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HISTORIA CLNICA
DATOS GENERALES
Hospital:
Lugar:
Huancayo
Servicio:
Emergencia
Fecha:
ECTOSCOPIA
Paciente varn de aproximadamente 50 aos, con facie no caracterstica, en
aparente regular estado general, aparente regular estado de nutricin, aparente
regular estado de nutricin, aparente regular estado de hidratacin.
1. ANAMNESIS
1.1.
Filiacin
Nombre Completo:
Edad:
Casado
Sexo:
Masculino
Raza:
Mestizo
Religin:
Catlico
Ocupacin:
Obrero
Espaol
9 a.m.
9 a.m.
Anamnesis:
Directa
Confiabilidad de datos:
1 Medicina Interna I
100%
Emergencia
Enfermedad
Episodio actual:
15 das
Forma de inicio:
Brusco
de
intensidad
6/10,
permitindole
realizar
sus
actividades
Funciones Biolgicas
Apetito
Se encuentra conservado.
Sed
Sueo
Se encuentra conservado.
Orina
claro.
-
Deposiciones
1.4.
Se encuentra conservado.
Vivienda: Casa de material noble, de dos pisos, cuenta con los servicios de
agua potable, luz elctrica y desage. Refiere que no cria animales.
Hbitos
nocivos:
No
posee
hbitos
nocivos,
consumo
de
alcohol
2 Medicina Interna I
Natales:
No refiere.
Padre
Madre
Hermanos
: 2 hermanos vivos.
Cnyuge
Hijos
Alimentacin
A predominio de carbohidratos y protenas.
-
2. EXAMEN FSICO
3 Medicina Interna I
T :
37C
PA:
110/80 mmHg
FC:
102 lpm
FR:
30 rpm
Peso :
IMC: 26
75 kilogramos
Aspecto General
Paciente varn de 49 aos de edad, con facies no caracteristica, de
tipo corporal leptosmico, se encuentra en regular estado general, regular
estado de nutricin y regular estado de hidratacin, consciente, localizado en
lugar, espacio y tiempo, cooperador.
Piel y faneras
Normocoloreada, hmeda, elstica,
no evidencia
edemas.
Sistema Linftico, Adenopatas
No se evidencian adenopatas.
2.2.
Cabeza
Normocfalo, de posicin central. Pupilas isocricas, reactivas a la luz y
a la acomodacin, conjuntivas ocular y palpebral de color rosa plido,
4 Medicina Interna I
fosas
nasales
permeables.
Orejas
con
adecuado
nivel
de
adenopatas,
tumoraciones,
ni
bocio.
Se
aprecia
reflujo
hepatoyugular.
Aparato Respiratorio
-
Inspeccin: trax
simtrico,
respiracin
de
tipo
toraco-abdominal,
Palpacin:
hemitrax derecho.
-
Percusin:
sonoridad conservada.
Auscultacin:
Aparato Cardiovascular
-
5 Medicina Interna I
Palpacin:
punto
positivo.
Puntos
Auscultacin: no soplos.
Sistema Nervioso
Fuerza y tono muscular conservado, funciones superiores conservadas,
sensibilidad superficial y profunda conservada, paciente lcido, orientada en
tiempo, espacio y persona. Escala de Glasgow 15/15 . ROT conservados, no
evidencias signos menngeos, no focalizaciones.
6 Medicina Interna I
Sistema osteoarticular
Movimientos de rodilla izquierda disminuidos.
3. IMPRESIN DIAGNOSTICA
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
SINDROMICO
Sindrome febril
NOSOLOGICO
- Infeccion
respiratoria
Sindrome
de
insuficiencia
-
respiratoria
Sindrome
Staphylococcus
Enfermedad
Polimiositis
DIAGNOSTICO
Hemograma completo
DE
TRATAMIENTO
Balance hidroelectroltico.
Reposo absoluto.
7 Medicina Interna I
intersticial difusa.
de
por
streptococcus
inferiores.
5.
aguda
pneumoniae
ETIOLOGICO
Infeccion
debilidad muscular
4.
DIAGNOSTICO
aureus
Fibrosis
secuelar
tuberculosis
-
pulmonar
Idiopatico
vs.
COMENTARIO
8 Medicina Interna I
9 Medicina Interna I