Analisis Causa Raiz - Entrenamiento PDF

Ing. William M.
Murillo
Instructor CMRP
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Introduccin e informacin general.

Clasificacin de las fallas, Ejercicio
Determinacin de un Anlisis Causa Raz RCA
Pasos para el anlisis de la causa raz del problema.
Respondiendo a un incidente y preservacin de las evidencias.
Organizacin del equipo RCA.
Investigacin en la escena de la falla: herramientas para probar las hiptesis.
Ejercicios y video de una falla mecnica, elctrica y de proceso
Entendiendo los mecanismos de falla de los materiales.
Encontrando la causa raz Fsicas, Humanas y Latente
Comunicacin y resultados: Ejercicios y solucin de problemas.
Lecciones aprendidas del RCA
Realizacin del Check list y Troubleshooting RCA
Seguimiento de las acciones RCA.
Mejoramiento de la Confiabilidad, gerenciando las investigaciones
Implementacin del RCA como proceso en la gerencia de activos, ejemplos y ejercicios.
Bhopal Accident
Chernobyl Accident
Derrame Golfo Mxico, Macondo
Texas City Refinery Explosion

3
PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO RCA
INTRODUCCIN
Es la finalizacin de la habilidad de un componente en desempear

una funcin requerida.
Dr. David J. Smith / ISO-14224.
Es un evento en el cual un tem no desempea uno o ms de las
funciones requeridas, dentro de los lmites especficos y bajo
condiciones especficas.
MIL-HDBK-2155 fraca
Generador 20 Mws, 13.8kv, 1079

amp, 1800 rpm, Brush less
excitation
Falla de descargas parciales entre
bobinas.
CRF: Falla en diseo de aislamiento
de las bobinas.
Motor: CAT 3408

Falla: Dao de 5 cilindros y pistones por diseo
y seleccin de orings inapropiados.
Causas Raices:
Humana:
Decisin equivocada en la seleccin de
repuestos.
Fsica: Utilizacin de repuestos (orings)
hechos en Colombia de diferente dimensin y
material que el original Waukesha.
Seccionador en 13.2kv.
Falla:
El operador coloca puesta atierra en
un seccionador equivocado
CRL:
- Procedimientos aislamientos.
- Demarcacin de equipos.
- No hay bloqueos elctricos.
- Falla entrega de turnos.
Operacin de Planta de Inyeccin de Agua

Falla:
El operador coloca en bypass la vlvula de
entrada de agua y forza la seal de alto nivel
de tanque.
CRL
Operacin bajo condiciones subestandar.

No hubo entrenamiento del operador en reemplazantes
Fallas en el diseo actual del sistema.
Anlisis HAZOP para nuevos elementos.
Inexistencia de sistemas de prevencin y control
de derrames en rea de tanques
10
El RCA es un riguroso mtodo de

solucin de problemas, para
cualquier tipo de falla, que utiliza la
lgica sistemtica y un rbol de
causas raz (fallas). Usando la
deduccin y la verificacin de los
hechos que conducen a las causas
originales.
Es una tcnica de anlisis que
permite aprender de las fallas y
eliminar las causas, en lugar de
corregir los sntomas.
11
El RCA es dirigido por un Facilitador, entrenado en la

metodologa RCA.
El resto del equipo lo conforma un Grupo Multifuncional que
vara entre un problema y otro.
12
Supervisor
Lider RCA
Operador
Abogado del
diablo
RCA
Tcnico
Ingeniero
El equipo varia segn el tipo de falla

13

Falla bajo torque en
conexin cable 4160v
CLASIFICACIN DE FALLAS
14
CLASIFICACIN DE FALLAS
Fallas Espordicas
Fallas Crnicas
Las Fallas espordicas son

una desviacin por fuera
de un rango aceptable de
operacin normal.
Las Fallas Crnicas son

una desviacin dentro de
un rango aceptable de
operacin normal.
Estos son eventos poco

frecuentes y no
relacionados entre s.
Estos son eventos

frecuentes.
15
FALLA ESPORDICA
Una falla espordica es una falla repentina, dramtica e inesperada que

algunas veces lleva todo el proceso a detenerse y, con frecuencia, es
altamente visible dentro de la Unidad de Negocios o de la compaa.
Por lo general tiene un costo muy alto.
Esto incluye elementos tales como fugas
importantes en el proceso, explosiones,
incendios, incidentes ambientales
graves, muertes o lesiones graves, y
paradas de emergencia en las
instalaciones.
16
FALLA CRNICA
Es una falla tpica repetitiva que puede afectar las
operaciones en el corto plazo.
Es una falla que no resulta dramtica.
Es una falla que no es difcil de arreglar (pero
puede ser difcil de resolver la causa raz).
Ejemplo de esto son las fallas que se presentan
en los rodamientos, los sellos, las correas, los
engranajes, los apagados del sistema de control,
problemas con la unidad, etc.
En el nivel de operacin aceptable, se cumple
la operacin a pesar de estas fallas.
17
GERENCIA
EVENTO FALLA
CRITICALIDAD DE LA FALLA
ALTA
MEDIA
SUP
ORDEN DE
TRABAJO MP2
REPORTE VA
EMAIL
GERENTE
REPORTE 24
HORAS DE MAIL
GERENTE
GRUPO
GERENTE
DEFINICIN
EQUIPO
INVESTIGADOR
ANLISIS DE LA
FALLA
REVISIN
RBOL LGICO
REPORTE DE
FALLA
REVISIN DEL
REPORTE
GERENTE
EJECUTOR
IMPLEMENTACIN
FT- FAILURE
TRACKING SYSTEM
GERENCIA
REPORTE
ESCRITO
LIDER
PRESENTACIN
A LA PLANTA
GRUPO
REPORTE FINAL
ALTA GERENCIA
LECCIN
APRENDIDA
GERENTE
PROPIETARIO
18
ETAPAS PARA EL ANLISIS DE LA CAUSA RAZ DE LAS FALLAS
19
Gerencia del RCA

RCA Reactivo
Investigacin escena de la falla

Investigacin Mecnica
Investigacin Elctrica
RCA Proactivo
Raz Fsica
Raz Humana
Raz Latente
Mtodo RCA
Anlisis
Mejoramientos
FMECA
Seguimiento
Entrenamiento procedimientos
Entrenamiento Comunicaciones O&M
Entrenamiento Disminucin Error Humano
Tutoras y Cursos Tcnicos
Anlisis Tendencias y Seguimiento RCA completado

RCA Cultura de la Seguridad
20
1.
Responder a un incidente y conservar la evidencia.
2.
Organizar el grupo RCA.
3.
Analizar la falla y verificar las causas races.

Tiene 6 pasos para el anlisis.
4.
Comunicar los resultados.
5.
Creacin del check list y leccin aprendida
6.
Implementacin de seguimiento.
21
ETAPA 1
RESPONDER A UN INCIDENTE Y CONSERVAR LA EVIDENCIA
Responder:
1.
Atender a los resultados del evento de falla.
2.
Prioridad, la atencin al personal lesionado y el poner las instalaciones en una

condicin segura.
3.
Conservar la evidencia:
4.
Recoger la evidencia durante y despus de una falla .
5.
En fallas espordicas, despejar el rea hasta que se haya recogido toda la

evidencia, sin iniciar reparaciones hasta que se haya terminado la
investigacin.
6.
La recoleccin de las pruebas de fallas crnicas se puede realizar

simultneamente con la realizacin de la reparaciones, pero se debe organizar
apropiadamente.
22
Datos es la esencia para un exito

en el anlisis.
Datos determina la velocidad del
anlisis
Usted no puede analizar sin los
datos necesarios!
23
1.
2.
3.
4.
Partes
Posicin
Personas
Papeles.
24
Para Fallas Espordicas:

Acordonar el rea segn lo necesario, de manera que la
evidencia no se manipule, mueva, pierda, etc..
Recoger toda la informacin conocida.
Para fallas Crnicas
La evidencia se debe recoger cuidadosamente
Iniciar las reparaciones.
Un miembro del equipo investigador debe ser testigo del
momento en que se descubre la evidencia siempre que sea
posible.
25
Fotografiar o filmar en video, siempre que

sea posible.
Hacer diagramas mostrando lo que se
encontr y donde, con orientacin y
distancias desde un punto fijo de
referencia.
La ubicacin de las vlvulas, interruptores,
indicadores, personas, equipo, se deben
anotar.
Las condiciones del tiempo y ambientales:
iluminacin, niveles de ruido y clima.
Los aspectos de orden tambin se deben
anotar.
26
Las entrevistas se deben realizar individualmente.

Entrevistar poco despus de que haya ocurrido un evento
Entrevistar antes de que los testigos conversen entre ellos.
Las entrevistas pueden incluir a los operadores de campo,
mecnicos, supervisores, bomberos, etc.
Recuerde, la idea no es la de asignar culpas, sino la de determinar
lo hechos para el posterior anlisis de la causa raz.
Las entrevistas NO se deben efectuar a ttulo de

cacera de brujas.
27
Recopilar lo ms pronto despus de ocurrida un falla.

Aplica a:
Tendencias de las condiciones del proceso en el computador
(temperaturas, presiones, flujos, niveles)

Tendencias de vibracin.
Las impresiones de las alarmas, los libros de registro, cuadros,
Los procedimientos operativos (incluyendo arranque y parada) , las
instrucciones operativas estndar, las hojas de instruccin diaria, las
notas de trabajo,
Los planos del sitio, el P&ID o los diagramas de flujo del proceso, los dibujos
y procedimientos de montaje del equipo,
Los registros de mantenimiento y entrenamiento
Los resultados de prueba de laboratorio, los registros de inspeccin, etc.
28
1. Partes:
Rodamientos, Sellos, instrumentos, motores, bombas, muestras,
herramientas, ect.
2. Posiciones:
Mapa de la posicin de los componentes, de los instrumentos, personal en
la hora de la ocurrencia, informacin ambiental, posicin fsica, etc.
3. Personal:
Entrevistas al personal de mantenimiento, operaciones, administracin,
manejo, vendors, HSE, otros con procesos similares, etc.
4. Papel:
Reportes de cuarto de control, metalrgica, procedimientos, polticas,
mantenimiento, planos, especificaciones, entrenamientos, etc.
29
1.
2.
Escoger la falla mas significante

Determinar que tipo de evidencias se debe recoger.
Evidencia: tipo ______

Descripcion: ________
__________________
Responsible_________
Fecha: _____________
30

ETAPA 2
ORGANIZACIN DEL EQUIPO

31
El lder del equipo y entrenado en la

metodologa RCA, explicar
detalladamente el proceso RCA al
equipo y debera comprometerse de
tiempo completo con el proceso RCA.
La duracin de un anlisis (horas,
das o semanas) normalmente es
determinado por el compromiso del
tiempo del facilitador quien adems
coordinar la redaccin del informe
final.
32
Equipo Multidisciplinario de RCA:

La conformacin del equipo variar
dependiendo de la falla que se est analizando.
Un equipo puede variar desde tres a ocho
personas, y contar con recursos externos
adicionales. Entre sus miembros se pueden
incluir:
operador, tcnico, supervisor,
ingeniero, inspector, diversos especialistas,
proveedores, etc.
Al menos una persona del equipo debe
ignorar los eventos de la falla y actuar como
crtico constructivo, o abogado del diablo.
33
Se trata de un saln exclusivo del equipo RCA para:
Recopilar/evaluar las evidencias,
Dotado de mesa de conferencia, tableros, marcadores y
espacio en la pared para colocar los cuadros de causa raz.

El equipo se estar reuniendo con frecuencia, asignando
responsabilidades para investigacin o verificacin adicional y
regresando para otras reuniones hasta la conclusin de la
investigacin y de los informes.
34
Determinar el grupo de investigacin y el sitio de trabajo
Sala de anlisis de fallas
35

ETAPA 3
ANLISIS DE LA FALLA Y VERIFICACIN DE LAS CAUSAS RAICES

36
INTRODUCCIN
LOS TRES NIVELES DE LA CAUSA
En este nivel se separan los
sistemas de mantenimiento y
de proceso !!!!
Anlisis de Falla
Cacera de Brujas"
R.C.F.A
Raices Fsicas
Causas, los Componentes
Raices Humanas
Intervencin Humana Inapropriada
Raices Latentes :
Deficiencia en los Sistemas

Gerenciales de la Informacin
Gestin de proyectos de manufactura pag 88
37
ANALIZAR
LOS 7 PASOS DEL PROCESO
1. Describir el Evento
2. Describir los Modos
3. Hiptesis
4. Verificar las Hipotesis
5. Determinar las Raices
Fisicas y Verificarlas
Humanas y Verificarlas
Latentes y Verificarlas
Mtodo desarrollado por Reliability Center

38
Describir el Evento de la Falla
Evento de Falla
Modo de Falla 1
Causa de Falla 1
Verificar Si o No
Modo de Falla 2
Modo de Falla 3
Causa de Falla 2
Verificar Si o No
Causa de falla ...

Verificar Si o No
Obligatorio
hasta aqu
Paso 1 - Qu?
Paso 2 - Cmo, por qu?
Paso 3 - cmo, por qu?
Modo de Falla...
No detenerse
aqu
Recomendado
hasta aqu
Causa Raz
Fsica
-Verificar-
Causa Raz
Humana
- Verificar Causa Raz
Sistema
-Verificar-
Describir los Modos de la Falla

Hacer una lista de las causas potenciales y
verificar (esto puede requerir varios
niveles)
Causa(s) Raz Fsica:
Verificar (mecanismo de falla en el nivel de
componentes)
Causa(s) Raz Humana:
Verificar (punto de accin indebida o error
humano )NO DETENERSE AQU
Causa(s) Raz del Sistema:
Verificar (defecto en el sistema de
administracin)
39
Evento de Falla
Modo de Falla 1
Modo de Falla 2
Modo de Falla 3
Describir el Evento de la Falla
Describir los Modos de la Falla
Modo de Falla...
Causa de Falla 1
Verificar Si o No
Causa de Falla 2
Verificar Si o No
Causa de falla ...

Verificar Si o No
Obligatorio
hasta aqu
Paso 1 - Qu?
Paso 2 - Cmo, por qu?
Causa Raz
Fsica
-Verificar
No detenerse
aqu
Recomendado
hasta aqu
Causa Raz
Humana
- Verificar -
Causa Raz
Sistema
-Verificar-
PASO 1
PASO 2
Hacer una lista de las causas potenciales y

verificar (esto puede requerir varios niveles)
Causa(s) Raz Fsica:
Verificar (mecanismo de falla en el nivel de
componentes)
Causa(s) Raz Humana:
Verificar (punto de accin indebida o error
humano )NO DETENERSE AQU
Causa(s) Raz del Sistema:
Verificar (defecto en el sistema de
administracin)
PASO 3
PASO 4
PASO 5
PASO 6
40
Rebanada Lisa NO - SE
Rebanada Lisa NE - SO
Borde dentado NE - SO
Borde dentado NO - SE
SMRP 2006, Birmingham, AL

Presented by: Ken Latino
Practical Reliability Group
41
Evento
Modo(s)
Rebanada Lisa
NO - SE
Falla sin Planear

de Mquina de
Cigarros
Rebanada Lisa
NE - SO
Borde dentado
NE - SO
Definicin
del problema
Borde dentado
NO - SE

42
Borde dentado
NE - SO
Como?
Problema de
Tabaco
Cmo ?
Por qu?
Problema
Papel
Incorrecto
Parmetro
Operacin
Problema de
Mquina
Problema de
goma
Enganche del
Papel sobre la
Gua
Fsica

43
Cmo ?
Por qu?
Por qu?
Alineamiento no
considerado
crtico
Enganche del
Papel sobre la
Guia
Desalinaeamiento
de la guia
No procedimiento
alineamiento de la
barra
Fsica
Humana
No hay tiempo
apropiado
Para alineamiento
Latente

44
Evento
Modo
de falla
Producto fuera de
especificaciones
Problem
Definition
Temperatura excede 96 C en TI010 a la salida del HEX-010

45
EJEMPLO PLANTA DE PROCESO

Mode
Parte del
Producto
Temperatura excede 96 C en
TI-010 a la salida del HEX-010
Mal
Funcionamiento
Instrumentacin
TI-010
Parte del
Enfriador de
Agua
Bajo flujo de agua

del Enfriador
Parte del
intercambiador
de calor
El enfriador de
agua excede de la
temperatura
spec.

46
EJEMPLO PLANTA DE PROCESO

Bajo flujo de agua
del Enfriador
Restriccin en el
flujo
Tubera
P-101no provee
suficiente flujo
Vlvula

47
Falla En Un Generador De 20 Mws
48
Consta de 7 pasos bsicos.
En los primeros 5 pasos:

se realiza la solucin inmediata de problemas en los que nicamente se
observan los elementos fsicos que resultan verdaderos.
El 6 paso es la solucin de problemas donde depende en gran parte de la

forma en que la persona conduce el mantenimiento.
El 7 paso, son los problemas por deficiencias en las polticas, estndares,
normas procedimentales gerenciales y/o gubernamentales.
49
El facilitador debe aclararle a un equipo de RCA el alcance del RCA (lmites) e

identificar los beneficios de seguridad industrial/econmicos de resolver el
problema.
Ejemplo: Falla de un generador de 20 Mws, disparo del rele de proteccin 50
(instantneo).
Ejemplo
Excit
Ge
Trafo
Trafo
Falla del generador disparo de rele 50
50
Ejemplo:
Falla de un generador de 20 Mws, disparo del rele de proteccin 50 (instantneo).
HECHOS (descripcin de lo ocurrido).
____________________________________________________________________________
SECUENCIA DE EVENTOS:
PREFALLA:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
FALLA: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
POST FALLA:_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
HALLAZGOS ENCONTRADOS: ___________________________________________________
____________________________________________________________________________
51
Los modos de falla describen los modos o

sntomas que se observaron como
resultado de la falla.
Los modos de la falla son los que usted
ve, siente y escucha como operador de
un equipo.
Solamente nos interesan los modos de

falla que hayan ocurrido o pudiesen
haber ocurrido y ser la causa del
problema .
52
Descripcin
Alarma Alto
Alarma Bajo
Alarma espradica
Bloqueo de lnea
Deficiencia estructural
Demora al operar
Desconocido
Desviacin de algn parmetro
Disparo (Trip)
Falla al abrir
Falla al cerrar
Falla al sincronizar
Falla cuando se necesita
Falla de ruptura del cuerpo
Falla de vaco
Falla en lubricacin
Falla en salida de frecuencia
Falla en salida de voltaje
Falla por aislamiento
Falla por capacidad
Falla por descensamble
Falla por deterioracin
Fuga en posicin cerrado
Fuga externa
Fuga interna
Insuficiente transferencia de calor
Lectura anormal de parametros
Lectura fuera de rango desconocida
No arranca
No para
Obstruccin de material
Opera cuando no se necesita
Otros
Para por rotura
Paro subsistema
Problemas menores
Ruido
Salida Alta
Salida baja
Salida muy baja
Salida por seal alta
Salida por seal baja
Se apaga intempestivamnete
Sobrecalentamiento
Vibracin
53
Tabla I. Clasificacin de Fallas en Engranajes.

TIPOS DE FALLA
SUBTIPO DE FALLA
PRDIDA DE DIENTE TOTAL O

PARCIAL
Fatiga Superficial
PRDIDA DE GEOMETRA DEL

PERFIL DEL DIENTE
Desgaste
Deformacin Plstica Baja
Deformacin Plstica Alta
AGRIETAMIENTO
ENGRANE IRREGULAR
OTROS
MODO DE FALLA
Fractura dctil
Fractura frgil
Fatiga
Picado
Macropicado
Desgaste Abrasivo
Desgaste Adhesivo
Desgaste Corrosivo
Arrugamiento
Acanalado
Indentacin
Aplastamiento, Afilado y Rebaba
Grietas en Flancos de Dientes
Grietas en Alma o Llanta
Grietas en Base de Dientes
Grietas en Discontinuidades Geomtricas
Concentracin de Carga
Interferencia
Calentamiento
Prcticas Indebidas de Reconstruccin
Prof. Edgar Espejo Mora. UNC / 05
54
Ejemplo (continuacin.)
Mediante una tormenta de ideas, el equipo determina los aspectos
fundamentales que pueden presentarse para que un generador falle
por disparo de rele 50.
Excit
Ge
Trafo
Trafo
55
Excit
Ge
Trafo
Trafo
Falla del Generador Disparo de Rele 50
Disparo (trip)
Alarma espordica
Apagado intespectivo
56
Describir los hechos que ocurrieron durante la falla y determinar

los modos de falla.
57
1.
2.
Mediante una tormenta de ideas

se identifica las hiptesis de las
causas inmediatas. (Ver listado
anexo, sirve como gua para
identificar la primera causa de
falla).
Con otra tormenta de ideas,
Identificar las hiptesis de las
causas fsicas. Son componentes,
elementos, partes o equipos que
fallaron.
58
Las fallas provocadas por el servicio en la industria petroqumica son:

a) Prdida de material generalizada o localizada debida a corrosin / erosin
b) Fisuras superficiales
c) Fisuras Sub-superficia
d) Formacin de micro-fisuras / micro-cavidades
e) Cambios metalrgicos de las propiedades del material
f) Cambios dimensionales
g) Formacin de ampollas - Blistering
59
60
61
MODELO DE ANLISIS USANDO EL API - 581

RISK BASED INSPECTION RBI
FACTORES DE DAO
. Diseo
. Construccin
. Montaje
. Operacin
. Mantenimiento
. Historia
.
.
.
.
.
.
.
.
MECANISMO DE DAO
Corrosin / Erosin
Corrosin bajo tensiones
Fatiga
Fatiga Trmica
Creep
Ataque por Hidrgeno
Fragilidad del revenido
Etc.
TIPOS DE DAO
. Prdida de material
generalizada o
localizada.
. Fisuras superficiales
. Fisuras sub
superficiales.
. Formacin de microfisuras y microcavidades
. Cambios metalrgicos y
de las propiedades del
material
Velocidad de
dao /
Susceptibilidad
Tolerancia del
equipo al tipo
de dao
Tcnicas de
inspeccin,
alcance y
frecuencia
PRDIDA DE CONTENCIN
MdulosTcnicos API 581
. Cambios
dimensionales.
- Blistering
62
Falla del Generador Disparo de Rele 50
Disparo (trip)
Excitatriz
Trafo Exc.
Generador
Causa Fsica
Trafo
Interruptor
Lnea
Salida
Ais.
Elec.
PT
CT
Ais.
Aislamiento
Ais.
Ais.
Cierre
CT
CT
CT
PT
PT
Ais.
Parra.
?
Rele
63
RBOL LGICO RCA PASO 4:

VERIFICAR CAUSAS DE LA FALLA
Causa Fisica
Disparo (trip)
Excitatriz
Trafo
Exc.
Ais.
Elec.
Ais.
CT
PT
PT
CT
Generador
Trafo
Interruptor
Aislamie.
Ais.
Ais.
CT
CT
Cierre
PT
PT
Linea
Salida
Ais.
Parra.
?
Rele
Despus de terminar la tormenta de ideas y la evidencia que ya se haya recopilado en el

campo se compara con cada causa potencial, se rene evidencia adicional segn la
necesidad y se van tachando puntos a medida que se compruebe que son falsos.
64

Notas de Verificacin
Buscar evidencia con hechos que soporten, verifiquen o desaprueben

cada causa potencial.
Los mtodos de verificacin pueden incluir:
Observacin Visual:
Fotografa, cmaras de video, luces estroboscpicas, observacin humana.
Evaluacin No-Destructiva:
Tcnicas de inspeccin con ultrasonido, rayos X, infrarrojos u otro tipo de
inspeccin, ferrografa (anlisis de aceite), metalografa in-situ (remocin y
anlisis de metal), microscopia electrnica de scanner, anlisis de esfuerzo,
vibracin, muestreo en laboratorio de fluido o gas, etc.
Anlisis de Datos :
Tendencias, anlisis de vibracin, modelacin, anlisis de elementos finitos,

anlisis del espectro, etc.
65

Notas de Verificacin
Algunos de los miembros del equipo
pueden tener a su disposicin estas
especialidades. A otros se les puede
asignar que coordinen con los
proveedores o especialistas dentro de
la planta.
El facilitador puede asumir algunas de
estas funciones.
66
MECNICAS
Fuga
Vibracin
Desalineamiento
Deformacin
Suelto
Pegado
Cavitacin
MATERIAL
INSTRUMENTOS
ELCTRICAS
Corrosin
Erosin
Desgaste
Fractura
Fatiga
Sobrecalentamiento
Quemado
Control
No Seal/ind/alarma
Seal/ind/alarma incorrecta
Desajustado
Software
Falla comn -falla redundante
Corto circuito
Circuito abierto
Sin /baja energa/voltaje
Falla de energa/voltaje
Falla tierra/aislamiento
INFLUENCIA
EXTERNA
Bloqueado
Taponado
Contaminacin
MINSCELNEOS
Miscelneo
Desconocido
67
LISTADO CODIGO DE FALLA PARA SAP-PM

MODO DE FALLA
CONFIGURACION CDIGOS
DE FALLA STANDARD ISO
14224
1.
Modos de falla
2.
Tipo de falla
3.
Componente que falla
4.
Tipo de reparacion
CAUSA INMEDIATA
HIO
LOO
LOW
STD
DOP
UNK
PDE
FTC
SYN
FTF
FOV
FOF
FTO
LCP
ELF
ELP
ELU
INL
IHT
AIR
FTS
NOO
STP
FTR
OWD
OTH
BRD
SER
NOI
HIU
ERO
VLO
SLL
SPS
OHE
PLU
VIB
Alta salida
Baja salida
Baja salida, lectura desconocida
Deficiencia estructural
Demora al Operar
Desconocido
Desviacin algn parmetro
Falla al cerrar
Falla al sincronizar
Falla cuando se necesita
Falla en salida de voltaje
Falla en salida frecuencia
Falla para abrir
Fuga en posicion cerrada
Fuga externa de combustible
Fuga externa al proceso
Fuga externa de servicio
Fuga Interna
Insuficiente transferencia calor
Lectura anormal del instrumento
No arranca
No da salida
No para
No regula
Opera cuando no se necesita
Otros
Parada por rotura de algo
Problema menor
Ruido
Salida alta
Salida errada
Salida muy baja
Salida por seal de bajo
Se apago intempestivamente
Sobrecalentamiento
Taponado o tapado
Vibracin
AJUS
CHEQ
INSP
LIMP
MODI
AJUSTE
CHEQUEO
INSPECCION
LIMPIEZA
MODIFICACION
10
20
30
40
50
60
70
10
20
30
40
50
60
70
10
20
30
40
50
60
10
20
30
40
50
60
70
80
90
10
20
EMACC01 ecnicos
Fuga
Vibracin
Desalineamiento
Deformacin
Suelto
Pegado
Falla mecanica General
EMAC02 Instrumentos
Fuga
Vibracin
Desalineamiento
Deformacin
Suelto
Pegado
Falla Instrumento General
EMAC03 Electricos
Corto Circuito
Circuito Abierto
Sin / Bajo Energa / Voltaje
Falla Energa / Voltaje
Falla Tierra / Aislamiento
Falla Electrica General
EMAC04 Materiales
Cavitacin
Corrosin
Erosin
Desgaste
Fractura
Fatiga
Sobrecalentamiento
Quemado
Falla de Material General
EMAC06 Influencia Externa
Bloqueado / Taponado
Contaminacin
ACTIVIDAD REALIZADA
NONE
OVRH
REEC
REPA
TEST
NINGUNA
OVERHAULL
REEMPLAZO - CAMBIO
REPARACION
PRUEBA - TEST
LISTADO CODIGO DE FALLA PARA SAP-PM

COMPONENTE QUE FALLA ELECTRICO
COMPONENTE QUE FALLA INSTRUMENTACION
Acometida baja tensin

Actuador
Aisladores
Alternador
Alumbrado
Banco Condensados
Batera
Bujias
Cable Control
Cable de Potencia
Cable Fuerza
Cargador de Bateras
Conexin Elctrica
Cortacircuitos
Generador
Governador
Magneto
Motor
Motor de arranque
Pararrayos
PLC / contro inst
Protecciones
Puesta y malla a tierra
Red electrica
Regulador de Voltaje
Rodamiento
Sealizacin
Tablero de Control
Transferencia Automtico
Transformador
UPS
Variador de velocidad
Varillaje
Actuador Woodward
Capsula Over speed

Contador
Controlador de Nivel
Controlador de Presin
Convertidor I/P
Diafragma
Diodo
Inversor
Manguera
Medio Comunicacin
Modem
Modulo ignicion Altronic
PLC
Registrador
Regulador de Presin
Rele
RTD
Sensor BSW
Sensor de gas
Sensor de vibracion
Sensor RPM
Sistema Monitoreo
Software
Selenoide
Sonda de Interfase
Switche Comunicacin
Switche de nivel
Switche de Presin
Switche de Temperatura
Switche Vibracin
Tarjeta Comunicaciones
Termocupla
Transmisor de Flujo
Transmisor de Nivel
Transmisor de Presin
Transmisor de Temperatura
Turbina Flujo
Vlvula de control
Vlvula de presin y vacio
Vlvula de Seguridad
Visor de Nivel
INSTRUMENTACION
Acople magneto
Analizador de Flujo
Antena
Bobina Alta tension
Bobina Captadora
Bomba de Qumica
68
Mediante una tormenta de ideas encontrar las causas de las falla fsicas.
Hypothesis Fsica:
___________________________
Factor de falla: 1 a 5__________

Asignado a:_________________
Mtodo para Hallazgo:________

___________________________
Fecha completado:___________
69

DETERMINAR LA CAUSA RAZ FSICA Y VERIFICARLA
Cuando el equipo ha realizado el ltimo grupo de causas potenciales y ha
verificado la evidencia a nivel de componente, han llegado a la Causa Raz
Fsica de la falla.
70

Falla del generador disparo de rel 50
Disparo (trip)
Excitatriz
Trafo
Exc.
Ais .
Elec.
Ais .
CT
PT
CT
CT
PT
Generador
Aislamie
Trafo
.
Interruptor
Ais .
Ais .
CT
CT
Cierre
PT
PT
LLnea
Salida
Ais .
Parra.
?
Rele
71

Falla del generador disparo de rel 50
Disparo (trip)
Excitatriz
Traf Exc.
Rele
Generador
Trafo
Aislamie.
Ais.
Interruptor
Linea Salida
Ais.
Cable
Electro
Setting
Intern
Barraje
Intern
Barraje
72
Determinar el modo de verificacin de la falla:
Evidente
No evidente
Hipotesis fsica:
_____________________
Factor de falla: 1 a 5____
Asignado a:___________
Mtodo para Hallazgo:____
______________________
______________________
Fecha completado:_______
Hipotesis fsica:
_____________________
Factor de falla: 1 a 5____
Asignado a:___________
Mtodo para Hallazgo:____
______________________
______________________
Fecha completado:_______
73
PASO 6 CAUSA RAIZ HUMANA
Dependiendo de lo crtica que sea

la falla continuar con el Paso 6
En el paso 6 no se debe detener
(Causa Raz Humana), pues afecta
la disciplina del empleado y afecta
futuros RCA.
74

DETERMINAR LA CAUSA RAZ HUMANA Y VERIFICAR
La Causa Raz Humana es el error humano.:
Falla en observar guas o procedimientos.

Tomar atajos en las tareas.
Deficiencias en las comunicaciones, entregas de turno.
Falta de entrenamiento.
75

DETERMINAR LA CAUSA RAZ HUMANA Y VERIFICAR
NO se trata de una cacera de brujas o de culpar a nadie.
Si se culpa a una persona como resultado de una investigacin RCA, la

futuras investigaciones probablemente se afectarn, ya que los
individuos se mostrarn aprehensivos con respecto a los motivos.
La bsqueda de los hechos, no una bsqueda de culpables.
Corregir las deficiencias y prevenir que vuelva a ocurrir.
76

CAUSA RAZ HUMANA
CAPACIDADES FSICAS
CONDICIONES FSICAS
Deficiencia en los sentido
Lesin o enfermedad
Discapacidades temporales
Cansancio laboral
Incapacidad para mantener posicion
*horas trabajo demasiado largas
Restriccin en el rango del movimiento corporal *trabajar turnos dobles

Sensibilidad o alergia a sustancias
Reduccin del rendimiento
Tamao o fuerza inadecuados
Incapacidad debido a drogas
Desempeno subestandard
Exposicion a temperaturas extremas
ESTADO MENTAL
ESTRES MENTAL
Juicio equivocado
Preocupacin con problemas
Fallas de memoria
Frustracin
Mala coordinacin
Direcciones confusas o en conflicto
Perturbacin mental
Sobrecarga emocional
Aptitud mecnica baja
Exigencias que exige concentracin
Aptitud de aprendizaje baja
Aburrimiento extremo
Toma de atajos
77

CAUSA RAZ HUMANA
COMPORTAMIENTO
NIVEL DE HABILIDADES
Se premia un desempeo inapropiado
Evaluacin inadecuada de habilidades
Ejemplo inapropado dado por supervisor
Prctica inadecuada
Critica el desempeo
Ejercicio de la habilidad poco frecuente
Presin inadecuada
Falta de direccin y supervision
Retroalimentacin inadecuada
Instrucciones insuficientes
Prisa implicada por el supervisor
Falta de procedimiento
Falta de experiencia
78

DETERMINAR LA CAUSA HUMANA RAZ Y VERIFICAR
Ejemplo
En este ejemplo, el equipo encontr al Tcnico de la reparacin anterior a
travs de los registros del CMMS. Mediante una entrevista se verificaron los
hechos, una vez ms pregunte cmo y por qu pudo haber ocurrido esto.
Excitatriz
Causa
Humana
Electro.
Mtto
Traf Exc.
Generador
Trafo
Rele
Aislamie.
Ais.
Setting
Intern
Barraje
Intern
Interruptor
Linea
Salida
Ais.
Barraje
Cable
Intern.
79
PASO 7 CAUSA RAIZ DEL SISTEMA

Causa Raz del Sistema
Continuar con el proceso a travs de la(s)
causa(s) raz latente(s), puesto que la
determinacin de dichas causas puede
eliminar una serie de fallas similares que
se consideraban no relacionadas.
80

DETERMINAR LA CAUSA RAZ LATENTE Y VERIFICAR
Son los aspectos culturales de las

instalaciones.
Programas de capacitacin.
Procedimientos operativos y de
mantenimiento.
Reglas y polticas de seguridad.
Estndares nacionales e
internacionales ISO.
Si se tolera una cultura en la que se

ignoran los procedimientos, aunque
haya una poltica establecida, esto
tambin es un problema del sistema o
latente.
81

Ahora pasamos de las causas especficas a
las generales.
Este es el punto en el cual un mayor
anlisis puede ser algo poltico debido a los
sistemas de administracin.
El detectar y modificar los problemas en el
sistema de manejo no solamente evitarn
que vuelva a ocurrir una sola falla, sino que
posiblemente evitar una serie de otras
fallas.
82

Ejemplo: Pregunte nuevamente cmo y por qu pudo haber sucedido esto.
Disparo (trip)
Generador
Modo de Falla
Rele
Training
Electro.
Raz Fsica
Mantto
Raz Humana
Procedimiento
Raz Latente
83

Las instalaciones del ejemplo no se contaban con procedimientos de

mantenimiento, ni de un entrenamiento apropiado.
Una falla en esta reas podra haber sido mucho ms severa, con riesgos
de seguridad ambientales y econmicos mucho ms altos.
El propsito de este ejemplo es que el equipo puede tropezar con varios
problemas de consideracin en los sistemas administrativos, de los
cuales la falla que se est analizando puede ser solamente la punta del
iceberg.
84

ENTRENAMIENTO Y
CONOCIMIENTO
MANEJO, SUPERVISION,
LIDERAZGO
CONTRATISTA Y VIGILANCIA
Transferencia inadecuada de conocimiento

Responsabilidades en conflicto
Falta de una preevaluacin
No se dio entrenamiento
Precalificaciones inadecuada
Liderazgo inadecuado
Programa de entremaniento inadeacuado

Correccin inadecuada de peligros
Eleccin inadecuada
Manuales en ingles
Manejo inadecuado del Sistema de cambio

Falta de vigilancia en trabajo
No existe informacion del equipo
Delegacion indadecuada
HERRAMIENTAS Y EQUIPO
POLITICAS ESTANDARES Y
PROCEDIMIENTOS
Baja calidad del trabajo
COMUNICACIONES
Evaluacin inadecuada
Falta de PEP para la tarea
Comunicacin horizontal inadecuada
Consideraciones ergonomicas
Desarrollo inadecuado de PEP
Inadecuada comunicacin vertical
Herramienta inapropiada
Implantacin inadecuada del PEP
Comunicacin inadecuada del grupo
Especificaciones inadecuadas
Exigibilidad inadecuada del PEP
Comunicacin inadecuada entre turnos
Disponibilidad inadecuada
Comunicacin inadecuada del PEP
Mtodos de comunicacin inadecuado
Mantenimiento inadecuado
Revision del PSP
Instrucciones incorrectas
Remocin o remplazo inadecuado
No se utiliz la terminologia estandard
85

INGENIERIA Y DISEO
PLANEACIN DEL TRABAJO
COMPRAS Y MATERIALES
Diseo tcnico inadecuado
Planeacin del trabajo inadecuado
El tem que se recibi es incorrecto
Estandares Inadecuados
Mantto preventivo inadecuado
Manejo inadecuado de los materiales
Diseo ergonmico inadecuado
Reparacin inadecuada
Almacenamiento inapropiado
Monitoreo inadecuado de la construccin

Un desgaste excesivo
Empacado inadecuado.
Monitoreo inadecuado de la operacion Materiales o publicaciones de inadecuadasEquipo obsoleto

Auditora / inspeccin / inadecuado
Identificacin inapropiada
Ubicacin inadecuada en el trabajo
CAUSA RAIZ
DE FALLA
Liderazgo y responsabilidad
Anlisisde incidentes
Diseo y construccin
Evaluacin, aseguramiento
Evaluacin y manejo de riesgo
Clientes y productos
Personal, entrenamiento
Manejo de crisis
Trabajo con contratistas
Operaciones y mantenimiento
Informacin y documentacion
Manejo de Cambio
86
Determinar las causas humanas y latentes
87

ETAPA 4
COMUNICACIN DE LOS RESULTADOS Y LAS

RECOMENDACIONES
88

INFORME DE RCA
Hallazgos Encontrados
Paso esencial para documentar los

hallazgos en las investigaciones de
RCA y las recomendaciones
asociadas con ello.
Estos hallazgos se deben analizar
con el personal apropiado y pueden
requerir de reuniones con las
gerencia.
89
Un informe Gerencial para crear

compromiso con la alta gerencia.
El costo de implementar los
resultados vs costo de la falla
(multiplicado por la frecuencia de la
falla)
Ahorro sustancial de la eliminacin
de las fallas de importancia,
mediante la implementacin de las
recomendaciones.
90
Los informes altamente tcnicos deben incluir un resumen ejecutivo y

un informe detallado.
El resumen ejecutivo debe contener:
La definicin de la falla utilizada en el

anlisis.
Una breve explicacin de los principales
factores que contribuyeron (modos y
causas) y que condujeron a las causas
raz fsicas humanas y del sistema.
91
Las recomendaciones para cada una de

las causas raz fsicas, humanas y del
sistema que eliminarn o reducirn las
consecuencias de la falla. Los deseos
que no se relacionan con las causas raz
por lo general no se deben incluir en el
informe.
El costo por ao de la falla y el costo de
implementacin.
Este informe puede estar firmado por el
equipo de RCA o por el facilitador.
92
El informe detallado ( o resumen tcnico) debe incluir:
La definicin de la falla utilizada en el anlisis.
Un diagrama del rbol de fallas completo de RCA
Una explicacin completa de los modos y causas que se consideraron y

como la evidencia, respald o la desaprobacin de los modos y las causas.
Tambin debe incluir informacin adicional sobre cada una de las causas
raz.
Fotografas, diagramas o dibujos para demostrar claramente qu fall.
Esto puede incluir ampliaciones de fotos microscpicas de una falla
metalrgica, fotos polaroid, diagramas de proceso e instrumentacin, etc.
93
El informe detallado ( o resumen tcnico) debe incluir:
Recomendaciones o elementos de accin para

cada una de las causas raz fsicas, humanas
y del sistema (y segn sea necesario, de
cualquier causa intermedia).
Un anlisis de costos detallado.
Un plan de implementacin detallado,
incluyendo quin est asignado a qu tareas, y
las fechas objetivo o marcos de tiempo para
su completamiento.
Firmas de cada uno de los miembros del
equipo RCA.
94
Realizar un anlisis de resultados y

recomendaciones con la gerencia de la
instalacin.
La reunin debe ser de una hora o
menos, con un perodo final de
preguntas y repuestas. Se deben
emplear fotografas. Diagramas, etc.,
as como de las recomendaciones (en
orden de prioridad segn el
costo/valor)
Tambin se deben preparar para esta
reunin la asignacin de tareas y las
fechas
estimadas
para
su
implementacin.
95
SISTEMA DE SEGUIMIENTO ACCIONES DE FALLAS Y RCFA

DESCRIPCION DE LA ACCION
FECHA
ACCION
SOLICITADA
POR
ACCION
PARA
REQUERIDA
PARA
Falla S/D centro greneracion
REALIZAR PRUEBA DE INTERRUPTOR EN ISLA 7
24-Jul-05
EQUIPO RCFA
WMURILLO
24-Jul-05
ON GOING
60%
REVISAR HISTOGRAMA EN RELE BENWITH

TURBINA 3
23-Jul-05
EQUIPO RCFA
WMURILLO
23-Jul-05
BAJA DEL RELE, PENDIENTE

REPORTE
95%
REVISAR HISTOGRAMA EN RELE POLARR
23-Jul-05
EQUIPO RCFA
WMURILLO
23-Jul-05
FUE BAJADO DEL RELE,

PENDIENTE REPORTE
95%
FALLA GENERADOR
WAUKESHA 1000KW
REALIZAR PRUEBAS A MOTOGENERADOR CON

BANCO DE CARGA
21-Jul-05
EQUIPO RCFA
WMURILLO
21-Jul-05
PENDIENTE
0%
FALLA GENERADOR
WAUKESHA 1000KW
REALIZAR PRUEBAS A LAS PROTECCIONES DEL

MOTOGENERADOR
21-Jul-05
EQUIPO RCFA
WMURILLO
21-Jul-05
PENDIENTE
0%
Fuga de gas por valula de corte

V2P931
Reparacion de cheque falla anterior de 6x1500 (3200

psi)
19-Jul-05
EQUIPO RCFA
WMURILLO
19-Jul-05
CAMBIO DE VALVULA POR

NUEVA DE BODEGA
100%
100%
RCFA
COMENTARIOS
STATUS
Falla de valvula Cheque en

descarga bomba P-532D
Reparacion de cheque falla anterior de 6x1500 (3200

psi)
09-Jul-05
EQUIPO RCFA
WMURILLO
09-Jul-05
REPARACION DE AJUSTE DE
LENGETA EN TALLER EN
MELGAR
Falla de valvula Cheque en

descarga bomba P-532D
CREAR RUTINA DE MANTTO EN SAP-PM
09-Jul-05
EQUIPO RCFA
WMURILLO
30-Jul-05
SEGUIMIENTO
Falla alta temperatura camara

empuje Bomba Centrilif P-532 C
Reparacion por personal de centrilif
09-Jul-05
EQUIPO RCFA
WMURILLO
12-Jul-05
REPARADA EN NEIVA
100%
Falla S/D centro generacion
Revision de valvulas Scrubber
04-Jul-05
EQUIPO RCFA
WMURILLO
04-Jul-05
100%
Revision de fallas en recuperadoras
04-Jul-05
EQUIPO RCFA
WMURILLO
04-Jul-05
SE CAMBIARON LOS SETTING

DE LAS VALVULAS
SE ENCONTRO SETTING DE
VOLTAJE EN 420V CAMBAR A
370 V
Revision de disparo turbina por alta presion gas en

operacin ACPM
04-Jul-05
EQUIPO RCFA
WMURILLO
04-Jul-05
EN REVISION
Revision de disparo turbianas por T5 y Flame out.
04-Jul-05
EQUIPO RCFA
WMURILLO
04-Jul-05
CORREGIDO EL FRAME OUT
0%
0%
0%
50%
96
Realizar las acciones y recomendaciones para el ejercicio, asignado

fecha de entrega y responsable.
97
LISTADO DE TROUBLESHOUTING O DIAGNSTICO Y LECCIN APRENDIDA BASADA EN EL RCA
98
Leccion aprendida de falla Tecnica y/o Mantenimiento

Descricpion:
Clasificacion:
Fecha de falla
Descripcin de la falla, fotografas y

clasificacin.
Descripcin de la falla ocurrida.
Causa Raz (fsica, humana,
procedimientos y polticas gerenciales).
Lecciones aprendidas.
FOTO
Lugar:
Falla ocurrida:
Causa Raiz (Fisica, Humana, Procedimiento y politica gerencial)
Grupo investigacion
99
Procedimiento paso a paso del

anlisis de la falla.
Hoja de seguimiento fcil para el
diagnstico.
Herramienta de trabajo para
generalizar una falla y multiplicar el
conocimiento entre los tcnicos
para atender fallas.
100
Realizar las lecciones aprendidas y el plan de diagnstico deacuerdo a RCA

Leccion aprendida de falla Tecnica y/o Mantenimiento
Descricpion:
Clasificacion:
Fecha de falla
FOTO
Lugar:
Falla ocurrida:
Causa Raiz (Fisica, Humana, Procedimiento y politica gerencial)
Grupo investigacion
101

ETAPA 6
IMPLEMENTACIN DEL SEGUIMIENTO
102
Los sistemas de seguimiento incluyen puntos tales como:

Lista de recomendaciones que hayan sido aprobadas.
Lista de personas asignadas a cada punto de accin.

Mostrar las fechas estimadas de completamiento y su estado actual.
Publicar los xitos y mostrar los ahorros netos.
Buscar un campen (preferiblemente un miembro influyente de la
gerencia) quien asegure que se retiren los obstculos del camino con
miras al xito de un programa RCA.
103
Objetivo
Tener control de las acciones establecidas en los diferentes anlisis de falla realizados
por medio de un seguimiento y comentarios de su implementacin y/o ejecucin.
Procedimiento
El FTS, Failure Tracking System o Sistema de Seguimiento de Anlisis de Fallas nos
ayuda a realizar el seguimiento de las diferentes acciones y recomendaciones de cada
anlisis de falla, as como el costo de la implementacin de dichas recomendaciones y
nos ayuda a llevar un registro histrico.
104
Ingreso de acciones al FTS
Seguimiento del FTS
Al finalizar un Anlisis de Falla, las

acciones correctivas y/o preventivas
deben ser cargadas en el programa de
FTS.
Semanalmente se debe hacer un

seguimiento a las tareas y acciones
establecidas en los diferentes Anlisis
de Falla.
105
PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO
IDENTIFICACIN DE LAS FALLAS

106
Metodologa gerencial.
Cumplimiento de los propsitos.
Action Tracking System.
Disminucin de costos de mantenimiento.
Disminucin perdidas de produccin.
Mejoramiento de las listas de chequeo y
efectividad en encontrar las fallas.
107
108
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Diseo del procedimiento RCA

Aprobacin gerencial, supervisores y tecnicos RCA.
Reuniones informativas a personal de operaciones y mantenimiento del RCA.
Aplicacin del Reporte de falla 24 horas.
Registro de las fallas.
Designacin lder RCA.
Establecer tabla criticidad para determinar un RCA.
Colocar en el CMMS las recomendaciones establecidas cargadas al equipo o
sistema de la falla.
Realizar seguimiento semanal o mensualmente a cumplimiento del cierre de
las recomendaciones.
Presentacion mensual de indicador RCA y fallas mas significativas
109
FLUJOGRAMA PROCESO RCA

Operador
Tcnico
Ing. Confiabilidad
Supv. Manto / Prod.
Crear
Aviso
Correctivo
Generar /
Revisar Reporte
de Falla
Elaborar / Revisar
Reporte de Falla
Grupo
RCA
Gerente
Aprobar Reporte
de Falla
NO
Reporte
OK?
SI
Implementar
Recomendaciones
Reporte de Falla
Liberar
Recomendaciones
Crear Aviso y
Elaborar Carta
Gerencial
NO
Varios
SI
Requiere
RCA?
Realizar seguimiento
implementacin y
efectividad RCA
Aprobar Carta
RCA
Efectivo?
Aprobar RCA
NO
Elaborar
RCA
Implementar
Recomendaciones
RCA
SI
Generar Leccin Aprendida
110
111
112
113
LATINO, Robert; Root Cause Analysis, Reliability Center, inc, 1999.

PETERSEN, Joseph; Reliability Magazine, Issue October 2001
API 581 Risk Based Inspection, May 2000
HEINZ BLOCH; Machinery Failure Analysis and Troubleshooting, Volume 2, 1999
Root Cause Analysis Incident Investigation, Facilitatot Handbook, Chevron Jul 2004
AMARAL, Luis, Machinery Failure Analysis Handbook, 2006
114
GRACIAS POR SU ATENCIN.

115

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Ing. William M.

Introduccin e informacin general.

Derrame Golfo Mxico, Macondo

Texas City Refinery Explosion

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO RCA

Es la finalizacin de la habilidad de un componente en desempear

Generador 20 Mws, 13.8kv, 1079

Motor: CAT 3408

Operacin de Planta de Inyeccin de Agua

Operacin bajo condiciones subestandar.

El RCA es un riguroso mtodo de

El RCA es dirigido por un Facilitador, entrenado en la

El equipo varia segn el tipo de falla

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO RCA

Las Fallas espordicas son

Las Fallas Crnicas son

Estos son eventos poco

Estos son eventos

Una falla espordica es una falla repentina, dramtica e inesperada que

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO RCA

ETAPAS PARA EL ANLISIS DE LA CAUSA RAZ DE LAS FALLAS

Gerencia del RCA

Investigacin escena de la falla

Anlisis Tendencias y Seguimiento RCA completado

Responder a un incidente y conservar la evidencia.

Organizar el grupo RCA.

Analizar la falla y verificar las causas races.

Comunicar los resultados.

Creacin del check list y leccin aprendida

Atender a los resultados del evento de falla.

Prioridad, la atencin al personal lesionado y el poner las instalaciones en una

Recoger la evidencia durante y despus de una falla .

En fallas espordicas, despejar el rea hasta que se haya recogido toda la

La recoleccin de las pruebas de fallas crnicas se puede realizar

Datos es la esencia para un exito

Para Fallas Espordicas:

Fotografiar o filmar en video, siempre que

Las entrevistas se deben realizar individualmente.

Las entrevistas NO se deben efectuar a ttulo de

Recopilar lo ms pronto despus de ocurrida un falla.

Tendencias de las condiciones del proceso en el computador

(temperaturas, presiones, flujos, niveles)

Escoger la falla mas significante

Evidencia: tipo ______

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO RCA

ORGANIZACIN DEL EQUIPO

El lder del equipo y entrenado en la

Equipo Multidisciplinario de RCA:

Se trata de un saln exclusivo del equipo RCA para:

Recopilar/evaluar las evidencias,

Dotado de mesa de conferencia, tableros, marcadores y

espacio en la pared para colocar los cuadros de causa raz.

Determinar el grupo de investigacin y el sitio de trabajo

Sala de anlisis de fallas

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO RCA

ANLISIS DE LA FALLA Y VERIFICACIN DE LAS CAUSAS RAICES

Deficiencia en los Sistemas

Mtodo desarrollado por Reliability Center

Describir el Evento de la Falla

Causa de falla ...

Describir los Modos de la Falla

Describir el Evento de la Falla

Describir los Modos de la Falla