E 8-0590

y de la adolescente
Ginecologa de la nina
M. Bidet, Z. Chakhtoura, A. Simon, C. Duflos, E. Thibaud
La ginecologa peditrica trata a la ni
na prepber y a la joven adolescente. La exploracin fsica, fundamental en la valoracin de los problemas ginecolgicos de esta edad, conlleva ciertas especicidades. En
este artculo se desarrolla su realizacin con el objetivo de que el mdico pueda conseguir las informaciones ms precisas sin trauma para la ni
na. Las vulvitis y las afecciones vulvares benignas son un motivo
frecuente de consulta en ginecologa peditrica. Se detallan aqu sus caractersticas y su tratamiento.
Las hemorragias genitales prepuberales se deben, el alrededor del 70% de los casos, a una causa local
vulvar o vaginal identicable desde la primera exploracin. Las causas hormonales, mucho ms raras,
estn representadas por los quistes y tumores ovricos secretores. Los trastornos del ciclo afectan al 75%
de las adolescentes, ya se trate de dismenorrea, menorragias, espaniomenorrea o incluso de amenorrea.
Abarcan un amplio campo de etiologas, desde los trastornos funcionales hasta patologas graves. La
patologa mamaria de la adolescente es el resultado de una anomala de la embriognesis o del desarrollo
de la glndula mamaria. Est dominada por las anomalas morfolgicas y la patologa tumoral benigna.
El cncer a esta edad es muy excepcional.
2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Exploracin ginecolgica de la ni

na; Vulvovaginitis; Prolapso uretral;
Coalescencia de los labios menores; Hemorragia genital prepuberal; Alteraciones del ciclo; Dismenorrea;
Espaniomenorrea; Amenorrea; Metrorragias puberales; Mama; Adolescente; Adenobroma

 Introduccin

Plan

Introduccin

Exploraciones
Exploracin fsica ginecolgica
Indicaciones de la colposcopia y de la toma de muestras
bacteriolgicas
Ecografa plvica

1
1

Vulvitis y vulvovaginitis de la ni
na prepber
Clnica
Etiologas
Tratamiento

3
3
3
3

Otras afecciones vulvares

Liquen escleroso vulvar
Coalescencia de los labios menores
Plipo del himen
Prolapso de la uretra

4
4
4
4
4

 Exploraciones

Diagnstico de las hemorragias genitales prepuberales

Hemorragias vulvares
Hemorragia de origen vaginal sin signo hormonal
Hemorragia de origen vaginal con signo hormonal

5
5
5
5

Alteraciones del ciclo en la adolescente

Dismenorrea
Metrorragias puberales
Ciclos largos

5
5
6
6

Patologa mamaria de la adolescente

Comienza con las medidas de la talla y del peso. Se evala el

desarrollo puberal en funcin del estadio de Tanner [3] . Se realiza
a continuacin una exploracin abdominal externa para buscar
una causa de dolor espontneo o provocado.
La mejor posicin para la realizacin de la exploracin ginecona se acuesta, con
lgica es la llamada en forma de rana: la ni
las piernas plegadas, los talones pegados contra los glteos, las
na [1] .
rodillas separadas, bien iluminada, y el mdico frente a la ni
La vulva no est estrogenizada; es vertical, con labios menores
nos de color rosa plido y a veces cortos. El cltoris es visible y

EMC - Tratado de medicina

Volume 17 > n 1 > marzo 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(12)64072-0

3
3

La gran mayora de los problemas ginecolgicos de la ni

na y de
la adolescente se pueden diagnosticar y resolver gracias a la anamnesis y a la exploracin fsica. Esta ltima, aunque indolora [1] , no
na. La
es anodina y requiere conanza y la cooperacin de la ni
primera parte de la consulta consiste por lo tanto en tranquilizar
na y a sus padres, estableciendo una relacin privilegiada
a la ni
na y dndole la oportunidad de hablar.
con la ni
El uso de un colposcopio o la toma de muestras locales raras
veces son tiles [2] .

Exploracin fsica ginecolgica

En la ni
na prepber

E 8-0590  Ginecologa de la nina

y de la adolescente

Figura 1.

Exploracin de la vulva de la ni
na.

Figura 2. Himen festoneado (A),

anular (B), semilunar (C).

normalmente infracentimtrico [4] . Los labios mayores no cubren

el cltoris ni los labios menores. A continuacin se separan suavemente los labios mayores con una traccin hacia abajo y hacia
fuera, ejercida con los dos pulgares colocados en la base para ver
correctamente la vulva, el himen y la vagina (Fig. 1). El himen
no y su forma
prepber es no, rojo y no estrogenizado. Su tama
son variables, aunque casi siempre se observa [5] :
el himen anular con un borde himeneal de anchura variable y
un oricio anular y regular;
el himen semilunar constituido por un borde himeneal posterior en forma de medialuna cuyas extremidades se unen a las
paredes laterales del oricio vaginal. No existe tejido himeneal
infrauretral;
el himen festoneado con un borde ancho formando pliegues.
nos
Las dos primeras formas son ms frecuentes desde los 3 a
hasta el inicio de la pubertad y la ltima suele observarse antes de
nos (Fig. 2).
los 3 a
Cogiendo los labios mayores a media altura y atrayndolos
hacia s pero sin tirar, el himen se abre dejando aparecer el oricio
vaginal y los dos tercios inferiores de la vagina (Fig. 3). Algunas
conguraciones himeneales pueden obligar en ocasiones a usar
na sonda blanda y redondeada para desplegar el borde
una peque
himeneal y conrmar la permeabilidad de la vagina [6, 7] .
La posicin genupectoral, que permite tambin visualizar bien
la vagina, a veces hasta el cuello uterino, puede resultar muy til
no [8] . La tos provosi se sospecha vulvovaginitis o cuerpo extra
cada puede permitir detectar un ujo vaginal. En algunos casos,
el tacto rectal est indicado para detectar la presencia de un cuerpo
extra
no, un ujo vaginal leucorreico o sanguneo o palpar el tero
en un contexto de dolor plvico.
No hay que olvidar la exploracin del perin y del margen anal.

En la recin nacida
Los rganos genitales externos de la recin nacida presentan
algunas caractersticas secundarias a la estimulacin ejercida por
los estrgenos maternos. Se observa un edema vulvar, leucorreas y
un himen grueso que a veces protruye en el introito. El uso de una
na blanda y redondeada de peque
no calibre (n 6 u
sonda peque
8) puede permitir comprobar la permeabilidad vaginal. Es posible
observar pigmentacin areolar y desarrollo mamario. Estos signos
desaparecen normalmente en 6-8 semanas, pero a veces pueden
nos [7] . No hay que olvidar que en el primer a
no de vida
durar 2 a
existe una secrecin transitoria de hormona foliculoestimulante
(FSH) y de hormona luteinizante (LH) que puede ser la causa de la
aparicin de signos de impregnacin estrognica llamada minipubertad, como un brote mamario, leucorreas e incluso hemorragias
genitales.

En la adolescente
Aunque la adolescente pueda comprender mejor el inters
y el desarrollo de la exploracin ginecolgica, su aceptacin

Figura 3.

Exploracin del himen y de la vagina de la ni

na.

no est garantizada y depende de varios factores psicolgicos,

sociales y culturales. Hay que tomarse la molestia de hablar,
tranquilizar y conocer la historia personal y familiar de la adolescente. No hay que dudar en recordar a la adolescente que
el mdico guarda el secreto profesional para que pueda hablar
libremente.
na si la
El desarrollo de la exploracin fsica es idntico al de la ni
adolescente no ha tenido relaciones sexuales. En el caso contrario,
son tiles el tacto vaginal y la exploracin con espculo. La vulva
se ha horizontalizado bajo la accin de los estrgenos, los labios
menores se han desarrollado y estn ms pigmentados; los labios
mayores cubren la vulva. El himen es ms grueso y plido y se
observan secreciones vaginales siolgicas.
EMC - Tratado de medicina

Ginecologa de la nina
y de la adolescente  E 8-0590

Indicaciones de la colposcopia y de la toma

de muestras bacteriolgicas
La visualizacin de un cuerpo extra
no intravaginal no es
na presenta leucorreas
siempre sencilla, sobre todo cuando la ni
asociadas. En este caso, se puede mejorar la inspeccin de la cavidad vaginal lavndola con una sonda nasogstrica peditrica o
una sonda blanda conectada a una jeringa de 20 ml de agua estril
o suero siolgico.
La colposcopia tiene indicaciones limitadas cuando la exploracin fsica y la ecografa no permiten encontrar la etiologa de una
hemorragia (sobre todo un tumor vaginal) o identicar un cuerpo
extra
no.
A veces es necesario tomar muestras bacteriolgicas cuando hay
no.
leucorreas vaginales si no estn causadas por un cuerpo extra
Son raramente tiles en el diagnstico de vulvitis, salvo si se
sugiere una causa especca rara (micosis, estreptococia). Se realizan con una torunda aplicada con suavidad y tras explicrselo a la
ni
na, ya que en ocasiones puede resultar algo doloroso y molesto
para ella [9] .
En la adolescente con actividad sexual, a veces es necesario
tomar muestras con espculo para descartar infecciones de transmisin sexual (ITS).

Ecografa plvica
La prescripcin sistemtica de una ecografa ante cualquier prona no est justicada. La exploracin
blema ginecolgico en la ni
fsica suele ser suciente y la interpretacin de los datos ecogrcos debe ser prudente y tener en cuenta las variaciones siolgicas
en funcin de la edad. Las indicaciones de la ecografa plvica
son principalmente las patologas ovricas funcionales u orgnicas. El estudio ecogrco del tero y de la vagina est indicado
en las enfermedades malformativas, en las anomalas del desarrollo puberal o para el diagnstico de tumores cervicovaginales
raros.

Punto fundamental
La primera etapa de la consulta de ginecologa peditrica
consiste en asegurar y tranquilizar a la ni
na y a sus padres.
La exploracin fsica suele ser suciente en la mayora de
los casos para establecer un diagnstico y la inspeccin
es la parte ms importante. Para una correcta interpretacin es necesario conocer bien la siologa y la anatoma
de los rganos genitales. En algunos contextos, se
puede completar la exploracin con un tacto rectal y/o
una ecografa plvica.

 Vulvitis y vulvovaginitis
na prepber
de la ni
Casi siempre, la ni
na presenta una vulvitis simple, ms raramente una vulvovaginitis. La clnica es esencial y permite
establecer el diagnstico sin realizar pruebas complementarias en
la gran mayora de los casos.

Clnica
Vulvitis y vaginitis presentan los mismos sntomas; sin embargo
es importante diferenciarlas, ya que las causas y los tratamientos son diferentes. La exploracin fsica es la clave del
diagnstico.
EMC - Tratado de medicina

Vulvitis
Son frecuentes, benignas, a menudo recidivantes. Se maniestan con sensacin de quemazn o un prurito vulvar, con o sin
leucorrea, alternando con episodios de remisin completa. Las
leucorreas presentan un aspecto y una abundancia variables; pueden contener trazas de sangre.
En la exploracin, se observa un eritema vulvar que puede llegar hasta el perin, el ano y los pliegues genitocrurales. La mucosa
est cubierta por una serosidad opaca. La luz vaginal no presenta
secrecin alguna. La colposcopia no es til. Las muestras vulvares
no presentan ningn inters salvo si se busca una infeccin especca: micosis, estreptococia o estalococia normalmente asociada
a una dermatosis. En ausencia de un contexto clnico sugerente,
hay que tener en cuenta que la vulva es el asiento de una ora
microbiana no patgena.

Vaginitis
Tanto aisladas como asociadas a una vulvitis, las vaginitis son
mucho ms raras. Las leucorreas son constantes, de abundancia y
de aspecto variables, a veces estriadas de sangre; la sensacin de
quemazn y el prurito son inconstantes; no hay remisin espontnea. El eritema vulvar es inconstante; la luz vaginal presenta
no, es necesario
un ujo purulento. En ausencia de cuerpo extra
tomar una muestra bacteriolgica. El tacto rectal puede resultar
no e incluso
til para palpar la vagina, detectar un cuerpo extra
extraerlo.

Etiologas
En la mayora de los casos, las vulvovaginitis estn debidas a grmenes variados no patgenos. La causa ms frecuente es la higiene
nos, edad
deciente. Las vulvitis son ms frecuentes entre los 3-6 a
de ingreso en la escuela infantil y del inicio de la autonoma para
nadas por una oxiurosis intestinal.
el aseo. Pueden estar acompa
La unin de los labios menores descubierta al detectar una vulvitis no constituye la causa; normalmente suele ser asintomtica
y no requiere tratamiento alguno.
nos provocan menos del 5% de las vulvovagiLos cuerpos extra
nitis pero una alta proporcin de vaginitis verdaderas. Se observan
nos de edad. Las leucorreas vaginales son abundanentre los 3-7 a
tes, purulentas, ftidas, estriadas de sangre. Si previamente se ha
prescrito una antibioticoterapia por va sistmica, el ujo cesa y
no se suele
reaparece al suspender el tratamiento. El cuerpo extra
localizar casi siempre mediante la simple exploracin fsica. La
nos
radiografa y la ecografa no suelen ser tiles; los cuerpos extra
son en su mayora radiotransparentes sin una determinada ecogenicidad y estn situados muy abajo para que puedan localizarse
en una ecografa.
Las dems causas de infeccin son mucho ms raras [10] :
las micosis son muy raras antes de la pubertad. Las micosis de la
ni
na estn asociadas a un factor predisponente: antibioticoterapia, diabetes, dcit inmunitario. El prurito es constante salvo
en la infeccin crnica, donde puede estar ausente;
las estreptococias y las estalococias provocan un eritema vulvar intenso de borde bien denido, persistente a pesar de las
curas locales adaptadas. Las lesiones vulvares estn aisladas o,
ms a menudo, asociadas a lesiones perineoglteas;
los agentes patgenos, cuya transmisin puede ser sexual.
na haya sido vctima de abuDeben buscarse siempre que una ni
sos sexuales. Su presencia en el estudio bacteriolgico de una
vaginitis aparentemente banal obliga a buscar el origen de la
contaminacin.

Tratamiento
Una vulvitis simple debe remitir con una higiene vulvar
correcta. La dicultad consiste en hacrselo comprender a los
padres sin que piensen que no se ocupan correctamente de sus
hijas [11] . El lavado debe hacerse con las manos, con jabn, seguido
de un aclarado ecaz y de un secado correcto, si es posible dos
veces al da. Adems del jabn de Marsella, se pueden aconsejar
na
los jabones neutros o ligeramente cidos o supergrasos. La ni

E 8-0590  Ginecologa de la nina

y de la adolescente

que sufre esta irritacin no siempre coopera, por lo que es preferible involucrarla explicndole la necesidad y las modalidades
de esta higiene rigurosa. Conviene recordar las recomendaciones
habituales sobre el secado tras cada miccin y despus de la deposicin de delante hacia atrs. Si la irritacin es importante, se puede
aplicar un antisptico local (clorhexidina) o una crema antibitica
(cido fusdico) que puedan acelerar la curacin.
Antes de la pubertad no hay micosis; la aplicacin de cremas
na no est
antifngicas en el caso de una irritacin vulvar en la ni
indicada.
No se aconsejan tratamientos intravaginales a esta edad, ya que
resultan intiles y su aplicacin es demasiado delicada.
Es esencial informar a los padres sobre la frecuencia de las recidivas al menor descuido de la higiene local. Estas recidivas deben
ser tratadas de igual manera que el episodio inicial.
nos, edad en la
Se constata una mejora espontnea hacia los 8 a
na es capaz de ocuparse sola su higiene y pronto presenque la ni
tar los primeros signos puberales y modicaciones hormonales
locales.
Desde el primer episodio de vulvitis, se prescribe un tratamiento
antiparasitario (ubendazol) para no descuidar una posible oxiurosis asociada.
En caso de vaginitis, se asocia un tratamiento antibitico por va
oral. Se utiliza un antibitico de amplio espectro durante 8 das
o se acta en funcin del antibiograma realizado sobre el germen
predominante de la muestra.

Figura 4.

Coalescencia de los labios menores.

Punto fundamental
La vulvitis es frecuente en la ni
na prepber; la vaginitis
es rara.
Vulvitis y vaginitis presentan los mismos sntomas.
El diagnstico es clnico.
Las muestras vulvares no son tiles, dado que suelen
mostrar la ora perineal.
No existe micosis vulvar en la ni
na prepber.
El tratamiento de las vulvitis se basa principalmente en
la higiene local.
Un cuerpo extra
no intravaginal provoca una vaginitis
con hemorragias y ujos malolientes. El diagnstico se
establece con una simple exploracin fsica.
La toma de muestras bacteriolgicas est indicada en
caso de vaginitis o en un contexto de abuso sexual con el
n de buscar un germen sexualmente transmisible.
Las vaginitis se tratan con una antibioticoterapia por va
oral.

Figura 5.

Prolapso de la uretra.

1-4 a
nos. Se trata de una unin del borde libre de los labios menores. A causa de la estrogenizacin, no existe en la recin nacida
y experimenta una regresin en la pubertad. Una suave traccin
lateral demuestra la unin con el aspecto de una na lnea medial
no
translcida. Si la unin es completa, slo se observa un peque
oricio infraclitoridiano que permite el ujo de la orina.
No es necesario ningn tratamiento [13] . El despegamiento
manual o quirrgico es traumtico y est seguido casi siempre de
una segunda unin ms slida. Se trata de una situacin benigna
sin consecuencia que se cura siempre de forma espontnea, como
muy tarde con los primeros signos de estrogenizacin puberal.

 Otras afecciones vulvares

Liquen escleroso vulvar

Plipo del himen

Es una afeccin dermatolgica que afecta a las ni

nas de 3nos de edad. El prurito es intenso y en ocasiones se observan
7 a
peque
nas hemorragias vulvares debidas a las lesiones por rascado.
El aspecto clnico de la vulva es caracterstico: aspecto plido,
blanco nacarado, brillante, hipocromo, con lesiones hemorrgicas subepiteliales en el borde libre de los labios menores, la cara
interna de los labios mayores o el perin. El aspecto blanco nacarado alcanza en ocasiones la regin anal. Con frecuencia existe
un retraso en el diagnstico. Es aconsejable la opinin especializada, ya que la lesin requiere un tratamiento prolongado con
nos [12] .
corticoides locales y un control durante varios a

Se trata de una lengeta que se implanta en el borde libre del

himen, del mismo aspecto y color de ste. Es marcada sobre todo
en perodo neonatal y, ms tarde, en el perodo puberal a causa
de la impregnacin estrognica. Su volumen puede requerir la
exresis quirrgica, lo que no suele ser frecuente.

Coalescencia de los labios menores (Fig. 4)

Su descubrimiento suele ser fortuito, ya que la coalescencia de
los labios menores es asintomtica. Se suele observar a la edad de

Prolapso de la uretra (Fig. 5)

na de
Se maniesta por hemorragias vulvares [14] . No se acompa
sntomas urinarios. En su forma aguda, su aspecto puede preocupar: se trata de una tumefaccin violcea, sanguinolenta, centrada
por la uretra. Cuando su volumen es importante, puede enmascarar el oricio vaginal. La evolucin casi siempre es favorable tras
la aplicacin de antispticos y corticoides locales. Si persiste, se
propone la exresis quirrgica.
EMC - Tratado de medicina

Ginecologa de la nina
y de la adolescente  E 8-0590

 Diagnstico de las hemorragias

genitales prepuberales
Se designa con el nombre de hemorragias genitales prepuberales a cualquier sangrado de origen genital, independientemente
de su abundancia, su duracin y su frecuencia, que aparece antes
de la pubertad. Este sntoma suele ser fuente de importante preocupacin.
El estudio semiolgico preciso y la exploracin fsica, completados si fuese necesario por una ecografa plvica, permiten
establecer el diagnstico en la primera consulta en cerca del 80%
de los casos.
Tres preguntas sencillas permiten orientar el proceso diagnstico:
la hemorragia es vulvar?;
la hemorragia es vaginal?;
na de signos hormonales?
en este caso, se acompa

Hemorragias vulvares
Se deben buscar las siguientes causas: vulvitis, traumatismos,
prolapso de la uretra (Fig. 5), liquen escleroso vulvar, displasias
vasculares, condiloma.

Hemorragia de origen vaginal sin signo

hormonal
En primer lugar, se debe sugerir la infeccin vaginal, ligada o
no. Las hemorragias se presentan entonces
no a un cuerpo extra
mezcladas con leucorrea frecuentemente ftida.
Los tumores cervicouterinos o vaginales son raros (rabdomiosarcoma, tumores del saco vitelino, papilomas mullerianos,
adenocarcinomas de clulas claras, sarcoma uterino).
La bsqueda de estos diagnsticos, raros pero con frecuencia
graves, induce a continuar los estudios mediante una resonancia
magntica (RM) plvica y una exploracin fsica endoscpica bajo
anestesia general cuando la exploracin fsica y la ecografa no
permiten demostrar la causa de una hemorragia genital repetida
y objetivada por el mdico.

Hemorragia de origen vaginal con signo

hormonal
La hemorragia vaginal puede acompa
narse de signos hormonales que se deben buscar de forma sistemtica: botn mamario,
pigmentacin de las arolas, engrosamiento de la mucosa vulvar,
leucorreas claras e incluso incremento de la velocidad de crecimiento. Los signos pueden ser de reciente aparicin, incluso
pueden descubrirse durante la exploracin fsica realizada con
motivo de las hemorragias. Se deben buscar tres causas: un quiste
ovrico secretor, un tumor de la granulosa juvenil o una pubertad
precoz central.
No es raro que no se llegue a demostrar una causa clara de un
episodio de hemorragia, sobre todo cuando se trata de un sangrado puntual, poco abundante, no objetivado por el mdico. Es
entonces importante revaluar clnicamente a estas pacientes en
caso de recidiva de la hemorragia.

 Alteraciones del ciclo

en la adolescente
Las alteraciones del ciclo menstrual afectan al 75% de las adolescentes [15] . Los trastornos ms frecuentemente encontrados son
las menorragias, las dismenorreas y la espaniomenorrea.
La pubertad implica el desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios y la adquisicin de las funciones de reproduccin.
Comienza por la telarquia o desarrollo mamario, que aparece
nos en la joven caucsica, auncasi siempre hacia los 10-10,5 a
nos [16] . La menarquia,
que se considera normal entre los 8-13 a
EMC - Tratado de medicina

Punto fundamental
Ante una metrorragia prepuberal, en un primer momento
se debe descartar una causa local (infeccin, cuerpo
extra
no, lesin no tumoral, tumor) y buscar signos de
impregnacin hormonal que sugieran la existencia de un
quiste o un tumor secretores (principalmente, tumor de la
granulosa juvenil). En ausencia de etiologa, se debe realizar un seguimiento y plantear la realizacin de una prueba
de imagen plvica.

o primera regla, aparece de media a los 12,6 a

nos, es decir, 2nos despus de la telarquia, con una horquilla amplia de
3 a
nos [16] . La pubertad se produce por procesos inhibi9 a 16 a
dores y estimuladores que van a inducir una aceleracin de la
secrecin pulstil de la hormona liberadora de gonadotropinas
(GnRH) por el hipotlamo, que aumentar la excrecin de FSH
y de LH por la hipsis a travs del sistema porta. Las gonadotropinas (FSH y LH) van a estimular a su vez la produccin de
estrgenos y de andrgenos por los ovarios, permitiendo as el
desarrollo mamario, las modicaciones vulvares con aparicin de
leucorreas y, ms adelante, la primera regla una vez que el tero
se haya desarrollado lo suciente. Los ciclos regulares ovulatonos despus de la menarquia en funcin
rios aparecen d 1-5 a
del grado de maduracin del eje hipotlamo-hiposario-ovrico.

Punto fundamental
Ciclo menstrual normal
Menarquia (media de edad): 12,6 a
nos
Duracin media del ciclo: 32,2 das el primer a
no
Duracin del ciclo: entre 21 y 35 das
Duracin de las reglas: de 2 a 7 das
Nmero de protecciones: de tres a seis compresas o tampones al da
Prdidas sanguneas (de media): 30 ml/ciclo

Dismenorrea
Descripcin
La dismenorrea afecta al 60-93% de las adolescentes [17, 18] . En la
gran mayora de los casos, la dismenorrea es funcional, llamada
primaria o esencial [19] . Responde a criterios clnicos precisos
que conviene detectar mediante la anamnesis. Con frecuencia, la
dismenorrea aparece 6-12 meses despus de la aparicin de la primera regla. Se trata de un dolor plvico y/o lumbar, que se irradia
en ocasiones a los muslos, de aparicin precoz, por lo general el
da antes o el primer da de la regla, que suele durar 24 horas, de
intensidad variable, desde una simple molestia hasta un intenso
dolor que requiere encamamiento. Pueden asociarse otros sntomas como nuseas, diarreas, cefaleas y lipotimias. Este dolor
sincrnico del inicio de las reglas, sin que el resto del ciclo presente sntomas dolorosos, caracteriza la dismenorrea funcional de
la adolescente. La exploracin fsica ginecolgica y la ecografa
plvica no son necesarias.
Estas pruebas y la opinin especializada son necesarias si se
piensa en una dismenorrea secundaria de origen orgnico en los
siguientes casos:
la dismenorrea no mejora con un tratamiento correcto;
los dolores aparecen con las primeras reglas y duran varios das,
lo que sugiere una posible malformacin uterovaginal;
existen dolores plvicos fuera de las reglas, lo que sugiere un
origen orgnico (como quiste de ovario o endometriosis).

E 8-0590  Ginecologa de la nina

y de la adolescente

Tratamiento
Se administra paracetamol como primera eleccin en caso de
nadiendo
dismenorrea moderada; se puede mejorar su ecacia a
espasmolticos.
Si resulta insuciente, los antiinamatorios no esteroideos
(AINE) constituyen el tratamiento de eleccin de la dismenorrea
primaria.
Se aconseja comenzar el da anterior o el primer da de la regla
y administrar una dosis de ataque (el doble de la dosis habitual)
seguida de la posologa recomendada [20] .
La toma de un progestgeno del 16 al 25 da del ciclo puede
reforzar el efecto de los AINE, por ejemplo, la didrogesterona
(10 mg dos veces al da) o el acetato de clormadinona (5-10
mg/d) [21] . El uso de una pldora de estrgenos y progestgenos no
est justicado en caso de dismenorrea aislada. Se aconseja si se
solicita una anticoncepcin o si los AINE resultan insucientes [22] .
Se aconseja solicitar una opinin especializada ante una dismenorrea refractaria a todos los tratamientos con el n de conrmar
la ausencia de patologa orgnica.

Metrorragias puberales
Descripcin
Las menometrorragias del perodo puberal son una anomala
del ciclo cuya frecuencia se estima entre el 2 y el 5% de una
nos siguientes a la pripoblacin de adolescentes sanas en los 2 a
mera regla. Se denen por hemorragias uterinas anmalas por su
abundancia, su duracin o su frecuencia, sin que exista anomala
anatmica u orgnica; en la mayora de los casos, aparecen en el
a
no siguiente a la menarquia [23] .

Etiologas
La causa ms frecuente de metrorragias puberales es la anovunos siguientes a
lacin funcional [23] . De hecho, durante los 2 a
la menarquia, el 55-82% de los ciclos son anovulatorios.
Las anomalas graves de la coagulacin se diagnostican generalmente en la infancia debido a la aparicin de episodios
hemorrgicos. Sin embargo, las metrorragias puberales, con frecuencia de inicio precoz, pueden desvelar una patologa de
la hemostasia en una forma moderada; segn los estudios,
el 19-28% de las adolescentes hospitalizadas por metrorragias
hemorrgicas presenta alteraciones de la coagulacin [24, 25] . Lo
ms frecuente es detectar una disfuncin plaquetaria en el 2030% de los casos y una enfermedad de Von Willebrand en
el 13-17% de los casos, una vez conocidos los dems dcits,
ya que son ms graves [26] . Sin embargo, ni la gravedad de la
hemorragia ni su precocidad son predictivos de una anomala
de la hemostasia [27] .
Otras causas hormonales como el hipotiroidismo y el hiperandrogenismo (cf infra) pueden interferir con la ovulacin.
Las causas orgnicas son raras y fcilmente identicables por
el mdico, ya que las circunstancias de aparicin y las caractersticas de la hemorragia son muy diferentes. Se trata de los
raros tumores cervicovaginales o tumores secretantes del ovario, las complicaciones del embarazo y de la anticoncepcin o
las infecciones genitales altas.
Las pruebas iniciales consisten en un hemograma completo (HC), una determinacin de la gonadotropina corinica
humana (-hCG) y una ecografa plvica. Se realizan otras
pruebas en funcin de la orientacin clnica; se solicita, adems
del HC y de las plaquetas, la tasa de protrombina, el tiempo
de tromboplastina parcial activada y el bringeno para buscar alteraciones de la coagulacin, seguidos del control por un
hematlogo si este estudio de entrada es anmalo o si existen
antecedentes personales o familiares sugestivos.

Tratamiento
El tratamiento de las metrorragias puberales depende ante todo
de la causa y de la gravedad de las hemorragias. Se presenta el tratamiento de las hemorragias debidas a una anovulacin funcional
o a alteraciones de la hemostasia.

Punto fundamental
Tratamiento de las metrorragias puberales funcionales o debidas a una anomala de la hemostasia.
Formas menores (hemodinmica estable, ujo de leve a
moderado, hemoglobina [Hb] > 11 g/dl)
Explicar y tranquilizar a la paciente
tratamiento hormonal durante varios meses:
progestgeno del 16 al 25 da del ciclo
pldora de estrgenos y progestgenos si se requiere
anticoncepcin
antibrinolticos durante las reglas
Suplemento frrico si la anemia es ferropnica
Calendario menstrual
Seguimiento trimestral
Formas moderadas (hemodinmica estable, ujo de moderado a abundante, 8 < Hb 11 g/dl)
Tratamiento hormonal:
pldora de estrgenos y progestgenos de 30-35 g
de etinilestradiol en forma de un comprimido al da
durante 21 das durante 1-3 meses y a continuacin
un progestgeno del 16 al 25 da del ciclo
un progestgeno en la fase aguda (por ejemplo, si los
estrgenos est contraindicados): acetato de clormadinona
clormadinona, 10-20 mg/d hasta el cese de las
hemorragias
antibrinolticos durante las reglas
Suplemento frrico
Calendario menstrual
Revaluacin en 1 mes
Formas graves (hemodinmica inestable, ujo abundante, Hb
8 g/dl)
Hospitalizacin, perfusin transfusin sangunea
Tratamiento hormonal:
pldora de estrgenos y progestgenos de 50 g de
etinilestradiol de dos a tres comprimidos al da hasta
el cese de las hemorragias, disminuyendo progresivamente despus en unos das, retomndolo durante
21 das durante varios meses y, a continuacin, administrar un progestgeno del 16 al 25 da del ciclo
progestgeno en fase aguda (si los estrgenos estn
contraindicados, por ejemplo): acetato de nomegestrol
nomegestrol, 10 mg/d hasta el cese de las hemorragias
antiemticos
antibrinolticos intravenosos en la fase aguda y despus por va oral durante las reglas
Suplemento frrico
Calendario menstrual
Revaluacin en 1 mes

La hemodinmica y la intensidad de la anemia denen el grado

de urgencia del tratamiento. En todos los casos, se debe corregir
la carencia de hierro durante 2-3 meses. Puede resultar til confeccionar un calendario menstrual con el objetivo de valorar la
ecacia y la tolerancia de los tratamientos.

Ciclos largos
La espaniomenorrea se dene por ciclos menstruales superiores a 35 das y la amenorrea secundaria por la ausencia de reglas
durante al menos 6 meses. Estadsticamente es poco frecuente que
EMC - Tratado de medicina

Ginecologa de la nina
y de la adolescente  E 8-0590

Cuadro 1.
nos despus del inicio de los ciclos
Etiologas de las espaniomenorreas 2 a
y de las amenorreas.
Causas de amenorrea o de
espaniomenorrea

Pruebas complementarias

Causa hipotalamohiposaria

FSH/LH normales o bajas,

estradiol bajo

Causas adquiridas o funcionales

Funcionales: anorexia nerviosa, deporte
intenso, enfermedades crnicas
Orgnicas: tumoral (craniofaringioma,
adenoma hiposario); inltrativa
(sarcoidosis, histiocitosis, tuberculosis);
hipositis autoinmunitaria; sndrome de
Seehan

RM hiposaria

Otras causas endocrinolgicas:

hiperprolactinemia, distiroiditis, etc.
Causas congnitas (raras): sndrome de
Kallman, mutacin del RGnRH o de
GPR54, etc.
Insuciencia ovrica
prematura

FSH/LH elevadas, estradiol

bajo

Congnitas: sndrome de
Turner, premutacin FMR1
(X frgil), idiopticas

Cariotipo y estudio de
premutacin FMR1

Secundarias: ciruga,
quimioterapia, radioterapia
Con hiperandrogenia clnica
y/o analtica

FSH normal, LH normal o

elevada, estradiol normal

Sndrome de los ovarios

poliqusticos

Ecografa plvica

Descartar hiperplasia congnita de

las suprarrenales no clsica,
hipercortisolismo, tumores
endocrinolgicos raros del ovario

 Patologa mamaria
de la adolescente
En la patologa mamaria de la adolescente predominan las
anomalas morfolgicas y el adenobroma. Con frecuencia, la
exploracin fsica es suciente para su control. La ausencia de
patologa maligna a esta edad permite tranquilizar a la adolescente y a su familia desde la primera exploracin [28, 29] .
La ecografa es la mejor prueba complementaria; la mamografa
no est indicada en la adolescencia.
Las anomalas morfolgicas (hipertroa mamaria, asimetra,
hipoplasia, mamas tuberosas) provocan un fuerte impacto emocional y requieren un tratamiento adaptado teniendo en cuenta
no retrasar el momento de la ciruga si sta es inevitable.
En la prctica, las indicaciones quirrgicas en la joven adolescente son las hipertroas mamarias graves, el adenobroma
gigante y la aplasia mamaria uni o bilateral. En los dems casos,
la ciruga puede diferirse hasta alcanzar la madurez fsica y psicolgica [28] .
En la adolescencia, el nico tumor es el adenobroma. El diagnstico es clnico. En el caso ms frecuente de un adenobroma
simple, no es necesario tratamiento alguno [30, 31] . Por el contrario, el adenobroma gigante requiere una exresis quirrgica y
la poliadenomatosis, un tratamiento hormonal.
La patologa inamatoria se debe a la sobreinfeccin de una
ectasia galactfora. El tratamiento es slo mdico.
Por ltimo, la incidencia de cncer de mama estimada es infenos de edad. Al contrario
rior a 0,1 por 100.000 antes de los 20 a
que en la mujer adulta, no es por lo tanto el primer diagnstico
que se debe sugerir ante un tumor de mama en una adolescente.

 Bibliografa
[1]
[2]

FSH: hormona foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante; RM: resonancia magntica; RGnRH: receptor de la hormona liberadora de gonadotropinas;
FMR1: X frgil y retraso mental-1; GPR54: receptor 54 acoplado a protena G.

[3]
estas adolescentes permanezcan amenorreicas ms de 3 meses,
lo que corresponde al percentil 95 de la duracin del ciclo; es el
motivo por el cual conviene explorar a una paciente que presenta
ciclos irregulares ms de 3 meses. Las causas de espaniomenorrea
y de amenorrea secundaria son casi superponibles. El embarazo es
la primera causa que hay que descartar. Se distinguen los ciclos
nos siguientes a la menarquia y los
largos aislados de los 2 a
nos y/o asociados a signos
ciclos largos por encima de los 2 a
clnicos.

[4]
[5]
[6]
[7]
[8]

Ciclos largos aislados en los 2 a

nos siguientes
a la menarquia
Ms del 50% de las adolescentes presenta ciclos largos anonos siguientes a la menarquia [24] . Este
vulatorios en los 2 a
fenmeno es funcional, secundario a una inmadurez del mecanismo de retrocontrol positivo del estradiol sobre la LH. Esta
espaniomenorrea es por lo tanto transitoria; progresivamente, los
ciclos se acortarn y regularizarn. En la prctica, si los ciclos
duran menos de 3 meses y si la exploracin fsica es normal,
no es necesaria ninguna prueba complementaria. Slo est justicado un tratamiento si existen menorragias o si la joven desea
regularizar sus ciclos. Consiste en corregir la insuciencia ltea
mediante la administracin de un progestgeno del 16 al 25 da
del ciclo (didrogesterona, 20 mg/d o acetato de clormadinona,
5-10 mg/d).

[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]

Ciclos largos 2 a
nos despus de la menarquia
y/o asociados a signos clnicos

[16]

Las principales etiologas que se deben buscar se resumen en el

Cuadro 1.

[17]

EMC - Tratado de medicina

Thibaud E. Examen clinique gyncologique de lenfant et de

ladolescente. Ann Dermatol Venereol 2004;131:8736.
Rey Stocker I. Principes gnraux dexamen gyncologique. En:
Salomon-Bernard Y, Thibaud E, Rappaport R, editores. Trait mdicochirurgical de gyncologie de lenfant et de ladolescente. Paris: Doin;
1992.
Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal changes in
girls. Arch Dis Child 1969;44:291303.
Sane K, Pescovitz OH. The clitoral index: a determination of clitoral
size in normal girls and in girls with abnormal sexual development. J
Pediatr 1992;120(2Pt1):2646.
Pokorny SF, Kozinetz CA. Configuration and other anatomic details
of the prepubertal hymen. Adolesc Pediatr Gynecol 1988;1:97103.
Gardner JJ. Descriptive study of genitalia variation in healthy, non
abusedpremenarchal girls. J Pediatr 1990;120(2Pt1):2517.
McCann J, Voris J, Simon M, Wells R. Comparison of genital examination techniques in prepubertal girls. Pediatrics 1990;85:1827.
Emans SJ, Goldstein DP. The examination of the prebubertal
child with vulvovaginitis: use of the knee-chest position. Pediatrics
1980;65:75860.
Pokorny SF, Stormer J. Atraumatic removal of secretions from the
prepubertal vagina. Am J Obstet Gynecol 1987;156:5812.
Jaquiery A, Stylianopoulos A, Hogg G, Grover S. Vulvovaginitis: clinical features, etiology, and microbiology of the genital tract. Arch Dis
Child 1999;81:647.
Joishy M, Ashtekar CS, Jain A, Gonsalves R. Do we need to treat
vulvovaginitis in prepubertal girls? Br Med J 2005;330:1868.
Powell J, Wojnarowska F. Childhood vulvar lichen sclerosus: an increasingly common problem. J Am Acad Dermatol 2001;44:8036.
Thibaud E, Duflos C. Plaidoyer pour lenfant : le traitement de la
coalescence des petites lvres est inutile. Arch Pediatr 2003;10:4656.
Hillyer S, Mooppan U, Kim H, Gulmi F. Diagnosis and treatment
of urethral prolapse in children: experience with 34 cases. Urology
2009;73:100811.
Slap GB. Menstrual disorders in adolescence. Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol 2003;17:7592.
Kaplowitz PB. Puberty, normal and menarche. En: Hillard PJ, editor. The 5-minute obstetrics and gynecology consult. Philadelphia, PA:
Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins; 2008. p. 8-39.
Klein JR, Litt IF. Epidemiology of adolescent dysmenorrhea. Pediatrics 1981;68:6614.

E 8-0590  Ginecologa de la nina

y de la adolescente

[18] Wilson CA, Keye WR. A survey of adolescent dysmenorrhea and

premenstrual symptom frequency. A model program for prevention, detection, and treatment. J Adolesc Health Care 1989;10:
31722.
[19] Greydanus DE, Tsitsika A, Gains M. The gynecology system
and the adolescent. En: Greydanus DE, Feinberg AN, Patel
DR, Homnick DN, editores. The pediatric diagnostic examination. New York, NY: McGraw-Hill Medical Publishers; 2007. p.
701-49.
[20] DuRant RH, Jay MS, Shofitt T. Factors influencing adolescents reponses to regimens of naproxen for dysmenorrhea. Am J Dis Child
1985;139:48993.
[21] Milsom I, Andersch B. Effects of various oral contraceptive combinations on dysmenorrhea. Gynecol Obstet Invest 1984;17:28492.
[22] Harel Z, Hillard PJ. Dysmenorrhea. En: Hillard PJ, editor. The 5minute obstetrics and gynecology consult. Philadelphia, PA: Wolters
Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins; 2008. p. 30-1.
[23] Duflos-Cohade C, Thibaud E. Les troubles du cycle de ladolescente.
Arch Pediatr 2000;7:76772.

[24] Wall JW, Strickland JL. Bleeding, abnormal uterine, in adolescents.

En: The 5-minute obstetrics and gynecology consult. Philadelphia, PA:
Wolters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins; 2008. p. 4-5.
[25] Lukes A. Disorders of hemostasis and excessive menstrual bleeding:
prevalence and clinical impact. Fertil Steril 2005;84:134551.
[26] Deitch HR, Hillard PJ. Menstrual disorders in the college age female.
Pediatr Clin North Am 2005;52:10125.
[27] Jayasinghe Y, Moore P, Donath S. Bleeding disorders in teenagers presenting with menorrhagia. Aust N Z J Obstet Gynaecol
2005;45:43943.
[28] Chang DS, MacGrath H. Management of benign tumors of the adolescent breast. Plast Recontr Surg 2007;120:13e.
[29] Duflos-Cohade C, Plu-Bureau G, Thibaud E, Kuttenn F. Breast diseases
in adolescents. En: Sultan C, editor. Pediatric and adolescent gynecology. Basel: Karger; 2004. p. 186-93.
[30] Neinstein L, Atkinson J, Diament M. Prevalence and longitudinal study
of breast masses in adolescents. J Adolesc Health 1993;13:27781.
[31] Shannon C, Smith IE. Breast cancer in adolescent and young women.
Eur J Cancer 2003;39:263242.

M. Bidet (maud.bidet@nck.aphp.fr).
Unit dendocrinologie et gyncologie pdiatriques, Centre de rfrence des pathologies gyncologiques rares, Hpital Necker-Enfants malades, 149, rue de
Svres, 75743 Paris cedex 15, France.
Service dendocrinologie et mdecine de la reproduction, Hpital Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Z. Chakhtoura.
Service dendocrinologie et mdecine de la reproduction, Hpital Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.
A. Simon.
Unit dendocrinologie et gyncologie pdiatriques, Centre de rfrence des pathologies gyncologiques rares, Hpital Necker-Enfants malades, 149, rue de
Svres, 75743 Paris cedex 15, France.
C. Duos.
Unit dendocrinologie et gyncologie pdiatriques, Centre de rfrence des pathologies gyncologiques rares, Hpital Necker-Enfants malades, 149, rue de
Svres, 75743 Paris cedex 15, France.
Service dendocrinologie et mdecine de la reproduction, Hpital Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.
E. Thibaud.
Unit dendocrinologie et gyncologie pdiatriques, Centre de rfrence des pathologies gyncologiques rares, Hpital Necker-Enfants malades, 149, rue de
Svres, 75743 Paris cedex 15, France.
na y de la
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Bidet M, Chakhtoura Z, Simon A, Duos C, Thibaud E. Ginecologa de la ni
adolescente. EMC - Tratado de medicina 2013;17(1):1-8 [Artculo E 8-0590].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos

Ilustraciones
complementarias

Videos/
Animaciones

Aspectos
legales

Informacin
al paciente

Informaciones
complementarias

Autoevaluacin

Caso
clinico

EMC - Tratado de medicina