BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Pubertas merupakan suatu tahap penting dalam proses tumbuh kembang

anak. Perubahan fisik yang mencolok terjadi selama proses ini, kemudian
diikuti oleh perkembangan ciri-ciri seksual sekunder, perubahan komposisi
tubuh serta perubahan maturasi tulang yang cepat, diakhiri dengan epifisis
yang tertutup serta terbentuk perawakan akhir dewasa. 1 Awitan pubertas
dipengaruhi

oleh

beberapa

sinyal

termasuk

neurotransmiter

dan

neuropeptida yang berasal dari hipotalamus yang diteruskan ke perifer dan

gonad. Variasi usia pubertas melibatkan 74% faktor genetik dan 26% faktor
lingkungan. Faktor lingkungan meliputi letak geografis, status sosial ekonomi,
infeksi,

iklim,

stresor,

dan

gangguan

pada

sistem

endokrin

yang

mempengaruhi jaringan sinyal hipotalamus.6

Munculnya tanda-tanda seks sekunder ini akan segera diikuti dengan
perubahan komposisi tubuh serta maturasi tulang yang cepat, kemudian
diakhiri dengan penyatuan epifisis dan perawakan akhir dewasa.7-10 Tanda
awal perkembangan pubertas pada anak lelaki adalah pembesaran ukuran
testis dan penipisan kulit skrotum, kemudian diikuti oleh pigmentasi skrotum,
pembesaran penis dan kemudian terlihat pertumbuhan rambut pubis, seperti
yang ditunjukan pada gambar 2.1.6 Dengan demikian, ukuran volume testis

UNIVERSITAS SUMATRA UTARA

dapat juga digunakan untuk menentukan usia awitan pubertas. Pertumbuhan

ini terjadi akibat perkembangan tubulus seminiferus di bawah pengaruh
stimulasi FSH. Seperti yang ditunjukkan pada gambar 2.2.10

Gambar 2.1. Perkembangan tanda seks sekunder pada remaja lelaki.6

UNIVERSITAS SUMATRA UTARA

Gambar.2.2. Mekanisme hormonal dan faktor yang mengatur pada masa

pubertas.10

Pertambahan volume testis terjadi pada usia rerata 11.5 tahun, namun
pertambahan volume yang terjadi pada usia rerata 10 sampai 13.5 tahun
masih dianggap normal. Pengukuran volume testis dilakukan dengan
menggunakan Orkidometer Prader, seperti yang ditunjukan oleh gambar 2.3.
Angka ini menyatakan volume testis dalam mL. Pada bayi volumenya 1 mL,
pada awal pubertas 4 dan dewasa umumnya di atas 10 mL. Volume testis 4
mL merupakan tanda seorang anak lelaki sudah memasuki pubertas.10

UNIVERSITAS SUMATRA UTARA

Stimulasi gonadal akan mengakibatkan perubahan ukuran testis dari 3

menjadi 4 ml dan pertambahan panjang penis 2.5 cm.11

Gambar 2.3. Orkidometer Prader.10

Rambut ketiak biasanya baru tumbuh jika rambut pubis sudah
mencapai P4, sedangkan kumis dan janggut baru tumbuh kemudian. Pada
anak lelaki terjadi perubahan suara mengikuti pacu tumbuh laring. Hal ini
terjadi bila proses pubertas sudah berlangsung beberapa waktu. Rata-rata
genitalia mencapai tahap dewasa selama 3 tahun setelah mulai berkembang,
tapi beberapa anak lelaki dapat menyelesaikan tahapan ini dalam waktu 1.8
tahun, sementara anak lainnya memerlukan waktu sampai 4.7 tahun.10
Rekaman sejarah memperlihatkan terjadi perubahan usia awitan pubertas
pada anak lelaki dalam beberapa dekade belakangan ini. Hal ini mungkin
disebabkan perbaikan kondisi sosioekonomi, status gizi, kesehatan umum

UNIVERSITAS SUMATRA UTARA

dalam jangka waktu tertentu tersebut. Perubahan ini mungkin juga

mempengaruhi ukuran testis anak lelaki saat awitan pubertas.14
Perkembangan pubertas anak perempuan biasanya dimulai dengan
budding (tumbuhnya payudara), namun sekitar 15% dari perempuan normal
mengalami perkembangan rambut pubis yang mendahului perkembangan
payudara.8,10 Rambut pubis mulai tumbuh sekitar usia 11 tahun. Bersamaan
dengan tumbuhnya rambut pubis, tumbuh pula rambut ketiak. Tanner
menyusun perkembangan payudara dan rambut pubis seperti yang
ditunjukkan pada gambar 2.4. Jika terdapat ketidaksesuaian antara tahap
perkembangan payudara dan rambut pubis maka sangatlah penting untuk
mengklasifikasikan kedua tahap perkembangan tersebut secara terpisah.7
Perkembangan payudara terutama dikendalikan oleh sekresi estrogen dari
ovarium sedangkan perkembangan rambut pubis dipengaruhi oleh sekresi
androgen dari adrenal. Tahap perkembangan payudara perempuan tidak
bersifat absolut. Beberapa perempuan dewasa tidak pernah mencapai tahap
4 dan beberapa perempuan mengalami perkembangan langsung dari tahap 3
ke 5. Perkembangan payudara unilateral masih normal pada awal pubertas
dan mungkin menetap selama 6 bulan sebelum timbulnya tunas payudara
yang lain.8 Haid merupakan tahap akhir pubertas pada perempuan dengan
terjadinya haid secara periodik, maka akan berakhir pertumbuhan fisik pada
perempuan.10

UNIVERSITAS SUMATRA UTARA

Gambar 2.4. Perkembangan tanda seks sekunder pada perempuan.7

Sekitar 2,5% dari populasi akan memulai pubertas di luar kisaran usia
pubertas

normal,

sehingga

perlu

dievaluasi

apakah

hal

tersebut

menunjukkan pubertas dini atau pubertas terlambat.9 Pubertas dini pada

lelaki adalah ditemukan tanda pubertas sebelum usia 9 tahun. Sedangkan
pubertas terlambat adalah belum ditemukan tanda pubertas sampai usia 14
tahun. 10,12
Perubahan fisik selama pubertas terjadi akibat perubahan hormonal
selama pubertas. Pubertas merupakan proses biologis kompleks yang terjadi
pada masa peralihan masa anak dan dewasa yang berlangsung dalam
beberapa tahap dan dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti genetik, nutrisi,

UNIVERSITAS SUMATRA UTARA

lingkungan, penyakit kronis, paparan cahaya, psikologi, tren sekuler dan

sosial ekonomi. Perubahan sikap dan prilaku ke arah yang lebih maju dan
sehat dalam gaya hidup serta pola makan berdampak pada kesehatan dan
gizi kelompok tertentu.1 Dampak obesitas terhadap tumbuh kembang anak,
antara lain awitan pubertas yang lebih awal.3

2.1.

Perubahan Hormonal dan Awitan Pubertas

Awal pubertas memerlukan peningkatan pelepasan Gonadotropin

Releasing Hormone (GnRH) secara pulsatil dari hipotalamus. Gonadostat

hipotalamus secara progresif menjadi kurang peka oleh efek supresi steroid
seks terhadap sekresi gonadotropin. Akibatnya kadar Folicle Stimulating
Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH) meningkat yang berlanjut
akan menstimulasi gonad sehingga tercapai keadaan homeostatik baru dari
Hipothalamus-Pituitary-Gonadal (HPG) Axis.13,14
Penurunan kepekaan hipotalamus dianggap penting dalam awitan
pubertas. Pada lelaki produksi LH meningkat sebelum peningkatan tajam
testosteron. Pada pertengahan masa pubertas, sekresi LH secara pulsatil
semakin nyata bahkan pada saat tidur. Sekresi gonadotropin secara pulsatil
ini merupakan stimulasi awal terhadap maturasi gonad. 2,8,14 Berbagai faktor
seperti sosioekonomi, infeksi, iklim, stresor dan penyakit tertentu,6,15 dapat

UNIVERSITAS SUMATRA UTARA

mempengaruhi waktu pubertas akibat gangguan keseimbangan dari HPG

Axis seperti pada Gambar 2.5.15

Gambar 2.4. Berbagai faktor yang mempengaruhi waktu pubertas.15

2.2.

Perubahan Fisik pada Masa Pubertas

Perubahan fisik pada lelaki dimulai dengan volume testis bertambah

dan pacu tumbuh, lalu diikuti penis yang bertambah panjang dan rambut
pubis, rambut ketiak, kumis, janggut, dan perubahan suara. Marshall dan
Tanner menggambarkan tahap perkembangan pubertas pada anak

lelaki

seperti terlihat pada tabel 2.1 dan tabel 2.2. 2,7

UNIVERSITAS SUMATRA UTARA

T abel 2.1. Tahap perkembangan pubertas pada anak laki- laki. 2

Tahap

Genitalia

Rambut Pubis

Tahap 1

Prapuber tas, panjang penis < 2,5 cm

Volume testis < 4 mL

Prapubertas, tak ada rambut pubis

Tahap 2

Panjang penis > 2,5 cm, dan

Skrotum menipis dan agak kemerahan
Pembesaran testis ( volume > 4 mL)

Jarang, sedikit pigmentasi & agak

ikal, terutama pada pangkal penis

Tahap 3

Pertumbuhan penis dalam & panjang

serta pertumbuhan lanjut dari testis

Tebal, ikal, hingga ke mons p ubis

Tahap 4

Penis membesar, testis membesar

dengan warna kulit skrotum makin gelap

Bentuk dewasa, tetapi belum meluas ke bagian tengah pubis gelap

Tahap 5

Bentuk dan ukuran dewasa

Bentuk dewasa, meluas ke tengah

pubis

Selama masa pubertas tinggi badan anak lelaki akan bertambah

rata-rata sekitar 28 cm. Namun pacu tumbuh pada anak lelaki kira-kira dua
tahun lebih lambat dibanding anak perempuan.2 Secara garis besar
perubahan fisik di masa pubertas pada anak lelaki digambarkan oleh
Marshal dan Tanner gambar 2.6.7

UNIVERSITAS SUMATRA UTARA

2
T abel 2.2. Tahap perkembangan pubertas pada anak perempuan.

Tahap

Payudara

Rambut Pubis

Tahap 1

Prapuber tas

Tahap 2

Breast feeding, >

menonjol seperti bukit kecil Jarang,,berpigmen sedikit, lurus, atas
Areola melebar.
medial labia

Tahap 3

Payudara dan areola membesar, tidak ada

Kontur pemisah

Lebih hitam, mulai ikal, jumlah

bertambah

Tahap 4

Areola dan papilla membentuk bukit kedua

dengan warna kulit areola makin gelap

Kasar, keriting, belum sebanyak -dewasa

Bentuk dewasa, papilla menonjol dan areola

Sebagai bagian dari kontur buah dada

Bentuk segitiga seperti pada perempuan

Tahap 5

Prapubertas, tak ada rambut pubis

Dewasa tersebar sampai medial paha

Selain maturasi dari tanda seks sekunder, masa pubertas juga

ditandai dengan perubahan yang dramatis dari komposisi tubuh. Massa otot
mulai meningkat selama awal pubertas, baik pada anak lelaki maupun
perempuan, namun hal ini juga dipengaruhi faktor lingkungan dan aktivitas
fisik. Pada anak lelaki, peningkatan IMT relatif rendah dibandingkan anak
perempuan.12 Pada pemeriksaan fisik skala Tanner anak dengan obesitas
sering mengalami percepatan perkembangan payudara. Beberapa teori
menyatakan peranan enzim aromatase dalam mengubah kadar steroid yang
beredar menjadi estrogen di jaringan lemak, sehingga memberikan efek
lokal akibat estrogen yang diproduksi di payudara, hal ini mengakibatkan
percepatan perkembangan payudara. Akibat dari paparan estrogen yang

UNIVERSITAS SUMATRA UTARA

lama sehingga menyebabkan gangguan perkembangan payudara yang lebih

awal dan kecenderungan untuk kanker payudara di kemudian hari.1

Gambar 2.6. Perubahan fisik lelaki menurut Marshall dan Tanner.7

2.3 Hubungan faktor genetik dan waktu pubertas
Pengaruh faktor

genetik

terhadap

waktu pubertas

diakibatkan oleh

karakteristik ras atau herediter. Variasi pubertas dari individu dipengaruhi

UNIVERSITAS SUMATRA UTARA

oleh keturunan dan etnik yang tergantung dari kontrol genetik yang
mengekspresikan signal atau reseptor signal pada hipotalamus.6 Faktor
genetik memiliki hubungan yang sangat kuat antara IMT dan waktu
pubertas.3,16 Hal ini diakibatkan perbedaan faktor genetik yang akan
mempengaruhi faktor hormon, sebagai contoh faktor hormonal akan
merangsang peningkatan IMT pada remaja dan awal pubertas. Studi dengan
ras dan karakteristik etnis yang berbeda seperti ras Negro Amerika, Afrika,
Jepang, Oriental, Israel dan Eskimo, memiliki pengaruh terhadap waktu
pubertas, tetapi faktor lingkungan lebih memiliki peranan dibandingkan
dengan faktor ras. Beberapa laporan juga menyebutkan hubungan yang
signifikan antara umur menarche ibu dan anak.3
Beberapa studi mendapatkan faktor genetik mengendalikan variasi
onset pubertas. Menarche dini dihubungkan dengan A2 polymorphism dari
gen CYP17 yang mengatur biosintesis androgen. Pada anak perempuan di
amerika alleles CYP17 tidak berhubungan dengan perkembangan payudara
yang dini. CYP17 berhubungan kuat dengan A4 alleles CYP3 merupakan
enzim yang mempengaruhi katabolisme testosteron.16 Studi kohort di Kanada
tidak menemukan hubungan antara umur menarche dan variasi polymorphik
gen CYP3A4, CYP17, CYP1B1 dan CYP1A2.6

Hal ini menunjukkan

pengaruh dari gen dalam mengendalikan biosintesis, kerja dan metabolime

steroid seks dalam penentuan genetik dari waktu pubertas dengan
kemungkinan variasi antara Negara dan populasi.6,8

UNIVERSITAS SUMATRA UTARA

2.4. Hubungan lingkungan dan waktu pubertas

Di samping faktor genetik, faktor lingkungan seperti nutrisi dan stres juga
berperan dalam awitan pubertas. Pada keadaan malnutrisi dapat dijumpai
pubertas yang terlambat.9 Studi di Amerika Serikat mendapatkan awitan
pubertas yang lebih dini dibandingkan data normal yang dibuat 2 dekade
sebelumnya. Hal ini dihubungkan dengan peningkatan prevalensi overweight
dan obesitas pada remaja.17
Berbagai stres seperti penyakit akut ataupun kronis dapat menekan
HPG Axis. Latihan fisik dan kompetisi olahraga yang intensif seperti senam
dapat mengakibatkan stres fisik dan psikologis yang berhubungan dengan
keterlambatan pubertas.9,15,17 Pada anak yang bermigrasi atau diadopsi ke
luar negeri dapat terjadi kejar tumbuh (catch-up growth) dan terpicu pubertas
dini. Hal Ini diduga akibat anak keluar dari lingkungan yang penuh stres.
Keadaan ini dihubungkan pula dengan peningkatan aktivitas metabolik pada
masa kejar tumbuh. Namun pada keadaan lain lingkungan yang penuh stres
dan hubungan orangtua yang tidak nyaman dapat pula menyebabkan
timbulnya pubertas dini (Gambar 2.7).6 Respon neuroendokrin terhadap
berbagai faktor lingkungan menunjukkan pola yang berbeda. Hal ini
menunjukkan bahwa faktor lingkungan tertentu menggunakan beberapa jalur
spesifik dalam mempengaruhi pubertas. Berbagai faktor seperti siklus

UNIVERSITAS SUMATRA UTARA

pajanan terhadap cahaya, musim, dan bahan kimia yang mengganggu sistem
endokrin juga dikatakan dapat mempengaruhi awitan pubertas.6,7
Studi di Kazakhstan, yang meneliti pubertas anak di kota dan desa,
mendapatkan hubungan antara status pubertas dan faktor lingkungan dimana
pada anak di kota memiliki pubertas yang lebih cepat.18 suatu studi tahun
2001 yang dilakukan di Sumatera utara mendapatkan perbedaan yang
bermakna rerata usia awitan pubertas antara murid wanita perkotaan dengan
pedesaan dimana murid wanita perkotaan lebih cepat mengalami pubertas
dibanding pedesaan.19

Gambar 2.7. Pengaruh lingkungan terhadap batas usia pubertas.6

UNIVERSITAS SUMATRA UTARA

2.5.

Hubungan Indeks Massa Tubuh dan Waktu Pubertas

Beberapa studi epidemiologi dalam 30 tahun terakhir ini mendapatkan

hubungan antara pubertas dini pada perempuan dan peningkatan IMT.
Kebanyakan dari studi ini menggunakan menarche sebagai marker primer
pubertas, tetapi analisa dari studi National Health Examination Survey III
(NHANES) menunjukkan peningkatan IMT juga berhubungan

dengan

marker pubertas lainnya seperti payudara dan rambut pubis.20 Beberapa

penelitian pada remaja menunjukkan adanya hubungan IMT dengan waktu
pubertas. Studi pada tahun 1997 mendapatkan ada pengaruh hormon leptin
terhadap IMT pada saat tahap 2 dari perkembangan pubertas. Pada
perempuan kadar leptin meningkat (r=0.47 dan P<0.0001), sedangkan pada
lelaki terjadi penurunan kadar leptin (r=-0.34 dan P<0.0001). Hal ini
mempengaruhi IMT remaja perempuan yang relatif lebih tinggi daripada
lelaki terutama pada saat berusia 12 tahun. Studi ini, juga menyatakan
bahwa ada hubungan antara penurunan kadar leptin dan peningkatan kadar
testosteron pada lelaki (r=-0.43 dan P<0,0001).21
Hal ini diperkuat dengan penelitian lainnya, yang menyatakan adanya
korelasi negatif kadar leptin dengan kadar testosteron dan maturitas seksual
pada remaja lelaki.22 Suatu studi di Malawi mendapatkan hubungan yang

UNIVERSITAS SUMATRA UTARA

sangat lemah antara IMT dengan usia tulang sebagai dasar menentukan
usia pubertas (r=0.0225).23 Sedangkan Bundak dkk, menyatakan adanya
korelasi negatif yang kurang bermakna antara IMT dengan usia pubertas
(r=-0.3 dan P=0.05).24 Kaplowitz menyatakan masih banyak yang belum
diketahui bagaimana hubungan antara komposisi tubuh dengan waktu
pubertas. Namun ada peningkatan prevalensi obesitas dan pubertas dini
pada remaja lelaki dan perempuan selama lima dekade terakhir di Amerika
Serikat. Hal ini diduga adanya peran hormon leptin terhadap HPG Axis.20
Usia menarche sangat tergantung dari status nutrisi. Dimana
didapatkan usia menarche yang lebih cepat pada anak dengan status nutrisi
yang baik dibandingkan dengan anak dengan status nutrisi yang buruk.25
Studi di Kenya didapatkan anak lelaki yang malnutrisi memiliki keterlambatan
pubertas.26
2.6. Hubungan penyakit kronis dengan waktu pubertas
Beberapa

laporan

mendapatkan

efek

patologi

yang

mempengaruhi

menarche. Studi di Brazil melaporkan 422 anak perempuan diabetes dan 455
anak perempuan normal, didapatkan anak diabetes mengalami waktu
pubertas yang lebih cepat.2 Post, dkk melaporkan hal yang hampir sama,
dimana rerata umur menarche 12.77 ( 1.49) tahun pada anak diabetes dan
13.55 (1.51) tahun pada anak non-diabetik.5

UNIVERSITAS SUMATRA UTARA

2.7. Hubungan tingkat sosioekonomi dengan waktu pubertas

Suatu studi pada anak bavarian, didapatkan perbedaan yang bermakna
antara terjadinya menarche dengan tingkat sosioekonomi, dimana ditemukan
rerata usia menarche pada anak dengan sosioekonomi tinggi 12.9 tahun,
14.4

tahun

pada

sosioekonomi

menengah

dan

16.6

tahun

pada

sosioekonomi rendah.3 Pada studi di Padang dilaporkan anak dengan tingkat

sosial ekonomi cukup lebih cepat usia awitan pubertas dibandingkan dengan
tingkat sosial ekonomi kurang.4

2.8.

Kerangka Konseptual
Tingkat sosioekonomi

Aktivitas fisik

Awitan
Pubertas

IMT

Penyakit kronik

Tempat
tinggal
Desa / Kota

Genetik

Polusi

Yang diamati dalam penelitian

UNIVERSITAS SUMATRA UTARA