TCC Historia y Fundamentos

Realizado por psique_42
Tcnicas de Intervencin Cognitivo Conductuales
Tema 1: Historia de la terapia cognitivo conductual

1
Introduccin
La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) puede definirse como la aplicacin clnica de

la ciencia de psicologa que se fundamenta en principios y procedimientos validados
empricamente. Las diferencias actuales entre los distintos acercamientos
considerados cognitivo conductuales son incluso epistemolgicos al acoger
concepciones sustancialmente diferentes de la realidad y la psicopatologa. Desde un
punto de vista fenomenolgico podemos sealar cuatro rasgos obvios de la TCC:
La TCC es un mbito de intervencin en salud que trabaja con respuestas
fsicas, emocionales, cognitivas y conductuales desadaptadas, de carcter
aprendido. El individuo tiene responsabilidad en los procesos que le afectan
y puede ejercer control sobre ellos.
La TCC se caracteriza por se runa terapia de tiempo limitado en
comparacin con otras psicoterapias a largo plazo.
La TCC tiene una naturaleza educativa que puede ser ms o menos
explcita.
La TCC posee en esencia un carcter auto-evaluador a lo largo de todo el
proceso (nfasis en la validacin emprica).
La TCC es considerada la orientacin psicoteraputica ms eficaz, influyente y
extendida.
2
Races histricas de la Terapia de Conducta
Plinio el Viejo (Roma) trataba de curar a los alcohlicos poniendo una araas muertas
en los vasos de donde beban (condicionamiento aversivo). La TCC aparece en la
dcada de los 50 del siglo pasado. A principios del siglo XX las personas se
clasificaban en cuatro categoras: gente normal, gente insana o loca, criminales y
gente enferma.
3
Bases tericas y metodolgicas de la terapia de conducta
Los fundamentos tericos conductuales que sirvieron de base para el desarrollo de la

TCC fueron: la reflexologa y la leyes del condicionamiento clsico, el conexionismo
de thorndike, el conductismo de Watson , Hull, Guthrie, Mowner y Tolman, y la
contribucin de Skinner y el anlisis experimental de la conducta.
3.1
La reflexologa rusa y las leyes del condicionamiento clsico
Sechenov fue precursor de las posturas conductistas posteriores al combinar

neurofisiologa y psicologa en los reflejos. Sus discpulos fueron Pavlov y Bechterev.
Pavlov estaba interesado en estudiar la actividad cerebral a travs de los reflejos.
Se considera un estmulo neutro aquel que no produce ninguna respuesta sobre el
organismo que se est investigando (para asegurarse de ello se presenta
repetidamente hasta que es ignorado). Si el estmulo neutro se presenta junto a un EI,
Descargado del campus felizmente, http://campus.felizmente.info
se convierte en un EC. Pavlov utiliz el trminos condicional (no el trmino

condicionado) para referirse a los productos del condicionamiento (EC, RC), siendo
el trmino condicionado errores en las traducciones.
Una estudiante de Pavlov, Erofeva, aplic un shock elctrico suave a la piel de un
perro antes de darle la comida, y ste no produca conductas defensivas y haban sido
sustituidas por respuestas condicionadas de salivacin (contracondicionamiento).
Se demostr as que los mtodos de condicionamiento podran neutralizar los efectos
de una estimulacin aversiva emparejndolos con una respuesta apetitiva. Su
discipula Shenger-Krestovnikova estudi la induccin de neurosis experimentales
mediante discriminacin perceptiva con dos estmulos, circular (condicionado) y una
elipse (inhibitorio). Al convertir el crculo en elipse el animal no era capaz de
discriminarlo incluso cuando era el estmulo original, mostrando signos de excitacin
(produccin de respuestas
neurticas
que se podan
eliminar
por
contracondicionamiento). Surgi el primer paradigma experimental para el estudio de
las respuestas de ansiedad. La relevancia que dio Wolpe al condicionamiento
pavloviano, con principios de Hull, dio lugar al primer tratamiento de la TC: la
desensibilizacin sistemtica. Pavlov se interes por la personalidad ansiosa, teora
que es incorporada por Eysenck (uno de los fundadores de la TC) en el modelo de
umbrales en neuroticismo (los factores genticos predisponen las reacciones al
entorno estimular).
Kazdin considera las principales aportaciones de Pavlov: 1) la investigacin objetiva de
los reflejos condicionados, 2) defensa del objetivismo de la investigacin, 3)
demostracin de la importancia del aprendizaje en la explicacin de la conducta, y 4)
proporcionar un modelo metodolgico de la investigacin de la conducta humana. Las
principales limitaciones de su teora son: 1) ignorar otras respuestas autonmicas a
excepcin de la salivacin y el miedo, 2) no poder explicar empricamente el escape
activo o pasivo, la conducta de evitacin o los resultados del castigo, y 3) los aspectos
tcnicos del condicionamiento clsico resultan ms complejos que la teora del
aprendizaje competidora (teora del refuerzo de Thorndike). Watson defendi
enrgicamente el condicionamiento clsico, convirtindose en el foco de atencin de
los conductistas.
Vladimir M. Bechterev fue el que tuvo mayor repercusin de los autores de la poca, al
dar a la reflexologa una interpretacin ms psicolgica y funcional considerando
respuestas motoras y estmulos aversivos (en lugar de respuestas glandulares como
Pavlov). Para Bechterev los reflejos (asociativos) constituan la unidad fundamental en
el anlisis de la conducta, acuando el trmino reflexologa (sustituta de la psicologa
y cuyo objeto eran las correlaciones humano-ambiente) para diferenciarla del estudio
fisiolgico de los reflejos. Betcherev extendi los principios de la reflexologa a la
psicopatologa.
Las investigaciones de la reflexologa no tenan un inters teraputico, pero se
consideran precursoras de la terapia de conducta.
3.2
El conexionismo de Thorndike
Thorndike (1847-1949) ha sido el conductista no-pavloviano americano ms influyente

en las tres primeras dcadas del siglo XX (criticado por Watson por alusiones a
estados subjetivos del organismo). Skinner fue discpulo de Thorndike. Thorndike
utiliz mtodos objetivos y rechaz el estudio de los procesos mentales y la
conciencia, centrndose en la adquisicin de respuestas inexistentes en el repertorio
del organismo (sin inters en reflejos neuronales). Thorndike y Pavlov tenan
diferentes conceptos del reflejo S-R (estmulo-respuesta), aunque ambos explicaban
bien la respuesta aproximativa (ninguno explicaba bien los efectos del castigo o el
aprendizaje de evitacin). La ley del cambio asociativo es muy cercana al modelo de

condicionamiento clsico. La ley del efecto estableca que las respuestas seguidas
de satisfaccin quedaban asociadas a la situacin (conducta asociada a
consecuencias, nocin darwinista), aumentando la probabilidad de ocurrencia (o a la
inversa si era seguida de disconfort). Posteriormente matiz la ley del efecto al
comprobar que el castigo no debilitaba la conducta, y se retracto de la ley de la
prctica, considerando que la repeticin es un simple facilitador, pero no esencial.
Thorndike es considerado el precursor de la psicologa educativa moderna (teora del
aprendizaje activo = que lo nios aprendan por si mismos).
3.3
El conductismo de Watson
John B. Watson (1878-1958) comenz la revolucin conductista en contra del

estructuralismo y el funcionalismo, obviando incluso el estudio de las respuestas
fisiolgicas. El conductismo (trmino acuado por l) deba ser objetivo y tener lo
siguientes principios: 1) El objeto de la psicologa es la conducta manifiesta E-R
(rechazo de la conciencia= alma), 2) metodologa de la experimentacin animal como
mtodo objetivo en psicologa (reflejo condicionado como sustituto de la
introspeccin), 3) el conductismo supone una ruptura con las corrientes anteriores que
no describen la conducta en trminos observables, y 4) conducta explicada en
trminos E-R del sistema nervioso (conducta verbal como reflejos espinales).
La obra La psicologa objetiva de Betcherev tuvo un gran impacto en Watson, aunque
el control y la sistematicidad de Pavlov influyeron mucho en l. El trabajo Psychology
as the behaviorist views it (1913) es considerado el acta fundacional del conductismo.
Watson propuso siete estrategias para el pequeo Albert (ver experimento);
deshabituacin, halago verbal, adaptacin negativa, castigo social, distraccin,
condicionamiento directo e imitacin social. Mary Cover Jones encontr que las ms
efectivas eran asociar el miedo con un estmulo que evocara una respuesta agradable
(Wolpe lo denomin contracondicionamiento por inhibicin recproca) y la imitacin
social (modelado) situando al nio con otros nios que se acercaban sin miedo al
objeto temido.
La investigacin de Watson nos se considera esencial para la TC, siendo su mayor
contribucin la comunicativa.
3.4
El neoconductismo
Edwin R. Guthrie es considerado el neoconductista ms ortodoxo al llevar al extremo

el principio de contigidad de estmulos (emparejamiento). En The psychology of
learning expona tcnica para romper hbitos o desaprender conductas mediante la
presentacin progresiva de estmulos (desensibilizacin sistemtica), o usando el
emparejamiento con estmulos que provocan una respuesta incompatible (inhibicin
recproca de Wolpe). Tambin present estmulos hasta que dejase de provocar
respuesta.
Clark L. Hull (1884-1952) plante la construccin de una teora formal de la conducta
creyendo haber identificado la ley fundamental del aprendizaje como principio bsico
de todas las ciencias. Hull introdujo las variables intervinientes entre el E y el R. Las
principales variables intervinientes fueron la fuerza del hbito y el impulso (estado de
activacin), cuya reduccin da lugar al reforzamiento. El hbito se establece por la
relacin entre una respuesta y la reduccin del impulso, que opera como
reforzamiento. Su teora unifactoral del aprendizaje defenda que el refuerzo
(reduccin del impulso) y no la contiguidad era el factor fundamental del aprendizaje.

Su relevancia en la TC tiene que ver con su teora hipottico-deductiva y por integrar la
ley el efecto de Thorndike en el paradigma de condicionamiento de Pavlov.
Tolman tuvo una gran influencia en la psicologa de la Gestalt y defendi que los que
se produca en el aprendizaje era una asociacin E-E y no E-R. Los organismos no
aprenden conductas concretas, sino significados (expectativas) sobre los estmulos
que se relacionan con una meta. Realiz un acercamiento ms holstico hacia la
conducta. Introdujo tambin el concepto de variable interviniente (cognitivo) como nexo
entre el E y la R que ayuda a determinar la conducta.
El neoconductista ms influyente es O. Hobart Mowrer al formular la teora de los dos
factores o teora bifactorial del reforzamiento, que mantiene la existencia de dos tipos
de aprendizaje: el aprendizaje de seales por contigidad (cond. Clsico o CC), y el
aprendizaje de soluciones por reforzamiento (emisin de respuestas voluntarias que
reducen los impulsos). Mowrer asign al miedo (impulso secundario adquirido por CC)
un papel mediador en la conducta de evitacin. La importancia de la teora bifactorial
para la TC es poder explicar las conductas de evitacin que se producen en diversos
trastornos, as como el tratamiento de la enuresis con demostrada eficacia.
Otras aportaciones a la TC fueron la aplicacin de la prctica negativa (Wakehan,
Dunlap) para la eliminacin de conductas indeseables (tics o tartamudez)., los trabajos
de Max sobre desviaciones sexuales, o la terapia del reflejo condicionado de Salter.
El condicionamiento clsico alcanz su hegemona en torno a 1940, antes de
constituirse formalmente la Terapia de Conducta.
3.5
Skinner y el condicionamiento operante
Skinner (psiclogo ms influyente del siglo XX) introdujo por primera vez el trmino
Terapia de Conducta en la literatura psicolgica. La clasificacin que hizo Skinner del
aprendizaje estaba basada en los paradigmas de Pavlov y Thorndike, sealando que
haba ciertas reas donde los dos condicionamientos no se distinguan. La
diferenciacin entre cond. clsico y operante dirigi la atencin hacia la conducta
operante. Desarroll una metodologa, el anlisis experimental de la conducta,
centrado en las relaciones entre comportamiento y estmulos ambientales (sin referirse
a constructos inferidos, slo a relaciones funcionales). Esto dio lugar a un
ambientalismo radical culminando en el libro Science and human behavior que
marcara el inicio del desarrollo de la Terapia de Conducta en EEUU (cond. operante
para solucionar trastornos). El anlisis experimental de la conducta dio origen a la
orientacin denominada anlisis conductual aplicado.
4
Evolucin de la terapia de conducta
Racham resumi la evolucin conceptual de la TC en tres estadios, y ODonohue en

tres generaciones. La primera generacin de terapeutas est relacionada con las
teoras del aprendizaje, el anlisis conductual aplicado y el neoconductismo
mediacional, en definitiva la extrapolacin de los principios de aprendizaje a al clnica.
La conducta normal y anormal se considera generada y mantenida por los mismos
principios de aprendizaje. Las tcnica de exposicin, desensibilizacin sistemtica,
tcnicas operantes, y biofeedback fueron desarrolladas en este periodo.
La segunda generacin est marcada por la heterogeneidad y recoge a quienes tratan
de superar deficiencias y limitaciones de las teoras de aprendizaje, aportando
elementos de la psicologa experimental, cognitiva y social. Con la segunda
generacin de terapeutas se produce el distanciamiento de los clnicos de la
investigacin bsica sobre aprendizaje (ms clnico y menos investigadores). El

desarrollo de procedimientos de intervencin efectivos pasa a ser prioritario (brecha
entre ciencia y hacer clnico, ausencia de progreso en teoras de aprendizaje). Se
aport la teora del aprendizaje social y las de enfoque cognitivo.
La tercera generacin de terapeutas (hasta la actualidad) buscan nuevas alternativas
teraputicas: concepto de multiplicidad de estmulos y contingencias, y de
contingencias competidoras pasa a ser central. Se intenta fomentar la relacin entre la
investigacin bsica y la aplicacin clnica. Algunas terapias de este periodo son las
terapias contextuales, psicoterapia analtica funcional, terapia de aceptacin y
compromiso, y mindfulness (conciencia plena). A esta tercera generacin pertenecen
los nuevos desarrollos del enfoque cognitivo con carcter constructivista que se
apartan de las bases racionalistas de los modelos cognitivos anteriores. La mayor
parte de la prctica clnica est guiada por el empirismo (criterios de eficacia y
efectividad).
4.1
Primera generacin: el surgimiento de la Terapia de Conducta
El surgimiento en Sudfrica
Joseph Wolpe (formacin psicodinmica, pero experiment con animales) es el
principal exponente de la Terapia de Conducta en este entorno. La base de sus
investigaciones se centra en el trabajo sobre neurosis experimentales de Masserman y
la obra de Hull. Wolpe propuso el principio terico de la inhibicin recproca como
base de la intervencin para la neurosis: la desensibilizacin sistemtica. Aunque
fue propuesto anteriormente, Wolpe lo sistematiza para humanos usando la relajacin,
las respuestas asertivas y sexuales como respuestas incompatibles con la ansiedad.
La tcnica desensibilizacin sistemtica fue recogida en detalle en su obra
Psicoterapia por inhibicin recproca donde aportaba datos de su eficacia. La DS
inclua la aproximacin gradual a los estmulos evocadores de la ansiedad, as como la
presentacin del material ansigeno en la imaginacin o con el uso de hipnosis, y se
basaba en procesos de aprendizaje que eran explicados de manera precisa, detallada
y cientfica. La construccin de la DS representa el comienzo real de la moderna TC.
Rachman (UK) y Lazarus (EEUU) colaboraron en la difusin de la DS.
El surgimiento en Inglaterra
En los aos 50 en el Reino Unido un grupo de personas (Yates, Shapiro) en torno a
H.J. Eysenck llevaban a cabo aplicaciones prcticas de los principios de la TC. Usaron
tcnicas como la exposicin, aproximaciones sucesivas o la prctica negativa. Este
grupo de investigadores fue prolfico y represent la aproximacin neoconductista
medicacional con nfasis en la metodologa de investigacin rigurosa. Llevaron a
cabo un anlisis comparativo entre psicoterapia freudiana y terapia de conducta en el
artculo The effects of psychoterapy: an evaluation y en Learning theory and behaviour
therapy. Los trabajos de Eysenck en el desarrollo de modelos empricos de
personalidad constituye un esfuerzo por integrar los principios de aprendizaje (Pavlov),
la actividad biolgica y la identificacin de caractersticas personales estables.
El grupo de Maudsley destaca por su rigor metodolgico y su concepcin del psiclogo
como un investigador. Eysenck se centr ms en investigaciones tericas con grandes
grupos de sujetos, mientas que Shapiro (rechaz los test estndar) se centro en
aspectos clnicos de casos individuales (defensa del caso nico).
La mayor parte de la aportacin britnica se ajusta ms a la flexibilidad del
neoconductismo mediacional y el conductismo metodolgico, que al radical. Integraron
estmulos, respuestas y constructos como la ansiedad, el miedo o la personalidad en

las explicaciones.
El surgimiento en los Estados Unidos de Norteamrica
La aparicin de la TC result ms difusa y gradual que en los casos anteriores. El libro
Science and human behavior de Skinner como inicio de la TC. Skinner descarta apelar
a constructos emocionales mediadores. Distingui dos tipos de respuestas:
respondientes (que se provocan) y operantes (que se emiten), y dos tipos de
condicionamiento: el tipo E (o E-R pavloviano) y el tipo R (o R-E) en el que el
reforzamiento correlaciona con una respuesta de tipo operante (mayor relevancia a lo
que ocurre tras la respuesta). El anlisis experimental de la conducta se basa en
estudios de caso nico. Prioriz la induccin frente a la deduccin como estrategia de
teorizacin en psicologa (consider que las teoras imponan moldes a la realidad). No
neg la existencia de variables cognitivas, pero no se interes por ellos por la falta de
mtodos de estudio apropiados. Desecho el papel mediador de las variables cognitivas
y fisiolgicas sobre la conducta.
Skinner dio lugar al rea ms relevante de la TC: el anlisis conductual aplicado
(ingeniera de la conducta). El anlisis conductual aplicado ha proporcionado a la
praxis de la TC tres contribuciones fundamentales: 1) Tcnicas y programas basados
en el control de contingencias, 2) El anlisis funcional. Aunque se sita el origen de la
evaluacin y anlisis conductual en la obra de Kanfer y Sslow (Behaviour analysis), su
procedencia se sita en Skinner, y 3) Inters sobre los datos objetivos como elemento
de estudio (induccin frente a deduccin), interesndose por las conductas frente a las
etiquetas diagnosticas.
Consideraciones sobre la primera generacin de terapeutas de conducta
La primera generacin presenta rasgos comunes: 1) Extensa base de conocimientos
sobre investigacin de aprendizaje que exhiben todos los clnicos, 2) aplicacin clnica
de los resultados ms actuales, y 3) visin de la aplicacin clnica como formando
parte de un programa de investigacin y terapia ms general.
El estudio de Paul (1966) sobre la efectividad de la DS puede considerarse como la
primera investigacin de la historia en la que se demostr la efectividad de un
procedimiento por encima del placebo y el no tratamiento.
La incapacidad para encontrar explicacin y alternativas teraputicas adecuadas en
otros trastornos hicieron surgir un malestar que deriv en la bsqueda de otras fuentes
explicativas. Con el xito de la TC nace un nuevo tipo de profesional, ms clnico y
menos investigador, con menor formacin bsica.
4.2
Segunda generacin: el papel de los aspectos cognitivos en Terapia de

Conducta
En torno a 1970 se inicia una fase de apertura hacia los aspectos cognitivos y
sociales. Lazarus fue de los primeros en argumentar que los principios de aprendizaje
eran insuficientes y se deban interesar por otras reas de la psicologa (emociones,
memoria, etc..). El distanciamiento de la investigacin bsica en esta poca constituye
todava hoy uno de los escollos ms relevantes para el avance terico-conceptual de
la TCC. Los desarrollos tericos ms representativos en esta fase son las teoras del
aprendizaje social de A.Bandura y el enfoque cognitivo en TC.
El aprendizaje social de Bandura

La aportacin de Bandura estriba en plantear la posibilidad de aprendizaje a travs de
la observacin (imitacin) como forma de superar las limitaciones establecidas por la
forma experiencial de la adquisicin de comportamientos. Su teora cognitiva social
refleja la contribucin de los procesos cognitivos de pensamiento a la emocin y la
conducta humana.
En el condicionamiento vicario (observacional) los eventos estimulares se transforman
en representaciones simblicas que, ante determinadas seales ambientales, se
reproducen conductualmente. El aprendizaje se conceptualiza a travs de la metfora
del procesamiento de la informacin, siendo el modelo el input y la ejecucin
conductual el output, interponindose entre ambas una serie de procesos internos
como atencin, retencin, produccin y motivacin. Bandura diferencia entre
aprendizaje y ejecucin, haciendo depender la ejecucin de la conducta aprendida
(que permanece latente) del reforzamiento. El aprendizaje vicario es un
condicionamiento superior, no es resultado de la experiencia directa, y la mayor parte
de la conducta humana se adquiere de este modo. La imitacin ya fue recogida por
Skinner como un caso de discriminacin operante sin recurrir a procesos cognitivos.
Bandura formula el principio de determinismo recproco, es decir, la existencia de
influencia recproca entre el comportamiento y el medio, mediada por los procesos
cognitivos del individuo. Esta influencia se realiza de forma sincrnica entre todos los
elementos.
Otra contribucin de Bandura fue el trmino auto-eficacia (proceso central del cambio
teraputico) y su relacin con el tratamiento. La auto-eficacia se define como las
expectativas de eficacia (juicios de cada individuo sobre su capacidad para realizar la
conducta requerida para producir un resultado). Es diferente al concepto expectativas
de resultado, que es la conviccin del sujeto acerca de que una conducta
determinada conducir a ciertos resultados. La percepcin de autoeficacia determina
el esfuerzo realizado y la persistencia, y a su vez, est basada en cuatro fuentes: los
logros de ejecucin, la experiencia vicaria, la persuasin verbal, y el estado fisiolgico
o actividad emocional.
La principal crtica de este constructo son de tipo tautolgico (conducta-expectativasconducta) y la diferenciacin entre expectativas de auto-eficacia y de resultado.
Bandura rebaj las pretensiones originarias como mecanismo decisivo en el cambio.
Bandura fue el impulsor de los aspectos cognitivos y de la nocin de autocontrol. Las
aportaciones teraputicas de Bandura son todas aquellas basadas en el aprendizaje
vicario (tcnicas de modelado) y tcnicas de autocontrol (entrenamiento asertivo,
entrenamiento en habilidades sociales y terapia de grupo conductual).
El surgimiento de las terapias cognitivas
La imaginacin de las situaciones temidas en la DS supone un primer paso en la
introduccin de los aspectos cognitivos en la primera generacin. Posteriormente, el
conductismo mediacional (E-O-R) introdujo variables internas moduladoras de la
respuesta al estmulo. Estos planteamientos consideran los aspectos cognitivos como
conductas encubiertas. A comienzos de los 70 se le empieza a dar mayor relevancia a
los elementos cognitivos, siendo los siguientes elementos los antecedentes de este
cambio:
1) Insatisfaccin con la referencia al aprendizaje y a la conducta observable como
elementos bsicos y nicos de consideracin clnica. Los mecanismos que se
haban supuestos como responsables de a eficacia de algunas tcnicas son
puestos en entredicho. Enfoque de la primera generacin considerado
reduccionista.
2) La insatisfaccin con los resultados de las tcnicas ms conductuales de la

primera generacin (control de contingencia, exposicin y DS) al aplicarse a
problemas de afecto negativo (depresin).
3) Asume el conductismo covariante de Homme (1965) que seala que un
estmulo puede provocar dos respuestas distintas (abierta y encubierta), que
covaran entre ellas.
4) Psicologa cognitiva como una metodologa cientfica rigurosa. Modelo del
procesamiento de la informacin.
El rasgo comn a todos los modelos cognitivos es la consideracin de la cognicin
como elemento determinante de la conducta. Los psiclogos cognitivos consideran
que el aprendizaje es mucho ms complejo que la formacin de asociaciones E-R.
El que aprende, entre otras cosas, encaja la nueva informacin en un marco
organizado de conocimiento acumulado (esquema).
Las terapias cognitivas son diversas, tienen orgenes dispares y carecen de un
marco terico unificador que les otorgue cohesin como modelo terico general.
Una de las clasificaciones ms conocidas de la terapias cognitivas es la Mahoney
y Arnkoff (1978):
1) Tcnicas de reestructuracin cognitiva: estn centradas en la identificacin
y cambio de las cogniciones (creencias irracionales, pensamientos
distorsionados o autoverbalizaciones negativas). Ensean al paciente a
pensar de la manera correcta, atacando los errores o distorsiones en el
procesamiento de la informacin. Se incluyen: la Terapia Racional Emotiva
de Ellis, la Terapia Cognitiva de Beck, la Reestructuracin Racional
Sistemtica de Goldfried y el Entrenamiento en Auto-instrucciones de
Meichenbaum. Beck (terapia cognitiva para la depresin) y Ellis son los
terapeutas ms emblemticos de la orientacin cognitiva.
2) Tcnicas para el manejo de situaciones: persiguen ensear habilidades
para que un individuo pueda afrontar adecuadamente diversas situaciones
problemticas como las caracterizadas por el estrs o el dolor. Como
ejemplo: Entrenamiento en inoculacin de estrs de Meichenbaum y
tcnicas de Manejo de Ansiedad de Suinn. La aportacin de Meichenbaum
est basada en el uso del lenguaje como instigador de conductas a traves
del Entrenamiento en Auto-instrucciones.
3) Tcnicas de solucin de problemas: dirigida a corregir el modo en que la
persona aborda los problemas, facilitndole un mtodo sistemtico para
resolver este tipo de situaciones. Se incluyen la Terapia de Solucin de
problemas sociales de DZurrilla, la Terapia de Solucin de Problemas
Interpersonales de Spivack y la Ciencia Personal de Mahoney.
Consideraciones sobre la segunda generacin de terapeutas de conducta
A principios de los aos 80 se podan identificar cuatro enfoques de intervencin
surgidos en la generacin anterior y esta: anlisis conductual aplicado, el conductismo
mediacional, la teora del aprendizaje social y las terapias cognitivas. En esta poca
aument el inters en la eficacia y efectividad de los procedimientos utilizados. Se
produjo una expansin a nuevas reas como la Medicina conductual, el rea laboral o
la comunitaria.
4.3
Tercera generacin: panorama actual de la Terapia Cognitivo Conductual
Desde un punto de vista conceptual asistimos a un cambio sustancial que se evidencia

en la polarizacin de los enfoques tericos de la TCC, con los nuevos desarrollos del
anlisis conductual aplicado, las llamadas terapias contextuales, y las nuevas
derivaciones de los modelos cognitivos, influidos por las teoras del aprendizaje
constructivistas. Aunque ambas posiciones parte de premisas epistemolgicas
diferentes, se identifican por la influencia de un nuevo seitgeist postmodernista,
responsable del contexto filosfico del constructivismo. Los fundamentos tericoconceptuales de algunas tcnicas (relajacin, paradjicas, hipnosis) no estn claros. El
modo de intervenir ms frecuente se fundamenta en dictmenes de eficacia y
efectividad (Lazarus).
Estado actual de las Terapias Cognitivas
Es necesario acercarse a las bases epistemolgicas que han guiado el quehacer
terapeutico. Meichenbaum considera que las terapias cognitivas se han ajustado a tres
metforas bsicas que tratan de describir la naturaleza de las cogniciones:
1) Metfora del condicionamiento: cogniciones como conductas encubiertas
(covariantes, Homme) y como auto-enunciados encubiertos. A travs de
ella se explica las tcnicas del condicionamiento encubierto de Cautela o la
tcnica de parada de pensamiento de Mahoney.
2) Metfora del procesamiento de la informacin: propia de la segunda
generacin, considera la mente como una computadora y es la base de las
terapias de reestructuracin cognitiva (Beck y Ellis). Desde un punto de
vista epistemolgico estas terapias parten de la existencia de una realidad
independiente del sujeto, que puede captarse de forma objetiva mediante
un anlisis lgico y racional de los datos (distorsiones de la realidad como
problema).
3) Metfora de la narracin constructiva: Articula las terapias cognitivas
constructivistas y es propia de la tercera generacin. No existe una realidad
objetiva al margen de nuestros procesos de conocimiento (realidad como
significados particulares del individuo). El papel del terapeuta ser el de
guiar al cliente y ayudarle a ser consciente de cmo crea su realidad y de
las consecuencias de esa construccin. La historia que construyen es lo
verdaderamente relevante para el proceso adaptativo (no son los sntomas
de la depresin, ira o ansiedad los que interfieren con el funcionamiento,
sino lo que los pacientes se dicen y dices a otros sobre sus reacciones).
Reda y Mahoney dividen las terapias cognitivas en dos grupos: enfoques
asociacionistas (Beck, Ellis, Meichenbaum) y enfoques constructivistas que plantean
una concepcin activa de la mente. El enfoque racionalista recogera los modelos de
reestructuracin cognitiva y los cognitivos conductuales.
El referente conceptual de los modelos constructivistas son las teoras evolucionistas y
motrices de la mente (organismos como creadores y productos de su ambiente).
Mahoney, impulso del constructivismo, considera que dicho enfoque permite: 1)
adoptar una visin ms activa de la cognicin frente a una ms representacional y
reactiva, 2) enfatizar la existencia de procesos nucleares tcitos, y 3) pensamientos,
sentimientos y conducta son expresiones interdependientes del ciclo vital.
Entre las terapias constructivistas se ha de citar la Terapia Cognitivo-Estructural o
Psicoterapia Estructural de Guidano, la Terapia de los Constructos Personales de
Neimeyer (constructos personales de Nelly) y la Psicoterapia Constructiva de

Mahoney.
Las terapias cognitivas son las ms ampliamente utilizadas. Algunas de las crticas a
las terapias cognitivas son las siguientes: 1) La falta de definicin en imprecisin en los
trminos utilizados desde el propio enfoque cognitivo (procesos, estructuras,
productos), 2) la deficiente sustentacin en los conocimientos provenientes de la
psicologa cognitiva. Las terapias cognitivas surgieron poco antes, o al mismo tiempo,
que los principales logros de la psicologa cognitiva. 3) La falta de datos sobre la
existencia de cambios cognitivos reales en las estructuras, procesos y contenidos
despus de las terapias cognitivas, y 4) las dificultades metodolgicas derivadas de la
evaluacin de las cogniciones y de los cambios producidos mediante procedimientos
cognitivos.
El enfoque contextual
Los nuevos desarrollos del anlisis aplicado de conducta han recibido diversas
denominaciones, tales como anlisis de conducta clnica, enfoque contextual, o
conductismo contextual en el que se enfatiza el peso del contexto en la determinacin
y explicacin de la conducta (terapias de tercera generacin).
El enfoque contextual toma su nombre de su sustentacin en el paradigma del
contextualismo funcional y se caracteriza por su ambientalismo radical. El enfoque
contextual ha vuelto los ojos a la investigacin sobre aprendizaje, tratando de tener en
cuenta los desarrollos de sta. Estos planteamientos han llevado a cuestionar la
analoga entre el aprendizaje animal y humano por considerarse reduccionista
(conductas simples), centrndose en el estudio del aprendizaje humano (aprendizaje
discriminativo, valor informativo de los reforzadores, condicionamiento controlado
mediante informacin y aprendizaje gobernado por reglas, conducta verbal). Dentro
del rea del lenguaje estn teoras como la Teora de los Marcos Relacionales que
sirven de base a la Terapia de Aceptacin y Compromiso.
Las tres terapias ms importantes dentro de este enfoque son:
1) La Psicoterapia Funcional Analtica: resalta la capacidad teraputica de la
interaccin psiclogo-paciente. El intercambio de respuestas y su valor
funcional son el elemento principal de la terapia. Destacan el que el
psiclogo debe responder al paciente de un modo similar a como ocurre en
el medio ambiente del paciente, y no de una forma teraputicamente
correcta. Especialmente til en problemas recurrentes y en problemas de
difcil definicin, como los de personalidad.
2) La terapia de Aceptacin u compromiso (ACT): intento de eliminar el control
que los pensamientos y emociones tienen sobre la conducta, tratando de
este modo de dar ms importancia a las contingencias externas de la
conducta. Dirigida a trastornos por evitacin experiencial.
3) La terapia de Conducta Dialctica: basada en las dos anteriores, est
dirigida a facilitar (moldear) formas adecuadas de expresin emocional en
personas con dficit en este mbito (personalidad lmite).
En contraposicin con las reas clsicas de intervencin, gran parte del campo de
trabajo de las terapias contextuales se centra en problemas con un alto grado de
complejidad o de difcil delimitacin, como son los trastornos de personalidad (la
interaccin interpersonal durante la terapia pasa a ser el elemento fundamental). Los
procedimientos ms utilizados durante el proceso de la Terapia de Aceptacin y
Compromiso son las metforas (procedencia cognitiva).
10
El enfoque contextualista trata de buscar su fundamentacin en la investigacin bsica

sobre aprendizaje, tratando de retomar la teorizacin abandonada durante los aos
precedentes. Las terapias contextuales toman las nociones sobre el proceso
emocional que aporta la psicologa bsica como conducta legtima con un sentido
adaptativo (en el enfoque cognitivo-conductual clsico se realiza desde una
perspectiva racional). Algunas crticas a la orientacin contextual son:
1) Carencia de sistematizacin: En conjunto las terapias contextuales no
presentan procedimientos muy sistematizados, sin fases especficas. La puesta
en prctica depende de variables del terapeuta y del paciente. Desde su seno
apelan a las limitaciones de las estrategias de investigacin tradicionales de
comparacin de grupos y las medidas cuantitativas, decantndose por el
estudio de caso nico.
2) La relacin entre principios de aprendizaje y las terapias contextuales es una
relacin post hoc, es decir, inversa al proceso que caracterizo a la primera
generacin de la TC donde primero eran descubiertos los principios de
aprendizaje y despus se aplicaban a la clnica.
3) Problemas metodolgicos en los estudios de eficacia (menos rigurosa que en
el enfoque cognitivo-conductual, el tamao del efecto para ACT y para la
terapia de conducta dialctica). Segn Ost, ninguna de las terapias de tercera
generacin cumple los criterios para convertirse en un tratamiento con apoyo
emprico.
4) Escasez de estudios controlados sobre procesos y ausencia de evidencia clara
acerca de los principios responsables del cambio sugeridos.
Consideraciones sobre la tercera generacin de terapeutas de conducta
Las terapias contextuales tienen una concepcin del conocimiento y de la percepcin
del individuo que resulta similar a las propuestas constructivistas de la terapia
cognitiva. Las terapias cognitivas constructivistas y contextuales estn mostrando gran
utilidad en el abordaje de trastornos realmente difciles.
5
Definicin de Terapia Cognitivo Conductual y caractersticas actuales
La prctica de muchos terapeutas conductuales sigue anclada bsicamente en

nociones del condicionamiento de los aos 50 y 60. Las relaciones entre la psicologa
cognitiva experimental y la terapia cognitiva son bastante tenues.
A continuacin se recogen los principios comunes a todas las orientaciones de la TCC:
1) la TCC es una actividad teraputica de carcter psicolgico basada, principalmente
en sus inicios, en la psicologa del aprendizaje. 2) Las tcnicas usadas cuentan en una
buena parte con base cientfica, pero tambin surgen de la experiencia clnica. 3) El
objetivo del tratamiento es la conducta y sus procesos subyacentes. 4) La conducta se
conceptualiza como bsicamente aprendida. 5) El objetivo de la intervencin es el
cambio conductual, cognitivo y emocional. 6) La TCC pone el nfasis en los
determinantes actuales del comportamiento, teniendo en cuenta los factores histricos.
7) Es fundamental el enfoque emprico en la evaluacin, y explicacin de la conducta,
en el diseo de la intervencin y en la valoracin de sus resultados. 8) Hay una
estrecha relacin entre evaluacin y tratamiento (interdependientes) que se extiende a
lo largo de toda la intervencin. 9) Especial inters en la evaluacin de la eficacia. 10)
El tratamiento conductual es eminentemente activo (implicando al interesado). 11) La
relacin teraputica tiene un valor explcitamente reconocido, sobre todo en las
terapias contextuales.
11
Tema 2: El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin conductual

1
Introduccin
El enfoque de tratamiento en la TCC de la disfuncin clnica no se asienta sobre un

nico modelo de conducta normal y anormal. La evaluacin conductual proporciona un
entramado terico-practico para la formulacin clnica de los casos mediante el
proceso de anlisis funcional.
2
Fundamentos tericos: historia y desarrollo de la evaluacin conductual
El tratamiento basado en principios conductuales (pequeo Albert) tiene una historia

ms dilatada que el uso de estrategias de evaluacin conductual bien definidas (primer
uso formal en el mbito organizacional, aos 60). La evaluacin tradicional en el
contexto clnico se ocup de aspectos abstractos y fenmenos no observables
(paradigma psicodinmico).
Tal y como se concibi en sus inicios, la evaluacin conductual incida en la conducta
manifiesta, y aunque reconoca la existencia de variables encubiertas, no se
consideraban relevantes para el comportamiento y no se evaluaban. Result en un
enfoque ideogrfico de la primera etapa de la terapia cognitivo-conductual.
En la dcada de los 70 la evaluacin conductual tuvo una orientacin ms amplia,
pasando de los casos individuales a la evaluacin en contextos ms amplios. El
nfasis en un proceder multimodal forz la incorporacin la incorporacin de
instrumentos de medida indirecta como los auto-informes. Tambin aparecieron las
primeras publicaciones de gran relevancia.
En los 90 se incorpor los enfoques contextuales del conductismo radical. Tambin se
redujeron las publicaciones de evaluacin conductual.
La evaluacin conductual (EC) ha cambiado as desde la sustentacin en las teoras
del aprendizaje y la marcada oposicin a los sistemas de evaluacin y clasificacin
imperantes en los aos 50, hasta la incorporacin progresiva de eventos internos y
variables personales u organsmicas.
La psiquiatra empez tambin muy pronto a desarrollar estrategias de evaluacin
similares a la evaluacin conductual. El llamado Registro Orientado a los Problemas
fue introducido en muchos contextos de atencin psiquitrica para mejorar el
diagnostico.
Como ejemplo de cambios producidos en la evaluacin conductual, actualmente se
acepta el juicio clnico en el contexto de la entrevista conductual, la consideracin de
las clasificaciones diagnsticas como instrumentos tiles, o el reconocimientos de que
la confianza excesiva en la observacin conductual puede ser inapropiada en
determinados contextos (descenso de su uso).
3
Definicin de evaluacin conductual
La consideracin ms importante de la evaluacin conductual es como una

epistemologa de la ciencia conductual. La evaluacin conductual no es un conjunto de
instrumentos, sino un paradigma de evaluacin psicolgica (influye en el foco,
contexto, individuos, forma y herramientas de evaluacin, as como en la integracin
de datos, elaboracin de juicios clnicos y decisiones).
12
Se puede definir la evaluacin conductual como un enfoque cientfico de evaluacin

psicolgica que enfatiza el uso de medidas mnimamente inferenciales o
interpretativas, la utilizacin de medidas sujetas a un proceso previo de validacin, la
identificacin de relaciones funcionales, y el establecimientote conclusiones a partir de
los datos obtenidos en distintas situaciones. Los tres principales elementos de inters
en la evaluacin conductual son: a) la medida del cambio, b) la identificacin y medida
de las relaciones funcionales, y c) la medida de estos dos aspectos en individuos y
grupos concretos.
A medida que se introdujeron las variables cognitiva, la observacin conductual se ha
relegado a favor de entrevistas, auto-observaciones, cuestionarios, evaluacin
psicofisiolgica, etc.. El foco de la evaluacin conductual se ha ampliado para dar
cabida a las llamadas conductas encubiertas (pensamientos, creencias, expectativas,
emociones,), siendo el uso del auto-informe la principal estrategia de evaluacin.
Pero con el uso de auto-informes no se infiere estructuras internas responsables del
comportamiento, sino que se usa como muestras de conductas e informes de
ocurrencia de determinados aspectos comportamentales (no se hacen hiptesis sobre
constructos subyacentes).
4
Estrategias de evaluacin conductual
La evaluacin conductual usa mltiples fuentes de informacin e instrumentos de

evaluacin (entrevistas, auto-registros, cuestionarios, etc).
4.1
Entrevistas conductuales
La entrevista conductual tiene como objetivo desde la identificacin de las conductas

objetivo, a la seleccin de los mtodos de evaluacin ms adecuados. Debe cubrir los
siguientes objetivos: 1) Explicacin al cliente del objetivo de la entrevista, 2) identificar
conductas problemas y definirlas, 3) identificar los parmetros de la conducta
problema, 4) identificar los antecedentes de la ocurrencia, 5) identificar consecuencias
de la conducta problema, 6) identificar recursos y fortalezas del paciente, 7) establecer
la medida de las conductas relevantes, y 8 al finalizar, resumir y valorar si el
entrevistado ha entendido todo y est de acuerdo. Al finalizar la entrevista se le debe
proveer al paciente de una conceptualizacin inicial del problema, estrategias de
intervencin (con su eficacia) y estimacin de la duracin de la intervencin.
4.2
Observacin conductual
Generalmente la entrevista conductual se complementa con algn tipo de observacin

(se decide en la entrevista). La observacin puede realizar por evaluadores
entrenados, personas del entorno o por el propio paciente (auto-observacin). La
observacin en entorno natural es ms aconsejable con conductas de alta frecuencia
(nio hiperactivo). En conductas de baja frecuencia no resulta tan adecuada
(agresiones, encender fuego,..). En este ltimo caso es aconsejable los contextos
controlados creados ad-hoc, pero se reduce la validez ecolgica. Tambin se puede
reducir la validez ecolgica en entornos naturales si se introducen personas extraas.
Las estrategias de observacin ms frecuentes son los registros narrativos, el registro
por intervalos, el registro de sucesos y los registros de evaluacin auto o heteroinformados.
4.3
Evaluacin cognitiva conductual
En las reas de evaluacin cognitivas se encuentran las auto-verbalizaciones

asociadas a distorsiones cognitiva, actitudes, supuestos bsicos, respuestas
emocionales, estilos atribucionales, etc Los procedimientos utilizados con mayor
13
frecuencia para la evaluacin de contenidos cognitivos son los auto-registros y los

inventarios cognitivos auto-informados.
4.4
Evaluacin psicofisiolgica
La evaluacin del componente psicofisiolgico tiene un papel central en los siguientes

mbitos: 1) el proceso de evaluacin y tratamiento de los trastornos psicofisolgicos,
2) en la evaluacin y tratamiento de psicopatologas frecuentes que cursan con
sntomas somticos (estrs post-traumtico, angustia, ansiedad), y 3) en la
identificacin de sujetos vulnerables a determinados trastornos, o en individuos
simuladores. No est muy implantada, y se suele hacer con pseudoevaluaciones por
auto-informe. Pretender sustituir la evaluacin psicofisiolgica por la evaluacin
subjetiva , como si fueran intercambiables, supone un desconocimiento del fenmeno
de fraccionamiento entre los niveles de respuesta e inadecuacin de los datos
subjetivos.
4.5
Aplicabilidad diferencial de los mtodos de la evaluacin conductual
Personas diferentes, diferentes contextos o culturas y diferentes objetivos y problemas

requieren diferentes mtodos de evaluacin. La aplicabilidad y utilidad de los distintos
mtodos de evaluacin individual est afectada por as siguientes variables:
- Nivel de desarrollo intelectual del cliente
- Grado de afectacin del funcionamiento cognitivo
- Reactividad al mtodo de evaluacin
- Posibilidad e cooperacin de las personas del entorno
- Coste de los mtodos de evaluacin
- Restricciones y contingencias del propio evaluador
5
El anlisis funcional en la evaluacin conductual
El anlisis funcional (Skinner) proporciona un modelo de formulacin de casos clnicos

que puede definirse como una sntesis de los problemas del paciente y de las
variables que correlacionan con el problema. El proceso del anlisis funcional tiene
implicaciones sobre cualquier elemento de la evolucin conductual. El trmino
funcional puedes usarse para referirse al efecto que una conducta tiene sobre el
medio, o puede referirse a la relacin de contingencia que se establece entre dos
variables.
El anlisis funcional consiste en llevar a cabo un anlisis individualizado de las
conductas especficas del paciente, en el que se establezcan las variables que
determinan la conducta problema y que se pueden controlar para el cambio. La
evaluacin funcional se refiere al proceso de recogida de informacin para la
formulacin de hiptesis, y el trmino anlisis funcional al proceso de contrastacin
de hiptesis. La evaluacin funcional se divide en tres fases: a) fase descriptiva:
identificacin de datos sobre variables relevantes, b) fase interpretativa: formulacin de
hiptesis, y c) fase de verificacin: se ponen a prueba las hiptesis. La ltima se
considera como anlisis funcional (manipulacin sistemtica de factores causales).
Distinguir entre evaluacin funcional y anlisis funcional no aade claridad al proceso
(se puede prescindir de la distincin). Lo ms genuino del proceso es la
conceptualizacin de los datos descriptivos en trminos funcionales.
14
La fase de formulacin de hiptesis y de verificacin compondran el anlisis funcional,

mientras que la etapa de descripcin o identificacin de datos sera una fase inicial del
proceso, que es la evaluacin conductual.
Las hiptesis funcionales deben cumplir tres criterios: a) estar basadas en informacin
recogida previamente, b) especificar variables que sean medibles, constratables y
manipulables, y c) que el paciente est de acuerdo en que el modelo es verosmil. La
verificacin del modelo se puede realizar previamente a la intervencin o a lo largo de
la intervencin. El xito del tratamiento es un ndice del grado de adecuacin de las
hiptesis.
5.1
Procedimiento del anlisis factorial
El anlisis funcional puede clasificarse en funcin del tipo de estrategia de obtencin

de datos:
- Anlisis funciona indirecto: mtodo que no se basa en la observacin
directa de la conducta por el evaluador. Se realiza con cuestionarios,
entrevistas,
- Anlisis funcional descriptivo: El enfoque descriptivo implica la
observacin y manipulacin directa de la conducta por parte del evaluador
en el medio natural.
La elaboracin de un modelo funcional de la conducta requiere los siguientes pasos: a)
Definicin de la conducta objetivo (Qu pasa?), b) identificacin de antecedentes de
la conducta objetivo (Qu pasa antes?), c) identificacin de variables organsmicas o
moduladoras (Caractersticas del sujeto?), d) identificacin de las consecuencias y
funcin de la conducta objetivo (Qu pasa despus?Qu se obtiene?).
La definicin precisa de la conducta permite incrementar el acuerdo inter-evaluadores
y la fiabilidad y validez de la informacin obtenida.
Las estrategias para detectar relaciones causales son diversas:
- Los marcadores causales. Son variables con una alta correlacin con la
relacin funcional, pero no son variables causales. Facilitan la formulacin
de hiptesis.
- Manipulacin en contextos anlogos controlados. Seguir un diseo
ABAB en un entorno controlado permite descartar la intervencin de otras
fuentes de varianza no relevantes.
- El anlisis de series temporales. El anlisis multivariado de series
temporales permite le examen de la secuencia de cambio y relacionarla con
eventos supuestamente causales.
- Obtencin de medidas a lo largo de contextos e informantes. Las
relaciones de causalidad tienen una naturaleza condicional y limitada al
contexto.
- La informacin o sugerencia del propio individuo. Es probable que las
personas tengan ya algunas hiptesis acerca de la causa de sus
problemas.
- Modelos funcionales de diferentes trastornos. La investigacin
nomottica clnica ha proporcionado modelos de conducta que pueden
servir de gua para el establecimiento de hiptesis funcionales.
En el contexto clnico habitual el establecimiento de las relaciones causales suele
hacerse principalmente a partir de la informacin aportada por el propio paciente.
La idea esencial del anlisis funcional es que la conducta tiene un propsito (Skinner)
y el propsito final del anlisis funcional es comprender la funcin de la conducta
15
problema. En general, la conducta problema n es maladaptada o desadaptada (sera

desapadatada si no proporcionara ninguna ventaja al individuo). Algunas de los
beneficios que se obtienen por desarrollar la conducta problema son:
-
La atencin social. La atencin de los dems es uno de los reforzadores

ms potentes que existen para el ser humano. No es lgico suponer que
esto est en la base de todos los problemas.
Tangibles. El deseo de poseer determinadas cosas impulsa muchos
comportamientos desadaptados (el nio que llora para conseguir cosas).
Escapa o evitacin. La emisin de conductas desadaptadas para
conseguir escapar de situaciones de malestar externas e internas es uno de
los hechos ms frecuentes en el contexto clnico.
Estimulacin sensorial. A veces lo que ocurre alrededor de un individuo
no es muy interesante y ste busca una estimulacin sensorial para
compensar el dficit externo.
La evaluacin de variables moduladoras de las relaciones funcionales establecidas es

un elemento esencial del anlisis funcional. Las variables organsmicas se refieren a
todo tipo de diferencias individuales que podemos hallar entre los sujetos y modulan
las relaciones funcionales identificadas, es decir, son variables covariantes que deben
tenerse en cuenta para el diseo del tratamiento.
Los principios del contextualismo funcional (tercera generacin, incluido en el anlisis
funcional en los ltimo aos) tratan de identificar de qu forma las respuestas
cognitivas, emocional o motoras ocurren en relacin con el entorno interno y externo y
obtienen significado a partir del contexto histrico y circunstancias internas y externas.
La contrastacin emprica de las hiptesis generadas por el anlisis funcional se
realizar con la puesta en marcha del programa de la intervencin.
5.2
Limitaciones del anlisis funcional
La aplicacin del anlisis funcional presenta problemas que restringen su uso en la

prctica. Se han hecho pocas aproximaciones sistemticas respecto a la recogida de
informacin (Qu evaluar?). Los mtodos usados en el anlisis funcional son
similares a los usados en la evaluacin psicolgica sujetos a problemas de fiabilidad,
validez y precisin. Lo mtodos genuinos del anlisis funcional (observacin directa,
auto-observacin, acuerdo inter-observador) presentan problemas psicomtricos.
El DSM o el ICD son una solucin ya que proporcionan una gua valiosa para
comenzar el anlisis funcional mostrando los aspectos relevantes a evaluar en cada
caso (problema: dos personas con el mismo diagnostico sin compartir caractersticas).
El anlisis funcional se ha elaborado de forma bastante rigurosa para eliminar
conductas problema, pero para crear nuevas conductas el anlisis funcional es menos
riguroso.
El anlisis funcional sigue en plena vigencia en el mbito clnico y desarrollndose.
16
Procedimiento y proceso de la evaluacin conductual
La evaluacin conductual es el proceso que articula la intervencin teraputica que se

lleva a cabo en terapia cognitivo-conductual. Evaluacin y tratamiento son procesos
interdependientes. Las tareas del proceso inductivo-hipottico-deductivo de la
evaluacin conductual son las siguientes:
-
Definicin y delimitacin del problema: la tarea del terapeuta es formular en

trminos precisos los problemas del paciente y establecer cuales sern
objeto de intervencin (Cules son las quejas del paciente?). Dos metas;
recoger datos (entrevista conductual) para el anlisis del problema, y
establecer relacin teraputica que motive al paciente a acudir a las
sesiones y colaborar en el proceso.
Formulacin funcional del caso elaborando hiptesis contrastables y

deduccin de predicciones verificables a partir de dichas hiptesis (propio
de la TCC): identificacin de estmulos antecedentes y consecuentes que
controlan cada respuesta (variables sobre las que actuar la intervencin).
La informacin recogida permite poder plantear modelos explicativos acerca
de los problemas del paciente. Para fijar los objetivos de la intervencin
resultan ms relevantes las hiptesis relativas al mantenimiento de los
problemas, que las hiptesis acerca del origen del trastorno (no
contrastables).
Seleccin de conductas clave y variables relevantes y establecimiento de

metas teraputicas: Dos tipos de objetivos teraputicos, 1) Objetivos finales
o metas ltimas son aquellas que una vez conseguidas darn por finalizada
la intervencin, y 2) Objetivos intermedios, cuya consecucin permite el
acercamiento progresivo a la meta final. En la actualidad, y al contrario de
cmo se vena haciendo hasta ahora, el objetivo de la aceptacin del
malestar que est afectando al individuo es un elemento fundamental que
gua toda intervencin. Esta aceptacin diluye estrategias de evitacin
experiencial y permite una calidad de vida mayor que con otras terapias. En
general, y de cara a la modificacin conductual, es aconsejable comenzar
por algn problema que permita obtener resultados lo suficientemente
gratificantes como para motivar al paciente a abordar otros problemas.
Propuesta de intervencin basada en el paso anterior: el anlisis funcional

parece ser la estrategia ms til, ya que la simple descripcin topogrfica
del problema puede ser de poca ayuda. El anlisis funcional seala cuales
son los elementos concretos que debemos modular, eliminar o implantar
para conseguir las metas de la intervencin. Otra estrategia de decisin es
la conducta clave, que consiste en seleccionar la primera conducta de una
cadena conductual (conducta clave) y propiciar su modificacin esperando
que se vayan modificando las dems conductas de la cadena. El anlisis
funciona se debe realizar siempre independientemente de la familiaridad
con casos similares.
Aplicacin del tratamiento: La evaluacin de los avances teraputicos es

conveniente hacerla sesin a sesin de forma paralela al tratamiento. El
individuo debe saber que es esperable que su ritmo de mejora no sea
regular y que encuentre escollos en su recuperacin (oportunidad de
aprendizaje y no de fracaso).
17
Evaluacin del cambio (si no, vuelta a la fase 1, 2, o 3): El criterio para
determinar el xito de una intervencin vara si se adopta un criterio clnico
(significacin clnica) basado en el funcionamiento adecuado del paciente, o
experimental (significacin estadstica) medido a travs de criterios
estadsticos. Es aconsejable su utilizacin conjunta. La generalizacin y
mantenimiento de las ganancias teraputicas ha sido y es un tema de
especial inters para la TCC y puede considerarse uno de los factores
responsables de la abundancia de manuales de auto-ayuda. Se suele
aconsejar evaluaciones peridicas en los 12 meses siguientes a la
finalizacin del tratamiento.
Cuestiones sobre fiabilidad y validez en la evaluacin conductual
La validez de un instrumento puede variar a travs de poblaciones, entornos y

objetivos de la evaluacin y no es un atributo que sea susceptible de fcil
generalizacin. La mayora de los instrumentos de evaluacin conductual no ha
seguido un proceso riguroso de validacin, aun as, la validez del tratamiento de la
evaluacin llevada a cabo si resulta atractiva para clnicos. Incluso tcnicas
emblemticas como la observacin conductual en el mbito natural tienen todava
problemas de sesgos, efecto halo, bajo acuerdo inter-observadores, sesgos
confirmatorio, etc.. El uso de sistemas multimtodo de evaluacin debe contar con
datos sobre la validez incremental que supone utilizar una serie de pruebas.
Con respecto a los criterios psicomtricos, hay dos posturas opuestas: a) los ms
ortodoxos defienden que la integracin de criterios psicomtricos en la evaluacin
conductual no resulta posible dadas las profundas divergencias entre sus modelos de
referencia, y rechazan las interpretaciones nomotticas o normativas, as como los
criterios psicomtricos de fiabilidad, validez y utilidad, especialmente en lo que
respecta a: 1) la estabilidad y consistencia del comportamiento, 2) el nivel de anlisis
grupal, y 3) el modelo de causalidad (estructural intra-sujeto en el caso del modelo
psicomtrico, y funcional ambiente-sujeto para el conductual). Por otro lado estn b)
los que defienden el integracionismo consideran indiscutible las aportaciones
psicomtricas (la fiabilidad inter-observadores es esencial). Los principios
psicomtricos tienen un importante papel en la evaluacin conductual en la actualidad,
sin embargo la aplicabilidad y utilidad de los principios psicomtricos es diferencial (el
criterio de estabilidad temporal depender del caso y podr decir poco acerca de la
calidad de los datos de evaluacin). Haynes seala que las inferencias sobre la validez
de una medida debern basarse en el resultado de las evaluaciones psicomtricas
consistentes con las caractersticas del objetivo de evaluacin y el fenmeno medido.
8
Direcciones futuras: evaluacin basada en la evidencia
La evaluacin basada en la evidencia comienza a ser un foco de inters para los

investigadores. La evaluacin basada en la evidencia incluye conceptos como la
utilidad diagnostica (grado en que los datos de una evaluacin ayudan a formular un
diagnostico) y la utilidad de tratamiento (grado en que una evaluacin contribuye a
conseguir un resultado teraputico exitoso). La investigacin de ambos conceptos es
muy limitada. La APA concluy lo siguiente en relacin a la evaluacin: a) la validez
psicolgica de los test es fuerte y convincente, b) la validez psicolgica de los test es
comparable a la validez de las pruebas mdicas, c) diferentes mtodos de evaluacin
proporcionan informacin nica, y d) los clnicos que confan nicamente en la
entrevista probablemente obtendrn una comprensin limitada y/o inadecuada. La
evaluacin basada en la evidencia debe considerar la validez cientfica de todo el
proceso de evaluacin y no slo de una medida en particular.
18
Consideraciones finales
La EC ha influido notablemente en la forma de hacer evaluacin psicolgica hoy da.

La utilizacin de la evaluacin conductual sigue estando poco diseminada, incluso
entre los propios terapeutas cognitivo-conductuales (15-25% usan observacin en
vivo, 12% hacen anlisis funcional, y 20% observacin directa). Parece que la EC
queda restringida al uso de entrevistas y cuestionarios. El coste de la aplicacin de la
EC puede ser una razn, pero tambin la depuracin de su utilidad clnica. An
cuando los profesionales no la usan, reconocen su utilidad clnica. El anlisis
funcional si parece contar con datos que avalan la utilidad clnica.
La EC tiene el reto de demostrar que su uso hace una diferencia medible y significativa
en cuanto a los resultados de los servicios que se ofrecen a los pacientes. Saber que
los mtodos de la EC son validos y fiables no es suficiente para los clnicos.
19
Tema 3: Tcnicas operantes

1
Introduccin
El condicionamiento operante es uno de los pilares bsicos de la Terapia de Conducta

desde la primera generacin de la Terapia de Conducta. Estas tcnicas son altamente
eficaces.
2
Fundamentos tericos
Las conductas son cepnceptualizadas como operantes en la medida en que operan

(influyen) sobre el ambiente, y se fortalecen o debilitan en funcin de las
consecuencias que les siguen. Se consideran antecedentes aquellas situaciones en
las que ocurre una conducta particular. Las consecuencias son el impacto que tiene
la conducta sobre las relaciones sociales. Contingencia es el trmino que se utiliza
para describir las relaciones probabilsticas entre la conducta, sus antecedentes y sus
consecuencias. Se dice que se est produciendo un control de estmulos cuando las
consecuencias que siguen a la conducta slo se dan en presencia de unos estmulos
antecedentes y no de otros.
Principios bsicos del condicionamiento operante:
-
Reforzamiento: Presentacin de un estmulo positivo o retirada de un

estmulo negativo, despus de una respuesta, que a consecuencias de ello
incrementa su frecuencia o probabilidad.
Castigo: Presentacin de un estmulo negativo o retirada de uno positivo
despus de haber sido emitida una respuesta que a consecuencias de ello
reduce su frecuencia o probabilidad.
Extincin: Dejar de reforzar una conducta previamente reforzada, a
consecuencia de lo cual disminuye su frecuencia o probabilidad.
Control de estmulos: Reforzamiento de una conducta en presencia de un
estmulo pero no en presencia de otros. En el primer caso se incrementa la
respuesta, en el segundo decrece.
Tcnicas operantes para el incremento y mantenimiento de conductas
Es necesario diferencias entre refuerzo, reforzamiento y reforzador:

- El refuerzo es el proceso de aprendizaje (aumento de probabilidad de
conductas). Se considera un proceso nico porque en todos los casos
aumenta la probabilidad de la conducta.
- El reforzamiento es el procedimiento mediante el cual las consecuencias
producen el aprendizaje.
- El reforzador es el estmulo concreto.
3.1
Reforzamiento positivo
Los reforzadores positivos no son sinnimo de recompensa o premio. La diferencia es

que en el reforzamiento la conducta que lo precede se incrementa, mientas que en el
premio no se hace ms probable que se repita nuevamente la conducta. Slo se
puede hablar de reforzador si se incrementa la conducta. En ocasiones, un estmulo
agradable puede ser un reforzador o un castigo en funcin de la persona que lo
suministre.
20
Tipos de reforzadores positivos

Se agrupan en distintas categoras en funcin de su origen, naturaleza, tangibles e
intangibles, contexto de aplicacin, valencia apetitiva o aversiva, etc..
-
3.2
Reforzadores primarios o incondicionados. Su valor reforzante suele

estar asociado a necesidades bsicas del ser humano (comida, bebida). El
valor reforzante vara segn las necesidades del individuo.
Reforzadores secundarios o condicionados. No estn asociados a
necesidades bsicas primarias y sufren un proceso de condicionamiento
(inicialmente neutros). A los reforzadores condicionados que estn
asociados con varios reforzadores se les denomina reforzadores
condicionados generalizados (dinero y elogio como ejemplo, estn
asociados a comida, sonrisa, etc..).
Reforzadores tangibles. Objetos materiales que pueden ser tanto
reforzadores primarios como secundarios (comida, juguetes, ropa,).
Reforzadores sociales. Son las muestras de atencin, valoracin,
aprobacin, reconocimiento, etc que recibe una persona por parte de
otras como consecuencias de la realizacin de una conducta (de los ms
poderosos). Cuatro ventajas de la aplicacin del refuerzo social: 1) son
fciles de administrar, 2) no tienen coste econmico, 3) administracin
inmediata, 4) son refuerzos naturales.
Actividades reforzantes. Cualquiera de las actividades placenteras que
realiza una persona puede utilizarse como reforzador para incrementar la
ocurrencia de una conducta (ir al cine). Se da el caso en el que actividades
no especialmente gratificantes, pero que se llevan a cabo habitualmente o
con frecuencia, pueden utilizarse como reforzadores de conductas que
tienen una probabilidad menor y se desea incrementar (Principio de
Premack).
Reforzamiento negativo
El reforzamiento negativo hace referencia al aumento de la probabilidad de que se

repita una conducta al retirar un estmulo aversivo despus de que se ha realizado la
conducta. El reforzador negativo se define tambin por su capacidad de incrementar la
conducta a la que es contingente.
3.3
Programas de reforzamiento
Dos tipos:
-
Reforzamiento continuo implica presentar un reforzador siempre que se

realice la conducta objetivo. til para respuestas dbiles o para instaurar
una nueva conducta.
Reforzamiento intermitente supone administrar el reforzador de manera
contingente a la conducta, pero no en todas las ocasiones. Dos tipos;
programas de razn, y programas de intervalo.
Programas de razn. En los programas de razn fija el
reforzador se obtiene de forma contingente a la realizacin de la
conducta el nmero de veces previamente estipulado (RF3,
RF5, RF30,). En los programas de razn variable el nmero
cambia de un reforzador a otro (RV5 promedio de 5 veces).
Programas de intervalo. Reforzamiento cada ciertos intervalos
temporales (fijos y variables).
21
Los programas de reforzamiento intermitente pueden combinarse entre si. Los

programas de reforzamiento de tasas altas se utilizan cuando se desea obtener un
nmero alto de respuestas en un intervalo corto de tiempo. Los programas de
reforzamiento de tasas bajas se utilizan cuando el objetivo es que se emita un nmero
pequeo de respuestas en un intervalo largo de tiempo. Combinar distintos programas
de reforzamiento es adecuado cuando incrementar determinadas conductas puede
implicar reducir otras.
Cuando el objetivo es desarrollar inicialmente una respuesta, es preferible utilizar
reforzamiento continuo. Una vez ha llegado a los niveles deseados y se quieren
mantener, son ms apropiados los reforzamientos intermitentes. En la fase de retirada
de reforzadores, los programas de reforzamiento intermitente son ms resistentes a la
extincin que los continuos.
4
Tcnicas operantes para la adquisicin de conductas
Para instaurar nuevas conductas se utilizan tres tcnicas: moldeamiento,

encadenamiento e instigacin/atenuacin. En todas se parte de algn componente de
la conducta final, y que se encuentra en el repertorio habitual de la persona.
4.1
Moldeamiento
El moldeamiento se refiere al reforzamiento de los pequeos pasos o aproximaciones

que conducen hacia una conducta meta. Gradualmente se va alcanzando la conducta
meta. Se dejan de reforzar las conductas que no se parecen a la meta.
El moldeamieno se puede llevar a cabo reforzando diferentes aspectos de la conducta
final: a) Topografa como puede ser la configuracin espacial, forma, etc.. (coger una
cuchara), b) Cantidad (frecuencia y duracin de la conducta), c) Latencia entre
estmulos y respuesta, d) Intensidad, fuerza fsica para llevar a cabo una conducta.
Para que la tcnica de moldeamiento sea efectiva es necesario: 1) definir de forma
objetiva la conducta meta, 2) evaluar el nivel de ejecucin real, 3) seleccionar
conducta inicial como punto de partida, 4) seleccionar los reforzadores, 5) reforzar
diferencialmente las aproximaciones sucesivas.
4.2
Encadenamiento
La mayora de las conductas estn compuestas por una secuencia de varias

respuestas que siguen un orden y forman una cadena. Tres tipos de encadenamiento:
- Presentacin de la cadena total. Se entrena a la persona en cada uno de
los pasos que ha de realizar desde el primero hasta el ltimo. En cada
ensayo se entrena todos los pasos de la secuencia.
- Encadenamiento hacia delante. Se ensea el paso inicial de la cadena;
cuando se realiza correctamente se enlaza con el paso 2, el paso 2 con el
3, cada nuevo paso se realizan todos los anteriores.
- Encadenamiento hacia atrs. El entrenamiento se realiza comenzando por
la conducta meta y se van aadiendo las conductas que la preceden.
El proceso de encadenamiento cada una de las respuestas intermedias que componen
la cadena se mantiene porque acta como estmulo discriminativo (ED) del siguiente
eslabn al que preceden. Un ED no slo seala el reforzamiento, sino que se
transforma tambin en reforzamiento. Las conductas intermedias adquieren valor de
reforzamiento condicionado.
22
Diferencias entre moldeamiento y encadenamiento

Moldeamiento
Encadenamiento
Conducta final
* Nueva conducta en alguna

dimensin fsica (duracin,
frecuencia,)
* Las conductas intermedias que
permitieron la conducta final no son
consideradas
Procedimientos
generales de
entrenamiento
* No se requiere de un ambiente
estructurado para emitir una gama
de comportamientos.
* Se lleva a cabo hacia delante
desde el punto de vista del orden
natural de la conducta.
* Puede implicas algunos
instigadores verbales y/o fsicos en
los pasos sucesivos, pero son
mnimos
* Implica la aplicacin sucesiva del
reforzamiento y la extincin.
* Nueva secuencia de respuesta

con un estmulos claro que seala
el final de cada respuesta
* La conducta final consiste en
todos los pasos del
encadenamiento (varios eslabones
necesarios)
* El enlace de la cadena de
conductas suele requerir un
ambiente estructurado o
semiestructurado
* Se puede llevar a cabo hacia
delante o hacia atrs
* Con frecuencia se utilizan
instigadores verbales, fsicos y
quiz moldeamiento.
* Implica menos ensayos de
extincin que el moldeamiento.
Otras
consideraciones
de
procedimiento
En el entrenamiento en encadenamiento se puede incluir como parte del mismo el

moldeamiento. El aprendizaje de conductas que forman parte de una secuencia de
conductas se puede adquirir mediante moldeamiento, mientras que el enlace de todas
las conductas que forma la secuencia se realizara por encadenamiento.
4.3
Instigacin/Atenuacin
La instigacin como gua se utiliza cuando es difcil adquirir conductas por

aproximaciones sucesivas o encadenamiento. Se emplean seales, instrucciones,
gestos o direcciones para iniciar la respuesta. Al procedimiento sistemtico de
introduccin de ayudas o instigadores para aprender una conducta y su retirada
gradual una vez consolidada se conoce como tcnica de desvanecimiento o
atenuacin.
5
Tcnicas operantes para la reduccin o eliminacin de conductas
Tres tcnicas para eliminar conductas: el RDO, la extincin y el castigo.

5.1
Reforzamiento diferencias de otras conductas (RDO)
Un procedimiento habitual para eliminar conductas o reducirlas es evitar su

reforzamiento y a cambio reforzar conductas alternativas. Existen varios tipos:
-
Reforzamiento diferencias de conductas incompatible (RDI). Consiste

en reforzar una conducta que es incompatible con la conducta a eliminar. Al
incrementar la frecuencia de emisin de la conducta incompatible, se
reduce la de la conducta problema.
Reforzamiento diferencial de conductas alternativas (RDA). Si no se
puede encontrar conductas incompatibles, se pueden buscar el
reforzamiento diferencial de conductas alternativas que compitan.
Reforzamiento diferencial de conductas funcionalmente equivalentes.
Hace referencia al reforzamiento de conductas alternativas a la conducta
23
problema que permitan alcanzar las mismas metas pero de forma ms

adecuada o adaptativa (pedir la comida bien, en lugar de chillando).
Reforzamiento diferencial de tasas bajas de respuesta. Cuando la
frecuencia de la conducta problema es muy alta, o hay pocas alternativas
en el repertorio conductual, es mejor el reforzamiento diferencial de tasas
bajas. Una reduccin de la frecuencia de la conducta problema sera
reforzada.
El RDO ha demostrado su eficacia. La desventaja es la lentitud en la reduccin de la

conducta problema debida a: 1) dificultad en encontrar conductas meta alternativas, 2)
incrementar las conductas alternativas puede reducir slo parcialmente la conducta a
eliminar, 3) el refuerzo diferencial reduce gradualmente la conducta a eliminar. En
conductas agresivas o autolesivas el RDO no es la tcnica de eleccin.
5.2
Extincin
Si una conducta deja de tener consecuencias, dejar de realizarse. La extincin

consiste en dejar de reforzar una conducta previamente reforzada. No suele resultar
fcil identificar los reforzadores (diferentes fuentes). El programa de reforzamiento
influye en la eficacia de la extincin (si es continuo es ms fcil la extincin que si es
intermitente). Cuanto mayor es el intervalo de tiempo en el que se suministra el
refuerzo intermitente, mayor ser tambin la resistencia de la conducta reforzada a la
extincin. Cuanto mayor sea la cantidad de reforzador y el tiempo durante el cual se
ha suministrado, mayor ser la resistencia a la extincin.
El proceso de extincin es gradual en relacin a la reduccin de la conducta (no es
adecuados para conductas agresivas o autolesivas). El estallido de la extincin hace
referencia al incremento significativo de intensidad o frecuencia de la conducta debido
a la ausencia de reforzamiento al comienzo de la extincin. Despus de haberse
reducido una conducta puede aparecer nuevamente o incrementarse (recuperacin
espontnea), pero si se mantiene sin reforzamiento la conducta vuelve a decrecer.
Algunas razones por las que se considera ms eficaz el uso conjunto de la extincin
con el reforzamiento positivo son:
- La identificacin estricta de los reforzadores que mantienen la conducta a
extinguir puede llevarse a cabo de forma menos estricta ya que el
incremento de la conducta alternativa por efecto de reforzamiento facilita la
extincin de la conducta problema.
- Los efectos negativos que pueden acompaar a la extincin tienen menor
probabilidad de ocurrencia si la conducta alternativa reforzada reemplaza o
sustituye a la conducta problema en extincin.
- La extincin reduce la emisin e la conducta problema pero no permite
reemplazarla puesto que interviene en la instauracin o incremento de
conductas alternativas.
5.3
Castigo
La mera introduccin de un estmulo aversivo o la simple retirada del estmulo positivo

no se considera castigo a no ser que lleve aparejado la reduccin efectiva de la
conducta. Definir castigo en lugar de simple penalizacin (al igual que premio vs.
reforzamiento) es una cuestin emprica. Es castigo slo si se reduce la conducta.
24
5.3.1
Castigo positivo
El castigo positivo es la reduccin de la frecuencia futura de una conducta cuando tras

su emisin se presenta un estmulo aversivo. Dos tipos de estmulos negativos: a)
estmulos aversivos primarios o incondicionales (carcter universal, como el dolor), y
b) estmulos aversivos secundarios o condicionados (gestos, insultos).
El efecto que tiene de un estmulo aversivo en la reduccin de la conducta es ms
importante que el grado de aversin que pueda atribuirse.
5.3.2
Castigo negativo
Dos tipos de castigo basado en la retirada de estmulos: tiempo-fuera de reforzamiento

y coste de respuestas.
Tiempo fuera de reforzamiento positivo
Consiste en negar el acceso temporal a los reforzadores inmediatamente despus de
que se realice la conducta inadecuada que se desea reducir o eliminar (se usa con
nios). Para que sea efectivo tiene que cumplir las siguientes condiciones: 1) la
persona ha de ser consciente de las razones y duracin del castigo, 2) la duracin del
tiempo-fuera ha de ser breve (5 minutos en nios pequeos, >5 aos con 1 minuto por
ao aadido), 3) no debe estar presente ni introducirse ningn reforzador durante el
tiempo-fuera de reforzamiento positivo, 4) no debe terminar antes de tiempo, 5) slo
debe terminar si el nio se comporta adecuadamente, de lo contrario se estara
reforzando negativamente, 5) el tiempo fuera no debe servir al nio para escapar de
una situacin desagradable o incmoda (reforzamiento negativo). Inconveniente: aleja
a la persona del medio o contexto impidiendo el refuerzo positivo de conductas
alternativas.
Coste de respuesta
El coste de respuesta se refiere a la prdida de un reforzador positivo del que dispone
el individuo (retirada de puntos del carnet). Resulta ms efectivo si se entregan
reforzadores positivos al incrementarse la conducta adecuada.
5.3.3
Factores que influyen en la efectividad del castigo
El castigo, cuando se combina con procedimientos de reforzamiento y de extincin,

tiene efectos inmediatos sobre la conducta que se desea eliminar y sustancialmente
superiores a los efectos producidos por el uso exclusivo de programas de
reforzamiento. Pocos estudios han encontrado efectos negativos debido a los
procedimiento de castigo ?.
El castigo positivo es til cuando otras tcnicas fallan, o es difcil identificar los
reforzadores. Es til para conductas agresivas hacia si mismo, o hacia los otros.
Algunas guas para aplicar el castigo: 1) debe ocurrir inmediatamente despus de la
conducta inadecuada, 2) debe ser administrado cada vez que ocurra la conducta
inadecuada, 3) la persona a la que se le aplica debe ser consciente de la contingencia,
4) el reforzamiento no debe administrarse muy a continuacin del castigo, 5) el castigo
ha de ir precedido por un aviso de advertencia.
Algunos de los factores que contribuyen a la eficacia del castigo son:
- Demora del castigo.
- Programa de aplicacin. Aplicado de forma contina.
25
5.3.4
Regulacin temporal del castigo en la secuencia de respuesta. Ms

eficiente si se castigan conductas preliminar a la conducta final (en el caso
de eslabones de conductas).
Fuente de reforzamiento. El efecto del castigo puede verse contrarrestado
por el potencial reforzamiento que pueda estar recibiendo la conducta que
se desea eliminar.
Variaciones del castigo. Variar el tipo de castigo (tiempo-fuera, coste de
respuesta, reprimenda) utilizado favorece la reduccin de la conducta a
eliminar.
Reforzamiento de respuestas alternativas. La utilizacin de reforzamiento
positivo mejora la efectividad y reduce efectos colaterales.
Efectos colaterales del castigo
A pesar de la efectividad demostrada por el castigo, no se suele utilizar por razones

ticas y por los efectos colaterales. Algunos de los efectos negativos son:
5.4
Reacciones emocionales adversas. Llanto, rabia, miedo, cuyos efectos

pueden dificultas el aprendizaje de conductas alternativas. Efectos
perjudiciales incluso para el que las administra (afectivos).
Evitacin y escape. Puede conducir a conductas de escape y evitacin de
la situacin o persona que administra el castigo.
Agresin. Reaccin con agresividad como defensa ante el castigo.
Castigo modelado (efecto ms importante). Puede aprenderse el castigo
(por modelado) como procedimiento eficaz para modificar conductas de
otros.
Perpetuacin del castigo. Puede convertirse en herramienta habitual por el
reforzamiento negativo que supone para la persona que lo dispensa.
Sobrecorreccin
Kazdin propone como procedimiento adicional para reducir conductas la realizacin de

actividades. La realizacin de tareas no se considera castigo ya que no se introduce
un estmulo aversivo, y no se pierde un reforzador positivo.
La sobrecorreccin es una penalizacin por llevar a cabo una conducta o accin
inadecuada que tiene dos componentes: 1) restitucin (corregir efectos negativos por
una conducta inapropiada) y 2) prctica positiva (llevar a cabo una conducta
apropiada, incluso de forma exagerada). Se puede utilizar uno o los dos componentes.
La sobrecorreccin cumple una funcin educativa.
La sobrecorreccin sigue siendo efectiva si se demora su aplicacin (se suele aplicar
de forma inmediata). El incremento de la duracin de la prctica positiva no va
acompaado de una mayor reduccin de la conducta desadaptativa. El rango de
aplicacin de la sobrecorreccin es menor que el de otros procedimientos, como el
castigo.
6
Programa de economa de fichas
Es un programa de contingencias que combina reforzamiento y castigo. Se entrega un

reforzador generalizado (ficha) tras la emisin de una conducta deseable y se retira si
la conducta es inadecuada. El valor de la ficha es poder canjearlo por otros
reforzadores previamente seleccionados. Se deben indicar: lista de conductas a
modificar, indicacin explcita del numero de fichas que se pueden ganar por cada
comportamiento, reforzadores por los que se puede intercambiar las fichas (debe
26
existir variedad), indicacin clara de las reglas. Las fichas se pueden entregar poco a
poco (refuerzo positivo), o todas de una vez e irlas retirando con la conducta problema
(coste de respuesta). El coste de respuesta se utiliza cuando el nmero de conductas
perturbadoras y la probabilidad de emisin es alto (al inicio se entregan todas y eso
transmite confianza).
El xito depende que al principio se entreguen muy frecuentemente fichas y se puedan
cambiar rpidamente por reforzadores, y a medida que se avanza se acumulen por el
valor simblico. El programa debe ir retirndose paulatinamente (por refuerzo social).
Si no se siguen estas recomendaciones es probable que la conducta se mantenga lo
que dure el programa.
Las ventajas son: entrega inmediata del reforzador, permite cuantificar la entrega de
reforzadores, evita el fenmeno de saciacin (la ficha se puede intercambiar por
diversos reforzadores), y la ficha queda asociada a reforzadores secundarios
(atencin, alabanza y refuerzo simblico) que cuando el programa se retire sern los
que mantendrn los logros alcanzados.
La mayor utilizacin se da en grupos e instituciones.
7
Contratos de contingencias
Un contrato de contingencias es un acuerdo, por lo general escrito, en el que se

especifican las conductas que se desea instaurar o eliminar y las consecuencias que
le acompaan (funcin= conseguir la implicacin de la persona). Se debe especificar
el lmite de tiempo de duracin del contrato, se debe incluir una consecuencia
ligeramente aversiva si no se cumple lo pactado, se debe incluir una bonificacin
adicional si se superan objetivos, las conductas deben ser observables y registrables.
Tan pronto como se verifique su cumplimiento debe administrarse la recompensa.
La obediencia como base del contrato contradice los principios en que ste se apoya.
Debe estar formulado en trminos positivos. Se debe empezar por recompensa
pequea, y dejar las grandes para el final. El contrato debe ser revisable.
27
Tema 4: Terapias y tcnicas de exposicin

1
Introduccin
Las intervenciones basadas en la exposicin son consideradas un ingrediente esencial

de todas las intervenciones psicolgicas eficaces en los trastornos de ansiedad, y son
los tratamientos mejor estudiados (de los ms efectivos). El origen de las tcnicas de
exposicin se encuentra en la primera generacin de la TC, y est relacionado con la
desensibilizacin sistemtica (Wolpe, aos 50 y 60). La confrontacin directa con el
estmulo temido o seales de ste es tan eficaz como la desensibilizacin unida a la
relajacin.
2
Fundamentos tericos
La evidencia emprica ha mostrado que la exposicin sistemtica y continuada al

estimulo temido, permite reducir la respuesta de miedo o ansiedad. Las tcnicas de
exposicin suelen constituir el elemento teraputico nuclear de los programas de
tratamiento para los desordenes de ansiedad. Estn indicadas para: 1) personas que
padecen ansiedad (incluso sin cumplir los criterios diagnsticos de tr. de ansiedad), y
2) personas que mantienen una conducta de evitacin o escape con consecuencias
negativas en su vida.
No existe un nico modelo terico que explique los procesos mediadores del cambio
durante la exposicin. Los resultados no pueden ser explicados sin recurrir a
mecanismos cognitivos y emocionales.
2.1
Primeras teoras conductuales
La teora bifactorial de Mowrer establece que los miedos son adquiridos por
condicionamiento clsico y se mantienen por condicionamiento operante debido al
efecto reforzante que se produce al reducirse el miedo durante la respuesta de escape
o evitacin del estmulo temido (se mantiene por reforzamiento negativo). La
exposicin directa reducira la evitacin, dando lugar a la extincin del miedo. La
principal crtica se debe a la falta de sincrona entre los tres componentes del miedo
(subjetivo fisiolgico y conductual) que se da con frecuencia y debilita la relacin
causal propuesta por la teora entre miedo y evitacin.
Los primeros terapeutas conductuales (Wolpe, Lazarus) propusieron la inhibicin
reciproca como mecanismo responsable del proceso de desensibilizacin al miedo. La
inhibicin reciproca supone que la exposicin al estmulo evocador de la ansiedad,
manteniendo una respuesta incompatible con la respuesta de ansiedad (relajacin),
llevara a la disminucin del miedo aprendido. Diversos estudios han mostrado que no
es necesaria la respuesta incompatible.
2.2
Habituacin
La habituacin supone la familiarizacin con el estmulo fbico (cada vez se responde

menos al estmulo). En los trastornos de ansiedad, la habituacin se concibe en
trminos psicofisiolgicos (disminucin de la reactividad autonmica) y subjetivos
(respuesta subjetiva de ansiedad). Explica los efectos a corto plazo y la intensidad de
las respuestas psicofisiolgicas.
Para que pueda darse habituacin debe cumplirse lo siguiente (no observado en el
patrn de cambio):
28
La exposicin prolongada llevara a decrementos en el miedo a lo largo del

tiempo. No todos los sujetos lo experimentan.
El proceso de habituacin dara lugar a que, despus de un tiempo, se
reinstalara la respuesta de miedo. Sin embargo el porcentaje de recadas
es menor de lo esperado.
La habituacin implica que la deshabituacin por la reaparicin del estimulo
temido es transitoria y que la habituacin se reinstalar rpidamente
volviendo a la presentacin repetida del estmulo temido. Los datos no
apoyan este hecho, incluso se da un mayor miedo.
Aunque el papel del aprendizaje sobre el proceso de habituacin es muy limitado, el

trmino habituacin goza de mucha popularidad (no merecida). La habituacin es un
mecanismo de respuesta especfico de la conducta, que difiere del proceso de
reduccin del miedo, por tanto, su uso (incluso coloquial) para referirse a la reduccin
del miedo no slo es inapropiado, sino que tambin se torna confuso.
2.3
Extincin
La reduccin del miedo puede explicarse a travs del principio de extincin del
aprendizaje, que implica el debilitamiento de una respuesta por eliminacin de los
refuerzos que la mantienen (EC sin EI). Asumir extincin pavloviana supone asumir
que los miedos son adquiridos clsicamente (cuestionable).
La evidencia de la teora del aprendizaje (Rescorla) establece que el proceso de
extincin conductual no conlleva la reversin del aprendizaje de las asociaciones
aprendidas (perro-peligro), sino que promueve un nuevo aprendizaje atribuyendo un
nuevo significado al EC (perro-seguridad relativa) que compite con el aprendizaje
anterior. Se denomina aprendizaje de seguridad. El contexto es importante, ya que la
extincin del miedo es muy dependiente del contexto (no ocurre igual en la adquisicin
del miedo, que se generaliza fcilmente a otros contextos).
2.3.1
Mecanismos de extincin del aprendizaje
La nueva teora del aprendizaje apuesta por el proceso de extincin conductual a la

hora de explicar la reduccin del miedo. Los cambios producidos por las tcnicas de
exposicin tienen que ver con la extincin del aprendizaje, tanto a un nivel cognitivo
(no se asocia con consecuencias amenazantes), como emocional (el objeto temido no
activa el circuito del miedo en el cerebro).
Procesamiento emocional
La teora del procesamiento emocional de Foa y Kozak es la ms relevante para
explicar la codificacin de la informacin emocional durante la exposicin. Est basada
en los postulados de Rachman y la teora bioinformacional de Lang en la que el miedo
se representa como una estructura de recuerdos en red que contiene informacin de
tres tipos: 1) informacin sobre el estmulo temido, la situacin o el objeto, 2)
informacin sobre las respuestas que evoca el miedo (verbales, fisiolgicas,
autonmicas y conductuales), y 3) informacin del significado del estmulo y las
respuestas de miedo que evoca. La exposicin proporciona una informacin
inconsistente con la almacenada previamente en la memoria emocional. El cambio de
la memoria emocional requerir: 1) la activacin de la memoria del miedo, 2) la
codificacin de la nueva informacin en la red de informacin del miedo preexistente.
Los sujetos aprenden a corto plazo una nueva informacin interoceptiva incompatible
con la anterior (reduccin de la act. fisiolgica) y a largo plazo codificar en la red
preexistente nueva informacin sobre el significado del estmulo y las consecuencias
esperadas. El cambio en la valencia del estmulo se produce durante la exposicin a
29
travs del contacto con informacin incompatible con la incluida en la red de miedo
original. El nuevo procesamiento puede verse afectado por variables como la
distraccin o una activacin demasiado intensa. La exposicin es ms eficaz si los
pacientes estn ms atentos a la experiencia emocional y fisiolgica que produce la
situacin. Es frecuente que los pacientes recurran a conductas de seguridad para
afrontar las situaciones, algo que debe ser evitado para aumentar la efectividad de la
exposicin.
Cambios cognitivos: El papel de las expectativas sobre el proceso de extincin
Factores como la auto-eficacia percibida, las expectativas de resultados, la
predictibilidad de la exposicin, el control percibido, etc. se han identificado como
variables relevantes del proceso de eficacia. La nueva teora del aprendizaje subraya
el papel central de la desconfirmacin de expectativas en el proceso de extincin del
aprendizaje.
Barlow considera que el objetivo de la exposicin es suministrar al individuo
tendencias de accin contrarias a las que facilitan los estados emocionales
desregulados, desconformando las expectativas de peligro y sus consecuencias.
3
3.1
Tipos de exposicin
Exposicin en vivo
Es ampliamente conocido que la exposicin en vivo produce mejores resultados que la

exposicin en imaginacin o que la DS, siendo ms breve ya que no requiere el
aprendizaje de una respuesta incompatible con la ansiedad. Es el procedimiento ms
eficaz y efectivo en las fobias especficas. En algunas fobias (animales, sangre, volar,
tratamiento dental, ..) una sola sesin de 2 a 3 horas da lugar a una mejora
significativa.
La exposicin en vivo consiste en tomar contacto directo con la situacin o estmulo
temido, bien de forma gradual, o bien entrando en contacto directo con situaciones
productores de alta ansiedad (inundacin). La indicacin bsica es mantenerse en
contacto con el estmulo temido hasta que la ansiedad se reduzca a la mitad o bien
hasta alcanza un nivel 2 en la escala subjetiva de ansiedad (0..8). La duracin es de
una hora o mas, tiempo que tiene que ver con el hecho de permitir una exposicin
prolongada ms que con dar tiempo a la reduccin de ansiedad. Incluso aunque se
produzca un ataque de pnico debe mantenerse en la situacin generadora de
ansiedad, pudiendo utilizarse estrategias de relajacin o incluso distraccin.
La exposicin simulada utiliza ensayos conductuales con varias personas (ansiedad
social). Es considerara una exposicin en vivo controlada.
3.2
Exposicin simblica
Hace referencia a la toma de contacto con el estmulo no de forma real sino a travs
de representaciones mentales, visuales, auditivas o mediante programas informticos
(imaginacin)En la exposicin en imaginacin no se utiliza un medio de supresin de
la respuesta de activacin fisiolgica (como la relajacin) durante la exposicin (tpico
de la DS).
Es til cuando la exposicin en vivo no puede utilizarse (fobia a volar, enfermedad,
miedo a perder un hijo, estrs postraumtico, fobia a las tormentas), tpicamente tiene
que ver con un hecho del pasado.
30
Suele ser til comenzar el proceso de reduccin del miedo con procedimientos que
permitan al paciente ir incrementado su auto-eficacia en relacin con el manejo del
objeto temido, para pasar posteriormente a la exposicin en vivo.
Las tcnicas de exposicin en imaginacin son tiles en la reduccin de la respuesta
subjetiva de ansiedad, pero sus efectos sobre la conducta de evitacin y escape son
menos evidentes, y no hay resultados concluyentes sobre que favorezcan la conducta
de acercamiento al estmulo temido. Estos procedimientos (imaginacin y DS) inducen
cambios consistentes (6meses- 3.5 aos), pero el alcance no es lo suficientemente
amplio como para considerarlos esenciales y mucho menos suficientes en el
tratamiento de las fobias especficas.
El material visual es una ayuda y una alternativa a la imaginacin.
La exposicin en imaginacin se usa frecuentemente en TEPT cuando no es posible
volver al lugar del trauma. La escena del trauma se reproduce siguiente el modelo
bioinformacional de Lang: a) proposiciones estmulo (detalles del contexto), b)
proposiciones de respuesta (sensaciones fisiolgicas), y c) proposiciones de
significado (valoracin de la situacin).
3.2.1
Exposicin a travs de realidad virtual
La realidad virtual puede considerarse igual de efectivo que la exposicin en vivo en el

caso de fobias como el miedo a volar y a las alturas, siendo ms eficaz que la DS en
estos trastornos.
3.3
Exposicin en grupo
La exposicin en grupo se refiere a la planificacin de las sesiones de exposicin en

un contexto grupal, manteniendo la ejecucin de la propia exposicin de forma
individual. Permite optimizar el tiempo y es de destacar los efectos motivacionales de
las intervenciones en grupo. El sistema de exposicin en grupo es especialmente til
cuando el paciente carece de apoyo social y/o mantiene relaciones conflictivas con sus
allegados (en la ansiedad social puede ser contraproducente, es necesario evaluar
cada caso).
4
Factores moduladores de los resultados de la exposicin
Exposicin indirecta: utilizacin del modelado

El aprendizaje observacional no parece por s slo un elemento suficiente para
producir cambios clnicos en la mayor parte de los sujetos.
Gradiente de exposicin
Comenzar la exposicin por la presentacin gradual o la inundacin (comenzar con la
situacin ms ansigena) no afecta a la eficacia de la tcnica, pero se aconseja una
aproximacin gradual que conlleve un menor malestar en el paciente (motivacin y
menor abandono).
Es posible que tras un ataque de pnico se de otro ataque de pnico (falsa creencia
de un periodo refractario).
Espaciamiento entre sesiones y duracin
31
Parece que las sesiones de exposicin largas son ms eficaces que las cortas, y que
el tiempo entre sesiones no debe ser muy largo. La eficacia de la exposicin masiva y
prolongada muestra mejores resultados si existe un modelado de conducta no
temerosa previo por parte del terapeuta (exposicin masiva mejor que espaciada,
aunque la exposicin espaciada puede dar lugar a menos recadas). Fase inicial:
exposicin masiva y prolongada, fases posteriores: exposicin espaciada.
Apoyo durante la exposicin
Puede ser esencial la participacin de un terapeuta o coterapeuta que sirva como
apoyo, para retirarse posteriormente (elemento facilitador, no incrementa la efectividad
pero si reduce el abandono). En el caso de las fobias especficas, los programas con
terapeutas son ms eficaces que los producidos con manuales de autoayuda. En el
caso de la agorafobia, se da un beneficio a corto plazo del uso de un terapeuta, pero
no a largo plazo. En la fobia social se dan mejores resultados si previamente se ha
complementado con ensayos con un terapeuta.
La auto-exposicin es preferible a los procedimientos con apoyo teraputico, ya que
incrementan la auto-eficacia del paciente.
Conductas de seguridad
Las conductas de seguridad son estrategias conductuales o mentales desarrolladas
por los pacientes para reducir la ansiedad durante la exposicin. Aunque de forma
general es posible afirmar que las conductas de seguridad interfieren con el progreso
del tratamiento de exposicin, parece claro que no en todos los casos las conductas
de seguridad tienen un efecto negativo sobre los resultados (es necesario evaluar
cada caso).
Activacin del miedo y reduccin durante la exposicin
En la teora del procesamiento emocional la activacin del miedo y su atenuacin
durante la exposicin seran elementos imprescindibles. No obstante, la evidencia
muestra que la induccin de un miedo extremo no es un elemento forzoso para
conseguir una exposicin eficaz, sin embargo, la confrontacin prolongada si es
esencial. Una activacin excesiva puede dificultar la codificacin de nueva informacin
durante la exposicin (el xito de la exposicin se asocia a reducciones intersesionales pero no intra-sesionales). La reduccin de la activacin informada por los
pacientes durante la sesin no es necesaria para conseguir resultados exitosos.
Los elementos esenciales para conseguir el xito con la exposicin son la activacin
moderada del miedo y la duracin de la exposicin que debe ser prolongada. La
distraccin durante las sesiones de exposicin parece producir una reduccin ms
lenta del miedo entre-sesiones (en algunos casos la distraccin puede ser til, pero en
otros interfiere con el aprendizaje).
5
Procedimientos de aplicacin
Uno de los elementos cruciales para conseguir la eficacia de las intervenciones

basadas en la exposicin es implicarle y explicarle el procedimiento, incluido los
efectos aversivos inmediatos. La confianza ser el elemento determinante para que el
paciente decida poner en marcha este tipo de tcnicas. La alianza teraputica se va
estableciendo durante la primera fase de la terapia a medida que el terapeuta va
recabando datos del problema. El terapeuta debe identificar: 1) el estmulo temido, 2)
32
consecuencias temidas, 3) conductas de escape o evitacin del estmulo temido, y

conductas de seguridad, y 4) desencadenantes de la ansiedad.
No es infrecuente que una buena parte de los fracasos de las intervenciones con
exposicin se deba a una evaluacin inadecuada del problema y al inicio rpido y
precipitado del tratamiento.
5.1
Planificacin de sesiones de exposicin efectivas
Se consideran sesiones de exposicin masiva a las sesiones de una duracin entre 90

minutos y 120 minutos, que se dan varias veces por semana, en muchos casos todos
los das durante los primeros 10 das. El ritmo de la exposicin (gradiente de la
exposicin) depender del paciente, la inundacin es ms rpida, y la gradual ms
lenta, pero el gradiente de exposicin no afecta a la eficacia de la tcnica. Para que la
exposicin se efectiva la ansiedad debe ser moderadamente intensa pero no extrema
o insoportable. La atencin deber mantenerse sobre el contexto externo,
concretamente sobre el estmulo o situacin temida, ms que en las propias
reacciones u otros elementos del contexto para evitar distracciones. En el trastorno de
angustia es importante prestar atencin a las sensaciones internas debido al temor a
las respuestas psicofisiolgicas (estmulos temidos).
Debe animarse a los pacientes a practicar la exposicin en la mayor variedad de
situaciones, contextos y frente a la mayor diversidad de estmulos, con el objeto de
conseguir la mayor generalizacin.
En general, las conductas de distracciones o cualquier tipo de amuleto disminuyen la
eficacia de la exposicin.
Las tcnicas de exposicin se complementan con tcnicas cognitivas como la
reatribucin de sntomas o de reestructuracin cognitiva. Cuando ya no hay evitacin
pero hay todava una gran actividad autonmica, puede ser necesario estrategias de
manejo directo de la reactividad psicofisolgica (biofeedback). La desatencin al
componente psicofisiolgico puede ser responsable de una parte de los fracasos y
recadas tras el tratamiento con exposicin.
5.2
Minimizacin de factores que inhiben el xito del tratamiento de

exposicin
Es frecuente que el paciente previamente haya intentado por su cuenta este

afrontamiento y le ha resultado imposible o ineficaz. Es til evaluar por qu se ha
fracasado e identificar estrategias eficaces. Es habitual que los pacientes desarrollen
acciones que neutralizan los efectos de la exposicin (conductas tpicas de evitacin
de la situacin, conductas de seguridad, o excesiva atencin a las respuestas de
ansiedad), incorporando estas experiencias a su sistema de creencias disfuncionales.
Los factores de neutralizacin de la ansiedad son idiosincrsicos. Algunos de ellos
son:
- Alcohol o drogas para reducir la activacin autonmica (inhibicin social,
fobia social).
- Distraccin para evitar confrontarse con el contexto (agorafobia).
- Evitar hablar o mirar a los ojos del interlocutor o vestirse de forma no
llamativa (trastornos de ansiedad social).
- Situarse cerca de la salida de un local (agorafobia o claustrofobia).
- Llevar frmacos continuamente (conducta de seguridad en la angustia).
- Pedir a una persona cercana la confirmacin de que todo marcha bien
(TOC).
33
La utilizacin de conductas de seguridad normalmente tiene consecuencias negativas

y suelen incrementar la atencin sobre la ansiedad, dificultar el nuevo aprendizaje e
impedir la implicacin en la prctica de la exposicin.
6
6.1
Ejemplos de aplicacin de las tcnicas de exposicin

Fobia social
La exposicin en vivo suele estar precedida de un proceso de jerarquizacin de las

situaciones ansigenas , para comenzar con aquellas que producen niveles ms bajos
de malestar representndolas en la consulta.
Aunque estas tcnicas son efectivas como tratamiento aislado, se suelen asociar con
tcnicas de reestructuracin cognitiva que preceden al inicio de la exposicin.
Los pacientes tienden a establecer metas poco realistas y perfeccionistas, algunas
veces basadas en las reacciones de los dems.
La estructura de una sesin de exposicin en vivo en la consulta podra ser la
siguiente:
1. Revisin de tareas fuera de sesin, realizadas la semana anterior
2. Trabajo de exposicin
a. Preparacin de la exposicin
b. Completar un role-playing de 10 minutos
c. Revisar los resultados y el proceso de exposicin
3. Asignacin de tareas entre sesiones
Durante la exposicin, el terapeuta debe preguntar al paciente por los niveles de
ansiedad cada cierto tiempo (se acostumbran rpido a la interferencia). En la fase de
revisin, el terapeuta debe incidir en los logros, no permitiendo que el paciente los
minimice.
6.2
Trastorno por angustia y agorafobia
La exposicin est diseada para conseguir dos objetivos: desmentir expectativas

catastrficas y cogniciones errneas, y extinguir respuestas emocionales
condicionadas a situaciones externas y contextos, como es el caso de la exposicin en
vivo, y sensaciones somticas en el caso de la exposicin interoceptiva.
Exposicin en vivo
A corto plazo (1 ao), tanto la exposicin en vivo gradual como la no graduada y
masiva. A largo plazo (5 aos) un mayor porcentaje de los pacientes sometidos a un
formato no graduado y masivo estaban libres de sntomas (76%), en comparacin con
los pacientes de exposicin gradual (35%). Sorprendentemente, la prctica masiva
produjo menor malestar que la exposicin gradual.
Procedimiento de exposicin interoceptiva
Entre los objetivos de la TCC en la angustia se encuentra desensibilizar al paciente de
los sntomas fisiolgicos que acompaan los ataques de pnico, y reestructurar las
interpretaciones catastrofistas sobre las sensaciones fisiolgicas asociadas a las crisis
de angustia. La exposicin interoceptiva es uno de los procedimientos ms tiles para
el pnico. La exposicin interoceptiva simula los sntomas de ataque de pnico para
que el paciente pueda experimentarlos en un contexto controlado (se va debilitando la
respuesta emocional: condicionamiento interopceptivo). El procedimiento consiste en
generar durante un minuto los sntomas mediante:
- Hiperventilacin intencional: produce aturdimiento, mareo, visin borrosa
34
Dar vueltas en una silla giratoria: provoca mareo y desorientacin

Respirar a travs de una cnula: provoca disnea y restriccin de aire
Contener la respiracin
Correr en el lugar de la exposicin
Tensin de zonas musculares
Mover la cabeza de lado a lado
Para el entrenamiento se introduce el concepto de condicionamiento interoceptivo. La

induccin de sntomas se debe realizar entre tres y cinco veces al da hasta que se
deje de sentir ansiedad (desensibilizacin). Ningn ejercicio debe durar ms de tres
minutos, y el paciente debe evaluar posteriormente el nivel de ansiedad y la intensidad
de la sensacin (0..8). En fases ms avanzadas del tratamiento se provocan las
sensaciones con actividades ms naturales (correr, subir escaleras, etc..)
6.3
Trastornos de estrs postraumtico
La Terapia Prolongada de Exposicin para el TEPT es el procedimiento con mayor

evidencia emprica de su eficacia. Este tratamiento se basa en la teora del
procesamiento emocional del material traumtico. Se lleva a cabo en 10 sesiones con
una frecuencia semanal. Los elementos de la Terapia Prolongada de Exposicin son
los siguientes:
- Psicoeducacin sobre respuestas comunes al trauma: unos de los primeros
elementos que se empiezan a trabajar es que la evitacin de las seales
que recuerdan el trauma sirve para mantener los sntomas del TEPT y el
malestar que ocasiona. Se presentan los elementos nucleares (exposicin
en vivo y en imaginacin)
- Entrenamiento en respiracin (induce calma): Comienza en la primera
sesin. No debe usarse durante la exposicin. La respiracin es un
elemento til, pero no esencial para el tratamiento.
- Exposicin en vivo a situaciones ansiosas: Se introduce en la segunda
sesin.
- Exposicin prolongada en imaginacin a los recuerdos traumticos: Se
inicia en la tercera sesin. Suelen durar de 45 a 60 minutos, seguidos de
una discusin de 15-20 minutos. La narracin es grabada para escucharla
entre sesiones.
La exposicin en vivo e imaginacin son los elementos teraputicos esenciales.
Procedimiento de exposicin en imaginacin
Para facilitar que el paciente se aproxime gradualmente al recuerdo del trauma, la
primera vez el terapeuta deber no ser muy directivo con la descripcin que el
paciente realice. Posteriormente se ir alentando al paciente a un nivel mayor de
detalle.
En aquellos traumas prolongados o mltiples, se escoger primeramente aquellos
recuerdos que resultan ms molestos e intrusitos para el paciente en el momento
actual (se espera generalizacin sobre otros menos impactantes). Si el paciente duda,
deber escoger aquel que pueda manejar con mayor facilidad.
A medida que el tratamiento progresa el terapeuta anotar qu partes de la narracin
resultan ms estresantes. Estas partes deben ser revisadas de forma repetitiva (entre
6 y 12 veces en una sola sesin).
6.4
Trastorno obsesivo compulsivo
35
El procedimiento de exposicin con prevencin de respuesta es una de las tcnicas

ms tiles para el TOC.
Las compulsiones pretenden escapar o evitar el surgimiento de las obsesiones y/o de
las consecuencias temidas. Las compulsiones tienen una funcin ansioltica temporal
que las convierte en el recurso de afrontamiento del contenido obsesivo.
La exposicin con prevencin de respuesta para el TOC consiste en 1) exposicin
sistemtica a las situaciones que provocan el pensamiento obsesivo, y 2) previniendo
la ejecucin de cualquier respuesta de escapa o evitacin de la situacin o del
contenido obsesivo.
La exposicin con prevencin de respuesta se ha mostrado muy til para el abordaje
de los episodios de ingesta compulsiva, y el craving en las adicciones de sustancias.
7
Conclusiones
El uso de la exposicin en el mbito general de la psicoterapia (incluido la TCC) es

menor que lo que cabra esperar en funcin de sus credenciales de efectividad. Una
de las barreras es que la exposicin es ms fcil hacerla de palabra que de obra
(requiere de una formacin y experiencia no despreciable).
Algunas de las creencias infundadas acerca de la exposicin, y que hacen que tenga
poca aceptacin, son: se ha usado en pacientes poco complicados, sin comorbilidades
(falso, la validez ecolgica es muy alta), la tcnica no es segura y da lugar a un
empeoramiento de los sntomas (falso, el riesgo es mnimo o prcticamente inexistente
y la tasa de abandono es igual a la de otros tratamientos), se cree que los protocolos
deshumanizan la intervencin (falso, los protocolos se adaptan al caso del paciente ).
36
Tema 5: La desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin

1
Desensibilizacin sistemtica: Introduccin
Las tcnicas de exposicin proceden del procedimiento desarrollado por Wolpe

denominado Desensibilizacin sistemtica (primera tcnica de exposicin en TC,
primera generacin). La tcnica consiste en inducir al sujeto una respuesta de
relajacin mientras se le expone en imaginacin a una jerarqua de estmulos que
incrementan su intensidad. Se han cuestionado algunos de los principios bsicos
(como la necesidad de inducir la relajacin), pero su efectividad est fuera de toda
duda.
2
Fundamentos tericos
La DS concebida por Wolpe est basada en el condicionamiento clsico, dando lugar

a que la presentacin de un estmulo ansiognico (EC) cuando no puede producirse la
respuesta de ansiedad (RC) facilitara la ruptura de la asociacin estmulo-ansiedad.
Esta forma de revertir el condicionamiento clsico fue denominada contracondicionamiento por inhibicin recproca (no pueden darse dos estados fisiolgicos
incompatibles). La idea bsica de la DS es que la respuesta de miedo puede ser
reducida o inhibida mediante la generacin de una respuesta incompatible con la
ansiedad (inhibicin recproca), tradicionalmente la respuesta de relajacin, dando
lugar al debilitamiento de la conexin entre el estmulo y la respuesta de ansiedad que
provoca (inhibicin recproca).
Las asunciones de Wolpe sobre el papel del sistema nervioso simptico y
parasimptico en la eliminacin de la ansiedad han mostrado ser errneas. La
relajacin no funciona como un mecanismo inhibitorio, sino que permite que el
paciente se mantenga en contacto con el estmulo temido ms tiempo, lo que da lugar
a la extincin. La relajacin no es un elemento esencial, sino que facilita la
permanencia del individuo y reduce el malestar. El ndice de abandono debido al
malestar es similar en la DS y en la terapia de exposicin.
La utilizacin de la hipnosis como respuesta incompatible ha dado excelentes
resultados. Es probable que el cambio emocional y cognitivo, y las sugestiones
posthipnticas expliquen mejor el cambio teraputico que los procesos de contracondicionamiento e inhibicin recproca.
Los modelos explicativos de la eficacia de la DS coinciden en que la exposicin
repetida al estmulo temido es la variable que permite la extincin del miedo y la
generacin de nuevo aprendizaje, bien por reprocesamiento emocional, por variable
cognitivas, o por la ayuda de elementos operantes. La respuesta incompatible, o que
dichos estmulos se presenten en imaginacin, parecen elementos de menor
relevancia que la permanencia dilata en contacto con el estmulo temido.
3
Condiciones de aplicacin de la desensibilizacin sistemtica
La DS est orientada a miedos fbicos (fobia especfica y problemas de ansiedad) en

aquellos casos en que existe un estmulo condicionado de ansiedad. La eleccin de la
DS como tcnica de tratamiento deber tener en cuenta: La DS es ms eficas en
fobias que en problemas de ansiedad generalizada, fobia social, agorafobia o TOC. La
DS ser ms exitosa cuando el problema no se deba a un dficit de habilidades que
est siendo el problema de ansiedad (ansiedad por tener exmenes sin haber
estudiado suficiente da lugar a una demanda que excede los recursos (DS no
37
indicada), si se ha estudiado y se siente ansiedad por los exmenes entonces si est

indicada la DS). Los problemas fbicos no deben estar sustentados por las creencias
del paciente, es decir, tiene que saber que su ansiedad es irracional y sabe a la
situacin que se expone. Si es un problema de creencias es necesario un trabajo
previo psicoeducacional y de reestructuracin cognitiva para eliminar dichas creencias.
4
Procedimiento de aplicacin
La aplicacin de la DS requiere de los siguientes pasos iniciales: 1) Eleccin de la

respuesta incompatible con la ansiedad y posible entrenamiento, 2) Elaboracin de
una jerarqua de ansiedad, 3) Valoracin de la capacidad imaginativa y entrenamiento
en imaginacin si se requiere. Estas actividades pueden llevarse en paralelo y debe
estar dirigidas por el terapeuta.
4.1
Eleccin de la respuesta incompatible con la ansiedad
Puede utilizarse la relajacin, meditacin, hipnosis, estados emocionales positivos,

auto-instrucciones asertivas, etc.. La clave es que se pueda usar de forma rpida y
fcil. Uno de los procedimientos ms utilizados son los derivados del entrenamiento en
Relajacin Progresiva de Jacobson (estructura muy sistematizada, muy valorado por lo
pacientes).
En los nios no siempre es posible usar una respuesta incompatible, siendo ms
apropiada la utilizacin de imgenes emotivas (programa de escenificaciones emotivas
a partir de la tcnica de Lazarus, exposicin en vivo a modo de juego).
4.2
Elaboracin de la jerarqua de estmulos
La presentacin gradual del estmulo temido requiere la elaboracin de una jerarqua

de exposicin que ordene los pasos que se irn dando en el acercamiento y manejo
del estmulo (graduacin subjetiva 0-100). La construccin de una jerarqua es
frecuente que dure ms de una sesin (10-15 tems).
4.3
Entrenamiento en imaginacin
La DS es un procedimiento que implica la exposicin del estmulo temido en

imaginacin. Si el paciente no tiene capacidad imaginativa, se deber realizar un
entrenamiento en imaginacin (imaginar cosas concretas aadiendo detalles).
4.4
Proceso de la desensibilizacin sistemtica
Una vez se cuenta con el entrenamiento en relajacin, la jerarqua de ansiedad y con

capacidad imaginativa, se puede comenzar las sesiones de desensibilizacin. Antes
de la seal se acuerda una seal para indicar relajacin o ansiedad (dedos de la
mano). Un nivel de ansiedad mayor que 25 USAS (0-100 Unidades subjetivas de
ansiedad) equivale a ansiedad. El procedimiento consiste en presentar un tem,
esperar 15-20, si la ansiedad es superior a 25 se vuelve a la relajacin (40) y se
vuelve a presentar el tem y se repite el ciclo, si es menor de 25 se pasa a relajacin y
se presenta de nuevo el tem 25-30, hasta una tercera vez de 35-50 y si no hay
ansiedad se presenta el segundo tem y se repite el ciclo (pag. 249 del libro). En una
sesin se desensibilizan 3 4 tems.
El tem manejado debe producir una ansiedad leve y manejable. Si se experimenta
excesiva ansiedad, se debe volver al tem anterior o generar uno nuevo. La DS
requiere que los niveles de ansiedad experimentada sean manejables. No se puede
pasar de tem hasta que ste deje de generar ansiedad o sea muy leve.
38
4.5
Variaciones en la aplicacin de la desensibilizacin sistemtica
Variaciones de la tcnica.
4.5.1
Desensibilizacin sistemtica en vivo
Supone la presentacin de los tems de la jerarqua en el contexto real (subsana

desventajas de la imaginacin). Problemas: dificultad para elaborar la jerarqua, y falta
de control sobre la situacin (que si se tiene con la imaginacin).
4.5.2
Desensibilizacin sistemtica en grupo
Optimizacin del tiempo de tratamiento al usar grupos de no ms de 6 personas. El

ritmo de presentacin lo marca el miembro que ms lento avance.
4.5.3
Desensibilizacin sistemtica enriquecida
Incorpora algn tipo de estimulacin fsica que enriquezca la escena ansigena

imaginada (mayor realismo). Util para problemas de concentracin, dificultad de
exposicin en vivo (tormentas) o cuando las imgenes no suscitan ansiedad.
4.5.4
Desensibilizacin sistemtica automtica y auto-aplicada
Auto aplicacin de la tcnica. Sus resultados son satisfactorios.

5
mbitos de aplicacin y evidencia emprica
La DS es considerada por la APA como el tratamiento probablemente ms eficaz para

las fobias a los animales. La DS puede aplicarse con cautela a adiciones
(alcoholismo), disfunciones sexuales (parafilias), trastornos alimentarios. Es til para
las nauseas condicionadas del cncer. La DS es un procedimiento tan eficaz como la
reestructuracin cognitiva en pacientes con cefaleas migraosas. Es til como
tratamiento de segunda lnea en las pesadillas de origen idioptico.
6
Tcnicas de relajacin: introduccin
La relajacin es la tcnica ms utilizada en intervenciones psicolgicas, y son muy

pocos los problemas donde no se puede usar. Dentro del mbito de la TCC, son dos
los procedimientos estructurados que han cobrado mayor relevancia: el Entrenamiento
en Relajacin Progresiva (Jacobson) y el Entrenamiento en Relajacin Autgena.
7
Fundamentacin terica
Los cambios debido a la relajacin estn mediados por su influencia en el equilibrio de

las dos ramas del SNA: la rama simptica (funciones de alerta, temperatura, ritmo
cardiaco, respiratorio, circulacin de la sangre), y la parasimptico que regula
funciones de ahorro y reposo. Algunos de los efectos de la relajacin son: disminucin
de la presin arterial parcial de O2 y aumento de la de CO2, aumento de serotonina,
disminucin de adrenalina y noradrenalina, disminucin de colesterol y cidos grasos
en plasma (ver pag. 253).
7.1
Modelos de efectos de la relajacin
39
Segn el modelo propuesto por Benso, la relajacin producira una respuesta nica de
desactivacin de la rama simptica del SNA que es responsable de los efectos de esta
tcnica.
El modelo integrativo de la respuesta de relajacin (Schwartz) plantea dos efectos, uno
especfico y otro general de reduccin de la respuesta ante el stress.
Para elegir la tcnica de relajacin es til distinguir los efectos cognitivo, fisiolgicos y
somticos de cada procedimiento (el entrenamiento autgeno est indicado en
problemas vasculares, Raynaud y cefaleas migraosas).
8
Consideraciones generales para aplicar las tcnicas de relajacin
En algunos trastornos como la hipocondra, la agorafobia, o sensaciones fsicas

intensas, la relajacin pone en contacto al paciente con sus sensaciones internas,
producindole una reactividad fisiolgica aun mayor. En estos casos la relajacin ser
ms progresiva, con un proceso ms o menos largo de habituacin.
Durante el entrenamiento en relajacin es frecuente que se den calambres
musculares, espasmos, sensacin de mareo, etc Se debe informar al paciente sobre
esta posibilidad.
9
Entrenamiento en relajacin progresiva
Jacobson comprob que tensando y distendiendo una serie de msculos y percibiendo

las sensaciones corporales que se producan se eliminaban las tensiones y
contracciones corporales (requiere meses, actualmente son procesos ms breves).
Actualmente el ms utilizado es la adaptacin de Bernstein y Borkovec que consiste
en practicas con 16 grupos musculares durante 30-40 minutos en las primeras
semanas. Algunas diferencias entre el procedimiento de Jacobson y otros
procedimiento modificados son: Jacobson da mayor nfasis fisiolgico y evita la
utilizacin de estrategias de apoyo para evitar dependencia, los procedimiento
modificados dan tambin nfasis a lo cognitivo y conductual y pueden utilizar
elementos de apoyo (ver pag. 257).
9.1
Procedimiento de la relajacin progresiva
El objetivo de la relajacin progresiva es reducir los niveles de activacin mediante una

disminucin progresiva de la tensin muscular. En la fase de tensin muscular se debe
percibir la situacin de forma activa, pero no cuando se distienden los msculos
(situacin pasiva).
9.2
Indicaciones generales para la prctica de la relajacin
La secuencia ordenada debe ser la misma en todas las ocasiones (comenzando por
las manos y acabando por los pies, o al revs). Si se olvida algn msculo por tensar y
relajarse, se contina con el siguiente. La tensin de los msculos debe durar 4
segundos. El msculo debe estar relajado 15 segundos. Lo que se pretende al tensar
es facilitar la distensin (no se debe tensar con demasiada fuerza). Se debe soltar el
msculo de repente (no gradualmente para evitar los msculos antagonistas). Es til
imaginar el proceso. Es aconsejable concentrarse en la sensacin de relajar msculos.
Una vez relajados todos los msculos, es aconsejable un repaso mental de ellos
(autoexploracin). No es preciso volver a tensar ningn msculo ms en esta ltima
fase.
40
9.3
Variaciones del procedimiento: la relajacin diferencial y la relajacin

pasiva
La relajacin diferencial pretende que el paciente aprenda a tensar slo aquellos

msculos relacionados con la ejecucin de una tarea. Es un entrenamiento en
conciencia corporal muscular. Se requiere un entrenamiento en el procedimiento
bsico. Est indicado para personas que tensan la musculatura no relacionada con la
actividad que realizan, o aquellas que han desarrollado patrones tensionales crnicos.
En a relajacin pasiva no se utilizan los ejercicios de tensar msculos. Se usa la voz
del terapeuta para dirigir la atencin del cliente a los grupos musculares haciendo
referencia a sensaciones de peso y calor. Est indicada para personas de edad
avanzada o con problemas fsicos que desaconsejan los ejercicios de tensin.
10
Entrenamiento en relajacin autgena
La relajacin autgena fue desarrollada por Johannes Heinrich Schultz y se basa en

las representaciones mentales de las sensaciones fsicas (peso y calor). Acta en el
SNA y reestablece el equilibrio entre la rama simptica y parasimptica. Tiene
mayores efectos que otras tcnicas de relajacin en la hipertensin y las migraas. El
tipo de paciente es determinante a la hora de evaluar su adecuacin (motivacin,
autosugestin, niveles basales). Se basa en tres principios: 1) repeticin verbal de
descripciones de respuestas fisiolgicas, 2) concentracin pasiva, y 3) reduccin de
estimulacin exteroceptiva y propioceptiva.
10.1
Procedimiento de la relajacin autgena
Los ejercicios consisten en centrar la mente en frmulas cortas y repetitivas y en

imaginar de forma intensa lo que sugieren. Es importante cuidar la forma de acabar los
ejercicios (inspiracin profunda, fuerte flexin y estiramiento de brazos y piernas). Es
un procedimiento muy estructurado con dos grados o ciclos: el grado inferior de
ejercicios de relajacin, y el grado superior de ejercicios de imaginacin.
El grado inferior se compone de siete ejercicios que mediante autosugestin dan lugar
a sensaciones sucesivas de reposo, pesadez, calor en brazos y piernas, descenso del
ritmo cardiaco y respiratorio, calor en el plexo solar y frescor en la frente (duracin de
la sesin < 3-5 minutos).
En el grado superior se tratan los problemas mediante la sugestin (imaginacin)
hasta lograr solucionarlos o mitigarlos. Es requisito imprescindible dominar los
ejercicios del grado inferior. Es habitual lo sueos lcidos.
10.2
Indicaciones generales para la prctica del entrenamiento autgeno
El cliente debe mantener una actitud de observacin pasiva de los cambios. Cada
ejercicio es practicado diariamente y no se ha de introducir un nuevo ejercicio hasta
que no se domine el anterior. Se deben repasar y practicar los ejercicios anteriores.
Nunca comenzar con el grado superior sin dominar el inferior. Al iniciar el grado
superior el cliente debe girar los globos oculares hacia arriba y hacia dentro como si
intentase mirar el centro de la frente. Si se desarrollan sensaciones fsicas molestar,
se puede cambiar la formula de sugestin. Con pensamientos intrusivos, se debe
completar el pensamiento y volver a la frmula.
41
11
Tcnicas de respiracin
La respiracin es un proceso con las siguientes fases: a) inspiracin, b) pausa

inspiratoria, donde se produce el intercambio gaseoso (entra O2 y sale CO2), c)
espiracin, donde el CO2 penetra en los alvolos y es expulsado, y d) pausa
espiratoria, reposo de los pulmones.
Un patrn respiratorio adecuado produce en estado de reposo un aumento del control
parasimptico (mayor nivel de CO2 en sangre). El control respiratorio modula
voluntariamente la accin del SNA e incrementa el tono vagal reduciendo la sobre
activacin simptica.
El control respiratorio en la India se conoce como pranayamas. Al conseguir una
respiracin diafragmtica y un ritmo respiratorio lento se reduce la activacin
fisiolgica y psicolgica.
11.1
Mecanismos autorregulatorios de la respiracin
Los mecanismos autorregulatorios son: 1) Bostezo, que se produce por una

contraccin del diafragma. Se da despus de un periodo de respiracin superficial, o
cuando se aporta menos oxgeno del que se necesita (cansancio), 2) Elevacin
involuntario de hombros y omplato que permite ensanchar la caja torcica para
facilitar la inspiracin, 3) suspiros, precedidos de un patrn deficiente de respiracin, 4)
estiramientos, que facilitan los movimiento de ensanchamientos para una profunda
ventilacin y evitan la disminucin del tono muscular.
11.2
Tipos de respiracin
-
11.3
Respiracin costal. La respiracin costal superior o clavicular es el patrn

respiratorio ms superficial, el ms frecuente, a la vez que el menos
saludable. El aire se concentra en la parte superior de la caja torcica y el
diafragma permanece con baja actividad.
Respiracin diafragmtica. Gran movilidad de las costillas inferiores y la
parte superior del abdomen. El tipo de respiracin fisiolgicamente ms
adecuado.
Respiracin abdominal. El trax permanece inmvil y es el abdomen el que
demuestra una extraordinaria movilidad.
Procedimiento del entrenamiento en respiracin
El tipo de ejercicio vara en funcin del objetivo de cada intervencin. La inspiracin

correcta fisiolgicamente es va nasal (se usar en todos los ejercicios). La espiracin
recomendable es la nasal. Previo al comienzo de los ejercicios debe determinarse el
tipo de respiracin habitual en diferentes posiciones, evaluando: a) duracin d ela
inspiracin, b) inspiracin nasal o bucal, c) capacidad respiratoria general, d) fluidez de
la respiracin, y e) problemas respiratorios.
11.3.1 Descripcin de algunos ejercicios de respiracin
Respiracin profunda
til para reducir el nivel de activacin general. Consiste en poner las manos en el
abdomen e imaginar una bolsa que se llena y vaca con la respiracin.
Respiracin contada
Respiracin diafragmtica con autosugestin de palabras.
42
Respiracin abdominal
Respiracin usando nicamente el abdomen
Respiracin intercostal o media
Se dirige el aire hacia la zona media del trax, hacia los costados.
Respiracin alternada
Se alternan las fosas por las que se respira tapando con un dedo.
11.4
Indicaciones generales para la prctica del entrenamiento en respiracin
Se suele establecer un tipo de respiracin diafragmtico que llene la parte inferior,

media y superior de los pulmones. LA inspiracin debe llenar los pulmones por este
orden: abdominal, zona costal media y superior. La espiracin debe seguir el mismo
orden. La respiracin debe ser fluida, constante y no forzada.
La prctica puede acompaarse de movimiento de brazos.
12
Principales aplicaciones y efectividad de las tcnicas de relajacin y

respiracin
Los ejercicios del entrenamiento autgeno implican una mayor respuesta del sistema
nervioso autnomo, y estn indicados en problemas de desregulacin autonmica
(ansiedad, migraas, cardiovasculares y pnico con componentes respiratorios). La
retencin de la respiracin es til en las crisis de angustia. La respiracin es til en
pacientes que no toleran la relajacin muscular.
La relajacin progresiva tiene mayores efectos sobre los sistemas somticos, y est
indicada en cefaleas y problemas con el sistema muscular. En la ansiedad es til
combinada con otras tcnicas. Es til en fobia especfica y fobia social. En abuso de
sustancias es til combinada con otras tcnicas en personas muy ansiosas. La
relajacin progresiva se ha usado en insomnio, sistema cardiovascular, procesos de
dolor, diabetes, asmticos con precipitantes emocionales, y vmitos anticipatorios a la
quimioterapia. Es til para reducir la potencia de los frmacos. En nios es til para la
hiperactividad y mejora del aprendizaje y rendimiento acadmico.
13
Problemas asociados a la relajacin
La relajacin puede tener algunos efectos secundarios que es necesario tener en

cuenta. No es infrecuente que pacientes con diagnostico de ansiedad generalizada
incrementen, en vez de disminuir, su nivel de tensin durante la relajacin,
encontrando la experiencia muy estresante. Dos de las consecuencias adversas son
las descargas autgenas y la ansiedad inducida durante la relajacin.
Las descargas autgenas se consideran experiencias fsicas y emocionales que
incluyen dolor, ansiedad, palpitaciones, calambres musculares o llorar. Puede dar
lugar a incremento de presin arterial que suponen un peligro para pacientes
hipertensos (es necesario monitorizarlos durante el proceso).
El incremento de los niveles de ansiedad se puede dar durante la relajacin, pero se
ha relacionado ms con la meditacin que con la relajacin progresiva.
Las descargas autgenas y la ansiedad inducida por relajacin son ms frecuentes
durante el entrenamiento autgeno y la meditacin que con la relajacin progresiva.
43
Pocos pacientes manifiestan un aumento de ansiedad con la RP, siendo esta tcnica
ms tolerable que otros procedimientos.
La ansiedad inducida por relajacin es un predictor de pobres resultados teraputicos.
14
Conclusiones y consideraciones finales
La DS es el primer procedimiento teraputico sistematizado para el tratamiento del

miedo y el primero en superar el rigor cientfico.
44
Tema 6: Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales

1
Introduccin
El concepto de competencia social ha tenido gran influencia en el ajuste psicolgico y

la salud mental. La primera definicin de competencia social lo situaban como una
competencia general relacionada con la capacidad del individuo para adaptarse a su
entorno, siendo la base de la Terapia de Solucin de Problemas Sociales. El modelo
de aprendizaje social mediante condicionamiento vicario (Bandura) influy en los
desarrollos teraputicos de la segunda generacin y estableci las bases de los
modernos entrenamientos en habilidades sociales. Las tcnicas de modelador
provienen del modelo de aprendizaje social.
2
Tcnicas de modelado
2.1
Fundamentos tericos
2.1.1 Marco conceptual
Las tcnicas de modelado parten de los principios tericos del aprendizaje
observacional o vicario desarrollado por Bandura. Millar y Dollar ya haban destacado
la relevancia de la imitacin en los procesos de aprendizaje, requiriendo tanto la
imitacin como el reforzamiento de la respuesta imitada.
Bandura seala que el moldeamiento y encadenamiento de conductas en el
aprendizaje operante no da cuenta suficientemente de la adquisicin del
comportamiento ya que: 1) No explica la aparicin de conductas totalmente nuevas, 2)
dificultades para explicar adquisicin de segmentos largos de conducta sin apelar a
procesos lentos y graduales de condicionamiento, 3) no explica cmo un nmero muy
elevado de conductas ocurren y se adquieren sin ser directamente reforzadas, y 4) a
veces, la aparicin de estas nuevas conductas se produce das o meses despus del
proceso de condicionamiento.
Bandura formula el aprendizaje observacional o vicario cuyo supuesto fundamental es
que una gran cantidad de conductas se aprenden, mantienen y extinguen mediante la
observacin, aunque el observador no haya dado respuesta imitativa alguna en el
momento y por tanto no sea reforzado por ello. El aprendizaje vicario sostiene que el
observador puede aprender tanto conductas operantes como respondientes. Bandura
define el refuerzo vicario como un cambio en la conducta de los observadores que
est en funcin de la observacin de las consecuencias que acompaan la ejecucin
ajena. Algunos de los efectos ms relevantes del reforzamiento, extincin y castigo
vicario son: 1) funcin discriminativa o informativa (contingencias de refuerzo
probables), 2) efectos de incremento de estmulo (identificar las situaciones
contextuales en las que se da el reforzamiento, funcin informativa del refuerzo), y 3)
efectos incentivo-motivacionales.
Bandura seala que la conducta no slo est controlada por las consecuencias
ambientales, sino tambin y ms importante, por representaciones simblicas de los
sucesos externos. El aprendizaje vicario no requiere de un modelo, puede ocurrir por
medios simblicos como la imaginacin o la transmisin oral o escrita (introduccin de
elementos cognitivos).
2.1.2
Procesos implicados en el aprendizaje observacional
Segn Bandura en el aprendizaje observacional estn implicados cuatro procesos

bsicos: a) atencin, b) retencin, c) reproduccin y d) motivacin.
45
Atencin: En este proceso atencional de la conducta influyen varios

factores. Uno de ellos es la relevancia para el observador de la conducta
que se desea modelar. La valencia afectiva es otro factor. A mayor
complejidad de la conducta a observar, mayor dificultad de observarla. La
prevalencia y el valor funcional influyen en la atencin.
Retencin: Para que se produzca el aprendizaje vicario de la conducta del
modelo es necesario que el observador tenga capacidad de codificar
simblicamente la informacin relevante para la adquisicin y posterior
ejecucin. La representacin verbal y en la imaginacin se ha de
complementar con la prctica cognitiva y motora de la conducta del modelo
para que el proceso de retencin se lleve a cabo correctamente.
Reproduccin: Es necesario que el observador tenga la capacidad de
atender, retener, almacenar, recuperar y fundamentalmente reproducir la
informacin relevante de la conducta a realizar (feedback externo).
Motivacin: Es necesario que a la conducta del modelo le sigan unas
consecuencias, bien reforzamiento directo o vicario o autorefuerzo o
extincin.
Ver figura 1 pag. 284

2.2
Funciones del modelado
Las cinco funciones del modelado son:

2.3
Aprender nuevas conductas

Promover e inhibir la realizacin de conductas en funcin de las
consecuencias para el modelo
Incitar conductas
Motivar
Modificar la valencia emocional
Factores que influyen en el modelado
Caractersticas del modelo

Factores relacionados con las caractersticas del modelo que pueden influir en el
aprendizaje observacional:
- Similaridad con el observador
- Valor afectivo para el observador
- Prestigio del modelo percibido por el observador
- Eficacia al realizar la conducta
Caractersticas del observador
2.4
Capacidades cognitivas y atencionales no deterioradas

Nivel de ansiedad que no interfiera la capacidad atencional y de retencin
Nivel de competencia y habilidades que permitan iniciar o incrementar la
conducta que se desea aprender o imitar.
Fases del modelado
El proceso de modelado implica tres fases secuenciales: 1) exposicin y observacin,

2) adquisicin, 3) aceptacin/ejecucin/imitacin.
46
Exposicin: El primer paso es la observacin de la conducta, acciones y opiniones del

modelo real o simblico
Adquisicin: El segundo paso es asegurar que el observador adquiere la conducta del
modelo. Es necesario asegurarse que el observador presta atencin al modelo, retiene
la conducta y ser capaz de reproducirla posteriormente.
Aceptacin/ejecucin: Es importante sealar que la exposicin al modelo y la
adquisicin de las conductas por parte del observador no garantiza que las ejecute
posteriormente, o si las realiza, sean similares a las esperables. Spiegler seala cuatro
tipos diferentes de ejecucin despus de haber sido expuesto al modelo:
- Imitacin especfica en la que el observador lleva a cabo la misma conducta
del modelo.
- Imitacin general en la que el observador se comporta de forma similar al
modelo pero no idnticamente
- Contra-imitacin especfica en la que el observador realiza justo la conducta
contraria a la observada en el modelo
- Contra-imitacin general en la que el observador se comporta diferente al
modelo aunque no necesariamente en la direccin opuesta
La adquisicin de las conductas de imitacin especfica suelen producirse en mayor
medida cuando se da reforzamiento vicario, mientras que el castigo vicario tiende a
promover las conductas de contra-imitacin. La extincin vicaria se da cuando un
modelo demuestra que las conductas evocadoras de ansiedad no conllevan
consecuencias negativas.
Cuando el objetivo del modelado es reducir el dficit de habilidades o ensear nuevas,
se puede utilizar dos tipos de modelo: Modelo mastery o modelo competente, y
modelo coping o modelos de afrontamiento que inicialmente muestra dificultades pero
las supera. Para problemas de ansiedad es mejor el modelo doping, mientras que el
mastery est indicado cuando el objetivo del modelado es incrementar el repertorio de
habilidades o destrezas precisas sin que estn asociadas a emociones negativas o de
temor.
2.5
Tipos de modelado
Modelado in vivo
La exposicin al objeto temido, actividad o conducta a aprender la lleva a cabo el
modelo o modelos en presencia del observador.
Modelado simblico
El modelo se presenta en soporte audiovisual, escrito, en imaginacin o mediante
transmisin oral. Es uno de los procedimientos ms utilizados en el mbito clnico. Una
forma especfica es el modelado encubierto donde se presentan los componentes de
la conducta a modelar pidiendo al observador que imagine las escenas que el
terapeuta le va presentando (se pide al sujeto que se imagina a otra persona (hroe)
que lleva a cabo la conducta).
Modelado pasivo
El observador se expone al modelo (mediante modelado simblico o in vivo), y
posteriormente se procede a la ejecucin en la que el observador, sin ayuda del
terapeuta o modelo, lleva a cabo la conducta observada.
47
Modelado participante
El observador atiende la conducta del modelo y cuando ste la ejecuta, l la ejecuta a
su vez con la ayuda verbal y fsica si es necesario, de aqul. Combina modelado,
facilitadores o instigadores verbales y fsicos, ensayo de conducta y desensibilizacin
in vivo. Tambin es conocido como una desensibilizacin por contacto o por
participacin guiada.
Se utiliza para el afrontamiento de situaciones que provocan ansiedad y que son
evitadas por miedo o falta de habilidad. Se usa individualmente o en grupo. Los tres
pasos del modelado participante son: 1) Exposicin y actuacin del modelo, 2)
Instigacin, ensayo de conducta, moldeado y desensibilizacin in vivo. Se anima
verbalmente al cliente a imitar la conducta que est modelando. El contacto fsico
entre terapeuta y cliente ayuda a producir una respuesta de tranquilidad que compite
con la ansiedad (desensibilizacin). 3) retirada progresiva de los instigadores, y 4)
practicar la conducta en otros contextos para fomentar la generalizacin. Un ejemplo
de todo esto es ensear a montar en bicicleta.
La extincin vicaria es un factor que influye en la eficacia del modelado participante, al
ver que las consecuencias negativas no se producen. El incremento de la percepcin
de autoeficacia es otro factor.
Se suele realizar una jerarqua de situaciones de menor a mayor dificultad.
Auto-modelado
La persona, a travs de la observacin mediante videos grabados sobre su nivel de
ejecucin, va modificando o practicando patrones de conducta que requiere la
situacin. Se emplea habitualmente en el Entrenamiento en Habilidades sociales,
rendimiento deportivo, etc..
Modelado de autoinstrucciones
El modelado de autoinstrucciones implica exponer a un modelo que, mientras est
realizando o va a comenzar a realizar una conducta, se va diciendo en voz alta todos
los pasos o instrucciones de ayuda que le permitan llevar a cabo la tarea.
2.6
mbitos de aplicacin y estudios de resultados
Generalmente los procedimientos de modelado se combinan con otros procedimientos

de intervencin, como tcnicas de exposicin, ensayo de conducta, tcnicas de
relajacin, solucin de problemas, habilidades de afrontamiento o reestructuracin
cognitiva. El modelado en si mismo es muy efectivo. El modelado es til en trastornos
de ansiedad, fobia a los animales, miedo al tratamiento dental o mdicos, ansiedad a
hablar en pblico, miedo al agua y a las alturas, y agorafobia.
En algunos estudios, el modelado participante se ha mostrado superior al modelado in
vivo pero sin ayuda, al modelado filmado y a la desensibilizacin in vivo. La eficacia
del modelado participante se debe a los mltiples componentes de ste, ya que como
comenta Bandura, el miedo del observador se reduce tanto por lo que ve (observa)
como por lo que hace (ensayo de conducta, desensibilizacin, etc..).
3
3.1
Entrenamiento en habilidades sociales

Fundamentos tericos
El entrenamiento en habilidades sociales (EHS) es un tratamiento cognitivo conductal

para mejorar la calidad de las relaciones interpersonales, de comunicacin y
relacionales. El dficit en habilidades sociales est asociado a numerosos problemas
emocionales y de desadaptacin (problemas de aislamiento social, fracaso escolar y
48
delincuencia en la infancia y adolescencia, depresin, ansiedad social, o problemas de

pareja). Es un procedimiento ampliamente utilizado y que incide directamente en
muchos mbitos de la vida de las personas.
En los aos 50 surge el EHS como procedimiento ligado a la TCC. Salter sugiere que
las personas con problemas de relaciones sociales pueden tener un predominio de
procesos inhibitorios que explicaran el dficit de expresin emocional. Propone una
tcnica de role-playing para hablar de uno mismo, defender opiniones contrarias, etc..
Wolpe publica psicoterapia por inhibicin recproca utilizando por primera vez el
trmino asertividad y la inhibicin de la ansiedad en las relaciones interpersonales
asertivas.
La asertividad se ha considerado sinnimo de habilidad social, pero se ha propuesto el
trmino habilidades sociales por ser ms amplio.
3.1.1
Modelos de adquisicin de las habilidades sociales
Kelly destaca los siguientes mecanismos de adquisicin y mantenimiento de

habilidades sociales:
-
3.1.2
Reforzamiento positivo
Experiencias de aprendizaje vicario u observacional. Segn Kelly uno de los
efectos es emitir nuevas respuestas, o reducir su frecuencia (efecto
inhibitorio). Tambin la exposicin puede dar lugar a que se emita con ms
frecuencia una conducta que ya exista (efecto desinhibitorio). En el EHS el
modelado es una tcnica esencial.
Retroalimentacin interpersonal. La retroalimentacin es la informacin por
medio de la cual otra persona nos comunica su reaccin ante nuestra
conducta.
Desarrollo de las expectativas con respecto a las situaciones
interpersonales. Las expectativas cognitivas son creencias o predicciones
sobre la probabilidad percibida de afrontar con xito una determinada
situacin. Segn Bandura, las expectativas de auto-eficacia determinan si la
persona se va a exponer o no a determinadas situaciones sociales en
funcin de cmo piensa que las podr afrontar.
Modelos explicativos del comportamiento incompetente
Modelos de dficit de conductas

Sostiene que la incompetencia social se explica por la carencia de conductas
adecuadas en el repertorio del comportamiento del sujeto debido a una socializacin
deficiente.
Modelo de ansiedad condicionada
Segn este modelo, la causa de no manifestar conductas socialmente competentes se
debe a que los sujetos estn sometidos a una ansiedad condicionada a ciertos
estmulos que configuran las relaciones sociales.
Modelo de discriminacin errnea
Este modelo asume que el fracaso social se debe a la creencia o uso errneo de
habilidades perceptivas y cognitivas, producindose interpretaciones incorrectas de las
seales sociales (personas pesadas).
49
Modelo de dficit cognitivo evaluativo

Explica el fracaso de la conducta socialmente competente por una inhibicin de las
respuestas eficientes como consecuencia de los estados emocionales inducidos por la
evaluacin errnea de las situaciones, las expectativas negativas de la actuacin, y las
autorreferencias negativas (fobia social, timidez).
Modelo interactivo
La competencia social seria el resultado final de una cadena de procesos cognitivos y
de conducta que se iniciara con una percepcin correcta de estmulos interpersonales
relevantes, el procesamiento flexible de estmulos para producir opciones de
respuesta, y la expresin de la alternativa de accin elegida. Integra tanto dficits
conductuales como cognitivos.
Los modelos interactan entre si, de forma que el fracaso puede estar dado por
elementos de varios modelos.
3.2
Tipos de habilidades sociales
Las habilidades sociales constituyen un amplio rango de competencias: habilidades no

verbales, habilidades bsicas de conversacin, de comunicacin, emocionales,
autoproteccin, solucin de problemas, aproximacin-evitacin en las relaciones
ntimas y en la consecucin de objetivos vitales. Caballo seala dos tipos de
habilidades:
- Habilidades conductuales: aluden a conductas con componentes no
verbales, paralinguisticos (volumen y tono de voz, tiempo de habla, etc..),
verbales (contenido del discurso) y mixtos (componentes anteriores).
- Habilidades cognitivas: aluden a la manera en que las personas
seleccionan las situaciones. Son componentes cognitivos: percepciones
sobre ambientes de comunicacin, y variables cognitivas del individuo, que
incluyen: competencias cognitivas, estrategias de codificacin y constructos
personales, expectativas, valores subjetivos de los estmulos, planes y
sistemas de autorregulacin.
- Cambios fisiolgicos: se refiere a las reacciones fisiolgicas implicadas en
las situaciones de interaccin social.
3.3
Proceso de entrenamiento en habilidades sociales
Al comenzar a aplicar un programa de entrenamiento en habilidades sociales es

importante asegurarse de que: el cliente entiende los principios bsicos de la conducta
socialmente apropiada, se encuentra preparado para el entrenamiento, los intentos del
cliente sern reforzados aunque los resultados sean precarios, y se han valorado los
cambios que se producirn en el entorno del cliente. Segn Caballo, en un EHS
efectivo se requiere trabajar los siguientes aspectos: Entrenamiento en habilidades,
reduccin de la ansiedad (desensibilizacin), reestructuracin cognitiva, y
entrenamiento en solucin de problemas.
3.3.1
Evaluacin y seleccin de las habilidades sociales
La evaluacin de las habilidades sociales se suele llevar a cabo mediante varios

procedimiento combinados.
-
Entrevista: Es el inicio de toda evaluacin. Se identifican dficits a nivel

molar o molecular.
50
3.3.2
Instrumentos de autoinforme: Los cuestionarios de autoinforme son uno de

los procedimientos ms utilizados para evaluar los dficits en habilidades
sociales por la relacin coste-efectividad. Tres tipos de autoinforme: a)
medidas de habilidad social (frecuencia de conducta social y grado de
malestar), b) medidas de ansiedad social (miden ansiedad y evitacin de
situaciones sociales), y c) medidas de las cogniciones (grado de temor, y
autoverbalizaciones positivas y negativas).
Informes de otras personas: Son una importante fuente de informacin.
Auto-observacin y registro: Es un elemento fundamental para tomar
conciencia de su funcionamiento y mantenga la motivacin para el cambio.
Observacin: En situaciones naturales (preparadas o no), y en situaciones
artificiales (estructurada de interaccin breve, y semiestructurada de
interaccin extensa = role-playing)
Procedimiento de intervencin en el entrenamiento en habilidades

sociales
Todos los programas suelen incluir 5 componentes bsicos: justificacin e

instrucciones del entrenamiento, modelado, ensayo de conducta, feedback y
reforzamiento. Adicionalmente se incluyen tcnicas para generalizar el aprendizaje.
Justificacin e instrucciones
Se suele comenzar explicando por qu es importante tener habilidades sociales y de
comunicacin, cuales son bsicas y por qu funcionan. Se discute con el terapeuta las
razones a favor y en contra de la adquisicin de la habilidad especfica.
Modelado
La mayora de programa de habilidades sociales incluyen el modelado como un
componente fundamental del entrenamiento. El entrenamiento en modelado est
especialmente recomendado para las personas a las que les resulta difcil hacer o
decir algo y se sienten ms cmodos vindolo hacer a otra persona. Los factores que
pueden incrementar la efectividad del modelado son: 1) Repeticin de la ejecucin por
diferentes personas, 2) la similitud del modelo y el observador, 3) la competencia del
modelo, cuando la conducta se realiza sin ningn fallo (modelo mastery o perfecto)
puede ser menos efectivo que si el modelo comete errores y va poco a poco
corrigiendolos (modelo doping o de afrontamiento), 4) reforzamiento del modelo, y 5)
complejidad de la conducta a modelar (divisin de conductas complejas en
componentes).
El modelado se puede llevar a cabo por profesional o personas si una cualificacin
especial.
Ensayo conductual
El ensayo conductual es el elemento fundamental del EHS ya que los clientes toman
un papel activo en la adquisicin de conductas. El objetivo del ensayo conductual es
que el cliente practique las conductas adecuadas en un contexto controlado donde
pueda ser observado y recibir feedback y reforzamiento. Hay que tener en cuenta los
siguientes aspectos: no se deben trabajar varios problemas a la vez (slo una
conducta), en las sesiones se debe trabajar el problema que se expuso al comienzo de
la sesin o en la sesin anterior, no ir variando continuamente, se debe elegir una
situacin reciente o prxima en el tiempo, se debe evitar prolongar el ensayo de la
conducta ms de uno o tres minutos, y las respuestas debern ser tan cortas como
sea posible.
51
Feedback o retroalimentacin
Para que el role-playing sea efectivo ha de incluirla retroalimentacin de cmo se ha
llevado a cabo. Se puede dar feedback positivo, negativo, descriptivo, corrector y autorevelador. El feedback que es ms conveniente dar en primer lugar es el positivo y
posteriormente el corrector. Algunos aspectos que se requieren para su aplicacin: se
tienen que definir las conductas que se van a entrenas y sobre las que se va a recibir
feedback (no ms de 3 o 4), el feedback ha de ser dirigido a la conducta, pero no a la
persona, el feedback ha de centrarse inicialmente en lso aspectos positivos verbales y
no verbales de la actuacin, el feedback corrector se lleva a cabo despus de resaltar
los aspectos positivos, y se ha de comentar con el cliente los aspectos anteriores para
que pueda expresar su opinin y el grado de acuerdo o desacuerdo con respecto al
feedback. El feedback es ms efectivo si se da inmediatamente despus de realizar la
conducta.
Reforzamiento
Cuando el objetivo es ya el mantenimiento ms a largo plazo de las habilidades
aprendidas, el refuerzo intermitente es ms apropiado. El reforzado habitualmente
utilizado es la felicitacin o alabanza verbal, signos de aprobacin como el aplauso, la
sonrisa, etc..
Otros componentes
La asignacin de tareas para casa (de menor a mayor dificultad) se realiza cuando se
ha alcanzado en el entrenamiento llevado a cabo en las sesiones un nivel mnimo de
competencia que permite obtener algn xito en la tarea a realizar. El terapeuta debe
advertir que llevar a cabo correctamente una conducta no garantiza la aceptacin o
aprobacin de los dems, sino que incremental la probabilidad de xito en las
relaciones sociales.
La generalizacin es otro componente importante a entrenar.
3.4
Modalidades de aplicacin
La aplicacin del EHS se puede realizar de forma individual o grupal. En el caso

grupal, se requiere que los dficits sociales de los componentes del grupo sean
similares, y que exista un nivel parecido de funcionamiento general y de responsividad
esperada ante el tratamiento. Los grupos pueden ser orientados a ejercicios, o
orientados a temas. La forma de estructurar las sesiones puede ser con grupos
semiestructurados, o no estructurados (ejercicios basados en las necesidades de cada
sesin).
3.5
mbito de aplicacin y estudios de resultados
El EHS ha mostrado aplicacin en alcoholismo y abuso de sustancias, bulling,

depresin, esquizofrenia, ansiedad, problemas de pareja, dificultad de establecer
relaciones ntimas, ludopata, reinsercin social, etc..
52
Tema 7: Terapia racional emotiva conductual (TREC)

1
Introduccin
Albert Ellis formul el primer sistema de terapia cognitivo-conductual denominado

terapia racional emotiva conductual cuyo objeto es modificar los ncleos cognitivos
disfuncionales (ideas irracionales) que subyacen a los estados de perturbacin
psicolgica.
2
Origen histrico
Albert Ellis present en 1957 un modelo de intervencin psicoteraputica denominado

Terapia Racional en el que enfatizaba el papel de las creencias en el desarrollo de los
trastornos emocionales (cambio de creencias como solucin). En 1993 volvi a
cambiar el nombre por terapia racional emotiva conductual. Ellis siempre ha destacado
como apoyo esencial a sus teoras los escritos y opiniones de importantes filsofos y
pensadores (estoicos, epicteto). Los principios ticos y humanistas que suma la TREC
en la ayuda a las personas a maximizar su individualidad, aceptacin incondicional, y
libertad, muestras de influencia de filsofos existencialistas; el marcado efecto del
lenguaje sobre nuestros pensamientos (influencia de semnticos) o la idea de que es
necesario condenar el pecado pero no al pecador, proveniente de la filosofa cristiana.
Las influencias psicoanalticas provienen de Adler (ansiedad del ego), Karen Horney
(tirana de los deberes). Tambin han tenido gran influencia los primeros terapeutas de
conducta (Dunlap, Watson y Rayner). Los aspectos conductuales estaban presentes
en las primeras versiones de la TREC.
3
Fundamentos tericos y filosficos
La TREC considera al ser humano como un organismo complejo y biopsicosocial con

una fuerte tendencia a establecer metas y propsitos y tratar de conseguirlos
(permanecer vivo, y obtener el mayor bienestar posible y evitar el malestar). El resto
de metas se derivan de ellas.
3.1
Los ABCs de la terapia racional emotiva conductual
Cuando los individuos intentan conseguir sus metas se van encontrando con
acontecimientos activadores (A) que les permiten o dificultan la consecucin de sus
metas en funcin de la valoracin que realicen. Ellis propone el modelo ABS para
analizar relaciones entre acontecimientos, cogniciones y consecuencias. Los
acontecimientos activadores (A) por si mismos no provocan consecuencias
emocionales, conductuales o cognitivas (C); estas dependern de cmo se perciba o
interprete (B) dicho acontecimiento activador. Las creencias B sobre A explican la
respuesta C, siendo B el mediador entre A y C.
Tambin se reconocer influencia de A sobre B y C, y de C sobre A y B. Un elemento
activador A (enfermedad) puede producir consecuencias emocionales, conductuales y
cognitivas (C) y generar, al mismo tiempo, una serie de creencias (B).
Los seres humanos no pueden tener experiencias (A) sin hacer inferencias sobre ella
(B) que siempre tendrn consecuencias (C). Difcilmente se percibe, interpreta o valora
(B) y se acta, se siente o se piensa (C) si no hay ningn elemento activador (A).
LA TREC se ha centrado en resaltar la repercusin de las creencias racionales e
irracionales (B) en las consecuencias emocionales y en la consecucin de las metas y
propsitos.
53
3.2
Mecanismos cognitivos del malestar
Ellis define las creencias racionales como cogniciones evaluativos de significado

personal que son de carcter preferencial que se expresan en forma de deseo,
preferencia, gusto, agrado y desagrado. Los pensamientos irracionales son
cogniciones evaluativas de carcter absolutista y dogmtico (debera/tendra) y
generan emociones negativas perturbadoras que interfieren en la consecucin de
metas que proporcionan felicidad. La racionalidad e irracionalidad se definen en la
TREC de modo relativo, no absoluto. Las creencias irracionales son similares al
constructo de esquema negativo (Beck). Son parecidas a los esquemas irracionales
(DiGiuseppe). Maultsby seala tres criterios que cumples las creencias o esquemas
irracionales: 1) no responden a la lgica y son inconsistentes con la evidencia
emprica, 2) son automticos, y el individuo no es consciente del papel mediador que
ejercen sobre sus pensamientos, y 3)obstaculizan la consecucin de metas.
La teora de la TREC se centra en resaltar la importancia de cuatro formas de
pensamiento irracional (ms que en enumerar pensamientos irracionales):
- Demandas o exigencias
- Catastrofismos
- Baja tolerancias a la frustracin
- Depreciacin o condena global de la vala humana
Ellis considera que las creencias anteriores se derivan de demandas o exigencias
absolutistas de los debera o tendra. Wessler considera que en ocasiones las
creencias anteriores pueden ser primarias, y en otras ocasiones ser consecuencia de
los debera o tendra. Existe evidencia emprica a favor de la hiptesis de Ellis sobre el
carcter primario de de los pensamientos de demanda y exigencia y el carcter
secundario de las evaluaciones catastrofistas, baja tolerancia a la frustracin y
depreciacin.
3.3
Tendencias biolgicas bsicas
Ellis reconoce la influencia social y cultural en el pensamiento irracional, pero tambin

afirma que personas con una educacin racional tienden a transformar sus
preferencias en demandas absolutistas sobre si mismo, los dems y el mundo.
Sugiere dos tendencias biolgicas importantes: 1) la tendencia a pensar
irracionalmente (convertir sus fuertes preferencias en exigencias absolutistas), 2) la
capacidad de elegir cambiar sus creencias irracionales si as lo desean.
Ver cuadro de la pag. 326 con los argumentos de defensa de las bases biolgicas de
Ellis.
3.4
Emociones adaptativas y desadaptativas
La TREC considera que no todas las emociones negativas son disfuncionales, no

todas las emociones positivas adaptativas o saludables. Las emociones adecuadas
(amor, alegra, placer, curiosidad, dolor, tristeza, frustracin, incomodidad, malestar)
son todos aquellos sentimientos positivos y negativos que va experimentando un
individuo a lo largo de su vida que no interfieren con el establecimiento y consecucin
de sus metas. Los sentimientos positivos inadecuados son la grandilocuencia o
prepotencia, y los negativos inadecuados (incremental la percepcin de malestar y
bloquean el afrontamiento) son la ira, depresin, ansiedad, desesperacin,
desesperanza, incapacidad o inutilidad.
54
Segn Ellis, las emociones negativas y positivas saludables estaran asociadas a

pensamiento racionales, y las emociones positivas y negativas perturbadoras estaran
asociadas a pensamiento irracionales.
3.5
Ansiedad perturbadora y ansiedad del yo
Ellis considera que cuando se presentan demandas absolutistas y estas fallan, se

genera malestar emocional que dar lugar a dos tipos de perturbacin psicolgica: 1)
Ansiedad del yo, 2) ansiedad perturbadora.
La ansiedad del yo se define como un malestar emocional intenso que se acompaa
con frecuencia por sentimientos fuertes de depresin, vergenza, culpa o incapacidad.
La ansiedad del yo supondra el autodesprecio de la persona por no cumplir las
exigencias que tiene sobre ella mismo, los otros y el mundo.
La ansiedad perturbadora hace referencia al malestar emocional que experimentan
las personas cuando: 1) consideran que su vida o bienestar se encuentran
amenazados, 2) consideran que deben o tienen que conseguir lo que desean
necesariamente, y 3) consideran que es terrible, horroroso o catastrfico, en lugar de
desagradable o incmodo, no conseguir lo que creen que deben o tienen que tener.
En definitiva, la ansiedad perturbadora implica una baja tolerancia a la frustracin que
se origina por las demandas a si mismo, a los otros o al mundo que tienen que ver con
normas dogmticas. La tolerancia a la frustracin es la alternativa saludable. La
ansiedad perturbadora puede ser un sntoma primario o secundario, pero segn Ellis
suele ser secundario. Puede confundirse con ansiedad generalizada.
Ellis resalta la necesidad de tratar de forma independiente estos dos tipos de ansiedad
aunque a veces se solapen, porque en cada uno de ellas estn implicadas creencias
irracionales diferentes: ansiedad del yo implica incompetencia o descalificacin
personal, y en la ansiedad perturbadora implica no aceptacin del malestar o
consideracin de que las emociones negativas son malas.
3.6
Filosofa de vida y salud psicolgica
La importancia de los aspectos filosficos queda reflejada en la consideracin de lo

que se entiende por creencias irracionales y en las dos principales perturbaciones
psicolgicas.
La TREC ayuda a las personas a elegir y asumir como propio una filosofa de vida (ver
pag. 330). Si no se cambia la filosofa de base pueden surgir nuevas creencias
irracionales.
La teora de la TREC argumenta que si bien una filosofa de vida basada en
absolutismos y demandas est en la base de muchos problemas emocionales, una
filosofa basada en el relativismo y en lo deseable es una caracterstica central de la
persona psicolgicamente saludable.
3.7
Adquisicin y mantenimiento de las alteraciones psicolgicas
La TREC no ha elaborado ninguna teora especfica para explicar cul es el

mecanismo mediante el que se adquieren los problemas psicolgicos. La TREC si
hace un propuesta sobre cmo se mantienen o perpetan los problemas psicolgicos.
La tendencia biolgica a pensar irracionalmente no es similar en todos los seres
humanos. El mismo contexto no da siempre lugar a pensamientos irracionales en
diferentes sujetos. Lo que realmente es decisivo es cmo nosotros mismos vivimos e
interpretamos nuestras experiencias.
55
Ellis seala tres Insights de los que carecen (no necesariamente todos) las personas
que mantienen trastornos emocionales.
- La perturbacin humana viene determinada por las creencias irracionales. So
la persona que padece un trastorno emocional considera que se debe a los
acontecimientos negativos, en lugar de a sus creencias, tratar de cambiar las
situaciones.
- Si las personas siguen reafirmando sus creencias rgidas y extremas, estas se
mantendrn. Tratar de buscar el origen de sus creencias, en lugar de
cambiarlas, da lugar a que se mantengan.
- Slo practicando creencias racionales alternativas se conseguirn cambiar.
Un factor importante en el mantenimiento del malestar emocional es la baja tolerancia
a la frustracin. Considerar que se debe sentir incomodidad, malestar o dolor
(hedonismo a corto plazo) impide en ocasiones alcanzar un mayor bienestar a largo
plazo (hedonismo a largo plazo). Ejemplo: fumar.
Otra propuesta de explicacin de la perpetuacin de los trastornos psicolgicos es la
teora freudiano sobre los mecanismos de defensa. Segn la TREC, las personas
utilizan diversos mecanismos de defensa (evitacin, racionalizacin, negacin, etc..)
para negar la existencia de problemas o minimizar su gravedad.
Dos factores adicionales considerados por la TREC son la percepcin y valoracin del
coste y beneficio por trabajar el cambio de creencias y su consecuencia emocional, y
la profeca autocumplida (ambientes y conductas que apoyan las creencias
irracionales).
4
4.1
El proceso de la terapia racional emotiva conductual

Fases del proceso
El proceso de intervencin TREC puede dividirse en cinco fases: 1) evaluacin

psicolgica, 2) evaluacin racional-emotiva, 3) insight racional emotivo, 4) aprendizaje
de una base de conocimiento racional y 5) aprendizaje de una nueva filosofa de vida.
4.1.1
Evaluacin psicopatolgica
El primer paso es realizar una exploracin psicopatolgica completa. En el caso de

poblaciones clnicas se comienza con la evaluacin racional emotiva, propia y
especfica de la TREC. En los clientes que no sufren ningn trastorno psicopatolgico
especial se comienza directamente con la evaluacin racional emotiva.
4.1.2
Evaluacin racional-emotiva
Se comienza realizando una lista con los problemas que presenta el cliente,
clasificndolos en internos (reacciones emocionales intensas o disfuncionales) y
externos (dependen del ambiente), y primarios o secundarios. El objetivo es detectar
creencias que encierren exigencias absolutistas, catastrofismo, baja tolerancia a la
frustracin o auto-descalificacin general. En general es conveniente comenzar
trabajando los problemas secundarios puesto que pueden estar incrementando los
sntomas primarios. El orden es: a) los problemas secundarios, b) los problemas
primarios, y c) los problemas externos.
Se establece una primera aproximacin a las relaciones entre acontecimiento
activadores (A), creencias irracionales (B) y consecuencias emocionales (C). A
continuacin se fijan las metas globales siguiendo el modelo terico TREC.
4.1.3
Insight racional-emotivo
56
A continuacin se explican los principios tericos que sustentan la TREC as como los
tres insight que se deben alcanzar. El deseo de cambio de creencias irracionales no es
suficiente, es necesario trabajar duramente y de forma constante.
4.1.4
Aprender una base de conocimiento racional
En esta fase se lleva a cabo la TREC ya que se ensea y entrena una base de
conocimiento racional que permita refutar creencias irracionales.
4.1.5
Aprender una nueva filosofa de vida
Se pretende alcanzar dos objetivos: 1) instaurar creencias racionales, 2) fortalecer el

hbito de detectar, debatir y refutar creencias irracionales como las exigencias
absolutistas, catastrficas, etc...
4.2
Estructura de las sesiones
Pasos a seguir:
- Preguntar al cliente por el problema a tratar durante la sesin. No es necesario
continuar con el problema de la sesin anterior (importante refutar creencias
irracionales).
- Definir y acordar los objetivos concretos de la sesin porque no en todas las
ocasiones coinciden terapeuta y cliente.
- Llevar a cabo proceso ABC y establecer relaciones.
- Debatir terapeuta y cliente creencias irracionales especficas tratando de
adoptar nuevas creencias racionales alternativas.
- Revisin y discusin durante la sesin de los autorregistros de las sesiones
anteriores.
- Elegir, definir y acordar nuevas tareas a realizar entre sesiones.
- Trabajar aspectos que facilitan la realizacin de estas tareas.
4.3
4.3.1
-
4.3.2
Estilo teraputico y relacin con el cliente

Estilo teraputico
Se activo y directo para evitar el fuerte arraigo de las creencias.
Ser verbalmente muy activo. El terapeuta debe estar continuamente haciendo
preguntas y cuestionando pensamientos para estimular a la persona a
cuestionarse sus creencias.
Ser didctico
Saber promover cambios en la filosofa de vida.
No fomentar la catarsis puesto que considera que sus efectos teraputicos son
muy limitados y puede reforzar creencias a largo plazo.
Ser flexible, el carcter antidogmtico y no absolutista es la premisa bsica de
la TREC. Es conveniente evitar mostrar un estilo muy directivo con personas
dependientes, un estilo demasiado activo con personas muy pasivas, un estilo
demasiado intelectual y racional con personas obsesivas y un estilo muy
amigable y emotivo con personas histricas.
Relacin con el cliente
La relacin interpersonal con cliente asume la mayor parte de los principios bsicos
sealados por Roger de aceptacin incondicional, empata, respeto y autenticidad. En
la TREC se considera que no todas ellas son necesarias y ninguna es suficiente. Otras
que pueden favorecer la alianza teraputica son:
57
4.4
4.4.1
Aceptacin incondicional. Ellis considera que el terapeuta no debe mostrar una

especial calidez, atencin, cuidado y apoyo hacia el cliente puesto que aceptar
no significa amar o aprobar, y puede reforzar las creencias irracionales. Bajo
ciertas condiciones (depresin grave o ideas suicidas) es necesario mostrar
mayor calidez y posteriormente ir estableciendo distancia.
Empata. La empata filosfica (entender las creencias) es fundamental en la
TREC para evitar que el cliente piense que el terapeuta no le comprende.
Ser genuino (abierto y accesible). Puede hacer auto-revelaciones como forma
de modelado.
Tener sentido del humor. Especialmente valorado en el TREC. Ellis cree que la
perturbacin psicolgica surge porque las personas se toman demasiado en
serio a si mismas, a los otros, o a los acontecimientos. No siempre es
adecuado usar el humor, ya que no todos los pacientes lo entienden, o les
parece oportuno.
Estilo teraputico informal (el cliente ve que el terapeuta se aplica a si mismo la
filosofa de vida).
Principales tcnicas de intervencin
Tcnicas utilizadas en el transcurso de las sesiones
Tcnicas cognitivas
Las tcnicas cognitivas son las tcnicas por excelencia en la TREC. Las ms utilizadas
son: a) discusin y debate de creencias, b) entrenamiento en auto-instrucciones, y c)
distraccin cognitiva e imaginacin.
Discusin y debate de creencias
Es el procedimiento ms relevante y genuino de la TREC. Tres tipos de argumentos
para debatir creencias irracionales: empricos, lgicos, y pragmticos (utilidad). Las
tcnicas de discusin ms usadas en la TREC son las tcnicas de didcticas de
persuasin, entre las que cabe destacar las siguientes: Anlisis y evaluacin lgica
(anlisis de premisas y de incongruencia de la premisa con la conducta. Razonamiento
deductivo para demostrar que una conducta no se deriva de una creencia,
razonamiento inductivo para mostrar como una creencia no se deduce de una
conducta),reduccin al absurdo (llevar al extremo la creencia para mostrar los absurdo
de las consecuencias) , anlisis y evaluacin emprica, contradiccin con el valor
apreciado (contradiccin entre creencias del cliente), apelar a consecuencias
negativas (consecuencia negativas de los auto-mensajes), apelar a consecuencias
positivas.
Los estilos del terapeuta pueden ser: socrtico (formula preguntas abiertas), didctico,
metafrico (contar historias), humorstico, y teatral (escenificar creencias).
Entrenamiento en auto-instrucciones
til para personas con dificultades intelectuales o no pueden seguir el mtodo
socrtico. Se le pide al cliente que apunte en tarjetas auto-instrucciones y las practique
en situaciones particulares.
Distraccin cognitiva e imaginacin
Entre estos procedimientos destaca la relajacin progresiva de Jacobson y la
imaginacin. Estas tcnica slo se utilizan ante situaciones de muy alta intensidad
emocional o facilitar el afrontamiento inicial, y siempre de forma temporal para que la
58
persona aprende a darse cuenta de que puede enfrentarse a situaciones

amenazantes, incrementando as su tolerancia a la frustracin.
Tcnicas conductuales
Las tcnicas ms usadas son el role-playing y la inversin del rol racional. Cuando el
proceso de identificacin y debate de creencias est muy avanzado, se puede llevar a
cabo entrenamiento en habilidades sociales y estrategias de resolucin de problemas.
- Ensayo de conducta
- Inversin del rol racional. El terapeuta adopta el rol del cliente y verbaliza las
creencias irracionales subyacentes a sus problemas. El paciente adopta el rol
del terapeuta y debe discutir las creencias (necesita tener ciertas habilidades).
- Refuerzo y castigo. El refuerzo positivo se utiliza muy poco en la TREC
(muchos problemas emocionales tiene su base en la necesidad de aprobacin
social). Si se entrenan tcnica de auto-refuerzo y auto-castigo.
- Entrenamiento en habilidades sociales. Previamente se han de haber
interiorizado creencias racionales con respecto al ridculo, fracasos, etc..
- Entrenamiento en solucin de problemas.
Tcnicas emotivas
En la TREC se utilizan numerosas tcnica emotivas como la imaginacin racional
emotiva y procedimiento humorsticos (sesiones cargadas de emocin).
- Imaginacin racional emotiva. Una de las ms usadas en la TREC.
Consiste en pedir al cliente que trate de cambiar ante una situacin imagina
determinada una emocin negativa muy perturbadora por otra mas
apropiada o moderada, modificando para ello las creencias irracionales que
acompaan a la emocin de intenso malestar.
- Tcnicas humorsticas. Muchas perturbaciones emocionales se deben al
exceso de dramatismo o seriedad con el que nos tomamos a nosotros
mismo o las cosas que nos ocurren en la vida.
4.4.2
Tcnicas utilizadas en la realizacin de trabajo en casa
Un elemento fundamental de la TREC es el trabajo realizado fuera de las sesiones

para evitar creencias arraigadas durante aos. Algunas de las tcnicas ms frecuentes
son:
Tcnicas cognitivas
-
Autorregistros. Procedimiento APRA detectar entre sesiones las relaciones

entre los ABC y para el auto-debate y refutacin de creencias. A medida que se
avanza en la terapia los autorregistros pueden contener casillas adicionales
con auto-reflexiones socrticas y creencias alternativas.
Proselitismo racional. Segn Ellis es bueno que el cliente intente ensear a sus
amigos y personas cercanas los fundamentos de la TREC para afianzar su
filosofa racional.
Debatir grabaciones. De el o de otros para reflexionar acerca de sus
problemas.
Auto instrucciones racionales. Con dramatizacin.
Biblioterapia.
59
Las tcnicas ms utilizadas son de exposicin en vivo a estmulos amenazantes de
alta o mediana intensidad:
- Tarea de toma de riesgos. Consiste en pedir al cliente que realice una tarea
que para el suponga un cierto riesgo de fracaso o perturbacin emocional.
- Inundacin in vivo. El objetivo es que el individuo compruebe que es capaz de
tolerar niveles altos de malestar emocional y rebatir sus creencias de no ser
capaz de soportarlo.
- Ejercicio de metas fuera de lo corriente. Se pide a la persona que establezca
objetivos que impliquen incrementar conductas de baja frecuencia o reducir la
frecuencia de una actividad de frecuencia elevada.
- Auto-refuerzo y auto-castigo.
Tcnicas emotivas
Los que se utilizan con mayor frecuencia son la imaginacin racional emotiva,
ejercicios de ataque de vergenza y el uso del sentido del humor.
- Ejercicios de ataque de vergenza
- Uso del sentido del humor.
El refuerzo positivo, aun no siendo recomendable en general, se suele utilizar con
pacientes deprimidos durante las primeras fases. Las tcnicas de inundacin o
exposicin a situaciones muy aversivas o de alta intensidad emocional no parecen ser
muy aconsejables con personalidades histricas.
4.4.3
Tcnicas que tienden a evitarse en la TREC
La TREC defiende el eclecticismo tcnico siempre que las tcnicas sirvan para
conseguir los objetivos teraputicos. Las tcnicas no recomendables cuando se lleva a
cabo TREC son:
- Tcnicas que faciliten o incrementen la dependencia (refuerzo positivo)
- Tcnicas que animan a las personas a ser ms crdulos, bienintencionados o
sugestionables
- Tcnicas ineficaces o de larga duracin (asociacin libre o psicodinmicas)
- Tcnicas que ayudan a sentirse bien a corto plazo, pero no a largo plazo
- Tcnicas que distraen a los clientes de trabajar sus filosofas irracionales
(Yoga, relajacin, distraccin cognitiva, etc..)
- Tcnicas anticientficas (misticismo)
- Tcnicas que intentan cambiar las situaciones negativas sin identificar ni tratar
de modificar previamente las creencias irracionales (terapia sistmica de
cambio de roles y configuracin familiar)
- Tcnicas de dudosa validez (PNL)
5
Aplicaciones, evidencia emprica y estudios de resultados
La TREC se ha aplicado a prcticamente cualquier tipo de trastornos o problema

emocional y conductual. Dos tipos de estudios sobre la TREC: 1) los que tratan de
constrastar empricamente los principios tericos, y 2) los que pretenden encontrar
datos que apoyen la eficacia o efectividad de sus estrategias de intervencin.
60
Evidencia emprica sobre la teora racional emotiva conductual

El modelo ABC ha recibido un amplio y significativo apoyo emprico. Las creencias
irracionales consideradas cogniciones valorativas se han encontrado como
componentes fundamentales de diferentes trastornos emocionales. La tendencia al
catastrofismo es un componente de la ansiedad y el dolor, mientras que descalificarse
a uno mismo lo es del nimo depresivo.
La falta de flexibilidad psicolgica/pensamiento absolutista es una mecanismo
cognitivo irracional primario, mientras que la falta de tolerancia a la frustracin, el
catastrofismo y la autodescalificacin son mecanismo valorativos irracionales
secundario. El pensamiento exigente como parte de un proceso de revaloracin podra
considerarse como un mecanismo de evaluacin irracional secundario.
Hay un patrn especfico de creencias irracionales en diferentes trastornos
emocionales. El pensamiento exigente y la baja tolerancia a la frustracin estn
presentes en los problemas de ira, la auto-descalificacin global en el nimo depresivo
y catastrofismo y pensamiento exigente en los trastornos de ansiedad.
No hay evidencia emprica sobre si las creencias raciones e irracionales son polos
opuestos de un nico constructo unidimensional, o son dos dimensiones
independientes, del funcionamiento biolgico de las creencias raciones e irracionales,
o de si las diferencias entre emociones saludables y no saludables son cualitativas o
cuantitativas.
Evidencia emprica sobre la estrategia de intervencin de la TREC
Varios estudios han encontrado que TREC es un tratamiento ms efectivo que las
condiciones de control y que su eficacia es similar a los tratamientos conductuales
para los TOCs, fobia social, y ansiedad social. Para la agorafobia la TREC parece
menos efectiva que la exposicin en vivo.
En pacientes con depresin mayor
medicados, su mejora es mayo si se combina con TREC. En la distimia los resultados
son similares.
61
Tema 8: Terapia cognitiva

1
Introduccin
La terapia cognitiva enfatizaba el papel de los elementos cognitivos en el origen y

mantenimiento de los problemas psicolgicos e invocaba la integracin de las tcnicas
conductuales en la generacin y el uso de la metodologa experimental como forma de
monitorizar el proceso de intervencin. Los desarrollos teraputicos de Beck, junto con
la terapia reacional emotiva conductual de Ellis, y otros acercamientos cognitivos,
pueden considerarse la esencia de la segunda generacin de la terapia de conducta.
2
Conceptos tericos fundamentales
La terapia cognitiva fue formulada por Aaron Beck a principios de los sesenta. Es una
de las orientaciones que mayor nmero de investigaciones ha generado. Beck puso a
prueba las hiptesis psicoanalticas como la hostilidad dirigida hacia uno mismo
(necesidad de sufrimiento) que subyace a la depresin, comprobando que no era
cierta. Beck observ una cadena de pensamientos que llevaban emociones de
malestar, y los denomin pensamiento automticos que estaban sesgados
negativamente. La auto-observacin de sus propios pensamientos automticos
contribuy a la formulacin de la Terapia Cognitiva.
Beck consider que los constructos personales no eran bipolares (Kelly) , sino ms
bien categoriales (Piaget), y los denomin esquemas.
2.1
Organizacin cognitiva
El modelo cognitivo sostiene que los individuos ante una situacin estimular no
responden automticamente, sino que antes de emitir una respuesta emocional o
conductual perciben, clasifican, interpretan, evalan y asignan significado al estimulo
en funcin de sus supuestos previo o esquemas cognitivos.
2.1.1
Esquemas cognitivos
Los esquemas cognitivos son entidades organizativas conceptuales complejas

compuestas de unidades ms simples que contienen nuestro conocimiento de cmo
se organizan y estructuran los estmulos ambientales (creencias nucleares). En TC se
usan indistintamente los trminos esquema cognitivo o creencias nucleares. Hay que
tener en cuenta que las creencias nucleares constituyen el sustrato ms profundo de
los esquemas. Las creencias intermedias se suelen formular en proposiciones del tipo
si entonces y en cuyo desarrollo juega un papel importante las creencias
nucleares.
2.1.2
Procesos cognitivos
Los procesos cognitivos son las reglas transformacionales a travs de las cuales los
individuos seleccionan del medio la informacin que ser atendida, codificada,
almacenada y recuperada. La utilizacin de heursticos contribuye a una mayor
economa de recursos, pero da lugar a sesgos. Los sesgos ms frecuentes son los
sesgos confirmatorios (procesar informacin consistente con los esquemas previos). A
los sesgos negativos que cometen las personas con problemas emocionales, Beck los
denomina distorsiones cognitivas.
62
2.1.3
Productos cognitivos
Los productos cognitivos hacen referencia a los pensamientos e imgenes que

resultan de la interaccin de la informacin proporcionada por el medio, los esquemas
y creencias y de los procesos cognitivos. Los contenidos de los productos cognitivos
suelen ser ms fcilmente accesibles a la conciencia que los esquemas y los procesos
cognitivos. A estos productos cognitivos Beck los denomina pensamientos
automticos.
2.2
2.2.1
Modelos cognitivos explicativos de distintos trastornos

Modelo cognitivo de la depresin
Beck postula que en la depresin unipolar no endgena, los individuos tienen una
vulnerabilidad cognitiva que se dispara antes situaciones estresantes de la vida. Esta
vulnerabilidad consiste en un conjunto de esquemas negativos y desadaptativos que a
menudo reflejan prdida, deprivacin, inutilidad o derrota, que dan lugar a la activacin
de creencias nucleares profundas y que conducen a sntomas fisiolgicos,
emocionales o conductuales disfuncionales. No se plantea que las cogniciones sean la
causa de la depresin o de otro trastorno emocional, lo que realmente se postula es la
primaca de los sntomas: la activacin de esquemas negativos y las distorsiones
cognitivas consiguientes, seran el primer eslabn de la cadena de sntomas
depresivos.
La organizacin cognitiva no se considera el factor causal de la depresin, pero
contribuye a una mayor predisposicin a que determinados acontecimientos
desencadenen este trastorno. El primer sntoma depresivo es la activacin de
esquemas cognitivos relacionados con la visin de uno mismo, el mundo y el futuro.
Las personas con esquemas negativos o tendencia a cometer errores de
procesamiento sern ms proclives a padecer trastornos depresivos.
Trada cognitiva
La trada cognitiva hace referencia a tres esquemas o patrones cognitivos que inducen
al individuo a percibirse a s mismo, al mundo y al futuro desde un punto de vista
negativo. De estos tres patrones cognitivos se derivan el resto de sntomas.
La consolidacin de esquemas negativos y la predisposicin a sesgar la informacin
es posible que venga de la infancia. Beck resalta dos estilos de personalidad;
autonoma (satisfaccin de la autonoma, independencia y libertad) y sociotropa
(bienestar de ser aceptados, con afecto, acompaados y con aprobacin social). Los
estilos de personalidad pueden ayudar a predecir ante qu circunstancias pueden
activarse esquemas depresgenos (vulnerabilidades).
Se considera que los acontecimientos en si mismos no producen depresin, a no ser
que la persona est predispuesta por esquemas cognitivos a ser sensible a este tipo
de sucesos. Cuando la depresin es leve, el individuo puede contrarrestar la activacin
de esquemas negativos con esquemas positivos, cuando es grave se dificulta la
activacin de esquemas positivos.
Distorsiones cognitivas
Los esquemas negativos activados en los individuos depresivos les llevan a cometer
una serie de errores en el procesamiento de la informacin o distorsiones cognitivas
que facilitan los sesgos y permiten al depresivo mantener la validez de sus creencias.
Beck identific las siguientes distorsiones: inferencia arbitraria, abstraccin selectiva,
generalizacin excesiva, maximizacin/minimizacin, personalizacin, pensamiento
absolutista y dicotmico. Posteriormente ampli a 11 : pensamiento de todo o nada,
sobregeneralizacin, descontar lo positivo, saltar a las conclusiones, leer la mente,
63
adivinacin, magnificar/minimizar, razonamiento emocional, declaraciones de

debera, etiquetar y culpabilidad inapropiada. Yurica y DiTomasso recogen 17
distorsiones ms frecuentes (ver tabla pag. 374).
Pensamientos automticos
Son auto-verbalizaciones, pensamiento o imgenes que aparecen ante una situacin
determinada. Los pacientes suelen considerarlos aseveraciones verdaderas no
distorsionadas.
2.2.2
Modelo cognitivo de la ansiedad
El modelo de ansiedad de Beck enfatiza el papel que juegan en los problemas de

ansiedad las creencias subyacentes del individuo y la interpretacin que realiza de los
estmulos a lo que teme, incluyendo sus propias reacciones fisiolgicas. Los
esquemas y creencias nucleares giran en torno a amenaza o peligro. Las creencias
subyacentes de peligro predisponen a los individuos a: 1) restringir su atencin a
posibles amenazas en su entorno, 2) interpretar catastrficamente los estimulos
ambiguos, 3) subestimar los propios recursos de afrontamiento, 4) subestimar la
probabilidad de que otras personas puedan ayudarle si se encuentra en peligro, 5)
llevar a cabo conductas de seguridad disfuncionales como la evitacin o huida.
Existen variaciones en las creencias nucleares y en las intermedias dependiendo del
tipo de trastorno de ansiedad y de la naturaleza del peligro o amenaza. En los
pacientes con trastornos de estrs postraumticos suele producirse una integracin
inadecuada de la experiencia traumtica en la memoria autobiogrfica. Las creencias
que se generan despus del suceso traumtico resaltan la visin de que: 1) el mundo
es un lugar peligroso, 2) las cosas nunca volveran a ser como antes, 3) yo no tengo
control.
Diferencias en la triada segn trastorno:
Depresin
Ansiedad
2.2.3
Visin de uno
mismo
Negativa:
incompetente,
inadecuado
Vulnerable
Visin del mundo

Negativa:
Poco gratificante,
demandas excesivas
Amenazante
Visin del futuro

Negativa:
Desesperanza
Incontrolable
Modelo cognitivo de los trastornos de personalidad
Beck utiliz la teora de la evolucin y el modelo de procesamiento de la informacin

para explicar los trastornos de personalidad. Los patrones de personalidad podran ser
considerados como estrategias filogenticos encaminadas a asegurar la supervivencia
y la reproduccin de la especie. Los trastornos de personalidad serian expresiones
exageradas de aquellas estrategias primigenias. (ver tabla e la pag. 378).
En los trastornos de personalidad los esquemas desadaptativos se activan a traves de
muchas situaciones, tienen cualidades compulsivas y son difciles de controlar y
modificar. La conducta y actitudes disfuncionales de las personas con tr. de
personalidad son inflexibles, imperativas, presentan una generalizacin excesiva y son
resistentes al cambio.
El tratamiento de los tr. de personalidad desde la TC es similar al de los problemas
afectivos y los tr. de ansiedad, pero requieren ms tiempo y esfuerzo para modificar
los esquemas y pensamiento disfuncionales.
64
El proceso de intervencin en terapia cognitiva
Podramos definir la terapia cognitiva como un procedimiento de intervencin

estructurado, de tiempo limitado que utiliza como estrategias de intervencin
fundamentales el razonamiento deductivo y la comprobacin de hiptesis para ayudar
a las personas a aprender a identificar y contrastar sus pensamiento disfuncionales
(tambin se centra en los problemas externos relacionados con su malestar).
3.1
Caractersticas del terapeuta y relacin con el paciente
Durante las primeras entrevistas, el terapeuta es ms directivo en la recogida de

informacin diagnostica y en la explicacin del tratamiento. Es el paciente el que ha de
detectar sus pensamientos idiosincrsicos y aprender a cuestionarse las inferencias
que le llevan a otorgar un significado particular a sus experiencias. La TC no consiste
en la aplicacin de una serie de tcnicas de forma automticas y uniforma a todos los
pacientes.
3.2
Estructuracin del proceso teraputico
Ingram y Holln sealan los 7 pasos del proceso teraputico para conseguir el cambio
cognitivo:
- Proporcionar la lgica del tratamiento
- Entrenar al cliente en tcnicas de autorregistro
- Promover la realizacin de conductas mediante tcnicas especficas y
programacin de tareas para casa
- Identificar pensamiento automticos, creencias subyacentes y procesos por los
que se han formado y mantienen
- Contrastar creencias y llevar a cabo un examen lgico de las estrategias de
razonamiento defectuosas.
- Articular los supuestos bsicos subyacentes (esquemas)
- Preparar para la terminacin de la terapia y prevenir de recadas.
- La duracin del tratamiento de la mayora de los trastornos emocionales
conlleva un nmero de sesiones limitadas: en el caso de la depresin reactiva
unipolar, entre 15 y 20 con una periodicidad semanal. En casos ms graves
podra ser conveniente realizar dos sesiones semanales durante 4-5 semanas
y posteriormente una semanal.
Primera sesin
Los objetivos son: recoger informacin relevante, establecer buen rapport, explicar los
fundamentos de la TC, esbozar el tratamiento y generar expectativas de cambio. Scout
divide la entrevista en dos fases:
- Diagnostico psicopatolgico
o Entrevista abierta para obtener el rapport
o Diagnostico diferencial
o Entrevista estructurada
o Diagnostico
- Entrevista que incluye:
o Pruebas psicomtricas
o Compartir con el cliente la formulacin provisional de cada trastorno
identificado
o Analizar las expectativas del cliente sobre la terapia y el terapeuta
o Seleccionar los problemas ms urgentes y clarificar metas evaluables
en plazo limitado
o Definir el rol del terapeuta y del cliente
65
o
o
Proponer actividad entre sesiones

Recabar informacin sobre la opinin del paciente y su reaccin a esta
primera entrevista
Beck clasifica los sntomas depresivos en las siguientes categoras: 1) afectivos, 2)

motivacionales, 3) cognitivos, 4) conductuales, y 5) fisiolgicos.
Un aspecto a cuidar muy especialmente en la primera sesin es mantener un feedback
recproco entre paciente y terapeuta para comprobar que todo se ha entendido
correctamente.
Estructura del resto de las sesiones
Puede organizarse en seis fases:
Revisin del estado general del paciente y establecimiento de objetivos del da
Discutir y comentas aspectos de la ltima sesin.
Revisar los registros de las tareas programadas para casa en la sesin anterior
Buscar evidencia emprica de pensamiento automticos, sesgos negativos, y
creencias subyacentes extrados de las tareas para casa.
Programar de comn acuerdo nuevas actividades
Obtener feedback de la sesin
3.3
3.3.1
Principales tcnicas de intervencin

Las tcnicas son las mismas que en terapia de conducta, pero el objetivo es distinto.
Para el terapeuta de conducta el cambio de conducta es un fin en si mismo. Para el
terapeuta cognitivo es un medio para conseguir la modificacin de las cogniciones del
paciente. Es un medio para que el paciente experimente la validez de sus creencias.
La aplicacin de tcnicas cognitivas exige de un mnimo de funcionamiento
conductual.
Programacin de actividades
Es una de las estrategias teraputicas ms importantes en TC. Terapeuta y paciente
van programando las actividades diarias que realizar el paciente usando una
jerarqua de tareas segn la dificultad percibida por ste. Sirve, en el caso de paciente
depresivos, para poner a prueba la creencia de que no pueden hacer nada. La
satisfaccin asociada a actividades concretas va sensibilizando al paciente hacia
sentimiento de bienestar. Para cada tarea se le pide que evale de 0 a 5 puntos el
grado de agrado (o malestar en problemas de ansiedad) y dominio que ha
experimentado al llevarla a cabo.
Role-playing
En esta tcnica se presta especial atencin a los pensamientos automticos de los
pacientes mediante la aprobacin o refutacin de las hiptesis planteadas en relacin
a sus creencias.
Tcnicas de afrontamiento
Tcnicas de control de estmulos: control del sueo (no tomar caf)
Relajacin como estrategia de doping
Exposicin graduada (DS en imaginacin o exposicin en vivo)
Control de la respiracin o tcnica de hiperventilacin (pnico agorafobia)
Entrenamiento asertivo (decir no, expresar opiniones, pedir ayuda)
66
3.3.2
Tcnicas emotivas
Se usan inicialmente por el terapeuta durante las sesiones y se entrena al paciente

para que las use en su medio natural.
Induccin de autocompasin: se usa excepcionalmente con personas cuando no
pueden llorar y necesitan hacerlo, mediante descripcin de sus sentimiento
negativos. Esta tcnica no es vlida en pacientes depresivos que adolecen de
un exceso de llanto y debe reducirse.
Induccin de clera controlada: se trata de sealar aspectos de la experiencia o la
situacin que puedan provocar cierto enfado con la vida. El enfado es til para
reducir la profunda tristeza que se puede sentir. En paciente depresivos el
enfado a veces genera sentimientos de culpa tan aversivos o ms que el de
tristeza.
Distraccin externa: ver la TV, leer un libro.
Hablar de forma limitada de los sentimientos. Procurar no estar hablando
permanentemente de sus sentimientos
Evitar verbalizaciones internas catastrofistas
Anlisis de responsabilidad. Es necesario analizar las razones por las cuales se
cree responsable de la conducta de otros.
3.3.3
Tcnicas cognitivas
Beck denomina tcnicas cognitivas al conjunto de tcnicas que se utilizan para facilitar
el cuestionamiento socrtico.
Autorregistros
Se utilizan desde las fases iniciales para recoger informacin emocional del paciente a
lo largo del da (lnea de base para hacer comparaciones). El ms utilizado es el
Registro diario de pensamientos distorsionados DTR de Beck.
Descubrimiento guiado
Hace referencia al proceso de ayudar al paciente a alcanzar nuevas perspectivas que
desafen sus creencias disfuncionales mediante el cuestionamiento socrtico. Hay
algunas preguntas generales para cuestionar cogniciones disfuncionales:
Cul es la evidencia a favor o en contra de estos pensamientos?
Cules son las formas alternativas de pensar en esa situacin?
Cules son las consecuencias de pensar de esta manera?
Tcnicas cognitivas especficas
-
Tcnicas de reatribucin: para modificar los sesgos cognitivos relaciones con

las dimensiones atribucionales de locus de control, estabilidad y especificidad.
Las personas depresivas suelen hacer atribuciones internas, estables y
globales para sus errores o fracaso, y externas, inestables y especficas para
sus xitos.
Tcnica de conceptualizacin alternativa: buscar interpretaciones alternativas
Tcnicas basadas en la imaginacin: imaginar situaciones y expresar
sentimiento y conductas, para posteriormente describir la situaciones con un
cambio de pensamientos.
Tcnicas cognitivas basadas en la imaginacin:
67
3.3.4
Parada de imgenes (se da un golpe fuerte o se die alto en el transcurso de

una imaginacin que produzca malestar, y posteriormente se cambia la
escena)
Repeticin continuada (repeticin de la escena que produce malestar hasta
que se reduce el malestar)
Proyeccin temporal (imaginacin de la escena que produce malestar
desplazada en el tiempo)
Imaginar metforas
Parada de imagen catastrofista
Imaginacin inducida
Repeticin de metas (para incrementar la autoeficacia)
Imaginacin positiva
Imaginacin como estrategia de coping
Tcnica para identificar y modificar esquemas cognitivos y supuestos
bsicos subyacentes
La identificacin y modificacin de creencias y esquemas no parte de la comprobacin

de si los pensamiento automticos asociados estn basados en distorsiones cognitivas
o sesgos negativos. El objetivo es identificar qu creencias nucleares se activan antes
las situaciones conflictivas que generan malestar. Algunos requisitos para iniciar el
cambio de los esquemas cognitivos subyacentes del cliente son: a) que se haya
reducido notablemente el malestar emocional, las conductas disfuncionales y los
pensamiento negativos, b) que sus creencias disfuncionales supongan un riesgo para
posibles recadas, c) que tenga la capacidad de establecer un debate ms abstracto,
d) que no tenga riesgo de un trastorno psictico, e) que est dispuesto a llevar a cabo
un tratamiento de mayor duracin con resultados ms a largo plazo.
Obtener e identificar creencias
- Bsqueda de reglas de inferencia del tipo si A.. entonces B
- Detectar los debera y tendra
- Detectar temas comunes en los pensamiento automticos ante distintas
situaciones
- Utilizar la tcnica de la flecha descendente (preguntas encadenadas
para detectar creencias nucleares)
- Plantear situaciones hipotticas
- Perspectiva histrica
- Tcnicas emotivas (rememorar situaciones de alto contenido emocional)
- Evaluacin mediante cuestionarios
3.3.5
Tcnicas para el cambio de creencias nucleares y supuestos bsicos
Cambiar creencias disfuncionales no es fcil. Es por su alto nivel de dificultad por lo

que la Terapia Cognitiva suele quedarse en el cambio de pensamientos automticos,
distorsiones cognitivas o en creencias poco profundas y arraigadas. Algunas de las
tcnicas dirigidas a favorecer el cambio de creencias son:
- Reconocimiento de un continuo
- Registro de datos positivos y recoger evidencia de los nuevos y viejos
esquemas.
- Establecer el criterio de lo que se considera cambio de creencia
- Role-playing
- Ensayo de conducta
- Actuar como si
- Confrontar con el pasado datos de las nuevas y antiguas creencias
- Promover una nueva imagen
68
Solicitar apoyo social y consenso

Anlisis de ventajas e inconvenientes del cambio de esquemas
Proyeccin en el tiempo
Biblioterapia
Ver tabla pag. 398

3.3.6
Tareas para casa
Son parte integral de la TC para obtener datos. Son un componente bsico del
tratamiento.
4
Evidencia emprica y estudios de resultados
Existe mucha evidencia de la triada cognitiva y sesgos negativos en todos los tipos de
depresin (unipolar y bipolar, reactiva y endgena). La hiptesis de la presencia de
esquemas cognitivos de peligro y amenaza en los pacientes con trastorno de ansiedad
tambin ha sido contrastada. La hiptesis de la especificidad cognitiva ha sido
confirmada (depresin => desesperanza, derrota y fracaso, ansiedad => amenaza o
peligro). Evidencia emprica de diferentes perfiles cognitivos en una amplia gama de
trastornos. La TC es ms efectiva que el placebo en la depresin unipolar, ansiedad, y
depresin infantil, ansiedad generalizada, tr. de pnico, fobia social y TOC. En la
bulimia la TC no es tan efectiva como la medicacin. La TC combinada con
tratamiento psicofarmacolgico (esquizofrenia, bipolaridad) aporta resultados positivos.
Los beneficios alcanzados durante el tratamiento se mantienen una vez finalizado el
tratamiento y las recadas son menores tanto en depresin unipolar como en tr. de
ansiedad. Los resultados a largo plazo de la combinacin de TC y la farmacologa son
contradictorios.
La TC puede mejorar problemas de corazn, hipertensin, cncer, dolor de cabeza,
dolor crnico, sndrome de fatiga crnica, colon irritable, sndrome premenstrual,
artritis reumatoide, etc..
69
Tema 9: Terapia cognitiva

1
Introduccin
La TREC y la TC suelen considerarse terapias de reestructuracin cognitiva puesto

que el objetivo es eliminar los pensamientos negativos, sesgos y creencias
inadecuadas. Otros problemas surgen por un dficit de estrategias, de carcter
cognitivo, que tiene que ver no tanto con lo que las personas estn pensando, sino
ms bien con lo que no estn pensando. Las siguientes intervenciones de la TCC
tienen como objetivo el incremento de las habilidades de afrontamiento o coping: 1) el
entrenamiento en autoinstrucciones, 2) el entrenamiento en inoculacin de estrs, y 3)
el entrenamiento o terapia de solucin de problemas.
2
2.1
Entrenamiento en Autoinstrucciones
Introduccin
El entrenamiento en autoinstrucciones (EA) fue diseado por Meichenbaum con el

objetivo de instaurar o modificar el dilogo interno cuando lo que el individuo (nio o
adulto) se dice a si mismo supone una interferencia en la ejecucin de una tarea
especfica o presenta dificultades (inicialmente se desarrollo para hiperactividad). Las
autoinstrucciones son consideradas estrategias metacognitivas cuyo objetivo es
favorecer la autorregulacin de la conducta (ensear a pensar). No estn dirigidas a
resolver problemas en s, sino que facilitan el acceso a las habilidades especficas
para resolver el problema.
2.2
Fundamentos tericos del entrenamiento en autoinstrucciones
El EA tiene su origen en tres fuentes: 1) el desarrollo de trabajos sobre deficiencias

infantiles en mediacin, produccin y compresin, 2) las aportaciones tericas de Luria
y Vigotsky sobre interiorizacin del lenguaje y su papel en la conducta, y 3) la teora
del aprendizaje social. Los estudios indicaban que los nios hiperactivos presentaban
menor habilidad mediacional y procedan por ensayo y error en mayor medida que los
nios reflexivos. Meichenbaum, basndose en la teora mediacional, consider
posibles dficits en tres etapas: a) dficit de comprensin, b) dficit de produccin y c)
dficit mediacional. El EA pretenda cubrir los siguientes objetivos: a) comprender la
tarea, b) producir estrategias mediadoras espontneas, y c) utilizar las estrategias
mediadoras para controlar la ejecucin. Segn Luria, hay tres fases a travs de las
cuales los nios aprenden el control de la emisin o inhibicin de sus respuestas
motoras voluntarias: 1) el lenguaje de los adultos sirve para controlarlas, 2) el lenguaje
del nio es el que sirve para regularlas, y 3) la autorregulacin de la conducta la
realiza el nio mediante instrucciones subvocales encubiertas. El entrenamiento en
Autoinstrucciones se realizaba en cinco pasos:
- Modelado cognitivo: un modelo adulto realiza una tarea dndose instrucciones
concretas a medida que la va llevando a cabo.
- Modelado cognitivo participante: el nio realizaba la tarea mientras que el
modelo iba verbalizando las instrucciones en voz alta
- Autoinstrucciones en voz alta: es el nio el que va diciendo en voz alta las
autoinstrucciones a medida que realiza la tarea
- Desvanecimiento de las autoinstrucciones en voz alta: el nios slo susurraba
las autoinstrucciones mientras lleva a cabo la tarea
- Autoinstrucciones encubiertas: el nio realiza la tarea dndose a si mismo,
internamente, las autoinstrucciones oportunas.
70
En general el EA suele utilizarse como parte de un programa de intervencin

multicomponente, en combinacin con otras tcnicas (modelado, autocontrol,
operantes, etc..).
2.3
Tipos de auto-instrucciones y funcin
Las autoinstrucciones pueden adoptar diferentes formas: a) nominal, b) en primera

persona, c) en segunda persona, y d) imperativa. Las funciones que cumplen son:
preparar al individuo para otras autoinstrucciones, focalizar la atencin, guiar la
conducta, proporcionar refuerzo y retroalimentacin sobre la conducta, evaluar
resultados de la ejecucin, y reducir la ansiedad.
2.4
Procedimiento de aplicacin del entrenamiento en autoinstrucciones
Antes de comenzar el EA es necesario evaluar el tipo de dilogo que el individuo

mantiene consigo mismo durante el abordaje de tareas cotidianas mediante autoregistros. Es necesario ensear al individuo a analizar las secuencias de accin que
llevan a obtener una meta determinada y que tipo de auto-instrucciones pueden ser las
ms adecuadas.
Un aspecto fundamental es favorecer que sea el mismo individuo el que genere el
mayor nmero de autoverbalizaciones que le permitan guiar con xito su propia
conducta. Es importante tener en cuenta el vocabulario de la persona para que se
sienta cmoda con ellas y las pueda integrar y hacerlas suyas con mayor facilidad.
En general, pero ms con nios, el EA suele comenzar por el aprendizaje de
instrucciones para tareas especficas, para posteriormente pasar a un EA ms general
o abstracto. Es necesario que las autoinstrucciones se practiquen en el mayor nmero
posible de situaciones.
Un programa de autoinstrucciones tpico incluye afirmaciones relacionadas con los
siguientes aspectos: identificacin de la situacin problemtica, centrar la atencin
sobre el problema, reglas especficas, qu hacer con los errores cometidos,
autorefuerzo. Cuando el EA se realiza con nios pequeos pueden facilitar el
entrenamiento: comenzar el entrenamiento con actividades de juego inicial, trabajar
con dos nios para que entre ellos puedan servirse de modelo, procurar no forzar el
ritmo del nio, asegurarse de que el nio preste atencin y que no est simplemente
memorizando, desarrollar una buena sintona entre el terapeuta y el nio, cuando se
trabaje con tareas que generan ansiedad, empezar por las de baja intensidad, trabajar
con tcnicas de imaginacin, combinar el EA con tcnicas de reforzamiento.
2.5
Estudios de eficacia del entrenamiento en autoinstrucciones
No hay estudios de eficacia comparativa del EA con respecto a otras tcnicas de

intervencin. Pero hay evidencia emprica sobre la eficacia del EA como tecnica
independiente o combinada con otros procedimientos. El EA ha resultado efectivo en:
retraso mental, conductas esquizofrnicas, respuestas de ansiedad, trastornos de
personalidad, obesidad, bulimia, imagen corporal desajustada, problemas de dolor,
dficit de asertividad, entrenamiento en solucin de problemas, o ejecucin cognitiva y
motora en debido a lesiones cerebrales.
3
3.1
Entrenamiento en inoculacin de estrs

Introduccin
La inoculacin de estrs fue el nombre de un paquete de tcnicas cognitivoconductuales inicialmente para el tratamiento de problemas de ansiedad. Actualmente
se aplica a muchos trastornos, y el EIE debe adecuarse a cada individuo en funcin
del problema. El EIE es til para afrontar cuatro categoras de estrs:
71
3.2
Estresares agudos de tiempo limitado (exmenes mdicos, oposiciones, etc..)

Secuencias de estrs (acontecimiento vitales, desempleo, violacin que
desencadenan nuevas reacciones de estrs)
Intermitencia crnica (exposicin repetida a situaciones estresantes)
Estrs crnico continuado
Fundamentos tericos del entrenamiento en inoculacin de estrs
En el EIE el concepto de inoculacin es central. Se pretende inmunizar

psicolgicamente al individuo contra situaciones o acontecimiento estresante de baja
intensidad, incrementando su repertorio de estrategias de coping. En la EIE se presta
especial atencin a los procesos de preparacin y asimilacin de los acontecimientos
estresantes puesto que la sorpresa y la falta de preparacin dificultan los esfuerzos de
afrontamiento y facilitan el desajuste emocional.
Las influencias tericas fundamentales que sustenta el EIE son el modelo
transaccional del estrs (Lazarus), el modelo de determinismo recproco de Bandura, y
los modelos tericos del impacto del estrs sobre los procesos cognitivo-afectivos. En
los modelos se asume que el estrs ocurre cuando el individuo percibe que las
demandas de la situacin superan sus recursos de afrontamiento. El EIE considera
que los factores cognitivo, afectivos, fisiolgicos, conductuales y ambientales estn
interrelacionados y que cualquiera de ellos, o su interrelacin, pueden ser el origen del
desarrollo y mantenimiento de trastornos emocionales.
3.3
La prctica del entrenamiento en inoculacin de estrs
En el EIE se pueden distinguir tres fases que en ocasiones se solapan entre s: 1) fase
de conceptualizacin, 2) fase de adquisicin y entrenamiento en habilidades y 3) fase
de aplicacin de las habilidades adquiridas.
3.3.1
Fase de conceptualizacin
Los objetivos de esta fase son identificar y definir el problema que presenta la persona,
ayudarle a entender su naturaleza, sus efectos, y definir los objetivos teraputicos.
Tambin denominada fase educativa. Algunas de las acciones que han de llevarse a
cabo en esta primera fase son:
- Evaluacin y diagnostico de los problemas: es necesario determinar hasta qu
punto las dificultades de afrontamiento a las situaciones estresantes se debe
aun dficit de habilidades debido a conductas, emociones o cogniciones
desadaptativas. El entrenamiento en auto-observacin es primordial en esta
primera fase.
- Conceptualizacion del problema: implica transmitir al cliente que el estrs tiene
diferentes componentes y diferentes fases. Es ms importante que la
conceptualizacin sea plausible y creble para el cliente a que est
cientficamente validada. Es importante ensear al cliente a reconocer
estresares que no pueden cambiarse, de lo que si pueden hacerlo con el fin de
poder ajustar sus recursos y esfuerzos. Es una parte esencial del proceso de
conceptualizacin desmontar creencias errneas como: homogeneidad de
respuestas emocionales ante sucesos vitales (llorar ante la prdida de una
persona significativa), los sntomas de estrs ante situaciones difciles son un
signo de anormalidad, psicopatologa, o que las personas no debera
experimentar reacciones de estrs mucho despus de ocurrir los sucesos
estresantes.
72
3.3.2
Fase de adquisicin y entrenamiento de habilidades
El cliente, con ayuda del terapeuta, revisa, aprende y entrena estrategias de

afrontamiento que le permitan abordar las situaciones especficas generadoras de
estrs.
-
3.3.3
Acciones a llevar a cabo durante la fase de adquisicin y entrenamiento en

habilidades: determinar el estilo de coping ms adecuado, entrenar estrategias
de coping, entrenar estrategias de afrontamiento paliativas para situaciones
incontrolables o inmutables, entrenar al cliente a buscar, utilizar y mantener el
apoyo social de forma efectiva, identificando el tipo de apoyo que necesita
(emocional, informativo, material), utilizar modelos de afrontamiento reales,
etc..
Entrenamiento en habilidades y estrategias de afrontamiento. El entrenamiento
en estrategias se lleva a cabo utilizando tcnicas cognitivas, de control
emocional y conductuales:
o Estrategias cognitivas
Estrategias de solucin de problemas: cuatro tipos: ver la
situacin como un problema a resolver, analizar requisitos
necesarios, dividir la situacin estresante en unidades ms
pequeas, y solucionar el problema con un plan de accin.
Entrenamiento
en
autorefuerzo
(entrenamiento
en
autoinstrucciones positivas relacionadas con autoeficacia y
competencia es el ms utilizado)
Reestructuracin
cognitiva:
evidencia
confirmatoria
o
disconfirmatoria de pensamientos mediante dilogo socrtico.
Se entrena en autoinstrucciones que pueden servir de guas
para cuatro momentos: preparacin para enfrentarse al estresor,
confrontacin con el estresor (controlar reaccin al estrs),
afrontamiento de las sensaciones de estrs o malestar si se
producen, y valoracin de los esfuerzos de afrontamiento.
o Estrategias de control de la activacin emocional. Se suele ensear
tcnicas de relajacin que sirvan al cliente para aliviar sntomas
fisiolgicos y la tensin emocional.
o Estrategias conductuales. Dependen del tipo de problema. En fobias y
miedos: exposicin.
o Habilidades de afrontamiento paliativo, cuando no es posible evitar la
situacin. Algunas tcnicas tiles son: toma de perspectiva, contacto
con personas en situacin similar, desviacin de la atencin, apoyo
social, la expresin adecuada de los afectos.
Fase de aplicacin y consolidacin de las habilidades adquiridas
Se pretenden alcanzar los siguientes objetivos: poner en prctica las estrategias

aprendidas, comprobar la utilidad y eficacia de las habilidades de afrontamiento
adquiridas, y corregir problemas.
Las acciones que se llevan a cabo en esta fase son: las relacionadas con la aplicacin
de las estrategias de coping, y b) las que van encaminadas a preparar el
mantenimiento de los resultados obtenidos ya fomentar la generalizacin a otras
situaciones aversivas.
3.4
Estudios de eficacia del entrenamiento en inoculacin de estrs
El EIE se encuentra presenta en todos los problemas relacionados con estrs o

ansiedad. Se ha aplicado con xito en problemas de ira y falta de control, lesiones
73
cerebrales, y retraso mental. Tambin a toda clase de problemas de ansiedad:

exmenes, hablar en pblico, ataques de pnico, ansiedad generalizada, estrs
postraumtico, y fobias especficas.
El EIE se ha consolidad como uno de las principales tcnicas para tratamientos de
traumas como abusos sexuales, atracos, agresiones o ataques terroristas.
Tambin es til en deportistas de alto rendimiento y actividades profesionales en
empresas.
El EIE dispone de pocas investigaciones controladas comparndola con otros
tratamientos, probablemente porque usa tcnicas que ya disponen de abundante
evidencia emprica. El EIE es un tratamiento eficaz para reducir problemas de
ansiedad y depresin, y sus efectos se mantienen a largo plazo. La APA recomienda
el EIE para el TEPT. El EIE comparado con la terapia de exposicin da mejores
resultados a largo plazo.
El mecanismo de efectividad parece residir en el aprendizaje de las habilidades de
afrontamiento.
4
4.1
Terapia de solucin de problemas

Introduccin
La terapia de solucin de problemas (TSP) es una intervencin cognitivo conductual

dirigida a incrementar la habilidad de un individuo para solucionar problemas
(experiencias estresantes de la vida) y poner en marcha opciones de afrontamiento
ms eficientes. El proceso de solucin de problemas (PSP) es a travs del cual los
individuos tratan de identificar soluciones eficaces para los problemas, generando
actitudes y destrezas. El PSP ms que representar una estrategia concreta de
afrontamiento, se refiere a un metaproceso de comprensin, valoracin y adaptacin a
los acontecimiento estresantes.
La TSP asume que la sintomatologa psicopatolgica puede entenderse como la
consecuencia negativa de un afrontamiento ineficaz o no adaptativo. La presencia de
un afrontamiento activo puede hacer una diferencia notable a la hora de enfrentarse a
problemas mdicos crnicos. El entrenamiento en solucin de problemas puede
mejorar en personas sanas el estado anmico, la auto-eficacia, la autoestima o los
resultados en el trabajo.
La TSP cuenta con un proceso sistematizado que se adapta al paciente. Es una
terapia de carcter breve, entre cuatro y doce sesiones de tratamiento, focalizada en
aspectos muy concretos y de carcter directivo. El proceso de intervencin incluye la
psicoeducacin, ejercicios de resolucin de problemas interactivos, tareas entre
sesiones, etc.. La terapia puede realizarse individualmente o en grupo o pareja,
administrarse a travs de Internet, o se un complemento a otras terapias (la TSP es
flexible).
4.2
Fundamentos tericos de la terapia de solucin de problemas
Los orgenes de la TSP se deben a: el inters por la creatividad en la dcada de los 50

(tormenta de ideas), el surgimiento del modelo de competencia social aplicado a la
psicopatologa (en oposicin al modelo mdico), la expansin cognitiva dentro de la
terapia de conducta, y el desarrollo de la teora transaccional del estrs de Lzarus
(transacciones individuo-ambiente).
El desarrollo de la TSP est fundamentado en dos modelos conceptuales
interrelacionados: 1) el modelo de solucin de problemas sociales, y 2) el modelo
relacional de solucin de problemas de estrs y bienestar.
4.2.1
El modelo de solucin de problemas sociales
74
El concepto de solucin de problemas se refiere al proceso de solucin de problemas

tal y como ocurre en el contexto social (proceso de aprendizaje, estrategia de
afrontamiento y mtodo de auto-control). El PSP puede considerarse un proceso de
aprendizaje, una estrategia de afrontamiento auto-dirigida y un mtodo de auto-control.
Principales conceptos de la terapia de solucin de problemas
Los principales conceptos definidos son los de: solucin de problemas, problema,
solucin, puesta en prctica de la solucin y competencia social.
La solucin de problemas sociales se define como un proceso cognitivo-conductual
auto-dirigido mediante el que un individuo intenta identificar soluciones efectivas para
problemas especficos (actividad consciente y racional que exige esfuerzo). El objetivo
es mejorar una situacin problemtica o reducir el estado emocional negativo
generado por la situacin. Es un metaproceso de comprensin que trata con todo tipo
de problemas: impersonales (financieros), intrapersonales (ideacin suicida) o
interpersonales (conflicto de pareja).
Un problema se define como un desequilibrio o falta de balance entra las demandas
de adaptacin y la disponibilidad de recursos o respuestas efectivas de afrontamiento.
Los obstculos para la puesta en marcha de una respuesta efectiva pueden deberse a
la novedad de la demanda, la ambigedad, la imposibilidad de predecir un resultado,
demandas que entran en conflicto, dficit de habilidades o carencia de recursos. Un
problema puede ser un hecho aislado, hechos similares que se repite, o una situacin
crnica.
Una solucin es una respuesta especfica que es el resultado del proceso de solucin
de problemas. Una solucin efectiva es aquella que consigue el objetivo del PSP
maximizando las consecuencias positivas y minimizando las negativas.
La puesta en prctica de la solucin no debe ser confundida con el proceso de
solucin de problemas. El PSP se refiere al proceso de describir soluciones, la
implementacin de la solucin (puesta en prctica) se refiere slo a llevar a cabo la
solucin. La PSP y la puesta en prctica no siempre correlacionan. Es frecuentemente
necesario en la terapia de solucin de problemas el entrenamiento en habilidades de
solucin de problemas, junto con el entrenamiento de habilidades sociales o
conductuales.
El concepto de competencia social es un constructo integrativo que se refiere a la
habilidad para generar y coordinar respuestas adaptativas y flexibles en el
afrontamiento de situaciones sociales. Este concepto tiene una clara referencia
conductual, primando las habilidades y destrezas que el individuo ponga en marcha
por encima de otras definiciones que tienen en cuenta la construccin de la identidad
social. La competencia social es entendida aqu tal y como la defini Scrates (ver
pag. 440).
Principales dimensiones del proceso de solucin de problemas
El modelo de solucin de problemas original establece que los resultados del proceso
de solucin de problemas estaban determinados por dos procesos parcialmente
independientes: la orientacin al problema y las habilidades de solucin de problemas,
recientemente las habilidades de solucin de problemas se han empezado a conocer
como estilo de solucin de problemas. La relevancia de estos factores se ha puesto de
manifiesto mediante el inventario de solucin de problemas sociales (ISPS). Este
75
inventario engloba dos escalas: orientacin al problema y habilidades de solucin de

problemas.
Los datos han mostrado que los tems de la escala de orientacin al problema
correlacionan ms con la puntuacin total de la escala, que con la puntuacin de la
escala de habilidades de solucin de problemas, lo inverso tambin es cierto para la
escala de habilidades de solucin de problemas.
El modelo de solucin de problemas revisado tiene cinco dimensiones implicadas en la
consecucin de una solucin eficaz o ineficaz. Dos dimensiones diferentes pero
relacionadas, de orientacin al problema (positiva, negativa) y tres dimensiones que
corresponden a tres estilos de solucin de problemas (racional, impulsivo y evitativo).
Estas dimensiones pueden ser medidas mediante el inventario de solucin de
problemas sociales revisado.
Orientacin al problema
La orientacin al problema es un proceso metacognitivo con una funcin motivacional
(creencias y actitudes hacia el problema). La orientacin al problema implica la puesta
en marcha de un conjunto relativamente estable de esquemas cognitivo-emocionales.
Hay dos tipos de orientacin hacia el problema:
- Positiva: consiste en un sistema de creencias constructivo y optimista que
caracteriza los problemas como retos (expectativas positivas de resultados).
- Negativa: Caracteriza los problemas como amenazas para el bienestar social
(baja auto-eficacia, bajas expectativas positivas de resultados). Sobre
reacciona a ellos emocionalmente (baja tolerancia a la frustracin o a la
incertidumbre).
La TSP provee estrategias para cambiar la orientacin negativa hacia el problema
hacia la positiva, dirigiendo los recursos hacia el anlisis y la confrontacin del
problema, en vez de la evitacin.
Estilo de solucin del problema
El estilo de solucin de problemas (positivo o negativo) se refiere al tipo de actividades
cognitivo-conductuales que un individuo pone en marcha en su intento de afrontar los
problemas de la vida. El estilo positivo se considera de carcter racional y conducente
a la adaptacin, en el caso del estilo negativo se identifican dos formas que conducen
a la desadaptacin: el estilo impulsivo y el evitativo.
Las fases implicadas en un estilo de solucin de problemas racional son: 1) definicin
y formulacin del problema, 2) generacin de alternativas de solucin, 3) toma de
decisiones, 4) implementacin de la solucin y evaluacin de los resultados de accin.
Segn la TSP este es el mejor mtodo de abordaje de los problemas. La dimensin de
estilo de solucin de problemas no incluye las habilidades de implementacin (que
tambin son necesarias).
El estilo impulsivo y descuidado se caracteriza por la toma rpida de decisiones, sin un
anlisis adecuado, o por intentos inconclusos de solucin del problema. El estilo
evitativo se caracteriza por el aplazamiento de la toma de decisiones y/o la
dependencia de otras personas a la hora de abordarlos (se incrementan los problemas
y su complejidad).
Los individuos ineficaces, con respecto a los eficaces, informan de un mayor nmero
de problemas vitales, ms problemas de salud, mayor ansiedad, ms sntomas
depresivos by peor ajuste o funcionamiento psicolgico. Una orientacin negativa est
asociada a estados anmicos negativos (en contextos de rutina como de estrs) y
depresin clnica.
76
El papel de las emociones sobre el proceso de solucin de problemas

La presencia de activacin emocional ante la aparicin de problemas en la vida es un
hecho inevitable. Las respuestas emocionales pueden facilitar, inhibir o interferir el
proceso adaptativo de solucin de problemas, dependiendo de su valoracin (positiva
o negativa), y de su intensidad y duracin. Son numerosas las interferencias o errores
que se pueden cometer sin la presencia de una regulacin emocional adecuada.
La modulacin de las respuestas emocionales es un elemento imprescindible para el
desarrollo efectivo del proceso de solucin de problemas. Cuando no se da, es
necesario un entrenamiento en regulacin emocional.
4.2.2
El modelo relacional de solucin de problemas de estrs y bienestar
La principal asuncin de la TSP es que los problemas psicopatolgicos pueden

entenderse como consecuencia de estrategias de afrontamiento ineficaces o
desadaptativas. El cmo los individuos resuelven o afrontan sus problemas tiene
mucho que ver, e incluso puede determinar, el grado en que experimentarn
problemas conductuales o psicopatolgicos de forma crnica.
El modelo relacional de solucin de problemas integra el modelo relacional del estrs
de Lzarus (interaccin individuo (recursos)-ambiente (demandas)) con el modelo de
solucin de problemas sociales. Esta definicin relacional del estrs es similar a la
definicin de problema en el modelo de solucin de problemas sociales, por tanto, un
problema es tambin un estresor.
En el modelo relacional de solucin de problemas el estrs es visto como la funcin de
relaciones recprocas entre tres variables: 1) situaciones estresantes de la vida, 2)
estrs emocional, 3) afrontamiento de solucin de problemas (valoracin cognitiva y
afrontamiento).
Una persona que aplica de forma efectiva una estrategia de solucin de problemas: 1)
percibe la vida como un reto, 2) cree que es capaz de resolver el problema de forma
exitosa, 3) define el problema y establece metas realistas, 4) genera diferentes
alternativas de solucin, 5) elige la mejor opcin, 6) implementa la solucin, 7) evala
cuidadosamente los resultados.
En el modelo relacional de solucin de problemas, la solucin del problema puede
estar dirigida a objetivos de solucin de problemas, o de modulacin de la respuesta
emocional (Lazarus slo considera la solucin del problema).
El modelo asuma que la solucin de problemas influencia la relacin entre eventos
estresantes y bienestar mediante una funcin mediadora o moderadora. (ver fig. pag.
446).
El modelo establece dos hiptesis mediacionales, la primera basada en el modelo
ABC. La segunda hiptesis asume que la solucin de problemas es una variable
interviniente en una cadena causal, en la cual los eventos estresantes tienen un
impacto negativo sobre la habilidad de solucin de problemas y la ejecucin.
En cuanto a la hiptesis moderadora, la asuncin principal es que los eventos
estresantes interactan con la habilidad de solucin de problemas para influenciar el
bienestar (coincide con el planteamiento de la hiptesis mediacional ABC).
El modelo asume tambin la influencia recproca entre los problemas diarios y la
habilidad de solucin de problemas.
77
4.2.3
Apoyo emprico de los fundamentos tericos de la terapia de solucin de

problemas
Los resultados de investigaciones son consistentes con las asunciones del modelo de
solucin de problemas sociales y el modelo relacional de solucin de problemas de
estrs y bienestar. Se ha identificado una estrecha relacin entre el nivel de habilidad
de solucin de problemas y el grado de ajuste positivo o negativo de los individuos
(relacin proporcional entre ellos). La habilidad de solucin de problemas se ha
identificado como un moderador de la relacin entre sucesos negativos de alto impacto
y depresin.
4.3
4.3.1
La prctica de la terapia de solucin de problemas

Objetivos de la terapia de solucin de problemas
El objetivo es incrementar la habilidad del individuo para afrontar las experiencias

estresantes cotidianas y promover una mayor competencia cognitiva y conductual en
el manejo de dichas situaciones. Los objetivos especficos son: incrementar la
orientacin positiva hacia los problemas y reducir la orientacin negativa, desarrollo
de estrategias especficas de carcter racional dirigidas a la solucin de problemas, y
minimizar la tendencia a poner en marcha procesos de solucin de problemas
disfuncionales y no adaptativos.
4.3.2
Proceso y procedimiento de la terapia de solucin de problemas
Las etapas de aplicacin de la TSP son tres: a) evaluacin, b) intervencin, y c)

mantenimiento y generalizacin. Ver pag. 450 con los test ms utilizados.
Fases del entrenamiento en solucin de problemas
DZurilla y Goldfried establecieron cinco fases para el entrenamiento especfico de
solucin de problemas: 1) Orientacin general (orientacin hacia el problema), 2)
Definicin y formulacin del problema, 3) Generacin de alternativas de solucin, 4)
Toma de decisiones, 5) Verificacin (implementacin de la solucin y verificacin).
Esta secuencia lgica de aplicacin no debe interpretarse como un proceso
unidireccional, sino que el retroceso de una fase a otra forma parte del proceso normal
hasta la finalizacin.
Orientacin hacia el problema
Es una etapa bsica de cuyos resultados dependern los resultados del resto de las
fases. Se fomentan las creencias de auto-eficacia, concepcin de la vida como
proceso de aprendizaje (problemas como oportunidades), etc.. Es necesario la
regulacin emocional.
Definicin y formulacin del problema
Se recopila informacin relevante sobre el problema a partir de los hechos. La
informacin debe provenir de hechos y no interpretaciones o procesos de
razonamiento emocional. El role-playing en imaginacin es til para obtener esta
informacin. En esta fase tambin se clarifica la naturaleza del problema. Uno de los
errores ms frecuentes es el anclaje del individuo en lo que la situacin debera de ser
y no lo que es en realidad. Slo cuando el individuo acepta la situacin y es capaz de
definirla es posible avanzar hacia otras etapas.
78
Generacin de alternativas de solucin

Se deben de poner en marcha estrategias que lleven a generar numerosas soluciones
para el problema. Dos de los principios que deben guiar este proceso son el de
cantidad y diversidad (cuanto ms mejor). Otro principio es el de aplazamiento del
juicio para evitar mermar la creatividad de generar soluciones.
Toma de decisiones
Se valoran las diferentes alternativas de solucin. Se analizar cada alternativa
anticipando las consecuencias positivas y negativas. Adems del anlisis costebeneficio, es importante considerar aspectos subjetivos, perceptivos, religiosos, etc..
Implementacin de la solucin y verificacin
El marco conceptual utilizado por DZurilla es la teora del control y la concepcin
cognitivo-conductual del auto-control: a) ejecucin, b) auto-observacin (de la propia
conducta y los resultados), c) auto-evaluacin (objetivo predichos y resultados), y d)
auto-reforzamiento.
4.3.3
Pautas generales y consideraciones clnicas
La TSP se lleva a cabo a travs de la aplicacin de 14 mdulos de tratamiento que

conforman el protocolo general de la TSP (ver fig. de la pag. 454). El protocolo debe
variarse para adaptarse a las necesidades particulares. Los mdulos no tienen tiempo
establecido ni secuencia a seguir.
El entrenamiento puede proceder de tres formas diferentes despus de la sesin inicial
introductoria: 1) cada subsecuente sesin se dedica a una dimensin especfica de la
solucin del problemas, 2) el entrenamiento en orientacin al problema se lleva a cabo
en la siguiente sesin (o dos sesiones) despus de la inicial, seguido de una sesin
dedicada a las cuatro habilidades de solucin de problemas raciones, para seguir con
diversas sesiones de prctica guiada, y 3) el entrenamiento en orientacin al problema
se enfatiza a lo largo de diversas sesiones al principio.
4.4
Estudios de eficacia de la terapia de solucin de problemas
Los estudios sobre evidencia de eficacia de la TSP son numerosos. Es til en: suicidio,
fobia social, problemas maritales, problemas padres-hijos, atencin primaria, retraso
mental en adultos con problemas psiquitricos, dolor de espalda, artritis, pacientes con
heridas craneales, y en abuso de drogas. Tambin, ms recientemente, en
esquizofrenia, depresin unipolar, depresin geritrica, ansiedad generalizada,
cuidadores, obesidad, cefaleas, cncer, diabetes y agresores. En depresin es muy
efectiva. La TSP no resulta ms efectiva que los tratamientos psicosociales, pero si
ms que un placebo o ningn tratamiento.
79
Tema 10: Mindfulness

1
Introduccin
La tcnica mindfulness se integra dentro de las intervenciones y terapias de tercera

generacin (TTG). Se caracteriza por adoptar una perspectiva ms experiencial,
enfatizando la importancia de cambiar la relacin con la experiencia interna a travs de
la aceptacin. La primera generacin estaba constituida por terapias y tcnicas
derivadas de los principios de aprendizaje, y la segunda generacin est conformada
por aquellos acercamientos que trabajan en la correccin de patrones de pensamiento
para mejorar la salud mental.
Mindfulness da cuenta de enormes beneficios como ayuda para afrontar problemas
fsicos y psicolgicos.
2
Qu se entiende por mindfulness?
Atencin plena, o conciencia plena son los trminos en castellano para hacer
referencia al trmino ingles mindfulness (sati , que significa conciencia, atencin y
recuerdo). Mindfulness se refiere al aspecto procedimental (prctica budista) como a
la experiencia derivada de ella (conciencia plena). Se trata de una estrategia de
meditacin que pretende la conexin con el aqu y ahora. Alcanzar el estado de
mindfulness requiere de una prctica diligente. El objetivo del mindfulness es cambiar
las relaciones que las personas establecen con los pensamientos, sentimientos, y
sensaciones fsicas que se activan y mantienen los estados del trastorno mental.
3
Origen de mindfulness
Es necesario hacer referencia a las tcnicas de meditacin orientales, Vipassana y

meditacin Zen. Para algunos autores, mindfulness es el corazn de la meditacin
budista. Se concibe tanto como un estado de conciencia, como con un proceso de
observacin no enjuiciadora.
El mindfulness es la piedra angular del budismo Theravada (doctrina o enseanza de
los antiguos). En la meditacin Vipassana se describen varios pasos: 1) abstenerse de
cualquier acto fsico o verbal que pueda perturbar la paz y la armona de los dems
(no matar, no robar, no conducta sexual inadecuada, no mentir y no tomar sustancias
txicas), 2) controlar la mente adiestrndola para que se concentre en un nico objeto,
3) purificarse desarrollando la visin cabal de la propia naturaleza. La culminacin de
buda es la auto-purificacin a travs de la auto-observacin.
Mindfulness incluye prcticas de la meditacin Zen.
La reticencia a entrar en contacto con experiencias molestas y dolorosas, las
bsqueda permanente de modos de escape y evitacin, as como la rigidez y los
juicios peyorativos a la hora de evaluar estas experiencias, se han propuesto como los
factores clave del mantenimiento de los problemas emocionales. Las TTG toman como
referencia las nociones sobre el proceso emocional que aporta la psicologa bsica
desde donde se entienden los procesos emocionales no como entidades disruptivas
del funcionamiento del individuo que deben ser controladas, sino como expresiones
legtimas del comportamiento con un sentido adaptativo. Los enfoques cognitivosconductuales consideran la emocin desde una perspectiva racional y de control.
Mndfulness proporciona un medio que no pretende controlar sino facilitar la aceptacin
radical de las experiencias internas y externas, y promover el contacto con el momento
presente.
80
Definicin de mindfulness
Mindfulness es la prctica de la autoconciencia. La experiencia de mindfulness no

tiene que estar asociada necesariamente con la meditacin, siendo algo ms cercano,
simple y cotidiano. Brown y Rayan consideran que la conciencia plena es un
capacidad natural del ser humano, habiendo personas que tienen esa capacidad ms
desarrollada sin haber practicado la meditacin. Destacan tambin variaciones
individuales en cuanto a capacidad de darse cuenta y mantener la atencin en lo que
ocurre en el momento presente (tanto un rasgo como un estado). Segn la definicin
de Bishop, el mindfulness incluye tanto la conciencia del momento presente, como la
forma particular de dicha conciencia (no reactiva y sin juicios de valor).
Jon Rabat-Zinn seala los siguientes elementos fundamentales relacionados con la
actitud de la prctica de la atencin plena: No juzgar, paciencia, mente de principiante,
confianza, no esforzarse, aceptacin (la aceptacin es el paso final de un proceso
emocional intenso en el que primero negamos lo que ocurre, despus nos llenamos de
ira y finalmente ya vencidos logramos aceptarlo. Este proceso puede cambiarse por el
cultivo intencional de la atencin).
La mayora de autores sealan que para comprender el significado de mindfulness la
clave es la prctica. Mindfulness puede considerarse un fin en si mismo. El
Mindlessness es todo lo contrario al mindfulness.
5
Componentes de mindfulness
Aunque la atencin plena no es un fenmeno exclusivamente cognitivo, si se

caracteriza por dos componentes de ese carcter, el cultivo de la atencin y de la
concentracin. Bishop propone un modelo muy exhaustivo que incluye los siguientes
componentes: autorregulacin de la atencin y orientacin hacia las propias
experiencias en el momento presente, caracterizada por curiosidad, apertura y
aceptacin.
Autorregulacin de la atencin
La autorregulacin de la atencin se refiere a mantener la atencin en la experiencia
inmediata sin buscar control. Es necesario cultivar las siguientes habilidades:
- Atencin sostenida: mantener un estado de vigilia durante periodos
prolongados de tiempo.
- Cambio atencional: llevar la atencin a la respiracin cuando se reconocen
los pensamientos, sentimientos o sensaciones (flexibilidad de la atencin).
- No elaborar pensamiento, sentimientos y sensaciones a medida que surjan.
No se trata de suprimirlos, sino de que no capten totalmente la atencin
para evitar la elaboracin de pensamientos.
La actividad de autorregulacin de la atencin tiene la capacidad de ampliar los lmites
de la propia atencin. La mente de principiante hace referencia a la observacin
directa, y depurada de creencias, de diversos objetos.
Orientacin hacia la experiencia
Se inicia con el compromiso de mantener una actitud de curiosidad. El componente de
aceptacin radical, que Bishop incluyen en la orientacin a la experiencia, es
probablemente el componente ms importante de la experiencia de mindfulness al
menor a nivel teraputico. Esta aceptacin radical recuerda, con todas las
matizaciones posibles, a la distincin de Ellis en su TREC entre problemas primarios y
secundarios. Para Ellis, los problemas secundarios son productos de la no aceptacin
81
de los problemas primarios, siendo imprescindible abordar estos problemas

secundarios antes de los primarios.
Germen destaca ocho cualidades como elementos claves implicados en lo que
denomina momento mindfulness: No conceptual, centrado en el presente, no
condenatorio, intencional, observacin participante, no verbal, exploratorio, liberador.
Prez y Botella sealan una serie de aspectos interdependientes que provienen del
zen: atencin al momento presente, apertura a la experiencia, aceptacin, dejar pasar,
intencin,
6
Mecanismos de accin
Los mecanismos de accin subyacentes al mindfulness han recibido menos atencin

que la evaluacin de la eficacia. Los siguientes mecanismos de accin parecen contar
con mayor apoyo emprico:
Exposicin
La terapia de exposicin es uno de los procedimientos de intervencin ms tiles
dentro de la TCC. En el mindfulness se trabaja para contemplar las sensaciones,
pensamientos, emociones como lo que son, sin intentar controlarlos o cambiarlos
(exposicin interoceptiva en imaginacin y en vivo a los eventos internos dando lugar
al reprocesamiento emocional de los contenidos aversivos). El programa de RabatZinn de reduccin del Estrs basado en la conciencia Plena dirige la atencin a
diversas zonas corporales. SEgal considera que exponer a los pacientes depresivos a
los contenidos de sus pensamientos puede ayudar a liberarles del temor a sus estados
emocionales y a tomar conciencia de su transitoriedad.
Relajacin
Mindfulness no es un entrenamiento en relajacin (de hecho puede ocurrir lo contrario
si se centra la atencin sin hacer nada ms). La prctica de mindfulness puede
conducir a la relajacin. Los efectos de la relajacin pueden ser responsables de parte
del cambio promovido por la prctica del mindfulness.
Mecanismos cognitivos
El papel de la conciencia metacognitiva
La conciencia metacognitiva es un componente clave de los acercamientos
teraputicos que utilizan mindfulness. La metacognicin implica la focalizacin de la
atencin sobre la corriente de eventos mentales para interrumpir ese curso con una
nueva corriente mental. Estos procesos metacognitivos se conocen como regulacin
de la atencin.
Uno de los principales factores que causa y mantiene el sufrimiento en los trastornos
emocionales es la relacin que la persona ha aprendido a activar con su propia
experiencia interna. El objetivo es darse cuenta de que somos algo ms que nuestros
pensamientos, cortando ese proceso de identificacin con ellos que se ha venido
produciendo desde hace tiempo. Este proceso es lo que se define como un proceso de
conciencia metacognitiva. La meditacin por mindfulness funciona, no cambiando los
contenidos de nuestra mente, sino cambiando la identificacin (la relacin) con esos
contenidos, adoptando un papel de espectador de nuestros propios procesos. Los
procesos de descentramiento y de desidentificacin son el objetivo final del
mindfulness (en la TCC son un medio, en mindfulness es el fin en si mismo).
82
La preocupacin supone siempre realizar un juicio de valor acerca de la experiencia.

Mindfulness trabaja en el sentido contrario, favoreciendo la actitud de dejar marchar
los propios pensamientos sin juicio alguno.
A travs de la prctica de mindfulness los pensamientos son observados como
eventos internos que no reflejan la realidad, y con un carcter transitorio. Esta actitud
cognitiva supone una toma de perspectiva (descentramiento) que permite no
identificarse con ellos, bloqueando los patrones rumiativos propios de los pacientes
depresivos.
Los mecanismos metacognitivos no son completamente aceptados como mecanismos
de accin de mindfulness, sino que el rea de estudio y reflexin sobre los
mecanismos cognitivos de esa prctica mantiene la controversia acerca de si
mindfulness es una habilidad metacognitiva o no (Bishop considera que es
metacognitiva, Brown y Ryan consideran que la conciencia y la metacognicin son
modalidades de procesamiento diferentes). Germen sugiere que algunas creencias
metacognitivas constituyen lo que se llaman insights en la psicologa budista que
seran quasi metacogniciones, en el sentido de que tienen un componente racional y
otro intuitivo.
Mecanismos de repercepcin
Shapiro propone un modelo de cambio de perspectiva que denomina repercepcin.
Supone que la persona pueda observar su vida con objetividad, siendo testigos de lo
que nos ocurre sin identificarnos totalmente con ello. Este nuevo estilo cognitivo
permita la autorregulacin, clarificacin de valores, etc.. La repercepcin sera similar o
lo mismo que un proceso de descentramiento y como tal exige habilidades
metacognitivas de regulacin de la atencin y aceptacin.
Aceptacin
La aceptacin permite reaccionar de una forma no automtica que activa mecanismos
de afrontamiento ms eficaces para realizar el cambio deseado, permitiendo tambin
llegar a observar su transitoriedad. A medida que la prctica se hace ms intensa, la
aceptacin relaja la atencin y permite que las sensaciones ms sutiles y discretas se
detecten ms fcilmente. Sin la aceptacin intencional, la conciencia se mantiene ms
rgida.
Auto-observacin
Mejorar la auto-observacin como resultado del entrenamiento mindfulness puede
promover el uso de una gama mayor de estrategias de afrontamiento. Con la
autoobservacin se pueden detectar antes las recadas en adicciones y en conductas
compulsivas. No est todava claro de que manera la observacin de la propia
experiencia en el momento presente de una forma no valorativa y no reactiva resulta
en un efecto beneficioso, si es a travs de la autoconciencia, la focalizacin de la
atencin o la aceptacin.
Autorregulacin emocional
Una de las caractersticas ms relevantes de una buena parte de los trastornos
psicopatolgicos son los intentos infructuosos para regular las emociones. El
mindfulness puede producir una regulacin emocional disminuyendo tanto la sobreimplicacin como la sub-implicacin emocional. Mediante la voluntariedad de
implicarse en funciones mentales de orden superior como la atencin, la conciencia o
la curiosidad, la tcnica mindfulness consigue desactivar las respuestas emocionales
83
intensas a travs de la modulacin del sistema lmbico va inhibicin cortical. Las

siguientes vas psicolgicas y biolgicas a travs de las cuales la atencin, la
conciencia y las actitudes pueden influencias aspectos psicofisolgicos, son:
- Muchas formas de pensamiento perseverante como la preocupacin, la
ansiedad anticipatorio o la rumiacin estn asociados con un incremento de
la activacin simptica y la desregulacin de procesos cardiovasculares,
neuroendocrinos, metablicos o autoinmunes. Si el mindfulness se asocia
con niveles bajo de preocupacin y rumiacin, se espera que correlaciones
con niveles bajo de sntoma somticos.
- Parece que la prctica de mindfulness produce una activacin
parasimptica mayor que la producida por un entrenamiento en relajacin
progresiva. El mindfulness tiene un efecto inductor de un estado de
relajacin psicofisiolgico, caracterizado por un estado aminorado de alerta,
baja reactividad a estmulos internos y externos, y un patrn reducido de
arousal psicofisiolgico.
- El mindfulness produjo cambios observables en la fisiologa cerebral
(activacin prefrontal), asociada con emocionalidad positiva.
7
Aplicaciones de la meditacin con mindfulness
Diversas terapias se basan en la prctica formal de mindfulness (el nombre de la

terapia contiene la palabra mindfulness), pero las siguientes integran mindfulness y
aceptacin dentro de sus componentes:
- La terapia dialctica conductual
- Terapia de aceptacin y compromiso
- Terapia de conducta basada en la aceptacin
7.1
Programa de reduccin del estrs basado en mindfulness (MBSR)
La figura ms relevante del empleo de mindfulness en occidente es la de John RabatZinn. En 1979 cre el programa de reduccin del estrs basado en la atencin plena
(MBSR) que combina meditacin budista con prcticas de yoga.
7.1.1
Estructura del programa MBSR
El programa, que se concibe como un enfoque psicoeducacional, se estructura en

ocho sesiones semanales de dos horas y media de duracin (30 participantes).
Distingue entre meditacin formal (45 minutos cada da) e informal (traer mindfulness a
las diferentes situaciones de la vida cotidiana).
7.1.2
Tcnicas del MBSR
Las tcnicas que se emplean en el MBSR son:

- Autoexploracin corporal (body scan)
- Meditacin mindfulness o vipassana (sentada o caminando)
- Estiramiento y posturas de Hatha Yoga
- Atencin a la vida cotidiana
- Ejercicio de comer una uva pasa con atencin plena
Autoexploracin corporal (body scan)
Se realiza acostndose boca arriba y haciendo que la mente recorra las diferentes
partes del cuerpo. Es la primera de las tcnicas para desarrollar la concentracin, la
calma y la atencin plena (2 semanas). La actitud fundamental que se sugiere es la de
aceptar y no forzar.
84
Meditacin mindfulness
En posicin sentada, consiste en observar como la respiracin entra y sale y cuando la
atencin se distrae, con suavidad se la devuelve a la respiracin (se trata de
apartarlos, no de suprimirlos). Se realiza como ejercicio entre sesiones, una vez al da
durante la segunda semana adems de los 45 minutos de exploracin corporal.
Posteriormente se amplia a sonidos, y finalmente al propio proceso de pensamiento.
Conciencia sin opcin se refiere a mostrarse receptivos a todo lo que ocurre en
nosotros en cada momento.
El mindfulness caminando supone concentrase en las sensaciones que se producen
en los pies o piernas sintiendo el movimiento de todo el cuerpo al caminar. Es
importante elegir un foco de atencin y no cambiarlo.
Estiramientos y posturas de Hatha Yoga
Se basa en ejercicios de estiramiento y fortificacin que se realizan con gran lentitud y
teniendo conciencia en cada momento de la respiracin y de las sensaciones que se
producen al colocar el cuerpo en las distintas posturas (sin esforzarse).
Atencin plena en la vida cotidiana
Se recomienda prestar atencin a cada momento de la vida cotidiana y a cada accin
que se realiza.
Ejercicio de comer una uva pasa con atencin plena
Este ejercicio se plantea en la primera sesin, y a travs de ella se descubren muchas
cosas inesperadas.
(Ver todas las descripciones en las pag. 491-497)
7.1.3
Procedimiento del programa MBSR
A cada participante se le recibe de forma individual en los das previos. Se habla del
pasado, de las expectativas y se explica la naturaleza de las clases y se informa de
que asistir a las sesiones puedes ser estresante.
La primera sesin tiene el objetivo de llegar a ser ms conscientes de la tendencia a
funcionar y a vivir de una manera automtica. Siempre se asignas tareas para casa. Al
comenzar el programa se entregan dos CDs con meditaciones guiadas.
Ver programa pag. 498
7.1.4
Aplicaciones y resultados del programa MBSR
Los resultados, aunque positivos, presentan problemas metodolgicos al no utilizar

grupos de control, o usar la lista de espera del programa, que afectan a la fiabilidad.
Su aplicacin sigue enmarcndose dentro del rea de la medicina conductual.
7.2
Terapia cognitiva basada en mindfulness para la depresin (MBCT)
La terapia cognitiva constitua un enfoque til pero restrictivo en la depresin al no

ofrecer ayuda en determinados aspectos. Uno de estos aspectos lo enuncia Teasdale
al formular la hiptesis de activacin diferencial que sugiere que en las personas
previamente deprimidas un descenso del estado de nimo podra ocasionar un cambio
cognitivo hacia autoevaluaciones globales y negativas, reactivando patrones de
85
pensamiento disfuncionales. Las rumiaciones entre el estado percibido y el deseado

crea un proceso circular que auto-perpetua la depresin. El cambio de perspectiva
podra servir al descentramiento y ayudar a abandonar las pautas rumiativas,
previniendo as las futuras recadas. Este cambio de perspectiva supondra lo que
Teasdale defini como insight metacognitivo, que consiste en considerar las
emociones y pensamiento negativos como eventos mentales pasajeros que no
constituyen reflexiones vlidas sobre la realidad. Disearon una nueva versin de la
terapia cognitiva que combina la conciencia plena con el abordaje cognitivo, cuyos
beneficios eran: a) tomar conciencia de en qu momento se encuentran cercanos a
experimentar cambios de humor peligrosos, b) debilitar la rumiacin cognitiva, c)
descentrarse de los patrones ms automticos que los estados de nimo negativos
traen a la mente. La terapia cognitiva basada en mindfulness para la prevencin de
recadas en la depresin combina elementos del programa de reduccin del estrs de
Rabat-Zinn con terapia cognitiva clsica.
Se diferencia entre el modo hacer y el modo ser. El modo hacer se caracteriza por una
discrepancia entre cmo son las cosas y cmo se deseara que fueran (insatisfaccin).
En el modo el procesamiento se centra en el momento presente.
El tratamiento se contempla como una oportunidad para desligarse del modo hacer y
practicar el modo ser.
7.2.1
Estructura y procedimiento del programa MBCT
Los contenidos que se manejan en las sesiones son:

Sesin primera: abandonando el piloto automtico (uva pasa y exploracin corporal)
Segunda sesin: enfrentando los obstculos
Tercera sesin: consciencia plena de la respiracin (meditacin caminando)
Cuarta sesin: permaneciendo presente (cuestionario de pensamiento automticos de
Hollon)
Quinta sesin: permitir dejar ser
Sexta sesin: los pensamientos no son hechos
Sptima sesin: cuidando mejor de uno mismo
Octava sesin: empleando lo aprendido para afrontar los futuros estados de nimo
Aunque el programa trabaja con el modelo ABC, el objetivo no est dirigido a cambiar
pensamientos distorsionados, sino a facilitar la comprensin del cliente acerca de la
influencia de los pensamientos en los cambios del estado de nimo y en el
mantenimiento del piloto automtico.
7.2.2
Aplicaciones y resultados del programa MBCT
La MBCT es recomendada para la prevencin de la depresin recurrente (amplio y

reconocido apoyo emprico).
8
Consideraciones finales
En la actualidad los programas cognitivo-conductuales de carcter tradicional

incorporan mindfulness como un nuevo recurso clnico. No obstante hay algunas
contradicciones importantes, ya que en la TCC ha primado la eliminacin y el control
(evitacin experimental), y en el mindfulness la aceptacin y normalizacin de los
eventos internos.
El objetivo ltimo y fundamental del mindfulness no es la eliminacin de los sntomas,
sino el crecimiento y la transformacin personal. La prctica prolongada da lugar a
cambios neurolgicos estables en diversas zonas cerebrales.
86
Tema 11: Mindfulness

1
Introduccin
Aunque el enfoque cognitivo-conductual ha demostrado una alta eficacia en los

trastornos emocionales, pero su efectividad es menor en presentaciones ms
complicadas, crnicas y refractarias al tratamiento. Se han planteado nuevos
tratamientos que fundamentas sus praxis en principios conceptuales diferentes al
enfoque cognitivo-conductual, algunos de ellos son: Terapia de conducta dialctica,
Terapia de aceptacin y compromiso, psicoterapia analtica funcional, terapia integral
de pareja, terapia de activacin conductual, o la terapia cognitiva basada en
mindfulness. Todas estas terapias son de tercera generacin, y abordan variables,
asuntos y tpicos de corte humanista-existencial.
2
Fundamentos tericos y principios bsicos
Las terapias de tercera generacin (TTG) fundamentan su actuacin en un paradigma

contextual que explica el comportamiento humano (normal y anormal) en trminos
interactivos, funcionales y contextuales (el trastorno no est en la persona, sino que
sta est en una situacin problemtica, problemas de interaccin). Las dos primeras
generaciones de tratamientos asumen un modelo de salud mental internalista y
mecanicista, que se traduce en la elaboracin de protocolos de tratamiento altamente
estructurados para intervenir sobre los elementos daados que hay en los diferentes
trastornos. Las TTGs enfatizan el papel de las estrategias de cambio contextuales y
experienciales.
Los dos grandes principios que sirven de base a las intervenciones de las TTG son:
- Aceptacin: El abandono de la bsqueda permanente del bienestar
(evitacin experiencial), y la aceptacin de los sntomas y del malestar
como experiencia vital normal
- Activacin: Si no se evitan los sntomas, se pueden promover un cambio
conductual. La eficacia no se mide por la cantidad de sntomas eliminados,
sino por los logros personales del paciente a partir de la clarificacin de
valores.
La actuacin de la TTG no se centra en la eliminacin, cambio o alteracin de los
eventos privados (cognicin o pensamiento), sino en alterar los contextos verbales en
los cuales los eventos cognitivos resultan problemticos. A travs de metforas,
paradojas y ejercicios experienciales, la persona se da cuenta de que intentar controlar
sus eventos privados constituye y forma parte del problema. El enfoque de las TTG se
centra en lo funcional (contextualismo funcional que subyace al conductismo radical) lo
que permite integrar orientaciones tales como la Gestalt, Logoterapia o el Anlisis
Transaccional. Lo importante es atender a la funcin de la conducta.
2.1
El contextualismo funcional
El contextualismo funcional (filosofa de la ciencia) est en la base filosfica del

anlisis conductual aplicado del conductismo radical. Representa el cimiento filosfico
de las terapias de tercera generacin, y sus asunciones bsicas son: utiliza como
metfora raz el acto-en-el-contexto, especialmente sensible al papel del contexto,
utiliza el pragmatismo como criterio de verdad de la ciencia, y especifica las metas u
objetivos cientficos los cuales son aplicados bajo dicho criterio de verdad pragmtica.
87
El planteamiento contextual busca las variables externas que generan el

comportamiento y controlan su probabilidad (acciones histricas y contextuales).
Ver tabla 1 de la pag. 519 con las diferencias bsicas entre modelos
El enfoque del anlisis conductual hacia los fenmenos psicolgicos es calificado de
seleccionista (sobreviven las conductas con mayor reforzamiento). Contextualismo y
seleccionismo son conceptos muy relacionados, pues es el seleccionismo es el modo
causal de operar inherente a la filosofa contextual. El seleccionismo implica un nfasis
en el papel que el contexto histrico y las consecuencias juegan en el moldeado de la
forma y funcin de la conducta. Segn el contextualismo, la verdad es situacional y
pragmtica.
El anlisis conductual aplicado rechaza explicaciones cognitivas y mentalistas
(predecir e influir sobre la conducta, ambos forman un nico objetivo). El
contextualismo funcional permite tanto la prediccin como la influencia en los
fenmenos psicolgicos. Segn el contextualismo funciona, el problema de los
modelos que utilizan constructos hipotticos y mediadores cognitivos es que permiten
predecir la conducta, pero no son tan tiles para influir sobre eventos. El
contextualismo funcional recupera el inters por el anlisis funcional (terapia de
conducta), pero aadiendo el inters por la conducta verbal, que originalmente no
estaba presente.
Desde posiciones contextualistas, ningn pensamiento, sentimiento, etc.. es
inherentemente problemtico, patolgicos o disfuncional, sino que depender de su
funcin en el contexto.
3
Terapia de aceptacin y compromiso (ACT)
La ACT se define como una forma de psicoterapia experiencial, conductual y cognitiva

basada en la Teora de los Marcos Relacionales, teora del lenguaje y de la cognicin
humana que se encuadra dentro del conductismo radical. Se basa en dos conceptos
centrales: 1) el concepto de evitacin experiencial (mantenimiento de los trastornos), y
2) los valores personales, entendidos como guas de actuacin para caminar en la
direccin de la realizacin personal. Las siguientes premisas afectan a su forma de
intervencin:
- El problema del cliente no es tener pensamiento o sentimientos que se
valoran negativamente, sino el modo en que la persona reacciona ante
ellos.
- La pretensin de no sufrir o tener que estar bien para poder vivir no se justa
a la realidad que la vida ofrece. Tener una actitud de evitacin experiencial
hacia el malestar psicolgico es una eleccin restrictiva que puede resultar
destructiva.
- Salud psicolgica entendida como desarrollo de patrones de
comportamiento valiosos.
- ACT considera que los pacientes pretenden que la terapia les ayude a
resolver sus problemas dentro de la direccin o camino infructuoso que
ellos han intentado, y es necesario ensearles a cambiar de planes.
- Los problemas psicolgicos vienen dados por el papel protagonista que
adquieren los contenidos perturbadores en cuanto al control de la conducta,
relegando a un segundo plano sus valores fundamentales.
- ACT pone nfasis en el contexto teraputico (el especialista no lo sabe
todo)
88
La ACT se basa en la teora de los marcos relacionales, que a su vez se basa en el

contextualismo funcional. Segn la metfora del edificio, en un edificio de tres plantas,
en la ltima planta estara el desarrollo especfico de la ACT como terapia, una planta
ms abajo estara la teora de los marcos relacionales, la planta baja sera el anlisis
conductual aplicado y su anlisis funciona, y en los cimientos estara el paradigma del
contextualismo funcional.
3.1
3.1.1
Marco terico y conceptual de ACT

Teora de los marcos relacionales
(Este apartado es denso y complejo, mejor darle un vistazo primero a dicho apartado)
La teora de los marcos relacionales (TMR) es un enfoque pragmtico que trata de dar
cuenta de las conductas humanas complejas (verbal y cognitiva), tratando de integrar
conceptos dispares. La TMR se centra en la conducta verbal, que considera
determinada por la habilidad aprendida de relacionar eventos de forma arbitraria y de
transformar las funciones de un estmulo en base a su relacin con otros. Focaliza su
inters en el fenmeno de las relaciones de estmulo derivadas para explicar la
conducta gobernada por reglas.
De la TMR se destaca la naturaleza operante del comportamiento relacional aplicable
arbitrariamente, y la relacin entre el comportamiento relacional y el lenguaje. Los
tipos especficos de comportamiento relacional, denominados marcos relacionales, se
definen en trminos de de las tres propiedades de implicacin mutua, implicacin
combinatoria y transformacin de funciones.
El aprendizaje relacional es el punto clave de la conducta verbal, pues responder de
forma relacional es responder a un estmulo en trminos de otro (estmulo definido
verbalmente cuando sus funciones establecidas por la participacin en un marco
relacional).
La derivacin de relaciones de estmulo es una conducta aprendida (operante
generalizada). Las clases operantes se definen de forma funcional, o en trminos
topogrficos (forma de la conducta). Cuando surgen operantes que no comparte, o
comparte pocas caractersticas topogrficas, estas se identifican como operantes
generalizadas (imitacin generalizada). La respuesta relacional se considera tambin
una operante generalizada.
El ser humano tiene especial facilidad para relacionar eventos de forma arbitraria
(sonido y palabra). La TMR seala tres relaciones: 1) relaciones de vnculo mutuo
(AB, BA), 2) relaciones vnculo combinatorio (AB, BC, AC), y 3)
transformacin o transferencia de funciones (trasferencia de relaciones a otros
estmulos). Las relaciones derivadas, junto con la transformacin de funciones
constituyen el aprendizaje o respuesta relacional y tienen que ver con muchos
fenmenos del lenguaje.
La respuesta relacional como operante generalizada se establece a travs de mltiples
ensayos a lo largo de la historia del individuo. Los humanos pueden establcer
relaciones arbitrarias respondiendo a claves contextuales y no a propiedades formales
de los estmulos.
Un patrn particular de respuesta controlado contextualmente y aplicable
arbitrariamente definira el concepto de marco relacional.
Se trata pues de pensamientos que toman la funcin del estmulo o de la situacin que
representa, generando en la persona una reaccin similar ante lo que piensa como si
fuera real. Este fenmeno se conoce en ACT como literalizacin del lenguaje, es decir,
89
tomar el lenguaje por su funcin, como si fuesen los hechos. La desliteralizacin en

ACT tiene como objetivo minimizar el valor de las palabras, desmantelando su poder
funcional.
3.1.2
Conceptos principales de ACT
La evitacin experiencial
No existen referencias patolgicas que sean independientes de la funcin en contexto,
y an as, la conducta no se calificara de patolgica al entenderse como productos de
la historia de contingencias que se despliega ante las variables contextuales actuales.
Su concepcin de psicopatologa es a travs del llamado trastorno por evitacin
experiencial, que se define por la ineficacia de la conducta de evitacin para conseguir
bienestar (perpetuacin del malestar). La evitacin experiencial constituye un patrn
conductual inflexible generado a partir de un patrn de regulacin verbal ineficaz. La
evitacin experiencial proviene de una cultura que prioriza el sentirse bien
permanentemente. La evitacin experiencial slo ser patolgica cuando acabe
limitando lo que la persona quiere hacer con su vida, y no lo ser si no produce un
desajuste entre lo que uno hace y lo que aspira a lograr de acuerdo a sus valores.
Los valores personales
Los valores son reforzadores establecidos va verbal que tienen que ver con aquello a
lo que las personas dan ms importancia en su vida.
3.2
Estructura y procedimiento de ACT
ACT parte de la formulacin del caso mediante el anlisis factorial. El objetivo general
de ACT ser producir una mayor flexibilidad psicolgica en situaciones donde la
evitacin experiencial prevalece. ACT no tiene una forma de proceder estructurada.
Desesperanza creativa
El proceso de esperanza creativa tiene que ver con procurar al paciente la toma de
conciencia acerca de la inutilidad de sus intentos de solucin de sus problemas. El
paciente debe captar la diferencia entre que su estrategia no tenga remedio, a que l
mismo no tenga remedio.
Para este proceso se suelen utilizar metforas, como la de las arenas movedizas (pag.
529).
Orientacin hacia valores
Se trata de facilitar al paciente las condiciones para que pueda clarificar sus metas en
la vida en trminos de sus valores. Se pide al paciente que indique qu terrenos le son
valiosos (familia, amistad, etc..) y qu direccin cree que seran los adecuados para
llegar a ellos. Se le pide que especifique las razones o motivaciones que dirigen sus
acciones (epitafio).
Abordar que el control es el problema
Se pretende demostrarle al paciente que sus intentos de control son el propio
problema.
90
La aceptacin
La aceptacin es el proceso que da nombre y delimita la ACT. Consiste en abrirse a la
experiencia de los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones sin hacer
nada para que desaparezcan. No se pretende la extincin o la habituacin, aunque
seguramente se llegarn a dar. La aceptacin no es un proceso pasivo.
Defusin cognitiva
El proceso defusin cognitiva se refiere al proceso de hacer un cambio en el uso
normal del lenguaje y las cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se
hace ms evidente y las funciones de los productos de pensamientos se amplan.
El proceso de defusin cognitiva incrementa la probabilidad de aceptacin pues
cambia la consideracin de los eventos internos, y la aceptacin ayuda a
desvincularse de ellos. Se suele usar el ejercicio de ver las nubes que pasan (pag.
531).
El yo como contexto
Trata de situar verbalmente la construccin del yo como persona, como centro desde
el que actuar, diferencindolo de las emociones, pensamiento o recuerdos. Se
pretende que los clientes pierdan sus ataduras a los contenidos verbales considerados
como su identidad personal. Se suele usar la metfora de la casa y los muebles (pag.
532).
La accin comprometida
Implica definir metas en las reas del camino definidas, con aceptacin, y a pesar de
los obstculos del camino. La accin comprometida es un patrn de comportamiento
constructivo regulado por los valores, entendidos como antecedentes verbales, que se
mantiene por sus consecuencias en correspondencia con esos valores.
3.3
Recursos clnicos
ACT no tiene establecido un protocolo estandarizado de fases y estrategias, sino que

establece una gua general de accin. No se tiene que abordar todos los procesos,
pero habitualmente suele ser as.
Las mejores metforas, como recurso clnico, son aquellas que cumplen: 1) contienen
elementos que han partido de los pacientes, 2) poseen propiedades no arbitrarias,
relacionadas con leyes fsicas, 3) tienen algo en comn o son anlogos al problema
del paciente, y 4) el paciente tiene experiencia directa con sus contenidos.
Los ejercicios de exposicin se refieren a la exposicin de los pacientes a sus eventos
privados en el propio contexto de la terapia (los ejercicios de exposicin est
precedidos de metforas). Tambin se suele usar mindfulness.
En relacin al terapeuta, se suele utilizar la excelente metfora de las dos montaas
(pag. 533).
3.4
Evidencia emprica de ACT
Esta terapia ha sido efectiva en numerosos estudios de caso.

Una de sus ventajas es que es muy eficaz para evitar cronicidad y alterar de forma
notable el curso de secuelas y sntomas variados.
91
La terapia dialctica conductual (TDC)
La terapia dialctica conductual surge por el inters y necesidad de elaborar un

tratamiento eficaz de la conducta parasuicida en individuos con trastornos lmite de la
personalidad (TLP), para los cuales el acercamiento cognitivo-conductual resultaba
insuficiente. La TDC recoge elementos de la TCC, pero posee los siguientes aspectos
diferenciadores: 1) la importancia que se da a la aceptacin y la validacin de la
conducta (del terapeuta y del paciente) tal como se presenta en el momento presente.,
2) la importancia otorgada a trabajar con las conductas que interfieren en la terapia, 3)
la consideracin de la relacin teraputica como parte esencial de tratamiento, y 4) la
consideracin de la accin en funcin de los procesos dialcticos.
El nombre de la TDC hace referencia a una perspectiva dialctica de la naturaleza con
las siguientes caractersticas: 1) la interrelacin que se da en la realidad (totalidad), 2)
la oposicin de fuerza de distinto signo (tesis y anttesis) de cuya sntesis surge un
nuevo grupo de fuerzas, 3) el cambio o proceso como naturaleza fundamental de la
realidad.
El principio dialctico de la TDC es el que se establece entre cambio y aceptacin.
Segn Linehan (creadora de la TDC) las caractersticas del TLP son fracasos
dialcticos. La persona con TLP se quedara atrapada en las polaridades sin lograr
conseguir la sntesis. Son comunes las siguientes polaridades: 1) la necesidad que
tiene el cliente de aceptarse a si mismo tal como es en ese momento y la necesidad
de cambiar, 2) la tensin que vive el cliente entre obtener lo que necesita y perder el
apoyo si se hace ms competente, 3) la confirmacin de los puntos de vista del cliente
sobre sus dificultadesel slo no puede y ver que necesita aprender las habilidades
que le alivian el sufrimiento. El terapeuta ofrece la posibilidad de sntesis, apoyando
los puntos fuertes, pero aceptando los dbiles.
Segn Linehan la aceptacin y validacin son las condiciones esenciales para que se
produzca el cambio.
4.1
Fundamentos tericos
Adems de esta perspectiva dialctica, la TDC se apoya en la teora biosocial del

trastorno lmite de la personalidad, segn la cual el principal trastorno en el TLP es la
desregulacin emocional, producida por una extrema vulnerabilidad emocional y un
contexto invalidante.
La vulnerabilidad emocional se refiere a la alta sensibilidad y labilidad de las
personas con TLP frente a los estmulos emocionales negativos, con reacciones
intensas en situaciones en las que no es esperable que aparezcan y una recuperacin
muy lenta de la calma (desregulacin con base biolgica, pero no necesariamente
hereditaria).
El contexto invalidante se refiere a un contexto en el que sistemticamente se
responde de forma errtica e inapropiada a las experiencias privadas.
Los ambientes validantes atienden las necesidades y preferencias del nio, pero los
invalidantes responden de forma disonante (cuando un nio llora se le dice basta de
hacerte el llorn). As el ambiente invalidante contribuye a la desregulacin emocional
al fracasar a la hora de ensear al nio la modulacin de la activacin, tolerar el
malestar, y confiar en sus propias respuestas. El crecimiento de personas con mayor
vulnerabilidad emocional en contextos invalidantes puede producir una desadaptacin
seria en si vida adulta.
Segn la teora biosocial la interaccin de estos dos componentes da lugar a un dficit
de regulacin de respuestas emocionales caracterizado por: 1) dificultad para inhibir
conductas poco eficaces en respuesta a emociones negativas, 2) dificultades para
aquietar la activacin fisiolgica resultante ante una fuerte emocin, 3) dificultad para
concentrarse en presencia de una fuerte emocin.
92
Las conductas explosivas y desadaptadas de las personas con TLP se pueden

entender como intentos de aliviar el malestar producido por la intensidad y duracin de
las emociones negativas. Las conductas impulsivas y parasuicidas son un intento poco
adaptativo de regular y reducir esas emociones, al igual que la automutilacin tiene
como funcin proporcionar un reduccin de la ansiedad y otros estados emocionales
negativos.
La dificultad en regulas las emociones da lugar a relaciones caticas basadas en la
impulsividad y los estallidos de emociones negativas extremas (ira, tristeza, etc.) que
impiden la creacin y el mantenimiento de relaciones estables.
4.2
Estructura y procedimiento de intervencin de TDC
La TDC est estructurada como un tratamiento protocolizado que incluye terapia

individual y sesiones de trabajo en grupo para el entrenamiento de diversas
habilidades. La TDC utiliza estrategias de las TCC como solucin de problemas,
exposicin, formacin de habilidades, modificacin cognitiva, aceptacin y
mindfulness.
Segn Linehan el proceso de aceptacin del paciente es esencial para el xito de
cualquier terapia, pero en el caso de la TDC, al igual que en ACT, se trabaja
especialmente para que los paciente se acepten a si mismos, no como una aceptacin
pasiva (resignada), sino comprometida totalmente con el cambio. Las fases del
programa son: pretratamiento, tratamiento y postratamiento.
La fase de pretratamiento es muy importante ya que se establecen los lmites de la
terapia que van a guiar y dar estructura al programa. Los objetivos son: a) la
orientacin del paciente hacia la terapia, b) establecimiento de la relacin teraputica,
c) fijar las metas y los compromisos bsicos. Algunas de las reglas son: si se
abandona la terapia no se puede volver a entrar en ella hasta que finalice, la TDC es
un complemento a la terapia individual (obligatoria), no se puede acudir a las sesiones
bajo la influencia de drogas o alcohol, los clientes no pueden hablar de anteriores
conductas parasuicidas con otros clientes fuera de la sesin, la informacin es
confidencial, si llaman para pedir ayuda en presencia de conductas suicidas deben
aceptar la ayuda, llamar con antelacin si llegan tarde a la sesin, los clientes no
pueden establecer entre ellos relaciones privadas, las parejas que mantienen
relaciones sexuales no pueden formar parte del mismo grupo de formacin.
La fase de tratamiento se desarrolla en dos formatos: grupal (2h30m, una vez a la
semana guante un ao) o individual (1h una vez por semana). En la terapia individual
se trabaja la motivacin. Los posibles temas de estrs postraumtico (muy frecuentes)
son tratados de forma individual. Durante la terapia individual se establece una
jerarqua de metas a partir del anlisis funcional, siendo estas: reducir las conductas
suicidas, reducir conductas que interfieran con la terapia, reducir conductas que
interfieran en la calidad de vida, aumentar habilidades comportamentales.
El tratamiento global se desarrolla mediante una sesin individual y una sesin en
grupo a la semana (con consultar telefnicas). La fase de postratamiento incluye los
grupos de auto-ayuda para reducir la probabilidad de crisis.
4.3
Recursos clnicos
Para las metas establecidas en la terapia individual se utilizan tcnicas como el

manejo de contingencias, la exposicin o las tcnicas cognitivas. Las tcnicas usadas
se pueden agrupar en cinco categoras: dialcticas, nucleares, estilsticas, de gestin
de casos e integradoras.
Las estrategias dialcticas y nucleares forman los componentes esenciales de la TDC.
Son un elemento organizador de la terapia y equilibran intentos de cambio con
aceptacin. La estrategia de validacin (nuclear) consiste en buscar los elementos que
hacen que la respuesta del paciente, a pesar de ser desadaptativa, sea perfectamente
93
comprensible y vlida. Las estrategias estilsticas describen los estilos comunicativos e

interpersonales para llevar la terapia a buen trmino. La gestin de casos especifica
como ha de responder el terapeuta a la red social del paciente, y las integradoras ha
como se deben manejar las situaciones problemticas.
Las habilidades que se entrenan en la terapia de grupo son: Habilidades de atencin
plena o mindfulness (primeras en ser enseadas), habilidades de tolerancia al
malestar, habilidades de regulacin emocional, y habilidades de eficacia interpersonal.
4.3.1
Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC
La prctica de la atencin plena se trabaja durante todo el ao de tratamiento y se

revisa al inicio de cada una de las tres fases. En la TDC se plantean tres estados
mentales: a) mente racional, b) mente emocional, c) mente sabia (integracin de
ambas). Con mindfulness se puede alcanzar la mente sabia para diferenciar entre
habilidades qu y habilidades cmo.
Habilidades qu: la TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es
una caracterstica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de nimo del
TLP. Se proponen las siguientes habilidades: observar, describir, participar.
Habilidades cmo: consisten en detallar cmo se atiende, describe y participa, sin
juzgar, adoptando una postura centrada en una sola cosa.
4.4
Evidencia emprica de TDC
La evidencia emprica que sustenta la aplicacin de la TDC es la ms slida de entre

las terapias de tercera generacin. Es muy efectiva en TLP y trastornos de la conducta
alimentaria.
5
Conclusiones y consideraciones finales
La revisin de estudios de eficacia de terapias de tercera generacin (excepto TDC)

muestran que la metodologa de las investigaciones sobre las que se sustentan los
datos de eficacia y efectividad ha sido significativamente menos rigurosa que la del
enfoque cognitivo-conductual, por lo que siendo estrictos ninguna terapia de tercera
generacin cumplira los criterios para convertirse en un tratamiento con apoyo
emprico. Una de las dificultades es la operativizacin de los conceptos.
94
Tema 12: Otras tcnicas de intervencin en Terapia Cognitivo Conductual

1
Introduccin
Algunas de las tcnicas (hipnosis o intencin paradjica) procedentes de otras

tradiciones psicoteraputicas han sido adoptadas por la TCC dotndolas esta de
sistematizacin y validacin emprica.
2
Entrenamiento en reversin de hbitos
Una de las intervenciones ms exitosas para el tratamiento de hbitos nerviosos y tics

es el entrenamiento en reversin de hbito (ERH) de Azrin y Nunn. Inicialmente eran
tratados por mediante prctica masiva (repetir la conducta hasta producir fatiga o
inhibicin reactiva), pero sus resultados no era buenos y actualmente se utiliza el ERH.
2.1
Procedimiento de reversin del hbito
Los elementos clave del ERH son: Revisin de la inconveniencia del hbito (identificar
de qu forma interfiere el hbito en su vida y las consecuencias), Entrenamiento en
conciencia del hbito (consciencia de la cadena de respuestas que conlleva el hbito),
Entrenamiento en una respuesta que compita con el hbito (desarrollo de una o dos
conductas incompatibles con el hbito), Apoyo social (ayuda con el desarrollo de la
respuesta incompatible) y Generalizacin del procedimiento.
El entrenamiento se lleva a cabo en pocas sesiones y con algunas sesiones de
refuerzo.
La toma de conciencia de la cadena conductual que implica el hbito es un elemento
fundamental de la tcnica. Para ello es necesario: describir las circunstancias en las
que se da el hbito, aprender a identificar la ocurrencia, y detectar los antecedentes.
La respuesta incompatible no debe ser llamativa socialmente, de fcil inicio y
mantenimiento, as como fsicamente incompatible con el hbito disfuncional.
El ERH propone como estrategia de generalizacin especfica el que el paciente
imagina la utilizacin de la respuesta incompatible de forma exitosa en las diversas
situaciones donde le hbito ocurre dentro de las sesiones de entrenamiento.
El ERH puede utilizarse de forma abreviada con los elementos dos, tres y cuatro. Los
elementos crticos de la tcnica son la conciencia del hbito y el entrenamiento en
respuesta incompatible.
2.2
Aplicabilidad y datos de eficacia
La tcnica est especficamente dirigida al tratamiento del sndrome de Tourette, todo

tipo de tics y tricotilomana. Tambin se ha aplicado a tartamudeo, morderse las uas
o labios, rechinar los dientes, competencia social, etc.. La tcnica es considerada
como probablemente eficaz y est muy cerca de considerarse con eficacia bien
establecida.
El ERH es ms eficaz en aquellas conductas cuyo objetivo es el auto-reforzamiento
(conductas auto-estimulatorias) que en aquellas conductas cuya funcin es escapar,
atraer la atencin u otras consecuencias sociales.
95
Tcnicas de condicionamiento encubierto
El condicionamiento encubierto es un modelo terico que aglutina un conjunto de

procedimientos teraputicos que utilizan la imaginacin para manipular las
consecuencias de una conducta y alterar su frecuencia. Esta tcnica implica la
manipulacin de conductas operantes encubiertas. Skinner supuso la equivalencia
funciona entre la conducta abierta y la encubierta, pero Homme sistematizo el estudio
mediante la metodologa del anlisis funcional para estudiar las coverantes, que son
conductas de la mente (conductas operantes encubiertas=coverantes). Homme
consideraba que los pensamientos eran elementos iniciales de las cadenas de
conducta abierta y podan estudiarse de forma emprica (tena acceso el que emita la
conducta). La tcnica de condicionamiento encubierto es descendiente de la
desensibilizacin sistemtica (imaginacin).
Cautela (1996) desarroll el paradigma de condicionamiento encubierto y present la
tcnica de sensibilizacin encubierta. El condicionamiento encubierto asume un
modelo operante de los eventos privados con los siguientes principios: Homogeneidad
(entre conductas manifiestas y encubiertas), Interaccin (entre eventos y procesos
manifiestos y encubiertos) y Aplicabilidad de las leyes de aprendizaje (a ambos tipos
de eventos y procesos).
Upper y Cautela consideran dos tipos de respuestas encubiertas:
- Respuesta psicolgicas encubiertas: pensar, imaginar, sentir. Accesibles
mediante el lenguaje.
- Respuestas fisiolgicas encubiertas. No son accesibles a los dems y
pueden ser conscientes o no.
Con estos postulados, el procedimiento que sea eficaz en la conducta manifiesta ser
tambin efectivo en la encubierta, siendo aplicados en imaginacin.
3.1
Procedimiento de las tcnicas de condicionamiento encubierto
Las tcnicas encubiertas son esencialmente iguales a los mtodos no encubiertos con
la diferencia de que utilizan la imaginacin del sujeto para la representacin de
estmulos, respuestas y consecuencias.
Las tcnicas de condicionamiento encubierto diseadas y/o recogidas por Cautela son:
Tcnicas de condicionamiento encubierto
Para la disminucin de la frecuencia
- Sensibilizacin encubierta
de una conducta
- Extincin encubierta
- Coste de respuesta encubierta
Para el aumento de la frecuencia de
- Sensibilizacin encubierta
una conducta
- Extincin encubierta
- Coste de respuesta encubierta
Basadas
en
el
modelo
del
- Modelado encubierto
aprendizaje social
Basada en el modelo del autocontrol
- Triada del autocontrol
- Detencin de pensamiento
- Triada del autocontrol
Sensibilizacin encubierta
La sensibilizacin encubierta (SE) se basa en la imaginacin y tiene como objetivo
desarrollar una respuesta de aversin hacia un estmulo que anteriormente era una
fuente de atraccin. Consiste en imaginarse el desarrollo de una conducta que se
desea reducir, y de forma contingente y brusca, algn acontecimiento aversivo. Es un
96
procedimiento similar al castigo positivo. La sensibilizacin encubierta suele utilizarse

asociada al auto-refuerzo negativo, es decir, el escape en imaginacin de la situacin
en la que la respuesta objetivo ha sido castigada, se asocia a sensaciones y
cogniciones de bienestar.
En la SE se usa la imaginacin para anticipar las consecuencias negativas. La
eleccin del estmulo aversivo es un punto esencial (tiene que ser desagradable para
el sujeto). La situacin ms aversiva, segn Cautela, es la sensacin de vmito
reforzada por todas las modalidades sensoriales.
Se puede apoyar el uso de SE con el auto-refuerzo negativo, introduciendo una
sensacin de alivio al alejarse de la situacin en la que aparece la conducta
desadaptada (siempre en imaginacin).
En cada sesin se repiten 20 escenas (10 descritas por el terapeuta y 10 imaginadas
por el cliente). Se suele indicar que si en la vida real aparece el estmulo, se intente
imaginar inmediatamente las imgenes repugnantes asociadas.
El uso de estimulacin fsica (olor desagradable o descarga elctrica) se denomina
sensibilizacin encubierta asistida.
Auto-reforzamiento positivo encubierto
Consiste en la imaginacin de la conducta objeto de incremento y la auto
administracin de consecuencias reforzantes positivas en la imaginacin. Cautela
sugiere asociar los reforzadores a una palabra para esta palabra sea capaz de suscitar
la imaginacin de la escena reforzante de forma ms rpida.
Modelado encubierto
Esta tcnica utiliza la imaginacin para presentar al sujeto un modelo seguro, hbil y
capaz, que realiza la conducta objetivo de la intervencin. Una variante del modelado
encubierto es la tcnica de la autoimagen idealizada. En este caso no se usa la
imaginacin de un modelo, sino que se imagina a s mismo llevando a cabo el
comportamiento objetivo.
La asercin encubierta se refiere a las auto-verbalizaciones encubiertas asertivas y
enrgicas que un individuo se dice a si mismo para afrontar una situacin temida.
3.2
Actualmente se aplica a nios, adolescentes, adultos y ancianos. Los datos sugieren

una gran eficacia en desviaciones sexuales (incluidas dentro de otros programas), en
el campo infantil, el deporte y el control del dolor. No ha mostrado buenos resultados
en la obesidad o las adicciones.
4
Condicionamiento por el mtodo de alarma (pip stop)
El condicionamiento por alarma (Mowrer) es la tcnica ms conocida y til para el

tratamiento de la enuresis infantil. El objetivo de la tcnica es que el nio aprenda a
responder a la estimulacin que produce la vejiga llena, despertndose e inhibiendo el
mecanismo de liberacin de la orina mediante el control del esfnter antes de que se
ponga en marcha el mecanismo de miccin. Para ello se usa un detector de humedad
que al mojarse activa una alarma elctrica con sonido que es capaz de despertar al
nio.
El proceso de condicionamiento es el siguiente: La distensin de la vejiga se
considerara el estmulo incondicionado (EI1) que suscitara la respuesta
incondicionada del reflejo de miccin (RI1), a su vez la alarma cuyo sonido es un
97
estmulo incondicionado (EI2) da lugar a dos respuestas incondicionadas

independientes: el despertar (RI21) y la contraccin del esfnter (RI22). La asociacin
repetida del EIR1 y el EI2 desarrollar un condicionamiento entre el EI1 y las RI2
(asociadas inicialmente al EI2). El EI1 se tonara un estmulo condicionado EC1 que
da lugar a dos respuestas condicionadas: de despertar RC21 y de contraccin del
esfnter RC22. Estas dos respuestas son independientes, de tal forma que con el
progreso del tratamiento el nio es capaz de inhibir la orina sin despertarse.
4.1
Procedimiento del condicionamiento por alarma
El tratamiento sigue una secuencia similar a la siguiente: 1) Las dos primeras noches
no hay cambios y el aparato suena todas las noches, 2) despus de dos semanas el
nio se despierta con ms facilidad con la alarma, y se corta antes la miccin, 3) se
considera que el tratamiento ha acabado despus de dos semanas sin mojar la cama,
4) se generalizacin los resultados mediante la retirada escalonada, o el incremento
de ingestin de lquidos para generar ms oportunidades de aprendizaje.
La duracin del tratamiento puede variar (meses), lo importante es ver un progreso
aunque sea lento. No hay que despertar al nio antes de que suene la alarma. Si con
la alarma el nio no se despierta, los padres deben despertar al nio para que sea
consciente. Puede ser suficiente con que la alarma suene una vez por la noche,
desconectndola posteriormente para no perder la motivacin y el sueo. El
tratamiento est indicado a partir de los cinco aos sin lmite de edad. No se debe
castigar al nio por mojar la cama o ir lento en el tratamiento. Es conveniente no
cambiar los hbitos de bebida del nio, pero si no presenta enuresis, se puede
incrementar el consumo de lquidos para facilitar el tratamiento. No se recomienda el
uso de paales para responsabilizar al nio del tratamiento.
4.2
Junto con el entrenamiento en cama seca, el condicionamiento por alarma son las
tcnicas ms eficaces. El 71% de los nios tratados con pipi stop consiguen 14 noches
secas consecutivas en un periodo no mayor de ocho semanas, y aunque el 32% recae
dentro de un periodo de seis meses, recuperan los niveles de xito inicial con el
reentrenamiento.
La motivacin de los padres y su cooperacin es un elemento fundamental para el
xito de la tcnica.
Las nias mejoran en mayor proporcin que los nios, y lo sujetos de menor edad
tienen mejor pronstico que los mayores.
5
Tcnicas de detencin de pensamiento
El procedimiento denominado detencin de pensamiento (DP) es una estrategia de

intervencin para pensamientos de carcter obsesivo y fbico. Wolpe lo sugiri como
un posible mecanismo de accin de la Desensibilizacin sistemtica.
El tratamiento mediante DP implica que el paciente cierre los ojos y se enganche
voluntariamente en la cadena de pensamiento disfuncional, cuando est concentrado
en esa rutina mental, el terapeuta grita STOP a la vez que da un fuerte golpe sobre la
mesa, evidentemente el sujeto abre los ojos desconcertado. La actuacin de terapeuta
abr interrumpido abruptamente el pensamiento disfuncional. Se repite el ejercicio un
par de veces ms, para que posteriormente sea el sujeto quien lo practique.
98
5.1
Procedimiento de la parada de pensamiento
Es un procedimiento muy elemental que se puede adquirir en menos de una semana

practicando todos los das con tres o cuatro sesiones de diez minutos. Los pasos a
seguir son:
- Enumeracin y descripcin de los pensamiento disfuncionales
- Elaboracin de una lista de pensamientos funcionales y agradables: La DP
no es una tcnica de reestructuracin cognitiva, por lo que los pensamiento
agradables no tienen que ver con los temas del pensamientos disfuncional
- Relajacin e implicacin en la secuencia de pensamiento disfuncional: el
cliente avisar al terapeuta (con un gesto acordado) de que est totalmente
metido en la secuencia mental.
- Interrupcin de los pensamientos disfuncionales
- Cambio inmediato hacia una secuencia de pensamiento agradable
- Repeticin del ejercicio con variaciones
- Generalizacin a la vida cotidiana
El objetivo es que la palabra STOP se convierta en una orden encubierta.
Una variante de la DP combina la detencin de pensamiento con la respiracin
diafragmtica, la relajacin tiene la ventaja de suponer un foco de atencin neutral.
5.2
Despus de dcadas de utilizacin en muy diversos problemas, la revisin de la

literatura no permite obtener conclusiones claras sobre sus efectos en ningn rea,
quedando su posible eficacia diluida en programas de intervencin multicomponente.
En estos momentos existe evidencia en contra de su utilizacin en trastornos
obsesivos pues ha sido demostrado que los mecanismos de supresin cognitiva no
son una buena estrategia para el control de la mente, pudiendo incrementar la
evitacin y el miedo a los pensamiento obsesivos, produciendo un efecto rebote. Estos
datos descartan su uso como tratamiento aislado. Puede tener sentido su inclusi para
demostrar al paciente su capacidad de controlar sus pensamientos, dando lugar a un
facilitamiento del tratamiento.
6
Tcnicas de intencin paradjica
El uso de las tcnicas de intencin paradjica (IP) est vinculado a la psicoterapia de

orientacin humanista, concretamente a la Logoterapia de Victor Frankl. Una paradoja
puede definirse como algo opuesto a lo que se considera cierto. En la tcnica de IP el
paciente es animado a hacer o a desear que ocurra aquello que precisamente teme
(en insomnio consiste en intentar no dormirse).
A pesar de su reconocida eficacia en el mbito clnico, sus mecanismos de accin no
est claramente establecidos, existiendo varios modelos explicativos. Algunos
modelos son:
- La teora del doble vnculo, que combina la teora de la comunicacin y la
teora de sistemas. Se refiere a la presencia de dos mensajes mutuamente
exclusivos.
- La teora de la decontextualizacin del sntoma, segn la cual la IP
promueve un cambio de contexto del sntoma que le hace perder su
significado
- La teora de la ansiedad recurrente, en la que la IP actuara sobre la
ansiedad anticipatorio que genera la anticipacin de consecuencias
catastrficas, rompiendo el crculo vicioso.
99
6.1
La teora del control mental irnico, que propone la existencia de un sistema

cognitivo dual , con un proceso intencional, regulador y consciente, y otro
proceso irnico de supervisin, inconsciente e involuntario que sera
inhibido por la IP, permitiendo que el proceso intencional cumpla la
prescripcin paradjica.
Procedimiento de las tcnicas de intencin paradjica
La prctica de la TCC contempla elementos de carcter paradjico en diversas

intervenciones, pero el uso de estos elementos no supone la aplicacin de la tcnica
de IP como tal. En la aplicacin de la IP se pide a los pacientes que detengan la
tendencia a tratar de evadir o controlar sus sntomas, a la vez que se les indica que los
hagan aparecer deliberadamente, desendolos y exagerndolos. La intencin
paradjica requiere para su aplicacin dos cosas: que el paciente renuncie a los
intentos de control del problema, y que est dispuesto a hacer aparecer y aumentar los
sntomas (en contra de la lgica del paciente).
Los cambios paradjicos que pueden pautarse son:
- Prescripcin del sntoma: Es la estrategia ms utilizada. Consiste en
solicitar al paciente que busque y provoque de forma voluntaria los
sntomas antes de que aparezcan. Est indicada en respuestas
involuntarias (pensamiento intrusivos o insomnio) o de comportamiento de
lo que el paciente dice no tener control.
- Restriccin paradjica y contencin del cambio: El terapeuta
desaconseja el cambio, renuncia a el, o lo prohbe con argumentaciones
pesimistas para acelerar o desbloquear el proceso de cambio.
- Cambio de postura: Se trata de adoptar la visin catastrofista que un
paciente tiene de si mismo, exagerando esa visin. Es til para las
personas que buscan la aprobacin de los dems a travs de conductas de
queja, o en pacientes desafiantes.
- Programacin de recada: Se trata de programar recadas con control, de
tal forma que el empeoramiento no sorprenda al paciente y lo genere
voluntariamente para comprobar que lo puede volver a afrontar. De esta
forma se reestructuran ideas acerca de que frente a determinados
alimentos (en obesidad) o situaciones, el control es imposible.
- Confusin e interferencia: Cuando el discurso de un paciente es
ambiguo, lacnico y se percibe resistencia a expresar el problema en
trminos concretos, puede ser til la utilizacin de un discurso impreciso y
vago por parte del terapeuta. Al no entender al terapeuta es probable que
el paciente trate de precisar ms su informacin.
- Utilizacin del paciente y anticipacin de resultados: En estos casos el
terapeuta utiliza una estrategia de evaluacin para producir un cambio en
la secuencia del problema. Se usan auto-registros para ser conscientes de
la propia conducta, e indicaciones de que tendr una excesiva dificultad de
realizar conductas, que en realidad el terapeuta tiene claro que no es asi
(exgeracin).
6.2
La IP es una valiosa herramienta cognitiva para cambiar el curso de procesos

teraputicos lentos, difciles o bloqueados. La tcnica se utiliza donde el elemento
comn suele ser la angustia por la expectativa de fracaso, la expectativa de bloqueo, o
la resistencia al cambio por ganancias secundarias. Se recomienda para el insomnio.
100
A pesar de su utilidad, la tcnica es de las ms difciles de usar debido a los requisitos

de experiencia y dotes comunicativas que debe tener el terapeuta, que determinaran el
xito del procedimiento.
7
Tcnicas de biofeedback
Las tcnicas de biofeedback son procedimientos propios de la TCC que se definen

como: procedimientos experimentales, que mediante dispositivos que generan seales
externas al organismo, informan al sujeto de forma inmediata y precisa, de una o
varias respuestas psicofisiologicas, con el objetivo de lograr el control sobre dichas
respuestas y producir efectos teraputicos. El objetivo es modificar funciones
fisiolgicas especficas, que se suponen a la base del trastorno sobre el que se
interviene.
Se consideran tcnicas slidamente asentadas que suponen procedimientos de alta
eficacia en determinados mbitos como la medicina conductual, trastornos de
ansiedad, o el TDAH.
7.1
Procedimiento de las tcnicas de biofeedback
Los pasos a tener en cuenta son:

- Realizacin de una evaluacin psicofisolgica exploratoria
- Exploracin del cumplimiento de los criterios de aplicacin
- Establecimiento de objetivos teraputicos
- Eleccin de la respuesta/s objetivo del entrenamiento (fsicas o reactivas)
- Eleccin de las instrucciones durante el entrenamiento: uno de los
elementos ms relevantes de la intervencin, y hay tres tipos: pasivas,
activo-discriminativas y activo-integradoras.
- Diseo de las sesiones de entrenamiento
- Realizacin de una sesin de demostracin (familiarizacin con
instrumental)
- Aplicacin de las sesiones de entrenamiento
La instrumentacin de biofeedback suele ser muy poco invasiva (registro de
superficie).
Los procedimientos ms utilizados son: biofeedback electromiogrfico de superficie, de
temperatura perifrica, volumen de pulso sanguneo, frecuencia cardiaca y actividad
electrodermal. Tambin el neurofeedback.
Los procesos o mecanismos implicados en la eficacia del biofeedback no estn
claramente identificados.
Son cuatro las condiciones esenciales para aprender de forma efectiva con el
biofeedback: Tener capacidad de respuesta, estar motivado a aprender, sentirse
reforzado positivamente por el aprendizaje, y contar con informacin precisa y veraz
sobre el proceso de aprendizaje.
7.2
Entre las aplicaciones destacan problemas de dolor crnico, trastornos cardiovasculares, y rehabilitacin neuromuscular. Tambin se utiliza para dolores complejos
(miembro fantasma), ansiedad, migraas, epilepsia y TDA (nica alternativa eficaz al
tratamiento farmacolgico).
Ha demostrado ser muy eficaz en incontinencia urinaria en mujeres (mximo nivel de
eficacia).
101
Tcnicas de sugestin e hipnosis en la Terapia Cognitivo Conductual
El uso de la hipnosis dentro de la TCC vino facilitado por el acercamiento cientfico que
se hizo de este fenmeno en la llamada Escuela de Nancy (Bernheim la entiende
como sugestin), en contraposicin a la Escuela de la Salpetriere (Charcot como un
fenmeno fsico). Vallejo define la hipnosis como un estado subjetivo que implica
alteraciones perceptivas, siendo esas alteraciones suscitadas por las sugestiones (una
forma de auto-hipnosis).
Se diferencia entre hipnosis clsica que utiliza sugestiones directas y de carcter
autoritario, e hipnosis moderna con uso de sugestiones indirectas como cuentos o
metforas dentro de un estilo ms permisivo. Slo un pequeo porcentaje de
poblacin responde a la hipnosis clsica. Se suele utilizar la hipnosis moderna para
acceder a un mayor nmero de personas. En caso de no experimentar las
sensaciones sugeridas, el sujeto no suele tener sensacin de fracaso.
La psicologa experimental no ha demostrado la existencia del trance (estado especial
de conciencia), no siendo necesario este constructo para explicar los fenmenos
psicolgicos a los que se asocia. Probablemente el trance no sea ms que el producto
de la intensa focalizacin de la atencin que reduce a un mnimo los recursos
intencionales hacia la periferia.
8.1
Procedimiento de la sugestin e hipnosis
Desde la hipnosis moderna, una de las forma de presentar el procedimiento ante los
pacientes es como un proceso de imaginacin controlada. La tarea del terapeuta es
ayudar a los sujetos a utilizar su habilidad natural (no reconocida) para solucionar los
problemas que traen a la consulta, pero siempre teniendo en cuenta que la fuerza y
motivacin para el cambio proviene del interior del paciente.
Una sesin de hipnosis se componen de tres partes bsicas: la induccin,
profundizacin y terapia. Estas tres partes se complementan con unos minutos de
charla al inicio, y un debriefing (dialogo sobre cmo ha ido la sesin) al final. El
aspecto fundamental y esencial es la induccin. Hay varias cosas que el terapeuta
puede hacer para incrementar la sensacin de control del paciente (en caso de que
sean reacios): sentido del humor, reconceptualizar la cautela del paciente como una
estrategia protectora normal y til, y utilizar metforas.
Durante el proceso hipntico es necesario establecer una forma de comunicacin con
el paciente que nos permitir verificar el grado de aceptacin de las sugestiones que
est teniendo el paciente.
8.2
La evidencia emprica indica que estas tcnicas son eficaces como procedimiento
adjunto para controlar una amplia variedad de sntomas. La evidencia es mayor en
dolor agudo que en dolor crnico. Los tratamientos que incluyen hipnosis suelen ser
preferidos y ms agradables para los pacientes.
9
Intervencin para la regulacin emocional
Las emociones tienen un valor eminentemente adaptativo en las transacciones que se

establecen con el medio: proveen informacin sobre el entorno, comunican a los
dems como se est procesando el entorno, o afecta el comportamiento de los dems
hacia el individuo que siente. La regulacin emocional se refiere a la capacidad d eun
individuo de experimentar, influenciar, controlar y expresar emociones, de tal forma
102
que dichos estados emocionales no interfieran (o faciliten) la conducta dirigida a

objetivos en su medio. Es importante tener en cuenta que tan importante es restringir
como mantener o incrementar una emocin. La desregulacin emocional se produce
cuando una persona es incapaz de aceptar o cambiar diferentes componentes del
proceso emocional, o experimenta un nivel de intensidad desmedido que interfiere con
su autocontrol.
Hay dos acercamientos diferentes a la hora de abordar el proceso de desregulacin
emocional: 1) estrategias de aceptacin, y 2) estrategias de cambio. (Ver tabla 4 pag.
592).
9.1
Procedimiento del entrenamiento en regulacin emocional
Ver tabla 5 pag. 593.

9.2
Los datos obtenido de la Terapia Conductual Dialctica, cuyo foco central es la

regulacin emocional, indican que el uso de estrategias de regulacin emocional
(aceptacin y cambio) son efectivas.
103

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