Universidad de Concepcin

Ciruga I Patologa Quirrgica

PATOLOGIA ESOFAGICA BENIGNA

Unidad I: Patologas Esofgicas
Las lesiones benignas del esfago son variadas, incluyen:
o
Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE)
o
Esfago de Barrett (EB)
o
Perforacin esofgica.
o
Acalasia del esfago.
o
Divertculo esofgico.
o
Hernia Hiatal.
o
Lesiones por custicos.
o
Espasmo esofgico.

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

DEFINICION
Enfermedad que se caracteriza por la presencia de sntomas crnicos
y/o dao en la mucosa del esfago a causa de un reflujo anormal
del contenido del estmago hacia el esfago

ESTADISITICAS
Los sntomas se presentan en forma diaria en 7% de la poblacin, 14%
semanal y 15% mensual.
Se piensa que el 10% de la poblacin adulta sufre los sntomas
Su presentacin es ms grave en personas > 65 aos.

CLASIFICACION
ERGE no erosiva.
ERGE con esofagitis
ERGE con Barret.

DIAGNOSTICO
Fundamentalmente clnico + Exmenes complementarios:
- Endoscopa digestiva alta (EDA) (en presencia de signos de
alarma que pueden significar complicacin, esofagitis, Esfago de
Barret o neoplasia. Se indica tambin en casos de duda diagnostica,
recurrencia o recidiva al tto. Medico)
o Disfagia.
o Sntomas nocturnos.
o Anemia.
o Baja de peso.
o Inicio precoz o tardo.
- pHmetra 24 horas (Gold Standard). Tiempo total pH <4 y su
relacin con los sntomas adems de la respuesta a los IBP.
- Test de Omeprazol 60 mg/da 1-4 semanas
- Manometra esofgica motilidad esofgica.
- Cintigrafa.
- Radiologa.

TRATAMIENTO
Objetivos:
Aliviar los sntomas
Curar la esofagitis.
Evitar la recurrencia.
Prevenir las complicaciones (estenosis y lceras)
Categorizacin clnica:

Esofagitis
Cuadro inflamatorio que se presenta asociado a ERGE entre un
2-5% de la poblacin
La hernia hiatal e hipotona del EEI son predictores de gravedad.

PATOGENIA
Multifactorial, es el resultado del desequilibrio entre factores
agresivos y factores defensivos, a travs de una incompetencia del EEI,
a causa de:
Hipotona del EEI.
Relajaciones transitorias e inapropiadas del EEI.
Anomalas estructurales probablemente asociadas a
hernia hiatal.
El Contacto frecuente y prolongado del contenido gastroduodenal con la
mucosa esofgica es la que produce el dao.

CLINICA
Sntomas
o
o
Sntomas
o
o
o

tpicos
Pirosis.
Regurgitacin.
atpicos
Dolor epigstrico.
Estenosis esofgica.
Sialorrea.

El tratamiento es medico en el 95% de los casos lo que implica

terapia farmacolgica y modificacin del estilo de vida de modo que hay
una tendencia decreciente al manejo quirrgico de la ERGE.

INDICACIONES TRATAMIENTO QX
Fracaso del Tto Medico: casos en que los sntomas
desaparecen pero persiste la regurgitacin (ej. lcera o
hernia del Hiato)
Eleccin del paciente: casos jvenes para soluciones
permanentes
Falta de adhesin al Tto
ERGE con patologa alta concomitante para solucionar
ambas (ej. colelitiasis)
Complicaciones del ERGE: asma, tos crnica, laringitis

Sntomas extraesofagicos: Dolor farngeo, Otalgia, Disfona, Tos

crnica, Asma, Caries, ronquido, Asfixia nocturna, Neumona aspirativa.

1 Bravo-Escalona-Espinoza

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TECNICAS QUIRURGICAS
Fundoplicatura de Nissen: El procedimiento consiste en
suturar los pilares del diafragma, liberar el estmago y pasar
parte del fondo gstrico por detrs del esfago y luego
suturar por la cara contralateral quedando un manguito de
360 cubriendo el esfago. Con esto se mejora la capacidad
del EEI.
Cuando aumenta la presin del estmago, aumenta tambin
la presin del fondo que envuelve al esfago y esta queda
firmemente comprimida funcionando como una vlvula
unidireccional que permite el paso de los alimentos del
esfago al estomago, pero previene el RGE.

ESOFAGO DE BARRET
DEFINICION
xito Cx: 50-90%. Un 10% requerir del dilataciones (estas
se realizan mediante dilatadores Savary, Celestn, KD, Baln

presin radial, Buja)

Mortalidad: Laparoscpico 0,2% - Cx Abierta 1% (5 veces
ms)
Complicaciones Precoces u Operatorias (1-2%):
Perforacin Esofgica
Hemorragia Intraluminal
Fstula Esfago-Gastrica
Injuria vagal (atona gstrica, obstruccin pilrica,
diarrea)
Complicaciones Tardas (10-30%):
Sindrome del abutagamiento: retencin eructos
Disfagia
Imposibilidad de vomitar
Diarrea
Retencin gstrica
lcera gstrica
Hernia paraesofgica
Recidiva (7-15%)

ESTENOSIS PEPTICA
Una de las complicaciones ms importantes. Puede no dar mayores
sntomas ni molestias (especialmente en adultos mayores)

TRATAMIENTO
Operatorio Cx (en ptes de bajo riesgo)
No operatorio (principalmente en ptes alto riesgo)
1. Dilatacin (mayor complicacin = perforacin)
2. Controlar RGE fcolgicamente
3. Buscar cambios neoplsicos

Se concluy que la dilatacin endoscpica constituye una alternativa

segura y efectiva en el manejo de la estenosis pptica del esfago.
Los pacientes sin embargo, deben mantener un tratamiento antirreflejo
a permanencia.

Corresponde a la presencia de epitelio columnar endoscpicamente

visible en el esfago en que en el estudio bipsico confirma la
existencia de metaplasia intestinal, definido por la presencia de clulas
caliciformes.

EPIDEMIOLOGIA
Bsicamente afecta a la poblacin occidental de entre 55-65 aos.
Existe poco Barret en Chile.
Tiene una presencia que vara entre 11-12%.
El 10% de los sujetos con RGE crnico podran desarrollar
algn tipo de EB. Muchos tienen adems reflujo biliar.

PATOLOGIA
Es causa casi exclusiva de Adenocarcinoma esofgico (ACE).
Mientras menos diferenciado, mayor riesgo de oncogenicidad.

CLASIFICACION
1.
2.
3.

Barret clsico > 3cm sobre EEI

Barret Corto < 3 cm sobre EEI
Mini- Barret islotes o digitaciones desde unin GE.

DIAGNOSTICO
Se hace a travs de endoscopia y biopsia.

TRATAMIENTO
Barret Corto no complicado
Barret extenso o
Barrett corto
complicado con lcera, estenosis,
con displasia

Displasia grave/ adenocarcinoma

Ciruga antirreflujo
Derivacin
duodenal:
Gastrectoma +
yeyuno
anastomosis en Y de Roux
con vagotoma selectiva y
fundoplicatura de Nissen.
Esofagectoma.

Tto. Medico: manejo sintomtico del reflujo + control endoscpico

seriado.
Tto. Quirurgico: cuando fracasa el anterior.

2 Bravo-Escalona-Espinoza

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PERFORACION ESOFAGICA
DEFINICION
Corresponde a una patologa poco frecuente, multicausal y de
elevada morbilidad, cuyo pronstico depende de su etiologa y pronto
diagnostico.
De hecho, de no tratarse en las primeras 24 hrs. Duplican su
mortalidad.

Sospechar en todo paciente que luego de una endoscopia

presenta dolor, fiebre o algn sntoma inusual

DIAGNOSTICO
Rx de Trax Simple (examen fundamental), hallazgos:
o
Enfisema subcutneo
o
Neumomediastino
o
Niveles hidroareos mediastnicos
o
Neumotrax
o
Derrame Pleural
o
Ensanchamiento Mediastnico

ETIOLOGIA
Causas de perforacin esofgica
Intraluminales

Extrnsecas

Espontneas

Iatrognico1
(endoscopas,
dilataciones,
sondas)
Sustancias Custicas
Cuerpos Extraos (25 -40%)
Heridas Penetrantes (Cuellos, Abdomen, Trax)
Traumas Cerrados (8-20%)
Ondas expansivas
Iatrognicas (Cirugas)
Aumento de Presin Intraluminal por vmitos
en pacientes con patologas de base esofgica.
(lceras, esofagitis, espasmo difuso, tumores)
Sd. De Boerhaave (Bulimia, Alcohlicos)
Sd. Mallory-Weiss (Alcohlicos)

Sndrome de Boerhave
Perforacin espontanea post-hemetica.
Frecuente en bulmicos y alcoholicos.
Aumento de P>200 mmHg inducido por vmitos que rompe
el esfago hacia posterior en la porcin infratorcica
generalmente
Sndrome de Mallory- Weiss
Consiste en una hemorragia digestiva alta que se produce
como consecuencia de erosiones longitudinales en la regin
de la unin gastroesofgica. Habitualmente se produce tras
intensos
vmitos
o
incluso
tos.
80-90% cede
espontneamente. Su Dg. Es endoscpico.

ESTADISTICAS.
Su morbilidad llega al 40% y se asocia a la presencia de:

Mediastinitis

Neumona

Distress Repiratorio

Filtraciones Persistentes
Mortalidad desde 4-75%, siendo mayor en el Sd de Boorhaave.
Vara segn ubicacin, de mayor a menor: trax, abdomen, cervical.

CLINICA
Trada:
Otros.
-

Dolor (70-90%) vara segn ubicacin.

Fiebre
Enfisema subcutneo o mediastnico
Hematemesis
Disnea
Taquicardia
Derrame pleural derecho

Disfagia
Peritonitis (cuando es ubicacin abdominal)

Esofagograma hidrosouble, usar Bario en caso de duda

Dg.
TAC

frente a duda dg.

MANEJO
Depende
o
o
o
o
o

de la causa e intervalo entre operacin y diagnostico.

Ingresar a UCI.
Monitoreo de hemodinamia y resucitacin.
Antibitico de amplio espectro.
Colocar tubo de toracostoma para drenaje de derrames
pleurales y neumotrax.
Nutricin parenteral.

TRATAMIENTO
a.- Quirurgico:
o
Drenaje simple.
o
Drenaje ms reparacin primaria.
o
Exclusin esofgica.
o
Reseccin esofgica.
o
Tcnicas mnimamente invasivas.
b.- No Quirurgico:
Se usa principalmente en estados iniciales, en caso donde las
complicaciones son menores y en pacientes aosos con polipatologias.
Incluye tratamiento conservador con antibiticos e hidratacin
parenteral.

ACALASIA
DEFINCION
Es el trastorno primario de la motilidad esofgica ms frecuente.
Consiste en:

1 prdida del peristalsis en el esfago distal

2 falla en la relajacin del EEI

3 Aumento del tono del EEI

Es adems un factor de riesgo para carcinoma escamoso.

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia: 0,5-1/100.000 hab./ao

Prevalencia: 0,03-8/100.000 hab
H:M = 1:1
Distribucin bimodal: 20-40 y >60 aos

La causa ms frecuente (50-75%)

3 Bravo-Escalona-Espinoza

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ETIOLOGIA
Acalasia primaria
Causa desconocida (las ms frecuente en Chile)
Autoinmune (Asociada a HLA-DQw1/Ac anti-neuronas
entricas)
Infecciones virales (VVZ, VHS, Sarampion)
Acalasia Secundaria (pseudoacalasia)
Enfermedad de Chagas
Malignidad
Por invasin
Sndrome paraneoplsico
Otros

Criterios diagnosticos:
1. Presin EEI en reposo > 45 mm Hg (normal de 20-25mmHg)
2. Relajacin incompleta EEI
3. Aperistalsis

TRATAMIENTO
Tto. Medico (Farmacolgico):
o
Nitratos
o
Bloqueadores canales calcio
Tto. Quirurgico
o
Dilatacin EEI con Balon Rigiflex, hidrosttica
o neumtica. Resultados a corto plazo (60-85%),
riesgo de perforacin 1%.
o
Miotomia Modificada de Heller: se usa en
fracaso del mtodo anterior. Consiste en:
1.
Diseccin mnima del cardias
2.
Miotoma distal adecuada para reducir
resistencia al flujo
3.
Prevencin de reflujo post-operatorio
4.
Prevencin cierre cicatricial
o
Toxina botulnica (inhibidor Ach): en casos
muy graves

PATOGENIA

DIVERTICULO ESOFAGICO
DEFINICION
Saculaciones de la pared esofgica, se clasifican segn su ubicacin.
Divertculo de Zenker.
Ubicacin en la imagen, se originan por pulsin debido a una
descoordinacin de la musculatura farngea.

CLINICA
Examen fsico no contribuye al diagnostico.
Sntomas:
o
Disfagia.
o
Regurgitacin.
o
Dolor torxico.
o
Pirosis.
o
Baja de peso.

DIAGNOSTICO
Instalacin insidiosa y progresin gradual (4,7 aos)
Se confirma con exmenes complementarios:
Radiologa

Ausencia

CLINICA

de cmara area, esfago

dilatado, extremo distal fino en cola de ratn.

Endoscopa

Cuerpo

esofgico

dilatado,

hipoperistalsis, cardias cerrado pero franqueable.

ManometraEEI hipertensivo, relajacin incompleta
EEI, aperistalsis del esfago, presin intraesofgica
positiva.
Esofagograma Baritado mtodo de screening.

Halitosis
Regurgitacin
Disfagia
Sntomas secundarios a compresin.

COMPLICACIONES:
-

Broncoaspiracin
Fistulas divertculo-traqueales
Hemorragias
Cncer epidermoide (raro)

4 Bravo-Escalona-Espinoza

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DIAGNOSTICO:
Enema baritado
Contraindicados procedimientos
perforacin.

endoscpicos

por

riesgo

de

Las tipo-II y III son de tratamiento quirrgico siempre

(reduccin de la hernia, reseccin del saco y reparacin del hiato,
adems de ciruga antireflujo).

COMPLICACIONES
Hemorragia digestiva alta
Vlvulo gstrico

TRATAMIENTO:
Miotomia cricofaringea
divertculo.

c/s

extraccin

del

LESIONES POR CAUSTICOS

OTROS DIVERTICULOS
Divertculos de
la parte media
Divertculo
epifrnico
(sobre EEI)
Diverticulosis
difusa
intramural

Asintomticos, secundarios a trastorno motor,

hallazgo radiolgico, no requieren tratamiento.
Asociado a acalasia, de indicacin quirrgica
cuando es sintomtico (extraccin divertculo +
miotoma extramucosa amplia ms
tcnica antirreflujo, si existe hernia de hiato
asociada
Pseudodiverticulosis: dilatacin de glndulas
profundas del esfago. Se asocia a candidiasis y
puede complicarse con estenosis, la que se
resuelve con dilatacin.

HERNIA DEL HIATO

DEFINICION

DEFINICION
Es una lesin secundaria a la ingesta de custicos.
Se observa principalmente en nios y en adultos con intento de
suicidio.
Las lesiones dependern de tipo de sustancia ingerida, la cantidad, el
rea afectada y el tiempo de exposicin

SUSTANCIAS CAUSTICAS
1.

2.
3.

Corresponde a la herniacin de un rgano abdominal (frecuentemente

el estomago) a travs del hiato esofgico.

CLASIFICACION
-Tipo I: Por deslizamiento
-Tipo II: Paraesofagica
-Tipo III: Mixta

Custicos pH > 7 (Son corrosivos por naturaleza y tienden

a formar necrosis por licuefaccin).
a. Hidrxido de sodio.
b. Amonio.
Lejas pH = 7
a. Hipoclorito de sodio.
cidos corrosivos.
a. cido hipoclorhdrico.
b. cido sulfrico.
c. Antioxidante.

FACTORES DE MAL PRONSTICO

Presentacin diferida del paciente

Quemadura faringoesofgica
Perforacin esofgica o complicacin inmediata
Estenosis radiolgica > 5 cm de longitud
Calibre de dilatador utilizado en la 1 dilatacin

Etiopatogenia
__________________Dia 2-4
__________________Dia 6-7
_________________Sem. 2-4
_________________Sem. 4-8

Licuefaccin y desprendimiento de
mucosa.
Mucosa completamente mudada
con tej. de granulacin
Reepitalizacin y escaras
Cicatrizacin completada

CLASIFICACION
Es similar a las quemaduras, se distinguen 3 tipos de lesiones:
Lesiones de primer grado hay edema y eritema de la

DIAGNOSTICO

Triada de Bochardt:
Arcadas e incapacidad para vomitar
Distensin epigstrica
Incapacidad para introducir una SNG

mucosa. Pronstico benigno.

Lesiones de segundo grado, se afectan la submucosa y
muscular, con formacin de lceras y signos de infeccin.
Hay aparicin de estenosis en el 17-30% en las primeras 8
semanas.
Lesiones de tercer grado la afectacin es transmural con
perforacin del rgano.

TRATAMIENTO
La tipo-I se trata solo cuando es sintomtica, principalmente por
ERGE.

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CLINICA
Sintomatologa:

Sialorrea (Poco sensible, 95% especfico bajo

sospecha)

Odinofagia

Afagia

Disfona, ronquera o estridor.

Dolor en epigastrio

Nauseas

Signos:

Edema, ulceracin y pseudomembranas en el

paladar, vula y orofaringe.

Edema de glotis

Hematemesis

Vmitos
Exmenes imagenolgicos complementan al Dg.

Sucralfato: Siempre y a alta dosis. (1g 4 veces al da)

I.B.P.: En 2do. y 3er. grado, por el RGE secundario.
Corticoides: controvertido (podra prevenir estenosis)
Su utilizacin debe ser temprana, ya que en las primeras horas tras la
ingesta se previene mejor la estenosis (an ms en quemaduras
moderadas)

DIAGNOSTICO
Evaluacin endoscpica: Frente a sospecha diagnostica,
esta se confirma por endoscopia. Realizarla en <24 hrs. La
evaluacin de intensidad y extensin se observa en lo
siguiente. Indispensable para el tratamiento.

Grados I y IIa se recuperarn sin secuelas

Grado IIb, el 50% desarrollar estenosis esofagogstrica
Grado III, el 100% desarrollar estenosis esofagogstrica

COMPLICACIONES

Perforacin esofgica: Puede ser espontnea, instrumental o

iatrognica.
Inviabilidad del esfago
Estenosis esofgica
Metaplasia y Carcinoma: Aumenta el riesgo de incidencia.

TRATAMIENTO
-

Sin lesin: Alta

Con lesin:

1er grado: 24/48 horas de observacin + sucralfato, si

se normaliza ingestin, alta.

2do/3er grado: Evaluar viabilidad esofgica, en caso

de duda colocar sonda o hilo gua, para no perder la luz
esofgica.
Antibiticos: En 2do. y 3er. grado se recomienda usar ATB
bi-asociados durante aprox. 3 semanas. El tratamiento debe
iniciarse tempranamente por va parenteral y tan pronto
como sea posible cambiarlo a la va oral.
Procinticos: Si se usa Cisapride, hacer EKG.(x RGE 2rio. a
la quemadura)

6 Bravo-Escalona-Espinoza