Faculdade de Tecnologia e Cincias

Curso de Medicina
NEOC VII Reviso de Casos - Cirurgia
Docente: Dr. Marcus Lima

Trauma Cranienceflico
e Vertebromedular
Eduardo Ornelas, Larissa Caminha, Leandro Dultra,
Luiza Mascarenhas, Malu Peixoto e Talita Cezar

Introduo ao TCE
Qualquer agresso de ordem traumtica que acarrete leso
anatmica ou comprometimento funcional do couro cabeludo,
crnio, meninges, encfalo ou seus vasos.

Brasil 2002 a 2011:

Sexo masculino
Entre 21 e 60 anos
Queda, acidentes de carro ou moto, atropelamento
Mais de 50% das vtimas de acidente de trnsito no faziam o

uso de EPI
Hematomas subgaleais ; fraturas e HSA
GAUDENCIO, T.G., LEAO, G. de M. A Epidemiologia do Traumatismo Crnio- Enceflico: Um Levantamento Bibliogrfico
no Brasil . Rev Neurocienc 2013;21(3):427-434

Introduo ao TCE

70% Leve
15% Moderado
15% Grave
Mortalidade de 30% a 70%
90% das mortes pr-hospitalares relacionadas ao

trauma
Dano neurofisiolgico deficincia
Objetivos da ateno primria:
Prevenir leso secundria

Introduo ao TCE

Informaes importantes:
Idade

Mecanismo de trauma
Tempo decorrido do trauma
Condio ventilatria e cardiovascular
Escore da escala de coma de Glasgow e resposta pupilar
Presena e natureza de leses associadas

Resultados de estudos diagnsticos: TC de crnio

Tratamento da hipotenso ou hipxia

Classificao das leses

cranienceflicas

1) Mecanismo
Fechado
Coliso, queda, contuso
Penetrante
FAB, FAF

2) Gravidade
Escore da Escala de coma de Glasgow

Escala de coma de Glasgow

http://fisioinblog.blogspot.com.br/

Estmulo doloroso

Escala de coma de Glasgow

http://fisioinblog.blogspot.com.br/

Escala de coma de Glasgow

http://fisioinblog.blogspot.com.br/

Escala de coma de Glasgow

13 a 15: TCE Leve

9 a 12: TCE Moderado
Igual ou menor que 8: TCE Grave

Classificao das leses

cranienceflicas
3) Morfologia

FRATURAS DE CRNIO

De calota
Linear x estrelada
Com ou sem afundamento
Exposta ou fechada

Basilar
Sinais clnicos
Com ou sem perda de LCR

Com ou sem paralisia do VII nervo

www.surgicalneurologyint.com

//www.hawaii.edu/medicine

bestpractice.bmj.com

Classificao das leses

cranienceflicas
3) Morfologia

LESES INTRACRANIANAS

Focais
Epidural
Subdural
Intracerebral

Difusas
Concusso
Contuses mltiplas
Leso hipxica/isqumica

http://neuroinformacao.blogspot.com.br/

Resposta pupilar

Avaliao Primria

Etapa 1: ABCDE;

Etapa 2: Imobilizar e estabilizar a coluna

cervical;

Etapa 3: Avaliao neurolgica sumria:

resposta pupilar e determinao do escore da
GCS.
20

Avaliao Secundria

Etapa 1: examinar o crnio, incluindo face, em

busca de lacerao e nariz e ouvido em busca de
perda de lquor;

Etapa 2: palpar o crnio, incluindo a face, em

busca de fraturas e ferimentos, em busca de
fraturas subjacentes;

Etapa 3: inspecionar todos os ferimentos do

couro cabeludo em busca de tecido cerebral,
fraturas com afundamento, corpos estranhos e
perda de lquor.

21

Avaliao Secundria

Etapa 4: determinar o escore na Escala de

Coma de Glasgow e resposta pupilar;

Etapa 5: examinar a coluna cervical, palpar

pesquisando hipersensibilidade/dor e, se
necessrio aplicar colar cervical semirrgido, e
realizar radiografia lateral em momento
oportuno;

Etapa 6: determinar a extenso da leso.

22

Avaliao Secundria

Etapa 7: reavaliar o paciente continuamente,

com ateno para o aparecimento de sinais
de deteriorao: ABCDE, avaliao motora
das extremidades e dos escores seriados na
GCS.

23

Caso 01

Homem, 34 anos, transportado para o PS

aps coliso do carro ao dirigir de volta pra
casa depois de uma festa.
Via area livre, respira espontaneamente sem
dificuldade; hemodinamicamente normal.
Tem contuso de couro cabeludo.
Hlito alcolico.
Responde coerentemente s perguntas, olhos
abertos, afasta as mos do examinador em
resposta dor.

24

Tratamento do TCE leve

Importncia: 3% dos pacientes com TCE leve

apresentam piora inesperada que resulta em
disfuno neurolgica grave.

25

26

27

TC de Crnio em TCE leve

Risco moderado: perda de conscincia por mais

de cinco minutos, cefalia grave ou deficit
neurolgico focal que pode ser atribudo ao
crebro.

Radiografia de crnio: TC no disponvel.

Avaliar: fraturas de crnio lineares ou

afundamento; posicionamento da glndula
pineal (calcificada); nveis hidroareos nos seios;
pneumoencfalo; fraturas de face e corpos
estranhos.

28

Tratamento do TCE leve

A realizao da TC ou de radiografias de
crnio no deve retardar a transferncia do
doente.

Situao 1: anormalidade da TC ou paciente

sintomtico ou neurologicamente anormal =
conduta: permanece hospitalizado e
consultar neurocirurgio.
29

Tratamento do TCE leve

Situao 2: paciente assintomtico,

completamente acordado e alerta e
neurologicamente normal = conduta: observado
por algumas horas, reexaminado, se normal, alta.

Ideal: paciente deve ser acompanhado e

observado durante as prximas 24horas.
Paciente e acompanhante devem ser orientados
sobre sinais de piora (cefalia, declnio do estado
mental ou dfices neurolgicos focais). Evitar
segundo impacto e importncia do
acompanhamento ambulatorial.

30

Caso 02

Homem, 20 anos, sofreu queda de 2m ao

saltar de vo de escadas. Inicialmente
inconsciente e convulsivo por, ao menos,
03min.
No momento, abre os olhos quando se lhe
dirige a palavra, movimenta-se somente
resposta de estmulos dolorosos retirando
extremidades, demonstra flexo anormal
direita e pronuncia palavras inapropriadas.
PA 180x80 mmHg. FC 64bpm.

31

Tratamento do TCE moderado

Importncia: 10 a 20% dos pacientes

apresentam piora ou entram em coma.

32

33

Caso 03

Homem, 23 anos, motociclista, trazido ao

servio de emergncia inconsciente h mais
de 30 min, aps acidente automobilstico em
alta velocidade.
O pessoal do SAMU relata que ele tem pupilas
desiguais e que responde somente a
estmulos dolorosos com flexo anormal dos
braos e abertura ocular, fala
incompreensvel.
PA ps-reanimao: 120x70 mmHg

34

Tratamento do TCE grave

Importncia: maior risco de sofrerem

morbidade e mortalidade.

Diagnstico e tratamento imediatos so de

suma importncia.

No retarde a transferncia do doente para

realizar uma TC.
35

36

Estabilizao Cardiopulmonar em
TCE grave

Objetivo: oferecer um ambiente timo para a

recuperao.

Intubao endotraqueal precoce em

pacientes comatosos (GCS igual ou menor
que 8).

Hipotenso: soro fisiolgico 0,9% ou Ringer

lactato. Investigar a etiologia. Monitorar
nveis sricos de sdio. Realizar exame
neurolgico aps normalizao da PA.

37

Tratamento do TCE grave

Manitol: reduzir PIC elevada. Indicao:

deficit neurolgico agudo, com pupila
dilatada, hemiparesia ou perda da
conscincia. Cuidado com pacientes
hipotensos: diurtico osmtico potente.

Anticonvulsivantes: drogas de escolha:

fenitona ou fosfenitona. Alternativa:
dizepam ou lorazepam. Convulso contnua:
anestesia geral.

38

Tratamento do TCE grave

Hiperventilao: usada com moderao, por

perodo limitado. Indicao: dficit
neurolgico agudo, enquanto outras medidas
teraputicas so iniciadas. Manter PaCO2
entre 25-30mmHg.

Reduo da PaCO2 produz vasoconstrio

cerebral. Prolongada: isquemia.
39

Tratamento Cirrgico

Leses de couro cabeludo: limpar a ferida,

controle da hemorragia, inspeo da ferida
procura de sinais de fratura ou corpos
estranhos, vazamento do LCR e suturar.

Fratura exposta ou afundamento:

neurocirurgio.

Dvida de fratura: TC ou radiografia de

crnio.

40

Tratamento Cirrgico

Fraturas com afundamento de Crnio:

TC de crnio: grau do afundamento e presena

de hematoma ou contuso intracranianos.

Situao 1: o grau da depresso maior do que a

espessura da calota adjacente, ou exposta ou
infectada = conduta: reduzir.

Situao 2: afundamento menos significativo =

conduta: fechamento do ferimento.
41

Tratamento Cirrgico

Leses intracranianas de massa: transferir o

paciente para um hospital que possua
neurocirurgio de planto.

Ferimentos enceflicos penetrantes: TC de

crnio ou radiografia para avaliao. Suspeita
de leso vascular: angioTC ou angiografia
convencional. Antibioticoterapia profiltica.
Anticonvulsivantes na primeira semana.
Tratamento neurocirrgico. Tratar orifcio de
entrada.
42

Morte Cerebral

No h possibilidade de recuperao da funo

cerebral.

Condio: normalizao de todos os parmetros

fisiolgicos e SNC sem efeitos de medicamentos.

Critrios: GCS =3; pupilas no reativas; reflexos tronco

cerebral ausentes; ausncia de esforo ventilatrio
espontneo no teste formal de apnia.

Outrs: EEG: ausncia de atividade com ondas de

grande amplitude; ausncia de FSC; PIC maior que
PAM durante uma hora ou mais; angiografia cerebral.

43

Morte Cerebral

Exames seriados mltiplos a intervalos de

vrias horas.

Conversar com a famlia.

Notificar agncias locais de captao de

rgos antes de suspender medidas artificiais
de suporte de vida.
44

Trauma
Vertebromedular

INTRODUO

Coluna vertebral:

7 cervicais

12 torcicas

5 lombares

5 sacrais

4 coccgeas

Total de 33 vrtebras

INTRODUO

Formao do canal vertebral:

parede posterior do corpo vertebral
parede anterior do arco vertebral

INTRODUO
A medula espinhal no adulto
possui cerca de 45 cm
A cauda eqina localiza-se na
parte baixa do canal vertebral (L2)
formada pelas razes dos nervos
espinhais.

INTRODUO
Dermtomo
a rea da pele que leva informaes
sensitivas de cada raiz nervosa.

Mitomo
o grupo de msculos que cada raiz inerva.

INTRODUO

http://questoesdefisiocomentadas.wordpress.com/tag/diferenca-entre-dermatomo-e-miotomo/

INTRODUO
Escore

Achados ao Exame

Paralisia Total

Contrao Visvel ou Palpvel

Movimentao total, desde que eliminada

a fora da gravidade

Movimentao total, contra a fora da

gravidade

Movimentao total, mas com fora

muscular diminuda

Fora Normal

NT

No Passvel de Teste

CONCEITO
Uma fora intensa aplicada indiretamente
coluna vertebral gerada durante uma sbita
flexo, hiperextenso, compresso vertebral ou
rotao da coluna pode causar luxao, fraturas
de corpos vertebrais, desvios do alinhamento do
canal vertebral, herniao do material discal e
fragmentao de ossos. A medula espinhal pode,
em consequncia disso, sofrer contuso,
distenso, lacerao ou esmagamento
Merrit, 2002

EPIDEMIOLOGIA

55% regio cervical

15% regio torcica
15% transio traco-lombar
15% regio lombossacra
5% dos pacientes TCE: TRM
25% dos pacientes TRM: TCE

EPIDEMIOLOGIA

Acidente automobilstico: 45%

Queda de altura/mergulho: 20%
Acidentes esportivos: 15%
Atos de violncia: 15%

Considerar presena de leso e manuteno

da imobilizao at definio diagnstica.

MECANISMOS
Mecanismo da leso primria da medula

Leso Secundria

CLASSIFICAO

Nvel da leso neurolgica

Refere-se ao segmento mais caudal da
medula espinhal que apresenta as funes
sensitiva e motora normais em ambos os
lados.

O nvel de leso medular determinado Pelo ltimo segmento

preservado (FM grau 3), com antecessor grau 4 ou 5

Nvel sensitivo
Refere-se ao segmento mais caudal da
medula espinhal que apresenta sensibilidade
normal.

CLASSIFICAO
CLASSIFICAO

Tetraplegia
perda da funo motora e sensitiva
nos segmentos cervicais.

Paraplegia
perda da funo motora e sensitiva
nos segmentos torcicos, lombares
ou sacrais.

CLASSIFICAO

Leso medular completa

quando
existe
ausncia
de
sensibilidade e funo motora nos
segmentos sacrais baixos.

Leso medular incompleta

quando observada preservao
parcial das funes motoras abaixo
do nvel da leso

CLASSIFICAO
ASIA

AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION

A AUSNCIA DE FM E SENSIBILIDADE < NL

B PRESENA DE SENSIBILIDADE < NL
C PRESENA DE FM NO FUNCIONAL
D PRESENA DE FM FUNCIONAL
E ALTERAO DE TNUS OU REFLEXO

Sndromes Medulares
Anterior

preservao da propriocepo;

perda da funo motora e sensibilidade dolorosa.

Central

principalmente na regio cervical

apresenta comprometimento maior dos MMSS

Posterior

perda da sensibilidade profunda.

Sndromes Medulares
Brown-Squard
hemiseco medular
perda da funo motora e proprioceptiva
ipsilateral
perda da sensibilidade a dor e a
temperatura contralateral.

Sndromes Medulares
Cauda eqina

leso isolada dos nervos espinhais

- paresia de membros inferiores
- arreflexia
- distrbio da sensibilidade
- incontinncia vesical e fecal

Caso Clnico

Um motorista de 25 anos de idade, vtima de

acidente automobilstico com mltiplas
leses. O mesmo transportado do local do
acidente para a sala de emergncia,
imobilizado em prancha longa, com colar
cervical semirrgido. Est recebendo oxignio
e duas veias foram cateterizadas com
cateteres calibrosos por onde so infundidos
lquidos cristalides aquecidos.

Caso Clnico

Sua presso arterial de 85x40 mmHg, FC:

130 bpm e FR: 40 irpm. A sua respirao
superficial. Seus olhos esto abertos e ele
apresenta resposta verbal apropriada. Refere
dor no pescoo e face lateral do brao.

Informaes Gerais

Conduta Teraputica
1.
-

Imobilizao: sempre que suspeitado leso

de coluna.
Posio neutra (supina)
- No corrigir deformaes
No recomendada a realizao de
tentativas de alinhamento da coluna com o
intuito de imobilizar o doente na prancha
longa, se isso provocar dor.

Conduta Teraputica
A. Tiras para fixao:
1. Cabea
2. Nvel do trax
3. Acima das cristas ilacas
4. Altura das coxas
5. Acima dos tornozelos
B. Imobilizao manual e alinhamento da cabea do
doente, aplicando o colar cervical semirrigido.
C. Estender os braos ao longo do corpo com as
palmas das mos voltadas para dentro.
D. Estender as pernas colocando-as alinhadas com sua
coluna, em posio neutra.
E. Ao comando da pessoa que imobiliza a cabea, o
paciente rolado sobre si mesmo, o mnimo
necessrio para que o possa inserir a prancha sob o
doente.
F. Rolado cuidadosamente em bloco sobre a prancha.

Conduta Teraputica

1.
2.
3.

4.
5.

6.
7.

Critrios para utilizao do colar cervical:

Glasgow < 14
Leso neurolgica em vtima de trauma
Vtima projetada ou encarcerada
Atropelamento ou capotamento
Queda > 3 metros
Tentativa de enforcamento
Acidente de submerso

Conduta Teraputica
2.

Via area: intubao precoce sempre que

evidncias
de
comprometimento
respiratrio.
- Intubao: pescoo em posio neutra.
- Oxignio: 10L/min (oximetria 95%)
- FR < 8 ou FR> 35, ventilao assistida com
insuflador manual, 10 a 12 ciclos/min.

Conhecimento
Importante

http://questoesdefisiocomentadas.wordpress.com/tag/diferenca-entre-dermatomo-e-miotomo/

Choque Neurognico
Possibilidade em TRM alto (cervical):
- Perda do tnus vasomotor;
- Perda da inervao simptica cardaca;
- Vasodilatao visceral e extremidades inferiores;
- Represamento de sangue e hipotenso.

Choque Neurognico

T.A. no costuma normalizar apenas com

infuso de lquidos;
Sobrecarga hdrica pode causar edema
pulmonar;
Se faz necessrio o usos cauteloso de
vasopressores;
Atropina pode ser usada para corrigir
bradicardias;
* Diferenciar de Choque Medular

Choque Neurognico

http://clubemontanhismodebraga.blogspot.com.br/2013/01/socorro-em-montanha-6-parte-choque.html

Choque Neurognico
Paralisia Muscular Respiratria
Bexiga neurognica
Dficits sensitivos (i.e.: mascara
abdome agudo)

Conduta Teraputica
3.
-

Infuso de lquido endovenoso: cristalide

aquecido
Hemorragia ativa ausente + hipotenso
persistente (2L ou +) = choque neurognico.
- Hipovolmico: taquicrdico
- Neurognico: bradicrdico
Drogas vasopressoras:
- Hidrocloridrato de fenilefrina
- Dopamina
- Norepinefrina
Sonda urinria

Conduta Teraputica
Triagem de Doentes com Suspeitas de TVM:
Seus olhos esto abertos e ele apresenta
resposta verbal apropriada.
a. Acordados, alertas, sbrios e neurologicamente
normais, sem queixas de dor no pescoo ou em
sua linha mdia
b. Acordados e alertas, neurologicamente normais,
cooperativos e capazes de observar suas
prprias colunas, mas com dor no pescoo ou na
sua linha mdia.
c. Alterao do nvel de conscincia ou jovens
demais para descrever seus sintomas.
4.

Conduta Teraputica
5.

a.
-

Imagem
Raio X
Doentes traumatizados; dor na linha mdia
do pescoo; sensibilidade palpao, dfices
neurolgicos; alterao do nvel de
conscincia ou com suspeita de intoxicao.
Incidncias: lateral, anteroposterior (AP) e
transoral (odontoide).

Conduta Teraputica
Imagem
Raio X
- Incidncia Lateral: base do crnio, as sete
vrtebras cervicais e a primeira vrtebra
torcica.
- Incidncia AP: luxaes unilaterais das facetas
articulares.
- Incidncia transoral: visualizao do odontide
incluindo esse processo odontide por inteiro
e as articulaes direita e esquerda de C1 e
C2.
5.
a.

Conduta Teraputica
5.

Imagem

Conduta Teraputica
5.

Imagem

Conduta Teraputica
5.

a.
-

b.
-

Imagem
Raio X
Se radiografia normal nova em extensoflexo.
TC
TC com corte de 3mm: reas suspeitas, caso
no seja visualizada adequadamente na
radiografia.
C1 e C2: TC mais sensvel.

Conduta Teraputica
Imagem
c. RNM: leso por compresso de partes moles
(ex. hrnia traumtica de disco ou hematoma
extradural), contuses, rupturas da coluna
espinhal, leses de partes moles e de
ligamentos paraespinhais.
- Exceto em paciente hemodinamicamente
anormais.
5.

Conduta Teraputica
5.

Imagem

Conduta Teraputica
6.

Remoo do doente da prancha longa:

Prancha longa maca firme e bem
alcochoada.

Necessrio manuteno contnua

alinhamento da coluna vertebral.

do

Conduta Teraputica
Remoo do doente da prancha longa:
Tcnica de rolamento:
- 4 assistentes:
- 1 vai manter a imobilizao manual da
cabea e do pescoo.
- 1 para o tronco (pelve e quadril)
- 1 pelve e pernas
- 1 retirar a prancha longa e avaliar face
posterior
6.

Conduta Teraputica
7.

a.

Tratamento da Fase Aguda:

Corticoterapia: at 8h aps o trauma.
- Iniciado at 3h: mantm por 24h
- Iniciado aps 3h: mantm por 48h
-

Metilpredinisolona: 30 mg/kg na 1 hora

5,4 mg/kg/hora (24 ou
48h)

Exceto: gestante, <12 anos de idade e ferimento aberto

Conduta Teraputica
8.

Exame Neurolgico:
Perda de resposta ao estmulo doloroso
abaixo da leso.
- Fratura de C5: Reflexo Bicipital:
percusso do tendo distal do bceps
flexo do brao

Conduta Teraputica
8.

Exame Neurolgico:
Incapacidade de realizar movimentos
voluntrios.
- No realiza flexo de brao supinado.
Pesquisa de reflexo bulbo cavernoso:
ausente.
- Interrupo fisiolgica
- 24 a 48h

Conduta Teraputica
8.

Exame Neurolgico
Alterao no controle do esfncteres:
- Introduo do dedo do examinador no
orifcio anal:
- Leso completa ou incompleta

Conduta Teraputica
9.

Interveno Cirrgica
Cirurgia precoce ( < 72h)
- Reduz incidncia de complicaes
pulmonares
- Maior chance de recuperao
Tratamento cirrgico
- Reduo de fraturas e luxaes
- Descompresso medular

Indicao

Pacientes desacordados;

Pacientes acordados, mas que apresentem dor ou

dficits neurolgicos;

Pacientes com alterao do nvel de conscincia ou

jovens demais para responder;

Pacientes que sofreram leses diretas em regio

raquimedular.

Examinar todas as vrtebras;

Verificar preservao da

altura;
Integridade do crtex
Examinar as facetas

Examinar os processos
espinhosos

1. Doente de 28 anos, sexo masculino, vtima de queda da bicicleta ao praticar

mountain biking. Sem dficit neurolgico.
2. Doente de 54 anos, masculino, colidiu com uma rvore enquanto dirigia seu
carro. Apresenta discreta dor cervical e dormncia no quinto dedo da mo esquerda.
3. Criana de 8 anos caiu da escada e est chorando. Sem dficit neurolgico.
4. Homem de 62 anos vitima de coliso automobilstica enquanto dirigia seu carro. No apresenta dficit, mas no mexe o pescoo por apresentar dor cervical
.
5. Mulher de 45 anos, tentativa de suicdio por enforcamento.