Xerencia de

Atencin Primaria
de Ourense.

Edita: Comisin de
Farmacia e
Teraputica.

F RMACOS INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

@ Julio Rodrguez Garrido

(Unidad de Farmacia de Atencin Primaria)

Este grupo de compuestos acta selectivamente sobre el eslabn final del

proceso de secrecin cida gstrica, la ATPasa - H+/K+ o bomba de protones, por lo que tambin se les denomina inhibidores de la bomba de protones.
Existen cinco inhibidores de la bomba de protones comercializados en
Espaa; por orden cronolgico de comercializacin son: omeprazol (omeprazoles genricos, Aulcer, Belmazol, Ceprandal, Elgam, Emeproton, Gastrimut, Indurgan, Losec, Miol, Mopral, Norpramin,

Nuclosina, Omapren, Ompranyt, Parizac, Pepticum, Prisma,

Sanamidol, Secrepina, Ulceral, Ulcesep, Ulcometion Zimor);
lansoprazol (Bamalite, Estomil, Monolitum, Opiren, Pro Ulco),
pantoprazol (Anagastra, Pantecta, Pantocarm, Ulcotenal); rabeprarabeprazol (Pariet) y esomeprazol (Nexium). Como puede comprobarse, la lista
es muy extensa; slo en el caso del omeprazol hay 45 especialidades farmacuticas en el mercado espaol.

Mecanismo de accin
Este grupo de medicamentos basa su eficacia antiulcerosa en la inhibicin de la bomba de potasio/protones o
hidrogeniones (la ATPasa - H+/K+), que constituye el elemento principal del mecanismo secretor de cido en el estmago. Esto permite alcanzar porcentajes de eficiencia
teraputica, expresada en % de curacin a las 4 semanas,
del 70-80% (lcera gstrica) y 85-95% (lcera duodenal).
La inhibicin enzimtica es irreversible; por tanto, el
efecto teraputico dura mucho ms de lo que podra esperarse de la corta semivida biolgica de los medicamentos, y
permite una sola administracin al da. Actan inhibiendo el
mecanismo nico por el cual las clulas parietales gstricas
liberan hidrogeniones al jugo gstrico, intercambindolos
por potasio, con independencia del estmulo que haya sufrido la clula parietal.
Estos frmacos son protonados en el entorno cido de
los canalculos de las clulas parietales dando lugar a un
proceso de reorganizacin molecular, determinante para la
formacin de los verdaderos agentes inhibidores de la
ATPasa.

Omeprazol fue el primer medicamento del grupo y los

restantes se diferencian nicamente en los agrupamientos
colaterales de los grupos piridnico y benzoimidazlico,
salvo el esomeprazol.
El lansoprazol se diferencia del omeprazol en la estructura qumica. Al igual que los dems, es un profrmaco que
acta a travs de sus dos metabolitos activos (AG1812 y
AG2000). Con algunas diferencias puntuales, la similitud
con el omeprazol se mantiene en trminos de potencia, farmacocintica, eficacia clnica y toxicidad.
El pantoprazol tiene un perfil farmacolgico similar al
resto de los miembros de la familia y se distingue por mostrar pequeas diferencias en la localizacin de su unin con
el enzima. Lo mismo ocurre con rabeprazol.
El omeprazol es un racmico, mezcla equimolecular de
los dos ismeros (estereoenantimeros) R-omeprazol y Someprazol; esomeprazol es uno de los dos estereo-enatimeros del omeprazol, concretamente el estereoenantimero S, lo que proporciona tambin la base para la denominacin del principio activo (S-omeprazol).

Farmacocintica
Es similar en todos ellos. Se degradan con rapidez cuando estn en un medio de pH bajo por lo que es necesario
protegerlos del cido gstrico cuando se administran por va
oral. Se absorben con facilidad tras una dosis nica en suspensin tamponada alcanzando su concentracin mxima
unos 30 minutos despus. Se eliminan rpidamente del
plasma, con unas semividas de alrededor de 1 hora. Cuando se administran en cpsulas de liberacin entrica (lo ms
habitual), el proceso es ms lento y se alcanza la concentracin mxima de 1 a 3 horas tras la ingesta. Hay que resaltar que cuando la clula parietal no est secretando cido
(en reposo), estos medicamentos ni se acumulan en el
canalculo secretor ni se transforman en el producto activo,
por lo que no actan sobre la ATPasa - H+/K+ en reposo que
adems, en estas condiciones, no se localiza en la membrana del canalculo, sino en el interior de vesculas citopls-

micas y, en consecuencia, fuera del alcance de estos medicamentos. Por esta causa, la efectividad de los medicamentos es mucho mayor cuando se administran con comida,
cuando la secrecin gstrica est estimulada.
Son metabolizados rpidamente en el hgado por el citocromo P-450, fundamentalmente por los isoenzimas
CYP2C19, CYP3A4 y, en menor grado, los CYP2C9 y 2D6,
dando lugar a metabolitos sin efecto antisecretor; aproximadamente un 80% de la dosis se elimina por la orina y un 20%
a travs de la bilis. Los parmetros farmacocinticos no son
modificados por condiciones incluso muy graves de insuficiencia renal. En ancianos y, sobre todo, en pacientes con
insuficiencia heptica, su semivida de eliminacin se ve aumentada, pero an as, en los casos ms graves su semivida no supera las 4 horas, por lo que no es necesario modificar su posologa ni en ancianos ni en insuficiencia heptica.

BOLETN INFORMATIVO

 Aspectos innovadores e indicaciones

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son
los agentes antisecretores gstricos ms potentes disponibles en la actualidad. En dosis convencionales, todos
ellos han mostrado claramente su superioridad sobre los
antagonistas H2 en el tratamiento de las lceras duodenales y gstricas. Tambin tienen ventajas, tanto de eficacia como de tolerabilidad, sobre ranitidina y misopros-

tol en el tratamiento de las lceras asociadas al empleo

crnico de AINEs y otro tanto puede decirse de los cuadros de reflujo gastroesofgico erosivos o ulcerosos.
Finalmente, los inhibidores de la bomba de protones se
han convertido en el tratamiento de eleccin de la hipersecrecin cida gstrica asociada al sndrome de Zollinger-Ellison.

Efectos secundarios
Los ms habituales son episodios de diarrea, nuseas, mareo y jaquecas, y tambin se han descrito algunos casos de erupcin cutnea. Estas manifestaciones
son casi siempre transitorias y de intensidad moderada

por lo que no requieren reducciones en las dosis del

compuesto. El tratamiento no determina cambios en las
cifras de presin arterial, frecuencia cardaca o en el trazado electrocardiogrfico.

Interacciones
Todos ellos pueden interferir en la biodisponibilidad
de aquellos medicamentos que requieren un pH cido
para su absorcin, como itraconazol, ketoconazol o digo-

xina. No parecen interaccionar con otros medicamentos

tambin metabolizados a travs de los isoenzimas del
citocromo P-450.

Evaluacin de los inhibidores de la bomba de protones

La confirmacin del diagnstico de lcera gastroduodenal o de esofagitis necesita una endoscopia digestiva alta
que permita visualizar la lesin. Seguidamente examinaremos las situaciones clnicas ms frecuentes en la prctica
habitual.
1.- Tratamiento curativo de las lceras gstricas y
duodenales.
Todos los IBP comercializados presentan una eficacia
demostrada en el tratamiento de las lceras gastroduodenales en trminos de cicatrizacin de la lcera; la evaluacin del rabeprazol es la ms limitada.
La prevalencia de Helicobacter pylori es de alrededor
de un 10% entre la poblacin general de los pases ricos;
un 50% a la edad de 50 aos. Desde que se demostr el
papel de esta bacteria en la aparicin y desarrollo de las
lceras gastroduodenales, el tratamiento curativo de stas
se basa en eliminarla. Tras la infeccin por H.pylori, los
AINEs constituyen la causa ms frecuente de lcera gastroduodenal.
lcera con infeccin por H.pylori: triterapia. En la
actualidad, los esquemas teraputicos mejor evaluados
para eliminar a H.pylori dentro de un tratamiento de la lcera gstrica o duodenal asocian durante 7 das:
-Omeprazol+amoxicilina+claritromicina, o bien
-Omeprazol+amoxicilina+un imidazol (metronidazol o
tinidazol)
En lo referente a efectos secundarios, los datos de los
ensayos clnicos favorecen la asociacin omeprazol+amoxicilina+claritromicina, que demuestra tener menos abandonos de tratamiento. La eficacia es similar cuando el omeprazol se sustituye por otro IBP. Tras la triterapia antibacteriana para una infeccin por H.pylori, en el caso de lcera
duodenal, la conferencia francesa de consenso recomienda no seguir con el tratamiento con un IBP, debido a que los
ensayos clnicos han demostrado que la tasa de cicatrizacin no se modifica. En caso de lcera gstrica o lcera
duodenal complicada (perforacin, hemorragia), el consenso recomienda continuar el tratamiento con un IBP durante
3 a 5 semanas.
H.pylori ausente: omeprazol solo. En ausencia de

infeccin por H.pylori, la toma de un AINE suele ser el origen de la lcera. Para obtener una cicatrizacin endoscpica de la lcera, sea cual sea su causa, el omeprazol es
ms eficaz que el resto de tratamientos de la lcera gastroduodenal (antihistamnicos H2, sucralfato). A dosis de 20
mg/da de omeprazol, el % de curacin de las lceras duodenales es cercano al 100% tras 2 a 4 semanas de tratamiento; el de las lceras gstricas es del 70-90% en una
media de 4 semanas y mayor si se prolonga el tratamiento.
En esta situacin, la eficacia de los otros IBP resulta
similar a la del omeprazol.
Recadas frecuentes: tratamiento de mantenimiento
con un IBP. El riesgo de recadas es alto cuando no se
consigue la eliminacin de H.pylori o en los casos de lcera gastroduodenal sin infeccin por esta bacteria. En el
caso de recadas frecuentes o tras una lcera complicada,
el tratamiento de mantenimiento est justificado. En esta
situacin, la evaluacin del omeprazol es muy limitada
(ensayos clnicos pequeos y de seguimiento no superior a
un ao); aparecen recadas en aproximadamente un 20%
de los casos a pesar del tratamiento. Aqu no est demostrado que el omeprazol sea preferible a un tratamiento con
un antihistamnico H2.
En caso de lcera no complicada, hay especialistas que
prefieren los tratamientos a dosis curativas de la lcera en
caso de reaparicin de los sntomas antes que un tratamiento de mantenimiento continuado.
2.- Tratamiento de las esofagitis por reflujo gastroesofgico.
Ciertos reflujos gastroesofgicos pueden verse complicados con una esofagitis. La presencia de un eritema, de
un edema o de una fragilidad de la mucosa gastroesofgica en una endoscopia no es suficiente para definir una esofagitis: en una esofagitis autntica, la mucosa est erosionada o ulcerada.
Tratamiento curativo: 4 a 8 semanas. Todos los IBP
comercializados tienen eficacia demostrada en el tratamiento curativo de una esofagitis demostrada por endoscopia. La evaluacin en este sentido de rabeprazol y esome-

prazol es la ms limitada. En esta indicacin, segn los

ensayos clnicos, las siguientes posologas diarias parecen
tener una eficacia similar: omeprazol 20 40 mg; lansoprazol 30 mg; pantoprazol 40 mg; rabeprazol 10 mg; esomeprazol 20 40 mg. A pesar de la carencia de datos provenientes de ensayos clnicos, una conferencia de consenso
franco-belga sobre el reflujo gastroesofgico recomend la
utilizacin de posologas altas (omeprazol 40 mg/da, lansoprazol 60 mg/da) repartidas en dos tomas diarias para
tratar las formas rebeldes de esofagitis.
Con el tratamiento con IBP, la tasa de cicatrizacin de
las lesiones esofgicas y la tasa de desaparicin de los sntomas son cercanas al 60% despus de tres semanas de
tratamiento, y cercanas al 80% tras 8 semanas, sin que
existan diferencias entre los distintos IBP. Esta eficacia es
notablemente superior a la de los antihistamnicos H2.
Tratamiento de mantenimiento para las esofagitis
graves: la suspensin de los IBP es a veces difcil. Las
esofagitis graves cicatrizan con dificultad y recaen con frecuencia. Los expertos canadienses consideran que, en
ausencia de un tratamiento de mantenimiento, cerca de un
cuarto de las esofagitis recidivan despus de la cicatrizacin.
En tratamiento de mantenimiento a largo plazo, omeprazol y lansoprazol tienen una eficacia demostrada en la
prevencin de las recadas sintomticas, sin diferencias
segn la dosis. Como primera eleccin debe utilizarse una
dosis baja de omeprazol (10 mg/da) o de lansoprazol (15
mg/da). La duracin de los ensayos clnicos estuvo comprendida entre 6 meses y 1 ao, y se desconoce lo sucedido con los pacientes al terminar el tratamiento. Diversos
estudios han demostrado que cuando se acaba la inhibicin de la secrecin gstrica por la suspensin de los IBP,
aparece un rebote de acidez gstrica superior a la acidez
observada al inicio del tratamiento durante menos de una
semana, pero a veces durante ms de dos semanas. Esto
podra ser la explicacin de las dificultades que tienen ciertos pacientes para parar su tratamiento. La agencia de evaluacin britnica NICE describe un estudio segn el cual es
posible reducir la dosis de los IBP sin reaparicin de los
sntomas en el 50% de los pacientes que van a consulta
para renovar su prescripcin.
Tratamiento de una simple pirosis: los IBP no son
ms que una de las varias opciones teraputicas.
La pirosis, una quemazn retroesternal ascendente, es
un sntoma muy especfico del reflujo gastroesofgico,
sobre todo si est acompaado de regurgitacin cida. La
mayora de los pacientes que presentan signos clnicos que
evocan un reflujo gastroesofgico no tienen signos de esofagitis en la endoscopia. Segn un grupo internacional de
especialistas, en ausencia de esofagitis en la endoscopia
muy pocos pacientes con reflujo evolucionarn hasta tener
una esofagitis. En presencia de sntomas tpicos de reflujo
gastroesofgico y en ausencia de signos de alarma en
pacientes de menos de 50 aos, diferentes grupos de
expertos han recomendado un tratamiento medicamentoso
emprico, sin recurrir sistemticamente a exploraciones
complementarias. Los signos de alarma son: adelgazamiento, disfagia, vmitos, hemorragia digestiva, anemia,
fracaso del tratamiento o cualquier otro elemento que
pudiera orientar hacia una complicacin o a otra afeccin.
El tratamiento es solamente sintomtico. En caso
de padecer molestias derivadas de reflujo gastroesofgico,
el objetivo del tratamiento es nicamente sintomtico. En
Europa, segn diversos estudios, alrededor de un cuarto de
los adultos tienen al menos un episodio de pirosis al mes,
y el 5% lo sufre al menos una vez al da. La gran variabilidad de las molestias referidas no permite hacer recomen-

daciones comunes para todos. La mayor parte de los

pacientes tienen episodios que no necesitan ningn tratamiento por su brevedad o bien por la rareza de los sntomas.
Para los sntomas tpicos que aparecen episdicamente, los expertos del consenso franco-belga recomiendan un
tratamiento a demanda de anticidos, alginatos o antihistamnicos H2. Segn este grupo, la elevacin de la cabecera de la cama tienen una eficacia demostrada, adems
de medidas higinico-dietticas como evitar alcohol y tabaco, prdida de peso, dieta pobre en grasas, etc.
IBP en caso de sntomas frecuentes y persistentes.
Segn una sntesis metdica de un grupo de la red
Cochrane, el omeprazol fue comparado con placebo, con
antihistamnicos H2 o con medicamentos procinticos en
pacientes sin esofagitis (8 ensayos) y en pacientes tratados
de su sntomas de reflujo gastroesofgico que no haban
sido objeto de exploraciones complementarias (5 ensayos).
Estos ensayos incluyeron fundamentalmente a pacientes
que tenan sntomas muy molestos, frecuentes y persistentes.
Segn esta sntesis, en comparacin con los antihistamnicos H2 y los procinticos, el omeprazol es el medicamento ms eficaz en estas dos situaciones, aunque tambin hay que decir que dos tercios de los pacientes que
mejoran con omeprazol tambin lo hacen con los otros dos
tratamientos. Se han usado posologas diarias de omeprazol de 10, 20 o 40 mg en los ensayos clnicos. El objetivo
puramente sintomtico del tratamiento invita a comenzar
con dosis bajas, aumentndolas en caso de que la eficacia
sea insuficiente. En estos ensayos, el omeprazol fue administrado la mayora de las veces durante 4 semanas, pero
es posible que una gran proporcin de los pacientes hubieran sido igualmente aliviados con un tratamiento de menor
duracin.
El lansoprazol tambin ha sido objeto de dos ensayos
en esta situacin; uno frente a placebo y otro frente a ranitidina. Segn esta limitada evaluacin, el lansoprazol parece tener una eficacia comparable a la del omeprazol.
Ineficacia en caso de problemas disppticos de
causa incierta.
Los trminos "problemas disppticos" y "dispepsia"
designan un conjunto de molestias experimentadas por los
pacientes y sentidas por ellos como ligadas a la digestin.
Estas expresiones agrupan diversos sntomas: desconfort
o dolores en la parte alta del abdomen o de la regin torcica asociados a las comidas, sensacin de plenitud
epigstrica o de hinchazn abdominal, nuseas, vmitos,
eructos, etc.
Alrededor del 60% de los casos de dispepsia no estn
relacionados con una lcera, ni con un reflujo gastroesofgico, ni con un carcinoma digestivo. En la mitad de estos
casos de molestias inexplicadas, en la endoscopia se
encuentra una gastritis, una duodenitis o una hernia de
hiato, sin que resulte posible afirmar que el malestar descrito est asociado a estas anomalas. En la otra mitad de
los casos, la endoscopia no revela ninguna anomala.
Las sntesis metdicas han demostrado que, globalmente, el efecto de la eliminacin de H.pylori en los pacientes disppticos que no tienen lcera carece de una eficacia
clnica tangible.
Ningn otro tratamiento medicamentoso presenta eficacia en esta situacin.
Sin eficacia demostrada sobre los sntomas
extraesofgicos atribuidos al reflujo.
Ciertos pacientes pueden evocar una asociacin entre
un reflujo gastroesofgico y sntomas extradigestivos: dolores torcicos, tos nocturna, asma, ronquera, dolores farn-

geos. Una sntesis metdica realizada por un grupo Cochrane encontr 3 ensayos clnicos randomizados que evaluaron
un IBP, el omeprazol, en tratamiento de pacientes asmticos. Los autores de esta sntesis no encontraron una
mejora tangible de los problemas extraesofgicos, fueran
cuales fueran los tratamientos del reflujo gastroesofgico
evaluados (IBP, antihistamnicos y ciruga).
Segn otra sntesis metdica, ningn otro ensayo clnico
randomizado ha evaluado la eficacia del tratamiento del
reflujo gastroesofgico sobre los sntomas no digestivos. El
efecto favorable del omeprazol en los pacientes que tienen
una laringitis crnica constatada dentro del marco de un
ensayo clnico no comparativo no permite confirmar su eficacia.
Efectos secundarios: el omeprazol es el mejor
evaluado.
El perfil de efectos adversos del omeprazol, primer IBP
introducido en el mercado a finales de los aos ochenta, es
mejor conocido que el del resto de los IBP, para los que no
se dispone de la misma experiencia en su utilizacin. Por lo
que se sabe hasta hoy mismo, no existe ningn dato que
demuestre que el perfil clnico de otro IBP sea ms favorable que el del omeprazol.
Tratamientos cortos: efectos secundarios benignos
e infrecuentes. En una utilizacin a corto plazo, los efectos
secundarios son en general benignos y poco frecuentes:
esencialmente cefaleas, alguna diarrea y problemas cutneos. Se han descrito otros efectos secundarios ms problemticos (insuficiencia renal aguda, alteraciones articula-

res, alteraciones musculares, ginecomastia, alteraciones

hematolgicas, alopecia, hiponatremia, hipersudoracin),
sin embargo son excepcionalmente raros y no ponen en
entredicho la balanza beneficios/riesgos globalmente favorable en las situaciones anteriormente descritas, donde su
eficacia est demostrada por los ensayos clnicos.
Las nicas interacciones medicamentosas conocidas
con un IBP son la disminucin de la absorcin de antifngicos azlicos (itraconazol y ketoconazol), y la disminucin de
la absorcin de lansoprazol en caso de asociacin a un
anticido.
Tratamientos largos: incertidumbres. Los tratamientos de mantenimiento plantean ante todo el problema de la
eventual toxicidad de un tratamiento a largo plazo con IBP.
No existen prcticamente observaciones ms all de 10
aos.
Las principales dudas se han expresado en lo referente
a un eventual riesgo carcinognico. En efecto, la toma de
una dosis estndar diaria de un IBP conduce a una fuerte
inhibicin de la secrecin cida gstrica, lo que conlleva una
proliferacin de la flora farngea o intestinal, una elevacin
de la gastrinemia y una proliferacin de las clulas endocrinas de la mucosa gstrica. No se ha demostrado claramente el riesgo carcinognico, pero tampoco puede excluirse
formalmente en tratamientos que pueden durar varios aos.
Igualmente puede sospecharse un riesgo de infecciones por
la proliferacin bacteriana farngea, consecuencia de la
reduccin de la acidez gstrica, pero esto no se ha demostrado hoy en da.

Conclusin prctica: OMEPRAZOL, el mejor evaluado

La evaluacin cuidadosa de los inhibidores de la
bomba de protones (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol) no permite evidenciar una
diferencia de eficacia entre ellos, sea cual sea la indicacin para la que son empleados. La evaluacin ms
importante recae en el omeprazol, del cual se posee la
mayor experiencia de utilizacin. El riesgo de efectos
secundarios de los otros IBP parece similar al del omeprazol pero, al no disponer de la misma experiencia de
uso, no podemos excluir el riesgo de un efecto secundario raro ms grave con ciertos IBP.

BBB
n

El omeprazol es el tratamiento de referencia en la

lcera gastroduodenal, en asociacin con antibioterapia
en caso de infeccin por H.pylori, y tambin de la esofagitis y de los problemas disppticos frecuentes y persistentes asociados a un reflujo gastroesofgico.
La seleccin de un ismero, el esomeprazol, no aporta ninguna mejora teraputica en relacin a su racmico,
el omeprazol. Esta comercializacin se inscribe dentro de
una estrategia industrial para reemplazar al omeprazol
ahora que ha expirado su patente de produccin y los
genricos de omeprazol ya estn comercializados.

iblio rafa

Prescrire Redaction. Les inhibiteurs de la pompe protons chez ladulte.

(221): 687-692.

n
n

&

&

Sauerbaum S, Michetti P: Helicobacter pylori infection. N Engl J Med 2002; 347 (15): 1175-1185.
Lai KC, et al: Lansoprazole for the prevention of recurrences of ulcer complications from
long-term low-dose aspirin use. N Engl J Med 2002; 346 (26): 2033-2038.

n
n
n

Rev Prescr 2001; 21

Esomeprazole (Nexium). The Medical Letter 2001; 43 (1103): 36-37.

Pantoprazole . The Medical Letter 2000; 22 (18): 83-84.
Prescrire Redaction. Esomeprazole. Un isomre de lomprazole sans progrs thrapeutique.
Rev Prescr 2002; 22 (227): 248-250.

El Boletn de Informacin Farmacoteraputica es una publicacin de la Comisin de Farmacia y Teraputica de la Xerencia de Atencin Primaria de Ourens e. Unidad de Farmacia de Atencin Primaria: Julio Rguez Garrido. Facultativos de Atencin Primaria: Andrs Garca Mata, Gabriel Daz Grvalos, Rubn
Vilario Mndez y Gerardo Rodrguez Dguez. Servicios de Atencin Especializada: Juan Varela Correa, Pilar Rodrguez Rodrguez, ngeles Castillo, Jos
Luis Jimnez Martnez y Miguel Gelabert Camarasa. Xerencia de Atencin Primaria: Eloina Nez Masid, Luis . Prieto Robisco y M Dolores Lpez Martnez. Toda la correspondencia y sugerencias se dirigirn a la Direccin Asistencial de Atencin Primaria de Ourense. Avda. de Zamora, 13-3.Telf.: 988 386
424. Fax: 988 386 451.

Impreso en papel reciclado