Professional Documents
Culture Documents
PARA O DIAGNSTICO
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
MANUAL TCNICO
PARA O DIAGNSTICO
DA INFECO PELO HIV
Informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
SAF Sul Trecho 2, Bloco F, Torre 1, Edifcio Premium
CEP: 70070-600, Braslia DF
E-mail: aids@aids.gov.br
Home Page: www.aids.gov.br
Ministro da Sade
Alexandre Rocha Santos Padilha
Secretrio de Vigilncia em Sade
Jarbas Barbosa da Silva Jnior
Diretor do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Fbio Mesquita
Diretora-Adjunta
Adele Schwartz Benzaken
Coordenadora de Laboratrio - CLAB
Miriam Franchini
APRESENTAO
O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministrio da Sade tem trabalhado constantemente na busca de uma resposta
sustentvel epidemia de HIV/aids.
Nossas aes e propostas so pautadas em evidncias cientficas, na evoluo tecnolgica e no dilogo com todos os atores
envolvidos na luta contra a epidemia.
Nesse sentido, novas polticas tm sido adotadas com o objetivo de ampliar o diagnstico, introduzir novas metodologias e fluxos
que permitam o diagnstico precoce da infeco pelo HIV, impactando na transmisso do vrus e no surgimento de novos casos.
Dentre as inovaes propostas, est a poltica do Tratamento como Preveno (TasP, da sigla em ingls Treatment as Prevention),
que oferece a todos os pacientes a possibilidade de iniciar o tratamento logo aps a confirmao do diagnstico. Essa medida melhora
a qualidade de vida das pessoas diagnosticadas e reduz a probabilidade de transmisso do vrus.
Com o intuito de ampliar as possibilidades de diagnstico, alm de orientar e subsidiar, especialmente, os(as) profissionais de sade
na realizao do diagnstico da infeco do HIV, foi elaborado este Manual Tcnico.
Esto apresentados cinco fluxogramas que permitem o diagnstico seguro da infeco em indivduos de todas as idades. Essa
proposta viabiliza a realizao do diagnstico em diferentes situaes e localidades nas quais a infraestrutura laboratorial esteja ou no
disponvel, na capacidade necessria ao atendimento de todos os cidados que buscam esse diagnstico.
Esperamos que os profissionais e servios faam as escolhas adequadas sua realidade local, de modo a viabilizar o acesso de todos
os indivduos que desejam conhecer seu estado sorolgico. Ao construir essas propostas, consideramos tambm a agilidade da resposta
ao indivduos, seu encaminhamento para assistncia mdica e a relao custo-efetividade da testagem.
Desejamos a todos sucesso no seu trabalho e nos colocamos disposio para esclarecer qualquer dvida por meio do seguinte
endereo de e.mail: clab@aids.gov.br
Fbio Mesquita
Sumrio
Glossrio.................................................................................................................................... 9
Lista de abreviaturas.................................................................................................................11
1. Introduo.............................................................................................................................14
2. A estrutura do HIV..................................................................................................................15
2.1. Classificao filogentica do HIV.................................................................................................................17
2.2. Subtipos do HIV-1.......................................................................................................................................17
3. Infeco e resposta imune contra o HIV....................................................................................19
4. Diagnstico da infeco pelo HIV.............................................................................................20
4.1. Imunoensaio de triagem.............................................................................................................................21
4.1.1. Primeira Gerao............................................................................................................................................................22
4.1.2. Segunda Gerao...........................................................................................................................................................23
4.1.3. Terceira Gerao.............................................................................................................................................................23
4.1.4. Quarta Gerao..............................................................................................................................................................24
Fluxograma 1..........................................................................................................................................38
Fluxograma 2..........................................................................................................................................40
8.2. Propostas de estratgias de testagem em laboratrios..............................................................................41
Fluxograma 3..........................................................................................................................................42
Fluxograma 4..........................................................................................................................................45
Fluxograma 5..........................................................................................................................................48
9. Estratgias para identificao precoce da infeco pelo HIV em de crianas
menores de 18 meses.................................................................................................................50
10. Situaes Especiais do Diagnstico da Infeco pelo HIV..........................................................51
10.1. Recomendao para diagnstico de infeco aguda pelo HIV-1................................................................51
10.2. Recomendaes para diagnstico da infeco pelo HIV-2.........................................................................51
Referncias...............................................................................................................................54
GlossrioG
Amostra do Paciente ou Amostra Biolgica: uma poro de fluido corporal, clulas ou tecido retirado para exame, estudo ou
anlise.
Anticorpo: uma protena (imunoglobulina) que se liga especificamente a uma substncia ao organismo estranha. Anticorpos so
produzidos por linfcitos B em resposta a uma infeco ou imunizao.
Antgeno: qualquer substncia ou material estranho que possa estimular a produo de anticorpos em um organismo e que seja
reconhecido especificamente por estes.
Controladores de Elite: (do ingls, elite controllers) so indviduos que tm a infeco pelo HIV, apresentam resultados reagentes
nos testes sorolgicos que detectam anticorpos e no esto em tratamento antirretroviral, porm apresentam consistentemente (por
pelo menos 1 ano) Carga Viral inferior ao limite de deteco dos ensaios rotineiramente utilizados. Estima-se que menos de 1% dos
pacientes HIV-1 soropositivos pertena a esse grupo.
Especificidade clnica ou especificidade diagnstica: refere-se capacidade de um ensaio apresentar resultado negativo ou no
reagente quando os indivduos no apresentam uma desordem clnica ou doena.
Falso-negativo: um resultado negativo em um teste para uma doena ou condio quando a doena ou condio de interesse est
presente.
Falso-positivo: um resultado positivo em um teste para uma doena ou condio quando a doena ou condio de interesse est
ausente.
Fase Eclipse: o intervalo de tempo entre a infeco pelo HIV e a primeira deteco por meio de um ensaio virolgico ultrassensvel.
Imunidade Inata: mecanismo de defesa inicial contra infeces. Inclui clulas fagocticas, clulas NK (do ingls natural killer),
clulas dendrticas, complemento, citocinas e quimiocinas.
Imunidade Mediada por Clulas: reao imunolgica especfica mediada por linfcitos T.
Imunoensaio: um mtodo que detecta a presena de um complexo antgeno-anticorpo em uma amostra biolgica.
Imunosilenciosos: (do ingls, immunosilents) so indivduos que possuem nveis baixos ou mesmo ausncia de anticorpos
especficos e, dessa forma, no so detectados nos testes sorolgicos.
Infeco Aguda pelo HIV: a primeira fase da infeco at o estabelecimento do set point de Carga Viral, que dura em torno de trs
(3) meses. Durante a infeco aguda existe uma fase de deteco viral que antecede a deteco de anticorpos contra o vrus.
Infeco Crnica: a fase da infeco aps a completa maturao da resposta dos anticorpos. Geralmente ocorre entre 6 e 12 meses
aps a soroconverso e se estende at a definio de aids.
Infeco Recente: a fase entre o surgimento de anticorpos em quantidade detectvel por um teste sorolgico at a completa
maturao da resposta dos anticorpos.
Janela Clnica ou Janela Aguda ou Perodo de Incubao: so termos relacionados que definem o perodo entre o momento da
infeco e o aparecimento dos sintomas e/ou sinais clnicos.
Janela de Soroconverso ou Janela Imunolgica ou Janela Sorolgica: a durao do perodo entre a infeco pelo HIV at a
primeira deteco de anticorpos anti-HIV, a qual inclui a fase aguda e a fase eclipse (aguda + eclipse).
Janela Diagnstica: um conceito mais amplo do que o de janela imunolgica ou sorolgica. O perodo de janela diagnstica o
tempo decorrido entre a infeco e o aparecimento ou deteco de um marcador da infeco, seja ele RNA viral, DNA proviral, antgeno
p24 ou anticorpo. A durao desse perodo depende do tipo do teste, da sensibilidade do teste e do mtodo utilizado para detectar o
marcador.
Limite de Deteco: a menor concentrao ou quantidade que um mtodo pode detectar com certeza para um dado procedimento
analtico. Ele depende da amplitude da leitura do branco e da preciso dessa medida.
10
Padro-Ouro: uma referncia padro que se utiliza para comparar um material ou processo, visando a melhor aproximao da
verdade ou valor verdadeiro.
Prevalncia: nmero total de casos existentes de uma doena ou condio clnica (novos e antigos) de uma populao em um
determinado local e perodo de tempo.
Relao DO/CO: nos testes imunoenzimticos, o valor da reao DO/CO o resultado da diviso da densidade tica (obtida com a
amostra teste) pelo ponto de corte do teste (determinado pelo fabricante). Outros testes para HIV como, por exemplo, metodologias
ELFA e quimioluminescncia tm leitura em sistemas diferentes de densidade; nesses casos, utiliza-se a expresso S/CO (S = amostra,
do ingls sample).
Resposta Imune Humoral: refere-se resposta imune envolvendo a produo de anticorpos em resposta a um estmulo do antgeno.
Resposta Primria: resposta imune resultante do primeiro encontro com o antgeno, que se caracteriza pela produo de IgM.
Sensibilidade Clnica ou Sensibilidade Diagnstica: refere-se capacidade de um ensaio apresentar resultado positivo ou
reagente quando o indivduo apresenta uma desordem clnica ou doena.
Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (Aids): sndrome clnica caracterizada por profunda imunodepresso decorrente da
infeco pelo HIV. A definio clnica de incio da aids o aparecimento de infeces oportunistas e/ou neoplasias. Desde 1993, a aids
tambm pode ser definida por critrio laboratorial da contagem de linfcitos T CD4+.
Teste de Triagem ou Teste Inicial: o primeiro teste realizado para identificar possveis indivduos infectados pelo HIV.
Teste Molecular Qualitativo para o HIV: um mtodo de diagnstico do HIV que detecta a presena ou ausncia do vrus (RNA ou
DNA-proviral) na amostra analisada.
Teste Molecular Quantitativo para o HIV: um mtodo que permite quantificar a Carga Viral do HIV em determinada amostra.
Teste Rpido: um dispositivo de teste de uso nico, que no depende de infraestrutura laboratorial e que produz resultado em tempo
igual ou inferior a 30 minutos.
Testes Complementares: so testes utilizados aps a realizao de outro teste que apresentar resultado reagente. Os dois testes
devem possuir natureza antignica e/ou princpios metodolgicos diferentes.
Testes Confirmatrios: so testes ou conjuntos de testes que podem definir o diagnstico de uma amostra, aps um resultado inicial
reagente.
Valor Preditivo Negativo: a proporo de indivduos com um resultado negativo e que no apresentam a doena ou condio de
interesse. Esse valor, normalmente, apresentado em porcentagem.
Valor Preditivo Positivo: a proporo de indivduos com um resultado positivo e que apresentam a doena ou condio de interesse.
Esse valor, normalmente, apresentado em porcentagem.
Vrion: a partcula viral completa que est estruturalmente intacta e infecciosa.
Lista de Abreviaturas
Ac: Anticorpo
AEQ: Avaliao Externa de Qualidade
Ag: Antgeno
Aids: Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (do ingls Acquired Immunodeficiency Syndrome)
ANVISA: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
ARV: Antirretroviral
C: Controle
CO: ponto de corte (do ingls, cut-off)
CRF: forma Recombinante Circulante (do ingls, Circulating Recombinant Form)
CTA: Centro de Testagem e Aconselhamento
CV: Carga Viral
D: Detectvel
DBS: Sangue seco em papel de filtro (do ingls, Dried Blood Spots)
DDAHV: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
DNA: cido Desoxirribonucleico
DO: Densidade tica
DPP: Plataforma de Migrao Dupla/Imunocromatografia de Dupla Migrao
DST: Doena Sexualmente Transmissvel
EA: Eventos Adversos
Env: Envelope
FO: Fluido Oral
Gag: Grupo antignico (do ingls, group-specific antigen)
Gp: Glicoprotena
GPGR: Variante brasileira do HIV (P = Prolina)
GWGR: Variante brasileira do HIV (W = Triptofano)
HIV: Vrus da Imunodeficincia Humana (do ingls Human Immunodeficiency Virus)
IB: Imunoblot
IBR: Imunoblot Rpido
IE: Imunoensaio
IFI: Imunofluorescncia Indireta
Ig: Imunoglobulina
JD: Janela Diagnstica
kd: kilodalton
LIA: Imunoensaio em linha (do ingls, Line Immuno Assay)
11
12
MANUAL TCNICO
PARA O DIAGNSTICO
DA INFECO PELO HIV
14
1. INTRODUO
So vrios os desafios associados implementao de novos fluxogramas que visam caracterizar com acurcia e preciso uma
amostra biolgicaG submetida a testes para o diagnstico da infeco pelo HIV. Esses desafios abrangem a reestruturao ou
planejamento de polticas pblicas e incluem desde questes estruturais (polticas, legais, custo-efetividade, etc.) e tambm s
operacionais (formao de pessoal, validao dos testes e boas prticas de laboratrio).
Alguns desafios permanecem constantes: a evoluo tecnolgica que introduz periodicamente novas metodologias no mercado de
testes, sua aprovao pelas agncias reguladoras e ainda sua aceitao para uso na rotina diria do diagnstico em diferentes situaes
e instalaes.
Resultados indeterminados ou inconclusivos, falso-positivosG ou falso-negativosG, podem ser obtidos com a utilizao de qualquer
teste ou metodologia, independentemente do fluxograma utilizado, seja devido limitao da prpria metodologia e do que ela capaz de
detectar na amostra analisada, seja pela caracterstica singular com que a infeco pode progredir em diferentes indivduos.
A reatividade cruzada de anticorposG que podem estar presentes na amostra em virtude de vrias doenas autoimunes, ou mesmo
na gravidez, dentre outras situaes, pode produzir resultados falso-positivos ou indeterminados em qualquer ensaio sorolgico.
Em amostras que apresentam resultados indeterminados em testes como o Western Blot, Imunoblot ou Imunoblot Rpido, os Testes
Moleculares (TM) podem ser muito teis para confirmar a presena da infeco pelo HIV. Porm, existe um perodo entre a exposio do
indivduo e a deteco do vrus, no qual nenhum teste atualmente disponvel pode definir o resultado da amostra.
Por fim, essencial descrever de forma clara e consistente o significado dos resultados obtidos a partir da utilizao de um
fluxograma, esclarecendo suas vantagens, desvantagens e limitaes. Os fluxogramas tambm indicam quais caminhos devem ser
seguidos para solucionar casos excepcionais que requerem testes adicionais, at a correta caracterizao da amostra submetida aos
testes propostos no fluxograma escolhido em um determinado servio.
15
2. A ESTRUTURA DO HIV
O HIV uma partcula esfrica, que mede de 100 a 120 nm de dimetro, pertencente ao gnero Lentivirinae e famlia Retroviridae,
apresentando em seu ncleo duas cpias de RNA de cadeia simples, encapsuladas por uma camada proteica ou ncleo-capsdeo,
capsdeo e um envelope externo composto por uma bicamada fosfolipdica.
O genoma do HIV inclui trs principais genes que codificam as protenas estruturais e enzimas virais: gag, env e pol. A nomenclatura
das protenas virais utiliza a abreviao gp para glicoprotena ou p para protena, seguida de um nmero que indica o peso molecular
em kilodaltons (kd). O gene gag codifica a p55, a partir da qual quatro protenas estruturais do capsdeo so formadas: p6, p9, p17 e
p24. O capsdeo que circunda o cido nucleico viral contm p24, p6 e p9, enquanto a p17 se encontra em uma camada entre o ncleo
proteico e o invlucro, denominada matriz proteica, a qual reveste a superfcie interna da membrana viral.
Figura 1 - O genoma do HIV-1. As localizaes relativas dos principais genes no genoma do HIV-1 so indicadas, assim
como as principais protenas que cada gene codifica (adaptado de Miller, L. E., 2010).
nef*
vif*
pol
5LTR
Codifica para
enzimas virais
Codifica para
p66
nucleocapsdeo e
p51
protenas do core
p31
p10
p55 precursor
gag
vpu*
vpr*
env
Codifica para
protenas do
envelope viral
3LTR
gp160 precursor
gp120
gp 41
p6
p9
p17
p24
*Genes regulatrios
O gene env codifica as glicoprotenas gp160, gp120, e gp41, que so encontradas no envelope viral. A gp160 uma protena
precursora, que clivada para formar a gp120 e gp41. A gp120 se projeta na superfcie viral na forma trimrica, enquanto a gp41 uma
glicoprotena transmembrana e se associa gp120. Ambas gp120 e gp41 esto envolvidas na fuso e ligao aos receptores de HIV nas
clulas do hospedeiro.
O terceiro gene estrutural, pol, codifica as enzimas p66 e p51, que compem a enzima transcriptase reversa (RT), necessria
replicao do HIV. Essas protenas so subunidades da transcriptase reversa p31, ou integrase, a qual medeia a integrao do DNA viral
no genoma das clulas do hospedeiro, e a p10, uma protease que cliva precursores proteicos em unidades ativas menores. A protena
p66 tambm est envolvida na degradao do RNA original do HIV. Essas protenas esto localizadas no ncleo, sendo associadas ao
RNA do HIV.
Vrios outros genes no genoma do HIV codificam produtos com funo reguladora ou acessria. Embora esses produtos no sejam
parte integrante da estrutura viral, eles atuam no controle da replicao viral e infectividade. O gene tat (transativador) codifica a
p14, uma protena reguladora que ativa a transcrio de genes provirais do HIV. O gene rev (que regula a expresso das protenas
do vrion) codifica a p19, uma protena que transporta o RNA viral para a traduo no citoplasma. O gene nef codifica a p27, a qual
apresenta mltiplas funes, incluindo a modificao da clula hospedeira para aumentar a replicao viral e torn-la menos suscetvel
a ser destruda pelo sistema imune do hospedeiro. O gene vpu (protena viral U) codifica a p16, uma protena com mltiplos papis,
16
incluindo a montagem de forma eficiente e brotamento dos vrions para fora das clulas hospedeiras infectadas e a promoo da
morte da clula hospedeira. O gene vpr (protena viral R) codifica a p15, que auxilia na integrao do DNA do HIV no ncleo da clula
hospedeira. O gene vif codifica a p23, que atua como um fator de infecciosidade viral, estabilizando o DNA HIV recm-sintetizado e
facilitando o seu transporte para o ncleo.
O HIV-2 tambm apresenta os genes gag, env, pol e genes regulatrios e acessrios com funes semelhantes s observadas no
HIV-1. A homologia entre os genomas dos dois vrus de aproximadamente 50%. As regies gag e pol do genoma viral apresentam
maior homologia entre os diferentes tipos virais, ao contrrio da regio env, que apresenta diferenas significativas no HIV-1 e HIV-2.
As protenas do HIV-2 tm funes equivalentes s do HIV-1; entretanto, apresentam diferenas na composio de aminocidos e no
peso molecular, conforme a tabela 1:
Tabela 1 Principais Protenas do HIV com Importncia Diagnstica
Genes do HIV
Env
Pol
Gag
Produtos do HIV
Precursor
Glicoprotena externa
Glicoprotena transmembranar
Transcriptase Reversa
Transcriptase Reversa
Integrase
Precursor
Cerne
Matriz
Adaptado de: CLSI. Criteria for Laboratory Testing and Diagnosis of HIV Infection; Approved Guideline. CLSI document M53-A. Wayne, PA: Clinical and Laboratory
Standards Institute; 2011
Os principais componentes virais com utilidade diagnstica incluem as protenas do envelope viral (gp160, gp120 e gp41), as
protenas codificadas pelo gene gag (p55, p24 e p17) e as protenas codificadas pelo gene pol (p66, p51, p31). A figura 2 apresenta a
localizao das principais protenas na partcula viral de HIV-1.
Figura 2 - A estrutura do HIV-1.
PROTENAS
MATRIZ p17
MEMBRANA
LIPDICA
PROTENA DO
ENVELOPE gp120
PROTENA DO
ENVELOPE gp41
RNA
TRANSCRIPTASE
REVERSA
CAPSDEO P24
17
HIV
HIV-1
CRF/URF
Tipo
HIV-2
Grupo
A, B, C, D, E, F, G e H
Subtipos/RF
F1 F2
Sub-Subtipos
A1 A2 A3 A4 A5
18
Ao longo do tempo, tem-se verificado um aumento na complexidade da composio de subtipos virais e formas recombinantes
nas diferentes regies brasileiras. No Norte do pas, foi descrita a presena do subtipo B em 38,7% das amostras analisadas de Manaus,
seguida por uma alta porcentagem de recombinantes B/F (35,5%) e do subtipo F (16%). J em um trabalho mais recente, analisando
amostras de Belm e de Macap, verificou-se um predomnio do subtipo B (88,3% e 97,1%), seguido de F1 (9,3% e 2,8%), com
identificao do subtipo D e do CRF02_AG. No Nordeste, diversos trabalhos apontam para uma predominncia do subtipo B, registrando
uma prevalncia de, aproximadamente, 80%, seguido de recombinantes BF1 na Bahia e do subtipo F1 nos demais estados. No CentroOeste, verificou-se uma alta prevalncia de subtipo B no Distrito Federal (96%), seguido pelo subtipo F1 e recombinantes BF1. Em um
estudo incluindo amostras de Gois, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul, verificou-se uma prevalncia de 69,9% do subtipo B, 1,7% do
F1, 1% do C e 14,5% de formas recombinantes envolvendo os subtipos B, C, D e F. Estudos mais recentes apontam para um incremento
na prevalncia do subtipo C em mulheres dessa regio.
Inmeros trabalhos tm procurado avaliar a distribuio dos subtipos de HIV-1 na regio Sudeste. De modo geral, todos apontam
para um predomnio do subtipo B, seguido do subtipo F1 e URF_BF1 (10%-15%), alm de casos isolados do subtipo C, verificados no
Esprito Santo, Rio de Janeiro, So Paulo e Belo Horizonte. Formas recombinantes circulantes CRF28_BF1, CRF29_BF1 e CRF46_BF j
foram identificadas em So Paulo e CRF39_BF1 e CRF40_BF1 no Rio de Janeiro, alm da identificao de infeces por CRF02_AG no
Rio de Janeiro. Estudo recente aponta para um incremento da presena do subtipo C em So Paulo.
Os primeiros estudos de subtipagem de amostras de HIV-1 provenientes da regio Sul evidenciaram perfil diferenciado, com alta
prevalncia do subtipo C. Desde ento, inmeros trabalhos tm sido realizados nessa regio, apontando para grande proporo de
infeces pelo subtipo C do HIV-1 nos estados do Paran (30%), Santa Catarina (49-64%) e Rio Grande do Sul (27%-40%), seguidos
pelos subtipos B, F1, recombinantes BF, BC, alm do CRF31_BC, descrito em Porto Alegre e Rio Grande (RS).
Figura 4 - Distribuio geogrfica dos subtipos e formas recombinantes do HIV-1 identificados no Brasil (atualizado a
partir de Morgado et al., 2002).
B, B, F1, BF1
B, B, F1, BF1, C
B, B, F1, BF1, C
B, B, F1, BF1, C
CRF_28, 29, 39, 40, 46BF, CRF02_AG
C, B, B, BC, CRF_31BC
19
20
Concentrao dos
marcadores no plasma
Figura 5 - Marcadores da infeco pelo HIV na corrente sangunea de acordo com o perodo que surgem aps a infeco,
seu desaparecimento ou manuteno ao longo do tempo.
RNA
P24
IgM
3
4
5
6
Semanas de infeco
IgG Total
12
16
(Fonte: BUTT, S.; SULIGOI, B.; FANALES-BELASIO, E.; RAIMONDO, M. Laboratory diagnostics for HIV infection. Ann. Ist. Super. Sanit, [S.l.], v. 46,
n. 1, p. 24-33, 2010. Adaptado de: HIV - Estratgias para Diagnstico no Brasil Telelab/MS).
21
A estimativa dos casos de infeco recente ou aguda que se apresentam para o diagnstico depende da incidncia da infeco.
Por exemplo, em populaes em que a incidncia baixa, o nmero de casos com infeco recente ou aguda muito pequeno. O
inverso ocorre em populaes de risco acrescido, em que a incidncia alta e a probabilidade de casos com infeco recente ou aguda
significativa. Portanto, a escolha do fluxograma deve levar em considerao a populao-alvo da testagem, a fim de maximizar as
chances de diagnosticar infeces recentes e/ou agudas.
Os testes para deteco da infeco pelo HIV so principalmente empregados em trs situaes: para triagem sorolgica do sangue
doado e garantia da segurana do sangue, hemoderivados e rgos para transplante; para os estudos de vigilncia epidemiolgica; e
para realizar o diagnstico da infeco pelo HIV.
A seguir, comentamos sobre os principais testes utilizados no diagnstico da infeco pelo HIV.
22
Incubao
Lavagem
Incubao
Lavagem
Degradao do substrato
Reao de cor: presena
de anticorpos
Legenda
Fase slida
Poo de uma placa de 96 poos
Anticorpo
IgG Anti-HIV (Ac)
Substrato (S)
Cromgeno + H2O2
Conjugado (Conj)
Anti-IgG Humana+ Enzima
23
Lavagem
Incubao
Lavagem
Degradao do substrato
Reao de cor: presena
de anticorpos
Legenda
Fase slida
Poo de uma placa de 96 poos
Anticorpo
IgG Anti-HIV (Ac)
Anticorpo
IgM Anti-HIV (Ac)
Conjugado (Conj)
Antgeno + Enzima
Substrato (S)
Cromgeno + H2O2
24
Lavagem
Incubao
Incubao
Lavagem
Legenda
Fase slida
Poo de uma placa de 96 poos
Anticorpo Anti-P24
Ligado fase slida poo da placa
Conjugado (Conj)
Antgeno + enzima
Conjugado (Conj)
Anticorpo Anti-P24 + enzima
Substrato (S)
Cromgeno + H2O2
Neste manual, as geraes de imunoensaios esto representadas como testes imunoenzimticosG do tipo ELISA
(do ingls Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) porque os primeiros testes que surgiram no mercado, de primeira
gerao, usavam essa metodologia.
Atualmente, outras metodologias esto disponveis. Para conhec-las ou revis-las, faa o curso HIV-Estratgias
para Diagnstico no Brasil, da Srie Telelab do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, disponvel em www.
telelab.aids.gov.br
25
rea 3
rea 2
C
CONTROLE
HIV 2
HIV 1
rea 1
Figura 10 - Exemplos de Testes Rpidos Reagentes (TR) para HIV. Observa-se presena de linha ou ponto na rea T (Teste)
e na rea C (Controle), (A) imunocromatografia ou fluxo lateral, (B) imunocromatografia de dupla migrao DPP, (C)
imunoconcentrao, (D) fase slida.
rea 3
rea 2
C
CONTROLE
HIV 2
rea 1
HIV 1
Figura 11 - Exemplos de Testes Rpidos No Reagentes (TR) para HIV. Observa-se presena de linha ou ponto apenas
na rea C (Controle), (A) imunocromatografia ou fluxo lateral, (B) imunocromatografia de dupla migrao DPP, (C)
imunoconcentrao, (D) fase slida.
rea 3
rea 2
C
CONTROLE
HIV 2
rea 1
B
(Adaptado de: HIV - Estratgias para Diagnstico no Brasil - Telelab/MS)
HIV 1
26
Tendo em vista que os TR so desenvolvidos para detectar anticorpos anti-HIV em at 30 minutos, em comparao com o IE, que
pode levar at 4 horas, os dispositivos so otimizados para acelerar a interao antgeno/anticorpo. Isso requer a utilizao de uma
maior concentrao de antgeno e da deteco de complexo antgeno/anticorpo com reagentes sensveis cor, como, por exemplo, o
ouro coloidal. Os testes rpidos so ideais para fornecer resultados no mesmo dia em uma variedade de situaes e locais descritos no
item 4.2.1.
4.2.1. Situaes e locais nas quais o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais recomenda a
utilizao de Testes Rpidos:
a) Rede de servios de sade sem infraestrutura laboratorial ou localizada em regies de difcil acesso;
b) Programas do Ministrio da Sade, tais como Rede Cegonha, Programa de Sade da Famlia, Consultrio na Rua, Quero Fazer,
dentre outros programas;
c) Centro de Testagem e Aconselhamento CTA e Unidade de Testagem Mvel;
d) Segmentos populacionais flutuantes;
e) Segmentos populacionais mais vulnerveis;
f) Parcerias de pessoas vivendo com HIV/aids;
g) Acidentes biolgicos ocupacionais;
h) Gestantes no pr-natal e que no tenham sido testadas durante o pr-natal ou cuja idade gestacional no assegure o recebimento
do resultado do teste antes do parto;
i) Parturientes e purperas que no tenham sido testadas no pr-natal ou quando no conhecido o resultado do teste no momento
do parto;
j) Abortamento espontneo, independentemente da idade gestacional;
k) Laboratrios que realizam pequenas rotinas (rotinas com at 5 amostras dirias para diagnstico da infeco pelo HIV);
l) Pessoas em situao de violncia sexual como preveno das DST/aids;
m) Pacientes atendidos em pronto-socorros;
n) Outras situaes especiais definidas pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais (DDAHV) para aes de Vigilncia,
Preveno e Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis e Sndrome da Imunodeficincia AdquiridaG.
Testes rpidos so primariamente recomendados para testagens presenciais. Podem ser realizados com fluido oral, soro, plasma
ou sangue total (o que permite o uso de amostras obtidas por puno digital). Os testes rpidos so simples de executar e podem ser
utilizados fora do ambiente de laboratrio por pessoal capacitado. Com o objetivo de ampliar o acesso ao diagnstico do HIV no Brasil
e habilitar o maior nmero de profissionais de sade para realizar esses testes, o DDAHV oferece modelos de treinamento presencial ou
distncia (Sistema TELELAB, disponvel em www.telelab.aids.gov.br), que aborda vrios aspectos relativos qualidade, segurana e
execuo do TR.
Diversos TR esto disponveis comercialmente; porm, nem todos possuem as caractersticas de desempenho, de sensibilidade e de
especificidade estabelecidas pelo DDAHV neste Manual. Para evitar o emprego de TR com desempenho sub-timos, o DDAHV tem um
programa para avaliao da qualidade dos TR (Tabelas 2 e 3). Os resultados dessas avaliaes so publicados periodicamente no site
www.aids.gov.br.
27
Tabela 2 Caractersticas de desempenho de sensibilidade e especificidade dos Testes Rpidos para HIV estabelecidas
pelo DDAHV a partir de 2013.
Parmetro
Critrio
Especificidade Clnica
> 99,0%
Sensibilidade Clnica
> 99,5%
Tabela 3 Parmetros de desempenho e critrios de pontuao dos Testes Rpidos para HIV estabelecidos pelo DDAHV.
Parmetro do DOE
No de reagentes
necessrios
Apenas 1 reagente
Mais de 1 reagente
Temperatura de
armazenamento dos Inclui temp. ambiente
reagentes
2o C a 8o C requeridos
Total de etapas
Mximo de 4
Mais do que 4
Tempo total de
realizao
Mximo de 30 minutos
Mais de 30 minutos
Experincia laboratorial
requerida
Outros testes rpidos foram desenvolvidos utilizando o fluido oral (FO) como amostra, coletada por meio de um dispositivo
especfico. O FO contm uma menor quantidade de IgG do que amostras de sangue, mas, em quantidade ainda suficiente para permitir
o diagnstico seguro da infeco pelo HIV. Os anticorpos presentes no FO so transferidos passivamente do sangue circulante para o
fluido gengival (chamado de fluido crevicular). Por essa razo, os anticorpos da classe IgG presentes no FO possuem toda gama de
especificidades dos anticorpos presentes no soro.
O emprego do FO pode simplificar ainda mais a testagem de HIV, tornando-a mais acessvel, alm de reduzir o risco biolgico
associado aos testes baseados em sangue. Entretanto, a sensibilidade e a especificidade dos ensaios que utilizam o fluido oral so
inferiores aos ensaios que utilizam amostras de sangue, soro ou plasma. importante ressaltar que a janela de soroconverso dos testes
rpidos que utilizam o fluido oral pode chegar at a trs (3) meses, dependendo do conjunto diagnstico utilizado.
28
reatividade definido pelo fabricante do conjunto diagnstico. O DDAHV define o padro mnimo aceitvel de interpretao do WB como
reagente (presena de bandas), em pelo menos duas das seguintes protenas: p24; gp41; gp120/gp160.
O IBR semelhante ao IB, porm utiliza a metodologia DPP (Plataforma de Migrao Dupla). Na fase slida esto presentes os
antgenos recombinantes ou peptdeos sintticos dos vrus HIV-1 (p24, gp41, gp120 e gp160), incluindo o grupo O, e tambm a protena
do HIV-2 (gp36). Ao contrrio do WB e IB, o IBR permite a deteco de anticorpos em menos de 30 minutos.
A maioria desses ensaios detectam apenas IgG e por isso no so recomendados para confirmar a presena de anticorpos IgM HIV
especficos (ensaios de terceira ou quarta gerao) ou a presena do antgeno p24 (ensaios de quarta gerao).
O DDAHV define o padro mnimo aceitvel de interpretao do WB como reagente quando detectada a presena
de pelo menos duas das seguintes protenas: p24; gp41; gp120/gp160.
gp 160
gp 120
gp 120
p 66
p 66
p 55
p 55
gp 41
gp 41
Incubao
p 31
p 31
P 24
P 24
p 17
p 17
Lavagem
gp 160
gp 160
gp 120
gp 120
p 66
p 66
p 55
p 55
gp 41
gp 41
Incubao
p 31
p 31
Lavagem
P 24
P 24
p 17
p 17
gp 160
gp 120
gp 160
p 66
gp 120
p 55
gp 41
p 66
p 55
p 31
gp 41
P 24
p 31
P 24
p 17
p 17
Legenda
gp 160
gp 120
p 66
Ac
p 55
p 51
p 31
P 24
p 17
Membrana de nitrocelulose
com protenas do HIV
Conjugado (Conj)
Substrato (S)
Cromgeno + H2O2
29
30
31
Estgio
0
I
II
III
IV
V
VI
RNA
+
+
+
+
+
+
Marcador
p24 Ag IE (3aG)
+
+
+
+/+
+/+
+/+
WB
Ind
+(-p31c)
+(+p31)
Estgio 0 (ou perodo de eclipse): caracterizado pela ausncia de marcadores virais em amostras de sangue. Esse perodo tem
uma durao mdia de 10 dias, a partir da infeco at a primeira deteco de RNA viral;
Estgio I: o RNA viral consistentemente detectvel em amostras de sangue e nenhum outro ensaio laboratorial positivo. A
durao mdia desse estgio de 5 dias;
Estgio II: os testes para RNA viral e antgeno p24 so positivos, mas os anticorpos esto ausentes (no reagente) no IE. A durao
mdia desse estgio de 5,3 dias;
Estgio III: RNA, antgeno p24 e IE de terceira gerao (sensveis deteco de IgM anti-HIV) so reagentes, mas o Western blot no
mostra bandas especficas do HIV-1. Esse estgio o mais curto e tem durao mdia de 3,2 dias;
Estgio IV: como o estgio III, mas com padro indeterminado no Western blot, ou seja, a presena de bandas especficas de
HIV-1, mas que no preenchem os critrios de interpretao de WB positivo, que definido pela presena de duas de trs bandas
seguintes: p24, gp41 ou gp120/160. A durao mdia de 5,6 dias;
Estgio V: como o estgio IV, mas com padro positivo de Western blot, exceto pela ausncia de reatividade da protena p31 (pol).
Esse estgio mais longo e o tempo mdio at o aparecimento da p31 de 69,5 dias;
Estgio VI: como o estgio V, mas com o padro de reatividade do Western blot completo, incluindo a banda p31. A durao desse
estgio no definida; no entanto, ele pode ser subdividido em dois perodos de infeco: recente e crnica. Essa subdiviso
32
baseada em testes laboratoriais que exploram certas caractersticas dos anticorpos anti-HIV, como quantidade (concentrao),
avidez e proporo. Dependendo do teste utilizado, a infeco recente tem durao de 120 a 180 dias aps a infeco.
Os testes de quarta gerao e os TR no foram includos na classificao de Fiebig, mas estudos posteriores demonstraram que os
testes de quarta gerao podem detectar amostras do estgio II ou III, dependendo do fabricante do teste. Da mesma forma, os TR de
terceira gerao podem detectar amostras no estgio II, III ou IV, dependendo do fabricante do TR.
Para os TR que utilizam fluido oral, no possvel determinar em que estgio da classificao de Fiebig eles se encaixam, pois no
existem painis com amostras de FO de indivduos em soroconverso para esse tipo de avaliao.
Figura 13 - Estgios da infeco recente pelo HIV-1. A anlise de amostras de indivduos recentemente infectados
pelo HIV-1 revelou que as primeiras semanas aps a infeco podem ser divididas em estgios com base no padro de
reatividade de diferentes ensaios laboratoriais.
Fase
Eclipse
II
III
Estgios de Fiebig
V
IV
VI
106
105
10
103
102
101
10
20
30
40
50
100
(Modificado de: MCMICHAEL, A.; BORROW, P.; TOMARAS, G. D. et al. The imune response during acute HIV-1 infection: clues for vaccine development. Nat. Rev., [S.l.], v. 10, p.
11-23, 2010).
33
Finalmente, uma limitao dessa classificao deve-se utilizao, no estudo, de ensaios sorolgicos desenvolvidos unicamente
com protenas do subtipo B do HIV-1. Devido s variaes de sequncias entre os diferentes subtipos do HIV-1, possvel que o
reconhecimento de protenas do subtipo B por anticorpos de indivduos infectados por outro subtipo resulte em um estagiamento
diferente.
Com essas ressalvas, o sistema de estagiamento laboratorial proposto fornece um quadro de referncia para saber quanto tempo
esperar at que os marcadores virais tornem-se positivos durante a infeco recente pelo HIV.
34
35
7. TECNOVIGILNCIA
A Tecnovigilncia, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, do Ministrio da Sade MS, tem por objetivo monitorar
a segurana sanitria de produtos para sade ps-comercializao (equipamentos, materiais, artigos mdico-hospitalares, implantes
e produtos para diagnstico de uso in-vitro). Consiste em um sistema de vigilncia de eventos adversos (EA) e queixas tcnicas (QT)
de produtos para a sade na fase de ps-comercializao, e recomenda a adoo de medidas que garantam a proteo e a promoo
da sade da populao. Considera-se EA aquele evento que causou dano sade de um usurio. Se, at o momento da notificao, o
problema observado no produto ainda no tiver causado nenhum dano sade, este dever ser notificado como queixa tcnica (QT).
O objetivo principal da Tecnovigilncia monitorar e, quando apropriado, verificar a segurana e o desempenho de produtos para
a sade no perodo de ps-comercializao, com vistas a identificar eventos e desvios da qualidade que produzem ou potencialmente
podem produzir resultados inesperados ou indesejveis, que afetam a segurana do paciente. Outro objetivo importante a coordenao
nacional dessas atividades. As diversas competncias dessa rea da ANVISA/MS esto descritas pela Portaria n 593, de 25 de agosto de
2000, atualizada pela Portaria n 406, de 14 de outubro de 2005.
Os EA e as QT de produtos para a sade, na fase de ps-comercializao, podem ser notificados Tecnovigilncia/ANVISA/MS
pelo NOTIVISA. Trata-se de um sistema informatizado na plataforma web, previsto pela Portaria n 1.660, de 22 de julho de 2009, do
Ministrio da Sade.
Podem utilizar o NOTIVISA os profissionais de servios de sade, ANVISA, Vigilncias Sanitrias Estaduais e Municipais, Secretarias
Estaduais e Municipais de Sade, Laboratrios de Sade Pblica, Universidades/Centros de Pesquisa, alm dos profissionais que
atuam em drogarias e farmcias e em empresas detentoras de registro de produtos sob vigilncia sanitria (fabricantes, importadores
e distribuidores) e os profissionais de sade liberais. Para acessar o Sistema, preciso se cadastrar de acordo com a categoria do
notificante. Por exemplo, profissional liberal deve se cadastrar como Profissional de Sade, mas se for um profissional vinculado a
alguma instituio/empresa, deve ser providenciado o cadastro institucional. Os cidados podero notificar EA e QT por meio dos
formulrios prprios de notificao.
O sistema tecnovigilncia da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA est disponvel em: http://www.anvisa.gov.br/
hotsite/notivisa/apresenta.htm e a notificao avulsa em: http://www.anvisa.gov.br/sistec/notificacaoavulsa/notificacaoavulsa1.asp
36
Os fluxogramas de nmeros 1, 2 e 3 so os preferenciais por combinarem os testes mais modernos, os quais permitem
agilizar o diagnstico da infeco, sendo tambm os que apresentam melhor custo-efetividade. Por esses motivos,
o DDAHV os indica como sendo os de primeira escolha nas situaes em que est recomendada sua aplicao.
8.1. Estratgias para o diagnstico da infeco pelo HIV empregando Testes Rpidos
Em termos gerais, o teste rpidoG (TR) refere-se ao teste de HIV realizado em local que permite fornecer o resultado durante
o perodo da visita do indivduo (consulta mdica, atendimento em Centro de Testagem e Aconselhamento - CTA, atendimento em
domiclo, atendimento em unidade de testagem mvel, organizao no governamental etc.). Uma vez diagnosticado como portador
da infeco pelo HIV, o indivduo deve ser encaminhado prontamente para atendimento em uma Unidade Bsica de Sade (UBS) do SUS
ou para um Servio de Assistncia Especializada (SAE).
importante ressaltar que a sensibilidade de um determinado fluxograma para o diagnstico da infeco pelo HIV igual
sensibilidade do primeiro ensaio utilizado no fluxograma. Por isso, deve-se observar que nenhum dos fluxogramas que emprega TR
melhora a sensibilidade do diagnstico da infeco pelo HIV, em comparao com os fluxogramas que utilizam testes convencionais
37
equivalentes nas etapas Fiebig, e que cada estratgia ter a sensibilidade do primeiro teste utilizado no fluxograma. O emprego de
fluxogramas com TR amplia o acesso ao diagnstico e permite a antecipao do incio do tratamento, preservando, dessa forma, o
sistema imunolgico do indivduo infectado e reduzindo a transmisso, em concordncia com a estratgia TasP (do ingls, Treatment
as Prevention), adotada como poltica nacional para o enfrentamento da epidemia pelo DDAHV.
38
Fluxograma 1
Dois testes rpidos (TR1 e TR2) realizados em sequncia com amostras de sangue.
Dois testes rpidos diferentes so usados sequencialmente, com amostras de sangue, com o objetivo de melhorar o valor preditivo
positivo do fluxograma de testagem. A amostra de sangue pode ser obtida por puno da polpa digital ou por puno venosa em tubo
contendo anticoagulante. Esse fluxograma indicado para ser aplicado nas situaes definidas no item 4.2.1 - Situaes e locais nas
quais o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais recomenda a utilizao de Testes Rpidos. Alm de sangue total, a
maioria dos TR permite a utilizao de soro ou plasma como amostra para a realizao do teste. Leia atentamente as bulas/instrues/
guia de uso do produto, que acompanham todos os conjuntos diagnsticos, antes de selecionar a amostra a ser testada.
Figura 14 - Fluxograma 1: TR1 + TR2: sequencial. TR-1 e TR-2 de fabricantes diferentes.
FLUXOGRAMA 1
Amostra
(sangue)
Realizar Teste
Rpido 1 (TR1)
Vlido?
sim
no
Repetir Teste
Rpido 1 (TR1)
Vlido?
no
Resultado
Reagente?
sim
sim
Realizar Teste
Rpido 2 (TR2)
Vlido?
sim
Resultado
Reagente?
no
no
no
Amostra
No Reagente
para HIV
Repetir Teste
Rpido 2 (TR2)
Primeira
discordncia?
no
Vlido?
sim
sim
Amostra
Reagente
para HIV
sim
no
Processo predefinido.
Processo.
Finalizador.
Este fluxograma indicado para ser utilizado nas situaes descritas no item 4.2.1.
Fundamentao
No Fluxograma 1, dois testes rpidos so utilizados sequencialmente, ambos com amostras de sangue, com o objetivo de melhorar o
valor preditivo positivo desse fluxograma. importante que o primeiro TR (TR1) tenha sensibilidade equivalente ou superior ao segundo
teste (TR2). O objetivo dessa estratgia diferenciar os indivduos que esto infectados (ambos TR1 e TR2 reagentes) daqueles que
provavelmente tiveram um resultado falso-reagente no teste de triagemG (TR1).
39
Procedimento
A amostra com resultado no reagente no teste rpido 1 (TR1) ser definida como: Amostra No Reagente para HIV. Em caso de
suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta dessa amostra.
A amostra com resultado reagente no TR1 dever ser submetida ao teste rpido 2 (TR2). A amostra com resultados reagentes no TR1
e no TR2 ter seu resultado definido como: Amostra Reagente para HIV.
A amostra com resultados discordantes entre TR1 e TR2 no ter seu resultado definido. Nesse caso, devem-se repetir os dois testes;
persistindo a discordncia dos resultados, uma amostra dever ser coletada por puno venosa e encaminhada para ser testada com um
dos fluxogramas definidos para laboratrio.
Um teste rpido s pode ter seu resultado interpretado se for considerado um teste vlido. Para o teste ser considerado vlido,
necessria a presena visual de uma linha ou ponto na regio controle (C) do teste. Caso o resultado do TR1 ou do TR2 seja invlido, devese repetir o teste com o mesmo conjunto diagnstico, se possvel com um lote distinto do que foi utilizado inicialmente. Persistindo o
resultado invlido, uma amostra dever ser coletada por puno venosa e encaminhada para ser testada com um dos fluxogramas
definidos para laboratrio.
Desdobramentos do Fluxograma 1
O Fluxograma 1, com a utilizao de dois TR, permite um rpido diagnstico e imediato encaminhamento do indivduo para
atendimento mdico, em uma nica visita ao servio de sade. Nessa ocasio, dever ser solicitado o teste de quantificao da Carga
Viral do HIV (HIV-RNA). A Carga Viral, quando igual ou superior a 5.000 cpias/mL, confirma a infeco pelo HIV. Na eventualidade
da Carga Viral ser inferior a 5.000 cpias/mL, deve-se considerar a ocorrncia de um duplo resultado falso-positivo (TR1 e TR2) e
a no infeco do indivduo pelo HIV. Nessa situao, recomenda-se a realizao de um ensaio sorolgico complementar, como o
Western blot, Imunoblot ou Imunoblot Rpido para esclarecer se se trata, de fato, de um resultado falso-positivo ou de um indivduo
controlador de elite.
Os TR realizados presencialmente no requerem a coleta de uma segunda amostra, ou seja, no necessria a coleta de uma nova
amostra para confirmar o resultado.
40
Fluxograma 2
Um teste rpido utilizando fluido oral (TR-FO) seguido por um teste rpido utilizando sangue (TR).
Neste fluxograma, dois testes rpidos de fabricantes diferentes so utlilizados sequencialmente, o primeiro com amostra de fluido
oral e o segundo com amostra de sangue, que pode ser obtida por puno da polpa digital ou por puno venosa, em tubo contendo
anticoagulante. Este fluxograma deve ser preferencialmente utilizado fora de unidades de sade, em campanhas de testagem e em
populaes de alta vulnerabilidade. As amostras de FO oferecem baixo risco biolgico.
Figura 15 - Fluxograma 2: TR-FO + TR.
FLUXOGRAMA 2
Amostra
(Fluido Oral - FO)
Realizar Teste
Rpido 1 (TR1)
Vlido?
sim
no
Repetir Teste
Rpido 1 (TR1)
Vlido?
Resultado
Reagente?
sim
sim
Amostra
(Sangue)
Realizar Teste
Rpido 2 (TR2)
Vlido?
Resultado
Reagente?
sim
no
no
no
Amostra
No Reagente
para HIV
Repetir Teste
Rpido 2 (TR2)
Primeira
discordncia?
sim
Amostra
Reagente
para HIV
sim
no
Coletar uma amostra por puno venosa e
encaminh-la para ser testada com um dos
fluxogramas definidos para laboratrio.
no
sim
no
Vlido?
Processo predefinido.
Processo.
Finalizador.
Fundamentao
O Fluxograma 2 uma variao do Fluxograma 1 que permite a utilizao de uma amostra obtida de forma no invasiva, no qual
o primeiro TR realizado em amostra de fluido oral e o segundo TR com uma amostra de sangue. Esse fluxograma foi idealizado para
melhorar o valor preditivo positivo do TR que utiliza uma amostra de fluido oral. O objetivo dessa estratgia diferenciar os indivduos
que esto infectados (ambos TR-FO e TR reagentes) daqueles que provavelmente tiveram um resultado falso-positivo no teste de
triagem (TR-FO). Deve-se considerar que, dependendo do fabricante do TR-FO, a janela de soroconverso do teste pode chegar a trs
(3) meses aps a infeco.
41
Procedimento
A conduta para a coleta da amostra de fluido oral deve seguir rigorosamente as recomendaes do fabricante.
A amostra com resultado no reagente no teste rpido utilizando fluido oral (TR-FO) ser definida como: Amostra No Reagente
para HIV. Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta dessa amostra.
A amostra com resultado reagente no TR-FO dever ser submetida ao teste rpido utilizando sangue (TR). A amostra com resultados
reagentes no TR-FO e no TR ter seu resultado definido como: Amostra Reagente para HIV.
Um teste rpido s pode ter seu resultado interpretado se for considerado um teste vlido. Para o teste ser considerado vlido
necessria a presena de uma linha ou ponto na regio controle (C). Caso o resultado do TR1 ou do TR2 seja invlido, deve-se repetir
o teste com o mesmo conjunto diagnstico, se possvel com um lote distinto do que foi utilizado inicialmente. Persistindo o resultado
invlido, uma amostra dever ser coletada por puno venosa e encaminhada para ser testada com um dos fluxogramas definidos para
laboratrio.
A amostra com resultados discordantes entre TR-FO e TR no ter seu resultado definido. Ambos os testes devero ser repetidos.
Persistindo a discordncia, uma amostra dever ser coletada por puno venosa e encaminhada para ser testada com um dos fluxogramas
definidos para laboratrio.
Desdobramentos do Fluxograma 2
O Fluxograma 2, com a utilizao de dois TR, permite um rpido diagnstico e imediato encaminhamento do indivduo para
atendimento mdico. Nessa ocasio, solicitada a quantificao da Carga Viral do HIV (HIV-RNA). A Carga Viral igual ou superior a
5.000 cpias/mL confirma a infeco pelo HIV. Na eventualidade de a Carga Viral ser inferior a 5.000 cpias/mL, deve-se considerar a
ocorrncia de um duplo resultado falso-positivo (TR-FO e TR) e a no infeco do indivduo pelo HIV. Nessa situao, recomenda-se a
realizao de um ensaio sorolgico complementar, como o Western Blot, Imunoblot ou Imunoblot Rpido para esclarecer se se trata, de
fato, de um resultado falso-positivo ou de um indivduo controlador de elite.
Os TR realizados presencialmente no requerem a coleta de uma segunda amostra, ou seja, no necessria a coleta de uma nova
amostra para confirmar o resultado.
42
Fluxograma 3
Triagem com Imunoensaio de 4 Gerao e Teste Molecular como Teste Complementar/Confirmatrio.
O Fluxograma 3 utiliza um imunoensaio de 4 gerao (IE4G) como teste de triagem, e um teste molecularG como teste
complementar para amostras reagentes na triagem. O IE deve possuir, alm de antgenos do HIV-1, tambm antgenos do HIV-1 grupo
O e do HIV-2. O IE de triagem, apesar de ser de 4 gerao, menos sensvel do que o teste molecular confirmatrio. Portanto, amostras
reagentes no teste de triagem e positivas no teste molecular representam infeco pelo HIV. No entanto, uma amostra reagente no IE
de triagem, mas negativa no teste molecular, pode representar infeco pelo HIV-2 ou indicar infeco em um indivduo com Carga Viral
abaixo do limite de detecoG. Esta ltima situao pode ocorrer tambm em indivduos em tratamento com antirretrovirais (ARV)
ou em indivduos denominados controladores de elite. O diagnstico desses indivduos pode ser realizado com um teste sorolgico
confirmatrio (WB/IB/IBR).
O Fluxograma 3 o que permite o diagnstico mais precoce da infeco pelo HIV.
Figura 16 - Fluxograma 3: IE4aG + Teste Molecular.
FLUXOGRAMA 3
Amostra
(soro ou
plasma)
Realizar IE 4G
(T1)
Resultado
Reagente?
no
Amostra
No Reagente
para HIV
no
Realizar Teste
WB ou IB ou IBR
(T3)
sim
Realizar Teste
Molecular
(T2)
Resultado
5.000
cpias/ml?
sim
Resultado
Reagente?
Amostra Reagente
para HIV
no
Resultado
No Reagente?
no
Resultado
Indeterminado
sim
Amostra
No Reagente
para HIV
sim
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta
desta amostra.
Coletar uma segunda amostra para repetir IE 4G para concluir o resultado.
Legenda:
Processo predefinido.
Processo.
Finalizador.
Fluxograma 3
Triagem
IE4aG
Confirmatrio TM
xxx
xxx
II
III
IV
43
VI
Legenda:
Estgio Fiebig em que o ensaio positivo
Estgio Fiebig em que o ensaio no apresenta reatividade
xxx
Fundamentao
O Fluxograma 3 utiliza um IE4G como teste de triagem e um teste molecular como teste complementar para amostras reagentes na
triagem e, a exemplo do Fluxograma 4 a seguir, aumenta a chance de podermos realizar um diagnstico de infeco recente pelo HIV.
O emprego de um IE de triagem seguido por um teste molecular evita o uso de testes complementares do tipo WB, IB e IBR e elimina
resultados negativos ou indeterminados desses testes.
A principal limitao do teste molecular a possibilidade de ocorrerem resultados falso-positivos, quando utilizados para fins
diagnsticos, tendo em vista que a especificidade varia de acordo com o conjunto diagnstico utilizado. Em sua maioria, resultados
falso-positivos tendem a apresentar resultados muito prximos ao limite de deteco do ensaio. Esse perfil requer a repetio do teste
para afastar a possibilidade de ocorrncia de resultados falso-positivos. O DDAHV sugere cautela para essas situaes e recomenda
que, para fins diagnsticos, os testes moleculares quantitativos que apresentarem nmero de cpias inferior a 5.000 cp/mL, uma nova
amostra seja coletada para repetio do ensaio.
Uma situao que merece especial ateno aquela em que ocorre um resultado falso-positivo no IE de triagem, tendo como
consequncia natural um teste molecular negativo. Trata-se de um padro de resultados semelhante ao que pode ocorrer com indivduos
controladores de elite. Resultados falso-positivos no IE tendem a apresentar uma relao DO/COG baixa, enquanto que indivduos
controladores de elite apresentam uma resposta imune humoral normal e uma relao DO/CO alta.
Procedimento
A amostra com resultado no reagente no IE de 4 gerao (IE4G) ser definida como: Amostra No Reagente para HIV. O laudo
dever ser liberado com a seguinte ressalva: Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias
aps a data da coleta desta amostra.
A amostra com resultado reagente no IE4G dever ser submetida ao teste molecular. A amostra com resultados reagente no IE4G
e detectvel (no caso da utilizao de ensaio qualitativo) ou com nmero de cpias igual ou superior a 5.000 cpias/mL (para fins
diagnsticos no caso da utilizao de ensaio quantitativo) ter seu resultado definido como: Amostra Reagente para HIV.
O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Para comprovao do diagnstico laboratorial, uma segunda amostra dever
ser coletada e submetida ao primeiro teste do Fluxograma 3 para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com
Idade acima de 18 meses. Esta segunda amostra dever ser colhida o mais rapidamente possvel e dever ser testada preferencialmente
no mesmo local em que se realizaram os testes com a primeira amostra.
responsabilidade do profissional de sade que atender o indivduo solicitar e identificar o pedido do exame como segunda
amostra, e do laboratrio ou do servio de sade registr-la como tal para a finalizao do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV
em indivduos com idade acima de 18 meses.
Quando o resultado do teste com a segunda amostra for reagente, o resultado dever ser liberado como: Amostra Reagente para
o HIV. O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Resultado definido com a segunda amostra, conforme estabelecido
pela Portaria no 29 de 17 de dezembro de 2013.
44
A amostra com resultado inferior a 5.000 cpias/mL ou indetectvel no ensaio molecular no ter o seu resultado definido. Em
caso de suspeita de infeco pelo HIV-1, a amostra dever ser submetida ao ensaio de Western Blot, Imunoblot ou Imunoblot Rpido. A
amostra com resultado reagente no Western Blot, Imunoblot ou Imunoblot Rpido ter seu resultado definido como Amostra Reagente
para HIV. O laudo laboratorial dever reportar o resultado de todas as bandas reativas encontradas nos testes Western Blot, Imunoblot
e Imunoblot Rpido e incluir a seguinte ressalva: Para comprovao do diagnstico laboratorial, uma segunda amostra dever ser
coletada e submetida ao primeiro teste do Fluxograma 3 para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade
acima de 18 meses. Esta segunda amostra dever ser colhida o mais rapidamente possvel e dever ser testada preferencialmente no
mesmo local em que se realizaram os testes com a primeira amostra.
responsabilidade do profissional de sade que atender o indivduo solicitar e identificar o pedido do exame como segunda
amostra, e do laboratrio ou do servio de sade registr-la como tal para a finalizao do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV
em indivduos com idade acima de 18 meses.
Quando o resultado do teste com a segunda amostra for reagente, o resultado dever ser liberado como: Amostra Reagente para
o HIV. O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Resultado definido com a segunda amostra, conforme estabelecido
pela Portaria no 29 de 17 de dezembro de 2013 .
A amostra com resultado negativo ou indeterminado no Western Blot ou Imunoblot ou Imunoblot Rpido ter seu resultado
definido como Amostra Indeterminada para HIV. obrigatria a liberao desse resultado e o laudo laboratorial dever incluir a
seguinte ressalva: Persistindo a suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta
desta amostra. A nova amostra dever ser colhida e submetida novamente ao fluxograma, preferencialmente no mesmo local em
que se realizou o teste com a primeira amostra. Caso o resultado com a nova amostra permanea indeterminado, deve-se considerar a
possibilidade de infeco pelo HIV-2. Nesse caso, o DDAHV dever ser contatado para orientar quanto aos procedimentos para o envio
da amostra ao Laboratrio de Referncia Nacional para HIV-2, com vistas confirmao da infeco.
Laudos
Alm das informaes citadas anteriormente, os laudos devem conter os resultados de todos os testes realizados e devero ser
expressos o resultado numrico da amostra, o ponto de corte (cut-off) e a unidade de medio do mtodo utilizado, quando os
resultados forem reagentes ou indeterminados, excetuando-se os resultados obtidos por testes cuja leitura visual. Os testes moleculares
quantitativos devem conter o nmero de cpias/mL e a escala logartmica em base 10.
45
Fluxograma 4
Triagem com Imunoensaio de 3 Gerao e Teste Molecular como Teste Complementar/Confirmatrio.
O Fluxograma 4 utiliza um imunoensaio de 3 gerao (IE3G) como teste de triagem e oferece a opo de utilizar um teste molecular
como teste complementar/confirmatrio para amostras reagentes na triagem. Os Fluxogramas 3 e 4 diferem na gerao do IE utilizado
na etapa inicial. O IE deve possuir alm de antgenos do HIV-1, tambm antgenos do HIV-1 grupo O e do HIV-2. Nesse fluxograma, o IE
de triagem menos sensvel do que o teste molecular. Portanto, amostras reagentes no teste de triagem e detectveis (qualitativo) ou
com contagem igual ou superior a 5.000 cpias/mL (quantitativo) no teste molecular, representam infeco pelo HIV. No entanto, uma
amostra reagente no IE de triagem, mas negativa no teste molecular, pode representar infeco pelo HIV-2 ou indicar infeco em um
indivduo com Carga Viral abaixo do limite de deteco. Esta ltima situao pode ocorrer em indivduos em tratamento com ARV ou em
indivduos denominados controladores de elite.
Figura 17 - Fluxograma 4: IE3aG + Teste Molecular.
Amostra
(soro ou
plasma)
Realizar IE 3G
(T1)
Resultado
Reagente?
no
Amostra
No Reagente
para HIV
no
Realizar Teste
WB ou IB ou IBR
(T3)
sim
Realizar
Teste Molecular
(T2)
Resultado
5.000
cpias/ml
sim
Amostra Reagente
para HIV
Resultado
Reagente?
no
Resultado
No Reagente?
no
Resultado
Indeterminado
sim
Amostra
No Reagente
para HIV
sim
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta
desta amostra.
Coletar segunda amostra e repetir o IE de 3G para concluir o resultado.
Legenda:
Processo predefinido.
Processo.
Finalizador.
46
Fluxograma 4
Triagem
IE3aG
Confirmatrio TM
II
xxx
xxx
xxx
III
IV
VI
Legenda:
Estgio Fiebig em que o ensaio positivo
Estgio Fiebig em que o ensaio no apresenta reatividade
xxx
Fundamentao
Esse fluxograma apresenta a opo de utilizar um teste molecular como teste complementar/confirmatrio, e tambm um ensaio
de triagem, que detecta anticorpos das classes IgM e IgG e inclui antgenos do HIV-2 e HIV-1 grupo O. Esse fluxograma representa um
avano para os laboratrios que realizam em sua rotina testes moleculares qualitativos ou quantitativos para a deteco/monitoramento
da infeco pelo HIV. A principal vantagem do teste molecular nesse fluxograma, em relao ao Fluxograma 5 a seguir, o potencial de
eliminar resultados negativos ou indeterminados de testes complementares do tipo WB, IB e IBR.
A principal limitao do teste molecular a possibilidade de ocorrncia de resultados falso-positivos, quando utilizados para fins
diagnsticos, tendo em vista que a especificidade varia de acordo com o conjunto diagnstico utilizado. Em sua maioria, os resultados
falso-positivos tendem a apresentar resultados muito prximos ao limite de deteco do ensaio. Esse perfil requer a repetio do teste
para afastar a possibilidade de resultado falso-positivo. O DDAHV sugere cautela para essas situaes e recomenda que, para fins
diagnsticos, com a utilizao de testes moleculares quantitativos com nmero de cpias inferior a 5.000 cp/mL uma nova amostra seja
coletada para repetio do ensaio.
Uma situao que merece especial ateno aquela em que ocorre um resultado falso-positivo no IE de triagem, tendo como
consequncia natural um teste molecular negativo. Trata-se de um padro de resultados semelhantes ao que pode ocorrer com
indivduos controladores de elite. Resultados falso-positivos no IE tendem a apresentar uma relao DO/CO baixa, enquanto que
indivduos controladores de elite apresentam uma resposta imune humoral normal e uma relao DO/CO alta.
Procedimento
A amostra com resultado no reagente no IE de 3 gerao (IE3G) ser definida como: Amostra No Reagente para HIV. O laudo
dever ser liberado com a seguinte ressalva: Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias
aps a data da coleta desta amostra.
A amostra com resultado reagente no IE3G dever ser submetida ao Teste Molecular. A amostra com resultado reagente no IE3G
e detectvel (no caso da utilizao de ensaio qualitativo) ou com nmero de cpias igual ou superior a 5.000 cpias/mL (para fins
diagnsticos no caso da utilizao de ensaio quantitativo) ter seu resultado definido como: Amostra Reagente para HIV.
O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Para comprovao do diagnstico laboratorial, uma segunda amostra dever
ser coletada e submetida ao primeiro teste do Fluxograma 4 para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com
Idade acima de 18 meses. Esta segunda amostra dever ser colhida o mais rapidamente possvel e dever ser testada preferencialmente
no mesmo local em que se realizaram os testes com a primeira amostra.
responsabilidade do profissional de sade que atender o indivduo solicitar e identificar o pedido do exame como segunda
amostra, e do laboratrio ou do servio de sade registr-la como tal para a finalizao do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV
em indivduos com idade acima de 18 meses.
Quando o resultado do teste com a segunda amostra for reagente, o resultado dever ser liberado como: Amostra Reagente para
o HIV. O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Resultado definido com a segunda amostra, conforme estabelecido
pela Portaria no 29 de 17 de dezembro de 2013.
47
A amostra com resultado inferior a 5.000 cpias/mL ou indetectvel no ensaio molecular no ter o seu resultado definido. Em
caso de suspeita de infeco pelo HIV-1, a amostra dever ser submetida ao ensaio de Western Blot, Imunoblot ou Imunoblot Rpido. A
amostra com resultado reagente no Western Blot, Imunoblot ou Imunoblot Rpido ter seu resultado definido como Amostra Reagente
para HIV. O laudo laboratorial dever reportar o resultado de todas as bandas reativas encontradas nos testes Western Blot, Imunoblot
e Imunoblot Rpido e incluir a seguinte ressalva: Para comprovao do diagnstico laboratorial, uma segunda amostra dever ser
coletada e submetida ao primeiro teste do Fluxograma 4 para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade
acima de 18 meses. Esta segunda amostra dever ser colhida o mais rapidamente possvel, e dever ser testada, preferencialmente no
mesmo local em que se realizaram os testes com a primeira amostra.
responsabilidade do profissional de sade que atender o indivduo solicitar e identificar o pedido do exame como segunda
amostra, e do laboratrio ou do servio de sade registr-la como tal para a finalizao do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV
em indivduos com idade acima de 18 meses.
Quando o resultado do teste com a segunda amostra for reagente, o resultado dever ser liberado como: Amostra Reagente para o
HIV. O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Resultado definido com a segunda amostra, conforme estabelecido pela
Portaria no 29 de 17 de dezembro de 2013.
A amostra com resultado negativo ou indeterminado no Western blot ou Imunoblot ou Imunoblot Rpido ter seu resultado
definido como Amostra Indeterminada para HIV. obrigatria a liberao desse resultado e o laudo laboratorial dever incluir a
seguinte ressalva: Persistindo a suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada, 30 dias aps a data da coleta
desta amostra. A nova amostra dever ser colhida e submetida novamente ao fluxograma, preferencialmente no mesmo local em
que se realizou o teste com a primeira amostra. Caso o resultado com a nova amostra permanea indeterminado, deve-se considerar a
possibilidade de infeco pelo HIV-2. Nesse caso, o DDAHV dever ser contatado para orientar quanto aos procedimentos para o envio
da amostra ao Laboratrio de Referncia Nacional para HIV-2, com vistas confirmao da infeco.
Laudos
Alm das informaes citadas anteriormente, os laudos devem conter os resultados de todos os testes realizados e devero ser
expressos o resultado numrico da amostra, o ponto de corte (cut-off) e a unidade de medio do mtodo utilizado, quando os
resultados forem reagentes ou indeterminados, excetuando-se os resultados obtidos por testes cuja leitura visual. Os testes moleculares
quantitativos devem conter o nmero de cpias/mL e a escala logartmica em base 10.
48
Fluxograma 5
Triagem com Imunoensaio de 3 Gerao e Western blot, Imunoblot ou Imunoblot Rpido como Teste
Complementar/Confirmatrio.
O Fluxograma 5 a representao do fluxograma convencional e atualmente no representa um avano no esforo de tornar o
diagnstico do HIV mais precoce, preciso e com custo mais acessvel. O nico avano oferecido a indicao de que, quando possvel, seja
realizado um teste molecular nas amostras que apresentarem resultado indeterminado ou discordante entre os testes. Esse fluxograma
oferece a opo de utilizar um imunoensaio de 3 gerao como teste de triagem e um teste sorolgico complementar/confirmatrio do
tipo WB/IB/IBR para amostras reativas na triagem. Cabe ressaltar que o IE de triagem mais sensvel do que os testes complementares
(WB/IB/IBR).
Figura 18 - Fluxograma 5: IE3aG + WB/IB/IBR. FLUXOGRAMA 5 - verso Leo
Amostra
(soro ou plasma)
Realizar IE 3G (T1)
Resultado
Reagente?
no
Amostra
No Reagente
para HIV
sim
Realizar Teste
WB ou IB ou IBR (T2)
Resultado
Reagente?
no
Realizar Teste
Molecular?
sim
sim
Amostra Reagente
para HIV
Resultado
5.000
cpias/ml?
no
Amostra
Indeterminada
para HIV
no
Amostra
Indeterminada
para HIV
sim
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta
desta amostra.
Emitir resultado indeterminado e coletar nova amostra aps 30 dias da data da coleta.
Coletar segunda amostra e repetir o IE de 3G para concluir o resultado.
Legenda:
Processo predefinido.
Processo.
Finalizador.
Fluxograma 5
Triagem
Complementar
Complementar
Teste
IE 3aG
WB
TM
II
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
III
IV
VI
xxx
xxx
49
Legenda:
Estgio Fiebig em que o ensaio positivo
Estgio Fiebig equivalente a WB indetermindado
Estgio Fiebig em que o ensaio no apresenta reatividade
xxx
Fundamentao
Diante dos avanos tecnolgicos, esse fluxograma apresenta limitaes, apesar de ter tido uma ampla utilizao. No entanto, se
acrescido de um teste molecular para amostras negativas ou indeterminadas, torna o diagnstico mais precoce e preciso; porem, mais
oneroso do que os fluxogramas anteriormente apresentados.
Procedimento
A amostra com resultado no reagente no IE de 3 gerao (IE3aG) ser definida como: Amostra No Reagente para HIV. O laudo
dever ser liberado com a seguinte ressalva: Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias
aps a data da coleta desta amostra.
A amostra com resultado reagente no IE3aG dever ser submetida ao Western Blot ou Imunoblot ou Imunoblot Rpido. A amostra
com resultados reagentes no IE3aG e no WB/IB/IBR ter seu resultado definido como: Amostra Reagente para HIV. O laudo laboratorial
dever reportar o resultado de todas as bandas reativas encontradas nos testes Western Blot, Imunoblot e Imunoblot Rpido e incluir a
seguinte ressalva: Para comprovao do diagnstico laboratorial, uma segunda amostra dever ser coletada e submetida ao primeiro
teste do Fluxograma 5 para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em Indivduos com Idade acima de 18 meses. Esta segunda
amostra dever ser colhida o mais rapidamente possvel, e dever ser testada, preferencialmente no mesmo local em que se realizaram
os testes com a primeira amostra.
Quando o resultado do teste com a segunda amostra for reagente, o resultado dever ser liberado como: Amostra Reagente para o HIV.
O laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Resultado definido com a segunda amostra, conforme estabelecido pela Portaria no
29 de 17 de dezembro de 2013.
No caso de ocorrer resultado indeterminado no IE3aG, deve-se solicitar uma nova amostra do pacienteG e reiniciar o fluxograma.
Persistindo o resultado indeterminado com a nova amostra, deve-se considerar a possibilidade da utilizao de um fluxograma que
inclua a realizao de testes moleculares (RNA e/ou DNA), para auxiliar na definio do diagnstico.
Amostra com resultado reagente no IE3aG e resultado indeterminado ou no reagente no WB/IB/IBR ter seu resultado definido
como Amostra Indeterminada para HIV. Deve-se considerar a possibilidade da utilizao de um fluxograma que inclua a realizao de
testes moleculares (RNA e/ou DNA), para auxiliar na definio desse diagnstico. Caso o teste molecular no possa ser realizado, devese liberar o resultado e o laudo laboratorial dever incluir a seguinte ressalva: Persistindo a suspeita de infeco pelo HIV, uma nova
amostra dever ser coletada, 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
O IBR um teste rpido, e como todo teste rpido somente pode ter seu resultado interpretado se for vlido. Isso significa presena
de linha na janela de leitura do controle (C). Caso se opte pela utilizao desse teste e ocorrer resultado invlido, deve-se repetir o teste
com o mesmo conjunto diagnstico, se possvel com um lote distinto do que foi utilizado inicialmente. Persistindo o resultado invlido,
uma nova amostra dever ser coletada para esclarecer o diagnstico.
Laudos
Alm das informaes citadas anteriormente, os laudos devem conter os resultados de todos os testes realizados e devero ser
expressos o resultado numrico da amostra, o ponto de corte (cut-off) e a unidade de medio do mtodo utilizado, quando os
resultados forem reagentes ou indeterminados, excetuando-se os resultados obtidos por testes cuja leitura visual. Os testes moleculares
quantitativos devem conter o nmero de cpias/mL e a escala logartmica em base 10.
50
51
53
REFERNCIAS
ABNT NBR NM ISO 15189:2007. Laboratrios de anlises clnicas: Requisitos especiais de qualidade e competncia.
BENJAMINI, E.; COICO, R.; SUNSHINE, G. Imunologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 4 ed.
BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. HIV: Estratgias para Diagnstico no Brasil. Braslia, 2010. 82
p. Srie Telelab.
BRIGIDO, L. F.; NUNES, C. C.; OLIVEIRA, C. M.; KNOLL, R. K.; FERREIRA, J. L.; FREITAS, C. A.; ALVES, M. A.; DIAS, C.; RODRIGUES, R.; Research
Capacity Program. HIV type 1 Subtype C and CB Pol Recombinants prevail at the cities with the highest Aids prevalence rate in Brazil.
Aids Research and Human Retroviruses, [S.l.], v. 23, n. 12, p.1579-86, 2007.
BUTT, S.; SULIGOI, B.; FANALES-BELASIO, E.; RAIMONDO, M. Laboratory diagnostics for HIV infection. Annali dellIstituto superiore di
sanit, [S.l.], v. 46, n. 1, p. 24-33, 2010.
CABRAL, V. P.; CUNHA, C. B.; MAGALHAES, E. F.; PINTO-NETO, L. F.; COUTO-FERNANDEZ, J. C.; DIETZE, R.; MORGADO, M. G.; RIBEIRORODRIGUES, R. Human immunodeficiency virus type-1 subtypes of infected patients in Esprito Santo, Brazil. Memrias do Instituto
Oswaldo Cruz, [S.l.], v. 101, n. 8, p. 881-5, 2006.
CLSI. Criteria for Laboratory Testing and Diagnosis of HIV Infection; Approved Guideline. CLSI document M53-A. Wayne: Clinical and
Laboratory Standards Institute, 2011.
COHEN, S. M.; GAY, L. C.; BUSCH, P. M.; HECTH, M. F. The Detection of Acute HIV Infection, The Journal of Infectious Diseases, 2010.
COUTO-FERNANDEZ, J. C.; MORGADO, M. G.; BONGERTZ, V.; TANURI, A.; ANDRADE, T.; BRITES, C.; GALVO-CASTRO, B. HIV-1 subtyping in
Salvador, Bahia, Brazil: a city with African sociodemographic characteristics. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, [S.l.], v.
22, n. 3, p. 288-93, 1999.
DE OLIVEIRA, C. M.; ALMEIDA, F. J.; RODRIGUES, R.; CROZATTI, M.; VAZQUEZ, C. M.; DO SOCORRO CARNEIRO FERRO, M.; CAMPEAS, A. E.;
MARQUES, S. R.; BEREZIN, E. N.; DE MACEDO BRGIDO, L. F. High frequency of BF mosaic genomes among HIV-1-infected children from
Sao Paulo, Brazil. Archives of Virology, [S.l.], v. 153, n. 10, p. 1799-806, 2008.
DE SA-FILHO, D. J.; AMBAR, R. F.; DUARTE, N. B.; MATIAS, R. B.; CANDIDO, V.; GAGLIANI, L. H.; CASEIRO, M. M. HIV type 1 diversity from
newly diagnosed patients in Santos metropolitan area/Brazil. Aids Research and Human Retroviruses, [S.l.], v. 25, n. 9, p. 925-9, 2009.
DE SA-FILHO, D. J.; SOARES, M. D. A. S.; CANDIDO, V.; GAGLIANI, L. H.; CAVALIERE, E.; DIAZ, R. S.; CASEIRO, M. M. HIV type 1 pol gene
diversity and antiretroviral drug resistance mutations in Santos, Brazil. Aids Research and Human Retroviruses, [S.l.], v. 24, n. 3, p. 34753, 2008.
DUMANS, A. T.; SOARES, M. A.; PIENIAZEK, D.; KALISH, M. L.; DE VROEY, V.; HERTOGS, K.; TANURI, A. Prevalence of protease and reverse
transcriptase drug resistance mutations over time in drug-nave human immunodeficiency virus type 1-positive individuals in Rio de
Janeiro, Brazil. Antimicrobial Agents and Chemother, [S.l.], v. 46, n. 9, p. 3075-9, 2002.
DYKES, C.; DEMETER, L. M. Clinical Significance of Human Immunodeficiency Virus Type 1 Replication Fitness. Clinical Microbiology
Reviews, [S.l.], v. 20, n. 4, p. 550-78, 2007.
FACENTE, S. N.; PILCHER, C. D.; HARTOGENSIS, W. E.; KLAUSNER, J. D.; PHILIP, S. S.; LOUIE, B.; CHRISTOPOULOS, K. A.; DOWLING, T.; COLFAX,
G. N. Performance of risk-based criteria for targeting acute HIV screening in San Francisco. PLoS One, [S.l.], v. 6, n. 7, p. e21813, 2011.
FERREIRA JR., O. C.; FERREIRA, C.; RIEDEL, M.; WIDOLIN, M. R. V.; CRIPPEN, P.; BARBOSA JR., A.; BRADY, W.; for the hiv rapid test study
group. Evaluation of Rapid Tests for anti-HIV Detection in Brazil. Aids [S.l.], v. 19, suppl. 4, p.S70-S75, 2005.
54
FIEBIG, E. W.; WRIGHT, D. J.; RAWAL, B. D.; GARRETT, P. E.; SCHUMACHER, R. T.; PEDDADA, L.; HELDEBRANT, C.; SMITH, R.; CONRAD, A.;
KLEINMAN, S. H.; BUSCH, M.P. Dynamics of HIV viremia and antibody seroconversion in plasma donors: implications for diagnosis and
staging of primary HIV infection. Aids, [S.l.], v. 17, p. 1871-1879, 2003.
GADELHA, S. R.; SHINDO, N.; CRUZ, J. N.; MORGADO, M. G.; GALVO-CASTRO, B. Molecular epidemiology of of human immunodeficiency
virus-1 in the state of Ceara, Northeast, Brazil. Memrias do Instituto Oswaldo Cruz, [S.l.], v. 98, n. 4, p.461-3, 2003.
GRANADE, T. C.; PHILLIPS, S. K.; BELL, C. J.; PAU, C. P.; PAREKH, B.; HANNON, W. H.; GWINN, M.; REDUS, M. A.; SCHOCHETMAN, G.;
GEORGE, J. R. Factors influencing HIV-1 banding patterns in miniaturized western blot testing of dried blood spot specimens. Journal of
Immunological Methods, [S.l.], v. 154, n. 2, p.225-233, 1992.
KAHN, J. O.; WALKER, B. D. Acute human immunodeficiency virus type 1 infection. The New England Journal of Medicine, v. 339, p. 3339, 1998.
LEELAWIWAT, W.; YOUNG, N. L.; CHAOWANACHAN, T.; OU, C. Y.; CULNANE, M.; VANPRAPA, N.; WARANAWA,T. N.; WASINRAPEE, P.; MOCK,
P. A.; TAPPERO, J.; MCNICHOLL, J. M. Dried blood spots for the diagnosis and quantitation of HIV-1: stability studies and evaluation of
sensitivity and specificity for the diagnosis of infant HIV-1 infection in Thailand. Journal of Virological Methods, [S.l.], v. 155, n. 2, p.109117, 2009.
LIU, L.; GENTRY, J.; LOVCHIK, J. Accuracy of Anti-HIV 1+2 Signal-to-Cut Off Ratio in Predicting HIV-1 Confirmatory Test Results.
Oral presentation at the HIV Diagnostics Conference, Atlanta, USA, 2012. Resumo disponvel em:<https://custom.cvent.com/
ADE0EB81B3184D618E2FB8340F1EC28E/files/29f3717707a44f91859f65feb4cefec6.pdf>, acesso em: 30 nov. 2013.
LOCATELLI, D.; STOCO, P. H.; DE QUEIROZ, A. T.; ALCNTARA, L. C.; FERREIRA, L .G.; ZANETTI, C. R.; RODRIGUES, R.; GRISARD, E. C.; PINTO,
A. R. Molecular Epidemiology of HIV-1 in Santa Catarina State confirms increases of Subtype C in Southern Brazil. Journal of Medical
Virology, [S.l.], v. 79, p. 1455-63, 2007.
MCMICHAEL, A.; BORROW, P.; TOMARAS, G. D. et al. The imune response during acute HIV-1 infection: clues for vaccine development.
Nature Reviews, [S.l.], v. 10, p. 11-23, 2010.
MILLER, L. E. Laboratory Diagnosis of HIV Infection. In: STEVENS, C.D. Clinical immunology and serology: a laboratory perspective.
Philadelphia: F.A. Davis Company, 2010. 476 p. 3. ed.
MONTEIRO, J. P.; ALCANTARA, L. C.; DE OLIVEIRA, T.; OLIVEIRA, A. M.; MELO, M. A.; BRITES, C.; GALVO-CASTRO, B. Genetic variability of
human immunodeficiency virus-1 in Bahia state, Northeast, Brazil: high diversity of HIV genotypes. Journal of Medical Virology, [S.l.], v.
81, n. 3, p. 391-9, 2009.
MORGADO, M. G.; GUIMARES, M. L.; GALVO-CASTRO, B. HIV-1 polymorphism: a challenge for vaccine development a review.
Memrias do Instituto Oswaldo Cruz, [S.l.], v. 97, n. 2, p.143-50, 2002.
MURPHY, G.; AITKEN, C. HIV testing-The perspective from across the pond. Journal of Clinical Virology, [S.l.], v. 52, Supp. 1, p. S71-S76, 2011.
OU, C. Y.; FISCUS, S.; ELLENBERGER, D.; PAREKH, B.; KORHONEN, C.; NKENGASONG, J.; BULTERYS, M. Early diagnosis of HIV infection in the
breastfed infant. Advances in Experimental Medicine and Biology, [S.l.], v. 743, p. 51-65, 2012.
OU, C. Y.; YANG, H.; BALINANDI, S.; SAWADOGO, S.; SHANMUGAM, V.; TIH, P. M.; ADJE-TOURE, C.; TANCHO, S.; YA, L. K.; BULTERYS, M.;
DOWNING, R.; NKENGASONG, J. N. Identification of HIV-1 infected infants and young children using real-time RT PCR and dried blood
spots from Uganda and Cameroon. Journal of Virolgical Methods, [S.l.], v. 144, n.1-2, p.109-114, 2007.
OWEN, S. M. Testing for acute HIV infection: implication for treatment as prevention. Current Opinion, [S.l.], v. 7, n. 2, 2012.
55
PILCHER, C. D.; EATON, L.; KALICHMAN, S.; BISOL, C.; DE SOUZA, R. D. A. S. Approaching HIV elimination: interventions for acute HIV
infection. Current HIV/Aids Report, [S.l.], v. 3, n. 4, p.160-168, 2006.
PIRES, I. L.; SOARES, M. A.; SPERANZA, F. A.; ISHII, S. K.; VIEIRA, M. C.; GOUVA, M. I.; GUIMARES, M. A.; DE OLIVEIRA, F. E.; MAGNANINI,
M. M.; BRINDEIRO, R. M.; TANURI, A. Prevalence of human immunodeficiency virus drug resistance mutations and subtypes in drugnaive, infected individuals in the army health service of Rio de Janeiro, Brazil. Journal of Clinical Microbiology, [S.l.], v. 42, n. 1, p. 426-30, 2004.
SEZ-CIRIN, A.; PANCINO, G. HIV controllers: a genetically determined or inducible phenotype. Immunological Reviews, [S.l.], v. 254, p.
281-94, 2013.
SIMON, V.; HO, D. D. HIV-1 dynamics in vivo: implicatins for therapy. Nature Reviews Microbiology, [S.l.], v. 1, p. 181-190, 2003.
SOARES, E. A.; SANTOS R.P.; PELLEGRINI J.A.; SPRINZ E.; TANURI A.; SOARES M.A. Epidemiologic and molecular characterization of human
immunodeficiency virus type 1 in southern Brazil. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, [S.l.], v. 34, n. 5, p. 520-6, 2003.
STEFANI, M. M.; PEREIRA, G. A.; LINS, J. A.; ALCANTARA, K. C.; SILVEIRA, A. A.; VIEGAS, A. A.; MAYA, N. C.; MUSSI, A. H. Molecular screening
shows extensive HIV-1 genetic diversity in Central West of Brazil. Journal of Clinical Virology, [S.l.], v. 39, n. 3, p. 205-9, 2007.
UNAIDS/WHO Working Group on Global HIV/Aids/STI Surveillance. Guidelines for using HIV testing technologies in surveillance: selection,
evaluation and implementation, 2009 update. Geneva, World Health Organization, 2009.
VERAS, N. M. C. Histria Evolutiva do HIV-1 no Brasil. 2010. 228 f. Tese (Doutorado em Biologia Molecular) Universidade de Braslia,
Braslia. 2010. Disponvel em: <http://hdl.handle.net/10482/7430>. Acesso em: 19 nov. 2013.
WATTS, J. M.; DANG, K. K.; GORELICK, R. J.; LEONARD, C. W.; BESS JR, J. W.; SWANSTROM, R.; BURCH, C. L.; WEEKS, K. M. Architecture and
secondary structure of an entire HIV-1 RNA genome. Nature, [S.l.], v. 460, n. 7256, p. 711-6, 2009.