Propsito de la revisin asma casi fatal, sigue siendo un problema

significativo a pesar de la disminucin de la mortalidad global del asma. El

propsito de esta revisin es discutir los ltimos avances en nuestra
comprensin de la fisiopatologa, diagnstico y tratamiento del asma casi
fatal. hallazgos recientes: Dos fenotipos distintivos de asma casi fatal han
sido identificados: uno con la inflamacin eosinoflica asociada con un inicio
gradual y una respuesta lenta a la terapia y un segundo fenotipo con la
inflamacin neutroflica que tiene un inicio rpido y la respuesta rpida a la
terapia. Los pacientes que desarrollan asma casi fatal de inicio sbito
parecen tener la exposicin a alergenos masiva y la angustia emocional. En
condicin estable, asma casi fatal con frecuencia no se puede distinguir de
asma leve. Disminucin de la percepcin de la disnea juega un papel
relevante en la demora del tratamiento, eventos casi fatales, y la muerte en
los pacientes con asma grave. Reduccin del cumplimiento de la terapia
anti-inflamatoria y la ingestin de medicamentos o drogas (herona, cocana)
se han asociado con el asma fatal o casi fatal. Resumen: asma casi fatal es
un subtipo de asma con factores de riesgo y presentacin nica variable
que requiere temprana el reconocimiento y la intervencin agresiva.
INTRODUCCIN
ASMA CASI FATAL y el asma fatal representar la ms severa
presentaciones clnicas DEL ASMA. Aunque no hay universalmente de
acuerdo en los criterios diagnsticos de la ASMA CASI FATAL, que se
asocia tpicamente con la presencia de hipercapnia, acidosis, alterado
estado de conciencia y el desarrollo de la parada cardiorrespiratoria que
requiere intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica. sujetos ASMA
CASI FATAL tpicamente tienen al menos una exacerbacin del asma en el
ao previo al ingreso, a pesar del tratamiento durante al menos un ao con
1200 mg / da de beclometasona o equivalente, de accin prolongada agonistas o teofilina, y con o sin corticosteroides orales (5 mg / da
orequivalent prednisona). Los pacientes con ASMA CASI FATAL pueden
tener uno de los dos distintos patrones de progresin ( Tabla 1 ).
El fenotipo ms comn DE ASMA CASI FATAL se caracteriza por el
deterioro gradual durante das o semanas y, a menudo se produce en los
pacientes con asma grave y mal controlada. Tambin podra ocurrir como
exacerbacin subaguda de los sntomas de asma ms de hora del da de
hoy. A pesar de que este tipo de ASMA CASI FATAL es responsable de un

80-85% de todos los eventos fatales asociados con el asma, este patrn se
considera generalmente prevenibles. El examen post mortem revela
extensa de las vas respiratorias de conectar con moco gelatinoso, denso y
tenaz mezclado con clulas inflamatorias y epiteliales, la denudacin
epitelial, edema de la mucosa, y una intensa infiltracin eosinoflica de
thesubmucosa. Un segundo patrn de ASMA CASI FATAL se caracteriza
por una historia de enfermedad inestable que es parcialmente sensible al
tratamiento. En este tipo de ASMA CASI FATAL, los pacientes tienen asma
por asfixia hiperagudo o agudo, en el que la insuficiencia respiratoria se
desarrolla dentro de 2 h de la aparicin de los sntomas. Los pacientes de
este grupo suelen tener exposicin a alergenos masiva, as como
emotionaldistress. La muerte puede ser repentina e inesperada. Los
pacientes de este grupo han sido tambin llamado asmticos
quebradizas. Ellos tienen un ritmo ms rpido de mejora a la terapia y
tienen hospitalizaciones ms cortas en comparacin con el lento-onsetNFA.
Control de las tasas de flujo espiratorio mximo (TFEM) ha llevado al
reconocimiento de dos grupos distintos de pacientes con riesgo de ASMA
CASI FATAL. El primer grupo comprende los pacientes que presentan
hiperagudo o asma por asfixia que tienen respuestas fisiolgicas anormales
a su constriccin de la va area. Dentro de este grupo, algunos pacientes
pueden haber mitigado la mecnica ventilatoria hipxica y no responder a la
broncoconstriccin e hipoxemia con hiperventilacin, y algunos fallan para
percibir empeoramiento broncoconstriccin de las vas respiratorias
(conocido como underpercievers). Este grupo de pacientes se presentan
con hipercapnia, incluso exacerbaciones duringmoderate. Aunque los
episodios de hipercapnia se producen con ms frecuencia que la necesidad
de intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica en todos los episodios de
la ASMA CASI FATAL, que no implican necesariamente un mal
pronstico. La repentina cambio en el flujo de aire en estos pacientes
probablemente el resultado de la broncoconstriccin aguda en lugar de la
inflamacin de las vas respiratorias y edema.
El examen patolgico en estos casos muestra ausencia de moco se enchufa
en la gran mayora de los pacientes, y en casi todos los pacientes una
mayor proporcin de neutrfilos que eosinfilos infiltrantes se observa la
submucosa.
El segundo grupo de pacientes identificados por el monitoreo de rutina FEM
consta de pacientes con variaciones diurnas marcados en el FEM. Estos

pacientes pueden tener TFEM normales en las pruebas intermitente pero

tienen grandes fluctuaciones en el flujo y pueden desarrollar ataques
repentinos ASMA CASI FATAL.Estos pacientes pueden tener cadas
severas en su FEM temprano en la maana (cazos maana) incluso durante
la hospitalizacin y requerir un seguimiento continuo de su TFEM.
Un informe reciente de Romagnoli et al. encontr una baja prevalencia de
atopia en ASMA CASI FATAL, lo que sugiere que los mecanismos
diferentes de atopia pueden ser ms relevantes para la patognesis del
asma grave. Debido a las muchas diferencias entre ASMA CASI FATAL y
asma grave en trminos de la funcin pulmonar y la inflamacin de las vas
respiratorias, ASMA CASI FATAL puede representar una enfermedad
diferente que con frecuencia no se puede distinguir de asma leve cuando en
condiciones estables.
Dado que prcticamente todos los pacientes que requieren hospitalizacin
por asma pueden ser considerados en riesgo de insuficiencia respiratoria o
la muerte, y el pronstico a largo plazo es pobre, el reconocimiento de los
factores de riesgo y la comprensin de la fisiopatologa de la ASMA CASI
FATAL son de vital importancia para optimizar la evaluacin y la terapia
durante sus exacerbaciones y para disminuir la tasa de eventos fatales. En
ambos fenotipos, los eventos fisiopatolgicos ms importantes que
conducen a la muerte son las arritmias cardacas y la asfixia, seguido de las
complicaciones de la ventilacin mecnica invasiva como barotrauma y la
neumona asociada a la ventilacin.

FISIOPATOLOGA
La hipoxemia, hipercapnia, acidosis lctica, y la hiperinflacin dinmica se
consideran algunos de los eventos fisiopatolgicos ms relevantes de la
ASMA CASI FATAL.
HIPOXEMIA, HIPERCAPNIA Y ACIDOSIS LCTICA:
LA oclusin DE LA Va area debido a suavizar la broncoconstriccin
muscular, edema de las vas respiratorias, la inflamacin y la formacin de
tapones mucosos constituyen la base patolgica de las anomalas de
intercambio de gas observados en el asma aguda, severa y conduce al
desarrollo de una amplia cortocircuito intrapulmonar. derivacin podra ser
ausente en pacientes con vasoconstriccin pulmonar hipxica eficaz y una

buena ventilacin colateral. hipoxia leve se corrige fcilmente con la

administracin de concentraciones relativamente bajas de oxgeno
suplementario. La hipoxemia grave se correlaciona bien con el grado de
shunt intrapulmonar (a menudo causada por la atelectasia y tapones de
moco) y requiere mayores concentraciones de oxgeno suplementario. A
medida que la gravedad de la obstruccin de flujo de aire aumenta, la
hipocapnia inicial cambia a normocapnia y, finalmente, en la hipercapnia
debido a la hipoventilacin alveolar o agotamiento paciente.
En los pacientes con acidosis respiratoria grave debido a la hipercapnia,
una metablica (lctica) acidosis puede coexistir. La patognesis de la
acidosis lctica en el paciente asmtico agudo grave sigue siendo poco
claro; sin embargo, puede estar relacionada con la fatiga del diafragma o el
uso excesivo de -agonistas.

HIPERINFLACIN DINMICA Y EFECTOS SOBRE EL SISTEMA

CARDIOVASCULAR
En presencia de empeoramiento gradual, estrechamiento de las vas
respiratorias conduce a la hiperinflacin pulmonar, lo que aumenta el trabajo
respiratorio y puede ser seguido por el agotamiento. El tiempo espiratorio
corto no permite que el sistema respiratorio para alcanzar el volumen de
equilibrio esttico al final de la espiracin y la presin intrnseca positiva
espiratoria final (PEEP I ) o auto-PEEP se produce. Este fenmeno se llama
hiperinflacin dinmica y es directamente proporcional a la ventilacin
minuto y para el grado de obstruccin del flujo areo.
Hiperinflacin dinmica es en gran parte responsable de la disminucin
significativa en el retorno venoso sistmico. Desplazamiento del septum
interventricular hacia el ventrculo izquierdo durante la inspiracin puede
conducir a la disfuncin de las ventricular izquierda, llenado incompleto y
disminucin del gasto cardaco. Poscarga del ventrculo derecho puede
aumentar como resultado de la hipertensin pulmonar causada por la
hiperinsuflacin pulmonar. En etapas avanzadas, la ausencia de pulso
paradjico indica la fatiga muscular respiratoria e insuficiencia respiratoria
inminente.
FACTORES DE RIESGO

Una historia de hospitalizaciones previas, sobre todo si se requiere

ventilacin mecnica, es considerado el mayor predictor de la ASMA CASI
FATAL. Los resultados de una revisin sistemtica de los factores de riesgo
asociados con la ASMA CASI FATAL realizado por lvarez et
al. demostraron que una historia de la ventilacin mecnica debido al asma
y un mayor uso de nebulizadores aument significativamente la probabilidad
de un evento de casi fatal. Todos los resultados se resumen en la Tabla 2 .
Los factores de riesgo pueden ser diferentes entre los pacientes con inicio
lento o de inicio sbito ASMA CASI FATAL. Los pacientes con asma por
asfixia son ms propensos a ser varones, son menos propensos a reportar
una historia de infeccin respiratoria, pero puede tener una exposicin a los
alrgenos masiva o gran estrs emocional precipitando su empeoramiento.
En general, los predictores ms fuertes de ASMA CASI FATAL son una
previa la historia de un episodio potencialmente mortal de asma u
hospitalizacin por asma en el ltimo ao. El aumento del uso de los
corticosteroides orales o nebulizados -agonistas y los problemas
psicosociales subyacentes tambin se debe considerar factores de riesgo
significativos. Los factores de riesgo para la ASMA CASI FATAL se
enumeran enla Tabla 3 . [31,32]
Una evaluacin de la gravedad del asma de la epidemiologa y la historia
natural del asma: Resultados y regmenes de tratamiento (TENOR) grupo
de estudio encontr que la edad media de 1.447 pacientes con asma grave
fue de 32 aos. Sesenta y dos por ciento eran mujeres, el 34% no eran
blancos, el 69% tenan educacin despus de la secundaria, and21%
ahumado. [33]
ADHERENCIA Y COMPLIANZA A LA TERAPIA
La falta de utilizacin de corticoides inhalados 2 semanas antes de la
aparicin de los sntomas se asocia con el desarrollo de asma grave que
amenaza la vida. La falta de mediciones objetivas de la obstruccin que
retrasa que buscan atencin mdica y la institucin de la terapia con
corticosteroides tpicamente resulta en mayor riesgo de asma
forfatal. [34,35] En comparacin con las dos asmticos graves y leves a
moderados, los pacientes ASMA CASI FATAL tenan menor adhesin al
tratamiento antiasmtico . [6]
ESTATUS SOCIOECONMICO

Aunque el nivel socioeconmico puede retrasar la bsqueda de atencin, ya

sea que realmente afecta a la historia natural del asma sigue siendo poco
clara. Hay artculos en la literatura, tanto de soporte y refutando los factores
socioeconmicos como un riesgo importante para la ASMA CASI FATAL.
Despus de una evaluacin sistemtica de todos los estudios publicados
entre 1960 y 2006 sobre los factores de riesgo psicolgicos asociados con
ASMA CASI FATAL o asma fatal, Alvarez y Fitzgerald [36] no podra concluir
que los factores psicolgicos incrementan el riesgo de ASMA CASI FATAL y
el asma fatal debido a la heterogeneidad significativa en la medicin de los
factores psicolgicos. Estudios de casos y controles por Kolbe et al. [37] y por
Romero-Fraisetal. [38] demostraron que el nivel socioeconmico se asoci
inversamente con el riesgo de exacerbaciones que amenazan la vida.
La mala percepcin de la disnea se asocia fuertemente con retraso en el
tratamiento, los acontecimientos casi fatales, y la muerte durante el asma
aguda grave. [39] Magadle y colegas [40] que se encuentran en los 2 aos de
seguimiento que 29 pacientes asmticos con mala percepcin de la disnea
sufri 13 ataques casi fatales y seis muertes. Se recomienda que los
mdicos miden la mala percepcin de la disnea al menos una vez en todos
los pacientes asmticos.
La alexitimia es una condicin psicolgica que se caracteriza por la
dificultad para percibir y expresar las emociones y sensaciones
corporales. En un estudio realizado por el alto riesgo de asma del Grupo
Espaol de Investigacin, los autores encontraron una mayor proporcin de
alexitimia en el grupo ASMA CASI FATAL que en el grupo no-ASMA CASI
FATAL (36 vs. 13%, respectivamente). La alexitimia, asma persistente grave
y un bajo nivel de educacin se identificaron como variables independientes
relacionadas con repetidas exacerbaciones de asma muy graves. [41]
DROGAS
Los medicamentos como la aspirina, -bloqueantes, y agentes antiinflamatorios no esteroideos pueden predisponer a las exacerbaciones del
asma. Picado y compaeros de trabajo [42] y Yoshimine et al. [43] han
encontrado que en casi el 10% de los pacientes de asma que requirieron
ventilacin mecnica aspirina fue el factor desencadenante. Una fuerte
asociacin entre el abuso de sustancias y la muerte asma se ha
documentado anteriormente. [44] La cocana y la herona drogas ilcitas, as
como el alcohol, se reportan con frecuencia.

TABAQUISMO Y FACTORES AMBIENTALES

El treinta y cinco por ciento de los pacientes adultos que acuden a urgencias
con crisis de asma son fumadores actuales. El hbito de fumar puede
disminuir la capacidad de respuesta a los esteroides y empeorar
asthmacontrol. [45] El fumar en los asmticos se correlaciona con una mayor
gravedad del asma, y un mayor riesgo de hospitalizacin por asma. Es uno
de los pocos factores de riesgo modificables para los resultados adversos
para la salud asma. [46] El hecho de que el pico de admisiones de asma a
finales de otoo, pero los picos de mortalidad en pleno invierno sugiere
fuertemente que los factores ambientales juegan un papel importante en la
fatal y ASMA CASI FATAL. Alrgenos (especialmente alternaria),
reacciones a los alimentos (cacahuetes, huevos y leche), inversiones
trmicas (aumentando contaminantes), y las exposiciones ocupacionales
han demostrado que desencadenan ASMA CASI FATAL. [3]
FACTORES GENTICOS
Los polimorfismos genticos estn asociados con la gravedad del
asma. [47,48] Cinco potenciales genes de susceptibilidad al asma o complejos
se han identificado utilizando un enfoque posicional. [49] El gen de la
interleucina-4 est vinculado a nivel de IgE. El alelo interleucina-4 589T se
ha asociado con el asma en peligro la vida y los del receptor de la
interleucina-4 alelo (IL4RA) 576R es un factor de riesgo para la disminucin
de la funcin pulmonar en los asmticos. [50]
La gentica tambin pueden determinar la respuesta al -agonistas, as
como los corticosteroides. Un estudio de genotipo estratificado retrospectivo
encontr que el alelo B16-Arg / Arg en el residuo de aminocido
decimosexto de la 2 -adrenrgicos est asociada con deterioro de la
funcin pulmonar con el uso rutinario de la medicacin -agonista. [51] El gen
ADAM33 en el cromosoma 20p13 fue identificado como un gen de
susceptibilidad para el asma. Los niveles de protena ADAM33 se
correlacionan inversamente con el volumen espiratorio forzado en 1 s
predicho (FEV 1 ). [52] expresin del factor de necrosis tumoral en la va
area est relacionado con la gravedad del asma. Los niveles de expresin
del gen del factor- de necrosis tumoral y la protena son ms altos en los
pacientes con asma refractaria que en las vas respiratorias de los sujetos
de control o de los pacientes con asma leve. [53 , 54-56] ASMA CASI FATAL de

inicio gradual est asociado con una mayor grado de insensibilidad

esteroide. Su respuesta inflamatoria asmtica es relativamente resistente a
genticamente modulatedsuppression.
EXAMEN FSICO
Los pacientes con ASMA CASI FATAL aparecen disnea en reposo, puede
ser incapaz de mentir supina, no son capaces de hablar con oraciones o
frases, se agitan y sentarse en posicin vertical.Pueden ser
diafortico. Somnolencia o confusin son siempre signos ominosos y
denotan un paro respiratorio inminente. Son taquipnea (frecuencia
respiratoria por lo general> 30 respiraciones / min); taquicardia (frecuencia
cardiaca> 120 latidos / min); hay sibilancias a lo largo tanto de la inspiracin
y la expiracin; se utilizan los msculos respiratorios accesorios; hay
evidencia de retracciones; y pulso paradjico es visto a ms de 12 a 15
mmHg.Aunque es un signo clnico valioso, la ausencia de pulso paradjico
no debe retrasar el tratamiento oportuno, ya que puede sugerir la fatiga de
los msculos respiratorios. Junto con la desaparicin de las sibilancias y la
presencia de bradicardia, la respiracin paradjica representa una seal de
parada respiratoria inminente. [58]
El examen fsico del paciente con ASMA CASI FATAL debe ser dirigida a la
deteccin de las complicaciones que se enumeran en la Tabla 4 .
VIGILANCIA DEL PACIENTE
Vigilancia estrecha de los pacientes con ASMA CASI FATAL incluyendo
mediciones seriadas de la funcin pulmonar (flujo espiratorio mximo o
FEV 1 en la cabecera) para cuantificar la gravedad de la obstruccin del flujo
de aire y su respuesta al tratamiento es de suma importancia. Tambin
debe incluir el anlisis de sangre de gas, radiografa de trax, hemograma,
monitorizacin de frmacos, electrolitos y electrocardiografa.
FUNCIN PULMONAR
Aunque la evaluacin de la funcin pulmonar de los pacientes con asma
aguda puede ser un reto, evaluacin de FEM o FEV 1 se debe realizar en
todos los pacientes capaces de realizar esta maniobra. Un flujo espiratorio
mximo mayor que 50 l / min por encima de la lnea de base y un PEFR
mayor que 50% de la tasa prevista medido 30 min despus de la iniciacin
del tratamiento se correlaciona con excelente pronstico en pacientes con
ASMA CASI FATAL. [25 ]A FEV 1 de menos de 25% del valor predicho

sugiere un alto riesgo para el desarrollo de hipercapnia e hipoxemia, y

merece mayor evaluacin con una gasometra arterial.
Durante los eventos ASMA CASI FATAL, todos los ndices de flujo de las
vas respiratorias se reducen significativamente. Los pacientes con caudales
mximos normales, pero con grandes fluctuaciones intermitentes, pueden
desarrollar de inicio sbito ASMA CASI FATAL. Hetzel et al. [59] mostr que
en nueve de cada 10 casos de insuficiencia respiratoria que ocurre despus
de la hospitalizacin de los asmticos, las mediciones de flujo mximo
mostraron ms del 50% de variabilidad.
Se debe prestar atencin a la medicin de la funcin pulmonar en el
paciente grave ya que la maniobra de inspiracin profunda involucrado en
FEM o FEV 1 medicin puede precipitar un paro respiratorio por el
empeoramiento de broncoespasmo. [60] Los pacientes con un FEV
inicial 1 inferior al 30% del valor predicho y menos del 10% del valor de
respuesta en medidas objetivas despus de 1 h debe ser considerado para
la admisin. [61] En un estudio de Romagnoli et al. [6] no se encontraron
diferencias entre los pacientes con ASMA CASI FATAL, asma persistente
grave, o leve --para asma moderado. FEV 1 , FEV 1 / relacin de la
capacidad vital forzada y la constante de difusin de monxido de carbono
( K CO ) fueron ms bajos y volumen residual mayor en los pacientes con
asma grave, en comparacin con aquellos con asma leve a moderada y
ASMA CASI FATAL.Capacidad vital forzada se redujo significativamente en
el asma grave en comparacin con los asmticos leves a moderadas. Los
pacientes con ASMA CASI FATAL menudo mostraron valores de presin
parcial de oxgeno arterial similar a los asmticos leves a moderados y ms
altos en comparacin con los pacientes con asma grave crnica. [6]
La medicin del xido ntrico exhalado totales (F e NO) puede ser una
medida indirecta de las vas respiratorias eosinofilia [62] y puede ayudar en la
estratificacin del riesgo de exacerbacin del asma. En un estudio realizado
por Arthur et al. [63] de 44 de no fumadores asmticos clnicamente estables,
se encontraron con que un F e NO de> 28 ppb y FEV 1 <76% del valor
predicho identificaron 13 asmticos estables con un 85% de probabilidad
para el futuro exacerbacin , mientras que nueve asmticos con F eNO <28
ppb y FEV 1 > 76% de lo previsto tenido un 0% de probabilidad de
exacerbacin. [63] El papel de NO exhalado en la identificacin de pacientes
con ASMA CASI FATAL es desconocida.

ANLISIS DE GASES ARTERIALES

Aunque el anlisis de gases en sangre arterial es til en el tratamiento de
pacientes con ASMA CASI FATAL, no es predictivo de los
resultados. Anlisis de gases en sangre arterial se indica cuando la
saturacin de oxgeno es inferior al 90% y si no hay respuesta a la terapia, o
el deterioro. [25 ]
La alcalosis respiratoria con hipoxemia leve es la anomala ms comn visto
en las primeras etapas de asma aguda, grave. Algunos secrecin
compensatoria bicarbonato renal es comn en lenta aparicin ASMA CASI
FATAL, que se manifiesta como una acidosis metablica no anin-gap. La
transicin de la hipocapnia a normocapnia es un importante signo de
deterioro clnico grave. Aunque la hipercapnia en s no es una indicacin de
intubacin, la terapia agresiva puede estar justificada. [56] Despus de la
administracin de agonista -adrenrgico, la presencia de deterioro
paradjico transitorio de intercambio de gas mientras que las tasas de flujo
estn mejorando, no es poco comn. La presencia de acidosis metablica
denota un paro respiratorio inminente.
RADIOGRAFA DE TRAX
Considerando que las radiografas de trax en la mayora de los pacientes
con asma aguda sern normales[64] es una valiosa herramienta para excluir
complicaciones. Sin embargo, obtener e interpretar una radiografa de trax
no debe retrasar el inicio del tratamiento. Una comparacin de los pacientes
con ASMA CASI FATAL y de leve a severa de asma con la tomografa
computarizada de alta resolucin mostr prominencia de estructuras
centrilobulares en el 36% de los casos de asma leve, en el 70% de los
casos de moderados a severos de asma, y en el 100% de la ASMA CASI
FATAL los casos. [65] Ni espesor de la pared bronquial ni el rea de
atrapamiento areo parecan aumentaron significativamente en ASMA CASI
FATAL, en comparacin con asma leve o moderada a severa. Estas
pequeas anomalas de las vas respiratorias fueron parcialmente
reversibles en los dos grupos. Prominencia residual de estructuras
centrilobulares despus de un tratamiento prolongado con corticoides
inhalados fue significativamente mayor en ASMA CASI FATAL que los
pacientes no ASMA CASI FATAL. Los resultados de este estudio de Lee et
al. [65] indican que extensas anomalas pequea de las vas respiratorias

pueden estar asociados con ASMA CASI FATAL, y que estas anomalas
son parcialmente reversibles despus de la terapia con xito.

HEMOGRAMA, MONITOREO DE FRMACOS Y ELECTROLITOS

Los recuentos sanguneos estn indicados en pacientes con fiebre y / o la
presencia de esputo purulento para apoyar el diagnstico de la infeccin
como un disparador de la ASMA CASI FATAL. Totales y diferenciales
recuentos de clulas en la sangre perifrica por lo general muestran un
aumento total de las clulas sanguneas y los neutrfilos porcentuales
blanco en el asma grave, en comparacin con la ASMA CASI FATAL y el
asma leve a moderada.[6] La determinacin de los niveles sricos de teofilina
es obligatorio en todos los pacientes en tratamiento con teofilina . Si el
paciente est bajo tratamiento con diurticos o con frecuencia utiliza
2 agonistas, medicin de electrolitos de potasio, magnesio y fosfato se
indican.
ELECTROCARDIOGRAFA
Los cambios electrocardiogrficos observados en aguda ASMA CASI
FATAL incluyen la desviacin del eje a la derecha, y la evidencia de
hipertrofia ventricular derecha que generalmente se resuelve en horas de
tratamiento eficaz.[66]
MARCADORES INFLAMATORIOS EN ESPUTO Y SANGRE
Los pacientes con asma grave tienen recuentos de clulas de esputo totales
ms altos en comparacin con la ASMA CASI FATAL y los asmticos leves
a moderadas. [6] El esputo porcentaje de neutrfilos es significativamente
elevado en el asma grave, en comparacin con asma leve a
moderada. Neutrofilia va area se ha observado en autopsias de pacientes
con asma por asfixia aguda, pero la prevalencia de eosinfilos en el esputo
y neutrfilos al inicio del estudio en pacientes con ASMA CASI FATAL no
est claro.

MANEJO
EL MANEJO de eventos ASMA CASI FATAL debe ser impulsada por el reconocimiento
temprano de deterioro a fin de determinar la mejor rea clnica para tratar al paciente.

HOSPITALIZACIN
El factor pronstico ms importante en ASMA CASI FATAL es la respuesta aguda a la terapia
en lugar de la intensidad de los sntomas de presentacin o los valores de la
espirometra. [63,67] Aunque 04.06 h de tratamiento en el servicio de urgencias es el tiempo
medio necesario para evaluar la disposicin de los pacientes, [60,68] tres de cada cuatro
pacientes a resolver su broncoespasmo en los primeros 2 h. [69] El resto de pacientes que no
responden a la terapia agresiva por lo general requieren ya sea 24 h de la observacin o la
admisin al hospital. Tabla 5 resume algunos de los factores que pueden influir en la decisin
de hospitalizar o admitir un paciente asmtico a la unidad de cuidados intensivos (UCI).

[31,58]

Los pacientes con una respuesta parcial (flujo espiratorio mximo o FEV 1 <60% del valor
esperado) despus de 2 h de la nebulizacin continua con 2 -agonistas en el servicio de
urgencias deben ser considerados para la admisin a la sala de medicina general. Los
pacientes que no responden a la terapia (FEM mejorados por menos de 10 a 20%) o con
hipercapnia persistente, taquipnea (frecuencia respiratoria 30), o alteracin del estado mental
deben ser remitidos a la UCI.
TERAPIA FARMACOLGICA
Las terapias primarias para el asma grave aguda incluyen la administracin de oxgeno,
inhalados 2agonistas y corticoides sistmicos. Magnesio, heliox, y subcutnea -agonistas y
teofilina pueden ser tiles en casos refractarios. Otras terapias, incluyendo los corticosteroides
inhalados, antagonistas de los leucotrienos, de accin prolongada -agonistas, y la terapia antiIgE, merecen una mayor investigacin.
OXGENO
Se recomienda oxgeno mediante una cnula nasal o una mscara para mantener la saturacin
de oxgeno por encima de 90%. Saturaciones de oxgeno debern mantenerse a> 92% en las
mujeres embarazadas y en pacientes con angina de pecho o la cardiopata isqumica aguda.
BETA

2 agonistas INHALADOS

La administracin continua o intermitente de corta accin nebulizada 2 agonistas sigue siendo

la primera lnea y la terapia ms eficaz para revertir la obstruccin del flujo de aire en la ASMA
CASI FATAL. Estos medicamentos broncodilatadores inducen respuestas agudas, con inicio de
accin rpido. Nebulizacin continua de 2 -agonistas puede ser ms eficaz en los casos ms
graves de las exacerbaciones del asma. [69-74] nebulizada 2 agonistas deben continuar de
manera frecuente hasta que se obtenga una respuesta clnica significativa. Numerosos
estudios han indicado que la administracin a travs de presin de inhaladores de dosis
medida (pMDI) con espaciador proporciona una eficacia equivalente a

nebulizedtreatments. [74,75] El setenta por ciento de los pacientes responden a entre cuatro y
ocho caladas cada 10 min o entre 5,0 y 7,5 mg de . albuterol nebulizado

[25 ]

terapia inhalada

con 2 agonistas parece ser igual o mejor que la infusin intravenosa en el tratamiento de la
obstruccin de las vas respiratorias en pacientes con severeasthma. [60,76,77] Aunque albuterol es
la ms frecuentemente administrada 2 - agonista, levalbuterol, un ismero de albuterol
racmico, puede jugar un papel en el asma refractario,

[78]

en particular en pacientes con

cardiopata isqumica o taquicardia severa.

EPINEFRICA Y TERBUTALINA SISTMICOS

Aunque los resultados de un estudio realizado por Appel et al. [79]no definen
claramente el papel de -agonistas sistmicos en el tratamiento de asma de
riesgo vital, sugiere que la administracin subcutnea de epinefrina o
terbutalina debe considerarse en pacientes que no responden a
nebulizada continua 2 agonistas, y en aquellos pacientes que no pueden
cooperar debido a la alteracin del estado mental o una incapacidad para
tolerar la terapia inhalada. La epinefrina tambin puede ser entregado en
pacientes intubados que no responden a la terapia inhalada durante la
ventilacin mecnica. Por va subcutnea, 0,3-0,5 ml (1: 1000) de la
epinefrina puede ser administrada cada 20 min hasta un mximo de tres
dosis. La terbutalina puede ser administrada por va subcutnea (0,25-0,5
mg) y es el tratamiento preferido en las mujeres embarazadas. La
administracin subcutnea de epinefrina o terbutalina no debe demorarse
ya que es bien tolerado, incluso en pacientes de mayor edad sin
antecedentes de con infarto de miocardio. [80]
La infusin intravenosa de terbutalina de partida en 0,05 a 0,10 mg / kg por
minuto se ha utilizado predominantemente en pacientes peditricos. Se
puede considerar en el tratamiento de pacientes sin respuesta al tratamiento
inhalado o subcutnea, y en el que paro respiratorio es inminente, o en
pacientes no ventilados adecuadamente a pesar de la configuracin ptima
del ventilador. Un reciente doble ciego, aleatorizado y controlado por Bogie
et al. [81]evaluaron el beneficio de terbutalina intravenosa en 49 nios no
ventilados con asma aguda grave que ya estaban en altas dosis de
salbutamol nebulizado continuo. Aunque el uso de terbutalina intravenosa
se asoci con una mejora en la puntuacin de la gravedad del asma clnico
durante las primeras 24 h, el uso ms corto de albuterol nebulizado
continuo, y la estancia en UCI ms corto, las diferencias no fueron
estadsticamente significativas. [81]

FRMACOS ANTICOLINRGICOS
Los anticolinrgicos pueden ser considerados en el tratamiento de
emergencia de asma, aunque existe controversia sobre su capacidad para
ofrecer una broncodilatacin adicional significativa. [1,82] Ipratoprium bromuro
ha mostrado una mejora del broncoespasmo agudo inducido por bloqueantes y los inhibidores de la monoamino oxidasa. [83] En los pacientes
con un FEV 1 de menos de 50% del nivel predicho, el uso combinado de los
anticolinrgicos y -agonistas produce una mejora en PEFR y FEV 1 por
encima de la producida por -agonistas solos, y disminuye el riesgo de
ingreso en el hospital. [84] El inicio de accin ocurre tpicamente dentro de 1
min, con efectos pico dentro de 20 min. El beneficio puede persistir hasta 48
h. Tratamiento con anticolinrgicos, si se usa, se debe continuar hasta que
el paciente se estabiliza, pero no se debe aadir a rgimen de tratamiento
crnico-asma del paciente.
CORTICOIDES:
Los corticosteroides sistmicos reducen la inflamacin, aumentan el nmero
y la sensibilidad de los -receptores, e inhiben la migracin y la funcin de
los eosinfilos. [85,86] Los corticosteroides sistmicos deben administrarse a
todos los asmticos que acuden al hospital a menos de flujo mximo o
FEV 1 es mayor que o igual a 80% del valor terico despus de 1 h de
tratamiento. Los corticosteroides se recomienda para la mayora de los
pacientes en el servicio de urgencias, especialmente aquellos que no
responden completamente a inicial 2 -agonista de la terapia. La
administracin de corticoides reduce las tasas de ingreso, disminuye las
tasas de recada, y tambin puede reducir el nmero de casos de asma
fatal. [60,87,88] Dado que los beneficios del tratamiento con corticosteroides no
se ven generalmente por 6-24 h despus de la administracin, el
tratamiento debe ser instituido temprano. Un estudio realizado por Rodrigo y
Rodrigo [89] inform de que grandes dosis de corticosteroides inhalados (18
mg flunisolida en 3 h) administrados en el servicio de urgencias, adems de
2 agonistas, hizo acelerar la resolucin de la broncoconstriccin
aguda. Aunque el programa de dosificacin en los asmticos hospitalizados
graves sigue siendo controvertido, guas recomiendan 120-180 mg / da de
prednisona oral en tres o cuatro dosis divididas. Nuestro enfoque en la UCI
es la administracin intravenosa de 80-125 mg de metilprednisolona cada 6
h durante las 24 h del tratamiento inicial, seguido de 60-80 mg cada 12 h en
la mejora de los pacientes. Una vez que el paciente sale de la UCI, que se

mantienen en 1 mg / kg de prednisona oral durante 7-10 das o hasta que el

FEM alcanza el 70% de su valor inicial. [33,90] Dado que el riesgo de miopata
es significativo, sobre todo en el paciente ventilado mecnicamente, el uso
concomitante de corticosteroides sistmicos y agentes paralizantes debe
ser evitado. Disminucin gradual de corticosteroides orales no es necesario
en los pacientes que reciben corticosteroides inhalados y el uso combinado
de los corticosteroides inhalados y orales se recomienda durante las
hospitalizaciones por exacerbacin del asma.
METILXANTINAS
Las metilxantinas generalmente no se recomienda y no se han demostrado
ser beneficioso en el servicio de urgencias. [91] La teofilina tiene un muy
estrecho teraputica para indexar txicos y efectos secundarios
significativos, como vmitos y taquicardia, se puede ver con su uso. Varios
autores, sin embargo, considerar que la teofilina puede tener un papel en
los pacientes asmticos con insuficiencia respiratoria inminente que han
fracasado la terapia agresiva con broncodilatadores inhalados [92] debido a
las propiedades de teofilina, incluyendo su accin sobre el diafragma y sus
efectos anti-inflamatorios. [83 , 93] En combinacin con -agonistas,
corticosteroides sistmicos, y los anticolinrgicos, los pacientes que
recibieron teofilina puede mostrar una mejora ms rpida en sus
puntuaciones de asma clnicos que los que recibieron placebo. [94]Los datos
sobre la teofilina, sin embargo, se mezclan y tendemos para utilizarlo slo
en los pacientes que presentan en la terapia crnica teofilina.
SULFATO DE MAGNESIO
El sulfato de magnesio inhibe los canales de calcio en el msculo liso y
reduce la liberacin de acetilcolina.Un meta-anlisis no mostr mejora en
FEM o FEV 1 tras la administracin de magnesio. [95] Un anlisis de
subgrupos sugiri que los pacientes con un FEV 1 menor del 30% al ingreso
o inferior al 60% despus de 1 h de tratamiento podran beneficiarse de 1 -2
g de magnesio administrada durante 30 min por va intravenosa.La
evidencia actual no apoya el uso rutinario de magnesio en los ataques de
asma severos.
HELIOX
Heliox es una combinacin de helio y oxgeno en proporciones tpicas de
60: 40 o 70: 30. El helio es un gas de muy baja densidad, lo que disminuye

el flujo turbulento generado por el paso de aire a travs de las vas

respiratorias constreidas. Aunque los ensayos controlados aleatorios no
han podido demostrar una mejora sostenida de las pruebas o los ingresos
hospitalarios de funcin pulmonar, [96,97] algunos casos los informes han
demostrado que la administracin de heliox mejora la ventilacin y aerosol
de partculas deposicin a distal de las vas respiratorias, [98] y disminuye
pulso paradjico, trabajo respiratorio, las presiones mximas de las vas
respiratorias y la P CO 2 . en pacientes intubados [60] . Un estudio realizado
por Kress et al [99]mostr que la administracin de un 80: mezcla de 20
emitido a travs de la mscara nonrebreather se asoci con mejoras
significativas en la funcin pulmonar ms la primera 3 h de tratamiento. Los
estudios futuros pueden dilucidar el papel de heliox en severa, asma
amenazan la vida.
ANTAGONISTAS DE LEUCOTRIENO, INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE
LEUCOTRIENOS Y TERAPIA ANTI I G E
Los antagonistas de leucotrienos e inhibidores de la sntesis de leucotrienos
pueden tener un papel terico en la terapia del asma en peligro la vida ya
que se complementan los efectos anti-inflamatorios de corticosteroides
sistmicos. Camargo et al. [100] compararon la eficacia clnica del
montelukast intravenosa ms el tratamiento estndar con el tratamiento
estndar solo en 201 pacientes con exacerbaciones agudas de asma. Los
pacientes que reciben terapia intravenosa montelukast haban mejorado
FEV 1 durante la primera hora y tendan a requerir menos -agonistas y
tener menos fracasos del tratamiento. Desde montelukast oral se absorbe
rpidamente y tiene pocos efectos secundarios, hemos tendido a agregar
este agente en pacientes con asma grave refractaria a la terapia
estndar. La adicin de zafirlukast se ha demostrado que reduce la
necesidad de hospitalizacin entre los pacientes con
acuteexacerbation. [98101] A pesar de los informes sobre la utilizacin de
omalizumab (terapia anti-IgE) en el asma alrgica grave han demostrado
una reduccin en el uso de corticosteroides y la reduccin de las
puntuaciones de sntomas ,[102103] su papel en pacientes con ASMA CASI
FATAL sigue siendo poco clara.
MANEJO ANESTSICO
Los anestsicos de inhalacin slo se han utilizado espordicamente para el
tratamiento de pacientes con ASMA CASI FATAL para evitar la

broncoconstriccin y para inducir la broncodilatacin. Puesto que un nmero

relativamente pequeo de pacientes asmticos requieren ventilacin
mecnica, publicaciones sobre el uso de estos anestsicos inhalatorios y
sus efectos en los pacientes asmticos ventiladas se ha limitado a los
informes de casos. [104] anestsicos inhalatorios pueden causar una
disminucin en las presiones de las vas respiratorias y la mejora en la
sangre invernadero. [105106] Una reciente actualizacin en el abordaje
anestsico para el paciente asmtico recomienda regional durante la
anestesia general, si es posible, para reducir la irritacin de las vas
respiratorias y las complicaciones postoperatorias. [107] Si se elige la
anestesia general, una mascarilla larngea puede ser ms seguro que
intubacin endotraqueal. Inhalacin lidocana, solo o combinado con
albuterol, minimiza la broncoconstriccin inducida por histamina. El propofol
y ketamina pueden disminuir el riesgo de broncoespasmo durante la
induccin de la anestesia y agentes como el vecuronio, rocuronio,
cisatracurio y pancuronio no despolarizantes no inducir broncoespasmo,
mientras que resultado atracurio y mivacurio en la liberacin de histamina
en una forma dependiente de la dosis.
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA
Aunque la aplicacin no invasiva de ventilacin con presin positiva (VPPN)
ha demostrado ser segura y eficaz en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica con insuficiencia respiratoria aguda, su uso en el asma
grave no est claramente definido. VPPN mejora la ventilacin alveolar,
alivia la disnea asociada con la fatiga de los msculos respiratorios, y
mejora el intercambio gaseoso. Aplicacin de VPPN por personal
cualificado, adems de la terapia estndar, parece reducir la tasa de
intubacin en algunos pacientes con ASMA CASI FATAL. [107,108] En un
estudio retrospectivo reciente de Beers et al. [109] evalu la seguridad, la
tolerancia del paciente, y el posible beneficio de doble nivel de presin
positiva de la va area (BiPAP) en conjunto con 2 -agonista de la terapia
en el tratamiento de 83 pacientes peditricos con estado asmtico que eran
refractarios al tratamiento mdico convencional. El uso de presin positiva
de dos niveles en la va area result en 88% la tolerancia del paciente, una
reduccin del 22% de las admisiones a la UCI peditrica, y una reduccin
de la frecuencia respiratoria y la mejora en la saturacin de oxgeno en el 77
y el 88% de los sujetos, respectivamente. No se informaron eventos
adversos. Aunque estos resultados son alentadores, en nuestra experiencia,
muchos pacientes con aguda, asma grave no logran tolerar VPPN.

VENTILACIN MECNICA
La intubacin y la ventilacin mecnica se deben considerar para pacientes
con deterioro progresivo a pesar del tratamiento agresivo. La ventilacin
mecnica de los pacientes con ASMA CASI FATAL es un reto y no exento
de complicaciones. La intubacin debe ser realizado por un mdico con
experiencia tan pronto como signos de deterioro estn presentes. Tabla
6 se enumeran algunas de las indicaciones de intubacin y ventilacin
mecnica en pacientes con ASMA CASI FATAL.
Se prefiere la va oral para la intubacin, ya que permite la colocacin de un
tubo endotraqueal de tamao ms grande que minimiza la resistencia de las
vas respiratorias y maximiza la limpieza de vas areas. Una gran parte de
la morbilidad y la mortalidad de los pacientes con ASMA CASI FATAL
puede estar relacionado con la propia ventilacin mecnica ms bien para el
proceso de la enfermedad. [110] Independientemente del modo de ventilacin
seleccionado, la ventilacin mecnica en ASMA CASI FATAL debe tender a
evitar barotrauma, minimizar la hiperinflacin dinmica , mantener una
oxigenacin adecuada, y permitir un cierto grado de hipercapnia permisiva
hasta broncodilatadores y esteroides mejoran el flujo de aire. [111,112] El
control de presin no puede ser un modo ideal de ventilacin para pacientes
con ASMA CASI FATAL ya que las fluctuaciones frecuentes en plomo
resistencia de va area a volmenes corrientes variables y un riesgo de
hipoventilacin. [113] El uso de PEEP extrnseca para mejorar la sincrona
paciente respirador y desencadenar la sensibilidad sigue siendo
controvertido. [114] Tabla 7 enumera algunos parmetros del ventilador y los
ajustes recomendados.[115]
Un estudio reciente de Mutch et al. [116] compararon la ventilacin
biolgicamente variable (ventilacin mecnica que emula variacin sano) y
ventilacin-modo de control convencional en un modelo animal de
broncoespasmo para determinar qu enfoque dio lugar a un mejor
intercambio de gas y la mecnica respiratoria. Las mediciones de variables
fisiolgicas y citoquinas inflamatorias mostraron que la ventilacin mejorado
significativamente el intercambio de gas biolgicamente variables, se asoci
con una menor presin inspiratoria pico y un mayor cumplimiento de
esttica y dinmica y resistencia total inferior del sistema respiratorio en
comparacin con la ventilacin convencional.
Pronstico de pacientes con asma casi fatal:

Aunque la tasa de mortalidad de los pacientes con ASMA CASI FATAL ha disminuido
significativamente en los ltimos aos, podra ser tan alta AS22%.

[115117]

Dado que casi el 10-

30% de los pacientes con ASMA CASI FATAL requiere ventilacin mecnica, la deteccin
precoz de los pacientes de alto riesgo, ambulatoria adecuada terapia, y muy cerca de la
observacin de estos pacientes en el servicio de urgencias pueden disminuir la incidencia de la
crisis de asma fatal. Molfino et al.

[3]

mostr que los pacientes con ASMA CASI FATAL estn en

riesgo de futuras exacerbaciones fatales o casi fatales, pero que la supervivencia mejor
significativamente en pacientes que cumplieron el tratamiento inhalado antiinflamatorio,
monitoreo de flujo mximo normal, y cerca seguimiento mdico.
CONCLUSIN
El reconocimiento de los diferentes subtipos de ASMA CASI FATAL sigue siendo un problema
significativo en pacientes con asma. Estos subtipos se infradiagnosticada y tratado con
deficiencia. La comprensin de los factores de riesgo y fisiopatologa de la ASMA CASI FATAL
permite a los mdicos a identificar a los pacientes que requieren un manejo agresivo y
seguimiento que puede reducir significativamente la probabilidad de un evento fatal.