Capitulo 13 Mara Behlau PDF

VOZ O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behalu
INTERVENCIN EN VOZ UDD

Ricardo lvarez N. Patricio Orellana M.
Perfeccionamiento vocal y tratamiento

fonoaudiolgico de las disfonas
Mara Behlau, Glaucya Madazio, Deborah Feij, Renata Azevedo, Ingrid Gielow & Mara Ines Rehder
OBJETIVOS
El tratamiento fonoaudiolgico de las disfonas, en otras palabras, terapia de voz, es un
proceso que involucra procedimientos de diversas naturalezas para as desarrollar una mejor
comunicacin oral, reduciendo el esfuerzo fonatorio y adecuando las cualidades vocales a
las necesidades personales, sociales y profesionales del individuo. La atencin de un
paciente disfnico requiere de un equipo multidisciplinario que en la mayor parte de los casos
incluye esencialmente un fonoaudilogo y un otorrinolaringlogo. Existen varias filosofas de
trabajo vocal con pacientes portadores de disfona, no necesariamente excluyentes y muchas
veces complementarias entre s; ellas son: sintomatolgica, psicolgica, etiolgica, fisiolgica
y eclctica.
El fundamento de una rehabilitacin vocal exitosa es la precisin diagnstica, sin
embargo, una serie de caractersticas pueden ser utilizadas cuando sta es inexacta,
imprecisa o inexistente. La rehabilitacin fonoaudiolgica consiste, de forma simplificada, en
emplear procedimientos integrados de orientacin, psicodinmica y entrenamiento vocal. Por
el carcter abstracto de la voz y por la falta de conocimiento vocal en general, la orientacin
al paciente es la base de cualquier trabajo de rehabilitacin. El trabajo de psicodinmica
vocal depende del impacto de la alteracin vocal, su profundidad y su dimensin de acuerdo
con las demandas del paciente respecto a sus necesidades profesionales. El entrenamiento
vocal esta en bsqueda de nuevos ajustes para una produccin mejor pudindose utilizar
abordajes simples o combinados. Los innumerables abordajes de entrenamiento vocal
expresan no solamente la dimensin multifactica del fenmeno de la voz sino que tambin
la diversidad de caminos fisiolgicos para que se obtenga un ajuste motor ms adecuado.
La naturaleza y la extensin de la rehabilitacin deben ser racionalmente determinadas
de acuerdo con la etiologa de la disfona, el comportamiento vocal del individuo y los datos
semiolgicos disponibles.
La terapia fonoaudiolgica debe ser elaborada individualmente aunque sus fundamentos
estn basados en reglas genricas de una produccin vocal saludable con ajustes
anatomofisiologicos eficientes y que produzcan una voz socialmente aceptable. El objetivo de
la rehabilitacin es obtener la mejor voz posible, lo que no siempre significa una voz sin
desvos.
INTRODUCCIN
El proceso de perfeccionamiento
vocal,
as
como
el
tratamiento
fonoaudiolgico de las disfonas, tienen
como objetivo principal ofrecer una mejor
voz al paciente, y como objetivo ms
amplio, mejorar la comunicacin y
desarrollar una voz adaptable a las
diferentes demandas, ya sea personal,
social o profesional.
La situacin ideal para dar inicio a un

tratamiento vocal es aquella en la cual el
paciente ya se haya realizado un examen
otorrinolaringolgico y por una evaluacin
fonoaudiolgica, y que presenta ya un
diagnstico preciso. En este caso, el
programa de rehabilitacin puede ser
definido con lujo de detalles y elaborado de
acuerdo al cuadro que presenta. Muchas
veces eso no ocurre y si no hay suficientes

datos o hay duda con el diagnstico, es
posible realizar una terapia diagnostica por
un tiempo definido que puede variar de
algunas sesiones a dos meses, con la
utilizacin de recursos los cuales se
introducen de forma programada y
controlada. De esta forma, la terapia
fonoaudiolgica, son probados varios
procedimientos, modificados activamente
de acuerdo a las respuestas del paciente
durante las sesiones de rehabilitacin.
Luego de ste periodo de sesiones
diagnsticas, se debe realizar una revisin
otorrinolaringolgica y fonoaudiolgica del
cuadro para s detallar diagnstico y
redefinir la conducta. En los casos sin
diagnstico, puede realizarse un abordaje
exploratorio. En esta situacin, el clnico
deber basarse en las capacidades o
incapacidad
momentnea
de
cierto
aspecto
de
la
produccin
vocal,
independiente de la naturaleza de la
disfona, preocupndose principalmente en
cuanto ha progresado la alteracin y la
respuesta del paciente al tratamiento
administrado.
La
evaluacin
fonoaudiolgica continuada, a lo largo del
abordaje exploratorio, como ha sealado
Weiss (1971), es el elemento ms
importante en la decisin de la evolucin
del caso. El propio autor afirma que esta es
una situacin de excepcin y no incluye
la necesidad de un diagnstico preciso,
siempre que sea posible.
Es importante destacar la necesidad
de una evaluacin mdica para el
tratamiento fonoaudiolgico antes o
despus de la evaluacin fonoaudiolgica.
Los documentos de la American SpeechLanguage and Hearing Association
ASHA
(www.asha.org
Cardinal
Documents, Volume 1 preferred practice
patterns for the profession of speech
language patology), el tem referente a
evaluacin de voz (Voice assessment,
12,7), da una recomendacin bastante
clara: todos los pacientes/clientes con
trastornos de la voz requieren ser
examinados
por
un
mdico,
preferentemente de la especialidad en la
que manifiesta la queja. El examen mdico
puede ser realizado antes o despus de la
evaluacin
fonoaudiolgica
(all
patients/clients with voice disorders must
be examined by a pysician, preferably in a
discipline aprpiate to the presenting
complain. The physicians examination may
ocurr befote of alter the voice evaluation by
a speech-language pathologist). Aunque
no tengamos un documento similar en
Brasil, el consenso es el sentido comn a
la
recomendacin
realizada.
Evidentemente el documento americano no
especifica otorrinolaringlogo pero si
mdicos,
sobre
todo
de
esa
especializacin ya que son quienes ms
contribuyen en nuestra intervencin. Del
mismo modo que un fonoaudilogo general
est habilitado para tratar todos los
problemas de la comunicacin humana,
sabemos que un especialista en voz rene
mayores condiciones del que hacer con
estos pacientes.
NOTAS
HISTRICAS
SOBRE
EL
TRATAMIENTO FONOAUDIOLGICO DE
LAS DISFONAS
Podemos
considerar
como
los
primeros libros tcnicos sobre voz humana,
los llamados manuales de canto del siglo
XVI, los cuales presentan ejercicios con el
objetivo de desarrollar una voz artstica
para el canto. Sin embargo, textos clnicoscientficos, con descripcin de casos
tratados por rehabilitacin vocal, aparecen
solamente en la segunda mitad del siglo
XIX (Oliver, 1870) e inicio del siglo XX
(Gutzmann, 1910). La nocin de terapia
vocal, como un programa bsico y
especficamente hecho para rehabilitar la
voz surge sistemticamente a partir de la
dcada de 1930. En ste perodo,
laringlogos profesores de tcnica vocal,
diccin, canto y otros llamados terapeutas
de palabra, comenzaron a administrar un
tratamiento vocal que tena como base los
ejercicios tradicionales del manual de
diccin y canto (West, Keneddy & Carr,

1937; Van Riper, 1939). La dcada de
1940 represent un hito en la rehabilitacin
vocal con Emil Froeschels, destacado
mdico foniatra de la Escuela de Viena,
que
describe
el
llamado
mtodo
masticatorio y las tcnicas de empuje
(Froeschels, 1943, 1952; Froeschels,
Kastein & Weiss, 1955), basando su
metodologa en la observacin de los
aspectos fisiolgicos y de comportamiento,
dando un vuelco cientfico a la
rehabilitacin vocal.
La lectura de los primeros textos
dedicados a la correccin de problemas
vocales, evidencian que los autores
reconocen por lo menos una parte de las
disfonas como multifactoriales. Los
autores pioneros admiten no solamente la
existencia de diferentes propuestas,
teraputicas, sino que tambin la
naturaleza multifactica de la propia
terapia (Zerfi, 1948; Tarneaud, 1955;
Briess, 1957).
Behlau & Pontes (1995) hacen una
revisin histrica sobre la contribucin de
algunos autores en cuanto a la naturaleza
de la rehabilitacin vocal. Enfocndonos en
la dcada de 1960, los autores resaltan la
contribucin de Brodnitz (1963), que define
el objetivo de la terapia de voz como el
retorno de la funcin vocal normal por
medio
de
una
gestalt
integrada,
observando que no es posible actuar sobre
los parmetros vocales de forma
independiente; los autores consideran la
disfona como una perturbacin de toda
funcin vocal. Adems, critica de forma
pionera la fijacin en el trabajo de
relajacin en los pacientes disfnicos,
considerndolo una mana nacional de
poca utilidad. De la dcada de 1970, el
fonoaudilogo americano Boone (1991)
merece citacin especial por rechazar la
dicotoma
orgnico
v/s
funcional,
considerando
hasta
entonces
una
discusin interminable, afirmando que no
pueden separar tcnicas de terapia vocal
para estos dos trastornos debido a que
tales consideraciones se refieren solo a la
base de las disfonas. Defiende que la

terapia debe ser aplicada a las
dimensiones de comportamiento de la voz
en que su objetivo sea auxiliar al paciente
por medio de tcnicas facilitadoras para as
encontrar su mejor voz. El texto de Daniel
Boone, se torn la biblia del rea de voz,
por lo que ha sido publicado en sucesivas
ediciones
actualizadas
(Boone
&
Mcfarlane, 1988).
An en esa dcada, una publicacin de
otro
fonoaudilogo,
Perkins
(1971),
enfatiza que una de las pocas verdades
universales de la controversial rea de voz
es la nocin de que la voz es producida de
manera ms saludable cuando el esfuerzo
ejercido es menor. El autor esclarece
sin embargo que el marco de una
produccin
higinica,
acstica
y
estticamente ptima es la habilidad de
variar el esfuerzo vocal proporcionalmente
a las necesidades de altura, intensidad y
calidad vocal del individuo.
Algunos autores reconocen, desde la
dcada de 1970, que el tipo de caso
tambin define la filosofa de intervencin:
psicolgica, ambiental y la terapia
restauradora. La lnea psicolgica, Moore
(1971) propone que el abordaje debe
necesariamente considerar la actitud del
paciente frente a su disfona. La propuesta
de abordaje ambiental se basa en el hecho
que la comunicacin en diferentes
situaciones, tales como casa, trabajo y vida
social y recreativa, exigen consideraciones
teraputicas diversas e individuales. El
abordaje restaurador, un trmino acuado
por el propio autor, es un abordaje
centrado en las disfonas orgnicas luego
de ser intervenidas quirrgicamente, para
as establecer una produccin vocal que
permita que las estructuras larngeas se
recuperen, en el momento en que la lesin
fue eliminada y la voz an no se adapta.
Como una introduccin al abordaje
fisiolgico que fue la ms usada en la
dcada de 1980, Moore (1971) escribe que
una terapia vocal razonable debe basarse,
cuando sea posible, en conceptos fsicos y

fisiolgicos
confirmados
experimentalmente y relacionados con el
funcionamiento del aparato fonador normal
y anormal. Weiss (1971), uno de los ms
importantes discpulos de Emil Froechels,
afirma que aunque existan muchos
caminos que llevan a una disfona, as
como diferentes categoras de disturbios
en la voz, la principal pregunta siempre
ser que es la voz excesiva e insuficiente
del paciente, por lo que ese esfuerzo
deber ser reducido con la insuficiencia
complementaria. Observa tambin que la
mayor parte de los disturbios vocales
funcionan en consecuencia de un exceso
de funcin muscular o hiperfuncin vocal,
siendo una minora el resultado de
hipofuncin.
En el anlisis de la evolucin del
pensamiento teraputico, observamos que
ahora los mecanismos laringes de
produccin fonatoria son ms valorizados,
ahora psicoemocionales (Bloch, 1977,
Brodnitz, 1981) o ambientales de
comunicacin.
Algunos
textos,
sin
embargo, consideran de modo equitativo
ambos aspectos. Moncur & Brackett
(1974), por ejemplo, proponen que la
terapia de voz debe incluir dos situaciones:
manipulacin de variables intrnsecas en el
paciente y manipulacin de factores
externos.
Los autores resaltan que la terapia de voz
no tendr xito si se disocia de las
circunstancias de comunicacin individual
del paciente, ms que, al mismo tiempo,
esta debe recibir informaciones directas
sobre las alteraciones encontradas en su
propia voz.
Ya en nuestra realidad, el autor ms
ledo y respetado como el padre de la
rehabilitacin vocal, Pedro Bloch, ofrece
una visin humanstica y dialctica,
escribiendo que hablar bien y con buena
voz es un predicado del ser humano. El
problema no es puramente mecnico, por
detrs est el pensamiento, sentir bien, ser
personas, tener personalidad (Bloch,
1977). El autor refuerza que la terapia es,
entonces, centrada en la persona, en su

personalidad y en la forma que se
relaciona con el mundo, siendo facilitada
por medio de ejercicios especficos. Ese
mismo autor afirm, en la dcada de 1970,
que el anlisis vocal moderno permite un
abordaje objetivo, claro y preciso, pudiendo
abandonar la forma emprica con la que la
voz era estudiada. Un libro de un profesor
ruso, nacionalizado brasilero, se convirti
en
lectura
obligatoria
tanto
para
profesionales de la voz como para el
pblico en general. El profesor Pedro Bloch
fue el primer brasilero de proyeccin
internacional en nuestra rea, siendo
considerado una de las columnas maestras
del pensamiento psicolgico en el estudio
de la voz humana y sus alteraciones.
La contribucin de la fonoaudiologa
brasilera, los nombres de Edme Brandi
Mello y Maria da Glrica Beutenmller,
merecen un destacado especial.
Mello
(1972),
una
de
las
fonoaudilogas pioneras en la educacin
de voz hablada en Brasil, resalta que quien
gobierna la voz del individuo es su propia
personalidad que la define. Destaca la
importancia del esquema corporal vocal, la
coordinacin fonorespiratoria, la ley de la
unidad funcional, la direccin del soplo
entre otros. Desarrolla las detalladas
Escalas Brande de evaluacin en una
publicacin posterior (Brandi, 1990) explica
el concepto humanstico de la voz hablada
que es la persona transfigurada con quien
habla. Presenta un mtodo elaborado por
ella, el Mtodo Inductivo Progresivo (MIP),
para el tratamiento de las disfonas. La
autora estudia la voz de acuerdo con seis
categoras:
respiracin,
sonorizacin,
dimensiones,
impulso-direccin,
resonancia y expresin. Con su mtodo,
propone una reformulacin del sujeto
hablante
lo
que
significa
una
reestructuracin del sujeto hablante por el
propio sujeto y presenta como primer
objetivo la Tcnica Brandi la eliminacin de
esfuerzo. La contribucin de la profesora

Edme Brandi es, sin duda, el ms
importante estudio brasilero.
Beutenmller & Laporta (1974),
crearon un Mtodo de Espacio Direccional,
un mtodo global que trabaja con la
relacin de la expresin vocal y la
expresin corporal, con un ritmo corporal y
vocal y con las diferentes dimensiones
sonoras, dando especial atencin a la
forma global de la palabra. Las autoras
proponen una prctica inicial de ejercicios
de relajacin, adems esclarecen que el
objetivo no quedarse ah, si no que
conseguir un estado dinmico en que
toman parte cuerpo y mente el sentido
contrario a la agitacin y nerviosismo.
Este trabajo ha sido particularmente
utilizado por profesionales de la voz, y sin
duda, la profesora Glorinha Beutenmller
coloc la fonoaudiologa brasilera en los
medios de comunicacin, debido a su
incansable trabajo con la clase artstica y
poltica de Brasil.
En la dcada de 1980, se establece en
el escenario internacional el fonoaudilogo
Arnold Aronson, de la Clnica Mayo,
Rochester, EUA, quien ofrece un libro
clnico sobre los disturbios de la voz,
mostrando un conocimiento especfico y
organizado, en reas poco exploradas
anteriormente, como a las disfonas
neurolgicas (Aronson, 1990). El texto de
Arnold Aronson es todava muy actual,
representando
un
certificado
de
conocimiento de las complejidades de la
terapia de la voz, la necesidad de una
formacin amplia del clnico de la voz y
encima de todo, la transformacin desde
hijo adoptivo del rea de disturbios de la
comunicacin
es
una
especialidad
interdisciplinar.
A pesar de todo esto conocimiento
concreta y objetiva de la voz, las
publicaciones son la concepcin tradicional
del espacio en el rea de la voz. Un
ejemplo de ello es el libro Dinville,
indicando que la produccin de la voz es
similar a la produccin de un sonido por un
instrumento de viento, que indica el lugar
que la reeducacin de la respiracin debe

tener.
A
pesar
de
las
primeras
publicaciones en este siglo sostienen la
idea de que la mayor parte de disfona fue
el resultado de un patrn de respiracin
inadecuada es simple nos encontramos
con que los textos recientes no se
designan respirar el mismo valor que los
autores del pasado y de renombre discutir
este problema, presentando puntos de
vista contradictorios imperante. De hecho,
se ha observado desde los aos 50 que
algunos autores no encuentran la
respiracin como ncleo o basan sus
propuestas de tratamiento. Sin embargo, el
abandono de las tcnicas de respiracin
tena un mayor impulso con el resultado de
la investigacin sobre la aerodinmica de
la fonacin, que no apoy la idea de los
cambios respiratorios como la base de la
disfona. Darley, Aronson y Brown afirman
categricamente que no existe una base
cientfica para dedicar tiempo en la terapia
con el fin de aumentar la capacidad
respiratoria, ya que este no suele ser el
factor limitante en la produccin vocal.
Tenga en cuenta que no emplea trabajo
especfico para la instalacin de un cierto
tipo de terapia respiratoria de vocales no
significa la negacin de la necesidad de
evaluacin y la formacin de la
coordinacin entre la respiracin.
Una de las mejores reflexiones
sobre la filosofa de la rehabilitacin vocal,
Stemple dijo que la terapia de la voz se ha
convertido en una verdadera mezcla de
arte y ciencia. Aclara que la naturaleza
artstica depende de ciertas habilidades
para las relaciones humanas del mdico,
como el compaerismo, la comprensin, el
asesoramiento,
la
credibilidad,
la
capacidad de ser un buen oyente y la
capacidad de motivar a otros. La otra cara
de la terapia de la voz es de naturaleza
cientfica, que implica el conocimiento de
muchas reas de estudio, siendo las
principales la fisiologa y fisiopatologa de
la voz, el conocimiento de los trastornos de

la laringe y la voz, los estudios de acstica
y aerodinmica, correlatos etiolgicos de la
disfona, los comportamientos vocales de
diferentes trastornos vocales y los estados
emocionales relacionados y afecciones
neurolgicas. El autor concluye que el
terapeuta es un xito "artista cientfico",
que combina un espectculo artstico con
bases cientficas para identificar el
problema y el plan de tratamiento del
paciente. Sin embargo, es evidente que
una base slida de informacin no
pretende sustituir la experiencia esencial
en esta rea, esencial para la formacin de
un buen clnico.
La preocupacin por la validez de la
rehabilitacin vocal y la relacin entre la
prctica de la ciencia-vocal empez a
merecer los esfuerzos de intervencin, lo
que demuestra una madurez profesional
ms proactiva. En este sentido, cuatro
documentos son de gran importancia, lo
que representa una fuente de inspiracin
para la conciencia profesional.
Seran los principales problemas en el
mbito de la vocal y Moore respondi la
encuesta
examina
50
aos
de
publicaciones en el rea entre las dcadas
de 1920 y 1970 e identifica cuatro
caractersticas
bsicas
de
las
publicaciones modernas:
Los trastornos vocales comenzaron
a ser descrito en detalle, lo que
refleja una mayor comprensin de
los problemas bsicos, pero los
problemas siguen siendo los
mismos.
Se est prestando mayor atencin a
los trastornos vocales especficas,
tales como voz sin laringe.
Se ha presentado una mayor
variedad de tcnicas teraputicas.
El nfasis en la terapia de la voz es
el mismo: la formacin en control de
la
respiracin
(cuando
est
indicado), y la reduccin relativa de
la tensin de laringe, entrenamiento
auditivo, ajustes articulatorios y
tcnicas especiales. El autor llega a

la conclusin de que un slido
conocimiento se construye para
proporcionar bases cientficas y
racional ser la voz de la
rehabilitacin.
Tres aos despus, Reed dice que los
estudios que demuestren la eficacia de la
terapia de la voz son raros, hay una gran
disparidad entre lo que ya saben sobre el
mecanismo vocal y la aplicacin clnica de
estos conocimientos. Tambin indica una
necesidad urgente para el desarrollo de las
medidas
de
comportamiento,
los
conocimientos fisiolgicos y acstica no
slo como terapeutas del habla, sino
tambin para el desarrollo de un enfoque
cientfico que permite a los mdicos a sus
pacientes muestran la evolucin del
tratamiento administrado.
La cuestin de la eficacia de la
rehabilitacin de la voz ha ido tomando
forma, ms que nunca, no slo por la
necesidad de verificar los procedimientos
mismos terapeuta del habla, sino tambin
como una cuestin de supervivencia de la
Propia audiologa en el mercado laboral.
Ramig y Verdolini hacer una cuidadosa
revisin de las publicaciones recientes que
describen la rehabilitacin vocal xito,
recopilando datos de los estudios
seleccionados sobre el efecto de la terapia
del habla en diferentes situaciones. Los
autores consideran que el paisaje se vea
muy favorable:
No hay datos de eficacia en la
solucin de problemas relacionados
con el uso de la voz como los
ndulos vocales, en los que el
tratamiento conductual es capaz de
reducir la hiperfuncin vocal abuso y
muscular equilibrar los msculos de
la laringe.
Condiciones mdicas especiales,
tales como la enfermedad de
Parkinson y lesiones de laringe
despus de la operacin se pueden

compensar
o
corregir
la
rehabilitacin vocal.
Sin duda, es posible desarrollar un
bien en la presencia de trastorno de
la voz psicgena.
En una revisin exhaustiva de las
tcnicas de la terapia de la voz,
Pannbacker presenta resmenes de 49
estudios de eficacia en el tratamiento de
los trastornos de la voz, publicados entre
1965 y 1998. El autor hace hincapi en que
el nmero de trabajos aument tan
expresivo en la dcada de 1990, cuando
se publicaron 33, siendo el Journal of
Voice el mayor granero de los artculos
sobre la investigacin en el tratamiento de
la voz. Segn el autor, clnica prctica
debe ser definido por los resultados
cientficos obtenidos, es decir, el
tratamiento basado en la evidencia
cientfica y no lo que es popular en la zona.
Sin embargo, todava se observ que el
tipo de tratamiento dada depende de la
categora
de
diagnstico,
las
caractersticas de la preferencia del
paciente y el clnico. Por ejemplo, dos
encuestas de opinin publicadas a
principios de la dcada de 1990
identificaron las tcnicas de relajacin, el
asesoramiento, la reduccin del abuso de
la voz y el ataque repentino como las
tcnicas preferidas en el tratamiento de
nios y adultos, sin embargo, a pesar del
uso generalizado de estos enfoques, hay
pocos datos sobre su eficacia.
Recientemente, Casper y Murry, en una
revisin de los mtodos ms comunes de
la rehabilitacin vocal, ponen de relieve el
carcter nico de terapia de la voz como
una forma directa de modificar los
comportamientos que exige la cooperacin
activa del paciente. Los autores comentan
que la terapia del habla se diferencia del
enfoque mdico que casi siempre, el uso
de drogas o la ciruga en el tratamiento de
los pacientes, y tambin se diferencia de la
obra de los maestros de la tcnica vocal,
que acta sobre el tono de voz normal. En
general, los pacientes que requieren

terapia del habla nunca pensaron acerca
de las dificultades hasta que se enfrentan
sus voces, con la expectativa de una
rpida recuperacin, que no siempre es
posible. Es importante reconocer estas
diferencias
para
entender
los
procedimientos estndar y evaluar el xito
o el fracaso de la terapia.
A
pesar
de
las
publicaciones
disponibles son muy importantes para
demostrar la naturaleza del acto de habla,
que es esencial para el desarrollo de
protocolos de investigacin en diferentes
instituciones a fin de que produzca una
cantidad suficiente de informacin a
procesar y se analizaron estadsticamente
para la colocacin adecuada en el mundo
laicos y cientficos. Los datos empricos y
estudios de casos son una realidad
incuestionable, sin embargo an estn muy
por debajo de lo que necesita la zona.
El futuro de la clnica vocal depende, al
igual que todas las dems especialidades
de la salud, la evidencia cientfica, precisa
y controlada. En resumen, la historia
muestra una evolucin y una fantstica
situacin para la que podemos estar
orgullosos profundamente, sin embargo,
los procedimientos clnicos deben basarse
en la evidencia cientfica: este es uno de
los principales retos de la prxima
generacin de fonoaudilogos.
LINEAS FILOSOFICAS EN EL TRABAJO
VOCAL
Una de las mejores reflexiones sobre la
Filosofa de la rehabilitacin vocal, Stemple
los organiza en cinco grandes ejes: la
terapia sintomtica voz, psicolgicos,
etiolgico, fisiolgicos y eclctico. Estas
propuestas
no
son
mutuamente
excluyentes, sin embargo, dependiendo de
los casos, un enfoque especfico puede
traer ms ventajas sobre los dems, que
deben ser considerados para vocal clnico.
El autor aade que "el terapeuta slo
limitada o insignificante podra adherirse a

una sola orientacin filosfica de la terapia
de la voz'.
Recientemente, Stemple reclasific
filosofas de la terapia de higiene vocal, los
sintomatolgicos, psicolgicos, fisiolgicos
y eclctico, con lo que la categora de
higiene vocal se alinear la terapia y la
exclusin de esta lnea de clasificacin
etiolgica.
Las diferentes lneas, con sus ventajas y
sus crticas fueron descritos y expandido
en Behlau y Bridges, donde se observa
con mayor claridad la complementariedad
entre ellos.
Presentamos estas filosofas de
acuerdo con su enfoque, premisa bsica,
ventajas y desventajas en el empleo, la
indicacin fundamental y principal, por lo
que podemos delimitar el campo de accin
de estas diferentes orientaciones. La
higiene vocal no est incluida en esta
descripcin,
siendo
posteriormente
presentado como parte de la atencin a la
paciente disfona en el enfoque global de la
disfona.
Terapia
Vocal
Sintomatolgica
(Sintomatolgica: del griego Symptoma
Acontecimiento)
Enfoque
Modificacin
sntomas.
directa
de
los
Crticas
La causa puede seguir trabajando y
disfona repita. La modificacin de los
sntomas requiere gran participacin de los
pacientes que a veces la falta de
cooperacin necesaria. El rechazo de la
dicotoma orgnico frente funcional puede
limitar la identificacin de alteraciones
vocales.
Indicacin
Es excelente en casos de cambios
aislados en los parmetros vocales tales
como frecuencia muy aguda, por ejemplo,
los cambios vocales incompletos o alta
intensidad, como en los casos de abuso de
la voz, sobre todo en la voz profesional.
Terapia Vocal Psicolgica (Psicolgica:
del griego Psych Alma, Espritu)
Enfoque
La identificacin y la modificacin de las
perturbaciones
psicosociales
y
emocionales asociados con el inicio del
problema y se mantiene.
Premisa
Siempre hay causas emocionales
subyacentes, y por lo tanto necesidad de
determinar los problemas emocionales
dinmicas.
Premisa
La mayora disfona es causada por
el abuso o el uso indebido de frecuencia
funcional, la intensidad y la respiracin,
entre otros.
Ventajas
La terapia de la voz es tambin un
proceso de auto-conocimiento. Entender la
"historia emocional" disfona puede ayudar
a
comprender
el
comportamiento
emocional del individuo.
Ventajas
La modificacin directa de los
sntomas vocales puede ofrecer resultados
inmediatos e incluso sorprendentes. El
paciente est motivado para trabajar
directamente con su voz, demostrando
rpidamente el efecto de la manipulacin
de los parmetros vocales.
Crtica
Comprender la dinmica emocional no
garantiza una nueva voz. El paciente
puede sentir ansiedad por la falta de
medidas concretas para lograr una mejor
produccin vocal.
Indicacin

Este es un lugar efectivo donde se
utiliza la voz como un medio para expresar
el contenido emocional del individuo o sirve
como efectos secundarios disfona, o
psicgenos en disfona.
Terapia Vocal Etiolgica (Etiolgica: del
griego Aitiologa, por el Latn Aetiologia
Origen de las Cosas)
Enfocar
La eliminacin de la causa de la
perturbacin.
Premisa
Es esencial para la identificacin y la
modificacin o eliminacin de las causas
de la disfona o factores relacionados.
Ventajas
La eliminacin de la causa de la
disfona, las posibilidades de recada son
prcticamente inexistentes. El paciente se
siente cmodo porque sus experiencias de
tratamiento basada en la eliminacin de la
gnesis de la perturbacin.
Crtica
No siempre se puede eliminar o incluso
identificar la causa de la disfona y sin
embargo, no cuenta con recursos para el
tratamiento de la paciente.
La relacin causa-efecto no es
necesariamente directa y nica. Muchos
tienen disfona ya causa muertos, sin
embargo, la voz an cambiar la fijacin de
ajustes funcionales del motor inadecuados.
Indicacin
Cuando la causa se puede controlar,
como la disfona reflujo laringofarngeo y
marcos de abuso de la voz, que puede o
no estar acompaado por el diagnstico de
ndulo o plipo vocal, o edema de las
cuerdas vocales.
Terapia vocal fisiolgica (fisiologa:
psicologa griega naturaleza fsica)
Fuente
Modificacin de actividad fisiolgica
inadecuada.
Dadas las funciones fonatorias y
larngeas son esenciales para modificar las
relaciones musculares y respiratorias.
Ventajas
Los datos fonatorios y fisiolgicos
pueden contribuir enormemente a una
solucin rpida de muchas disfonas.
El monitoreo visual acstica de la laringe o
vocales dinmicas permite la identificacin
de la contribucin de las cuerdas de la
fuente (laringe) en dos filtros (sistema de
resonancia) una produccin vocal.
Criticas
La fisiopatologa puede ser no
modificable e incluso no tiene los recursos
para tratar a un paciente.
Las causas emocionales, no siendo
consideradas, pueden ser restrictivas en
las modificaciones fisiolgicas.
Puede permanecer en los aspectos
fisiolgicos sper centrado y cometer el
error de tratar la alteracin larngeo o
vocal, y no al individuo.
sta terapia solo puede ser hecha
cuando existen recursos avanzados de
semiologa
vocal
y
larngea
instrumentacin) por medio de la cual se
obtienen
datos necesarios de
su
planeamiento.
Indicacin
La mejor opcin de los casos de
inadaptacin vocal, cuando es posible
conseguir un equilibrio fisiolgico mejor
que se ha presentado por el individuo,
como los casos de alteracin estructural
mnima, en un caso de disfona
neurolgica
Terapia vocal ecltico (ecltica: del
Griego Eklktisms mtodo que
consiste en reumatoides de diversos
sistemas)

Fuente
Produccin de una mejor voz para
una comunicacin ms efectiva.
Premisa
Todos estos diversos sistemas
ofrecen un tratamiento ms amplio para el
paciente.
Ventajas
El terapeuta tiene un mayor nmero
de recursos de rendimiento, o que le d
una mayor seguridad.
El mayor nmero de recursos
disponibles se traduce en un cambio mayor
de rehabilitacin completa del paciente.
El
efecto
de
aplicacin
de
procedimientos de diversas naturalezas
ayuda a una mejor compresin de disfona.
El proceso de seleccin de
abordajes puede ser emplear un excelente
instrumento de ejercicio profesional o de
un desenvolvimiento de una mente ms
cientfica.
Criticas
Exige un conocimiento profundo y
amplio de diversas reas relacionadas con
la voz. Tal como la comunicacin,
psicolgica y medicina.
Los terapeutas inexpertos se
pueden sentir perdidos por las pocas
condiciones de una actuacin satisfactoria.
El paciente se puede sentir
bombardeado de procedimientos tentativos
por parte del terapeuta ms otras facetas
del problema.
Preguntas peculiares a un caso
pueden ser colocadas a un segundo plano.
Indicacin
Para una mejor orientacin los
casos complejos de disfona orgnicofuncional multifactorial, como por ejemplo,
los ndulos voclicos y granulomas de la
laringe.
ABORDAJES
MODERNAS
DE
TERAPIAS
La literatura disponible muestra

distintos abordajes teraputicos con
enfoques
variados
tratamientos
de
problemas de la voz. En 1994, en centro
nacional para voz y habla de la universidad
de LOWA (NCVS) public un resumen de
diferentes abordajes teraputicos, como
sugerencia de la bibliografa. Este resumen
fue recientemente revisado por Verdolini
(1998), con una mejor explicacin de las
tcnicas utilizadas en la terapia de voz
moderna. Estas son: terapia de voz
confidencial, terapia de resonancia, terapia
de fonacin fluida, mtodo de acentuacin,
tcnicas facilitadoras, ejercicios de funcin
vocal, mtodo de Lee Silverman y masajes
larngeos.
Algunas
tcnicas
son
especficas para determinadas situaciones
u otras presentan indicaciones ms
amplias.
Terapias de Voz Confidencial
Este tipo de abordaje es utilizado
para pacientes con lesiones larngeas
benignas, esencialmente derivados de un
comportamiento vocal alterado, que
poseen
edema
como
modificacin
histolgica de base, tal como ndulos,
plipos y diversos tipos de edemas de
cuerdas vocales.
El abordaje de voz
confidencial, es por tanto, para pacientes
que necesitar eliminar el abuso o mal uso
vocal, permitiendo una produccin vocal
minimalista.
Aunque los fundamentos de la
terapia de voz confidencial, en otras
palabras una reduccin del esfuerzo de la
intensidad vocal, son procedimientos
tradicionales, en rehabilitacin de paciente
con disfona, un programa de este enfoque
fue elaborado y descrito por primera vez
por Colton & Casper 1990).
Este enfoque, el paciente debe
hablar sin esfuerzo, baja intensidad,
produciendo una voz bastante velada.
Comparar sta voz que utiliza en
confidencial, surgiendo as el nombre del
programa. Es importante certificarse de
que el paciente no reduzca el movimiento

de la articulacin de los sonidos bajos de
frecuencia vocal al utilizar una voz
confidencial. Es importante certificarnos
tambin de que el paciente est realmente
produciendo una voz con intensidad baja y
no susurrada. Una voz confidencial debe
ser utilizada en toda el discurso, durante 4
semanas, despus un entrenamiento inicial
en salas de terapia. La autora describe que
son necesarias 4 sesiones y media, para
realmente capacitar al paciente y utilizar la
cualidad vocal deseada. Cuando tambin
deben ser discutidas y anticipadas
situaciones de frustracin y problemas,
como hablar en ambientes ruidosos. Todo
discurso de alta intensidad, es eliminado
bruscamente y temporalmente.
Otra
orientacin importante y que tambin se
trabaja en ste periodo se refiere a la
modificacin
de
las
coordenadas
neumofonoarticulatorias, ya que ser
utilizado un menor nmero de palabras por
respiracin, debido a un mayor gasto de
aire.
Se sugiere un aumento de
ingestacin de lquidos, aconsejando al
paciente acarrear con l una botella de
agua, ya que uno de los efectos del
aumento del flujo de aire es la sequedad
mucosa translarngea. Despus de 4
semanas de utilizacin continua de la voz
confidencial, el paciente debe ser
nuevamente sometido a evaluacin
otorrinolaringlogo para la verificacin de
las modificaciones obtenidas de las
lesiones larngeas en un mecanismo de
produccin vocal, y enseguida abordar la
rehabilitacin tradicional, como objetivo de
dar continuidad al tratamiento.
Este tipo de fonacin ocurre una
disminucin de movimiento de aduccin de
las cuerdas vocales provocando un
impacto menor, de esta manera, reduce las
posibilidades de un trauma larngeo. Colton
& Casper (1996) describen que durante la
realizacin de voz confidencial, la glotis
permanece brevemente abierta, con una
reduccin de fuerza de contacto que le da
una compresin mediana a las cuerdas
vocales. En ausencia de la tensin
larngea, una fase cerrada del ciclo gltico

y reducida. Puede haber una tendencia de
producir una voz velada, con una glotis
corta por posterior y una configuracin
gltica. Tambin que los pacientes pasan
fcilmente de voz una voz confidencial a
una vocalizacin aumentada, sin volver a
los patrones abusivos.
De esta forma, el abordaje de voz
confidencial puede ser entregada como un
procedimiento inicial en pacientes con
lesiones de masa benignas, pudindose
observar una reeducacin de un 60% del
tamao de la lesin posteriormente a un
mes de su aplicacin.
Terapia de Resonancia
Una terapia de resonancia es un
abordaje holstico de la terapia de la voz,
utilizando el tratamiento de individuos con
hipo o hiperfuncin vocal, llamada Mtodo
Lessac o mtodo Lesaac-Madsen de
resonancia.
Este abordaje es el resultado de
convergencia del conocimiento de la voz
de artes escnicas, particularmente del
teatro, sumado a un conocimiento de
ciencias fsicas y cognitivas. La premisa
bsica de una configuracin larngea
especfica puede ser identificada y
ajustada voluntariamente, a fin de producir
una voz ms fuerte y con menor esfuerzo
pulmonar,
y
que
coincide
como
reeducacin no estresar el impacto entre
las cuerdas vocales. El resultado de una
voz con
buen
funcionamiento
de
cualidades estticamente agradables y que
puede ser oda en todos los ambientes,
ms all de presentar un menor riesgo de
comprometer los tejidos de la laringe, una
premisa paralela,
mas igualmente
importante, es que la adquisicin de
nuevas habilidades vocales e identificacin
por atenuacin sensorial durante el
entrenamiento, particularmente es un
efecto cinemtico, y no por medio de
explicaciones verbales.

Un mtodo de resonancia
es
recomendado como un mtodo de
prevencin de disfonas, para un
perfeccionamiento vocal, para pacientes
con disfonas funcional y para problemas
de educacin de las cuerdas vocales. Dos
aplicaciones principales son los casos de
ndulos, que estn invariablemente
asociados a los pliegues glticos que
necesitan reduccin y concentracin de
esfuerzo de aduccin. Y las parlisis que
necesitan una mejor educacin.
Arthur Lessac, profesor de tcnica
vocal de teatro, uno de los dos precursores
de resonancia, que empez a ser
entrenada solamente a voz profesional, y
tambin a la clnica vocal. Este abordaje
consiste en dar nfasis a sensaciones de
vibracin de la cara durante la fonacin.
Lessac (1997) utiliza el sonido de la vocal
i asociados a sonidos nasales, como m,
n y nh. Pueden ser vocales nasales
utilizadas como una tcnica de resonancia
que son hum hum (Cooper, 1973). Como
facilitadores para promover sensacin de
vibracin en la cara.
Una propuesta original de teatro fue
adaptada para la clnica fonoaudiolgica.
Verdolini-Marston, Burke, Lessac, Glaze &
Caldwell
(1995)
desenvolvern
un
programa de rehabilitacin vocal con 8
semanas de duracin, como una fuente de
propuesta de terapia de resonancia, lo cual
son trabajados como sonidos nasales,
designados genricamente como zumbido.
Despus de desenvolver una sensacin de
emisin resonante, se debe aplicar a ese
tipo de voz en conversacin habitual o en
canto. Este programa pone ms nfasis en
informacin sensorial relacionada con la
voz resonante de las explicaciones
fisiolgicas de proceso de produccin
vocal. Las cuerdas vocales, durante la
ejecucin de esta tcnica, tiende a
permanecer
levemente
separadas,
disminuyendo el impacto durante el cierre
gltico, es el mismo produciendo una voz
clara e intensa.
Comparando
una
terapia
de
resonancia con una terapia de voz
confidencial para el tratamiento de ndulos
voclicos, Verdolini- Marston, Buerke,
Lessac, Glaze & Caldwell (1995) concluye
que dos mtodos de rehabilitacin que
promueve beneficios para los pacientes, de
que
una
tcnica
se
desarrolla
generalmente en las actividades diarias del
uso de la voz; fueron atestiguados por la
evaluacin perceptivo auditivo vocal,
medidas de esfuerzo fonatorio e imagen
larngea, teniendo modificaciones de un
grupo control. En un estudio posterior,
Verdolini, Druker, Palmer & Samawi (1998)
verifican que tanto individuos con ndulos
como aquellos con laringe normal
consiguen producir una voz resonante con
este mtodo, con una configuracin
larngea levemente abducida o levemente
aducida, diferente el ajuste observado en
una produccin de voz comprimida a
velada.
Tal abordaje es bastante til y
ofrece un ajuste larngeo saludable.
Terapia de Fonacin Fluida
Sundberg
&
Gauffin
(1989)
idealizaron y describieron este abordaje
como una forma de obtencin de una
buena voz de modo general. Los autores
no especificaron el tipo de patologa debe
ser entregada, presente en el centro
nacional de habla sugiere las mismas
indicaciones de terapia de resonancia.
Una voz fluida representa una etapa
de contraccin gltica intermediaria entre
unas voces neutras y veladas. Posterior en
vista de lo auditivo, una emisin bonita,
suelta y relajada.
Una produccin de la voz fluida
ocurre con una mayor amplitud posible
vibracin de las cuerdas vocales a cada
ciclo de la laringe permanece baja. Una
voz fluida, cuando es comparada con una
voz comprimida, presenta una menor
compresin media de las cuerdas vocales
encontrndose levemente abducidas.

Los autores proponen una utilizacin
de monitoreo con filtracin inversa para
demostrar un padrn vibratorio de las
cuerdas vocales, que acredita ser similar
en una observacin de una tcnica de
resonancia, con una reduccin de aduccin
de las cuerdas vocales. Sin embargo, no
hay estudios que comprueben esa
hiptesis.
Tambin consideramos un abordaje
de voz fluida excelente cuando un
individuo cuando un individuo debe usa la
voz continuamente. Por un largo periodo,
como ocurre en el desenvolvimiento diario
de los cursos diarios de entrenamiento
personal, en unas actividades que duren
un semestre, puede esta cualidad vocal es
extremadamente saludable y aumenta la
resistencia vocal. Segundo o el mismo
raciocinio, se puede considerar un
abordaje de voz fluida como una
alternativa de casos en que se elegira en
casos de tcnicas de voz confidencial, para
el paciente se puede utilizar una voz
soplosa y de baja intensidad, debido a las
demandas sociales y/o profesionales.
Mtodo de Acentuacin
Smith & Thyme (1976) describen un
mtodo de acentuacin, llamado el
mtodo del acento, un abordaje que
generaliza una amplia variedad de
problemas vocales, que pueden ser
entregados tambin de fluidez y lenguaje.
El mtodo enfatiza un entrenamiento
rtmico durante el habla. Bsicamente, un
mtodo envuelve un entrenamiento que
utiliza la produccin vocal fcil, con
movimientos que se alteran entre
contraccin y relajacin de la musculatura
abdominal, en donde la laringe y las
cuerdas vocales estn relajadas, es
esencial el desenvolvimiento de una
respiracin diafragmtica-abdominal como
base de jerarqua del mtodo.
Son
utilizados los movimientos rtmicos como
un todo o en el cuerpo para favorecer la
produccin vocal relajada y al mismo
tiempo en que son producidas las slabas
con significados. Como marcadores

auxiliares del ritmo pueden ser marcadas
con las palmas o tambores. Los objetivos
de este mtodo son: aumento del
rendimiento respiratorio, reeducacin del
escape gltico, reeducacin de la tensin
muscular excesiva durante la fonacin.
(Koschkee, 1993).
Segundo los autores, los ejercicios
rtmicos promueven una alternancia de
sensacin de tensin y relajamiento.
Resultando un cierre rpido y completo de
las cuerdas vocales
mejorando la
produccin de los armnicos de la voz.
Como una evolucin de entrenamiento.
Son introducidas palabras, frases y
finalmente una conversacin a medida en
que van disminuyendo los movimientos
asociados.
Pegoraro-Krook (1990), en nuestro
medio, investig los cambios ocurridos en
12 individuos con voces normales,
entrenados por el mtodo de acentuacin;
los resultados demostraron que la
formacin propuesta produjo un aumento
en
extensin
de
frecuencias
e
intensidades, as como en la modulacin y
entonacin, con la disminucin en el
tiempo de abertura de glotis en la
electroglotografa, lo que indica una mejor
captacin gltica.
Kotby, El-Sady, Basiouny, AbouRass Hegazi (1991) estudiaron pacientes
con lesiones de cuerdas vocales, con
disfonas funcionales con disminucin del
movimiento
de
cuerdas
vocales,
empleando un mtodo de acentuacin. Los
autores obtuvieron
una mejora de la
calidad vocal y disminucin de quejas
iniciales.
Fueron
observados
particularmente una reduccin
en el
tamao de dos ndulos vocales y un
aumento en nmero de harmnicos en el
espectro. Fex, Fex, Shiromoto
Hirano
(1994) realizaron n anlisis acstico con
diez pacientes antes y despus de la
aplicacin del mtodo de acentuacin,
mostrando resultados positivos como ese

abordaje. Hubo una reduccin de las
medidas de perturbacin (jittter y shimmer)
y el ruido gltico (ERG), para pacientes de
ambos sexos, siendo que las mujeres
tambin han regularizado la frecuencia
fundamental.
Tcnicas Facilitadoras
Las tcnicas facilitadoras son
indicadas para pacientes con hiperfuncin
vocal, ms pueden ser utilizadas en casi
todos los casos de disfona. Estas tcnicas
no constituyen un programa o mtodo
porque pueden ser usadas de forma
aislada o en combinacin con otros
abordajes.
Las tcnicas ms conocidas y
utilizadas por diferentes autores fueron
compiladas por Boone (1971), habiendo
sido
actualizadas
en
ediciones
consecutivas de este libro (Boone &
Mcfarlane, 1988), que se torna la mayor
fuente de consulta de fonoaudilogos en
busca de soluciones prcticas para un
entrenamiento vocal.
Las
25
tcnicas
facilitadoras
descritas por autores incluye; cambio de
postura de lengua; cambios de intensidad
de voz en canto de salmos; orientacin
vocal; manipulacin digital; entrenamiento
auditivo; eliminacin de abusos vocales;
eliminacin de ataque vocal brusco;
establecimiento de una nueva frecuencia;
orientacin vocal; monitoreo auditivo; tono
basal; deglucin incompleta sonorizada;
cambio de postura de cabeza; anlisis
jerrquico;
fonacin
inspiratoria;
enmascaramiento
auditivo;
sobrearticulacin; variacin de frecuencias;
colocacin de voz en la mscara; tcnicas
de empuje; relajacin; entrenamiento
respiratorio; descolocacin lingual; tcnica
de bostezo-suspiro.
Una lista presentada no pretende
ser completa y excluyente en muchas
tcnicas, como las maniobras de
sonorizacin facilitada por funciones
reflejo-vegetativas, como toser o rer,
empleadas como xito en casos de afona
funcional. Dentro de las tcnicas arriba

citadas, no existe un mecanismo nico que
explique los beneficios propiciados a partir
de empleo de cada una de ellas.
Varias de esas tcnicas tuvieron su
aplicacin analizada cientficamente. Por
ejemplo, los resultados de anlisis de
tcnicas de bostezo-suspiro indican que
un bostezo tiende a bajar la laringe y
aumentar el espacio entre las cuerdas
vocales, ofreciendo una mayor dimensin
posible de la faringe, comprobada por
imgenes
radiogrficas
(Boone
&
Mcfarlane, 1993); esta tcnica es
considerada una poderosa estrategia para
la reduccin de hiperfuncin vocal (Boone
& Mcfarlane, 1998). Por su tiempo, la
eficacia de la tcnica de manipulacin
digital de laringe ocurre una mejora
significativa en parmetros de ronquera,
presente en algunos pacientes con disfona
funcional.
Muchos de esos abordajes, ms all
de otras no apuntadas en esta lista, ser
descritas en el tem 6.
Ejercicios de Funcin Vocal
Briess (1970) fue un precursor de la
descripcin de tcnicas teraputicas
basadas en ejercicios especficamente,
desenvolvindose
para
contemplar
determinados aspectos de fisiologa
larngea, pudiendo ser considerado la lnea
parental fisiolgica de rehabilitacin vocal.
Ms recientemente, Stemple, Lee, damico
& Picup (1994) presentaron un programa
especfico
de
ejercicios
larngeos,
formalmente denominados ejercicios de
funcin vocal. Los autores desarrollaron un
estudio con 35 mujeres adultas sin disfona
o alteracin larngea, divididas en tres
grupos, control, placebo y experimental,
utilizando un programa de ejercicios
elaborado para un desarrollo de control
larngeo, aplicado por 4 semanas. Los
resultados
objetivos
acsticos
aerodinmicos y video-estroboscpicos
demostraron que los cambios fueron slo
en el grupo experimental, encontraron

cambios estadsticamente significativos en
los grupos placebo y control.
Un abordaje de ejercicios de funcin
vocal es indicado para cualquier tipo de
problema de voz en que hay hiperfuncin
vocal, hipofuncin vocal o desequilibrio
muscular. La accin de los ejercicios
ocurre en grupos musculares especficos.
El programa bsico consiste en ejercicios
de sustentacin mxima de vocales, en
cinco diferentes notas, repetidas veces,
pasndose a una ejecucin de glisandos,
ascendentes y descendentes, tambin en
tiempo mximo de fonacin. La prctica de
prolongamiento mximo de vocales mejora
la fuerza y la resistencia de las cuerdas
vocales, ms all de desenvolver la
coordinacin entre los msculos larngeos
y respiratorios. Los ejercicios de glisando
ascendente, alanzando altas frecuencias,
requieren una contraccin no slo del
propio msculo de la cuerda vocal, o
tiroaritenoideo, ms principalmente del
cricoaritenoideo, particularmente de las
frecuencias ms agudas. Una activacin
del cricoaritenoideo provoca un movimiento
de bscula del cartlago tiroideo sobre el
cricohiodeo, aproximando y tensionando
las cuerdas vocales, y hacindolas vibrar
ms rpidamente. Por otro lado, los
glisandos descendentes, que alcanzan
frecuencias bajas, apenas activan el
msculo tiroaritenoideo. La prctica del
ejercicio de glisando ascendente y
descendente, alterando la contraccin de
dos msculos, aumenta la fuerza y masa
muscular y, muchas veces, la propia
resistencia del msculo.
De esta forma el protocolo bsico se
resume en:
1. Para el calentamiento vocal: vocal /i/
sostenida, en baja intensidad y lo
ms largo posible, la frecuencia
habitual
del
individuo
es
determinada por el terapeuta.
2. Para la extensin vocal: glisando
ascendente, utilizando la vocal /o/
de la palabra objetivo.
3. Para contraccin vocal: glosando

descendente,
utilizndose
nuevamente el apoyo de la palabra
objetivo, llegando a tonos muy
graves, sin embargo, evitando el
registro basal.
4. Para mejorar la aduccin: emitir la
vocal /o/, lo ms largo posible, en
notas seleccionadas.
Se acredita que este tipo de terapia
funcione como cualquier tcnica de
acondicionamiento
fsico,
con
una
respuesta muscular ocurriendo despus de
varias series de repeticiones, realizadas
dos veces por da.
La eficiencia del programa de ejercicios
de funcin vocal, ha sido comprobada por
Stemple, Lee, Damico & Pickup (1994),
por medio de la mejora de parmetros
vocales seleccionados despus de la
aplicacin del programa, a saber: tiempo
mximo de fonacin, extensin vocal y flujo
areo. Es un mtodo fcil, simple, objetivo
y
fisiolgicamente
fundamentado.
Recientemente una comparacin de
resultados del tratamiento con los
ejercicios de funcin vocal e higiene vocal,
en profesores con disfona, mostr una
superioridad de este procedimiento activo
de ejercicios sobre un abordaje de cambio
de comportamiento, aunque los autores
admitan que una modificacin de hbitos
vocales sea probablemente ms difcil y
exija ms tiempo para que los resultados
sean observables (Roy, Grey, Simon,
Dobe, Corvin-Lewis & Stemple, 2001).
Mtodo Lee Silverman
El mtodo Lee Silverman (LSVT-Lee
Silverman Voice Treatment) es amplia y
mundialmente
divulgado
por
la
fonoaudiloga Lorraine Ramig, una de sus
creadoras, y fue descrito con detalles por
Ramig, Bonitati, Lemke, & Horii (1994).
Este mtodo es aplicado principalmente en
el tratamiento de trastornos motores del
habla, como la enfermedad de Parkinson,
cuya eficacia ha sido profundamente

investigada (Ramig, Countryman, OBrian,
Hoehn, & Thompson, 1996). Los pacientes,
en general, presentan una perturbacin
fono-articulatoria, con produccin del habla
con voz de dbil intensidad, emisin
montona e inestable, ms all de
reduccin de la inteligibilidad del habla en
razn de una respiracin dificultosa,
ronquera, temblor vocal e imprecisin
articulatoria.
El mtodo Lee Silverman es
centrado en el control de la vlvula
fonatoria, en otras palabras, en la
captacin gltica. Los objetivos principales
del mtodo son: aumentar la intensidad y
reducir las dificultades respiratorias por
medio de una mejor aduccin de las
cuerdas vocales; mejorar la inflexin a
travs del aumento de la actividad del
msculo cricotiroideo; y mejorar la calidad
vocal por medio de una mayor estabilidad
de la vibracin de las cuerdas vocales.
Slo los fonoaudilogos certificados
pueden aplicar este mtodo.
Como el foco de la terapia es
aumentar la intensidad, los pacientes son
orientados y entrenados para utilizar una
voz fuerte, recordando siempre la frase
hable fuerte, piense fuerte (Figura 13-1).
En este mtodo la terapia es
intensiva (4 sesiones semanales, durante 4
semanas), para que el paciente de
acostumbre a una nueva intensidad de
voz, y segn los autores, para que el
enfoque de la fonacin favorezca la mejora
de la articulacin y proyeccin vocal.
Los ejercicios usados en todas las
sesiones tienen el objetivo de aumentar el
tiempo mximo de fonacin, asociando la
estabilidad en calidad vocal; de usar una
fonacin con variaciones de frecuencia,
Fig. 13.1 Tarjeta de recordatorio para un

paciente con la enfermedad de Parkinson que
se someti a rehabilitacin con el mtodo
Silvermann Lee (archivo CLINCEV)
expandindose la extensin vocal; y de

aumentar el esfuerzo fonatorio en frases
seleccionadas y durante una conversacin.
Una terapia tambin tiene como objetivo
calibrar la intensidad adecuada de voz que
un paciente est usando, porque, muchas
veces, en razn de una limitacin en el
control sensorial, los pacientes tienen una
sensacin de que estn hablando
demasiado fuerte, cuando en realidad
estn dentro de lo esperado. El cambio en
la intensidad produce un impacto global en
la comunicacin oral, con mejoras
inducidas
secundariamente
a
la
coordinacin entre la respiracin, la
articulacin de los sonidos del habla y la
inteligibilidad de la voz, los cuales son
fcilmente
constatados
por
anlisis
acstico de la emisin (Figura 13-2 A y B).
Recientemente fue realizado un
estudio sobre los correlatos neurales de
hipofona en pacientes con enfermedad de
Parkinson, antes y despus de tratamiento
vocal con el mtodo LSVT, utilizando
anlisis por PET SCAN (Liotii, Ramig,
Vogel, New, Cook, Ingham & Fox, 2003).
Los resultados indicaron que la mejora

Fig. 13.2 Anlisis espectrogrfico de la emisin de un paciente con la enfermedad de Parkinson (5.7
GRAM, HERRAMIENTAS DE VOZ), pre y post rehabilitacin vocal con el mtodo de Lee Silverman
(contando nmeros 1-8). A. Pre fonoterapia: observar emisin con intensidad reducida, pocos
armnicos, y modulacin limitada y subarticulacin. B. Post fonoterapia: se observa una emisin con
mayor intensidad y mayor nmero de armnicos, adems de la modulacin variada y marcada
articulacin, lo que refleja un mayor cierre glotal, capacidad e alargamiento y acortamiento de los
pliegues vocales y preciso control articulatorio. (archivo CLINCEV)
vocal obtenida fue acompaada por una

reduccin de la activacin cortical de las
reas motoras y pre-motoras del cerebro,
lo que sugiere una modificacin de una
actividad cerebral anormal y con esfuerzo
(cortex pre-motor) para una actividad ms
automtica (ganglios basales e nsula
anterior) con el tratamiento por el mtodo
LSVT. Tales resultados son alentadores,
no solamente para comprobar la eficacia
del mtodo en s, pero tambin como un
modelo de investigacin para comprobar la
eficacia de la propia terapia de voz.
Como
se
puede
fcilmente
desprender los ejercicios del Mtodo Lee
Silverman, tienen una base fisiolgica bien
definida y pueden ser tericamente
empleados en las disfonas hipocinticas
en general con especial valor en las
parlisis unilaterales de laringe inferior y la
presbifona. As, el uso de LSVT tiene que
ser ampliado ms all del tratamiento
original para la enfermedad de Parkinson,
siendo empleado con xito en otros
trastornos neurolgicos progresivos, como
por ejemplo la ELA y la miastenia gravis
(Countryman, Ramig & Pawlas, 1994).
Debido a la simplicidad de este mtodo,
posibles
limitaciones
cognitivas
generalmente no limitan su aplicacin con

efectividad. La aplicacin de este mtodo
en otras alteraciones vocales, como
presbifona, parlisis de cuerda vocal, y
grietas fusiformes (Figura 13-3) puede ser
realizada, en casos cuidadosamente
seleccionados,
pudindose
obtener
ptimos resultados.
Masaje manual larngeo
El masaje larngeo, es un masaje
manual circunlaringeo, la cual fue descrita
por Aronson (1990), y considera mucha
importancia despus de la publicacin de
Morrin & Ramage (1993), pudiendo ser
utilizada para cualquier problema de voz
que desate tensin en la regin de la
laringe. El masaje larngeo es una tcnica
especfica de manipulacin de laringe,
bautizada por Roy & Leeper (1993), que
comprobara la efectividad de la maniobra
para la reeducacin de la tensin
muscular, principalmente en la musculatura
supra-hioidea y la membrana tiroioidea. Un
msculo muy tenso se encuentra muy
contrado y acortado, puede ser observado
con cierta facilidad y palpacin de la
membrana tiroidea. Con ayuda de dos
dedos de las manos, se inicia la
manipulacin
de
la
musculatura

paralarngea, que puede ser facilitada por
Los trabajos de identificacin,
medio
de
movimientos
digitales
diagnstico y tratamiento de disturbios de
descendentes, desde la barbilla hasta el
la voz, es el denominado abordaje global
hueso externo, aplicando una presin en la
(Behlau & Pontes, 1995), que corresponde
regin lateral de la laringe, por medio de
a un abordaje de naturaleza ecltica, se ha
pequeos desplazamientos laterales por
utilizado una terminologa ms actual, de
todo el cuerpo de la laringe, con pequeos
naturaleza holstica. La terapia vocal
movimientos rotatorios de la membrana
holstica es definida por Stemple (2000)
tiroioideo, con ayuda del pulgar como
como un programa teraputico que integra
indicador. Durante esa maniobra, se puede
el trabajo de respiracin, fonacin y
pedir al paciente que emita vocales cortas,
resonancia para la rehabilitacin de
como bostezar, observando las cualidades
pacientes con trastorno vocal. Realmente,
vocales.
holsitco significa una tendencia de
Los efectos inmediatos de la
sintetizar
unidades
en
totalidades
manipulacin
larngea,
se
observa
organizadas (Ferreira, 1986) y, de esta
generalmente, en casos de prueba de
forma, comprenderemos la terapia holstica
terapia positiva, una voz ms relajada, con
en rehabilitacin del paciente disfnico en
disminucin de tensin larngea, y con
na dimensin ms abrazadora es definida
frecuencia fundamental ms grave. El
por Stemple (2000). Una terapia de
masaje es efectivo tanto en reeducacin de
naturaleza holstica no debe utilizar
tensin muscular larngea quedando una
solamente
sintetizar
diferentes
tensin general y una tensin de las
subsistemas del aparato fonador, integra
articulaciones.
tambin ms dimensiones biolgicas,
La eficacia de la tcnica fue
psicolgicas y emocionales del individuo,
demostrada en un estudio realizado por
que a su vez, integra al propio individuo en
Roy, Bless, Heisey & Frod (1997), en el
sus relaciones de comunicacin con el
que 25 pacientes con disfona presentaron
mundo.
mejora de la voz solamente con la tcnica
Dado lo anterior, se propone un
de masaje larngeo.
abordaje global para la rehabilitacin vocal
Recientemente, Morrison & Gagnon
que se basa en procedimientos de la
(2002) detallan la tcnica de palpacin de
comprensin de la disfona como un
laringe
para
la
evaluacin
del
disturbio de comunicacin, analizando sus
envolvimiento muscular en una disfona,
causas, identificando los parmetros
incluido tambin los criterios empleados
vocales
alterados,
definiendo
las
para la gradacin de tensin muscular
configuraciones larngeas fonatorias y no
extralarngea. Los msculos identificados
fonatorias, considerando lo histrico
como tensos deben ser especficamente
emocional y la psicodinmica vocal de la
trabajados, se asocia una vocalizacin
disfona, as como los diferentes papeles
suave y una manipulacin digital, como se
de la comunicacin desempeados por el
describi anteriormente.
individuo.
Principalmente la estrategia de
De esta forma, aunque el abordaje
palpacin de musculatura paralaringea, as
global considere todo el proceso de
como los criterios de gradacin de
produccin de la voz, desde sus aspectos
envolvimiento muscular se encuentra en el
emocionales ante la dimensin ms
cuadro 13-1.
puramente
mecnica,
la
actuacin
fonoaudiolgica representa gran parte de
ABORDAJE
GLOBAL
DE
LAS
su foco en produccin de una cualidad
DISFONAS
vocal
ms
adecuada
y
eficiente,
principalmente por medio de pruebas

teraputicas que favorecen una muda
vocal inmediata.
Cuadro 13.1. Evaluacin laringolgica pre y post aplicacin del mtodo LSVT en un paciente
profesor, 45 aos de edad, con hiato fusiforme y queja de voz flaca en el final del periodo de escuela,
con excelente resultado (archivo Osris Brasil).
A pesar de que la naturaleza global

de la rehabilitacin vocal, tiene 2
situaciones especficas en cuanto a la
actuacin Fonoaudiolgica asume un perfil
particular: la terapia diagnstica y la terapia
exploratoria. La terapia diagnstica se
basa
en
el
conocimiento
del
comportamiento
diferencial
de
determinadas
alteraciones,
pudiendo
resumirse en una sesin o llegar a 4-6
atenciones. La terapia diagnstica consiste
en una sesin en donde se entrega:
abordaje, tcnica y ejercicios con
resultados ptimos. Se puede realizar cada
sesin con acompaamiento mdico para
verificar las modificaciones de los ajustes
larngeos y las lesiones encontradas,
generalmente en el trmino del periodo
que se hace la nueva aplicacin
laringolgica. Ejemplos de situaciones que
se entrega en una terapia de naturaleza
diagnstica son un diagnstico diferencial
entre quistes y ndulos, o entre cuadros de
espasmos
larngeos
de
naturaleza
psicolgica o neurolgica. A veces los
datos recolectados en la evaluacin no son
suficientes para definir un cuadro con
seguridad, sin embargo con apariencia
clnica demuestra que la atencin en si
puede ofrecer una importante combinacin
de diagnstico de un problema a una
terapia exploratoria fue propuesta por
Weiss (1971), para aquellas situaciones en
donde no se consigue identificar la causa
orginal del disturbio y, as mismo, se puede
desenvolver una terapia satisfactoria, con
base en la evaluacin de aspectos
funcionales de la voz. En sus propias
palabas, el autor aclara que esto no quiere
decir, entretanto, que no precisamos de un
buen diagnstico, cuando sea posible. Sin
embargo, no debemos sentirnos perdidos
si un diagnstico es dudoso o de valores
cuestionables () la principal pregunta
reside en saber si la alteracin es orgnica
y progresiva o estacionaria. En esta ltima

situacin se puede actuar de manera
esos tres trabajos, la orientacin y la
segura. As el autor asume una eventual
psicodinmica- denominado trabajo de
dificultad diagnstica.
El abordaje global consta de tres
trabajos interligados: orientacin vocal,
psicodimnica vocal y entrenamiento vocal.
Siempre que sea posible, deben ser
incluidos en el entendimiento del paciente
Tcnica de palpacin (Morrison & Gagon, 2002)
Msculos supra hioideos
Palpacin del espacio sub mentoniano, con el dedo medio se mueve hacia arriba en la lnea media.
Observar:
1. Tensin en reposo
2. Contraccin durante la emisin de la vocal a en frecuencia grave seguida de una vocal u
en frecuencia aguda.
Msculos tiro hioideos
Palpacin de ambos espacios tiro hioideos con el pulgar y el dedo ndice
Observar:
1. Tensin en reposo
2. Contraccin durante el discurso (contar de 1 a 5) y sonido nasal suave
Msculos cricotirohioideo
Sentir el espacio cricotirohioideo en la lnea media con la punta del dedo ndice
Observar:
1. Posicin del arco cricoides en relacin con el cartlago tiroides
2. Tamao de espacio en reposo
3. Apertura y cierre del espacio en fonacin de frecuencias graves y agudas
Msculos farngeo- larngeos (msculos constrictores inferiores)
Rotacin de la laringe, manteniendo el margen posterior del cartlago tiroides con el dedo ndice,
movindolo hacia adelante, sintiendo la parte posterior del cartlago cicoides con el dedo medio y el
dedo anular
Observar:
1. Tensin en msculos larngeos
2. Movimientos asociados de los cartlagos aritenoides con la contraccin de los msculos
cricoaritenoides posteriores durante sniff
Criterios para la clasificacin de tensin muscular extra larngea
Msculos supra hioideos
0= blandos en reposo, puede contraerse ligeramente la fonacin
1= blandos en reposo, contraccin en las frecuencias discretamente graves y moderadamente
agudas
2= un poco de tensin en reposo, tensos con protrusin de mandbula en fonacin
3= tensos todo el tiempo, tensin mxima en fonacin
Msculos tiro hioideos
0= no hay ninguna contraccin muscular en reposo, contraccin discreta en fonacin
1= espacio tiroideo suave al ralent en reposo, alguna contraccin en fonacin
2= msculos tensos, espacio tiroideo reducido en reposo, contraccin moderada den fonacin
3= msculos muy tensos, espacio tiroideo cerrado en todo momento
Msculos cricotiroideos
0= espacio cricotiroideo normal en movimiento muscular y fonacin
1= espacio cricotiroideo reducido en reposo, algn movimiento en fonacin
2= desplazamiento anterior de cartlago cricoides, con estrechamiento del espacio cricotiroideo en

reposo, con cierre del espacio en fonacin
3= espacio cricotiroideo cerrado en todo momento
Msculos farngeo- larngeos (msculos constrictores inferiores)
0= msculos de la laringe blandos y fciles de rotar en 90 grados y la palpacin de los cartlagos
aritenoideos posteriores y cartlago cricoaritenoideo durante movimiento durante
1= Msculos levemente tensos, no es posible la palpacin de los msculos cricoaritenoideos
posteriores durante sniff
2= msculos moderadamente tensos, difcil rotacin de la laringe, sin embargo todava se puede
palpar el margen posterior del cartlago tiroides
3= msculos muy tensos, imposible realizar la rotacin de laringe
fundamento o de base- o de entrenamiento

vocal. No hay dudas en cuanto a la
importancia del trabajo de base, pero
algunos grupos defienden un abordaje
analtico de los trastornos de las preguntas
del entrenamiento de la voz por sus
caractersticas mecnicas. Es importante
comprender que el entrenamiento vocal es
una repeticin mecnica de ejercicios preconcebidos, y si la exploracin de un gesto
motor que favorezca una mejor produccin
vocal (Behlau & Ponte; 1995).
Orientacin vocal
La
orientacin
vocal
incluye
esclarecimientos sobre la fonacin y la
salud vocal. Explicaciones correctas y
simples sobre el mecanismo de produccin
de sonidos, adems de ensear las
normas bsicas de higiene vocal de uso
correcto de la voz auxiliar en proceso de
concientizacin del paciente, ayudando a
evitar crisis disfnicas y controlar el abuso
vocal (Behlau &Ponte, 1999). Un plazo de
higiene vocal fue utilizado por primera vez
por Froeschels (1943) para referirse a un
uso adecuado de la voz para prevenir una
hiperfuncin vocal y el uso excesivo de
tensin musculoesqueltica. La utilizacin
de programas de higiene vocal se basan
en la asuncin progresiva de problemas.
Varios relatos en la literatura indican que
los programas
de higiene vocal son
efectivos para prevenir y eliminar abusos
vocales, asimismo como para mejorar las
voces de alumnos y profesores.
Pacientes que usan la voz

profesionalmente,
como
profesores,
cantantes
y
actores,
en
general
demuestran
mayor
inters por la
orientacin vocal: para esto se puede inclur
una orientacin del uso de fotos o registros
en cintas de cassete o videocasete. Se
debe desmitificar la produccin vocal, se
explica en trminos simples, la mecnica
del aparato fonador. Sugerimos una
secuencia presentada en cadas a seguir,
simplificada, para explicar cmo se
produce en la voz.
La explicacin puede ser encerrada
como un esclarecimiento de cmo se
diferencian los sonidos en el discurso con
la articulacin de la boca, la importancia de
la precisin de los movimientos para que
sea una produccin clara e inteligible, con
el fin de transmitir un mensaje. Ese
conjunto de informacin es suficiente para
que el paciente comprenda, en lneas
generales, como se da la produccin
normal de la voz y de qu manera su voz
est alterada.
El proceso de produccin de la voz
se inicia en el cerebro, que enva impulsos
a la laringe, el rgano que produce la voz.
La laringe se localiza en la regin anterior
del cuello, con la forma de un tubo,
pudiendo palparse con los dedos. Y dentro
de este tubo se encuentran los pliegues
vocales, popularmente conocidos como
cuerdas vocales. El nombre de cuerdas

vocales esta errado, pues no se trata de
A partir principalmente de la dcada
cuerdas, mas si de dos pliegues de tejido,
de 1990, la importancia de una hidratacin
paralelas al suelo, que vibran con el paso
adecuada como una medida de higiene
del aire desde los pulmones. Se puede
vocal ha sido referida como un excelente
sentir la vibracin de estas estructuras al
co-ayudante en la terapia de voz. El
emitir cualquier sonido con la mano en la
tratamiento por hidratacin inclua una
laringe, como una a prolongada. De esta
serie de medidas, tales como la
forma, para producir la voz es necesario el
humidificacin del ambiente, inhalacin
comando del cerebro y el aire haciendo
directa de vapor frio o caliente, va oral o
vibrar los pliegues vocales. El aire es el
nasal, aspiracin de gotas de agua y la
combustible para la produccin de la voz.
administracin de drogas mucolticas
Cuando se inspira, el aire entra a los
(guaifenesina) para diluir las secreciones
pulmones y, para eso, los pliegues vocales
(Mcfarlane & Wate son, 1990; Verdolinise alejan. Para hablar, el aire sale de los
Marston, Sandage & Titze, 1994).
pulmones, los pliegues vocales se
Tamben han sido sugeridas medidas de
aproximan y vibran. Cualquier desequilibrio
control de situaciones de deshidratacin,
en ese mecanismo como forzar demasiado
como evitar ambientes muy secos, fumar,
el aire, puede acarrear un problema de
alcohol, cafena y otros agentes diurticos,
voz. Si el aire de los pulmones es
medicamentos anti-histamnicos, sprays y
excesivo, la voz va a ser soplada y se oir
descongestionantes nasales y respiracin
aire en el sonido; si, por el contrario, la
bucal. Generalmente sugerimos para
fuerza muscular es mayor a la necesaria,
hidratacin sorbos de agua a lo largo del
el sonido ser comprimido en poco aire y la
da (mejor que vasos de agua de una sola
voz sonara tensa y ronca.
vez), principalmente cuando se hace un
El sonido generado por la laringe no
uso continuado del habla, pudiendo utilizar
es la voz que omos en el ambiente. El
las botellas de ciclista que poseen
sonido de la laringe se asemeja al ruido de
boquillas muy convenientes para su uso en
una afeitadora elctrica. Ese sonido bsico
transporte. Otra estrategia bastante til es
pasa por un altavoz natural formado por la
aspirar por la nariz gotitas de agua de una
laringe, boca y nariz, donde es amplificado.
gasa o un trozo de papel grueso,
Estas estructuras tambin modifican el
previamente mojado en agua filtrada o
sonido bsico y, principalmente por
destilada; la aspiracin va directamente a
movimientos de la lengua y los labios, y as
la laringe y las gotas promueven una
son producidas las vocales y consonantes
lubricacin instantnea, ayudando a
para la formacin de las palabras.
reducir
la
viscosidad
del
moco.
Evidentemente, el paciente debe estar con
las vas areas permeables, sin procesos
En cuanto a la higiene vocal, es
alrgicos, inflamatorios o infecciosos para
importante que el paciente siga algunas
hacer hidratacin por aspiracin de agua.
orientaciones bsicas que ayuden a la
A pesar del acuerdo general de que
prevencin de la salud vocal y la
la hidratacin es beneficiosa, en un estudio
prevencin de aparicin de alteraciones y
doble ciego con placebo, con la
enfermedades (Behlau & Pontes, 1993;
participacin de seis mujeres con ndulos
Behlau & Pontes, 1999). El concepto de
o plipos (Verdolini-Marston, Sandage y
salud vocal es representado por la
Titze, 1994), los autores verificaron que
capacidad del individuo de variar la voz en
hubo mejoras vocales y larngeas en
calidad,
frecuencia,
intensidad
y
ambos grupos, aunque las mejoras
modulacin, de acuerdo al ambiente, a
obtenidas con hidratacin tendieron a ser
situaciones y contextos de comunicacin.
mayores. En nuestro medio, Crivelenti &

Behlau (2001) estudiaron a operadoras de
tos, aumento de secreciones e infecciones.
telemarketing pre y post un periodo de
Adems, el humo provoca el resecamiento
trabajo, con y sin hidratacin, verificando
de los pliegues vocales, dificultando su
que las nicas diferencias encontradas con
vibracin. El fumar es considerado uno de
el grupo no hidratado se referan a una
los factores desencadenantes del cncer
menor intensidad vocal despus de la
de laringe y pulmn, justamente por la gran
jornada
de
trabajo,
probablemente
irritacin que provoca en estos rganos. El
indicando una condicin vocal anterior. Los
individuo no fumador que vive expuesto al
parmetros utilizados en estos estudios
humo de cigarro puede tambin presentar
pueden no haber sido lo suficientemente
alteraciones y, por lo tanto, no fumar en
sensibles a las mejoras vocales atribuidas
ambientes cerrados es una cuestin de
generalmente a la hidratacin. Estudios
respeto hacia la salud de los dems. La
ms amplios, con evaluacin de mltiples
conducta fonoaudiolgica es orientar al
factores y con diversos tipos de pacientes,
paciente en relacin a los efectos nocivos
necesitan ser realizados. De esta forma, en
del cigarro y del humo en el aparato
el momento actual, sugerimos orientar al
fonador, estimulndolo a interrumpir
paciente en cuanto a una hidratacin
definitivamente el hbito de fumar. En
adecuada, evitando tanto las condiciones
algunos casos es indicada la derivacin a
resecantes como la hidratacin excesiva,
otros profesionales que pueden ayudar en
que puede inclusive empeorar las
este proceso.
condiciones vocales por disminucin de
sales minerales en el organismo.
Alcohol
Las explicaciones bsicas sobre
higiene vocal deben incluir informaciones
El consumo de bebidas alcohlicas,
que ayuden a preservar la salud vocal y la
especialmente las destiladas, causan una
prevencin de aparicin de alteraciones y
irritacin del aparato fonador semejante a
enfermedades. A pesar de la importancia
la producida por el cigarro, pero con una
de desarrollar con el paciente un programa
accin principal de inmunodepresin, o
de higiene vocal, si la informacin fuera
sea, reduccin de las respuestas de
dada de forma agresiva e insistentemente,
defensa del organismo. Esto ocurre porque
el paciente podr creer que su laringe es
hay una liberacin inicial del control cortical
un rgano frgil, que sucumbe a cualquier
del cerebro en las primeras dosis, lo que
impacto
negativo,
pudiendo
crear,
hace al individuo sentirse ms suelto.
principalmente en los nios, una poblacin
Ocurre, tambin, una leve anestesia en la
fonofbica (Sander, 1989). El paciente
faringe y, con la reduccin de la
debe ser informado sobre los principales
sensibilidad de esa regin, una serie de
factores de riesgo, a saber: fumar, alcohol,
abusos vocales pueden ser cometidos sin
contaminacin, drogas, alergias, hbitos
ser percibidos. Las consecuencias de
vocales inadecuados, uso de aire
estos abusos slo sern evidentes
acondicionado, alimentacin inadecuada,
posterior al efecto de la bebida.
falta de reposo adecuado, vestuario
Las bebidas destiladas, whisky,
incorrecto, deportes abusivos, alteraciones
vodka, ron y aguardiente, son peores para
hormonales y medicamentos.
la salud vocal, irritando ms intensamente
los tejidos, principalmente cuando son
Fumar
mezcladas con bebidas fermentadas, como
cerveza, champagne y vino. Existe una
El humo agrede todo el sistema
fuerte asociacin entre consumo excesivo
respiratorio, principalmente los pliegues
de bebidas alcohlicas destiladas y cncer
vocales, pudiendo causar irritacin, edema,
de laringe.

El dao del alcohol y el cigarro varan de
pues esta relacin es compleja y no
acuerdo con la ingesta, mas hay otros
necesariamente
directa:
algunos
factores que contribuyen a la extensin y
contaminantes llegan directamente a
gravedad de la enfermedad, como
nuestro organismo mediante depositacin
caractersticas
individuales,
por inhalacin, mas otros llegan de forma
constitucionales, genticas y familiares.
indirecta, por la corriente sangunea.
Finalmente, el habito de algunos
Estudios
recientes
indican
mayor
cantantes de realizar grgaras y/o ingerir
incidencia de cncer en las vas areas
bebidas alcohlicas para calentar la voz
respiratorias en personas que trabajan en
no es bueno, visto que el efecto de del
donde hay toxinas y contaminantes en
alcohol en la superficie de la boca y faringe
aerosol, tales como insecticidas.
es el de una anestesia temporal, lo que
Los sntomas vocales y larngeos
hace que las sensaciones desagradables
incluyen ronquera, sensacin de irritacin
realmente permanezcan minimizadas. As,
en la garganta, tos, dificultad para respirar
el esfuerzo necesario para hablar o cantar
e irritacin de dos tercios de la boca,
no es percibido, y las consecuencias luego
lengua, nariz y tracto respiratorio.
de que los efectos del alcohol han pasado
La exposicin a ambientes ruidosos,
pueden ser irritacin en el aparato fonador
a contaminacin acstica, puede colocar
o un empeoramiento de la calidad vocal.
en riesgo no solo la audicin sino tambin
La conducta fonoaudiolgica debe
la voz. En ambientes bulliciosos, por un
orientar al paciente en relacin a los
comportamiento reflejo, elevamos la voz en
efectos del alcohol en cuanto a los
un esfuerzo de comunicacin, intentando
perjuicios personales, familiares, y sociales
vencer el ruido de fondo efecto Lombard.
derivados de la ingesta indiscriminada. El
La conducta fonoaudiolgica debe
fonoaudilogo debe apoyar al paciente a
orientar al paciente frente al impacto vocal
reducir su consumo, principalmente frente
de las diversas formas de contaminacin
al uso profesional de la voz. En caso de
existentes, tanto las sonoras como las
continuar con el uso indiscriminado, deben
ambientales, buscando alternativas para
ser
abordados lmites
teraputicos,
procurar minimizar los efectos negativos,
principalmente en casos de lesiones
ya que no siempre es posible modificar el
malignas, como el carcinoma larngeo.
ambiente en el que el paciente vive o
trabaja. O sea, en caso de ambiente con
Contaminacin
reducida humedad y niveles alarmantes de
contaminantes dispersos por el aire, el
La contaminacin puede producir
paciente es orientado a aumentar el
alteraciones vocales y larngeas agudas o
consumo de agua y a respirar siempre que
crnicas. Las situaciones ms extremas
sea posible por la nariz; ya en casos de
involucran accidentes con fuego, humo y
exposicin a ruidos intensos, orientarlo a
derrame qumico que pueden daar todo el
limitar el uso de su voz, usando la
tracto respiratorio. El uso de hielo seco y
sobrearticulacin y disminuyendo la
de fuegos artificiales, en situaciones de
distancia en relacin con los oyentes, a fin
shows y presentaciones, tambin provoca
de no colocar en riesgo la salud vocal.
irritacin en el tracto vocal y as mismo
lesiones en la laringe, habiendo mayor
Drogas
queja de sntomas respiratorios en artistas
que trabajan con humo teatral (Herman &
El uso de drogas inhaladoras o
Rossol, 1997).
inyectables tiene una accin directa sobre
No es fcil probar la relacin entre
la laringe y la voz, adems de
la contaminacin y los trastornos de la voz,
innumerables efectos nocivos conocidos,

tales como alteraciones cardiovasculares y
determinadas
sustancias.
Las
neurolgicas.
manifestaciones ms comunes incluyen
En cuanto a marihuana, su accin
espiros, obstruccin nasal y edema.
es extremadamente perjudicial, irritando la
Durante las crisis alrgicas, pueden ocurrir
mucosa no solamente por la agresin de
sntomas como trastornos del sueo,
fumar, sino tambin por las toxinas de la
maana secundaria e irritacin de
quema del papel en el que la hierba esta
rinofaringe.
enrollada. Adems de eso, el acto de
Individuos con reacciones alrgicas
fumar apretando el cigarro con los dedos y
manifestadas en vas respiratorias son ms
entre los dientes provoca una gran
propicios a desarrollar problemas de voz,
elevacin de la temperatura del humo,
una relacin directa con el grado de
lesionando los tejidos del tracto vocal.
alergia. Existe una tendencia al edema de
Adems la voz permanece ms grave, el
mucosas respiratorias, lo que dificulta la
individuo puede presentar imprecisin
vibracin libre de los pliegues vocales y la
articulatoria y alteraciones en ritmo y
presencia constante de secreciones puede
fluidez del habla.
llevar a una irritacin directa de la laringe.
La aspiracin de cocana en polvo
La obstruccin nasal y el edema
puede lesionar directamente la mucosa del
constante, derivados de cuadros de
tracto vocal por medio de un efecto de
alergia, perjudican potencialmente la
irritacin y acentuada vasoconstriccin.
resonancia
nasal,
dificultando
la
Son comunes las lesiones perforando el
proyeccin de la voz en el espacio. Esta
septo nasal y las ulceraciones de la
dificultad puede, a su vez, ocasionar un
mucosa de los pliegues vocales. El uso de
esfuerzo
vocal
compensatorio,
cocana tambin puede alterar la
especialmente en nios y profesionales de
percepcin y el control sensorial y, de esta
la voz. Por consiguiente, individuos
forma, reducir el control de la voz e inducir
alrgicos, principalmente los profesionales
al abuso vocal. La cocana inyectable
de la voz, deben seguir correctamente las
provoca hipotona muscular, produciendo
orientaciones medicas en un intento por
fatiga vocal, generando dificultad para la
evitar las crisis. Los efectos de la alergia
mantencin
de
una
comunicacin
son ms limitantes para los cantantes, que
adecuada y eficiente, particularmente en el
pueden presentar dificultades en las notas
uso profesional.
agudas, quiebres de sonoridad y menor
La conducta fonoaudiolgica es
agilidad vocal.
explicar los efectos nocivos en la voz y la
Un problema adicional se refiere al
vida del paciente, apoyando fuertemente la
uso
de
medicamentos
como
interrupcin del consumo de drogas, con el
descongestionantes y anti-histamnicos,
riesgo de no obtener los efectos
que presentan un efecto resecante,
teraputicos
esperados,
pudiendo,
perjudicando la produccin vocal. Es
inclusive, agravar el cuadro larngeo
importante que la alergia sea controlada y,
existente.
en lo posible, que el agente gatillador sea
identificado. El control ambiental es una
Alergias
gran arma, sin efectos secundarios
adversos.
La alergia es un estado biolgico
La conducta fonoaudiolgica, en
alterado, individual, que ocurre despus de
presencia de una crisis alrgica, es orientar
la exposicin de un individuo alrgico a un
al paciente para que restrinja el uso de la
agente alrgeno especfico. Las reacciones
voz
a
lo
necesario,
aumentando
alrgicas dependen de un grado individual
concomitantemente la hidratacin, con el
de inmunidad y de hipersensibilidad a
fin de diluir las secreciones y mejorar las

condiciones de vibracin de la mucosa. En
secreciones del tracto respiratorio y
caso de resecamiento exagerado y
resecamiento, adems de insomnio,
necesidad de uso profesional de la voz, se
irritabilidad, irritaciones gstricas y
sugiere, adems de hidratacin con
temblores.
ingesta de lquidos, la hidratacin tpica,
Antidiarreicos: tambin reducen
con uso de inhaladores de vapor de agua,
secreciones
y
provocan
va oronasal, o la aspiracin activa de
resecamiento de las mucosas.
gotitas de agua filtrada, va nasal, a partir
Diurticos: provocan reduccin de
de una gaza embebida y colocada en la
secreciones, un moco viscoso y
palma de la mano, cercana a las narinas,
carraspeo persistente.
antes de uso intenso de la voz.
Vitamina C: en altas dosis puede
provocar resecamiento del tracto
Medicamentos
vocal.
Hormonas:
podemos
causar
Los medicamentos son complejos
profundas modificaciones de la
qumicos que pueden comprometer
cualidad
vocal
produciendo
decisivamente la produccin vocal, al ser
virilizacin de la voz.
administrados incorrectamente. Remedios
Tranquilizantes,
calmantes
e
inadecuados o remedios adecuados
inductores del sueo: podemos
tomados de modo incorrecto pueden
interferir en el control neural en la
representar una amenaza a la voz.
produccin de la voz hablada,
Los efectos de los medicamentos y
alterando el control de la emisin y
las
reacciones
colaterales
varan
el ritmo.
enormemente en funcin de cada
individuo. Es necesaria una atencin
La conducta fonoaudiolgica explora
especial para tomar el medicamento
el efecto vocal de los medicamentos
correcto, as como la dosis correcta para la
prescritos por el mdico, procurando
situacin especfica, procurando controlar
contrabalancear el impacto negativo,
los efectos colaterales indeseados.
por medio de hidratacin y de ejercicios
Los principales remedios que deben ser
especficos. Por otro lado, una
evitados,
por
presentar
efectos
automedicacin puede representar un
secundarios negativos a la voz (Behlau &
riesgo de enormes dimensiones,
Pontes,
1999),
son
descritos
debiendo orientar al paciente que
resumidamente a continuacin:
abandone tal prctica, tan comn en la
Analgsicos: evitar medicacin que
sociedad brasilera. Por ejemplos
contenga acido acetilsaliclico, pues
muchos
pacientes
toman
puede provocar hemorragia de
indiscriminadamente
una
o
dos
pliegues vocales.
aspirinas diarias, porque se enteraron
Sprays nasales: usados en exceso
de los efectos positivos que deja en la
pueden provocar resecamiento y
sangre; se sabe que el cido
edema.
acetilsaliclico puede promover la
hemorragia de tejidos, podemos
Mediciones
antitosgenas:
provocar hemorragias submucosas en
altamente
irritantes,
podemos
el pliegue vocal, lceras de contacto o
provocar resecamiento del tracto
pequeos sangramientos, adems de
vocal.
ser causa conocida de irritacin
Descongestionantes,
anigstrica y lceras. Otra situacin
histamnicos
y
corticoides:
bastante comn en aristas, actores o
provocan
disminucin
de

cantantes, que se inyectan corticoides
hablar
susurrado
puede
parecer
en
una
cuadro
agudo,
que
absolutamente inocuo, tambin debe ser
desencadena el hbito de inyecciones
evitado, porque generalmente representan
mensuales, o frente a cada mnima
un esfuerzo mayor que lo necesario para la
alteracin vocal, que puede provocar
produccin natural de la voz. Es
daos irreversibles en la laringe,
aconsejable que se mantenga una
inclusive produciendo atrofia de la
intensidad vocal en un nivel moderado,
mucosa de los pliegues vocales. El
modulada dentro de una extensin
paciente
debe
interrumpir
la
fonatoria media, de acuerdo con la
automedicacin y procurar un mdico.
situacin o el contexto de comunicacin.
Es importante que el fonoaudilogo
Habla en una fuerte intensidad bajo ruido
conozca
los
efectos
de
los
ambiental excesivo tambin debe ser
medicamentos en la calidad vocal para
puntuada con el paciente una vez que est
que pueda orientar a su paciente
constituido un hbito constante y
adecuadamente.
desapercibido.
Hbitos
vocales
inadecuados:
carraspear, toser, gritar o susurrar
Hay innumerados hbitos inadecuados, de
los que podemos detectar un uso frecuente
de carraspeo, tos, gritar o susurrar.
Carraspear y toser constante son hbitos
generalmente encontrados en individuos
con
problemas de voz. Los hbitos
inadecuados pueden contribuir en el
aparecimiento de alteraciones en el pliegue
vocal por causa de friccin que provoca
irritacin y descamacin de tejido.
Cuando la secrecin y la necesidad de
eliminarla persisten, el fonoaudilogo
puede recomendar al paciente que inspire
profundamente por la nariz y degluta luego,
ayudando a la secrecin del rea vibratoria
de los pliegues vocales. El carraspeo
persistente y el moco viscoso son seales
de hidratacin insuficiente, para la cual
nada mejor que hacer una respiracin
natural, en otras palabras, crear el hbito
de ingesta de agua y de mecanismos de
hidratacin citados anteriormente.
Cuando
los
hbitos
de
gritar
constantemente o utilizar voz susurrada en
emisin habitual, debera orientar al
paciente que estas emisiones las
efectuaran eventualmente, en situaciones
donde son especficamente requeridas.
Gritar
constantemente
favorece
el
aparecimiento de lesiones de masa, y
Aire acondicionado:
El lmite de resistencia al aire
acondicionado es individual, mas, de modo
general, ocurre una agresin a la mucosa
del pliegue vocal, por un enfriamiento del
aire y acompaado de una reduccin de
unidad de aire, que provoca resecamiento
del tracto vocal, induciendo a una
produccin vocal con mayor tensin y
esfuerzo.
Medidas como colocar baldes de agua
o plantas acuticas en ambientes con aire
acondicionado son ineficaces, una vez que
se ha evaporado el agua la temperatura
ambiental baja mucho, aunque puede traer
alguna confortacin psicolgica. El uso de
aire acondicionado es inevitable, como los
edificios de oficinas o los carros en
grandes ciudades, aconsejando que los
aparatos sean regulados y los filtros sean
limpiados peridicamente, y que el ingreso
de agua en la temperatura ambiente sea
aumentada. Algunos individuos que
inicialmente presentaban impacto vocal
negativo,
en
ambientes
de
aire
acondicionado, desarrollan resistencia a
este tipo de tratamiento del aire, asociado
con el uso de hidratacin.
La calefaccin o la estufa provocan el
mismo efecto de resecamiento. En este
caso, pequeos contenedores con agua
pueden auxiliar la mejora de humedad

relativa de aire, adems de la hidratacin
trmico que causa una descarga inmediata
oral.
de moco y edema en los pliegues vocales;
sin embargo, algunas personas son ms
Alimentacin inadecuada
sensibles que otras, lo que debe ser
Los alimentos pesados y con muchos
considerado. De esta forma los primeros
condimentos lentifican la digestin y
golpes helados deber ser mantenidos en la
dificultan el movimiento libre del msculo
boca por algunos segundos antes de ser
diafragmtico, esencial para la respiracin.
deglutidos, evitando el brusco cambio de
Gran parte de nuestra energa corporal
temperatura en los pliegues vocales.
pasa a ser utilizada en el proceso
digestivo, por tanto, la funcin vocal es
Vestuario inadecuado
perjudicada. Adems de esto, el exceso de
El vestuario puede interferir de tres
condimentos
favorece
al
reflujo
modos negativos en la produccin de la
gastroesofgico, principalmente la ingesta
voz: por compresin, por produccin de
nocturna, podemos ocasionar irritacin de
alergias y por favorecimiento de una
la mucosa de los pliegues vocales y el
postura inadecuada.
aparecimiento de lesiones en la regin
La compresin de la regin del pecho y
posterior de la laringe.
abdominal son causas de tensin vocal;
Debe orientar al paciente para ingerir
por eso, deben ser escogidas ropas
alimentos livianos, frutas y verduras bien
livianas y delgadas, que permitan un
masticadas, y adems los nutrientes
movimiento libre del cuerpo. Recomiendan
adecuados que ofrecen, relajan la
el uso de accesorios de pecho y de cintura.
musculatura de la mandbula, de la lengua
Algunos individuos tiene alergia a
y de la faringe, mejorando la diccin y
determinadas fibras, jabones y detergentes
dando sensacin liviana al cuerpo. Sugiere
empleados en el lavado de la ropa tambin
evitar chocolate, leche y derivados antes
puede provocar reacciones alrgicas en la
del uso intenso de la voz, porque estos
piel, con manifestaciones en la mucosa
alimentos aumentan la secrecin de moco
respiratoria.
en el tracto vocal, perjudicando la
Una postura corporal inadecuada
resonancia e induciendo la produccin del
tambin favorece una produccin vocal
carraspeo. Bebidas gaseosas favorecen la
alterada.. Por eso los zapatos deben ser
flatulencia, perjudicando el control de la
preferencialmente bajos y de material
voz; por tanto, debieran ser evitadas.
natural, como el cuero. Zapatos altos
Ahora se debe tambin evitar acostarse
provocan una postura tensa para mantener
despus de las comidas, reservndose un
el cuerpo erecto, consecuentemente
intervalo de 2 horas 30 minutos a 3 horas
enrijesen
la
postura
corporal,
antes de hacerlo.
particularmente al diafragma, dificultando
Varias pastillas y spray locales pueden
la emisin.
atenuar sensaciones desagradables, sin
embargo terminar enmascarando el dolor
Deportes
del esfuerzo vocal, perjudicando aun ms
el estado de las mucosas.
Algunos deportes favorecen ms a la
Los jugos ctricos, particularmente de
produccin vocal que otros. La natacin y
naranja y limn, ayudan a la absorcin de
el caminar son ms indicados, activan la
secrecin, pero deben ser consumidos en
circulacin y el cuerpo como un todo,
exceso
para
evitar
el
reflujo
mejorando la respiracin. Los ejercicios
gastroesofgico.
contraindicados son aquellos que exigen
Bebidas y alimentos muy helados
movimientos violentos y concentran la
pueden ser perjudiciales por el choque
tensin muscular en la regin del pecho,

espalda, los hombros y el trax y acaban
hombres de la tercera edad sufren una
por aumentar la presin en la laringe,
tendencia a presentar un aumento de la
favoreciendo
una
produccin
vocal
frecuencia fundamental. Individuos en
comprimida y tensa. Algunos son: boxeo,
buena forma fsica, o que poseen voces
tenis, voleiball, y pesas.
entrenadas,
presentan
tendencia
a
Deben orientar al paciente para realizar
mantener sus voces joviales y saludables.
ejercicios de elongacin, que favorezcan la
Disturbios vocales tambin pueden ser
flexibilidad y el control de la musculatura
observados de forma repetida en el
corporal.
perodo pre-menstrual, en los primeros
Los ejercicios de esfuerzo muscular no
das de la menstruacin, la gestacin y
deben ser realizados de modo asociado a
mediante
el
uso
de
pastillas
la produccin de la voz y el habla, o el
anticonceptivas.
Las
pastillas
canto, como ocurre en muchas academias
anticonceptivas generalmente te elevan la
de gimnasias, provocando una sobrecarga
dosis de progesterona y, aunque
en el aparato fonador.
generalmente,
no producen efectos
El productor de la academia o el
virilizantez en la voz, algunas mujeres
profesional de alto riesgo vocal, pueden
refieren alteraciones vocales temporales
dar las instrucciones de los ejercicios en
con su uso.
cuanto los realiza, generalmente teniendo
Mujeres que presentan tensin preque elevar la voz compitiendo con una
menstrual demostraron mayor probabilidad
msica de elevada intensidad. Se sugiere
de presentar signos vocales relacionados
que primero explique con palabras lo que
con el ciclo menstrual, tales como: discreto
hacer, de preferencia con un volumen
ronquido, voz gruesa, cansancio vocal o
musical bajo, demostrando los ejercicios
prdida
de
potencia
vocal,
en
fsicamente y dando el ritmo por medio de
consecuencia de edema y alteraciones
palmas o pitadas. De esta forma, la voz no
hormonales.
se usa cuando se ejecutan las maniobras
Al final de la gestacin o en los
fsicas.
primeros das despus del parto, es comn
encontrar incoordinacin respiratoria. Una
Alteracin hormonal
voz ms grave, ronca, cansada y con
tiempos de emisin acortados pueden ser
La influencia de las hormonas en
encontrados. Mujeres que usan la voz
nuestra voz es inevitable, aunque complejo
profesionalmente deben organizar su
y no totalmente comprendido. Nuestra voz
agenda para respetar ese periodo de
cambia durante toda la vida y las
limitacin vocal.
hormonas tienen gran participacin en este
Como en todas esas situaciones de
cambio.
desequilibrio
hormonal
ocurre
una
La voz de crianza a la muda en la
reduccin de la eficiencia vocal, es
adolescencia, est ms acentuado en los
necesario que el paciente sea orientado
jvenes, de alrededor 13 aos 6 meses.
sobre las limitaciones de su uso y procure
Esta muda, llamada muda vocal ocurre en
controlar el uso de la voz, evitando
funcin del crecimiento de nuestra laringe.
emisiones continuas por largos periodos.
Problemas relacionados con la muda vocal
pueden ser iniciados por una alteracin en
Falta de reposo adecuado
el crecimiento o pueden estar relacionados
a factores emocionales.
La energa necesaria para colocar a las
Durante la menopausia, que caen las
cuerdas vocales en vibracin y producir el
hormonas femeninas podr producir una
habla muy fuerte, puede ocurrir fatiga vocal
voz ms grave en las mujeres. Los
despus de su uso excesivo de la voz o el

uso de grandes intensidades. La fatiga
aquellos que utilizan la voz en sus
puede ser tan intensa que puede incluir un
profesiones o que presentan tendencias a
cansancio corporal.
alteraciones de la voz. Es muy importante
Generalmente, despus de una noche
recordar que el paciente no es un
bien dormida, los sntomas de fatiga vocal
especialista en voz y que hechos muy
desaparecen y al da siguiente la voz
simples para nosotros puede ser
retorna a las condiciones normales. Una
totalmente desconocidos para ellos. La
mala noche puede traer una voz ronca,
orientacin,
por
tanto,
debe
ser
dbil y con soplosidad durante la maana.
considerada un verdadero asesoramiento
Se
recomienda
reposo
adecuado,
vocal. El tratamiento de algunas disfonas,
principalmente en el caso de un uso
principalmente
aquellas
que
estn
intenso de la voz al da siguiente.
relacionadas con profesiones donde
Ms all del reposo corporal, debemos
utilicen la voz, depende en gran parte de
considerar un reposo vocal. Despus de un
un asesoramiento vocal bien realizado.
uso intenso de la voz, es ideal un periodo
El cuadro 13-2 presenta una lista de
de descanso o de uso limitado, con la
abusos vocales o de otros abusos con
misma duracin en el cual la voz fue
impactos negativos en la produccin de la
utilizada. Se recomienda un uso de la voz
voz, generalmente observados en la
relativo, en otras palabras, restringir el
atencin fonoaudiolgica. La columna de la
habla y evitar las fuertes intensidades.
derecha presenta sugerencias de control o
Un reposo vocal absoluto pasa a ser
soluciones a esas situaciones, que deben
obligatorio en situaciones muy especiales,
ser exploradas individualmente con
como las laringitis agudas infecciosas,
pacientes disfnico o con sujetos que
donde la produccin vocal es muy
utilizan la voz profesionalmente. Otras
dolorosa, en los cuadros gripales severos y
soluciones pueden ser encontradas con
en los post operatorios de las lesiones de
ayuda del propio paciente, analizando las
laringe. Puede tambin ser empleado, de
ocurrencias especficas del abuso, las
modo absoluto o modificado, por medio de
situaciones y los motivos por los cuales
emisiones de bajas intensidades, frases
aparece.
cortas y periodos de descanso vocal,
despus de situaciones de abuso, con el
Psicodinmica Vocal
fin de favorecer una recuperacin rpida
La evaluacin de la psicodinmica
de la mucosa larngea.
vocal y la descripcin del impacto
Es importante recordar que el reposo
psicolgico producido por la calidad vocal
vocal y el tratamiento de voz son indicados
del individuo, considerando desde los
en situaciones especiales. El tratamiento
aspectos fonatorio, propiamente dichos,
vocal incluye todo un proceso de cambio
hasta elementos de velocidad y de ritmo
del comportamiento vocal y de aprendizaje
del habla. El estudio clsico de Moses
de tcnicas correctas de emisin.
(1948,1954) es la gua principal de
El uso correcto de la voz, sin abusos
orientacin para este anlisis. El trabajo de
frecuentes, es una mejor garanta para su
la psicodinmica vocal consiste en utilizar
salud vocal. Comportamientos vocales
la interpretacin obtenida en la evaluacin
negativos llamados abuso y mal uso de la
y aprovechar esos datos para desarrollar a
voz, colocan en riesgo la integridad vocal.
conciencia del paciente sobre sus propios
El fonoaudilogo debe saber identificar y
patrones de comunicacin y como estos
diferencias los comportamientos abusivos
interfieren en el juicio que el interlocutor
de aquellos de mal uso vocal.
hace del hablante. Por lo tanto, el objetivo
Las normas de higiene vocal deben ser
del trabajo de la psicodinmica vocal es
seguidas por todos y particularmente por
llevar al individuo a reconocer los

elementos de su calidad vocal que fueron
manera en que se comunica con los otros.
condicionados durante su vida y que
Tal configuracin de parmetros puede no
producen impactos especficos, a veces,
ser la conveniente en el presente
independientes del mensaje. Por medio de
momento.
la conciencia
de estos factores, el
Algunas personas tienen una
paciente podr realizar los cambios
imagen relativamente fiel sobre su voz y el
necesarios
hasta
redescubrir
una
impacto que esta ejerce sobre el oyente.
expresin vocal espontnea y ms
Otras nunca se han detenido para pensar
adecuada a la persona que es hoy. Por lo
en el asunto y en observar la reaccin de
tanto, el trabajo de la psicodinmica vocal,
los otros sobre su modo de comunicarse.
actualiza la comunicacin del individuo,
De cualquier forma, conscientes o no,
reduciendo las fallas de la transmisin del
influenciamos a otros con nuestras voces y
mensaje por el uso de parmetros
somos influenciados por las voces de las
inadecuados.
personas con quien contactamos.
Con el desarrollo del trabajo de la
El trabajo de la psicodinmica vocal
psicodinmica vocal, el paciente al estar
deber ser realizado de forma cuidadosa,
consciente de la informacin que contiene
con la misma precaucin con la cul ha
su calidad vocal evala los efectos de
sido realizada la evaluacin de la
diversos parmetros (calidad vocal,
psicodinmica vocal, considerando todos
frecuencia, intensidad, resonancia, etc.)
los aspectos de la comunicacin del
producidos por el oyente. As mismo, el
paciente y no solo un parmetro aislado,
paciente comprende que aunque haya
de ocurrencia eventual. Las principales
nacido con determinadas caractersticas
relaciones de psicodinmicas de diferentes
anatmicas que favorecen la produccin
parmetros vocales son apuntadas en
de un cierto tipo de voz, a lo largo de su
otras publicaciones (Behlau & Pontes,
vida va formando una identidad vocal, a
1995; Behlau, 2001).
partir de su historia personal y de la
Cuadro 13-2. Principales abusos vocales y como impactan en la produccin de la voz, con las
principales sugerencias de control, reduccin o modificacin.
Hablar con fuertes intensidades (hablar
fuerte)
Hablar durante mucho tiempo
Hablar muy agudo (muy fino)
Hablar muy grave (muy grueso)
Hablar susurrando
Hablar con los dientes cerrados
Hablar con esfuerzo
Hablar sin respirar
Utilizar el aire hasta el final
Hablar demasiado rpido
Reducir la intensidad al hablar.

Introducir pequeos intervalos de reposo vocal, usar
fonacin fluida o modular la frecuencia
Procurar hablar en frecuencias ms graves
Procurar elevar las frecuencias al hablar
Aumentar las intensidades de emisin, sonorizando
siempre la voz
Abrir la boca y articular bien los sonidos
Soltar la emisin y mantener una sensacin de
relajacin mientras se habla
Hacer pausas respiratorias constantes y utilizar el
final del aire
Hacer frases ms cortas y aumentar el nmero de
recargas respiratorias.
Desarrollar una velocidad variada, reducir la

Hablar al mismo tiempo que otros
Hablar mucho tiempo sin hidratarse
Hablar sin descansar
Articular exageradamente las palabras
Hablar mucho por telfono
Hablar mucho al aire libre
Hablar mucho en el auto, metro o bus
Aclararse la garganta constantemente
Toser demasiado
Rer demasiado
Llorar demasiado
Gritar demasiado
Trabajar en un ambiente ruidoso
Vivir en un ambiente familiar ruidoso

Vivir con personas con problemas de audicin
o comunicacin
Tener la radio o la televisin mientras se
habla, cuando se hacen las tareas con los
nios, en las reuniones familiares o cuando se
habla por telfono
Imitar voces de otros o sonidos
Usar la voz en posturas corporales
inadecuadas
Hablar o gritar mientras se practican deportes
Frecuentar competencias deportivas
Participar de grupos religiosos con uso
intensivo de la voz
Hablar durante crisis alrgicas
Usar la voz normal mientras se est resfriado
Tomar poco agua
Usar aire acondicionado
velocidad por el prolongamiento de las vocales

Respetar cambio de turno entre interlocutores,
aguardar su turno para hablar
Habituarse a ingerir lquidos
Hacer pequeas pausas durante una exposicin
vocal larga e hidratarse
Reducir el patrn exagerado
Restringir la duracin de las llamadas
Usar frases cortar y evitar los excesos
Evitar conversaciones largas en esas situaciones
Concientizarse sobre este hbito y reducirlo,
hidratarse, respirar y deglutir con fuerza para mover
la secrecin
Procurar visitar al mdico, identificar y tratar la
causa, si es emocional, tratar de controlarla
Evitar fuertes intensidades y una risa tensa
Evitar fuertes intensidades y una emisin con rabia
durante el llanto
Controlar la intensidad, solo utilizarlo en situaciones
de emergencia, usar gestos, silbidos y opciones
similares
Mejorar condiciones acsticas, si es posible
cerrando puertas y ventanas, reducir el uso continuo
del habla en algunas situaciones, usar seales
vocales kinestsicas
Desarrollar hbitos de una comunicacin saludable,
concientizar a los otros
No gritar, desarrollar buena articulacin, usar frases
cortas y mensajes claros
Valorizar esos momentos, desligndose del ruido o
sonido
Asegurarse de que no exista un abuso vocal

importante durante la imitacin
Controlar la postura, manteniendo la columna recta
y el cuerpo libre de tensiones
Limitar el uso de la voz a lo esencial
Apoyar sin gritar o sin utilizar altas intensidades
No gritar, manifestar su devocin por medio de
vocalizaciones o el canto
Reducir el uso de la voz en esas situaciones,
hidratarse adecuadamente
Restringir el uso, cuidarse
Aumentar habitualmente la ingesta de lquidos
Aumentar la hidratacin y verificar las condiciones
de limpieza del filtro

Vivir en ciudades con aire muy seco
Vivir en ciudades con mucha contaminacin
Aumentar la hidratacin
Aumentar la hidratacin, respirar por la nariz
siempre que sea posible
Permanecer un ambientes polvorientos, con

poca ventilacin
Evitar esos ambientes, mejorar las condiciones de

limpieza de la ventilacin; usar mascarillas en las
situaciones ms drsticas
Abrigarse adecuadamente, hidratarse.
Exponerse a cambios bruscos de

temperaturas
Tomar bebidas heladas constantemente
Tomar caf o t en exceso
Comer alimentos grasos o con excesivo
condimento
Consumir chocolate en exceso
Fumar
Vivir en un ambiente de fumadores
Tomar bebidas alcohlicas destiladas

Usar drogas
Automedicarse
Dormir poco
Cantar demasiado
Cantar fuera de su extensin vocal

Cantar con varias voces
Usar ropas apretadas en la regin del cuello,
trax y cintura
Presentar acides constante, mala digestin o
reflujo gastroesofgico
Tener vida social intensa y constante
Vivir sobre estrs constante
Como ejemplos podemos nombrar que

conversaciones en situaciones de alegra,
son acompaadas de tonos ms agudos,
palabras y frases con mayor nfasis y
Evitar los excesos, calentar los primeros sorbos en

la boca antes de tragar
Controlar el exceso de cafena, hidratarse, sustituir
el t por frutas
Evitarlos, desarrollar hbitos alimenticios ms
saludables
Reducir el consumo de estos alimentos
Terminar definitivamente con estos hbitos, si es
imposible, reducir el consumo
Solicitar que no se fume en su presencia,
principalmente en ese cuarto, definir los lugares
donde esta permitido para fumar
Reducir el consumo e hidratarse mas
Interrumpir definitivamente el consumo, no hay
negociacin
Nunca auntomedicarse, las consecuencias pueden
ser enormes
Establecer una rutina que incluya un mnimo de 7
horas de reposo
Evitar ensayos largos, calentar y enfriar la voz,
hidratarse, no cantar cuando no se este preparado y
reposar la voz
Conversar con su profesor de tcnica vocal, evitar
forzar la voz
Limitarse a cantarse con su voz
Utilizar la ropa de tamao correcto
Procurar ver a su mdico, cuidar la alimentacin
Establecer prioridades y limites, evitar el uso de voz
en exceso en ambientes negativos
Cuidarse, buscar ayuda, desarrollar estrategias
rpidas y directas de control y reduccin de tensin
mayor gama tonal. Por otro lado, la tristeza

y la melancola son siempre transmitidas
en tonos ms graves e intensidades
reducidas. En cuanto a los aspectos de la

personalidad, individuos autoritarios, por
El trabajo de la psicodinmica vocal puede
ejemplo, tienden a usar voces de
ser ayudado adems por el anlisis de los
frecuencias mas graves que individuos
diez trminos relativos de seleccin de voz
frgiles o sumisos; de modo semejante,
del paciente, escogidos por el mismo.
personas extrovertidas generalmente usan
Boone (1991) propone una lista de cien
mayor
intensidad
vocal
que
las
palabras descriptivas de atributos vocales,
introvertidas.
presentadas en orden alfabtico, que fue
adaptada a la lengua portuguesa y
El
trabajo
fonoaudiolgico
de
ampliada a 172 trminos por los
psicodinmica implica la identificacin por
participantes del Clube do Livro da Voz do
parte del paciente del impacto causado por
CEV, publicada por Behlau y Pontes
el desvo vocal presentado. Se le solicita al
(1995). En esta adaptacin, nuevos
paciente que trate de describir su
trminos fueron introducidos a partir de los
percepcin y la percepcin de los otros
registros mdicos de los pacientes
frente a su voz, identificando los aspectos
disfnicos y los testimonios de las
positivos y negativos de la psicodinmica.
impresiones personales y de otros sobre
Esta tarea no es siempre fcil para el
sus voces. En este abordaje el paciente
paciente disfnico y, siendo as, se pueden
debe seleccionar diez trminos que se
entregar varias estrategias para auxiliar
refieran a su propia voz, sealando de
este proceso. Por ejemplo, se le puede
acuerdo a su juicio personal, cuales
solicitar al paciente que escriba nombres
considera positivos y cuales negativos,
de personas pblicas con voces que le
para reflexionar con el terapeuta. Una
gusta, as como seleccionar las voces que
variante de este anlisis es solicitar que el
no le gustan, trabajando sobre el impacto
paciente seale cuales son los trminos
psicodinmico de las voces de los
que representan como le gustara que
individuos seleccionados. Este ejercicio
fuese su voz, o sea, su fantasa vocal. Este
hace que el individuo perciba de forma
ejercicio siempre ofrece un material rico
ms directa, como ciertas caractersticas
para
el
trabajo
psicodinmico,
del cuerpo, de la personalidad, de la
evidenciando la percepcin del individuo
profesin. De las situaciones y del contexto
sobre el impacto de sus emisiones, sobre
del discurso se manifiestan en los
sus posibilidades y limitaciones vocales,
diferentes parmetros vocales. Otra
adems de ayudar a los individuos que
estrategia interesante es pedir al paciente
tienen dificultades para lidiar con
que identifique cuantas voces diferentes el
problemas emocionales. La adaptacin de
usa en su da a da, por ejemplo: en la
la lista de Boone (1991) se encuentra en el
casa, en el trabajo, con sus subordinados,
Cuadro 13-3. Corresponde resaltar que la
con figuras de autoridad, en diferentes
lectura de la psicodinmica del paciente
situaciones, dando nombre a esas voces
debe ser realizada considerando todos los
(voz de padre, voz de jefe, voz de
aspectos de la comunicacin, inclusive la
autoridad, voz de cansancio, etc.) en estos
situacin de contexto del discurso. Los
ejemplos es posible explorar, junto al
datos de la psicodinmica vocal dependen
paciente, las diferentes cualidades vocales
de patrones sociales, culturales y del
que todos presentamos y el impacto
sistema de valores individuales y, luego,
especfico causado por cada una de ellas,
tanto la lectura vocal como el trabajo de la
pudindose
comprender
mejor
las
psicodinmica no deben considerar ningn
diferentes funciones vocales del individuo,
aspecto de forma aislada.
tornndose ms claro lo que incomoda y
ENTRENAMIENTO VOCAL
las caractersticas vocales que debieran
ser modificadas en la terapia.

Por entrenamiento vocal se entiende la
relacionadas con su produccin. Pueden
realizacin de ejercicios seleccionados
ser consideradas pruebas teraputicas
para fijar los ajustes motores necesarios
todas y cualquier maniobra, tcnica,
para reestructurar los patrones de fonacin
ejercicio, abordaje o modificaciones de
alterados, para mejorar las estrategias
comportamiento empleados para explorar
musculares, para actuar sobre las
la respuesta vocal del paciente. Las
interacciones entre fuente y filtro del tracto
pruebas
teraputicas
deben
ser
vocal y para demostrar al paciente las
registradas, de preferencia en grabaciones
numerables posibilidades de ajustes
de audio (mini-disc, CD-ROM) o en video,
motores en la produccin vocal.
siendo muchas veces realizadas durante la
endoscopia del paciente, lo que debe ser
Los ejercicios son solo sugerencias de
grabado para para el anlisis detallado a
trabajo que enfatizan y privilegian
posteriori. Se solicita que el paciente emita
determinados parmetros vocales; la voz,
una vocal prolongada y, cuando es posible,
sin embargo, es un todo y cualquier
contar nmeros del 1 al 10; realizndose,
divisin es siempre una simplificacin
entonces, el ejercicio correspondiente a la
didctica. Adems, la voz es un producto
tcnica seleccionada, de 1 a 3 minutos;
mecnico solo en su produccin muscular;
repita la grabacin del mismo material de
hay un proceso existencial complejo
discurso y compare tanto el registro como
relacionado a la produccin del sonido, que
las impresiones del paciente.
acta antes, durante y despus de la
emisin vocal.
Pueden ser utilizadas como pruebas
teraputicas del diagnstico las propias
El entrenamiento vocal est compuesto por
tcnicas
de entrenamiento vocal que
numerosos abordajes, algunas de las se
despus sern utilizadas como ejercicios
enfocan en las cualidades vocales como
de terapia, ms all de la produccin vocal
un todo las llamadas tcnicas
de diferentes registros, variaciones de
universales, y otras favorecen cambios
frecuencia e intensidad, modulacin vocal
larngeos
especficos.
Las
tcnicas
y tareas no fonatorias de laringe, como
universales pueden ser aplicadas en casi
pruebas de respiracin y de deglucin y
todos los pacientes, mejoran globalmente
tareas reflejas como toz, llanto y risa.
la produccin global y ocupan buena parte
de nuestra terapia; las tcnicas especficas
Una prueba teraputica puede ser positiva,
dependen en gran parte de la evaluacin
negativa o neutra, siendo considerada
otorrinolaringolgica dirigida a fonoterapia
positiva cuando ocurre reduccin de la
y objetivan el trabajo de grupos musculares
disfona, o mayor facilidad de la emisin a
especficos. Consideradas las cuestiones
pesar de un aparente empeoramiento de la
relativas al comportamiento vocal, el uso
calidad vocal, que ocurre en los casos en
de
pruebas
teraputicas
tambin
que la tcnica entregada en la prueba
contribuye de forma significativa en la
teraputica elimina los mecanismos
ayuda de la seleccin de abordajes
compensatorios que enmascaran la real
adecuados para el paciente. El uso de
produccin de la voz. En esta situacin, a
pruebas teraputicas en la rutina clnica es
pesar de que la voz se presenta
una estrategia directa activa y practica en
cualitativamente ms disfnica despus de
su propio tratamiento.
la prueba, el paciente refiere mayor
facilidad al hablar, o indica que la
Prueba teraputica puede ser definida
produccin est siendo generada con
como un test realizado con un determinado
mayor confort y alivio. Si la voz permanece
recurso para observar una probable
igual, y no hay reduccin de las discinesias
alteracin en la voz y las sensaciones

asociadas, la prueba teraputica se
Las pruebas teraputicas, ms all de
considera neutra, o sea, el enfoque
ayudar a definir una conducta de
entregado no debe ser utilizado, por lo
tratamiento, puede contribuir en la decisin
menos no en aquel momento.
diagnstica transformndose en pruebas
de diagnstico (Behlau, Gonalves &
Pontes,1991)
Cuadro 13-3 trminos descriptivos sobre la voz (Boone 1991; adaptado por Behlau & Pontes, 1995.
Seale con un crculo por lo menos 10 (diez) palabras relacionadas a su voz

Abierta
Adecuada
Afectada
Agitada
Agradable
Agresiva
Aguda
Afeminada
Alegre
Alta
Amable
Amenazadora
Animada
Antiptica
Apagada
Apretada
Arrogante
Artificial
spera
Autentica
Autoritaria
Aterciopelada
Baja
Buena
Bonita
Blanca
Blancuzca
Brillante
Bruta
Cansada
Clara
Colorida
Clida
Con color
Comprimida
Comn
Confinante
Conflictuosa
Constreida
Convincente
Cortante
Crepitante
Cruel
Chata
Chillona
Dbil
Desafinada
Desagradable
Descontrolada
Deteriorada
Dirigente
Dcil
Dorada
Dura
Dulce
Encantadora
Encubierta
Efervescente
Enojada
Entrecortada
Estable
Estrangulada
Estresada
Estridente
Expresiva
Falsa
Fea
Femenina
Fina
Fluctuante
Forzada
Fuerte
Frgil
Fra
Fnebre
Gangosa
Gustosa
Grande
Grave
Gritante
Gruesa
Gutural
Harmoniosa
Hesitante
Hueca
Inmadura
Imponente
Impotente
Inadecuada
Inaudible
Incisiva
Inconfundible
Inexpresiva
Infantil
Infantilizada
Insegura
Inestable
Instrumental
Irregular
Irritante
Jovial
Lena
Leve
Limitada
Limpia
Lisa
Llorosa
Madura
Masculina
Melodiosa
Melosa
Metlica
Meticulosa
Montona
Muerta
Nasal
Ofensiva
Oscilante
Oscura
Pastosa
Pequea
Pesada
Perforada
Pobre
Poderosa
Pulida
Puntuda
Potente
Plateada
Perezosa
Profunda
Quebrada
Quemada
Rayada
Radiante
Rpida
Rara
Raspada
Redonda
Relajada
Resonante
Rica
Ronca
Ruda
Ruidosa
Ruin
Seca
Sedosa
Seductora
Sexy
Simptica
Silbada
Sofisticada
Sorda
Suelta
Suave
Sumisa
Sucia
Temida
Temerosa
Tensa
Tmida
Transparente
Trmula
Triste
Vieja
Vigorosa
Velada

Transcriba las seleccionadas y comente:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
ABORDAJE
DE
ENTRENAMIENTO
VOCAL
Y
SUS
APLICACIONES:
MTODOS, SECUENCIAS, TCNICAS Y
EJERCICIOS
Los enfoques del entrenamiento vocal se
presentan habitualmente como una serie
de ejercicios con finalidades especficas,
ya sea para contribuir en el cambio del
resultado vocal o favorecer un nuevo
ajuste muscular.
Antes de la presentacin de los diversos
mtodos de tratamiento para las disfonas
es importante comprender la prctica del
entrenamiento
vocal,
sus
diversos
aspectos, y saber que es uno de los
aspectos ms raramente abordados en
textos de esta rea, a pesar de representar
uno de los puntos ms discutidos en
supervisin clnica.
Prctica del entrenamiento vocal
El entrenamiento vocal es apenas una
parte del proceso de rehabilitacin de un
individuo, sin embargo, es una prctica
esencial que requiere del conocimiento de
mtodos, de secuencias, de las tcnicas y
los ejercicios relacionados, para su
administracin concientizada y racional. El
objetivo de esta seccin es discutir algunas
de las principales preguntas que deben ser
consideradas en la elaboracin del
entrenamiento vocal.
Exploraremos,
a
continuacin,
los
siguientes aspectos: a. Criterios de
seleccin de ejercicios, b. Frecuencia de la
terapia de ejercicios, c. Importancia de la
correccin y de la actualizacin de las
tcnicas, d. Identificacin de la limitacin o
fracaso teraputico, e. Influencia de la
relacin paciente-clnico en el proceso
teraputico.
Muchos de esos aspectos pueden ser

analizados
o
predeterminados,
sin
embargo ninguna informacin sustituye el
conocimiento y la experiencia de un clnico.
La experiencia clnica y las preferencias
individuales pueden acrecentar otras
observaciones, de esta forma en el
tratamiento de estos tems, estamos
apenas expuestos a una determinada
realidad clnica, que seguramente no es
representativa de la experiencia comn. No
existe una norma de frecuencia o de
seleccin de ejercicios, por lo tanto aliar el
conocimiento, racionalidad, experiencia, en
general
garantiza
un
planeamiento
teraputico adecuado.
Criterios de seleccin del abordaje
Los criterios de seleccin del abordaje son
altamente
individuales,
pudindose
considerar algunos aspectos bsicos, tales
como diagnstico y evaluacin del caso, el
objetivo de la terapia, la eficiencia conocida
de
la
tcnica
seleccionada,
las
caractersticas de la personalidad del
individuo, y la familiaridad del terapeuta
con el mtodo o tcnica en cuestin.
En cuanto a la evaluacin el caso, el
diagnstico mdico y la evaluacin
fonoaudiolgica son fundamentales en la
definicin del programa de rehabilitacin.
Por ejemplo, Si el diagnstico incluye una
mucosa excesivamente rgida y tensa, se
deber dar nfasis en ejercicios que
liberan la mucosa, como la tcnica de
vibracin; en los casos de lesin de masa,
uno de los focos principales ser la
reduccin de la friccin sobre la lesin y su
reabsorcin, pudiendo utilizarse las
tcnicas de sonidos nasales. Si el
diagnstico mdico es de hiatus gltico,

dependiendo del tipo, el objetivo ser
hasta qu punto la etiologa influencia en la
estimular la vibracin de la mucosa para
efectividad de la terapia fonatoria (Colton
ayudar el cierre gltico, o dependiendo del
&Casper, 1996).
Sin embargo, la
diagnstico
etiolgico,
debern
ser
experiencia clnica demuestra que no se
incluidos ejercicios de mayor esfuerzo
obtienen los mismos resultados para
vocal para facilitar la aposicin de los
ndulos y quistes, dos lesiones de la
pliegues vocales. En caso de tensin
lmina propia, y para hiatos fusiformes de
excesiva del aparato fonador o de
naturaleza funcional y estructural tampoco,
mecanismos compensatorios negativos,
aunque ambas presenten una falta de
tambin el abordaje seleccionado deber
cierre gltico con la misma imagen de
enfatizar la mejora de estos aspectos.
configuracin larngea.
De esta forma, el diagnstico mdico,
aislado y exclusivamente, va a definir el
abordaje fonoaudiolgico. Un mismo
diagnstico mdico podr llevar a caminos
diferentes, porque el comportamiento
vocal, las compensaciones musculares y
los aspectos asociados al cuadro principal,
pueden requerir decisiones teraputicas
diferentes, que inclusive pueden ser
modificadas en
el
transcurso
del
tratamiento.
Por ejemplo, dos pacientes con el mismo
diagnstico mdico de ndulo vocal
pueden presentar dos evaluaciones
fonoaudiolgicas diferentes, una de ellas
con voz mas aguda por predominancia de
la tensin larngea y bloqueo articulatorio,
mientras la otra puede presentar una voz
ms grave, por la gran masa del ndulo
con un ataque vocal duro e incoordinacin
fonorrespiratoria.
Ciertamente
ambos
sern
beneficiados
con
ejercicios
vibratorios, pero habr variaciones en los
dems ejercicios en funcin de las
diferentes manifestaciones. Si en ste
ltimo caso tuviramos la informacin
adicional de la presencia de contraccin
larngea supragltica mediana, esto es
determinante para la seleccin de la
terapia. Por lo tanto, relacionar las
alteraciones encontradas con la probable
accin de una determinada tcnica es
esencial.
Otro aspecto es que seguramente la
terapia de voz no ofrece resultados
similares para disfonas de diferente
etiologa, a pesar de esto, an no se sabe
En cuanto al objetivo de la terapia se debe

procurar separar la expectativa del
paciente de los objetivos del pronstico del
terapeuta, que no siempre coinciden.
Por lo tanto, evaluar el impacto de la
disfona por la percepcin del propio
paciente, por medio de un protocolo como
QV o IDV (Belhau, 2001) va a ser bastante
til. El terapeuta debe desenvolverse de
manera sensible para comprender los
anhelos del paciente, Por ejemplo, un
paciente puede estar interesado en
obtener mayor confort fonatorio y reducir la
fatiga vocal, mientras el terapeuta puede
que est ms preocupado en desarrollar
una mejor calidad vocal. En muchos casos,
las limitaciones en cuanto al pronstico se
deben a
aspectos anatmicos que
difcilmente
pueden
ser
totalmente
compensados, como en casos de
cordectomas o retraccin de mucosa. Es
importante que el paciente este consciente
del impacto vocal de determinados cuadros
etiolgicos y los lmites teraputicos. Este
esclarecimiento puede evitar que el
paciente desarrolle expectativas muy altas
en relacin al procedimiento y al xito de la
terapia que no siempre ser posible
alcanzar. Por lo tanto, los criterios de
seleccin de ejercicios deben considerar
tambin este aspecto de elegir los
ejercicios directamente relacionados con el
objetivo propuesto y discutido con el
paciente.
En lo que se refiere a la eficiencia conocida
de la tcnica seleccionada, obviamente

una tcnica no es indicada para todos los
cognitivo, puede sentirse aburrido por tener
casos,
aunque los estudios pueden
que realizar todas las repeticiones
demostrar su accin genrica positiva. Por
requeridas por el mtodo Lee Silverman
lo tanto, hay que resistirse a la tentacin de
(LSVT) de eficiencia comprobada. Otro
insistir en una determinada tcnica porque
ejemplo es el de pacientes ms formales,
tal tcnica fue eficiente para un caso
que
pueden
sentirse
constreidos
semejante, o con el mismo diagnstico.
ejecutando las maniobras del llamado
Las
pruebas
teraputicas
son
mtodo masticatorio, uno de los primeros
fundamentales en la evaluacin del efecto
mtodos descritos para la terapia de voz,
de las tcnicas y como deben ser
que pueden ser aplicados sin ningn
entregadas. Recordemos que un ejercicio
constreimiento en actores de teatro.
o una tcnica con respuesta negativa hoy,
Algunas de las tcnicas descritas en la
podr presentar una respuesta positiva en
literatura pueden tornarse enemigas del
dos meses ms y viceversa. Considere
proceso de rehabilitacin cuando son
tambin el valor transitorio del resultado de
aplicadas de manera errada, con tensin,
una prueba teraputica. Es importante
timidez, constreimiento, o sensacin de
mencionar que, en muchos casos, no
ridculo. Explicaciones excesivas sobre la
observamos una mejora inmediata con la
importancia de una determinada tcnica
tcnica seleccionada, en otras palabras, si
tambin pueden producir frustracin en el
grabamos pre y post ejercicio en una
paciente si no logra ejecutarla, o si una
misma sesin, es posible que la diferencia
prueba teraputica revela un resultado
no sea exactamente en la calidad vocal, si
negativo. Supongamos que la tcnica
no que en la facilidad y confort fonatorio,
seleccionada ha sido segn el tono base
con reduccin de la fatiga vocal. En estos
del paciente para que consiga entrar
casos,
se
considera
una
prueba
correctamente
en
ese
registro,
teraputica positiva. Lo ideal sera que
presentando
tensin
de
pliegues
utilizramos slo tcnicas de eficacia
vestibulares, emisin comprimida, y por
comprobada (Ramig & Verdolini, 1998;
tanto, en este caso, la tcnica no sera la
Panbacker, 1998), pero hay pocos estudios
aplicada. En el intento de realizar
disponibles en el rea, y muchas veces, se
correctamente el ejercicio, el paciente
investiga para comprobar una prctica
podr entrenar en casa y forzar en exceso
clnica establecida.
todo el aparato fonador, empeorando el
De esta forma, a pesar de la seguridad que
cuadro inicial.
la experiencia nos proporciona para la
utilizacin de determinadas tcnicas que
Otro aspecto, esta vez focalizndonos en
se han estudiado en estudios cientficos,
el propio terapeuta, se debe respetar la
es importante que quede claro cules son
familiaridad del clnico y sus experiencias
los riesgos que corremos al aplicar un
previas con un determinado mtodo.
procedimiento sin fundamento y evidencias
Naturalmente, desarrollamos preferencias
cientficas.
personales
por
la
utilizacin
de
determinadas tcnicas de terapia. Una
Por otro lado, por ms que la efectividad
mayor familiaridad con algunas de esas
de un tratamiento haya sido escrita, las
tcnicas desarrolla tambin una mayor
determinadas
caractersticas
de
la
habilidad del terapeuta en aplicarlas de
personalidad
del
paciente
pueden
forma correcta. Por lo tanto, se torna
contribuir positiva o negativamente en el
automticamente ms fcil la identificacin
resultado obtenido. Por ejemplo, un
de un aspecto positivo o negativo en el
paciente con enfermedad de Parkinson,
resultado de la tcnica, as como es ms
ms intelectualizado y sin compromiso
inmediata la percepcin de un probable

error en el mecanismo y de su correccin.
Una pregunta frecuentemente discutida
Por ejemplo, uno de los sonidos ms
entre fonoaudilogos es la clsica
positivos para suavizar la emisin de la voz
Cuntas veces al da el paciente deber
es la tcnica de los sonidos nasales; sin
hacer el ejercicio, y por cunto tiempo cada
embargo, algunos pacientes refieren
vez?. As como no existe una norma de
sensacin de ardor e irritacin durante el
cuantos abdominales son suficientes para
ejercicio.
fortalecer la musculatura abdominal, o de
Tales sensaciones no son naturales en la
cuantos kilmetros se debe recorrer para
tcnica y no deben ocurrir; decirle al
mantenerse en forma, no es posible
paciente que debe continuar realizando
determinar cuntas veces al da y por
esos ejercicios con la misma tcnica, hasta
cunto tiempo el paciente deber realizar
que lo incmodo pase, es un error de
los sonidos vibratorios o sonidos nasales, o
ejecucin de la terapia. Es importante
cualquier otro abordaje. Una base racional
poder variar e innovar, sin embargo, se
es la experiencia clnica,
aliada al
debe tener certeza de su propio dominio
conocimiento de la fisiologa del ejercicio y
sobre la utilizacin de nuevas tcnicas que
la misma observacin de los efectos en el
no forman parte de su da a da. En caso
paciente, tanto en relacin a los signos
de dudas, busque orientacin, consultando
(voz ms limpia, resonancia ms
a un colega con ms experiencia.
equilibrada, menos esfuerzo visible, etc.)
Finalmente, vale la pena comentar sobre lo
como los sntomas (mas fcil hablar, fatiga
aprendido en cuanto a la jerarqua
reducida, etc.)
secuencial de los ejercicios de voz.
Aunque, muchas veces, los libros clsicos
Otra pregunta similar es Cuntas
apunten a una secuencia didctica que
sesiones por semana son necesarias para
comienza con relajacin, respiracin,
una rehabilitacin adecuada? Aunque la
ataque vocal, resonancia, etc., tal
mayor parte de los estudios no presenta
indicacin es apenas didctica y no indica
explcitamente un nmero de sesiones por
una frmula de trabajo especfica y no
semana y la duracin de cada sesin de
asla los sub sistemas de la produccin
terapia, se encontr una variacin de 4
vocal.
sesiones (Aaron & Madison, 1991) a 51
El proceso de modificacin de la calidad
sesiones de terapia (Mcfarlane &
vocal es un proceso coordinado con
Waterson, 1990) en el tratamiento de
aprendizaje interdependiente y paralelo en
problemas de voz; En cuanto a la duracin
el control de los diversos parmetros. As
de las sesiones de terapia, la variacin
varios ejercicios entrenan conjuntamente
relatada en la literatura va de 30 minutos a
varios aspectos. La eleccin debe ser
1 hora y 30 minutos, o 4 horas (Robertson
criteriosa y siempre debe estar sujeta a
& Thomson, 1984).
Adems, la
modificaciones y reformulaciones, siendo
periodicidad del tratamiento vara de una
raramente definida a priori. Identificar el
atencin diaria intensiva, con cinco
objetivo de la utilizacin de los ejercicios
sesiones por semana (Verdolini- Martson,
orienta al terapeuta, que se siente ms
Sandage & Titze, 1994) a un esquema
preparado para comprender y controlar los
usual de dos veces por semana, pudiendo
procesos
de
rehabilitacin
vocal,
llegar a un control ms espaciado, con
adaptndose a las necesidades del caso
seguimiento cada 3 a 7 meses
en cuestin.
(Yamaguchi, Yotsukure, Sata, Watanabe,
Hirose, Kabayashi & Bless, 1993).
Frecuencia de terapia y de ejercicios
Varias de estas preguntas se van a tener

en cuenta ya que interfieren en la

definicin de la frecuencia de la terapia de
podr ser atendida con periodicidad menor
los ejercicios de rehabilitacin vocal.
a dos veces por semana, con riesgo de no
Algunos aspectos relativos a la frecuencia
establecer el vnculo necesario con la
de la terapia, la periodicidad, frecuencia de
evaluacin del caso. Algunas situaciones
ejercicios, y evolucin del tratamiento van
pueden an requerir sesiones diarias con
a depender de la disponibilidad del
duracin aumentada a una o dos horas,
paciente.
como las disfonas de conversin; en esa
situacin el tiempo que transcurre entre las
La definicin de la periodicidad de la
sesiones puede producir consecuencias
terapia es un tema poco abordado en los
desastrosas como la fijacin del ajuste
libros tcnicos. Tradicionalmente, las
conversivo.
Sin
embargo,
algunos
sesiones fonoaudiolgicas se realizan dos
pacientes
dedicados
y
conscientes
veces a la semana, sin embargo no hay
consiguen buenos resultados con un
estudios que comprueben la eficacia de
tratamiento
espaciado(con
mayores
esta o de otra frmula alternativa.
tiempos entre sesiones), con control
Recientemente, el Mtodo Lee Silvermann
quincenal o mensual, dependiendo de la
introdujo
un
sistema
nuevo
de
adherencia al programa de tratamiento y el
administracin
del
tratamiento
tipo de disfona.
fonoaudiolgico con enfermedad de
Parkinson, de modo intensivo con cuatro
La dosis y la variacin de periodicidad de
sesiones por semana, por un periodo de 4
los ejercicios es siempre una cuestin en
semanas, o sea un total de 16 sesiones en
duda al inicio de la prctica clnica. La
un mes, el esquema se basa en las reglas
seleccin de los ejercicios debe ser
de
aprendizaje.
Generalmente
los
criteriosa, y aquellos que son considerados
pacientes en el inicio del tratamiento deben
negativos obviamente no deben ser
ir con mayor periodicidad, dos o tres veces
utilizados.
Sin embargo,
si muchos
por semana, pudiendo espaciar las
ejercicios se ensean de una sola vez, va
sesiones al cabo del primer mes, a una vez
a ser prcticamente imposible identificar
por semana, o an con menor periodicidad,
sus efectos, pudiendo por otra parte,
dependiendo
de
la
evolucin
del
confundir al paciente, no favorecer el
tratamiento. Ejemplos de situaciones que
aprendizaje e incluso ser la causa de fatiga
pueden requerir atencin de dos a tres
vocal. Por lo tanto, principalmente en el
veces por semana son pacientes con postinicio del proceso teraputico, cuando no
operatorio inmediato, la necesidad de
se sabe el efecto de las tcnicas en aquel
control de abuso vocal, o la aplicacin de
caso especfico, es importante que sean
mtodos
especficos,
como
el
utilizados pocos ejercicios por vez, para
arrancamiento
de
un
granuloma.
que el paciente haga en su casa. As, en
Especialmente en casos de ciruga con
caso de haber uno o dos que sean
alteraciones
estructurales
mnimas,
considerados negativos, va a ser
particularmente el sulcus vocal, sabemos
relativamente fcil identificar cual deber
que la no realizacin de por lo menos 3
ser corregido o removido.
sesiones por semana en post operatorio
En la sesin de terapia pueden ser
inmediato podra poner en peligro la
utilizadas diversas tcnicas con la misma
recuperacin de la calidad vocal, y
finalidad, seleccionando las de mejor
consecuentemente, el resultado de la
efecto o comodidad, para ser repetidas en
ciruga. En casos de disfona infantil,
casa. Solicitar la ejecucin de los ejercicios
donde el vnculo con la es la base de todo
en casa es uno de los modos ms
el proceso, la frecuencia ser sin duda muy
efectivos de crear concientizacin vocal,
importante. Difcilmente la disfona infantil
fijar el aprendizaje y garantizar su

realizacin; de esta forma el paciente debe
para que se controlen otras posibles reas
ser estimulado a hacer los ejercicios fuera
de tensin. A pesar de siempre solicitar
de la sala de terapia, que los haga cuando
ejercicios fuera de la sala de terapia,
se toma un bao, o cuando va a al trabajo,
inclusive para trabajar la concientizacin
cuando sea posible. Cada ejercicio debe
vocal del paciente, es importante analizar
ser repetido de tres a cinco veces
las situaciones en que son realizadas. En
consecutivas. En el inicio del proceso
razn de que pocas personas tienen
teraputico, sugerimos la restriccin de los
tiempo para dedicar al entrenamiento,
ejercicios solicitados para la casa, variando
muchos ejercicios son realizados en el
entre dos y cinco, como mximo, deben
auto, en la casa, en la ducha, en el
ser ejecutados por una media de 3 veces
escritorio, antes de las reuniones o en la
en el da, nunca pasando los 10 minutos
trayectoria de una sala a un aula. Esto
continuos de entrenamiento. Por otro lado,
puede ser o no factible, por lo que debe ser
en situaciones especficas, como post
cuidadosamente analizado.
operatorio de lesiones larngeas con
Aunque la definicin de periodicidad de la
posibilidad de retraccin cicatricial, cuando
terapia deja dos aspectos importantes para
se quiere aumentar la resistencia vocal, o
el xito, debe haber una flexibilidad
cuando es esencial modificar un parmetro
suficiente para adaptar el tratamiento en
constante, como por ejemplo, en el caso
casos de tener una limitacin de
de un ataque vocal, la ejecucin de un
disponibilidad por parte del paciente, por
ejercicio en casa puede ser aumentada,
motivo
de
distancia,
viajes,
o
tanto
el
nmero
de
repeticiones
incompatibilidad de horarios. En este caso,
consecutivas como la periodicidad de la
la motivacin para los cambios requeridos
ejecucin a lo largo del da. Sin embargo,
y la posibilidad de realizar los ejercicios en
cada situacin debe ser evaluada de
casa adquieren un valor especial, pudiendo
acuerdo al tipo de disfona, la involucracin
intentar una disminucin en la frecuencia
y fijacin de los ajustes musculares (que
de la terapia, llegando a ser por telfono o
pueden producir una disfona constante o
por correo. El xito de este procedimiento
fluctuante) y las caractersticas individuales
est directamente relacionado con el grado
del paciente, de esta forma, para un
de inters y empeo del paciente, adems
individuo con un hiato triangular medio
de ser mostrado en casos especficos. En
posterior, se recomendara ejercicios tres
los casos en que se puede comprometer el
veces al da de 5 a 10 minutos, en cambio
diagnostico, tal reformulacin es inviable.
para un paciente con disfona vestibular,
As, esta adaptacin no puede ser usada
con vibracin de bandas ventriculares,
en casos de disfona infantil, en un post
ejercicios de algunos minutos cada una
operatorio inmediato en las disfonas
hora ser lo mnimo necesario para
conversivas, independientemente de la
desactivar la participacin supragltica.
motivacin y del inters del paciente.
El tiempo total de terapia debe ser
Otro aspecto importante es la postura
estimado por el terapeuta, considerando
corporal
durante
los
ejercicios.
las caractersticas del cuadro del paciente,
Generalmente lo ideal es mantener la
su motivacin y su disponibilidad, ms all
columna recta, o el cuerpo bien apoyado
de los resultados de las pruebas
en la cadera, con movimientos de cabeza
teraputicas. Es posible, salvo por raras
direccionados para los determinados
excepciones, estimar el tiempo aproximado
objetivos. Algunos ejercicios dinmicos,
de rehabilitacin. Por ejemplo, lesiones
que incluyen movimientos del cuerpo,
benignas presentan una evolucin evidente
tambin requieren orientacin sobre la
en los dos primeros meses de tratamiento,
posicin de los pies, hombros y cabeza,
incluso
cuando
hay
alteraciones

estructurales mnimas asociadas, el
informaciones individuales deben ser
resultado anda ms rpido; casos de muda
consideradas:
sexo,
edad,
cultura,
vocal incompleta o una mutacin de
profesin, salud general, disponibilidad de
falsette evoluciona rpidamente entre dos
terapia,
diagnostico,
uso
de
voz
a
cinco
sesiones;
disfonas
profesional, objetivos de fonoterapia y las
conversacionales pueden ser tratadas en
limitaciones de cada caso.
apenas una sesin y en una semana de
Importancia de la correccin y del
entrenamiento; parlisis unilateral de
aprimoramiento
cuerdas vocales puede ser tratada en dos
o tres meses de entrenamiento; finalmente
un paciente que desenvuelve una voz
El tratamiento de rehabilitacin vocal se
esofgica de cualidad superior puede
resume en la repeticin mecnica de
presentar una emisin de frases fluentes al
ciertos ajustes, bastara que se pasase una
primer mes de terapia. Una situacin
lista al paciente con ejercicios indicados
particular
envuelven
las
disfonas
para cada caso, acompaado de un audio
neurolgicas por problemas centrales, que
o un video, verificndose el resultado
pueden requerir un trabajo ms largo con
obtenido en algunos meses. El proceso de
un acompaamiento peridico por varios
rehabilitacin vocal es mucho ms
aos, as como las alteraciones de voz en
complejo, basndose en el vnculo clnicoindividuos portadores de fisura labio
paciente y envuelve varias etapas
palatina y de deficiencia auditiva; con todo
fundamentales que incluyen correccin y
esto, los cuadros comportamentales son
aprimoramiento en la ejecucin de los
generalmente pasivos de definicin de
ejercicios.
tiempo de terapia. As, los casos de
La correcta ejecucin de un ejercicio y la
evolucin
limitada
o
diferente
da
condicin bsica para la verificacin de sus
inicialmente una espera fonoaudiolgica y
efectos. Un ejercicio debe ser ejecutado,
mdica,
debe
proceder
a
una
repetido, corregido, modelado por el
revalorizacin multidisciplinar completa,
terapeuta y aprimorado por el paciente. La
con una conducta nueva.
repeticin de un ejercicio generalmente
Lo ms alto del habla, debe considerar un
mejora su calidad de ejecucin, lo ms
diagnostico medico y fonoaudiolgico, la
importante es que este proceso sea
evolucin del tratamiento y la posibilidad
modelado
por
un
terapeuta
con
de controlar el comportamiento vocal como
experiencia. La tarea de corregir un
propsito del paciente. Se puede optar por
ejercicio es fundamental a la hora de
una alta relacin, efectundose las
seleccionar una tcnica y adaptarlos a las
peridicas revalidaciones, para verificar la
necesidades del paciente. Existe una
manutencin del resultado obtenido, o las
tendencia por parte del paciente en
identificaciones
de
las
mejoras
reproducir el patrn alterado de su emisin
complementarias.
En definitiva no
habitual durante el ejercicio; en tales
necesariamente indica una voz sin
situaciones el papel del terapeuta es guiar
desvos, mas sin la mejor adaptacin
adecuadamente al paciente. Se debe
obtenida. Dicho esto, una alta mdica
considerar que si el paciente tuviese
referente, por ejemplo, una reabsorcin de
condiciones de identificar el esfuerzo vocal
una lesin de masa, no necesariamente
en los ejercicios, probablemente tambin lo
indica una alta fonoaudiolgica, que se
hara en su habla y no seria disfnico.
refiere tambin al comportamiento vocal
Los ejercicios no
deben
producir
del individuo.
sensaciones desagradables, o malestar
Finalmente, la definicin del planeamiento
vocal; cuando esto ocurre en la seleccin
teraputico
general,
todas
las
de la tcnica los modos de ejecucin

deben ser revisados. Un paciente sin
llegar a 12 o 18 meses. Los casos en que
orientacin
suficiente
puede
querer
evolucionen muy rpidamente y que nos
dedicarse tanto a la rehabilitacin que
ofrecen excelentes resultados vocales en
realiza los ejercicios de modo excesivo, lo
algunos das o semanas, son los que estn
que puede finalizar en una fatiga vocal,
publicados en libros o presentados en los
acreditando que con eso podr evolucionar
congresos. En la prctica clnica, es comn
ms rpidamente. La utilizacin de pistas
que el paciente permanezca por ms
visuales, auditivas y propioceptivas pueden
tiempo,
sin
que
eso
indique
contribuir a aumentar la concientizacin del
necesariamente, un fracaso en la terapia
paciente, as como la reproduccin de
por abordaje teraputico inadecuado. En
registros de audio de su propia voz. Es de
los casos de duda, procure discutir el caso
total responsabilidad del terapeuta orientar
con sus colegas para su mayor
al paciente en este proceso.
esclarecimiento.
Cuando el diagnostico mdico o la
La identificacin del fallo teraputico o
evaluacin fonoaudiolgica sea imprecisa,
limitacin
en las situaciones donde, por ms que se
procure definir el cuadro, ciertos aspectos
Muchas pueden ser las causas de
inherentes a la alteracin no son
limitacin o fracasos teraputicos, que
susceptibles
para
una
conclusin
pueden envolverse en los dos siguientes
inmediata; de esta forma, la terapia asume
aspectos: limitaciones anatomofuncionales,
tambin una caracterstica diagnostica o
diagnstico mdico o fonoaudiolgico
exploratoria, en que cada tcnica
imprecisos o equivocados, abordajes
entregada tenga la funcin de reunir datos
teraputicos inadecuados, tiempo de
sobre la dinmica vocal del paciente,
duracin de sntomas vocales, la no
contribuyendo para la elucidacin del
valorizacin de factores de manutencin de
problema y, as, para una mejor direccin
la disfona, como alergias o reflujo
de la conducta.
gastroesofagico, utilizacin de voz como
La utilizacin de abordaje teraputico
nica vlvula de escape emocional o
inadecuado y un factor limitante importante
resistencia al tratamiento. Estos aspectos
son los resultados; as la valorizacin de
deben ser debidamente explorados para
varios sntomas negativos asociados a una
que se tenga la oportunidad de revertir el
direccionamiento
fonoaudiolgico
cuadro. Es importante considerar que, en
incorrecto, el terapeuta debe prever su
muchos casos, no es posible revertir
abordaje siempre que los resultados
determinados agentes causantes del
obtenidos estn dentro de lo esperado y
mantenimiento de la disfona vigente. En
tengan una experiencia previa con casos
este caso es necesario que se converse
similares.
con el paciente sobre las limitaciones
Respecto al tiempo de duracin de los
teraputicas.
sntomas vocales, se admite que el
Algunas
de
las
limitaciones
pronstico esta mejor cuanto ms
anatomofuncionales son respecto a los
precozmente un disturbio vocal sea
hiatos glticos y la rigidez de los tejidos;
identificado y tratado; con todo, faltan
los hiatos glticos producen un lmite para
estudios que controlen esa variable. En
la compensacin muscular, pudiendo, en
general, cuanto ms precozmente el
algunos casos, inducir o establecer una
paciente sea atendido, mejor es la fijacin
fonacin supraglotica; en los casos de
de los ajustes musculares negativos y ms
rigidez, las limitaciones de la calidad vocal
fcilmente se puede obtener una
resultante, as como un prolongamiento
resolucin del problema. Esto ocurre desde
mayor del tiempo de terapia, pudiendo
casos puramente funcionales, como la

rehabilitacin de pacientes con ndulos
Estirar y elongar los brazos, como si
vocales, hasta rehabilitacin de problemas
se estuviera extendiendo.
orgnicos, como la adquisicin de voz
Particularmente en los periodos de
esofgica despus de una laringectoma
estrs elevado, procurar dormir
total. Especficamente con un paciente
adecuadamente,
alimentarse
laringectomizado, sabemos que, cuanto
adecuadamente, con cantidades
antes se encamine para la rehabilitacin,
suficientes de protenas y hacer
mejores son las oportunidades de
ejercicios
fsicos para liberar
adquisicin de una voz esofgica de buena
tensiones.
calidad.
Los factores de manutencin de una
Las manifestaciones de naturaleza
disfona, como por ejemplo, el reflujo
ms vocal, verificar si es posible
gastroesofagico (que puede inclusive ser la
causa de la alteracin vocal) y la alergia
Retrasar la reunin para un
nasal,
deben
ser
cuidadosamente
momento ms adecuado en que el
controlados por el mdico, siendo que el
flujo de emociones, de estrs y de
fonoaudilogo puede auxiliar al paciente a
cansancio estn ms controlados.
comprender la relacin entre esos
problemas con la disfona, as como lo
Procurar hablar pausadamente.
ayuda a adquirir las orientaciones
Alargando las vocales y realizando
recibidas.
recargas respiratorias constantes, lo
La relacin entre emisin vocal es
que es un recurso para reducir la
reconocida
y explorada
desde la
velocidad del habla.
antigedad. Algunos pacientes refieren
espontneamente la influencia de las
Articular con precisin los sonidos
emociones y de estrs en la voz, mas no
del
habla
y
hacer
pausar
perciben que algunas medidas simples
respiratorias, evitando el uso de aire
pueden ser tomadas para minimizar ese
hasta el final, o que aumenta aun
impacto y contribuir para la salud vocal. En
ms en la tensin interna.
este sentido, el fonoaudilogo puede
Monitorear la produccin vocal,
sugerir y verificar la posibilidad de
auditiva y propioceptivamente, no
pequeos
cambios,
identificando
ignorando los signos de tensin
inicialmente que el impacto de la emocin
vocal.
en la comunicacin se expresa por medio
de manifestaciones corporales generales y
Reducir la intensidad y la frecuencia
especficamente sobre la voz.
de la voz, que generalmente se
Las manifestaciones de naturaleza ms
modifican en la situacin de tensin,
fsica, se puede sugerir que el individuo
emocin y estrs.
realice algunos de los dos siguientes
movimientos, para diluir el impacto por
Observar si la mandbula no est
estrs:
trabada.
Respirar profunda y calmadamente,
por lo menos por tres ciclos, para
Evitar todo y cualquier recurso de
quebrar la tensin corporal.
reduccin de tensin que pueda
perjudicar aun ms la produccin
Rodar lentamente la cabeza, as
vocal, tal como gritar, fumar, e
como los hombros, de frente para
ingerir bebidas alcohlicas.
atrs, para liberar la tensin de la
cintura escapular.

turnos, mostrarse sensible ante las
Procurar no ser pesimista, por causa
dificultades del paciente, valorizar los
de problemas, y no descontar la
aspectos emocionales demostrados en la
tensin de la voz.
sala de terapia, demostrar los ejercicios
con paciencia y usar un modelo vocal
Es necesario an reconocer cuando el
correcto, apoyar al paciente en los cambios
paciente tiene dificultades reales de seguir
que debe realizar y contribuir en la
las orientaciones propuestas, o cuando
aceptacin de sus limitaciones, cuando es
muestra signos de resistencia a la terapia,
necesario. Es importante que el profesional
tales como: faltar constantemente en
de la voz tenga mucho cuidado al
horario y da a las sesiones, llegar siempre
momento de dar el patrn como modelo
atrasado, nunca realizar los ejercicios o
para la realizacin de las tcnicas de
que siga recomendaciones, quejarse
ejercicios seleccionadas, porque un patrn
constantemente de problemas de voz y de
tenso pasado por el terapeuta puede ser
la naturaleza de la terapia, mostrarse
rpidamente asimilado por el paciente y no
incrdulo ante los resultados y no
slo mantener una disfona sino que
reconocer las mejoras obtenidas. Tales
tambin empeorarla. Aunque este cuidado
situaciones
deben
ser
expuestas
suene obvio para el lector, no siempre lo
cuidadosamente al paciente para que
es, porque en muchos casos el terapeuta
reconozca
la
importancia
de
su
no percibe lo que le est pasando al
colaboracin legtima. De lo contrario, el
paciente o cuales ejercicios indicar para
tratamiento debe ser suspendido.
cada caso, de forma ms tensa. Las
causas de esta tensin pueden ser, segn
Influencia de la relacin mdicoAndrew (1991a-1998),
la relacin
paciente en el proceso de rehabilitacin
terapeuta-paciente, que puede estar
comprometida por innumerables motivos.
En general se acepta que cualquier
Identificar las posibles causas y procurar
proceso de tratamiento que incluya la
solucionarlas puede ser la nica salida
comunicacin de dos personas, en el caso
para garantizar la eficacia de la terapia. Si
especfico de la disfona, el profesional de
esto no es posible, puede ser necesario
voz y el paciente, parte de la premisa
derivar al paciente a un colega. El cuidado
bsica de la creacin de una relacin
de la relacin profesional es uno de los
profesional de la salud es que se
atributos ms altos de clnica.
caracteriza por la cordialidad, respeto
El pronstico teraputico y las
mutuo y confianza. En el proceso de
limitaciones
del
caso,
deben
ser
rehabilitacin vocal, estas caractersticas
presentados al paciente poco despus de
son fundamentales, ya que la terapia va
iniciar la terapia vocal. Los objetivos de la
ms all de la produccin vocal, mejorando
fonoterapia y el paciente debern, por lo
las habilidades de comunicacin del
tanto, ser abordados para evitar falsas
paciente. La participacin activa del
expectativas. No siempre esta evaluacin
paciente y del profesional de voz en el
se podr hacer al inicio del proceso, pero
proceso de rehabilitacin es muy
debe ser considerada en cuanto haya
importante, porque la modificacin del
condiciones y oportunidades.
comportamiento vocal exige adhesin de
parte del paciente y dedicacin mutua.
Influencia del gnero en los resultados
El terapeuta debe ser un modelo
positivo de comunicacin y tener
La laringe masculina es muy diferente a la
competencia comunicativa. l debe saber
femenina, tanto en lo que respecta al
hablar y escuchar, respetar cambios de
tamao de las estructuras, como en sus

relaciones musculares y cartilaginosas,
til para fines didcticos, merecia una
como tambin en ajustes en la fonacin.
nueva organizacin por la propia evolucin
Aunque generalmente el gnero no se
de conocimientos ocurrida en este perodo
especifica cuando se considera la
, luego de una dcada de la publicacin de
efectividad de la terapia, los trabajos de
los autores originales. Una reorganizacin
Koufman & Blalock (1988) evaluaron los
inicial de este material, conformada por
efectos de tratamientos en hombres y
artculos, fue tomada en otra publicacin (
mujeres, concluyendo que los resultados
Behlau 1996), con el objetivo de ayudar a
son mejores para el gnero femenino. No
los fonoaudilogos iniciantes para acceder
hay estudios sistemticos y controlados,
de modo mas rpido y practico a los
sin embargo, los pocos trabajos que
diferentes recursos de entrenamiento
analizan hombres y mujeres apuntan a la
vocal. Sin embargo, una revisin ms
posibilidad de que el efecto de al menos
profunda se llev a cabo recientemente, a
algunas tcnicas dependen no slo de la
partir de discusiones producidas con
lesin o el comportamiento vocal, sino
fonoaudilogos participantes del Grupo
tambin del gnero del hablante. Por
RACC de CEV ( Reciclaje y Actualizacin
ejemplo, la tcnica de vibracin de la
Clnico- Cientfica en Voz, 2001 y 2002),
lengua demostr tener efectos ms
que tenia por objeto adaptar las
evidentes con menor tiempo de ejecucin
asignaciones de los abordajes empleados
en mujeres ms que hombres (Menezes,
en la terapia de voz (cuadro 13-4), lo que
1999) y la tcnica de la b prolongada
fue compartido en un encuentro con la
produjo modificaciones en los parmetros
profesora Leslie Picollotto Ferreira, PUCacsticos como reduccin de la frecuencia
SP.
fundamental y aumento del tiempo mximo
Por lo tanto, despus de una revisin
de fonacin slo en las mujeres (Castro,
sobre la terminologa empleada en la
1999).
denominacin de mtodos, tcnicas y
ejercicios, Behlau (2002) propone una
Categoras de abordajes para la terapia
nueva clasificacin de abordajes para el
de voz
entrenamiento vocal en 7 categorias
genricas, a saber: I. Metodo corporal; II .
Behlau & Pontes (1990 a 1995)
Mtodo de rganos fonoarticulatorios; III.
presentaron los principales abordajes en la
Metodo auditivo; IV. Mtodo de habla
terapia vocal clasificadas en cinco grandes
continua;
V.
Mtodo
de
sonidos
categoras, a saber: sonidos facilitadores,
facilitadores; VI. Metodo de competencias
tcnicas de cambios de postura, tcnicas
fonatorias; y VII. Metodo de activacin
de asociacin de movimientos de rganos
vocal (Cuadro 13-4).
fonoarticulatorios
y
funciones
reflexovegetativas, en emisin, tcnicas
con utilizacin de habla continua y tcnicas
de favorecimiento de la coaptacin de los
pliegues
vocales.
Una
descripcion
detallada de estos procedimientos se
encuentran en una publicacin de Behlau
& Pontes (1995), libro de texto dedicado a
los
estudiantes
graduados
en
fonoaudiologa. Tal clasificacin, aunque

Cuadro 13-4. Clasificacin de las categoras de los abordajes habituales de la terapia
fonoaudiolgica en disfonas, con sus principales tcnicas o secuencia de ejercicios
(Behlau, 2002, modificada)
Categoras de Abordajes
I. Mtodo corporal
El tratamiento de voz se basa en tcnicas que
involucren movimientos corporales, ya sea
global o por medio de acciones especficas
sobre el esqueleto larngeo.
Secuencias o Tcnicas
a. Tcnica de movimientos corporales con
sonidos facilitadores
b. Tcnica de cambios de posicin de
cabeza con sonorizacin
c. Tcnica de masaje en la cintura
escapular
d. Tcnica de manipulacin digital de
laringe
e. Tcnica de masaje asociado a
sonorizacin gltica
f. Tcnica de movimientos cervicales
g. Tcnica de rotacin de hombro
II. Mtodo de rganos fonoarticulatorios

El tratamiento de voz es realizado por medio
de tcnicas de manipulacin de los rganos
fonoarticulatorios
participantes
en
la
produccin vocal.
a. Tcnica de desplazamiento lingual

b. Tcnica de rotacin de lengua en
vestbulo
c. Tcnica de chasquido de lengua
asociado a sonido nasal
d. Tcnica de bostezo-suspiro
e. Tcnica masticatoria
f. Tcnica de abertura de boca
III. Mtodo auditivo

El tratamiento de voz se basa en la
modificacin al escuchar su propia voz y su
consecuente impacto en la calidad vocal.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
IV. Mtodo de habla continua

El tratamiento de voz se basa en la
modificacin de la produccin del discurso para
facilitar la produccin vocal.
V. Mtodo de sonidos facilitadores

El tratamiento de voz es realizado con el
empleo de sonidos seleccionados que
proporcionan una produccin vocal ms
equilibrada.
Tcnica de repeticin auditiva

Tcnica de amplificacin sonora
Tcnica de enmascaramiento auditivo
Tcnica de monitoreo auditivo retardado
Tcnica de desplazamiento de
frecuencia
Tcnica de marca-paso o ritmo
a. Tcnica de voz salmodiada

b. Tcnica de monitoreo por mltiples vas
c. Tcnica de modulacin de frecuencia e
intensidad del habla
d. Tcnicas de lectura slo en vocales
e. Tcnica de sobrearticulacin
f. Tcnica de habla masticada
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Tcnica de sonidos nasales

Tcnica de sonidos fricativos
Tcnica de sonido vibrantes
Tcnica de sonidos explosivos
Tcnica de sonido basal
Tcnica de sonido hiperagudo

VI. Mtodo de competencia fonatoria
El tratamiento de voz se basa en diversos
ajustes musculares larngeos para favorecer
una captacin gltica adecuada y suficiente.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
VII. Mtodo de activacin vocal

El tratamiento de voz se basa en tcnicas
variadas para provocar la sonorizacin
necesaria para una produccin vocal gltica o
vicaria
Tomando como base esa nueva

clasificacin los procedimientos fueron
renombrados y trasladados. Verificndose
tambin que algunas veces el mtodo de
entrada, la tcnica y los ejercicios, estaban
siendo utilizados inadecuadamente o de
manera indiferenciada como sinnimos.
Luego se procedi a una reorganizacin de
ese material, considerndose definiciones
bsicas de esos verbos desarrollados
sobre la base de la zona especifica de la
voz para
el momento en que estos
trminos puedan ser utilizados en
diferentes situaciones.
Aunque a menudo el diccionario
apunta a que el mtodo y la tcnica son
sinnimos, los conceptos subyacen a estas
palabras que son muy diferentes, as como
la tcnica est relacionada con el ejercicio
y el mtodo es ms ligero. Ms all de
esas tres designaciones, podemos tambin
utilizar la secuencia de entrada, bastante
comn en la fisioterapia, pero poco
empleada en la fonoaudiologa.
Tcnica de fonacin inspiratoria

Tcnica de susurro
Tcnica de ataques vocales
Tcnica de emisin en tiempo mximo
de fonacin
Tcnica de messa di voce
Tcnica de escalas musicales
Tcnica de esfuerzo (empuje)
Tcnica de deglucin incompleta
sonorizada
Tcnica de firmeza gltica
Tcnica de b prolongado
Tcnica de estornudo
Tcnica de soplo y sonido agudo
Secuencia de constriccin labial
Secuencia de retirada
a. Tcnica de sonidos disparadores

b. Tcnicas de maniobras musculares
c. Secuencias de adquisicin de voz
esofgica
De modo simplificado para el rea de la

voz se puede conceptualizar el mtodo, la
secuencia, la tcnica y el ejercicio de la
siguiente forma:
Mtodo: En un conjunto sistemtico de
ideas, reglas y principios normativos, tiene
como objetivo alcanzar una mejor
produccin vocal; este mtodo se basa en
una determinada concepcin fisiolgica,
que puede o no estar formalmente
identificada. Un ejemplo ms inmediato es
el mtodo de Lee Silverman, que tiene
como principal idea la concepcin
fisiolgica que da tratamiento a la disartria
Hipocintica del Parkinson el cual debe ser
basado en un trabajo de captacin gltica,
realizado a partir de una serie de reglas y
principios normativos: 16 sesiones, 4 por
semana,
ejercicios
de
exigencia
progresiva, repetidos por un nmero
mnimo de veces, etc, como objetivo de
alcanzar una voz ms clara y fuerte. A
pesar de denominar esas categoras
sugeridas no todas tienen sus reglas y

principios normativos identificados y
A pesar de esas definiciones que parecen
descritos completamente. A pesar de eso,
ser bien individualizadas, en la practica
se puede reconocer que las tcnicas
observamos
algunas
tcnicas,
incluidas en las diferentes categoras
dependiendo de su empleo, pueden ser
presentan principios comunes, que nos
transformadas
en
secuencias
permiten tal clasificacin didctica.
predeterminadas de ejercicios. Por otra
Secuencia:
Es
una
serie
de
parte, existen diferentes ejercicios de
procedimientos y ejercicios organizados,
mtodos que pueden ser organizados en
con
una
ordenacin
temporal
una nueva secuencia, para una finalidad
predeterminada, para un fin especfico.
especfica, como ejercicios de tcnica de
Como ejemplo, podemos citar la secuencia
vibracin, ejercicios nasales y de
de extraccin del granuloma, que consiste
manipulacin de la cintura escapular
en una serie de ejercicios con un orden
organizados en una secuencia de
preestablecido, cuyo objetivo es la
calentamiento y enfriamiento vocal. (Ver
eliminacin de la lesin, a travs de la
capitulo 12).
creacin de un pedculo en el rea
Sin embargo esa tarea de clasificacin de
isqumica para su posterior expulsin.
enfoques es tambin dificultada por falta
Aunque este concepto de secuencia se
de informacin sobre actividades de
utiliza ampliamente en la terapia fsica, es
tratamiento vocal. Si bien se reconoce que
poco utilizada en la rehabilitacin vocal, sin
se trata de uno de los tipos ms difciles de
embargo: algunos de los procedimientos
investigacin que se lleva a cabo. Los
empleados, pueden ser interpretados como
resultados dependen de tantas variables,
secuencia de tratamiento; como la
relacionadas con el paciente, tanto en lo
secuencia de extraccin del granuloma, la
clnico como en las tcnicas en general, ya
secuencia de constriccin labial para la
que es casi imposible desencadenar un
desactivacin de la disfona vestibular, la
procedimiento
que
contemple
secuencia de calentamiento y enfriamiento
adecuadamente todas las reglas de la
vocal y por ltimo la secuencia de
metodologa cientfica. En la literatura
adquisicin de voz esofgica.
estn disponibles algunas tcnicas ms
Tcnica: Es un conjunto de modalidades
organizadas que poseen datos cientficos
de aplicacin de un ejercicio vocal,
que apoyan su explicacin, en cuanto a
utilizado de modo racional, para un fin
otras que son menos formales en sus
especifico. La tcnica se basa en un
principios que no estn completamente
mtodo de datos anatomofuncionales de
descritos y comprobados. Es importante
un individuo. Como por ejemplo, podemos
que lo clnico tenga conciencia de este
citar la tcnica de vibracin, que presenta
hecho antes de optar por su aplicacin.
varias modalidades de ejercicios tales
Aunque la clasificacin en siete mtodos
como; vibracin de labios, de lengua en un
no es en absoluto cmoda, representa un
solo tono, en la modulacin y en las
avance en la comprensin de la naturaleza
escalas musicales, entre otras.
de la terapia fonoaudiolgica del habla en
Ejercicio: Es cualquier estrategia para
el tratamiento de trastornos de la voz.
corregir o mejorar una habilidad vocal o
Mtodo corporal para el tratamiento de
parmetro de voz: los ejercicios se basan
disfonas.
en las necesidades de cada individuo.
Podemos citar los ejercicios en base a
intensidades o cualquier ejercicio de
El cuerpo del mtodo sugiere que la
tcnica de vibracin, como vibracin de
produccin vocal equilibrada se pueda
cuerdas vocales, vibracin de cuerdas en
obtener a travs de una serie de tcnicas
escala, etc.
que implican movimientos corporales, que

pueden ser globales o especificas en el
preparatorios para el uso profesional de la
esqueleto larngeo. De esta forma se
voz, el teatro, el canto y tambin para
utilizan movimientos y cambios de
presentaciones orales. El mtodo corporal
posturas, que, por accin indirecta sobre el
es una ventaja de desarrollar una
aparato fonador, buscan la armona entre
conciencia del cuerpo en relacin a la
la voz y el cuerpo. Las tcnicas de accin
produccin vocal. Describamos aqu las
indirecta involucran movimientos de todo el
siete tcnicas con sus aplicaciones y
cuerpo, pudiendo tener reflejo directo o
variaciones,
sin
embargo,
son
indirecto en la emisin vocal; las tcnicas
innumerables las posibilidades de trabajo.
de accin directa involucran los msculos
Tcnica de movimientos corporales
del propio aparato fonador que estn
asociados a emisin de sonidos
estrechamente relacionados con ese
facilitadores:
sistema
y
producen
efectos
ms
inmediatos. Por medio de este mtodo se
La tcnica de movimientos corporales
busca quebrar la norma muscular habitual
asociados a la emisin de sonidos
y ofrece a los pacientes la posibilidad de
facilitadores
implica
innumerables
un nuevo ajuste. Sonidos innumerables
ejercicios corporales, que tambin pueden
pueden ser asociados a abordajes de
ser adaptados a tcnicas de elongacin, de
cambios de postura, o que las tornan ms
ejercicios de relajamiento dinmico, y
fciles para ser ejecutadas por el paciente,
yoga.
Puede
ser
involucrada
a
muchas veces ms eficaz. Una evaluacin
movimientos de todo el cuerpo y de partes
postural individual debe servir de base en
ms especficas como el cuello, hombros,
la aplicacin de este mtodo. Sin dejar de
siendo que la experiencia del terapeuta es
reconocer la relacin de un cuerpo relajado
fundamental en la determinacin del xito
y voz equilibrada. Sin dejar de considerar
del trabajo.
que no siempre una voz tensa se asocia a
Esta tcnica posibilita al paciente
un cuerpo tenso. Por otra parte un cuerpo
desarrollar
una
expresin
corporal
relajado puede estar asociado a una voz
asociada a una voz equilibrada. Por una
hipofnica, dbil, que no son compatibles
parte las tcnicas clsicas de relajacin
con el uso profesional. Algunas reglas
son poco efectivas para pacientes
bsicas de este mtodo consisten en
disfnicos, las tcnicas de relajacin
verificar limitaciones fsicas del cliente para
dinmica son ms efectivas para ser
la ejecucin de tcnicas propuestas, y
ejecutadas y ayudar al paciente a
tener
observaciones
suficientemente
identificar los estados de hipercontraccin
desarrolladas para poder identificar
indeseables, aumentando su consciencia
movimientos anormales; contracciones,
corporal, pudiendo anteceder a los
tensiones excesivas e innecesarias.
ejercicios especficos de calentar la voz
Algunos de esos trabajos pueden exigir
para los profesionales de la voz.
formaciones especficas y varios cursos de Procedimiento bsico:
tcnicas corporales como elongacin,
- Movimientos amplios del cuerpo
biodanza, Reike, yoga y masajes, ofrecen
asociados a sonidos facilitadores
una
buena
experiencia
para
los Objetivos:
fonoaudilogos que quieren trabajar en
- Relajacin dinmica
una lnea
corporal
con pacientes
- Mejor integracin del cuerpo y voz.
disfnicos. Innumerables tcnicas de esa Aplicaciones principales:
disciplina pueden ser adaptadas y
- Voz profesional
utilizadas como ejercicios en la terapia de
- Disfonas por tensin muscular
voz y perfeccionamiento vocal, tambin
- Disfona infantil
pueden ser empleados como ejercicios

posibilidades de que la cuerda vocal vuelva
Variaciones:
a su funcin normal, la estimulacin debe
Movimientos de cuerpo con emisin de
ser
realizada
rotando
la
cabeza
pequeos textos
contralateralmente al lado paralizado.
Movimientos de cuerpo asociado a emisin
Los ejercicios de cabeza inclinada hacia
de vocales proyectadas, sonidos de paso a
los hombros, siguen la misma estructura,
travs de entidad o vocales aumentadas.
siendo particularmente utilizado cuando
Observaciones:
hay desnivel vertical entre las cuerdas
Verificar si hay alguna limitacin de
vocales.
movimientos corporales asociada a
Una vez ms la evaluacin
ejecucin de esos ejercicios.
fonoscpica es muy valiosa para observar
mediante una respuesta inmediata la
Tcnica de cambio de posicin de
parlisis, una serie de compensaciones
cabeza con sonorizacin:
que puede tener la cabeza, que pueden
ser insuficientes para el trabajo de
Las tcnicas de cambios de posicin
compensacin, debiendo probar tcnicas
de cabeza, son particularmente indicadas
ms agresivas como la deglucin
en casos de asimetra de tamao, masa,
incompleta sonorizada.
forma, vibracin y tensin de pliegues
Ya est en accin el desplazamiento
vocales debido a inadaptacin fnica,
vertical de cabeza que consiste en tres
malformacin congnita o cirugas de
variantes: (Behlau, Carrara, Goncalves
laringe, siendo tambin utilizados en casos
&Rodrigues, 1993) emisin con cabeza
de disfona en alteraciones neurolgicas.
hacia abajo, para estimular la liberacin de
Se debe mirar la posicin de cabeza del
las contracciones vestibulares; emisin con
paciente para que presente una mejor
cabeza y tronco hacia abajo, para
produccin vocal. El objetivo es que el
favorecer la difusin de resonancia.
paciente posteriormente consiga una
buena calidad vocal sin un recurso de
Plano horizontal
postura especfica.
Las
posiciones
evaluadas
Procedimiento bsico:
perteneces al plano horizontal o vertical. El
desplazamiento en el plano horizontal es
- Desplazamiento horizontal de la cabeza
un trabajo clsico en la parlisis y paresia
rodada para la derecha o izquierda,
larngeas y consiste en ejercicios de
mientras
se
realiza
una
emisin
rotacin de cabeza hacia los lados, y de
seleccionada y controlada
inclinacin de cabeza hacia los hombros.
El trabajo de rotacin de cabeza hacia el
Objetivo:
lado tiene como objetivo tanto la
- Mejorar la aproximacin de las cuerdas
compensacin de una cuerda vocal sana, y
vocales a la lnea media
en casos de parlisis unilateral definitiva,
- Reducir la ronquera o la soplosidad
como estimulacin de cuerda vocal
- Reducir la bitonalidad
paralizada, cuando hay posibilidades de
- Estabilizar la calidad vocal
que la funcin vuelva. Cuando se tiene
certeza de que la parlisis es irreversible,
Aplicaciones principales:
como ocurre en los casos de reseccin
quirrgica, la estimulacin debe ser
- Disfonas neurolgicas.
realizada
rotando
la
cabeza
- Sobre excursin de la cuerda vocal.
ipsilateralmente hacia el lado paralizado,
- movilizacin homolateral al lado
para estimular la sobre estimulacin de la
paralizado
cuerda
vocal
sana.
Cuando
hay

- Estimulacin de la cuerda vocal
- Grietas fusiformes de naturaleza
partica - movilizacin contralateral al
orgnica.
lado paralizado
- Grietas irregulares por retraccin
- Inadaptacin fnica
cicatrizal.
- Desnivel de cuerda vocal con cabeza
- Post laringectomas parciales
inclinada presenta mejores resultados
Variaciones:
Variaciones:
- Las mismas utilizadas en el tem anterior
- En vez de usar rotacin de cabeza se
- Sustituir los sonidos explosivos por
puede usar inclinacin, para la derecha
sonidos nasales sustentados, aislados o
o la izquierda, en direccin de los
antecediendo
los
explosivos,
hombros, o las veces que favorece
principalmente en las grietas glticas
particularmente la bitonalidad de los
fusiformes.
cuadros con las cuerdas vocales
- Sustituir los sonidos explosivos por
desniveladas, por inadaptacin larngea
vocales cuando ocurre una solicitud no
o alteraciones neurolgicas.
deseada de las cuerdas vestibulares.
- Usar emisiones en los extremos de los
2. Cabeza para abajo
movimientos o iniciar una emisin en la
posicin extrema y mantenerla durante
todo el retorno de la movilizacin.
Emisin con la cabeza inclinada en
- Asociar los sonidos facilitadores, como
direccin al pecho, asociada a sonidos
los nasales o los fricativos prolongados.
nasales, sustentados en slabas
Objetivos:
- Grabar las emisiones en las diferentes
posiciones y mostrrselas al paciente.
- Suavizar la emisin
- Usar esta tcnica como monitoreo de la
- Eliminar la interferencia de las cuerdas
evolucin del tratamiento.
vestibulares.
- Elevar el foco de resonancia
Plano vertical
Aplicaciones principales:Hay tres variantes:
- Disfona vestibular
1. Cabeza para atrs
- Disfona por tensin muscular
Emisin con la cabeza para atrs, los
sonidos explosivos posteriores "k" y "g", en
slabas repetidas.
Variaciones:
- Las mismas del item anterior
Objetivos:
Aproximacin
mediana
de
las
estructuras a
nivel
gltico
y/o
supragltico.
Favorecimiento de la constriccin
anterio-posterior.
3. Cabeza y tronco para abajo
Plegar el tronco (de pie o sentado),

emitir el sonido facilitador eleccionado
mientras
se
sube
el
tronco
paulatinamente.
Objetivos:
-
Vibracin de la mucosa a favor de la

fuerza de gravedad

- Disipar la energa en el tracto vocal
ser
utilizados
antes
del
masaje
- Mover las cuerdas vestibulares
propiamente tal. El fonoaudilogo que
desea actuar con procedimientos de
masajes
debe
buscar
informacin
- Resonancia laringofarngea
complementaria.
- Edema de Reinke
El uso de masajeadores elctricos o
- Disfona
por
cuerdas
vocales
masajeadores de caucho, e incluso rodillos
vestibulares
deslizantes,
son
importantes
- Voz profesional
conjuntamente en la reduccin de la
hipertonicidad de esta regin y, muchas
Variaciones:
veces, son ms bien aceptados por los
- Las mismas utilizadas en el tem anteriorpacientes que presentan dificultades en
recibir toque o manipulacin teraputica.
Observaciones:
Es importante considerar, el grado
- En todas las variantes de modificacin
de disconfort y dolor generado por lo que
postural,
verificar
siempre
las
se opta por mantener o suspender la
limitaciones
musculoesquelticas,
administracin de la tcnica. Muchas veces
articulares y del laberinto.
el paciente presenta una musculatura muy
- En los casos de ejercicios prolongados
tensa e inicialmente no refiere dolor al
en una sola posicin, hacer una
tacto, lo cual puede ser relatado despus
compensacin
muscular
al
lado
de algunas sesiones de terapia y debe ser
contrario, sin el uso de sonidos vocales
considerada como respuesta positiva al
- En los casos de edema de Reinke
procedimiento. El paciente debe ser
severo, observar si el paciente no est
orientado e inducido a mantener una
con restriccin respiratoria con la
respiracin libre y emisiones suaves y
cabeza para abajo.
moduladas, durante la manipulacin, con
- Cuando se realizan ejercicios con la
ayuda del modelo dado por el terapeuta.
cabeza y el tronco para abajo, hay que
verificar el equilibrio del paciente y, en
los casos de uso de saltos altos,
principalmente en la plataforma, hacer
- Movimientos
de
toque,
presion,
la maniobra con el paciente descalzo,
estiramiento
y
masajes
en
la
para que el paciente no se caiga.
musculatura cervical, las costillas y los
hombros.
Tcnica de masaje en la cintura
- Ejercicios
corporales
globales
o
escapular
ejercicios de organosfonoarticulatorios
- Masajeadores elctricos, calor hmedo
La tcnica de masaje en la regin de la
o bolsas trminas en las regiones antes
cintura escapular acta directamente en la
mencionadas.
musculatura
cervical,
comunmente
Objetivos:
contrada, en un intento de compensar la
discapacidad en la produccin de la voz.
- Reducir
hipercontraccin
de
la
Pueden ser utilizados varios movimientos,
musculatura de la cintura escapular
como de toque, presin estiramiento,
pequeos latidos o un masaje propiamente
tal. Si el paciente siente mucho dolor, las
estrategias como calor local, ejercicios de
apertura bucal, tcnica de bostezo-suspiro
- Hiato triangular medio-posterior
y ejercicios corporales globales, pueden

- Hipertonicidad secundaria a cuadro
de la masa de las cuerdas vocales, siendo
orgnico de base
esta forma, muy indicada en los casos
psicognicos y en la muda vocal
Variaciones:
incompleta.
Aunque los autores no describan
- Masaje despus de la aplicacin de
una posicin para la aplicacin clnica de
calor
esta tcnica, es recomendable hacer la
- Masaje y sonoridad inducida
manipulacin colocndose de pie, atrs del
paciente sentado, con las dos manos en la
Observaciones:
laringe, o una de las manos en la laringe y
- No usar este abordaje cuando el
la otra apoyndola levemente sobre la
paciente rechaza el tacto o se siente en
cabeza del paciente, para ofrecer ms
disconfort con el masaje.
confort y control para el terapeuta, adems
de desinhibir al paciente, que no es cara a
Tcnica de manipulacin digital de la
cara con el terapeuta en la situacin de
laringe
tacto y manipulacin.
Pacientes
con
disfonas
Esta tcnica consiste en masajear la
organofuncioanles, particularmente con
musculatura paralarngea, principalmente
ndulos en las cuerdas vocales, son
en un intento para relajar la musculatura
buenos candidatos en el trabajo de
suprahiodea y la membrana tiro-hiodea,
manipulacin digital de la laringe (Fig, 13comprometidas en los casos de disfona
4A y B).
asociada a sndrome de tensin musculoProcedimiento bsico:
esqueltico, siendo tambin llamada:
tcnica de masaje circunlarngea.
- Masaje en la musculatura perilarngea
Fue descrita inicialmente por
con
movimientos
digitales
Aronsos(1990)
y
posteriormente
descendentes
y
pequeos
modificada y ampliada por varios autores
deslocamientos
laterales
en
el
(Morrison y Ramage, 1993; Roy y Leeper,
esqueleto de la laringe, adempas de
1993). La manipulacin bsica consiste en
movimientos circulares en la membrana
la realizacin de movimientos digitales
tiro-hiodea.
descendentes, la barbilla hacia el hueso
- Presin anteroposterior sobre la laringe
externo, ejercindose una presin en los
- Durante
la
realizacin
de
los
contornos laterales de la laringe, o por
movimientos
pueden
participar
medio de pequeos deslocamientos
vocalizaciones durante o despus de la
laterales en toda la laringe, o incluso
manipulacin
pequeos movimientos rotatorios en la
Objetivos:
membrana tiro-hioidea. Durante las
maniobras, se le solicita al paciente que
- Reducir hipertonicidad larngea
emita vocales cortas y relajadas;
- Bajar
levemente
la
frecuencia
comunmente se observa una voz ms
fundamental
grave y ms limpia post-manipulacin.
- Reducir la sensacin de "bolo" en la
Boone y Mcfarlane (1993), sugieren que se
laringe
realice una leve presin digital, en la regin
Aplicaciones principales:anterior del cartlago tiroide, mientras el
paciente sustenta una vocal; en este caso,
se obtiene una frecuencia fundamental
- Muda vocal incompleta
ms grave, por la disminucin de la
- Falsete en mutacin o en conversacin
longitud, relajacin de la tensin y aumento
- Hiato vocal

Disfonas tensionales secundarias a
post-operacin con rigidez de mucosa
Fig. 13-4 Imagen de disfona larngea, profesor de gimnasia. A. Pre-fonoterapia. Se observa

una laringe elevada, presencia de ndulos de contacto y hiatus cmo reloj de arena. B. postfonoterapia, empleando preferencialmente la tcnica de manipulacin digital; se observa la
laringe en menor posicin vertical, una reduccin de masa en los dos ndulos y un mejor
cierre glotal. (Expediente Paulo Pontes).
o una vocal prolongada. La vibracin del

aparato tiende a suavizar la emisin del
paciente, puede ser utilizada junto a una
manipulacin digital de la cintura escapular
y, algunas veces, sirve como recurso
auxiliar facilitador de la produccin de
sonido basal.
Variaciones:
Masajes despus de aplicacin de calor
local.
Masajes asociados a la induccin de
sonido relajado.
Masajes asociados a la emisin de sonido
nasal o bostezos.
Poner el masajeador sobre la quilla del
cartlago tiroides y producir un sonido nasal
o una vocal prologando.
Observaciones:
Nunca utilizar este abordaje cuando el

paciente demuestra rechazo al examen en
la regin de la laringe, pudindose
substituir por masaje en la nuca u
hombros.
Tcnica de masaje asociado a sonido

gltico
Objetivos:
Suavizar la emisin y relajar la musculatura
larngea.
Reducir la grieta triangular media-posterior.
Aumentar la propiocepcin del sonido.
Disfona con tensin muscular.
Rigidez de la mucosa.
Ayudar en la produccin de sonido basal.
Falsete mutacional o de conversacin.
Muda vocal incompleta.
Esta tcnica, utiliza un masajeador

a
batera
o
elctrico,
levemente
posicionado sobre la quilla del cartlago
tiroideo, pudiendo inclusivamente provocar
un discreto desplazamiento posterior de la
laringe. Con el masajeador accionado, se
le solicita al paciente que realice una
emisin, de baja intensidad y de modo
relajado, cmo un sonido nasal (mmm)

Variaciones
azulejos mejora la resonancia aumentando
el control de la calidad de voz.
Utilizar el masajeador en la frente o en el
crneo.
Objetivos:
Utilizar
diferentes
consonantes
Suavizar ataques vocales.

prolongadas, nasales o fricativas, sonoras,
emitidas individualmente o con vocales.
Reducir la compresin medial de las
cuerdas vocales.
Observaciones:
Aumentar el tiempo mximo de fonacin
No usar este abordaje cuando el paciente Propiciar resonancia difusa.
se siente incmodo con el masajeador, se
puede pasar a manipulacin digital.
Disfonas con tensin muscular.
Tcnica de movimientos cervicales
Ndulos en cuerdas vocales
Esta es una de las tcnicas ms
Disfonas hipercinticas.
conocidas en la terapia de voz Eliminacin de compensaciones negativas
(Soares&piccoloto, 1980) y emplea varios
en la parlisis larngea
ejercicios cervicales, asociados o no a Voces profesionales.
sonidos, que convierte la emisin ms
flexibles. Evidentemente, si un paciente
Variaciones:
presenta limitaciones reumticas, desvos
En la primera parte del paciente debe
de columna o problemas de laberinto, el
inspirar y en la segunda parte podr utilizar
empleo de estos ejercicios debe ser
una de las siguientes opciones o toda la
evaluado cuidadosamente, sobre todo los
secuencia:
ejercicios de rotacin de cabeza.
- Emisin de un sonido facilitador escogido,
Aunque simples movimientos de la
prolongado durante toda la segunda
cabeza ayuda a la relajacin de la laringe,
etapas de movimiento.
los ejercicios clsicos de relajacin de la - Emisin de un sonido facilitador escogido,
cintura escapular, sern ms efectivas si
prolongado hasta el final de la respiracin
se asocian con sonidos facilitadores.
mientras realiza el movimiento cervical
Los movimientos cervicales deben
repetidamente.
ser realizador lentamente y la emisin - En la primera etapa emitir un sonido
debe ser suave y controlada.
facilitador y pasar a una vocal, en la
Emisin con movimientos de cabeza y
cuello, cmo: si (cabeza hacia adelante y
hacia atrs), no (cabeza de un lado para
otro), tal vez (cabeza de un hombro para
otro) o en crculos (rotacin amplia de
cabeza), incluso tambin ejercicios de
rotacin de hombros; asociados a
emisiones
de
vocales
o
sonidos
facilitadores seleccionados.
Los movimientos solicitados deben ser
realizados lentamente.
Estos ejercicios se pueden realizar en la
ducha, donde el calor del agua ayuda en la
relajacin muscular y la reflexin de los
segunda etapa, movimientos.

Emisin de una vocal prologada durante
toda la segunda etapa de movimientos.
Observaciones:
Verificar si el paciente presenta alguna
contraindicacin
para
movimientos
cervicales, principalmente en individuos
ancianos,
que
pueden
presentar
restricciones articulares, musculares o de
laberinto.
Controlar la postura general del paciente,
tanto tronco como hombros, que pueden
estar girados hacia adelante, cados o
tensos y elevados, o siguiendo en bloque
el movimiento del cuello: se pueden poner

Variaciones:
los brazos hacia atrs, uniendo fuerzas
para ofrecer una mayor firmeza en la Asociacin a tcnicas de vibracin lingual o
posicin correcta de los hombros.
labial.
Controlar
el
bloqueo
mandibular Asociacin con tcnicas de movimientos
sugiriendo que la cabeza est levemente
de rganos fonoarticulatorios y emisionesbaja evitando as una tensin mandibular Emisin con boca abierta.
adicional.
Observaciones:
Tcnica de rotacin de hombros
Verificar
si
hay
limitaciones
de
Los movimientos de hombros
movimientos o dolor en los hombros.
permiten
una
expansin
torcica,
proporcionando
una
emisin
ms
Mtodos de rganos fonoarticulatorios
equilibrada. Se solicita que un individuo
gire los hombros de adelanta y atrs, en
Los
rganos
fonoarticulatorios
sentido horario, realizando una emisin
participan en diversas funciones adems
prologada de un sonido facilitador, como
de la produccin de la voz: succin,
son los sonidos nasales, o incluso vocales
masticacin, deglucin y respiracin, as
prolongadas, o que permitan una
como de movimientos reflejos, tales como
expansin
torcica,
facilitando
la
el bostezo. Siento la produccin vocal la
coordinacin penomofnica. La rotacin
funcin ms reciente en la evolucin del
sonorizada es siempre realizada en sentido
hombre, producida en forma superpuesta,
horario, en otras palabras, girando los
se pueden emplear movimientos ms
hombres de adelante para atrs; con
estables y funciones ms antiguas para
embargo, puede ser alternada con
equilibrar la funcin ms reciente. En este
movimientos de hombros en sentido antiprecepto se basan el uso de las tcnicas
horario, no sonorizado, para relajar el
de este mtodo. Por lo tanto, la asociacin
trapecio.
de movimientos o las funciones de los
rganos fonoarticulatorios productora de la
voz utiliza el encadenamiento de dos o
Emisin con rotacin de hombros en
ms dinmica (fonatoria, articulatoria y/o
sentido horario, de adelante hacia atrs,
neurovegetativa), en diversas tcnicas o
bilateralmente o alteradamente, asociado a
ejercicios. Tal mtodo permite aprovechar
emisiones
de
vocales
o
sonidos
una serie de procedimientos habituales de
facilitadores.
la zona de motricidad oral, como ejercicios
de labios, lengua, mejillas, mandbula y
Objetivos:
musculatura farngea, asociados a la
Reducir la tensin muscular de la cintura
emisin de diversos sonidos facilitadores
escapular y cuello.
seleccionados, de acuerdo con el objetivo.
En algunos casos, se observa
desviada ms de una funcin, como
presencia de disfona y deglucin atpica, o
Disfonas por tensin muscular
disfona y disturbio articulatorio. En estas
Ndulos vocales
situaciones,
los ejercicios pueden ser
Reduccin de compensaciones negativas
utilizado
tanto
en
alteraciones especficas,
por parlisis larngea.
dando prioridad a algunos parmetros
Voces profesionales
bsicos. Este mtodo sigue siendo regla
Laringectomas totales.
de anlisis para los desequilibrios
musculares y articulatorios que impiden la
ejecucin de ciertos ejercicios, como la

tcnica de masticar en personas con
Anteriorizacin:
resonancia
limitacin de la articulacin temporoposteriorizada.
mandibular. Se presentan seis tcnicas,
Exteriorizacin: disfonas hipercinticas

algunas de las cuales son ms especficas,
con constriccin mediana o vibracin de
como el desplazamiento lingual, y otras
pliegues vestibulares.
ms universales, como la tcnica
Variaciones:
masticatoria y la tcnica de apertura bucal.
Desplazamiento lingual con sonoridad
asociada.
Tcnicas de desplazamiento lingual
Desplazamiento lingual con movimientos
de la musculatura periorbicular y cuello.
La tcnica de desplazamiento
Observaciones:
lingual se compone de 3 maniobras
Todas las maniobras pueden activar el

bsicas: posteriorizacin, anteriorizacin y
reflejo nauseoso, de ser as se debe
exteriorizacin de la lengua. Debe ser
cambiar el ejercicio por otro, como la
empleado de modo especfico durante la
tcnica de bostezo-suspiro.
realizacin del ejercicio, con el fin de
Algunos pacientes se sienten obligados

desactivar el ajuste motor inadecuado y
a realizar la exteriorizacin de lengua, en
cambiar la voz por defecto. Por lo tanto el
esos casos, se debe procurar una
paciente debiera adquirir el hbito de
alternativa.
hablar de esta manera.
Cuando est acentuada la disfuncin de

Antes de la realizacin de estos
la articulacin temporo-mandibular, la
movimientos, es interesante relacionar la
exteriorizacin de la lengua puede causar
musculatura lingual, especialmente la de
dolor, por lo que se debe evitar.
insercin directa a la laringe, con simples
maniobras de posicionamiento de la
Tcnicas de rotacin de lengua en
cabeza hacia atrs y abrir y cerrar la boca,
vestbulo oral
movimientos en general, varias veces,
luego llevar la cabeza a una posicin recta
La tcnica de rotacin de lengua en
y a continuacin realizar el ejercicio de
vestbulo oral, asociada o seguida de
despliegue lingual propuesto.
emisin vocal, es empleada para reducir
Porteriorizacin,
anteriorizacin
exteriorizacin de la lengua.
Objetivos:
rea circular longitudinal del tracto vocal
uniforme.
Posteriorizacin: mayor uso de la
cavidad oral.
Anteriorizacin: liberacin de la faringe.
Exteriorizacin: apertura superior de la
laringe y su elevacin.
Posteriorizacin: fonacin delgada, voz

infantilizada
y
alteraciones
de
la
resonancia.
las constricciones del tracto vocal,

reposicionar la lengua y la laringe y ampliar
la faringe, aumentando la resonancia oral.
Emisin con rotacin de lengua en

vestbulo oral, lentamente, con los labios
juntos, dos veces en cada sentido,
aumentando el nmero de rotaciones en
cada serie. Asociar las rotaciones de la
lengua a la emisin del sonido nasal m,
prolongarlo, juntar la saliva y deglutir.
Inspirar profundamente y emitir vocales
con bostezo.
Objetivos:
Reduccin de las constricciones del
tracto vocal.

segundo ejercicio est asociado a la
Reposicionamiento de la lengua y de la
produccin de un sonido nasal (n..)
laringe.
cuyas propiedades son reducir el esfuerzo
Aumento de la faringe.
larngeo y difundir la resonancia en el
tracto vocal. La asociacin de estos dos
ejercicios constituyen la tcnica de
chasquido de la lengua asociado a un
Reorganizacin muscular fonoarticulatoria.
sonido nasal, tambin conocida con el
Reduccin de la tensin laringofaringea.
nombre de tcnica de coches y caballos,
Voz con emisin larngea o resonancia
por la semejanza del sonido producido
posterior.
durante este ejercicio.
Es interesante comentar que esta
Variaciones:
tcnica tambin se ha mostrado efectiva en
Sustituir el movimiento de rotacin en
los casos en que los pacientes presentan
vestbulo por el de barrer el paladar,
una prueba teraputica negativa con uso
hasta los dientes palatinos del velo, en
de un sonido nasal, sintiendo irritacin o
ambos sentidos, tambin sonorizado.
ardor en la laringe.
Asociar el ejercicio de rotacin de
hombros.
Grabar o comparar la emisin antes y
Hacer sonido (chasquido) con la punta de
despus de realizar esta tcnica.
la lengua de modo constante y repetido,
asociado a emisin del sonido nasal n
Observaciones:
prolongado. Puede iniciar tanto con un
Generalmente, el inicio de ese ejercicio da
chasquido como con la emisin nasal, de
sensaciones musculares dolorosas en la
acuerdo a como le sea ms fcil al
lengua o ms especficamente en la regin
paciente.
posterior, esas sensaciones son esperadas
por la elevada movilizacin muscular; es
Objetivos:
importante en los pacientes mantener un
Relajar musculatura suprahiodea.

ritmo respiratorio durante la realizacin del
Realizar un reequilibrio fonatorio.
ejercicio, para aliviar la sensacin de dolor.
Movimiento vertical de la laringe.
No realizar este ejercicio cuando los
Sintona fuente-filtro
pacientes presenten lesiones en la boca,
Ayuda a anteriorizar la resonancia.
tales como el afta.
Disfagia discreta.
El uso de aparatos ortodncicos o prtesis
dentarias puede dificultar o bien impedir la
realizacin de este ejercicio.
Tratamiento articulatorio.
Foco resonancial bajo o posterior.
Tcnica de chasquido de la lengua con
Disfonas por tensin muscular.
emisin nasal
Disfona de muda con laringe elevada.
Esta tcnica se compone de dos
Variaciones:
ejercicios bsicos, hechos asociados de
manera simultnea. En el ejercicio de
Asociacin de la tcnica a rotacin de
chasquido de la lengua la laringe se mueve
hombros.
verticalmente en el cuello, favorece una
Asociacin de la tcnica a un cambio en la
mejor tonicidad de la musculatura
postura de la cabeza.
paralaringea y, por tanto, dificulta la
mantencin del foco resonancial bajo. El

Observaciones:
una posterior ejecucin adecuada de los
ejercicios de resonancia.
Verificar si hay tensin excesiva en la
El estudio de Boone &Mcfarlane
produccin de los dos sonidos.
(1993) comprueba endoscpicamente el
descenso de la laringe con esta tcnica,
Tcnicas de Bostezo-Suspiro
con una ampliacin de la faringe, ajustes
La tcnica llamada de bostezoconsiderados excelentes para una buena
suspiro se origin del tratamiento vocal
produccin vocal.
para el canto lrico. Brodnitz (1968) escribe
que el bostezo y el suspiro son funciones
naturales de la laringe capaces de liberar
Inspirar profundamente e imitar un
la constriccin vocal.
Se debe explicar al paciente como
bostezo, con la lengua descendida y
ocurre el bostezo: despus de una
anteriorizada, sonorizando con una vocal
inspiracin profunda la boca se abre
abierta, aprovechar principalmente los
ampliamente, la laringe desciende, la
bostezos naturales.
faringe se ampla, facilitando la emisin de
Objetivos:
un sonido ms suave, con una buena
calidad vocal. Como todo el tracto vocal Reduccin de ataque vocales bruscos.
est abierto, la resistencia a la salida del Ampliacin del tracto vocal y de la faringe.
aire es menor y las ondas sonoras son Descenso de la laringe.
amplificadas ms libremente.
Proyeccin vocal.
Los pacientes son orientados a Sintona fuente-filtro de resonancia.
provocar bostezos amplios y suspiros Ajuste motos ms equilibrado de las
prolongados y relajados.
estructuras del aparato fonador.
Los
pacientes
deben
ser
incentivados a aprovechar los bostezos
naturales, en las situaciones en que esto
Tratamiento articulatorio.
sea posible, sonorizando de modo relajado
Disfonas con foco resonancial farngeo o
y prolongado, sin procurar contener la
laringofarngeo.
apertura de la boca. Una variacin de esta
Ndulos vocales.
tcnica, sugerida por Boone (1991) para
Disfona por tensin muscular.
nuestro
desempeo
en
situaciones
Fonacin vestibular.
pblicas, despus que ya se domina la
Hipercinesia larngea.
ejecucin tradicional y completa de la
Ayuda en la adquisicin de voz esofgica.
tcnica, es bostezar por dentro, no dejando
Como mtodo preparatorio para mejor
transpirar el ajuste internamente esperado,
ejecucin de otras tcnicas como sonido
manteniendo los labios unidos, los dientes
basal y tcnica de sonido nasal.
levemente separados y todo el tracto vocal
Enlentecimiento para la voz profesional.

ampliado.
Fisura labiopalatina.
La tcnica de bostezo-suspiro puede
ser empleada como una estrategia
Variaciones:
preparatoria para la ejecucin de la tcnica
masticatoria, o para la liberacin del sonido
Provocar bostezos con todas las vocales.
basal. Cuando la emisin de los sonidos
Bostezar con gran modulacin de
nasales causa disconfort, como la
frecuencias.
sensacin de garganta raspando por
Bostezar terminando en emisin con un
adentro, la ejecucin previa de la tcnica
sonido mmmm., prolongado y de
de
bostezo-suspiro
frecuentemente
resonancia difusa.
desactiva la tensin excesiva y propicia

primitivos, las personas con poca
Bostezos mltiples.
educacin y sordos an lo hacen, a veces
Hacer bostezos silenciosos con los labios
con las emisiones activas y variadas.
unidos y soltando con la nariz, emitiendo
Solicite al paciente masticar con
en seguida muaaaaaaa, mueeeee
normalidad, con los labios cerrados, sin
nada en la boca, y observe el movimiento
Observaciones:
continuo de los labios, la lengua y la
Verificar si hay limitaciones en la abertura
mandbula. Luego le pidi que masticara
de la boca para la realizacin de esta
activamente como un salvaje, abriendo su
tcnica.
boca con movimientos amplios y vigorosos
Dar instrucciones detalladas para que el
y emitiendo sonidos diferentes, evitando
paciente no ocluya la salida del sonido
los sonidos montonos como "iam, iam,
reduciendo
la
apertura
bocal
o
iam..." Froeschels (1952) sugiere que la
posteriorizando la lengua.
repeticin sonora sea 20 veces al da,
Puede causar un bostezo colocando la
durante unos segundos, evitando hacerlo
boca como en la vocal "o" con la lengua
de forma mecnica.
bajo haciendo que el aire entre y salga
Este mtodo considera un poderoso
rpidamente.
recurso
para el equilibrio de la produccin
Reemplace la tcnica del sonido nasal si el
de la voz, modificando la calidad de voz
paciente se siente avergonzado al bostezar
globalmente, siendo una tcnica universal
frente al terapeuta.
en la terapia de voz. Su ejecucin se
puede considerar embarazoso para
Tcnica masticatoria
algunos pacientes, pudiendo utilizar una
variante de la goma de mascar real con
La
tcnica
masticatoria,
sonidos sonoros nasales, o asociados con
originalmente descrito con el nombre del
la emisin de secuencias automticas,
mtodo masticatorio utiliza ejercicios
conversacin o lectura.
reflexovegetativos interrelacionados con
Una adaptacin de este mtodo ha
las funciones de succin, masticacin,
sido
propuesta
para
pacientes
deglucin, voz y habla. Esta tcnica es uno
laringectomizados en la rehabilitacin para
de los mtodos ms rpidos y eficaces
la adquisicin de voz esofgica. El uso de
para el tratamiento de trastornos de la voz.
este mtodo, combinado con un intento de
La utilizacin de las mismas estructuras
emisin
de
una
secuencia
para la fonacin y para otras funciones
automticamente,
como
nmeros,
puede
identificadas, ofrece la posibilidad de
ayudar al paciente a desactivar una
utilizar los mecanismos anteriores de la
fonacin farngea o mejorar la calidad de la
deglucin tambin como un facilitador para
voz de una produccin esofgica tensa.
lograr una equilibrada fonacin y una
Desde el momento en que esta tcnica
articulacin precisa de los sonidos del
requiere de un movimiento amplio,
habla.
dinmico y variable de la mandbula, es
En la descripcin original de la
importante verificar si existen alteraciones
tcnica se hace hincapi en que las
en la articulacin temporomandibular que
funciones de masticacin es una de la ms
puedan generar contraindicaciones, limite
natural del ser humano, que sirve como
o impida la ejecucin.
apoyo para el equilibrio de la fonacin, una
funcin superpuesta. Este mtodo se basa
en observaciones del comportamiento que
podemos hablar y masticar al mismo
tiempo y que, de hecho, los pueblos
Procedimiento Bsico
Masticar activamente, con la boca
abierta y con movimientos amplio de los
labios, la mandbula, la lengua y las

mejillas, emitiendo una gran variedad de
salida de la produccin glotica. Es
sonidos y evitando que estos sean
oportuno recordar que esta tcnica no solo
montonos como iam, iam, iam.
reduce la tensin en el nivel de la glotis,
sino que tambin promueve el volumen y la
Objetivos
proyeccin de la voz en el espacio, con la
resonancia adecuada. Y un excelente
Tcnica Universal
recurso para los profesionales de la voz,
Equilibrio entre calidad vocal
sobre todo cuando no es el uso habitual de
Reduccin de constricciones inapropiados
amplificacin de sonido en el teatro y en la
Calentamiento vocal
mayora de las actividades escolares.
Aumento de resistencia vocal
Dficit auditivo
Aplicaciones principales
Foco resonancial bajo
Calentamiento vocal
Mejorar la coordinacin fono deglutoria
Mejorar el nivel articulatorio
Favorecer la proteccin vocal
Variaciones
Usar goma de mascar en los lados de la
boca, mientras que los sonidos emisores
de luz, no generen contraindicaciones para
los
problemas
de
la
articulacin
temporomandibular y que limitan el tiempo
de realizacin del ejercicio.
Hacer repeticiones de frases o lectura con
masticacin salvaje.
Contar los nmeros con masticacin
salvaje.
Tcnica de Apertura de la boca
Esta tcnica de apertura bucal era
anteriormente llamada tcnica de emisin
de boca abierta y el foco de accin era el
aumento de la dimensin vertical de la
apertura de la mandbula.
La apertura de la boca vertical
estndar debera ser preferida en la
emisin vocal y no el impostor llamado
sonrisa que reduce la proyeccin vocal
mediante el aumento de la resistencia de
salida del aire con sonido. La tcnica de la
boca abierta de emisin se puede realizar
con las vocales y en el habla continua,
siendo til para reducir la resistencia de
Procedimientos Bsicos
Emisin de la palabra aislada en
secuencias de texto automticas o lectura,
con la boca abierta tanto como sea posible.
Objetivos
Reducir las constricciones del tracto vocal
Ampliar las cavidades de resonancia
Mejorar la articulacin
Aplicaciones Principales
Disfonas con tratamiento articulatorio
Baja resistencia vocal
Proyeccin y volumen vocal
Reduccin de la friccin entre los pliegues
vocales
Uso profesional de la voz
Variaciones
Emisin con la boca abierta frente al
espejo
Emisin con la boca abierta asociada a
ejercicios de rotacin de hombros
Emisin con la boca abierta trabajando los
sonidos nasales anteriores
Observaciones
Alteraciones de la articulacin
temporomandibular pueden limitar la
apertura de la boca e imposibilitar la
realizacin de esta tcnica; el paciente
debe ser enviado a un especialista cuando
la
alteracin
tenga
numerosas
repercusiones negativas.

Mtodo Auditivo
Dr. Daniel Boone, o programas
El sistema de control de audio
computarizados
FONO
TOOLS
parece ser crucial en la vocalizacin
desarrollado por fga. Dr. Mara Behlau. La
humana, es decir, la organizacin de la
principal ventaja del facilitador (fig. 13-5A a
produccin
vocal
gobernado
E) es ser un aparato independiente, que
auditivamente, aunque este sistema de
puede ser utilizado por el cliente en varios
control y de las vas auditivas involucrados
lugares, con la desventaja de ser msalto
son an poco conocidos.
en relacin al costo, este dispositivo
El mtodo se basa en la audicin y
permite
los siguientes modos
de
la determinacin de la calidad y el control
funcionamiento:
repeticin
(llop),
de la produccin vocal. Las alteraciones
amplificacin,
enmascaramiento,
la
vocales de las situaciones competitivas,
retroalimentacin auditiva retardada y
ruidos vocales deteriorados y sin control de
marcapasos vocal. El impacto de la
audicin son dos ejemplos de los efectos
transformacin de la audicin en el
directos de una modificacin de la voz, ya
discurso propio e inmediato se puede
sea orgnico o circunstancia ambiental.
comprobar fcilmente en el ejemplo
El
paciente
disfnico,
ofrecido.
particularmente cuando se producen
Las ventajas de FONO TOOLS (Fig.
alteraciones en el comportamiento vocal
13-6) estn incorporando un mayor nmero
involucrado en la estacin base de la
de modos de funcionamiento, lo que
disfona, por lo general presenta una
permite la visualizacin de la grabacin y
imagen distorsionada de su produccin de
guardar archivos, y tienen un costo ms
la voz y rara vez se utiliza su propia
bajo, pero conlleva al inconveniente de
audicin para el control de voz. Por lo
necesitar una computadora para su uso;
tanto, este mtodo se basa en el impacto
los modos de funcionamiento del programa
inmediato que genera una modificacin en
incluyen: amplificacin, retraso en el
la propia voz sobre la produccin vocal.
monitoreo,
por
desplazamiento
de
En este mtodo, existen varias
frecuencia, inversin, enmascaramiento, la
tcnicas y procedimientos que se pueden
repeticin y el ritmo.
utilizar tanto para el propsito de la
Presenta
seis
tcnicas
que
utilizacin de la audicin como para
funcionan de manera diferente en la
mejorar
la produccin
vocal, que
modificacin de la propia voz en la
representa el control para verificar las
audicin.
consecuencias de su voz. Este mtodo
Tcnica de Repeticin Auditiva
produce un impacto global en la calidad de
la voz, pero ciertos aspectos pueden haber
La tcnica de la audicin de
favorecido su modificacin como la
repeticin o gancho para la oreja, consiste
reduccin de la tensin a travs de la
en la grabacin y reproduccin de voz
tcnica vocal de la amplificacin auditiva.
propia para aumentar la conciencia acerca
El mtodo presupone umbrales de
de la calidad de la voz en los parmetros o
audicin del odo anormal o prdidas leves
en particular modificando y registrando la
a moderadas. Requiere la utilizacin de los
emisin de nuevo para un segundo
recursos tecnolgicos, como grabador de
ejercicio de escucha guiada.
sonido,
sistemas
de
amplificacin,
Procedimientos bsicos
reproduccin, enmascaramiento o un
control ometrnomo. Los dispositivos Grabar una frase corta, de preferencia con
especficos pueden ser utilizados (Fig. 13los sonidos audibles para resaltar todos los
5) como facilitador desarrollado por FGO.
aspectos de la calidad vocal (ejemplos:
"Un hombre y una mujer vieron a un

ngel", "una nia coma naranjas", "Hoy
es
importante
que
los
pacientes
ped
un
amanecer
iluminado")
y
desarrollen la conciencia vocal adecuada.
reproducirlo a travs de los auriculares en
el modo de bucle, es decir, la reproduccin
continua (promedio de ocho rplicas), que
puede ser hecho usando el programa
FONO TOOLS o el facilitador o equipo.
Un estudio reciente examin el impacto de
la escucha de la voz en la propia
percepcin de la calidad de la voz
destacando la contribucin de esta simple
funcin para resaltar los parmetros
vocales generalmente inconscientes.
Objetivos
Desarrollar una vigilancia auditiva
Mejorar la conciencia vocal
Identificar
los
parmetros
vocales
especficos
Disfona comportamentales
Voz profesional
Disfona por tcnica vocal o modelo vocal
inapropiado
Disfonas mono sintomtica
Variaciones:
Tratamiento con registro simple en
grabadora MD y de regreso a travs del
fono o alto parlante.
Tratamiento con muecas o papagayos
que poseen sistema de grabacin y
repeticin del tramo del discurso.
Repeticin auditiva en las prcticas
negativas, es decir, el error se produce de
forma exagerada para aumentar la
conciencia del mismo.
Repeticin auditiva y visual con registro en
cualquier programa que permite analizar
en tiempo real, como el programa GRM (
RichardHorne, VOICE TOOLS, EUA).
Observaciones:
Algunos pacientes se incomodaron con la
repeticin auditiva, ya que resalta los
efectos negativos de la voz, sin embargo,
Fig. 13-6. Pantalla de inicio de programa

computarizado
FONOTOOLS
(CTS),
desarrollado por la Flga. Mara Behlau, que
presenta numerosas aplicaciones para el
tratamiento de trastornos de la comunicacin
oral ( simplificacin, retraso, desplazamiento de
frecuencia,
inversin,
enmascaramiento,
repeticin y ritmo), que pueden ser activados en
la barra de herramientas en la regin superior
del programa.

Fig. 13-5 . Dispositivo facilitador, desarrollado por el

Flgo. Daniel Boone y el impacto de los diversos
modos de operacin, de emisin en el mismo tramo
de discurso. A. unidades y auriculares. B. emisin
bajo simplificacin; percibir que la cualidad de voz
era ms relajada. C. emisin bajo enmascaramiento,
notar en aumento de la intensidad y marcando la
consonante suena ms aguda. D. emisin bajo
retroalimentacin auditiva retardada; percibir que la
emisin fue ms lenta y se produjo unas pocas
repeticiones de silabas. E. emisin bajo marcapaso
vocal; percibir que haba una mejor organizacin
rtmica en el tramo de discurso.

TCNICA DE AMPLIFICACIN SONORA
amplificacin en el rango de frecuencias de
0 a 7.800 Hz, con 26 dB de ganancia de
El efecto de la amplificacin de la
volumen mximo, que puede ser ajustado
voz del propio hablante es una reduccin
de acuerdo a las necesidades.
inmediata del volumen de la voz, y una
Objetivos:
emisin mas fcil y con calidad menos
tensa.
As
mismo,
una
pequea Reducir la tensin fonatoria excesiva
amplificacin puede ser suficiente para Desarrollar la retroalimentacin auditiva
ayudar al individuo a focalizar los aspectos Mejorar
la
conciencia
vocal
auditivos de su propia produccin vocal, o
que genere una voz ms clara, ms
estable y con tiempos mximos de Disfonas por tensin muscular.
fonacin ms largos.
Voz profesional.
Aronson (1990) refuerza que e Disfonas por tcnicas o modelo vocal
retorno auditivo instantneo es de mayor
inadecuado.
importancia en la terapia vocal; comenta Disfonas por uso de intensidad elevada.
adems que una caracterstica nica en la
rehabilitacin vocal es el hecho de
Variaciones
conseguir una mejor produccin vocal, a Tratamiento con amplificacin de la voz del
menudo en la primera sesin, en una
paciente y del terapeuta.
pequea emisin o frases, a pesar de la Practica negativa bajo emisin simplificada
inmediata
identificacin
clnica,
sin
Reduccin de cantidades de amplificacin
embargo no es percibido por el paciente.
y busca de estabilidad en el control de la
En este sentido, el tratamiento bajo la
emisin vocal
amplificacin ayuda al paciente y acelera
La
imposibilidad
de
amplificacin
los resultados de la terapia.
inmediata, puede agravar la emisin del
La utilizacin constante de un
paciente.
sistema de amplificacin sonora, porttil e
individual es una opcin alternativa para Utilizar como recurso auxiliar un grabador
simple o programa Windows Mdia Player
reducir los sntomas de disfona en
del computador.
profesores, mostrando resultados vocales
Trabajar con amplificacin con fonos en el

superiores, en algunos aspectos, cuando
computador, utilizando como recurso el
se comparan los ejercicios de funcin
programa GRAM y manteniendo los fonos
vocal,
terapia
de
resonancia
y
o altoparlantes activados durante la
entrenamiento respiratorio. De esta forma,
grabacin.
se obtiene un buen resultado con el uso
de la tcnica de amplificacin sonora en
Observaciones:
terapia. Se puede indicar al paciente el uso
de una unidad de amplificacin en su Algunos pacientes se incomodaron al or
su voz amplificada, por lo tanto se debe
trabajo, como auxiliar en el tratamiento o
iniciar con una amplificacin reducida, se
en situaciones de uso continuado de voz
puede
aumentar
la
cantidad
de
por largos periodos ( tratamiento en curso).
amplificacin paulatinamente.
Ejecutar
tratamiento
vocal,
con
amplificacin de la voz propia, recibida va
fono de odos por medio de cualquier
sistema para ese uso, como FONO
TOOLS o FACILITATOR que permite una

TCNICA
DE
ENMASCARAMIENTO
blanco o pinknoise, puede ser aplicado de
AUDITIVO
modo continuo activado por habla. Es
importante comentar que el aumento de
El uso del enmascaramiento auditivo
intensidad obtenido con la inclusin de un
es para producir una respuesta refleja que
ruido de enmascaramiento, en individuos
fue introducido en 1911, por Lombard,
normales,
fue
producido
por
pasado a ser conocido como Efecto
modificaciones
en
los
patrones
Lombard.
respiratorios.
De acuerdo con el relato de Weiss
Tericamente, los trastornos vocales
(1971), el uso del enmascaramiento
de naturaleza psicoemocional ceden con
auditivo bilateral data de la Primera Guerra
esta estrategia. En la practica, una prueba
Mundial, cuando fue utilizado inicialmente
teraputica negativa apenas indica que los
para el tratamiento con soldados con
pacientes no responden a este tratamiento,
afona de conversin. Pronto se percibi
pero no garantiza con certeza la naturaleza
que la aplicacin de este procedimiento era
del marco orgnico del cuadro.
ms amplio que lo inicialmente propuesto,
Weiss (1971) sugiere los siguientes
sirviendo tanto como test diagnostico como
pasos: aumento gradual de la intensidad
auxiliar en terapia vocal.
del
enmascaramiento,
bilateralmente,
El
tratamiendo
vocal
bajo
hasta llegar a los 100 dB HL. Cuando el
enmascaramiento auditivo consiste en
paciente experimenta la intensidad del
aplicar en ambos odos un ruido blanco,
ruido al que es sometido, se preguntan
suficientemente intenso para impedir las
cosas simples, como nombre, edad,
escucha de la voz propia y que se produce
profesin, y como est oyendo la voz del
en
promedio
a
100dB
HL.
El
clnico, se debe mantener atento a los
enmascaramiento reduce el impacto
movimientos de nuestros labios. Se puede
auditivo, que puede estar alterando
pedir al paciente contar los nmeros, como
algunas disfonas, posibilitando una mejor
por ejemplo del 100 a 0, hasta tener la
produccin vocal.
certeza
que
lo
est
logrando
Debemos recordar que la mayor
automticamente. En ese momento se
parte de las personas tiene percepcin
pueden obtener las conclusiones del test.
auditiva y monitorean su voz para la
En el rea de las disfonas
audicin; cuando el control es suprimido,
psicognicas, el uso del enmascaramiento
existe, por lo tanto, la posibilidad de
es uno de los abordajes ms poderosos en
resolver la emisin de voz natural. Un ruido
la eliminacin de los sntomas de las
blanco puede ser aplicado por medio de
afonas de conversin, principalmente los
fonos de audimetro; casete grabado
casos mas persistentes, contribuyen
previamente y producido por los fonos al
tambin para la modificacin de patrones
paciente; puede ser grabado el ruido de
vocales atpicos mantenidos bsicamente
una emisora d televisin fuera del aire.
por monitoreo auditivo .
Opciones mas sofisticadas pueden ser
Otra de las aplicaciones importantes
ofrecidas como el programa FONO TOOLS
de enmascaramiento auditivo es para los
(CTS) o el aparato FACILITATOS ( KAY
usuarios de la voz ocupacional o
ELEMENTRICS),
la
opcin
de
profesional, que puede desenvolver mejor
enmascaramiento,
que permite la
el control vocal con este entrenamiento.
produccin de un ruido blanco de larga
Procedimiento bsico :
duracin, de 100 a 8.000 Hz, con un
ganancia de hasta 26 dB, que al estar Emisin
en lectura o secuencia
concentrada en el rango de expresin no
automtica, bajo ruido blanco en ambos
necesita ser tan intensa como un ruido
odos, suficientemente intenso para

impedir la escucha de la propia voz,
Esta tcnica es muy til como
alrededor de 100dB.
prueba diagnstica para diferenciar casos
de disfonas organicas neurolgicas y
Objetivos:
casos funcionales psicognicos.
Aparentemente,
el
monitoreo
Efecto Lombard.
auditivo retardado altera las habilidades del
Supresin de la retroalimentacin auditiva
individuo para controlar la produccin
en su voz.
vocal; este hecho, en individuos normales,
Aumento
de
retroalimentacin
produce una prolongacin de las vocales
propioceptivo.
de las palabras y habla arrastrada, como
intoxicada o neurolgica; en pacientes con
disfonas de origen psicolgicas, puede
Diagnstico diferencial entre psicgenas y
haber regulacin de la produccin vocal,
neurolgicas
por la interrupcin del monitoreo auditivo;
Disfonas a afonas de conversin
ahora en pacientes disfluentes, l reduccin
Disfonas hipocinticas
de la velocidad del habla produce una
Control de competicin sonora en voz
emisin mejor organizada, mejorando la
profesional
cualidad global de su emisin.
Desarrollo
de
retroalimentacin
Kalinowski y Struart (1996) define
propioceptiva
que un retardo de 50 ms parece ser el
intervalo mas pequeo necesario para
Variaciones:
producir una reduccin en la frecuencia de
Grabar voz en enmascaramiento y
disfluencia en pacientes que tartamudean.
comprara emisin habitual de un paciente.
Como el monitoreo auditivo auditivo
Usar
esta tcnica para desarrollar la
retardado produce una emision de mayor
retroalimentacin y el control vocal
intensidad, el uso de esta estrategia puede
cinestsico en situaciones de competencia
mejorar la emisin de individuos con
sonora, direccionando la atencin del
parkinsonismo, presbifona o disfonas
paciente para controlar las sensaciones
hipocineticas. Greene y Mathienson (1989)
negativas durante la emisin.
relatan el uso del MAR como un recurso
para reducir la velocidad del habla en
Observaciones:
pacientes con enfermedad de Parkinson.
Evitar el uso prolongado de intensidades
Para presentar atraso en el MAR se
excesivas de enmascaramiento, para no
puede emplear el aparato FACILITATOR (
elevar el nivel de contraccin muscular.
KEY ELEMETRICS) o el programa FONO
Verificar
que
no
se
produce
TOOLS (CTS) o un grabador con atraso,
desconfortauditivo .
como MARANTZ (PDM 440). La extensin
del atraso producido puede variar de 0.01
TECNICA DE MONITOREO AUDITIVO
a 0,5 segundos, con el FACILITATOR ,y
RETARDADO
de 0,6 a 0,130 segundos (depende del
computador en cuestin) con uso de
El
entrenamiento
vocal
bajo
FONO TOOLS.( Fig13-7). se pidi a los
retroalimentacin
o
monitoreo
auditivo
pacientes
que
siguieran
hablando
retardado (MAR), simplemente, atraso del
normalmente. Se colocan los fonos y se les
monitoreo (delayauditoryfeedback DAF ) se
hace algunas preguntas simples, para que
basa en el efecto Lee, con respecto a la accin
de habla de un individuo con estimulacin
el paciente entienda el procedimiento; a
auditiva de su propia voz, reproducido a sus
continuacin se pide que repita frases
odos con un retraso de segundos o incluso
seleccionadas o contar nmeros, lectura
fracciones de segundos.

de texto, mientras se aumenta el atraso del
monitoreo de la emisin.
Diagnstico diferencial entre psicgenas y
Esta tcnica es muy til
como
neurolgicas
prueba diagnstica para diferenciar casos Aumento del monitoreo propioceptivo
de disfonas orgnicas neurolgicas, como Voz profesional
la
distona
focal
larngea,
casos Trastornos de fluencia del habla
funcionales psicgenos, como la fonacin
vestibular o disfona por sonoridad
Variaciones:
intermitente. Especialmente en los casos Usar la tcnica para desarrollar el control
que presentan quiebres de sonoridad,
vocal de forma independiente de monitoreo
espasmos de emisin y fonacin
auditivo,
ampliando
el
monitoreo
comprimida, la tcnica del MAR ha sido un
propioceptiva. Se pide al paciente focalizar
recurso valioso para el restablecimiento de
su atencin en la articulacin en los
una fonacin constante y menos tensa.
sonidos del habla y no en como suena su
voz.
Fig. 13-7. Ejemplo de modo de operacin de

retraso en la operacin de seguimiento del
programa DONO TOOLS (CTS) en el que se
puede percibir, en la izquierda, los botones de
control del tiempo de atraso, la entrada de los
fonos y el micrfono; el progreso de la
precuencia e intensidad es mostrado en un
grafico, tambin existe la posibilidad de
reproducir el habla del paciente.
Emisin con monitoreo auditivo desfasado
en francciones de segundos.
Objetivos:
Efecto Lee
Fonacin constante y menos tensa
Aumento del monitoreo propioceptivo
Reduccin de la velocidad del habla
Modificacin del monitoreo habitual del
habla
Observaciones:
En los caos psicgenos, grabar la emisin
bajo monitoreo
retardado para q el
paciente se pueda or despus del
ejercicio.
Para el perfeccionamiento vocal, se debe
verificar si el paciente se coloca muy tenso
e ir indicando regiones de tensin para ser
aliviadas.
TCNICA DE DESPLACAMIENTO DE LA
FRECUENCIA
La tcnica del desplazamiento de la
frecuencia consiste en registrar la voz del
paciente en una emisin habitual,
generalmente utilizando como material de
habla una secuencia automtica (
nmeros, das de la semana o meses del
ao) y se reproduce con desplazamiento
de las frecuencias de habla en algunos
semitonos, hacia arriba o hacia abajo. Tal
procedimiento requiere la utilizacin de un
programa especfico como FONO TOOLS
(CTS) un modo de operacin frecuencial o
programas conocidos en el mbito de la
edicin musical como SOUNDFORGE o
PRO
TOOLS,
muy
empleado
profesionalmente en la grabacin y edicin
de msica. Esta tcnica se puede mejorar
aunmas por el uso del programa SPEECH
PITCH ( VOICE TOOLS), sirve para ayudar

Objetivos:
al diagnostico o tratamiento de desvos de
frecuencia vocal.
Or la propia voz ms grave o ms aguda.
Mejorar la conciencia de la emisin.
Emisin habitual y reproduccin con Evaluar los posibles cambios de frecuencia
desviacin en la gama de frecuencias.
fundamental.
Fig. 13-8. Pantallas del programa PASO DEL DISCURSO, modo de bar (barra de tono), que muestra un
ejemplo de las frecuencias de formacin. A. barra emisin verde correspondiente al paciente, esto
cambi a los agudos (una octava), fuera de la meta propuesta, y que la barra azul, pulse la tecla
correspondiente. B. barras azules y verdes coincidentes, lo que indica que el paciente tiene la
frecuencia requerida.

funcin tambin se puede utilizar con los
usuarios de voz profesionales o profesionales,
-disfona de cambio de voz
para aumentar el control en la produccin de la
-disfona por edema de reinke
voz y el habla, as como la atencin auditiva.
- disfonas endocrinas ( virilizacin vocal)
-voz profesional
-falsete paralizado, o la conversin de las
mutaciones
Variaciones:
-reproducir la emisin de cambiar las
frecuencias, trata de seguir el nuevo tono.
-tratar de reproducir las frecuencias de emisin
desplazado despus de escuchar las palabras
cambiaron
Observaciones:
-el desplazamiento de frecuencia introduce una
cierta frecuencia en disminuico de graves y la
aceleracin en aguda, con una pequea
distorsin en la reproduccin del tramo
Tcnica vocal o ritmo de marca-pasos
Entrenamiento
vocal
con
un
marcapasos o el ritmo y la utilidad principal de
los trastornos vocales que tambin implican
alteraciones en el ritmo del habla, como
algunos disartrofonias, principalmente de
origen cerebeloso. una gua ritmo producido
por cualquier sistema puede promover una
mayor tasa de expresin, como en los casos
de esclerosis mltiple, miastenia grave,
esclerosis lateral amiotrfica o trastornos del
movimiento posterior a la del habla en el
accidente cerebrovascular. Recientemente se
ha enfatizando la importancia de la velocidad
del habla para mejorar la emisin oral en
general y la inteligibilidad del habla. Varias
estrategias se pueden utilizar para marcar el
ritmo de emisin, como aplaudir, marcan el
ritmo con un bolgrafo sobre la mesa, utilizar
un metrnomo o una opcin ms sofisticada,
use un marcapasos electrnico, ya disponible
en el equipo facilitador permitiendo variaciones
rtmicas con 50 a 150 clicks por minuto, o el
aumento progresivo de 5 clicks por minuto, o el
modo de ritmo operacin, disponible en FONO
HERRAMIENTAS, ofreciendo una gran
variedad de clicks por segundo (fig.13-9). Esta
Fig. 13-9. Ejemplo de operacin de modo de pantalla

de ritmo, el programa FONO TOOLSem que puede
realizar el tempo marcado en rojo, en la regin por
encima de la grfica, y el progreso de la expedicin
de la paciente, en azul, en busca de mantener el
ritmo introducido a travs de los auriculares , tenga
en cuenta que el control de los auriculares y el
micrfono se puede hacer fcilmente en la regla
vertical izquierda de la ventana de registro.
-Tratar de seguir el ritmo marcado tanto en
secuencias de entrenamiento articulatorios,
vocales dobles, como en la lectura de versos y
poesa
Objetivos:
-Modificar, regularizar y controlar el ritmo de la
emisin
-disartrofonias en general.
-ataxia cerebelar
-voz profesional
-trastornos de fluencia del habla
Variaciones:
-Unidades de produccin con sonidos fonatorio
facilitadores, como nasales o vocales cortas,
en marcado ritmo.
Observaciones:

-Algunos pacientes se quedan con la emisin y
hacer con secuencias de articulacin, tales
el trabajo escandida truncada con el
como:
marcapasos vocal, que puede ser aliviado con
la voz salmodiada asociacin.
-el uso de sonidos nasales y fricativa en
presencia de ataque vocal duro.
Mtodo de discurso
Voz y el material bsico con el que
habla y producido. Al trabajar directamente con
el sonido de la voz parece ser la opcin ms
lgica, tambin podemos trabajar para el
discurso Propio, el producto final, para el
beneficio de sus aspectos particulares, a
saber, la produccin de la voz. Tambin
existen numerosas tcnicas que emplean el
habla continua propia, la opcin de usar los
ejercicios con la palabra e indic que quiere
promover una mejora general en las
emisiones, sin la manipulacin de ciertos
parmetros. Los ejercicios, en general,
proporcionan una calidad armnica ms vocal,
con la reduccin del grado de alteracin vocal
mediante una mejor coordinacin de las
fuerzas mi elsticas aerodinmica larngeos de
los pulmones, la articulacin de los sonidos del
habla, as como las fuerzas de los msculos
involucrados en varias otras funciones de
estos rganos. Por lo que el resultado favorece
el equilibrio de la coordinacin entre la
respiracin y la deglucin de coordinacin
conversaciones. Individuos que utilizan su voz
profesionalmente beneficio de los mtodos que
emplean discurso secuencial porque hay un
aumento de la resistencia vocal. Por lo tanto,
este mtodo se muestra en la mejora vocal.
Tcnica de voz salmodiada
Tcnica voz salmodiada se basa en la
produccin de una emisin similar a los
cnticos de salmos en las iglesias. el objetivo
de la tcnica y la oferta a la percepcin
individual de los otros estilos de produccin
vocal. se instruye al paciente para producir una
secuencia de slabas, palabras o lectura
automtica, con la emisin repetida patrn de
la frecuencia e intensidad, como una balada,
que cuenta con el salmodiada voz. salmodiada
entrenamiento de la voz tambin se puede
Ajuste del tracto vocal en salmodiada emisin

y menos tensa de lo habitual. coaptacin de
los
pliegues
vocales
constituye
ms
suavemente y el foco de distribuise
resonancia, el diseo de la mejor voz en el
medio ambiente. y muy til para trabajar la
destreza articulatoria, lo que reduce la fonacin
estrs innecesario. todava se puede utilizar
para una excelente seleccin de series de
ejercicios rtmico flexibilidad articulatoria
propuesto por Mello (1984)
-Producir una secuencia de voz automtico,
como los das de la semana, meses del ao o
los nmeros de contar, con el patrn que se
repite en la intensidad de emisin. la
frecuencia y el patrn de repetitivo, con una
cada de un tono al final de la emisin, que
cuenta con la salmodiada voz.
-Uso de la voz salmodiada el tiempo mximo
de fonacin
Objetivos:
-Reducir el ataque vocal y el esfuerzo global
vocal
-Aumentar la resistencia vocal
-Romper el patrn normal de la voz y el habla
-Disfona por tensin muscular
-Ndulos vocales
-Calentamiento vocal
-Mejora vocal y de habla
Variaciones:

-Usar habla automtica, estrofas, proverbios,
El aumento de retorno auditivo de la propia voz
poesas y lecturas.
puede ser obtenido a partir del uso de recursos
-reducir gradualmente la emisin salmodiada
simples es una instrumentacin de recursos
para el habla natural
que envuelven la amplificacin de vas
-Finalizar la emisin con variaciones para
auditivas areas y /u sea , esta ha sido
graves o para agudos para trabajar la
tradicionalmente utilizada por cantores y
extensin vocal
maestros como ella para afinacin de sus
voces.
El
beneficio
inmediato
del
Observaciones:
desenvolvimiento de la monitorizacin auditiva
Sustituir esa tcnica por otra, como el sonido
es una reduccin generalizada del esfuerzo
nasal, o de slo lectura vocales, si el paciente
vocal.
no se siente cmodo con el ejercicio
La grabacin de un video de actuacin
de un paciente en su ambiente laboral es un
Tcnica de monitoriamento por mltiples
excelente
recurso
de
monitorizacin,
vas
principalmente para individuos que usan sus
voces profesionalmente .Con este recurso la
Monitoreo de la propia voz y gran
monitorizacin visual y auditiva hacen posible
importancia para la obtencin de una fonacin
el trabajo con concientizacin postural del
equilibrada.
Generalmente
usan
poca
paciente .
informacin que son auditiva, visual o tctilLa monitorizacin tctil propioceptiva
propioceptivo para controlar sus emisiones. Es
es lo ms difcil de hacer, pues raramente la
interesante acompaar el desenvolvimiento de
va perceptiva beneficia a dos individuos; sin
las vas de percepcin y verificar como el
embargo, la monitorizacin debe ser tambin
individuo modifica su relacin con la
trabajada, principalmente en las situaciones en
comunicacin, valindose de autoconocimiento
que
la
monitorizacin
auditiva
est
vocal.
comprometida, como la emisin con un ruido
El trabajo de monitorizacin visual
de fondo.
incluye las estrategias bsicas. La primera es
Procedimiento bsico para monitorizacin
la observacin de la emisin en frente a un
visual:
espejo, verificando las zonas hipertnicas,
movimientos
compensatorios,
posicin,
postura y gestos inadecuados. La segunda Observar la emisin en frente a un espejo,
estrategia, ms sofisticada, es monitorear la
verificando regiones de tonicidad excesiva,
voz por la expresin corporal y por las
movimientos
compensatorios,
posicin,
reacciones del interlocutor. Tal recurso es
postura y gestos inadecuadosampliamente utilizado por los comunicadores Monitorear la propia voz a travs de la
de auditorio, que modifican hbilmente su
expresin corporal y de las reacciones de los
comunicacin en funcin de las respuestas
interlocutores.
corporales del pblico.
Monitorear la emisin en cualquier sistema de
El retorno visual puede ser ofrecido por
registro visual de la onda sonora.
un medidor de unidad de volumen- VU meter,
dispositivo comn en los grabadores
Procedimiento
bsico
para
la
profesionales en los audimetros, o mediante
monitorizacin auditiva:
registro grafico obtenido por analizadores de
sonido, como VOCAL-2 y o VISI-PITCH , o por Oclusin digital de una o ambas orejas para un
medio de programas que ofrezcan retorno en
aumento del retorno auditivo por la va sea.
tiempo real, como o GRAM, o el programa Manos ahuecadas sobre las orejas.
FONO TOOLS.
Posicionamiento de manos ahuecadas atrs
El trabajo de monitorizacin auditiva es
de las orejas, aumentando artificialmente el
lo que presenta mayor nmero de estrategias.

pabelln auricular, llamado la oreja de Disfonas por tcnica vocal diferente
cachorro
Uso de voz en ambientes poco propicios.
Manos unidas ahuecadas sobre la boca o
nariz, durante la emisin m, abriendo las
Variaciones:
manos con el paso del sonido nasal Enfatizar dos monitoreos
terminando con vocal.
Excluir dos monitoreos
Emisin vocal prxima a
paredes que Desenvolver el anlisis visual, auditivo y tctilofrezcan retorno auditivo con refuerzo de
propioceptivo de emisiones
energa de la onda sonora.
Emisin con uso de fonos de odos acoplados
Observaciones:
un grabador de sonido, para el retorno de la
Si la va escogida es muy pobre para el
voz amplificada.
paciente, insistir en su desenvolvimiento para
Retorno monoaural de emisiones de sonidos
as tener informacin adicional.
prolongados, como la vocal u, por medio de
un tubo.
Tcnica de modulacin de frecuencia e
Retorno auditivo de informacin sonora de la
intensidad
laringe,
captada
por
un
estetoscopio
posicionado en la lmina del cartlago tiroides.
La
tcnica
de
modulacin
de
Grabacin de la voz del paciente y playback,
frecuencias e intensidades busca reunir
dirigiendo la atencin del paciente a algunos
condiciones mnimas para obtener una
parmetros vocales especficos.
plasticidad vocal adecuada y saludable.
Utilizar monoaltura o monointensidad
Procedimiento
bsico
para
la
en el discurso habitual, ms all de una
monitorizacin tctil-propioceptiva
psicodinmica vocal negativa, puede provocar
un desgaste del aparato fonador, generando
fatiga vocal. Por lo tanto, las variaciones de
Identificacin de sensaciones y sntomas
frecuencias e intensidades generan un mejor
propioceptivos indicativos o sugestivos de una
desempea del sistema fonatorio. Una buena
emisin incorrecta, tales como: apertura, dolor,
comparacin es decirle al paciente que debe
bolo en la garganta, sensacin de garganta
hacer cambios, as como los engranajes de un
rasposa etc.
coche , para tener un buen rendimiento, deben
Emisiones con malas posiciones de la cabeza,
cambiar la frecuencia e intensidad durante la
cara, cavidades de resonancia, incluyendo
emisin.
fosas nasales, cuello y trax.
Ejercicios con frases especiales para
El ejercicio de manos unidas ahuecadas sobre
capacitar
la modulacin son
lecturas de
la boca y/ o nariz durante la emisin de la
prosas
y
versos
con
entonacin
marcada
y las
nasal m, abriendo las manos dejando pasar
conversaciones espontaneas centradas en la
el sonido nasal terminando con una vocal, ha
intencin del discurso son recursos muy tiles
beneficiado la monitorizacin auditiva y
para una mejor plasticidad vocal. A travs del
tambin sirve para el desenvolvimiento del
juego dinmico de plasticidad vocal, la voz se
monitoreo tctil- cenestsico; con ese objetivo,
torna ms agradable y el hablante ms
dirige la atencin del paciente a la sensacin
interesante.
de las manos.
Objetivos:
Formacin de un esquema corporal vocal.
Concientizacin de la emisin correcta e
incorrecta de la voz.
Voces profesionales
Ejercicios con frases especiales para entrenar
la modulacin, lectura de versos con
entonacin
marcada
y
conversacin
espontanea con foco de intensin en el
discurso.

La tcnica de lectura solamente de vocales
Son facilitadores en diversas frecuencias e
utiliza apenas la fuente gltica y los diversos
intensidades.
ajustes de geometra tridimensional del tracto
vocal en la produccin de las vocales. Esta
Objetivos:
tcnica es un verdadero trabajo de fuente y
Tcnica universal
amplificador, pues la emisin se resume a
Suavizar la emisin
diversas vocales, emitidas y moduladas de
Reducir la calidad vocal montona
acuerdo con el texto original.
Control consiente de las alteraciones en la
Pueden ser utilizadas como material de
extensin dinmica vocal.
discurso
las frases simples, secuencias
Aumentar la resistencia vocal.
automticas, pequeas poesas y refranes de
msica conocida; puede ser tambin asociada
a tcnicas de voz. Asi el paciente en vez de
leer la frase: Buen da, como est usted? ,
Parlisis unilateral de cuerda vocal: nervio
leer : ueiaooeaue?, en vez de contar los
recurrente
nmeros un , dos, tres, cuatro el leer u,
Voces profesionales
o, e, uao encadenando y respetando la
Fatiga vocal
modulacin del texto en cuestin. La grabacin
Parlisis de cuerda vocal
del ejercicio, y la monitorizacin de la
Perfeccionamiento vocal.
produccin con ayuda de un programa
computarizado permite evaluar una mejora en
Variaciones:
la definicin de las vocales, asi como los
Tcnica de bostezo y suspiro como
componentes armnicos de la seal.
modulacin
Escalas
ascendentes
y
descendentes
continuas o en paso, explorando los extremos Eliminar las consonantes y leer solo las
de emisin, incluso si los sonidos no tienen
vocales de un texto, de forma encadenada y
calidad musical.
modulada.
Disociacin de frecuencias e intensidades, en
otras palabras, modular la frecuencia
Objetivos:
manteniendo lla intensidad, o modular la Control de la fuente gltica
intensidad manteniendo la frecuencia.
Reduccin de las contracciones del tracto
vocal
Observaciones:
Mejora del estndar articulatorio
Algunos pacientes tienen dificultades para Estabilizacin de calidad vocal
percibir variaciones de frecuencia. En estos Concientizacin vocal
casos es posible utilizar instrumentos
musicales, como por ejemplo el teclado, o lo
que facilite la ejecucin correcta del ejercicio.
Tratamiento articulatorio
Observar las modulaciones realizadas que no
Falta de volumen y proyeccin
estn muy limitadas, excesivas o artificiales.
Voz profesional
Las parlisis de cuerda vocal, reducir el flujo
translaringeo durante la realizacin del
Variaciones:
ejercicio.
Producir las vocales encadenadas de frases
Utilizar un programa SPEECH PITCH (VOICE
simples, poesas y secuencias automticas del
TOOLS) en la realizacin de ejercicios, como
habla.
apoyo visual (ver De Boca en Boca)
Cantar pequeas secuencias musicales con
las vocales de la letra.
Tcnica de lectura solamente de vocales
Asociar la tcnica de voz acordada.

Observaciones:
el aumento de la oralidad de la emisin,
enmascara el foco nasal por el incremento de
Observar si la emisin se trunca o escandida,
de resonancia a nivel oral.
trabajando inicialmente con pequeas frases
Mello(1984) sugiere el uso de ejercicios
moduladas y conocidas.
articulatorios realizados con un pequeo tapn
Controlar la emisin con ataques vocales
entre los dientes( el tamao ideal del tapn
evitado que sean bruscos.
equivale a un dimetro de 0.5 a 1 cm)
posicionada mas afuera que dentro de la
cavidad de la boca, emitiendo las silabas con
la mayor nitidez posible, esto presenta las
mismas ventajas que la sobrearticulacion.
Tcnica de sobrearticulacion
Observamos que solicitando una emisin
correctamente articulada y eliminando el
movimiento de la mandbula para mantener el
La tcnica de sobrearticulacin consiste
corcho en la boca, los msculos de la cara y
en exagerar los movimientos fonoarticulatorios,
boca presentan un trabajo ms adecuado,
realizando una excursin muscular, con una
luego de retirar el corcho, la emisin gana
gran apertura de boca y emitiendo cada silaba
claridad y proyeccin. Tal ejercicio no debe
con una emisin exagerada y precisa, sin
hacerse mordiendo el corcho con fuerza ya
embargo, aumentar la tonicidad larngea o de
que no se pretende generar un aumento
la cintura escapular. El paciente se siente
innecesario de tonicidad muscular.
menos
incomodo
realizando
una
Es interesante ver que una voz hipertensa y
sobrearticulacion en tareas de lectura o
comprimida, frecuentemente se suaviza por
secuencias
automticas
que
en
una
una emisin de habla sobrearticulada.
conversacin.
Los objetivos del habla sobrearticulada
son varios, entre los cuales podemos destacar
una reduccin de la hipertonicidad larngea, Emisin con movimientos fonoarticulatorios
por medio de un menor aprovechamiento de
exagerados con gran apertura de la boca y una
estructuras supraglticas y una mejora del
amplia excusin muscular.
rendimiento vocal debido a que el trabajo
Objetivos
muscular de ambos articuladores reduce la
Reduccin de la hipertonicidad larngea.
resistencia de salida del sonido larngeo. De
Mayor volumen y proyeccin vocal.
esta forma, individuos con mayor demanda de
uso vocal a mayores intensidades, como Aumento de precisin articulatoria
actores y operadores de piso se beneficiaron
Aumento de resistencia vocal
de esta tcnica para aumentar su resistencia Disminucin de la velocidad del habla.
vocal y por la propia dinmica articulatoria
Principales aplicaciones
inherente a su emisin, conseguir un mayor
Voz profesional
volumen y proyeccin en el espacio. (Fig 13 Disfonas neurolgicas(disartrias hipocinticas,
10)
como por ejemplo enfermedad de Parkinson
Una aplicacin reciente consiste en una
aplicacin de sobrearticulacion para pacientes Hipernasalidad
que presenta hipernasalidad moderada o as Disfona por fisura labiopalatina
mismo acentuada, por inadecuacin velar o
Velocidad del habla excesiva
por cirugas de cavidad oral- resecciones de
Reorganizacin muscular fonoarticulatoria
lengua, de paladar, o retromolares. La tcnica
de sobrearticulacion a ofrecido buenos
resultados mejorando la percepcin auditiva y
la calidad vocal en si reduciendo las
caractersticas de hipernasalidad, dado a que

Fig 13-10 Espectrografa acstica pre y post tratamiento articulatorio (GRAM 5.7 VOICE TOOLS) de actriz de 27
aos de edad, se observa que en el grfico B no solamente la articulacin del sonido esta, ms definido, sino
que tambin hay un mayor nmero de armnicos, mejor proyeccin vocal, modulacin ms definida y un mayor
tiempo para la emisin en el mismo trecho de habla. (verso inicial de Batatinha quando nasce)
Variaciones
Usar un espejo para el monitoreo visual
Realizar los ejercicios articulatorios con un
pequeo corcho (altura mxima 1 cm) entre los
dientes posicionada ms hacia afuera que
hacia adentro de la cavidad oral.
Usar indicador de doblado entre los dientes
que ayude a controlar el bloqueo articulatorio.
Usar calor local en las regiones de los
msculos masetero y temporal para relajar y
asi trabajar con la tcnica de sobrearticulacin.
Observaciones
No privilegiar el trabajo vertical de apertura de
boca por sobre el movimiento horizontal de los
labios.
Verificar el movimiento excesivo de la
musculatura del cuello y la frente.
Cuando se utilice el tapn, controlar el manejo
de saliva al deglutir, sin retirar el corcho de la
boca, sellando y sosteniendo los bordes del
tapn con los labios.
Tcnica de habla masticada
La tcnica de habla masticada utiliza
recursos de la tcnica masticatoria asociados a
la produccin de secuencias automticas o de

lectura de texto. Tal tcnica es un recurso de
apoyo para situaciones de gran exigencia

vocal, principalmente para aquellos que son
profesionales de la voz. Se puede solicitar al
paciente realizar una emisin
de series
automticas, de contar, o de lectura de
pequeos textos, primero masticando de
manera evidente y exagerada con un chicle
(dejando afuera cualquier problema a nivel de
la articulacin temporomandibular y si es as
realizar esto por un periodo estrictamente
necesario),
despus
reduciendo
los
movimientos y finalmente solo pensando en
este acto y dejando la emisin ms libre.
Esta tcnica es un recurso de apoyo
para situaciones de gran exigencia vocal y de
comunicacin
excesiva,
tanto
para
profesionales de la voz como para actores,
para los individuos que usan su voz
profesionalmente
como
profesores,
vendedores, fonoaudilogos, operadores de
piso, de bolsa entre otros.
Se puede complementar con una masticacin
ms
amplia
y
extensa,
reduciendo
paulatinamente y manteniendo la emisin ms
suelta.
Procedimiento bsico

apunta directamente a la fuente gltica y por
La emisin vocal como tcnica masticatoria,
tanto en la mayora de los casos se trabaja en
asociada a contar nmeros, emisin de
las disfonas donde se ven los resultados ms
secuencias automticas o de lecturas de
inmediatos. Eso no quiere decir que su accin
textos.
sea nicamente fonatoria, por ejemplo la
Inicindose masticando de manera evidente y
tcnica de sonidos nasales reduce el impacto
exagerada, despus los movimientos se van
entre los pliegues vocales y tambin un efecto
positivo en la resonancia de la voz.
reduciendo y finalmente se piensa en el acto y
Es importante esclarecer que, para
la emisin sale libremente.
llegar a ese equilibrio, un mismo sonido de
apoyo puede ser utilizado tanto en una disfona
Objetivos
hipercinetica- que constituyen la mayora de
Reduccin de hipertonicidad excesiva
los casos clnicos y en promedio el 85% de los
Aumento de la dinmica fonaorticulatoria
casos-como un cuadro hipocintico. A pesar
Mejora del equilibrio resonancia
de que por definicin la emisin de sonidos
facilitadores, favorecen una mejor produccin
Principales aplicaciones
vocal, esto no significa su aplicacin sea
Situaciones de gran exigencia vocal
universal, puede que en algunos pacientes
produzca aun ms desequilibrios y tensiones.
Profesionales de la voz cantada y hablada
Por lo tanto deben ser realizadas
Aumento de la resistencia vocal
pruebas teraputicas con el objetivo de dirigir
Disfona por deficiencia auditiva
la eleccin de las tcnicas a ser utilizadas
Disfona por fisura labiopalatina
sobre todo cuando no se tiene tanta
experiencia en el rea o el tipo de paciente que
Variaciones
se tratando. La tcnica de este mtodo, ms
que cualquier otra, precisan ser corregidas y
Usar goma de mascar durante la emisin, si es
monitorizadas constantemente, porque es
que no existen problemas a nivel de la
comn la realizacin de producciones
articulacin temporomandibular si es as se
desviadas e inadecuadas de esos sonidos
restringe el tiempo de utilizacin.
aparte de comprometer su eficacia como
Usar calor local en la cara para relajar
tratamiento tambin puede perjudicar la salud
maseteros y as trabajar con la tcnica
vocal del paciente.
masticatoria.
Tcnica de Sonidos Nasales
Observaciones
Tradicionalmente empeados en la
Pueden haber sensaciones de dolor en funcin
rehabilitacin vocal por su caracterstica
de una posible disfuncin a nivel de la
suavizadora de emisin la tcnica de sonidos
articulacin temporomandibular, en estos
nasales tambin conocida como tcnica de
casos la utilizacin de este ejercicio se
resonancia o trabajo de colocacin de voz en
desaconseja.
mascara.
Desde el punto de vista de la emisin
Mtodo de sonidos facilitadores
fonoarticulatoria, al emitir un sonido nasal
El mtodo de sonidos facilitadores
como por ejemplo m ocurre una mayor
implica una serie de sonidos seleccionados,
disipacin de energa sonora del tracto vocal,
tambin llamados sonidos facilitadores de la
porque el aire con el sonido ser dirigido para
emisin (Behlau & Pontes, 1990) para as
ambas
cavidades
oral
y
nasal.
obtener una produccin vocal ms equilibrada.
Los sonidos nasales ayudan a cambiar
Estos sonidos tienen como objetivo favorecer
el foco de resonancia de inferior a superior,
un mejor equilibrio funcional de produccin
reduciendo as la tensin de la laringe y de la
vocal. El trabajo con los sonidos facilitadores

faringe, funcionando como un trampoln de
obtener expansin interna y aumento de la
proteccin de la voz en el espacio, cuando son
resonancia.
co-articulados con vocales. Son tambin Sintona fina, emisiones pequeas y repetidas,
considerados excelentes para entrenar el
para el entrenamiento de unidades fonatorias,
relajamiento mandibular de todo el aparato
la
estabilidad
en
el
ataque
vocal
fonador (Bloch, 1977). Los aspectos simblicos
(mmmm).
de las emisiones son sonidos nasales
descritos por Ostwald (1961), los que se Mini-mini-mini-mini..aaaaaa;
mananhaencuentran resumidos en Boca en Boca en el
menenhe- asociado a la voz salmodiada.
presente captulo.
Disociar frecuencia de intensidad con apoyo
El objetivo de esta tcnica no es para
del sonido nasal.
crear una nasalidad de la voz, si no para
reducir la resonancia baja y aumentar el Produccion concomitante de sonido y habla
nasal del idioma: tcnica de coches y
componente oral de la resonancia nasal. Que
produce una seria ms rica de armnicos y
caballos
favorece la estabilidad de la emisin (Fig. 13- Tcnica de sirena: lengua en posicin de
11 A yB).
sonido nasal nh con oclusin continua de la
cavidad bucal y variaciones amplias de
frecuencias, en glisando.
Emisin de sonidos m con la boca cerrada,
n o nh continuos, sostenidos y modulados Ejercicio de sintona vocal fina: entrenamiento
de unidades fonatorias cortas y repetidas,
en escalas.
como mmmm para favorecer un
Objetivos:
inicio simtrico de la vibracin, armnico y
Suavizar la emisin
especular entre los pliegues vocales donde la
Reducir el foco de resonancia laringofaringea,
calidad vocal es bitonal; puede ser asociado a
aumentando el componente oral de la
un cambio de postura, cuando ser necesario.
resonancia nasal.
Aumentar los tiempos mximos de fonacin sin Para el aumento de la percepcin de la
resonancia nasal y la liberacin de la cavidad
esfuerzo.
nasal, realizar un ejercicio de vibracin lingual,
Auxiliar el monitoramiento de la voz.
direccionando el aire hacia la nariz y ocluyendo
Disipar la energa sonora del tracto vocal,
levemente las narinas con los dedos.
mejorando la proyeccin vocal.
Tcnica universal
Laringe isomtrica (hendidura triangular mediaposterior)
Ndulo vocal
Variaciones:
Aisladas o asociadas con la tcnica de
masticacin, las vocales, las escalas y
glisandos, o alternados con la tcnica de
vibracin
(mbrrrmbrrr;
o
ndrrrndrrrn).
Produccin de mmm. Asociado a la
posicin de bostezar con la boca cerrada, para
Observaciones:
Si el paciente refiere incomodidad, ardor,
picazn o abertura de la tuba faringotimpanica,
verificar la ejecucin de la tcnica o proceder
con la tcnica de bostezo para reducir los
sntomas negativos.
Se espera una cierta sensacin de picazn de
los labios en vibracin, en la cara y en la nariz,
siendo que, al principio, algunos pacientes se
detienen para tocar esas regiones lo que no se
considera negativo.
Tcnica de Sonidos Fricativos

La tcnica de sonidos fricativos implica Direccionar el flujo areo para el ambiente.
diversos ejercicios como las consonantes Disociar variaciones de intensidad de
fricativas fonas, que usan una fuente fricativa
sonorizacin gltica.
en sonidos continuos esto es, que pueden
Disociar intensidad del esfuerzo larngeo,
ser prolongadas
utilizando sonidos fonos en diversas
Sin que se alteren sus cualidades
intensidades.
donde actan una seria amplia de parmetros
vocales. As, por ejemplo, al emitir un sss
Suavizar el ataque vocal.
sostenida se puede trabajar la direccionalidad Controlar la sonorizacin gltica.
del flujo areo hacia el ambiente, el tiempo
Aumentar los tiempos mximos de fonacin sin
mximo de la emisin, con apoyo respiratorio y
esfuerzo.
con control de intensidad, todo ello sin
necesitar la fuente gltica; los ejercicios de esa Mejorar la coordinacin del aire en la
tcnica tambin estn indicados para
fonoarticulacin.
concientizar el ahorro de aire (Bloch, 1977). Trabajar apoyo respiratorio en control de
Uno de los ejercicios ms interesantes
intensidades sin solicitar fuente gltica.
de esta tcnica, es el pasaje de sonoridad,
comienza por la emisin de un sonido fono,
con una paulatina sonoridad, por ejemplo
ssszzz, en otras palabras inserta la fuente Post operatorio inmediato despus de lesiones
larngeas
gltica en la fuente de friccin, para coordinar
este proceso con suavidad. Unindose a Padrn hipertenso de fonacin
emisiones de sonidos fricativos sonoros a una Ataques vocales bruscos persistentes
vocal, por ejemplo sza, as surge una Incoordinacin aire fonacin
emisin que utiliza solamente la fuente gltica
que era dirigida con armona y equilibrio de Aumentar tiempo mximo fonatorio
fuerzas.
El diseo corto de emisiones sss,
con diferentes niveles de presin de aire:
dbil, moderado y fuerte, es un modo simple y
eficiente de que el paciente vivencie el
aumento de intensidad, debido al flujo de aire
transgltico y aprender a diferenciar esfuerzo
excesivo de la laringe.
Liechavicius & Priston (1990) evaluaron
10 mujeres adultas normales, pre y post
ejercicios de pasaje de sonoridad, utilizando un
par fricativo medial ssszzz, en emisiones
repetidas por un minuto; concluyeron que el
ejercicio favorece la estabilidad de la calidad
vocal, menores desvos acsticos y reduccin
del contacto entre las cuerdas vocales.
Emisiones de sonidos f, s o x continuos (o
su correspondiente sonoridad)
Emisin de mismos sonidos en pasajes de
sonoridad, por ejemplo sss zzz
Objetivos:
Variaciones:
Emisiones continuas aisladas o asociadas a
movimiento cervical, modulacin, escalas de
variacin de intensidad.
Emisin de sonidos fricativos sonoros de forma
encadenada vzj vzj vzj.
Proyectar cortas emisiones fonas sss con
diferentes niveles de presin de aire.
Ejercicio de sintona fina ver sonidos
nasales.
Trabajo de pasaje de sonoridad, como
fffvvv, sss.zzz, y xxxjjj, sin o
con asociacin de vocales al final:
fffvvvaaa
Observaciones:
La emisin continua puede dar leve molestia
por oxigenacin excesiva
Si la produccin fonoarticulatoria esta
distorsionada, mejor usar otra tcnica, que
producir tensin adicional.

la falta de coordinacin, como por un cierto
De modo general, si el par f,v es muy
contraccin de la maniobra envuelta en la
abstracto para el paciente, o x,j exige un
produccin de ste sonido. La vibracin linguo
gasto mayor de aire, va a ser s,z ms fcil
labial ayuda a liberar tensin de la faringe,
para el paciente, a menos que haya distorsin
teniendo un efecto bastante evidente en
en su produccin articulatoria.
cantantes populares que presentan emisiones
Tcnica de Sonido Vibrante

La tcnica de sonidos vibrantes,
tambin conocida por el nombre genrico de
tcnica de vibracin, es un excelente recurso
para la facilitacin de una emisin normo tensa
y equilibrada en resonancia, se observa como
impacto inmediato mayor facilidad en la
emisin, produce ms estabilidad de un
componente armnica ms rico (Fig. 13-12 A y
B), el mismo que en individuos con queja vocal
y con frecuencia discreta, la tcnica de
vibracin favorece el contacto gltico,
optimizando la produccin vocal (Fig. 13-13 A
y B).
Esta
tcnica
representa
dos
modalidades bsicas, vibracin de la lengua
(rrr o trrr - para ayudar a la vibracin
lingual) y vibracin de labios (brrr), es una
modalidad menos utilizada que la vibracin con
la legua fuera, relajada y apropiada sobre el
labio inferior, la vibracin linguolabial
(rasberry).
Al realizar la vibracin continua de la
lengua, sin esfuerzo, se puede percibir, a nivel
larngeo, una intensa vibracin refleja de todo
el esqueleto cartilaginoso. El uso de la
vibracin de labios tiene un efecto larngeo y
auditivo semejante al obtenido con la tcnica
de vibracin de la lengua, entretanto trabaja
ms con la musculatura extrnseca de la
laringe. Puede ser utilizada alternadamente la
tcnica de vibracin lingual, para favorecer
tanto a la musculatura extrnseca con a la
intrnseca, o una en sustitucin de la primera,
cuando el paciente tiene dificultades en
realizar el acto motor de vibracin lingual, lo
que ocurre un 20% en promedio de los
individuos. El uso de la vibracin labial con
lengua hacia fuera, relajada, puede ser
inicialmente difcil de ser ejecutado, tanto por
tensas y contracturadas.
Con sta tcnica, el esfuerzo fonatorio
extra es reducido en la laringe. Un estudio
comparativo de tratado espectogrfico de
emisiones pre y post tcnica de vibracin
lingual indic un aumento de energa sonora y
estabilidad.
Aunque diferentes en su realizacin, las
variantes de lengua y labios parecen tener un
impacto similar. Rechenberg (1999) compar
los efectos de las tcnicas de vibracin de
labios y lengua y concluy que las dos
variantes presentan resultados equivalentes,
desde el punto de vista acstico, con reduccin
apenas mayor del shimmer en la tcnica de
vibracin de labios. An no est claro el tiempo
ideal de duracin de ejecucin de esta tcnica,
pero seguramente este es uno de los factores
de interferencia de los resultados obtenidos.
Las sensaciones desagradables durante o
despus de la realizacin de vibracin deben
ser consideradas por el terapeuta para definir
la dosis de ejercicio (Menezes, 1999).
Dos trabajos muy interesantes fueron
realizados con la tcnica de vibracin lingual y
merecen comentarios. Guberfain, Mller &
Sarvat (1999) estudiaron a 20 actores
profesionales, pre y post tcnica de vibracin
de lengua y constataron una serie de
modificaciones auditivas, acsticas y larngeas
de las cuales podemos resaltar: mejora de la
calidad vocal, estabilidad de la emisin, menor
tensin fonatoria y aumento de la energa
acstica con mayor nmero de armnicos en
70% de los casos; reduccin del jitter y
shimmer en 50% de los actores, y datos de
examen larngeo ms adecuados en 60% de
los casos; algunos individuos (30%) mejoraron
su calidad vocal, sin presentar alteraciones en
sus resultados fsicos. En el mismo ao, Rosa
% Bompet (1999) aplicaron esa misma tcnica
en 20 cantantes profesionales, siendo 12
lricos y ocho populares. En este estudio fue
analizado un mismo tipo de canto, pre y post

educacin de tcnica de vibracin de lengua
mostr superioridad del ejercicio de vibracin
por tres minutos, cuando se observ que hubo
lingual en cuanto a los efectos positivos sobre
un mejor ajuste vocal y mayor facilidad de
la voz, siendo sido elegido como el mejor
emisin despus de la ejecucin de la
ejercicio de los 3 ejecutados por el 75% de los
vibracin, principalmente en los cantores con
participantes (Gonzaga, 2003).
menor uso vocal.
Lesiones de masa, de naturaleza
Un estudio reciente sobre percepcin de
edematosa, como ndulos blandos, parecen
individuos normales del efecto inmediato de
ser candidatos por excelencia para el trabajo
ejercicios de vibracin sonorizada de lengua,
con esta tcnica (Fig. 13-14A y B).
sonido nasal sostenido y ejercicio de soplo
Fig. 13-12. Ejemplo del impacto de la

tcnica de vibracin lingual en una
reportera de 34 aos con ndulos vocales.
A. Previo a tcnica; observar el reducido
nmero de armnicos, la seal de audio
dbil e irregular y el espectro de energa
con armnicos agudos debilitados. B.
Posterior a tcnica de vibracin lingual;
verificar el aumento del nmero de
armnicos, la seal de audio ms amplia y
estable y la serie ms definida de
armnicos en el espectro de energa (VOX
METRIA, CTS).

Fig. 13-13. Imagen de la laringe de fonoaudiloga de 28 aos, sin queja vocal pre y post ejecucin de un minuto
de ejercicios de tcnica de vibracin lingual. A. Previo a tcnica; observar una discreta abertura triangular que
afecta el tercio medio de las cuerdas vocales. B. Posterior a tcnica; observar la reduccin de la abertura, que
qued restringida al tercio posterior, glotis cartilaginosa, en una imagen tpica de la laringe femenina (archivo de
Paulo Pontes). de la emisin (Behlau, Goncalves, Rodrigues & Pontes, 1994; Rodrigues, 1995).

Emisin sonora con vibracin
continua de lengua (rrr, trrr) o
de labios (brrr), o, incluso, con la
lengua hacia afuera, relajada y
apoyada sobre el labio inferior.
Objetivos:
Movilizar la mucosa.
Equilibrar
la
coordinacin
pneumofonoarticulatoria.
Reducir el esfuerzo fonatorio.
Calentaminto vocal
Aplicaciones Principales:
Tcnica universal.
Laringitis
agudas,
gripes
resfriados.
Ndulos vocales.
Edema de Reinke
Cicatrices en la mucosa.
Sulco Vocal.
Fig. 13-14. Examen de laringe de paciente estudiante universitaria de 22 aos. A. Prerehabilitacin vocal; obsrvense los ndulos edematosos y la presencia de una doble
abertura. B. Post-rehabilitacin vocal; obsrvese el cierre completo y la reabsorcin de los
ndulos, despus de 10 sesiones de rehabilitacin; fonoterapia basada en trabajo de higiene y
orientacin vocal, ms all del entrenamiento vocal intensivo, con empleo principalmente de la
tcnica de vibracin de labios y lengua (documento de Paulo Pontes).
Tcnica de vibracin de lengua con
Variaciones:
movimientos
amplios
de
Emisiones sostenidas, moduladas o
labiosejecutndose beso a sonrisa
en escalas musicales, asociadas a
vocales.
abiertos, para nios con resistencia del
tracto vocal y soltura de los msculos
Tcnica de vibracin con pasaje de
faciales.
sonoridad: alternancia de brrr y
-Ejercicios de alternancia de tcnica de
trrr fono y sonoro, para
vibracin
y
sonidos
nasales:
entrenamiento de control larngeo y
brrrmbrrrm
o
suavizacin del ataque vocal
trrrntrrrntrrrn,
lo
que

favorece una emisin suelta y con
resonancia anterior.
-Sintona fina, emisiones pequeas y
repetidas.
-Vibracin en estacato y/o glissando,
incluyendo la variante de vibracin con
lengua hacia afuera.
-Ejercicios de vibracin asociados a
movimiento de cabeza, expresado en el
cuello.
-Una variacin muy interesante es la de
realizar el ejercicio de vibracin de lengua
con labios levemente protruidos y relajados,
que
pasan
a
vibrar
pasivamente,
aumentando
las
sensaciones
propioceptivas de la boca y laringe debido a
la resonancia retrofleja.
-Ejercicios de sintona fina ver sonidos
nasales.
Observaciones:
Vibracin de lengua inconstante
generalmente se regulariza con el
entrenamiento continuado.
La vibracin de labios, cuando es
compleja, puede ser estimulada
apoyando los dedos ndices lateral a
la rima labial.
Si las vibraciones fueran realizadas
con esfuerzo, habr sensaciones
desagradables o empeoramiento de
la voz despus o durante el ejercicio.
La vibracin con la lengua hacia
afuera debe ser hecha de tal forma
que
el
labio
inferior
vibre
activamente, siendo la vibracin de
lengua apenas pasiva.
Morder levemente la lengua, una
variante de vibracin con lengua
hacia afuera, muchas veces ayuda la
realizacin y estabilizacin de este
ejercicio.
En caso de pacientes que no
consigan realizar vibracin de lengua
ni de labios, se puede optar por
realizar una vibracin posterior
sonorizada, de velo palatino y vula,

es decir, un gargareo sonoro con un
pequeo sorbo de agua.
Tcnica de sonidos oclusivos
La tcnica de sonidos oclusivos
incluye la utilizacin tanto de ejercicios con
oclusivas fonas como sonoras. Los
ejercicios con emisin de oclusivos fonos,
aunque sin vibracin de mucosa, provoca
un ajuste pre-sonorizado que consiste en la
aproximacin de los pliegues vocales a la
lnea media, que puede ser utilizado para el
refuerzo del control gltico emitindose un
sonido repetidas veces, por ejemplo, p p p
p p p. Pueden ser utilizados los sonidos
oclusivos sonoros cuando se quiere
estimular tambin a la mucosa. El uso de
estos sonidos refuerza la cavidad oral como
resonador y puede contribuir a la
reeducacin de la nasalidad.
-Emisin repetida de p, t o k o sus
sonoros.
-Ejercicios incluyendo diadococinesias.
Objetivos:
-Favorecer la coaptacin de los pliegues
vocales.
-Reforzar resonancia oral.
-Claridad de la emisin.
-Estabilizar la emisin.
-Estimular vibracin de mucosa oclusivos
sonoros.
-Disfona hipocinticas.
-Enfermedad de Parkinson.
-Parlisis unilateral de cuerda vocal.
-Post-laringectomas parciales.
-Como alternativa a la imposibilidad de usar
tcnica de esfuerzo (empuje).
-Voz profesional para adquirir precisin
articulatoria.

Variaciones:
-Emisiones asociadas a vocales, tcnica de
esfuerzo (empuje) y cambio postural de
cabeza.
-Emisiones con variacin de ritmo e
intensidad.
Observaciones:
-Evitar la realizacin de este ejercicio con
exceso de fuerza, inflando las mejillas.
Tcnica de Tono Basal
El registro basal presenta las
frecuencias ms graves de toda la tesitura
vocal y es caracterizado por la percepcin
de los pulsos de vibracin gltica durante la
emisin. La intensidad en este registro es
muy dbil y la corriente area entre los
pliegues vocales es mnima.
El tono balas fue introducido con
finalidad teraputica por Boone & Mcfarlane
(1988), mostrndose un procedimiento
poderoso para la desactivacin de ajuste
motor
habitual
de
pacientes,
proporcionando
una
adaptacin
miofuncional ms saludable. La utilizacin
de tono basal como tcnica de terapia
consiste en una emisin prolongada sin
esfuerzo, que debe ser hecha despus de
casi todo el aire en los pulmones para no
generar una elevada presin subgltica.
Las cavidades supraglticas debe

estar relajadas, prximas al ajuste
articulatorio de la vocal a. El tono basal es
mantenido por un largo tiempo, lo que es
fcilmente obtenido ya que el flujo es
mnimo.
Un estudio multifactorial sobre el
efecto de este tono (Carrara, 1991),
tambin presentado como texto de De
boca en boca en este captulo, constat
los beneficios de su produccin como
ejercicio de entrenamiento vocal, tales
como
mejor
coaptacin
subgltica,
reduccin
del
cierre
de
aberturas
triangulares, aumento de la amplitud de
vibracin mucosa, mayor energa acstica
en el espectro, reduccin de la tensin
fonatoria al disminuir la frecuencia
fundamental (Figs. 13-15A, B y 13-16A, B).
Posteriormente, Machado (1996) seal un
efecto de cierre velofarngeo durante la
produccin del tono basal, describiendo
una nueva aplicacin de esta tcnica.
El tono basal puede ser tambin
empleado para medir el grado de
independencia muscular de la laringe, es
decir, cuando se consigue entrar fcilmente
en esa produccin, realizada de modo
suelto, la laringe est equilibrada. De esta
forma, el nivel de contraccin larngea
puede ser monitorizado por anlisis de la
produccin de tono basal.
Fig. 13-15. Imagen de evaluacin larngea en paciente con ndulos de cuerda vocal, profesora, 32 aos,
pre y post tres sesiones de fonoterapia con base en la tcnica de tono basal. Observar en la figura (A)
presencia de abertura doble y mayor volumen de los ndulos que en la figura (B) tienen una apariencia

ms difusa, mejor cierre gltico y aumento del movimiento de la mucosa, evidenciada por la
caracterstica borrosa del margen libre de la cuerda vocal (documento de Paulo Pontes).
En los caso de pacientes con

disfona hipercinticas, no debemos forzar
la entrada de sonido basal para evitar
aumento de la tensin; sin embargo, en
pacientes con cicatrices de cuerda vocal,
debemos insistir en la produccin de este
ejercicio, ya que la dificultad se da por falta
de mucosa vibrante, que ser estimulada
en numerosos intentos. Lo resultados de la
ejecucin de la tcnica de tono basal
pueden ofrecer un mayor confort inmediato
a la emisin del paciente, lo que puede ser
verificado por una comparacin de registro
espectrogrfico, donde se pueden observar
frecuencias ms graves, mayor nmero de
armnicos y seal de audio ms regular
(Fig. 13-17A y B).
Emisin continua en registro pulstil, en
espiracin o inspiracin.
Objetivos:
Contraer efectivamente los msculos
tiroaritenodeos.
Relajar los msculos cricotirodeos.
Relajar los msculos cricoaritenodeos

posteriores.
Movilizar y relajar la mucosa.
Favorecer mejor coaptacin gltica.
Promover fonacin confortable posterior al
ejercicio.
Favorecer la disminucin de la frecuencia
fundamental.
Aumentar el componente oral de la
resonancia.
Ndulos vocales.
Disfona por tensin muscular isometra
larngea.
Fatiga vocal.
Abertura triangular media-posterior.
Muda vocal incompleta.
Falsete de conversin.
Fonacin inconfortable.
Monitorizacin del equilibrio larngeo.
Hipernasalidad.

Fig. 13-16. Tablas espectrogrficas para comparacin. A. Previo a tono basal, emisin ms aguda, ms
inestable y mayor componente de ruido. B. Posterior a tono basal, con emisin ms grave, ms estable y
mayor componente armnico (VOX METRIA, CTS).
Fig 13-17. Anlisis Acstico (VISUALIZAR AUDIO, HERRAMIENTAS DE LA VOZ). La emisin de la vocal
e sostenida en pacientes con ndulos bilaterales. A. Antes de un minuto de una ejecucin de tono
basal; observar inestabilidad en la seal de audio y armnicos, el tiempo de fonacin acortado y la
bifurcacin de la frecuencia fundamental en el extremo de emisin. B. Despus de un minuto de
ejecucin de tono basal; observar la estabilidad en seal de audio y rastreo de los armnicos,
aumentando el tiempo mximo de fonacin y el espectro de energa con armnicos ms definidos,
especialmente los ms agudos, adems de la disminucin de la frecuencia fundamental.
Variaciones:
Emisiones con a sostenida, con la slaba
la o con mas slabas con consonantes
oclusivas sonoras (ba, da, ga, ma, na, a),
repetidas veces.
Emisiones con la cabeza para atrs.
Emisiones en registro basal, con paso lento
de una vocal a otra, en eco, como en
iee, oou en articulacin
precisa ya abierta.
Emisiones en escalas de tipo glissando.
Observaciones:
Tono basal, emitido con tensin excesiva,
presenta vibracin caracterstica, de
frecuencia ms aguda y tensa debiendo ser

inmediatamente corregido.
La imposibilidad de producir ese tono,
trabajar con tonos graves, estimular
bostezando y haciendo ejercicios cervicales
y despus verifique nuevamente si el
paciente consigue ejecutar correctamente
esta tcnica.
No sugerir este ejercicio para casa antes de
tener certeza que el paciente consigue
ejecutarlo correctamente.
Verifique que el paciente est produciendo
un tono basal o apenas una emisin
crepitante, que puede ser emitida en

cualquier frecuencia de tesitura; los sonidos
basales son excepcionalmente graves.
extremadamente til, se describe en un

mtodo de competencia fonatoria.
El trabajo de hiperagudo puede ser
complementado entrenando el glissando,
popularmente
llamado
ejercicio
de
zumbido. Para esta emisin se posiciona la
lengua en la cavidad bucal como en
produccin de consonante oclusiva nasal
o como en produccin n, como sea
ms fcil para el paciente, con los labios
entreabiertos, iniciando la produccin de
sonidos graves deslizando suavemente
hasta los agudos, procurando evitar
quiebres en los sonidos de alta frecuencia.
Tcnica de sonido Hiperagudo

La tcnica del sonido hiperagudo
consiste en trabajar la produccin vocal por
medio de una serie de ejercicios, con
registro elevado de falsete. La produccin
de esos sonidos ocurre con la relajacin de
los msculos tiroaritenoideos, responsables
de la emisin en registro modal, y la
contraccin de los msculos cricotiroideos.
La laringe es un poco ms baja y
anteriorizada en el cuello rotacin e
inclinacin del cartlago tiroides sobre el
cartlago cricoides- llamado movimiento de
bscula. Este movimiento favorece un
estiramiento adicional de las cuerdas
vocales, en otras palabras, un aumento en
la longitud de estas, pero sin tensin del
momento que la lnea del tiroideo esta
relajado, lo que es conocido como
extensin paradojal.
La produccin de falsete limpio,
exige relajamiento de la musculatura
tiroidea, despus de una serie de
emisiones en falsete, cuando se retorna al
registro modal, se observa un mejor ajuste
fonatorio, con una emisin ms equilibrada
y menos disfnica.
La eleccin de sonido a ser utilizado
para la emisin en hiperagudo vara de
acuerdo a las facilidades del paciente, pero
por lo general emplean la tcnica de
sonidos vibrantes o sonidos nasales. Puede
ser utilizada tambin la vocal i o
secuencias
mini-mini-mini,
repetidas
veces. Si el paciente presenta muchas
dificultades para entrar en falsete, se le
solicita que sople por entre los labios y
despus inserte un sonido hiperagudotcnica de soplo de un sonido agudo,
Emisin continua en falsete.
Objetivos:
Relajar los msculos tiroaritenoideos.
Contraer los msculos cricotiroideos.
Equilibrar la emisin en registro modal.
Grietas fusiformes.
Ndulo residual.
Aumento de la resistencia vocal.
Disfona vestibular.
Constriccin mediana del vestbulo.
Parlisis unilateral de cuerda vocal.
Edema de Reinke (aumento de masa).
Disfonas de naturaleza hipercintica.
Variaciones:
Emisiones asociadas a diferentes vocales o
consonantes sonoras asociadas, en
construccin consonante-vocal (CV).
Asociar el soplo a un sonido hiperagudo,
para facilitar la desactivacin de los
msculos tiroaritenoideos, o lo que es
llamado la tcnica del soplo y sonido
agudo, debindose iniciar el ejercicio por el
soplo y despus sonorizar la emisin.
Asociar con fonacin inspiratoria.
Asociar con sonido de secuencia nasal, en
eco, por ejemplo, mini-mini-mini-mini.

Observaciones:
Aunque la produccin de sonidos exija un
trabajo muscular elevado, no debe ser
observada
excesiva
tensin
en
la
musculatura paralaringea.
La ocurrencia de frecuencia dicrotica durante
la produccin de ejercicio, procura ajustar al
paciente cualidades vocales, modificando un
poco el tono e intensidad, hasta que la
emisin se estabilice.
Si el paciente no consigue emitir un sonido
agudo en falsete, puede iniciar un registro de
cabeza, donde hay una mayor accin de los
msculos cricotiroideos sobre los tiroideos,
procurando pasar en lo sucesivo para la
emisin de un registro elevado.
Cuando se usa ejercicio zumbador es
importante que el sonido sea totalmente
nasal, o sea que se utilice un ajuste
articulatorio de o en n, no debe haber
flujo de aire bucal.
MTODO DE COMPETENCIA FONATORIA
La competencia fonatoria es una
condicin esencial para una buena voz.
Entindase por competencia fonatoria una
buena posicin de las cuerdas vocales, una
longitud correspondiente a la frecuencia de
voz requerida y una resistencia gltica
adecuada para que se contraponga la fuerza
de la cadena area pulmonar. Un mtodo de
competencia fonatoria basada en la
necesidad de ajuste muscular primario para
una produccin vocal suficientemente
equilibrada que favorezca el uso continuo de
la voz sin sntomas de fatiga vocal.
Es evidente que la interaccin entre un
ajuste muscular larngeo producto de una voz
compleja y no directa, adems de una
competencia fonatoria no es el nico
prerrequisito suficiente para una voz
adaptada, en tanto una glotis competente es
una condicin esencial para la produccin
vocal, tanto en relacin con la calidad del

sonido producido como el estrs en la
emisin.
Pertenecen al mtodo de competencia
fonatoria una serie de tcnicas que estimulan
la coaptacin de las cuerdas vocales, que
podemos utilizar tanto en tareas fonatorias
especficas (como un susurro o una fonacin
inspiratoria), como otras funciones de la
laringe (como funcin respiratoria, deglutoria
o
esfinteriana)
para
favorecer
la
aproximacin correcta de las cuerdas
vocales, si es necesario la aproximacin de
los pliegues vestibulares.
La aproximacin inadecuada de las
cuerdas vocales es multifactorial, el empleo
de esas tcnicas requiere una compensacin
del
mecanismo
subyacente
a
ese
desequilibrio, ya sean aspectos musculares o
estructuras responsables de una rendija
gltica, ya sea por una falta de resistencia
gltica
suficiente,
o
mecanismos
hipercinticos habituales, o incluso la
presencia de lesin tumoral.
De esta forma, las tcnicas solamente
deben ser utilizadas en casos que tienen la
descripcin o documentacin visual de
configuracin larngea durante la produccin.
Es interesante observar este mtodo que
presenta un mayor nmero de tcnicas, siete
categoras que abordamos aqu propuestas,
o que parece reflejar el avance del
conocimiento fisiolgico de diversos ajustes
y producciones fonoarticulatorias.
Tcnica de Fonacin Inspiratoria
La tcnica de fonacin inspiratoria es
tambin denominada fonacin reversa por
indicar que el mecanismo empleado difiere
de lo normal. Fue inicialmente descrita por
Powers, Holz & Ogura (1964), por medio de
un anlisis radiolgico de la laringe. La
principal alteracin observada en la
configuracin de la laringe durante la

fonacin en inspiracin fue el relajamiento
vocales y para determinar la integridad de la
del vestbulo larngeo.
lmina propia de la mucosa.
Durante la realizacin de esta tcnica,
no fue esencial que el sonido inspiratorio
tuviera una buena calidad vocal, si que el Vaciar los pulmones e inspirar durante la
paciente consiga una emisin espiratoria
emisin de la vocal i prolongada, seguida
mantenida.
de la emisin espiratoria de una vocal
Se solicita al paciente que produzca la
relajada: ihn (inspiratorio oral o nasal)->ah
vocal i prolongada, durante una inspiracin
espiratorio relajado.
bucal, en un mismo sonido inhalatorio por
inspiracin nasal. Las cuerdas vocales se
colocan y el aire pasa a ser parcialmente
Objetivos:
bloqueado provocando una cada en la Aproximacin de las cuerdas vocales.
presin subgltica. Esto provoca una Eliminacin de los pliegues vestibulares.
distensin de los ventrculos por la diferencia Estimulacin de la onda mucosa.
de presin (Lehmann 1965). Si hay
dificultades en la fonacin inspiratoria, se le
solicita al paciente que espire completamente Hiatus por parlisis o paresia de cuerdas
y a continuacin produzca un sonido
vocales.
mientras se llena los pulmones de aire.
Fonacin con pliegues vestibulares.
De esta forma la estrategia de Fonacin ariepigltica.
fonacin inspiratoria puede tambin ser
Remocin de disfona psicognica por la
empleada en disfonas hipercinticas con
mudanza inmediata de ajuste muscular.
participacin de pliegues vestibulares o en
Alteraciones de la muda vocal, pues la
casos extremos de fonacin ariepigltica. Los
emisin que se sigue a la fonacin
pacientes resistentes a la produccin de una
inspiratoria y generalmente modal grave.
emisin limpia a travs de la fonacin
Grietas triangulares medio posteriores.
inspiratoria utilizando una vocal prolongada,
Ayuda diagnstica de lesiones de masa.
se solicita una emisin construida en
pequeas unidades sonoras como si el
Variaciones:
paciente jadeara (respiracin de cachorro),
Realizar
la tcnica como un monitoreo visual
como ihn inspiratorio de una corta vocal
por medio de nasoendoscopa.
espiratoria
de
preferencia
a,
que
Usar inspiracin como vocal corta, repitiendo

generalmente el paciente refiere como ms
varias veces (ihn..a, ihn..a etc.)
confortable o i o u, pues la elevacin de la
Usar fonacin inspiratoria nasal que para

lengua en esas vocales ayuda a la
algunos
pacientes,
produce
mayor
eliminacin de la luz de la epiglotis larngea.
ampliacin
del
vestbulo
larngeo.
Por lo tanto se solicita al paciente realizar la
Usar fonacin inspiratoria antes de
siguiente emisin: ihn->ah, ihn->ah, ihnsonidos
facilitadores para garantizar ajuste
>ah repetidas veces o por ejemplo ihn->uh,
supragltico adecuado en la ejecucin de los
ihn->uh.
mismos.
Recientemente, Lopes, Behlau, Brasil &
Andrade (1999) utilizaron la fonacin
Observaciones:
inspiratoria como un recurso para la
especificacin de las lesiones de masa, Cuando no se consigue emitir un sonido
inspiratorio, algunas veces apenas o gesto
comprobando que esta maniobra ayuda a la
motor correspondiente puede ser suficiente.
identificacin de quistes en las cuerdas

Deglutir antes de realizar la fonacin
glotis membranosa. De esta forma, el fuerte
inspiratoria, para evitar la aspiracin de
cierre anterior durante el susurro puede ser
saliva hacia los pulmones
utilizado como tcnica de compensacin de
las grietas anteriores.
Phino & Pontes (1991) sugieren el uso
de la voz susurrada para las grietas
fusiformes anteriores, suponiendo en esta
situacin una ineficiencia de los msculos
tensores.
La tcnica de fonacin susurrada
puede ser tambin, empleada en los casos
de lesiones del tercio posterior de los
pliegues vocales, como lceras o granulomas
Tcnica del Susurro
de contacto, la tentacin de eliminar una
fuerte coaptacin posterior.
En emisin en susurro, la glotis
Otro recurso cuando se quiere
funciona como una fuente friccional,
estimular el cierre de la regin anterior de la
controlando la salida de aire pulmonar sin
glotis y el uso de ataques vocales
realizar vibracin gltica. Una vez que no
entrecortados, cuya configuracin larngea
existe una configuracin larngea tpica de
por medio de fotografa ultra-rpida
susurro, la aplicacin de esta tcnica debe
demuestra una aproximacin anterior como
ser precedida de evaluacin fonoscpica
una inmovilidad posterior, creando un
para determinar la configuracin larngea y la
tringulo permanentemente abierto, con base
constriccin
supragltica
durante
la
en la regin posterior (Werner-Kukuk & Von
aplicacin de la tarea (Phee, Orsoni, Alencar,
Leden, 1970). Solicitndole al paciente la
Peloggia, Botelho, Baruzzi, Padovani,
repeticin
de
vocales
cortas,
con
Combochi, Madazio, Behlau & Pontes, 1997).
entrecortado ataque vocal.
Aunque el susurro se describe generalmente
Cabe sealar que la emisin en
como se muestra configuracin larngea
susurro existe un gasto areo y luego es
como pliegues vocales aproximadas, sin
importante que el paciente se mantenga
vibracin, grieta posterior, para donde el flujo
hidratado durante el ejercicio.
areo friccional es desviado, en la evaluacin
endoscpica de diversos individuos, durante
la produccin del susurro, podemos observar Emisin
de
secuencias
articulatorias,
diversas configuraciones, algunas de las
secuencias automticos y lectura de texto en
cuales se presentan en la Fig. 13-18A a E.
voz susurrada, sin esfuerzo.
Del punto de vista auditivo, es imposible
predecir la configuracin gltica de susurro.
Objetivos:
Por ejemplo, la Fig. 13-18, son emisiones Coaptacin anterior de los pliegues vocales.
correspondientes a las imgenes C y D eran Esfuerzo de la accin del msculo
validadas auditivamente como susurro tenso;
tireoaritenodeo.
por lo tanto, apenas el anlisis auditivo la Aumento de la resistencia vocal.
calidad del susurro no es siempre suficiente,
es solamente o monitoreo de la imagen de la
laringe puede ofrecer esa informacin.
Grietas glticas anteriores.
La fonacin susurrada puede ser Grietas glticas fusiformes.
utilizada como la asistencia en el cierre de Arqueamiento de pliegues vocales.
las grietas de la regin anterior y medial de la
Granulomas y lesiones en la regin posterior.

vocal bruzco. La emisin resultante tiene
Variaciones:
mayor intensidad que la habitual, y este
recurso debe ser suspendido rpidamente,
Usar ataques entrecortados.
para evitar traumatismos de las mucosas de
Trabajar con el control del modo vibratorio,
las cuerdas vocales. El uso de ataque brusco
iniciando una emisin en susurro y
debe ser controlado verificando siempre que
gradualmente
pasando
a
emisin
el esfuerzo utilizado no sea excesivo y que
entrecortada, fluida, neutra y comprimida.
no haya una accin exagerada del vestbulo
Usar monitoreo visual por nasoendoscopa y
larngeo.
comparar un audio de las emisiones.
Observaciones:
Verificar la configuracin gltica en la
realizacin del susurro.
Observar la posibilidad de hiperventilacin
con el uso continuado o excesivo del susurro.
El paciente debe ser orientado a ingerir agua
durante la realizacin del mismo para no
resecar la mucosa.
Tcnica de Control de Ataques Vocales
La tcnica de control de ataques
vocales es uno de los aspectos, muchas
veces hper valorizados como etiologa de
trastornos voclicos o incluso intervencin de
tratamiento. Queda entendido que, el uso de
esta tcnica puede ser de cierto valor y es la
produccin de ataques voclicos buscos, o
extremo contrado de ataques voclicos
entrecortados de acuerdo con el cuadro
presentado por el paciente.
Procedimiento bsico
Emisin de vocales iniciadas con un golpe
gltico
Objetivos
Cierre forzado de la glotis
Parkinson
Paralisis o paresia de cuerda vocal
Ataques voclicos bruscos.

El uso de ataques voclicos bruscos
promueve una aproximacin forzada de los
pliegues voclicos. De esta forma, es una
estrategia indicada en los casos de disfonas
hipocinticas, por paresias o Parlisis y
temporalmente tambin los casos de disfona
hipocintica secundaria a una hipercinetica
inicial. Con esta maniobra, ocurre una
aproximacin forzada de las cuerdas vocales
y se le solicita al paciente que emita varias
veces la misma vocal, usando un ataque
Variaciones
Lectura de palabras que comiencen con
vocales, produciendo ataques vocales
bruscos
Lectura de textos con emisin de ataque
vocal brusco mas palabras que se inicien en
vocales
Observaciones
Verificar los ataques excesivos y eliminar la
participacin de las estructuras supraglticas
Ataque vocal velar:
El uso de ataque vocal velar promueve la
eliminacin de los pliegues vocales. La
emisin resultante presenta mayor suavidad
que la emisin habitual, reduciendo la
tensin fonatoria. Estudios fisiolgicos,
indican que esta tarea fonatoria puede ser
muy difcil para individuos disfnicos
(Casper, Colton, Woo & Brewer, 1992) de

esta forma se debe verificar auditivamente
como se realiza la sonoridad. La emisin
aspirada es seguida de un ataque brusco o
una emisin tensa, o aun de aumento sbito
de intensidad, debe ser modificada la
tcnica.
Procedimientos bsicos
Emision de vocales iniciadas por un ataque
velar.
Objetivos
Abertura forzada de la glotis
Suavizacin de la emisin

Fig. 13-18. Imgenes larngeas de diversos individuos

durante la emisin de vocal susurrada, A. Susurro con
grieta triangular antero-posterior, sin solicitacin de
estructuras supraglticas. B. Susurro con grieta en Y,
con discreta rotacin de procesos voclicos en direccin
a lnea media de la glotis, sin envolvimiento
supragltico. C. Susurro con cierre supragltico
acentuado. D. Susurro con glotis en abduccin. E.
Susurro con grieta triangular posterior, generalmente
presentada en la literatura como una grieta tpica de
esta emisin (archivo Osris de Brasil)

Disfona hipercintica
Uso constante de ataques vocales bruscos
Calidad vocal tensa
Entrenamiento de control del ataque vocal
para la voz profesional
Variaciones
Inicio de ataque velar como un bostezo
Ataque velar con gran flujo de aire asociado
Observaciones
Verificar si hay hiperventilacin
Controlar la posibilidad de exceso de
tensin para bloquear el sonido gltico que
puede ser peor que los ataques bruscos en
si.
Tcnica de emisin en tiempo mximo
de fonacin
El uso de emisin de vocales en
tiempo mximo de fonacin , tiende a
mejorar la captacin gltica y a aumentar la
resistencia del aire expirado, siendo de
gran eficacioa en todas las situaciones de
hipotona vocal, ya sea denaturaleza
funcional o neurolgica, ayudando a
mejorar la estabilidad fonatoria. Esta
tcnica de ejercicios del mtodo Lee
Silverman para el tratamiento de pacientes
con parkinson es tambin parte de la
secuencia de ejercicios de funcionalidad
vocal.
Se indica tambin la aplicacin de
esta tcnica en varias frecuencias para
trabajar distintas tensiones, de acuerdo a la
elongacin de las cuerdas vocales.
Procedimiento bsico
Emision de vocales sustentadas, en tiempo

mximo de fonacin, con apertura bucar
adecuada, sin esfuerzo muscular excesivo,
controlando la calidad vocal a lo largo de la
emisin.
Objetivos
Aumentar la resistencia gltica
Mejorar la estabilidad fonatoria
Adecuar la captacin gltica
Hipotona larngea
Grietas fusiformes
Parkinson
Proyeccin vocal
Estabilizacin de la calidad vocal
Voz profesional
Perfeccionamiento vocal
Variaciones
Producir la voz en diferentes frecuencias
Producir consonantes fricativas o nasales
en un tiempo mximo de emisin
Producir en tiempo mximo, modificando
las vocales en duplas (ao.ao.ao) trios
(aiu.aiu.aiu) con un mayor nmero de
vocales
Producir en tiempo mximo, modificando
las consonantes (vzjvzjvzj)
Poder utilizar el programa SPEECH PITCH
(VOICE TOOLS) en un modo de
hostograma para monitorear la emisin en
un tiempo mximo fonatorio (ver de boca
en boca)
Observaciones
Controlar la calidad de emisin durante el
tiempo mximo fonatorio

Tcnica de Messa di Voce

Esta tcnica es uno de los ejercicios
ms antiguos de canto, messa di voce
(colocar la voz), empleado para verificar las
habilidades de un cantante en mantener la
misma nota cantada, con vibracin y
manteniendo una resonancia plena,
manipulando
las
intensidades
con
cualidades musicales en tiempo de
fonacin aumentado al mximo. Tal
habilidad es muy considerada en la
seleccin de cantantes de pera, asi como
el entrenamiento de voces de pera,
apareciendo los manuales del canto desde
el siglo XVII. La messa di voce es uno de
los principales elementos del estilo del
canto presente en el rea de Italia desde el
siglo XVIII.
La realizacin de este ejercicio,
adaptado para la terapia de la voz es el
mismo principio de ejecucin para el canto
que debe permanecer constante con la
misma calidad vocal de resonancia; con
todo, ahora se exigen cualidades musicales
en vibracin. Tal produccin requiere un
adecuado control respiratorio y de presin
subgltica para que el flujo sea ms intenso
y agudo ms grave y velar para la
tendencia fonatoria fisiologa natural. El uso
de esta maniobra, como tcnica de
tratamiento de las disfonas a sido sometida
a
control,
de
evidencias
clnicas
promisorias
bien fuerte (fuertsimo), pero sin gritar,

retornando a pianissimo en direccin final
de emisin; el uso clnico de realizar la
emisin con vibracin, mas controlado es
una cualidad de intensidad vocal de
emisin.
Verificar o aumentar el tiempo mximo

realizando una tensin excesiva de los
movimientos
de
las
estructuras
supraglticas.
Procedimiento bsico
La emisin de un tono seleccionado,
inicindose con una posible debilidad
(pianissimo), creciendo a una intensidad
Objetivos
Controlar la aproximacin de pliegues
vocales en compensacin de las mismas
Controlar la presin subgltica
Ajuste de soporte respiratorio de acuerdo al
cambio de intensidad
Pequeas
grietas,
principalmente
fusiformes y paralelas
Paresia o paralisis de pliegue vocales
Fatiga vocal
Voces profesionales
Disociacin de frecuencia de intensidades
Hipofona, como parkinson
Monointensidad
Variaciones
Usar facilitadores vocales de entrenamiento
Realizar ejercicio en diversos tonos,
prximos a frecuencia fundamental del
paciente
Asociar las maniobras posturales de
cabeza
Observaciones
Objetivo de afinacin, procurar ayudar al
paciente en los diversos tonos
Utilizar recursos de monitorizacin visual,
como el SPEECH PITCH (VOICE TOOLS)

o FONO TOOLS (CTS), para ayudar al
paciente a mantener la frecuencia de
emisin en la base de este ejercicio.
Tcnica de escalas musicales

El uso de escalas musicales como
facilitadores de pliegues vocales es muy
eficaz en el trabajo de grietas vocales.
Grietas triangulares en toda extensin de
naturaleza
hipotnica,
tambin
se
benefician los ejercicios de variaciones de
intensidad en la meloda. Las escalas de
tonos graves para grietas posteriores y las
de tonos agudos para las grietas anteriores.
Procedimiento bsico
Emisin vocal en escala, glissando
ascendentes
y
descendentes,
vocalizaciones, asociados a facilitadores
Objetivos
Elongacin de las CCVV
Grietas fusiformes
Grietas triangulares de toda extensin
Reducir las grietas
Edema de Reinke
Lesiones de masa
Voz profesional
Voces de calidad montona
Variaciones
Produccion de escalas musicales pre y post
manipulacin larngea y masaje cervical,
comparndose las emisiones
Asociar la tcnica de failitadores
Asociar los abordajes de postura
Escala de monitorizacin visual por medio
de dos programas SPREECH PITCH
(VOICE TOOLS), GRAM (VOICE TOOLS)

o VOX METRIA (CTS).
Observaciones:
Aunque el objetivo no sea la afinacin,
procurar ayudar al paciente a que llegue a
los tonos producidos.
Iniciar el ejercicio a partir de la frecuencia
media de habla del paciente, evitando as
un esfuerzo resultante de la emisin fuera
de rangos adecuados.
Utilizar instrumentos musicales, como por
ejemplo, un teclado, para facilitar una
ejecucin del ejercicio correcta.
TCNICA DE ESFUERZO (EMPUJE)
La tcnica del esfuerzo es conocida
como tcnica del empuje y consiste en la
realizacin de movimientos de esfuerzo,
principalmente de brazos, simultneos a la
fonacin. Este abordaje fue propuesto por
Froeschels (1944), como el mtodo llamado
de empuje, inicialmente para tratamiento de
hipernasalidad por parlisis del velo
palatino,
siendo
luego
adaptada
posteriormente para los tratamientos de
parlisis uni y bilaterales de cuerdas
vocales. (Froeschels, Kastein & Weiss,
1955)
La tcnica inicial se basa en la
ejecucin de una serie de golpes en el aire,
como
los
puos
cerrados
concomitantemente a la emisin de las
vocales; tambin puede ser utilizando
slabas con consonantes con sonido
explosivo, para reforzar un aumento de la
presin en el tracto vocal, como ba, da y
ga, manteniendo, sin embargo, con los
puos cerrados durante las emisiones
(figura 13-19A a D).
Hay otras variantes para estimular la
accin del esfnter de la laringe, como
poniendo las manos enganchadas y
levantadas prximas a la barbilla, el

mantenimiento de un soporte en el sonido,
o la presin ejercida por el movimiento de
las manos sobre una superficie (como una
mesa, silla o pared), tambin durante la
emisin sostenida del sonido tenindolos
como soporte (figura 13-19A a D).
La eficacia de sta tcnica fue
comprobada en el estudio de Yamaguchi et
al. (1993) que trataron con 29 pacientes
con incompetencia gltica y concluyeron
sus beneficios en casos seleccionados,
como tambin advertencias de los peligros
de
una
compensacin
excesiva,
hiperfuncin o hemorragia de cuerdas
vocales cuando hay un cierre glotal
completo por posterior. En un estudio
comparativo entre las diferentes variantes
de la tcnica del empuje, Alves (2001)
constat que no siempre ocurre la
participacin del movimiento supragltico
durante la ejecucin de los ejercicios. El
autor lleg a la conclusin de que hay
algunas variaciones en los ajustes
inducidos por esta tcnica, siendo que
desde el punto de vista perceptivo-visual ha
aumentado la constriccin anteroposterior
durante el ejercicio en la silla de la mano y
un desplazamiento vertical aguda de la
laringe, observando slo golpes tcnicos
en el aire. El ejercicio de las manos de
sostener con las manos la silla induce un
ataque vocal abrupto y una emisin ms
ntida. En la Fig. 13-20A a D observamos
algunas imgenes de las variantes de sta
tcnica; teniendo en cuenta que las
imgenes mostradas son con varios golpes
en el aire como en la Fig. 13-20C y D
muestran ajustes larngeos bastantes
distintos, con sin participacin supragltica.
Por lo tanto, recomendamos comprobar los
ajustes larngeos mediante la evaluacin
endoscpica,
En casos de grandes hiatos glticos
por parlisis de cuerdas vocales, se pueden
asociar a la tcnica de empuje con cambios
de postura de cabeza o manipulacin digital
de la laringe, aproximndose a las cuerdas

vocales por medio de presin con los dedos
pulgar e ndice, en forma de U, sobre las
alas
del
cartlago
tiroideo.
Hiatos
triangulares o paralelos son favorecidos
con el uso de ese enfoque, en cuanto a tal
estrategia parece ser ineficiente o a si
mismo negativo en los casos de hiatos
fusiformes, cuando se puede inclusive
favorecer el aparecimiento de ulcera de
contacto o hemorragia de cuerda vocal, por
la fuerte presin entre los cartlagos
aritenodeos. Las laringectomas parciales
emplean ejercicios de stas tcnicas,
pudiendo favorecer la aproximacin de las
estructuras restantes, inclusive las cuerdas
vestibulares,
contribuyendo
para
la
sonorizacin y para el aumento de
intensidad. Se debe procurar mantener la
calidad vocal obtenida durante la tcnica de
esfuerzo (empuje) tras el trmino de
esfuerzo de brazos.
Emisin de slabas plosivas sonoras
asociadas a ejecucin de golpes de
aire.
Emisin sonora acompaada del
acto de epujar o levantar peso.
Emisin de vocales sostenidas con
las
manos
en
ganchos,
entrelazadas, empujando las palmas
de las manos entre s.
Objetivos:
Aproximacin de las estructuras
larngeas.
Golpes de aire: mayor riesgo de
aproximacin
de
las
cuerdas
vestibulares
y
desplazamiento
vertical de la laringe.
Manos en gancho: aduccin firme de
las cuerdas vocales en la lnea
media.

Mejorar el esfnter larngeo para
garantizar la funcin deglutoria.
Parlisis unilateral de cuerda vocal.
Grandes hiatos glticos.
Laringectomas parciales
Parlisis del velo palatino
Hipernasalidad
Trastornos de cambios vocales
Falsete
Cuadros sicognicos con emisin en
susurro o el habla articulada
Disfagias discretas
Cuerdas vocales arqueadas
Variaciones:
Monitorear la emisin en cuanto se
reduzca el movimiento de empuje,
procurando mantener la calidad
vocal obtenida.
Pensar en el empuje y procurar
transferir la activacin muscular para
la laringe, sin tener que realizar un
movimiento auxiliar.
Asociar la tcnica de cambio de
postura de cabeza.
Usar varias slabas con un nico
movimiento de empuje (golpe de aire
o manos en gancho) o emisin de
frases completas durante el empuje.
Usar una variante de golpes en el
aire,
seguida
de
degluciones
forzadas
para
favorecer
el
desplazamiento vertical de la laringe
en casos de disfagia leve.
Empujar la pared con las manos
asociando emisiones de vocales. El
paciente se aproxima a la pared y
deja su cuerpo suelto para realizar

un movimiento pendular (como en la
broma de "Joao el bobo"), en el que
el terapeuta le empuja en direccin a
la pared.
Observaciones:
En los ejercicios de golpes en el aire,

no presiones excesivamente la laringe.
Monitorear cuidadosamente esta

tcnica de dosificacin, ya que existe la
posibilidad de lesiones en las cuerdas
vocales o la participacin de la constriccin
supragltica.
Evitar este tipo de ejercicios cuando

hay un cierre posterior de la glotis, es decir,
aproximacin suficiente de los cartlagos
aritenoides.

Fig 13-19: Fotos ilustrando la tcnica de esfuerzo,

en algunas de las diversas variantes. A: manos en
gancho. B: Golpes en aire. C: Manos bajo la silla.
D: Manos empujando la silla. E: Manos contra la
pared.

Fig. 13-20. Variaciones de la tcnica de esfuerzo. A. Manos en gancho. B Manos en silla. C. Golpes en el
aire. D. Otro ejemplo de golpes en el aire; observar que la seria presentada con menor cierre gltico
ocurre con las manos en gancho y con el segundo ejemplo de golpes en el aire (archivo Osris de Brasil).
Fig. 13-21. Imagen espectrogrfica pre
y post tcnica de esfuerzo, con
ejercicios de manos debajo de la silla,
en paciente con laringectoma parcial
(vista de voz, herramientas de voz). A.
Pre-tcnica;
observar
el
tiempo
mximo de fonacin corto y energa
acstica reducida. B. Post-tcnica;
observar el aumento del tiempo
mximo de fonacin, mayor energa
acstica, evidente en la seal acstica,
trazado espectrogrfico y espectro de
energa.

Tcnica de Deglucin Incompleta
Sonorizada
Parlisis uni o bilateral de cuerda vocal.
Falsete por mutacin o conversin.
La tcnica de deglucin incompleta
Laringectoma parcial.
sonorizada fue introducida por Boone &
Grandes hendidura glticas.
Mcfarlane (1998), y forma parte del cierre
larngeo, tomando ventaja de lacontraccin
Variaciones:
que se produce en el paso desde la fase
Anteceder la emisin de frases a los
farngea a la fase esofgica de la
movimientos deglutorios, desde el inicio
deglucin. Se pide al paciente que, al
de la primera palabra.
iniciar el acto de deglutir, emita una
Monitorear la deglucin incompleta y la
secuencia de sonidos sonoros, por
emisin
asociada
con
un
ejemplo: "bam", "bem", "bim", "bom",
nasoendoscopio colocado en la parte
"bum". As, ocurren una asociacin entre el
superior de la nasofaringe.
inicio de la deglucin, donde encontramos
Palabras asociadas y pequeas frases
la laringe cerrada y elevada, y la emisin
mantenidas con la misma calidad vocal.
de un sonido con coaptacin forzada de los
pliegues vocales. Pueden ser palabras
Observaciones:
asociadas y frases cortas, en las que el
Verificar si el paciente comprende
paciente debe tratar de mantener la misma
correctamente la tcnica y si no se
calidad de voz alcanzada, sin la necesidad
producen nuseas, o si el paciente
de tragar. Es importante que el paciente
produce la secuencia sonora despus
comprenda que esta tcnica no consiste en
de tragar, el cual no es el objetivo.
una simple emisin a fuerte intensidad,
mas bien una emisin que fue precedida
Tcnica de Firmeza Gltica
de cierre larngeo, con la lengua elevada
La tcnica de firmeza gltica fue
en las papilas, dirigida hacia la regin
desarrollada por Behlau (1994) y es
posterior de la boca.
realizada a travs de la oclusin total
Los cambios observados con el uso
cerca de la boca, con una emisin
de las tcnicas de empuje o deglucin
sonorizada,
sostenida
de
modo
incompleta sonorizada pueden provocar
prolongada, desarrollndose sensaciones
una alteracin ntida e inmediata de la
propioceptivas en el tracto vocal,
calidad vocal. Tambin son eficaces en los
estimulndose
la
resonancia
y
cuadros de puberfona, cuando el paciente
proporcionando un mejor cierre gltico.
an no ha realizado cambios funcionales y
Con el tracto bocal semi ocludo (Fig. 13se observa el cierre de la glotis y
22), ocurre el fenmeno de resonancia
restriccin de la vibracin de la mucosa de
RETROFLEXA, y la expansin de todo el
la regin anterior de la glotis.
rea del tracto vocal, boca y laringe, y
como la produccin gltica contina activa,
se estabiliza (Fig. 13-23A y B). Por otra
Emisin de secuencias de sonidos

parte, el aumento de la presin interna
sonoros, como "bam", "be,", etc. antes de
favorece la percepcin del diafragma, la
deglutir.
pared abdominal y de la propia laringe.
Esta tcnica es de gran eficiencia
Objetivos:
para mejorar el cierre gltic, como por
Sonido con mayor cierre larngeo.
ejemplo en el post-operatorio de lesiones
Reduccin de grandes hendiduras
larngeas
benignas,
particularmente
glticas.
cuando hay residuos en la glotis que

coaptacin gltica, el desenvolvimiento del
disminuyen la vibracin de la mucosa,
pliegue vestibular y la reduccin de la asimetra
como en ndulos, plipos e edemas de
funcional del complejo aritenoideo (expediente
Reinke, pudiendo tambin ser empleada
Paulo Pontes).
en el trabajo de perfeccionamiento vocal.
Por otra parte, en las situaciones de muda
La tcnica de firmeza gltica es uno de los
de la resistencia del tracto vocal, esta
dos procedimientos de mayor impacto
tcnica es particularmente til en las
inmediato, siendo comunes referencias
situaciones donde hay participacin
positivas de los pacientes, inmediatamente
indeseada de las estructuras supraglticas,
despus de su aplicacin, incluyendo
especialmente los pliegues vestibulares, ya
relatos de voz ms fcil, voz ms limpia y
sea en cuadros de incapacidad vocal (Fig.
con un mayor tiempo de fonacin. Las
13-23 y B) o en microciruga postFigs. 13-25 y B y 13-26 muestran un
operatoria larngea (Fig.13-24 A y B).
ejemplo de la estabilizacin de la emisin
por medio de un anlisis acstico.
Ocluir casi totalmente la boca con la palma
de la mano sobre los labios entreabiertos
(como si alguien estuviese tapando su
boca e impidiendo hablar), mientras se
produce una emisin indiferenciada y
prolongada (semejante a una produccin
grave de una u o v) manteniendo la
lengua relajada En una posicin baja en la
boca, repitiendo una emisin por lo menos
cinco veces; evitando inflar las mejillas.
Fig. 13-22. Foto ilustrativa de la ejecucin de la

maniobra de oclusin casi completa de la salida
del tracto vocal a travs de la tcnica de firmeza
gltica (observe que las mejillas no estn
infladas).
Fig. 13-23. Imagen larngea de un paciente con

inadaptacin
vocal.
A.
Pre
terapia
fonoaudiolgica; observar la presencia de
hendidura fusiforme, de un desprendimiento
discreto del pliegue vestibular directo y con una
gran asimetra del complejo aritenoideo. B.
Despus de un entrenamiento intensivo, con
tcnica de firmeza gltica ; observar la mejor
Fig. 13-24. Imagen larngea de un paciente

operado de plipo de cuerda vocal direct, 41
aos de edad. A. Antes de la terapia
fonoaudiolgica; observar el alejamiento de las
cuerdas vocales en la respiracin y la
separacin de la cuerda vocal directa en la
fonacin. B. Despus de 4 sesiones de terapia
fonoaudiolgica observar como no interviene la
contraccin media anteriormente observada
(archivo
Paulo
Pontes).

Aumentar el componente oral de la

resonancia
Estimular la elevacin del velo del

paladar
Proporcionar
una
mejor
coordinacin neumofnica
Desarrollar el control propioceptivo

de la voz
Fig. 13-25. Imagen espectrogrfica antes y

despus de la tcnica de firmeza gltica
(permite ver las herramientas de voz). A. Antes
de la tcnica ; observar un trazado ms regular
en un menor tiempo de fonacin. B. Despus de
la tcnica observar un trazado ms regular y un
aumento del tiempo de fonacin.
Fig. 13-26. Imagen espectrogrfica antes y

despus de la tcnica de firmeza gltica
(permite ver 1.12, herramientas vocales). A.
Antes de la tcnica ; se observa un menor
nmero de armnicos y un trazado menos
definido. B. Despus de la tcnica, observar un
mayor nmero de armnicos y una articulacin
ms definida.
Objetivos:
Favorecer los ajustes de la

musculatura larngea
Expandir el tracto vocal
Mejorar la coaptacin gltica
Reducir la interferencia supragltica
Estimular el aumento de la
resonancia
Fonacin
vestibular
sin
envolvimiento supragltico negativo
Despus
de
operaciones
lesiones larngeas, con presencia
hendidura gltica
Hendiduras glticas en general
Voces con calidad destimbrada
un
de
de
Variaciones:
Inicio con una intensidad mnima,

aumentando a lo largo de la emisin
Usar dedo con un gesto de silencio

frente a los labios y emitir un sonido
parecido a u si el paciente tiene
dificultades en la oclusin manual; esta
tcnica es llamada finger kazoo (emerich,
2001)
Producir un sonido u con una

bombilla dentro de un vaso lleno de aguas
haciendo burbujas
Usar una bombilla o tubo, de

preferencia rgido y estrecho, manteniendo
una u sostenida en la escala
Observaciones:
Comprobar la presin excesiva o las

mejillas infladas durante la realizacin de la
oclusin manual
Controlar la presencia de signos de

esfuerzos fonatorios, como picazn, tos,
carraspera, ardor y dolor de la laringe.
Controlar que
la calidad vocal
producida no involucre las estructuras
supraglticas; en este caso orientar al
paciente para que el flujo de aire sea

controlado con la mano apoyada en los
b.ba. El prolongamiento de la fase inicial
labios y no en la laringe.
de la produccin de la oclusiva bilabial o el
hundimiento
de
la
mandbula,
la
Aunque el ejercicio con oclusin

separacin de los dientes o el aumento de
manual ofrezca resultados comparables a
la cavidad de la boca favorecen el
finger kazoo y a soplar la bombilla con
hundimiento de la laringe en el cuello,
sonido, la oclusin manual ofrece
asociado a una ampliacin de su vestbulo
sensaciones ms evidentes de todo el
(fig 13-27 y B). Despus de realizar esta
tracto vocal, incluyendo la expansin de los
tcnica, la emisin es generalmente ms
pulmones o del diafragma.
estable, con una frecuencia ms grave y
casi siempre con un tiempo mximo de
Tcnica de b prolongada
fonacin aumentado, sobretodo en mujeres
La tcnica del b prolongado es una
(Fig. 13-28).
tcnica de origen finlands presentada
Elliot, Sundberg & Gramming (1997)
como una maniobra eficiente para alterar la
estudiaron la tcnica b prolongada a
posicin vertical de la laringe en el cuello y
travs de una electroglotografa con
ofrecer un mejor cierre de la glotis. La
mltiples canales, verificando la posicin
posicin vertical baja de la laringe ha sido
vertical de la laringe ms baja, con una
utilizada por cantantes con entrenamiento
realizacin de este ejercicio.
clsico, particularmente en la opera, como
Castro (1999) estudi los efectos de
un recurso para aumentar la resonancia y
la
tcnica
finlandesa de b prolongada u
producir una mayor energa en la regin
verific que despus de su realizacin
aguda del espectro, generando una calidad
ocurre una tendencia a disminuir la
vocal ms rica en trminos acsticos.
frecuencia fundamental y aumentar el
tiempo
mximo
de
fonacin,
particularmente en las mujeres. Krimberg
(2000) compar la configuracin larngea
pre y post la utilizacin de esta tcnica y
verific que la b prolongada promueve un
aumento de amplitud vibratoria en las
cuerdas vocales.
Laukkanen,
Lindholm,
Vilkan,
Haataja, & Alku (1996) estudiaron una
variante de la tcnica de b prolongada, la
Fig. 13-27. Imagen de laringe durante una
tcnica
vocal
do//fricativo
bilabial,
ejecucin del ejercicio de la tcnica de b
verificando
que
la
laringe
se
posicione
ms
prolongada. A. Durante la realizacin de b,
abajo en el cuello, con reducida actividad
observar la laringe baja y el vestbulo ampliado.
muscular. Los autores esclarecen que los
B. Despus de la ejecucin de la maniobra
(archivo Paulo Pontes).
resultados con las dos tcnicas no son
comparables pues se tratan de dos
La
ejecucin de esta tcnica
sonidos diferentes.
consiste en un intento prolongado de
oclusin bocal de la consonante b,
produciendo este sonido lentamente, emitir
Prolongacin del gesto motor que

el sonido con una fuerza caracterstica
precede la emisin de la consonante b,
explosiva, casi como un fricativo, seguido
con descenso de la laringe, seguida de la
de una emisin de la vocal a, emitida de
emisin vocal a, tona y nasal, en la
modo bastante neutro, como una schwa,
slaba bba, repetida varias veces, sin
repetida varias veces bba bba b ba
inflar las mejillas.

Fig. 13-28. Registro de separacin de frecuencia e intensidad antes y despus de la ejecucin de la

tcnica de b prolongada: observar el grafico A tiene una mayor inestabilidad , tanto en el control de la
frecuencia (pitch) como de la intensidad (absolute intensity), ms all de que la emisin es un poco ms
aguda y la seal de audio (en rojo) se presenta bastante irregular (Dr. Speech 4.0 Tiger).
Objetivos:
Relajar y descender la laringe.
Mejorar la captacin a lo largo de

toda la extensin de las cuerdas vocales,
con reduccin de la compresin mediana.
Mejorar la captacin gltica con

reduccin de las ranuras triangulares.
Disminuir la compresin mediana de

las cuerdas vocales.
Aumentar tiempo mximo de

fonacin.
Aumentar la disipacin de energa

en la regin aguda del espectro.
Reducir el impacto entre las cuerdas

vocales.
Aumentar la onda mucosa.

Disfona por tensin muscular,

particularmente ndulos.
Disfonas con elevacin de laringe.
Disfonas con compresin mediana.
Falsete mutacional, de conversacin

o paraltico.
Muda
vocal
incompleta
o
prolongada.
Uso excesivo de voz vocal

overdoers.
Cierres glticos diversos.
Disfagias discretas postintubacin.
Variaciones:
Emisin de tcnica con el cuello

levemente en direccin al pecho.
Produccin del sonido en cuestin

en cmara lenta.
Asociado a escalas musicales,

especialmente las ascendentes, para l
amplificacin de la tesitura y emisin de
agudos con la laringe baja y sin esfuerzo
excesivo.
Observaciones:
Verificar si el paciente no est

forzando excesivamente, con gran presin
intraoral, o descenso de la laringe.
No inflar las mejillas en la

realizacin de la tcnica.
En los casos de dificultades en

deslocamiento de laringe para abajo,
puede haber aumento de tensin de los
msculos supra hioideos, que puede ser
reducido colocando la cabeza del paciente
para atrs y pidiendo que abra y cierre la
boca, por diversas veces (diez en media),
estirando la musculatura anterior del
pescuezo; manipulacin digital tambin
puede ser empleada.

Tcnica de Sniff
La tcnica de sniff es una estrategia
muy simple para alejar las estructuras del
vestbulo larngeo, particularmente los
pliegues vestibulares, favoreciendo una
captacin adecuada, en el nivel gltico.
Esta tcnica consiste en realizar
mltiples inspiraciones nasales, aspirando
rpidamente (como refunfuando), que
abre, de modo reflejo, la laringe,
posibilitando la entrada rpida de aire.
Despus de mltiples sniffs, se
solicita que el paciente haga una emisin
suelta, de boca bien abierta, usando
vocales, de preferencia.
En relacin al movimiento fisiolgico
asociada al sniff, esa tcnica tiene
indicacin para el alejamiento de los
pliegues vestibulares (Fig. 13-29).
Observaciones:
No utilizar la tcnica de sniff cuando hay
vas areas superiores inflamadas o
infectadas.
Se debe tener cuidado que el paciente no
entre en un cuadro de hiperventilacin.
Aspirar rpidamente el aire, pelo

nariz, en inspiraciones cortas y repetidas.
Objetivos:
Alejar los pliegues vestibulares de la lnea
media
Favorecer la coaptacin adeucada de los
pliegues vocales.
Disfona vestibular
Interferencia supragltica mediana
Parlisis de laringe uni o bilateral en
aduccin con interferencia supragltica.
Variaciones:
Alternancia de la tcnica sniff con la
secuencia de la constriccin de labios con
un movimiento de aspiracin antes de cada
silbido, o antes de cada emisin de la
fricativa anterior "v" o la vocal "u"
prolongada.
Alternancia de la tcnica de sniff con una
emisin de bostezo.
Fig. 12-29. Imagen tpica de laringe durante la

realizacin de tcnica de sniff por medio de
anlisis nasoendoscpico (archivo Osris de
Brasil).
Tcnica de Soplo y Sonido Agudo

La tcnica de soplo y sonido agudo fue
desarrollada por Behlau (1994) como un
recurso adicional para alentar el cierre
glotal sin la participacin de los estructuras
supraglticos y sin una accin conjunta y
inadecuados de msculos larngeos
intrnsecos (isometra larngeo) tambin se
conoce como tcnica de soplo y sonido
fino, o soplo y falsete.

en la Fig. 13-31A y C. El registro acstico,
comparando
pre
y
post
tcnica,
generalmente
se
muestra
mayor
estabilidad en el trazado, con armnicos
ms definidos y se pueden observador
tanto en el trazado espectrogrfico, como a
travs del aumento de los pick en el
espectro de energa (Fig. 13-32A y B).
Empezar a soplar el aire en un flujo

continuo, en la palma de la mano para
controlar el flujo, y aadir una emisin
aguda,
preferentemente
hiperaguda,
continua, manteniendo un gran flujo de aire
en los labios en un gesto de soplo.
Fig. 13-30 imagen tipica de la laringe
durante la produccionde la tcnica de
soplo y sonido agudo; observar
estiramiento de las cuerdas vocales. La
no injerencia del vestbulo larngeo y la
hendidura producida (archivo Paulo
Pontes).
La ejecucin del ejercicio debe ser
realizada comenzando por el soplo,
exactamente
para
desactivar
el
envolvimiento supragltico e inducir la
produccin de un sonido hiperagudo con la
menor accin del msculo tiroaritenoideo,
que a menudo es difcil sin la ayuda del
soplo, esto funciona como una estrategia
para lograr el hiperagudo de modo
adecuado. La imagen tpica de la laringe,
al realizar esta tcnica de ejercicio es un
pliegue vocal alargado, cnica, con una
ligera grieta, con configuracin fusiforme
(Fig. 13-30) o en paralelo (Fig. 13-31B).
Cabe sealar que el individuo puede referir
"esfuerzo" en la produccin de esta
tcnica, sin embargo, el esfuerzo se sita
en la pared abdominal y la musculatura
farngea, y no en la laringe, donde no
deben ocurrir sensaciones desagradables.
Este recurso es una estrategia
bastante eficiente para desactivar la
compresin mediana de los pliegues
vestibulares, lo que puede ser observado
Objetivos:
Mantener los pliegues vestibulares

lejos de la lnea media.
Promover una adecuada coaptacion

de las cuerdas vocales.
Favorecer el equilibrio muscular

larngeo.
Desactivar la isometra larngea.
Desactivar la constriccin mediana

del vestbulo.
Disfona vestibular.
Interferencia supragltica mediana.
Voz profesional.
Variaciones:
Alternar la tcnica de soplo y sonido

agudo con la tcnica de silbido.
Asociar la tcnica de soplo y sonido

agudo con emisiones encadenadas de
vocales en glissando descendente.
Observaciones:
Verificar si se produce frecuencia

dictica y favorecer la estabilizacin de la
emisin.
Tener cuidado de no provocar

hiperventilacin.

Secuencia de Constriccin Labial
La secuencia de constriccin labial
era llamada inicialmente tcnica de
constriccin labial, y fue introducida
recientemente por Behlau & Isdebski
(1998), para la desactivacin de cuadros
de voz bucal. Esta secuencia se basa en el
desplazamiento de la constriccin local
mxima del tracto vocal de la laringe a los
labios, e implica un gran flujo translarngeo
para impedir la accin del vestbulo
larngeo y ayudar en la restauracin de la
Fig. 13-31. Imgenes de la laringe de un paciente

con
fonacin vestibular, 34 aos de edad,
religioso. A. Pre-soplo y agudos, mostrando un
fuerte envolvimiento de los pliegues vestibulares
durante la fonacin. B. Durante la ejecucin de la
tcnica de soplo y agudos, cuando se observa
una eliminacin de interferencia los pliegues
vestibulares, o extensin de pliegues vocales y
presencia de una hendidura paralela. C. Posttcnica de soplo y agudos, sin el ajuste negativo,
los pliegues vestibulares a fonacin.
voz normal. El monitoreo visual, por medio

de la evaluacin endoscpica dela laringe,
muestra modificaciones en la configuracin
larngea, la liberacin de la compresin
gltica y contraccin supragltica (Fig. 1333A y B). Esta secuencia tambin puede
ser empleada como una opcin alternativa
cuando no se consigue usar la tcnica de
soplo y sonidos agudos o de silbido, para
las mismas indicaciones, y tiene la ventaja
de que la sonoridad larngea est
directamente
involucrada
en
su
produccin.

Esta secuencia puede ser facilitada
mediante el uso de otros recursos
teraputicos, tales como: monitorizacin
retardada auditiva o visual y manipulacin
larngea digital.
mixtas o con diferentes frecuencias

s o intensidades.
Iniciar usando un soplo, para
emisiones prolongadas, como la
fricativa anterior v o una vocal u.
Secuencia de ejercicios (Behlau &
Izdebski, 1998):
Entrenar el estrechamiento del flujo
de aire con labios protruidos hasta
que se consiga un flujo continuo sin
esfuerzo, o puede ser monitoreado
por una imagen larngea (Fig. 1334).
Mezclar el flujo de aire con un
sonido (fricativa anterior v o vocal
u).
Entrenar diferentes tonos, uno a la
vez.
Reducir el flujo de aire para
aumentar la cantidad de sonido
emitido.
Modular el sonido en frecuencias
prximas entre si.
Modular el sonido en la extensin de
frecuencia que se habla.
Entrenar en diferentes grados de
intensidad.
Pasar de emisiones de vocales
aisladas a secuencias.
Entrenar con silabas totalmente
sonoras.
Pasar a secuencias silbicas
totalmente sonoras (logotomas).
Pasar a segmentos totalmente
sonoros.
Transferir a emisiones para logar
construcciones consonante-vocalconsonante (CVC).
Entrenar en construcciones CVC
ms complejas o vocal-consonantevocal (VCV).
Entrenar palabras en construcciones
Fig.13-32. Imagen espectrografa pre y posttcnica de soplo y agudos (VOCE VISTA, VOICE
TOOLS), de paciente con 49 aos de edad, con
deslocamiento medial de pliegues vestibulares
postciruga de plipo de pliegue vocal. A. Pretcnica; observar inestabilidad y extractos de
interferencia
de
pliegue
vestibulares
(aplastamiento de armnico). B. Post-tcnica;
observar mayor estabilidad de la seal acstica
y registro de armnicos, tanto en el rastreo
espectogrfico como los picos del espectro de
energa.
Objetivos:
Transferir el sitio de constriccin de
laringe para los labios, favoreciendo
un ajuste ms equilibrado.
Reduccin de la compresin gltica
y de la constriccin supragltica.
Liberacin de movimientos de
pliegues vestibulares.
Coordinacin pneumofnica.
Principales aplicaciones:
Fonacin vestibular.
Disfona por tensin muscular con
constriccin supragltica asociada.

Fig. 13-33. Evaluacin larngea (A) pre y (B) post-secuencia de contraccin labial, en que se puede
observar una mayor expansin larngea, mayor elongacin de los pliegues vocales y eliminacin de
pliegues vestibulares despus del empleo de ejercicios de esta secuencia (imagen B), en pacientes
con disfona funcional, presentando voz comprimida e interferencia de pliegues vestibulares en
fonacin (archivo de Paulo Pontes).
Realizarla en la punta.
Observaciones:
Pasar a etapas superiores apenas
se ha dominado totalmente la etapa
precedente, a fin de realmente
desactivar
el
envolvimiento
supragltico.
Cuando se utiliza silbido, no importa
la calidad de su produccin, si el
gesto motor utilizado.
Secuencia de retiro
Fig. 13-34. Primer paso de secuencia de
constriccin labial: conseguir apertura larngea
durante soplo continuo de aire, sin sonoridad
(archivo Osris do Brasil), para entonces iniciar
una sonoridad suave, como mucho flujo de aire.
Variaciones:
Uso de silbido para invertir en la
produccin de la fricativa v o vocal
u.
Emisin continua, intermitente o con
melodas.
Asociar silbido con sonido gltico, y
despus, alternar silbido con
emisin de vocal u, sin modificar la
posicin de los labios.
La secuencia de retiro es un
procedimiento agresivo y aplicado de modo
intenso, especialmente indicada para
granulomas de laringe, de aspecto
preferentemente
pediculado,
de
preferencia post-intubacin o post-ciruga
ablativa de laringe (Fig. 13-35A y B).
El objetivo de la secuencia de retiro
es amputar la lesin por medio de
ejercicios, produciendo microtraumatismos
de repeticin en la base del granuloma, por
medio de ejercicios de empuje sonorizado
asociados a un fuerte apoyo del tronco y
flujo respiratorio mximo, con emisiones
fuertes y cortas para promover friccin.

Fig. 13-35. Granuloma post
cordectoma por carcinoma de
laringe. A. Pre secuencia de
arrancamiento.
B.
Post
secuencia de arrancamiento;
observar que no permanece
rea de cicatrizacin despus
del arrancamiento (archivo
Paulo Pontes).
El arrancamiento de un granuloma por

esfuerzo vocal es una ocurrencia
relativamente comn en la clnica
otorrinolaringolgica y casi siempre ocurre
inducido por crisis de tos persistente. An
as, la secuencia de arrancamiento, de
forma
organizada
y
administrada
voluntariamente, fue inicialmente descrita
por la fonoaudiloga francesa Arnoux-Sindt
(1991), como tcnica alternativa de
tratamiento de dos granulomas postintubacin, o por causa mecnica.
Posteriormente, esa tcnica fue
tambin empleada en granulomas post
cordectoma, como acontecimiento, el
grupo italiano de Universit di Modena
(Bergamini, Luppi, Dallari, Kokach &
Romani, 1995). El grupo italiano utiliza esta
tcnica para todos los tipos de granuloma.
En los casos de lesiones de naturaleza
comportamental,
despus
del
arrancamiento son ministradas sesiones
adicionales de rehabilitacin vocal, en el
modelo tradicional. El grupo no observ
ningn caso de recurrencia.
Nuestra experiencia no incluye los
casos de granuloma por comportamiento
vocal, a no ser que el granuloma sea
pediculado. El resultado es positivo con
una medida de diez sesiones, en
periodicidad
de
tres
encuentros
semanales,
acompaados
de
entrenamiento intensivo en casa, de cinco
a ocho sesiones al da, por un perodo de 5
a 10 minutos. Puede haber sensacin
dolorida discreta y, a veces, debido a
hiperventilacin, algunos pacientes refieren
vrtigo. En esos casos, se reduce la
cantidad de la rapidez con que los

ejercicios son realizados, pudindose
todava utilizar la posicin sentada, durante
el entrenamiento.
El granuloma puede ser expelido
durante o despus de los ejercicios (Fig.
13-36), pero tambin puede, raramente,
ser tragado.
Tampoco
verificamos
ninguna
recurrencia de lesin en los casos tratados
por esta tcnica. Si el paciente presenta
mucho dolor en la realizacin de prueba
teraputica, la tcnica agresiva debe ser
abandonada en favor de la tradicional.
Procedimiento bsico.
Posicin del paciente: paciente en pie, con
pierdas levemente flectadas, respiracin
profunda
y
costoabdominal,
tronco
anteriorizado y cabeza para abajo, con las
manos apoyadas sobre un plano rgido,
con una mesa o un mueble (Fig. 13-37A y
B).
Secuencia de
Pontes, 2001)
ejercicios
(Behlau
Inspiracin y espiraciones orales,

profundas, con la boca abierta y la lengua
para afuera (monitorear la respiracin, del
paciente con la mano en su regin
abdominal, para ayudarlo a salir del patrn
superior).
Pausa con cierre larngeo intenso y

completo.
Espiracin
oral
energtica
interrumpida,
trabajndose
el
flujo

intermitente.
Tos sonora aislada, con sonido

grave, como de cachorro, y seguida de
vocal.
Inspiracin
oral,
seguida
de
espiracin con un sonido k repetido
(k.k.k.k.k.k.k.k).
Inspiracin
oral,
seguida
de
espiracin con sonidos p y k, alternados
y repetidos, usndose grande presin
intraoral (p.k.p.k.p.k.p.k).
Inspiracin y espiraciones sonoras,

rpidas y repetidas.
Emisiones en frecuencias graves y

agudas, de modo alternado.
Emisiones de vocales fuertes,

prolongadas y despus interrumpidas, con
ataques vocales bruscos.
Emisin de vocales alternadas con

p y k bloqueadas (a..k; a..p).
Gargarismo seco con sonido r

posterior, vibrante e intenso, seguido de
vocales cortas y fuertes.
Objetivos:
Eliminar
las
lesiones
granulomatosas por medio de
microtraumatismos en su base.
Granuloma
Variaciones:
Pueden ser usadas modificaciones

en la posicin del paciente: paciente
sentado, con el tronco recto, manos
firmemente apoyadas sobre los muslos y
cabeza derecha; el paciente sentado, con
el tronco derecho, codos apoyados sobre
las rodillas, manos sueltas. (Fig. 13-37A y
B).
Observaciones:
Hay
riesgos
potenciales
de
favorecer una hemorragia submucosa y,
por lo tanto, el paciente debe ser orientado
en cuanto al apoyo respiratorio necesario
durante la realizacin de las emisiones
agresivas y no debe realizar mayor

cantidad
de
ejercicios
que
los
recomendados (Fig. 13-38A y C).
Si hay opcin de ministrar la tcnica

de arrancamiento en casos de etiologa
comportamental, se debe someter al
paciente a los procedimientos tradicionales
de rehabilitacin vocal, despus la
expulsin de la lesin.
La
programacin
debe
ser
cuidadosa, preferencialmente en horarios
de poco movimiento en consultorio, para
evitar situaciones de constreimiento.
Fig. 13-36. Vidrio con granuloma,

expelido en fonoterapia, asegurado el
propio paciente.

Fig. 13-37. Ilustracin sobre la ejecucin de las maniobras de secuencia de

arrancamiento. A. Procedimiento con el paciente en pie. B. Maniobra con el paciente
sentado.
Mtodo de activacin vocal

El uso de este mtodo es indicada
en
cuadros
hay
un
acentuado
comportamiento de produccin de la voz.
En este mtodo, el objetivo principal es
elicitar la sonorizacin necesaria para que
la produccin vocal se realice, que sea a
nivel gltica, que sea por formacin de un
mecanismo variante. En la imposibilidad de
calidad vocal gltica, otras estructuras del
cuerpo pueden ser usadas para constituir
una fuente sonora de sustitucin. Pueden
ser activadas diferentes estructuras de
supraglotis, as como el esfago, la faringe
y, en ltimo caso, las estructuras de la
cavidad oral. Las tcnicas y secuencias de
ese mtodo son aplicadas en dos
situaciones
principales:
disfonas
psicognicas post cirugas ablativas de la
laringe, sean laringectomas parciales o
totales.
En cualquier situacin, se debe
preferir la activacin de estructuras con
masa vibrante para favorecer una calidad
vocal ronca, del momento en que las
estructuras rgidas y cicatrizadas generan
voces ms tensas y speras.
Tcnica de Sonidos Disparadores
La tcnica de sonidos disparadores
emplea una serie de estrategias simples

para elicitar la produccin de voz larngea,
que puede ser totalmente inhibida, como
en las disfonas psicognicas con habla
articulada, o sustituida por una emisin
friccional, sin fuente vibratoria, como en las
psicognicas con habla susurrada (Fig. 1339A y B).
La tcnica consiste en realizar la
emisin de sonidos sin significado, dirigido
por el terapeuta (como "uhm", "vvv", "zzz")
o sonidos producidos por lo general en las
funciones vegetativas de la laringe, como
ronquera, tos, estornudos, bostezos y
suspiros. La produccin de estos sonidos
puede ir acompaada de la manipulacin
del sonido continuado, con la inclusin de
vocales, palabras cortas totalmente
sonoras, frases y conversacin. Esta
tcnica tambin se puede utilizar para la
activacin de la fonacin supragltica
cuando hay limitaciones importantes a
nivel gltico, como en ciertas laringotomas
parciales (Fig. 13-40A y B).
Repetir sonidos cortos o aclarar la
garganta, toser, bostezar, con la activacin
gltica, con el terapeuta de modelo, con o
sin manipulacin de las regiones de la
cabeza y el cuello, seguido por los sonidos
nasales o fricativos sonoros.

Fig 13-38. Imgenes de granulomas de laringe de

un paciente con el proceso vocal bilobulado del
cartlago aritenoides izquierdo. A. La evaluacin
preoperatoria de retiro. B. Evaluacin despus de
ejercicios intensivos de esfuerzo intenso y gusto de
la sangre en la boca (alteracin de la prescripcin
fonoaudiolgica por el propio paciente en un intento
de eliminar la lesin en un da solo en casa). C.
Imagen final despus de 10 sesiones de secuencia
de retirada, tener en cuenta que el sangrado no
afecta el resultado final, sin embargo, se debe evitar
esta lesin (Archivo Osiris Brasil)
fcilmente identificados en el espectro de
energa.
Fig. 13-39. Imagen Espectrogrfica pre y post

tcnicas de sonidos desencadenados con el
empleo de ejercicios de sonidos vegetativos, en
caso de ronquera, seguido de sonidos nasales
en un paciente con laringectoma parcial y
fonacin glotal (VOCE VISTA, VOICE TOOLS). A.
Pre tcnica; observar el tiempo mximo de
fonacin muy corto, casi sin armnicos y un
espectro de energa caracterizado por ruido
(grfico con trazo blanco en fondo negro, a la
derecha del tablero). B Post tcnica:Observar el
aumento del TMF, con la presencia de
armnicos inferiores, que tambin son
Objetivos:
Activar la vibracin de las cuerdas
vocales.
Permitir la participacin de las estructuras
supraglticas (cuando est indicado).
Fomentar la adecuada coaptacin de las
cuerdas vocales.
Fomentar la coaptacin de las estructuras
supraglticas (cuando est indicado).
Eliminar la interferencia negativa de
contracciones
supraglticas
mediana,
anteroposterior o global, segn sea el
caso.
Disfona psicgena con discurso
articulado o susurrado.
Disfona en laringectoma parcial
postoperatoria para la activacin de la
fuente gltica o supragltica.

bastante efectivos en las disfona
Variaciones:
psicgena, sin embargo las consonantes
Alternancia de la tcnica de sonidos
fricativas sonoras y vocales en el bostezo
desencadenadores con masaje en la
pueden ayudar.
cintura escapular y manipulacin larngea
Palabras con significado pueden revertir
para los casos psicgenos.
el proceso de sonorizacin, debindose
Asociar los sonidos desencadenadores a
empezar con sonidos y slabas sin sentido.
tcnicas de empuje en laringotoma parcial.
Ronquera sonorizada y prolongada con
Asociar emisiones fuertes como
vocales sin desencadenadores potentes en
ronqueras prolongadas con sonidos
las laringotomas parciales.
nodales para aumentar la resonancia en la
Adems del objetivo teraputico tales
laringotoma parcial.
maniobras tambin se pueden utilizar
como indicadores de pronstico y como
Observaciones:
prueba
diagnstica
en
diversas
Los sonidos son desencadenadores
situaciones.
Tcnica de Maniobras Musculares

La tcnica de maniobras musculares
consiste en diferentes procedimientos de
manipulacin larngea para permitir la
produccin de la voz o modificar la calidad
de la emisin. Puede ser empleado en la
emisin de disfona psicgena como
discursos articulados o susurrado (fig. 1341A y B), en la disfona por muda vocal
(como
falsete
mutacional),
disfona
monosintomtica con desviaciones en la
frecuencia y la intensidad, en la parlisis
de cuerdas vocales y en laringotoma
parcial. Se pueden utilizar diversas
manipulaciones que implican el enfoque de
las alas del cartlago de la tiroides o la

reduccin del tamao anterposterior de la
laringe o hundimiento del esqueleto
larngeo (Fig. 41A a 13 C).
Fig 13-40. Imagen espectrogrfica (GRAM 5.7, VOICE TOOLS) del tramo de discurso continuo en un
paciente laringectomizado parcialmente, de sexo masculino, 62 aos de edad, pre y post tcnica de
sonidos desencadenantes para el establecimiento de fonacin supragltica, con nfasis en el uso de
sonidos fricativos sonoros. A. Pre-tcnica; observar la emisin susurrada sin sonorizacin larngea. B.
Post-tcnica, 2 meses de terapia de habla, con emisin de fuente supragltica de buena calidad; ver el
espectrograma, con un ntido componente armnico.

FIg. 13-41. Imagen espectrogrfica de emisin vocal sostenida de paciente de sexo femenino, 36 aos
de edad, profesora, con disfona psicognica de emisin de voz susurrada, pre y post maniobra de
aproximacin mediana de alas del cartlago tiroides (con compresin digital) asociado a emisin de un
sonido nasal con boca cerrada, m A. Pre tcnica observar el registro de sola emisin en susurro. B
Post tcnica, observar sonorizacin gltica (GRAM 5.7, VOICE TOOLS).
Existen tres distintas maniobras, con
objetivos especficos:
1. Aproximacin media de las alas del
cartlago tiroides: en esta maniobra se
debe apoyar el dedo pulgar y el dedo
ndice a cada lado del paciente y realizar
una presin moderada, mientras que se
solicita la emisin de un sonido, por
ejemplo, el nasal "mmm ..." . Resaltamos
que la presin debe ser moderada y no
poca, debido a la calcificacin del cartlago
larngeo en adultos.
2.Presin anterior de la laringe: Esta
presin tiene como objetivo la disminucin
de la elongacin de las cuerdas vocales,
que se puede hacer apoyando la mano
abierta, los dedos unidos en la regin
anterior de la laringe, presionando
ligeramente alrededor del esqueleto en
direccin del cuello mientras que se le
solicita la emisin de un sonido, por
ejemplo, el nasal "mmm ...", o una vocal,
como "ooo ...": mantener la otra mano en el
cuello para apoyar la cabeza del paciente
durante la maniobra.
3.Presin vertical de la laringe: esta
maniobra
tiene
como
objetivo
el
desplazamiento vertical de la laringe para
bajarla bajo, siendo una maniobra

semejante a la del primer procedimiento
descrito en este tem, sin embargo con
apoyo firme en la membrana tiroioidea, con
el fin de permitir el movimiento de la laringe
hacia abajo, en cuanto se produzca una
vocal uuuu; tambin hay que sujetar la
cabeza del paciente con la otra mano en la
regin cervical.
Repetir sonidos cortos o aclarar la
garganta, toser, bostezar, con activacin
gltica, a partir del modelo teraputico con
o sin manipulacin musculas de las
regiones de la cabeza o del cuello.
Objetivos:
Maniobra 1. Activar la vibracin de las

cuerdas vocales por aproximacin de
las alas del cartlago tiroides y activar
la vibracin de las estructuras
supraglticas por aproximacin de las
alas del cartlago tiroides, cuando sea
el caso.
Maniobra 2. Reducir tensin vocal y

la frecuencia fundamental aguda por
disminucin del dimetro antero-posterior
de la laringe.
Maniobra 3. Mover la frecuencia de

la voz para regiones ms graves por medio
de cambio de posicin vertical de la
laringe, posicionndola ms baja en el
cuello
Fig 13-42. Tcnica de maniobras musculares. A.

Aproximacin mediana de las alas del cartlago
tiroides. B. Compresin anterior. C. Dislocamiento
vertical .
Maniobra 1. Disfona psicognica

con falla articulada, susurrada y falsete de
conversacin, disfona por parlisis de
cuerda vocal, disfona por hiato vocal y
disfona post-operatoria de laringectomas
parciales.
Maniobra 2. Disfona de muda vocal,

disfona por tensin muscular y hiato vocal.
Maniobra 3. Disfona por muda

vocal, disfona por tensin muscular y
diversos tipos de falsete.
Variaciones:
Asociar la tcnica de maniobras

musculares con las tcnicas de cambio de
posicin de cabeza, como, por ejemplo,
aproximacin de las alas del cartlago
tiroides con cabeza lateralizada.
Asociar las diversas maniobras con

tcnicas de amplificacin sonora.
Asociar habla continua, como

secuencias
automticas
durante
la
produccin de las maniobras.
Se puede utilizar FONO TOOLS

(CTS) para aumentar la percepcin del
paciente.

Observaciones:
secuencias de ejercicio. Detalles sobre
indicaciones y procedimientos involucrados
Algunos individuos se sienten

en la adquisicin de voz esofgica, post
incmodos y limitados con la manipulacin,
laringectoma
clsica,
o
voz
debiendo, por lo tanto, sustituir la va de
traqueoesofgica, post laringectoma con
abordaje.
prtesis fonatoria, son ofrecidos en el
Posicionarse detrs del paciente y

captulo de rehabilitacin fonoaudiolgica
realizar las maniobras en sta posicin,
en ciruga de cabeza y cuello (Capitulo 11);
permanentemente, mientras el paciente
sin embargo, comprendiendo una funcin
est sentado, produce menor rechazo e
didctica, presentamos aqu las principales
incomodidad, que en posicin frente al
caractersticas de estas tcnicas.
paciente.
Colocar al paciente sentado frente a

un espejo, durante estas maniobras,
Secuencia de deglucin: unas el

reduce el nivel de tensin durante los
mecanismo ya conocido de deglucin de
procedimientos.
los alimentos para direccionar el aire hacia
Adems del objetivo teraputico,

dentro del esfago, expulsndolo a
estas maniobras tambin pueden ser
continuacin, con una emisin de sonido,
utilizadas como indicadores pronsticos y
palabras y frases. 1. Abrir la boca; 2.
como prueba diagnstica en diversas
Inhalar el aire; 3. Cerrar fuertemente los
situaciones.
labios; 4. Presionar la lengua contra el
Una maniobra debe ser suspendida

paladar; 5. Expulsar el aire para el
si el paciente puede conseguir producir la
esfago; 6. Expulsar el aire; 7.
emisin deseada sin el apoyo del
Sobrearticular los sonidos.
procedimiento.
Secuencia de aspiracin de aire:
La
presin
utilizada
en
la
usar
el
mecanismo de succin del aire,
aproximacin mediana y en el movimiento
crendose un aumento de presin positiva
vertical de la laringe es mayor que la
en la cavidad de la boca, para abrir una
presin en la maniobra de compresin
cavidad virtual en el esfago, activndose
anterior.
la vibracin de la mucosa en la expulsin
del mismo, con la emisin de sonidos,
Secuencias de adquisicin de voz
palabras o frases. Las etapas de la
esofgica
secuencia de aspiracin son: 1. Abrir la
Una conducta tradicional (no
boca, como en bostezo; 2. Empujar el aire
quirrgica) para la adquisicin de voz
al esfago, como si estuviese aspirando; 3.
esofgica es la rehabilitacin vocal por
Expulsar el aire; 5. Sobrearticular los
medio de desarrollo del esfago como
sonidos.
fuente sonora sustituta, introducindose el
Secuencia de inyeccin de aire:

aire del ambiente a la regin del esfnter
presenta
dos variantes, pudindose
cricofaringeo. Pueden ser utilizadas
inyectar el aire por medio de una maniobra
diferentes maniobras para favorecer la
de presin glosofarngea activa o por
entrada del aire al esfago, generalmente
medio de utilizacin de consonantes
denominadas mtodo de deglucin de aire,
oclusivas p, t o k. las etapas de la
mtodo de aspiracin o succin de aire y
maniobra de presin glosofarngea son: 1.
mtodo de inyeccin de aire. Sin embargo,
Abrir la boca; 2. Iniciar un movimiento firme
estos procedimientos son esencialmente
de la lengua contra el paladar y la faringe;
diferentes slo en el modo de direccionar
3. Bombear el aire para el esfago
el aire al esfago, no se constituyen
inyectar; 4. Expulsar el aire; 5.
verdaderamente de mtodos, si no ms
Sobrearticular sonidos. A su vez, las

etapas de la maniobra consonntica son:
Los pacientes que fracasan con la

1. Abrir la boca; 2. Realizar oclusivas con
adquisicin de la voz esofgica en la
explosin mxima de aire; 3. Direccionar el
rehabilitacin tradicional tienen disponible
aire al esfago- inyectar; 4. Expulsar el
una seria de recursos quirrgicos o
aire; 5. Sobrearticular los sonidos de la
protsicos para ayudar a la rehabilitacin
emisin.
de su comunicacin.
Objetivos:
Activar la vibracin del esfago, de

modo voluntario, para crear un sonido
sustituto de la fuente gltica.
Post-laringectoma total por cncer

larngeo
Post-cirugas extensas por estenosis

larngeas o traumatismo larngeo mltiple,
con imposibilidad de mantener una
fonacin larngea
En
cualquier
situacin
de
impedimento anatomofuncional para que la
laringe sea la fuente sonora
Variaciones:
Ayudar la emisin esofgica con

inflacin de aire en el esfago, mientras se
busca producir diversos sonidos
Relajar la regin cervical y el

esfago con la ayuda de movimientos
cervicales, con postura de bostezo y
ejercicios de rganos fonoarticulatorios.
Observaciones
Para la mayora de los pacientes en

ms fcil comenzar la adquisicin de la voz
esofgica como secuencia deglutoria, para
la siguiente aspiracin o inyeccin de aire.
Los hablantes esofgicos con uso

de secuencia mixta o esencialmente
inyectores adquieren la fluidez del habla
ms natural.
Algunos individuos son inyectores

naturales de aire, lo que debe ser
reconocido e incentivado inmediatamente.
La
inyeccin
por
maniobra
consonntica puede ser realizada con
cualquier sonido, incluyendo las fricativas,
aunque es ms fcil con consonantes
oclusivas.
Parar ayudar a la consultar de un

joven clnico, organizamos en el cuadro 135 una lista de sugerencias de tcnicas de
entrenamiento vocal de acuerdo a la
alteracin principal de un cierto tipo de
disfona. Las tcnicas sugeridas son
presentadas de acuerdo con los objetivos y
limitaciones de la terapia, y algunos
comentarios importantes tambin fueron
incluidos. Resaltamos que este cuadro no
est cerrado a cambios, completo o
estandarizado. Las caractersticas de cada
individuo son muy particulares y es
imposible, a priori, definir lo que ser
efectivo; sin embargo, la prctica clnica y
las evidencias cientficas nos permiten
organizar el conocimiento disponible de
esta forma con fines didcticos.
En el cuadro 13-6, tambin
presentado con objetivos didcticos,
organizamos los principales contenidos
relacionados con el entrenamiento vocal,
teniendo como punto de partida las
tcnicas de de entrenamiento vocal, la
relacin con sus objetivos principales y con
las aplicaciones ms directas.
Se debe generan an mas
conocimiento para que el tratamiento de
las disfonas sea basado en evidencias
cientficas,
todava, las publicaciones
recientes revelan cada vez ms el inters
del fonoaudilogo en comprobar la eficacia
de procedimientos de rehabilitacin vocal
y su rendimiento clnico. El camino es
largo,
pero
los
esfuerzos
estn
correctamente direccionados.
Las investigaciones futuras deben
considerar
los
siguientes
aspectos
(Pannbacker, 1998):

A)
Eficacia a largo plazo
pre-operatorio como ciruga definida,
B)
Relacin de la severidad del
merece mayores detalles y ser abordada
problema con la eficacia del tratamiento
luego a seguir. La tercera situacin,
C)
Tratamiento versus no tratamiento
paciente enrutado apenas post-operatorio
D)
Comparacin de diversos tipos de
de alteraciones orgnicas derivadas del
tratamiento
uso vocal pueden ser compleja, ya que la
E)
Eficacia de tratamientos intensivos
terapeuta tiene la evaluacin vocal o
F)
Comparacin de la auto percepcin
registro de cualidad vocal no prede los pacientes como medida objetiva
operatorio; en este caso, se registra en
sobre los resultados del tratamiento.
cinta de videocasete de evaluacin
otorrinolaringloga, o cualquier video de
Atencin fonoaudilogica en disfonas
cinta casera (como un mensaje a
pre y post-operatorio
secretaria electrnica), puede ser bastante
Hay
varias
situaciones
que
til solicitar este material. La cuarta
involucran la atencin fonoaudiolgica,
situacin, cuando la ciruga elimina una
cuando se considera una ciruga larngea,
lesin no derivada de uso vocal, en general
siendo que el paciente puede llegar a
la calidad vocal se normaliza rpidamente,
fonoterapia en una de las situaciones a
en 15 das: sin embargo, cuando la voz no
seguir (Behlau & Pontes, 1995): 1.
se normaliza aun cuando hay nuevas
Enrutamiento pre-operatorio, donde la
alteraciones en derivadas situaciones
indicacin quirrgica no es imperiosa; 2.
relacionadas con la ciruga en s, debiera
Enrutamiento pre-operatorio con indicacin
proceder a rehabilitacin y despus
quirrgica definida; 3. Enrutamiento postevaluacin detallada. Finalmente, cuando
operatorio por alteraciones orgnicas
el paciente este encursado en postderivados del uso vocal; 4. Enrutamiento
operatorio por remodelacin de estructuras
post-operatorio de un cuadro organizo no
esenciales a la fonacin, los objetivos del
derivado del uso de la voz; 5. Enrutamiento
trabajo fonoaudiolgico son: inducir o usar
post-operatorio por remodelacin de
las estructuras remanentes y estimular
estructuras esenciales para la funcin
mecanismos compensatorios, ms all de
fonatoria. En la primera situacin, una
auxiliar al paciente a aceptar su nueva voz.
rehabilitacin vocal como tentativa de
Las situaciones que involucran al periodo
tratamiento hace que el paciente presente
inmediatamente antes o despus de una
una manifestacin orgnica secundaria a
intervencin
quirrgica
merecen
una disfuncin funcional, o una alteracin
destacarse en este captulo sobre el
estructural mnima. La segunda situacin,
tratamiento fonoaudiolgico en disfonas.
Alteracin
principal
Objetivos
de ESPECIALISTA
Tcnicas Sugeridas
VOZ y limitaciones
O LIVRO DO
/ Mara Behalu
la terapia
AEMCquiste
Epidermoid
e
Eliminar
negativas, deducir el edema
asociado, buscar el equilibrio
fonatorio.
Las limitaciones ocurren
cuando
la
hemorragia
submucosa o la acentuada
fijacin del quiste en el
ligamento vocal
Minimizar compensaciones
negativas, producir un buen
equilibrio muscular, reducir o
prevenir
lesiones
secundarias.
En casos post-quirrgicos,
flexibilizar mucosa, reducir la
frecuencia
fundamental,
mejorar
el
equilibrio
resonancial
y
evitar
compensaciones negativas,
principalmente supraglticas.
Las
limitaciones
estn
dirigidas a la gran falta de
mucosa,
con
mnima
coaptacin gltica, cuando
se puede intentar la fonacin
supragltica.
Equilibrar la fonacin, reducir
el tamao del hiato gltico
Limitaciones ocurren cuando
el hiato es parte de una
disfona idiosincrtica
Tipos
Disfona
AEMCSulcus
Vocal
Funcional
Hiato
triangular
Hiato
fusiforme
Comentarios

Ricardo
lvarez Sonidos
N. Patricio
Orellana
compensaciones
vibrantes
nasales,M.
fricativos, Algunos pacientes consiguen
Equilibrar la fonacin, reducir

el tamao del hiato
Las limitaciones pueden
estar
relacionadas
con
presencia de sulcus vocal
cervicales
salmodiada
sonorizados,
voz
obtener un buen equilibro

fonatorio, con buena calidad
vocal y otros mantienen
variaciones de la calidad
vocal, o que pueden ser
consideradas
indicaciones
quirrgicas
Sonidos vibrantes, manipulacin

digital del la laringe, tcnica de
firmeza gltica, tcnica masticatoria,
tcnica de b prolongada.
En casos de sulcus oculto, con

sintomatologa, surco menor,
el tratamiento indicado es
principalmente
fonoaudiolgico. En casos de
sulcus de surco mayor, en que
el desvo vocal es significativo,
probablemente la primera
opcin
es
ciruga.
La
fonoterapia se debe iniciar
inmediatamente en el postoperatorio con el objetivo de
flexibilizar
la mucosa
y
adecuar la coaptacin gltica,
eliminando compensaciones
negativas
Hiato triangular medio-posterior: tono

basal tcnica de b prolongado,
sonidos
nasales,
tcnica
masticatoria, masajes asociados a
sonorizacin, masaje de cintura
escapular,
entrenamiento
de
amplificacin, tcnica de repeticin
auditiva y firmeza gltica
Hiato triangular antero-posterior:
tcnica de empuje en grado leve,
ataques bruscos y modulacin de
frecuencia
e
intensidad
con
vibracin; el susurro puede ser
empleado eventualmente.
Hiato en general: Emisiones en TMH
y tcnica de firmeza gltica
Fusiformes anteriores: Tcnica de
vibracin con escalas musicales,
tcnica de susurro, tcnica de messa
di voce
Hiatos anteroposteriores: escalas
musicales con diversos facilitadores,
tono basal, tcnica de vibracin,
tcnica de b prolongado tcnica de
messa di voce
No
hay
indicacin
de
fonoterapia en casos de hiato
triangular posterior en mujeres
porque
estas
son
consideradas fisiolgicas. Este
tipo de hiato evolucionan a
medios posteriores cuando
existe contraccin muscular
excesiva, debiendo entrar a
rehabilitacin
Tratar de definir la naturaleza

del
hiato,
estructural
o
muscular, optando por un
mayor rendimiento sobre la
vibracin de la mucosa sobre
el ajuste muscular. Verificar si
ocurre en presencia de sulcus
vocal asociado , ya que es
bastante comn en este tipo
de hiato

Constrictor mediano
vestbulo larngeo
Disfonas funcionales
Disfonas psicgenas
STME
Desactivar la participacin
de los pliegues
vestibulares en la
fonacin, cuando esta es
considerada negativa, o
cuando el marco est
configurado dentro de una
disfona funcional.
Las limitaciones pueden
ocurrir cuando el
constrictor mediano hace
parte de la composicin de
una disfona idiosincrtica.
Reducir la tensin, el
equilibrio de la produccin
vocal, mejorar la calidad de
voz y reducir el estrs.
Romper el esquema habitual
de produccin de la voz.
Las limitaciones respecto a
los beneficios secundarios
que el paciente pueda
disfrutar de la desviacin
vocal.
Disfonas psicgenasdisfona vestibular
Activar la fonacin glotal.

Rompe el esquema de esta
produccin vocal.
Las limitaciones se refieren a
las ganancias primarias o
secundarias del cuadro
vocal.
Disfonas psicgenas puberfnicas
Desactivar el ajuste infantil,

establecer una emisin
adulta estndar, con
frecuencia adecuada al sexo
y la edad.
Las limitaciones estn
relacionadas a las
dificultades de asumir las
responsabilidades de la vida
adulta.
Sonidos fricativos, la
externalizacin de la
lengua, la tcnica
bostezo-suspiro de la
contricin de los labios
reafirmante tcnica de la
glotis, la tcnica de la
fonacin inspiratoria del
dedo del kazoo,
tcnicamente oler.
Evaluar el tipo de
participacin supragltica:
slo puede haber
aproximacin o co-vibracin
de las cuerdas vestibulares y
vocales.
Manipulacin digital
larngea, masaje en la
cintura escapular, bostezosuspiro, chasquido de la
lengua con emisin nasal,
tcnica de masticacin,
rotacin de los hombros.
Sonora, suena con la
cabeza para abajo, los
sonidos estn asociados a
movimientos del cuerpo,
voz cervical, voz
salmodiada, el
enmascaramiento auditivo
y la retroalimentacin
auditiva retardada.
Externalizacin de la
lengua, los sonidos nasales
con la cabeza o la cabeza
y el tronco hacia abajo, la
fonacin inspiratoria, la
tcnica bostezo-suspiro,
tcnica de firmeza gltica,
la tcnica del silbido, la
tcnica de los dedos
kazoo, la tcnica de
aspiracin, el
enmascaramiento auditivo
y la retroalimentacin
auditiva retardada.
La manipulacin digital no es
aceptada por todos los
pacientes pero promueve una
modificacin inmediata en la
calidad de la voz, con emisin
ms relajada y grave, que
indica el grado de afectacin de
los msculos en la produccin
de la voz.
En casos extremos, se puede
utilizar la toxina botulnica en la
laringe para el alivio de los
sntomas y la facilitacin de
desenvolvimiento de la terapia
comportamental.
Tcnica de b prolongada,
sonido basal, sonidos
facilitadores en la regin
grave de la tesitura de la
escala, tcnicas de
empuje, manipulacin
digital de la laringe con
presin antero- posterior y
dislocamiento vertical de la
laringe para abajo.
Las puberfonas pueden ser

clasificadas como: mutacin
prolongada, incompleta,
excesiva, precoz, retardada con
falsete mutacional. Todas se
caracterizan por una emisin
en la tesitura ms aguda,
aparte de mutacin excesiva
que naturalmente debe utilizar
tcnicas con objetivo de
promover una fonacin ms
aguda de lo que es utilizada.
Es importante diferenciar al
paciente auditivamente segn
la participacin supragltica de
la emisin de la glotis, en
algunos casos, la prctica
negativa resulta ser bastante
til. A veces, el
enmascaramiento o monitoreo
retardado le puede ayudar en
esta tarea para desactivar las
emisiones supragltica.
En casos extremos se puede
utilizar toxina botulnica.

Alteracin principal
Ndulos
Plipos
Edema de Reinke
Granuloma
Disfonas rgano-funcionales
Objetivos y limitaciones de Tcnicas sugeridas
la terapia
Reabsorcin de la lesin,
Sonidos nasales, sonidos
modificar ajustes larngeos
vibrantes, sonidos
inadecuados, modificacin
basales, sonidos
de hbitos del paciente,
cervicales, bostezomejorar la calidad de la voz y suspiro, voz salmodiada,
disminuir el esfuerzo
tcnica de repeticin
fonatorio.
auditiva.
Orientacin, disminucin del

edema asociado y mejora
de la calidad vocal;
orientacin en cuanto al uso
de la voz en vigencia de la
lesin; en raros casos se
pueden reabsorber con
fonoterapia.
Las limitaciones ocurren
cuando hay AEM asociada,
que debe ser tratada
adecuadamente para evitar
la recurrencia de plipos.
Orientacin, favoreciendo el
movimiento mucoondulatorio de la mucosa y
recuperacin del campo
vocal dinmico.
La limitacin principal es la
evolucin favorable de este
cuadro y no es por
interrupcin del tabaquismo.
Sonidos vibrantes,
cervicales con sonidos
facilitadores a escalas
musicales, sonidos
basales.
Terapia suavizadora, con

mudanzas no
comportamiento vocal
procurando reducir el
impacto en la regin
posterior de la laringe o
eliminando el granuloma.
Terapia agresiva por la
secuencia de arrancamiento,
provocando
microtraumatismo en la base
de la lesin, para producir su
desgarre.
La limitacin ocurre cuando
no se controla la causa de la
alteracin, es el
comportamiento vocal
principalmente el reflujo
gastroesofgico.
Terapia suavizadora:
sonidos facilitadores para
suavizar emisiones,
sonidos nasales o
vibrantes con frecuencias
agudas, ataques vocales
suaves, reduccin de
intensidad, trabajo de
resonancia con
anteriorizacin del foco de
la emisin.
Terapia agresiva:
inspiracin sonorizada,
inspiracin y espiracin
sonorizada, cierre gltico
intenso, sonidos
posteriores, violentos y
fuertes, emitidos
repetidamente
secuencias de
arrancamiento.
Sonidos vibrantes,
sonidos con cabeza y
tronco hacia abajo,
sonidos facilitadores con
escalas para los agudos,
tcnicas de soplo y
sonidos agudos.
Comentarios
La rehabilitacin es el
tratamiento de eleccin, pero la
ciruga puede ser la indicada
cuando los ndulos son
antiguos, fibrosos o por las
necesidades de mudanza rpida
de la calidad vocal. Cuando se
opta por ciruga, se debe hacer
rehabilitacin pre y post
operatorio para optimizar los
resultados.
El tratamiento de plipos es casi
siempre quirrgico, pues al
regresar de la fonoterapia los
cambios son reducidos. La
fonoterapia puede ser indicada
en pre- quirrgico con el objetivo
de reducir el edema asociado,
en el post-quirrgico, cuando es
necesario, con el objetivo de
mejorar la calidad de la voz y
favorecer los nuevos ajustes de
la produccin vocal.
Nuestros casos discretos y
moderados el pronstico con
terapia fonoaudiolgica es
bueno, con reabsorcin pero
menos parcial del edema.
Nuestros casos severos a
mejorar combinacin de ciruga
con fono pre y post ciruga. La
interrupcin de fumar es
fundamental.
Sugerimos utilizar el abordaje
suavizador de lesiones de
naturaleza comportamental y la
secuencia de arrancamiento de
granulomas post quirrgicos y
post intubacin. El riesgo
potencial de una hemorragia
submucosa debe ser controlado.
Nuestros casos idiopticos la
mejora opcional de tratamiento
parece ser la inyeccin de
toxina botulnica.

Parlisis unilateriales
Promover el refuerzo de
sonido adecuado, reducir el
flujo translarngeo, reducir la
glotis y reducir al mnimo el
esfuerzo compensatorio.
Mejorar la funcin deglutoria
de la laringe para reducir la
disfagia cuando las
limitaciones actuales se
refieren a la falta de
condiciones de salud en
general para llevar a cabo
los ejercicios o disfagia en
elevado grado.
Parlisis bilaterales
Actuando restringida,
principalmente en las
parlisis en abduccin al
realizar una aspiracin
intensa.
En los cuadros de paresia el
objetivo y la coordinacin
respiratoria, con volumen de
voz aceptable y buena
amplitud de la vibracin de la
mucosa.
Las limitaciones se refieren a
un deterioro de la salud
general en los extremos del
cierre glotal, ya sea a travs
de un vaco demasiado
grande o un espacio gltico
prcticamente ausente.
Disminuir la compresin
mediana y el esfuerzo vocal,
mejorar el nivel articulatorio y
disminuir el temblor, cuando
est presente.
En los casos pos-toxina
botulnica, el objetivo es
mejorar la coordinacin
respiratoria y la fluidez del
habla, para prevenir el
establecimiento de un nivel
de esfuerzo compensatorio.
Limitaciones ocurren cuando
el cuadro no es bien definido,
o el paciente no puede ser
sometido a inyeccin de
toxina botulnica o es
refractario a sus efectos.
Disfona espasmdica
aductora
Tcnica de modulacin de
frecuencia e intensidad,
con bajo flujo
translarngeo. Sonidos
explosivos, el cambio de
postura de la cabeza,
sonido cervical o tcnica
de la b prolongada.
Tcnica de messa di voce
con diversos sonidos
facilitadores, con aumento
de tiempo de la duracin
del ejercicio. Las tcnicas
de empuje, aplicadas de
modo no excesivo,
pueden ser muy positivas.
Cuando hay frecuencia
dicrtica, trabajar con
oposicin de tonos
extremos, por ejemplo,
hiperagudos versus basal.
En parlisis en aduccin,
verificar el efecto tcnico
de empujar, utilizndose
golpes de aire, para tratar
de ganar uno o dos
milmetros de la glotis.
Verificar tambin el efecto
de las tcnicas de cambio
de postura de la cabeza y
fonacin respiratoria.
Verificar si el trabajo debe ser

enfocado en pliegue paralisado,
cuando hay posibilidades de
movimiento, o en pliegue vocal
sonoro, para favorecer la
compensacin, cuando la
parlisis es irreversible. La
reduccin del flujo translarngeo
excesivo produce efecto
inmediato de mejorar la calidad
voclica.
Signos de disfagia tienen mayor
importancia que los de disfona,
por riesgo de aspiracin
pulmonar.
Ejercicios de firmeza
gltica, tcnicas de
sonidos nasales
sostenidos, tcnica de
sonidos fricativos, tcnica
de hiperagudos y tcnica
acerca de articulacin de
sonidos del habla.
El tratamiento de eleccin y la
aplicacin de toxina botulnica,
unilateralmente, el que reduce la
tonicidad de uno de los pliegues
vocales, disminuyendo el
contacto gltico y produciendo
una emisin sin espasmos.
Es importante que la
rehabilitacin, no post-toxina
botulnica, busque un mejor
equilibrio vocal sin compensar la
hendidura gltica obtenida, para
que no exista retorno de los
espasmos.
En los casos de parlisis

bilateral en aduccin, la ciruga
tiene mayores posibilidades de
un resultado positivo que la
fonoterapia, pero la
personalidad del paciente tiene
gran importancia en esta
decisin. En parlisis en
aduccin, el rendimiento
fonoaudiolgico se limita a un
mejor equilibrio en el postoperatorio.

Cuadro 13-5. Alteraciones ms comunes en clnica fonoaudiolgica con las respectivas tcnicas sugeridas en
rehabilitacin vocal (cont.).
OTRAS
DISFONIAS ORGGNICAS
Tip
os
Alteracin principal
Objetivos y limitacin de
terapia
Tcnicas Sugeridas
Comentarios
Parkinsonismo
Mejorar la caracterstica
hipofnica de la emisin, por
medio del cierre gltico ms
eficiente, mayor intensidad
vocal y tiempo mximo de
fonacin ms largo.
Las limitaciones dicen sobre la
presencia de
comprometimiento cognitivo
acentuado y a un grado
avanzado de enfermedad.
Trabajo con base

fonatoria por medio de
ejercicios con ataques
bruscos, tiempo mximo
de fonacin, intensidad
elevada y variacin de
frecuencia, como el
Mtodo Lee Silverman
(LSVT).
Cicatrices en la
mucosa
Liberar y flexibilizar la
vibracin de la mucosa y de
pliegues vocales.
La limitacin est relacionada
con la extensin y la
profundidad de la zona de
cicatriz, as como la presencia
de mucosa libre para la
vibracin.
Voz profesional
Entrenamiento y resistencia
vocal, mejorar proyeccin,
resonancia y eficiencia vocal,
adecuar la voz al tipo de
actividad realizada. Orientar
como hbitos vocales
negativos.
Desarrollar programa de
calentamiento e enfriamiento
vocal adaptado a las
demandas especficas del
individuo.
Las limitaciones dicen
respecto a la agenda del
individuo, para poder participar
de un programa de
entrenamiento vocal, as como
el tipo de demanda vocal
especfica, que puede ser muy
desviada de las posibilidades
de una emisin saludable.
Sonidos vibrantes,
fricativos y nasales,
masajes asociados a
sonorizacin, ejercicios
sonorizados de cuello y
hombros, tcnica de
firmeza gltica, con
numerosas repeticiones
diarias. Tcnica de messa
di voce asociada a
diversos sonidos,
incluyendo vibrantes y
nasales.
Sonidos facilitadores,
tcnica de sonido basal,
emisin con boca abierta,
sonidos asociados a
movimientos corporales,
bostezo-suspiro, tcnica
masticatoria, voz
salmodiada, tcnica de
resonancia, habla
masticada, tcnica de
enmascaramiento
auditivo, entrenamiento
vocal con marca paso y
monitoramiento auditivo
retardado, amplificacin
sonora, tcnica de soplar
y sonido agudo.
Este mtodo es un
procedimiento certificado, que
exige autorizacin para su
aplicacin. La ventaja es que los
resultados se mantienen a largo
plazo.
Algunos pacientes con
Parkinson plus (parkinsonismo
asociado a otras alteraciones
neurolgicas) pueden no
responder satisfactoriamente a
este mtodo.
La mejora de estos cuadros
puede ser muy lenta y la
dedicacin del paciente en los
ejercicios debe ser siempre
incentivada; puede tomar hasta
un ao para conseguir un buen
resultado vocal.
El tratamiento para una

alteracin vocal tiene objetivos
diferentes de un abordaje
esttico. Las demandas y lmites
individuales deben ser
cuidadosamente analizados.
Las necesidades vocales de
actividades desarrolladas deben
ser consideradas en relacin a
los riesgos vocales
involucrados.
Se prestar especial atencin a
voz preferida
por categora profesional.

Cuadro 13-6. Principales aplicaciones de las tcnicas de rehabilitacin vocal con sus objetivos
I. Mtodo Corporal
Mtodo
Tcnicas
a) Tcnica de movimientos
corporales con sonidos
facilitadores
b) Tcnica de cambio de
posicin de cabeza con
sonido
Objetivos
Relajamiento dinmico, integracin del
cuerpo y la voz
Principales Aplicaciones
Voz profesional, disfona por tensin
muscular, disfona infantil
1. Movimiento horizontal: mejorar la

aproximacin o nivelacin de las
cuerdas vocales, reducir la ronquera,
soplosidad o bitonalidad, estabilizar las
cualidades vocales
2. Movimiento vertical para atrs:
mejorar aproximacin media de las
cuerdas vocales y bandas vestibulares
3. Movimiento vertical para abajo:
suavizar emisin, eliminar constriccin
media de las bandas vestibulares,
aumentar el foco de resonancia
4. Cabeza y tronco hacia abajo:
vibracin de la mucosa, disipacin de
energa en el tracto vocal, eliminar la
accin de las bandas vestibulares
c) Tcnica de masaje en la
cintura escapular
Reducir hipercontraccin y emisin

tensa
d) Tcnica de manipulacin
digital de la laringe
Reducir hipertonicidad, bajar la

frecuencia fundamental, reducir
sensacin de estrangulacin o nudo en
la garganta
Suavizar emisin, relajar musculatura,
reducir hendidura triangular medioposterior
Suavizar ataque vocal, reducir
compresin media de las cuerdas
vocales, aumentar tiempo mximo de
fonacin
1. Movimiento horizontal: disfonas

neurolgicas, compensacin del
sonido de la cuerda vocal (movimiento
ipsilateral), estimulacin de la cuerda
vocal comprometida (movimiento
contralateral), desajuste en la
fonacin, desnivel de las cuerdas
vocales (cabeza inclinada)
2.Movimiento vertical para atrs:
hendidura fusiforme estructural,
hendiduras irregulares por retraccin
cicatricial, despus de una
laringectoma parcial, auxiliar de
produccin de sonido basal
3. Movimiento vertical para abajo:
fonacin vestibular, disfona por
tensin muscular
4. Cabeza y tronco hacia abajo:
resonancia laringofarngea, edema de
Reinke, disfona vestibular
hendidura gltica media-posterior,
hipertonicidad
Disfona por tensin vocal, muda vocal
incompleta, falsete mutacional o de
conversacin, sulcus vocal.
e) Tcnica de masaje
asociado a sonido gltico
f) Tcnica de movimientos
cervicales
g) Tcnica de rotacin de
hombros
Reducir la tensin de la musculatura de

la cintura escapular y cuello, proyeccin
de la voz
Disfona por tensin muscular, rigidez

de la mucosa, auxiliar en la emisin de
sonido basal
Disfona por tensin muscular, ndulo
de la cuerda vocal, disfonas
hipercinticas, eliminacin de
compensaciones negativas, sulcus
vocal en voz profesional
Disfona por tensin muscular, ndulo
vocal, eliminacin de compensaciones
negativas, voz profesional.

Cuadro 13-6. Principales aplicaciones de las tcnicas de rehabilitacin vocal con sus objetivos
II. Mtodos de rganos fonoarticulatorios
Mtodo
Tcnica
a) Tcnica de desplazamiento
lingual
Objetivos
Estandarizar el tracto vocal,
aprovechamiento de la cavidad oral,
liberacin de la faringe y abertura de la
laringe
b) Tcnica de rotacin de
lengua en el vestbulo
Reducir las constricciones del tracto

vocal, reposicionar la lengua y laringe,
ampliar la faringe y reducir la resonancia
posterior
Relajar musculatura suprahioidea,
reequilibrar fonacin, mejorar
movimiento vertical de la laringe,
sincrona de fuente-filtros, elevar foco
de resonancia
Reducir ataque vocal brusco, reducir las
fuerzas de compresin gltica media,
ampliar tracto vocal y particularmente la
faringe, bajar laringe, mejorar
proyeccin y sincrona de fuente-filtros,
elevar la voz
Mtodo universal, equilibrar cualidades
vocales, reducir constricciones en el
tracto vocal, favorecer la resonancia
oral, aumentar la resistencia vocal
Reducir las constricciones en el tracto
vocal, ampliar las cavidades de
resonancia, proyeccin vocal
c) Tcnica de chasquido de
lengua asociado a sonido
nasal
d) Tcnica de bostezo-suspiro
e) Tcnica masticatoria
III. Mtodo auditivo
f) Tcnica de apertura de boca
a) Tcnica de repeticin auditiva
Desarrollo o monitoreo auditivo,

mejorar la conciencia de cualidades
vocales y de parmetros especficos
b) Tcnica de amplificacin sonora
Reducir esfuerzo global, suavizar la

emisin tensa, conciencia de monitoreo
propioceptivo; aumentar la intensidad
Eliminar o monitorear la audicin sobre
la voz, con aumento de monitoreo
propioceptivo; aumentar intensidad
c) Tcnica de enmascaramiento
auditivo
d) Tcnica de monitorizacin
auditiva retardada
e) Tcnica de desplazamiento de la
frecuencia
Disminuir la velocidad de habla,

fonacin constante y menos tensa,
aumentar el monitoreo propioceptivo
Escuchar la propia voz con frecuencia
ms aguda o ms grave
f) Tcnica de marcapaso vocal o

ritmo
Modificar o regularizar el ritmo y la

velocidad de emisin
Aplicaciones Principales
Lengua para atrs: fonacin fina, voz
infantilizada; lengua para el frente:
resonancia posterior; lengua para
afuera: disfonas hipercinticas,
fonacin vestibular
Reorganizacin de la musculatura
fonoarticulatoria, resonancia
laringofarngea o posterior
Fijacin articulatoria, foco resonancial
bajo, disfona por tensin muscular
Disfona con fijacin articulatoria,

resonancia laringofarngea, ndulo de
la cuerda vocal, disfona por tensin
muscular, fonacin vestibular,
hipercinesia larngea, hipernasalidad,
muda vocal incompleta
Disfona por tensin muscular, foco
resonancial bajo, calentamiento vocal,
hipernasalidad, voz profesional
Disfona con fijacin articulatoria,
disfona por tensin muscular, baja
resistencia vocal, proyeccin y
volumen vocal restringidos, emisin
tensa, voz profesional
Disfonas comportamentales, voz
profesional, disfona por tcnica o
modelo inadecuado y disfonas
monosintomticas
Disfona por tensin muscular, voz
profesional, disfonas por tcnica o
modelo vocal inadecuado
Diagnstico diferencial entre disfonas
psicgenas y neurolgicas, disfonas
conversivas, hipocinticas, controles
de competencia sonora, voz
profesional
Diagnstico diferencial entre disfonas
psicgenas y neurolgicas, voz
profesional, disfluencias
Disfona de la muda vocal, disfona por
edema de Reinke, disfonas
endocrinlogas (virus vocal), falsete
por parlisis, de conversacin o
mutacional, voz profesional
Disfonas por disartrias en general,
disfonas cerebelosas, voz profesional
y alteraciones de la fluencia del habla

a)Tcnica de voz salmodiada
IV. Mtodo de discurso
b) Tcnica de monitorizacin por

mltiples vas
c) Tcnica de modulacin de
frecuencia e intensidad de
expresin
d) Tcnica de lectura slo de

vocales
e)Tcnica de sobrearticulacin
f) Tcnica de discurso masticado
a) Tcnica de sonidos nasales

ndulo vocal, calentamiento vocal,
voz profesional.
Voz profesional, tcnica deficiente, uso
vocal en ambientes hostiles,
deficiencia auditiva.
Disfona por tensin muscular, voz
profesional, fatiga vocal, cierre gltico,
enfermedad de Parkinson.
Bloqueo articulatorio, falta de volumen

y proyeccin, voz profesional,
hipernasalidad.
Voz profesional, disfona neurolgica,

hipernasalidad, disfona por fisura
labiopalatina.
Situaciones de gran experiencia vocal,
profesional de la voz hablada y
cantada, disfona por deficiencia
auditiva y por fisura labiopalatina,
hipernasalidad.
Suavizar emisin, disminuir

resonancia laringofaringea, aumentar
el tiempo mximo de fonacin, mejorar
su proyeccin y seguimiento vocal.
Direccin del flujo areo, disociar
intensidad de esfuerzo, aumentar el
tiempo de fonacin, controlar el refuerzo
de sonido glotal y mejorar la coordinacin
pneumofnica
Mtodo universal, laringe

isomtrica, lesiones de masa,
particularmente ndulo vocal, post
operatorio inmediato.
Post operatorio inmediato,
hipertensin estndar de fonacin,
ataques vocales bruscos,
incoordinacin pneumofnica.
c) Tcnica de sonidos vibrantes
Movilizar la mucosa, equilibrar la

coordinacin pneumofnica, reducir
esfuerzo fonatorio, calentamiento vocal.
d) Tcnica de sonidos oclusivos
Favorecer el cierre de las cuerdas

vocales, reforzar resonancia oral,
entrenar diadococinesia.
e) Tcnica de tono basal
Desactivar la laringe isomtrica,

contrayendo acentuadamente los
msculos tiroaritenodeos y relajando los
cricotiroideos y los cricoaritenoideos
posteriores; movilizar y relajar la mucosa,
favorecer el cierre gltico equilibrado,
promover fonacin confortable, aumentar
foco de resonancia, elevar el velo.
Relajar los msculos tiroaritenoideos,
contraer los msculos cricotiroideos,
equilibrar emisin en registro modal.
Mtodo universal, cuadros agudos

como laringitis o gripes, ndulo vocal,
edema de Reinke, cicatrices y
escaras, sulco vocal
Disfonas hipocinticas, enfermedad
de Parkinson, parlisis unilateral de la
cuerda vocal, rehabilitacin de
laringectomas parciales, como
alternativa de tcnicas de empuje.
Ndulo vocal, disfona por tensin
muscular, fatiga vocal, parte gltica
media-posterior, muda vocal
incompleta, fonacin tensa e
incmoda, desequilibrio larngeo,
hipernasalidad, calentamiento vocal.
b) Tcnica de sonidos fricativos
V. Mtodos de sonidos facilitadores
Reducir el esfuerzo global, aumentar

la resistencia vocal y mejorar la
coordinacin neumofonoarticulatoria.
Formacin del esquema corporal vocal
completo, resistencia vocal, mejora
vocal.
Mtodo universal, suavizar emisin,
control consciente de extensin y
dinmica vocal, reducir la cualidad
montona, aumentar la resistencia
vocal, mejorar a aduccin gltica.
Control de la fuente glotal, reducir
contraccin en tracto vocal, mejorar la
identificacin de las vocales, estabilizar
la calidad vocal, aumentar la conciencia
vocal, equilibrar resonancia.
Reducir hipertonicidad, aumentar:
volumen, proyeccin, resistencia vocal y
precisin articulatoria, reducir la
nasalidad.
Reducir hipertonicidad global, aumentar
la dinmica fonoarticulatoria y la
resistencia vocal, mejorar o equilibrio en
la produccin vocal, favorecer
resonancia oral.
f) Tcnica de sonido hiperagudo
Disfona vestibular, constriccin

mediana, parlisis unilateral de cuerda
vocal, edema de Reinke, disfonas
hipercinticas, calentamiento vocal.

VI. Mtodo de competencia gltica
Cuadro 13-6. Principales aplicaciones de las tcnicas de Rehabilitacin vocal con sus objetivos (Cont.)
a)Tcnica de fonacin
inspiratoria
Aproximacin de pliegues vocales,

eliminacin de pliegues vestibulares,
estimulacin de mucosa
b) Tcnica de susurro
Cierre de regin anterior, refuerzo de la

accin de tiroaritenoideos, aumentar la
resistencia vocal.
c) Tcnica de ataques vocales
1. Ataques bruscos: cierre forzado de la

glotis, aproximacin de pliegues
vocales.
2. Ataques aspirados: abertura forzada
de glotis, eliminacin de pliegues
vocales, suavizacin en la emisin.
d) Tcnica de emisin en tiempo

mximo de fonacin
Aumentar resistencia vocal, estabilidad

fonatoria y cierre de la glotis; controlar la
calidad de la voz; coordinacin
neumofonoarticulatoria.
Alargar y acortar las cuerdas vocales, la
mejora vocal, conciencia vocal de la
frecuencia, aumentar la extensin vocal.
e) Tcnica de escalas musicales
f) Tcnica de mesa de voz
Controlar la aproximacin de las

cuerdas vocales y la compresin
mediana de stos, con el ajuste de la
asistencia respiratoria de acuerdo con el
cambio de intensidad.
g) Tcnica de empuje
Aproximar las estructuras larngeas:

pliegues vocales y/o vestibulares,
mejorar esfnter larngeo para la
deglucin, desplazamiento vertical de
laringe.
h)Tcnica de deglucin sonora

incompleta
Sonorizacin con mayor cierre larngeo;

reduccin de grandes grietas
i)Tcnica de firmeza gltica
Mejorar el cierre de la glotis, favorecer

ajustes glticos sin participacin
supragltica, suavizar la emisin,
estimular resonancia y la coordinacin
pneumofnica.
Relajar y bajar la laringe, favorecer
cierre gltico adecuado, con menos
impacto entre los pliegues vocales y con
la onda mucosa ms amplia; aumentar
j) Tcnica de b prolongado
Glotis medio-posterior, o parlisis

o paresia de cuerda vocal, fonacin
supragltica, disfona psicognica,
muda vocal incompleta, diagnstico
diferencial de lesiones de masa
Glotis en la regin anterior o en la
hendidura fusiforme, arqueamiento de
cuerdas vocales, granulomas y
lesiones en la regin posterior de la
laringe.
1. Ataques bruscos: disfonas
hipocinticas, parlisis o paresia de
cuerda vocal, enfermedades de
Parkinson.
2. Ataques aspirados: disfona
hipercintica, calidad vocal tensa, uso
constante de ataques bruscos,
algunos casos de lesin de masa.
Hipotona larngea, hendidura
fusiforme, la enfermedad de
Parkinson, la voz profesional, mejora
vocal.
Parte gltica fusiforme o triangular
antero-posterior, disfonas
hipocinticas, lesiones de masa,
enfermedad de Parkinson, voz
profesional.
Pequeas grietas, principalmente
fusiformes y paralelas; paresia y
parlisis de la cuerda vocal; fatiga
vocal; hipofona (como en la
enfermedad de Parkinson), la
formacin de voces profesionales
(para el control y la disociacin de la
frecuencia e intensidad).
Parlisis unilateral, grandes espacios
glticos, disfona hipocintica, post
laringectoma parcial, parlisis de velo,
disfagias discretas.
Parlisis de cuerdas vocales uno o

bilateral, grandes grietas glticas,
falsete mutacional o de conversin,
post laringectomas parciales.
Participacin negativa supragltica,
post operatorio de microciruga de
laringe con grieta gltica, grietas
glticas en general, voz destimbrada y
mejora vocal.
Disfona por tensin muscular, disfona
con laringe elevada o compresin
mediana acentuada, falsete
mutacional, conversivo o paralitico,

l) Tcnica de sniff
m) Tcnica de soplos y sonidos
agudos
n) Secuencia de constriccin
labial
o) Secuencia de retirada
VII. Mtodo de activacin vocal
a) Tcnica de sonidos
desencadenantes
b) Tcnicas de maniobras
musculares
el tiempo mximo de fonacin; aumento

de potencia elctrica aguda en la regin
del espectro.
Distancia pliegues vestibulares,
favorecer cierre glotal.
Alejar los pliegues vestibulares,
favorecer el acercamiento de las
cuerdas vocales; favorecer el equilibrio
larngeo, desactivar la isometra
larngea
Reducir la compresin gltica y la
constriccin supragltica, expandir el
tracto vocal, estimular la resonancia,
mejorar la coordinacin fonorespiratoria
Eliminar el granuloma por medio de
microtraumatismos en la base de la
lesin.
diversas grietas, sobreuso vocal; muda

vocal incompleta.

vocales para la produccin de sonoridad
gltica; activar la participacin de
estructuras supraglticas en la
produccin de la voz; evitar la
interferencia de constricciones
supraglticas inadecuadas
vocales por la manipulacin del
esqueleto larngeo a travs de tres
maniobras:
1. Aproximacin medial de las alas
del cartlago tiroides para
generar sonido.
Disfona psicgena con habla

articulada o susurrada
Disfona post-operatoria de
laringectomas parciales
2. Presin anterior para reducir la

frecuencia y la tensin
3. Presin vertical hacia abajo para

reducir la frecuencia y la tensin
c) Secuencias de adquisicin de voz
esofgica
Desarrollar el habla esofgica,

introduciendo aire al esfago por medio
de diversas secuencias (deglucin,
aspiracin o inyeccin) y trabajando la
expulsin del aire.
Fonacin vestibular, constriccin

supragltica mediana.
Disfona vestibular, interferencia
supragltica mediana, voces
profesionales, calentamiento vocal
Fonacin vestibular, disfona por

tensin muscular con constriccin
supragltica
Granuloma de laringe
1. Activar la vibracin de las cuerdas

vocales en las disfonas psicgenas o
en la parlisis de cuerda vocal, o
activar estructuras glticas o
supragloticas en las disfonas post
laringectomas parciales
2. Muda vocal incompleta, sulcus
vocal, disfona por tensin muscular,
falsete por parlisis, mutacional o de
conversin
3. Disfona de transicin, falsete o
sulcus vocal
Laringectomas totales
Post-ciruga extensivas con estenosis
de laringe
Post-traumatismo mltiple de la laringe

El momento en que podemos
post-quirrgica de lesiones larngeas. De
modificar profundamente los resultados
todo este grupo, un 37% desarroll
obtenidos. Murry (2001) discute acerca de
disfona prolongada en el post-operatorio,
la fonoterapia pre y post-quirrgica,
no siendo encontrada ninguna correlacin
destacando que en el pre-operatorio es
con el gnero, naturaleza de la lesin,
esencial ayudar al paciente a realizar
tabaquismo o tipo de ciruga (como el uso
cambios en su estilo de vida, a trabajar en
de laser o no). Terapia pre-quirrgica fue
la higiene y reposo vocal, a cancelar
administrada en 56 pacientes, de estos
presentaciones y compromisos que
solo el 9% desarrollo disfona postinvolucren el uso de la voz, y a trabajar en
quirrgica. Mientras en 71 pacientes que
el relajamiento corporal y la manipulacin
no recibieron terapia pre-quirrgica, 38
larngea. Ya en el periodo del post(54%)
desarrollaron
disfona
postoperatorio inmediato, el autor hace
quirrgica, diferencia estadsticamente
referencia a los aspectos psicolgicos y de
significante. Adems, 29 pacientes no
estrs que pueden ser causados por la
siguen los cuidados luego de la operacin,
restriccin en el uso del habla; adems,
siendo 86% de estos individuos los que
elabora una comparacin entre el retorno
desarrollaran disfona despus de la
del uso de la voz con la recuperacin de
ciruga. Esto indica que la terapia en el prelos atletas, que debe ser lenta y bajo la
quirrgico
puede
ofrecer
mejores
orientacin de instructores y entrenadores
resultados en el post-quirrgico. As
conscientes y cuidadosos. De esta forma,
tambin, el abuso vocal en el periodo postel terapeuta debe decidir, con el paciente,
quirrgico inmediato, es el principal
la cantidad y la necesidad del uso de la voz
correlato de una disfona post-quirrgica
las primeras semanas, evitando los
prolongada.
excesos de cualquier naturaleza. Sugiere
De esta forma, acreditamos que el
orientacin sobre el mecanismo vocal,
paciente, siendo orientado de buena forma
monitoreo auditivo y visual y un
en el pre-quirrgico, podr colaborar de
entrenamiento con tcnicas de bostezo y
manera ms adecuada en su recuperacin,
suspiro,
tcnicas
masticatorias
y
percibiendo anticipadamente la importancia
coordinacin fono-respiratoria.
de su participacin activa y consciente. La
La terapia fonoaudiolgica preterapia pre-quirrgica prepara al paciente
quirrgica de las lesiones larngeas
para la intervencin, para el periodo de
benignas no es un procedimiento comn
recuperacin de la ciruga y para la terapia
en la mayor parte de los servicios clnicos
necesaria en el post-operatorio. La ciruga,
por una serie de razones que envuelven la
de manera aislada, no siempre cura al
falta de tradicin teraputica, la falta de
paciente y no modifica, necesariamente, el
rutinas y la ausencia de estudios con datos
comportamiento vocal. Es importante tener
objetivos que acrediten la eficacia del
en cuenta que la orientacin antes de la
procedimiento. A pesar de la falta de datos
operacin,
sin
desmerecer
el
que apoyen la importancia del tratamiento
procedimiento medico al que paciente ser
fonoaudiolgico pre-quirrgico, un estudio
sometido,
es
ms
dirigida
al
de Koufman & Blalock (1989) es
establecimiento inicial del vnculo con el
extremadamente interesante y explora
paciente,
entregando
informacin
tambin la consecuencia de la accin
complementaria y adicional sobre el trabajo
fonoaudiolgica en las disfonas postvocal siguiente, o, incluso en los casos
operatorias. Los autores estudiaron los
donde la ciruga no es necesaria, verifica la
protocolos de 127 pacientes, verificando
posibilidad de reabsorcin de una lesin o
los efectos de la terapia de la voz en el
del reequilibrio vocal.
pre-quirrgica y del reposo vocal en el

En la evaluacin pre-quirrgica, es
ser empleado como la base de un cuidado
importante que sea realizada una historia
pre-quirrgico exitoso.
vocal completa y que la evaluacin incluya
El tratamiento pre-quirrgico puede
los registros de la voz del paciente (en
resultar en cambios significativos, tales
DAT, cd, computador y/o en una grabacin
como (Casper & Behlau, 2001): reduccin
de video), un anlisis auditivo-perceptivo
o eliminacin de la hiperfuncin y de la
descriptivo, una batera acstica mnima
participacin
de
las
estructuras
(TMF, F0 e ndices de perturbacin,
supraglticas,
reduccin
de
las
medidas de ruido y un anlisis
caractersticas inflamatorias de la laringe,
espectogrfico), y protocolos de calidad de
mejora de la flexibilidad de la mucosa,
vida de la voz (IDV o QVV), como datos
modificaciones en la configuracin gltica,
bsicos (Behlau & Casper, 2000; Casper &
reduccin de las lesiones contralaterales, e
Behlau, 2000; Casper & Behlau, 2001). En
incluso reabsorcin, como en ndulos y
esta situacin el fonoaudilogo desarrolla
excepcionalmente en plipos, o eliminacin
un papel complementario al cirujano,
de lesiones larngeas, como el uso de
pudiendo ofrecer al paciente informacin
tcnicas de retirada para granulomas.
acerca de la fisiologa vocal, la naturaleza
Finalmente, si el paciente va a ser
de la disfona, los efectos en la calidad
presentado para tratamiento vocal despus
vocal, los resultados esperados y las
de la ciruga Por qu no permitirle los
necesidades de seguimiento a todas las
beneficios del tratamiento en el prerecomendaciones (Casper & Behlau,
operatorio? Es una cuestin de cultura y de
2001).
organizacin
de
los
servicios
Una propuesta interesante fue
multidisciplinarios que
producen
un
presentada por Dejonckere & Lebacq
impacto positivo en la vida del individuo.
(2001) para explorar la situacin preDe modo genrico, en la terapia prequirrgica llamada el ndice de plasticidad
quirrgica, sugerimos las estrategias
vocal (IPV) (VPI vocal plasticity index). El
presentadas en el cuadro 13-7.
ndice de plasticidad vocal es el grado de
mejora en la calidad vocal que puede ser
Ya en las lesiones larngeas postobservado
inmediatamente
o
poco
operatorios inmediatas, sugerimos al
despus de haber realizado cambios en las
paciente un resumen de la colaboracin
condiciones bsicas de la sonoridad
esperada por parte de el en ese periodo.
gltica, postura, articulacin, resonancia,
Ese resumen debe ser simple y directo,
mecanismo respiratorio, posicin de la
centrndose tanto en lo que hay que hacer
laringe o del control auditivo. Tales
como lo que est contraindicado. Nunca
cambios son constatados y cuantificados a
esta dems resaltar la importancia del
travs de un anlisis auditivo, acstico y
reposo vocal post-operatorio, incluso si el
estroboscpico, ofreciendo una medida
paciente fue operado con lser, para
objetiva
acerca
de
la
verdadera
garantizar una mejor recuperacin y un
potencialidad de los cambios larngeos con
resultado vocal ms satisfactorio. El
un tratamiento fonoaudiolgico previo a la
entrenamiento propiamente tal comienza
ciruga. Aun cuando la aplicacin del IPV
cuando el cirujano libera al paciente a salir
implique la utilizacin de la semiologa
del reposo vocal, lo que generalmente
avanzada vocal y larngea, no est
ocurre de 3 a 10 das despus de la
disponible en la mayor parte de las clnicas
operacin, dependiendo de la ciruga
brasileas, el concepto de flexibilidad vocal
realizada, del rea de reseccin, de la
inmediata, en respuesta a diferentes
superficie ensangrentada
y de la
maniobras vocales y musculares, puede
experiencia del cirujano como del
procedimiento generado.

Cuadro 13-7. Estrategias de orientacin
2001).
Las
principales
alteraciones
fonoaudiolgica
pre-operatorias
de
estructurales u orgnicas son: rigidez,
alteraciones larngeas.
edema, onda mucosa asimtrica o cierre
gltico
insuficiente.
Los
principales
Resumen de orientacin en la disfona
problemas funcionales o musculares son:
preoperatoria.
hiperfuncin, hipofuncin, inapropiada
1 -. Atienda al paciente que va a someterse a
compensacin, disfona psicgena o cierre
una ciruga larngea al menos una vez antes
gltico incompleto.
de la ciruga.
Los problemas de naturaleza
2-. Aunque la sesin de atencin preorgnica, son los que causan las peores
operatoria sea la nica que tendr con el
desviaciones vocales, sin duda, la
paciente, dedquese a aclarar cualquier duda:
presencia de rigidez o costra de la cicatriz
a - Debe responder a las modificaciones que
pueda tener la voz, b.- Debe trabajar la
del sitio quirrgico o en zonas adyacentes.
aceptacin de una nueva voz en los casos de
La presencia de zonas rgidas o cicatrices
laringotoma, c.- Deben explorarse las
pueden ser devastadoras, produciendo
cuestiones relacionadas con los lmites
calidad
desagradable,
socialmente
teraputicos, pronstico y la duracin de la
inaceptable, inestable, impredecible y con
rehabilitacin, d. - debe trabajar la conciencia
mucho esfuerzo de produccin. La
de la orientaciones despus de la operacin y
duracin de la terapia es larga y los
la posterior necesidad de una formacin vocal.
resultados slo son aceptables al alcanzar
3-. Se puede explorar las situaciones causales,
una calidad vocal adecuada, que no suele
el mantenimiento o la consecuencia del
terminar antes de 1 ao despus de la
altercado
vocal,
para
minimizar
las
ciruga. Las voces tienden a estabilizarse
caractersticas inflamatorias asociadas.
4-. En casos de cirugas extremas o graves,
despus de un ao y medio desde el inicio
como la laringotoma, parcial o total, debe
de la terapia. Esto no quiere decir que el
establecerse un vnculo terapeuta-paciente, y
paciente estar en terapia del habla
aprovechar las condiciones comunicativas
semanalmente durante este perodo, pero
naturales del paciente.
si en el monitoreo regular y con un
5-. Hay que destacar la importancia de la
programa de ejercicios para realizar en
adherencia a la terapia del habla postcasa. El objetivo de la rehabilitacin es
operatorias como uno de los factores que
aumentar la flexibilidad del tejido vocal. Las
contribuyen al xito de la recuperacin del
principales tcnicas de rehabilitacin
paciente.
empleadas son: tcnica de vibracin,
variacin de la frecuencia de ejercicio
Si se produce la cicatrizacin
(escalas musicales), las tcnicas de "b",
adecuada y la voz se recupera sin
cambios prolongados y postural. Los
desviaciones importantes, el enfoque de
primeros resultados visibles se ven
centro de la intervencin post-ciruga es de
despus de 6-8 sesiones y el tratamiento
carcter educativo, llevando al individuo a
es de larga duracin, con un requisito de
una progresin en la cantidad y en
mucha prctica en casa.
diferentes situaciones de uso de la voz,
La presencia de edema postque ayuda a la prevencin de la
operatorio no puede causar grandes
recurrencia de las lesiones, principalmente
desviaciones de la voz, observando una
de los ndulos vocales. Sin embargo, se
voz casi coloquial, con desviaciones ms
pueden presentar algunos problemas postevidentes cuando se cambia la frecuencia
quirrgicos, de naturaleza funcional u
y la intensidad de la emisin. El objetivo es
orgnica,
en
ocho
situaciones
reducir la inflamacin y, en este sentido,
principalmente. (Behlau y Casper, 2000;
hay tres opciones principales segn las
Behlau y Casper, 2000; Casper y Behlau,
caractersticas de la profesin del paciente

y de su personalidad: la terapia de voz
vocal, con la presencia de tratopatia
confidencial, para las personas que
funcional (Behlau y Bridges, 1995). El
pueden sufrir una drstica reduccin en la
objetivo de la rehabilitacin es promover el
intensidad vocal, tcnica de vibracin para
reequilibrio funcional y se puede utilizar
los que necesiten el uso vocal pronto y
varias
tcnicas
universales.
La
puede realizar la vibracin de la lengua y /
rehabilitacin es de corta duracin, sin
o de los labios correctamente, y tcnicas
embargo, el mantenimiento de las
de resonancia (sonido nasal) cuando la
desviaciones funcionales, sobre todo en
vibracin no es posible. El entrenamiento
casos de hiperactividad, deben ser
es de corta duracin, requiere poco
tratados directamente.
sesiones generalmente.
Por ltimo, despus de cualquier
En la presencia de onda mucosa
intervencin larngea, debido a la gran
asimtrica, la voz puede variar de
movilizacin emocional, se puede observar
diplofnica a normal, dependiendo de la
una discrepancia entre la evaluacin de
extensin de la asimetra. Si la asimetra
resultados anatmica y funcional obtenida.
es asociada a la rigidez de una de las
Esta es la caracterstica principal que
cuerdas vocales, la desviacin vocal ser
conduce a considerar una disfona
mayor. El objetivo es estabilizar la voz, lo
psicgena post-operatoria, que puede
cual no es siempre un correlato de una
manifestarse por la ausencia del lenguaje
onda
perfectamente
simtrica.
Las
articulado por diferentes grados de
principales tcnicas de terapia que se
desviacin en la calidad de voz. El objetivo
emplean, son tcnicas de resonancia
del tratamiento es restaurar la voz,
(sonido nasal) y empuje discretas como las
alcanzando una calidad consistente con las
manos en el gancho y las emisiones
condiciones fsicas de la persona, que se
asociadas. La duracin del entrenamiento
pueden
hacer
con
tcnicas
que
vara, siendo generalmente de corta
contribuyen a la eliminacin de los
duracin y puede ser larga cuando hay
sntomas, como la vibracin de la lengua o
asociada una onda mucosa asimtrica.
los labios, el sonido nasal o tcnicas de
En casos de cierre de la glotis
cierre gltico, para tareas especficas, tales
incompleta, pueden ser de naturaleza
como la fonacin en inspiracin y el ataque
orgnica (causando retraccin en la ranura
repentino, u otras funciones de la laringe,
cicatricial), funcional (esfuerzo muscular), o
como las tcnicas de empuje. La
incluso mixto (muscular y hendido). El
rehabilitacin
en
tales
casos
es,
objetivo del entrenamiento vocal es lograr
generalmente, de corta duracin.
un mejor cierre gltico, que tiene buenos
Tabla
13-8
proporciona
una
resultados con la tcnica de vibracin, con
sugerencia de orientacin general postejercicios de rango de frecuencias
operatoria larngeas.
(escalas) y los cambios posturales. El
entrenamiento es de media a larga
duracin,
puede
haber
casos
excepcionales, con muy rpida mejora de
cierre de la glotis, cuando se necesita para
trabajar slo en compensacin muscular.
Los cuadros de hiperfuncin larngea,
como a veces se observa despus de la
eliminacin de los ndulos vocales o
hipofuncin larngea, tal como despus de
la eliminacin de edema de Reinke,
pueden representar la fijacin del tracto

Cuadro 13-8. Orientacin en el post-operatorio de cirugas larngeas
Resumen de la orientacin fonoaudiolgica en el post-operatorio de las cirugas larngeas
1. Obedecer y seguir fielmente todas las orientaciones de su mdico.
2. Si le fue indicado reposo vocal, y no utilizar la voz en ninguna situacin, no susurrar ni
cuchichear, evitar toser con esfuerzo y con sonido, no carraspear ni vocalizar durante actividades
tales como defecacin y relaciones sexuales.
3. En los dos primeros das despus de la ciruga es comn la presencia de dolores musculares
en la regin del cuello, los hombros, la espalda y el pecho.
4. Tomar los medicamentos que le fueron preescritos, respetando la dosis recomendada, no
interrumpir la medicacin y no reducir o aumentar la dosis sin orientacin mdica, aun as no
tenga ningn sntoma.
5. No hacer uso de la automedicacin, varios medicamentos producen efectos colaterales
negativos a la recuperacin; eliminar el uso de cido acetilsaliclico (Aspirina) para los dolores de
cabeza.
6. Resistir las recetas caseras para mejorar la voz que le fueron ofrecidas.
7. Evitar alimentacin muy condimentada, as como la cafena y el alcohol, los primeros das del
post-operatorio
8. No fumar y aprovechar este momento para abandonar definitivamente el mal hbito de fumar;
solicitar a los familiares y visitas que no fumen en presencia del paciente.
9. Hidratarse adecuadamente para reducir el exceso de secrecin o, cuando el moco este muy
espeso, deglutir con fuerza o inspirar profundamente por la nariz, para retirarlo de encima de las
cuerdas vocales.
10. Protegerse de las gripes y los resfros.
11. Evitar helados o el uso de aire acondicionado.
12. Evitar emociones intensas, como pelculas o lecturas fuertes.
13. Evitar ejercicio fsico de alto impacto como ejercicio muscular y levantamiento de pesas.
14. Limitar las visitas durante el periodo de reposo vocal.
15. Retronar el uso de la voz paulatinamente, restringindose a situaciones necesarias.
16. La primera semana despus de la ciruga, habituarse a incluir, en el da a da, pequeos
periodos de reposo vocal de 10 a 15 minutos.
17. En las dos primeras semanas evitar el telfono, en especial el celular, no frecuentar
ambientes ruidosos; no hablar por tiempo prolongado ni muy alto.
18. Obedecer a la terapia fonoaudiolgica en cuanto al uso de la voz y a la realizacin de
ejercicios en casa.
19. a la primera seal de fiebre, sangramiento, falta de aire, dolor intenso y secrecin amarillenta
o verdosa, buscar atencin mdica.
20. Acordarse de que usted tambin es responsable de su recuperacin.
CONSIDERACIONES ACERCA DE LA
TERAPIA
DEL
HABLA
EN
EL
TRAUMATISMO VOCAL AGUDO.
Un traumatismo vocal representa una
situacin de uso excesivo o inadecuado de
la voz, de corta duracin, por lo general de
minutos o unas pocas horas en
condiciones
inadecuadas,
atpicas,
inusuales o inesperadas. Un traumatismo
agudo vocal puede daar los rganos y
alterar las cuerdas vocales, requiriendo
diagnstico y tratamiento mdico, que
puede incluir reposo absoluto de la voz,
medicamentos anti-inflamatorios, ciruga y,

posiblemente, entrenamiento vocal.
Recientemente, Behlau (2001) llev a cabo
una encuesta internacional sobre el trauma
vocal
agudo,
revelando
aspectos
interesantes de la experiencia de 40
expertos de reconocido prestigio en la voz,
logopedas y mdicos. Este estudio
demostr que el principal tipo de
desviaciones vocales que conducen a un
traumatismo agudo son: comportamiento
vocal agresivo (40 respuestas, 100%), el
uso de la voz sobre condiciones de edema,

inflamacin,
infeccin,
alteraciones
vasculares o la deshidratacin del tracto
vocal (13 respuestas, el 32,5%), tcnica
vocal inadecuada (8 respuestas, el 20%), o
incluso el uso de voz con alta tensin
muscular o la calidad vocal tensa (5
respuestas, el 12,5%). Por lo tanto, se trata
de una advertencia sobre el peligro de una
conducta agresiva vocal, aunque sea por
unos momentos, as como en el uso de la
voz en situaciones de va respiratoria
aguda, que muchas veces es difcil de
evitar por la profesin, por ejemplo un
profesor.
Las principales conductas agresivas
vocales mencionadas son el grito, sobre
todo cuando se est cansado o enfermo,
descontrol en el uso de la frecuencia e
intensidad, abuso de la voz durante la
menstruacin, la participacin activa en los
deportes trenzado; gritos sobre el ruido de
fondo; llanto compulsivo, tos y violentos
estornudos, abuso de la voz, imitaciones
de voz o el uso en situaciones mdicas
especficas, tales como en la anemia
grave. Algunos colegas subrayaron que un
solo episodio o grito pueden ser
responsables de un traumatismo vocal
agudo, he incluso en pacientes con
comportamiento de adaptacin vocal
normal.
Son
varios
los
factores
predisponentes, como inflamaciones o
infecciones recurrentes de las vas
respiratorias superiores, las alteraciones
histolgicas individuales, tales como la
reduccin de colgeno, tipo de tejido,
vibraciones de las cuerdas vocales y las
deficiencias
anatmicas
anormales,
alteraciones vasculares, enfermedades
hemorrgicas, aspectos de la personalidad
(extroversin y la agresin), el gnero
femenino, la reduccin de la resistencia
larngea, problemas genticos, uso de
medicamentos anticoagulantes y la
debilidad del sistema inmunolgico, entre
otros.
Las lesiones mltiples pueden ser
producidas por trauma vocal agudo,
engrosamiento leve de los plipos
voluminosos (Fig. 43A a 13 F). La lesin

ms comnmente producido por un
traumatismo se llama hemorragia de las
cuerdas vocales (27 respuestas, 65%)
seguido de plipos (20 respuestas, 50%) y
granuloma (12 respuestas, 30%). En la
hemorragia de cuerdas vocales se produce
el escape de la sangre hacia fuera del
rgano, la rotura de los capilares
sanguneos y formacin de una coleccin
de color rosa a rojo oscuro, dependiendo
de la cantidad de sangre y la fecha de la
lesin. Las mujeres parecen ser ms
propensas a la hemorragia por trauma
agudo, especialmente en situaciones de
aumento de la permeabilidad vascular en
la tensin premenstrual. Otras lesiones
pueden ocurrir, como lceras de contacto,
edema generalizado, vasos dilatados y el
aumento de las lesiones ya existentes,
tales como ndulos. Los colegas que
participaron en la encuesta tambin
informaron
de
la
ocurrencia
de
pseudoquistes y la parlisis unilateral de
las cuerdas vocales despus de un
traumatismo vocal agudo (Behlau, 2001).
Aunque el tratamiento de trauma vocal
aguda
consiste
esencialmente
en
medicamentos y el reposo absoluto de la
voz, la terapia del habla se considera
imprescindible en la rehabilitacin de estos
pacientes. La mitad de los colegas (21
respuestas, 52,5%) refiere que la
rehabilitacin vocal es importante, hasta
incluso durante el proceso agudo. Los
principales abordajes considerados tiles
en el manejo de estos casos son:
estrategias de prevencin, consejos de
higiene vocal, abordaje en la reduccin del
uso de la voz durante el proceso agudo y
tratamiento respiratorio. Solamente un
colega
refiri
que
la
atencin
fonoaudiolgica debe comenzar a penas
despus de la resolucin del proceso
agudo.

Fig. 13-43. Ejemplos de lesiones larngeas por trauma vocal agudo. A. Engrosamiento de la cuerda vocal
izquierda, en la cantante gspel, 29 aos de edad, luego del festival del fin de semana. B Hemorragia de
la cuerda vocal en un jugador de futbol, 34 aos de edad, post abuso en la final de la copa mundial. C
Hemorragia de la cuerda vocal derecha, en director de coro, 38 aos de edad, despus de usar de
manera intensa su voz y luego de un cuadro de infeccin de las vas areas supriores. D Engrosamiento
de la curda vocal izquierda y alteracin vascular en la regin proximal, en cantante y actriz de teatro
musical, 26 aos de edad, luego de un fin de semana con sesiones de doble espectculo. E
Irregularidad en la cuerda vocal, en profesora, de 41 aos de edad, con irritacin de la regin posterior
de la laringe, luego de tisis de tos irritativa por faringitis. F. Plipo hemorrgico y hemorragia de cuerda
vocal derecha, en vendedor de 29 aos de edad, luego de una fiesta de la empresa. (Archivo de Paulo
Pontes)

La vigencia de la hemorragia de la
De cualquier modo, el tratamiento de estos
cuerda vocal o reposo vocal es
casos est profundamente basado en una
indispensable, siendo un aliado poderoso
evaluacin
conjunta
de
ORL,
en la recuperacin del paciente. El retorno
fonoaudilogo, adecuando al mdico el alta
del uso vocal deber ser graduado,
del paciente para ser sometido a una
manteniendo la voz en una frecuencia ms
manipulacin vocal, en la vigencia de un
confortable para el paciente y reducir la
cuadro agudo.
intensidad vocal para evitar el aumento de
CONSIDERACIONES
EN
EL
las fuerzas de compresin entre las
TRATAMIENTO
FONOAUDIOLOGICO
DE
cuerdas vocales. El entrenamiento vocal
LAS DISFONIAS INFANTILES
deber incentivar la movilizacin de la
mucosa y, en este sentido, las tcnicas de
sonido nasal y la tcnica de vibracin
La disfona infantil representa un
(inicialmente sorda y despus sonorizada
importante desafo para los profesionales
levemente), ocupan un lugar destacado. El
que estn en el rea de voz. La ocurrencia
alargamiento de la cuerda vocal debe ser
referida en la literatura, es de un 6 %
favorecido y, por lo tanto, la emisin de
(Wilson, 1979), y lejos de baja incidencia
vocales bostezadas, por medio de
de los nios en la clnica fonoaudiolgica.
bostezos suaves y modulados es ms fcil
Tal discrepancia puede ser dividida en una
que la ejecucin de escalas. Ejercicios con
valorizacin de sntomas, las dificultades
sonidos
fricativos
sustentados,
con
de realizacin de un examen laringiscpico
entrenamiento de paso de sonoridad (inicio
adecuado, la naturaleza es esencialmente
de produccin sorda y sonorizacin
benigna de alteraciones vocales en este
gradual) tambin contribuye para la
rango de edad y la ausencia de datos
movilizacin de la mucosa y la reduccin
cientficos sobre la efectividad de terapia
de las fuerzas de aduccin. Los ejercicios
en menores (Ramig & Verdolini, 1998), as
deben ser hechos por un corto periodo de
como las consecuencias, en edad adulta,
tiempo, diversas veces al da, entre ocho y
de un problema de voz no tratado.
diez veces.
Evidentemente, los padres deberan ser los
En el caso de edema, la utilizacin
primeros en percibir que las voces de sus
de la tcnica de vibracin sonora es con
hijos estn alteradas; sin embargo, tales
ejecucin de escalas y la tcnica de
desviaciones
son
muchas
veces
eleccin.
confundidas con infecciones en la va
El granuloma presenta las opciones
area superior, o vistos como una fase
de trabajo de suavizacin, ms lento, o de
normal del desarrollo infantil. Analizando la
trabajo agresivo, tcnica de retirada ms
opinin de 526 padres sobre las voces de
rpido, sin embargo, con riesgos
sus hijos, con edades entre 5 12 aos,
potenciales. El paciente debe ser
Teixeira, Trezza & Behlau (2003)
cuidadosamente valorado para verificar
verificaron que los padres perciben
cual decisin es la ms apropiada.
ocasionalmente problemas vocales en sus
En la ulcera de contacto es importante
hijos, pero slo a veces se preocupan por
favorecer una voz ms aguda y de
ellos, no buscando el diagnstico y
resonancia anterior, evitndose as los
tratamiento para un cuadro.
sonidos graves y la elevada intensidad,
Adems los padres profesores y
para proteger la regulacin posterior de la
pediatras muchas veces tambin no
laringe.
valorizan la disfona infantil que, asociado
a los pocos estudios disponibles en esta
rea, hace que los avances sobre la

rehabilitacin de las disfonas peditricas
consiste en solicitar al paciente que seguir
sean insipientes.
Emisin de sonidos mientras el terapeuta
No hay acuerdo sobre la indicacin de
est dibujando en papel. Puede pegarse
rehabilitacin vocal para nios. Sander
un vaso plstico en la base y en el interior
(1989) acredita para tratamientos de voz
poner una cadena muy larga, que debe ser
en la infancia son menos agresivos
tirado por el terapeuta durante la emisin
principalmente porque:
de la vocal. El mantener al nio orientado
a) Los ndulos infantiles tienden a
al mximo de emisin para ver cunto de
desaparecer en la adolescencia,
cadena se retir. La cadena puede ser
especialmente los nios.
coloreada para hacer el trabajo ms
b) La intervencin fonoaudiolgica es
atractivo. El soporta gestual tambin
frecuentemente desnecesaria o de
facilitar la emisin mxima posible para
poco valor.
un nio.
Por otro lado, Kahane & Mayo (1989),
El diseo de trabajo con los nios
defensor de la identificacin precoz,
tambin implicar aspectos de orientacin,
prevencin y tratamiento de los trastornos
psicoterapia
y
formacin
vocal,
vocales en la infancia. Arriba de todos los
propiamente dichos. Sin embargo, los
autores, Andrews (1991 b) entrega una
enfoques propuestos pretenden considerar
propuesta cognitiva y recomendada para la
las etapas del desarrollo neuropsicomotor
terapia de voz en pre-adolecentes
del menor, para que estas estrategias
disfnicos, mostrando resultados positivos
empleadas
sean
comprendidas
y
con este tipo de intervencin.
eficientes. El nfasis dado en un
Todo el proceso de integracin con
determinado aspecto la terapia puede
nios disfnicos, la evaluacin de la terapia
variar mucho en importancia, en el caso de
vocal, sigue siendo una rutina diferenciada,
nios y adultos. Por ejemplo, en
con utilizacin de facilitadores y apoyos
determinados casos de terapia infantil, la
concretos variados, permitiendo una mejor
orientacin de los padres para algunas
integracin del paciente con el terapeuta y
modificaciones de comportamiento en la
mayor a comprensin de lo que se
comunicacin en casa, que puede
requiere, o que favorece la adhesin al
involucrar exceso de intensidad constante,
tratamiento, en consecuencia un mejor
como gritos, competicin sonora de
desempeo del paciente.
televisin, radio que generalmente estn
Como ejemplo de adaptacin de
asociados a falta de atencin auditiva en
estrategias para la evaluacin de menores,
los dilogos, puede ser suficiente y an
podemos citar una resea de 2 tiempos
ms importante que los ejercicios
mximos fonatorios (TMF) y la relacin
propiamente en un cierta frecuencia o en
s/z. Sabemos que el tiempo mximo de
sesiones de terapia. Por lo tanto, las
fonacin esperado corresponde ms o
condiciones a validar, que se puede cargar
menos la edad del nio, a la adolescencia
a un nio, saber la manera correcta y
(osea 5 segundos para un menos de 5
eficiente de hacerlo, as como tener la
aos, 8 segundos para un nio de 8 aos).
habilidad de lidiar con sus papas y nieras,
Aunque tales medidas son bastante
ambiente escolar, es parte del trabajo
semejantes a las reales en nios, la
fonoaudiolgico el tratamiento del menor
relacin s /z ya no se presenta tan
con disfona , que necesita de
confiable (Eckel & Boone, 1981). Para
disponibilidad y dedicacin de un
obtener los tiempos mximos vocales, una
terapeuta.
adaptacin puede ser hecha con la
utilizacin de diferentes apoyos. Por
ejemplo, podemos utilizar un grfico que

Orientaciones filosficas en la terapia
1985; Wilson, 1993). Considerando que los
vocal de nios
nios siguen modelos de desenvolvimiento
La terapia vocal en los nios
de sus caractersticas personales, el patrn
obedece a tres orientaciones filosficas
vocal utilizado por el adulto puede
generales y pueden ser clasificadas en:
influenciar en el patrn vocal utilizado por
comportamental,
cognitiva,
y
de
el menor. Algunos de estos modelos son
asesoramiento. Recientemente Bonatto
marcados por el abuso vocal, con uso
(2002) ofrece una contribucin muy
constante de una fuerte intensidad, uso de
interesante, considerando la intervencin
aire de reserva, incardinacin fono
fonoaudiolgica en la disfona infantil como
articulatoria, poca movilidad mandibular,
perteneciente a dos vertientes principales,
dficits en la toma de turnos. Padres que, a
una mecnica y otra comunicativa. La
pesar de no gritarle a sus hijos, usan gritos
autora resalta que, en cuanto a la vertiente
en otras situaciones, tales como llamar a
mecnica es fundamentada en estudios
alguien por telfono, mandar a tomar un
anatmicos e histolgicos sobre el
bao,
informar
que
est
servido,
desenvolvimiento de la laringe, y la
demuestran, que con estas actitudes
comunicativa considera la voz como parte
pueden ser fcilmente imitadas, ya que el
de la estructura de la comunicacin, que se
grito es eficiente para resolver gran parte
presta para mantener las relaciones
de las necesidades del da a da.
sociales. Analizando el discurso de nios
El
enfoque
comportamental
sometidos a tratamiento fonoaudiolgico y
recomienda, por lo tanto, que la familia sea
nios
disfnicos
antes
de
esta
orientada en cuanto a los abusos vocales,
intervencin, el estudio apunta que los
para ser modificado en lo posible,
nios desarrollan una rica nocin de la voz
permitiendo as que los modelos vocales
como elemento de comunicacin, y que la
dentro de la familia cambien. El presente
transposicin que ha aprendido una terapia
esclarecimiento es necesario, y que
para su vida. La autora resalta que el nio
entiendan que es la manera de ayudar a
debe, por sobre todo, ser comprendido y
sus hijos con la terapia fonoaudiolgica y
no ser reprimido, y el fonoaudilogo debe
que contribuyan en los ejercicios que se
contemplar el aspecto comunicativo de la
les mandan a la casa, para as modificar el
voz en el trabajo con estos pacientes. De
patrn vocal del menor. Ciertamente el
esta forma, aunque la realizacin de
ensear la relacin causa- efecto en
ejercicios parezca ser un aspecto
cuadros de disfona infantil, as como la
importante del tratamiento de un paciente
comprensin de la importancia que los
disfnico, sobretodo en menores, la
padres tienen en la formacin de
comunicacin debe ser tratada con la
conceptos y valores para su hijo, es
debida importancia.
suficiente para que estos apoyen el trabajo
teraputico.
En muchos casos, los
Terapia vocal comportamental
individuos son orientados para la
La terapia comportamental procura
modificacin
con
ajustes
vocales
modificar o eliminar patrones vocales
incluyendo hermanos, tos, abuelos,
adquiridos
que
sean
inadecuados,
primos, nanas y profesores.
desviados o no saludables. Las tcnicas
Terapia vocal cognitiva
utilizadas enfatizan modificaciones en el
abuso local que son de aspectos
La
orientacin
cognitiva,
comportamentales
de
naturaleza
recomendada por Andrews (1991a, 1998)
psicolgicas, social y familiar. El programa
enfatiza la necesidad de actuar sobre los
incluye tambin orientacin familiar,
aspectos relacionados con la competencia
higiene y entrenamiento vocal (Johnson
comunicativa, o sea, el dominio de las

reglas de comunicacin. Desde el punto de
analizando el mundo de manera ms
vista de esta orientacin, el menor se
particularizada.
Por
otro
lado,
la
considera sinfnico por un problema de
agresividad, generalmente apunta como
comunicacin, o sea, por no utilizar las
una caracterstica de un menor con
estrategias de manera eficiente para la
problema en su voz, aunque se presente
transmisin de un mensaje, o que deja
en niveles elevados, no se muestra
ms tensa y contribuye para el
estadsticamente diferente el nivel de
establecimiento de un cuadro vocal. El
agresividad en la voz de un nio con voz
paciente, por lo tanto, orientado en cuanto
adaptada. De manera indirecta, el estudio
a las caractersticas del discurso:
apunta que un abordaje cognitivo para el
intensidad de emisin, respeto en toma de
desenvolvimiento de una comunicacin
turnos, pausas respiratorias, velocidad y
ms efectiva, podra servir para las
claridad de habla, punto articulatorio,
necesidades de este pequeo paciente.
frecuencia vocal y patrn de resonancia
El supuesto terico para este
entre otros.
abordaje es que el desenvolvimiento de un
La instalacin de un programa de
buen patrn de comunicacin involucra la
rehabilitacin con base cognitiva, en
adquisicin de reglas que pueden ser
adultos, se basa en instrucciones dirigidas,
modificadas o adaptadas. El trabajo
seguidas de una explicacin lgica de los
objetivo y direccionando los aspectos que
efectos nocivos para un patrn de
estn alterados por este patrn de
comunicacin
eficiente,
abordando
comunicacin del menor que acostumbra a
aspectos fisiolgicos de la produccin de la
funcionar simplemente porque el menor no
voz y todas las informaciones necesarias
demuestra inters en la disfona por no
para una mejor comprensin de patrones
identificarla o muchas veces es comentado
ideales de comunicacin. Ciertamente
de manera muy en general. Por lo tanto,
estos aspectos tambin son importantes en
decir para un nio que hay una tensin
la disfona infantil. Por el contrario, el nio
exagerada, articula poco, no respira
no acostumbra mostrar inters por el
durante el proceso o discurso y esperar
proceso de comunicacin por una infinidad
que el paciente comprenda estos trminos
de motivos: no sabe que es, no se
y comience a mejorar inmediatamente, en
considera ronco, no percibe que la
general es esperar mucho. Andrews
disfona lo perjudica, no reconoce impactos
(1991, 1998) sugiere, por ejemplo, que
negativos por su problema de voz, es
gran parte de la adquisicin de nuevas
llevado a la clnica por un tercero no por
reglas
de
comunicacin
sea
de
voluntad propia, ms all, no percibe que
responsabilidad del terapeuta. La utilizacin
de videos con voces caricaturizadas cumple un
puede sufrir problemas secundarios por su
importante papel, por el que el paciente
alteracin vocal.
aprende a:
Es interesante comentar que, en un
Identificar voces de adultos, nios,
estudio psicolgico realizado con nios
hombres,
mujeres
y
edades
disfnicos (Gntert, 1996; Gntert Yazigi &
diferentes.
Behlau, 2000), las autoras verifican que
Asociar
la voz de personajes con
muchos de los nios con ndulos vocales
entrenamiento auditivo, una vez que
presentan
un
atraso
en
el
los trechos de una historia en video
desenvolvimiento
social,
buscando
conocida para el paciente es
soluciones del problema menos efectivas y
gravada en audio para que el
ms centralizadas en s mismo, o sea, en
paciente pueda identificar el tono de
estrategias cognitivas adecuadas. Tales
las voces.
nios presentan bajo nivel de frustracin o
son
ms
inmaduros
socialmente,

la utilizacin de apoyos como libros
Asociar cuerpo y voz de la
infantiles que cuenten historias cuyo
grabacin de trechos de una historia
asunto principal sea la disfona pueden
en video desconocida para el
ayudar a la compensacin de lo que ocurre
paciente, en la que deber
y del impacto da a da. El libro O Mago da
identificar por el registro de audio
Vozes (Cotes, 1997) es un excelente
las figuras de los personajes
ejemplo de cmo una historia infantil puede
presentadas en fotos anexas.
abordar temas importantes de una manera
Percibir caractersticas de una
cautivante. La utilizacin de textos que
comunicacin eficeinte, como la
exploran los abusos vocales mas
identificacin de algunos personajes
frecuentes en los nios, como el Manual de
caricaturizados.
Es
necesario
Higiene Vocal Infantil (Behlau, Dragone,
seleccionar los trechos adecuados
Ferreira & Pela, 1997) ayudan a la
del video previamente, ya que son
comprensin de lo que es inadecuado.
un sinnmero los ejemplos en que la
An, la elaboracin de historias
comunicacin no es efectiva o el
contadas
muchas veces en la terapia en
modelo es inadecuado, como
casa, como generalmente los padres
cuando el habla es: muy rpida,
hacen con sus hijos, parece ser lo mas
muy lenta, muy alta, con articulacin
eficiente. Como un ejemplo, transcribimos
poco definida, con frecuencia muy
una de las historias mas conocidas
grave, sin respeto por las reglas de
elaborada por Andrews (1991a, 1998),
toma de turnos, etc.
seguido por una sugerencia de trabajo
teraputico.
El entrenamiento con la utilizacin
de cintas de video se entiende para el
Historia de la Pirncesa Amanda y de la
entrenamiento con cintas de audio
Bruja Brenda
gravadas por los familiares, por ejemplo,
Brenda,
la
bruja,
se pona muy eufrica
los padres, tos, hermanos o amigos,
cada vez que vea al prncipe. Ella se
repitiendo la misma secuencia automtica
pona tan agitada que hablaba todo el
de tal manera que el paciente sea capas
tiempo. Cuando ella no sabia que hablar
de
identificar
cada
trecho.
Es
deca ah o um o e bien alto de
imprescindible que tengamos una gua de
manera que nadie mas pudiera comenzar
quien va despus de quien en la grabacin
a hablar antes que ella tuviese pensado
.
que decir. El prncipe nunca se fijaba en
Estrategias como esta permiten que
ella porque estaba muy entretenido
el paciente se mantenga interesado en la
sonriendo a la princesa Amanda. La bruja
terapia fonoaudiolgica, ya que se utilizan
intentaba bailar, saltar en punta de pies y
elementos de su universo para el
hasta deslizarse por el suelo. Entonces,
entrenamiento auditivo y en la discusin de
ella hacia todos los barullos posibles, tosa,
las reglas de una comunicacin eficiente,
carraspeaba y hasta carcajeaba. Ella
abordndose as la psicodinmica vocal,
hablaba, recitaba y cantaba, cada vez mas
de modo indirecto. Es comn que en ese
alto. Cuanto mas ella intentaba, menos se
momento el paciente demuestre inters por
fijaba el prncipe en ella. Todos los barullos
su propia voz y se cuestiona sobre su
lograron que al prncipe le doliera la
disfona, quedando mas interesado para
cabeza. Cuanto mas ansiosa Brenda
seguir su tratamiento.
estaba, cuanto mas ella intentaba
Obviamente la higiene vocal y la
impresionar al prncipe, mas estridente y
orientacin tambin son abordadas,
horrible sonaba su voz y el dolor de cabeza
siempre de manera gradual, de acuerdo a
del prncipe aumentaba. Ella incluso
como interese al paciente. En este sentido,

intento esconderse detrs de una de las
identificacin, es necesario que el
cortinas del castillo del prncipe para
terapeuta pregunte con detalle sobre las
mirarlo de mas cerca. Nada funcionaba. El
ocurrencias de los abusos vocales, nunca
solo quera hablar con la princesa Amanda.
abordando el tema de manera general,
Pobre Brenda, ella se senta muy mal. Ella
sino siempre de manera especifica.
quera tanto que el gustara de ella
Puede no parecer importante o los padres
no notan que su hijo adora jugar video
La sugerencia para el trabajo con
game, mas puede ser fundamental saber
este tipo de historias consiste en que el
que el nio imita los sonidos de una sierra
terapeuta formule una serie de preguntas
elctrica o fuertes barullos, por horas,
para ser comparadas con el menor, por
todos los das. Siempre que sea posible,
ejemplo, Por qu el prncipe no se fij en
se debe intentar negociar alguno de los
Brenda?; Qu podra haber hecho
abusos vocales, o solo permitir actividades
Brenda para mejorar su voz?; Qu
correctamente identificadas. Lo ideal seria
estaba hacindole Brenda a su garganta?;
que pudisemos observar las conductas en
Cmo crees tu que era la voz de
estas actividades. Como esto no es
Amanda?.
siempre posible, es necesario un
Se debe discutir desde la crianza los
cuestionario minucioso para facilitar
aspectos del abuso vocal, la comunicacin
nuestro abordaje.
y orientacin vocal en este caso especifico.
El aconsejamiento para menores no
Crear
Historias
y
utilizarlas
es siempre tan simple como para un
juntamente
con
los
menores
ha
adulto. La disfona para un menor que
evolucionado para ahora tambin utilizar
juega a la pelota, detestara dejarlo por
en cuadros en particulares el uso de
completo. Negociar en estos casos, es la
collages y pinturas. Estas son maneras
nica salida. En la practica sabemos que a
eficientes de personalizar el caso,
veces puede ser mas abusivo una
ayudando a que se comprenda lo que
dinmica constante de alta intensidad que
puede estar perjudicando la salud vocal.
algunos gritos durante la semana, tambin
opondra
resistencia
al
tratamiento
Terapia Vocal de Aconsejamiento
fonoaudiolgico que tal privacin podra
ofrecer.
La lnea de terapia basada en el
La orientacin a los padres engloba
aconsejamiento, como el propio nombre
desde aspectos mas prcticos, como
dice, aborda de modo direccionada la
proporcionar una alimentacin saludable,
orientacin a la familia, escuela y al
ofrecer lquidos en abundancia y evitar
paciente mismo. La identificacin de los
gritos en la casa, otros aspectos pueden
abusos vocales en los distintos ambientes
ser mas difciles de ser abordados, como
de los menores es fundamental para los
los de aumentar la atencin dada a los
controles de esos abusos y para la
hijos. Or al menor disfnico es un aspecto
modificacin del comportamiento vocal.
bsico para realizar la intervencin de
Por lo tanto, es necesario informar a las
manera satisfactoria. El menor que tiene
personas ligadas directamente a los
poca atencin y que tiene que gritar a los
menores sobre la ocurrencia y las
padres para ser escuchado en la mesa,
necesidades de controlar el abuso vocal,
compitiendo
con
sus
hermanos,
ofreciendo alternativas para la su
ciertamente podr padecer de disfona.
reduccin. En muchos casos de disfona
infantil, la dinmica familiar envuelve
La orientacin a los profesores es
abusos vocales constantes que no siempre
fundamental, ya que ellos tienen un
son percibidos como abusivos. Para su
importante papel como modelos para los

nios durante gran parte del da. Los
Cuadro 13-9. Comportamientos negativos
profesores disfonicos pueden servir de
modelo vocal para menores, en este
1. Habla prolongada encima de ruido de
sentido, muchas veces son incapaces de
fondo
percibir los efectos de los cuadros de
- En auto con las ventanas abiertas
disfonas en los menores a los que
- Con la TV prendida
ensean. Cuando estn bien orientados,
- Ventanas abiertas en casa, charlando con
los profesores nos ayudan a identificar
amigos
otros abusos vocales que no siempre los
- Competir por atencin en grupos con voz
padres reconocen, adems siendo factores
elevada
importantes para ayudar al control de estos
abusos. Ciertamente, identificar otras
2. Habla y canto excesivos
quejas asociadas a las quejas a la disfona
- Habla por tiempos muy prolongados
tambin puede contribuir para la conducta
- Actividades que involucren vocalizaciones
adecuada del caso. Varios son los estudios
- Canto constante en conversaciones
que muestran programas de orientacin
vocal a profesores que ayudan a reducir la
3. Conductas habituales
ocurrencia de disfona infantil actuando
- Efectos sonoros e imitaciones de
como agentes de prevencin de estos
animales, personas y objetos
cuadros (Deal, Mcclain & Sudderth, 1976).
- Asustar a otros con gritos
Segn Andrews (1991a, 1998), existen
- Explosiones vocales
algunos comportamientos que deben ser
- Vmitos repetitivos con esfuerzo vocal
suprimidos y orientados a partir de su
- Tabaquismo activo o pasivo
identificacin . El cuadro 13-9 presenta una
Comportamientos a ser observados por
lista de comportamientos negativos que
el clnico
deben ser averiguados e identificados a
travs de un ojo clnico.
- Habla excesiva
Un aspecto interesante es la
- Habla de alta intensidad
imitacin de sonidos de animales y objetos,
- Habla en inspiracin
habito comn en una determinada fase
- Habla en frecuencias muy graves o muy
etaria. El sentido de identificar los
agudas
mecanismos involucrados en la imitacin
- Uso constante de ataques bruscos
de sonidos, analizndose la calidad vocal y
- Vocalizaciones forzadas
los aspectos corporales involucrados,
- Gritos repentinos innecesarios
Giusti (2001) elbaror un estudio
- Risas y carcajadas forzadas
analizando imitaciones hechas por nios
- imitaciones de voces, animales, etc
con voces adaptadas y desviadas, de una
- Canto forzado en alta intensidad o de otra
misma escuela.
tesitura
Los
resultados
son
muy
- Respiracin ruidosa
interesantes y permiten concluir que las
estrategias utilizadas para las imitaciones
difieren entre dos grupos e nios, siendo
Adems, algunos
ruidos particulares
mas distantes de una produccin con voz
favorecen una produccin nociva, tal como
desviada, en la que predominaron
son las imitaciones de len, motos y autos.
cualidades tensas o roncas en la imitacin
De esta forma, la prohibicin total de
de un monstruo o un cachorro, al contrario
imitacin de sonidos, parte de la ldica
de otros nios con voces adaptadas.
infantil, se debe analizar, ya que se deben
tomar en cuenta estas estrategias y sus
resultados.

Las terapias comportamentales,
voluntarios o una combinacin de diversos
cognitivas y de orientacin no son
de estos factores.
exclusivas, pudiendo ser incluidas de
Particularmente, los casos en que se
manera complementaria. En muchos
observa disfona en la presencia de
casos, la combinacin de los tres
disturbio articulatorio, con imprecisin y
abordajes puede ser la mejor opcin para
distorsin de los sonidos del habla,
el tratamiento de las disfonas infantiles. Lo
deglucin atpica e desequilibrio de la
importante es analizar el caso en cuestin,
musculatura perioral, verificamos que los
considerar que aspectos deben ser
desvos vocales parecen ser apenas un
enfatizados, en determinacin de otros
elemento ms dentro de todo ese trastorno
que, en el caso, no sean fundamentales.
fonoarticulatorio global. En esa situacin,
una accin fonoaudiolgica ms focalizada
Hersan & Behlau (2000) hacen una
en el proceso de la musculatura perioral y
revisin de los principales aspectos en el
la deglucin parece ser ms efectiva que
tratamiento de la disfona infantil,
un enfoque vocal. La observacin clnica
resaltando la importancia de la accin
de algunos casos sugiere que el equilibrio
sobre el comportamiento vocal a la
de la musculatura y el desarrollo de una
reduccin de los abusos vocales, as como
mejor competencia articulatoria favorecen
de un diagnostico especifico para
una produccin vocal ms armnica.
identificar alteraciones que no estn
Procesamiento Auditivo y Disfona
directamente relacionadas con el uso de la
Infantil
voz. Las autoras analizan las diferencias
entre la terapia vocal de un menor y de un
El
fracaso
en
la
terapia
adulto disfnicos.
fonoaudiolgica de menores con ndulos
Es importante comentar que algunos
en las cuerdas vocales es una realidad
cuadros de disfona infantil no son una
sobre
los
niveles
deseados.
Las
manifestacin vocal pura, pero pueden
justificaciones planteadas generalmente
estar asociados a un problema de praxias
incluyen la no colaboracin en la terapia, la
fonoarticulatorias. En esos casos no se
falta de participacin de los padres o la
observa
debilidad,
parlisis
o
mantencin de los abusos vocales. Otras
incoordinacin de los mecanismo del habla
veces, se observa reduccin de la lesin
como parte de los signos o sntomas, pero
de masa, mejora en el comportamiento
s una dificultad en la programacin motora
vocal, un empeoramiento del cuadro
de los sonidos del habla y de su
despus de un cierto tiempo, lo que
articulacin. Esos casos pueden presentar
desanima a los padres y clnicamente.
excelente evolucin teraputica, pero
Aunque no haya dado estadsticas que
tambin pueden mantenerse por toda la
apoyen esta afirmacin, la observacin
vida sin mejorar los sntomas. La etiologa
clnica permite sugerir que alteraciones del
es controversial, siendo cinco las
procesamiento auditivo pueden ser parte
principales
teoras
para
el
del cuadro de disfona de algunos
desenvolvimiento de una alteracin
menores, principalmente de aquellas que
prxica: problemas de procesamiento
no evolucionan con el empleo de un
auditivo; afectacin del lenguaje especfico
abordaje tradicional de rehabilitacin.
que afecta el desarrollo a nivel de sonidoEl sentido de audicin es uno de los dos
silaba-prosodia; compromiso a nivel de
principales
responsables
para
el
organizacin
de
movimientos
establecimiento del patrn de la emisin
secuenciados necesarios para el habla;
vocal que acompaa una vida. La calidad
dficit en la realizacin de movimientos
de voz de un individuo depende

directamente de su capacidad de
permaneciendo
inconscientes.
Esa
monitoreo auditivo.
capacidad de filtrar y elegir los estmulos
que deben o no alterar la atencin se
Existe una estrecha correlacin
desarrollan con la maduracin del sistema
entre el desarrollo de la fonacin y de la
nervioso, lo que ya se ha demostrado
capacidad perceptiva verbal del menor,
ocurre al primer ao de vida, cuando el
principalmente durante el primer ao de
menor mantiene su atencin sobre un
vida (Rocha, 1999).
nico objeto (Ferreira, 1995).
Ya los primeros meses de vida, el
Un trastorno en la maduracin de la
menor es capaz de distinguir las
formacin reticular puede ser responsable
diferencias temporales del inicio de
por la desatencin, as como por
sonoridad de consonantes, ms all de
desencadenar una serie de otros sntomas,
identificar pausa supra-segmntales, que
como la hiperactividad, el atraso de la
delimitan elementos sintcticos de las
adquisicin del habla y la insensibilidad al
frases, y modulaciones impuestas sobre el
dolor (Ferreira, 1995). Tal atraso tambin
sonido verbal de la prosodia. El balbuceo
puede perjudicar el desarrollo de las
se inicia con patrones definidos, que
habilidades auditivas, pues la formacin
cambian alrededor de los dos meses, en
reticular est involucrada en varias
funcin de las caractersticas de los
funciones del procesamiento auditivo,
sonidos de la lengua que el menor escuche
como la atencin selectiva y la inhibicin
en su ambiente. A medida que el menor
de los ruidos competitivos a un mensaje
gana competencia de su balbuceo en
auditivo principal, sean estos verbales o
relacin a la lengua materna, tambin
no-verbales.
especializa su
sistema perceptivo en
En 1994 la American Psychiatric
funcin de los sonidos verbales presentes
Association incorpor al SDA una
en el ambiente. Ellos sufren una reduccin
definicin ms completa, el trastorno de
concomitante de las capacidades de
dficit atencional e hiperactividad (TDAH),
identificar y de producir los sonidos no
englobando
as
tres
tipos
de
utilizados en la lengua materna y
manifestaciones:
la
desatencin,
especializa, as, tanto su aparato
caracterizada por la falta de dificultad en
perceptivo como el fonador (Rocha, 1999).
controlar el comportamiento motor; y la
Segn Diament & Cypel (1989), la
impulsividad, que involucra la dificultad en
causa ms frecuente en la asociacin entre
controlar el comportamiento. Cerca de 10%
un atraso de la adquisicin del habla y la
de los menores en edad escolar, presentan
hiperactividad es el sndrome de dficit
una o ms manifestaciones del TDAH,
atencional (SDA), resultante de una
siendo que la populacin general, 9,2%
inmaduracin neurolgica difusa. Este
hombres y 2,9% mujeres presentan el
sndrome es un conjunto de signos y
trastorno;
para
las
mujeres,
la
sntomas que tiene como caracterstica
manifestacin
ms
comn
es
la
principal la falta del menor de no conseguir
desatencin, y para los hombres, son tipos
inhibir su agitacin. Se considera que
combinados.
existe una disfuncin cerebral fundamental
Riccio et al. (1994)indico una
en la atencin, probablemente por una
relacin entre la ocurrencia del TDAH y el
alteracin en la formacin reticular, que
trastorno de procesamiento auditivo (TPA)
tiene funcin de filtrar los estmulos
y eligieron como hiptesis para explicar tal
atingentes al organismo, determinando
co-morbilidad, las siguientes posibilidades:
cuales pueden o debe pesquisar el cortex
interaccin entre dos disturbios distintos;
cerebral, tornndolos consientes, y cules
expresin variante de un nico trastorno;
no necesitan interferir en la funcin cortical,
dificultad en el diagnostico diferencial, pues

podra haber una alteracin en los
Por otro lado, aspectos del
resultados de los exmenes especficos
procesamiento auditivo tambin han sido
del procesamiento auditivo (PA) por falta
apuntados
como
posiblemente
de atencin; considerando que la
relacionados a la disfona infantil. Se
desatencin y la hiperactividad y la
entiende como procesamiento auditivo
impulsividad pueden resultar de un
(PA) al conjunto de mecanismos y
trastorno de la comunicacin; y la
procesos del sistema auditivo responsable
desatencin podra ser un comportamiento
de
los
siguientes
fenmenos
no especifico, consecuente de las
comportamentales: localizacin de la
reacciones del menor frente a las dificultad
fuente
sonora
y
lateralizacin;
de lenguaje y/o escritura.
discriminacin auditiva; reconocimiento de
Segn Chermak & Musiek (1992),
patrones auditivos; aspectos temporales de
los individuos con dficit atencional y/o
la
audicin,
incluyendo
resolucin
hiperactividad, dificultades en el lenguaje
temporal, enmascaramiento, integracin y
y/o aprendizaje frecuente presentan algn
orden temporal y desempeo auditivo con
tipo de trastorno del procesamiento
seales acsticas competitivas (Asha,
auditivo. Darby & Smith (1993), en el XXII
1996). De esta forma, se entiende por
Congreso de The Voice Fundation, hicieron
trastorno de procesamiento auditivo una
consideraciones sobre las causas en la
deficiencia o inhabilidad observable en una
recurrencia de los ndulos vocales,
o dos ms de los comportamientos listados
sugiriendo una posible relacin entre la
anteriormente. Baran & Musiek (2001)
disfona infantil, caracterizada por ndulos
comentan que para algunos autores un
vocales, y el sndrome de dficit
trastorno del procesamiento auditivo es la
atencional, observando similitudes entre
consecuencia de una disfuncin de los
las caractersticas comportamentales de
procesos y mecanismo destinados a la
los menores de dos grupos.
audicin en cuanto para otros es
Especficamente, en cuanto a los
proveniente de una disfuncin ms
aspectos de atencin y hiperactividad,
general, siendo tambin posible que haya
Vicari (2002), analizo 71 nios, divididos en
una combinacin de esos dos tipos de
dos grupos de acuerdo a la presencia o no
disfunciones.
de signos o sntomas de edades inferiores
A pesar de que los autores del rea
a 8 aos - TDAH, y busco relacionar los
de voz no se refieren especficamente al
datos de anlisis perceptivo-auditivo y
procesamiento auditivo, es comn la
acstico a los resultados del protocolo de
referencia de que algunos pacientes con
Benzic para TDAH; Sin embargo los
disturbios de la voz demostraran
resultados no tuvieron un alcance
dificultades con la discriminacin de
significativo, hubo tendencia de mayores
frecuencias de sonidos y la memoria tonal
desvos de atencin e hiperactividad en los
(Davis & Boonie, 1967), los que seran
menores con alteracin de voz percibida
aspectos relaciones al procesamiento
principalmente por anlisis auditivo.
auditivo.
Probablemente tal tendencia se expresara
De modo an ms prximo,
si la investigacin hubiese contado con un
Andrews (1991a, 1998), el desarrollo de su
nmero mayor de sujetos o si los menores
abordaje cognitivo, refuerza que la
con alteracin vocal fueran realmente
verdadera comunicacin involucra la
diagnosticados como disfnicos. De esta
interaccin entre un orador y un oyente. La
forma, deben ser investigados los aspectos
autora describe que un mensaje tiene que
del TDAH en los menores disfnicos que
ser recibido y procesado, como tambin
son descritos por sus padres y profesores
bien transmitido. Un buen comunicador
como desatentos y agitados.
debe ser un orador y un oyente efectivo.

Un oyente efectivo es un oyente
pueden, a veces, estar relacionados con
activo, que recibe, procesa y reconoce los
las habilidades inmaduras de la audicin, o
mensajes
recibidos.
La
reconocida
pueden todava ser un sntoma de las
especialista en voz sugiere que las
necesidades psicolgicas no satisfechas.
respuestas de audicin, verbales y no
Dos interesantes estudios con menores
verbales, que indican que el mensaje fue
disfnicos fueron desarrollados en nuestro
procesado,
son
desarrolladas
ms
medio. Kalil (1994) aplic test de
tardamente, siguientes a la adquisicin
procesamiento auditivo en 19 menores con
del lenguaje. Menores con edad inferior a 8
ndulos, subdivididos en dos grupos, de
aos, as como adultos, normalmente
acuerdo a la presencia o no de
tienen evidencias de audicin activa a
desatencin y agitacin motora. Las tareas
travs de expresiones faciales, gestos,
auditivas evaluaban figura-fondo auditivo y
exclamaciones,
preguntas
y
localizacin sonora, dos habilidades
confirmaciones,
tales
como
"s",
auditivas centrales. El grupo de menores
"entiendo", o "ah". Eso puede ser debido
disfnicos como un todo y el grupo de
a la falta de que a medida que la
menores disfnicos con agitacin y/o
competencia comunicativa aumenta, la
desatencin,
revelaron
tendencia
a
conciencia de la persona sobre la
alteracin del PAC, lo que no ocurre con el
necesidad de proporcionar un monitoreo
grupo de menores disfnicos sin queja de
ms explicito al oyente, desarrollndose.
desatencin y/o agitacin y con el grupo
Cuando los menores hablan de manera
control. Posteriormente, Cavadas (1998)
incesable e ignoran las respuestas de los
comparo las habilidades auditivas de
oyentes, es importante considerar las
menores con disfonas funcionalesrazones que pueden estar causando tal
orgnicas, portadores de ndulos vocales y
comportamiento. En nios pequeos,
menores sin alteracin vocal, por medio de
menores a 8 aos, es posible que ellos
diversos test: localizacin sonora, memoria
todava no hayan desarrollado la
para sonidos verbales y no verbales en
capacidad de prestar atencin e interpretar
secuencia, discurso con ruido blanco,
los sonidos no-verbales. Pueden no haber
dicticos no verbal y dicticos de dgitos,
an aprendido a transmitir o interpretar una
concluyendo que el grupo de nios
variedad de respuestas auditivas explicitas.
disfnicos present tendencia a alteracin
Menores con edad inferior a 8 aos a
del procesamiento auditivo en relacin a
veces pueden, tambin, demostrar una
habilidades auditivas de memoria para
falta de conciencia y habilidad en esta rea
sonidos verbales en secuencia y atencin
de competencia comunicativa, necesitando
selectiva y figura y fondo para sonidos
aprender los comportamientos en cuestin.
verbales familiares en tarea dictica.
Los menores disfnicos pueden no
Evidentemente, el reconocimiento de
demostrar una secuencia bien desarrollada
alteraciones del procesamiento auditivo en
de las respuestas de la audicin. Ellas
nios disfnicos exige una propuesta
pueden estar tan involucradas con sus
diversa en rehabilitacin vocal. En este
propias ansiedades o necesidades que no
sentido, Gielow &Mangeon (2000) sugieren
son capaces de enfocarse en las
que la terapia fonoaudiolgica invierta en
exigencias de los variados ambientes o
estrategias especficas para trastornos de
necesidades de comunicacin de otros. El
PAC en nios disfnicos con queja de
uso frecuente del habla para la autodesatencin, hiperactividad, historia de
expresin puede ser encontrada en
trastornos del habla, lenguaje y/o
menores con abuso vocal. Habla no
aprendizaje, si el trastorno auditivo se
cesante y en altas intensidades as como
confirma.
comportamientos
vocales
abusivos

La prctica clnica y los comunicados
Cuadro 13-10. Adaptacin de lista de
de literatura, al igual que de forma
problemas auditivos propuesta por Fischer
indirecta, refuerzan la hiptesis de relacin
(1976)
entre la disfona infantil y trastornos de PA,
lo que es coherente considerndose que ( ) Emisin de ah?, cmo? y y qu?
para que se tenga una buena voz, al ms de
menos es preciso conseguir escucharla y
cinco veces al da
monitorearla.
( ) Dificultades para la emisin de ciertos
Los nios en riesgo de desarrollar un sonidos del
TPA pueden presentar antecedentes
habla
familiares positivos para ese trastorno, ( ) Olvidar rpidamente lo que se dijo
historia de otitis a repeticin o de ( ) Desatencin
frecuentes infecciones en vas areas ( ) Prdida auditiva
superiores, atraso en la adquisicin y/o el ( ) Dificultad de atencin o audicin en
desarrollo del habla e del lenguaje, y/o presencia de
dificultades escolares. Generalmente la
ruidos
familia y la escuela se quejan de su falta ( ) Desempeo verbal peor que el CI global
de atencin y concentracin, siendo ( ) Dificultades escolares
muchas
veces
considerados
nios ( ) Dificultades en seguir instrucciones
desorganizados. Tambin son frecuentes verbales
las quejas relacionadas con el desempeo ( ) Inversiones en la lectura y escritura
de memoria auditiva, con la comprensin ( ) Hipo o hiperactividad
en ambientes ruidosos (figura y fondo ( ) Siempre pide que se repita lo que se dijo
auditivo), as como la dificultad de ( ) Dificultades con la coordinacin motora fina
comprensin de lectura de textos. Tales
manifestaciones conductuales pueden ser
El estmulo estndar es el sonido de una
rastreadas en la historia del nio y
campana. Se espera que el nio localice al
complementadas por una
prueba de
menos cuatro de los cinco estmulos
audicin.
correctamente (Pereira & Schochat, 1997).
El cuadro 13-10 presenta la lista de
Que un nio realice adecuadamente este
problemas auditivos propuesta por Fisher
test no significa que todo su procesamiento
(1976), para la sospecha de trastorno del
auditivo est ntegro, pues este puede
procesamiento auditivo. Si cinco o ms
tener alguna alteracin en la va auditiva
puntos en esta lista estn marcados, el
en un nivel sobre el complejo olivar
individuo debe ser referido para la
superior, responsable de la localizacin
evaluacin del procesamiento auditivo.
sonora. Por otro lado, se falla en este test,
Para una prueba de audicin rpida, se
se confirma la necesidad de investigacin
puede utilizar tests de localizacin de
de alteraciones. Se la acuidad auditiva del
fuente sonora y de memoria secuencial,
nio es normal y simtrica, se puede
tradicional en la evaluacin de PA. En el
considerar
cierta
participacin
del
test de localizacin de fuente sonora el
procesamiento auditivo en algn trastorno.
nio es ubicado sentado, con los ojos
Ya que el test de memoria secuencial debe
tapados y expuesto a estmulos sonoros en
ser realizado con sonidos verbales y no
cinco direcciones: derecha, izquierda,
verbales. El test verbal fue estandarizado
arriba, atrs y al frente.
con tres secuencias que alternan las
slabas pa, ta y ca. Se espera que de
tres secuencias, el nio acierte por lo
menos dos. En caso del test no verbal, el
nio es expuesto a tres secuencias de

sonidos producidos por una campana,
Cuadro 13-11. Posibles manifestaciones
sino. Un coco y un agog. Nuevamente
clnicas y conductuales de los trastornos
se espera por lo menos dos aciertos de
de procesamiento auditivo (Pereira, 1996)
tres secuencias (Pereira & Schochat,
1997). Como el test de localizacin de
Manifestaciones clnicas
fuente sonora, si el nio falla en la
Localizacin sonora
memoria auditiva, se puede considerar
Memoria auditiva para sonidos en
cierto un compromiso de PAC. En caso de
frecuencia
que no falle en esta prueba, pero sus
Identificacin
de
palabras
manifestaciones
conductuales
o
lo
descompuestas acsticamente
recolectado en la historia sugirieran un
Identificacin de slabas, palabras y
trastorno de procesamiento auditivo, el
frases con seal competitiva
nio debe ser encaminado para la
Tareas monticas y dicticas
realizacin de audiometra (tonal y vocal) e
impedanciometra. Si los exmenes
presentan resultados normales, el nio
Manifestaciones conductuales
debe ser encaminado para un examen
En cuanto a comunicacin oral
especfico de procesamiento auditivo, que
- Alteraciones
articulatorias
consiste, en promedio, de 14 pruebas de
(principalmente
sonidos
r y l)
habilidades auditivas centrales.
- Problemas con las reglas de la
El cuadro 13-11 presenta las posibles
lengua (escritura gramatical)
manifestaciones clnicas y conductuales de
- Dificultades para comprender en
trastornos del procesamiento auditivo,
ambientes ruidosos
segn Pereira (1996).
- Dificultades
para
comprender
En el examen de procesamiento auditivo el
palabras
con
doble
sentido
nio es expuesto a situaciones de escucha
En cuanto a comunicacin escrita
difcil, su desempeo es comparado con la
- Inversiones de letras
poblacin normal. Son realizadas pruebas
- Disgrafias
monticas y dicticas, con sonidos
- Dificultades en comprender lo que
verbales, no verbales y habla filtrada, en
fue escrito
situaciones que exigen las habilidades de
En cuanto a comunicacin social
figura-fondo, cierre, anlisis, sntesis y
- Distrados
percepcin de patrones de frecuencia y de
- Agitados o muy quietos
duracin. De acuerdo con el desempeo
- Tendencia al aislamiento
en cada prueba, el audilogo puede
- Torpes y desorganizados
clasificar el tipo o el grado de trastorno de
En cuanto al desempeo escolar
procesamiento auditivo, en caso que
- Inferior en lectura, gramtica,
exista.
ortografa y matemtica
Los trastornos de procesamiento
auditivo pueden ser clasificados como
En cuanto a audicin
trastornos de decodificacin (19,15% de
- Aparentan a veces or bien y otras
los casos), de codificacin (19,15%) y de
veces no
organizacin (7,45%). En 54,25% de los
casos, dos o ms categoras se
La decodificacin permite al individuo
encuentran involucrados en el trastorno
reconocer los sonidos del hala, siendo que
(Pereira, 1997).
un trastorno en ese proceso puede
justificar alteraciones en el habla y/o en la
escritura, fallas en las habilidades de cierre
y figura-fondo, ms all de dificultades con

la conciencia fonolgica. Ya que la
toques suaves cuando l no responde a la
codificacin permite al individuo dar
solicitud auditiva, complementan las
significado a los sonidos del habla y, por
estrategias que apuntan favorecer el
tanto, individuos con trastorno en ese
ambiente de audicin (Matkin, 1982;
aspecto pueden presentar inhabilidades o
Matkin & Hook, 1983). De esta forma, en
dificultades en tareas mltiples, dificultades
presencia
de
alteraciones
del
en la comprensin oral, en la percepcin y
procesamiento auditivo, es necesario
en el uso de prosodia, habilidades
incluir el entrenamiento auditivo en terapia
musicales pobres, distraccin y problemas
de voz, preferentemente como primera
conductuales, la que representa muchas
etapa en la terapia, asociada al control
de las manifestaciones de algunos nios
paralelo de abusos vocales y al desarrollo
con ndulos. Finalmente, la organizacin
de una higiene vocal adecuada (Cavadas,
es un proceso que permite secuenciar
Pereira & Behlau, 2001).
eventos en el tiempo, segn el orden de
Rehabilitacin de los Trastornos de PA
ocurrencia de los sonidos del habla, los
en nios disfnicos
eventos acsticos en la percepcin de los
propios sonidos del habla; un trastorno en
ese proceso puede determinar dificultades
El tratamiento auditivo es visto como
en
secuenciacin,
planeamiento
y
parte fundamental de la terapia de voz por
organizacin de respuestas, adems
diversos autores; podemos, entonces,
inversiones en el habla y en la escritura.
reforzar tal importancia en los casos de
Cuando un trastorno un trastorno del
individuos con algn grado de alteracin
procesamiento auditivo es identificado, el
del procesamiento auditivo. Existen
abordaje clnico debe incluir la orientacin
muchos precedentes para el entrenamiento
a los padres y profesores sobre las
auditivo en casos de trastornos de
dificultades que
el
nio
enfrenta,
procesamiento auditivo, y gracias a la
ofreciendo sugerencias para su mejor
plasticidad funcional del sistema nervioso
desempeo. La estimulacin en casa por
central es posible obtener respuestas a la
una familia adecuada y bien orientada
estimulacin de habilidades auditivas (Katz
puede ser de mucho beneficio en la
&Wilde, 1989). El entrenamiento auditivo
evolucin del nio, mas no siempre la
consta de experiencias intensivas para
estructura familiar permite tal condicin.
mejorar las habilidades de audicin,
Dar espacio para que el nio se
fortaleciendo los procesos y habilidades
comunique, ofreciendo situaciones en las
envueltas y facilitando las estrategias de
cuales l es el centro de atencin de los
compensacin. En el caso de un individuo
oyentes, as como disponer de un rea de
con disfona y trastorno de procesamiento
estudios silenciosa, son actitudes que
auditivo, la intervencin teraputica debe
tornan el ambiente acstico familiar
ser exhaustiva. Se sugiere que inicialmente
favorable. Si el silencio es difcil de ser
la terapia de voz sea insertada en un
administrado en la casa, existe la opcin
contexto de estimulacin de las habilidades
de
ofrecer tapones o
protectores
auditivas del nio; con el desarrollo de
auriculares para que el nio utilice cuando
habilidades
perjudicadas,
estrategias
estudie, pues llegan a reducir el sonido
vocales ms especficas, siempre de forma
ambiental
hasta 30 dB. Cuidados
ldica, pueden ser incorporadas a la
especiales en la escuela como posicionar
terapia. Desde el comienzo del proceso
al nio lejos de las ventanas o puertas,
teraputico, la familia del nio puede y
prximo al profesor, que debe hablar con el
debe ser orientada en cuanto a nociones
rostro hacia su direccin, teniendo el
de higiene vocal, para posteriormente ser
cuidado de llamar la atencin del nio con

integrada en un programa de reduccin de
La deteccin puede ser avalada o
abuso vocal.
estimulada con actividades que exigen
La terapia de los trastornos de
respuestas ldicas condicionadas y con
procesamiento
auditivo
incluye
las
tareas de localizacin de fuente sonora,
necesidades de promover modificaciones
inicialmente prximas, despus alejadas
ambientales en el ambiente familiar y
del nio. La figura 13-44A ilustra una
escolar, como fue citado anteriormente. A
actividad de localizacin de fuente sonora,
medida que la intervencin directa ocurre
donde el nio, con los ojos cerrados, debe
en terapia, estrategias compensatorias van
indicar donde se encuentra el sonido. La
siendo desarrolladas por el nio para lidiar
figura 13-44B ilustra una actividad en que
con sus dificultades auditivas.
el nio debe localizar dos fuentes sonoras,
Para establecer un plano de terapia,
discriminando los sonidos. Cuando los
debemos considerar cuales son los niveles
estimulos sean presentados por encima de
alterados
a
ser
estimulados.
A
la cabeza del nio, se debe tener el
continuacin,
sintetizamos
tales
cuidado de evitar la presentacin del
posibilidades,
y
sugerimos
algunas
sonido exactamente sobre lnea media de
estrategias, inspirados en informacin
la cabeza (0 )o que genere una
disponible en la literatura (Katz &Wilde,
lateralizacin
de
sensaciones
de
1989; Bellis, 1996; Chermak &Musiek,
localizacin de fuente, con una falsa
1992 y 1997; Gielow, 1997). Como los
respuesta negativa.
pacientes en cuestin son nios disfnicos,
2. Discriminacin: Es la habilidad de
dirigiremos muchos de los estmulos para
ser vocales o verbales, mas casos en que
percibir semenjanzas o diferencias entre
hay compromiso de procesamiento de
sonidos; la discriminacin de diferentes
sonidos no verbales debiramos incluir, en
intensidades, frecuencias y duracin son
el planteamiento terapeutico, estimulacin
habilidades auditivas fundamentales para
con sonidos no verbales y con aspectos
aspectos de percepcin no verbales, como
suprasegmentales de habla, como la
localizar fuentes sonoras, trazo de
percepcion
de
tonacidad,
duracin,
sonoridad y prosodia, asi mismo como
intensidad y ritmo. Las habilidades
aspectos verbales. Como siempre verificar
auditivas que deben ser consideradas en
cual es el desempeo del nio o identificar
las terapias incluyen:
deteccin,
patrones diferentes entre sonidos fuertes y
discriminacin,
reconocimiento
e
d{ebiles, largos y cortos, graves o agudos.
identificacin,
memoria
auditiva,
Gradualmente, aumentar las semenjanzas
comprensin, figura de fondo auditiva,
entre los sonidos presentados en la
cierre, integracin interhemisfericas, las
estimulacin, semejantes al ambiente,
cuales
deben
ser
incorporadas,
onomatopyicos palabras, s{ilabas o
gradualmente,
las
estrategias
sonidos de habla. La discriminacin verbal
metalingstica y metacognitivas.
a nivel fonmico es facilitada con la
percepcin de pistas de tacto, cinestsico y
1. Deteccin: Es la habilidad de responder
visual. El apoyo de software como GRAM,
a la presencia o a la ausencia de un
FONO TOOLS o SPEECH PITCH, entre
sonido. La deteccin de un determinado
otros que propician un monitoreo visual de
tipo de voz o de entonacin, el nio
proceso. La figura 13-45 se refiere a la
ciertamente tendr el registro o una
imagen presentada por un software donde
sensacin. Si la sensacin es positiva
dan diferencias entre emisor de sonidos
aunque el tipo de voz no sea saludable a
sordos y sonoros. Muchas veces es
su aparato fonador, probablemente ser
posible observar que la emisin de dos
por ella provocado.
sonidos fricativos sonoros del nio con

Fig: 13-44.Actividad de localizacin. A. Fuente sonora (estmulo = ruido blanco)
TPA presentan un nmero reducido de

armnicos, siendo un sonido intermedio
entre un sonido sordo y uno sonoro; al nio
se le presentan dificultades o cierre
auditivo, la emisin tendr elementos
acsticos suficientemente redundantes
para ser reconocidas por el mismo como
un sonido sonoro. Se sugiere, en estos
casos, que las sonoridades de los sonidos
sean estimuladas por ejercicios que
favorezcan y ejerciten la laringe, como
emisor de sonidos nasales concomitantes
al estado de la lengua y la tcnica de b
prolongado.
B. Localizacin y discriminacin de fuente
sonora (estmulos)
El uso de dos software tambin ayudan a
la evaluacin del Fonoaudilogo, que
muchas veces, puede ser el procesamiento
auditivo tericamente normal, el conducto
auditivo percibe auditivamente sonidos
sonoros.
Los nios con disfonas pueden ser
estimulados por diferencias de voces, por
ejemplo, fuertes o dbiles, forzadas o no
forzadas. Por lo tanto se sugiere la
preparacin de grabacin de diversas
voces, o de editar videos como de diversas
personas o de dibujos animados con
diferentes caractersticas de voces. Dos
copias
de
videos
con
diferentes
cualidades, tocados por un objeto metlico,
como una COLHER, pueden ser utilizados,
por ejemplo, el trabajo de percepcin de
frecuencias. Por ser un material simple, y
fcil de utilizar en casa, donde el nio
podr durante el video identificar quien
est hablando por los diferentes voces ms
agudas o ms graves. Manipulando las
cualidades de GUA dos cupos, la
podneracin percevera a las variaciones
de frecuencias de los sonidos producidos.
Fig. 13-45. Ejemplo de imagen presentada por

software GRAM 5.7, VOICE TOOLS, registrando
las diferencias entre emisiones de sonidos
sordos y sonoros (f, v, s, z, x, j)
3. Reconocimiento e identificacin: Son

habilidades que permiten la identificacin
de un lugar sensorial en relacin con un
acontecimiento previamente adquirido; es
un proceso que depende de la informacin
auditiva y de la situacin contextual. Las
habilidades
pueden
ser
verificadas
solicitando al individuo que, mediante un
estmulo verbal, figuras, palabras escritas o

simplemente repetidas o que indique (Fig.
amigos, familiares del nio, secuencias de
13-46). Para estimular o reconocer los
slabas,
secuencias
de
palabras,
trazos segmentados, como los tonos de
logotomas, frases, etc.
slabas, extensin, o el modo o el punto
5. Comprensin: Es la habilidad de
articulatorio, o el tracto vocal, debe tomar
conciencia; por lo tanto, se puede trabajar
entender un significado dado previamente,
la voz no definida desde aspectos
siendo de manera directa o indirecta en
suprasegmentales.
todo momento con el contacto con el nio.
Responder preguntas, seguir instrucciones
de
una
orden
determinada
secuencialmente, responder a preguntas
sobre historias o recontarlas, parafrases,
asi como entender metforas y pedir
actividades que exijan una estimulacin de
comprensin auditiva. Considerando que
hay que entender el mecanismo de la
produccin de la voz y el por qu los
hbitos vocales son nocivos, se debe
realizar un programa eficiente de
reeducacin de abusos vocales, y
fundamentalmente que el terapeuta se
asegure del nivel de comprensin del nio,
utilizando un vocabulario adecuado a sus
edades, como
frases cortas, con
informacin segmentadas de forma lgica.
Fig. 13-46 Actividad en que un nio debe
En el caso de dificultades de comprensin
apuntar a la figura que corresponde el sonido
en ambientes ruidosos, es mucho ms
que escuch.
frecuente tener nios con trastorno de
procesamiento auditivo, la estimulacin de
Por ejemplo, la slaba tnica de una
habilidades de figura fondo auditivo,
palabra es ms larga, ms aguda y ms
descritas a seguir, las que son necesarias
intensa que las slabas de palabras; los
para la efectividad de la orientacin
nios tienen dificultades en percibir
terapetica.
variaciones de intensidad, frecuencias y de
duracin, ciertamente no identifican slabas
6. Figura fondo auditiva: Es la habilidad
tnicas. La estimulacin de estas
de elegir un estmulo auditivo como
percepciones est enfocada en refocar la
informacin principal, en comparacin con
propiocepcin
relacionadas con las
otros estmulos competitivos; cuando se
emisiones tnicas.
examina, el nio debe ser expuesto a
4. Memoria auditiva: Es un proceso que
situaciones en que la competencia sonora
permite archivar informacin para poder
va siendo incrementada gradualmente.
recuperarlas cuando son necesarias; la
Todas las habilidades auditivas aqu
memoria secuencial inmediata puede ser
comentadas pueden ser abordadas desde
estimulada a travs de la repeticin de
el principio. La forma de estimulacin inicial
sonidos no verbales, sonidos semejantes
debe ser en ambientes silenciosos, como
al ambiente, onomatopeyas, melodas o
oclusin monoaural alternada. La oclusin
patrones rtmicos. O tambin con sonidos
auricular puede ser manualmente o, de
verbales los cuales se pueden memorizar a
preferencia, pero el uso de protectores
travs de secuencias de nmeros
auriculares como tapones de siliconas
aleatorios o nmeros de telfonos de

usadas en la natacin. La alternativa ideal
7. Cierre: son las habilidades de completar
es la confeccin de moldes auriculares
subjetivamente y trasformar en completa
para proteger, la abertura o la necesidad
una forma incompleta. En caso de cierre
de atingencia al meato auditivo externo con
auditivo, existen por lo menos tres niveles
mucha profundidad, propiciando mayor
para ser tratados:
confortamiento
al
paciente
en
el
Nivel
auditivo:
habilidad
de
entrenamiento. Las asimetras de las
reconocer una palabra completa,
habilidades
auditivas
deben
ser
incluso si hay ausencia de algunos
consideradas, para saber que lado debe
elementos.
Identificacin
de
ser ms estimulado
grabaciones de discurso con
Las estrategias deben ser repetidas
filtracin
de
determinadas
con la introduccin de diferentes sonidos y
frecuencias (como una grabacin
ruidos de fondo, como ruido blanco,
msica de orquesta, msica cantada y
telefnica) o un discurso en
discurso competitivo; as, citas de historias
ambientes con competicin sonora
grabadas y otras situaciones, como una
en situaciones que estimulan tales
narracin de un juego de futbol, una fiesta
habilidades.
infantil, o ruido de una carretera, pueden
Nivel gramatical: habilidad para
ser preparadas. El sonido y el ruido son
completar frases y oraciones,
presentados a travs de un audfono
walkman por los odios de forma alternada
faltando palabras o morfemas.
(Fig 13-47). En su casa, le sugerimos que
Nivel auditivo-verbal: habilidad de
los nios vean su programa favorito de
usar informaciones contextuales
televisin con el auricular conectado 15-30
orales
para
facilitar
el
minutos en cada odo. los nios disfnicos
reconocimiento del discurso. La
que se benefician de la prctica del control
percepcin de estas sutilezas de
de la intensidad y la frecuencia de la voz
en un entorno ruidoso, se puede lograr con
nfasis y prosodia debe ser tratadas
la ayuda de la vigilancia visual con medidor
de un discurso a otroen una
de presin de sonido (decibelios a veces
produccion vocal apropiada por el
mal llamada) o anlisis de programas voz
nio, llamando su atencin con
(como GRAM, el FONO HERRAMIENTAS,
variaciones
de
frecuencia,
el tono DISCURSO, entre otros).
intensidad
y
duracin.
Una
sugestion en la repeticin de frases
con diferentes palabras enfatizadas,
comentando
las
respectivas
alteraciones
implcitas
del
contenido. Por ejemplo:
- Ayer fui al cine con Juan (fui al
cine, no a otro lugar)
- Ayer fui al cine con Juan (fui con
Juan y no con otras personas)
- Ayer fui al cine con Juan (fui Ayer,
no otro da).
En el caso de los nios disfnicos,
Fig 13-47. Nio viendo televisin con competicin
debera trabajar el soporte y la
sonora de msica. Dirigida auna oreja por el
coordinacin respiratoria asociada a
fono de un walkman.

palabras enfatizadas, reduciendo la
mismo material utilizado en el tem
tensin fonatoria que generalmente
anterior puede ser utilizado ahora, el
impregnan estas emisiones. Con
nio debe identificar solo un
estos facilitadores favorecemos la
estmulo, direccionndose hacia el
fonacin del nio en cuestin, con
lado donde debe ser dirigida su
voz nasal, vibracin de labios y
atencin. En caso de que sea difcil
lengua,
puede
entrenar
la
dirigir su atencin, se puede facilitar
articulacion de cada frase de la
verbalizacin.
este proceso con uso de audfonos
con control independiente de
8. Integracin inter-hemisferica: la
volumen en cada lado, con una
trasferencia interhemisferica, realizada por
opcin de presentar un audfono con
el cuerpo calloso, ocurre cuando se
dos sonidos, esto puede ser
necesita
una
integracin
entre
encontrado casa especializadas en
informaciones
procesadas
entre
equipamiento de sonido (Fig 13-48).
hemisferios diferentes (Chermak & Musiek,
1992 e 1997). Los nios con trastorno de
Para solicitar que los nios
procesamiento auditivo, poseen una
identifiquen un estimulo en el odio
alteracin en la codificacin con un atraso
derecho, por ejemplo, la intensidad
en la maduracin neurolgica, la cual
del odo izquierdo debe ser
puede ser beneficiada con ejercicios que
levemente menor; mejorado su
estimulen la integracin inter-hemisferica
desempeo, la intensidad debe ser
de informaciones (Chermak & Musiek,
1992, Bellis, 1996). Ejercicios que
aumentada gradualmente. En el
fortalecen la integracin deben envolver
caso de usar un audfono con un
funciones procesadas en hemisferios
dispositivo especifico, es posible
diferentes, tales como:
reproducir la situacin con dos
Integracin
biaural:
atencin
aparatos de sonidos, como muestra
dividida en dos estmulos en cada
la imagen de la Fig 13-49.
odo. Los CDs preparados por
Pereira
&
Schochat
(1997)
presentan un test con sonidos
ambientales competitivos que se
han utilizado en una rutina de
evaluacin
de
procesamiento
auditivo que puede ser utilizado
para fines teraputicos. Los nios
escuchan dos estmulos y tienen
una tabla con opciones de cuatro
figuras en pares de sonidos. Para
estimular su atencin dividida, ellos
deben elegir los dos que son
idnticos.
Separacin biaural: involucra la
Fig. 13-48. Audfono con control de volumen
independiente en cada salida con opcin
atencin selectiva, que debe ser
mono/estreo.
guiada para slo un lado a la vez. El

Indicacin verbal de objetos con
pista requerida.
Descripcin de una figura deseada.
Respuestas motoras con comandos
verbales
realizadas
predominantemente con el lado
izquierdo del cuerpo.
Los ejercicios de varios comandos
de naturaleza diferente estimula la
integracin inter-hemisferica, como
en la Fig. 13-50, en el que l nio
debe marchar con el ritmo de la
msica marcha soldado, moviendo
los brazos a partir de una secuencia
solicitada y cantar sobrearticulando.
Inicialmente cada comando debe
ser
aplicado
individualmente.
Cuando los desempeos son
satisfactorios, debe iniciar una
coordinacin entre ellos.
Fig 13-50. Actividad de integracin con

diferentes comandos a travs de una
percepcin rtmica, con coordinacin
motora y canto.
Fig. 13-49. Actividades de integracin y

separacin biaural a partir de dos fuentes de
sonido (toca dos reproduciendo la misma
cinta
de casete, adems de iniciar la
reproduccin en puntos diferentes).
9.
Estrategias
metalingsticas
e
metacognitivas: considerando que los
trastornos de procesamiento auditivo
generalmente estn relacionados a dficit
en el discurso, lenguaje y/o aprendizaje,
solo con entrenamiento auditivo no es
suficiente para el nio para superar sus
dificultades. Hablar de entrenamiento
auditivo sin estimulacin de lenguaje y as
mismo hablar de terapia de voz, necesita
de ejercicios, los cuales traer beneficios
para el habla espontnea.

Metalingsticamente y las habilidades
mejores estimulaciones que pueden ser
para pensar sobre el lenguaje en forma
solicitadas a los padres. No es el objetivo
abstracta, hablar sobre su forma (reglas) y
de este captulo, pero, profundizarse en
su contenido (anlisis y fundamentos).
este tipo de trabajo, el cual puede ser
Envuelve a conciencia fonolgica, es la
encontrado ms detallado en otras
habilidad de percibir palabras habladas
publicaciones (Katz, 1992)
como una secuencia de sonidos y de
La auto-anlisis y la conciencia
identificar esos sonidos dentro de palabras
permiten al nio, con ayuda del terapeuta,
y silabas. Tambin abarca la organizacin
identificar
las
dificultades,
elaborar
y el stock de palabras, la eleccin del
alternativas y lidiar con sus frustraciones.
significado de palabras con mltiples
Es importante que el terapeuta, la familia e
sentidos, mas all de la comprensin del
la escuela refuercen los aspectos positivos
lenguaje figurativa, que incluye metforas,
del nio, ayudando a aumentar su autochistes e expresiones idiomticas. Luego
estima y la motivacin en el proceso
la metacognicion se refiere a la conciencia
teraputico.
y al uso apropiado de conocimiento, como
Los textos considerados clsicos en
la conciencia de tareas y de variables que
la rehabilitacin de nios sugieren el
pueden alterar su desempeo. Es una fase
tratamiento
auditivo.
Wilson
(1993)
activa y consiente en el desarrollo del
relaciona una serie de procedimientos para
conocimiento, incluyendo la atencin, el
que sean alcanzados los objetivos de una
aprendizaje, el uso de lenguaje y o
terapia de voz en la infancia.
planeamiento, el monitoreo y regulacin
A) La conciencia de las diferencias en
del desempeo.
las voces de otros.
Para que el nio difnico pueda
B) La discriminacin grosera de las
juzgar lo que pasa con su propia voz y
diferencia en voces de otros.
tome conciencia de cual ajuste motor o
C) La discriminacin fina de las
emisin es adecuada o no para su salud
diferencias en las voces de otros.
vocal, necesita tener desarrollada las
D) Escuchar la propia voz.
habilidades
metalingsticas
y
metacongnitivas. Por ende, son indicadas
Transformando al nio en un oyente
actividades que estimulan la memoria, los
activo, podemos invertir en un programa de
aspectos
cognitivos
(percepcin,
reduccin de abusos vocales, teniendo en
generalizacin y abstraccin, deduccin e
vista que as ella puede identificar y
inferencia, raciocinio y solucin de
monitorear sus producciones vocales.
problemas hipotticos con el uso de la
Todos los aspectos que son trabajados en
imaginacin), aparte de los niveles lxicos
el
entrenamiento
auditivo
tendrn
y sintcticos del lenguaje. (Luria, 1990;
repercusin en el desarrollo de una
chemark & musiek, 1992). L a exposicin
comunicacin
efectiva,
desde
la
de nios a historias en que ocurre la
percepcin de diferentes frecuencias,
oclusin monoaural con momentos en que
intensidades y duraciones, hasta la mejor
la historia contada en silencio, con sonidos
comprensin y coherencia del discurso. El
o con ruidos competitivos es una de las
procesamiento
auditivo
ntegro
es

desarrollado, al fin,
es
una de las
paciente de tercera edad es necesario que
condiciones que viabiliza la percepcin de
se
comprenda
la
naturaleza
del
todas las requintadas emociones que la
envejecimiento vocal, la estructuracin de
voz nos puede transmitir. De esta forma, la
los procesos envueltos, las nociones
rehabilitacin fonoaudiolgica de un nio
bsicas para el desarrollo y manutencin
difonico es, en algunos casos, un
de un buen uso de voz en el habla y canto
verdadero
trabajo
de
competencia
y, finalmente, fundamentos para un
comunicativa en que el binomio vozentrenamiento efectivo o una rehabilitacin
audicin debe ser valorizado (cavadas,
vocal. A parte de eso, la comprensin de
Pereira)
las implicaciones y penalidades sociales
Vale recordar que un adulto difonico
que sufre un individuo cuya deterioracin
puede
haber
sido
un
nio
con
vocal refuerza el estereotipo de los
comportamiento o historia sugestiva de un
pacientes de tercera edad, tambin auxilia
trastorno de procesamiento auditivo y que
en la elaboracin de un programa de
puede no darse cuenta, por ejemplo, que
rehabilitacin (Kahane ). De acuerdo con
habla en una fuerte intensidad, o que es
Shindo & Hanseon (1990), el hecho del
desafinado,
ente
otras
tantas
individuo convertirse ms dependiente y
caractersticas que merecen atencin
presentar prdida auditiva exacerban el
especial.
impacto de la disfona.
CONSIDERACION SOBRE EL TRABAJO
FONOAUDIOLOGICO
EN
LAS
DISFONIAS
EN
PACIENTES
DE
TERCERA EDAD.
Existen algunas evidencias indicando que
el nmero de pacientes de la tercera edad
sometidos a la fonoterapia vienen en
aumento en los ltimos aos. En 1970,
cooper observo que raramente pacientes
de la tercera edad eran encaminados para
rehabilitacin, excepto aquellos que
presentaban disfunciones neurolgicas o
lesin de pliegue vocal. Aquella poca, los
individuos que presentaban queja de fatiga
vocal eran tratados con gargajeos y/o
SPRAYS. Actualmente, se estima que ms
del 12% de la poblacin de la tercera edad
est en tratamiento fonoaudiolgico
(Morrison)
Para el desarrollo de un programa de
rehabilitacin de la comunicacin para el
En la presbifonia, podemos identificar una

serie de alteraciones estructurales de la
laringe, con mayor o menos impacto vocal
y, ya sean algunas modificaciones
inevitables, otras pueden ser prevenidas o
tratadas (Sataloff). El inicio y el
desarrollo de la presbifonia, as como el
grado de deterioracin vocal son
individuales, dependen del hablante y de
las compensaciones que desenvuelve
inconscientemente en una funcin de
perdida de la eficiencia vocal. Se debe
comprender la presbifonia como un
proceso de envejecimiento normal del
individuo y no un trastorno vocal, ya sea en
algunas ocasiones difcil establecer un
lmite sobre lo que es el proceso vocal
fisiolgico de la edad y que es un trastorno
vocal establecido.
Algunas pacientes de la tercera edad se
sienten ms calmados al escuchar que la
perdida de la potencia vocal hace parte de

un proceso natural del envejecimiento,
realizacin de una anamnesis completa,
habiendo sido apartado el fantasma de la
investigando inclusive la historia mdica
enfermedad neurolgica o del cncer;
del individuo ( Morrison). A parte de eso,
otros, aun, prefieren recursos ms
es
recomendada
una
evaluacin
inmediatos, como las fonocirugas. La
estroboscpica para la verificacin de las
visin personal del fonoaudilogo o del
condiciones de mucosa de la PREGA
mdico no deben ser impuesta antes de or
vocal, principalmente en lo que se dice al
el anso del paciente que viene a la
respecto
a la presencia de atrofia y
evaluacin. Las principales caractersticas
reduccin de la amplitud de la vibracin de
indicativas de presbilaringe, en individuos
la PREGA , lo que, por si, ya es capaz de
con edades superior a 60 aos son el
generar alteraciones de cualidad vocal.
arqueamiento
de
pliegues
vocales,
saliencia de procesos vocales y grieta
Cuando las alteraciones vocales del
fusiforme MEMBRANACEA; cuando hay
viejo son de naturaleza fisiolgicas, la
quejas laringofaringea, ejecutndose los
propuesta de rehabilitaciones parecer se
casos de cncer y parlisis de pliegue
ms compleja, pues los lmites de la
vocal, son encontrados aumento de masa
reversin de las alteraciones relacionadas
(fig 13-51 A a D), leucoplasia y otras
al proceso de envejecimiento aun no son
alteraciones
en
menor
ocurrencia
totalmente conocidos. Alteraciones como
(Barasolotto, 2000)
arqueamiento de las pliegues vocales son
algunas veces observadas despus de los
Un viejo (tercera edad) con
65 aos de edad y pueden comprometer la
problemas de voz no necesariamente
cualidad vocal resultante (fig. 13-51),
presenta presbifonia - ese es el punto
siendo de difcil manejo por fonoterapia o
bsico en la evaluacin del paciente. Por lo
fonocirugia. Aunque puede aparecer que
tanto, en la evaluacin de una alteracin
el viejo no tenga tantas demandas vocales,
vocal de un paciente de tercera edad,
muchas de las limitaciones presentadas se
como de cualquier paciente, el primer paso
pueden
constituir en un verdadero
es establecer un diagnstico diferencial
problema
para
el
individuo
que puede abarcar las siguientes etiologas
profesionalmente activo, con desempeo
( Morrison & rammage, 1994): alteraciones
social constante o con familia que valoriza
vocales en trminos de edad, uso
su participacin
a travs de la
compensatorio e inadecuado de voz;
comunicacin. La definicin de la conducta
alteraciones
de
naturaleza
se basa en el buen censo y en una
psicopatolgicas;
enfermedades
decisin que envuelve, principalmente la
neurolgicas perifricas o centrales; y otras
queja y el deseo del individuo.
enfermedades orgnicas, tales como
cncer de laringe, reflujo gastresofagico y
La conducta de un caso de
alteraciones iatrognicas. Es comn que la
presbifonia puede dar mano de un o varios
alteracin vocal este asociada o sea
recursos
de
tratamiento:
consejos,
sntoma de otras enfermedades, de esa
rehabilitaciones
vocales,
terapia
forma, se refuerza la necesidad de
medicacional o fonocirugia.

Fig 13-51. Imagen de una Presbilaringe. A. Paciente de sexo masculino, con 70 aos de edad:
observar arqueamiento de los pliegues vocales y la rotacin de los cartlagos aritenoides en direccin a
lnea media. B. Paciente de sexo femenino, de 62 aos. Presentando un aumento de la masa d elos
pliegues vocales (edema). C. Paciente de sexo masculino de 69 aos de edad, presentando atrofia de los
pliegues vocales. D. Paciente de sexo masulino de 67 aos de edad, presentando un hiato fusiforme en
la fonacin ( archivo Paulo Pontes).
FIg 13-52. Anlisis espectrogrfico ( GRAM 5.7, VOICE TOOLS) de paciente anciano, de 68 aos de edad,
empresario con queja de de voz flaca y fina e hiato fusiforme en fonacin. A. Pre fonatoria ; observar el
reducido nmero de armnicos y el componente de ruido aumentado, tambin el TMF acortado. B. Post
fonoterapia; observar el aumento del nmero de armnicos y la mayor estabilidad del registro, adems
de la reduccin del componente de ruido y aumento de TMF: la frecuencia fundamental tambin bajo de
197 a 162 Hz, con el tratamiento.

El consejo auxilia al individuo a
envejecimiento cronolgico avanza de
comprender los cambios que el mismo
modo irreversible. La edad
biolgica
observa, explorando las diferencias entre
depende de la
condicin
y del
la voz joven y la del viejo, as como a
funcionamiento del rgano en cuestin es,
infantil y adulta, y la voz del hombre y de la
cuanto a voz, nada mejor que la necesidad
mujer (Kahane), ayudndolo a entender
de comunicarse en un entrenamiento
la naturaleza de aquello que le incomoda y
direccionado
a
la
efectividad
de
cuales recursos le son disponibles. La
comunicacin ( Behlau..). Se puede
rehabilitaciones ofrece la posibilidad de
conseguir un mejor resultado vocal, que
minimizar la evidencia de la edad en la
satisfaga
al
paciente,
aunque
no
voz, por medio de una serie de recursos
necesariamente la voz resultante ser
del tratamiento vocal, capaces de ofrecer
normal( fig. 13.-52 e b).
mejoras en la comunicacin global
Las principales quejas presentadas por los
(Behalu). La terapia medicamentosa
pacientes viejos se refieren a las
puede incluir desde una serie de
alteraciones en la frecuencia fundamental
complexos vitamnicos hasta medicaciones
vocal voz ms aguda para los hombres y
ms especficas para controlar trastornos
ms grave para las mujeres, disminucin
asociados, como el reflujo gastresofagico,
de la inteligibilidad del habla. Del punto de
entre otras (Weatherlay.). La fonocirugia,
vista funcional, la disfona por tensin
cuando indicada, generalmente representa
muscular puede ser observada en
la remocin del edema de Reinke en la
pacientes viejos, generalmente como una
mujer, o procedimientos para reducir las
tentativa de compensar posibles grietas
grietas glticas o la frecuencia fundamental
anteriores, cambios e frecuencia vocal o
en los hombres (Hagen). Los pocos
una limitacin en la capacidad vital. El
estudios realizados en esa rea no
individuo presbifonico tpico no presenta
permiten aun que se tenga una evaluacin
compensaciones de vestbulo larngeo,
amplia sobre la efectividad de los
pero el individuo viejo activo, vocalmente
procedimientos quirrgicos en el tercera
participativo, puede desenvolver ese tipo
edad, ya que
las respuestas a los
de comportamiento muscular. Estrategias
procedimientos ejecutados con tejidos no
teraputicas en el sentido de promover un
jvenes son ms individuales y menso
ajuste muscular ms relajado son
efectivas.
indicadas, de la misma manera como es
El principal tratamiento de la presbilaringe
utilizada en la poblacin adulta. A veces,
y de las prebifonia es la rehabilitacin vocal
algunas modificaciones pueden ser
(Hagen) con nfasis en la reduccin de
necesarias en razn de prdida de la
la
compensacin
hiperfuncinal
sensibilidad, dficit de memoria o
supraglotica, con estimulacin simultanea
limitaciones impuestas por alteraciones
del ataque vocal, aparte del desarrollo de
fsicas. La alteracin de la frecuencia
un mejor soporte respiratorio para el habla.
fundamental debe ser cuidadosamente
El objetivo de la rehabilitacin vocal es
evaluada , porque puede estar relacionada
reducir el proceso de envejecimiento
tanto la fisiopatologa del envejecimiento
biolgico en el momento en que el
cuando
los
ajustes
funcionales

hipertensos, este ltimo es capaz de ser
de la integridad de los rganos que
minimizados con la fonoterapia.
participan en la fonacin.
3. Factores relacionados: controla
El primer trabajo que presenta una
presbiacusia,
como
prdidas
propuesta
de
terapia
vocal
para
discretas y moderadas que pueden
alteraciones de envejecimiento es el
afectar a la intensidad vocal
Behlau, Pontes, Ganana & Tosi (1988),
(Weatherley, Worral & Hickson,
donde un tratamiento fonoaudiolgico
1997); verificar adaptacin de
direccionado
a
las cuatros reas
prtesis dentarias, transmisin de
principales y el propsito como esquema
las
de una terapia para diez sujetos sanos de
personas de edad, cuando sea
edad avanzada con queja vocal:
necesario,
para
tratamiento
1. Calidad vocal: Puede proporcionar
especializado.
la estabilizacin de la frecuencia
fundamental, con reducacin de
4. Factores
ambientales:
jitter y shimmer y control de
orientaciones en cuanto a la
caractersticas temblor de emisin,
iluminacin
del
ambiente,
aumentando
intensidad
de
competicin sonora, distancia entre
proyeccin vocal; los autores
los interlocutores, postura corporal y
acreditan que, a pesar de la
tcnicas
aprovechamiento
calcificacin de los cartlagos y la
lingstico
en
situaciones
de
atrofia de la musculatura intrnseca
contenido-contexto. Los autores
de la laringe, existe una cierta
sugieren un aumento de factores
flexibilidad
que
puede
ser
externos
que
pueden
influir
recuperada con el entrenamiento de
negativamente en la efectividad de
ejercicios.
comunicacin.
2. Dinmica
fonoarticulatoria:
Reducir pausas articulatorias y
Los autores que aplican programas
dudas, mejorando inteligibilidad de
anteriormente propuestos (Behlau, Pontes,
habla, por medio de ejercicios
Ganana & Tosi, 1988) verifican cambios
musculares
especficos
y
de
vocales que participan no slo de voz
estrategias que propicien mayor
estndar,
sino
tambin
en
una
movilidad
de
rganos
comunicacin propicia para la calidad de
fonoarticulatorios en funcin; la
vida, en un grupo de diez ancianos,
reduccin en la duracin media de
saludables y activos, sin disturbios
las pausas articulatorias refleja una
larngeos o neurolgicos asociados.
mejor dinmica fono-articulatoria
Recientemente, el mtodo LSVT- Lee
que
estn
estrictamente
Silverman Voice Tratment, propuesto para
relacionadas con las condiciones de
el tratamiento de individuos con de
sistema nervioso central (TOSI,
Parkinson, ha sido sugerido como un
1974), ellas obviamente dependen
programa de entrenamiento vocal intensivo
para los ancianos, en el momento en que

favorece el cierre gltico, aumenta la
generalizada (Murry & Woodson, 1996). En
presin subglotica y la intensidad de la voz,
este casola parlisis perifrica con
estabiliza las calidad vocal y la frecuencia
disfunciones neurolgicas centrales, la
fundamental, y mejora globalmente el
terapia vocal engloba dficits especficos
sistema funcional del habla (Ramig,
de la fisiopatologa larngea y de otros
Bonitati, Lemke & Horii, 1994, Smith,
componentes de los
mecanismos del
Ramig, Dromey, Perez & Samandari, 1995;
habla.
Dromey, Ramig, Johnson, 1995; Johnson
No slo las lesiones neurolgicas o
& Pring, 1995; Ramig & Dromey, 1996).
carcinoma son los mas frecuentes en la
Estos datos asociados de la extensa
tercera edad. Ciertas lesiones benignas,
literatura , que describe mejorar el
como edema de Reinke o Plipos ssiles,
potencial muscular a travs de ejercicios
son comn mente diagnosticada. La
fsicos asociados a condiciones fsicas de
posibilidad que un patrn de fonacin
la voz, garantizan una aplicacin para un
compensatorio
contribuya
para
el
programa teraputico para ancianos
desenvolvimiento
de
alteraciones
(Ramig, Gray, Backer, Corbin-Lewis,
epiteliales en la mucosa de la cuerda
Buder, Luschei, Coon & Smith, 2001).
vocal, principalmente en mujeres. La
Un tratamiento fonoaudiolgico especifico
terapia vocal indicada para eliminar ajustes
puede minimizar los efectos de la
compensatorios
hiper-funcionales
presbifonia contrariamente a lo que se
evidentes son para reducir las lesiones de
podra suponer, las personas de la tercera
masa. Procesos inflamatorios, como la
edad que se traten con sntomas vocales y
laringitis sicca, tambin son comunes, en
se dedican duramente a la rehabilitacin.
resultado a una laringitis crnica son
Ms all de las cuestiones inherentes del
tratadas como una alteracin glandular.
envejecimiento vocal, la prevalencia de
Por otra parte, el reflujo gastroesofgico
ciertas dolencias de la tercera edad. As
tiene importancia en este grupo de edad,
mismo como la poblacin joven como la
siendo que el tratamiento puede involucrar
poblacin anciana presentan factores
diferentes orientaciones de terapias
etiolgicos secundarios que contribuyen
medicinales, una terapia fonoaudiolgica
para una disfona (Linville, 2001). Algunos
para eliminar desvos comportamentales,
ejemplos son el cncer de cabeza y cuello,
compensatorios
o
secundarios
a
que tiene mayor incidenai en la tercera
alteraciones
histolgicas,
como
edad, asi mismo como la enfermedad de
leucoplasias, granulomas o cicatrices de
Parkinson.
Tambien
las
parlisis
mucosa. De esta forma, el tratamiento
perisfricas
neoplsicas,
siendo
de
debe ser dirigido especficamente a la
naturaleza idioptica menos comn que
evaluacin de la edad del paciente, auqnue
este rango etareo. Es interesante comentar
la edad del paciente sea considerada
que las parlisis en ancianos tienden a
desarrollada en el programa de terapia.
presentar manifestaciones vocales, con
El suceso teraputico puede estar
mayor desequilibrio pneumofnico y menor
relacionado con la participacin del
capacidad de compensacin del cierre
paciente en actividades sociales (Linville,
gltico debido a la debilidad muscular
2001) o tambin est asociado a riesgo de

mortalidad. El paciente que vive solo y que
bioseguridad debe ser tambin una
posee un crculo pequeo de amistades,
preocupacin del fonoaudilogo. En el
tiende a presentar un pronstico restringido
domicilio
del
paciente
estos
debido
a
la
baja
demanda
de
procedimientos pueden tornarse ms
comunicacin. En contraparte, a aquel
difciles y muchas veces vergonzoso.
individuo que posee un enorme cirulo de
Cabe al fonoaudilogo explicar al
amistades,
envuelto
en
diversas
paciente y a la familia las necesidades
actividades sociales, tiene a presentar una
de medidas bsicas como la de
gran oportunidad de suceso teraputico
desinfectar las
superficies con
por la necesidad de comunicarse.
productos propios, uso de guantes de
Se debe considerar que individuos viejos
procedimientos y uso de material
tienden a presentar mayor incidencia de
desechable durante la ejecucin de
enfermedades sistemticas. Sin embargo,
algunos
ejercicios.
Caso
haya
problemas de salud general tambin
necesidad de utilizacin de materiales
pueden comprometer el suceso de la
no desechables, el paciente o la familia
fonoterapia, una vez que pueden
deben ser orientados en cuanto a la
desmotivar al paciente y tambin favorecer
limpieza y acondicionamiento de los
un atraso en el proceso de rehabilitacin
mismos.
(Li)
AMBIENTE ADECUADO: El ambiente
para la atencin domiciliar debe ser lo
CONSIDERACIONES SOBRE ATENCION
ms
silenciosos
posible,
es
DOMICILIAR
AL
INDIVIDUO
DE
fundamental
que
no
haya
TERCERA EDAD
interrupciones durante la atencin,
especialmente visitas y llamadas
Diversas situaciones pueden requerir de
telefnicas. Se sugiere que la atencin
atencin domiciliar al individuo viejo,
sea realizado siempre en el mismo
especialmente considerando dificultades
local, que se debe ofrecer luminosidad,
de locomocin inherentes a la edad y los
ventilacin y suficiente espacio.
diversos
disturbios
asociados
ya
PRESENCIA DE FAMILIARES: La
nombrados. En estas situaciones la
presencia de familiares es negociable y
atencin en sistema HOME CARE puede
depende en primera instancia de la
significar la viabilidad del tratamiento. Al
naturaleza del disturbio que ha de ser
decidir hacer el tratamiento domiciliar, el
tratado y del comportamiento del
fonoaudilogo debe estar consciente de
paciente. En algunos casos, est la
algunos procedimientos fundamentales
necesidad
de la presencia de un
para el suceso del tratamiento:
familiar o cuidador que nos irn auxiliar
HIGIENE: medidas bsicas de higiene
en la comprensin y posterior ejecucin
en la atencin fonoaudiolgico son
de los ejercicios y orientaciones. El
fundamentales, especialmente, a lo que
comportamiento del paciente debe ser
se refiere
a la transmisin de
considerado pues muchas veces la
enfermedades
y
contaminaciones
presencia de familiares y o cuidadores
diversas.
La
cuestin
de
la
puede causar inhibicin y ansiedad. Se

debe evitar la presencia de ms de una
incluir tambin al neurlogo, o
persona durante la sesin de atencin.
psiclogo, o profesor de tcnica vocal y
o
neumlogo,
entre
ostros
profesionales.
HABITOS DE DOMICILIO: En la
3. Cuanto ms precisa se ala evaluacin,
atencin domiciliar el fonoaudilogo
mas direccionada ser la terapia; en los
debe llevar en cuenta la rutina y los
casos de diagnstico incompleto y/o
horarios de familia. La mejor opcin es
impreciso, una terapia diagnostica de
establecer
un
horario
fijo
y
corta duracin puede ser ministrada; ya
predeterminado, de preferencia distante
en las situaciones de ausencia de
de las actividades diarias de ducha y
diagnstico, se puede realizar un
alimentacin, as como de otras
abordaje exploratoria.
atenciones
clnicas,
como
la
4. Existen diversas lneas filosficas para
fisioterapia, para que el paciente y la
el tratamiento de disfonas, ms la
familia puedan organizarse y aguardar
atencin de una lnea ecltica, de
la atencin, evitando atrasos y estrs
naturaleza holstica, parece ofrecer una
desnecesario.
rehabilitacin ms completa al paciente,
exigiendo, por lo tanto, formacin ms
amplia del clnico.
Aunque
el
ambiente
clnico
sea,
5. El abordaje global del diagnstico y
seguramente el ambiente ms adecuado
tratamiento de los disturbios de la voz,
para la atencin del paciente, el desarrollo
de naturaleza ecltica, consta de tres
de terapia fonoaudiolgica con el paciente
trabajos
interlineados:
orientacin
mayor en su casa puede, muchas veces,
vocal,
psicodinmica
vocal
y
significar
la
diferencia
entre
la
tratamiento vocal, cuya administracin
comunicacin y el asolamiento;
Sin
depende del cuadro del paciente, con
embargo,
las
caractersticas
de
ciertas disfonas requiriendo ms
relacionamiento
profesional
deben
orientacin vocal, como las de
continuar siendo una tnica dominan.
naturaleza orgnica.
6. El trabajo de orientacin vocal incluye
SINTESIS
esclarecimientos sobre la produccin
de voz sobre la salud vocal, siendo
1. El objetivos fonoaudiolgico de las
esencial principalmente a los individuos
disfonas es proporcionar la mejor vos
que usan sus voces ocupacionalmente
posible para el paciente, buscando
o
profesionalmente;
situaciones
adecuarlas a las demandas sociales y
particulares, como el pre y los postprofesionales.
operatorio de cirugas larngeas,
2. El tratamiento de problemas de vos
merecen
una
orientaciones
debe ser realizado por un equipo
fonoaudiolgica especfica, lo que
multiprofesional,
compuesta
favorece al buen resultado quirrgico y
bsicamente por el fonoaudilogo y por
auxilia evitar la recurrencia del cuadro.
el medico otorrinolaringlogo, o el
cirujano de cabeza y cuello, y pudiendo

7. El trabajo de psicodinmica vocal trae
que
representan
un
desafo
al consciente del individuo las
fonoaudiolgico, hasta manifestaciones
informaciones que su cualidad vocal
de naturaleza psicognica.
contiene y los efectos de su voz sobre
11. El paciente que paso por trauma vocal
el oyente; es un trabajo til a todos los
agudo puede beneficiarse de la
pacientes disfnicos e a los individuos
atencin fonoaudiolgico,
incluso
que
quieren
explorar
ms
durante la vigencia del proceso, lo que
profundamente sus voces, pues permite
evita recurrencias y favorece la
analizar el impacto de la voz en el otro.
recuperacin del paciente; es esencial
8. La prctica del entrenamiento vocal es
el trabajo en conjunto con el mdico y
de naturaleza individual, abarcando
la liberacin del paciente para
desde las particularidades del individuo
manipulacin vocal
disfnico y de su cuadro, hasta las
12. La
disfona
infantil
presenta
mismas preferencias del terapeuta y la
particularidades especificas en su
familiaridad de este con las diferentes
tratamiento, que se inician en la
tcnicas, a pesar d esa especificacin,
evaluacin del caso, cuando podemos
hay tendencias y reglas bsicas cuanto
encontrar
asociacin
de
otros
a la periocidad de las terapias, la
disturbios, como alteraciones en la
frecuencia y variacin de los ejercicios,
musculatura prioral, desvos en el
la duracin del tratamiento y las
procesamiento auditivo, inmaduridad,
condiciones de alta.
psicolgica y problemas cognitivos,
9. El entrenamiento vocal es compuesto
aparte de los conocidos desvo de
por diferentes mtodos, secuencias,
comportamiento vocal; de esta forma, la
tcnicas y ejercicios seleccionados para
terapia debe ser especficamente
modificar y/o fijar los ajustes motores
desarrollada
y
direccionada,
necesarios a la reestructuracin del
observando los lmites de evolucin del
padrn de produccin vocal alterado;
caso, derivados inclusive de la propia
las principales abordajes pueden ser
edad de del nio.
agrupadas en las siguientes categoras:
13. En la atencin a los mayores, es
mtodo corporal, mtodo de rganos
importante diferencias los aspectos
fonoarticulatorios, mtodos auditivo,
inherentes a la tercera edad de
mtodo de habla, mtodo de sonidos
alteraciones
relacionadas
con
facilitadores, mtodo de competencia
trastornos o enfermedades de otras
fonatoria y mtodo de activacin vocal.
naturaleza,
tales
como
parlisis
10. La atencin fonoaudiolgica en el prelarngeas, enfermedades de Parkinson
operatorio de lesiones larngeas, aparte
y carcinoma de la laringes; el
de facilitar la adhesin del paciente a la
tratamiento vocal del mayor tiende a
terapia despus de la ciruga, favorece
ofrecer mayor estabilidad y flexibilidad
la obtencin de mejores y ms rpidos
vocal.
resultados vocales; complicaciones de
post-operatorio pueden abarcar desde
la presencia de escaras o cicatrices,


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entonces, centrada en la persona, en su

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que la reeducacin de la respiracin debe

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tcnicas especiales. El autor llega a

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general, los pacientes que requieren

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larngea, una fase cerrada del ciclo gltico

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funcional. Dentro de las tcnicas arriba

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3. Para contraccin vocal: glosando

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Fig. 13.1 Tarjeta de recordatorio para un

expandindose la extensin vocal; y de

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vocal obtenida fue acompaada por una

generalmente no limitan su aplicacin con

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A pesar de que la naturaleza global

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fundamento o de base- o de entrenamiento

Pacientes que usan la voz

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Reducir la intensidad al hablar.

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Trabajar en un ambiente ruidoso

Vivir en un ambiente familiar ruidoso

velocidad por el prolongamiento de las vocales

Asegurarse de que no exista un abuso vocal

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Permanecer un ambientes polvorientos, con

Evitar esos ambientes, mejorar las condiciones de

Exponerse a cambios bruscos de

Tomar bebidas alcohlicas destiladas

Cantar fuera de su extensin vocal

Como ejemplos podemos nombrar que