[REV. MED. CLIN.

CONDES - 2009; 20(4) 477 - 485]

LAMDIN X SQASALHDMSN CD LA
CHRENMA DM MHNR X ACTLSNR:
BTMCN Y BLN
CHILDRENS AND ADULTS DYSPHONIA: MANAGEMENT AND TREATMENT: HOW
AMC VGDM?
R KAMAR U- (
CQ- AMCQ
akamar?bkb.bk
aqsaldmsn Nsnqqhmnlaqhmfnlnfa, Blmhba
Kar Bnmcdr-

RESUMEN
For this purpose, the article offers some classication with a
La voz suele ser nuestra carta de presentacin y parte de
diagnostic orientation, and presents important tips to keep in
nuestra identidad como personas. La voz puede ser afectada
mind when the physician is taking the history and doing the
a cualquier edad, y por muy diversas patologas y circunstanphysical exam of the patient. Finally, we offer an overview
cias. Algunos problemas son de curso agudo con resolucin
of the more frequent vocal lesions we see in our regular
rpida sin secuelas. Otros problemas vocales pueden ser
de
practice,
in order to advice the patient in the rst diagnosis
curso ms prolongado, con tratamientos ms complejosapproach.
que
lleguen incluso a requerir intervencin quirrgica con apoyo
fonoaudiolgico prolongado. La idea del presente artculo
Keyeswords: Dysphonia, vocal cords problems, voice problems.
orientar al mdico en el enfrentamiento inicial de un paciente disfnico. Para ello se ofrecen algunas clasicaciones de
la disfona con orientacin diagnstica, se entregan algunos
INTRODUCCIN
elementos importantes a considerar en la anamnesis y exaLa voz es la carta de identidad y presentacin de una persona, es una
men fsico del paciente disfnico, y una pequea resea
de las de las emociones, es un elemento bsico de comunicacin y
expresin
lesiones cordales ms frecuentes en la prctica clnica, con
el
caracterstico
de la personalidad. Es as, que no hay dos voces idntin de poder orientar al paciente en una primera etapa diagcas; y cuando la voz se deteriora, la personalidad tambin sufre.
nstica.
En general, no pensamos mucho en nuestra voz hasta que un problema
Palabras clave: Disfona, problemas vocales, problemas
cuer- y presentamos disfona. Es entonces cuando la valoramos y
la ataca
das vocales.
vivimos la experiencia, a veces invalidante, de no poder comunicar ni
comunicarnos con lo dems como desearamos hacerlo.
La disfona puede tener innumerables causas, ya sea de curso agudo,
SUMMARY
subagudo o crnico. Las causas tambin sern diferentes dependiendo
The voice gives a rst impression of us and its a part si
ofse
our
trata de un paciente peditrico, joven, adulto o anciano. Puede ser
identity as human beings. The voice can be affected atlaany
manifestacin nica de una enfermedad local, o bien, ser la presenage, by very different pathologies and circumstances. Some
tacin inicial de una enfermedad sistmica, o un sntoma ms de una
problems have an acute course with a rapid and free
of ms global.
afeccin
secuelae resolution. Other vocal problems can have longer
courses, with more complex and prolonged treatments,El
even
presente artculo pretende ser una gua prctica para enfrentar inisurgery and speech pathology support for long periods
of
cialmente
un paciente que se presenta en nuestra consulta con disfona.
time. The goal of this article is to provide the physician
Del with
mismo modo, estar dirigido a mdicos generales o mdicos no
a guide to the rst management of the dysphonic patient.
especialistas en patologa de laringe y voz.
Aqsbtln qdbhahcn9 ,,
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CLASIFICACIN
1. CLASIFICACIN
Existen numerosos intentos por clasicar las disfonas.TABLA
Aqu haremos
referencia slo a dos: segn tiempo de evolucin, y segn DISFONA
etiologa (ver
Tabla 1).

ETIOLgICA DE LA

A. Congnitas (sulcus, membrana larngea,

ORgNICAS
Clasicacin etiolgica:
quiste intracordal epidrmico, etc.)
Disfona de causa orgnica:
hace referencia a trastornos de la voz
B.Adquiridas
en los cuales encontramos alteraciones anatmicas/estructurales que
determinen la alteracin vocal. Estas alteraciones pueden ser congnitas Traumticas
Inamatorias
o adquiridas.
Neoplsicas

Disfona de causa funcional:

Se reere a todas las formas de trastor1.Benignas: ndulos, plipo,
no vocal en los que la desviacin del patrn normal de funcionamiento
granuloma, edema Reinke, quiste
es el principal factor causal. Esto es, no existen alteraciones estructuramucoso, papilomas,etc
les en la glotis (al menos inicialmente) que expliquen la disfona, sino
2.Displasias epiteliales
alteraciones o trastornos o perturbaciones en el gesto vocal que lleva a
3.Malignas
la emisin de la voz. El ejemplo ms comn es la disfona msculo- tenC.Endocrinolgicas
sional. Algunos tipos de disfona funcional se benecian grandemente
del apoyo de un especialista de salud mental (disfona conversiva, tras- D.Neurolgicas/neuromusculares
tornos cticios).
E.Post-quirrgicas
FUNCIONALES A. Sin componente psicgeno
Disfona de causa psiquitrica:
se reere a cuadros de disfona en el

Con hipofuncin
contexto de sntomas o signos evidentes de una alteracin psiquitrica,

Con hiperfuncin
ya sea diagnosticada o no, y corresponden a un grupo de pacientes bien
Puberfona/Muda vocal incompleta
denido.
B.Con componente psicgeno

Disfonas Mixtas:
Hace referencia a trastornos vocales en los cuales
Conversiva
Disfona
encontramos alteraciones estructurales a nivel gltico asociado a trasTrastornos Ficticios
tornos del comportamiento o funcionamiento. En estos casos, el trastorno funcional puede ser la causa originaria y las lesiones orgnicas
PSIQUITRICA
(ndulos vocales, por ejemplo) la consecuencia de dicho trastorno al
MIXTAS
ser mantenido en el tiempo. Asimismo, toda lesin orgnica
obliga al
aparato vocal a una adaptacin funcional. As por ejemplo, pacientes
con alteraciones congnitas de las cuerdas vocales (sulcus,
quiste
corEn el otro
extremo,
una disfona de aos de evolucin nos debiese
dal) crean tensiones musculares cervicales considerables
y muestran
un alteracin orgnica a nivel de cuerdas vocales, ya
orientar
hacia una
funcionamiento de esfuerzo al cual muchas veces nos referimos
como
sea debido
a mal uso/abuso vocal (con lesin cicatricial secundaria), o
disfona msculo-tensional en sus diferentes tipos. En este
mismoneurolgica/mioptica
senpatologa
con alteracin en la movilidad cordal
tido, es importante tener presente que la presencia de (ej:
una parlisis
lesin orgcordal post-quirrgica o por neuritis viral), o secundario a
nica o alteracin anatmica, especialmente cuando sta
es antigualarngeo
en
compromiso
dentro de una enfermedad sistmica, o congnita
su gnesis, obliga a considerar en el tratamiento el manejo
no slo
del data.
si viene
de larga
trastorno funcional, sino tambin y muchas veces inicial,
de medio
la lesin
Entre
tenemos aquellas disfonas que llevan desde varias semaorgnica en cuestin.
nas hasta 1 ao.Aqu sigue siendo vlido lo mencionado anteriormente,
a excepcin de la patologa congnita, y cobra especial inters la sosClasicacin segn duracin:
pecha de patologa neoplsica, especialmente en la poblacin de riesgo
Al hablar de duracin o tiempo de evolucin, es difcilpara
encasillar
la disfona
cncer
larngeo. Las lesiones producto de abuso vocal agudo o
dentro de lmites de tiempo determinado con el n delimitado
orientarnos
caenetiolen este grupo, como ndulos vocales, plipo cordal, quiste
gicamente, pero existen algunos elementos importantesde
a tener
presente:
retencin
mucoso, entre otros.
La gran mayora de las disfonas debidas a causas infecciosas
virales
o
Clasicacin
segn
edad del paciente:
bacterianas ceden rpidamente con tratamiento adecuado.
Una
disfo-nacido hasta etapa prepuberal
Desde
recin
na en el contexto de un cuadro respiratorio o infeccioso,
no debiese
Desde
adolescencia hasta la adultez
durar, en trminos generales, ms de 15 das.
De los 65 aos en adelante

[MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA DISFONA EN NIOS Y ADULTOS: CUNDO Y CMO - DR. ANDRS LANAS V.]

El tener presente estos tres elementos (clasicacin etiolgica,

fuertemente
edad
inuenciada
del
por factores culturales, sociales, ambientales,
paciente y tiempo de evolucin) al momento de evaluar
educacionales
a un paciente
y de conocimiento vocal, tanto por parte del paciente
con trastorno vocal, ayuda inmediatamente a orientarse
como
en eldel
diagnsmdico.
tico. Por ejemplo, nos consulta una mam con su hijo de 6 aos porque
1)Valorizacin
presenta disfona desde hace varios aos (incluso reere
que siemprede la voz normal
fue ms ronquito que sus otros hijos), sin episodiosBasado
de obstruccin
en lo previamente expresado, daremos algunos criterios generarespiratoria, sin otros antecedentes mrbidos de importancia.
les de valoracin
Tomando de la voz normal:
en cuenta la edad del nio, el tiempo de evolucin y edad de comienzo
a) Timbre:
del problema, y ausencia de otros sntomas de va area,
es altamenSe reere a la cualidad general de la voz, es lo que nos
te sugerente la presencia de una alteracin congnitapermite
de las cuerdas
identicar a una persona conocida sin verla. El timbre debe ser
vocales (sulcus, quiste epidrmico, membrana larngea),
agradable
siendo menos
al odo, no estridente ni lleno de ruido o falto de sonoridad.
probable la presencia de papilomas larngeos o ndulos vocales.
b)Tono:Debe ser adecuado a la edad y sexo del paciente. ProbablePor otro lado, nos es lo mismo un paciente de 75 aosmente,
con una
si disfonos encontrramos con Arnold Schwarzenegger y nos hablara
na de 2 aos de evolucin sin otros sntomas asociados,
con
lentamente
una voz de pito, no nos parecera normal.
progresiva (probable presbilaringe), a un paciente de la misma edad,
c)Volumen:
tabquico, con disfona progresiva de 4 meses de evolucin
(sospecha
Ni tan dbil que no se pueda escuchar en un entorno con
de neoplasia).
ruido ambiental normal, ni tan intenso o alto que llame negativamente
la atencin de los dems. Esta situacin la observamos a veces en enfermos psiquitricos o neurolgicos, que parecen actuar inadecuadamente
EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE DISFNICO
al entorno en el que se encuentran, hablando muy fuerte en una sala de
Frente a un paciente que consulta por presentar una
espera
disfona,
de hospital
cobra o en una sala de cine.
especial importancia una buena anamnesis poniendo nfasis tanto en
la historia actual, como en los antecedentes personalesd)Flexibilidad:
y laborales, Se
usoreere a las variaciones en el tono y volumen de la
de medicamentos, tabaco e ingesta de alcohol, entre voz
otros.
durante
Al hacer
el la
habla, que ayudan a poner intencionalidad, nfasis, sushistoria clnica tenemos la ventaja de poder escuchar lapenso,
voz del
etc,
paciente
en el relato. Lo contrario lo encontramos en la enfermedad
(que es la razn de su consulta) y evaluar subjetivamente
de Parkinson,
las caracterspor ejemplo, en donde se ha perdido la prosodia, dando
ticas de dicha voz.
un habla montona, sin inexiones, plana.
2)Anamnesis
del paciente disfnico
Es difcil decir si una voz es normal, y ms difcil an decir
cmo debera ser una voz para considerarla normal en una persona
Una
determinada.
historia mdica acuciosa junto a un examen fsico adecuado nos
Existen voces que en una persona podran ser normales,
revelan
pero que
la causa
en de la disfuncin vocal en la mayora de los casos. Al
otra persona llamaran la atencin. Cuando alguien nosmomento
consulta por
delalexamen fsico, se debe prestar atencin no slo a las
teracin de la voz, es evidente que le preocupa el sonido
cuerdas
de ella,
vocales
ya sea
y laringe, sino tambin a todo el tracto vocal supraglporque piensa que puede ser manifestacin de una enfermedad,
tico que acta
porque
como resonador; al trax y abdomen que actan como la
no le resulta adecuada para su actividad laboral o social,
fuente
o simplemente
de poder que crea el ujo areo que permite la vibracin cordal
porque no le gusta.
y generacin de la voz; y en general, valorar el estado general de salud
y estado fsico del paciente.
A menudo, en nuestro medio parece prevalecer el concepto de que slo
una disfona que sea sospechosa de estar producida por
A continuacin
un carcinoma,
algunos puntos importantes dentro de la historia de un
requiere de toda nuestra atencin y de la aplicacin de paciente
todos loscon
estuproblemas de la voz.
paciente:
Edad
dios necesarios para claricar su etiologa. Sin embargo,
en eldel
mundo
Con el paso del tiempo, el aparato fonatorio va
actual en donde la imagen es tan importante (o al menos,
sufriendo
as parece),
cambios esperables, que podramos considerar normales: es
la voz acta muchas veces como nuestra carta de presentacin
lo que llamamos
frente a presbilaringe. Estos cambios determinan cambios en
los dems, pudiendo decir mucho en s misma de cadala
uno
calidad
de nosotros,
vocal. As, en los adultos mayores observamos que la voz se
tal vez no de la forma que desearamos. Y es esta ltima
vainquietud
haciendo la
ms aguda con los aos en el hombre y ms grave en la
que lleva muchas veces a consultar, ms que la sospecha
mujer.
de Por
presentar
otro lado, no es lo mismo una disfona en un pre-escolar que
tal o cual enfermedad. Es el hecho de que el paciente no
un se
anciano,
siente como
a
ya fue mencionado previamente.
gusto o conforme con su voz, ya sea porque da una imagen estereotiprincipal que lo lleva a consultar:
Sntoma
pada o incorrecta de su persona, o no cumple las necesidades
laborales
Al hablar de disfona,
para la cual la usa, entre otras. Sumado a lo anterior, est
englobamos
el hecho bajo el mismo trmino diversa sintomatologa.
de que la consideracin de si una voz es normal o no, Un
estar
paciente
tambin
puede consultar porque siente cansancio o fatiga vocal,

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esto es, cambios en el tono o rango vocal al usar su vozSinusitis:

por periodos
resulta
lar-en similares problemas que la rinitis alrgica, con
gos. Esto lo podemos ver en casos de disfona de tipo msculo
inamacin
- tensiomucosa difusa.
nal, patologa broncopulmonar, patologa neuromuscular en sus etapas
respiratorias altas.
Infeccionesdel
iniciales (ej: Miastenia Gravis), o agotamiento fsico o compromiso
estado general del individuo secundario a una enfermedad sistmica.
por Reujo Gastroesofgico (RGE):
Enfermedad
El escuchar la voz del paciente nos puede orientar hacia
la causa subyael cido gscente de la disfona. La voz disfnica puede presentar diferentes
trico puede
caracalcanzar la faringe y laringe, produciendo sntomas como
tersticas, siendo las ms frecuentes la voz area (voz
carraspeo,
con exceso
tos de
seca de predominio nocturno, disfona de predominio
escape de aire, sugiriendo un insuciente cierre cordal;
matinal,
caracterstico
sensacin
de de cuerpo extrao farngeo, ardor farngeo. Estos
parlisis cordales o masas de cuerda vocal que impiden
sntomas,
el cierre
an
deen
lasausencia de sntomas de RGE clsico, nos deben hacer
mismas durante la fonacin) y la voz rasposa (secundaria
pensar
a alteracioen la presencia de reujo faringolarngeo.
nes del borde libre de la cuerda vocal, producida por laringitis, plipo o
de disfuncin temporomandibular y/o bruxismo,
Problemas
ndulo cordal, entre otros). Tambin est la voz tensa,
apretada, que
tiene su mxima expresin en las distonas larngeas; y
que
la voz
adicionan
astnica
un componente tensional a nivel cervical y larngeo, que
o cansada, dbil, frecuente de encontrar en pacientes hospitalizados
puede afectar por
la dinmica vocal.
periodos largos, con prdida de peso y masa muscular.
hormonales o endocrinolgicos:
Problemas
Las alteraciones del volumen tambin pueden ser una causa
de consulsiempre pregunta.Esto puede ser por la imposibilidad de hablar o cantar
tar por
a volumen
eventual patologa tiroidea y trastornos de la esfera sexual.
elevado, o bien, por dicultad para hablar o fonar suavemente.
Problemas
Habide las glndulas paratiroides, pineal, salivares menores
tualmente, esto se debe a un problema a nivel de las cuerdas
(Sd. Sjgren)
vocales
y timo tambin pueden producir alteraciones en la voz.
o de tcnica vocal. Sin embargo, se debe tener presente
Problemas
los problemas
auditivos: el feedback auditivo es fundamental en el control
neurolgicos (paresia o parlisis cordal).
del volumen vocal.
Enfermedades
Odinofona es la presencia de dolor al hablar. Habitualmente,
se asociamusculares:
pueden afectar la voz ya sea por afeca otros sntomas como disfona, odinofagia, cansanciotacin
vocal. Se
directa
puede
de musculatura larngea, o bien, de otros grupos muscupresentar en las disfonas msculo tensionales en las que
lares
seque
ha geneafectan la capacidad o condicin fsica del individuo (muscurado una lcera de contacto a nivel de cara interna de aritenoides
latura torcica,
o
abdominal).
apsis vocal debido a hipertonicidad larngea, en los casos de artritis
Enfermedades
de la articulacin cricoaritenoidea, infeccin, o irritacin larngea
secun- neurolgicas:
como ejemplos: Enfermedad de
daria a cido gstrico.
Parkinson, ELA, problemas vasculares a nivel de Sistema Nervioso Central
En los cantantes, un incremento en el tiempo que destinan
(AVE, a
Enfermedad
vocalizar de Wallemberg), enfermedades desmielinizantes, etc.
como parte del calentamiento vocal, es un signo que puede indicar alteEnfermedades pulmonares:
racin a nivel cordal, irritacin larngea por reujo faringolarngeo.
los pulmones actan como el fuelle
o generador del sistema vocal, generando el ujo de aire que, al pasar
3)Actividad que desempea diariamente:
a travs de las cuerdas vocales, las har vibrar dando origen a la voz.
Es muy importante saber qu uso le da el paciente a suAvoz.
mayor
Es diferenujo pulmonar, mayor amplitud en la vibracin cordal y, por
te ser profesor de Educacin Bsica jornada completa, que
lo tanto,
analista
mayor
de volumen de la voz generada. Cualquier condicin que
sistemas en una empresa de informtica. Hay ocios o determine
profesionesuna
ms
disminucin en la capacidad pulmonar, afectar la voz.
proclives a presentar alteraciones vocales, tanto por el sobreuso, mal
5) requieren
Hbitos: los
uso o abuso que hacen de su voz. Especial consideracin
profesores, cantantes populares, actores, msicos deTabaco:
instrumentos
irritante
de directo de la mucosa respiratoria, su consumo est
viento, televendedoras, telefonistas de call center, por
asociado
nombrar
a algunos.
carcinoma espinocelular de laringe. Tambin es un factor
Asociado a lo mismo es el ambiente en el que se desempea:
asociado
ambientes
a laringitis crnica, edema de Reinke, reujo faringolarngeo,
secos, con alto grado de polucin o polvo en suspensin,
entre
ruidosos
otras con
condiciones.
mala acstica, atentan contra el rendimiento vocal y favorecen
Alcohol: esconductambin un factor asociado a la gnesis de carcinoma espitas de abuso vocal.
nocelular, favorece el reujo gastroesofgico.
Importante preguntar por factores asociados a RGE, como dieta del
4) Otras enfermedades asociadas:
paciente, horario de la comidas, si come en la noche o en la cama, etc.
Alergias:la rinitis alrgica puede producir descarga posterior, respira6) Medicamentos:
cin bucal, espesamiento de las secreciones, prurito nasal
y farngeo, lo
que lleva a carraspeo y tos. Asociado a esto, los antihistamnicos
Siempre esproduimportante preguntar por los medicamentos que est ingicen sequedad de mucosas.
riendo el paciente. Hay que recordar que hay muchos medicamentos de

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uso habitual que pueden repercutir en la calidad vocaldas

de un
posteriormente),
paciente,
la posicin del cuello (hiperextensin, hiperexin),
lo que cobra especial inters en los profesionales de la la
voz.
posicin
Dentrode
dela mandbula, grado de lordosis lumbar y rotacin de la
los ms frecuentes mencionaremos los antihistamnicos,
pelvis,
algunos
grado
antihide extensin a nivel de rodillas (en condiciones normales
pertensivos, descongestionantes y simpaticomimticos,debe
antidepresivos,
existir un mnimo grado de exin en la posicin erecto).
ansiolticos, diurticos.
Observar la cara y expresin del paciente nos puede revelar estados de
tensin, stress o estados o trastornos del nimo, que pueden inuir directa
7)Antecedentes de ciruga previo al inicio de problema vocal:
o indirectamente en la voz de un paciente.
Dentro de las disfonas post-ciruga (no sobre las cuerdas
Comovocales),
ya fue mencionado
la
previamente, siempre es muy til hacer el ejerms frecuente es la originada posterior a tiroidectoma
cicio
pordelesin
escuchar
del la voz del paciente, tratando de identicar qu caractenervio larngeo recurrente. Intervenciones de cuello, aorta,
rsticadel
espice
la quepulprima: voz rasposa, area, dbil, tensa. Habitualmente,
monar, neuroquirrgicas (con lesin de nervio vago) tambin
existe una
pueden
mezcla de 2 o ms de ellas, pero primando una, que es la
resultar en dao neurolgico y disfona secundaria.
que, nalmente, nos orienta hacia eventuales etiologas de la disfona
del paciente.
8) Estado emocional / stress del paciente:
Frente a pacientes que consulta con una voz susurrada o prcticamente
Es por todos conocido que la voz es reejo de cmo
fonos,
nosensentimos.
los cuales sospechamos un componente emocional o converNuestra voz suena diferente dependiendo de nuestro estado
sivo subyacente,
de nimo: es de ayuda pedirle al paciente que tosa o carraspee,
tenso, preocupado, depresivo, cansado, excitado, etc.
situaciones
As nuestra
en las
vozque escuchamos una voz francamente ms sonora que
puede sonar dbil, apretada o tensa, astnica, que si selamantiene
hablada, en
sugerente de una disfona funcional o conversiva.
el tiempo puede generar alteraciones en el funcionamiento
En la evaluacin
larngeo y, del paciente disfnico, el especialista consta con herraeventualmente, llevar a lesiones orgnicas.
mientas que son de gran utilidad en el manejo y tratamiento de estos
pacientes:
Finalmente, es importante tener presente el estado fsico general del
Laringoscopa
paciente. Este punto es especialmente importante en los
profesionalesindirecta:
se realiza en la misma consulta, utilizando
de la voz, quienes son verdaderos atletas del sistema vocal.
un espejito
De hecho,
larngeo y una luz frontal. Como primera aproximacin, es
la creencia de que los cantantes lricos deben ser obesos
de gran
para utilidad
tener una
dando una calidad de visin muy buena. La desventaja
voz ms potente no es real. Se debe tratar de evitar dicha
es que
condicin
no se puede realizar en todos los pacientes, y presenta puntos
desde los inicios de la carrera artstica. Por otro lado,ciegos
los cambios
al examen.
de
Pero su rapidez, disponibilidad y bajo costo, la hacen
peso bruscos tambin pueden ser perjudiciales en la voz,
muy
determinando
til.
cambios en la misma.
Nasobroscopa:
consiste en una bra ptica exible que se intro9) Examen fsico del paciente disfnico
duce a travs de la fosa nasal, logrando visin de todo el tracto vocal,
En el caso de mdicos no especialistas, el examen fsico
incluyendo
del paciente
fosa nasal, rinofaringe, faringe y laringe. Permite una evadisfnico se ve bastante limitado por la falta de instrumentacin
luacin bastante
ade- siolgica de la laringe, dado que el paciente puede
cuada en la consulta, sin embargo, hay algunos puntoshablar
que son
y cantar
impor-durante la evaluacin broscpica, no interriendo con
tantes de recalcar:
los movimientos articulatorios a nivel de cavidad oral. Es especialmente
Descartar un cuadro respiratorio alto infeccioso, examinando
til en los
cavidad
trastornos
oral funcionales de la voz por mal uso muscular. Se pue(descarga posterior, faringe y amgdalas eritematosas odecon
conectar
exudado,
a una
le- cmara y a un monitor, con lo que el paciente puede
siones orales), fosas nasales (rinorrea mucopurulenta, mucosa
observar
nasal
su laringe
pli- y entender la alteracin que origina su disfona. Se
da sugerente de rinitis alrgica), pulmones (auscultacin
puede
pulmonar).
realizar prcticamente en cualquier paciente, desde recin nacido
Palpacin de la musculatura cervical, suprahioidea e infrahioidea.
en adelante;
La bien
pre- tolerado, transportable y disponible en la mayora de
sencia de hipertonicidad en regin submental (correspondiente
los centros
a muscude otorrinolaringologa.
latura suprahioidea) durante la inspiracin y fonacin, nos orientan hacia
Endoscopa
un componente musculo-tensional, como elemento nico
o asociado argida:
se realiza a travs de la cavidad oral con una
otra patologa larngea. La posicin larngea alta en ptica
reposo de
o su70
elevacin
o 90 que permite visualizar las cuerdas vocales. Para
exagerada durante la fonacin (ms que unos milmetros)
realizarla,
es otroelelemenpaciente debe estar necesariamente sentado, traccionando
to que apunta en el mismo sentido. La evaluacin de la
la lengua
lengua en
hacia
reposo
fuera, y diciendo una i o e. Si bien es menos sioly en protrusin nos puede mostrar un borde lingual festoneado
gico, la calidad
resul-ptica es muy superior a la nasobroscopa tradicional.
tado de la impronta de los dientes contra la lengua, frecuente
Permitede
ver
observar
las cuerdas vocales con mucho mayor detalle, detectando
en pacientes con bruxismo o tensin lingual y cervical
microlesiones
aumentadas.causantes de patologa, que muchas veces son difcilmenEn esta misma lnea, la evaluacin de la postura en busca
te pesquisadas
de indicadores
por la endoscopa exible.
de mal alineamiento corporal o mal uso de la musculatura es otro elemenLuz estroboscpica:
to til. Observar la posicin de las escpulas (hiperadducidas
y posiciona- es una luz especial, intermitente, que a travs

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de un efecto ptico nos permite evaluar la onda mucosa

elemento
o vibracin
favorecedor, tanto en nios como en adultos.
de las cuerdas vocales. Las cuerdas vibran alrededor de
Los100
ndulos
veces/sese presentan como aumentos de volumen a nivel de tercio
gundo en el hombre y 200 en la mujer, en voz hablada.
medio
Por otra
de cuerdas
parte, vocales, bilaterales y simtricos, que determinan un
el ojo humano al estar expuesto a ms de 5 imgenes hiato
por segundo,
en reloj de
ya arena a la fonacin. La voz se escucha rasposa con
no las percibe como imgenes separadas, sino como unexceso
continuo.
de El
aire.
uso
de una luz estroboscpica permite resolver este dilema.El tratamiento es fonoaudiolgico en la gran mayora de los casos, loLa frecuencia fundamental de vibracin de la cuerdagrando
vocal esresolver
detectada
ms del 90% de los casos. Slo un mnimo de pacientes
por un micrfono colocado en el cuello. Teniendo esta informacin,
requieren llegar
el a ciruga por esta condicin.
aparato puede descargar el ash de luz ya sea a la misma frecuen2) Plipo vocal:
cia que la vibracin de la cuerda vocal, o desfasarla ligeramente.
En
Es la lesin cordal benigna ms frecuentemente reel primer caso, el haz de luz siempre impactar el mismo
movida
momento
quirrgicamente.
de
Ms frecuente en hombres en la etapa media
diferentes ciclos vibratorios, lo cual nos dar una imagen
deesttica
la vida. Se
dellocalizan en el borde libre de tercio medio de la cuerda
ciclo vibratorio. En el caso del haz de luz desfasado, este
vocal,
hazgeneralmente
impactaunilateral. A mayor tamao del plipo, ms efecto
r en diferentes momentos de distintos ciclos vibratorios.
de Al
masa
uniren
estas
la cuerda afectada y mayor alteracin en el cierre cordal,
imgenes, tendremos la impresin de estar observandodeterminando
la vibracin de
mayor disfona.
la cuerda vocal.
En su gnesis, se asocian a fonotrauma de preferencia agudo, deterLa gran utilidad de la luz estroboscpica, acoplada ya
minando
sea a la un
ptica
edema localizado que va creciendo y organizndose. Es
rgida o al nasobroscopio, es que nos permite evaluar frecuente
no solo anatopoder observar un vaso sanguneo aferente.
ma, sino tambin funcin. Como ejemplo, un paciente
El tratamiento
que presenta
es generalmente quirrgico; sin embargo, la foniatra juedisfona, con cuerdas vocales anatmicamente normales,
ga pero
un rolque
fundamental
al
tanto pre como post operatoriamente, asociado
alorar la vibracin cordal, descubrimos que presenta una
al asimetra
cese del hbito
evi- tabquico y exposicin a irritantes ambientales.
dente entre la onda mucosa de un lado respecto del otro, sugiriendo
3)Edema
de Reinke:
la presencia de una lesin intracordal como por ejemplo,
una cicatriz.
Tambin llamada degeneracin polipodea cordal,
Se cuenta con otras herramientas que ayudan en la evaluacin
corditis polipodea
inicial crnica. Se caracteriza por una acumulacin de udo
del paciente disfnico. Amerita mencionar el anlisis acstico
o edema
decrnico
la voz,en el espacio anatmico comprendido entre epitelio y
basado en softwares computacionales que miden diferentes
ligamento
variables
vocal, tambin llamado capa supercial de la lmina propia o
de la voz. La principal utilidad de estos programas esespacio
la comparacin
de Reinke.
en Habitualmente es bilateral, aunque puede ser asimel mismo paciente pre y post tratamiento, ya sea fonoaudiolgico
trico, comprometiendo
o quiel largo completo de la cuerda membranosa.
rrgico. Representa un elemento de medicin objetivo,
Como
adems
factores
de las
causantes se mencionan el tabaquismo crnico,abuso
imgenes, con valor mdico-legal. La electromiografa larngea
vocal y reujo.
es una Los pacientes presentan una voz grave determinada
herramienta til en el estudio de la cuerda vocal inmvil,
por el
certicando
aumento de masa cordal.Tpica es la situacin de mujeres que se
el compromiso neurognico del nervio larngeo recurrente
quejan
o superior.
porque al hablar por telfono, se les confunde con un hombre.
Adems es til en la deteccin de signos de reinervacin
El tratamiento
como elemento
de esta patologa pasa por corregir los factores que favopronstico en el caso de parlisis cordales.
recen su aparicin. En etapas iniciales, el tratamiento del RGE, cesacin
del hbito de fumar y terapia fonoaudiolgica pueden evitar la ciruga.
Recordar tambin que la fonoaudiologa no slo tienePor
un otro
rol teraputico,
lado, ni el tratamiento mdico y/o quirrgico tendrn xito si el
sino tambin diagnstico. Ayuda a determinar cul es el
paciente
peso relativo
sigue fumando.
que tiene el componente orgnico y funcional en una disfona, ayuda a
4)Quiste
cordal:
establecer tcnicas que mejoraran la condicin, y puede
ser usada
para
Tenemos 2 tipos de quistes intracordales: quiste epiestimar el pronstico de una terapia vocal de acuerdo adrmico
resultados
y quiste
de de retencin mucoso. Ambos se localizan en la capa
la terapia de prueba. En este sentido, es fundamental supercial
trabajar junto
de la
a lmina propia. El quiste de retencin mucoso se produun fonoaudilogo especialista en voz, en el cual podamos
ciraconar
por obstruccin
y que
de una o ms glndulas mucosas de la supercie
pueda participar activamente junto a nosotros en la toma
inferior
de decisiones
de la cuerda vocal, por lo que su contenido es mucoso. Los
que denan el plan teraputico del paciente.
quistes epidrmicos seran tanto de origen congnito como secundario
a microtrauma crnico de la cuerda vocal por abuso; su contenido son
detritus epiteliales y queratina.
LESIONES CORDALES MS FRECUENTES
Generalmente, son unilaterales, aunque en los nios que presentan dis1)Ndulos vocales:
es la lesin cordal ms frecuente en nios
fona
y, desde
pro- temprana edad no es raro el hallazgo de quistes intracorbablemente, tambin en adultos, con franco predominio
dales
femenino.
epidrmicos
Re- bilaterales. Producen una voz rasposa. La presencia
sulta de abuso vocal. El tpico paciente infantil es aqueldeproclive
edemaa gritar,
por contragolpe en la cuerda contralateral puede llevar al
extrovertido, conversador, que habitualmente participadiagnstico
en actividades
errneo de ndulos vocales.
como scout o deportes. La presencia de reujo faringolarngeo
Su tratamiento
es un siempre es quirrgico si la voz del paciente as lo re-

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quiere. La fonoaudiologa es fundamental como apoyo

cionalidad
al tratamiento
de la laringe. La ciruga presenta resultados discretos, y debe
quirrgico, tanto pre como post operatoriamente.
ser conservadora.
5)Granuloma:
7) Cicatriz
de cuerda vocal:
Corresponde a una lesin localizada en la porcin
posPuede ser secundaria a ciruga, trauma
terior de la glotis, principalmente a nivel de la apsis vocal
vocal aritenoidea.
crnico, inamacin, quemaduras de la va area. Las cicatrices
Habitualmente, producen disfona leve a moderada e intermitente,
en general, ysenlas post-quirrgicas en particular, son difciles de tratar.
sacin de cuerpo extrao farngeo, carraspeo, tos secaSon
y fatiga
reasvocal.
de tejido colgeno denso, que puede comprometer la cuerda
Tenemos 2 tipos de granulomas: de contacto y post-intubacin.
vocal supercialmente
El
o en profundidad. Este tejido cicatricial aumenta
granuloma de contacto se suele dar en pacientes hombres
la rigidez
con una
de perla cuerda, alterando su capacidad vibratoria, lo que lleva
sonalidad agresiva que quieren denotar autoridad hablando
a la presencia
en un tono
de disfona. Frente a la sospecha de lesin cicatricial en
anormalmente grave, presentando historia de abuso
la cuerda,
vocal. El
la reujo
telelaringoscopa con estroboscopa es de gran utilidad
faringolarngeo tendra un rol en su gnesis. El tratamiento
diagnstica.
es El
repotratamiento incluye fonoaudiologa siempre, asociada a
so vocal ms foniatra y manejo de RGE si corresponde.ciruga
La ciruga
la cual
se debe ser conservadora en su aproximacin.
plantea cuando no hay respuesta al tratamiento mdico persistiendo las
8)Laringitis por reujo faringolarngeo:
molestias, o frente a duda de su benignidad.
Es una entidad que ha toEl granuloma post-intubacin es secundario a intubacin
mado
orotraqueal.
fuerza en el ltimo tiempo, pero que, desgraciadamente es sobrePresenta una incidencia similar entre hombres y mujeres,
diagnosticada
no dependienen muchas ocasiones. La clnica clsica es disfona matido directamente del tiempo de intubacin. Es frecuente
nal, su
tosbilateralidad.
seca que puede ser de predominio nocturno, carraspeo frecuente,
El tratamiento es primariamente mdico, con foniatra
sensacin
y tratamiento
de cuerpo extrao farngeo. Al examen larngeo, se observan
para reujo faringolarngeo en caso de signos clnicossignos
sugerentes.
de inamacin y eritema de la comisura posterior de glotis y cuerdas vocales, e incluso edema subgltico en ocasiones (seudosulcus). El
6) Sulcus vocalis:
El trmino hace referencia a la presenciatratamiento
de invagi- se realiza con inhibidores de la bomba de protones en dosis
nacin o depresin a lo largo del borde libre de la cuerda
altas,
vocal.
medidas
Puedegenerales antirreujo y evaluacin por gastroenterlogo.
comprometer parte o la totalidad de la cuerda vocal en cuestin. Detercordal:
mina una cuerda vocal arqueada, ms rgida, alterando9)Parlisis
el cierre cordal
Sus posibles causas son mltiples: idioptica, viral,
durante la fonacin. En su etiologa se plantean la congnita
iatrognica
y traumtica.
(post-quirrgica), neurolgica, tumoral, entre otras. Es funEl tratamiento es difcil y no existe consenso al respecto.damental
La foniatra
aclarar
juegala etiologa antes de iniciar el tratamiento. Este conun rol muy importante en la prevencin de conductas desiste
abuso
enymanejo
disfun- fonoaudiolgico inicialmente. En los casos en que no

Lesiones benignas de
Figura 1.
cuerdas vocales.
A- Granuloma cuerda vocal izquierda.
B- Edema Reinke bilateral.
C- Plipo cuerda vocal izquierda.
D- Ndulos vocales.

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Lesiones
Figura 2.
benignas cordales.
E- Quiste retencin mucoso
cuerda vocal derecha.
F- Sulcus vocalis.
G- Quiste intracordal
epidrmico cuerda vocal
derecha.
H- Membrana anterior.

se logra un resultado satisfactorio desde el punto de vista

El rol
vocal,
de laexisten
fonoaudiloga en la patologa vocal infantil es muy imporvarias opciones quirrgicas para resolver el problema.tante en lo que reere a tratamiento de problemas vocales, prevencin
de conductas de abuso vocal y los problemas correspondientes que
ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA DISFONA EN NIOS
ello puede traer. Es la fonoaudiloga la que, en la prctica pasar ms
Un nio presentar un problema de voz cuando presente
tiempo
una ocon
mselde
nio y su familia, teniendo una inuencia mayor en lo
las siguientes caractersticas:
que a modicacin de conductas y patrones vocales se reere. Su rol
1)alteracin en la calidad vocal causada por disfuncin dentro
larngea,
deldanequipo de voz es crucial en el manejo y seguimiento de
do una voz rasposa, area o spera, entre otras;
los pacientes.
2)problemas de resonancia (hipernasalidad, hiponasalidad, resonancia
posterior), debido a funcionamiento o uso inadecuado de
La resonadores
indicacin de ciruga larngea y, especcamente, de las cuerdas
del tracto vocal;
vocales en los nios, merece algunas consideraciones especiales. La
3)problemas en el volumen: una voz demasiado suave cuerda
para servocal
escu-del nio no es igual a la del adulto, el nio no es un
chada fcilmente, o demasiado fuerte que no resulta placentera;
adulto pequeo. Las diferentes capas de la cuerda vocal (epitelio,
4)problemas de tono: un tono de voz inadecuado para lmina
la edad,propia
sexo supercial, ligamento, msculo) no estn completameny tamao del paciente.
te denidas hasta la pubertad. Esto determina que la ciruga debe ser
muy conservadora, respetando al mximo el tejido sano. Por otro lado,
La causa de la disfona, al igual que en el adulto, puedelaser
ciruga
una lesin
cordal debe ser indicada en aquellos casos en que la voz
orgnica primaria, una alteracin funcional de la laringe,
est
o una
muylesin
alterada, inuyendo en forma importante en las actividades
orgnica resultado de una alteracin en la funcin larngea.
diarias del nio. Hay nios que son rechazados por sus pares, o bien,
son objeto de burla y risa debido a su voz; ste es otro elemento a
La nasobroscopa (endoscopa nasal exible) juega unconsiderar
rol fundamenal momento de indicar ciruga.
tal en la evaluacin de los nios. Esto porque puede ser realizada desde
cualquier edad, no requiere de sedacin, se realiza en la
Enconsulta,
nios, existen
per- algunas patologas que son importantes tener premitiendo una visin directa de las cuerdas vocales. La telelaringoscopa
sente por su trascendencia o frecuencia: papilomas larngeos, quiste
rgida, si bien tiene una calidad ptica superior, es tolerada,
congnito
en general,
intracordal epidrmico, membrana larngea, adems de los
en nios mayores de 7-8 aos.
ndulos vocales. La presencia de una estenosis larngea/laringotraqueal

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en nios puede producir disfona dentro del cuadro general,

contar
encon
el que,
el apoyo de un siclogo o psiquiatra sensibilizado con el
sin embargo, priman los sntomas respiratorios por sobre
tema,
los vocales.
ya que el componente tensional y emocional ligado a los proLos ndulos vocales son una de las patologas vocalesblemas
ms frecuentes
de voz es mucho ms frecuente de lo que se cree. Este trabajo
en nios. Son el resultado de hbitos de abuso o mal uso
colaborativo
vocal, aso-en equipo ayuda a enfrentar de una manera ms global
ciado a un componente msculo tensional larngeo y cervical.
e integral
En la
una
patologa del paciente, quien nalmente, ser el ms beetapa previa a la aparicin de los ndulos, el paciente puede
neciado
presentar
y agradecido.
slo disfona msculo tensional que, al mantenerse en el tiempo, lleva a
la organicidad. Su manejo es fundamentalmente fonoaudiolgico, con
lo que se logra resolver el problema en la gran mayoraBIBLIOGRAFA:
de los casos. El
1.Garca-Tapia R, Cobeta I. Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos
manejo quirrgico es excepcional.
de la Voz. Ponencia Ocial del XVI Congreso de la Sociedad Espaola
a
Algo ya mencionamos sobre los quistes intracordales alde
hablar
Otorrinolaringologa
de patoy Patologa Crvico-Facial,
1 edicin, Madrid,
loga congnita. Slo recordar como diagnstico diferencial
Editorial
de disfona
Garsi SA, 1996. Pginas 89-97.
de larga data, con nios que son ronquitos desde muy temprana
2edad. A pesar de ser habitualmente unilaterales, pueden
Ossoff
remedar
R, Shapshay
nS,Woodson G, Netterville J.The Larynx, 1a edicin,
dulos vocales en el examen de laringoscopia indirecta oFiladela,
nasobroscoUSA, editorial Lippincott Williams and Wilkins, 2003.
pa, al producir una lesin reactiva en la cuerda contralateral. El apoyo
3- Wilson
fonoaudiolgico es fundamental, aunque la solucin denitiva
esDK.
siemVoice Problems of Children, 3a edicin, Baltimore, USA.
pre quirrgica, si la calidad vocal as lo amerita.
Editorial Williams and Wilkins. 1987.
4- Rubin
La papilomatosis larngea juvenil, aunque relativamente
infrecuente,
J, Sataloff R, Korovin G, Gould W. Diagnosis and Treatment
es una patologa que reviste gran importancia al momento
of Voice
de hacer
Disorders, 1a edicin, New York, USA. Editorial Igaku-Shoin,
el diagnstico. Habitualmente, son nios que requieren1995.
mltiples cirugas a lo largo de su vida con el n de mantener una va area per5- Colton
meable. Existen casos dramticos de nios que deben ser
intervenidos
R, Casper J. Understanding Voice Problems: A Physiological
mensualmente dado el rpido crecimiento de los papilomas.
Perspective
A la fecha
for Diagnosis and Treatment. 2a edicin, Baltimore, USA.
no existe tratamiento curativo, slo tratamientos paliativos
Editorial
que Williams
logran and Wilkins, 1996.
remisiones parciales o totales de la patologa por perodos variables
en algunos pacientes.
La presentacin de nios con membrana larngea puede ir desde la
ausencia total de sntomas cuando es pequea con cuerdas vocales
normales, hasta nios con disfona importante y dicultad respiratoria.
El manejo es quirrgico en los pacientes que lo requieran por la intensidad de los sntomas, principalmente respiratorios.
Finalmente, es importante recordar que para seguir una terapia fonoaudiolgica, el nio debe tener conciencia de que algo le ocurre a su
voz y tener ganas de solucionar el problema. Debe poder comprender
las instrucciones, y comprometerse con la terapia y la modicacin de
hbitos. En este ltimo punto, el trabajo con la familia es fundamental;
as, por ejemplo, no sacaremos nada con decir al nio que no debe gritar, si al interior de la familia todos se comunican a gritos. De acuerdo
a lo previamente expuesto, es fcil comprender que el manejo y enfrentamiento, por ejemplo, de un nio de 4 5 aos con ndulos ser muy
distinto al de un nio de 10 12 aos.
El manejo de las patologas de laringe y voz requiere de un trabajo
en equipo, integrado, al menos, por un otorrinolaringlogo y una fonoaudiloga especialistas en el manejo de estos problemas. Cuando
se trabaja con profesionales de la voz, especialmente voz cantada,
El autor declara no tener conictos de inters con los laboratorios.
el profesor de canto cobra gran importancia. Es importante tambin

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