SOLICITUD

Cancelacin Pliza
Lugar y fecha de solicitud

En mi carcter de Contratante del Seguro, cuyos datos de identificacin se incluyen a continuacin, solicito a Seguros BBVA Bancomer,
S.A. de C.V., Grupo Financiero BBVA Bancomer, la cancelacin de dicho contrato, amparado mediante la pliza con los siguientes datos:
Nmero de pliza

Nombre del Seguro(1)

Nmero de Folio de Atencin

[Nmero proporcionado por Servicio a Clientes
de Seguros BBVA Bancomer al momento
de solicitar la cancelacin va telefnica]

Nmero de la cuenta de cargo

Por favor marque con X el tipo de cuenta de cargo

Cuenta de cheques/ahorro

Tarjeta de crdito
Motivo de cancelacin:

A continuacin proporciono y confirmo los datos necesarios para que se me informe el resultado de mi solicitud de cancelacin:

Datos del Asegurado

Nombre(s)

Apellido paterno

Apellido materno

Telfono de casa

Telfono de oficina

Telfono celular

Correo electrnico (e-mail)

Tipo de identificacin oficial

Nmero de la identificacin

(IFE, Pasaporte, Cdula Profesional, Cartilla)

(1)Tratndose del Seguro denominado MetaSegura, estoy enterado y al respecto manifiesto mi conformidad en que el monto
del pago del rescate se efectuar de acuerdo a las clusulas del Contrato de Seguro, as como a la informacin que se contiene
en la cartula de la pliza correspondiente, a la fecha que corresponda en la Tabla de Valores de Rescate y en moneda nacional
al tipo de cambio publicado por el Banco de Mxico en la fecha en que se efecte el pago.
Notifico que la fecha de mi ltimo pago fue:

d m m a

Nombre y firma del Titular

Nota: la cancelacin del Contrato de Seguro est sujeta a la recepcin y revisin de esta solicitud de cancelacin y de la identificacin
oficial legible del Titular del contrato. Por favor enve sus documentos a travs de correo electrnico a la direccin
sacseguros@mailbancomer.com. El Folio de Atencin que le proporcionamos tiene vigencia de 72 horas, por favor enve
sus documentos antes de que transcurran.
Para resolver cualquier duda, por favor llame a Servicio a Clientes de Seguros BBVA Bancomer, en el D.F. al 1102 0000 o del interior
de la Repblica al 01 800 849 6600, de lunes a viernes de las 8:30 a las 19:00 horas.
Aviso de Privacidad: mediante la firma del presente documento, usted autoriza a Seguros BBVA Bancomer, S.A. de C.V., Grupo Financiero BBVA Bancomer,
con domicilio en Montes Urales nm. 424, 1.er piso, Col. Lomas de Chapultepec, Del. Miguel Hidalgo, C.P. 11000, Mxico, D.F., a realizar el tratamiento
de los datos personales y sensibles recabados en el mismo, para la operacin del(los) producto(s) o servicio(s) que tiene usted contratado(s), de conformidad
al Aviso de Privacidad Integral que ha sido puesto a su disposicin de manera previa y que puede consultar en cualquier momento en el portal de Internet
www.segurosbancomer.com.mx