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ARTCULO DE REVISIN
Vol. 28. No. 2 Abril-Junio 2005
pp 96-108
AN
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EG
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Revista
Anestesiologa
Mexicana de
ES
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MEXI
CANA DE A
RESUMEN
La antibioprofilaxia est indicada para la ciruga con una frecuencia elevada de
infeccin postoperatoria y para aqulla en donde las complicaciones infecciosas, un tanto raras, tienen consecuencias vitales o funcionales severas
(ej. ciruga de prtesis). La ciruga clase I y II (Altemeier) se encuentra en este
tipo de cirugas. La III y IV, necesitan de una antibioterapia curativa adaptada a
la infeccin en curso, cuando el paciente es tratado de manera precoz (antes
de la 6 hora), el tratamiento curativo temprano equivale a una profilaxia de la
evolucin de la infeccin ya instalada. La clasificacin de Altemeier no toma
en cuenta ms que la presencia de bacterias en el campo operatorio. Sin
embargo existen otros factores de riesgo como la edad, obesidad, estado
nutricional, calidad de la preparacin preoperatoria y de la asepsia quirrgica,
tcnica quirrgica y experiencia del operador, calidad de la hemostasia, drenajes, duracin de la intervencin, etc. El score NNIS (National Nosocomial
Infections Surveillance) toma en cuenta 3 factores ms, que reflejan los 3
aspectos del riesgo infeccioso: el score ASA, la duracin de la ciruga y la
clase de contaminacin de Altemeier. Para cada intervencin, el NNIS ha
establecido, una duracin mxima estimada de los actos quirrgicos, ms all
de la cual, el riesgo de infeccin postoperatoria aumenta. El presente trabajo
sensibiliza a la poblacin de anestesilogos para la realizacin de protocolos
para profilaxis de antibioticoterapia; que deben ser definidos y escritos por el
grupo quirrgico completo, tomando en cuenta que se deben evaluar regularmente en funcin de la ecologa bacteriana local.
Palabras clave: Profilaxis o profilaxia, score, protocolos, antibioticoterapia.
SUMMARY
Surgical infection prophylaxis is indicated for surgery with a high rate of
postoperative infection, as well as surgery in which infectious complications seldom occur but may have serious consequences (e.g., prosthetic
surgery). Alteimer class I and II surgery complies with these criteria. In
type III and IV surgery, the antibiotic should be chosen as a therapeutic
drug for an ongoing infection. When an infection is treated in the early
stages (within the first six hours), curative treatment amounts to prophylaxis against progress of the infection already under way. Altemeiers classification only takes into account the presence of bacteria in the surgical field.
However, there are other risk factors, such as age, obesity, nutritional
status, preparation of the surgical field and asepsis, surgical technique,
experience of the surgeon, hemostasis, drainage of surgical site, and duration of surgery. The NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance)
further includes three factors reflecting the three elements of infectious
risk: ASA score, duration of surgery and Altemeiers classification of contamination. For each type of surgery, the NNIS has established a certain
length of time beyond which the risk of postoperative infection increases.
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INTRODUCCIN
Alrededor de 8 millones de actos anestsicos son practicados en Francia cada ao, lo que motiva a la numerosa prescripcin de antibiticos en forma profilctica destinados a
limitar la aparicin de complicaciones infecciosas postoperatorias.
La infeccin es un riesgo permanente en ciruga donde
encontramos bacterias patgenas en ms de 90% de las heridas operatorias al tiempo de cierre de las mismas. Esta situacin est presente, sin importar la tcnica quirrgica ni el
medio ambiente del quirfano (el flujo laminar no suprime
completamente este riesgo). Estas bacterias se encuentran
en poca cantidad pero pueden proliferar, ya que encuentran
en la herida operatoria un medio favorable (hematoma, isquemia, modificacin potencial de xido-reduccin...), adems de que el acto quirrgico induce anomalas de las defensas inmunitarias. El objetivo de la antibioprofilaxis en
ciruga es de oponerse a la proliferacin bacteriana a fin de
disminuir el riesgo de infeccin postoperatoria. La consulta
preoperatoria representa el momento privilegiado para decidir la prescripcin de una antibioprofilaxis en ciruga. Es
posible entonces definir el tipo de acto quirrgico y de eventuales antecedentes alrgicos que pueden modificar la eleccin de la molcula de antibitico seleccionada(1).
La antibioprofilaxis quirrgica, representa una parte importante de los antibiticos utilizados en el hospital; alrededor de dos tercios de los pacientes hospitalizados reciben
antibiticos como profilaxis quirrgica. Muchos estudios
han demostrado que las prescripciones son frecuentemente
inapropiadas en lo que concierne a las indicaciones, a menudo excesivas, de la duracin, el momento de la administracin y la eleccin del antibitico. Las consecuencias de
estas prescripciones sobre la ecologa bacteriana de los pacientes y as tambin de los servicios de ciruga comienzan
a ser mejor conocidos y no son despreciables.
La optimizacin de la antibioprofilaxia quirrgica constituye el objetivo prioritario para la prevencin de las infecciones nosocomiales y contribuye al buen uso de los antibiticos en los pacientes hospitalizados(1).
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DEFINICIN
La antibioprofilaxia, es la administracin de un agente antibacteriano que permite la reduccin de la incidencia de las
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sobre las tasas de concentraciones tisulares permiten validar la utilizacin de una molcula en un cierto tipo de
ciruga; en efecto, las tasas sricas no son predictivas de
las tasas tisulares(5).
Tener una vida media larga, evitando las reinyecciones
frecuentes. Al respecto, el antibitico debe estar presente
en dosis eficaces a todo lo largo de la intervencin inclusive al tiempo del cierre cutneo. Para los antibiticos
que tienen una vida media corta, las reinyecciones son
necesarias en el caso de intervenciones largas. stas se
hacen cada dos vidas medias, a fin de mantener las concentraciones estables.
No se debe inducir un riesgo de cambio sobre la ecologa
en caso de uso a largo plazo; los antibiticos poseen una
fuerte tasa de mutacin y no deben ser utilizados(6).
No debe ser txico, el beneficio de la profilaxis, debe
siempre exceder el riesgo de los efectos secundarios ligados al antibitico; en gran medida.
Tener un costo adecuado a las necesidades del paciente y
el servicio, as como la reevaluacin constante de su eficacia por medio de la vigilancia de las tasas de infeccin
postoperatorias y de los microorganismos responsables
en los enfermos operados o no.
La alternancia sistemtica con otras molculas igualmente
vlidas para la misma indicacin deben realizarse, as
pues, en cada servicio de especialidad, se debe establecer
una poltica de antibioprofilaxis segn las bacterias
probabilsticamente presentes en cada rea de especialidad y su alternativa en caso de alergia.
ESTOS PROTOCOLOS DEBEN SER PUESTOS EN LA
SALA DE OPERACIONES PARA SER VISTOS POR
TODO EL PERSONAL(7).
MODALIDADES DE ADMINISTRACIN DE LA
ANTIBIOPROFILAXIA
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3.
4.
5.
6.
las intervenciones de larga duracin, cada dos vidas medias del antibitico elegido(5,6,12).
Duracin de la antibioprofilaxia: sta no debe tener
un mximo de 48 h. Muchos estudios han demostrado
que la eficacia es la misma para la profilaxis limitada al
periodo operatorio o bien, prolongada como mximo
hasta 24 h. Esta regla es importante porque la prolongacin intil de la administracin de antibiticos expone
a riesgo de seleccin de bacterias resistentes y de intolerancia o de toxicidad, al mismo tiempo que el aumento de costos(8,12).
No hay razn de prescribir reinyecciones cuando se realiza la ablacin de drenajes, sondas o catteres.
El carcter ambulatorio de la ciruga no debe hacer modificar los protocolos habitualmente usados.
Dos reinyecciones son practicadas durante el periodo perioperatorio, cada dos vidas medias del antibitico, a una
dosis similar, o bien la mitad de la dosis inicial(9,11,12).
GESTIN DE LA ANTIBIOPROFILAXIA
EN CIRUGA
Es necesario que protocolos precisos sean elaborados localmente despus de haber discutido y de haberse puesto de
acuerdo todo el equipo quirrgico; anestesilogos, cirujanos, microbilogos y farmaclogos. Ellos hacen objeto de
un anlisis econmico en relacin a otras posibles selecciones y su eficacia debe ser regularmente evaluada por una
vigilancia de las tasas de infeccin postoperatorias y de los
microorganismos responsables. Los protocolos seleccionados deben estar escritos y exhibidos en la sala de intervencin. El respeto de los protocolos deber hacer objeto de
evaluaciones peridicas. El buen uso de los antibiticos,
impone que los protocolos sean reactualizados regularmente, sobre una base de datos de vigilancia clnica y microbiolgica y de la evolucin de los conocimientos cientficos(12).
RECOMENDACIONES PARA LA ELECCIN
DE LA ANTIBIOPROFILAXIA SEGN LAS
ESPECIALIDADES QUIRRGICAS
Ciruga de clase I, limpia
Se trata de una ciruga sobre tejidos normalmente estriles
donde la nica fuente de contaminacin del sitio operatorio es la incisin cutnea. Los grmenes temidos entonces
son esencialmente los grmenes de la piel: estafilococo
dorado, blanco, Propionibacterium acnes, estreptococos y
ms raramente enterobacterias. Esta clase reagrupa: la ortopedia fuera de la traumatologa, la ciruga cardaca y
torcica, la ciruga vascular, la neurociruga y la ciruga
oftalmolgica.
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Ciruga ortopdica
Acto quirrgico
Producto
Posologa
Duracin
Prtesis articular
Cefalotina
2 g preop. (reinyeccin de 1 g
si duracin > 4 h) luego 1 g/8 horas
1.5 g preop. (reinyeccin de 0.75 g si
duracin > 2 h) puis 0.75 g/6 horas
15 mg/kg preop. despus,
10 mg/kg/8 horas
2 g preoperatorio
48 h (o limitado al
periodo operatorio)
48 h (o limitado al
perodo operatorio)
48 h (o limitado al
periodo operatorio)
dosis nica (reinyeccin
de 1 g si duracin > 4 h)
15 mg/kg preoperatorio
Dosis nica
2 g preop. (reinyeccin de 1 g a la 4
hora) luego 1 g/8 horas
2 g preop. (reinyeccin de 1 g si duracin
> 2 h luego 2 g/8 h) 2 a 3 mg/kg/24h
48 h
Cefuroxima
Alergia:
vancomicina*
Cefalotina
Alergia:
vancomicina*
Sin ATB
Ciruga ortopdica de
otro tipo y artroscopia
diagnstica
Ciruga de columna.
(ver neurociruga).
Fractura abierta (grado I Cefalotina
y II de Gustilo y Anderson)
Mismo tipo de fractura
Peni A + IB** +
con herida sucia
gentamicina
Alergia :
clindamicina
+ gentamicina
Politraumatismo con
penicilina A + IB**
choque hemorrgico
Alergia :
clindamicina +
gentamicina
48 h
48 h
2 g preoperatorio
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600 mg 3 mg/kg
dosis nica
* Indicaciones de la vancomicina:
- Alergia a los betalactmicos,
- Sospecha o confirmacin de colonizacin por estafilococo meticilino-resistente: reintervencin en pacientes hospitalizados en una
unidad con una ecologa a estafilococo meticilino-resistente, antibioterapia anterior...
** Penicilina A + IB**: aminopenicilina + inhibidor de betalactamasas.
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ANTIBIOPROFILAXIA EN NEUROCIRUGA
Sin antibioprofilaxis (ABP), en neurociruga en lo que concierne a las craneotomas y sin implantacin de material
(cuerpo extrao), el riesgo infeccioso es de 1-5%. Este riesgo se eleva en promedio al 10% cuando se implanta un
material de derivacin de lquido cefalorraqudeo (LCR).
Las infecciones pueden localizarse al nivel del lugar de abordaje quirrgico (incisin cutnea, craneotoma...) o exten-
Neurociruga
Acto quirrgico
Producto
Posologa
Duracin
Dicloxacilina
Sin ATB
Cefalotina
Cefalotina
2 g preop
Alergia:
15 mg/kg preop
vancomicina*
Ciruga de columna
sin colocacin de material Sin ATB
con colocacin de material
Cefalotina
2 g preop
Alergia: vancomicina*
15 mg/kg preop
Heridas crneo-cerebrales.
Penicilina
2g preop
A + IB**
Alergia:
vancomicina* 15 mg/kg/12 h
Fractura de la base de
Sin ATB
crneo con rinorrea
Dosis nica
48 h
* Indicaciones de la vancomicina:
- Alergia a los betalactmicos,
- Sospecha o confirmacin de colonizacin por estafilococo meticilino-resistente: reintervencin en pacientes hospitalizados en una
unidad con una ecologa a estafilococo meticilino-resistente, antibioterapia anterior...
** Penicilina A + IB**: aminopenicilina + inhibidor de betalactamasas.
ANTIBIOPROFILAXIA Y CIRUGA
OFTALMOLGICA
El mayor riesgo infeccioso de la ciruga de ojo est representada por la endooftalmitis, donde la incidencia en la ciruga programada es de 3/1000G. La ABP no tiene lugar en
esta ciruga, excepto en la implantacin de segunda intencin y de la ciruga de catarata en el diabtico. La ABP local
por quinolonas no ha sido validada an, pero es la ms recomendada(12).
Bacterias blanco: estafilococos (S. epidermidis), Haemophilus influenzae.
Ciruga oftalmolgica
Acto quirrgico
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Producto
Posologa
Duracin
Dosis nica
24 h
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ANTIBIOPROFILAXIA EN CIRUGA
CARDACA, VASCULAR Y TORCICA
La ciruga cardaca es una ciruga limpia (Clase 1 de Altemeier). La circulacin extracorprea, la duracin de la intervencin y la complexidad de los procedimientos son susceptibles de aumentar el riesgo infeccioso con consecuencias
temibles. La utilidad de la ABP ha sido claramente demostrada. Su prolongacin ms all del perodo perioperatorio
no se acompaa de una reduccin significativa de la infeccin postoperatoria.
La ciruga vascular es una ciruga limpia (Clase 1 de Altemeier) con la excepcin de las gangrenas infectadas. El
abordaje del tringulo de Scarpa, el terreno (diabetes, obesidad, edad) y las reintervenciones son susceptibles de aumentar el riesgo infeccioso particularmente temido en caso
de utilizacin de prtesis(18). El inters de la utilizacin del
ABP est claramente demostrado para la disminucin de la
infeccin en esta ciruga.
La ciruga torcica no cardaca puede ser una ciruga limpia (Clase 1 de Altemeier) (ciruga mediastinal) o bien limpia-contaminada (clase 2) en caso de apertura de bronquios
o de la trquea(16,17).
Bacterias blanco: S. aureus, S. epidermidis, bacilos gram
negativos.
Producto
Posologa
Ciruga cardaca
Cefalotina
2 g preop
Cefuroxima
Duracin
1 reinyeccin de 1 g
a la 4 hora
1.5 g preop
1 reinyeccin de 0.75 g c/2 h
en perioperatorio
15 mg/kg preop Dosis nica
Alergia: vancomicina*
Ciruga de la aorta, vascular de miembros Mismas recomendaciones
inferiores y de grandes vasos o ciruga de que la ciruga cardaca
cartidas con angioplasta protsica
Colocacin de marcapaso
Mismas recomendaciones
que la ciruga cardaca
Ciruga venosa
Sin ATB
Amputacin de miembros
Penicilina A+IB**
2 g preop.
Alergia: clindamicina +
Luego 1 g c/6 h
gentamicina
600 mg/6 h + 23 mg/kg/24 h
Exresis pulmonar
Ver ciruga cardaca
Ciruga de mediastino
Ver ciruga cardaca
Mediastinoscopia
Sin ATB
Herida de trax operada
Ver ciruga cardaca
Drenaje torcico
Sin ATB
Dosis nica
48 h
48 h
48 h
* Indicaciones de la vancomicina:
- Alergia a los betalactmicos,
- Sospecha o confirmacin de colonizacin por estafilococo meticilino-resistente: reintervencin en pacientes hospitalizados en una
unidad con una ecologa a estafilococo meticilino-resistente, antibioterapia anterior...
** Penicilina A + IB**: aminopenicilina + inhibidor de betalactamasas.
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Producto
Ciruga plstica y
Cefalotina
reconstructiva:
Clase I de Altemeier Alergia: Clindamicina
Ciruga plstica y
Peni A + IB*
reconstructiva:
Clase II de Altemeier Alergia: Clindamicina
Posologa
Duracin
2 g preop
600 mg
2 g Preop
600 mg
Producto
Alergia: Clindamicina
Posologa
Duracin
2 g preop
2 g preop
Reinyeccin de 1 g cada 2 h
durante el transoperatorio,
luego 1 g cada 6 h por 48 h
+ Gentamicina
Sin ATB
Prevencin de endocarditis
Sin ATB
Sin ATB
Sin ATB
Sin ATB
Sin ATB
Ver ciruga cervicofacial
Ver ciruga cervicofacial
48 h
En la ciruga cervico-facial con apertura bucofarngea (esencialmente la ciruga neoplsica) el riesgo infeccioso es elevado (30% al menos). Muchos estudios han demostrado
demuestran todos los estudios metodolgicamente correctos. Ms all de este perodo se convierte en una ATB curativa. La presencia de un drenaje no es un argumento para
prolongar la duracin del ATB(12,17).
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Ciruga digestiva
Acto quirrgico
Producto
Posologa
Duracin
Cefalotina
2 g preop
Alergia: Clindamicina
+ gentamicina
Cefalotina 2 g preop
2 g preop
Alergia: Clindamicina 600 mg 2-3 mg/kg
+ gentamicina
Ciruga colorrectal
Cefuroxima o
1.5 g preop
apendicular** y de intestino Cefoxitina o cefotetn 2 g preop
delgado (incluso anastomosis (no hay en Mxico) o
bilio-digestiva y plasta clica) Peni A + IB*** +
2 g preop
Quinolona
Depende frmaco
Sin ATB
Ciruga proctolgica
Heridas de abdomen
Alergia: Metronidazol
u ornidazol +
gentamicina****
Imidazol (metro u orni) 500 mg preop
ver ciruga colorrectal Ver ciruga colorrectal
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dosis nica
48 h
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Producto
Posologa
Duracin
Cefalotina
2 g preop
Alergia: clindamicina
+ gentamicina
Dosis nica
Actos que necesitan una prevencin de endocarditis quien es prioritaria sobre la prevencin
de la infeccin del sitio de la intervencin
Endoscopia de vas biliares con obstculo
Esclerosis de vrices esofgicas
Dilatacin esofgica
Colonoscopia
Acto quirrgico
Producto
Posologa
Reseccin endoscpica de la
Cefuroxima
1.5 g preop
prstata y de tumores endovesicales
Alergia: Gentamicina
2-3 mg/kg preop
Nefrectoma y prostatectoma radical. sin ATB
Biopsia trasrectal de la prstata
Fluoroquinolona VO
(ms lavado rectal)
Tratamiento endoscpico de
Ver reseccin endoscpica
las litiasis renoureterales
de la prstata
Litotripsia
Sin ATB
Cistectoma
Protocolo de la ciruga
colorrectal
Prtesis peneana
Cefalotina
2 g preop
Esfnter artificial
Alergia: vancomicina
15 mg/kg preop
Ciruga escrotal
Sin ATB
Incontinencia urinaria
Sin ATB
Ureterotoma, cistoscopia,
fibroscopia uretral
Prevencin de la endocarditis
en sujetos a riesgo
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Duracin
Dosis nica a repetir si
duracin > 2 h reinyectar 750 mg
Dosis nica
Dosis nica 60 min antes de
la biopsia
Dosis nica
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Producto
Posologa
Duracin
Histerectoma y otras
intervenciones por va
vaginal
Histerectoma por va
abdominal y laparoscpica
Cesrea
Cefalotina
2 g preop
Alergia: clindamicina +
gentamicina
cefalotina
Alergia: clindamicina
Interrupcin voluntaria
del embarazo.
Ciruga mamara: tumores
de seno, reconstruccin
Tumor de seno (tumorectoma
simple, ginecomastia)
Plasta areolo-mamaria.
DIU
Doxiciclina 200 mg VO
Cefalotina
Sin ATB
Sin ATB
Sin ATB
PREVENCIN DE LA ENDOCARDITIS
EN EL PACIENTE QUIRRGICO
Los ATB preconizados en este caso tienen como propsito
la erradicacin de los grmenes responsables de la endocarditis. Se entiende que este riesgo prevalece sobre el riesgo
Acto quirrgico
de infeccin del sitio operatorio, sin embargo, ciertos grmenes como los anaerobios durante la ciruga de ORL o
clica no son tomados en cuenta por estas recomendaciones.
Se propone entonces para ciertos tipos de ciruga donde
el riesgo de endocarditis es ms importante(2,17,18).
Recomendaciones
Proposiciones complementarias
Idem o bien si apertura bucofarngea: Peni A + IB*
2 g IV en 30 min en preop, reinyeccin de 1 g cada
2 hs en perioperatorio, luego 1 g c/6 h
gentamicina 2-3 mg en monodosis.
Idem para alergias.
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Intervenciones urolgicas
Intervenciones genitales
Alergia: vancomicina 1 g IV en 60
o teicoplanina 400 mg IV una
dosis, + gentamicina 1.5 mg/kg
en 30 monodosis.
Amoxicilina 2 g IV en 30 luego
1 g c/6 h + Gentamicina
1.5 mg/kg en 30 una dosis
Alergia: vancomicina 1 g IV en 60
o teicoplanina 400 mg IV una
dosis, + gentamicina 1.5 mg/kg
en 30 monodosis
Amoxicilina 2 g IV en 30 luego
1 g c/6 h + Gentamicina
1.5 mg/kg en 30 una dosis.
Alergia: vancomicina 1 g IV en
60 o teicoplanina 400 mg IV
una dosis, + gentamicina
1.5 mg/kg en 30 monodosis
CONCLUSIONES: PAPEL
DEL ANESTESILOGO
EN LA ANTIBIOPROFILAXIS
El anestesilogo, de acuerdo con el cirujano, es el mdico
ms apropiado para realizar la prescripcin de la antibioprofilaxia: en consulta pre-operatoria es l, el que evala los
riesgos, detecta las eventuales alergias del paciente y define
en funcin del gesto quirrgico y del paciente, el antibiti-
Alergia: vancomicina 1 g IV en 60 o
teicoplanina 400 mg IV una dosis, + gentamicina
2-3 mg/kg en monodosis + imidazol 1 g preop.
Amoxicilina 2 g IV en 30 luego 1 g c/6 h +
Gentamicina 2-3 mg/kg en 30 una dosis
Alergia: vancomicina 1 g IV en 60 o
teicoplanina 400 mg IV una dosis, + gentamicina
2-3 mg/kg en monodosis + imidazol 1 g preop.
idem o si apertura de genitales: Peni A + IB*
2 g IV en 30 min en preop, reinyeccin de 1 g cada
2 hs en perioperatorio, luego 1 g c/6 h
gentamicina 2-3 mg en monodosis.
Alergia: vancomicina 1 g IV en 60 o teicoplanina
400 mg IV una dosis, + gentamicina 2-3 mg/kg
en monodosis + imidazol 1 g preop.
REFERENCIAS
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