Recomendaciones 2013 ACC/AHA para el tratamiento del infarto agudo de

miocardio con ST elevado

Introduccin
Recientemente se han publicado las guas 2013 de la ACCF y la
AHA para el manejo del IAM con ST elevado. Previamente,
tambin fueron publicadas las guas de este mismo proceso de la
Sociedad Europea de Cardiologa [1], realizndose el comentario
oportuno en esta revista electrnica [2].
A continuacin vamos a presentar de forma resumida los aspectos
ms destacados de estas nuevas guas, destacando que existen
pequeas diferencias entre las guas americanas y las europeas.
Aunque los niveles de recomendacin (clases de recomendacin I, II
y III) y los niveles de evidencia (LOE A, B y C) son similares, las
guas americanas presentan una novedad. En el nivel de
recomendacin Clase III se presentan dos modalidades distintas,
diferenciando no beneficioso o perjudicial.
Asimismo, las recomendaciones clase I y IIa slo se acompaan de
un nivel de evidencia A o B y nunca de un nivel de evidencia C.
Finalmente, se acua un nuevo trmino que es el de terapia mdica
ptima segn las guas, que corresponde generalmente a una
recomendacin clase I.
As como las guas europeas presentaban una serie de
recomendaciones fundamentalmente en el nivel de atencin clnica,
tanto desde la atencin primaria y la emergencia extra hospitalaria
como a nivel de los centros sanitarios con o sin disponibilidad de
laboratorio de hemodinmica, las guas americanas se orientan de
forma ms destacada hacia las recomendaciones hospitalarias,
relativas a la actuacin intervencionista sobre este tipo de
pacientes.
Hacen mencin inicialmente a la necesidad de incrementar la
utilizacin de los servicios de emergencia para el traslado de estos
pacientes al hospital, as como a la educacin de los pacientes en la
deteccin de sntomas de sospecha y no demorar la asistencia
mdica.
Presenta la evolucin de los datos epidemiolgicos, mostrando una
reduccin entre los aos 1999 y 2008 del nmero de infartos por
100.000 habitantes y ao, encontrndose en valores alrededor de
200. As mismo, destacan la tendencia a reduccin del nmero de
casos de IAMST elevado frente a los de IAMNoST elevado, con
valores de alrededor de 50 y 150 casos respectivamente.
Finalmente, presentan un algoritmo de actuacin recomendado para
las actuaciones de reperfusin en los pacientes con IAMST elevado
(Figura 1).
La estructura bsica de las guas se ha dividido en nueve puntos
fundamentales, que se resumen a continuacin:
1. Recomendaciones del manejo inicial
Sistemas regionales de asistencia, terapias de reperfusin y
objetivos de retrasos
Como recomendaciones clase I aparecen la creacin y
mantenimiento de sistemas regionales de atencin al paciente con
infarto de miocardio con ST elevado, que debe incluir el manejo y la
mejora continua de la calidad de los servicios de emergencias y de
las actividades hospitalarias (LOE B). Realizacin de
electrocardiograma de 12 derivaciones (LOE B). Realizacin de
terapia de reperfusin a todos los pacientes dentro de un periodo de
inicio de los sntomas de 12 horas (LOE A). Traslado directo de los
servicios de emergencias a aquellos hospitales con capacidad para la
realizacin de intervencionismo coronario primario, con un tiempo
ideal desde el primer contacto mdico hasta la apertura arterial de 90
minutos o menos (LOE B). Traslado inmediato a un hospital con
capacidad de intervencionismo coronario primario de los pacientes
que inicialmente sean atendidos o trasladados a un hospital sin dicha
capacidad con un tiempo desde el primer contacto mdico hasta el
intervencionismo de la coronaria de 120 minutos o menos (LOE B).
En ausencia de contraindicacin la terapia fibrinoltica se debe
administrar en los hospitales sin capacidad de intervencionismo
coronario primario cuando se prevea un tiempo desde el primer

contacto mdico hasta la apertura de la arteria que exceda los 120

minutos (LOE B). Cuando la fibrinolisis est indicada la estrategia
de reperfusin primaria se debe administrar dentro de los primeros
30 minutos desde la llegada al hospital (LOE B).
Como recomendaciones clase II estaran la consideracin de terapia
de reperfusin en aquellos pacientes con comienzo de los sntomas
entre 12 y 24 horas con persistencia clnica o electrocardiogrfica de
isquemia, siendo considerada de preferencia el intervencionismo
coronario primario (LOE B).
La hipotermia teraputica y la angiografa con intervencionismo
coronario inmediato, si estn indicados, se considera que deben
realizarse en todos los pacientes resucitados de una parada cardiaca
extrahospitalaria cuyo electrocardiograma inicial muestre signos de
IAM con ST elevado (Recomendacin I, LOE B).
2. Reperfusin en un hospital con capacidad para
intervencionismo coronario primario
ICP Primaria
Recomendaciones clase I
El intervencionismo coronario percutneo primario debe realizarse
en todos los pacientes con esta patologa y sntomas de isquemia de
menos de 12 horas de duracin. Tambin debe realizarse este
procedimiento en este mismo grupo de pacientes si presentan
contraindicaciones a la terapia con fibrinolticos, sin tener en cuenta
el tiempo de retraso desde el primer contacto mdico (LOE B). El
intervencionismo coronario percutneo debe realizarse en todos los
pacientes en shock cardiognico o con insuficiencia cardiaca aguda
grave, sin tener en cuenta el retraso desde el comienzo del infarto
(LOE B).
Recomendaciones clase IIa
El intervencionismo coronario percutneo si persisten signos
clnicos y/o electrocardiogrficos de isquemia, entre 12 y 24 horas
despus del comienzo de los sntomas.
Recomendaciones clase III (perjudicial)
No se debe realizar intervencionismo coronario percutneo en
aquellas arterias no responsables del infarto en el momento que se
realice la intervencin coronaria percutnea primaria si los pacientes
estn hemodinmicamente estables (LOE B).
Aspiracin de trombosis intracoronaria
Recomendaciones Clase IIa
La aspiracin del trombo en la arteria responsable es una alternativa
razonable en los pacientes en los que se realice intervencionismo
coronario percutneo primario (LOE B).
Uso de stents
Recomendaciones Clase I
Deben utilizarse stents en intervencionismo coronario percutneo
primario (LOE A). Los stents no recubiertos deben utilizarse en
pacientes con alto riesgo de sangrado, incapacidad para poder llevar
un tratamiento con doble antiagregacin durante un ao o se prevea
un procedimiento quirrgico invasivo en los siguientes 12 meses
(LOE C).
Recomendaciones Clase III (perjudicial)
Los stents recubiertos no deben utilizarse en pacientes que no sean
capaces de tolerar y completar un uso prolongado de doble terapia
de antiagregacin, dado el riesgo incrementado de trombosis del
stent.
Terapia antiagregante de soporte del intervencionismo
coronario percutneo primario

Recomendaciones Clase I
Se recomienda el uso de aspirina (LOE B), que deber mantenerse
indefinidamente, as como de una dosis de carga de clopidogrel 600
mg, prasugrel 60 mg o ticagrelor 180 mg (LOE B). Estos debern
mantenerse durante un ao en el caso de que se hayan implantado
stents tanto recubiertos como no recubiertos. Las dosis de
mantenimiento sern de 75 mg, 10 mg y 180 mg diarios
respectivamente (LOE B).
Recomendaciones Clase IIa
A diferencia de las guas europeas, se recomienda la utilizacin de
antagonistas plaquetarios de los receptores IIb/IIIa en todos los
pacientes, en el momento de realizar intervencionismo coronario
percutneo primario, tanto se implante o no un stent o hayan
recibido pretratamiento con clopidogrel, fundamentalmente si los
pacientes estn recibiendo heparina no fraccionada.
Recomendaciones Clase IIb
Puede ser razonable administrar inhibidores IIb/IIIa previo al
intervencionismo coronario en aquellos pacientes en los que se vaya
a realizar intervencionismo coronario primario (LOE B). Tambin
puede ser razonable administrar abciximab intracoronario en estos
pacientes (LOE B).
Recomendaciones Clase III (perjudicial)
No se debe administrar prasugrel en pacientes con historia de
accidente vascular cerebral establecido o transitorio.
Anticoagulacin tras el intervencionismo coronario percutneo
primario
Recomendaciones Clase I
Se recomienda heparina no fraccionada en dosis necesarias para
mantener una actividad anticoagulante teraputica adecuada (LOE
C).
Se recomienda tambin la bivalirudina con o sin el tratamiento
previo de heparina no fraccionada (LOE B).
Recomendaciones Clase IIa
En los pacientes con alto riesgo de sangrado es razonable utilizar
monoterapia con bivalirudina, en lugar de la combinacin de
heparina no fraccionada y bloqueantes IIb/IIIa (LOE B).
Recomendaciones Clase III (perjudicial)
No debe utilizarse fondaparinux como nico anticoagulante por el
riesgo de trombosis del catter en el intervencionismo coronario
percutneo (LOE B).
3. Estrategias de reperfusin en hospitales sin capacidad de
intervencionismo coronario percutneo
Terapia fibrinoltica cuando el retraso estimado en realizar
intervencionismo coronario percutneo primario es de 120
minutos desde el primer contacto mdico
Recomendaciones Clase I
En ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinoltica debe
administrarse en aquellos pacientes dentro de las 12 horas del
comienzo de los sntomas (LOE A).
Recomendaciones Clase IIa
En ausencia de contraindicaciones y cuando la intervencin
coronaria percutnea no est disponible, la terapia fibrinoltica es
adecuada en pacientes en los que haya evidencia clnica o
electrocardiogrfica de isquemia, entre las 12 y 24 horas desde el
inicio de los sntomas y haya una extensa rea de miocardio en
riesgo, o se aprecie inestabilidad hemodinmica (LOE C).

Recomendaciones Clase III (perjudicial)

No se debe administrar terapia fibrinoltica en pacientes con
depresin del segmento ST, excepto cuando se sospeche un infarto
posterior o cuando se asocie con una elevacin en la derivacin aVR
(LOE B).
Terapia antitrombtica coadyuvante de la terapia fibrinoltica
Terapia antiplaquetaria
Recomendaciones Clase I
Aspirina y clopidogrel deben administrarse a los pacientes que
reciben terapia fibrinoltica (LOE A). La aspirina debe continuarse
indefinidamente (LOE A) y el clopidogrel durante al menos 14 das
(LOE A) y hasta un ao en aquellos casos que reciben fibrinlisis
(LOE C).
Recomendaciones Clase IIa
Es razonable utilizar aspirina, 81 mg al da, en preferencia a dosis de
mantenimiento ms altas (LOE B).
Terapia anticoagulante
Recomendaciones Clase I
Los pacientes que han recibido terapia fibrinoltica deben recibir
tratamiento anticoagulante por un mnimo de 48 horas y
preferiblemente durante toda la hospitalizacin, hasta ocho das o
hasta que se realice terapia de revascularizacin (LOE A). La
heparina no fraccionada, en dosis para mantener un TTPA entre 1,5
y 2,0 veces el control, dede administrarse durante 48 horas o hasta la
terapia de revascularizacin coronaria (LOE C). La enoxaparina
debe administrarse en bolo intravenoso y posteriormente subcutnea
durante todo el periodo de hospitalizacin, hasta ocho das o hasta
que se realice la terapia de revascularizacin (LOE A). El
fondaparinux tambin puede administrarse (LOE B).
Traslado a un hospital con capacidad de intervencionismo
coronario percutneo tras la terapia fibrinoltica
Recomendaciones Clase I
Debe realizarse el traslado inmediato a un hospital con capacidad de
intervencionismo coronario percutneo para la realizacin de
coronariografa en todos los pacientes que desarrollan shock
cardiognico o fracaso cardiaco agudo grave, independientemente
del retraso desde el comienzo del infarto (LOE B).
Recomendaciones Clase IIa
Debe realizarse el traslado urgente a un hospital con hemodinmica
en todos los pacientes que demuestren fracaso de la reperfusin o
reoclusin tras la terapia fibrinoltica (LOE B). En aquellos
pacientes en los que se aprecien signos de reperfusin tras la terapia
fibrinoltica debe realizarse una coronariografa tan pronto como sea
posible desde el punto de vista logstico e idealmente dentro de las
primeras 24 horas, pero nunca dentro de las dos o tres primeras
horas tras la administracin del fibrinoltico (LOE B).
Figura 1. Estrategia de reperfusin en pacientes con IAMSTE
(infarto agudo de miocardio con ST elevado). Estrategias preferidas
en flechas y recuadros resaltados. * Los pacientes en shock
cardiognico o insuficiencia cardiaca grave deben ser trasladados lo
antes posible para coronariografa y revascularizacin,
independientemente del retraso desde el inicio del IAM (Clase I,
LOE B). # Coronariografa y revascularizacin no deben realizarse
en las 2-3 primeras horas tras la fibrinlisis. ICP: Intervencionismo
coronario percutneo. PCM: Primer contacto mdico. LOE: Nivel de
evidencia.

4. Manejo invasivo tardo

Coronariografa en los pacientes que inicialmente no recibieron
tratamiento fibrinoltico o no recibieron ninguna terapia de
reperfusin

responsable del infarto totalmente ocluida, ms de 24 horas despus

del infarto en pacientes estables (LOE B).
Intervencionismo coronario percutneo de las arterias
coronarias no responsables del infarto, antes del alta
hospitalaria

Recomendaciones Clase I
Debe realizarse coronariografa con intencin de reperfusin
coronaria en los pacientes que presenten shock cardiognico o
insuficiencia cardaca aguda grave (LOE B), hallazgos de riesgo
intermedio o alto en los tests no invasivos de isquemia (LOE B), o
isquemia miocrdica que aparezca de forma espontnea o
provocada por mnimos esfuerzos durante la hospitalizacin (LOE
C).
Recomendaciones Clase IIa
Debe realizarse coronariografa de rescate tan pronto como sea
posible tras la terapia fibrinoltica fallida (LOE B). La
coronariografa debe realizarse antes del alta hospitalaria en todos
los pacientes estables que hayan recibido terapia fibrinoltica,
aunque idealmente debe realizarse en las primeras 24 horas (LOE
B).
Intervencionismo coronario percutneo de la arteria
responsable en los pacientes que inicialmente fueron manejados
con terapia fibrinoltica o no recibieron terapia de reperfusin
Recomendaciones Clase I
En todos los pacientes en shock cardiognico o insuficiencia
cardaca aguda grave (LOE B), en aquellos con hallazgos de riesgo
alto o intermedio en los test de isquemia no invasivos antes de alta
hospitalaria, o bien si hay signos de isquemia espontneos o con
mnimos esfuerzos (LOE C).
Recomendaciones Clase IIa
Deben recibir intervencionismo sobre la arteria responsable del
infarto los pacientes con evidencia de fracaso en la reperfusin o
reoclusin tras la terapia fibrinoltica (LOE B), y los pacientes
estables tras fibrinolisis exitosa, idealmente entre 3 y 24 horas
posteriores (LOE B).
Recomendaciones Clase IIb
Pacientes estables ms de 24 horas despus de un tratamiento
fibrinoltico exitoso (LOE B).
Recomendaciones Clase III (no beneficioso)
El intervencionismo coronario percutneo tardo de una arteria

Recomendaciones Clase I
El intervencionismo coronario percutneo en una arteria no
responsable del infarto nunca est indicado en el mismo momento
que se realiza la intervencin primaria sobre la arteria responsable,
y en pacientes que tienen sntomas espontneos de isquemia
miocrdica (LOE C).
Recomendaciones Clase IIa
Es razonable realizar intervencin coronaria percutnea en una
arteria no responsable del infarto en pacientes con signos de
isquemia de riesgo alto o intermedio en los test no invasivos (LOE
B).
Terapia antitrombtica tras intervencionismo coronario
percutneo tardo tras terapia fibrinoltica
Antiagregantes
Recomendaciones Clase I
Tras el intervencionismo coronario percutneo la aspirina debe
mantenerse indefinidamente (LOE A). El clopidogrel debe
administrarse en dosis de carga de 300 o 600 mg y dosis de
mantenimiento de 75 mg diarios (LOE C).
Recomendaciones Clase IIa
Es razonable utilizar aspirina 81 mg al da, en lugar de dosis ms
elevadas (LOE B). Debe utilizarse prasugrel con dosis de carga de
60 mg en aquellos pacientes que no hayan recibido previamente
clopidogrel (LOE B). Asimismo, puede continuar utilizndose
prasugrel a una dosis de 10 mg al da despus de intervencionismo
coronario percutneo (LOE B).
Recomendaciones Clase III (perjudicial)
No se debe utilizar prasugrel en pacientes con historia de accidente
vascular cerebral establecido o transitorio (LOE B).
Anticoagulantes
Recomendaciones Clase I
Los pacientes que recibiesen previamente heparina no fraccionada
deben continuar con ella teniendo en cuenta, incluso los que hayan
recibido bloqueantes de los receptores IIb/IIIa (LOE C). Asimismo,

deben recibir dosis extra de enoxaparina si la dosis previa recibida

ha sido administrada entre 8 y 12 horas antes (LOE B).
Recomendaciones Clase III (perjudicial)
En esta situacin no debe utilizarse fondaparinux (LOE C).
5. Ciruga de bypass arterial coronario
Ciruga coronaria
Recomendaciones Clase I
La ciruga cardiaca urgente est indicada en los pacientes con
anatoma coronaria sobre la que no se pueda realizar
intervencionismo coronario percutneo y que presenten isquemia
recurrente, shock cardiognico, fracaso cardaco grave u otros
signos de alto riesgo (LOE B). Se recomienda la ciruga cardiaca
coronaria al mismo tiempo que se realicen correcciones quirrgicas
de defectos mecnicos (LOE B).

Recomendaciones Clase I
Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
(IECA) deben administrarse en las primeras 24 horas en todos los
pacientes con infarto anterior, insuficiencia cardaca o fraccin de
eyeccin menor o igual al 40%, salvo contraindicaciones (LOE A).
Los bloqueantes de los receptores de la angiotensina deben
utilizarse en aquellos pacientes intolerantes a los IECA (LOE B).
Los antagonistas de la aldosterona pueden administrarse en
aquellos pacientes sin contraindicaciones y que ya reciben
tratamiento con IECA y beta bloqueantes y que a su vez tienen una
fraccin de eyeccin inferior al 40% y sntomas de insuficiencia
cardaca, o diabetes mellitus (LOE B).
Recomendaciones Clase IIa
Los IECA pueden ser de utilidad en todos los pacientes que no
tengan contraindicaciones para su uso (LOE A).
Tratamiento de los lpidos

Recomendaciones Clase IIa

El soporte circulatorio mecnico debe utilizarse en los pacientes
hemodinmicamente inestables o que requieren ciruga cardiaca
urgente (LOE C).
Recomendaciones Clase IIb
La ciruga cardiaca coronaria de emergencia, en las seis primeras
horas del comienzo de los sntomas, puede ser considerada en los
pacientes en shock cardiognico y que no son candidatos a
intervencionismo coronario percutneo o terapia fibrinoltica (LOE
C).

Recomendaciones Clase I
La terapia de alta intensidad con estatinas debe iniciarse o
mantenerse en todos los pacientes que no presenten
contraindicacin para su uso (LOE B).
Recomendaciones Clase IIb
Es adecuado obtener un perfil lipdico en todos los pacientes,
preferiblemente dentro de las 24 horas de presentacin del infarto
(LOE C).
7. Manejo de las complicaciones

Momento de la realizacin de la ciruga cardiaca coronaria

urgente, en pacientes con infarto de miocardio con ST elevado,
en relacin al uso de agentes antiagregantes
Recomendaciones Clase I
No se debe suspender el tratamiento con aspirina (LOE C). Debe
suspenderse el tratamiento con clopidogrel o ticagrelor al menos 24
horas antes de la ciruga cardiaca extracorprea (LOE B). Los
bloqueantes IIb/IIIa deben ser suspendidos entre 2 y 4 horas antes
de la ciruga urgente (LOE B). El abciximab debe ser suspendido al
menos 12 horas antes de la ciruga urgente (LOE B).

Tratamiento del shock cardiognico

Recomendaciones Clase I
Se recomienda la terapia de revascularizacin de emergencia, tanto
a travs de intervencionismo coronario percutneo como mediante
ciruga, independientemente del tiempo de retraso desde el
comienzo del infarto (LOE B). En ausencia de contraindicaciones,
la terapia fibrinoltica debe administrarse en todos los pacientes con
shock cardiognico que no son candidatos a intervencionismo
coronario percutneo o ciruga (LOE B).

Recomendaciones Clase IIb

La ciruga coronaria urgente sin circulacin extracorprea en las 24
horas de la administracin de clopidogrel o ticagrelor puede
considerarse si los beneficios de la revascularizacin son superiores
a los riesgos de sangrado (LOE B). La ciruga coronaria cardaca
urgente, tras cinco das de la administracin de clopidogrel o
ticagrelor y siete das despus de la administracin de prasugrel,
puede ser considerada, si los beneficios de la revascularizacin
temprana estn por encima de los riesgos de sangrado (LOE C).

Recomendaciones Clase IIa

El uso del baln de contrapulsacin puede ser de utilidad en los
pacientes con shock cardiognico que no se estabilicen rpidamente
con terapia farmacolgica (LOE B).

6. Tratamiento mdico

Implante de desfibrilador automtico implantable (DAI) antes

del alta hospitalaria

Recomendaciones Clase IIb

Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda para soporte
circulatorio pueden considerarse en los pacientes con shock
cardiognico refractario (LOE C).

Beta bloqueantes
Recomendaciones Clase I
Deben iniciarse siempre por va oral, en las primeras 24 horas en
aquellos pacientes que no tengan contraindicaciones como
insuficiencia cardiaca, bajo gasto cardiaco, riesgo de shock
cardiognico, asma activa, hiperreactividad bronquial o bloqueo
cardaco avanzado (LOE B). Debe continuarse su utilizacin
despus del alta hospitalaria (LOE B). En aquellos pacientes que
presenten contraindicaciones debe reevaluarse su uso para
determinar su posterior utilizacin (LOE C).
Recomendaciones Clase IIa
Pueden administrarse por va intravenosa en aquellos casos que no
presenten contraindicaciones y que se acompaen de hipertensin
arterial o isquemia miocrdica persistente (LOE B).
Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona

Recomendaciones Clase I
Est indicado en pacientes con arritmias ventriculares sostenidas
que aparezcan ms de 24 horas despus del infarto, comprobando
que no se deben a isquemia reversible o transitoria, reinfarto o
trastornos metablicos (LOE B).
Implantacin de marcapasos
Recomendaciones Clase I
El marcapasos temporal est indicado en bradiarritmias
sintomticas que no responden al tratamiento mdico (LOE C).
Manejo de la pericarditis
Recomendaciones Clase I
La aspirina es el tratamiento recomendado en estos casos (LOE B).

Recomendaciones Clase IIb

La administracin de paracetamol, colchicina u opiceos, puede ser
conveniente si la aspirina, incluso a altas dosis, no es efectiva (LOE
C).
Recomendaciones Clase III (perjudicial)
Los glucocorticoides y los antiinflamatorios no esteroideos son
probablemente perjudiciales para el tratamiento de la pericarditis
tras un infarto de miocardio con ST elevado (LOE B).
Anticoagulacin
Recomendaciones Clase I
La terapia anticoagulante con antagonistas de la vitamina K debe
iniciarse en los pacientes con fibrilacin auricular y puntuacin
CHADS 2 mayor o igual a dos, portadores de vlvulas cardacas
mecnicas, tromboembolismo venoso o con trastorno de
hipercoagulabilidad (LOE C). La duracin de una triple terapia con
antagonistas de la vitamina K, aspirina y antiagregantes inhibidores
de los receptores P2Y12 debe acortarse lo ms posible, para limitar
el riesgo de sangrado (LOE C).
Recomendaciones Clase IIa
El tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K es
razonable en aquellos pacientes asintomticos con trombos murales
en el ventrculo izquierdo (LOE C).
Recomendaciones Clase IIb
La terapia anticoagulante puede considerarse en pacientes con
aquinesia o disquinesia apical anterior (LOE C). Debe considerarse
el tratamiento con antagonistas de la vitamina K para mantener
unos niveles de INR entre 2 y 2,5 en los pacientes que estn
recibiendo doble terapia antiagregante (LOE C).
8. Estratificacin del riesgo
Utilizacin de test nos invasivos para detectar isquemia antes
del alta hospitalaria
Recomendaciones Clase I
Las pruebas de isquemia no invasivas deben realizarse antes del
alta hospitalaria, para tratar de descartar la presencia y extensin de
isquemia inducible, fundamentalmente en aquellos pacientes en los
que no se haya realizado coronariografa y no tienen un alto riesgo
clnico (LOE B).
Recomendaciones Clase IIb
Los test de isquemia no invasivos de ser considerados antes del alta
para evaluar el significado funcional de la estenosis de una arteria
no responsable del infarto que se ha identificado en la
coronariografa (LOE C).
Valoracin de la funcin del ventrculo izquierdo
Recomendaciones Clase I
Debe ser valorada en todos los pacientes (LOE C). Los pacientes
que inicialmente presentan alteracin de la fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo y que son posibles candidatos al implante de
un DAI deben reevaluarse alrededor de 40 das despus del alta
(LOE B).
9. Plan de actuacin tras el alta hospitalaria
Recomendaciones Clase I
Deben disearse sistemas de cuidados post-hospitalarios, a fin de
prevenir los reingresos y facilitar una transicin efectiva y
coordinada entre los distintos niveles asistenciales (LOE B). Se
recomiendan programas de prevencin secundaria y de
rehabilitacin cardaca basados en el ejercicio (LOE B). Debe
proporcionarse a todos los pacientes un plan de cuidados claro y
detallado que promueva la adherencia a la medicacin, el
cumplimiento de las visitas al equipo sanitario, la dieta apropiada y
las actividades fsicas, junto con adherencia a las intervenciones de

prevencin secundaria (LOE C). Debe proporcionarse a todos los

pacientes una clara advertencia e insistencia en el cese del tabaco,
as como en evitar ambientes con exposicin a humo de tabaco
(LOE A).