REFERAT

PEMERIKSAAN RADIOLOGI PADA

OSTEOMIELITIS

Disusun oleh :
Dwi Arum Agustiastuti
(0861050181)

Pembimbing :
dr. Pherena, SpRad
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
PERIODE 10 November 14 Desember 2014
JAKARTA

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan
rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan referat yang berjudul Pemeriksaan Radiologi Pada
Osteomielitis. Tugas referat ini saya buat dengan tujuan selain sebagai salah satu tugas
kepaniteraan klinik bagian Ilmu Radiologi juga bertujuan agar para dokter muda mengetahui dan
memahami tentang Pemeriksaan Radiologi Pada Osteomielitis
Saya ucapkan banyak terimakasih kepada semua pihak yang membantu dalam pembuatan
referat ini, khususnya dr. Pherena, Sp.Rad yang telah berkenan membimbing dan menguji
referat ini. Akhir kata saya mohon kritik dan saran yang membangun demi kemajuan kita
bersama, khususnya mengenai referat ini.

Jakarta, Desember 2014

Penulis

DAFTAR ISI
2

Halaman Judul .......i

Kata Pengantar ..ii
Daftar Isi ......iii
Bab I Pendahuluan ....1
Bab II Isi ..2
2.2.1. Osteomielitis hematogen akut..............................................................................3
2.2.2 Osteomielitis hematogen subakut..........................................................................8
2.2.3 Osteomielitis kronis.............................................................................................10
2.3

Osteomielitis pada tulang lain.............................................................................14

2.4

Diagnosis banding..............................................................................................17

Bab III Kesimpulan ....20

Daftar Pustaka .....2

BAB I
PENDAHULUAN

Sistem muskuloskeletal manusia merupakan jalinan berbagai jaringan, baik itu jaringan
pengikat, tulang maupun otot yang saling berhubungan, sangat khusus, dan kompleks. Fungsi
utama sistem ini adalah sebagai penyusun bentuk tubuh dan alat untuk bergerak. Oleh karena itu,
jika terdapat kelainan pada sistem ini maka kedua fungsi tersebut juga akan terganggu. Infeksi
muskuloskeletal merupakan penyakit yang umum terjadi serta dapat melibatkan seluruh struktur
dari sistem muskuloskeletal dan dapat berkembang menjadi penyakit yang berbahaya bahkan
membahayakan jiwa.
Osteomielitis (osteo-berasal dari kata Yunani yaitu osteon, berarti tulang, myelo artinya
sumsum, dan-itis berarti peradangan) secara sederhana berarti infeksi tulang atau sumsum tulang.
Osteomielitis akut terutama ditemukan pada anak-anak. Tulang yang sering terkena ialah femur
bagian distal, tibia bagian proksimal, humerus, radius dan ulna bagian proksimal dan distal, serta
vertebra. Osteomielitis masih merupakan permasalahan dinegara kita karena :
-

Tingkat higienis yang masih rendah dan pengertian mengenai pengobatan yang belum

baik
Diagnosis yang sering terlambat sehingga biasanya berakhir dengan osteomielitis kronis
Fasilitas diagnostik yang belum memadai di puskesmas puskesmas
Angka kejadian tuberkulosis di Indonesia pada saat ini masih tinggi sehingga kasus

kasus tuberkulosis tulang dan sendi juga masih tinggi

Pengobatan osteomielitis memerlukan waktu yang cukup lama dan biaya tinggi
Banyaknya penderita dengan fraktur terbuka yang datang terlambat dan biasanya datang
dengan komplikasi osteomielitis
Dengan diagnosis dini dan obat obat antibiotik/tuberkulostatik yang ada pada saat ini,
angka kejadian osteomielitis diharapkan berkurang.
BAB II
ISI
2.1. Definisi Osteomielitis
Osteomielitis = ( osteo + mielitis ) adalah radang tulang yang disebabkan oleh
organisme piogenik, walaupun berbagai organ infeksi lain juga dapat menyebabkannya.

Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum,
korteks, jaringan kanselosa, dan periosteum.

2.2. Klasifikasi Osteomielitis

Osteomielitis secara umum dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan klinis,
yaitu osteomielitis akut, sub akut, dan kronis. Hal tersebut tergantung dari intensitas
proses infeksi dan gejala yang terkait.

2.2.1. Osteomielitis Hematogen Akut

Osteomielitis hematogen akut merupakan infeksi tulang dan sumsum tulang akut
yang disebabkan oleh bakteri piogen dimana mikro organisme berasal dari fokus
ditempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah. Kelainan ini sering ditemukan pada
anak anak dan sangat jarang pada orang dewasa. Diagnosis yang dini sangat penting
oleh karena prognosis tergantung dari pengobatan yang tepat dan segera.

Etiologi
Sebanyak 90 % disebabkan oleh stafilokokus aureus hemolitikus ( koagulasi
positif ) dan jarang oleh streptokokus hemolitikus. Pada anak umur dibawah 4 tahun

sebanyak 50 % disebabkan oleh Hemofilus influenza. Adapun organisme lain seperti B.

Colli, B. Aerogenus kapsulata, Pneumokokus, Salmonella tifosa, Pseudomonas
aerogenus, Proteus mirabilis, Brucella, dan bakteri anaerobik yaitu Bakteroides fragilis
juga dapat menyebabkan osteomielitis hematogen akut.
-

Faktor predisposisi osteomielitis akut adalah :

Umur, terutama mengenai bayi dan anak anak
Jenis kelamin, lebih sering pada laki laki daripada wanita dengan perbandingan 4:1
Trauma, hematogen akibat trauma pada daerah metafisis, merupakan salah satu faktor

predisposisi terjadinya osteomielitis hematogen akut

Lokasi, osteomielitis hematogen akut sering terjadi pada daerah metafisis karena daerah

ini merupakan daerah aktif tempat terjadinya pertumbuhan tulang

Nutrisi, lingkungan dan imunitas yang buruk serta adanya fokus infeksi sebelumnya
(seperti bisul, tonsilitis ) merupakan faktor predisposisi osteomielitis hematogen akut
Patologi dan Patogenesis
Penyebaran osteomielitis terjadi melalui dua cara, yaitu :
1.Penyebaran umum
Melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septikemia
Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifokal pada daerah daerah
lain.
2.Penyebaran lokal
Subperiosteal abses akibat penerobosan abses melalui periost
Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai dibawah kulit
Penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis septik
Penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi dalam tulang
terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang lokal dengan terbentuknya tulang mati
yang disebut sekuestrum.

Gambar skematis perjalanan penyakit osteomielitis

A. Fokus infeksi pada lubang akan berkembang dan pada tahap ini menimbulkan edema
periosteal dan pembengkakan jaringan lunak.
B. Fokus kemudian semakin berkembang membentuk jaringan eksudat inflamasi yang
selanjutnya terjadi abses subperiosteal serta selulitis dibawah jaringan lunak
C. Selanjutnya terjadi elevasi periosteum diatas daerah lesi, infeksi menembus
periosteum dan terbentuk abses pada jaringan lunak dimana abses dapat mengalir
keluar melalui sinus pada permukaan kulit. Nekrosis tulang akan menyebabkan
terbentuknya sekuestrum dan infeksi akan berlanjut kedalam kavum medula.
Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung pada umur,
daya tahan penderita, lokasi infeksi serta virulensi kuman. Infeksi terjadi melalui aliran
darah dari fokus tempat lain dalam tubuh pada fase bakterimia dan dapat menimbulkan
septikemia. Embolus infeksi kemudian masuk kedalam juksta epifisis pada daerah
metafisis tulang panjang. Proses selanjutnya terjadi hiperemi dan edema didaerah
metafisis disertai pembentukan pus. Terbentuknya pus menyebabkan tekanan dalam
tulang bertambah. Peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunya
sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh darah tulang yang akhirnya menyebabkan
nekrosis tulang. Disamping itu pembentukan tulang baru yang ekstensif terjadi pada
bagian dalam periosteum sepanjang diafisis ( terutama anak anak ) sehingga terbentuk
suatu lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut involucrum dengan jaringan

sekuestrum didalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu kedua. Apabila pus
menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus ( discharge ) dari involucrum keluar
melalui lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit.
Pada tahap selanjutnya akan berkembang menjadi osteomielitis kronis. Pada
daerah tulang kanselosa, infeksi dapat terlokalisir serta diliputi oleh jaringan fibrosa yang
membentuk abses tulang kronik yang disebut abses Brodie.
Gambaran Klinis
Osteomielitis hematogen akut berkembang secara progresif atau cepat. Pada
keadaan ini mungkin dapat ditemukan adanya infeksi bakterial pada kulit dan saluran
napas atas. Gejala lain dapat berupa nyeri yang konstan pada daerah infeksi, nyeri tekan
dan terdapat gangguan fungsi anggota gerak yang bersangkutan.
Gejala gejala umum timbul akibat bakterimia dan septikemia berupa panas
tinggi, malaise serta nafsu makan yang berkurang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
-

adanya:
Nyeri tekan
Gangguan pergerakan sendi oleh karena pembengkakan sendi dan gangguan akan
bertambah berat bila terjadi spasme lokal.
Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan foto polos dalam sepuluh hari pertama, tidak ditemukan kelainan
radiologik yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak.

Gambar 1. Proyeksi lateral pada tibia terlihat gambaran sklerotik di diametafisis tibia

Gambar 2. Proyeksi AP pada tibia terlihat gambaran sklerotik di lateral diametafisis

tibia.
Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah sepuluh hari ( 2 minggu ) berupa refraksi
tulang yang bersifat difus pada daerah metafisis dan pembentukan tulang baru dibawah
periosteum yang terangkat.

Gambar 3. Tampak destruksi tulang pada tibia dengan pembentukan tulang subperiosteal

Pemeriksaan Ultrasonografi dapat memperlihatkan adanya efusi pada sendi.

Gambar 4.Ultrasound image of the left hip shows a large joint effusion
Pengobatan
o Pemberian antibiotik secepatnya

sesuai dengan penyebab utama yaitu

Stafilokokus aureus sambil menunggu hasil biakan kuman. Antibiotik diberikan

selama 3-6 minggu dengan melihat keadaan umum dan laju endap darah
penderita. Antibiotik tetap diberikan hingga 2 minggu setelah laju endap darah
normal.
o Istirahat dan pemberian analgesik juga diperlukan untuk menghilangkan nyeri.
o Apabila setelah 24 jam pengobatan lokal dan sistemik antibiotik gagal ( tidak ada
perbaikan keadaan umum ), maka dapat dipertimbangkan drainase bedah. Pada
drainase bedah, pus subperiosteal dievakuasi untuk mengurangi tekanan intraoseus kemudian dilakukan pemerikasaan biakan kuman. Drainase dilakukan
selama beberapa hari dengan menggunakan cairan Nacl 0,9% dan dengan
antibiotik.

10

Gambar 5. skematis drainase bedah. Sebuah kateter dimasukkan kedalam tabung

pengisap ( suction ) yang lebih besar. Antibiotik dimasukkan melalui kateter dan diisap
melalui suction.
2.2.2. Osteomielitis Hematogen Subakut
Gejala osteomielitis hematogen subakut lebih ringan oleh karena organisme
penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten.
Etiologi
Osteomielitis hematogen subakut biasanya disebabkan oleh Stafilokokus aureus
dan umumnya berlokasi dibagian distal femur dan proksimal tibia.
Patologi
Biasanya terdapat kavitas dengan batas tegas pada tulang kanselosa dan
mengandung cairan seropurulen. Kavitas dilingkari oleh jaringan granulasi yang terdiri
atas sel sel inflamasi akut dan kronik dan biasanya terdapat penebalan trabekula.
Gambaran Klinis
Osteomielitis hematogen subakut biasanya ditemukan pada anak anak dan
remaja. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot, nyeri lokal, sedikit
pembengkakan dan dapat pula penderita menjadi pincang. Terdapat rasa nyeri pada
daerah sekitar sendi selama beberapa minggu atau mungkin berbulan bulan. Suhu tubuh
biasanya normal.
Pemeriksaan Radiologis
Dengan foto rontgen biasanya ditemukan kavitas berdiameter 1-2 cm terutama
pada daerah metafisis dari tibia dan femur atau kadang kadang pada daerah diafisis
tulang panjang.

11

Gambar 6. radiologik dari abses Brodie yang dapat ditemukan pada osteomielitis sub
akut/kronik. Pada gambar terlihat kavitas yang dikelilingi oleh daerah sclerosis.
Pengobatan
Begitu diagnostik ditegakan, antibiotik berspektrum luas dengan dosis yang
adekuat harus segera diberikan selama 6 minggu.
2.2.3. Osteomielitis Kronis
Osteomielitis kronis umumnya merupakan lanjutan dari osteomielitis akut yang
tidak terdiagnosis atau tidak diobati dengan baik. Osteomielitis kronis juga dapat terjadi
setelah fraktur terbuka atau setelah tindakan operasi pada tulang.
Etiologi
Bakteri penyebab osteomielitis kronis terutama oleh stafilokokus aureus ( 75 %),
atau E.colli, Proteus atau Pseudomonas.
Patologi dan patogenesis
Infeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sekuestrum yang menghambat
terjadinya resolusi dan penyembuhan spontan yang normal pada tulang. Sekuestrum ini
merupakan benda asing bagi tulang dan mencegah terjadinya penutupan kloaka ( pada
tulang ) dan sinus ( pada kulit ). Sekuestrum diselimuti oleh involucrum yang tidak dapat
keluar/dibersihkan dari medula tulang kecuali dengan tindakan operasi. Proses
selanjutnya terjadi destruksi dan sklerosis tulang yang dapat terlihat pada foto rontgen.

12

Gambaran Klinis
Penderita sering mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari luka/sinus setelah
operasi yang bersifat menahun. Kelainan kadang kadang disertai demam dan nyeri
lokal yang hilang timbul didaerah anggota gerak tertentu. Pada pemeriksan fisik
ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas operasi dengan nyeri tekan. Mungkn
dapat ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar melalui kulit. Biasanya terdapat
riwayat fraktur terbuka atau osteomielitis pada penderita.
Pemeriksaan Radiologis
1. Foto polos
Pada foto rontgen dapat ditemukan adanya tanda tanda porosis dan sklerosis tulang,
penebalan periost, elevasi periosteum dan mungkin adanya sekuestrum.

Gambar 7. Proyeksi AP wrist terlihat gambaran lesi osteolitik dan sclerosis extensive
dibagian distal metafisis pada radius

13

Gambar 8. Osteomielitis lanjut pada seluruh tibia dan fibula kanan. Ditandai dengan
adanya gambaran sekuestrum (panah).
2. CT dan MRI
Pemeriksaan ini bermanfaat untuk membuat rencana pengobatan serta untuk melihat
sejauh mana kerusakan tulang terjadi

Gambar 9. CT image pada osteomielitis kronik.

A. In this tibia, chronic osteomyelitis is associated with a radiodense sharply
marginatedfocus within a lucent cavity (arrow).
B. Coronal reformatted image.
C & D. Transaxialimages. CT scanning can be used to identify sequestered bone as in
these tibiae
Pengobatan
Pengobatan osteomielitis kronis terdiri atas :
1. Pemberian antibiotik
Osteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik semata mata.
Pemberian antibiotik ditujukan untuk:
Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya.

14

 Mengontrol eksaserbasi akut

2. Tindakan operatif
Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah pemberian
dan pemayungan antibiotik yang adekuat.
Operasi yang dilakukan bertujuan untuk :
Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun jaringan
tulang ( sekuestrum ) sampai ke jaringan sehat sekitarnya. Selanjutnya dilakukan
drainase dan dilanjutkan secara kontinu selama beberapa hari. Adakalanya diperlukan
penanaman rantai antibiotik didalam bagian tulang yang infeksi
Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai sasaran dan
mencegah penyebaran osteomielitis lebih lanjut.
2.3.Osteomielitis pada Tulang Lain
2.3.1. Tengkorak
Biasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan
infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses destruksi bisa setempat atau
difus. Reaksi periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali. Dibawah ini adalah
gambaran CT-SCAN kepala pada pasien dengan Osteomielitis Tuberkulosis.

2.3.2. Mandibula
Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur, abses gigi, atau ekstraksi gigi. Namun,
infeksi osteomielitis juga dapat menyebabkan fraktur pada mulut. Infeksi terjadi

15

melalui kanal pulpa merupakan yang paling sering dan diikuti hygiene oral yang
buruk dan kerusakan gigi.

2.3.3. Pelvis
Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap tulang
ilium dan dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Sendi sakroiliaka jarang terjadi. Pada
foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas, bentuk tak teratur, biasanya dengan
sekuester yang multipel. Sering terlihat sklerosis pada tepi lesi. Secara klinis sering
disertai abses dan fistula.
Bedanya dengan tuberkulosis, ialah destruksi berlangsung lebih cepat, dan pada
tuberkulosis abses sering mengalami kalsifikasi. Dalam diagnosis diferensial perlu
dipikirkan kemungkinan keganasan.
Osteitis pubis merupakan infeksi bagian bawah yang sekitar simfisis pubis yang
merupakan komplikasi dari operasi dari prostat dan kandung kemih atau , jarang
akibat operasi pelvis lainnya.

16

2.3.4. Osteomielitis Pada Tulang Belakang

Vertebra adalah tempat yang paling umum pada orang dewasa terjadi osteomielitis
secara hematogen. Organisme mencapai badan vertebra yang memiliki perfusi yang
baik melalui arteri tulang belakang dan menyebar dengan cepat dari ujung pelat ke
ruang diskus dan kemudian ke badan vertebra. Sumber bakteremia termasuk dari
saluran kemih (terutama di kalangan pria di atas usia 50), abses gigi, infeksi jaringan
lunak, dan suntikan IV yang terkontaminasi, tapi sumber bakteremia tersebut tidak
tampak pada lebih dari setengah pasien. Banyak pasien memiliki riwayat penyakit
sendi degeneratif yang melibatkan tulang belakang, dan beberapa melaporkan
terjadinya trauma yang mendahului onset dari infeksi. Luka tembus dan prosedur
bedah yang melibatkan tulang belakang dapat menyebabkan osteomielitis vertebral
nonhematogeno atau infeksi lokal pada diskus vertebra.

17

Osteomielitis pada vertebrae jarang terjadi, hanya 10% dari seluruh infeksi tulang
(Epstein, 1976), dan dapat muncul pada seluruh usia. Kuman penyebab terbanyak
ialah Staphylococcus aureus dan Eschericia coli. Pasien yang menderita penyakit ini
sering memiliki riwayat infeksi kulit atau pelvis. Penyebaran infeksi biasanya menuju
badan vertebra daripada bagian yang lainnya, dan pada bagian yang mengandung
banyak darah. Badan vertebrae memiliki banyak pembuluh darah, khususnya di
bawah end plate dimana terdapat sinusoid yang besar dengan aliran pelan sehingga
berpotensi untuk terjadi infeksi.
2.4. Diagnosa Banding
Biasanya, gambaran radiografi osteomyelitis sangat karakteristik dan diagnosis
mudah dibuat sesuai dengan riwayat klinis, dan pemeriksaan radiologis tambahan.
Namun demikian, osteomyelitis dapat juga meniru kondisi lainnya seperti tumor tulang.
1. Osteo Sarkoma
Merupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering dengan prognosis yang
buruk. Kebanyakan penderita berumur antara 10-25 tahun. Paling sering ditemukan
sekitar lutut, yaitu lebih dari 50 %. Tulang tulang yang sering terkena adalah femur
distal, tibia proksimal, humerus proksimal, dan pelvis. Pada tulang panjang, tumor
biasanya mengenai bagian metafisis. Garis epifisier merupakan barrier dan tumor jarang
menembusnya.
Gambaran radiologik : tampak destruksi tulang yang berawal pada medula dan
terlihat sebagai daerah yang radiolusen dengan batas yang tidak tegas. Pada stadium dini
terlihat reaksi periosteal seperti garis garis tegak ( Sunray appearance ). Dengan
membesarnya tumor, selain korteks juga tulang subperiosteal akan dirusak oleh tumor
yang meluas ke luar tulang, berbentuk segitiga ( segitiga codman ). Pada stadium dini
Gambaran tumor ini sukar dibedakan dengan osteomielitis.

18

2.

Sarkoma Ewing

Tumor ganas primer ini paling sering mengenai tulang panjang. Kebanyakan
diafisis. Tulang yang juga sering terkena adalah pelvis dan tulang iga. 75% dari penderita
dibawah umur 20 tahun, paling sering antara 5-15 tahun.
Gambaran radiologik : tampak lesi destruksi yang bersifat infiltrat yang berawal
dimedula, pada foto terlihat sebagai daerah daerah radiolusen. Tumor cepat merusak
korteks dan tampak reaksi periosteal, sebagai garis garis yang berlapis lapis

19

menyerupai kulit bawang ( onion peel appearance ). Tumor membesar dengan cepat,
biasanya dalam beberapa minggu tampak destruksi tulang yang luas dan pembengkakan
jaringan lunak yang besar karena infiltrasi tumor ke jaringan sekitar tulang.

BAB III
KESIMPULAN

20

Osteomielitis adalah infeksi tulang atau sumsum tulang. Osteomielitis dapat menyerang
orang pada semua usia. Pemeriksaan penunjang atau pencitraan yang dapat dilakukan adalah foto
polos, CT scan, MRI, dan Radioisotop bone scan, yang memiliki keunggulan masing-masing.
Pada pemeriksaan foto polos radiologi akan kita dapatkan hilangnya gambaran fasia, gambaran
litik pada tulang (radiolusen), sequester dan involucrum. Pada CT scan pun akan didapatkan
gambaran serupa, namun gambaran tampak lebih jelas, gambaran didapat dari segala arah .
Jaringan yang keras secara umum lebih baik ditunjukan oleh CT scan. Gambaran MRI lebih jelas
menunjukkan perluasan patologis tulang dan jaringan lunak sekitarnya. Sedangkan pemeriksaan
scan radioisotop sensitif untuk osteomielitis disebabkan sifat radioisotop pada bone scan akan
memperlihatkan daerah kerusakan sel tulang atau gambaran kehitaman yang memusat pada
daerah sel-sel yang rusak, namun tidak spesifik, karena kerusakan sel tidak hanya ditunjukan
oleh osteomielitis saja.
Gambaran radiografi foto polos osteomyelitis sangat khas dan diagnosis dapat mudah
dibuat disesuaikan dengan riwayat klinis, sehingga pemeriksaan radiologis tambahan lainnya
seperti CT, dan MRI jarang diperlukan.

Daftar Pustaka
1.

Radiologi Diagnostik, sjahriar rasad, dkk, Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia, Jakarta, 2001.

2.

Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, Prof.Chairuddin Rasjad, MD.,Ph.D.

21

3.

Sutton, David.Text book of Radiology and imaging. Volume 2. Seventh edition.

4.

Kamus kedokteran Dorland

5.

Imaging.consult.com

6.

Emedicine.medscape.com

7.

www.medscape.com.

22