CENTRO DE PSICOLOGIA DINAMICA

AO 2014

Master a distancia/on line.

EXPERTO EN PSICOLOGA CLNICA Y

PSICOTERAPIA

TEMA IX. LOS TRASTRONOS PSICOSOMTICOS

PSICOESPACIO
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Recorrido histrico. Medicina psicosomtica

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Ya hemos estudiado como la Medicina concibe el cuerpo de una manera muy

diferente al psicoanlisis y la psicologa dinmica en general. Ello tiene sus
consecuencias clnicas. En todo caso, al estudiar los problemas
psicosomticos, consideramos necesario hacer un recorrido que nos ayude a
esclarecer el modo de abordaje de la problemtica psicosomtica.
A lo largo de la historia se ha sucedido un importante debate sobre la
concepcin del ser humano: El dualismo mente-cuerpo. El problema de esta
dualidad que como sabemos tiene mltiples implicaciones en el tema de la
salud y la enfermedad, ha sido objeto de muchas y diversas
conceptualizaciones a lo largo de la historia y en las diferentes culturas. La
manera de entender el cuerpo humano y su funcionamiento tiene mucho que
ver con las prcticas culturales que se llegan a adoptar en cada sociedad para
definir la salud y las prcticas teraputicas utilizadas para tratar las
enfermedades. Mientras que en algunas culturas, mente y cuerpo han sido
entendidos como un todo indisociable, en otras por el contrario, se postulan
como elementos separados.
A continuacin vamos a realizar un breve recorrido histrico que clarificar el
origen de la actual medicina psicosomtica.
La medicina grecorromana, la forma ms antigua de medicina naturalista
que conocemos era radicalmente somtica, algo que era del todo nuevo y
opuesto a las creencias supranaturales previas. Por lo tanto, en los trabajos de
Hipcrates (460-377 a C) y sus seguidores se hallan muy pocos elementos
psicosomticos. Los textos hipocrticos apenas contienen algunos comentarios
sobre el alma y la enfermedad.
As, por ejemplo la ira, contrae y los buenos sentimientos dilatan el corazn.
Cada sentimiento gobierna un rgano; si el alma se enciende, el cuerpo se
consume simultneamente.
Otro personaje importante fue Galeno (131-200 d C), que a pesar de estar
mentalizado somticamente por su predecesores, en su gran sistema cre
unos rudimentos de psicognesis y psicoterapia; un concepto de medicina
psicosomtica que, al dirigir la atencin al papel que desempean las
pasiones en la patogenia y en el tratamiento, ejerci una profunda influencia
hasta bien entrado el siglo XIX.
Las pasiones, fruto del espritu vital, seran en el sistema galnico, la sexta de
las seis causas no naturales de la enfermedad. De acuerdo con Galeno, las
pasiones tanto pueden producir como curar una enfermedad.
Durante la Alta y la Baja Edad Media se produjo un cambio importante en la
concepcin de la salud y la enfermedad, adquiriendo un gran prestigio el
enfoque espiritualista de la enfermedad, debido entre otras razones, a que la
prctica mdica fue quedando bajo los auspicios de la Iglesia Catlica. La
enfermedad paso a ser entendido como el resultado de la violacin de una ley
divina, pasando la curacin por el arrepentimiento y la fe.
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Los rabes fueron los primeros en mantener y enriquecer parcialmente el

legado de los griegos. De esta etapa destacan personalidad tales como
Avicena, Constantin, Maimnides.
Maimnides (1135-1204), medico judo que escriba en rabe, recomendaba
para el tratamiento del Asma la estimulacin de las energas psquicas por
medio de perfumes, msicas, relatos alegres, etc. las emociones, afirmaba,
producen cambios fsicos y el tratamiento psicolgico debe tener preferencia
sobre cualquier otro.
Durante el Renacimiento se produjo un retorno a la conceptualizacin
naturalista ms propia de la poca clsica Griega y Romana. Fue un periodo
fructfero, en el cual se vivi un renovado inters por el estudio de las ciencias.
Fue en esta poca cuando se introdujo un nuevo concepto: la idea de
Imaginacin, capaz de producir y curar la enfermedad, y que es precursora
del concepto moderno de sugestin. Varios mdicos destacados del
Renacimiento como Cornelio Agripa, de la Porta, Paracelso, Libavius, etc, la
utilizaron en contraposicin con las explicaciones generales sobre la causa de
la enfermedad (brujera) o las curas milagrosas en trminos sobrenaturales.
Es tambin en este periodo cuando el modelo biomdico el cual tenia su
fundamento doctrinal en el dualismo mente-cuerpo se consolida, siendo la
teora de Ren Descartes la que mejor lo represent. Descartes (1596-1656)
planteaba que lo fsico y lo espiritual son dos realidades separadas. De
acuerdo a este planteamiento, el cuerpo era interpretado como una mquina y
la enfermedad el resultado de algn elemento. Desde esta perspectiva, la salud
y la enfermedad pasan a ser vistas como una cuestin puramente bioqumica,
dejando a un lado la importancia de los factores sociales y psicolgicos, hoy
por todos conocidos por su gran trascendencia en los Trastornos
Psicosomticos.
Las teora psicognicas medievales sobre las causas de la peste perduraron
hasta el s. XVII. Uno de los representantes ms destacados de esta poca fue
Van Helmont (1576-1644) que escribi sobre las tres vas para tratar la
enfermedad: verbis, herbis, lapidis.
Robert Burton (1577-1640), autor de Anatoma de la melancola y gran
recopilador del siglo XVII, se ocupo con cierto detalle de las pasiones como
causa de las enfermedades; la supersticin, afirmaba, puede producir o curar la
enfermedad, la oracin debe ser recomendada en primer lugar y despus la
medicacin. En la teraputica la confianza es lo ms importante; para encauzar
las pasiones ha de eliminarse la tristeza y el paciente debe discutir las
preocupaciones que tiene con su mdico. Estos aspectos que planteo este
autor nos recuerdan sin duda a la actual psicologa donde la alianza teraputica
es el elemento ms importante que condicionar en gran medida el resultado
que obtengamos con el paciente.
El final del siglo XVII y principios del XVIII vieron la aparicin de varios tratados
mdicos sobre las pasiones. Uno de los ms importantes fue el de Falconer,
3

que es considerado el prototipo de este gnero, donde el autor catalogaba las

enfermedades por la clera (la apopleja y la fiebre, por ejemplo) y por el dolor
(la histeria y la consuncin); as como las pasiones que pueden ayudar a curar
las enfermedades, como la ira (contra la gota) y el amor (que curara las
cardiopatas y la paresias), el miedo podra debilitar el cuerpo (producira
diarrea y tumores) y la confianza podra curar fiebres intermitentes.
El siglo XIX fue testigo de muchos y nuevos enfoques cientficos, grandes
cambios en la nomenclatura, as como grandes progresos en el conocimiento
del funcionamiento del cuerpo y en las causas de las enfermedades, pero la
teora y practica de la Psicosomtica continuaba sin desarrollarse.
Francia y Alemania se convirtieron en los dos grandes de esta poca.
En Francia, Philippe Pinel (1745-1826) promovi el revolucionario tratamiento
moral y se ocupo de las pasiones, a las que reparta entre las enfermedades
psicosomticas del corazn y el aparato digestivo con el nombre de neurosis o
hipocondriasis. Tambin consideraba la gota y la epilepsia como enfermedades
psicosomticas, afirmando que en ellas existira una transicin desde la
anomala funcional hasta la lesin anatmica.
El organicista Rostad consideraba que muchas enfermedades eran
consecuencia de experiencias psicolgicas como la pena y vea a las pasiones
como poderosas fuerzas teraputicas y Chomel afirmaba que las races de la
fiebre tifoidea deban buscarse en la nostalgia.
En Alemania, la medicina asumi el liderazgo internacional durante la segunda
mitad del siglo XIX. A pesar de la fuerte orientacin cientfica y somtica de los
mdicos alemanes, no pasaban por alto la psicognesis ni la psicoterapia,
fundamental para tratar las enfermedades.
Hufeland, probablemente el clnico ms reconocido de principios de este siglo,
al resumir su experiencia medica de toda una vida, reconoca que las causas
de la enfermedades no son nicamente mecnicas y qumicas, sino que en ella
intervienen factores psicolgicos.
Von Feuchtersleben, en su libro Psicoterapia medica catalogaba las pasiones
y sus afectos, tanto patgenos como teraputicos: la ira puede afectar a la bilis
y al corazn, la depresin puede causar amenorrea, cirrosis o cncer, los
sustos produciran convulsiones y apoplejas y el miedo es capaz de causar
diarrea, enuresis y facilitar contagios.
Reino Unido y Estados Unidos no se quedaron atrs y realizaron gran cantidad
de observaciones muy ricas por los contenidos que arrojaron.
Los grandes descubrimientos cientficos del siglo XIX en las reas de
neurofisiologa y endocrinologa, permitieron establecer importantes conexiones
en este campo y alentaron esperanzas para que pronto pudieran ser resueltos
los problemas de psicognesis y psicoterapia.
Ya en el siglo XX, tras la muerte de Charcot, uno de sus discpulos ms
4

conocidos, Freud (1856-1939) comenz a desarrollar sus enseanzas, aos

ms tarde marcara un hito en el campo de la Psicologa con sus
revolucionarias teoras sobre el aparato psquico y creando el Psicoanlisis que
marcara escuela y llegara hasta nuestros tiempos.
En el campo de la psicosomtica, el concepto propio de Freud de la neurosis
psicgena y de los sntomas de conversin, abrieron posibilidades tericas
para la unificacin de muchas observaciones psicosomticas.
La Primera Guerra Mundial (1914-1918) dio lugar a grandes legiones de
militares neurticos lo que hizo aumentar la tendencia hacia el pensamiento
psicgeno en general y en particular hacia el psicoanlisis.
Hasta aqu el breve recorrido histrico por el campo de la medicina
psicosomtica. Ms adelante se abordar el nacimiento propiamente dicho de
las dos disciplinas que aqu nos ataen: La medicina psicosomtica y la
psicologa de la salud.

El modelo biopsicosocial
Ante las dificultades y carencias que presenta el modelo mdico, son diversos
los autores que han sugerido la necesidad de elaborar una nueva
conceptualizacin que permita comprender y controlar mejor el proceso de
enfermar, permitiendo de esta manera superar la formulacin dualista cuerpomente y abordar la enfermedad desde un punto de vista holstico.
El modelo biopsicosocial plantea la integracin de los tres grandes factores que
determinan la salud y la enfermedad de las personas. Son factores de tipo
biolgicos, psicolgicos y sociales. Este nuevo modelo supera el reduccionismo
del modelo mdico, aceptando que la enfermedad tiene una causacin mltiple
siendo a su vez mltiples sus efectos.
La comprender el proceso de interaccin de los tres tipos de variables
mencionadas anteriormente hablamos de la teora de sistemas, segn la cual
todos los niveles de organizacin en cualquier ente estn relacionados entre s
de manera jerrquica, de modo que los cambios en cualquiera de los niveles
repercutir en todos los dems, como si de un efecto domino se tratara.
En conclusin:
Es insuficiente elaborar un diagnstico que este nicamente mediado
por condicionantes fsicos, puesto que todo lo orgnico afecta a lo
psquico y viceversa. No podemos perder nunca de vista la parte
psicolgica y emocional del paciente y dejarnos cegar por el sntoma.
Es imprescindible acercarnos a la parte subjetiva del paciente, entender
como est viviendo la enfermedad, que siente y cmo lo siente.
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 Las situaciones vitales por las que atraviesan los pacientes tienen una
enorme trascendencia, de ah la relevancia de preguntar por los
acontecimientos pasados y presentes que han vivido y pueden estar
condicionando su estado de salud (Ver cuestionario de sucesos vitales
estresantes).
Siempre que hay enfermedad, ya sea fsica o psicolgica, existira un
beneficio secundario de tipo inconsciente que estar influyendo en el
mantenimiento de dicho trastorno.
La alianza teraputica que mantengamos con nuestro/a paciente
determinar en gran medida las caractersticas del tratamiento que
llevemos a cabo.
MEDICINA PSICOSOMTICA Y PSICOLOGA DE LA SALUD
Medicina Psicosomtica
A partir de los aos 30 del pasado siglo y como consecuencia del
reduccionismo de la medicina cientfico natural y el modelo mdico, comienza a
gestarse un cambio de pensamiento mdico, lo que provoca el surgimiento de
una nueva disciplina: la medicina psicosomtica. A pesar de ser una disciplina
muy joven, con no ms de unas dcadas de existencia sus orgenes son
mucho ms antiguos, como hemos visto en el apartado anterior.
Esta especialidad mdica, cuyo nombre fue acuado por Heinroth en 1818,
constituy el primer intento de estudiar, dentro del mbito mdico, las
relaciones entre las variables psicosociales y las alteraciones fsicas de nuestro
organismo.
La medicina psicosomtica surge en Estados Unidos muy vinculada al
psicoanlisis de Freud, como una extrapolacin de los descubrimientos de ste
a la histeria de conversin. Los primeros psicosomatlogos son
mayoritariamente internistas psicoanalizados, como Schur, el mdico personal
de Freud, y Felix Deutsch
En este campo podemos sealar dos periodos diferenciados:
El primero de ellos comprende desde 1935 a 1960. En esta fase, la medicina
psicosomtica se centra fundamentalmente en el estudio de la etiologa y
patognesis de la enfermedad fsica desde un posicionamiento claramente
psicodinmico.
Se asume que las causas de algunas enfermedades orgnicas concretas se
encuentran en ciertas caractersticas de personalidad, conflictos
interpersonales y el modo de responder a dichos conflictos. Si se suma una
6

cierta vulnerabilidad orgnica, constitucional o adquirida a la presencia de los

tres factores ya mencionados, el resultado ser una enfermedad especifica.
Uno de sus mximos representantes en este periodo fue Alexander (1950) que
consideraba que las alteraciones de salud ms importantes que podan
considerarse de naturaleza psicosomtica seran el asma, la neurodermatitis, la
lcera de duodeno, la colitis ulcerosa, la artritis reumatoide, la hipertensin
esencial y la diabetes.
A partir de 1965 se produce un cambio en esta especialidad. Se plantea
necesidad del desarrollo de tcnicas psicoteraputicas eficaces para el
tratamiento de la enfermedad psicosomtica, aliviar al enfermo corporal e
incrementar la eficacia de los tratamientos puramente orgnicos.
Este cambio queda plasmado en los postulados que elaboro Lipowski (1977)
los cuales son:
La salud y la enfermedad son estados determinados por mltiples
factores biolgicos, psicolgicos y sociales, y no hay una clara lnea de
demarcacin entre ellos.
Los acontecimientos a un nivel cualquiera de organizacin, desde el
molecular al simblico repercuten en todos los dems niveles.
El diagnstico mdico no debe limitarse a la identificacin de una
entidad clnica particular, sino que debe ademas considerar la situacin
total del paciente.
Deben tenerse en cuenta los factores psicosociales al plantear las
medidas preventivas y teraputicas.
La relacin establecida entre el paciente, su familia y el terapeuta influye
en el curso de la enfermedad y en la eficacia del tratamiento.
La psicoterapia es un recurso imprescindible para el abordaje de
cualquier manifestacin de enfermedad.
Es en 1952 cuando en el manual diagnstico y estadstico, DSM-I se hace eco
por primera vez de los trastornos psicosomticas, apareciendo tambin en
ediciones posteriores y asumiendo implcitamente el modelo biopsicosocial del
que ya hemos hablado. Hoy en da los trastornos psicosomticos se ubican en
el capitulo de los trastornos somatomorfos del DSM-IV-TR, junto con los
trastornos de conversin, trastorno por dolor, etc.
En Espaa encontramos dos mximos exponentes de la medicina
psicosomatica: Juan Rof Carballo, influido enormemente por el psicoanlisis y
Juan Jos Lpez ibor (padre), que elaboro un tratado sobre patologa general
psicosomtica (La angustia vital, 1950).
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La tarea actual de la medicina psicosomtica consiste en formular de manera

emprica leyes que rigen las relaciones entre un acontecimiento psicolgico y
otro fisiolgico coincidente en el tiempo, entre procesos o funciones
psicolgicas y actividad neuroendocrina e inmunolgica y entre las influencias
socioambientales y respuesta psicoorgnicas (aspectos psicosociales del
estrs).
La teora de la multicausalidad y el fracaso de los mecanismos de adaptacin y
defensa, con la consiguiente desregulacin de los procesos homeostticos y el
aumento de la susceptibilidad a enfermar, ha sido establecida de manera
convincente en numerosos estudios epidemiolgicos sobre acontecimientos
vitales. La cantidad de estudios realizados confirman el error del dualismo
mente-cuerpo en que se baso la teora de Descartes, al percibir al ser humano
como una maquina diferenciada en dos procesos que hoy sabemos son
inseparables. La identificacin de marcadores psicolgicos de vulnerabilidad
individual ofrece la doble perspectiva de deteccin precoz de sujetos en riesgo
y de intervenciones teraputicas correctoras de esos factores de vulnerabilidad.
As, la psicoterapia se ha demostrado eficaz como coadyuvante en cuadros
que van desde el asma hasta la epilepsia.
Podemos resumir por tanto los objetivos propios de la medicina psicosomtica
en los siguientes puntos:
Conocer los diferentes modos de expresin de la angustia.
Saber a partir de qu momento hay tensin y por qu razones un
determinado contexto puede tener un papel patgeno.
Saber buscar en el origen de una descompensacin psicosomtica una
situacin de perdida afectiva o herida narcisista.
Comprender por qu los cambios de estado social y las fases de
crecimiento por las cuales pasa todo individuo constituyen periodos de
crisis que amenazan la homeostasis biopsicosocial.
Conocer las caractersticas de los perfiles de personalidad como
factores predisponentes a los trastornos psicosomticos (narcisista,
histrinico/a, dependiente, fbico/a, evitativo/a, esquizoide, etc).
Saber qu tipo de organizacin psquica vuelve al sujeto ms vulnerable
a la enfermedad (neurosis, psicosis, etc).
Comprender qu peculiaridades del desarrollo infantil pueden favorecer
un tipo concreto de organizacin psquica en el individuo.
Psicologa de la Salud
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Hay que situar la creacin de esta disciplina dentro de un contexto interesado

por la creacin de un modelo holstico de salud, coincidiendo as mismo con la
propuesta formulada a finales de los sesenta, de considerar la psicologa como
una profesin sanitaria, al reconocerse el comportamiento del ser humano
crucial tanto en el mantenimiento de la salud como en el origen y evolucin de
la enfermedad.
Varias son las razones que se plantean como causas de la emergencia de la
psicologa de la salud:
En primer lugar, desde mediados del siglo XX se produce un cambio en la
preocupacin sanitaria, desplazndose desde las enfermedades infecciosas
(hoy en da bien controladas gracias a los antibiticos) a los trastornos de
carcter crnico de etiologa pluricausal. El incremento de estas nuevas
enfermedades, como pueden ser el cncer o los problemas cardiovasculares,
estn directamente relacionados con los comportamientos y hbitos poco
saludables, los cuales interaccionan con variables de psicolgicas que
actuando sinrgicamente, facilitan la aparicin de la enfermedad.
En segundo lugar, este tipo de enfermedades crnicas, con las que el paciente
tiene que convivir durante muchos aos, conllevan cambios importantes en
todos los aspectos de su vida, por lo que es necesaria una correcta adaptacin.
Cuando se produce el diagnstico de una enfermedad, se suceden en la
persona diferentes fases y estados emocionales. La persona tendr que
aceptar y asumir la perdida de al menos parte de su salud y la posibilidad de
aprender a vivir con ciertas limitaciones. Este aspecto sin duda, puede suponer
una herida narcisista que habr que abordar teraputicamente como parte de
un duelo.
Por ultimo, el modelo mdico imperante hasta el momento se basaba
nicamente en entender la enfermedad en trminos de desorden biolgico o
desajustes qumicos, es decir, asume el dualismo mente-cuerpo. Esta
perspectiva, como ya hemos abordado anteriormente, es insuficiente para
entender y para tratar los problemas de salud.
La psicologa de la salud tiene su acta oficial de nacimiento como disciplina
psicolgica en 1978 con la creacin de la Divisin 38 de la American
Psychological Association (APA),
denominada Psicologa de la Salud . Previamente, en 1973, el Comit de
Asuntos Cientficos de la APA aprob la creacin de un grupo de trabajo cuya
misin era examinar las posibilidades que tena la Psicologa en la
investigacin sobre la salud.
Joseph Matarazzo, primer presidente de la citada 38, fue el que propuso la
primera definicin ampliamente consensuada: La psicologa de la salud es el
conjunto de aportaciones, tanto de tipo educativo como cientfico y profesional,
que proporcionan las diversas reas psicolgicas para la promocin y el
mantenimiento de la salud, la prevencin y el tratamiento de la enfermedad, la
identificacin de los correlatos etiolgicos y diagnsticos de la salud, la
9

enfermedad y sus consecuencias.

Las lneas de trabajo fundamentales de un/a psiclogo/a de la salud son las
siguientes:
El primer objetivo de este campo es promocionar y mantener la salud de
las personas, lo que incluye todo tipo de campaas para promover
hbitos de vida saludables, como por ejemplo la dieta adecuada.
La prevencin y el tratamiento de la enfermedad constituyen la segunda
linea de trabajo de esta disciplina. La psicologa de la salud hace nfasis
en la necesidad de prevenir las enfermedades, as como abordar
terapeuticamente los conflictos que puedan tener los pacientes ya
diagnosticados de alguna enfermedad.
En tercer lugar, la psicologa de la salud aborda el estudio de la etiologa
y correlatos de la salud, enfermedad y las disfunciones. Estudiando las
causas que influyen en el origen de la enfermedad podemos
comprenderla desde un amplio punto de vista, que nos permitir un
correcto abordaje teraputico. Es necesario conocer a la persona como
un todo y no caer en el reduccionismo sintomtico, que nos llevara a
parchear a nuestro paciente. Debemos ir ms all del sntoma,
entender su expresin y saber interpretarlo, de manera que hallemos el
significado que encierra.
Finalmente, tambin se le atribuye como competencia de la psicologa
de la salud el estudio del sistema sanitario y la formulacin de una
poltica de salud, lo que lleva a analizar el impacto de las instituciones
sanitarias y los profesionales de la salud sobre la poblacin y desarrollar
recomendaciones para mejorar el cuidado de la salud.

CRITERIOS DE PSICOGNESIS EN LA ENFERMEDAD PSICOSOMTICA

En este epgrafe proponemos una reflexin esencial partiendo del supuesto de
que toda accin medica y psicolgica, ya sea de tipo teraputico o preventivo,
va precedida en la mente del terapeuta de alguna idea sobre la causa de la
enfermedad.
Como psiclogos y mdicos, cuando abordemos una consulta con un/a
paciente es conveniente que formulemos para nosotros mismos las siguientes
cuestiones, pues probablemente arrojen luz sobre el procedimiento teraputico
que vamos a llevar a cabo.
Qu clase de persona es el/la enfermo/a?
No podemos abordar de la misma manera el tratamiento de un/a paciente que
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ha desarrollado una enfermedad psicosomtica y que a su vez presente rasgos

histrinicos, fbicos, obsesivos, narcisistas, esquzoides, etc.
Para cada paciente debemos buscar la manera que el tratamiento se adapte a
su enfermedad y a las caractersticas psquicas que forman su personalidad.
Cada persona es nica y por ello debe ser nico tambin su tratamiento as
como la alianza teraputica, transferencia y contratransferencia que se pondrn
en juego.
Por qu se enferm cuando lo hizo?
Cuando abordemos este tipo de tratamientos no podemos centrarnos
nicamente en el cuadro sintomtico que presenta el/la paciente. Es
fundamental conocer lo que ha pasado en su vida y no slo los
acontecimientos ms recientes (que pueden haber actuado como precipitantes
de la enfermedad) tambin los ms remotos. El cuerpo guarda informacin de
todas nuestras vivencias personales en un nivel inconsciente y que no
recordemos dichos aspectos de nuestra vida no significa que no estn
presentes e influyendo de alguna manera en nuestra mente y cuerpo.
Por qu enferm del modo que lo hizo?
Las personas no enfermamos de la misma manera. Incluso aunque hayamos
estado sometidos/as a las mismas circunstancias vitales, los mismos
estresores, etc, cada persona reacciona de una manera propia. Con frecuencia
en nosotros mismos podemos incluso sealar uno o ms rganos diana en
cual actu de va de escape de nuestra angustia y malestar, mediante este
rgano expresamos el conflicto.
Por ejemplo, hay personas que cuando se encuentran bajo una situacin
estresante su cuerpo reacciona produciendo erupciones en la piel, dolores
estomacales, mareos y vrtigos, etc.
A finales del siglo pasado James L. Halliday, planteaba la utilidad de abordar
la psicognesis de las enfermedades, diferenciandola del concepto de
psicosomtica como actitud, aspecto que ya hemos abordado en este tema.
La psicognesis corre paralelo al proceso de somatizacin y podemos de esta
manera plantear una serie de criterios de aquellas enfermedades reconocidas
como psicgenas en virtud de las cuales poseen una forma en comn. Estas
peculiaridades ataen tanto al origen como al curso de la enfermedad y se
pueden resumir as:
1. La emocin acta como factor desencadenante. Se ha constatado que el
proceso corporal surge o reaparece tras un tiempo de ausencia, al
enfrentarse el paciente con una situacin emocional que le perturba.
2. El tipo de personalidad influye en la psicognesis de la enfermedad (este
aspecto lo abordaremos en cada uno de los trastornos psicosomticos).
3. La distribucin en cuanto al sexo depende de cada trastorno. En la
11

mayora de los trastornos existe una marcada desproporcin en la

distribucin por sexos, este aspecto parece que esta relacionado con el
peso cultural asociado a cada cuadro (Se ver ms adelante cuando
abordemos los cuadros especficamente).
4. Existe asociacin con otras afectaciones psicgenas. Los pacientes
pueden presentar de forma simultanea o sucesiva al cuadro primario
otros sntomas o manifestaciones.
5. El peso de los antecedentes familiares, entendidos como aprendizaje de
estilo de relacin familiar alrededor de la enfermedad. El sntoma
aparece como mensaje que a su vez permite mantener ciertas
transacciones de la dinmica familiar.
6. Las manifestaciones que presenta el paciente no son continuas ni
siempre iguales. El curso de la enfermedad tiende a presentarse de
forma peridica, con fases de recrudecimiento, intermitencia o
recurrencia.
7. La aparicin o incidencia de la enfermedad se relaciona con
modificaciones sobrevenidas en el medio colectivo, psicolgico y
socialmente considerado. Las enfermedades constituyen una manera de
expresar corporalmente un conflicto y siempre son vistas como sociales,
de ah que vayan modificndose a lo largo del tiempo en en diferentes
culturas.
COMPONENTES DE LA ENFERMEDAD
La salud y la enfermedad son partes integrantes de la vida, del proceso
biolgico y de las interacciones medioambientales y sociales. Generalmente se
entiende la enfermedad como una entidad opuesta a la salud que genera
efectos negativos debido a la desarmonizacin o alteracin de cualquier
sistema sea cual sea nivel.
La enfermedad consta de varios elementos:
Componente corporal
El/la paciente que presenta un trastorno psicosomtico tiende a presentar uno
o varios rganos diana. Dichos rganos sern los ms vulnerables del sistema
y la va por donde la persona expresar su conflicto.
Componente psicolgico
Como ya hemos sealado anteriormente, el componente psicolgico tiene una
gran trascendencia tanto en el inicio, mantenimiento y recuperacin de la
enfermedad, de ah la necesidad de abordarlo teraputicamente conectando el
sntoma fsico del /la paciente con su estado psicolgico actual y pasado.
12

 Familia
Cuando trabajemos con este tipo de pacientes no podemos olvidarnos del
papel que desempea su ncleo familiar. La familia es un sistema dinmico y la
aparicin de una enfermedad en uno/a de sus miembros/as siempre supone
una crisis. La familia puede suponer tanto un fuerte apoyo como una fuente de
estrs, as mismo debemos hacer hincapi en las relaciones afectivas gestadas
desde la infancia en el paciente somatizador y tratar de descubrir la gnesis del
trastorno y elementos de influencia.
Antigedad
Aunque el paciente demande atencin psicolgica por un trastorno
psicosomtico actual es muy posible que se hayan producido manifestaciones
sintomticas y psicolgicas con anterioridad, aunque el paciente no haya sido
consciente de ello. Debemos conocer la historia de vida de nuestro/a paciente
e indagar en sus acontecimientos vitales para esclarecer los conflictos
intrapsquicos que hayan permanecido ocultos hasta el momento y sacarlos a
la luz, lo que nos permitir trabajar con ese preciado material.
Sistema asistencial
Con reiteracin, estos pacientes demandan atencin mdica sin buenos
resultados, de ah la importancia de mantener una buena relacin teraputica
con ellos/as pues con asiduidad han podido sentirse no comprendidos/as por
parte de los/as especialistas.
Es fundamental que contemos con la colaboracin del personal mdico para
poder abordar correctamente este tipo de tratamientos.
Beneficio
Freud introdujo dos conceptos de beneficio de la enfermedad. Una forma de
beneficio ms externa, consciente y adaptable, llamada beneficio secundario, y
otra forma ms interna, inconsciente y destructiva, llamada necesidad de estar
enfermo.
Ambas formas de beneficio de la enfermedad son independientes y el beneficio
secundario puede intensificar la necesidad de estar enfermo.
EL PROCESO DE ENFERMAR
Solemos enfermar de dos maneras. Una aguda, que es transitoria y breve y
otra crnica, ms prolongada y lenta que puede progresar, detenerse o
retroceder, a veces hasta la curacin completa. El curso de las enfermedades
puede ser benigno o maligno y las molestias o sufrimientos que ocasionan
pueden ser leves o graves.
13

En la historia de una vida, la enfermedad parece haberse presentado como un

accidente indeseado, que interrumpe de manera inesperada en el hilo de los
propsitos y las intervenciones que trataban el rumbo de esa vida.
Cuando hablamos de somatizacin nos estamos refiriendo a la expresin
corporal de un conflicto psicolgico interno que se hace evidente mediante un
signo fsico, es decir el cuerpo acta de canal para la expresin de ese
malestar que sentimos. El sntoma constituye un intento del Yo por armonizar
todas las presiones y surge con valor simblico cuando han fracasado las
defensas y el yo no encuentra solucin frente a un Supery muy rgido que no
le permite moverse ante sus presiones.
Una de las cuestiones ms importantes y que debemos tener en cuenta cuando
abordemos el tratamiento de pacientes con trastornos psicosomticos es el
papel que juega el mecanismo de defensa del desplazamiento (originalmente
consiste en que la carga afectiva de una idea es desplazada a otra) sobre el
cuerpo, creando lesiones y disfunciones en ste, en detrimento de un
sufrimiento psicolgico. Esta forma de defensa de la psique humana habr de
analizarse y buscar el sentido de su modo de proceder.
Pero el desplazamiento como mecanismo defensivo no resulta suficiente para
entender las somatizaciones y explicar la dinmica de los sntomas.
Existen otros componentes que participan en la creacin del trastorno
psicosomtico, tales como la emigracin, la sustitucin, la simbolizacin y la
psicosis.
Veamos un poco ms detenidamente en qu consisten:
La emigracin se refiere a la permuta de un trastorno somtico en otro
de ndole diferente. Es frecuente que los/as pacientes que presentan un
trastorno psicosomtico, anteriormente hayan presentado otros sntomas
o enfermedades de este tipo.
La sustitucin se considera un caso particular de emigracin, en el cual
la patologa somtica es sustituida por el fondo psicolgico. Por ejemplo,
el surgimiento de una depresin cuando han desaparecido los sntomas
fsicos que presentaba la persona.
La simbolizacin (un objeto representa a otro o situacin, es uno de los
mecanismos fundamentales de la formacin de los sueos), se refiere a
una conexin entre lo que se somatiza y el fondo del conflicto
intrapsquico. Este mecanismo defensivo entronca directamente con la
conversin, muy frecuente en personalidades histricas, en la cuales
este mecanismo actu inconscientemente por un proceso fisiolgico
alterando o suspendiendo alguna funcin psquica y creando a su vez
algn tipo de validez con propsito definido y til para el/la paciente. Por
ejemplo, la inmovilizacin de la mano como consecuencia de haber
tenido pensamientos agresivos no permitidos hacia alguna persona.

14

 La psicosis se refiere a un mecanismo defensivo de desconexin

corporal y psicolgica. La psicosis corporal estara relacionada con el
mecanismo de defensa denominado aislacin, en el cual se produce una
ruptura de conexiones asociativas de un pensamiento y un acto. El/la
paciente asla la carga afectiva del hecho que le provoca una gran
angustia. Por ejemplo, vemos que es frecuente la aparicin de cncer
tras un duelo no resuelto. l cncer a nivel simblico nos recuerda a una
psicosis porque las clulas se reproducen de manera catica.

CARACTERSTICAS CLNICAS DE UN/A PACIENTE SOMATIZADOR/A

Las caractersticas que presentan los pacientes somatizadores pueden
resumirse de la siguiente manera:
El/la paciente presenta una lesin orgnica o disfuncin, perfectamente
detectable por las tcnicas exploratorias y diagnsticas que posee la
medicina actual.
La tendencia en estos pacientes es presentar dificultad en la
externalizacin de los conflictos afectivos por medio del lenguaje verbal,
y a otros niveles, la vivencia del sentimiento de enfermedad o
consciencia de la enfermedad psquica.
Poseen relaciones afectivas pobres. Con frecuencia son personas que
se encuentran hiperadaptadas en su medio, presentando una aparente
normalidad psquica.
Con frecuencia encontramos en estos pacientes un carcter
desvinculante de la realidad, lo que supone huidas de determinadas
zonas de la realidad, negaciones, manipulaciones y distorsin de sus
materiales biogrficos y aceptacin de racionalizaciones que la realidad
les contradice brutalmente (mecanismos de defensa propios de los
cuadros de tipo neurtico).
Su pensamiento se caracteriza por ser operativo, pragmtico y carente
de subjetividad. Tienen dificultad para soar e imaginar.
Tanto en los tratamientos mdicos como en las psicoterapias, estos/as
pacientes suelen ser muy resistentes.
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 Son personas que puntan alto en Alexitimia; dificultad para identificar y

describir emociones, sentimientos y afectos (Ver tema VI)
En definitiva, podemos definir a los pacientes somatizadores como un amplio
grupo de enfermos, con disturbios orgnicos y crnicos, claramente
evidenciables por la Medicina Interna, que portan de manera ms o menos
manifiesta una personalidad bsica neurtica, cuyos disturbios orgnicos
pueden ponerse en relacin cronolgica, biogrfica o existencial con la
evolucin dinmica de la neurosis, siendo la respuesta a nuestra practica de la
psicoterapia con ellos de peor calidad que la ofrecida en el tratamiento de las
neurosis convencionales.

PROPUESTAS BSICAS DE INTERVENCIN CON UN/A PACIENTE

SOMATIZADOR/A
Cada vez es ms comn encontrar en nuestras consultas pacientes con
trastornos psicosomticos, lo que supone que debemos estar formados para
realizar una correcta intervencin con ellos/as.
Por regla general cuando estemos ante un trastorno psicosomtico, debemos
tener clara una anamnsis tanto psicolgica como fsica y cerciorarnos que
verdaderamente estamos ante un paciente con un trastorno de tipo
psicosomtico.
Cuando el diagnstico diferencial este elaborado, podemos pasar entonces a
observar en qu grado est implicado el cuerpo y en qu medida lo est la
psique.
El enfoque que nos planteamos para tratar este tipo de patologa es
psicoanaltico, pues nos interesan especialmente los factores inconscientes
que se hayan dado tanto en la etiologa de la enfermedad como en el
mantenimiento de sta, como es el caso de los beneficios secundarios. Este
enfoque es bsico porque tambin estudia y trata la dinmica de los afectos, el
manejo de los mecanismos de defensa, la dinmica de los conflictos
intrapsquicos e interpersonales y la elaboracin de los hechos traumticos del
ciclo vital del paciente.
A continuacin vamos a esbozar una serie de elementos que debemos seguir
para un correcto funcionamiento de las terapias:
El encuadre
El encuadre teraputico es lo que protege la terapia, al paciente y a nosotros
16

mismos en definitiva. Debemos mantener unas variables estables tanto en

elementos fsicos como en los elementos temporales.
En los primeros meses del tratamiento no es muy aconsejable utilizar divn con
un paciente psicosomtico, pues puede crearle una sensacin extraa que
dificultara el tratamiento y a su vez, es comn que el paciente psicosomtico
porte una gran ansiedad an cuando en las primeras sesiones no sea
explcitamente manifestada, por lo que es mejor que posterguemos la
intervencin con divn para sesiones posteriores. Este hecho lo podemos
contrastar si al paciente le pasamos pruebas diagnsticas tales como el test de
ansiedad de Zung o el Rorschach. Es posible que el paciente no sea capaz de
discriminar la ansiedad pudiendo estar mediatizada por la alexitimia, de la que
hablaremos ms adelante.
Con este tipo de pacientes es necesario ir a ritmo lento, pues les cuesta
comprender que su problema este relacionado con cuestiones psicolgicas y
que necesiten por tanto una elaboracin psquica.
Intervencin
En la primera fase del tratamiento es bsica la escucha activa y participante del
paciente y de sus quejas. Esta escucha no debe ser prejuiciosa, pues esto ira
en detrimento de la calidad de la escucha y el apoyo teraputico deseables.
El eje de la intervencin, debe realizarse en funcin de la relacin terapeutapaciente, adquiriendo una importancia fundamental la transferencia, es decir
Todo aquello que se moviliza en el paciente (pulsiones, afectos, defensas, etc)
en relacin con su terapeuta que es el objeto sobre el cual se transfiere)
(Guerra Cid, 2001).
Para que la transferencia se produzca y solidifique el terapeuta debe escuchar
y tratar con mximo respeto y atencin las quejas del paciente. El comienzo de
la terapia se va a basar en slo quejas somticas, lo cual har al terapeuta
luchar contra un factor contratransferencial muy frecuente en el tratamiento de
lo psicosomtico: el posible aburrimiento ante la obsesiva, recurrente y
constante enunciacin de los sntomas fsicos que presenta el/la paciente.
Es fundamental no descalificar el discurso del/la paciente tratando desde el
primer momento de remitir sus problemas fsicos a circunstancias psicolgicas,
puesto que esto le proporcionara una sensacin de incomprensin. Es
importante que tratemos de ser pacientes.
Es frecuente que el paciente psicosomatico se identifique con la personalidad
del terapeuta sano. No significa moldear ni manejar al paciente a nuestro
gusto, sino dejar que el paciente se apoye en nuestra personalidad sana y que
poco a poco vaya construyendo y solidificando la suya propia, mas sana que la
que portaba al inicio del tratamiento.
Una correcta actitud por nuestra parte es mostrarle al paciente como desplaza
sus conflictos en el cuerpo y ensearle a que los muestre de manera ms
17

expresiva y psicolgica, aliviando de esta manera los sntomas fsicos que

arrastra. En definitiva, consiste en sealarle al paciente la manera que tiene de
percibir su mundo emocional en un cdigo de reacciones en detrimento de otro
en el que primen los afectos.
As mismo, iremos abordando la forma que tienen los/as pacientes de manejar
la informacin referente a sus sentimientos y emociones, as como los diversos
mecanismos defensivos que manejan para no afrontar esta vida emocional (es
fundamental abordar los mecanismos de defensa anteriormente descritos en el
proceso de enfermar).
No podemos olvidar el valor que tienen en estos trastornos el beneficio
secundario y la ganancia inconsciente que representa para el paciente.
A lo largo de este curso abordaremos detenidamente el tratamiento para cada
cuadro psicosomtico especifico.

Anexo: principales indicadores del paciente psicosomtico en las

primeras entrevistas
a) Caractersticas generales
El paciente se muestra hipervigilante a los estmulos y comentarios que
procedan del terapeuta.
Es frecuente su posicin en la figura del sufridor.
Cuando el paciente somatizador a su vez presenta rasgos histerides
existe mayor tendencia a la victimizacin y bsqueda del beneficio
secundario.
No establecen relaciones entre el sntoma fsico que presentan y su
etiologa psicolgica.
b) Comunicacin no verbal
Su kinsica es escasamente expresiva. Su comunicacin
acompaada de pocos movimientos corporales.
Proxmica se presenta con tendencia al alejamiento.
En general, su postura es defensiva.

va

c) Comunicacin verbal
El paciente presenta un discurso monocorde. Es un discurso obsesivo y
recurrente con su enfermedad, centrado nicamente en la descripcin
continuada y recurrente de sus sntomas.
18

 Emplea un patrn de comunicacin de tipo mdico, usando terminologa

y jerga sanitaria para hablar de sus sntomas como de los tratamientos
mdicos por los que ha pasado.
En este tipo de pacientes existe tendencia alexitmica donde se observa
su incapacidad para reconocer y/o expresar sus emociones y
sentimientos.

PREGUNTAS DE EVALUACIN
Principales diferencias entre la Medicina Psicosomtica y Psicologa de
la Salud.
Realiza una breve descripcin apoyndote en un ejemplo de la dinmica
del proceso de enfermar.
Principales caractersticas de una paciente somatizador/a.

BIBLIOGRAFA
Manual de Psicologa de la Salud (2 edicin). Amigo Isaac, Fernndez
Concepcin, Prez Marino. Editorial Pirmide (2003)
Psicoanalisis. Portuondo, Jun A. Editorial Psique (1990)
El proceso psicosomtico. Gonzlez de Rivera, Jos Luis. Articulo
Monografas de Psiquiatra, Volumen III Mayo-Junio (1991)
El beneficio secundario y la necesidad de estar enfermo. Articulo de J.
Van Egmon. Hospital Psiquiatrico Brinkgreven, Holanda (2005)
Historia de la Psicologa. Autores ms influyentes. Moya Santoyo, Jos.
Editorial PS. (2002)

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