I Congreso Peruano de Nutricion

Julio 31 - 2014

Lipidos endovenosos
en el recin nacido
La importancia de su composicin
Patricia Mena
Hospital Dr Stero del Ro
Profesor Asociado Adjunto
Pontificia Universidad Catlica de Chile

Dra Patricia Mena

Conflicto de inters

No tiene

Berger Clinical Nutrition 2014; 33:563570

Soluciones de lpidos endovenosos

Triglicridos

aceites

acidos grasos

Acidos grasos de cadena larga o media (LCT, MCT)

Acidos grasos monoinsaturados (oleico n-9)
Acidos grasos poliinsaturados (linoleico n-3 alfa linolnico n-3)

Fosfatidos:

Fosfatidilcolina (lecitina)

yema de huevo

Solubilizan los aceites: emulsificante

Inhiben captacin de trigliceridos al acumularse
Soluciones al 20 % tienen igual cantidad por litro que al 10%
Glicerol
Aporta osmolaridad
Aporta energa (2 Kcal por g) 10% 11 Kcal 20% 20 Kcal
Vitamina E
Co-emulsificante
Protege de oxidacin de los poliinsaturados

Oleato sdico
coemulsificante
Hidroxido de sodio
alcalinizante
Fitoesteroles
Presentes en aceites de origen
hepatotxicos

 Proveer cidos grasos esenciales

Proveer suficiente energa
Modular la respuesta inflamatoria y de fase
aguda
Apoyar el metabolismo en la falla orgnica
Mantener funcin y estructura gastrointestinal
Promover el anabolismo

Lipidos endovenosos

Primera generacin

Solucin de lpidos LCT al 10 % de soya o mirasol

Soluciones al 20 %

Segunda generacin
Soluciones con LCT/MCT (50/50)
Soluciones con soya /oleico (20/80)

Tercera generacin
Soluciones de aceite de pescado
Soluciones Soya-MCT-Oleico-Pescado (30/30/25/15)
Soluciones de aceite de pescado (100%)

Mezclas de lpidos endovenosos

Intralipid

Lipofundin
MCT/LCT

Smof

Clinoleic

Omegaven

Fresenius
kabi

Braun

Fresenius
kabi

Baxter

Fresenius
kabi

Soya

100

50

30

20

Coco

50

30

Oliva

25

80

Pescado

15

100

Fitoesteroles

348

NP

48

327

alfatocoferol

38

100

200

32

150-296

n-6:n-3

7:1

7:1

2,5:1

7:1

1:8

Composicin % de cidos grasos de

lpidos parenterales
Iintralipid
20%
MCT

MCT/LCT
20%

SMOFlipid Clinoleic
20%

50

30

Omegaven

Saturad

17

12

16

2 - 10

Monoins

24

12

25

62

6-13

LA

50

27

18

17

1-7

15

2,23

28 - 58

Omega 3

Alteracin de cantidad
y proporcion de acidos grasos
Composicion alterada de
fosfolipidos de membrana
de celulas Inmunes e inflamatorias

Alteracion de estructura
y fluidez de membrana

Alteracion de seales
de traduccin de
Alteracion de patron protein kinasas
de eicosanoides y
Sintesis de resolvina

Alteracion de la
Expresion gnica

Alteracin del fenotipo inflamatorio e inflamatorio

Efectos funcionales de lpidos,

influyen

Via parenteral o enteral

La velocidad de infusin
La cantidad de omega 6 y de omega 3
La proporcin de omega 6 y omega 3
La gentica individual
La patologa de base

Incorporacion de omega 3
Balance n-6:n-3

Desarrollo neuronal y cerebral

Desarrollo retiniano en el prematuro
Efecto en funcion inmune
Efecto antiinflamatorio
Flujo sanguineo esplacnico y barrera intestinal
Prevencion de colestasia y dao heptico
Potencial efecto en programacin epigentica

Smof
Emulsin lipdica balanceada
Soya provee cidos grasos esenciales
MCT provee energa: ketonas
MCT no se deposita (requiere elongacin
heptica
Oliva antiinflamatorio al bajar omega 6 (Mufa)
Menos peroxidacin que los PUFA
Omega 3 de pescado influyen en reaccin
inflamatoria

Smof lipid
Estudios en paciente critico adulto

Menores niveles de triglicridos

Menores niveles de triacilglicerol
Leve menor enzimas hepaticas
Aumento de concentracin de antioxidantes
Aumenta n-3 : EPA y DHA en plasma
Disminuye n-6 pero no de AA en plasma
Aumento de leucotrieno B5 de neutrofilos
Menor duracin hospitalizacin en adultos
quirrgicos

Efecto de diferentes emulsiones lipidicas en evolucin

clinica de adultos en UCI
Edmunds, 2014 Crit Care Med 2014,42:1168-1178

Alta vivo de UCI

Smof lipid en el prematuro

Buen balance omega 6-omega 3
Mejor tolerancia por niveles de trigliceridos y
colesterol
Mejores niveles de DHA
Menores niveles de fitoesteroles
Menor hepatotoxicidad

Colestasia , DBP y perfil lipdico en Pretrminos

con lipidos MCT/omega 3 o LCT
Skouroliakou Nutr Clin Pract 2012 27: 817

Estudio prospectivo, observacional

Igual aporte de macronutrientes
Dos mezclas de lipidos (smoflipid e intralipid)
En grupo de MBPN de 30 sem (23-34)
MCT/n-3
LCT
N
54
75
Colestasia %
7,4
13,3
SDR %
55,6
60
DBP %
5,6
22,7
BBP mod o sev 3,7
16
ECN %
8,7
9,8

Alto DHA , menor ArA y menor tolerancia con alta dosis de smof
DAscenso, Clin Nutr 2014

MBPN dosis de 2,5 o 3,5 g/k/d de Smof o Intralipid

Grupo
2,5 smof
3,5smof
2,5Intral
3,5 Intral
N
21
18
22
19
DBP
30
25
12
17
Colest
0
0
4
15
Sepsis
17
36
4
38
ROP >g3 0
0
0
0
Mortalid 9
11
9
5
ArA
8,6
9
9,8
10,8 *
EPA
1,3
1,5
0,5
0,4 *
DHA
2,7
2,9
2,2
2
*

Alto DHA , menor AA y menor tolerancia con alta dosis de smof

DAscenso, Clin Nutr 2014

Alto DHA , menor AA y menor tolerancia con alta dosis de smof

DAscenso, Clin Nutr 2014

Crecimiento y perfil de acidos grasos desde el

nacimiento
Vlaardingerbroek JPGN 2014;58:417-427

Morbilidad
N
Bili D
DBP %
ROP >grado 3
%
Sepsis tardia %
Das hosp
Mortalidad %
Crecimiento peso
Cambio Puntaje z peso
Cambio CC

Smof

48
3
23
0
27
87
19
13,8
0,2
0,7

Intralipid
48
4
33
4
42
94
17
11,9
-0,5
0,1

*
*
*

Crecimiento y perfil de acidos grasos desde el

nacimiento
Vlaardingerbroek JPGN 2014;58:417-427

2 g lipidos /kg da 1,

3g da 2

Crecimiento y perfil de acidos grasos desde el

nacimiento
Vlaardingerbroek JPGN 2014;58:417-427

Emulsion de lipidos EV y ROP

Beken Early Hum Develop 2014; 90:27-31

Estudio aleatorizado , MBPN, <31 sem , 40 y 40

Sin diferencias prealeatorizacin, funcin hepatica
posttratamiento
Evolucin
Smoft
Intralipid
Colestasia %
5
5
Sepsis %
5
5
ROP %
5
32,5
DBP %
31,6
35
Duracion parenteral
14
14
Duracion hospit
34
34

p
ns
ns
<0,001
ns
ns
ns

Estudio aleatorizado con Smof

reduce ROP y Colestasia
Pawlik , JPEN 2014;38:711-716

.
N
PN
EG
Sepsis
HIC
DBP
Colestasia
ROP
ROP laser
ECN

%
%
%
%
%
%
%

Smof
60
930
28
37
15
23
5
32
15
7

Control
70
940
28
27
19
27
29
37
31
9

ns
ns
ns
0.001
ns
0,05
ns

Estudio aleatorizado con Smof

reduce ROP y Colestasia
Pawlik , JPEN 2014;38:711-716

.
N
PN
EG
Sepsis
HIC
DBP
Colestasia
ROP
ROP laser
ECN

%
%
%
%
%
%
%

Smof
60
930
28
37
15
23
5
32
15
7

Control
70
940
28
27
19
27
29
37
31
9

ns
ns
ns
0.001
ns
0,05
ns

Impacto de lpidos combinados vs estandar en nios con parenteral

Revisin y meta-anlisis
Lawler JPEN 2014 XX xx
81 artculos elegibles
72 excluidos:
11 s/ grupo estndar
3 de adultos
4 s/ evaluacin clnica
46 s/ grupo combinado
9 artculos
5 anlisis de infeccin
3 anlisis de bilirrubina
Gran heterogenidad

Infeccin
Bilirrubinemia

Nutricin Parenteral
y Disfuncin Heptica

Inmadurez heptica
Desbalance o exceso aminocidico
Falta de secrecin gastrointestinal
Menor flujo biliar
Sepsis por cateter
Translocacin bacteriana intestinal
Toxicidad por manganeso
Toxicidad por vitamina A
Toxicidad por lpidos
Toxicidad por exceso de omega 6
Toxicidad por fitoesteroles

Nutricin Parenteral
y Disfuncin Heptica

Inmadurez heptica
Desbalance o exceso aminocidico
Falta de secrecin gastrointestinal
Menor flujo biliar
Sepsis por cateter
Translocacin bacteriana intestinal
Toxicidad por manganeso
Toxicidad por vitamina A
Toxicidad por lpidos
Toxicidad por exceso de omega 6
Toxicidad por fitoesteroles

Soluciones endovenosas de soya (omega 6) y

colestasia
Fitoesterol reduce excrecin de cidos biliares
Produccin de mediadores inflamatorios:

Factor de necrosis tumoral

Interleukina 6
Prostaglandina E2
Leucotrieno B4 y C4
Tromboxano A2
Factor de agregacion plaquetaria

Inmunosupresor

Soluciones endovenosas de pescado (omega 3 )

EPA Propiedades antiinflamatorias
Prostaglandina E3
Leucotrienos B5
Tromboxano A3

DHA

Resolvin E1
Mediador lipidico
Reduce respuesta inflamatoria
Reduce extravasacin de leucocitos a traves de adhesin a
superficie celular
Neuroprotectina D1 protege neuronas y retina de dao
oxidativo que induce a apoptosis

Mezclas de lpidos endovenosos

Intralipid

Lipofundin
MCT/LCT

Smof

Clinoleic

Omegaven

Fresenius
kabi

Braun

Fresenius
kabi

Baxter

Fresenius
kabi

Soya

100

50

30

20

Coco

50

30

Oliva

25

80

Pescado

15

100

Fitoesteroles

348

NP

48

327

alfatocoferol

38

100

200

32

150-296

n-6:n-3

7:1

7:1

2,5:1

7:1

1:8

Reduccin de colestasia en intestino corto

Efecto de lipidos omega 3 en 6 meses
comparacion histrica
Calkins JPEN 2014

Colestasia por parenteral

Tratamiento
Reduccin de aporte de lpidos n-6
Reduccion de fitoesteroles
Uso de lpidos n-3

Prevencin
Uso de soluciones combinadas n-6:n-3
Sin fitoesteroles