TEMA

Trastornos de la
personalidad
Roco Carmona Miergo

INTRODUCCIN
Los trastornos de la personalidad (TP) constituyen entidades clnicas de una notable
repercusin en nuestros das. Los ms importantes sistemas de clasificacin actuales, como
el DSM-IV (APA, 1994) y la CIE-10 (OMS, 1992), les dedican un espacio considerable en sus
descripciones de los trastornos psicolgicos, asignndoles un eje (eje II) de su planteamiento
multiaxial casi en exclusiva. No obstante, y a pesar de las prometedoras investigaciones
acerca de los marcadores biolgicos, sobre la patogenia y evolucin de los trastornos de
la personalidad o sobre la aplicabilidad a esta patologa de los tratamientos biolgicos,
todava hoy sigue siendo un terreno confuso para la mayora de los clnicos que carecen
de guas clnicas o de un consenso sobre el que apoyar su praxis.
El DSM-IV plantea que los rasgos de personalidad slo constituyen trastornos de
personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos y causan un malestar subjetivo o un
deterioro funcional significativos. Y aade que la caracterstica esencial de un TP es un
patrn permanente de conducta y de experiencia interna que se desva notablemente de
las expectativas generadas por la cultura del sujeto y que se manifiesta en al menos dos
de las siguientes reas: cognicin, afectividad, funcionamiento interpersonal y control de
impulsos.
En el presente captulo, se analizan las relaciones entre personalidad y psicopatologa
haciendo alusin a los diferentes modelos explicativos. A continuacin, se exponen las
dificultades para llegar a una definicin consensuada de personalidad. Lo siguiente que

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veremos ser la clasificacin de los diferentes TP en diferentes grupos, con sus caractersticas
ms sobresalientes y los tratamientos mdicos ms frecuentes.

1. PERSONALIDAD Y PSICOPATOLOGA
La evaluacin en psicopatologa se realiza a travs de un sistema multiaxial que
implica una evaluacin en varios ejes. El uso de este sistema multiaxial facilita una
evaluacin de los distintos trastornos mentales y enfermedades mdicas, as como de
los problemas psicosociales y ambientales asociados a ellos. De esta forma se organiza
y comunica la informacin clnica que describe la heterogeneidad de los individuos que
presentan el mismo diagnstico (DSMIV).
En el DSMIV se incluyen 5 ejes:
- Eje I: en l se clasifican los trastornos clnicos u otros problemas que pueden
ser objeto de atencin clnica (trastornos mentales).
- Eje II: trastornos de la personalidad y retraso mental.
- Eje III: enfermedades mdicas.
- Eje IV: problemas psicosociales y ambientales (sociales, econmicos...).
- Eje V: evaluacin de la actividad global.
Existe una gran comorbilidad entre los trastornos de la personalidad y los dems
trastornos clnicos del eje I. Su diferenciacin muchas veces es problemtica e incluso
ilusoria. Hay trastornos del eje II que se parecen mucho a algunos del eje I; por ejemplo,
el TP por evitacin se parece mucho a la fobia social, y el trastorno esquizotpico de la
personalidad a la esquizofrenia.
Una cuestin importante es la relacin que existe entre personalidad y psicopatologa.
Se han propuesto varios modelos para explicar esta relacin:
1) Modelo de vulnerabilidad: se cree que las caractersticas de personalidad
tendran un papel causal o de vulnerabilidad para desarrollar un trastorno.
Esta vulnerabilidad podra ser general y que predisponga a varios tipos
de trastornos o ms especfica, predisponiendo a un tipo concreto. Por
ejemplo, personas que tienen un pensamiento mgico estn predispuestas
a la esquizofrenia.
2) Modelo patoplstico: postula que las caractersticas de personalidad
modifican el curso o expresin de los trastornos sin tener un papel causal.
Tambin conlleva a la idea de que los factores de personalidad moldean
el medio ambiente del individuo, de forma que pueden contribuir al
mantenimiento del trastorno.
3) Modelo de la complicacin: considera que los trastornos psicopatolgicos
afectan a la personalidad. Por ejemplo, si una persona ha sufrido depresin o

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ansiedad es posible que a partir de ah tenga una personalidad ms insegura

y ms dependiente. Por lo tanto, estos cambios de personalidad podran ser
sntomas residuales del trastorno o adaptaciones del sujeto al mismo.
4) Modelo de la continuidad: postula que tanto los trastornos de la personalidad
como los del eje I, reflejan los mismos procesos subyacentes. Los trastornos
seran las manifestaciones extremas de esa vulnerabilidad o ditesis
subyacente, y las alteraciones de la personalidad seran las manifestaciones
subclnicas de esa patologa subyacente.
Estos modelos no son mutuamente excluyentes, posiblemente se den todos; ya que un
rasgo de personalidad puede predisponer hacia un trastorno, tambin puede influir en sus
sntomas y en su curso y, a la vez, puede ser afectado por la experiencia del trastorno.
Desde un punto de vista ms prctico existen dos estrategias para estudiar dichas
relaciones:
La primera estrategia parte de la psicopatologa y va hacia la teora de
la personalidad: es el modelo ms utilizado y considera que los rasgos de
personalidad se entienden como sntomas de baja intensidad del trastorno.
Es decir, se buscan niveles subclnicos del trastorno.
La segunda, parte de la teora de la personalidad y va hacia la
psicopatologa: en este modelo, desde un sistema de personalidad obtenido
en la poblacin general, se buscan relaciones empricas con los trastornos
psicopatolgicos.
Tyrer ha propuesto las siguientes modificaciones para mejorar la nosologa,
descripcin y ubicacin de los distintos cuadros:
a) Dar menos peso a los criterios operativos de inclusin y descripcin, omitiendo
aquellos en los que no existe evidencia emprica.
b) Introducir criterios externos de disfuncin social en las definiciones de los
trastornos de la personalidad de los sistemas de clasificacin.
c) Mejorar las descripciones y la separacin de los ejes I y II con el uso sistemtico
de informacin procedente de informantes distintos al de la persona
evaluada.
d) Permitir la coexistencia de sistemas de clasificacin categoriales y
dimensionales.
En definitiva, se trata de eliminar fronteras difusas, detallar mejor los casos lmite
y eliminar un nmero excesivo de cuadros inclasificables. Con estas y otras posibles
medidas, encaminadas a mejorar la metodologa de la investigacin, podr lograrse una
mejor descripcin y clasificacin de los diferentes tipos de trastornos de la personalidad,
una separacin del resto de trastornos mentales y fundamentar abordajes teraputicos

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ms especficos que los disponibles en la actualidad, tan insuficientes (Bernardo Arroyo y

Roca Bennasar,1998).

2. DEFINICIN

Hacer una definicin de personalidad no es cosa fcil, especialmente si se tiene en
cuenta lo complejo del trmino y las numerosas definiciones que podemos encontrar en la
literatura especializada. La falta de una definicin operacional de la personalidad hace que
sea aun ms difcil hablar de sus trastornos. Algunas de las definiciones ms esclarecedoras
y que, adems, coinciden en los aspectos bsicos, son las siguientes (Caballo, 1996):
La personalidad es ese patrn de pensamientos, sentimientos y conductas
caractersticos que distingue a las personas entre s y que persiste a lo largo del tiempo y
a travs de las situaciones (Phares, 1988).
La personalidad se refiere normalmente a los patrones distintivos de conducta
(incluyendo pensamientos y emociones) que caracterizan la adaptacin de cada individuo
a las situaciones de su vida (Mischel, 1986).
Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de percibir, relacionarse con
y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo, que se manifiesta en una amplia gama de
contextos sociales y personales (APA, 1994).
Los TP tienen algunas caractersticas que los diferencian de los dems sndromes
clnicos, de ah que hayan sido recogidos en un eje aparte:
1) No son sintomticos sino condiciones supuestamente estables que describen
la conducta habitual del sujeto. Tienen un comienzo progresivo detectable
incluso antes de la adolescencia y a diferencia de los trastornos del eje I no
son egodistnicos sino egotnicos, es decir, el problema est inscrito en el
sujeto, no lo percibe como algo ajeno a l, sino que est de acuerdo con l.
Por eso, es muy raro que acudan voluntariamente a consulta.
2) Reflejan alteraciones ms globales que los del eje I.
3) Son menos cambiables.
4) Son menos molestos subjetivamente para quien los padece.
5) Se adecuan ms a una ptica dimensional que a una categorial.
6) Pueden servir como predisponentes de trastornos del eje I.

Beck es uno de los autores que ha estudiado los TP y las posibles terapias que se
pueden llevar a cabo con pacientes que sufren algn trastorno de este tipo. La teora de
Beck est basada en la teora de la evolucin y en la etologa. l explica las diferencias
individuales de personalidad como consecuencia de diferentes conductas o estrategias con
valores de supervivencia y, tambin, argumenta que una exageracin de esas pautas lleva

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a un trastorno de la personalidad. Adems, considera que existe una relacin especfica

entre creencias y actitudes y la conducta. Tal relacin se expone en la tabla 1.
Tabla 1. Creencias Bsicas y Estrategias Asociadas con los TP.
Trastornos de
Personalidad
Por dependencia.
Por evitacin.
Pasivo-agresivo.
Paranoide.
Narcisista.
Histrinico.
Obsesivo-compulsivo.
Antisocial.
Esquizoide.

Creencias/actitudes bsicas
Estoy desvalido.
Pueden hacerme dao.
Podra ser dominado.
Las personas son adversarios potenciales.
Soy especial.
Necesito impresionarles.
Los errores son malos. No debo equivocarme.
Las personas estn para dominarlas.
Necesito mucho espacio.

Estrategia
(conducta manifiesta)
Apego.
Evitacin.
Resistencia.
Cautela.
Autoexaltacin.
Dramatismo.
Perfeccionismo.
Ataque.
Aislamiento.

Fuente: Beck y col (1995).

3. CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Hay numerosos problemas en la clasificacin y diagnstico de los TP, as, por ejemplo,
se ha planteado por qu estos trastornos mantienen un eje aparte (eje II) de los principales
sndromes clnicos (eje I). No parece que est claro. Se ha encontrado tambin un escaso
grado de acuerdo entre diferentes mtodos a la hora de determinar la presencia de TP, no
slo cuando se desea identificar la presencia de un TP, sino tambin cuando slo se quiere
averiguar si existe un trastorno especfico de la misma (Costello, 1996).
En el DSM-IV se recogen 10 categoras de TP, aunque esta clasificacin est muy
criticada a todos los niveles. El punto ms frgil de las clasificaciones es el de los TP; por
eso tienen poca fiabilidad, hay escasa evidencia emprica. Se le critica que tienen escasa
utilidad clnica, que es algo arbitrario y que hay mucho solapamiento entre las categoras
(2/3 partes de los pacientes que cumplen los criterios de un trastorno tambin cumplen
los criterios de al menos otro trastorno).
Estas 10 categoras se clasifican en tres grupos de trastornos que podran considerarse
como dimensiones que representan el amplio rango de las disfunciones de la personalidad
a lo largo de un continuo donde se incluiran a los trastornos del eje I (Caballo, 1998). Los
tres grupos mencionados son los siguientes:

Grupo A) sujetos extraos, extravagantes: se caracterizan por un patrn general
de cogniciones (p. ej. sospechas), autoexpresiones (p. ej. habla extraa) y relaciones con los

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dems (p. ej. solitarios) anormales. Es, quizs, el grupo ms controvertido con respecto a si los
trastornos que incluyen deben estar en el eje II o si, por el contrario, sera ms conveniente
clasificarlos en alguna categora del eje I (esquizofrenia o trastorno delirante).

Grupo B) sujetos teatrales y/o impulsivos: se caracterizan por un patrn general de
violacin de las normas sociales (p. ej. la conducta delictiva), por conducta y emotividad
excesivas y por grandiosidad (Andreasen y Black, 1995). Este grupo de trastornos suele
implicar la expresin manifiesta de sus rasgos tpicos, producindose estallidos de ira,
conductas autolesivas, seductoras, habla impresionista, etc.

Grupo C) sujetos ansiosos o temerosos: se caracterizan por un patrn general
de temores anormales que tienen que ver con las relaciones sociales, la separacin y la
necesidad de control. Pfohl, Stangl y Zimmerman (1984) en su estudio sobre los trastornos
de personalidad en pacientes con depresin mayor, encontraron que los pacientes del grupo
C eran distintos a los grupos A y B en los resultados de la prueba de la supresin de la
DEXAMETASONA , en la respuesta al tratamiento y en el riesgo familiar para la depresin
y la personalidad antisocial.
En la tabla 2 se expone la clasificacin de los TP y su gravedad (alta, media o
baja).
Tabla 2: Clasificacin y gravedad de los trastornos de la personalidad
(segn el DSM-IV y otras fuentes).
CLASIFICACIN.

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GRAVEDAD.

Grupo A: extraos o excntricos.

Trastorno paranoide de la personalidad.
Trastorno esquizoide de la personalidad.
Trastorno esquizotpico de la personalidad.

Alta.
Media.
Media.

Grupo B: teatrales y/o impulsivos.

Trastorno antisocial de la personalidad.
Trastorno lmite de la personalidad.
Trastorno histinico de la personalidad.
Trastorno narcisista de la personalidad.

Alta.
Baja.
Baja.
Baja.

Grupo C: ansiosos o temerosos.

Trastorno de la personalidad por evitacin.
Trastorno de la personalidad por dependencia.
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.

Media.
Baja.
Media.

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GRAVEDAD.

CLASIFICACIN.
Otros trastornos de la personalidad.
Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad.
Trastorno depresivo de la personalidad.
Trastorno autodestructivo de la personalidad.
Trastorno sdico de la personalidad.

Alta.
Media.
Alta.
Alta.

Estas alteraciones de la personalidad comparten tres caractersticas (Pelechano y

Col., 1995):
Gran inflexibilidad que limita las oportunidades de aprender nuevas
conductas.
Frecuente existencia de acciones que fomentan crculos viciosos.
Una gran fragilidad emocional ante situaciones de estrs.
Criterios diagnsticos generales para un trastorno de la personalidad.
A. Un patrn permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrn se manifiesta en dos (o ms) de
las reas siguientes:
1) Cognicin (p.ej. formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los dems y a los
acontecimientos).
2) Afectividad (p.ej. la gama, intensidad, labilidad y adecuacin de la respuesta emocional).
3) Actividad interpersonal.
4) Control de los impulsos.
B. Este patrn persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.
C. Este patrn persistente provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. El patrn es estable y de larga duracin, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia
o al principio de la edad adulta.
E. El patrn persistente no es atribuible a una manifestacin o a una consecuencia de otro
trastorno mental.
F. El patrn persistente no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.ej.,
una droga, un medicamento) ni a una enfermedad mdica (p.ej. traumatismo craneal).
Segn DSM-IV-TR Ed. Masson 2002 y otras fuentes.

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3.1. Grupo A: sujetos extraos, extravagantes.

Como rasgos ms concretos, se pueden destacar que tienen una incapacidad para
establecer relaciones interpersonales debido a su acusada introversin, su falta de calidez
emotiva y su dificultad para aprender las habilidades sociales ms elementales.
Son sujetos raros, extraos, impenetrables que suelen vivir solos o en diferentes
formas de marginalidad (sectas, vagabundos...). No tienen sentido del humor ni intereses
de afiliacin (amigos, familiares,...). Son bastante fros e inexpresivos y muy vulnerables
a las patologa psiquitrica, fundamentalmente a la esquizofrenia pero tambin estn
predispuestos a la depresin y al uso adictivo de drogas.
Si se les pasa el test de Eysenck, suelen obtener puntuaciones muy altas en la
dimensin de psicoticismo (con conductas desviadas de la norma, se apartan de las
expectativas sociales). Tambin se caracterizan por inadecuacin emocional, ideacin
mgica y distorsiones perceptivas.
Estos trastornos apenas se modifican a lo largo de la vida del sujeto, por lo que son
los que ms gravedad tienen.

3.1.1. Trastorno paranoide de la personalidad.

CARACTERSTICAS CLNICAS.
Es un patrn persistente de desconfianza y suspicacia que hace que se interpreten
maliciosamente las intenciones de los dems. Estos sujetos creen que las personas se van a
aprovechar de ellos o les van a hacer dao, engaar, ofender, etc... sin que tengan pruebas
de ello, buscando motivaciones ocultas en las acciones de los dems; suelen albergar
rencores, y no olvidan los insultos o desprecios. Tienen gran hostilidad y reaccionan con
ira; suelen ser celosos y con poco sentido del humor. Carecen de flexibilidad para relativizar
los conflictos y suelen acudir mucho a los tribunales para solucionar problemas.

Parece que los rasgos paranoides ocurren de forma premrbida en personas
con trastorno delirante. Se ha sealado que es posible que este ltimo trastorno y la
esquizofrenia no compartan una base gentica clara. Por lo que en estos momentos, existe
cierta controversia en situar al trastorno paranoide de la personalidad en el mbito de la
esquizofrenia o del trastorno delirante (Caballo, 1998).

Prevalencia: se ha publicado un estudio con un porcentaje significativamente ms
elevado del trastorno entre los familiares probados con esquizofrenia crnica (7,3%) que en
los familiares del grupo control (2,7%). Igualmente, trabajos reiterados sealan una mayor
prevalencia de la ideacin paranoide en prisioneros, inmigrantes, refugiados, ancianos y
sordos (Starcevic, 1996).

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Criterios para el diagnstico de F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad.

A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma
que las intenciones de los dems son interpretadas como maliciosas, que aparecen en
diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes puntos:
1) Sospecha, sin base suficiente, que los dems se van a aprovechar de ellos, les
van a hacer dao o les van a engaar.
2) Preocupacin por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de
los amigos y socios.
3) Reticencia a confiar en los dems por temor injustificado a que la informacin
que compartan vaya a ser utilizada en su contra.
4) En las observaciones o los hechos ms inocentes vislumbra significados ocultos
que son degradantes o amenazadores.
5) Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos,
injurias o desprecios.
6) Percibe ataques a su persona o a su reputacin que no son aparentes para los
dems y est predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar.
7) Sospecha repetida e injustificada que su cnyuge o su pareja le es infiel.

B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una
esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno
psictico y no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad
mdica.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, aadir
premrbido, por ejemplo, trastorno paranoide de la personalidad (premrbido).
DSM-IV-TR. Ed. Masson. 2002.

TRATAMIENTO.

- El trastorno paranoide de la personalidad rara vez se ve en la clnica. Un sujeto
que con este trastorno acude a consulta, lo hace por problemas en las relaciones con los
dems.
Debido a las caractersticas tpicas del trastorno, la primera tarea del terapeuta al
abordarlo es establecer una relacin de colaboracin con el paciente. La fase inicial de
la terapia puede ser especialmente estresante para el sujeto, por lo que la utilizacin de
estrategias conductuales que se centran en objetivos poco amenazantes para el paciente
puede ser realmente importante en las etapas iniciales de la terapia. La consecucin de

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una progresiva sensacin de autoeficacia sera una de las metas principales de la terapia
cognitivo-conductual, junto con el aprendizaje de formas de controlar la ansiedad
y de habilidades interpersonales ms adecuadas. La reestructuracin cognitiva y la
modificacin de esquemas bsicos constituiran intervenciones cognitivas que seguiran
a los procedimientos conductuales sealados y que intentaran cambiar los patrones
cognitivos, conductuales y afectivos del paciente (Caballo, 1998).

- Diferentes estudios han puesto de manifiesto que uno de los factores que influye
en este trastorno es el gentico. Por este motivo se tiende al tratamiento farmacolgico.
Los tratamientos farmacolgicos que pueden ser tiles van desde ansiolticos como
el DIACEPAN para el tratamiento de la ansiedad y neurolpticos como la TIORIDACINA, la
PIMOCIDA o el HALOPERIDOL (a dosis bajas y durante un perodo corto de tiempo) para el
tratamiento ms etiolgico. En los ltimos aos, la preferencia en el momento de escoger
un neurolptico se inclina hacia los atpicos, como la RISPERIDONA o la OLANZAPINA,
por su eficacia, considerada equiparable a la de los convencionales, y un menor rango de
efectos secundarios.
LA FLUOXETINA ha sido til para disminuir la suspicacia de algunos de estos
pacientes. En todo caso, el objetivo de alcanzar una alianza teraputica con el paciente
es ms abordable con tratamiento farmacolgico.
En definitiva, el trastorno paranoide de la personalidad no es intratable como se supuso
durante aos y tanto los nuevos antipsicticos atpicos como los inhibidores selectivos de la
recaptacin de la serotonina (ISRS), aportan grandes posibilidades teraputicas.

3.1.2. Trastorno esquizoide de la personalidad.

CARACTERSTICAS CLNICAS.
Es un patrn de desconexin de las relaciones sociales y de restriccin de la expresin
emocional. No tienen deseo de intimar o relacionarse con otras personas, conduciendo
a una indiferencia hacia las relaciones sociales. Emplean el tiempo en s mismos, estn
socialmente aislados y escogen actividades solitarias. Prefieren las tareas mecnicas o
abstractas que no necesiten del contacto con otras personas.
No tienen inters en los contactos sexuales con otras personas. Suele haber
una disminucin de las sensaciones de placer a partir de experiencias sensoriales o
interpersonales; no tienen amigos ntimos, les da igual la aprobacin o crtica de los
dems. No presentan reactividad emocional observable ni gestos o expresiones faciales
(ira, alegra), son fros y distantes, con deficiencias en la espontaneidad. Parece que es ms
comn entre los hombres.

Prevalencia: tanto en diferentes investigaciones como en muestras comunitarias,
el trastorno es ms frecuente entre los varones que entre las mujeres (Bernardo Arroyo y
Roca Bennasar, 1998).

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Criterios para el diagnstico de F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad.

A. Un patrn general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restriccin de la
expresin emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta y se
da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes puntos:
1) Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una
familia.
2) Escoge casi siempre actividades solitarias.
3) Tiene escaso o ningn inters en tener experiencias sexuales con otra persona.
4) Disfruta con pocas o ninguna actividad.
5) No tiene amigos ntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer
grado.
6) Se muestra indiferente a los halagos o las crticas de los dems.
7) Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad.

B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia,
un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico y no son
debidas a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica.
Nota: Si se cumplen antes del inicio de una esquizofrenia, aadir permrbido, por ejemplo,
trastorno esquizoide de la personalidad (premrbido).
DSM-IV-TR. Ed. Masson. Barcelona. 2002.

TRATAMIENTO.

- Es muy poco frecuente que estos sujetos acudan a tratamiento y si lo hacen es por
otros problemas distintos al trastorno (depresin, elevado estrs, drogadiccin,...). Existe
muy poca informacin sobre el tratamiento de pacientes con este tipo de trastorno.
En algn caso se ha informado de la utilidad de la hipnosis (Scott, 1989), aunque
son casos anecdticos. En el supuesto de que el paciente tuviera motivacin para
cambiar, las tcnicas conductuales podran ayudar, especialmente en lo concerniente a la
adaptacin adecuada a nuevas circunstancias y a la disminucin del aislamiento social. El
entrenamiento en habilidades sociales (especialmente en grupo) y la exposicin graduada a
tareas sociales pueden ser procedimientos de ayuda para mejorar y aumentar las relaciones
interpersonales. Por otra parte, las intervenciones cognitivas con este trastorno han sido
vagas y poco explcitas proponindose un registro diario sistemtico de los pensamientos
disfuncionales y de las suposiciones bsicas, y un aumento en la vivencia de emociones
positivas (Caballo, 1998).

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- El tratamiento farmacolgico podra establecerse mediante dosis bajas de
antipsicticos. Tambin se han propuesto antidepresivos y algunos psicoestimulantes,
pero se obtienen bajos niveles de respuesta incluso para los sntomas de ansiedad. Los
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) pueden ayudar a mitigar el aislamiento social
y la hipersensibilidad al rechazo y a la crtica. Faltan datos claros de la utilidad de los ISRS
y de los antipsicticos atpicos.

3.1.3. Trastorno esquizotpico de la personalidad.

CARACTERSTICAS CLNICAS.
Tienen rasgos parecidos a la esquizofrenia, de ah su nombre; adems, reciben el
etiquetado social de locos. Es un patrn de malestar intenso en las relaciones personales,
distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento. Presentan
un pensamiento mgico y primitivo; suelen tener ideas de referencia (a interpretaciones
incorrectas de incidentes causales, les sacan un significado especial, inhabitual o simblico).
Suelen ser supersticiosos o estar preocupados por fenmenos paranormales ajenos a
las normas de su subcultura; pueden creer que tienen poderes especiales (percepcin
extrasensorial, clarividencia, telepata) o un poder mgico.

En ocasiones, pueden presentarse alteraciones perceptivas y su lenguaje parece
raro o idiosincrtico; suelen ser recelosos y presentar ideacin paranoide, con una forma
rara de pensar. Interaccionan con los dems de manera inapropiada o inflexible por falta
de alguna habilidad social; se les considera como raros y excntricos por sus conductas
idiosincrticas. No se encuentran cmodos en las relaciones sociales, tienen pocos amigos,
se sienten ansiosos en las relaciones interpersonales. Con frecuencia, se suele encontrar
este tipo de sujetos entre los mendigos, vagabundos y entre los afiliados a las sectas.

Prevalencia: se ha encontrado que este trastorno es ms comn entre los varones
que en mujeres. Adems es ms frecuente entre los familiares probandos con esquizofrenia
(14,6%) que entre los familiares de los controles (2,1%) en un estudio realizado por Baron
y col (1985).

Criterios para el diagnstico de F21 Trastorno esquizotpico de la personalidad.

A. Un patrn general de dficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y
una capacidad reducida para las relaciones personales, as como distorsiones cognoscitivas o
perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al principio de la edad adulta
y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes puntos:
1) Ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia).

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2) Creencias raras o pensamiento mgico que influye en el comportamiento y no es

consistente con las normas subculturales (p.ej. supersticin, creer en la clarividencia,
telepata o sexto sentido; en nios y adolescentes, fantasas o preocupaciones
extraas).
3) Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales.
4) Pensamiento y lenguaje raros (p.ej. vago, circunstancial, metafrico, sobreelaborado
o estereotipado).
5) Suspicacia o ideacin paranoide.
6) Afectividad inapropiada o restringida.
7) Comportamiento o apariencia rara, excntrica o peculiar.
8) Falta de amigos ntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado.
9) Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarizacin y que tiende a
asociarse con los temores paranoides ms que con juicios negativos sobre uno
mismo.

B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia,
un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico o de un
trastorno generalizado del desarrollo.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, aadir premrbido, por
ejemplo, trastorno esquizotpico de la personalidad (premrbido).
DSM-IV-TR. Ed. Masson. Barcelona. 2002.

TRATAMIENTO.

- No parece haber muchos estudios empricos. Desde el punto de vista cognitivoconductual, el entrenamiento en habilidades sociales y el manejo del estrs pueden ser
procedimientos muy tiles para ensearle habilidades interpersonales que hagan ms eficaz
su interaccin social, as como tcnicas de control de la ansiedad que mejoran igualmente
su expresin social (Turkat, 1990).

- La terapia farmacolgica se ha centrado en la administracin de neurolpticos
como el HALOPERIDOL, la RISPERIDONA y la OLANZAPINA para la ideacin de referencia,
las alteraciones sensoperceptivas y otros sntomas similares. Cuando existe un trastorno
afectivo aadido se suelen utilizar antidepresivos.

3.2. Grupo B: sujetos teatrales y/o impulsivos.

Existe una labilidad o poco control afectivo y una peculiar emotividad que se acompaa
de conductas descontroladas (p. ej. el histrico) o socialmente inconvenientes.

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Tema 9. Trastornos de la personalidad

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 Son descritos como malcriados, dspotas o caprichosos y como personas en las que
no se puede confiar porque no son capaces de regularse segn los reglamentos sociales o
cdigos interpersonales. Son sujetos inmaduros que parecen resistirse a la adquisicin de
aprendizajes sociales (p. ej. imitacin, moldeamiento, refuerzo social, modelado,...).
Si se les pasa el test de Eysenck, las puntuaciones suelen ser altas en extraversin,
la cual se relaciona con la impulsividad y con la sensibilidad a la recompensa. Por eso, este
tipo de personas estn selectivamente atentos a los estmulos sugerentes de gratificacin
o refuerzo sin tener en cuenta las seales sugerentes de fracaso, inconveniencia o riesgo.
Por este motivo estn ms predispuestos a tener problemas con la sociedad, porque no
son capaces de inhibirse para evitar los castigos. Debido a que su conducta est orientada
a conseguir placer y refuerzos, van a tener poca tolerancia a la frustracin.
Algunos autores, creen que estos trastornos podran deberse a errores especficos en
el aprendizaje de la identidad genrica (sexual), de modo que la personalidad histrinica
sera una incorporacin por exceso de lo que se considera socialmente femenino
(dependencia, sensibilidad emocional,...); por el contrario, la personalidad antisocial sera
una caricatura extrema de lo masculino y ms bien machista (beben ms, son ms impulsivos
y agresivos).

3.2.1. Trastorno antisocial de la personalidad (sociopata o psicopata).

CARACTERSTICAS CLNICAS.
Este trastorno est caracterizado por un patrn de desprecio y violacin de los
derechos de los dems. Es el ms conocido y estudiado de todos los TP, dada la amenaza
de estos sujetos para la sociedad por su criminalidad. Suelen mostrar un comportamiento
impulsivo y espontneo, sin pensar o planearlo antes. A veces participan en actividades
peligrosas, ilegales o destructivas. Hay una ausencia de sentimientos de culpa despus de
realizado el comportamiento antisocial, con poco efecto del castigo o las consecuencias
aversivas sobre su comportamiento antisocial (de ah que se suela decir que no aprenden
de la experiencia).
Existe una incapacidad para formar lazos sentimentales duraderos; su tolerancia
a la frustracin es baja. Son irresponsables, faltando mucho a sus deberes familiares y
laborales, a veces son crueles y agresivos con otras personas o con los animales; irritables y
agresivos, se encuentran continuamente envueltos en peleas y discusiones. Son frecuentes
las conductas temerarias como conducir borracho.
Tienen una forma de pensar marcada por un menosprecio de las normas, valores
y moral tradicional, lo que origina un comportamiento rebelde (problemas laborales,
conyugales, dependencia econmica, abuso de alcohol y otras drogas, etc.). Hasta el 75%
de los presos, segn algunos estudios, se les puede asignar un diagnstico de este tipo.

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Tema 9. Trastornos de la personalidad

 Este trastorno en personas menores de 18 aos se le denomina trastorno de conducta

(DSM-III) o trastorno disocial (DSM-IV) donde las conductas ms frecuentes suelen ser:
absentismo escolar, mentir, huidas de casa, peleas, crueldad, incendios, robos, utilizacin
de alarmas, destruccin de objetos o propiedades, etc...
Entre las condiciones psicosociales favorecedoras de la gnesis de la conducta
antisocial se pueden citar las siguientes:
Ruptura o prdida de la seguridad familiar (vida familiar insegura y
catica).
Amenazas u hostilidad por parte de los iguales en el colegio o barrio.
Disciplinas muy autoritarias o muy laxas o cuando la disciplina no se aplica
de forma coherente y consistente.
Exposicin a modelos antisociales dentro o fuera de la vida familiar.
Potenciacin familiar de la violencia.
Fracaso escolar.
La disciplina ha sido aplicada por lo general en forma de castigos fsicos en
lugar de un reforzamiento diferencial de conductas deseables.
Presiones desde las relaciones intra-grupos de iguales para la realizacin de
actividades antisociales.
Condiciones socioculturales deprimidas.

Prevalencia: la media de presentacin afecta al 2% de la poblacin general, dndose
mucho ms en hombres que en mujeres (3-4 veces ms) . Adems, hasta el 75% de los presos,
segn algunos estudios, se les puede asignar un diagnstico de este tipo (ver cuadro).
Criterios para el diagnstico de F60.2 Trastorno antisocial de la personalidad.
A. Un patrn general de desprecio y violacin de los derechos de los dems que se presenta
desde la edad de 15 aos, como lo indican tres (o ms) de los siguientes items:
1) Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento
legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detencin.
2) Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros
para obtener un beneficio personal o por placer.
3) Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro.
4) Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas fsicas repetidas o agresiones.
5) Despreocupacin imprudente por su seguridad o la de los dems.
6) Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con
constancia o de hacerse cargo de obligaciones econmicas.

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Tema 9. Trastornos de la personalidad

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 Criterios para el diagnstico de F60.2 Trastorno antisocial de la personalidad.

7) Falta de remordimiento, como lo indica la indiferencia o la justificacin del haber
daado, maltratado o robado a otros.

B. El sujeto tiene al menos 18 aos.

C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 aos.

D. El comportamiento antisocial exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o

un episodio manaco.
DSM-IV-TR. Ed. Masson. Barcelona. 2002.

TRATAMIENTO.

Los sujetos con este trastorno raramente acuden a tratamiento, a menos que se
les obligue. Y cuando lo hacen, el tratamiento suele ser ineficaz.
En el caso de que estos sujetos estn recluidos en algn tipo de institucin, donde
el ambiente pueda controlarse en gran medida y utilizarse como tcnica teraputica, se
han planteado algunos tipos de intervenciones: programas de economa de fichas, la
comunidad teraputica y programas llevados a cabo en la naturaleza (Caballo, 1998).

El tratamiento farmacolgico consensuado hasta el momento es absolutamente
sintomtico, orientado a mitigar sntomas que pueden llegar a ser discapacitantes para la
persona como la ira y la ansiedad y puede contribuir a desarrollar un estilo de vida ms
prosocial (Fava, 1997).
Existen experiencias favorables con ISRS como la FLUOXETINA y la SERTRALINA
(Guerra, 1990) para el control de la agresividad y la impulsividad, adems permiten
al paciente acceder a tcnicas psicoteraputicas dirigidas a controlar los impulsos y
anticipar las consecuencias de sus acciones y para ayudar a identificar las circunstancias
potencialmente percutoras de sus pensamientos y conductas asociales.
Tambin se puede considerar el utilizar benzodiacepinas y la posibilidad, en algunos
pacientes graves, de tratamiento con LITIO y los BLOQUEADORES- buscando su accin
antiagresiva.

3.2.2. Trastorno lmite de la personalidad.

CARACTERSTICAS CLNICAS.
Es el ms temible, ya que da lugar a sintomatologa alternante (histrica, obsesiva,
antisocial, pseudopsictica) que hace inoperante los tratamientos y fomenta que se hagan
muchos diagnsticos.

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Tema 9. Trastornos de la personalidad

 Es un patrn de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la imagen y los

afectos, y de una notable impulsividad (uso de drogas, actividades destructivas, sexualidad,
comida). Hay rpidos cambios de energa. La caracterstica fundamental es la inestabilidad
a todos los niveles.
El trmino lmite (borderline) originalmente aluda a que fluctan entre la psicosis
y la neurosis. En las relaciones interpersonales, estas personas oscilan entre una necesidad
de atencin, a un rechazo de las relaciones ntimas; todo ello con mucha manipulacin
(p. ej. amenazas de suicidio con el objetivo de mantener amistades). A veces hay sntomas
y experiencias psicticas breves, sntomas de despersonalizacin (p. ej. notable alteracin
de la identidad, sentirse vaco) y desrealizacin. Las conductas autolesivas son frecuentes
y no toleran la soledad.

Prevalencia: Por lo general, el trastorno suele aparecer en mujeres de menos de
20 aos, mejorando los sntomas con el trascurso del tiempo, por lo que es mucho ms
frecuente en mujeres que en hombres (una relacin de 3 a 1). Entre los familiares de los
pacientes afectados por el trastorno, el riesgo de padecer esta patologa es 5 veces superior
al de la poblacin general.
Criterios para el diagnstico de F60.31 Trastorno lmite de la personalidad.
Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, al autoimagen y la
efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan
en diversos contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes items:
1) Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: no incluir los
comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el criterio 5.
2) Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la
alternancia entre los extremos de idealizacin y devaluacin.
3) Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente
inestable.
4) Impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para s mismo (p.ej.
gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida). Nota:
no incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el
criterio 5.
5) Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamientos de
automutilacin.
6) Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (p.ej.
episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y
rara vez unos das).
7) Sentimientos crnicos de vaco.

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Tema 9. Trastornos de la personalidad

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 Criterios para el diagnstico de F60.31 Trastorno lmite de la personalidad.

8) Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p.ej. muestras frecuentes
de mal genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes).
9) Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos
graves.
DSM-IV-TR. Ed. Masson. Barcelona. 2002.

TRATAMIENTO.

- Se han desarrollado diferentes intervenciones cognitivo-conductuales para el
tratamiento de este trastorno:
- La terapia cognitiva de Beck.
- La terapia cognitiva centrada en los esquemas, de Young.
- La terapia cognitivo-conductual dinmica, de Turner.
- La formulacin clnica de caso, de Turkat.
- La terapia dialctica conductual, de Linehan.

- Con respecto al tratamiento farmacolgico de este trastorno se han utilizado
antipsicticos para las distorsiones perceptivas, el control de la ira y la hostilidad.
Tambin son tiles los antidepresivos (IMAO) para mejorar el estado de nimo depresivo,
especialmente la disforia que acompaa al rechazo interpersonal, y el CARBONATO DE LITIO
para tratar los cambios de humor (Andreasen y Black, 1995; Bernardo Arroyo y cols, 1998).
Igualmente, se han empleado ISRS como la FLUOXETINA, la SERTRALINA o la PAROXETINA
pero sin conocerse la utilidad a largo plazo de estos frmacos.

3.2.3. Trastorno histrinico de la personalidad.

CARACTERSTICAS CLNICAS.
Est relacionado con caractersticas histricas. Es un patrn de emotividad
excesiva y demanda de atencin. Personas muy activas que buscan la estimulacin
ya que no soportan la falta de actividades. Se comportan de forma teatral, impulsiva
y hedonista. Suelen coquetear y ser seductoras, buscando las alabanzas, atencin y
aprobacin de los dems reaccionando de un modo exagerado y con rabietas a las
crticas.
Evitan pensar profundamente en las cosas, prestando mayor atencin al nivel
superficial de las situaciones. Expresan sus emociones de forma dramtica y breve, de modo
superficial; hay una insaciable necesidad de afecto y atencin, y viven los acontecimientos
con subjetividad total. Tienen poca estabilidad emocional (un da te quieren y otro te

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Tema 9. Trastornos de la personalidad

ignoran), por lo que nunca son neutras con los dems; son personas muy intuitivas y
muy preocupadas por su aspecto fsico. Su conducta sugiere una supervivencia de modos
infantiles de funcionamiento.
Turner (1996), seala que ha identificado tres grupos de sujetos con este tipo de
trastorno:
a) Grupo seductor, caracterizado por una conducta seductora y una
preocupacin excesiva con el atractivo.
b) Grupo emocionalmente inestable, definido por emociones exageradas y
cambiantes.
c) Grupo de atencin y aceptacin, caracterizado por una necesidad excesiva
de atencin, aceptacin y emociones exageradas.

Prevalencia: publicaciones iniciales sugeran una mayor prevalencia en la mujer,
que no ha sido confirmada posteriormente. Los criterios diagnsticos del DSM-IV aplicados
a estudios familiares indican una mayor prevalencia del trastorno en familiares de primer
grado. (Ver cuadro).
TRATAMIENTO.

- Hay autores que son muy pesimistas con respecto a la posibilidad de modificar
los patrones bsicos de la personalidad histrinica, por ejemplo Turkat que propone que,
en algunos casos muy concretos, el entrenamiento en empata puede ser til.
Algunos procedimientos ms sistemticos para la intervencin sobre este trastorno
son :
- La terapia de integracin, de Horowitz.
- La terapia cognitiva, de Beck.
- La terapia de valoracin cognitiva, de Wessler.

- Todava est poco definido el tratamiento farmacolgico en este grupo de
pacientes, prevaleciendo la indicacin psicoteraputica. No obstante, existen sntomas
propios de las complicaciones psiquitricas del trastorno que pueden ser susceptibles
de tratamiento biolgico, como son: la depresin, las quejas somticas y la ansiedad,
requiriendo antidepresivos, ansiolticos e incluso antipsicticos, sobre todo en aquellos
casos en los que se mezclan episodios de desrealizacin (Bernardo Arroyo y Col.,1998).
En la disforia histeroide est bien establecido el tratamiento con IMAO, como la
FENELCINA a dosis de 45-90 mg. Los ISRS, en concreto la SERTRALINA en estudios abiertos
ha demostrado utilidad en la medida que incrementan el umbral del estrs, hecho que
implicara una mayor resistencia a las frustraciones y una menor irritabilidad (Stein,
1992).

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Tema 9. Trastornos de la personalidad

223

3.2.4. Trastorno narcisista de la personalidad.

CARACTERSTICAS CLNICAS.
Es un patrn de grandiosidad, necesidad de admiracin y falta de empata. Son muy
egocntricos, se ven a s mismos como distintos a los dems (autoimportancia); suelen ser
despreciativos y por eso no hacen mucho caso de los derechos de los otros. Sus relaciones
interpersonales son difciles ya que son poco responsables y no aprecian a las personas
que conocen; adems estas relaciones se suelen basar en el beneficio personal que pueden
obtener (explotadores y no generosos).

Viven mucho en un mundo de fantasas de grandiosidad, xito, belleza, amor o poder,
exagerando los hechos y usando mentiras para mantener su autoengao. Creen que deben
ser tratados de una forma especial debido a que son nicos, aunque no hayan hecho
nada para merecerlo (p. ej., no hacer cola); suelen tener un estado de nimo controlado
y optimista, aunque pueden reaccionar con ira cuando su confianza en s mismo se ve
amenazada.
Turner (1996) plantea dos subgrupos dentro de este trastorno:
a) El grupo de atribucin de derechos/fantasa ideal, que se caracteriza por
tener ms sentimientos de envidia, por sentimientos de sentirse especial y
por las experiencias de singularidad.
b) El grupo de explotador/no emptico, caracterizado por los criterios de
explotacin, falta de empata, necesidad de ser el centro de atencin y
dificultad para tolerar las crticas.

Prevalencia: algunos estudios sealan que es ms frecuente en varones que en
mujeres.

Criterios para el diagnstico de F60.8 Trastorno narcisista de la personalidad.

Un patrn general de grandiosidad (en la imaginacin o en el comportamiento), una necesidad
de admiracin y una falta de empata, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan
en diversos contextos como lo indican cinco (o ms) de los siguientes items:
1) Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p.ej. exagera los logros y capacidades,
espera ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados).
2) Est preocupado por fantasas de xito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor
imaginaria.
3) Cree que es especial y nico y que slo puede ser comprendido por, o slo puede
relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto status.
4) Exige una admiracin excesiva.

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Tema 9. Trastornos de la personalidad

 Criterios para el diagnstico de F60.8 Trastorno narcisista de la personalidad.

5) Es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de favor
especial o de que se cumplan automticamente sus expectativas.
6) Es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los dems para
alcanzar sus propias metas.
7) Carece de empata: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los dems.
8) Frecuentemente envidia a los dems o cree que los dems le envidian a l.
9) Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios.
DSM-IV-TR. Ed. Masson. 2002.

TRATAMIENTO.

- Este trastorno es crnico y muy difcil de tratar por las caractersticas tpicas
del mismo. Sin embargo, la terapia cognitiva plantea algunas posibles pautas para la
intervencin sobre este tipo de trastorno (Beck y Freeman, 1990; Freeman et al., 1990)
como por ejemplo:
- Cambiar las distorsiones cognitivas.
- Reestructuracin por medio de imgenes.
- Detencin y distraccin del pensamiento.
- Entrenamiento en empata.

- El tratamiento con CARBONATO DE LITIO o CARBACEPINA, es aconsejable cuando
existen exacerbaciones sintomticas distorsionantes de la capacidad adaptativa. Cuando
el paciente sea proclive a los cuadros depresivos, se recomiendan antidepresivos, siempre
y cuando se atiendan a las caractersticas del paciente y del episodio.
Ms recientemente la SERTRALINA y otros ISRS han abierto nuevas perspectivas
mejorando las relaciones interpersonales y, en definitiva, el rechazo que presentan estos
pacientes (Fava, 1997).

3.3. Grupo C: sujetos ansiosos o temerosos.

En este grupo, la existencia de un miedo patolgico acaba determinando la vida o
la biografa de estos sujetos. Son muy sensibles a los castigos, a los fracasos y responden
con intensas reacciones emocionales ante todo.
No tienen estrategias de afrontamiento adecuadas para manejar el estrs o para
llevar una vida autnoma. Suelen ser sujetos muy introvertidos y con alto neuroticismo
(puntan alto en estas dimensiones en el test de Eysenck) y son muy sensibles a las seales

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Tema 9. Trastornos de la personalidad

225

de castigo en lugar de seales de recompensa como le pasaba al grupo B (teatrales y/o

impulsivos).
La diferente expresin clnica de cada trastorno, parece depender de las estrategias
que el sujeto pone en marcha para defenderse de la ansiedad una vez que ha fracasado
en el afrontar con xito esas cuestiones (aprendizaje adaptativo).
Son sujetos inhibidos en su conducta, suelen evitar ms que actuar.

3.3.1. Trastorno de la personalidad por evitacin.

CARACTERSTICAS CLNICAS.
Es un trastorno parecido a la fobia social. Se caracteriza por ser un patrn de
inhibicin social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluacin
negativa. Temen la evaluacin negativa de los dems (poca tolerancia a las crticas) y tienen
horror a hacer el ridculo. Por su medio, no han adquirido las habilidades interpersonales
para la interaccin social y recurren a estrategias de evitacin para librarse del penoso
trance de estar con otras personas ya que no saben qu decir o qu hacer. Esto da como
resultado una baja autoestima, con depresin, distimia, ansiedad, bloqueo emocional,
etc...
Tienen una conducta muy cauta, controlada y autoprotectora. Vigilan el ambiente
en buscan de amenazas y reaccionan desproporcionadamente ante eventos inocuos. Son
nerviosos y desconfiados, se mantienen a distancia de los dems para evitar posibles
humillaciones y vergenza. Estn marcados por la timidez. El estado de nimo es una mezcla
de angustia, tristeza y enojo frente al conflicto entre el deseo (realmente, a diferencia
del trastorno esquizoide, s desean las relaciones y el contacto interpersonal) y el miedo a
relacionarse con los otros.

Prevalencia: existe cierta unanimidad en los estudios publicados: alrededor del 10%
de prevalencia del trastorno, con cierto aumento en pacientes hospitalizados. No existen
diferencias por sexos.
Criterios para el diagnstico de F60.6
Trastorno de la personalidad por evitacin.
Un patrn general de inhibicin social, unos sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluacin negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos
contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes items:
1) Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido
al miedo a las crticas, la desaprobacin o el rechazo.
2) Es reacio a implicarse con la gente si no est seguro de que va a agradar.

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Tema 9. Trastornos de la personalidad

Criterios para el diagnstico de F60.6

Trastorno de la personalidad por evitacin.
3) Demuestra represin en las relaciones ntimas debido al miedo a ser avergonzado o
ridiculizado.
4) Est preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones
sociales.
5) Est inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de
inferioridad.
6) Se ve a s mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a
los dems.
7) Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas
actividades debido a que pueden ser comprometedoras.

DSM-IV. Ed. Masson. Barcelona. 1995. Pg. 681.

TRATAMIENTO.

- En general, dependiendo de la etiologa que se le ha supuesto a la evitacin
interpersonal y a la ansiedad social de este trastorno, se ha empleado una serie de estrategias
de tratamiento:
- Entrenamiento en relajacin con o sin desensibilizacin sistemtica.
- Entrenamiento en habilidades sociales.
- Terapias cognitivas.
- Tcnicas de exposicin.

- En este grupo, la literatura especializada existente est centrada, sobre todo,
en la psicoterapia. Un frmaco ampliamente usado en estos pacientes es el ATENOLOL,
bloqueador- que reduce la hiperactividad del sistema nervioso autnomo (SNA).
Se consideran tiles los ansiolticos, como otra medida de tratamiento sintomtico,
as como los antidepresivos (ISRS como la SERTRALINA o la FLUOXETINA, ya que son los
que mejores resultados han demostrado en el componente ansioso-fbico). Estos pacientes,
especialmente aprensivos, suelen mostrarse temerosos ante la medicacin, por lo que
requieren tratamientos con mnimos efectos adversos (Bernardo Arroyo y Col., 1998).

3.3.2. Trastorno de la personalidad por dependencia.

CARACTERSTICAS CLNICAS.
Es un patrn de comportamiento sumiso y pegajoso relacionado con una excesiva
necesidad de ser cuidado. Bsicamente, es un problema de falta de habilidades sociales

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Tema 9. Trastornos de la personalidad

227

para relacionarse con los otros, cuya consecuencia es el aislamiento, la pasividad y el

evitar tomar los papeles de un adulto con madurez y responsabilidad. En sus relaciones
es sumiso y no expresa sus necesidades (falta de asertividad) sino que intenta apaciguar
y ser obediente con los dems. Es ingenuo, fcilmente persuadido, no expresa ni defiende
sus opiniones ni toma decisiones por s mismo (y si las toma es despus de pedir muchos
consejos y recomendaciones), sino que permite que sean los dems los que decidan por
l.
Es tmido y tranquilo, evita situaciones de tensin y conflicto interpersonal; existe
un miedo a la soledad (se siente incmodo cuando est solo, tiene preocupaciones de
ser abandonado); son muy sensibles a la desaprobacin (hacen cosas desagradables para
ellos con tal de agradar a los dems) y a las prdidas o rupturas interpersonales. Adems
su poca autoestima hace que sean frecuentes los estados distmicos. Es ms comn entre
mujeres que entre hombres.

Prevalencia: la relacin entre mujeres y varones es de 3 a 1 y se ha reseado que
constituye el trastorno ms frecuente en la poblacin general.
Criterios para el diagnstico de F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia.
Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento
de sumisin, adhesin y temores de separacin, que empieza al inicio de la edad adulta y se da
en varios contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes items:
1) Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con una excesivo
aconsejamiento y reafirmacin por parte de los dems.
2) Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su
vida.
3) Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los dems debido al temor a la prdida
de apoyo o aprobacin. Nota: no se incluyen los temores o la retribucin realistas.
4) Tiene dificultades para hincar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a
la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades ms que a una falta de
motivacin o de energa).
5) Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr proteccin y apoyo de los dems,
hasta el punto de presentarse voluntario para realizar tareas desagradables.
6) Se siente incmodo o desamparado cuando est slo debido a sus temores exagerados
a ser incapaz de cuidar de s mismo.
7) Cuando termina una relacin importante, busca urgentemente otra relacin que le
proporcione el cuidado y el apoyo que necesita.
8) Est preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que
cuidar de s mismo.
DSM-IV-TR. Ed. Masson. Barcelona. 2002.

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Tema 9. Trastornos de la personalidad

TRATAMIENTO.

- El principal objetivo de la terapia para estos sujetos es ayudarles a que aprendan
a ser gradualmente ms independientes de las personas de su entorno (incluyendo al
terapeuta), aumentar la confianza en s mismo y la sensacin de autoeficacia (Freeman et
al., 1990). Cuando los sujetos tienen problemas de habilidades sociales, el entrenamiento
de las mismas parece un objetivo claro de la terapia. El tratamiento cognitivo-conductual
es el que ms se utiliza con este tipo de trastorno.

- Tal y como expresan Bernardo Arroyo y Col. (1998), el objetivo en estos pacientes
se centra en modificar las creencias disfuncionales sobre la propia inadecuacin
personal y en desarrollar la asertividad aumentando la autoeficacia. La farmacoterapia,
puede tener por objetivo el tratamiento de sntomas concretos como la ansiedad y la
depresin. Aquellos que experimenten crisis de angustia asociadas al trastorno o sufran
elevados niveles de ansiedad por separacin, podran beneficiarse de la IMIPRAMINA.
Los frmacos serotoninrgicos (ISRS) han resultado eficaces en algunos ensayos clnicos
(Stein, 1992). Las benzodiacepinas presentan un potencial riesgo de abuso, hecho que
limita su indicacin.

3.3.3. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.

CARACTERSTICAS CLNICAS.
Es un patrn de preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control. Tienen
un comportamiento marcado por el perfeccionismo y una estructura rgida de la vida, el
trabajo y las relaciones interpersonales, en las que son corteses y respetuosos en extremo.
Su estado de nimo es tenso, sin sentido del humor o alegra (no experimentan estados
placenteros); para ellos lo importante son las reglas, horarios, detalles y jerarquas sociales.
Se preocupan por situaciones nuevas, tienen tal preocupacin por los detalles que pierden
la sensacin de conjunto y les cuesta mucho acabar sus proyectos, dando como resultado
otra importante caracterstica: su lentitud.
Tienen excesiva preocupacin por el trabajo y la productividad, excluyendo
actividades de ocio o recreativas en su vida. Tienen dificultades a la hora de tomar
decisiones, incapacidad de desechar objetos usados o intiles; falta de generosidad en
tiempo, dinero, regalos, etc... Son personas muy escrupulosas e inflexibles y presentan
una expresin rgida de afectos. Parece que es ms frecuente en hombres que en
mujeres.

Prevalencia: ms prevalente en varones que en mujeres, apenas existe informacin
sobre patrones familiares del trastorno. Se han reseado importantes diferencias culturales
en civilizaciones donde los rasgos de personalidad obsesivos parecen reforzados socialmente
de manera clara.

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Tema 9. Trastornos de la personalidad

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Criterios para el diagnstico de F60.5 Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.

Un patrn general de preocupacin por el orden, el perfeccionamiento y el control mental e
interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficacia, que empieza al principio
de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes
items:
1) Preocupacin por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organizacin o los
horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad.
2) Perfeccionamiento que interfiere con la finalizacin de las tareas (p.ej. es incapaz de
acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias que son demasiadas
estrictas).
3) Dedicacin excesiva al trabajo y a la productividad con exclusin de las actividades de
ocio y las amistades (no atribuible a necesidades econmicas evidentes).
4) Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, tica o valores
(no atribuible a la identificacin con la cultura o la religin).
5) Incapacidad para tirar los objetos gastados o intiles, incluso cuando no tienen un valor
sentimental.
6) Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros a no ser que stos se sometan exactamente
a su manera de hacer las cosas.
7) Adopta un estilo avaro en los gastos para l y para los dems; el dinero se considera
algo que hay que acumular con vistas a catstrofes futuras.
8) Muestra rigidez y obstinacin.
DSM-IV-TR. Ed. Masson. Barcelona. 2002.

TRATAMIENTO.

- Gran parte de las caractersticas de la personalidad obsesivo-compulsiva, cuando
no son llevadas al extremo, son adaptativas y reforzantes para los individuos en muchos
aspectos del campo laboral en nuestra sociedad occidental (Caballo, 1998).
Turkat (1990) encuentra este trastorno de la personalidad difcil de tratar. Beck
y Freeman y Col (1990), presentan una intervencin cognitiva para estos sujetos donde
incluyen los siguientes procedimientos, entre otros:
- Entrenamiento en relajacin.
- Entrenamiento en solucin de problemas.
- Controlar los pensamientos obsesivos.
- Entrenamiento en autoinstrucciones.

- Este trastorno, considerado como mnima expresin de su homlogo el trastorno
obsesivo compulsivo, y con el sistema serotoninrgico claramente involucrado, es subsidiario

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de tratarse con ISRS como la FLUOXETINA a dosis de hasta 60 mg./da, la SERTRALINA 200
mg./da, la PAROXETINA 40-60 mg./da o la FLOVOXAMINA a 150 mg./da. Los antidepresivos
tricclicos como la CLOMIPRAMINA, la IMIPRAMINA y los IMAO tambin tienen cabida en
el tratamiento de este trastorno en segunda eleccin, en caso de no respuesta a los ISRS o
en los casos de mayor gravedad sintomtica. Sin embargo, todava carecemos de estudios
controlados, a diferencia de lo que sucede con el trastorno obsesivo-compulsivo, por lo
que la verdadera utilidad de las estrategias farmacolgicas est por determinar (Stein,
1992).
Recientes aportaciones sugieren que algunas estrategias de potenciacin de los
ISRS, como el uso concomitante de RISPERIDONA pueden ser tiles en algunos trastornos
del espectro obsesivo-compulsivo que se haban mostrado resistentes a un tratamiento
exclusivamente con ISRS (Stein y col, 1997).

3.4. Otras alteraciones de la personalidad.

3.4.1. Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad.
Este cuadro apareca en el DSM-III como un diagnstico especfico dentro del grupo
C. Sin embargo, en el DSM-IV ha desaparecido y a los sujetos con estas caractersticas se
les diagnostica como trastorno de la personalidad no especificado.
Es un patrn de conducta marcado por la testarudez y la resistencia (por llevar la
contraria). Estos sujetos hacen lo que pueden por destruir o inhibir el goce y las aspiraciones
de los dems; son difciles en las relaciones interpersonales, con negativismo, pesimismo,
desconfianza y cinismo; son irritables, impacientes y se sienten fcilmente frustrados
por los dems, a la vez que estn aislados emocionalmente. Son personas que viven
contrariadas, siempre ponen objeciones o pegas a todo y viven en un estado perpetuo de
irritacin y mal humor. Son rencorosos, hostiles y tienden a tomarse la revancha a travs
de procedimientos indirectos como agresiones encubiertas, boicots, pequeos sabotajes,
etc... Donde hay sujetos con estas caractersticas suelen desaparecer cosas, estropearse
los aparatos, perderse documentos y circular annimos. Estas caractersticas son ms
frecuentes en ambientes de subordinacin que no permiten la expresin asertiva (p. ej.
ejrcito, internados, empresas muy jerarquizadas, etc...).

Prevalencia: este trastorno, que no rene los criterios para ser incluido en el DSMIV, no parece mostrar diferencias en su presentacin en cuanto al sexo.

3.4.2. Personalidad autodestructiva o masoquista.

Se define como un patrn generalizado de conducta generadora de evidentes y
continuas desgracias para el sujeto, que son vividas con resignacin, mientras que a menudo
se evitan o desestiman las experiencias satisfactorias.

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3.4.3. Personalidad sdica.

Caracterizada por comportamientos crueles, desorientados y agresivos para el
prjimo, que van unidos por una fascinacin hacia la violencia y la tendencia a torturar
organismos vivos. Hay una dominancia y abuso en las relaciones interpersonales, hostilidad
y goce en la persecucin ajena.

3.4.4. Trastorno depresivo de la personalidad.

Son personas muy pesimistas que tienden a verlo todo sin solucin y sin salida.

Prevalencia: este trastorno, no incluido an como un diagnstico especfico en el
DSM-IV, parece ocurrir con igual frecuencia en varones que en mujeres y podra ser ms
frecuente en los probados de pacientes con depresin mayor. No hay estudios sistematizados
en poblaciones clnicas.

BIBLIOGRAFA
Bernardo Arroyo, M. y Roca Bennasar, M. Trastornos de la personalidad: evaluacin y
tratamiento. Barcelona: Masson, 1998.
Belloch, A.; Sandn, B. y Ramos, F. Manual de psicopatologa. Madrid: Mc Graw-Hill,
1995.
Caballo, V.E. (comp.) Manual de tcnicas de terapia y modificacin de conducta. Madrid:
Siglo XXI de Espaa Editores S.A., 1991.
Caballo, V.E. Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicolgicos.
Madrid: Siglo XXI de Espaa Editores S.A., 1998.
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1996.
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Masson, 2002.

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