Professional Documents
Culture Documents
para o
Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM)
eo
Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Vias Verdes
do EAM e do AVC
Coordenao Nacional
para as Doenas Cardiovasculares
Alto Comissariado da Sade
LISBOA, 2007
RECOMENDAES CLNICAS
RECOMENDAES CLNICAS
Ficha Tcnica
Edio
Coordenao Nacional para as Doenas Cardiovasculares
Alto Comissariado da Sade
Av. Joo Crisstomo, n. 9 - 2.
1049-062 Lisboa, Portugal
cndcv@acs.min-saude.pt
www.acs.min-saude.pt
Concepo Grfica
5 em Tempo - Design
Impresso
Palma Artes Grficas, Lda.
Tiragem
10 000
Depsito Legal
256425/07
ISBN
978-989-95146-2-1
RECOMENDAES CLNICAS
NDICE
Recomendaes Clnicas para o Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM)
e o Acidente Vascular Cerebral (AVC)
I.
RECOMENDAES CLNICAS
I. NOTA INTRODUTRIA
As Recomendaes Clnicas para o diagnstico e orientao teraputica pr-hospitalar e
hospitalar do enfarte agudo do miocrdio (EAM) com supra-desnivelamento do
segmento ST e do acidente vascular cerebral (AVC), que agora se publicam, so parte
integrante do Documento orientador sobre Vias Verdes do EAM e do AVC que a
Coordenao Nacional para as Doenas Cardiovasculares tem vindo a elaborar.
O Documento final sobre estas Vias Verdes aguarda a aprovao dos Pontos de Rede
sugeridas pela Comisso Tcnica de Apoio ao Processo de Requalificao das Urgncias
e a deciso da sua implementao por parte de Sua Excelncia o Ministro da Sade.
O principal objectivo da implementao das Vias Verdes de EAM e de AVC aumentar a
reperfuso na fase aguda destas duas situaes, melhorando o conhecimento por parte
da populao dos sinais de alerta, promovendo a utilizao preferencial do nmero
nacional de emergncia (112), aumentando a capacidade de resposta pr-hospitalar por
parte do Instituto Nacional de Emergncia Mdica e garantindo melhor acessibilidade
aos locais mais adequados de tratamento (Unidades Coronrias, Unidades de Interveno
Coronria Percutnea e Unidades de AVC).
Considera-se muito importante que todos os mdicos que estabelecem o primeiro
contacto com os doentes nas situaes agudas de EAM e de AVC tenham uma base
comum de conhecimentos e de orientaes diagnsticas e teraputicas, semelhante
dos mdicos das Unidades mais especializadas. Esta a principal finalidade de existirem
Recomendaes Clnicas.
Reconhece-se que a evoluo dos conhecimentos, na qual se baseiam as
Recomendaes, cada vez mais rpida, pelo que devem ser aferidas periodicamente.
A Coordenao Nacional para as Doenas Cardiovasculares compromete-se a rever
anualmente as Recomendaes Clnicas, agora publicadas.
O processo de implementao das Vias Verdes deve ter carcter dinmico e progressivo,
medida que forem melhorando as condies de transporte pr-hospitalar e as
condies logsticas e de recursos humanos nas vrias instituies hospitalares e nas
vrias regies do Pas. Neste sentido, mesmo numa verso provisria, o Documento
orientador para as Vias Verdes de EAM e de AVC est j disponvel no stio
www.acs.min-saude.pt na seco das Doenas Cardiovasculares e ser actualizado regularmente.
RECOMENDAES CLNICAS
II. RECOMENDAES
A. RECOMENDAES PARA O DIAGNSTICO E ORIENTAO TERAPUTICA PR-H
HOSPITALAR E
HOSPITALAR D O E NFARTE A GUDO D O M IOCRDIO C OM S UPRADESNIVELAMENTO D O
SEGMENTO ST
I. INTRODUO
As doenas do sistema cardiovascular constituem a principal causa de mortalidade e de
morbilidade nos pases desenvolvidos. O enfarte agudo do miocrdio (EAM) constitui a
manifestao mais grave da doena coronria sendo a terceira causa de mortalidade em
Portugal em 2004 (8,7%), a seguir s neoplasias (22,3%) e ao acidente vascular cerebral
(AVC) (16,4%). Apesar dos avanos no diagnstico e tratamento do EAM, a sua
mortalidade e morbilidade permanecem muito elevadas.
A identificao do doente com risco de EAM fundamental para orientar as estratgias
de preveno cardiovascular. Nos cuidados de sade primrios, a presena e o controlo
dos factores de risco aterotrombtico devem ser avaliados periodicamente em todos os
doentes; o mesmo se aplica estimativa do risco cardiovascular individual, sobretudo
nos doentes com mltiplos factores de risco, e identificao de doena cardiovascular
estabelecida ou dos seus equivalentes.
O presente documento tem como objectivo apresentar recomendaes para o
diagnstico e orientao teraputica pr-hospitalar e hospitalar do EAM com
supradesnivelamento do segmento ST (EAMCSST), centradas em torno do doente e
visando o diagnstico precoce no local onde existir o primeiro contacto mdico, de
modo a reduzir o tempo para o tratamento mais adequado e melhorar a morbilidade e
mortalidade associadas ao EAM.
O objectivo ideal no tratamento do EAMCSST a reperfuso nas primeiras 2 horas aps
o incio de sintomas. O principal parmetro clnico deve ser o tempo entre incio de
sintomas e o primeiro contacto mdico, sendo o principal parmetro logstico o tempo
esperado entre o primeiro contacto mdico e a reperfuso (incluindo o atraso em fazer
ICP primria relativamente a fazer fibrinlise).
O primeiro elemento da estratificao de um doente com EAMCSST , assim, o tempo
entre o incio de sintomas e o primeiro contacto mdico.
RECOMENDAES CLNICAS
Estes conceitos devem servir de base melhoria da utilizao da Via Verde do EAM e
criao e implementao das Redes de Referenciao. Uma vez estabelecidas as Redes
de Referenciao regionais, dever proceder-se a campanhas de informao populao
sobre os sintomas e sinais de alerta e o contacto preferencial com o 112, como nmero
nacional de emergncia.
II. ACESSO EMERGNCIA MDICA PR-HOSPITALAR
A reduo do tempo de demora entre o incio dos sintomas e o incio do tratamento
constitui um objectivo prioritrio em todos os programas de EAM. A maior parte das
complicaes fatais ocorrem nas primeiras horas de evoluo do EAM. A fibrilhao
ventricular a principal causa da mortalidade precoce, sendo a sua incidncia mxima
no incio do EAM e diminuindo rapidamente aps as primeiras horas.
O benefcio da teraputica de reperfuso, na reduo da mortalidade, est directamente
relacionado com a sua utilizao precoce, como demonstrado na meta-anlise da
Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group e no seguimento a um ano aps
interveno coronria percutnea (ICP) primria, observando-se o maior benefcio na
primeira hora (golden hour).
O reconhecimento precoce dos sintomas e sinais de EAM (Quadro 1) pelo doente ou por
outra pessoa, a activao do sistema nacional de emergncia mdica (SNEM) e a
consequente reduo do tempo para o tratamento reduzem a mortalidade e a morbilidade
no EAM. O transporte do doente com suspeita de EAM at ao hospital deve ser efectuado
preferencialmente numa ambulncia, em vez de ser feito por familiares, amigos ou outros.
Recomendao:
Todos os doentes com sintomas e sinais associados a EAM devem ligar o nmero
nacional de emergncia 112 e ter acesso Via Verde pr-h
hospitalar.
Quadro 1. Sintomas e sinais associados ao EAMCSST
1. Desconforto retroesternal opresso, peso, ardor, presso ou dor retroesternal,
habitualmente com mais de 30 minutos de durao
2. Desconforto em um ou ambos os braos, no pescoo, na mandbula, no dorso (entre
as omoplatas) ou epigastro
3. Dispneia pode ser isolada, preceder ou acompanhar o desconforto
4. Diaforese, nuseas e vmitos
10
RECOMENDAES CLNICAS
11
RECOMENDAES CLNICAS
12
RECOMENDAES CLNICAS
13
RECOMENDAES CLNICAS
14
RECOMENDAES CLNICAS
15
RECOMENDAES CLNICAS
16
RECOMENDAES CLNICAS
* A probabilidade deste padro electrocardiogrfico corresponder a um EAM ainda maior na presena de qualquer um dos
seguintes critrios: (1) supradesnivelamento do segmento ST 0,1 mV nas derivaes em que o complexo QRS positivo; (2)
infradesnivelamento do segmento ST 0,1 mV nas derivaes V1 a V3; (3) supradesnivelamento do segmento ST 0,5 mV nas
derivaes em que o complexo QRS negativo.
Em regies onde seja possvel o acesso a um Centro de ICP nas primeiras 2 horas entre o
incio de sintomas e o contacto mdico, a ICP primria deve ser o tratamento
recomendado. Embora a estratgia invasiva precoce e eficaz deva ser a prefervel em todos
os doentes com EAMCSST, h razes logsticas bvias que impedem a implementao
adequada de ICP primria para todos. Consequentemente, na prtica clnica, a ICP primria
no necessariamente a melhor estratgia de reperfuso para todos os EAMCSST. Por outro
lado, quando ambos os mtodos de reperfuso esto disponveis, se a demora estimada at
realizao de ICP primria for >60 minutos superior da administrao de um
fibrinoltico, a ICP primria pode deixar de ser a estratgia preferencial para a reduo da
mortalidade, tendo sempre em considerao o tempo de evoluo de sintomas.
Os valores ideais para os tempos de demora pr-hospitalar no EAMCSST encontram-se no
Quadro 6.
Quadro 4. Contra-indicaes para a teraputica fibrinoltica
Contra-indicaes Absolutas
Hemorragia intracraniana (HIC) prvia ou risco elevado de HIC (4%)
Leso vascular estrutural cerebral (p.ex. malformao arterio-venosa)
Neoplasia intracraniana (primria ou metasttica)
AVC isqumico 3 meses (EXCEPTO se <3 horas)
Traumatismo craniano ou facial significativo <3 meses
Suspeita de disseco da aorta
Hemorragia activa ou ditese hemorrgica (EXCEPTO menstruao)
Contra-indicaes Relativas
Hipertenso grave (PAS >180 ou PAD >110 mmHg)
Teraputica anticoagulante oral
Gravidez e 1 semana aps o parto
lcera pptica activa
AVC isqumico > 3 meses
Cirurgia major <3 semanas
Reanimao cardiorespiratria traumtica ou prolongada (>10 minutos)
Punes vasculares no compressveis
Endocardite infecciosa
17
RECOMENDAES CLNICAS
Recomendaes:
1. EAMCSST com 2 horas de evoluo de sintomas:
18
Se houver contra-iindicaes absolutas para fibrinlise, deve ser feita ICP primria
RECOMENDAES CLNICAS
19
RECOMENDAES CLNICAS
20
RECOMENDAES CLNICAS
21
RECOMENDAES CLNICAS
preferncia em jejum e nas primeiras 24 horas aps o incio dos sintomas. Se o nvel de
colesterol LDL 100 mg/dl, deve instituir-se teraputica hipolipemiante (ou
intensificar-se a estratgia teraputica prvia), preferencialmente com uma estatina,
com incio durante o internamento. Se o nvel de colesterol LDL 70-100 mg/dl,
razovel instituir e orientar a teraputica hipolipemiante com o objectivo de reduzir este
nvel para <70 mg/dl.
VII.4 INIBIDOR DA ENZIMA DE CONVERSO DA ANGIOTENSINA OU ANTAGONISTA DOS
22
RECOMENDAES CLNICAS
boca ao lado
dificuldade em falar
Para todos os doentes com sintomas e sinais suspeitos de AVC deve ser accionado o
nmero nacional de emergncia 112
23
RECOMENDAES CLNICAS
PROTOCOLOS PR-H
HOSPITALARES (ANEXO 1)
(Estes Protocolos foram definidos aquando da criao da Via Verde do AVC entre o INEM e os
representantes da Sociedade Portuguesa de Neurologia e Sociedade Portuguesa de Medicina Interna)
Incluem:
Urgentes)
24
RECOMENDAES CLNICAS
Neurolgica
durante a perfuso
15 / 15
6 horas seguintes
30 / 30
24 horas seguintes
60 / 60
Doppler TC (facultativo)
Hemorragias sistmicas
25
RECOMENDAES CLNICAS
Fibrinlise no recomendada
26
anticoagulantes orais
retinopatia hemorrgica
parto
endocardite, pericardite
RECOMENDAES CLNICAS
Hemorragia subaracnoideia
Os doentes com hemorragia subaracnideia devem ser referenciados sem demora para
de uma Unidade de AVC de nvel A ou para um centro mdico que disponha de:
Neurocirurgia
Neuro-radiologia diagnstica e de Interveno
Cuidados intensivos
Hemorragia intracerebral
Os doentes com hemorragia intracerebral devem ser referidos para uma Unidade de AVC
de nvel A ou B.
A referenciao deve ser precedida de realizao local de TAC com transmisso de dados
por telemedicina, quando disponvel.
Os restantes aspectos fundamentais do tratamento do AVC agudo e do incio da
preveno secundria esto resumidos no ANEXO 3.
27
RECOMENDAES CLNICAS
ANEXO 1
PROTOCOLOS PR-H
HOSPITALARES
(Estes Protocolos foram definidos aquando da criao da Via Verde do AVC entre o INEM e os
representantes da Sociedade Portuguesa de Neurologia e Sociedade Portuguesa de Medicina Interna)
Consciente/inconsiente
Disartria/afasia
Hemiparesia direita/esquerda
Convulses
Vmitos
Cianose
convulses repetidas
Cianose
Coma
Avaliao geral
A-B-C
pulso
28
RECOMENDAES CLNICAS
ventilao
TA
temperatura
glicmia
Avaliao neurolgica
estado conscincia (AVDS)
convulses
pupilas
assimetria facial
fora muscular
marcha
Actuao
O2 4l/m
posicionar - tronco a 30
se vmito - posicionar em DLE
inconsciente - posicionar e/ou colocar tubo Guedel
Se: TA >220-120 mmHg, convulses repetidas, cianose, hipoglicemia (< 80) ou
coma, contactar CODU
protocolos de actuao mdica
Avaliao Geral
A-B-C
pulso
ventilao
presso arterial
temperatura
-
glicemia
Avaliao Neurolgica
- estado de conscincia (Escala de Glasgow)
29
RECOMENDAES CLNICAS
- convulses
- pupilas
- alteraes da viso (< viso/viso dupla)
- assimetria facial
- fora muscular
- alteraes da marcha
- grau de dependncia prvia
O2 4l/m
TA >220-1
120 mmHg - captopril 12,5 mg s.l.
30
RECOMENDAES CLNICAS
ANEXO 2
UNIDADES DE AVC
Todos os doentes com AVC agudo devero ter acesso a uma unidade ou equipa
especializada em AVC 1
Todo o doente com AVC que entre no hospital com este diagnstico deve ser
encaminhado para essa Unidade. 2
Prembulo
As doenas vasculares cerebrais constituem em Portugal a primeira causa de morte e
incapacidade permanente. Tal situao contrasta com a maioria dos pases europeus 3,
nomeadamente a Espanha, e tambm outros pases desenvolvidos de outros
continentes em que se situam em terceiro lugar, a seguir s doenas cardacas e ao
cancro 4.
As causas de tal situao no esto completamente identificadas, no entanto
seguro que so em grande parte devidas ao controlo deficiente dos factores de risco
vasculares, com especial relevo para a hipertenso arterial, admitindo-se que outras
situaes possam tambm contribuir para este facto.
A evoluo da situao em Portugal mostra uma tendncia favorvel traduzida nos
indiciadores disponveis, no entanto encontramo-nos ainda afastados dos nveis de
outros pases 5.
Assim, o reconhecimento das doenas cardiovasculares como principal causa de
morte no Pas e de internamento hospitalar obrigam a uma abordagem integrada dos
principais factores de risco de morbilidade e mortalidade cardiovascular
Nos ltimos anos tem-se assistido a um progresso acentuado quer nas teraputicas
farmacolgicas, quer nos procedimentos diagnsticos e teraputicos, quer ainda nos
cuidados a dispensar na estadia hospitalar e tambm aps a alta. Tais cuidados devero
iniciar-se to precocemente quanto possvel e continuar durante o processo de
admisso e estadia hospitalares, prolongando-se aps a alta, nos cuidados domicilirios,
quer de enfermagem, quer de fisioterapia, quer ainda de apoio social com vista a
permitir uma re-integrao na comunidade to completa e rpida quanto possvel,
1 Declarao de Helsingborg (1995)
2 Unidades de AVC. Recomendaes para o seu desenvolvimento. (ed: DGS 2001)
3 Murjal, Leonor, Machado I e Pdua F. A situao da sade em Portugal em relao aos outros pases
europeus.(EU15)
4 European Stroke Iniciative: Recomendaes (2003)
5 Risco de Morrer em Portugal DGS
6 Cir. Normativa n15 DGS 05/09/03
31
RECOMENDAES CLNICAS
32
RECOMENDAES CLNICAS
10
Entende-se por Unidade de AVC uma rea hospitalar que se ocupa exclusivamente
ou quase exclusivamente de doentes com AVC 11
A expresso Unidade de AVC designa um sistema de organizao de cuidados
prestados aos doentes com AVC numa rea geograficamente bem definida 12
O tratamento de todos os doentes com AVC dever ser feito, pelo menos na fase
aguda, em reas hospitalares especficas designadas por Unidade de AVC
Dado que tais unidades estando implantadas na comunidade, devem estar adaptadas
as necessidades locais, tero dimenso e valncias diversas 13.
Estabelecem-se assim 3 nveis de U-AVC por ordem decrescente de competncias
tcnicas:
A) Unidades Centrais de AVC
9 Idem
10 European Stroke Iniciative (EUSI):AVC isqumico.-profilaxia e tratamento. (Recomendaes 2003)
11 European Stroke Iniciative (EUSI): AVC isqumico.-profilaxia e tratamento pag. 13. (in: Recomendaes
2003, traduo portuguesa - Ed. Grupo de Estudos das Doenas Vasculares Cerebrais da Sociedade
Portuguesa de Neurologia)
12 Unidades de AVC: Recomendaes para o seu desenvolvimento. p 9 (DGS -2001)
13 Recomendaes da Conferncia de Hensingborg 2006 (no prelo)
33
RECOMENDAES CLNICAS
34
RECOMENDAES CLNICAS
35
RECOMENDAES CLNICAS
Formao
Deve ser assegurada formao multidisciplinar aos profissionais que venham a
trabalhar nestas Unidades 16.
A qualidade dos servios prestados passa, necessariamente, pela qualidade dos
profissionais envolvidos e para tal necessria a motivao, a formao e a actualizao
tcnica permanentes dos seus elementos.
tambm necessrio que em toda a rede nacional, os procedimentos sejam
uniformizados nas suas caractersticas fundamentais, sem prejuzo da existncia de
particularidades locais que devero ser sempre acessrias.
Para alcanar tais objectivos estabelece-se que todos os elementos que trabalhem
regularmente em tais unidades (pessoal mdico, pessoal de enfermagem, tcnicos
paramdicos e auxiliares de aco mdica ou outros) devam receber formao
especfica, adequada sua funo no que concerne a esta patologia.
Tal formao ser ministrada segundo programa definido e ser actualizada atravs
de aces anuais especficas ou creditadas para tal.
(As caractersticas de tais aces, devero ser posteriormente detalhadas)
Cobertura Nacional de U-A
AVC
No momento actual existem U-AVC com caractersticas diversas, espalhadas pelo
espao nacional continental.
(No se incluem aqui as Regies Autnomas, pois dependem das Secretarias
Regionais de Sade no entanto, ser dispensado todo o apoio que for solicitado).
indispensvel que exista pelo menos uma U-AVC de nvel B (Regional) em cada
distrito.
O facto de existir uma U-AVC num determinado distrito, no significa que a cobertura
esteja a, totalmente garantida.
Todos os hospitais que recebam doentes com AVC, independentemente da sua
dimenso, devero ter uma rea de enfermaria onde estes sero instalados e onde
beneficiaro do tratamento por pessoal com formao especfica e segundo os
protocolos vigentes a nvel nacional.
Aps a alta beneficiaro do mesmo tipo de acompanhamento o que implica cuidados
de fisioterapia ou outros, quando aplicvel, e seguimento em Consulta de AVC.
A estas valncias mais pequenas corresponder no mnimo o nvel C (Unidades Bsicas).
16 idem
36
RECOMENDAES CLNICAS
Devero ser realizadas sesses peridicas de formao aos Mdico de Medicina Geral
e Familiar dos Centros de Sade de cada regio as quais devero ter lugar na unidade
hospitalar de referncia para a patologia vascular cerebral.
As referidas sesses ficaro a cargo do pessoal da respectiva U-AVC e contar com o
apoio e superviso da respectiva ARS.
-Tais sesses visaro uma actualizao sobre AVC: diagnstico e teraputicas na
perspectiva da Medicina Geral e Familiar.
-Discusso dos indicadores regionais sobre AVC
-Discusso de casos clnicos
- Articulao da U-AVC com os centros de sade
- Outros assuntos que forem julgados pertinentes.
- Dever ser feita uma visita respectiva U-AVC
O objectivo de tais sesses manter informados os Mdicos dos Centros de Sade e
melhorar a articulao com a U-AVC.
-Dever ser assegurado que todos os Mdicos de Medicina Geral e Familiar de cada
Centro de Sade participem anualmente numa sesso.
-Tais sesses sero organizadas de modo a minimizar a perturbao dos cuidados
assistenciais nas respectivas estruturas.
Telemedicina
17 Audebert HJ, Wimmer ML, Han R et al: on Behalf of TEMPIS group. Cerebrovasc Dis (2005):5; 362-9
37
RECOMENDAES CLNICAS
38
RECOMENDAES CLNICAS
importam ser especialmente valorizadas pela sua importncia para a sade das
populaes 19
Tem por fim a recolha e transporte urgente para a unidade Hospitalar adequada.
O transporte dever ser efectuado por unidades mveis com competncia no
transporte de doentes urgentes, no reconhecimento do AVC e na referenciao
unidade adequada. Tal implica a articulao com o CODU e a formao dos profissionais
envolvidos.
Este transporte dever por isso, ser efectuado preferencialmente pelo INEM dadas as
suas caractersticas de operacionalidade e competncia tcnica.
A experincia nacional e internacional tem mostrado que se obtm uma maior
motivao sempre que o pessoal envolvido neste processo possa acompanhar a
evoluo as fases intra-hospitalares do percurso do doente.
Dever tambm ser feita uma recolha mensal dos pontos mais importantes da
evoluo do doente transportado, as quais devero ser comunicadas entidade que o
transportou, para divulgao junto do pessoal interveniente no respectivo caso.
Nas reas ainda no cobertas pela aco do INEM, este transporte ficar a cargo das
diversas corporaes de bombeiros, devendo ser dado o mesmo tipo de formao e
informao.
Via Verde Intra-H
Hospitalar
Consiste em todo o sistema intra-hospitalar que facilita o acesso teraputica
fibrinoltica.
O objectivo final reduzir o mais possvel, o tempo que medeia desde a entrada no
hospital at ao incio do tratamento (tempo porta agulha).
Embora as recomendaes internacionais (NINDS) recomendem que tal tempo no
deva exceder 1 hora, existe toda a vantagem em que este perodo seja o mais curto
possvel.
Para agilizar este procedimento necessrio que se criem procedimentos prprios
que consistem nos seguintes pontos principais.
A) Formao permanente do pessoal que presta servio nas urgncias, mesmo que
no especificamente envolvido na Via Verde, de modo a tomarem conhecimento do seu
funcionamento, o que facilitar o alertar para a equipa da via verde e a facilitao dos
seus procedimentos.
19 Parecer n AM 05/2005 de 5.10.2005 -SEAS
39
RECOMENDAES CLNICAS
Deve ser tida em ateno a frequncia de rotao das equipas de urgncia e seus
constituintes, o que implica uma repetio das aces de formao.
B) A equipa da Via Verde deve ser avisada com antecedncia da chegada do
doente. Para tal o CODU ou sistema equivalente, dever informar to cedo quanto
possvel, da existncia do doente e da sua chegada ao hospital.
O mdico responsvel pela Via Verde intra-hospitalar dever dispor de um telemvel
dedicado a esta funo que o acompanhar sempre, enquanto estiver de servio,
devendo accionar todo o sistema que inclui o pessoal da rea da admisso de doentes e
servio de urgncia; o laboratrio de anlises; unidade de radiologia e a rea hospitalar
onde o doente permanecer aps o incio da teraputica.
C) O pessoal adstrito Via Verde e adequado respectiva funo, dever aguardar a
chegada do doente na rea de recepo e alertar o laboratrio de urgncia e a unidade
de radiologia. Esta rea dever estar o mais prximo possvel da entrada da unidade
hospitalar.
D) O doente ser recebido em rea adequada perto da entrada no hospital, sendo
tomadas as seguintes atitudes, sem perda de tempo:
- A recepo do doente e sua instalao
- Registo de admisso
- Colheita de sangue para anlises
- Realizao de Electrocardiograma
- Obteno de uma via perifrica
- Exame Neurolgico e execuo das respectivas escalas
- Exame Fsico Geral
- Colheita de histria clnica nos aspectos essenciais
- Obteno de exame de imagem: TAC ou Ressonncia Magntica
40
RECOMENDAES CLNICAS
em simultneo.
E) Devero ser utilizadas vinhetas autocolantes ou carimbo com a indicao de Via
Verde que sero utilizadas nos objectos julgados adequados como tubos de recolha de
sangue, requisies ou outros documentos, exames complementares etc., com vista ao
seu reconhecimento como prioritrio
F) O sangue colhido dever ser levado de imediato ao laboratrio de urgncia, que
dar prioridade s respectivas anlises.
G) A unidade de radiologia, alertada para a chegada do doente, dever dar prioridade
a este, respeitando, naturalmente, as normas da Deontologia Mdica.
H) Aps a realizao do exame de imagem devero estar disponveis todos os outros
exames de modo a que o mdico responsvel pela Via Verde possa tomarem uma
deciso.
I) Caso seja decidida a fibrinlise intra-venosa, dever esta ser iniciada de imediato,
onde quer que o doente se encontre, sendo transferido para o local adequado, logo que
possvel.
J) Durante todo o curso da perfuso dever toda a equipa estar em vigilncia ao
doente e de preveno, disponvel para executar os procedimentos que forem
determinados pelo mdico responsvel pela Via Verde.
L) Sempre que o mdico responsvel pela Via Verde assim o entenda, dever ser
promovida a transferncia do doente para uma U-AVC de outro hospital.
M) O transporte inter-hospitalar ser preferencialmente da responsabilidade do INEM
ou na sua falta por outra ambulncia medicalizada.
N) Quando entendido pela U-AVC de acolhimento e em articulao com a U-AVC de
origem, poder o doente ser devolvido esta ltima, ficando sob sua responsabilidade
a transferncia para uma enfermaria, caso se julgue no justificada a permanncia na
U-AVC.
O) As U-AVC devem estar articuladas com um ou mais servios hospitalares de modo
a assegurarem, em contnuo, a recepo dos doentes, garantindo os cuidados
subsequentes e permitindo um escoamento que evite o bloqueamento da U-AVC.
P) Aos doentes que sofreram AVC de qualquer etiologia, dever ser assegurado um
acompanhamento mnimo at ao 3 ms ps AVC. Tal acessibilidade dever ser executada
com base numa Consulta de AVC.
Q) No momento da alta dever ser preenchido o instrumento de notao conforme
referido anteriormente e facultado ao doente sob a forma de nota de alta.
R) O doente ao sair do internamento dever ser portador de uma cpia da nota de
alta para o seu mdico assistente e outra para documentao pessoal. O registo
41
RECOMENDAES CLNICAS
informatizado dever estar disponvel no sistema para acesso imediato em caso de re-internamento ou para a consulta de seguimento (Consulta de AVC) na mesma ou noutra
unidade hospitalar.
Acompanhamento Ps-A
Alta
42
RECOMENDAES CLNICAS
43
RECOMENDAES CLNICAS
19/4/2004 da DGS.
4) Cuidados Continuados
O apoio no domiclio desejvel, poupando-se assim sofrimento ao doente e seus
cuidadores, bem como custos indirectos como o tempo de faltas ao trabalho.
Tal procedimento poder estar a cargo da unidade de sade hospitalar ou centro de
sade ou, em alternativa, por estruturas autrquicas ou de mbito social caso existam e
que sejam reconhecidas pelo Ministrio da Sade.
Em todos os casos desejvel uma articulao com a estrutura hospitalar.
desejvel tambm que seja feita uma abordagem aos cuidadores com vista a
esclarecer sobre as limitaes actuais, cuidados a prestar e perspectivas futuras
(prognstico).
Formao
Os cuidados a ministrar em todas as unidades de AVC e tambm nas reas
hospitalares exteriores s U-AVC devem seguir os mais elevados padres de qualidade.
Para que tal seja atingido deve ser observado um conjunto de procedimentos que
reflictam a boa prtica mdica.
A coordenao das U-AVC facultar os critrios a seguir e bem assim acompanhar os
respectivos desempenhos com vista a optimizar os cuidados.
Enumeram-se as linhas de orientao e outros pontos fundamentais:
- A especificidade do manejo dos doentes com AVC tem levado consciencializao
da necessidade de treino especfico nesta rea, no que respeita aos profissionais
envolvidos.
A European Stroke Iniciative (EUSI) e outras entidades cientficas internacionais, tm
proposto programas de formao em AVC.
Entende-se til que seja feita no nosso meio, um programa de formao especfico em
doenas vasculares cerebrais.
Assim, todo o pessoal que trabalhe pelo em reas dedicadas ao tratamento de doentes
com AVC devem ter acesso a um perodo de treino especfico.
Esse treino ser dirigido de um modo especfico a cada uma das categorias profissionais
envolvidas.
O pessoal mdico que no tenha experincia prvia em U-AVC dever frequentar um
curso a realizar em Lisboa, Porto e Coimbra, cujo programa ser definido pelo
coordenador nacional, a que se seguir um perodo de estgio prtico de um ms numa
U-AVC do nvel A ou B da sua rea.
Ao pessoal de enfermagem ser igualmente proporcionado um curso em moldes
44
RECOMENDAES CLNICAS
ventiladores)
APOIO PERMANENTE (24/7)
1) Cirurgia Vascular
2) Neuroradiologia (Diagnstico e Interveno)
3) Neurocirurgia
APOIO DIRIO
Fisiatria
Fisioterapeutas
45
RECOMENDAES CLNICAS
SERVIOS DE APOIO
Assistente Social
Secretariado prprio
RECURSOS NA INSTITUIO A:
1. Endarterectomia
2. Ventriculostomia
3. PIC
4. Drenao de hematomas
5. MAV
6. Reperfuso Endovascular
7. Aneurismas
8. Craniectomias descompressivas
9. Teraputica do vasospasmo
10. Bypass intra - extracraniano
11. Stent e angioplastia endo e extracraniana
DIAGNSTICO
1. TAC
2. RMN (Difuso)
3. Angio RM (arterial e venosa)
4. Angiografia de subtraco Digital
5. Doppler Transcraniano
6. Eco-Doppler codificado a cores (Triplex)
7. Ecocardiografia transesofgica
INFRA-E
ESTRUTURAS
1. Servio de Urgncia Externa 24h
2. Heliporto
3. Recepo de doentes do INEM ou VMER
4. Via Verde intra-hospitalar
5. Unidade de Cuidados Intensivos
6. Blocos operatrios: 24 h
7. Neurorradiologia de Interveno: 24 h
8. Neurocirurgia
9. Cirurgia Vascular
10. Servio de Cardiologia com Interveno
46
RECOMENDAES CLNICAS
47
RECOMENDAES CLNICAS
SERVIOS DE FORMAO
Estas unidades devero assegurar formao programada semelhante descrita para as
U-AVC de Nvel A.
U-A
AVC de Nvel C (Bsicas)
So as U-AVC que, devido a limitao de valncias, apenas podem tratar AVC sem
carcter de emergncia, o que exclui a teraputica fibrinoltica.
Podero tratar os restantes AVC, recorrendo s U-AVC de nvel superior da sua rea, de
modo a suprir as limitaes prprias. Tal articulao dever ser realizada de modo
permanente recorrente aos meios de telecomunicao incluindo a telemedicina ou com
a presena fsica de elementos qualificados de tais unidades.
Devero tambm receber os doentes enviados pelas U-AVC de nvel superior.
Estas U-AVC correspondem ao nvel mais baixo de diferenciao, devendo existir pelo
menos este nvel em qualquer unidade de sade que interne AVC, caso no exista nvel
superior.
So caractersticas mnimas da U-A
AVC do Nvel C (Bsicas) a existncia em d e:
Meios Humanos:
Meios Tcnicos
48
RECOMENDAES CLNICAS
Outras caractersticas
- Cumprimento dos protocolos nacionais de diagnstico e teraputica.
- Registo informatizado de dados
- Articulao permanente com as U-AVC de nvel superior, na sua rea
- Internet
- Consulta de AVC na instituio ou acesso protocolado a ela.
SERVIOS DE FORMAO
Estas unidades devero colaborar, em articulao com as U-AVC de nveis superiores da
sua rea e de acordo com as suas capacidades, na formao programada semelhante
descrita para as U-AVC de Nvel A.
49
RECOMENDAES CLNICAS
ANEXO 3
Avaliao e Tratamento do AVC Isqumico Agudo
(adaptado das Recomendaes de 2003 da European Stroke Initiative)
H seis pilares na abordagem do AVC agudo:
Reabilitao precoce.
Procedimentos Diagnsticos
A rpida identificao do tipo de AVC, como isqumico, hemorrgico, ou hemorragia
subaracnoideia (HSA), essencial para a abordagem do AVC.
Neuroimagem
A tomografia computorizada craniana (TC) sem contraste permite distinguir de forma
fivel entre AVC isqumico, hemorragia intracerebral e hemorragia subaracnoideia,
devendo ser efectuada antes do incio do tratamento especfico destas entidades.
Os equipamentos de ltima gerao permitem o reconhecimento dentro das primeiras
3 a 6 horas de incio, dos efeitos precoces da isquemia (sinais precoces: hipodensidade
da substncia cinzenta, apagamento localizado dos sulcos e cisternas, sinal da artria
cerebral mdia hiperdensa).
As sequncias modernas da ressonncia magntica (RM), como as tcnicas de difuso e
perfuso, so teis na identificao da quantidade de rea enfartada e do tecido
cerebral em risco, mesmo para pequenos enfartes do tronco cerebral. As sequncias
ponderadas em T2* so ainda mais sensveis que a TC para o diagnstico de hemorragia
50
RECOMENDAES CLNICAS
intracerebral.
A angio-TC, a angio-RM ou a angiografia intra-arterial podem ser utilizadas para o
diagnstico de estenoses e ocluses arteriais e da causa dos AVC hemorrgicos
Electrocardiograma
O electrocardiograma torna-se indispensvel pela alta incidncia de doenas cardacas
nos doentes com AVC. A fibrilhao auricular ou o enfarte do miocrdio recente podem
constituir fontes emblicas e o ltimo impede o uso de tromblise.
Ultrassonografia
A ultrassonografia com efeito de Doppler das artrias extra e intracranianas permite a
identificao de ocluses e estenoses arteriais, avaliao do estado das colaterais, ou de
recanalizao.
Outros
estudos
ultrassonogrficos
incluem
ecocardiografia
transtorcica
INR, PTT
Electrlitos
Glicemia
Anticorpos anti-cardiolipina
Homocistena
51
RECOMENDAES CLNICAS
52
RECOMENDAES CLNICAS
As solues hipotnicas (NaCl 0,45% ou glicose 5%) esto contra-indicadas, dado que
a reduo da osmolalidade plasmtica aumenta o risco de edema cerebral.
Tratamento Especfico
a) Teraputica de Recanalizao
Tromblise
A administrao precoce de teraputica tromboltica no AVC isqumico baseia-se no
conceito de que a restituio precoce da circulao no territrio afectado, mediante a
recanalizao de uma artria intracraniana ocluda, preserva o tecido neuronal
reversivelmente danificado da zona da penumbra. Por sua vez, a recuperao da funo
neuronal reduz a incapacidade neurolgica avaliada clinicamente.
A ocluso aguda da artria cerebral mdia nas primeiras 6 horas e a ocluso aguda da
53
RECOMENDAES CLNICAS
artria basilar podem ser tratadas com teraputica tromboltica intra-arterial em centros
seleccionados, no contexto de um protocolo institucional como tratamento
experimental ou no mbito de um ensaio clnico multicntrico.
Teraputica Antitrombtica
Antiagregantes plaquetrios
Deve administrar-se aspirina (100-300mg por dia) nas primeiras 48 h aps o incio
do AVC isqumico
Heparinas e Heparinides
54
RECOMENDAES CLNICAS
A mobilizao precoce til para evitar vrias complicaes aps AVC, incluindo
pneumonia de aspirao, trombose venosa profunda e lceras de decbito
c) Reabilitao Precoce
Os doentes com sequelas crnicas de AVC devem receber apoio no seu ambiente
social. Isto inclui acesso a um mdico de famlia, avaliao ambulatria em servios
de reabilitao, preveno secundria e apoio scio-psicolgico
Preveno Secundria
A. Referenciao dos AITs
Devido ao elevado risco de recorrncia de AIT, de ocorrncia de AVC aps um AIT e ao
facto de mais de metade dos diagnsticos de AIT feitos por no neurologistas
corresponderem a outras perturbaes neurolgicas que no AIT, recomenda-se ou o
internamento em Unidade de AVC ou a referenciao a uma consulta especializada caso
esta se possa efectuar no intervalo de uma semana.
55
RECOMENDAES CLNICAS
Tratamento Antihipertensor
Diminuio do Colesterol
Em doentes com histria de AVC isqumico ou AIT deve equacionar-se teraputica com
estatinas.
Tabagismo
Frmacos Antitrombticos
56
RECOMENDAES CLNICAS
Anticoagulao
A anticoagulao oral (INR 2,0-3,0) est indicada aps um AVC isqumico associado a
fibrilhao auricular ou a cardiopatias de alto risco embolgeno.
No se aconselha anticoagulao oral em doentes com quedas frequentes, epilepsia,
demncia avanada ou hemorragia gastrointestinal.
Os doentes com prteses valvulares cardacas devem ser anticoagulados a longo prazo
com um INR-alvo entre 2,5 e 3,5 ou superior.
Os doentes com AVC de etiologia cardioemblica devem ser anticoagulados, se o risco
de recorrncia for elevado, com um INR-alvo entre 2,0 e 3,0.
No se deve anticoagular aps um AVC isqumico no cardioemblico, excepto em
algumas situaes especficas, tais como ateromatose artica, aneurismas fusiformes da
artria basilar ou disseco das artrias cervicais.
57
RECOMENDAES CLNICAS
A EC pode estar indicada em alguns doentes com estenose de 50-69% sem dfice
neurolgico grave. Isto apenas vlido para centros com uma taxa de
complicaes perioperatrias (AVC / morte) inferior a 6%. O subgrupo de doentes
que mais parecem beneficiar da cirurgia so homens com sintomas hemisfricos
recentes.
Os doentes devem ser acompanhados pelo mdico que referenciou, assim como
pelo cirurgio.
Recomendaes
A angioplastia carotdea com stent pode estar indicada em doentes com reestenoses
58
RECOMENDAES CLNICAS
III. Bibliografia
Jacobs AK, Antman EM, Ellrodt G, et al for The American Heart Associations Acute
Myocardial Infarction Advisory Working Group. Recommendation to develop strategies to
increase the number of ST-segment-elevation myocardial infarction patients with timely
access to primary percutaneous coronary intervention Circulation 2006;113:2152-63.
Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in
patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of
Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J
2003;24:2866.
Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of
patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to
Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial
Infarction). 2004. Disponvel em www.acc.org/clinical/guidelines/stemi/index.pdf
Krumholz HM, Anderson JL, Brooks NH, et al. ACC/AHA Clinical Performance Measures for
Adults With ST-Elevation and NonST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the
ACC/AHA Task Force on Performance Measures (ST-Elevation and NonST-Elevation
Myocardial Infarction Performance Measures Writing Committee). J Am Coll Cardiol
2006;47:23665.
Hasin Y, Danchin N, Filippatos GS, et al. on behalf of the Working Group on Acute Cardiac
Care of the European Society of Cardiology. Recommendations for the structure,
organization, and operation of intensive cardiac care units. Eur Heart J 2005;26:16761682
Bashore TM, Bates ER, Berger PB, et al. ACC/SCA&I Clinical Expert Consensus Document
on Cardiac Catheterization Laboratory Standards. J Am Coll Cardiol 2006;37:21702214.
Silber S, Albertsson P, Avils FF, et al. Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions.
Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of
Cardiology. Eur Heart J 2005;26:804-847.
59
RECOMENDAES CLNICAS
Smith SC, Feldman TE, Hirshfeld JW, et al. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for
Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol 2006;47:216-235
Arntz HR, Bossaert L, Filippatos GS. European Resuscitation Council Guidelines for
Ressuscitation 2005. Section 5. Initial management of acute coronary syndromes.
Ressuscitation 2005; 67 (Suppl.1): S87-S96
60