms estricto sea el tratamiento. En el estudio del
DCCT el 11% de grupo con terapia intensiva tuvo hipoglicemia severa, que necesit intervencin del
equipo de salud.
2- Ganancia de peso muy relacionada con la dosis.
3- Lipodistrofias en la piel y tejido celular subcutneo.
4- Edema insulnico, sobre todo al comienzo del tratamiento.
5- Alergia a la insulina. La mayora de las veces se maneja con cambio de marca de la insulina.

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MEDICAMENTOS DE ACUERDO 228 UTILIZADOS EN EL MANEJO
II. USO AMBULATORIO
PRINCIPIO ACTIVO
Glibenclamida
Insulina Zinc cristalina
Insulina Zinc N:P:H:
Metformina
Tolbutamida

CONCENTRACION
FORMA FARMACEUTICA
5 mg tableta
80 - 100 UI/mL solucin inyectable
80 - 100 UI/mL suspensin inyectable
850 mg tableta
500 mg tableta

CRITERIOS DE REFERENCIA
Todos los pacientes diabticos deben tener una valoracin especializada al menos cada seis meses con
Hb Glicosilada A1c. (Este examen es del segundo nivel.)
REMISION
COMPLICACIONES METABOLICAS AGUDAS DE LA DIABETES.
Luego de una adecuada hidratacin (SSN 1000-2000 cc segn el estado hemodinmico del
paciente ) y solicitud de paraclnicos ( BUN, creatinina, cuadro hemtico, parcial de orina, y
glicemia ), todos los pacientes con complicaciones agudas de la diabetes deben ser remitidos a
un nivel superior de complejidad, ante una posible necesidad de unidad de cuidado intensivo.
Cetoacidosis diabtica: Usualmente glicemias 250 mg/dl, y < de 600.
Estado hiperosmolar hiperglicmico: Usualmente incluye glicemias > 600 mg/dl,
Hipoglicemia con neuroglicopenia (Encefalopata hipoglicemica).

INTERCONSULTA

No se ha logrado control metablico a pesar de manejo adecuado.

Dudas en el manejo de la insulina
Lesin de rgano Blanco. (proteinuria en el uroanlisis o deterioro de la funcin renal con
incremento de los azohados (BUN, Creatinina).
Episodios recurrentes de hipoglicemia severa.
Cetoacidosis recurrente sin ser precipitada por infeccin o trauma.

PLAN EDUCATIVO
1.
2.

Concientizar a los pacientes con riesgo para que inicien autocontrol alimentario.
En el paciente diabtico realizar:
Plan de alimentacin: Con restriccin de consumo de carbohidratos y bebidas
alcohlicas, restriccin moderada del consumo de sal, y aumento en el consumo de
fibra.
Plan de Ejercicio Fsico
Hbitos saludables.

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