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Dolor en Pediatra
Dirigido a:
Pediatras de Atencin Primaria
2 ENTREGA
21/7/08
10:31
Pgina 2
Equipo docente
Directores
Dra. Carmen Gancedo Garca. Coordinadora Cientfica
Dr. Jos del Pozo Machuca. Coordinador Editorial
Autores
Dra. Carmen Gancedo Garca
Dr. Fernando Malmierca Snchez
Dra. Carmen Hernndez-Gancedo
Dr. Francisco Reinoso Barbero
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de esta monografa pueden reproducirse
o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacin
magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin,
sin el previo permiso escrito del editor.
2008 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid).
nio, es decir, utilizar los que ms adelante llamaremos autoinformes, que como veremos, se consideran la medida ms fiable y vlida del dolor en el paciente peditrico, siempre que el instrumento utilizado sea
el apropiado y se adapte a la edad y caractersticas
socioculturales del nio(9).
La intensidad es el parmetro que ms se intenta
utilizar para evaluar el dolor, tanto para el propio diagnstico como con fines predictivos o para medir el
resultado obtenido con el tratamiento. A pesar de ello,
hay autores que manifiestan dudas razonables sobre
su uso y fiabilidad real.
En todo caso la evaluacin del dolor resulta siempre ms difcil que en los pacientes de edad adulta,
aunque existen tcnicas que nos facilitarn este proceso, lo cierto es que la cuantificacin de la intensidad
del dolor es poco precisa en la dad peditrica; por ello,
no hay una sola forma de medida, sino que son varios
los mtodos existentes.
En cualquier caso y antes de aplicar los instrumentos de valoracin del dolor, hay una serie de preguntas que debemos hacernos sobre diferentes variables
en relacin con el dolor en el nio que estamos explorando, cada una de ellas con varias implicaciones y
consecuencias sobre la conducta a seguir. De modo
acadmico, podemos agrupar esas preguntas en las
siguientes cinco cuestiones(7):
1 El nio tiene o no tiene dolor?
No existen signos fsicos ni siquiera en el comportamiento del nio, que constituyan un indicador
absoluto ni especfico del dolor, pero s deberemos
tener en cuenta las diferentes respuestas, tanto fisiolgicas como comportamentales, que la presencia de
dolor provoca en el nio y que nos pueden servir de
indicador:
- En lo referente a los datos fisiolgicos: tener en cuenta las variaciones que se pueden producir en la frecuencia cardaca, o la tensin arterial; sobre la frecuencia respiratoria o la saturacin de oxgeno, y en
sntomas neurovegetativos como el aumento de la
sudoracin; sabemos que se ocasiona hiperglucemia, acidosis lctica y aumento de las hormonas
como el cortisol, el glucagn, o las catecolaminas.
- En lo referente a modificaciones del comportamiento: cuando hay dolor en los lactantes podemos
tener en cuenta la expresin facial, los movimien5
tos corporales como los reflejos de retirada y, aunque mnima, existe una expresin verbal a travs
del llanto o los gritos; cuando el nio es mayor ya
se puede tener en cuenta la verbalizacin del dolor
de modo similar al adulto.
Es decir, que para contestarnos a la pregunta de
si realmente el nio tiene dolor, y teniendo en cuenta
que es una experiencia subjetiva difcilmente valorable, deberemos fijarnos en hechos como:
- La intensidad del llanto que el nio pueda tener.
- La expresin de la cara del nio, ms valorable por
quien le conoce bien.
- Si constatamos alguna respuesta vegetativa.
- La actividad motora existente, o su carencia.
- En los nios mayores, la expresin verbal que pueda manifestar.
2 Cul es la intensidad del dolor?
Como ya hemos dicho, el dolor es una experiencia no solo sensorial, sino tambin emocional y por ello
difcil de evaluar de un modo objetivo, mucho ms
en el nio, debido a la escasa capacidad verbal que
tiene y a los fciles cambios de conducta y cognitivos
que el nio presenta durante su desarrollo, es decir,
precisamente mientras es nio; por ello valorar su intensidad es difcil, pero muy interesante e incluso necesario; para ello se utilizan diferentes mtodos, que describiremos ms adelante, aunque teniendo en cuenta que estos mtodos difcilmente miden con exactitud la intensidad, pero s aportan un medio cmodo
para saber si el dolor cambia por su propia evolucin
o por el tratamiento aportado.
3 Existen factores influyendo sobre el dolor?
Ya hemos repetido que el dolor no es nicamente
un fenmeno biolgico, sino que se aaden diversos
factores psicolgicos y del entorno, que origina una
diferente percepcin del dolor(10); se han descrito varios
(Tabla 1)(7,20).
La edad: aunque los componentes anatmicos y
funcionales necesarios para percibir el dolor se
encuentran ya en el recin nacido, la interpretacin
y la expresin de la experiencia dolorosa vara segn
la edad, pero ms que por la edad misma, los cambios van a depender de la variabilidad en el desarrollo del nio, con sus habilidades para comunicarse, las experiencia recibidas, etc.
6
Sexo
Edad
Nivel cognitivo
Aspectos emocionales (miedo, ansiedad)
Experiencias dolorosas anteriores
Estilo para hacer frente o tolerar el dolor
Entorno
Cultura
Conducta de los padres o tutores
Actitud de los profesionales que le asisten
No hay llanto
Hay quejidos
Hay llanto claro
1
2
3
Expresin facial
Est alegre, re
Est preocupado
Hace pucheros
0
1
2
Comportamiento
1
2
Lenguaje
No se queja
Se queja pero no de dolor
Est en silencio
Se queja de dolor
0
1
1
2
Brazos
1
2
Piernas
Relajadas
Movimientos y golpes
1
2
Expresin facial
Expresin habitual
Cara relajada
Arruga la nariz
Posibilidad de consolarle
Se le puede consolar
Es difcil consolarle
Llanto
No hay llanto
Gimotea, se queja
Llanto intenso
Actividad
Est rgido
Piernas relajadas
Piernas inquietas
Pataleo intenso
Adaptada de FLACC.
0
1
2
Presin
arterial
0
1
2
Llanto
Sin llanto
Llora pero responde a los mimos
Llora y no responde a los mimos
0
1
2
Movimientos
0
1
2
Permanece dormido
Agitacin leve
Est histrico
0
1
2
Postura
Impasible
Flexiona piernas y muslos
Se agarra el sitio del dolor
0
1
2
Verbaliza
el dolor
Permanece dormido
No puede localizarlo
Puede localizarlo
0
1
2
Agitacin
TABLA 5. Evaluacin del dolor en las diferentes edades peditricas*. Unidad de tratamiento del dolor (UCIP), Hospital
del Nio Jess, Madrid(6).
1 mes-3 aos: escala fisiolgico-conductual**
Parmetro
Valoracin
Puntos
Edad
TAS basal
< 20%
20-30%
> 30%
0
1
2
3-7
aos
Ausente
Consolable con palabras-caricias
No consolable
0
1
2
0
1
2
Llanto
Actividad
motora
espontnea
Expresin
facial
2-3 aos
Evaluacin
verbal
< 2 aos
Lenguaje
corporal
Escalas
a) Dibujos faciales:
=0
= 3-5
= 6-8
= 1-2
= 9-10
b) Escala de color:
No dolor
7-12
aos
Mximo dolor
a) Numrica:
No dolor
0
1
2
b) Analgica visual:
No expresa dolor
Incmodo - Duele sin localizar
Se queja y localiza dolor
0
1
2
c) Verbal:
0
1
2
10
No dolor
> 12
aos
Mximo dolor
Mximo dolor
No dolor - Dolor leve Dolor moderado - Dolor intenso Dolor insoportable
a) Numrica:
10
b) Analgica visual:
c) Verbal: No dolor - Dolor leve Dolor moderado - Dolor intenso Dolor insoportable
Puntuacin: 0 = no dolor; 1-2: leve; 3-5: moderado; 6-8: intenso; 9-10: insoportable
*1 mes-3 aos: escalas conductuales; 3-7 aos: escalas subjetivas cotejando con conductuales; > 7 aos: escalas
subjetivas. Si en una determinada edad se duda de la valoracin, pasar a un grupo de edad inferior. **Puede emplearse
en pacientes no relajados, con nivel de consciencia disminuido o dficit neurolgico.
10
9
8
7
6
5
1
4
3
14
Mtodo recomendado
Instrumento a usar
De 4 a 5 aos
Escalas faciales
Escala de las 9 caras
Termmetro del dolor
Dibujos corporales
Escala de los < Ay> o de Oucher
Adolescentes
edad, por lo que de manera terica se hacen tres grupos ms o menos flexibles.
Se considera que ente los 5 y 7 aos el nio no tiene capacidad de diferenciar entre su entorno y l mismo, no define el dolor, ms bien lo expresa como algo
o alguna cosa.
De 7 a 10 aos los nios suelen empezar a diferenciar entre ellos y los dems, hablando del dolor
como una sensacin.
A partir de los 11 aos ya diferencian entre ellos y
los otros y usan palabras que refieren sufrimiento, sea
de tipo fsico o psquico.
Por otra parte, es importante traducir las escalas
en puntuaciones que se adapten a la escalera analgsica para el control del dolor de la OMS; de ese modo,
iremos prescribiendo los diferentes procedimientos
analgsicos subiendo los escalones segn aconseja
la OMS, en funcin del grado de dolor que hemos
cuantificado(1); aunque las escalas tiene puntuaciones
diferentes, estas suelen ir de 0 a 10 y podran escalonarse del siguiente modo(4,20).
0: no hay dolor
1-3: sera un dolor leve
4-7: sera un dolor moderado
Ms de 7: hay dolor grave
VALIDACIN DE LAS ESCALAS
Como vemos, los mtodos para intentar medir el
dolor son muy variados y basados en unos adecuados
razonamientos cientficos; igualmente hay variaciones
de las escalas adaptadas al entorno e incluso al idio-
la escala: la validacin transcultural; evidencia, adems, el inters y las expectativas positivas que la Escala Facial de Dolor Revisada ha despertado.
La ltima validacin y publicacin ha sido realizada en agosto de 2007 disponindose de una versin
de las instrucciones en espaol, que por su inters y
brevedad transcribimos y que est disponible en la
direccin www.painsourcebook.ca, cuya traduccin
ha sido realizada y validada por el Dr. Jordi Mir y Ana
Huguet, de la Universidad Rovira i Virgil de Tarragona
Por favor, lea las instrucciones completas antes
de mostrarle la escala al nio. En las instrucciones que
siguen, utilice la palabra dao o dolor segn sea la
forma ms adecuada a cada caso (es decir, segn sea
la forma que utilice el nio o la nia para referirse a la
experiencia de dolor).
Estas caras expresan cunto dolor puede sentir
una persona. Esta cara [sealar la cara del extremo
izquierdo] no expresa dolor, es decir, no siente ningn
dolor. Las caras expresan ms y ms dolor [sealar
cada una de las caras de izquierda a derecha] hasta
llegar a sta [sealar la cara del extremo derecho], que
tiene muchsimo dolor. Seala la cara que mejor exprese el dolor que tienes ahora.
Una vez el nio ha realizado la tarea, asigne una
puntuacin a la cara que ha seleccionado. Contando
de izquierda a derecha sera 0, 2, 4, 6, 8, 10, de
manera que 0 significa ausencia de dolor y 10 significa muchsimo dolor. No se deben usar palabras
como contento o triste. El objetivo de esta escala
es medir cmo se siente el nio en su interior, no la
apariencia externa de su rostro.
Escala Afectiva Facial
Los mismos autores realizaron la valoracin de la
escala afectiva facial(18), ya que es una medida autoevaluativa que sirve para intentar conocer el malestar
que presenta el nio asociado al dolor. Es una de las
escalas formada por nueve dibujos de caras que muestran aumentos graduales en el malestar que intentamos evaluar. Al nio se muestran todas las caras y se
le pide que seale la cara que ms se parece a cmo
se siente l en el momento de la exploracin.
La Escala Afectiva Facial tiene una puntuacin de
0 a 1, donde el mayor valor negativo corresponde al
1 y el mayor valor positivo sera el 0, que corresponden a lo ms triste posible y por el lado contrario lo
16
ms contento posible; esta escala est igualmente validada en una muestra de jvenes entre los 5 y los 17
aos de edad(19).
Escala Analgica de Color
La Escala Analgica de Color(19), del grupo analgico-visual, consiste en un dispositivo con una parte
estrecha (10 mm), de color blanco que aparece como
sin dolor, mientras que la parte final es la ms ancha
(30 mm), de color rojo y que aparece como el mximo dolor, se punta de 0 a 10 y ha demostrado ser
un instrumento fiable y vlido en una muestra de nios
y adolescentes entre los 5 y los 17 aos(19).
La validacin de estas tres escalas realizada en
Espaa por J. Mir(18) mostr que fueron significativos
los valores de fiabilidad test-postest realizados, y concluyeron que haba evidencia de su fiabilidad y validez,
as como que, segn los datos recogidos, el nio sola
preferir las escalas de caras a las analgicas de color,
independiente de edad y/o sexo.
Adems, los autores vieron que eran fciles de usar,
por lo que se pueden integrar en la prctica clnica diaria.
CONCLUSIN
En las ltimas dcadas, los que nos dedicamos a
la atencin al nio, no nos cansamos de decir que sus
cuidados deben situarse en la esfera bio-psico-social,
y, por lo tanto, si queremos mejorar su vida debemos
tener en cuenta tanto los aspectos biolgicos, como
los psicolgicos y los de su entorno, usando todos los
medios disponibles, cuya utilizacin sea la adecuada,
por lo tanto debemos atender con especial esmero el
dolor del nio y las repercusiones que este tiene sobre
sus situaciones psicolgicas y sociales.
Por ello, al valorar el dolor no solo deberemos intentar medir su intensidad, tambin deberemos tener en
cuenta factores como la ansiedad, que pueden repercutir sobre la valoracin del dolor que muestre el nio.
Por otra parte, aunque no disponemos de un dolormetro como tal aparato, si tenemos a nuestro alcance mltiples mtodos de medir el dolor o por lo menos
intentarlo, por lo que no debemos basar la evaluacin
en un solo instrumento, sino en la combinacin de
varios; tener en cuenta tambin que los mtodos utilizados estn plenamente validados y sobre todo su
adecuacin metodolgica, las propiedades que tienen
9. Chambers CT, MacGrath PJ. Pain Measuremen in Children. En: Ashburn MA, Rice LJ, eds. The management
of pain. New York: Churchill Livingstone; 1998. p. 62534.
BIBLIOGRAFA
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13. Tesler M, Ward J, Saavedra M. Developing and instrument for eleictin childrenss description of pain. Percept
Mot Skills 1983; 56: 315-21.
14. Saavedra M, Tesler M, Wegner C. How do children describe pain? J Adolesc Health Care 1988; 9: 315-20.
15. Quiles MJ, van der Hofstadt CJ, Quiles Y. Instrumentos de evaluacin del dolor en pacientes peditricos:
(una revisin 2 parte). Rev Esp Dolor 2004; 11: 360369.
16. Abu-Saad H, Holzemer W. Measuring childrens selfassessment of pain. Issues Compr Pediatr Nurs 1981;
5: 337-49.
17
Preguntas de evaluacin
1.
2.
3.
4.
Los mtodos autoevaluativos, psicolgicos o cognitivos de valoracin del dolor son utilizables y muy
valorables en:
a) Lactantes.
b) Menores de 2 aos.
c) En nios entre 2 y 3 aos.
d) En nios de siete aos y ms.
e) No son utilizables en pediatra.
Los mtodos fisiolgicos o biolgicos de valoracin del dolor:
a) Slo son tiles en los mayores de 10 aos.
b) Slo son tiles en los adolescentes.
c) Slo son tiles en los lactantes.
d) Son tiles en cualquier edad.
e) Todas las respuestas son vlidas.
En la puntuacin dada a las diferentes escalas,
para aplicar la escalera analgsica para el control
del dolor de la OMS para determinar el tipo de
analgesia que se debe utilizar qu se considera dolor moderado utilizando las escalas en una
puntuacin de 0 a 10?
a) Puntuacin entre 2 y 5.
b) Puntuacin entre 4 y 6.
c) Puntuacin entre 4 y 7.
d) Puntuacin de 5.
e) b, c, y d son ciertas.
Cul de las siguientes afirmaciones es verdadera?
a) El nio percibe el dolor con menor intensidad
que el adulto.
b) Los nios son ms sensibles a los efectos
adversos de los frmacos.
c) Los nios estn ms predispuestos a la adiccin a los opiceos.
7.
8.
9.
Valorar el dolor del nio mediante escalas de dibujos faciales del nio es un mtodo:
a) Conductual.
b) Autovalorativo.
c) Fisiolgico.
d) a y b son ciertas.
e) Todas son falsas.
10. En relacin con la repercusin del dolor en determinadas actividades fisiolgicas del nio, cul
de las siguientes afirmaciones no es cierta?
a) Se produce aumento de la frecuencia cardaca.
b) Se produce aumento de la tensin arterial.
c) Se produce aumento de la ventilacin respiratoria.
d) Se produce un aumento de las catecolaminas.
e) Se produce un aumento del metabolismo.
11. Cul de los siguientes mtodos de medicin del
dolor no es til por debajo de los 3 aos?
a) Valoracin de la expresin de la cara del nio.
b) Valoracin del llanto del nio.
c) Valoracin mediante la escala de Oucher.
d) Valoracin de comportamiento del nio.
e) Todos los mtodos citados son tiles en esa
edad.
12. Cul de los siguientes mtodos de medicin del
dolor es til por debajo de los 3 aos?
a) Escala numrica del dolor.
b) Termmetro del dolor.
c) Escala frutal analgica.
d) Escala de dibujos faciales.
e) Ninguna de las citadas es til para nios de
menos de 3 aos.
13. Cul de las siguientes afirmaciones es cierta?
a) Ante la presencia del dolor, siempre se debe
empezar el tratamiento analgsico, aunque no
tengamos un diagnstico etiolgico y la persistencia del dolor nos pueda ayudar en el
diagnstico.
b) Ante la presencia del dolor, nunca debemos
poner tratamiento etiolgico hasta conocer la
causa del mismo.
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Fe de erratas
En la 1 entrega del Curso de Formacin Continuada en Dolor en Pediatra se produjo un error en la formulacin de la pregunta n 17. El enunciado era: Es una caracterstica del dolor anormal: cuando lo correcto hubiera sido No es una caracterstica
del dolor anormal:. La respuesta correcta es la opcin a).
Por razones obvias, esta pregunta queda anulada del cmputo general de la evaluacin. Rogamos disculpen las molestias.
Con la colaboracin de