RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES

PARA EL MANEJO EN CUIDADOS

INTENSIVOS DE LA PANCREATITIS AGUDA,
SEMICYUC 2012
Dr. Flix Zubia Olaskoaga
Servicio de Medicina Intensiva
Donostia Unibertsitate Ospitalea
Dr. Enrique Marav Poma
Pamplona
SOCIEDAD ESPAOLA DE MEDICINA INTENSIVA, CRTICA Y UNIDADES CORONARIAS

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES DEL MANEJO EN CUIDADOS INTENSIVOS DE LA PANCREATITIS AGUDA

2 pregunta: clasificacin de la
pancreatitis aguda

La clasificacin de Atlanta, aprobada en 1992,

nos ha sido de gran ayuda, pero surgen crticas
a lo largo de los aos.
Se observa que el principal determinante en el
curso evolutivo de la PA es la aparicin o no de
fracaso orgnico, con afectacin hemodinmica,
respiratoria y renal.
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2 pregunta: clasificacin de la
pancreatitis aguda

Si el fracaso orgnico es transitorio, la

mortalidad es muy baja, mientras que si es
persistente, la mortalidad es mucho mayor.
Si el fracaso orgnico se asocia a infeccin
pancretica, la mortalidad es mayor que si no
se asocia a infeccin pancretica

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2 pregunta: clasificacin de la
pancreatitis aguda

Necesitamos una nueva clasificacin

basada en determinantes reales, no
potenciales de gravedad: aparicin o no
de fracaso orgnico y su reversibilidad,
aparicin o no de necrosis pancretica e
infeccin pancretica
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2 pregunta: clasificacin de la
pancreatitis aguda

El grupo de Petrov y colaboradores sugiere una

clasificacin en cuatro grupos.

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2 pregunta: clasificacin de la
pancreatitis aguda
Pancreatitis Aguda Leve (PAL) se caracteriza por la ausencia
tanto de la necrosis (peri) pancretica como de fallo orgnico.
Pancreatitis Aguda Moderada (PAM) se caracteriza por la
presencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancretica estril
y/o fallo orgnico transitorio.
Pancreatitis Aguda Grave (PAG) se caracteriza por la presencia
de cualquier grado de necrosis (peri) pancretica infectada o
fallo orgnico persistente.
Pancreatitis Aguda Crtica (PAC) se caracteriza por la presencia
de necrosis (peri) pancretica infectada y fallo orgnico persiste
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2 pregunta: clasificacin de la
pancreatitis aguda
Fallo Orgnico Transitorio: Datos de FO que se resuelven
en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas
de soporte adecuadas.
Fallo Orgnico Persistente: Datos de FO que no se
resuelven en un periodo corto de tiempo tras aplicar las
medidas de soporte adecuadas.
El autor de la nueva clasificacin define transitorio o
persistente como el FO que no se resuelve en menos o
mayor de 48 horas, si bien creemos que es un lmite
demasiado largo para determinados FO.
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2 pregunta: clasificacin de la
pancreatitis aguda
Definicin de fallo orgnico (FO):
Hipotensin: PAS < 90 mm Hg o disminucin en 40 mm Hg de
PAS basal, con signos de hipoperfusin tisular (lactato > 3
mMol/L); Saturacin de oxigeno venosa central SvcO2< 70%.
Fallo Respiratorio: PaO2 < 60 mm Hg basal (sin O2
suplementario); o PaO2/FiO2 < de 300 mmHg.
Fallo Renal Agudo: Incremento de la creatinina basal por 2 (AKI2, o RIFLE-I) y/o disminucin del flujo urinario (Oliguria) < 0.5
ml/Kg/h x 12 horas.
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2 pregunta: clasificacin de la
pancreatitis aguda

Definicin de fallo orgnico (FO):

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Recomendaciones 2 pregunta
R. 2: Recomendamos no continuar empleando la
clasificacin de Atlanta para clasificar la PA.
Grado de recomendacin fuerte (1), alta calidad de
evidencia (A)

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Recomendaciones 2 pregunta
R. 3: Recomendamos emplear la clasificacin de
Petrov y colegas que clasifica la PA en cuatro
niveles, basada en la aparicin o no de fallo
orgnico y complicaciones locales:
PAL = ausencia de necrosis (peri) pancretica y sin FO;
PAM = presencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancretica estril o FO
transitorio;
PAG = presencia de cualquier grado de necrosis (peri) pancretica infectada o FO
persistente; y
PAC = presencia de necrosis (peri) pancretica infectada y FO persistente.

Grado de recomendacin fuerte (1), moderada

calidad de evidencia (B).
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4 pregunta: Criterios de ingreso

precoz en UCI. Nuevos conceptos
Es necesario sealar que la nueva clasificacin es
dinmica y evolutiva, por lo que la asignacin de
una categora de gravedad (en particular PAG y
PAC) es a posteriori.
Esto es una desventaja potencial de la nueva
clasificacin, ya que es imposible diagnosticar
PAM, PAG o la PAC en el momento del ingreso
hospitalario.
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4 pregunta: Criterios de ingreso

precoz en UCI. Nuevos conceptos
Al mismo tiempo, algunos de los criterios de
gravedad publicados anteriormente nos indican que
pacientes pueden tener una evolucin desfavorable y
los denominamos como signos de alarma.
Los signos de alarma son aquellos datos o
sntomas/signos en un paciente con PA que indican
una posible evolucin desfavorable, y pueden ser
clnicos, radiolgicos, analticos o escalas pronsticas
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4 pregunta: Criterios de ingreso

precoz en UCI. Nuevos conceptos

Los signos de alarma pancretica son:

Clnicos: Obesidad, edad, defensa abdominal,
derrame pleural, alteracin de conciencia.
Analticos: PCR >150mg/L, o elevacin progresiva
en 48h; Hematocrito >44%, PCT superior a 0,5
ng/ml.
Radiolgicos: derrame pleural, lquido libre
peritoneal.
Escalas pronsticas: APACHE II >8; APACHE-0 >6;
Ranson-Glasgow >3 puntos.
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4 pregunta: Criterios de ingreso precoz en UCI. Nuevos conceptos

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4 pregunta: Criterios de ingreso

precoz en UCI. Nuevos conceptos
Hay cada vez mayor evidencia de que el retardo
en la reanimacin, principalmente en el aporte de
volumen, lleva a un peor curso evolutivo de la PA.

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4 pregunta: Criterios de ingreso

precoz en UCI. Nuevos conceptos.
Es por ello que recomendamos la deteccin
precoz de los pacientes con PA que estn
desarrollando FO, para proceder a su reanimacin
con los mejores medios materiales y humanos,
segn la estructura de cada hospital.
La reanimacin de los pacientes con PA y FO debe
ser precoz, dirigida por objetivos, y evaluada
continuamente.
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4 pregunta: Criterios de ingreso

precoz en UCI. Nuevos conceptos.
Dado que posponer el tratamiento empeora los
resultados, y a da de hoy los marcadores clnicos,
radiolgicos y analticos al ingreso presentan baja
sensibilidad y especificidad, sugerimos que los
pacientes con PA reciban un seguimiento clnico y
analtico protocolizado y peridico durante las
primeras 72 horas, para detectar precozmente el
FO e iniciar su tratamiento enrgico lo antes
posible
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4 pregunta: Criterios de ingreso

precoz en UCI. Nuevos conceptos
El factor principal en la evolucin de una PA es la
aparicin o no de FO, principalmente si persiste a
lo largo del tiempo.
As, todos los pacientes con FO que no respondan
a las medidas de soporte iniciales, deberan
ingresar en un Servicio de Medicina Intensiva.
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4 pregunta: Criterios de ingreso

precoz en UCI. Nuevos conceptos

El desarrollo de complicaciones infecciosas

pancreticas es el segundo factor primordial en el
curso evolutivo de la PA, principalmente la necrosis
infectada.
La aparicin de infeccin pancretica sin FO presenta
una morbi-mortalidad mucho menor que si se asocia
a FO. Recomendamos vigilar estrechamente el curso
que desarrolla, e ingresar en Medicina Intensiva los
casos de infeccin pancretica que se asocian a FO de
forma rpida.
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Recomendaciones 4 pregunta:
R. 6: Sugerimos emplear la categora de Pancreatitis Aguda
Potencialmente Grave(PAPG), para las PA que desarrollan FO
o un signo de alarma al inicio de la evolucin, a la espera de
que desarrolle fallo transitorio, persistente o infeccin
pancretica
Grado de recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C)

R. 7: Recomendamos la deteccin y tratamiento precoz de las

PA que estn desarrollando FO para iniciar medidas invasivas
de reanimacin lo antes posible
Grado de recomendacin fuerte (1), alto nivel de evidencia (A)
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Recomendaciones 4 pregunta:
R. 8: Recomendamos ingresar en un Servicio de Medicina
Intensiva a los pacientes que desarrollan FO y no
respondan a las medidas iniciales de reanimacin
Grado de recomendacin fuerte (1), alto nivel de evidencia (A)

Recomendamos el ingreso en un Servicio de Medicina

Intensiva de aquellos pacientes que presenten
complicaciones infecciosas pancreticas que se asocian a
FO.
Grado de recomendacin fuerte (1), alto nivel de evidencia (A)
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11 pregunta: Nutricin

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15 pregunta: Actitud Quirrgica ante la

PAG o PAC sin y con Necrosis y Sepsis
Pancretica
R. 79: Ciruga. Indicaciones: Necrosis infectada ms
deterioro clnico; No evidencia de necrosis infectada,
pero mala evolucin clnica; Isquemia intestinal o
perforacin de vscera hueca secundarias a necrosis
pancretica; SCA; Oclusin intestinal o estenosis biliar
como consecuencia de la organizacin de la necrosis
Grado de recomendacin fuerte (1), alto nivel de
evidencia (A)
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15 pregunta: Actitud Quirrgica ante la

PAG o PAC sin y con Necrosis y Sepsis
Pancretica
R. 80: Tcnica: Necrosectoma amplia + drenaje
cierre temporal
Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de
evidencia (B)

R. 81: Momento de la ciruga: A partir de las 3-4

semanas de inicio de la PAPG
Grado de recomendacin fuerte (1), moderado nivel de
evidencia (B)
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15 pregunta: Actitud Quirrgica ante la

PAG o PAC sin y con Necrosis y Sepsis
Pancretica
R. 82: Nuevas tcnicas quirrgicas: Mnimamente
invasivas, combinadas o no con drenaje
percutneo; Retroperitoneal y Transgstrica
Grado de recomendacin dbil (2), bajo nivel de evidencia
(C).

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RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES DEL MANEJO EN CUIDADOS INTENSIVOS DE LA PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA GRAVE. DISFUNCIN ORGNICA Y PIA*

Disfuncin
orgnica

EXITUS

IR
SDRA
SHOCK

21

10

15

21,3

20

22
25,2

25

30

35

PIA (mmHg)
*Sndrome compartimental abdominal en el paciente crtico con abdomen agudo y pancreatitis aguda grave. Tesis doctoral.
UAB. Departamento de Ciruga. Junio 2009. Dra. P. Marcos
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SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL y PAG

PPA = PAM - PIA
PAM

PIA

Resucitacin con volumen y

aminas si necesario

1. TTO MDICO:
Aspiracin contenido gstrico
Aspiracin contenido instestinal
Procinticos (metoclopramida, eritromicina, neostigmina)
Sedacin, relajacin
Tercer espacio (diurticos, tcnicas de reemplazo renal)
2. TTO QUIRRGICO:
Drenaje percutneo
Laparotoma descompresiva, sin actuar sobre la regin
pancretica

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Papel de las nuevas tcnicas quirrgicas

Necrosectoma pancretica mnimamente invasiva

Step-down : mtodo complementario a la necrosectoma abierta

Step-up : Necrosectoma abierta tras el fracaso de la mnimamente
invasiva
Windsor JA. Minimally invasive pancreatic necrosectomy . Br J Surg 2007:94:132-133

Transgstrica

Retroperitoneal

Pancreas. 1999;1:105108.

Ann Surg 2007;245:943

Walled-off pancreatic necrosis

Transperitoneal

Surg Endosc 2003;17:1675

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RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES DEL MANEJO EN CUIDADOS INTENSIVOS DE LA PANCREATITIS AGUDA

Catteres percutneos
Tcnica puente hasta tratamiento definitivo
(estabilizacin de pacientes muy graves para
ciruga)
Gastroenterol 2006; 101:23792400

Revisin sistemtica sobre utilidad del drenaje

como tcnica nica en la necrosis pancretica
55,7% de pacientes buen curso slo con drenaje
van Baal1 MC , van Santvoort1 HC , Bollen TL , Bakker1 OJ ,
Besselink1 MG, Gooszen HG. Systematic review of percutaneous
catheter drainage as primary treatment for necrotizing pancreatitis.
British Journal of Surgery 2011; 98: 1827
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