ANEXO 8

FICHA INFORMATIVA
DATOS PERSONALES DEL ALUMNO:
Nombre:
Edad: (aos)
(meses)
Domicilio:
Telfono de casa:
Tipo de seguridad social: IMSS:
ISSEMYM:

Fecha de nacimiento:
Grado:
Celular:
Seguro Popular:

ISSTE:

DATOS DE LOS PADRES

Nombre del padre: ________________________________
Fecha de nacimiento:______________________________
Ocupacin:_______________________________________
Sueldo mensual:___________________________________
Escolaridad:______________________________________
Estado civil::______________________________________
Hbitos: alcohol, trabajo, etc.________________________

Grupo:

Otro:

Nombre de la madre:_______________________________
Fecha de nacimiento:______________________________
Ocupacin:_______________________________________
Sueldo mensual:___________________________________
Escolaridad:______________________________________
Estado civil:______________________________________
Hbitos:_________________________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Familia del alumno:
Nombre del hermano (a)

Escolaridad

Sexo

Nacimiento

Padece alguna enfermedad y/o

discapacidad

Ocupacin

Parentesco

Sexo

Nacimiento

Padece alguna discapacidad y/

enfermedad

Ocupacin

Otras personas que viven con el alumno:

Nombre de la persona

Existen familiares cercanos que padezcan alguna discapacidad? si_ no _ cul? ________________________________
Los abuelos maternos, paternos presentan alguna enfermedad y/o discapacidad? Si_ no_ cul? __________________
ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
Describa o explique
Su embarazo fue deseado

si

no

Present alguna enfermedad o riesgo durante el embarazo

si

no

Estuvo bajo cuidado mdico en el embarazo

si

no

Llor y respir al nacer

si

no

Le dio de alimentar seno materno

si

no

Se usaron frceps al momento del parto

si

no

El parto fue: normal ___ cesrea ___ inducido ___

La duracin del parto fue: Prematuro ___ A termino ___ Prolongado ___
Durante el embarazo estuvo expuesta a: Rayos x__ medicamentos__ tabaco__ alcohol__ drogas __ otros________

Desarrollo del lenguaje

A qu edad balbuceo______________________
Edad de sus primeras palabras______________
Edad que dijo sus primeras frases____________
Percibe que existe algn retraso en su lenguaje
Se le dificulta seguir instrucciones cuando le habla
Omite palabras o slabas cuando habla
Se frustra cuando al hablar no se le entiende
Presenta tartamudez o en su ritmo del habla
Tiene intencin de comunicarse aunque no se le entienda
Es tmido y permanece callado ante los dems

Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si

no
no
no
no
no
no
no

Control de esfnteres
Cundo inicio a educarlo para que avisara del bao? ______________________________
Qu procedimiento sigui para que avisara del bao? _____________________________
Cmo corrigi cuando no avisaba del bao? _____________________________________
Actualmente moja la cama por las noches? ______________________________________
Qu hace cuando moja la cama en las noches? ___________________________________
Ya mantiene un control de esfnteres para su edad? _______________________________
Desarrollo motor (escriba la edad aproximada)
Sostuvo la cabeza
Se sent
Se puso de pie
Gateo
Volteo la cabeza
Corri

Camino con ayuda

Camino sin ayuda
Ando en triciclo
Ando en bicicleta
Trepa y salta
Rodo

Desarrollo social y manejo de normas

Cunto tiempo le dedican al nio (a)? ___________________________________________________________________
Quin cuida del alumno en casa? _______________________________________________________________________
Cmo coopera el nio (a) en los quehaceres del hogar? ____________________________________________________
Quin se relaciona con el nio la mayor parte del da? ______________________________________________________
Cmo es su relacin con sus hermanos? _________________________________________________________________
Quin coopera con el nio en sus quehaceres o tareas escolares? ____________________________________________
Realiza las tareas de manera agradable o condiciona para hacerlas? __________________________________________
Respeta los acuerdos que se establecen en casa? _________________________________________________________
Mantiene buen control ante el fracaso o hace berrinche? ____________________________________________________
Cmo se relaciona con los nios del vecindario? __________________________________________________________
Le gusta ser lder o llevar la delantera en los juegos? _______________________________________________________

ANTECEDENTES MDICOS
Describa o explique
Est bajo medicacin alguna?
Su nutricin es buena?
Recibe alguna terapia?
Ha padecido alguna enfermedad reciente?
Ha padecido algn accidente?
De los accidentes, han producido secuelas?
Ha estado hospitalizado recientemente?
Ha tenido fiebre por periodos prolongados?
Ha tenido traumatismo crneo enceflico?
Ha tenido crisis convulsivas?
Ha tenido prdida del conocimiento?

si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si

no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
No

Fecha de su ltimo examen mdico? ______________ Peso _____ Talla ____ Complexin _____

ANTECEDENTES ESCOLARES
Describa o explique
A qu edad entro el nio a la escuela por primera vez
Cmo reaccion al ingresar a la escuela
En qu escuelas a estado inscrito y que periodos
Manifiesta miedo a la escuela con sntomas de dolor de cabeza, dolor de
estmago, vomito, etc.
Si estuvo en otra escuela, su hijo manifest agrado al participar en juegos o
actividades culturales.
Ha recibido quejas de que pelea o agrede a otros nios
Acostumbra faltar su hijo a la escuela
Recuerda las cosas que usted le dice o le manda hacer
Percibe usted que su hijo es aceptado en la escuela o saln
Qu expectativas tiene usted de su hijo en la escuela
Su hijo recibe apoyo de otra escuela o institucin
Percibe que le gusta la escuela y esta atento en clases

FECHA DE REALIZACIN:

NOMBRE Y FIRMA DE LOS PADRES DE FAMILIA O TUTORES: