Manejo de la Va

Area
Gunter Callata Cceres
Mdico Especialista en Cuidados Crticos

Dispositivos de entrega
de O2 suplementario

Cul es mi PAO2?
a: Al aire ambiente?
b: Con 0.50 FiO2?
c: Con 0.80 FiO2?

Respuestas:
PAO2 = FiO2 x (P Atm P H20) - PaCO2/RQ

PAO2 = FiO2 X (760 - 43) - PaCO2/0.8

a: PAO2 = .21 X 713 - 40/0.8 = 100
b: PAO2 = .50 X 713 - 40/0.8 = 306
c: PAO2 = .80 X 713 - 40/0.8 = 520

Diferencia Alveolo-arterial de O2
PAO2 PaO2 = 5-10 mmHg
Entonces:
a: PAO2 = .21 X 713 - 40/0.8 = 100
PaO2 = 90-95 mmHg
b: PAO2 = .50 X 713 - 40/0.8 = 306
PaO2 = ?
c: PAO2 = .80 X 713 - 40/0.8 = 520
PaO2 = ?

Curva de disociacin de O2Hb

100

% Sat

80
60
40
20
0

20

40

60

80

100

PO2 mmHg

120

140

160

Curva de disociacin de O2Hb. Desviaciones

100

% Sat

80

pH
CO2
temp

60
40
20
0

20

40

60

80

100

PO2 mmHg

120

140

160

DO2 . Oxgeno entregado

DO2 = Gasto cardiaco x (Hb x 1.39 x SatO2)

+ (PaO2 X 0.0031)
(VN : 16 -22 vol %)

Indicaciones
Niveles bajos de PAO2 (ej. Gran Altura, Hipoventilacin)
Hipoxemia (SpO2 < 90%)
Sospecha de hipoxemia
Auemnto del trabajo respiratorio (ej. Tirajes)
Aleteo nasal
Taquipnea

Aumento del trabajo miocrdico (ej. Shock)

Traumatismo encefalo craneano

Sistemas de entrega de O2
Alto flujo (> 30 lts/min)
Mscaras de Venturi
Sistemas de aerosol
Sistemas de humidifacin de alto flujo

Bajo flujo ( < 30 lts/min)

Cnula nasal
Mscara simple
Mscara de reventilacin parcial
Mscara de no reventilacin

Sistemas de bajo flujo

Sistemas de bajo flujo

Mscara de reventilacin parcial

Exhalation
ports

O2

Reservoir

Mscara de no reventilacin
Valv. unidireccionales

O2

Reservorio

Sistemas de alto flujo

Sistema
Mscaras
de Venturi

Aerosol

FiO2
0.24
0.28
0.31
0.35
0.4
0.5
0.6
0.7

Cociente
ingreso
(O2/air)
1-25
1-10
1-7
1-5
1-3
1-1.7
1-1
1-0.6

Tasa de
Flujo
flujo
Total
O2(L/min) (L/min)
4
4
6
8
8
12
12
12

104
44
48
48
32
32
24
19

Air entrainment devices

exhaled gas
oxygen

room air

Atelectasias
por
resorcin
100% O
2

nitrgeno

oxgeno

B
PO2 =673
PCO2 = 40
PH2O = 47

Despus ~15 minutes,

N2 sanguneo se depleta.
Alveolos mal ventilados
y bien perfundidos y se
atelectasian

Emergencia Mdica
Situacin de peligro o desastre, que
requiere una accin inmediata

......No debemos realizar procedimientos en los

pacientes a menos que seamos capaces de
manejar sus posibles complicaciones..

Emergencias Mdicas
Paro cardiorespiratorio.
Asfixia.
Hemorragia continua grave.

Acceso de la va aerea
Antecedentes Histricos
1543: Vesalio es posible evitar la muerte Debe
intentarse abrir un orificio en la traquea e introducir una
caa hueca y luego debera soplarse a travez de ella para
que el pulmn vuelva a insuflarse.
1880: Macewan realiza la primera intubacin a ciegas.
1913: Jackson realiza la primera intubacin bajo
laringoscopia directa.
1944: Rowbotham desarrolla el tubo endotraqueal con
manguito insuflable.

Tipos de accesos

*Intubacin orotraqueal a ciegas

*Intubacin orotraqueal con fibrobroncoscopa ptica

*Intubacin orotraqueal bajo laringoscopia directa

*Intubacin nasotraqueal
- A ciegas
- Laringoscopia directa

indicaciones: -fractura maxilar

-cirugia maxilofacial
contraindicaciones: -coagulopatias
-anticoagulacin
-enfermedad intranasal severa
-fractura de la base de crneo
*Intubacin retrograda
*Intubacin de secuencia rpida (estmago lleno)

Indicaciones de la intubacin
endotraqueal

Insuficiencia respiratoria o
ventilatoria
Paro cardiaco
SDRA
EAP
Atelectasia
Enfermedad neuromuscular
Derrame pleural
Obstruccin aguda de la va
area
Traumatismos
Tumor

Traqueo estenosis
Edema de laringe
Proteccin de la va areas
Traumatismos de la va area
alta
Sobredosis de drogas depresoras
ACV
Estado epilptico
Quemadura o lesin por
inhalacin
Higiene pulmonar

Equipo para intubacin

Sistema de aspiracin
Fuente de oxigeno
Dispositivo con bolsa y vlvula
Mscara (como minimo de dos tamaos)
Canulas farngeas oral y nasal
TET de diversos tamaos
Mangos y hojas de laringoscopios
Jeringas para la insuflacin
Estilete
Mtodos para fijar el TET (ej tela adhesiva)
Oximetria y capnografia
Monitoreo cardiaco
Tensimetro y estetoscopio
Frmacos para la reanimacin

Dificultades

Ventilacin con bolsa-mscara dificultosa

Laringoscopia dificultosa
Intubacin traqueal dificultosa
Falla en la intubacin

Va Area Dificil (VAD)

.. Para algunos, significa haber transcurrido 10 a
15 minutos intentando intubar la trquea.. Para
otros, dificultades en la ventilacin bolsa-mscara o
falla en intubar
Sociedad americana de anestesiologa.circunstacia
clnica en la cual personal entrenado en va aerea
experimenta dificultad para realizar ventilacin con bolsa
mascara de la VAS, difivultad con la intubacin
traqueal o ambas

Laringoscopios
Macintosh

Miller

Laringoscopio estndar

Laringoscopio de fibra ptica

Laringoscopio de valva plstica

Laringoscopio de Bullard

Laringoscopio de Bullard
La visualizacin de la Glotis es por visin
indirecta y no hay necesidad de movilizar la
cabeza ni el cuello
Permite trabajar con la cabeza y cuello
inmovilizados en los casos de lesin de columna
cervical

AIRTRAQ

AIRTRAQ

Colocacin del Airtraq

Tubos endotraqueales

Tamaos de los T.E.T

EDAD

TAMAO DIAMETRO INT.

Recien nacido
18 meses
5 aos
8 aos
12 aos
16 aos
Adulto masc.
Adulto fem.

3 mm
4 mm
5 mm
6 mm
6.5 mm
7 mm
8.5 mm
8 mm

En las edades intermedias, se pueden utilizar tamaos intermedios de tubos,

los cuales varian de 0,5 mm.

Deben tenerse preparados tubos de un tamao sup. e inf. para situaciones

especiales.

El diametro en los nios puede estimarse (16+edad/4)

Aadir 3 cm para los tubos nasales.

Intubacin selectiva

Tubo de doble luz

Tubo de doble luz

Laringoscopia

Anatoma
1-Lengua
2-Orofaringe
3-Laringe
4-Glotis
5-Cuerdas vocales
6-Cartilago tiroideo
7-Cartilago cricoideo
8-Traquea
9-Esfago

Anatoma laringea

Amb

Ventilacin con Amb

Laringoscopia

Laringoscopia

Posicin ceflica

Intubacin endotraqueal

Tcnica de intubacin

Confirmacin de la Intubacin

El hecho de que el tubo endotraqueal (TE) haya pasado las cuerdas vocales
(visualizacin) debe confirmarse despus de la intubacin. La intubacin esofgica
puede ser, en ocasiones, de reconocimiento retardado, sobre todo en las maniobras de
resucitacin cardiopulmonar y cerebral. Cualquier mtodo til para confirmar la
colocacin del tubo endotraqueal (TE) debe examinarse dos o tres veces ms si es
posible

Mtodos

Visualizacin directa del paso del TE a travs de las cuerdas vocales.

Palpacin del baln insuflado del TE.

Vapor de agua en las paredes del TE.

Movimientos de amplexin y amplexacin del trax.

Estetoscopa de ruidos respiratorios en ambos pulmones y silencio en estmago.

Capnografa y deteccin de bixido de carbono.

Confirmacin Radiolgica del T.E

El extremo distal del tubo debe quedar a 4-7 cm
de la Carina cuando la posicin de la cabeza y
cuello es neutra.
En caso de no visualizarse de forma adecuada la
Carina debemos recordar que sta se proyecta a
nivel de T5-T7 en el 95% de los casos.

Tubo en bronquio Derecho

Sedacin en la Intubacin
Presentacin

MIDAZOLAM

Amp. 5 y 15
Mg.

Dosis de
intubacim

0,2 Mg/Kg

Dosis de
mantenimient

0.15-0.40
Mg/Kg/Hs

Comienzo
De aciin

1 a 2 Min.

Vida media

60 a 120 Min.
6 a 12 Hs.

Efecto
Sedacin
Amnesia
Est.Hemod.
Depresim
Respiratoria.

PROPOFOL

Amp.200 Mg

2 Mg/Kg

0.5-2 Mg/Kg/Hs

1 a 2 Min.

15 a 30 Min.
6 a 12 Hs.

Sedacim
Amnesia
Est.Hemod.
Menor
depres.Resp.

Sedacim
Dism de PIC
Anticonvulsiv

TIOPENTAL

Fco Amp 1 Gr

2-4 Mg/Kg

2-3 Mg/Kg/Hs

30 Seg.

15 a 30 Min.
Depres. Resp.
Depres. Mioc.

KETAMINA

Fco Amp
100 Mg

1-2 Mg/Kg

____

1 a 2 min.

5 a 10 Min.

Sedacin
HTA- Taquic.
Aum. De PIC
Alucinaciones
Broncodilatac.
NO Depr.Resp

Relajacin

en Intubacin

FRMACO

DOSIS DE
INTUBACIN

INICIO

DURACIN

ELIMINACIN

SUCCINILCOLINA

1 Mg/Kg EV
2 Mg/Kg IM

1 Min.

5 a 10 Min.

Colinesterasa
Plasmtica.

VENCURONIO

0.1 Mg/Kg

2 a 3 Min.

25 a 30 Min.

20% Renal.
80% Heptico.

ATRACURIO

0.5 Mg/Kg

2 a 3 Min.

25 a 30 Min.

Eliminacin
Hoffman.

PANCURONIO

0.1 Mg/Kg

3 a 5 Min.

40 a 60 Min.

80% Renal.
20% Heptico.

Evaluacin de la VA
Predictores de VAD

Clasificacin Cormack y Lehane

I: Visualizacin completa de la glotis y cuerdas vocales.

II: Visualizacin de la parte posterior de las cuerdas vocales.
III: Visualizacin nicamente de la epiglotis.
IV: Visualizacin nicamente de la pared posterior de la faringe.

Clasificacin de Mallampati

-Grado I: paladar blando + vula + pilares

-Grado II: pared farngea posterior visible por detrs del
paladar blando pero la base de la lengua no deja ver los pilares
-Grado III: exclusivamente se ve el paladar blando
-Grado IV: no se logra ver el paladar blando

Mallampati Grado 1

Mallampati Grado 3

Mallampati Grado 4

Ley de lemon
L: Look; Observar al paciente en busca de predictores de VAD
E: Evaluate (regla de los 3-3-2);
- Tres traveses de dedo deben caber en en la arcadas dentaria
- Tres traveses de dedo entre el mentn y el hiodes
- Dos traveses de dedo entre cartilago tiroides y el hiodes

M: Mallampati
O: Obstruction
N: Neck; mivilizacin del cuello

Intubacin dificultosa

Intubacin dificultosa

Intubacin dificultosa

Intubacin Dificultosa

Intubacin Dificultosa

Complicaciones en intubacin

1: Asociadas con la maniobra de intubacin

-traumatismo laringeo( laceraciones, parlisis de cuerdas vocales, subluxacin de
cart. aritenoides)
-traumatismo faringe
-rotura traqueal o bronquial
-mal posicin del tubo(bronquio derecho, esfago)
-traumatismo dentario

2: Complicaciones post extubacin

Tempranas Edema de glotis
Disfuncin laringea
Obstruccin o desplazamiento del tubo

Tardas

Disfonia crnica
Parlisis de las cuerdas vocales
Estenosis laringea
Estenosis traqueal

Aspiracin de la va area
Tcnica de aspiracin: - Preoxigenar con oxigeno al 100%
- Ensamblar el catter de aspiracin con tcnica estril
- Insertar el catter hasta que se encuentre resistencia
- Retirar ligeramente
- Aspirar mientras se retira el catter de la va area
- Reoxigenar con oxigeno al 100%
- Limitar la duracin del procedimiento (15 seg)

Complicaciones :

- Hipoxemia
- Traumatismo de la va area
- Arritmias
- Atelectasias
- Infecciones
- Aumento de la PIC
- Broncoespasmo

Cuidados de la Va Area

Utilizar tubos de aspiracin subglotica

Correcta presin del baln de neumotaponamiento
Mantener la cavidad bucal y fosas nasales libres de secreciones
Mantener al paciente incorporado a 30-45
Vigilar la existencia de distensin gstrica, aspirar el contenido gstrico si es
preciso.
Lavado y desinfeccin de manos antes de cualquier manipulacin
Cambio de humidificadores y conexiones C/ 24 h
Si el paciente ha estado menos de 24h en VM se cambiara el filtro
Si el periodo de VM es mayor de 24 h, se cambiarn las tubuladuras,se
limpiaran y se mandaran a esterilizar.
El circuito interno del ventilador, slo se esterilizar en caso de que haya
confirmacin por bacteriologa de un microorganismo en l mismo.

Va Area Dificultosa

Ventilacin dificultosa
Es la imposibilidad por parte de un personal
entrenado de mantener una saturacin de
oxigeno mayor de 90% utilizando un Mscara
Facial de ventilacin y una concentracin de O2
inspirada del 100%, siempre que la SatO2 previa
a la ventilacin este en rangos normales

Intubacin dificultosa
Definida por la necesidad de ms de 3
intentos de intubacin o intentos de intubacin
por ms de 10 minutos, en manos de personal
entrenado

Va area difcil
1. Laringoscopia directa
2. Nasotraqueal "a ciegas".
3. Retrgrada
4. Fibrobroncoscopio
a. Oral
b. Nasal
5. Mascarilla larngea
6. Quirrgica
a. Traqueostoma
b. Cricotiroidotoma
7. Otras
a. Estiletes con fuentes de luz
b. Estiletes magnticos
c. Laringoscopios retraibles

Algoritmo de intubacin dificultosa

Intubacin en paciente despierto

Indicacin
En intubacin
dificultosa.
Inestabilidad
hemodinmica.

No indicado

Agitacin Psicomotriz.
Hipoxia marcada.
Broncorreicos.
Traumatizados.

Riesgo de broncoaspiracin

Estmago lleno.
Ayuno menor de 6 hs para slidos o 3 hs para lquidos.
leo Mecnico o funcional.
Embarazo.
Masa Abdominal.
Reflujo Gastroesofgico.
Hernia de Hiato.
Cncer Gstrico o Esofgico.
Acalasia.
Obesidad Mrbida.
Drogas que afectan el vaciamiento gstrico (opiceos)
Gastroparesia.

Intubacin de secuencia rpida

LAS 6 P

Preparacin (Aspirac. gstrica, Gastroquinticos, Alcalinizacin)

Preoxigenacin (Fio2 1% durante 3 min, Evitar la insuflacin)

Premedicacin (Sedantes de accin corta)
Parlisis (Succinilcolina o Rocuronio)
Pasaje del TET (Maniobra de Sellick)
Postintubacin (Medidas de confirmacin)

Va Area Definitiva
Colocacin de un Tubo en Trquea con
manguito insuflado

Intubacin nasotraqueal

Intubacin Nasotraqueal

Mscara Laringea Clsica

Mascas Laringeas

Tamao 1: neonatos y bebs hasta 6.5 kg.

Tamao 2: de 6.5 kg a 20 kg.

Tamao 2: de 20 a 30 kg.

Tamao 3: jvenes de 30 a 60 kg.

Tamao 4: normal y adultos (>70 kg).

Insercin de mscara laringea

Mscara laringea Fastrach

Ventilacin Jet transtraqueal

Intubacin retrgrada

Intubacin retrgrada

Intubacin retrgrada

Combitube

Colocacin del combitube

Traqueostoma
Debe ser realizada por cirujano experimentado.
Debe practicarse a nivel del tercer anillo traqueal.
Debe realizarce en la misma U.T.I. En presencia del
terapista.
El paciente debe estar previamente intubado.

Traqueostoma en UTI
Ventilacin Mcanica prolongada.
Obstruccin de la Va area.
Imposibilidad de realizar un buen Toilette
pulmonar.
Trauma maxilofacial.
Apnea de sueo obstructiva.

Traqueostoma
VENTAJAS
Evita la lesin laringea directa
producida por el T.E.T.
Facilita el cuidado de
enfermera.
Aumenta la movilidad del
paciente y mejora el confort.
Facilita la comunicacin oral.
Permite una alimentacin
oral precoz.

DESVENTAJAS
Presenta complicaciones
quirrgicas.
Posee mayores costos.
Deja cicatriz permanente.
Produce estenosis traqueal en
el sitio del manguito o del
ostoma.
Facilita la colonizacin
bacteriana.

Complicaciones
TEMPRANAS
Hemorragias.
Neumotorax o
neumomediastino.
Lesin del nervio
recurrente.
Paro cardiorespiratorio.
Edema pulmonar post
obstruccin.
Desplazamiento.

TARDIAS

Hemorragias.
Infecciones.
Edema de la mucosa.
Estenosis cicatrizal.
Granulomas.
Fstula traqueocutanea.
Fstula traqueoesofagica.

Set de traqueostoma

Set traqueostoma percutnea

Broncoscopios Fibrobroncoscopio
Rgidos

Extractor de cuerpo extrao

TRAQUEOSTOMA

vs

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

Traqueotoma significa abrir la trquea

(incisin en el segundo o tercer cartlago traqueal para obtener una va
area permeable).

Traqueostoma se utiliza para definir la

tcnica quirrgica
(abocacin de la trquea al exterior suturada de forma circunferencial y
permanente a la piel, siendo el traqueostoma la nica va de respiracin).

Indicaciones:
Obstruccin de la va area
Incompetencia de la funcin de cierre de la laringe.
Respiracin asistida por tiempos prolongados en
UCI (pacientes inconscientes con ventilacin asistida, para evitar los
efectos de la intubacin endotraqueal prolongada).

Intolerancia al tubo endotraqueal (lesin oral o facial grave).

Enfermos con patologa pulmonar crnica,
ventilacin asistida prolongada y fracaso en el intento de
sustitucin.

Causas de obstruccin o aspiracin:

Tumores en las vas respiratorias altas.

Deformacin en el calibre de dichas vas.
Sndrome severo de apnea del sueo.
Alteraciones neurolgicas que incapaciten el paso
del aire.
Inflamaciones severas de la va area.
Aspiracin de cuerpos extraos muy
voluminosos.

TCNICA QUIRRGICA
Hay diversas modalidades dependiendo:
1. Anatoma del cuello del paciente.
2. Urgencia.
3. Tiempo para la que se programe.

Las traqueotomas transitorias, precisan de

una tcnica simple, que sencillamente asegure
la estabilidad del orificio o traqueostoma.

Las traqueotomas
permanentes pueden
necesitar una extirpacin
permanente de la laringe
(laringectomizados) o
conservando la laringe,
aunque con previsin de
una larga o definitiva
permanencia.
La configuracin del
estoma es diferente, lo que
se consigue por medio de
una suturas especiales.
La traqueotoma del laringectomizado se consigue abocando
directamente la trquea a la piel.

CNULAS
Consisten en un tubo que sirve para
asegurar que la comunicacin creada entre
la trquea y la piel no se cierre de nuevo o
se deforme, ya que existe una predisposicin natural a
ello, como resultado del proceso de cicatrizacin
normal de la herida.
Las cnulas estn diseadas para adaptarse a la forma
del estoma y de la trquea proximal a ste.
Se fabrican habitualmente en una aleacin de plata o
con plsticos biocompatibles, siliconas, tefln, etc.

TIPOS DE CNULAS
Estndar.
Fenestradas.
Fonadoras (laringectomizados)

con diferentes calibres y longitudes

Traqueotomas temporales

Ms cortas y anchas y
con menos curvatura.

Permite el paso de aire a la

laringe

Cnula Estndar
Para pacientes con dependencia absoluta de
ventilacin mecnica.
Con baln desinflado

Facilita la deglucin y permite la

fonacin
Con baln inflado

Impide o limita la aspiracin

de secreciones gstricas.

Cnula Fenestrada
Pacientes con dependencia de VM inferior
a 12 h.
Permite la fonacin.

la respiracin por boca y/o fosas nasales durante

los perodos sin VM.
Puede cumplir los mismos fines que las estndar.

Cnulas Fonadoras
Facilitan una fonacin aceptable mediante un
flujo externo variable de aire/oxgeno.

Cumple los mismos fines que la estndar.

TRAQUEOSTOMA

Qu trastornos produce en el
organismo una traqueotoma?
Se elimina el paso de aire por la nariz

Regulacin de T y Humedad

Olfato

Aumenta el moco

Accesos violentos de tos

Filtracin

(seco y adherente)

Se pierde transitoria o definitivamente la capacidad de

hablar

Se restringen determinados esfuerzos fsicos

Estreimiento

TEMPORALES

Qu cuidados son precisos?

Cambio de la cnula
Cura de la herida quirrgica

1.
2.
3.

Humidificar
Lubricar
Limpiar con apsitos
Fisioterapia
respiratoria

1.
2.
3.

Aspiracin
Humidificacin secreciones
Uso de cnulas especiales

INTUBACIN
TRAQUEOSTOMA
Son dos tcnicas complementarias en
pacientes que precisan VM.
La intubacin endotraqueal es la primera
opcin.
La traqueostoma es una alternativa en
determinados pacientes y situaciones.

TRAQUEOTOMA
Facilita la progresiva desconexin de la ventilacin
asistida.
Disminucin del trabajo respiratorio.
Suele acortar el tiempo de VM y en consecuencia, el
tiempo de permanencia en UCI.
Mayor movilidad del enfermo.
Facilita la aspiracin de secreciones bronquiales y
disminuye las infecciones por neumona.
Posible restablecimiento de la ingesta oral.
Menos lesiones traumticas laringotraqueales.

Cundo pasar de IT a TQ?

Se tomar la decisin de forma individualizada

Evidencia: Las complicaciones de la IT comienza
a partir de los 10 das.

Beneficios de una TQ precoz

Reduccin de la frecuencia de Neumona.
Disminucin de la duracin de la ventilacin
artificial.
Disminucin de estancias en la UCI y la estancia
hospitalaria.

Complicaciones
de la
Traqueostoma

 Prdida de la va area.
Lesiones pared anterior y posterior de la Trquea.

MUCHAS GRACIAS...