ENTREVISTA

Datos Generales:
Nombre:_____________________________________________________________________
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Sexo:________

Fecha de Nacimiento del Nios:_________________________________

Edad cronolgica del nio:_______________________________________________________

Nivel Escolar_________________________Numero de Hijo:___________________________
Fecha:_______________________________________________________________________
Direccion:____________________________________________________________________
Telfono:____________________Numero de Expediente:______________________________
Persona entrevistada:____________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA
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CARACTERISTICAS FAMILIARES
Nombre del Padre
______________________________________________________________________
Tipo de padecimiento, adiccin o enfermedad
______________________________________________________________________
Nombre de la Madre
______________________________________________________________________
Tipo de padecimiento, adiccin o enfermedad
______________________________________________________________________
Direccin
_____________________________________________________________________________
Nivel Educacional del Padre______________________________________________________
Ocupacin____________________________________________________________________

Nivel Educacional de la Madre____________________________________________________

Ocupacin____________________________________________________________________
Hermanos
_____________________________________________________________________________
Otros familiares
_____________________________________________________________________________
Preferencias Afectivas___________________________________________________________
ETAPA PRENATAL
Edad de Embarazo_________________
Apoyada por sus padres_____________
Embarazo planificado SI_________

NO_________

Presento complicaciones durante el embarazo:

SI_______
NO________
Cuales:
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_____________________________________________________________________________
Tuvo algn tipo de maltrato:
Fsico:____________

SI________

NO_________

Psicolgico:_____________

Por parte de quien?____________________________________________________________

Antecedentes genticos:
_____________________________________________________________________________
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Hubo amenazas de aborto:

SI_______

NO________

Ingestin de medicamentos:
Vitaminas:____________ Antibiticos:_____________ Otros:_____________
Tipo de alimentacin
Alta:_____________ Media:_____________ Baja:______________

PROCESO DEL PARTO:

Lugar de nacimiento de su hijo:

Casa:_________ Hospital:__________ Otros:__________

Tipo de Parto:
Vaginal (Natural)______________ Cesrea:_____________ Inducido:_____________
Otros:___________________________________________________________________
Presento complicacin durante el parto: SI________

NO________

Cuales:__________________________________________________________________
POSTPARTO:
Historial de la etapa lactante: Peso:______________ Talla:_______________
Cuando empez a gesticular:______ Gatear:_______ Caminar:______ Ingerir:_______
Slidos:____________
A que edad controlo sus esfintereses?___________________________________________
Como es su temperamento:
_____________________________________________________________________________
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Capacidad de adaptabilidad:
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Cmo se comporta el nio(a) fuera de casa? Obedece ordenes?
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Es inquieto dentro y fuera del hogar?
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SOCIALIZACION:
Relacin con padre__________________________________________________________
Cunto tiempo pasa con l?___________________________________________________
Relacin con la madre________________________________________________________
Cunto tiempo pasa con ella?_________________________________________________
Relacin con sus hermanos____________________________________________________
Cunto tiempo pasa con ellos(as)?______________________________________________

Relacin con sus amigos______________________________________________________

Relacin con sus compaeros__________________________________________________
HOJA DE VIDA:
Hora de levantarse__________________________________________________________
Quin te despierta?_________________________________________________________
Cules son tus primeras actividades?___________________________________________
Quin te ayuda a vestirte?____________________________________________________
Desayunas antes de ir a la escuela?_____________________________________________
Te gusta ir a la escuela?______________________________________________________
Cmo te llevas con tus compaeros?____________________________________________
Te gusta hacer tareas_________________________________________________________
Qu te hace la maestra si no traes la tarea?_______________________________________
Qu haces al salir de la escuela?_______________________________________________
Quin te espera en tu casa?___________________________________________________
Con quien vives en tu casa?___________________________________________________
Te agrada la compaa de ellos_________________________________________________
Con quien te gusta pasar ms tiempo?___________________________________________
Por qu?__________________________________________________________________
Con que otras personas te gusta pasar?__________________________________________
Qu hacen tus padres si los desobedeces?________________________________________
Crees que te mereces el castigo?_______________________________________________
Cmo te castigan?__________________________________________________________
Tienes amigos en tu barrio o colonia_____________________________________________
De que edades______________________________________________________________
Te gusta jugar______________________________________________________________
Qu tipos de juegos te gustan?_________________________________________________
Cules son tus programas de TV preferidos?_____________________________________
Qu haces por las noches?____________________________________________________
A que hora te acuestas?______________________________________________________
Con quien duermes?________________________________________________________
Duermes bien?__________________________ Por qu?__________________________

Tienes sueos feos?_________________________________________________________

Te despiertas durante la noche?________________________________________________
Mi personaje favorito es:______________________________________________________
Si pudiera tener un deseo seria:_________________________________________________
Me siento feliz cuando:_______________________________________________________
Me siento triste cuando:_______________________________________________________
Me siento muy importante cuando:______________________________________________
Una pregunta que tengo sobre la vida es:_________________________________________
Me enojo cuando:___________________________________________________________
Cuando me siento triste, yo:___________________________________________________
Cuando tengo miedo, yo:______________________________________________________
Me da miedo cuando:________________________________________________________
Algo que quiero, pero me da miedo pedir es:______________________________________
Me siento valiente cuando:____________________________________________________
Me sent valiente cuando:_____________________________________________________
Amo a:____________________________________________________________________
Me veo a mi mismo(a):_______________________________________________________
Algo que hago bien es:_______________________________________________________
Estoy preocupado (a):________________________________________________________
Ms que nada me gustara:____________________________________________________
Si fuera anciano(a):__________________________________________________________
Si fuera nio(a):_____________________________________________________________
Lo mejor de ser yo es:________________________________________________________
Detesto:___________________________________________________________________
Necesito:__________________________________________________________________
Deseo:____________________________________________________________________
HISTORIA ESCOLAR, fecha de ingreso, comportamiento, rendimiento:
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LENGUAJE
El nio(a) pronuncia bien las palabras? SI________

NO_________

Qu palabras le cuesta decir?____________________________________________________

Se le entiende lo que dice? SI________
NO_________
DESARROLLO PSICOSEXUAL: (menarquia, otros):_______________________________
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CONDICIONES DE SALUD:
Enfermedades actuales y medicamentos utilizados:____________________________________
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Origen
del
problema:____________________________________________________________
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Conducta: Dficit, excesos activos conductuales (Socio afectivo, lenguaje, cognitivo):
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Apetito:______________________________________________________________________
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Manejo actual del problema (estimulo del desarrollo):__________________________________
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FACTORES QUE PUEEN ESTAR CONTRIBUYENDO AL PROBLEMA:
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Disciplina:_________________________________________________________________
Responsabilidad en el hogar:___________________________________________________
Dinmica familiar:___________________________________________________________
ASPECTOS DE SU VIDA AFECTADOS POR LA LIMITACION:
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Expectativas de los padres:
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OBSERVACIONES: (Apariencia personal)
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CONCLUSIONES:
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RECOMENDACIONES:
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