Professional Documents
Culture Documents
A. ANATOMI HEPAR
Hepar merupakan kelenjar terbesar didalam tubuh, yang terletak di
bagian teratas dalam rongga abdomen di sebelah kanan di bawah diafragma.
Hepar menempati hampir seluruh regio hypochondrica dextra, sebagian besar
epigastrium dan seringkali meluas sampai ke regio hypochondrica sinistra
sejauh linea mammilaria.1
Berat rata- rata hepar sekitar 1.500 gr atau 2% berat badan orang
dewasa normal. Hepar merupakan organ lunak yang lentur dan
tercetak oleh struktur sekitarnya, hepar mem iliki permukaan
superior yang cembung dan terletak di bawah kubah kanan
diafragma dan sebagian kubah kiri, bagian bawah hepar berbentuk cekung
dan merupakan atap dari ginjal kanan, lambung, pankreas dan
usus. 2,3,4
Setiap lobus hepar terbagi menjadi struktu rstruktur
ya n g d i s e b u t lobulus yang merupakan unit mikroskopis dan fungsional
organ. Sikap lobulus merupakan bagan heksagonal yang terdiri atas
lempeng
lempeng
sel
Sirkulasi
Hepar memiliki dua sumber suplai darah, saluran cerna dan limpa
melalui vena porta hepatika dan dari aorta melalui arteri hepatika.
Sekitar sepertiga darah yang masuk adalah darah arteri dan dua
pertiganya adalah vena dari vena porta. Volume t otal darah yang
melewati hepar setiap menitnya adalah 1.500 ml dan dialirkan melalui
vena hepatika kanan dan kiri, yang selanjutnya bermuara pada vena kava
inferior. Vena porta bersifat unik karena terletak di antara dua daerah
kapiler ya n g s a t u t e r l e t a k d a l a m h e p a r d a n l a i n n ya d a l a m
saluran cerna. Cabang-c a b a n g t e r h a l u s a r t e r i a h e p a t i k a
j u g a m e n g a l i r k a n d a r a h n y a k e d a l a m sinusoid, sehingga
t e r j a d i c a m p u r a n d a r a h a r t e r i d a r i a r t e r i a h e p a t i k a d a n darah
vena dari vena porta.1,2,4,5
B. PATOFISIOLOGI
Pukulan langsung, misalnya kena pinggir bawah stir mobil atau pintu
yang
masuk
(intruded)
pada
tabrakan
kendaraan
bermotor,
dapat
mengakibatkan cedera tekanan atau tindasan pada isi abdomen. Kekuatan ini
merusak bentuk organ padat atau berongga dan dapat mengakibatkan ruptur,
khususnya pada organ yang menggembung (misalnya uterus yang hamil),
dengan perdarahan sekunder dan peritonitis. Shearing injuries pada organ isi
abdomen merupakan bentuk trauma yang dapat terjadi bila suatu alat penahan
(seperti sabuk pengaman jenis lap belt atau komponen sabuk bahu)dipakai
dengan cara yang salah. Penderita yang cedera dalam tabrakan kendaraan
bermotor juga dapat menderita cedera deceleration karena gerakan yang
berbeda dari bagian badan yang bergerak dan yang tidak bergerak, pada hati
dan limpa yang sering terjadi (organ bergerak) ditempat jaringan pendukung
(struktur tetap) pada tabrakan tersebut. Pada penderita yang dilakukan
laparatomi oleh karena trauma tumpul (blunt injury), organ yang paling
sering cedera, adalah limpa (40 55%), hati (35 45%) dan hematoma
retroperitoneum (15%).6
3
C. DIAGNOSIS
Meskipun dapat diduga sebelum operasi, trauma hepar lebih sering
baru diketahui sewakt u
di ket ahui
m el al ui
l aparot om i
pem eriksaan
ekspl orasi.
Dapat
C T scan. Kecurigaan
juga
dibuat
at as, ikt erus, dan n yeri perut kanan at as, yang di t emukan
set el ah riwayat trauma abdomen, setelah operasi, atau tindakan
manipulasi saluran empedu beberapa jam sampai beberapa minggu
sebelumnya. Tanda perdarahan berupa hematemesis atau melena sering
didahului nyeri. Perdarahan ke dalam saluran empedu nyarinya berlainan
dengan perdarahan di jalan cerna.7
Pemeriksaan Laboratorium
Banyaknya perdarahan akibat trauma pada hepar akan diikuti
dengan penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit. Ditemukan
leukositosis lebih dari 15.000/ul, biasanya setelah ruptur hepar akibat
trauma tumpul. Kadar enzim hati yang meningkat dalam serum darah
menunjukkan bahwa terdapat cidera pada hepar, meskipun juga dapat
disebabkan oleh suatu perlemakan hati ataupun penyakit-penyakit hepar
lainnya. Peningkatan serum bilirubin jarang, dapat ditemukan pada hari
ke-3 sampai hari ke-4 setelah trauma.
Pemeriksaan Rontgen
Pemeriksaaan rontgen servikal lateral, toraks anteroposterior (AP),
dan pelvis adalah pemeriksaan yang harus dilakukan pada penderita
dengan multitrauma.
X-ray toraks berguna untuk evaluasi trauma tumpul abdomen
karena beberapa alasan. Pertama, dapat mengidentifikasi adanya fraktur
iga bawah. Bila hal tersebut ditemukan, tingkat kecurigaan terjadinya
cedera abdominal terutama cedera hepar dan lien meningkat dan perlu
dilakukan evaluasi lebih lanjut dengan CT scan abdomen-pelvis. Kedua,
dapat membantu diagnosis cedera diafragma. Pada keadaan ini, x-ray
toraks pertama kali adalah abnormal pada 85% kasus dan diagnostik pada
27% kasus. Ketiga, dapat menemukan adanya pneumoperitoneum yang
terjadi akibat perforasi hollow viscus. Sama dengan fraktur iga bawah,
fraktur pelvis yang ditemukan pada x-ray pelvis dapat meningkatkan
5
pada pasien yang stabil. Hasil CT dari abdomen biasanya sama dengan
USG bila hasilnya positif pada pasien yang stabil. Keuntungan dan
kerugian dari USG perut terdapat dalam Kotak 20-4. Sensitivitas berkisar
dari 85% sampai 99%, dan spesifisitas dari 97% sampai 100%.
Penggunaan USG untuk evaluasi trauma tembus abdomen
dilaporkan terbatas. Baru-baru ini, sebuah studi prospektif dilakukan
untuk mengevaluasi kegunaan USG sebagai tes skrining pada trauma
tembus dan pada trauma tumpul. Penelitian ini melibatkan luka tusuk
serta luka tembak. Sensitivitas USG keseluruhan adalah 46% dan
spesifisitas adalah 94%. Studi ini menunjukkan bahwa USG pada trauma
tembus tidak dapat diandalkan seperti pada trauma tumpul. Jika USG
positif, pasien harus dioperasi. Jika negatif, pemeriksaan lebih lanjut
harus dilakukan.
Gambar 4 : USG hepar dari laki - laki 35 tahun setelah cedera tumpul
abdomen menunjukkan koleksi berbentuk bulan sabit hyperechoic
sepanjang aspek lateral kanan hati konsisten dengan hematoma
subcapsular.
(Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/370508-overview)9
menilai
derajat
hemoperitoneum,
memperlihatkan
organ
[*]
INJURY
DESCRIPTION OF INJURY
TYPE OF
GRADE[*] INJURY
II
DESCRIPTION OF INJURY
Hematoma Subcapsular,
10%-50%
surface
area;
subcapsular
or
parenchymal
hematoma;
IV
Laceration
Laceration
Laceration
V
Vascular
VI
Vascular
Hepatic avulsion
Tabel 3 : Derajat Trauma Hepar
yang
disertai
adanya
penurunan
nilai
hematokrit.
morbiditas tinggi
setelah laparotomi
14
Indikasi
Keuntungan
DPL
USG
Menentukan
Menentukan
CT
Menentukan organ
cedra
bila BP
normal
Diagnostik
dan
cepat Diagnosis
bila
BP
cepat, Paling
spesifik
cedera,
akurasi 98%
dapat
akurasi 86 97%
Kerugian
Invasif,
gagal Tergantung
Membutuhkan
distorsi biaya dan waktu
cedera
dibawah
kulit, tidak
mengetahui
retroperitoneum
D. PENATALAKSANAAN
-
Penatalaksanaan Non-Operatif
Merupakan pilihan pertama pada penderita dengan hemodinamik
stabil. Angka keberhasilan yang tinggi tidak tergantung pada derajat
keparahan berdasarkan CT scan, atau derajat hemoperitoneum yang
terjadi.
Keuntungan
dari
penatalaksanaan
non-operatif
adalah
Penatalaksanaan Operatif
Tatalaksananya meliputi tiga upaya dasar, yaitu mengatasi
perdarahan, mencegah infeksidengan debrideman jaringan hati yang
avaskuler
dan
penyaliran,
serta
rekonstruksi
saluran
empedu.
16
E. KOMPLIKASI
Komplikasi lain selain perdarahan post operatif adalah infeksi paru,
infeksi luka operasi, abses subfrenik, dan abses hati. Selain itu, dapat terjadi
fistel empedu, striktur saluran empedu, dan obstruksi usus.7,16
F. DIAGNOSIS BANDING
Perdarahan intraabdominal disebabkan cedera organ selain hepar
17