Fundamentos de Prctica

Reconociendo los pacientes con pancreatitis aguda grave, tan pronto como sea posible es fundamental
para lograr resultados ptimos. El tratamiento depende en gran medida de la gravedad. El tratamiento
mdico de la pancreatitis aguda leve es relativamente sencillo. El tratamiento de la pancreatitis aguda
severa implica cuidados intensivos. La intervencin quirrgica (abierta o mnimamente invasiva) est
indicada en casos seleccionados.

Actualizacin esencial: Nuevas guas de tratamiento de la pancreatitis Colegio Americano de

Gastroenterologa
El Colegio Americano de Gastroenterologa public recientemente directrices para el tratamiento de la
pancreatitis aguda. [1] Estos incluyen los siguientes:

Debido a que la pancreatitis aguda generalmente se puede diagnosticar por los sntomas clnicos y
pruebas de laboratorio, tomografa computarizada con contraste mejorado (TC) y / o resonancia
magntica (MRI) del pncreas deben realizarse slo en la ausencia de mejora clnica o si el diagnstico
est claro
La evaluacin del estado hemodinmico del paciente debe ocurrir inmediatamente despus de la
presentacin, con medidas de reanimacin iniciaron cuando sea necesario
Los pacientes con sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) y / o insuficiencia de rganos
deberan, si es posible, ser admitidos en una unidad de cuidados intensivos (UCI) o un centro de cuidado
intermedio
Todos los pacientes deben recibir una hidratacin agresiva, a no ser que lo impida la comorbilidad
cardiovascular y / o renal; intravenosa (IV) la hidratacin agresiva es ms eficaz dentro de las primeras
12-24 horas, con posiblemente poco beneficio deriva de su administracin despus de este punto
Dentro de las 24 horas de ingreso, los pacientes con colangitis aguda concurrente deben ser sometidos a
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE); en pacientes de alto riesgo, el riesgo de severa
pancreatitis post-CPRE debe reducirse mediante el uso de la droga no esteroide rectal despus del
procedimiento anti-inflamatorio (NSAID) supositorios y / o stents conducto pancretico
Las directrices recomiendan contra el uso rutinario de antibiticos profilcticos en los casos de
pancreatitis aguda grave y / o necrosis estril; Sin embargo, la intervencin en los pacientes con necrosis
infectada puede retrasarse mediante el uso de antibiticos que no penetran en el tejido necrtico
En los casos leves de pancreatitis aguda sin nuseas y vmitos, la alimentacin oral se puede iniciar de
inmediato; nutricin enteral se debe utilizar en casos severos para prevenir complicaciones infecciosas,
y la nutricin parenteral se debe evitar

Independientemente del tamao de la lesin, localizacin, y / o extensin, la intervencin no es

necesaria para pancretica asintomtica y / o necrosis extrapancretico y / o pseudoquistes
Quirrgico, radiolgico, y / o drenaje endoscpico en pacientes estables con necrosis infectada debe
posponerse (durante 4 semanas si es posible) para permitir una pared a desarrollarse alrededor de la
necrosis
Signos y sntomas
Los sntomas de la pancreatitis aguda incluyen los siguientes:

Dolor abdominal (sntoma cardinal): Caractersticamente aburrida, aburrida, y constante; por lo general
los sntomas aparecen repentinamente y despejndose gradualmente ms severa hasta llegar a un dolor
constante; ms a menudo situado en la parte superior del abdomen y puede irradiar directamente a
travs de la parte posterior
Las nuseas y los vmitos, a veces con anorexia
Diarrea
Los pacientes pueden tener antecedentes de los siguientes:

Operativa reciente u otros procedimientos invasivos

Historia familiar de hipertrigliceridemia
Clicos y alcohol orga de consumo biliar Anterior (principales causas de pancreatitis aguda)
Los siguientes hallazgos fsicos pueden observar, que vara con la severidad de la enfermedad:

Fiebre (76%) y taquicardia (65%); hipotensin

Sensibilidad abdominal, vigilancia muscular (68%), y la distensin (65%); ruidos intestinales disminuidos
o ausentes
Ictericia (28%)
La disnea (10%); taquipnea; estertores basales, especialmente en el pulmn izquierdo
En los casos graves, la inestabilidad hemodinmica (10%) y hematemesis o melena (5%); , diafortico, y
el aspecto aptico plido
Ocasionalmente, las extremidades espasmo muscular, secundaria a la hipocalcemia

Los siguientes hallazgos fsicos poco comunes estn asociados con severa pancreatitis necrotizante:

Signo de Cullen (coloracin azulada alrededor del ombligo resultante de hemoperitoneo)

Grey-Turner signo (coloracin rojiza-marrn a lo largo de los flancos que resulten de diseccin
retroperitoneal de sangre a lo largo de los planos tisulares); ms comnmente, los pacientes pueden
tener un eritema rojizo en los flancos secundarios a exudado de pncreas extravasado
Ndulos cutneos eritematosas, generalmente no mayor de 1 cm y normalmente se encuentra en
superficies de la piel extensor; poliartritis
Ver Presentacin clnica para obtener ms detalles.

Diagnstico
Una vez que se alcanza un diagnstico de trabajo de la pancreatitis aguda, se obtienen pruebas de
laboratorio para apoyar la impresin clnica, tales como los siguientes:

Amilasa y lipasa srica

Las enzimas del hgado asociada
Nitrgeno de urea en sangre (BUN), creatinina y electrolitos
La glucosa en sangre
El colesterol srico y los triglicridos
Recuento sanguneo completo (CBC) y el hematocrito; NLR
Protena C-reactiva (CRP)
Valores de gases en sangre arterial
Serum deshidrogenasa lctica (LDH) y bicarbonato
Inmunoglobulina G4 (IgG4)
El diagnstico por imgenes es innecesario en la mayora de los casos, pero se puede obtener cuando el
diagnstico es dudoso, cuando pancreatitis es grave, o cuando un determinado estudio podra
proporcionar informacin especfica necesaria. Modalidades empleadas incluyen las siguientes:

Radiografa abdominal (funcin limitada): Riones-urteres-vejiga (KUB) la radiografa con el paciente en

posicin vertical se realiza principalmente para detectar aire libre en el abdomen
La ecografa abdominal (prueba inicial ms til para determinar la etiologa, y es la tcnica de eleccin
para la deteccin de clculos biliares)
La ultrasonografa endoscpica (USE) (se utiliza principalmente para detectar lesiones microlitiasis y
periampulares no fcilmente revelada por otros mtodos)
Tomografa computarizada (TC) abdominal barrido (generalmente no indicada en pacientes con
pancreatitis leve, pero siempre se indica para las personas con pancreatitis aguda grave)
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE; para ser usado con extrema precaucin en
esta enfermedad y nunca como una primera lnea de la herramienta de diagnstico [2] )
La colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM; no es tan sensible como la CPRE pero ms
seguro y no invasivo)
Otras modalidades de diagnstico incluyen los siguientes:

Guiada por tomografa computarizada o la aspiracin guiada por ecoendoscopia y drenaje

Las pruebas genticas
La pancreatitis aguda es ampliamente clasificados como leve o grave. Segn la clasificacin de Atlanta,
pancreatitis aguda grave es sealada por la siguiente [3] :

La evidencia de insuficiencia orgnica (por ejemplo, la presin arterial sistlica por debajo de 90 mm Hg,
presin parcial arterial de oxgeno [P a O 2 ] 60 mm Hg o ms baja, la creatinina srica nivel 2 mg / dL o
ms, hemorragia GI importe de 500 ml o ms en 24 horas)
Las complicaciones locales (por ejemplo, necrosis, absceso, seudoquiste)
Puntuacin de Ranson de 3 o superior o APACHE puntaje de 8 o ms alto
Ver El tratamiento para ms detalles.

Gestin
El tratamiento mdico de la pancreatitis aguda leve es relativamente sencillo; Sin embargo, los pacientes
con pancreatitis aguda severa requieren cuidados intensivos.

Cuidados de apoyo inicial incluye lo siguiente:

La reanimacin con lquidos [4]

El soporte nutricional
El tratamiento antibitico se emplea de la siguiente manera:

Los antibiticos (generalmente de la clase imipenem) deben utilizarse en ningn caso de pancreatitis
complicada con necrosis pancretica infectada, pero no se debe administrar de forma rutinaria para la
fiebre, especialmente al principio
La profilaxis antibitica en pancreatitis severa es controversial; Actualmente no se recomienda el uso
rutinario de antibiticos como profilaxis de la infeccin en la pancreatitis aguda grave
La intervencin quirrgica (abierto o mnimamente invasivo) se indica cuando una complicacin
anatmica susceptible de una solucin mecnica est presente. Procedimientos apropiados para las
condiciones especficas que implican la pancreatitis incluyen los siguientes:

Clculo biliar pancreatitis: Colecistectoma

Pancretico disrupcin del conducto: guiada por imgenes colocacin percutnea de un tubo de drenaje
en la acumulacin de lquido [5] ; stent o la colocacin del tubo mediante la CPRE; en casos refractarios,
pancreatectoma distal o un procedimiento de Whipple
Los seudoquistes: No es necesario en la mayora de los casos; para los pseudoquistes grandes o
sintomticos, aspiracin percutnea, transpapilar endoscpica o tcnicas transmural o tratamiento
quirrgico
Necrosis pancretica infectada: Imagen aspiracin guiada; necrosectoma
Absceso pancretico: El drenaje percutneo y antibiticos; si no hay respuesta, el desbridamiento
quirrgico y drenaje
Ver Tratamiento y medicacin para ms detalles.

Biblioteca de imgenes

Tomografa computarizada del joven refiri 2 semanas en su sec

Tomografa computarizada del joven refiri 2 semanas en su segundo combate de la pancreatitis aguda
grave. Gravemente enfermo, tiene fiebre y leucocitosis, as como hipotensin que requieren
vasopresores y dificultad respiratoria que requiere ventilacin mecnica. Su TC abdominal muestra
pancreatitis aguda grave. Drenaje percutneo se coloca en la recogida de fluido dominante para
establecer el drenaje mientras se le da imipenem-cilastatina y su condicin se estabiliz.
Antecedentes
Este artculo se centra en el reconocimiento y tratamiento de la pancreatitis aguda. La pancreatitis es un
proceso inflamatorio en el que las enzimas pancreticas autodigest la glndula. La glndula a veces se
cura sin ningn deterioro de la funcin o los cambios morfolgicos; este proceso se conoce como la
pancreatitis aguda. Pancreatitis tambin puede repetirse intermitentemente, contribuyendo a la
prdida funcional y morfolgica de la glndula; ataques recurrentes se refieren como la pancreatitis
crnica .

Ambas formas de pancreatitis pueden presentar en el departamento de emergencia (ED) con hallazgos
clnicos agudos. Reconociendo los pacientes con pancreatitis aguda grave, tan pronto como sea posible
es fundamental para el logro de resultados ptimos (ver presentacin).

Una vez que se alcanza un diagnstico de trabajo de la pancreatitis aguda, se obtienen pruebas de
laboratorio para apoyar la impresin clnica, para ayudar a definir la etiologa, y buscar complicaciones.
El diagnstico por imgenes es innecesario en la mayora de los casos, pero se puede obtener cuando el
diagnstico es dudoso, cuando pancreatitis severa est presente, o cuando un estudio de imagen dada
puede proporcionar informacin especfica necesaria para responder a una pregunta clnica. Guiada por
imgenes aspiracin puede ser til. Las pruebas genticas se puede considerar (ver El tratamiento).

El tratamiento depende en gran medida de la gravedad. El tratamiento mdico de la pancreatitis aguda

leve es relativamente sencillo. El tratamiento de la pancreatitis aguda severa implica cuidados
intensivos; los objetivos de manejo mdico son proporcionar cuidados de apoyo agresivo, para disminuir
la inflamacin, para limitar la infeccin o superinfeccin, y para identificar y tratar las complicaciones,
segn corresponda. La intervencin quirrgica (abierta o mnimamente invasiva) est indicada en casos
seleccionados (consulte Tratamiento).

Fisiopatologa
La funcin pancretica normal

El pncreas es una glndula situada en la parte posterior del abdomen superior. Es responsable de la
produccin de insulina (pncreas endocrino) y la fabricacin y secrecin de enzimas digestivas (pncreas
exocrino) que conduce a hidratos de carbono, grasa y metabolismo de las protenas. Aproximadamente
el 80% del peso total del pncreas compatible con la funcin exocrina, y el 20% restante est
involucrado con la funcin endocrina. El objetivo de este artculo es sobre la funcin exocrina del
pncreas.

El pncreas representa slo el 0,1% del peso corporal total, pero tiene 13 veces la capacidad de
produccin de protenas en el hgado y el sistema retculo endotelial combinado, que en conjunto
constituyen 4% del peso corporal total. Las enzimas digestivas se producen dentro de las clulas
acinares pancreticas, empaquetada en las vesculas de almacenamiento denominadas zimgenos, y
luego liberados a travs de las clulas ductales pancreticas en el conducto pancretico, donde se
secretan en el intestino delgado para comenzar el proceso metablico.

En funcin pancretica normal, hasta 15 tipos diferentes de enzimas digestivas se fabrican en el retculo
endoplasmtico rugoso, dirigida en el aparato de Golgi y empaquetado en zimgenos como proenzimas.
Cuando se ingiere una comida, los nervios vagales, polipptido intestinal vasoactivo (VIP), pptido
liberador de gastrina (GRP), secretina, colecistoquinina (CCK), y estimulan la liberacin de encefalinas de
estos proenzimas en el conducto pancretico.

Las proenzimas viajan al borde en cepillo del duodeno, donde tripsingeno, la proenzima para la
tripsina, se activa mediante la hidrlisis de un fragmento hexapptido N-terminal por la enzima
enteroquinasa borde en cepillo. Tripsina entonces facilita la conversin de las otras proenzimas a sus
formas activas.

Existe un mecanismo de retroalimentacin para limitar la activacin de enzimas pancreticas despus de

producirse el metabolismo adecuado. Se plantea la hiptesis de que los niveles elevados de tripsina,
habindose convertido en no unido de digestin de los alimentos, conducir a niveles de CCK y secretina
disminuido, lo que limita an ms la secrecin pancretica.

Debido a la activacin prematura de las enzimas pancreticas en el pncreas conduce a la lesin de

rganos y pancreatitis, existen varios mecanismos para limitar esta ocurrencia. En primer lugar, las
protenas se traducen a los proenzimas inactivas. Ms tarde, la modificacin postraduccional de las
clulas de Golgi permite su segregacin en los compartimentos subcelulares zimgenas nicas. Las
proenzimas son empaquetados en una disposicin paracristalina con inhibidores de proteasa.

Grnulos de zimgeno tienen un pH cido y una baja concentracin de calcio, que son factores que
protegen contra la activacin prematura hasta que se ha producido y la secrecin de factores
extracelulares han desencadenado la cascada de activacin. Bajo diferentes condiciones, puede
producirse la interrupcin de estos mecanismos de proteccin, lo que resulta en la activacin de la
enzima intracelular y la autodigestin del pncreas que conduce a pancreatitis aguda.

Patognesis de la pancreatitis aguda

La pancreatitis aguda puede ocurrir cuando los factores que intervienen en el mantenimiento de la
homeostasis celular estn fuera de balance. El suceso iniciador puede ser cualquier cosa que daa las
clulas acinares y deteriora la secrecin de grnulos de zimgeno; ejemplos incluyen el uso de alcohol,
clculos biliares, y ciertos medicamentos.

En la actualidad, no est claro exactamente qu evento fisiopatolgico desencadena el inicio de la

pancreatitis aguda. Se cree, sin embargo, que ambos factores extracelulares (por ejemplo, neurales y
respuesta vascular) y los factores intracelulares (por ejemplo, la activacin de enzimas digestivas
intracelular, aumento de la sealizacin de calcio, y activacin de la protena de choque trmico)
desempean un papel. Adems, la pancreatitis aguda puede desarrollarse cuando la lesin celular ductal
conduce a la secrecin enzimtica retardada o ausente, como se ve en los pacientes con la CFTR
mutacin del gen.

Una vez que un patrn de lesin celular se ha iniciado, el trfico de membrana celular se vuelve catico,
con los siguientes efectos perjudiciales:

Lisosomales y zimgeno de grnulos se fusionan compartimentos, lo que permite la activacin del

tripsingeno a tripsina
Tripsina intracelular desencadena toda la cascada de activacin de zimgeno
Las vesculas secretoras se extruyen a travs de la membrana basolateral en el intersticio, donde los
fragmentos moleculares actan como quimioatrayentes para las clulas inflamatorias
Los neutrfilos activados a continuacin, agravan el problema mediante la liberacin de superxido (el
estallido respiratorio) o enzimas proteolticas (catepsinas B, D, y G; colagenasa y elastasa). Finalmente,
los macrfagos liberan citocinas que median ms local (y, en casos graves, sistmicos) las respuestas

inflamatorias. Los primeros mediadores definidos hasta la fecha son factor de necrosis tumoral-alfa
(TNF-), interleucina (IL) -6, IL-8 y.

Estos mediadores de la inflamacin provocan un aumento de la permeabilidad vascular de pncreas, lo

que lleva a la hemorragia, edema, necrosis y, finalmente, de pncreas. A medida que los mediadores se
excretan en la circulacin, las complicaciones sistmicas pueden surgir, tales como bacteriemia por la
flora intestinal translocacin, el sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), derrames pleurales,
gastrointestinal (GI) hemorragia e insuficiencia renal.

El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) tambin puede desarrollarse, lo que lleva al
desarrollo de shock sistmico. Con el tiempo, los mediadores de la inflamacin puede llegar a ser tan
abrumadora para el cuerpo que la inestabilidad hemodinmica y muerte sobrevienen.

En la pancreatitis aguda, edema del parnquima y necrosis grasa peripancretica ocurren en primer
lugar; esto se conoce como pancreatitis edematosa aguda. Cuando la necrosis implica el parnquima,
acompaados por la hemorragia y la disfuncin de la glndula, la inflamacin se transforma en
pancreatitis hemorrgica o necrotizante. Los seudoquistes y abscesos pancreticos pueden ser resultado
de la pancreatitis necrosante porque las enzimas pueden ser encerradas por tejido de granulacin
(pseudoquiste) o por medio de la siembra bacteriana del pncreas o tejido peripancretica (formacin
de absceso pancretico).

Li et al compararon 2 juegos de los pacientes con pancreatitis aguda grave y uno con insuficiencia renal
aguda y el otro sin ella-y determin que una historia de enfermedad renal, hipoxemia, y sndrome
compartimental abdominal son factores de riesgo significativos para la insuficiencia renal aguda en
pacientes con pancreatitis aguda grave. [6] Adems, se encontr que los pacientes con insuficiencia
renal aguda que tienen una significativa mayor duracin media de la estancia en el hospital y en la
unidad de cuidados intensivos (UCI), as como las tasas ms altas de infeccin pancretica y mortalidad.

Etiologa
De larga data consumo de alcohol y piedra biliar enfermedad causa la mayora de los casos de
pancreatitis aguda, pero muchas otras etiologas son conocidos. En el 10-30% de los casos, se desconoce
la causa, aunque los estudios han sugerido que hasta el 70% de los casos de pancreatitis idioptica son
secundarios a microlitiasis biliar.

Enfermedad del tracto biliar

Una de las causas ms comunes de la pancreatitis aguda en la mayora de los pases desarrollados (que
representan aproximadamente el 40% de los casos) es pasar los clculos biliares en el conducto biliar y
alojamiento temporal en el esfnter de Oddi. El riesgo de una piedra causar pancreatitis es inversamente
proporcional a su tamao.

Se cree que la lesin de clulas acinares es secundaria al aumento de las presiones del conducto
pancretico causadas por clculos biliares obstructivos en la ampolla de Vater, aunque esto no ha sido
definitivamente demostrado en los seres humanos. Microlitiasis oculta es probablemente responsable
de la mayora de los casos de pancreatitis aguda idioptica.

Alcohol
El consumo de alcohol es una de las principales causas de la pancreatitis aguda (que renan al menos el
35% de los casos [7] ). En el nivel celular, etanol conduce a la acumulacin intracelular de las enzimas
digestivas y su activacin y la liberacin prematura. A nivel ductal, aumenta la permeabilidad de
ductules, permitiendo enzimas para alcanzar el parnquima y causan dao pancretico. El etanol
aumenta el contenido de protena del jugo pancretico y disminuye los niveles de bicarbonato y
concentraciones de inhibidor de tripsina. Esto conduce a la formacin de tapones de protenas que
bloquean la salida de pncreas.

Por lo general, la enfermedad se desarrolla en pacientes cuya ingesta de alcohol es habitual durante 515 aos. Alcohlicos suelen ser ingresados por una exacerbacin aguda de la pancreatitis crnica.
Ocasionalmente, sin embargo, la pancreatitis puede desarrollarse en un paciente con un hbito que va
de borrachera de fin de semana, y varios informes de casos han descrito una nica carga de alcohol
grande precipitando un primer ataque. Sin embargo, el alcohlico que embebe rutinaria sigue siendo la
regla y no la excepcin.

Actualmente, no hay una explicacin universalmente aceptada de por qu ciertos alcohlicos tienen
mayor predisposicin a desarrollar pancreatitis aguda que otros alcohlicos que ingieren cantidades
similares.

La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica

La pancreatitis se producen despus de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) es

probablemente el tercer tipo ms comn (representa aproximadamente el 4% de los casos).
Considerando que las encuestas retrospectivas indican que el riesgo es slo el 1%, los estudios
prospectivos han demostrado que el riesgo es al menos un 5%.

El riesgo de post-CPRE pancreatitis aguda se incrementa si el endoscopista es inexperto, si se cree que el

paciente tiene disfuncin del esfnter de Oddi, o si se lleva a cabo manometra en el esfnter de Oddi. No
hay medidas mdicas, con la excepcin de previo a la intervencin agresiva intravenosa (IV) de
hidratacin, se ha demostrado de forma duradera para prevenir pancreatitis post-CPRE en estudios
aleatorizados.

Trauma
Traumatismo abdominal (aproximadamente 1,5%) produce una elevacin de los niveles de amilasa y
lipasa en el 17% de los casos y pancreatitis clnica en 5% de los casos. Lesiones de pncreas (vase la
imagen de abajo) es ms frecuente en las lesiones penetrantes (por ejemplo, de cuchillos, balas) que en
el trauma abdominal cerrado (por ejemplo, de volantes, caballos, bicicletas). Blunt lesin en el abdomen
o la espalda puede aplastar a la glndula a travs de la columna vertebral, lo que lleva a una lesin
ductal.

Tomografa computarizada del abdomen en un nio con pancr traumtica

Tomografa computarizada del abdomen en un nio con pancreatitis traumtica. De recogida de fluido
adyacente al pncreas se convertir pseudoquiste. Tenga en cuenta que el pncreas est lacerado, casi
reducido a la mitad, por la fuerza de un traumatismo abdominal. Adems, tenga en cuenta la ubicacin
tpica de esta lesin en relacin con la columna vertebral.
Drogas
Teniendo en cuenta el pequeo nmero de pacientes que desarrollan pancreatitis en comparacin con
el nmero relativamente grande que reciben frmacos potencialmente txicos, pancreatitis inducida por
frmacos es una ocurrencia relativamente rara (que representa aproximadamente el 2% de los casos)
que est probablemente relacionado con una predisposicin desconocida. Afortunadamente, la
pancreatitis inducida por medicamentos generalmente es leve.

Drogas definitivamente asociados con pancreatitis aguda incluyen los siguientes:

La azatioprina
Las sulfonamidas
Sulindac
Tetraciclina
El cido valproico,
Didanosina
Metildopa
Los estrgenos
Furosemida
6-mercaptopurina
La pentamidina
Compuestos de cido 5-aminosaliclico
Los corticosteroides
Octreotida
Drogas probablemente asociados con la pancreatitis aguda son las siguientes:

Clorotiazida e hidroclorotiazida
Methandrostenolone (methandienone)
Metronidazol
Nitrofurantona
Fenformina
Piroxicam
La procainamida
Colaspase
La clortalidona

Medicamentos para la quimioterapia del cncer de combinacin (especialmente asparaginasa)

La cimetidina
Cisplatino
Citarabina
Difenoxilato
El cido etacrnico
Adems, hay muchos frmacos que han sido reportados para causar pancreatitis aguda en casos
aislados o espordicos.

Las causas menos comunes

Las siguientes causas cada uno representan menos del 1% de los casos de pancreatitis.

Infeccin

Varias enfermedades infecciosas pueden causar pancreatitis, especialmente en los nios. Estos casos de
pancreatitis aguda tienden a ser ms leves que los casos de pancreatitis aguda biliar o inducido por el
alcohol.

Las causas virales incluyen el virus de las paperas, virus Coxsackie, citomegalovirus (CMV), virus de la
hepatitis, virus de Epstein-Barr virus (EBV), virus ECHO, virus de la varicela-zoster (VZV), virus del
sarampin, y el virus de la rubola. Las causas bacterianas incluyen Mycoplasma pneumoniae,
Salmonella, Campylobacter, y Mycobacterium tuberculosis. Worldwide, Ascaris es una causa reconocida
de pancreatitis como resultado de la migracin de los gusanos dentro y fuera de la papila duodenal.

La pancreatitis se ha asociado con el SIDA; sin embargo, esto puede ser el resultado de infecciones
oportunistas, neoplasias, lipodistrofia, o terapias de drogas.

Pancreatitis hereditaria

Pancreatitis hereditaria es un trastorno autosmico dominante de ganancia de funcin relacionada con

mutaciones del gen del tripsingeno catinico ( PRSS1 ), que tiene una penetrancia 80%. Las mutaciones
en este gen causa la activacin prematura del tripsingeno a tripsina.

Adems, el CFTR mutacin juega un papel en la predisposicin de los pacientes a la pancreatitis aguda,
causando anomalas de secrecin ductal. En la actualidad, sin embargo, la variabilidad fenotpica de los
pacientes con la CFTR mutacin no se entiende bien. Ciertamente, los pacientes homocigotos para el
CFTR mutacin estn en riesgo de enfermedad pancretica, pero an no est claro cul de las
mutaciones ms de 800 conlleva el riesgo ms significativo. Adems, el papel de CFTR heterocigotos en
la enfermedad pancretica es desconocida.

Las mutaciones en la protena SPINK1, que bloquea el sitio de unin activo de la tripsina, hacindolo
inactivo, tambin, probablemente desempean un papel en la causa de una predisposicin a la
pancreatitis aguda.

Esto probablemente explica la predisposicin, ms que la causa, de la pancreatitis aguda en estos

pacientes. Si suficientes enzimas mutantes se activan de forma intracelular, pueden abrumar a la
primera lnea de defensa (es decir, el inhibidor de tripsina secretora pancretica) y resistir las defensas
de copia de seguridad (es decir, la degradacin proteoltica por mesotripsina, enzima Y y tripsina en s).
Activado tripsina catinica mutante puede entonces desencadenar toda la cascada de activacin de
zimgeno.

La hipercalcemia

La hipercalcemia de cualquier causa puede conducir a pancreatitis aguda. Las causas incluyen
hiperparatiroidismo, las dosis excesivas de vitamina D, hipercalcemia hipocalcirica familiar, y la
nutricin parenteral total (NPT). El uso rutinario de bioqumica srica automatizados ha permitido la
deteccin temprana y la reduccin de la frecuencia de la hipercalcemia se manifiesta como pancreatitis.

Anomalas del desarrollo de pncreas

El pncreas se desarrolla a partir 2 brotes derivados de la tracto alimentario del embrin en desarrollo.
Hay 2 anomalas del desarrollo comnmente asociados con la pancreatitis: divisum pncreas y pncreas
anular.

El pncreas divisum es un fracaso de la dorsal y conductos pancreticos ventral para fusionar durante la
embriognesis. Probablemente una variante de la anatoma normal, que ocurre en aproximadamente el
5% de la poblacin (ver las imgenes a continuacin); en la mayora de los casos, en realidad puede
proteger contra la pancreatitis por clculos biliares. Parece que la presencia de papilas menor estentica
y un conducto de atrsico de Santorini son factores de riesgo adicionales que juntos contribuyen al
desarrollo de la pancreatitis aguda mediante un mecanismo obstructiva (aunque esto es controvertido).

El pncreas divisum asocia con ste papila menor

El pncreas divisum asociado con estenosis de la papila menor causando pancreatitis recurrente. Debido
a que el pncreas divisum es relativamente comn en la poblacin general, lo mejor es considerado
como variante de la anatoma normal y no necesariamente como causa de la pancreatitis. En este caso,
tenga en cuenta contorno bulbosa del conducto adyacente a la cnula. Este aspecto ha sido
denominado Santorinicele. Dorsal obstruccin de la salida del conducto es una causa probable de
pancreatitis cuando Santorinicele est presente y asociado a una papila menor que acomoda solo cable
gua.
Pancreatitis recurrente asociado con pncreas di
pancreatitis recurrente asociado con pncreas divisum en un anciano. Pancreatograma del conducto
dorsal muestra estenosis distal con pancreatitis crnica aguas arriba. Despus de la estenosis dilatada y
con stent, dolor resuelto y el paciente mejor clnicamente durante 1 ao de intercambios de stent
trimestrales. Seguimiento de las TC mostraron resolucin de la masa inflamatoria. Aunque las biopsias y
citologa ductal fueron repetidamente negativos, el dolor y la pancreatitis devueltos cuando se
eliminaron los stents. Paciente desarroll obstruccin del flujo duodenal y fue enviado a la ciruga;
Procedimiento de Whipple revel adenocarcinoma periampullary (de papila menor).
El pncreas anular es una anomala congnita poco comn en el que una banda de tejido pancretico
rodea a la segunda parte del duodeno. Por lo general, no causa sntomas hasta ms tarde en la vida. Esta
afeccin es una causa poco frecuente de pancreatitis aguda, probablemente a travs de un mecanismo
obstructiva.

Disfuncin del esfnter de Oddi puede llevar a pancreatitis aguda, causando aumento de las presiones
ductales pancreticos. Sin embargo, el papel de la inducida por dicha disfuncin en pacientes sin
presiones elevadas en la manometra del esfnter pancreatitis sigue siendo controvertido.

La hipertrigliceridemia

Clnicamente pancreatitis significativa por lo general no se produce hasta el nivel de triglicridos en

suero de una persona alcanza 1,000 mg / dl. Se asocia con el tipo I y tipo V hiperlipidemia. Aunque este
punto de vista es algo controvertido, la mayora de las autoridades creen que la asociacin es causada
por el trastorno subyacente en el metabolismo lipdico en vez de por pancreatitis causando la
hiperlipidemia. Este tipo de pancreatitis tiende a ser ms severa que la enfermedad inducida por el
alcohol o por clculo biliar.

Tumores

La obstruccin del sistema ductal pancretico por un carcinoma ductal pancretico, carcinoma ampular,
tumor de clulas de los islotes, pseudotumor slido del pncreas, sarcoma, linfoma, colangiocarcinoma,
o tumor metastsico puede causar pancreatitis aguda. La posibilidad de pancreatitis ocurre cuando un
tumor est presente es de aproximadamente 14%. Neoplasia qustica de pncreas, como neoplasia
intraductal papilar mucinoso (IPMN), cistoadenoma mucinoso, o cistoadenoma seroso, tambin puede
causar pancreatitis.

Toxinas

La exposicin al insecticida organofosforado puede causar pancreatitis aguda. Escorpin y mordeduras

de serpiente tambin pueden ser la causa; en Trinidad, el aguijn del escorpin Tityus trinitatis es la
causa ms comn de la pancreatitis aguda. Hiperestimulacin de la secrecin exocrina del pncreas
parece ser el mecanismo de accin en ambos casos.

Los procedimientos quirrgicos

La pancreatitis aguda puede ocurrir en el postoperatorio de varios procedimientos quirrgicos (por

ejemplo, ciruga de bypass cardiopulmonar o abdominal, lo que puede daar la glndula causando
isquemia). Pancreatitis aguda postoperatoria suele ser un diagnstico difcil de confirmar, y tiene una

mayor tasa de complicaciones de la pancreatitis asociada con otras etiologas. El mecanismo no est
claro.

Las anomalas vasculares

Los factores vasculares, tales como isquemia o vasculitis, pueden desempear un papel en la causa de la
pancreatitis aguda. La vasculitis puede predisponer a los pacientes a la isquemia pancretica,
especialmente en aquellos con la poliarteritis nodosa y el lupus eritematoso sistmico.

La pancreatitis autoinmune

La pancreatitis autoinmune, una entidad relativamente recin descrito, es una causa extremadamente
rara de pancreatitis aguda (prevalencia, 0,82 por cada 100.000 personas). Cuando causa pancreatitis
aguda, es por lo general en las personas jvenes (aproximadamente 40 aos) que tambin sufren de la
enfermedad inflamatoria intestinal. La patognesis no est clara.

Epidemiologa
Estadsticas de los Estados Unidos
La pancreatitis aguda tiene una incidencia de aproximadamente 40 casos por ao por cada 100.000
adultos. [8] En 2007, se espera que cerca de 220.000 pacientes con pancreatitis aguda para ser admitido
en los hospitales no federales financiados. En 1998, 183.000 pacientes con pancreatitis aguda fueron
admitidos. Esta tendencia en el aumento de la incidencia ha sido reconocido en los ltimos decenios. [9]

Las estadsticas internacionales

A nivel mundial, la incidencia de la pancreatitis aguda vara entre 5 y 80 por 100.000 habitantes, con la
incidencia ms alta registrada en los Estados Unidos y Finlandia. [10] En Lneburg, Alemania, la
incidencia es de 17,5 casos por cada 100.000 personas. En Finlandia, la incidencia es de 73,4 casos por
cada 100.000 personas. Las tasas de incidencia similares han sido reportados en Australia. La incidencia
de la enfermedad fuera de Amrica del Norte, Europa, y Australia es menos conocido.

En Europa y otros pases desarrollados, como Hong Kong, ms pacientes tienden a tener pancreatitis por
clculos biliares, mientras que en Estados Unidos, pancreatitis alcohlica es ms comn.

Demogrficos relacionados con la edad

La edad media de inicio de sntomas depende de la etiologa. [11] Las siguientes son las edades medias
de inicio de diversas etiologas:

Relacionados con el alcohol - 39 aos

Biliares del tracto relacionados - 69 aos
Relacionados con el trauma - 66 aos
Inducida por medicamentos etiologa - 42 aos
Debidas a la CPRE - 58 aos
Relacionado con el SIDA - 31 aos
Relacionados con Vasculitis-- 36 aos
Las tasas de hospitalizacin aumenta con la edad. Para las personas de 35 a 75 aos, la tasa se duplica
para los varones y cudruples para las hembras.

Demogrficos relacionados con el sexo

En general, la pancreatitis aguda afecta a varones ms a menudo que las mujeres. En los hombres, la
etiologa es ms a menudo relacionada con el alcohol; en las mujeres, es ms a menudo relacionada con
la enfermedad del tracto biliar. Pancreatitis idioptica no tiene clara predileccin por uno u otro sexo.

Demogrficos relacionados con la raza

Las tasas de hospitalizacin de pacientes con pancreatitis aguda por 100.000 habitantes son 3 veces ms
alto para los negros que en los blancos. Estas diferencias raciales son ms pronunciadas en los hombres
que en las mujeres. El riesgo para los afroamericanos de 35-64 aos es 10 veces mayor que el de
cualquier otro grupo. Los afroamericanos tienen un riesgo ms alto que los blancos en ese mismo grupo
de edad.

La incidencia anual de la pancreatitis aguda en los nativos americanos es de 4 por 100.000 habitantes;
en los blancos, 5,7 por 100.000 habitantes; y en los negros, 20,7 por 100.000 habitantes. [12]

El pronstico
La mortalidad global en los pacientes con pancreatitis aguda es del 10-15%. Los pacientes con biliar
pancreatitis tienden a tener una mayor mortalidad que los pacientes con pancreatitis alcohlica. Esta
tasa ha venido disminuyendo en los ltimos 2 dcadas se han iniciado mejoras en la atencin de apoyo.
En los pacientes con enfermedad (insuficiencia orgnica grave), que representan aproximadamente el
20% de las presentaciones, la mortalidad es de aproximadamente 30%. [13] Esta cifra no ha disminuido
en los ltimos 10 aos. En los pacientes con necrosis pancretica sin insuficiencia de rganos, la
mortalidad se aproxima a cero.

En la primera semana de la enfermedad, la mayora de las muertes son el resultado de fracaso

multiorgnico. En las semanas siguientes, la infeccin juega un papel ms importante, pero la
insuficiencia de rganos sigue constituyendo una de las principales causas de mortalidad. Sndrome de
dificultad respiratoria aguda (ARDS), insuficiencia renal aguda, depresin cardiaca, hemorragia y shock
hipotensivo todos sean manifestaciones sistmicas de la pancreatitis aguda en su forma ms grave.

Se recomienda identificar a los pacientes ms necesitados de tratamiento mdico agresivo

diferenciando su gravedad de la enfermedad como leve o grave. En la enfermedad leve, el pncreas
presenta edema intersticial, un infiltrado inflamatorio y sin hemorragia o necrosis, y, por lo general, un
mnimo o ningn disfuncin de rganos. En la enfermedad grave, el infiltrado inflamatorio es grave,
asociada con necrosis del parnquima, a menudo acompaado por la evidencia de severa disfuncin de
la glndula, y puede estar asociado con fallo del sistema multiorgnico.

Diferentes estrategias se han utilizado para evaluar la gravedad de la pancreatitis aguda y predecir el
resultado (ver El tratamiento y la estadificacin). Varios sistemas de puntuacin clnica (por ejemplo,
criterios de Ranson, Glasgow, Imrie) estn disponibles. El sistema de puntuacin APACHE II, aunque
engorroso, parece ser la mejor validados (vase el sistema de puntuacin APACHE II calculadora).
Marcadores biolgicos Tambin se han utilizado para este propsito. Los marcadores genticos estn
siendo estudiados y an no han entrado en el uso clnico.

El lavado peritoneal tiene una alta especificidad (93%); sin embargo, tiene una baja sensibilidad (54%).
TC dinmica del abdomen es ampliamente disponibles y son tiles en la prediccin del resultado de la

pancreatitis aguda. Cuando se utilizan los criterios de Balthazar (vase el tratamiento y la tomografa
computada), la sensibilidad es 87% y la especificidad es del 88%.

Suppiah et al examin el valor pronstico de la proporcin de neutrfilos-linfocito (NLR) en 146

pacientes consecutivos con pancreatitis aguda. [14] Se encontr que la elevacin de la NLR durante las
primeras 48 horas de ingreso en el hospital se asoci significativamente con pancreatitis aguda grave y
era un indicador de pronstico negativo independiente. El NLR se calcula a partir del diferencial de
glbulos blancos y proporciona una indicacin de la inflamacin.

Educacin del Paciente

Educar a los pacientes sobre la enfermedad, y les informar de evitar el alcohol en cantidades de
borrachera y de descontinuar cualquier factor de riesgo, tales como las comidas grasas y trauma
abdominal.

Para los recursos de educacin del paciente, consulte el Centro de colesterol , as como la pancreatitis y
clculos biliares .

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