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ARTCULO DE REVISIN
Vol. 28. No. 2 Abril-Junio 2005
pp 96-108

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Revista

Anestesiologa

Mexicana de

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MEXI
CANA DE A

Antibioterapia profilctica en ciruga


Dr. scar Adrin Rivera-Ramrez,* Dra. Anne-Marie Korinek**
* Anestesilogo-Intensivista Unidad de Terapia Intensiva Neuroquirrgica.
* * Anestesiloga-Intensivista Responsable en Infectologa U.T.I. Neuroquirrgica.
Hpital Piti-Salptrire, 47-83 Bd. de lHpital
75013 Pars, Francia. Departamento de Anestesia
y Reanimacin. 0033142160594.
Solicitud de sobretiros:
Dr. Oscar Adrin Rivera Ramrez.
0052 55 5687 1836
E-mail: rivoscmex@msn.com
Recibido para publicacin: 04-08-03
Aceptado para publicacin: 14-12-04

RESUMEN
La antibioprofilaxia est indicada para la ciruga con una frecuencia elevada de
infeccin postoperatoria y para aqulla en donde las complicaciones infecciosas, un tanto raras, tienen consecuencias vitales o funcionales severas
(ej. ciruga de prtesis). La ciruga clase I y II (Altemeier) se encuentra en este
tipo de cirugas. La III y IV, necesitan de una antibioterapia curativa adaptada a
la infeccin en curso, cuando el paciente es tratado de manera precoz (antes
de la 6 hora), el tratamiento curativo temprano equivale a una profilaxia de la
evolucin de la infeccin ya instalada. La clasificacin de Altemeier no toma
en cuenta ms que la presencia de bacterias en el campo operatorio. Sin
embargo existen otros factores de riesgo como la edad, obesidad, estado
nutricional, calidad de la preparacin preoperatoria y de la asepsia quirrgica,
tcnica quirrgica y experiencia del operador, calidad de la hemostasia, drenajes, duracin de la intervencin, etc. El score NNIS (National Nosocomial
Infections Surveillance) toma en cuenta 3 factores ms, que reflejan los 3
aspectos del riesgo infeccioso: el score ASA, la duracin de la ciruga y la
clase de contaminacin de Altemeier. Para cada intervencin, el NNIS ha
establecido, una duracin mxima estimada de los actos quirrgicos, ms all
de la cual, el riesgo de infeccin postoperatoria aumenta. El presente trabajo
sensibiliza a la poblacin de anestesilogos para la realizacin de protocolos
para profilaxis de antibioticoterapia; que deben ser definidos y escritos por el
grupo quirrgico completo, tomando en cuenta que se deben evaluar regularmente en funcin de la ecologa bacteriana local.
Palabras clave: Profilaxis o profilaxia, score, protocolos, antibioticoterapia.

SUMMARY
Surgical infection prophylaxis is indicated for surgery with a high rate of
postoperative infection, as well as surgery in which infectious complications seldom occur but may have serious consequences (e.g., prosthetic
surgery). Alteimer class I and II surgery complies with these criteria. In
type III and IV surgery, the antibiotic should be chosen as a therapeutic
drug for an ongoing infection. When an infection is treated in the early
stages (within the first six hours), curative treatment amounts to prophylaxis against progress of the infection already under way. Altemeiers classification only takes into account the presence of bacteria in the surgical field.
However, there are other risk factors, such as age, obesity, nutritional
status, preparation of the surgical field and asepsis, surgical technique,
experience of the surgeon, hemostasis, drainage of surgical site, and duration of surgery. The NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance)
further includes three factors reflecting the three elements of infectious
risk: ASA score, duration of surgery and Altemeiers classification of contamination. For each type of surgery, the NNIS has established a certain
length of time beyond which the risk of postoperative infection increases.

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Rivera-Ramrez OA y cols. Antibioterapia profilctica en ciruga


This paper intends to encourage anesthesiologists to fulfill protocols for surgical infection prophylaxis. Such protocols should be designed by the entire surgical team, and they must be periodically evaluated, depending upon the local
bacteria encountered.
Key words: Antibiotic, prophylaxis, protocols, scores.

INTRODUCCIN
Alrededor de 8 millones de actos anestsicos son practicados en Francia cada ao, lo que motiva a la numerosa prescripcin de antibiticos en forma profilctica destinados a
limitar la aparicin de complicaciones infecciosas postoperatorias.
La infeccin es un riesgo permanente en ciruga donde
encontramos bacterias patgenas en ms de 90% de las heridas operatorias al tiempo de cierre de las mismas. Esta situacin est presente, sin importar la tcnica quirrgica ni el
medio ambiente del quirfano (el flujo laminar no suprime
completamente este riesgo). Estas bacterias se encuentran
en poca cantidad pero pueden proliferar, ya que encuentran
en la herida operatoria un medio favorable (hematoma, isquemia, modificacin potencial de xido-reduccin...), adems de que el acto quirrgico induce anomalas de las defensas inmunitarias. El objetivo de la antibioprofilaxis en
ciruga es de oponerse a la proliferacin bacteriana a fin de
disminuir el riesgo de infeccin postoperatoria. La consulta
preoperatoria representa el momento privilegiado para decidir la prescripcin de una antibioprofilaxis en ciruga. Es
posible entonces definir el tipo de acto quirrgico y de eventuales antecedentes alrgicos que pueden modificar la eleccin de la molcula de antibitico seleccionada(1).
La antibioprofilaxis quirrgica, representa una parte importante de los antibiticos utilizados en el hospital; alrededor de dos tercios de los pacientes hospitalizados reciben
antibiticos como profilaxis quirrgica. Muchos estudios
han demostrado que las prescripciones son frecuentemente
inapropiadas en lo que concierne a las indicaciones, a menudo excesivas, de la duracin, el momento de la administracin y la eleccin del antibitico. Las consecuencias de
estas prescripciones sobre la ecologa bacteriana de los pacientes y as tambin de los servicios de ciruga comienzan
a ser mejor conocidos y no son despreciables.
La optimizacin de la antibioprofilaxia quirrgica constituye el objetivo prioritario para la prevencin de las infecciones nosocomiales y contribuye al buen uso de los antibiticos en los pacientes hospitalizados(1).

infecciones superficiales y profundas del sitio operatorio.


La presencia del antibitico en el sitio operatorio antes de
cualquier colonizacin bacteriana potencial es indispensable. Su utilidad se detiene a partir de que el riesgo de contaminacin cesa. sta no concierne a la prevencin de las
infecciones postoperatorias a distancia del sitio de la intervencin (infecciones urinarias, broncopulmonares, bacteremias, etc).
Esta profilaxis debe ser utilizada para ciertas intervenciones precisas, para las cuales su inters ha sido demostrado ampliamente; debe ser siempre asociado a otras precauciones de asepsia y deben llevarse a cabo para todo acto
quirrgico; y en particular una preparacin detallada del
sitio operatorio. La antibioprofilaxis no es ms que un factor dentro de otros en la prevencin de infecciones del sitio
operatorio, sin embargo ocupa un lugar preponderante de la
misma(1).
La antibioprofilaxis debe dirigirse a un objetivo definido
reconocido como la causa ms comn o probabilsticamente
mayor, no debe buscar tomar en cuenta todas las bacterias
eventualmente encontradas. El protocolo de antibioprofilaxia
debe considerar una molcula que incluya en su espectro ese
objetivo bacteriano. Trabajos metodolgicamente aceptables, deben haber validado la actividad antibitica de la
molcula, su difusin local y su tolerancia. Es indispensable el seleccionar las molculas de espectro reducido y de
precio accesible(2).
FACTORES DE RIESGO DEL SITIO OPERATORIO
El factor de riesgo mejor validado es la clasificacin de
contaminacin de la intervencin quirrgica. ste ha sido
descrito por Altemeier(3). La clase I, corresponde a la ciruga limpia. El riesgo infeccioso es de 1-5% espontneamente y desciende por debajo del 1% con antibioprofilaxia. La clase II, corresponde a la ciruga propia
contaminada. El riesgo infeccioso espontneo es del 515% y desciende al 7% con antibioprofilaxia. En la clase
III o ciruga contaminada, el riesgo infeccioso es del 2035% sin antibitico y de 10-15% con antibitico. La clase
IV es la ciruga sptica. El riesgo infeccioso postoperatorio es del 20-50% sin antibiticos y del 10-30 con tratamiento. Solamente las dos primeras clases se benefician de
la antibioprofilaxia, las dos ltimas se benefician de un
tratamiento antibitico curativo clsico. Dentro de las in-

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DEFINICIN
La antibioprofilaxia, es la administracin de un agente antibacteriano que permite la reduccin de la incidencia de las

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tervenciones de la clase I, la profilaxis es recomendada


cuando las infecciones postoperatorias, aunque raras, ponen en juego de manera importante el pronstico funcional del paciente, e incluso el pronstico vital.
Muchos otros factores intervienen: estado nutricional del
paciente (obesidad o caquexia), enfermedades subyacentes,
infecciones previas, duracin de la hospitalizacin preoperatoria, preparacin cutnea del campo operatorio, demora
entre la tricotoma y la incisin, la duracin de la intervencin, hemostasia, drenajes de las heridas, ciruga de urgencia, reintervenciones. El programa norteamericano de vigilancia de infecciones propuso una calificacin o score de
NNIS, que toma en cuenta 3 factores de riesgo independientes del sitio operatorio: la clase de contaminacin quirrgica del tipo III o IV, un score ASA superior a II, quienes
reflejan el estado general del paciente y la duracin de la
intervencin ms all de un tiempo T definido. En miles de
intervenciones el riesgo infeccioso global, de acuerdo a esta
calificacin, evoluciona o aumenta, no importando el tipo
de intervencin: 1.5% para una calificacin a 0, 2.6% para
una calificacin de 1, 6.8% para una calificacin de 2 y 13%
para una calificacin de tres(4).
CRITERIOS DE ELECCIN DEL ANTIBITICO
Es importante mencionar que esta tcnica teraputica se
aplica a ciertas cirugas limpias o limpias contaminadas. Para las cirugas contaminadas o sucias la infeccin est ya en el lugar y necesita de una antibioterapia
curativa en donde las reglas son diferentes, notablemente en
trminos de duracin del tratamiento, siendo administrada
la primera dosis en el preoperatorio. Sin embargo, cuando el
paciente es tratado de manera precoz, (tratamiento quirrgico antes de la 6a hora), este tratamiento curativo precoz, se
asemeja a una profilaxia; debe prevenir no la contaminacin, sino a la evolucin de la infeccin ya instalada, este
documento aborda este tipo de situaciones(5).
El antibitico ideal en profilaxis quirrgica debe:
1. Dirigirse a un objetivo bacteriano definido, reconocido
como el ms frecuente en causa segn el tipo de ciruga;
los antibiticos de largo espectro no tienen lugar en antibioprofilaxia, fuera de casos muy particulares, que deben
ser discutidos en la consulta preoperatoria. Es recomendado en pases como Francia, Blgica y Suiza, el no utilizar como profilaxis los mismos antibiticos que los que
se utilizan en el tratamiento curativo.
2. Poseer una difusin tisular adaptada al rgano operado,
y las concentraciones alcanzadas deben siempre quedarse o ser superiores a las concentraciones mnimas inhibitorias de los grmenes sospechados. Slo los estudios

3.

4.

5.

6.

7.

8.

sobre las tasas de concentraciones tisulares permiten validar la utilizacin de una molcula en un cierto tipo de
ciruga; en efecto, las tasas sricas no son predictivas de
las tasas tisulares(5).
Tener una vida media larga, evitando las reinyecciones
frecuentes. Al respecto, el antibitico debe estar presente
en dosis eficaces a todo lo largo de la intervencin inclusive al tiempo del cierre cutneo. Para los antibiticos
que tienen una vida media corta, las reinyecciones son
necesarias en el caso de intervenciones largas. stas se
hacen cada dos vidas medias, a fin de mantener las concentraciones estables.
No se debe inducir un riesgo de cambio sobre la ecologa
en caso de uso a largo plazo; los antibiticos poseen una
fuerte tasa de mutacin y no deben ser utilizados(6).
No debe ser txico, el beneficio de la profilaxis, debe
siempre exceder el riesgo de los efectos secundarios ligados al antibitico; en gran medida.
Tener un costo adecuado a las necesidades del paciente y
el servicio, as como la reevaluacin constante de su eficacia por medio de la vigilancia de las tasas de infeccin
postoperatorias y de los microorganismos responsables
en los enfermos operados o no.
La alternancia sistemtica con otras molculas igualmente
vlidas para la misma indicacin deben realizarse, as
pues, en cada servicio de especialidad, se debe establecer
una poltica de antibioprofilaxis segn las bacterias
probabilsticamente presentes en cada rea de especialidad y su alternativa en caso de alergia.
ESTOS PROTOCOLOS DEBEN SER PUESTOS EN LA
SALA DE OPERACIONES PARA SER VISTOS POR
TODO EL PERSONAL(7).
MODALIDADES DE ADMINISTRACIN DE LA
ANTIBIOPROFILAXIA

1. Va de administracin: La administracin intravenosa


en bolo es la ms adaptada para obtener las tasas tisulares
bactericidas. Algunos protocolos excepcionales han sido
validados con la administracin oral de antibiticos y
son las nicas excepciones a esta regla.
2. Momento de la administracin: Debe preceder el acto
operatorio (en un tiempo mximo de 1 hora a hora y media), si es posible durante la induccin de la anestesia y
durar un tiempo breve, es decir, durante el periodo quirrgico en el mayor de los casos. Ha sido demostrado que
las inyecciones efectuadas en ms de dos horas despus,
hacen a esta profilaxis ineficaz. La primera dosis o dosis
de carga es habitualmente el doble de la dosis usual. Las
concentraciones de antibiticos deben permanecer elevadas a todo lo largo de la intervencin hasta el cierre
cutneo. Es entonces que se debe reinyectar a lo largo de

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3.

4.
5.
6.

las intervenciones de larga duracin, cada dos vidas medias del antibitico elegido(5,6,12).
Duracin de la antibioprofilaxia: sta no debe tener
un mximo de 48 h. Muchos estudios han demostrado
que la eficacia es la misma para la profilaxis limitada al
periodo operatorio o bien, prolongada como mximo
hasta 24 h. Esta regla es importante porque la prolongacin intil de la administracin de antibiticos expone
a riesgo de seleccin de bacterias resistentes y de intolerancia o de toxicidad, al mismo tiempo que el aumento de costos(8,12).
No hay razn de prescribir reinyecciones cuando se realiza la ablacin de drenajes, sondas o catteres.
El carcter ambulatorio de la ciruga no debe hacer modificar los protocolos habitualmente usados.
Dos reinyecciones son practicadas durante el periodo perioperatorio, cada dos vidas medias del antibitico, a una
dosis similar, o bien la mitad de la dosis inicial(9,11,12).
GESTIN DE LA ANTIBIOPROFILAXIA
EN CIRUGA

Los antibiticos recomendados son las cefalosporinas de 1a


y 2a generacin, cefalotina, cefazolina, cefamandol y cefuroxima. La duracin mxima es de 48 h, pero debe ser limitada al
perodo perioperatorio. Las reinyecciones se hacen cada 4 h
con cefazolina (vida media larga), y cada dos horas para la
cefalotina, el cefamandol y la cefuroxima. En caso de alergia a
los betalactmicos, la vancomicina es la ms recomendada a
dosis de 15 mg/kg como dosis de carga y despus 10 mg/kg
cada 8 h. Este antibitico est indicado en caso de reintervencin precoz, o en los pacientes en donde se sospecha una colonizacin por estafilococo meticilino-resistente. En neurociruga las molculas que han hecho la prueba de eficacia, son las
penicilinas M; oxacilina y cloxacilina para las craneotomas, y
las derivaciones ventriculares. En ciruga oftalmolgica, debido a razones de difusin, las fluoroquinolonas son recomendadas por va oral, dos horas antes de la incisin, las indicaciones
de la antibioprofilaxis, en las diferentes especialidades de ciruga no contaminada estn resumidas en las tablas ulteriores de
acuerdo a especialidad. Las intervenciones no mencionadas no
justifican la antibioprofilaxia(13,17).
Ciruga de clase II, limpia-contaminada

Es necesario que protocolos precisos sean elaborados localmente despus de haber discutido y de haberse puesto de
acuerdo todo el equipo quirrgico; anestesilogos, cirujanos, microbilogos y farmaclogos. Ellos hacen objeto de
un anlisis econmico en relacin a otras posibles selecciones y su eficacia debe ser regularmente evaluada por una
vigilancia de las tasas de infeccin postoperatorias y de los
microorganismos responsables. Los protocolos seleccionados deben estar escritos y exhibidos en la sala de intervencin. El respeto de los protocolos deber hacer objeto de
evaluaciones peridicas. El buen uso de los antibiticos,
impone que los protocolos sean reactualizados regularmente, sobre una base de datos de vigilancia clnica y microbiolgica y de la evolucin de los conocimientos cientficos(12).
RECOMENDACIONES PARA LA ELECCIN
DE LA ANTIBIOPROFILAXIA SEGN LAS
ESPECIALIDADES QUIRRGICAS
Ciruga de clase I, limpia
Se trata de una ciruga sobre tejidos normalmente estriles
donde la nica fuente de contaminacin del sitio operatorio es la incisin cutnea. Los grmenes temidos entonces
son esencialmente los grmenes de la piel: estafilococo
dorado, blanco, Propionibacterium acnes, estreptococos y
ms raramente enterobacterias. Esta clase reagrupa: la ortopedia fuera de la traumatologa, la ciruga cardaca y
torcica, la ciruga vascular, la neurociruga y la ciruga
oftalmolgica.

Se trata de todas las cirugas en donde se interviene sobre


rganos que abrigan una flora comensal. Los grmenes ms
temidos son aqullos de esta flora: E. coli, y Enterobacter
sp, anaerobias para la ciruga ginecolgica y digestiva; enterobacterias en urologa; estreptococos, anaerobios y enterobacterias en ciruga de ORLA y maxilofacial.
Los antibiticos recomendados deben ser activos, sobre todos estos grmenes: cefazolina en ciruga de tubo digestivo
alto, en endoscopia para la hernioplasta con material; cefotetan, cefoxitina o aminopenicilinas, ms inhibidor de betalactamasa en ciruga colorrectal; aminopenicilina ms inhibidor de
betalactamasa en ciruga carcinolgica, en ciruga de ORL y
maxilofacial. La duracin de la profilaxis, es perioperatoria;
las reinyecciones cada dos horas son necesarias en caso de
ciruga larga, en caso de paciente alrgico a betalactmicos la
asociacin de clindamicina y gentamicina es la ms recomendada. En urologa, la cefuroxima o cefamandol estn preconizadas para las resecciones endoscpicas de prstata, de tumores vesicales o ambos y para el tratamiento endoscpico de las
litiasis (gentamicina en dosis nica en caso de alergia). En
ginecologa y obstetricia, la cefazolina es la ms recomendada
para las histerectomas; la ciruga endoscpica, cesreas, tumores de seno, reconstruccin mamaria (clindamicina ms gentamicina en caso de alergia). En traumatologa, la asociacin de
aminopenicilina ms inhibidor de betalactamasa (clindamicina y gentamicina en caso de alergia), es lo ms recomendado en
las fracturas abiertas, heridas contaminadas y politraumatismo
con choque hemorrgico as como heridas craneocerebrales al
menos durante las primeras 48 h(14).

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Antibioprofilaxia (ABP) en ciruga


ortopdica y traumatologa
La frecuencia de infeccin postoperatoria en ciruga de prtesis articular es de 3-5%. La antibioprofilaxia debe permitir
reducir la tasa de infeccin a menos del 1%. Su beneficio ha
sido tan efectivo, que la intervencin puede ser realizada
sin necesidad del flujo laminar(10). El inters de la antibioprofilaxia local por cemento impregnado de antibitico no
ha sido establecido(14). Las reintervenciones precoces por
motivos quirrgicos no infecciosos (hematoma, luxacin),
necesitan de una ABP diferente de la ABP inicial. En este

caso se recomienda la vancomicina. De


:rop
otraodarobale
manera, seFDP
deben tomar en cuenta las condiciones ecolgicas propias a
cada servicio, lo que VC
puede
ed AS,
conducir
cidemihparG
a la adicin de una
molcula AB activa contra bacilos gram negativos (BGN)
hospitalarios (cefalosporina de 3 generacin
arap
por ejemplo).
Por el contrario, las reintervenciones tardas por causas
mecnicasacidmoiB
en un paciente
arutaretiL
ambulatorio
:cihpargideM
no necesitan de una
modificacin de la ABP inicial.
Parasustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
la colocacin de una prtesis articular, es posible el
limitar la duracin de la ABP al periodo operatorio(10).
Bacterias blanco: S. aureus, S. epidermidis, Propionibacterium, estreptococos, E. coli, K. pneumoniae.

Ciruga ortopdica
Acto quirrgico

Producto

Posologa

Duracin

Prtesis articular

Cefalotina

2 g preop. (reinyeccin de 1 g
si duracin > 4 h) luego 1 g/8 horas
1.5 g preop. (reinyeccin de 0.75 g si
duracin > 2 h) puis 0.75 g/6 horas
15 mg/kg preop. despus,
10 mg/kg/8 horas
2 g preoperatorio

48 h (o limitado al
periodo operatorio)
48 h (o limitado al
perodo operatorio)
48 h (o limitado al
periodo operatorio)
dosis nica (reinyeccin
de 1 g si duracin > 4 h)

15 mg/kg preoperatorio

Dosis nica

2 g preop. (reinyeccin de 1 g a la 4
hora) luego 1 g/8 horas
2 g preop. (reinyeccin de 1 g si duracin
> 2 h luego 2 g/8 h) 2 a 3 mg/kg/24h

48 h

Cefuroxima

Ciruga ortopdica con


colocacin de material,
plasta de ligamentos,
fractura cerrada

Alergia:
vancomicina*
Cefalotina

Alergia:
vancomicina*
Sin ATB

Ciruga ortopdica de
otro tipo y artroscopia
diagnstica
Ciruga de columna.
(ver neurociruga).
Fractura abierta (grado I Cefalotina
y II de Gustilo y Anderson)
Mismo tipo de fractura
Peni A + IB** +
con herida sucia
gentamicina
Alergia :
clindamicina
+ gentamicina
Politraumatismo con
penicilina A + IB**
choque hemorrgico
Alergia :
clindamicina +
gentamicina

48 h

600 mg (reinyeccin de 600 mg si duracin


> 4 h) despus 600 mg/6 h 2 a 3 mg/kg/24 h

48 h

2 g preoperatorio

dosis nica (reinyeccin


de 1 g si duracin > 2 h)

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600 mg 3 mg/kg

dosis nica

* Indicaciones de la vancomicina:
- Alergia a los betalactmicos,
- Sospecha o confirmacin de colonizacin por estafilococo meticilino-resistente: reintervencin en pacientes hospitalizados en una
unidad con una ecologa a estafilococo meticilino-resistente, antibioterapia anterior...
** Penicilina A + IB**: aminopenicilina + inhibidor de betalactamasas.

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Rivera-Ramrez OA y cols. Antibioterapia profilctica en ciruga

ANTIBIOPROFILAXIA EN NEUROCIRUGA
Sin antibioprofilaxis (ABP), en neurociruga en lo que concierne a las craneotomas y sin implantacin de material
(cuerpo extrao), el riesgo infeccioso es de 1-5%. Este riesgo se eleva en promedio al 10% cuando se implanta un
material de derivacin de lquido cefalorraqudeo (LCR).
Las infecciones pueden localizarse al nivel del lugar de abordaje quirrgico (incisin cutnea, craneotoma...) o exten-

derse a las meninges o a los ventrculos. La disminucin del


sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
cihpargidemedodabor
riesgo infeccioso por una ABP es indiscutible en presencia
de una craneotoma y muy probable en la colocacin de una
vlvula de derivacin de LCR.
Bacterias blanco: enterobacterias, (sobre todo despus
de las craneotomas), estafilococos, S. aureus y S. epidermidis (sobre todo despus de la colocacin de la derivacin o
craneotomas), bacterias anaerobias de la piel cabelluda (sobre todo despus de una herida craneocerebral)(15,17).

Neurociruga
Acto quirrgico

Producto

Posologa

Duracin

Derivacin interna de LCR


Derivacin externa de LCR
Craneotoma
Va transesfenoidal y
translaberntica.

Dicloxacilina
Sin ATB
Cefalotina
Cefalotina

2 g preop

Dosis nica a repetir 1 vez de duracin >2 h)

2 g preoperatorio Dosis nica (repetir 1 g una vez, si duracin > 4 h).


2 g Preop
Dosis nica (repetir 1 g una vez, si duracin > 4 h)

Alergia:
15 mg/kg preop
vancomicina*
Ciruga de columna
sin colocacin de material Sin ATB
con colocacin de material
Cefalotina
2 g preop
Alergia: vancomicina*
15 mg/kg preop
Heridas crneo-cerebrales.
Penicilina
2g preop
A + IB**
Alergia:
vancomicina* 15 mg/kg/12 h
Fractura de la base de
Sin ATB
crneo con rinorrea

Dosis nica

Dosis nica (repetir 1 g una vez, si duracin > 4 h)


Dosis nica
48 h

48 h

* Indicaciones de la vancomicina:
- Alergia a los betalactmicos,
- Sospecha o confirmacin de colonizacin por estafilococo meticilino-resistente: reintervencin en pacientes hospitalizados en una
unidad con una ecologa a estafilococo meticilino-resistente, antibioterapia anterior...
** Penicilina A + IB**: aminopenicilina + inhibidor de betalactamasas.

ANTIBIOPROFILAXIA Y CIRUGA
OFTALMOLGICA
El mayor riesgo infeccioso de la ciruga de ojo est representada por la endooftalmitis, donde la incidencia en la ciruga programada es de 3/1000G. La ABP no tiene lugar en

esta ciruga, excepto en la implantacin de segunda intencin y de la ciruga de catarata en el diabtico. La ABP local
por quinolonas no ha sido validada an, pero es la ms recomendada(12).
Bacterias blanco: estafilococos (S. epidermidis), Haemophilus influenzae.

Ciruga oftalmolgica
Acto quirrgico

edigraphic.com
Producto

Posologa

Implante ocular de segunda intencin y catarata en el diabtico. Fluoroquinolona va oral


Otro tipo de ciruga programada
Sin ATB
Heridas oculares
Fluoroquinolona + fosfomicina

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Duracin
Dosis nica
24 h

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ANTIBIOPROFILAXIA EN CIRUGA
CARDACA, VASCULAR Y TORCICA
La ciruga cardaca es una ciruga limpia (Clase 1 de Altemeier). La circulacin extracorprea, la duracin de la intervencin y la complexidad de los procedimientos son susceptibles de aumentar el riesgo infeccioso con consecuencias
temibles. La utilidad de la ABP ha sido claramente demostrada. Su prolongacin ms all del perodo perioperatorio
no se acompaa de una reduccin significativa de la infeccin postoperatoria.
La ciruga vascular es una ciruga limpia (Clase 1 de Altemeier) con la excepcin de las gangrenas infectadas. El

abordaje del tringulo de Scarpa, el terreno (diabetes, obesidad, edad) y las reintervenciones son susceptibles de aumentar el riesgo infeccioso particularmente temido en caso
de utilizacin de prtesis(18). El inters de la utilizacin del
ABP est claramente demostrado para la disminucin de la
infeccin en esta ciruga.
La ciruga torcica no cardaca puede ser una ciruga limpia (Clase 1 de Altemeier) (ciruga mediastinal) o bien limpia-contaminada (clase 2) en caso de apertura de bronquios
o de la trquea(16,17).
Bacterias blanco: S. aureus, S. epidermidis, bacilos gram
negativos.

Ciruga cardiotorcica y vascular


Acto quirrgico

Producto

Posologa

Ciruga cardaca

Cefalotina

2 g preop

Cefuroxima

Duracin

1 reinyeccin de 1 g
a la 4 hora
1.5 g preop
1 reinyeccin de 0.75 g c/2 h
en perioperatorio
15 mg/kg preop Dosis nica

Alergia: vancomicina*
Ciruga de la aorta, vascular de miembros Mismas recomendaciones
inferiores y de grandes vasos o ciruga de que la ciruga cardaca
cartidas con angioplasta protsica
Colocacin de marcapaso
Mismas recomendaciones
que la ciruga cardaca
Ciruga venosa
Sin ATB
Amputacin de miembros
Penicilina A+IB**
2 g preop.
Alergia: clindamicina +
Luego 1 g c/6 h
gentamicina
600 mg/6 h + 23 mg/kg/24 h
Exresis pulmonar
Ver ciruga cardaca
Ciruga de mediastino
Ver ciruga cardaca
Mediastinoscopia
Sin ATB
Herida de trax operada
Ver ciruga cardaca
Drenaje torcico
Sin ATB

Dosis nica

48 h

48 h

48 h

* Indicaciones de la vancomicina:
- Alergia a los betalactmicos,
- Sospecha o confirmacin de colonizacin por estafilococo meticilino-resistente: reintervencin en pacientes hospitalizados en una
unidad con una ecologa a estafilococo meticilino-resistente, antibioterapia anterior...
** Penicilina A + IB**: aminopenicilina + inhibidor de betalactamasas.

PREVENCIN DE RIESGO DE ENDOCARDITIS EN


PACIENTES DE CIRUGA NO CARDACA
La Conferencia de Consenso Francs ha definido a las endocarditis como cardiopatas de alto riesgo de infeccin bacteriana; por tanto, son gestos que necesitan una antibioprofilaxis especfica cuando se someten a una ciruga no
cardaca(12). Esta profilaxis debe prevenir la endocarditis y
estar activa sobre los estreptococos y los enterococos, pero
tambin hay que tomar en cuenta las complicaciones infecciosas del sitio operatorio y as ser activa sobre los anaero-

bios y las enterobacterias, la Conferencia de Consenso ha


ampliado las recomendaciones de los cardilogos para tomar en cuenta los grmenes responsables de la infeccin del
sitio operatorio. Las cardiopatas son clasificadas en:
1. Cardiopatas a alto riesgo: prtesis valvulares, cardiopatas congnitas ciangenas y antecedente de endocarditis infecciosa.
2. Otras cardiopatas a riesgo: valvulopatas (insuficiencia
artica, mitral y estenosis artica), prolapso de la vlvula
mitral con insuficiencia mitral, vlvula artica bicspide, cardiopatas congnitas no ciangenas excepto la

edigraphic.com

102

Revista Mexicana de Anestesiologa

Rivera-Ramrez OA y cols. Antibioterapia profilctica en ciruga

comunicacin interauricular que no justifica una profilaxis(17).


Los gestos que necesitan de una profilaxis en pacientes
con endocarditis son los actos que se llevan a cabo en las
vas areas superiores, (ORL, bucodentales, e intubacin
nasotraqueal), las intervenciones digestivas incluyendo las
endoscopias y los actos de radiologa intervencional, urolgicas incluyendo las endoscopias y las intervenciones
ginecolgicas. Los antibiticos propuestos son la asociacin de aminopenicilina ms inhibidor de betalactamasas,
2 g IV en 30 antes del acto quirrgico, posteriormente 1 g
cada dos horas en el transoperatorio y despus 1 g cada 6 h
Acto quirrgico

Producto

Ciruga plstica y
Cefalotina
reconstructiva:
Clase I de Altemeier Alergia: Clindamicina
Ciruga plstica y
Peni A + IB*
reconstructiva:
Clase II de Altemeier Alergia: Clindamicina

ms tarde, para la ciruga de vas areas superiores; a sta


agregamos gentamicina 3 mg/kg en una sola administracin para las otras cirugas de riesgo. En caso de alergia a
los betalactmicos, es la vancomicina el antibitico de
primera eleccin; asociada a un imidazol para la ciruga
digestiva y ginecolgica como el metronidazol o el ornidazol(16,17).
ANTIBIOPROFILAXIS EN CIRUGA PLSTICA Y
RECONSTRUCTIVA
En la ausencia de estudios metodolgicamente correctos, se
propone la actitud resumida en el siguiente cuadro(17).

Posologa

Duracin

2 g preop

Dosis nica (a repetir 1 g si > 4 h)

600 mg

Dosis nica (a repetir 600 mg si > 4 h)

2 g Preop

Dosis nica (a repetir 1 g si > 2 h)

600 mg

Dosis nica (a repetir 600 mg si > 4 h)

* Peni A + IB: Aminopenicilina + inhibidor de betalactamasa.

Ciruga de ORL, estomatologa y cervico-facial


Acto quirrgico

Producto

Ciruga rinolgica con colocacin Cefalotina


de injerto o reintervencin.
Ciruga cervico-facial con
apertura buco-farngea
Peni A + IB**

Alergia: Clindamicina

Ciruga del estribo, odo medio


Ciruga alveolar
Ciruga de glndulas salivales
Cervicotoma
Curetage ganglionar
Ciruga velopalatina
Amigdalectoma
Ciruga naso-sinusal con mechas

Posologa

Duracin

2 g preop

Dosis nica (a repetir


1 g si 4 h)

2 g preop

Reinyeccin de 1 g cada 2 h
durante el transoperatorio,
luego 1 g cada 6 h por 48 h

600 mg preop. (a repetir


si > 4 h) luego, c/6 h
48 h
2-3 mg/kg/da en una dosis

+ Gentamicina
Sin ATB
Prevencin de endocarditis
Sin ATB
Sin ATB
Sin ATB
Sin ATB
Sin ATB
Ver ciruga cervicofacial
Ver ciruga cervicofacial

48 h

Ver ciruga cervicofacial

** Peni A + IB: Aminopenicilina + inhibidor de betalactamasa.

claramente el inters de la ATB en este tipo de ciruga. La


edigraphic.com
duracin de la ATB no debe ser superior a 48 hs, como lo

ANTIBIOPROFILAXIS EN CIRUGA ORL,


ESTOMATOLOGA Y CERVICO-FACIAL

En la ciruga cervico-facial con apertura bucofarngea (esencialmente la ciruga neoplsica) el riesgo infeccioso es elevado (30% al menos). Muchos estudios han demostrado

Volumen 28, No. 2, abril-junio 2005

demuestran todos los estudios metodolgicamente correctos. Ms all de este perodo se convierte en una ATB curativa. La presencia de un drenaje no es un argumento para
prolongar la duracin del ATB(12,17).

103

Rivera-Ramrez OA y cols. Antibioterapia profilctica en ciruga

Bacterias blanco: Streptococcus sp, bacterias anaerobias,


S. aureus, K. pneumonie, E. coli.
CIRUGA DIGESTIVA
La ciruga del tubo digestivo, de sus anexos, o ambos; corresponde tanto a una ciruga limpia (Clase I de Altemeier)
en la ausencia de apertura del tubo digestivo, como a una
ciruga limpia-contaminada de clase II cuando el tubo digestivo es abierto. Los datos de la literatura son ahora suficientemente concordantes para preconizar en la mayora de
los casos una antibioprofilaxis limitada a una inyeccin
preoperatoria, eventualmente renovada durante la intervencin, en funcin de la farmacocintica de la molcula y de la
duracin de la intervencin (ver siguiente cuadro).

La ciruga laparoscpica obedece los mismos principios


que la ciruga tradicional, pues la intervencin del sitio quirrgico es idntica, excepto que la va de abordaje es diferente, una conversin en laparotoma siempre es posible y
las complicaciones infecciosas son las mismas.
Se recomienda en relacin a esta ciruga sobre la utilidad
de uniformar el protocolo en una misma unidad de ciruga,
lo que permite evitar las derogaciones a las reglas generales
por la multiplicacin de los protocolos a la carta. Esta
actitud permite de esta manera, una mejor evaluacin de los
resultados y de las consecuencias ecolgicas.
Bacterias blanco: E. coli. S. aureus meticilino-sensibles,
bacterias anaerobias (ciruga mesoclica). El papel patgeno de Enterococcus sp se discute en la ciruga abierta de
tubo digestivo(9,14,17).

Ciruga digestiva
Acto quirrgico

Producto

Posologa

Duracin

Ciruga sin apertura de


tubo digestivo*
Ciruga gastro-duodenal
(incluso gastrostoma
endoscpica)
Ciruga biliar

Cefalotina

2 g preop

Dosis nica a repetir 1 g si > 4 h

Alergia: Clindamicina
+ gentamicina

600 mg 2-3 mg/kg

Dosis nica a repetir 600 mg 2-3 mg/kg


si > 4 h para la clindamicina

Cefalotina 2 g preop
2 g preop
Alergia: Clindamicina 600 mg 2-3 mg/kg
+ gentamicina
Ciruga colorrectal
Cefuroxima o
1.5 g preop
apendicular** y de intestino Cefoxitina o cefotetn 2 g preop
delgado (incluso anastomosis (no hay en Mxico) o
bilio-digestiva y plasta clica) Peni A + IB*** +
2 g preop
Quinolona
Depende frmaco

Dosis nica a repetir 1 g si > 4 h


Dosis nica a repetir 600 mg 2-3 mg/kg
si > 4 h para la clindamicina
750 mg c/8 h por 24-48 h
Dosis nica a repetir 1 g si >2 h

Ciruga pancretica sin


anastomosis digestiva.
Ciruga heptica
Ciruga esofgica
(sin plasta clica)
Plasta inguinal simple
Hernia o eventracin con
colocacin de malla

Sin ATB

Dosis nica a repetir 1 g si > 2 h


Dosis nica en el transop 24-48
h postop.
1 g preop 2-3 mg/kg para Dosis nica
la gentamicina

Ciruga proctolgica
Heridas de abdomen

Alergia: Metronidazol
u ornidazol +
gentamicina****
Imidazol (metro u orni) 500 mg preop
ver ciruga colorrectal Ver ciruga colorrectal

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dosis nica
48 h

* La profilaxia de las infecciones tardas postesplenectoma no entra en estas recomendaciones.


** Apndice normal o inflamatoria sin absceso, perforacin, gangrena,...
*** Penicilina A + inhibidor de betalactamasas.
**** Contraindicada en ciruga heptica, insuficiencia heptica, renal o ambas.

104

Revista Mexicana de Anestesiologa

Rivera-Ramrez OA y cols. Antibioterapia profilctica en ciruga


Endoscopias y radiologa intervencional
Acto quirrgico

Producto

Posologa

Duracin

Endoscopia de vas biliares


con obstculo
Esclerosis de vrices esofgicas
Ligadura de vrices esofgicas
con hemorragia activa
Gastrostoma endoscpica

Cefalotina

2 g preop

Dosis nica a repetir si


duracin > 4 h

Alergia: clindamicina
+ gentamicina

600 mg preop 2-3 mg/kg


para la gentamicina

Dosis nica

Actos que necesitan una prevencin de endocarditis quien es prioritaria sobre la prevencin
de la infeccin del sitio de la intervencin
Endoscopia de vas biliares con obstculo
Esclerosis de vrices esofgicas
Dilatacin esofgica
Colonoscopia

Prevencin de la endocarditis en sujetos a alto riesgo

ANTIBIOPROFILAXIS EN CIRUGA UROLGICA


(ORINA ESTRIL)
La ciruga urolgica se practica, tanto en orina infectada
justificando una ATB curativa, como en orina donde la esterilidad est confirmada por la realizacin de un urocultivo.
En numerosos centros, el empleo frecuente de fluoroquinolonas o de cefalosporinas de tercera generacin, tanto para
la antibioprofilaxia como para el tratamiento de infecciones

Acto quirrgico

Producto

urinarias, quien ha podido modificar el perfil de resistencia


de las bacterias blanco. Sin embargo, la casi totalidad de los
pacientes operados no tienen ningn contacto con la flora
bacteriana hospitalaria antes del acto quirrgico. El empleo
sistemtico en la profilaxia de fluoroquinolonas o de cefalosporinas de 3 generacin no est justificado(15,17).
Bacterias blanco: enterobacterias (E. coli, Proteus mirabilis...), Enterococcus sp, estafilococos (S. epidermidis sobre todo).

Posologa

Reseccin endoscpica de la
Cefuroxima
1.5 g preop
prstata y de tumores endovesicales
Alergia: Gentamicina
2-3 mg/kg preop
Nefrectoma y prostatectoma radical. sin ATB
Biopsia trasrectal de la prstata
Fluoroquinolona VO
(ms lavado rectal)
Tratamiento endoscpico de
Ver reseccin endoscpica
las litiasis renoureterales
de la prstata
Litotripsia
Sin ATB
Cistectoma
Protocolo de la ciruga
colorrectal
Prtesis peneana
Cefalotina
2 g preop
Esfnter artificial
Alergia: vancomicina
15 mg/kg preop
Ciruga escrotal
Sin ATB
Incontinencia urinaria
Sin ATB
Ureterotoma, cistoscopia,
fibroscopia uretral
Prevencin de la endocarditis
en sujetos a riesgo

edigraphic.com

Volumen 28, No. 2, abril-junio 2005

Duracin
Dosis nica a repetir si
duracin > 2 h reinyectar 750 mg
Dosis nica
Dosis nica 60 min antes de
la biopsia

Dosis nica

105

Rivera-Ramrez OA y cols. Antibioterapia profilctica en ciruga

ANTIBIOPROFILAXIS EN CIRUGA GINECOLGICA


Y OBSTTRICA
La ATB para las histerectomas va vaginal, la eficacia de
la ATB y sus modalidades (dosis nica antes de la induccin); se encuentran bien documentadas. Para la ciruga
ginecolgica por va abdominal, a pesar de los resultados
contradictorios de ciertos estudios, la analoga con la ciruga abdominal de clase II justifica el preconizar una

ATB similar incluso para la ciruga laparoscpica. Para


las cesreas, existe el consenso de una inyeccin de ATB
despus del pinzamiento del cordn umbilical. La ATB
en ciruga mamaria no ha sido validada que con un solo
estudio. Una cefalosporina activa sobre los estafilococos
(cefalotina, cefamandol, cefuroxima) pueden ser preconizados (17).
Bacterias blanco: Anaerobias, estreptococos, E. coli, S.
aureus.

CIRUGA GINECOLGICA Y OBSTTRICA


Acto quirrgico

Producto

Posologa

Duracin

Histerectoma y otras
intervenciones por va
vaginal
Histerectoma por va
abdominal y laparoscpica
Cesrea

Cefalotina

2 g preop

Dosis nica a repetir 1 g si


duracin > 4 h

Alergia: clindamicina +
gentamicina
cefalotina

600 mg + 2-3 mg/kg para


Dosis nica.
la gentamicina
2 g despus del pinzamiento
del cordn
600 mg despus del pinzamiento
del cordn.
Dosis nica
Una hora antes de
la aspiracin
2 g preop.
Dosis nica a repetir 1 g
si duracin > 4 h

Alergia: clindamicina
Interrupcin voluntaria
del embarazo.
Ciruga mamara: tumores
de seno, reconstruccin
Tumor de seno (tumorectoma
simple, ginecomastia)
Plasta areolo-mamaria.
DIU

Doxiciclina 200 mg VO
Cefalotina
Sin ATB
Sin ATB
Sin ATB

PREVENCIN DE LA ENDOCARDITIS
EN EL PACIENTE QUIRRGICO
Los ATB preconizados en este caso tienen como propsito
la erradicacin de los grmenes responsables de la endocarditis. Se entiende que este riesgo prevalece sobre el riesgo

Acto quirrgico

de infeccin del sitio operatorio, sin embargo, ciertos grmenes como los anaerobios durante la ciruga de ORL o
clica no son tomados en cuenta por estas recomendaciones.
Se propone entonces para ciertos tipos de ciruga donde
el riesgo de endocarditis es ms importante(2,17,18).

Recomendaciones

Actos sobre la va area superior. Amoxicilina 2 g IV 30 min antes.


Despus 1 g c/2 hs segn la
duracin de la ciruga
Alergia: Vancomicina 1 g IV en
60 min o teicoplanina 400 mg
IV una dosis
Intervenciones digestivas.
Amoxicilina 2 g IV en 30 luego
1 g c/6 h + Gentamicina
1.5 mg/kg en 30 una dosis

Proposiciones complementarias
Idem o bien si apertura bucofarngea: Peni A + IB*
2 g IV en 30 min en preop, reinyeccin de 1 g cada
2 hs en perioperatorio, luego 1 g c/6 h
gentamicina 2-3 mg en monodosis.
Idem para alergias.

edigraphic.com

106

Idem o bien si ciruga colorrectal, apendicular o


de intestino delgado: Peni A + IB* 2 g IV en 30 min
en preop, reinyeccin de 1 g cada 2 h en
perioperatorio, luego 1 g c/6 h + g

Revista Mexicana de Anestesiologa

Rivera-Ramrez OA y cols. Antibioterapia profilctica en ciruga

Intervenciones urolgicas

Intervenciones genitales

Alergia: vancomicina 1 g IV en 60
o teicoplanina 400 mg IV una
dosis, + gentamicina 1.5 mg/kg
en 30 monodosis.
Amoxicilina 2 g IV en 30 luego
1 g c/6 h + Gentamicina
1.5 mg/kg en 30 una dosis
Alergia: vancomicina 1 g IV en 60
o teicoplanina 400 mg IV una
dosis, + gentamicina 1.5 mg/kg
en 30 monodosis
Amoxicilina 2 g IV en 30 luego
1 g c/6 h + Gentamicina
1.5 mg/kg en 30 una dosis.
Alergia: vancomicina 1 g IV en
60 o teicoplanina 400 mg IV
una dosis, + gentamicina
1.5 mg/kg en 30 monodosis

CONCLUSIONES: PAPEL
DEL ANESTESILOGO
EN LA ANTIBIOPROFILAXIS
El anestesilogo, de acuerdo con el cirujano, es el mdico
ms apropiado para realizar la prescripcin de la antibioprofilaxia: en consulta pre-operatoria es l, el que evala los
riesgos, detecta las eventuales alergias del paciente y define
en funcin del gesto quirrgico y del paciente, el antibiti-

Alergia: vancomicina 1 g IV en 60 o
teicoplanina 400 mg IV una dosis, + gentamicina
2-3 mg/kg en monodosis + imidazol 1 g preop.
Amoxicilina 2 g IV en 30 luego 1 g c/6 h +
Gentamicina 2-3 mg/kg en 30 una dosis
Alergia: vancomicina 1 g IV en 60 o
teicoplanina 400 mg IV una dosis, + gentamicina
2-3 mg/kg en monodosis + imidazol 1 g preop.
idem o si apertura de genitales: Peni A + IB*
2 g IV en 30 min en preop, reinyeccin de 1 g cada
2 hs en perioperatorio, luego 1 g c/6 h
gentamicina 2-3 mg en monodosis.
Alergia: vancomicina 1 g IV en 60 o teicoplanina
400 mg IV una dosis, + gentamicina 2-3 mg/kg
en monodosis + imidazol 1 g preop.

co adaptado; dependiendo de los protocolos escritos en el


servicio, es el anestesilogo el ms indicado para administrar los antibiticos al momento de la induccin anestsica
y efectuar las re-inyecciones transoperatorias.
La prescripcin de antibiticos postoperatorios, deber
ser excepcional, ya que existen muchos estudios que han
demostrado que el preoperatorio es equivalente a continuar
el tratamiento entre 24-48 h. Pasado este tiempo, se convierte en tratamiento curativo, ms que preventivo.

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