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Psiquiatra

INTRODUCCION
Yo creo que es muy importante utilizar un medio por el cual llegar a un diagnstico
y que mejor que empezar a cuestionar al paciente psiquitrico de lo que le sucede
por medio de una entrevista, en la cual recabaremos toda la informacin necesaria
y no solo del su padecimiento actual as como sus antecedentes, todo esto es de
suma importancia porque gracias a estos datos, como mdicos podemos dar un
diagnostico muy exacto.

Obed Dguez Salas

Psiquiatra

Entrevista psiquitrica
La entrevista psiquitrica es el instrumento fundamental para poder llegar a un
diagnstico en psiquiatra. Comparte muchos elementos con la entrevista mdica,
como son la obtencin de datos de filiacin, el motivo de consulta, la enfermedad
actual, los antecedentes personales, sociales y familiares. Sin embargo, se
diferencia de la anterior en que se incide en la repercusin emocional de los
acontecimientos sociobiogrficos del paciente, as como en las relaciones
interpersonales y adaptacin social de ste a lo largo de su vida. Otro apartado
importante, por la relevancia de los factores familiares y genticos en los
trastornos mentales, lo constituyen los antecedentes familiares. A continuacin se
abordarn los aspectos diferenciales de la anamnesis psiquitrica respecto a otras
especialidades mdicas incidiendo en la descripcin de los elementos que definen
la entrevista, como son el marco, la duracin, la actitud del entrevistador, las
reacciones del paciente, la secuencia de la entrevista y el tipo de informacin que
interesa recopilar.
ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA PSIQUIEATRICA
Marco de la entrevista
El ambiente y el lugar donde se lleva a cabo la entrevista condicionan
directamente las caractersticas de sta, siendo diferente la exploracin de un
paciente en un servicio de urgencias, en una unidad de agudos de psiquiatra, en
una consulta ambulatoria o en un servicio mdico o quirrgico. Antes de abordar la
entrevista resulta de ayuda disponer de cierta informacin sobre la enfermedad y
el estado del paciente, ya que orienta sobre la actitud inicial que debe mantenerse
y puede alertar de eventuales dificultades en el interrogatorio. Es importante
conocer cmo ha llegado el paciente al lugar donde va a ser evaluado, ya que no
es lo mismo que lo haya hecho por iniciativa propia, a instancia de los familiares,
en ambulancia o que haya sido conducido por fuerzas del orden pblico.
Es deseable que la evaluacin se realice en un entorno confortable, con una
iluminacin adecuada y evitando ruidos e interrupciones. Es esencial la privacidad
de la entrevista, y en caso de centros universitarios, conviene explicar al paciente
la funcin docente del centro y solicitar su conformidad respecto a la presencia de
estudiantes. Un objetivo esencial es conseguir que el paciente se sienta cmodo
en la entrevista, y siempre que sea posible se debera intentar acotar el nmero de
profesionales sanitarios que participan en la misma, ya que un nmero excesivo
puede cohibir a determinados pacientes.
Las interrupciones deberan evitarse en la medida de lo posible, y en caso de ser

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previsible una interrupcin (p. ej., por estar esperando una llamada) conviene
informar al paciente de que esto puede ocurrir, as como solicitar disculpas en el
momento en que ocurra.
Marco de la entrevista
El ambiente y el lugar donde se lleva a cabo la entrevista condicionan
directamente las caractersticas de sta, siendo diferente la exploracin de un
paciente en un servicio de urgencias, en una unidad de agudos de psiquiatra, en
una consulta ambulatoria o en un servicio mdico o quirrgico.
Antes de abordar la entrevista resulta de ayuda disponer de cierta informacin
sobre la enfermedad y el estado del paciente, ya que orienta sobre la actitud inicial
que debe mantenerse y puede alertar de eventuales dificultades en el
interrogatorio. Es importante conocer cmo ha llegado el paciente al lugar donde
va a ser evaluado, ya que no es lo mismo que lo haya hecho por iniciativa propia,
a instancia de los familiares, en ambulancia o que haya sido conducido por fuerzas
del orden pblico.
Es deseable que la evaluacin se realice en un entorno confortable, con una
iluminacin adecuada y evitando ruidos e interrupciones. Es esencial la privacidad
de la entrevista, y en caso de centros universitarios, conviene explicar al paciente
la funcin docente del centro y solicitar su conformidad respecto a la presencia de
estudiantes. Un objetivo esencial es conseguir que el paciente se sienta cmodo
en la entrevista, y siempre que sea posible se debera intentar acotar el nmero de
profesionales sanitarios que participan en la misma, ya que un nmero excesivo
puede cohibir a determinados pacientes.
Las interrupciones deberan evitarse en la medida de lo posible, y en caso de ser
previsible una interrupcin (p. ej., por estar esperando una llamada) conviene
informar al paciente de que esto puede ocurrir, as como solicitar disculpas en el
momento en que ocurra.
Reacciones del paciente a la entrevista
Con relativa frecuencia los pacientes con un trastorno psiquitrico no se sienten
enfermos, lo que muchas veces dificulta la realizacin de una anamnesis y, ms
an, la exploracin del estado mental. Es fundamental que nuestra actitud o forma
de interrogar nunca revele al paciente que se duda de sus facultades mentales.
Conseguir su confianza es un principio bsico para obtener la informacin que nos
pueda ser til para llegar a un diagnstico y establecer una alianza teraputica
adecuada. Este hecho es de especial importancia en la entrevista del paciente
afectado de un trastorno psictico, cuyo sistema delirante hace que se muestre
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receloso y suspicaz con el entorno.

Segn Ey (1975), las actitudes del paciente respecto a la entrevista pueden
dividirse en reacciones de confianza, oposicin o indiferencia.
Las reacciones de confianza y cooperacin son las que facilitan en mayor medida.
Las reacciones de confianza y cooperacin son las que facilitan en mayor medida
el interrogatorio clnico. Debemos sospechar de la familiaridad y docilidad
exageradas, que pueden indicar una desinhibicin conductual propia del paciente
hipomanaco, aunque tambin puede observarse en ciertos trastornos orgnicos
cerebrales, incluyendo el retraso mental, as como en personalidades histrinicas
y neurticas.
Actitud del entrevistador
Es de suma importancia adoptar una actitud neutral y objetiva durante la
entrevista, evitando la indiferencia o frialdad. Nuestra actitud variar segn la
afectividad y estado psicopatolgico del entrevistado, dado que la neutralidad ante
el interrogatorio no impide la sintonizacin afectiva con el paciente. Esto nos
permitir mostrar un rostro alegre con el paciente manaco y comprensivo con el
melanclico.
Partes de la entrevista
Al inicio de la entrevista es necesario animar al paciente a hablar de forma
espontnea sobre el motivo de la consulta. En este momento el psiquiatra debe
adoptar una posicin de oyente e interrumpir o dirigir la anamnesis lo menos
posible. El psiquiatra debe transmitir al paciente que est interesado no slo en los
hechos que motivan la consulta, sino tambin en las emociones que acompaan a
dichos acontecimientos.
Hacia la mitad de la entrevista conviene investigar varias reas de la vida del
paciente, como son: relaciones interpersonales, antecedentes familiares, situacin
actual, empleo, aficiones, educacin, valores religiosos y culturales, historia militar,
social, mdica, toxicolgica, sexual y legal. Durante esta parte de la entrevista el
psiquiatra debe hacerse una idea de cmo se relaciona el paciente con el entorno
y la manera en que se enfrenta a los acontecimientos de la vida diaria. Una
manera habitual de aproximarse al entorno del paciente es solicitarle que describa
un da habitual de su vida cotidiana. De esta forma puede evaluarse su
funcionamiento y el grado de interferencia de la esta forma puede evaluarse su
funcionamiento y el grado de interferencia de la sintomatologa a este nivel.
Resulta til aproximarse de forma secuencial a los temas de mayor carga
emocional, comenzando primero por asuntos de valor positivo o agradables,
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pasando despus a otros de valor neutro, acabando finalmente con aquellos

temas en los que se presupone un valor negativo, es decir, que probablemente
tendrn una mayor repercusin emocional.
Observacin
La observacin es probablemente el elemento ms importante de la entrevista
psiquitrica, como han destacado autores estudiosos de la fenomenologa
(Kraepelin, 1905 and Vallejo Ngera, 1936 ). En opinin de Vallejo Ngera en su
libro Propedutica clnica psiquitrica, la regla ms importante del interrogatorio
consiste en hablar poco y hacer hablar mucho al enfermo.
Mediante la observacin del paciente podemos captar su expresin facial,
psicomotricidad y actitud durante la entrevista, y esta informacin no verbal es de
gran ayuda para el diagnstico. En muchas ocasiones resulta la nica forma de
detectar tanto a los pacientes que intentan simular sntomas como a los que
pretenden ocultarlos.
Estilo de preguntas Podemos diferenciar varios tipos de preguntas teniendo en
cuenta la capacidad de sugestin que producen en el entrevistado, y que
pretenden obtener la informacin necesaria de una manera ms o menos directa.
Autores clsicos como Kretschmer han descrito hasta cuatro tipos de preguntas
(Vallejo Ngera, 1936 ), que se citan a continuacin:
1. Puede decirme por qu se encuentra aqu? (pregunta no sugestiva).
2. Tiene usted dolores o no los tiene? (pregunta alternativa).
3. Le duele en alguna parte? (pregunta sugestiva pasiva).
4. Usted padece de dolores de cabeza, no es verdad? (pregunta sugestiva
activa).
La ventaja del primer tipo de pregunta es que deja al entrevistado total libertad
para que diga lo que se le ocurra; la informacin obtenida mediante esta va es la
de mayor validez. No obstante, tiene el inconveniente de consumir ms tiempo y
favorecer la divagacin en detalles no relevantes para la entrevista. Esta frmula
suele ser muy til en la parte inicial del interrogatorio, permitiendo al paciente
expresar lo que ms le en la parte inicial del interrogatorio, permitiendo al paciente
expresar lo que ms le preocupa, que en la mayora de ocasiones suele ser el
motivo de consulta. La obtencin de sntomas psicopatolgicos a partir de
preguntas no sugestivas es de gran importancia y les confiere una mayor validez.
Las preguntas alternativas dirigen mucho ms el interrogatorio y permiten
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orientarlo hacia detalles de mayor inters desde el punto de vista clnico y

diagnstico, aunque interrumpen el curso espontneo de las ideas del enfermo.
Este tipo de preguntas, as como las sugestivas, son necesarias para obtener
aquellos sntomas necesarios para el diagnstico y que no han sido manifestados
espontneamente por el paciente. Las preguntas sugestivas son las que ms
inconvenientes presentan al dirigir en exceso el interrogatorio, especialmente las
sugestivas activas, cuyas respuestas deben ser valoradas con cautela.
Anotaciones
Tomar notas durante la entrevista tiene la ventaja de registrar la informacin de
una forma precisa, y el inconveniente de que puede distraer tanto al paciente
como al psiquiatra, y disminuir este ltimo la calidad de la observacin del
lenguaje no verbal del paciente. Aunque muchos psiquiatras varan en el grado de
anotaciones que realizan durante sus entrevistas, es recomendable reducir el
nmero de notas al mnimo posible. Lo ideal es registrar por escrito durante la
entrevista aquella informacin importante y que es susceptible de olvidar al final de
la misma, como por ejemplo una historia farmacolgica con varios antidepresivos
a diferentes dosis y tiempos variables, fechas o acontecimientos sealados que
han influido en la situacin actual del paciente, centros o profesionales que han
estado tratando al paciente, una frase importante que desea registrarse con las
propias palabras del paciente, etc.
Tipos de entrevista
Existen dos grandes tipos de entrevista en psiquiatra en funcin de su
estructuracin. Las entrevistas abiertas o no estructuradas, de uso
fundamentalmente clnico, son aquellas en las que el evaluador no utiliza un
instrumento preestablecido en la realizacin de las preguntas ni un registro
estructurado de las respuestas. De los diferentes modelos de entrevista clnica
abierta destacan el modelo mdico y el modelo psicoanaltico.
La entrevista clnica siguiendo un modelo mdico es el tipo de entrevista ms
extendido en la prctica clnica habitual por los profesionales de la salud mental. El
objetivo de la misma es evaluar la presencia de signos y sntomas que configuren
un cuadro clnico definido que permita realizar un diagnstico. Para tal motivo el
explorador obtiene la informacin por parte del paciente de una forma semidirigida,
encauzando el discurso del paciente para obtener la informacin necesaria. En
nuestra opinin, el modelo mdico es el ms recomendable en salud mental, por lo
que el contenido y la estructura del presente captulo siguen dicho modelo.
La entrevista siguiendo un modelo psicoanaltico difiere de la anterior en diversos

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aspectos. La entrevista es libre, y se permite la libre asociacin por parte del

paciente sin que se vea interferido por directrices del terapeuta.
El psicoanalista debe actuar como un observador de sentimientos y actitudes
inconscientes que muestra el paciente durante la entrevista (Poch y Donato,
2002). Este modelo concede gran importancia a aspectos como la relacin entre el
paciente y el terapeuta, o a los mecanismos de defensa del paciente frente a la
ansiedad. De este modelo deriva la terapia psicodinmica, de la que existen
estudios controlados que demuestran su utilidad en determinados trastornos
psiquitricos, especialmente en trastornos de personalidad (Bateman y Fonagy,
2001; Leichsenring y Leibing, 2003).
Las entrevistas semiestructuradas y estructuradas difieren de las anteriores en
que existe una sistemtica en la recogida de la informacin. Estas entrevistas son
fundamentales en el campo de la investigacin, pues permiten recoger una serie
de variables de forma estructurada y estn diseadas para homogeneizar la
informacin recogida por evaluadores diferentes. se presentan algunas de las
entrevistas semiestructuradas y estructuradas ms utilizadas en investigacin.
HISTORIA CLNICA
La historia clnica ha sido definida por Lan Entralgo (1961) como el documento
fundamental y elemental del saber mdico donde se recoge la informacin
confiada por el enfermo al mdico, para obtener el diagnstico, el tratamiento y la
posible curacin de la enfermedad. En psiquiatra la informacin del paciente que
permite llegar a un diagnstico procede del resultado de la entrevista clnica
(anamnesis y exploracin psicopatolgica), exploracin fsica y exploraciones
complementarias. Los apartados de la historia clnica con aspectos diferenciados
en psiquiatra respecto a otras disciplinas mdicas se tratan a continuacin.
Motivo de consulta
Se debe recoger por escrito el motivo de la consulta. En este apartado suele
destacarse la queja principal del paciente y puede resultar til escribirla con las
propias palabras del enfermo. Es importante recoger si es el paciente quien acude
voluntariamente u obligado por terceras personas, si acude solo o acompaado, y
quines son las personas obligado por terceras personas, si acude solo o
acompaado, y quines son las personas que le acompaan. Tambin se indicar
si el paciente acude remitido por otro centro o profesional para ser valorado.
Datos de filiacin
Aunque en la mayora de ocasiones dispondremos de ciertos datos de filiacin
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previos que han sido tomados por personal administrativo, es aconsejable

recogerlos y completarlos al principio de la entrevista. Entre los datos que tienen
que recopilarse deben incluirse: nombre y apellidos, edad, domicilio, lengua
materna, estado civil, raza, nivel cultural y educacin, nmero de hijos, profesin,
situacin laboral y socioeconmica actual. Mientras recogemos toda esta
informacin nos podemos ir haciendo una idea del grado de colaboracin y
capacidad de comprensin del paciente.
El conocimiento de estos datos al inicio de la entrevista nos permitir planificar la
entrevista y plantearnos qu antecedentes personales pueden ser importantes,
una vez explorado su entorno familiar, social y laboral.
Antecedentes mdicos
Se incluyen dentro de este apartado las alergias o intolerancias a frmacos, las
enfermedades o episodios patolgicos de inters, la historia de consumo de
sustancias txicas o potencialmente adictivas, las intervenciones quirrgicas y las
hospitalizaciones previas por motivos somticos. Debe hacerse constar el estado
somtico actual del paciente: las enfermedades de base, los frmacos y dosis que
est actualmente recibiendo, los mdicos especialistas y los centros donde realiza
controles.
No todos los pacientes informan igual sobre antecedentes mdicos, pues los hay
que recuerdan con exactitud las enfermedades mdicas y tratamientos que han
recibido, informando detalladamente de todos ellos de forma espontnea, y otros
pacientes apenas informan de antecedentes de inters o no recuerdan la
medicacin que estn tomando. Conviene realizar un interrogatorio sistemtico por
aparatos y preguntar por aquellas patologas ms prevalentes en la poblacin
general, as como recoger los factores de riesgo cardiovascular.
Antecedentes familiares
Es til elaborar un rbol genealgico en el que se haga constar el nmero de
hermanos e hijos, edades, enfermedades mdicas en cada miembro de la familia,
y las causas y edades de los fallecimientos. Especialmente importantes son los
antecedentes psiquitricos familiares, incluyendo ingresos psiquitricos, intentos
de suicidio o suicidios consumados, tratamientos psicofarmacolgicos,
psicoteraputicos o fsicos (p. ej., terapia electroconvulsiva [TEC]), adicciones,
alteraciones de conducta e historia de demencia. Deben registrarse aquellos
tratamientos que fueron efectivos en familiares con un trastorno psiquitrico, y en
especial la respuesta a frmacos de familiares con antecedentes depresivos, pues
pueden constituir una informacin valiosa a la hora de decidir un tratamiento

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psicofarmacolgico de un paciente con el mismo trastorno afectivo.

Antecedentes psiquitricos
Deben registrarse de forma cronolgica los episodios previos que hayan requerido
atencin psiquitrica o psicolgica, as como los episodios o temporadas de
malestar emocional o alteracin de conducta. Conviene hacer constar los
diagnsticos, duracin de los episodios, tratamientos recibidos, ingresos previos y
seguimiento en centros especializados. La elaboracin de una historia
psicofarmacolgica resulta de gran utilidad; en ella se incluirn los diferentes
psicofrmacos recibidos, con la duracin del tratamiento, dosis mxima,
abandonos, efectos secundarios y respuesta clnica, debindose sealar
especialmente aquellos psicofrmacos con los que el paciente ha obtenido una
clara mejora, pues el antecedente de respuesta positiva a un principio activo
determinado constituye el mejor predictor de respuesta a dicho tratamiento. La
obtencin de informacin sobre las dosis recibidas es esencial para diferenciar
entre una dosis subteraputica o la falta de respuesta a un frmaco. En caso de
que el paciente haya recibido psicoterapia, es importante sealar la modalidad, la
frecuencia, la duracin y la respuesta obtenida.
Personalidad previa
Se puede instar al paciente a que intente describir con sus propias palabras los
rasgos de su carcter y temperamento. Conviene contrastar la informacin que
aporta con la de los familiares, intentando diferenciar los rasgos de personalidad
de su estado psicopatolgico actual, ya que ste puede influir en la descripcin de
su forma de ser.
En ocasiones puede completarse la exploracin de los rasgos de personalidad con
instrumentos de evaluacin y tests especficos, como pueden ser el MMPI, Millon,
TCI u otros. El inconveniente de estos tests es la dificultad para separar la
influencia del estado psicopatolgico del paciente durante la fase aguda del
trastorno de los rasgos de personalidad.
Historia personal (psicobiografa)
Se recogern de forma sistemtica y secuencial (siguiendo un orden temporal) los
datos relativos a la psicobiografa del paciente. Este apartado es extenso y su
evaluacin conlleva tiempo, por lo que no siempre se realiza en una primera
entrevista. Resulta obvio que este apartado no ser esencial en la valoracin
inicial de pacientes que obvio que este apartado no ser esencial en la valoracin
inicial de pacientes que requieran un corto tiempo de evaluacin, como por
ejemplo en los servicios de urgencias. Es esencial contrastar la informacin que
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proporciona el paciente con otras fuentes de informacin (p. ej., familiares,

informes escolares, etc.), pues una parte de los datos que se pretende recoger se
refieren a etapas tempranas de la vida del paciente.
Enfermedad actual
En este apartado se describe de forma cronolgica la presentacin de los
sntomas durante el episodio actual. El orden en que se incluye este apartado en
la historia clnica depende de los autores: o bien puede incluirse despus del
motivo de consulta y antes de los antecedentes personales, o bien hacerlo
despus, precediendo a la exploracin del estado mental.
La precisin y el detalle en la descripcin de los sntomas ayudan al diagnstico y
tratamiento posteriores; como ejemplo, es preferible describir el tipo de insomnio
que tiene un paciente (p. ej., de conciliacin, de mantenimiento o despertar
precoz) en lugar de indicar nicamente que padece insomnio. Es til describir no
slo la aparicin de los sntomas, sino tambin la evolucin de stos en el tiempo
hasta el momento en que se realiza la valoracin. Por citar otro ejemplo, si
estamos valorando a un paciente con una ideacin delirante autorreferencial de
perjuicio, conviene diferenciar si el paciente haba percibido impresiones
autorreferenciales las semanas previas o si, por el contrario, la ideacin delirante
ha tenido una evolucin mucho ms brusca, en cuestin de horas o pocos das.
Tratamiento
En este apartado se anotarn los diferentes tratamientos que se han administrado
al paciente, argumentando las indicaciones. En el caso del tratamiento
farmacolgico, conviene registrar los frmacos que reciben el paciente, las vas de
administracin y las dosis. Si se van a aplicar otras tcnicas que requieren varias
sesiones (p. ej., TEC, psicoterapia), resulta til anotar la frecuencia de las mismas
y la previsin de tratamiento mnima.
Evolucin
Se registrar la informacin obtenida en las sucesivas entrevistas, en especial los
cambios en el estado clnico, modificaciones en la medicacin, diagnstico y
pronstico. Es muy relevante recoger la respuesta a los diferentes tratamientos
empleados y eventuales efectos secundarios, as como el grado de cumplimiento.
No es infrecuente que durante el seguimiento se obtenga informacin que no era
evidente en la visita inicial, como pueden ser determinados rasgos de
personalidad, problemas sociales y familiares, o incluso que se detecte
psicopatologa no percibida con anterioridad.

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Epicrisis
Al alta mdica es preciso realizar una valoracin general del caso desde su inicio,
enfatizando su curso y evolucin. Entre los aspectos que pueden revisarse
destacan los posibles cambios de diagnstico y el resultado de los tratamientos
aplicados. Este apartado constituye un elemento de aprendizaje bsico para todo
mdico. apartado constituye un elemento de aprendizaje bsico para todo mdico.

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CONCLUSION
Yo pienso que es de suma importancia lo descrito anterior mente, pues se
necesita de una estrategia fundamental para poder saber qu es lo que sucede
con nuestro paciente psiquitrico, y la mejor manera de llegar a ello es que desde
un principio se realice una entrevista en donde nos proporcione toda la
informacin para llegar a un exacto diagnstico.

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BIBLIOGRAFA
introduccion a la psicopatologa y la psiquiatra. 7.a edicin; j. vallejo ruiloba.
capitulo 44: psicopatologa de la percepcin.

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