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FISIOPATOLOGA
DEL SISTEMA
ARTICULAR Y
FISIOPATOLOGA
DE LA PLACA
MOTORA
Alteraciones inflamatorias y
degenerativas, examen del lquido
sinovial y alteraciones musculares y
de la unin
NDICE
INTRODUCCIN .........................................................................................................IV
ANTECEDENTES: ..................................................................................................................... 1
Desarrollo embrionario del sistema articular ........................................................... 1
Anatoma y fisiologa del sistema articular. .............................................................. 1
Anatoma y fisiologa de la placa motora. ................................................................. 2
MARCO TEORICO .................................................................................................................... 3
Fisiopatologa del sistema articular. ................................................................................... 3
Enfermedades inflamatorias reumticas .................................................................. 3
Agudas ................................................................................................................................ 3
Crnicas .............................................................................................................................. 3
GOTA. .......................................................................................................................... 4
Presentacin clnica. ....................................................................................................... 4
Etiologa. ............................................................................................................................. 4
Fisiopatologa .................................................................................................................... 4
Manifestaciones clnicas ................................................................................................ 5
CASO CLNICO .................................................................................................................. 6
VASCULITIS POR COMPLEJOS INMUNITARIOS. ..................................................... 6
Presentacin clnica. ....................................................................................................... 6
Etiologa. ............................................................................................................................. 7
Fisiopatologa.................................................................................................................... 7
Manifestaciones clnicas ............................................................................................ 8
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO .......................................................................... 8
Epidemiologa.................................................................................................................... 8
Etiologa .............................................................................................................................. 9
Fisiopatologa .................................................................................................................... 9
Propagacin....................................................................................................................... 9
Brotes .................................................................................................................................. 9
Manifestaciones clnicas .............................................................................................. 10
SNDROME DE SJOGREN ........................................................................................ 10
Epidemiologa.................................................................................................................. 10
Etiologa ............................................................................................................................ 10
Fisiopatologa .................................................................................................................. 10
Manifestaciones clnicas .............................................................................................. 11
I
III
INTRODUCCIN.
Este trabajo presenta la fisiopatologa del sistema articular y de la placa motora
incluyendo sus alteraciones ms relevantes en las cuales se muestra tambin
su etiologa, fisiopatologa de la enfermedad y su implicancia clnica.
Con el pasar del tiempo los individuos van desarrollando diversas
enfermedades relacionadas al sistema articular, estas surgen por factores
predisponentes como la vejez, el sobrepeso, malas posturas, entre otras;
tienen particular importancia debido a que ocurren con mucha frecuencia como
por ejemplo la artrosis en los adultos mayores caracterizada principalmente por
rigidez y dolor producto del desgaste de componentes articulares como los
cartlagos y los huesos ya que presentan en sus extremos espculas en forma
de pico las cuales llevan a la deformacin articular. As mismo sin importar la
edad del individuo suelen aparecer enfermedades inflamatorias reumticas en
donde las alteraciones del sistema inmunitario, genticas, ambientales, entre
otras, predisponen un riesgo mayor a la presencia y desarrollo de las mismas;
entre ellas encontramos la GOTA que se presenta por uremia que es la
concentracin elevada de cido rico en la sangre las cuales se acumulan en
las articulaciones sinoviales produciendo un gran dolor, inflamacin, y en
muchas ocasiones inmovilidad de las mismas; otra de estas enfermedades es
la vasculitis por complejos inmunitarios que afecta a diversos tejidos que
incluyen articulaciones, piel y rganos como el rion, se produce por la
acumulacin de complejos inmunitarios en el subendotelio donde provocar
inflamacin, pudiendo migrar estos tambin a las articulaciones provocando
poliartritis y a los lechos de vasos sanguneos pequeos de los riones donde
ocasionar glomerulonefritis. En las enfermedades inflamatorias reumticas
crnicas destaca el lupus eritematoso sistmico que es una enfermedad con
dao a multiples rganos y a las articulaciones, tambin encontramos la artritis
reumatoide caracterizada por inflamacin en las articulaciones, dolor y rigidez;
en el sndrome de sjgren habrn complicaciones en diversos rganos y en las
articulaciones producindose poliartritis no erosiva; en la miositis inflamatoria,
una miopata que afecta especialmente a musculos estriados, lisos y a veces al
cardiaco y tambin produce poliartritis inflamatoria.
Existen pruebas que nos ayudan con el diagnostico de ciertas enfermedades
inflamatorias reumticas como el examen del lquido sinovial cuya muestra se
toma mediante una artrocentesis en donde se extrae este lquido mediante
puncin y nos ayuda a determinar sus caractersticas, en la actualidad se lo
utiliza tambin como tratamiento para aliviar los sntomas de la inflamacin que
se presentan en algunas patologas.
IV
INTRODUCTION
This article presents the pathophysiology of articular system and motor endplate
including its most important alterations which also shows its etiology,
pathophysiology of the disease and its clinical implications.
With the passing of time individuals they develop various diseases related to the
articular system, these arise from factors such as: age, overweight, poor
posture, among others; are particularly important because they occur very
frequently such as osteoarthritis in older adults mainly characterized by stiffness
and joint wear product components such as cartilage and bone pain and posing
in their spicules shaped ends which peak lead to joint deformity. Also regardless
of the age of the individual inflammatory rheumatic diseases usually appear
where the alterations of the immune system, genetic, environmental, among
others, predisposing an increased risk of the presence and development of the
same; among them are BEAD, presented by uremia is the high concentration of
uric acid in the blood which accumulate in the synovial joints causing great pain,
swelling and immobility often thereof; another such disease is vasculitis immune
complex involving various tissues, including joints, skin and organs such as the
kidney, it is caused by the accumulation of immune complexes in the
subendothelium which cause inflammation, may migrate these also the joints
resulting in polyarthritis beds and small blood vessels in the kidneys where it will
cause glomerulonephritis.
In chronic rheumatic inflammatory diseases highlights systemic lupus
erythematosus is a disease with damage to multiple organs and joints,
rheumatoid arthritis also are characterized by joint inflammation, pain and
stiffness; Sjgren's syndrome will have complications in various organs and
joints non-erosive polyarthritis occurring; in inflammatory myositis, myopathy
Particularly affecting striated muscles, smooth and sometimes the heart and
also produces inflammatory polyarthritis.
V
There are tests that help us with the diagnosis of certain rheumatic
inflammatory diseases such as examination of the synovial fluid whose sample
is collected by arthrocentesis where this liquid is extracted by puncture and
helps us to determine its characteristics, at present it is used also as treatment
to relieve symptoms of inflammation that occurs in some diseases.
Alterations endplate occur when there are defects in the transmission of nerve
impulses from presynaptic nerve endings to the muscle fibers postsynaptic, one
of these alterations is myasthenia gravis which is characterized by the decrease
in receptors for acetylcholine located on muscle fibers, ocasionndose
communication failure and consequently there will be no muscle contraction.
As myopathies are alterations in muscle contraction that prevent relaxation;
They are of different types and each one has a different treatment, in these
there is no precisely defined pathophysiological basis, between these diseases
include disease Thomsen's disease and Steinert.
VI
ANTECEDENTES:
Desarrollo embrionario del sistema articular
El desarrollo del sistema articular ocurre entre la 4ta y la 8va semana, lo
primero de aquello en desarrollarse son los miembros superiores. tiene
autodeterminacin gentica, siendo un evento programado bioqumicamente.
Se da digitacin y cavitacin por apoptosis1
Empieza con las zonas de condensacin condral donde se produce la
apoptosis que da lugar a la aparicin de las cavitaciones o aspiraciones
hidrodinmicas, ocurre como en el hueso, el flujo de vasos dentro de la zona de
osificacin forma las masas seas, y as va creciendo con la muerto de los
condrocitos la cavidad medular. En el desarrollo embrionario se va diseando
el modelo de acuerdo al tipo de la articulacin, empieza con la aparicin de las
zonas que dar lugar, luego con las del cartlago hialino y otras a la cpsula
subcondral, y todos los cartlagos se forman en direccin a los meniscos
articulares.
Anatoma y fisiologa del sistema articular.
La articulacin Es el lugar de unin de dos o ms huesos. Esta unin es firme
y en la mayora de los casos permite el movimiento de los huesos2
Las articulaciones son parte del sistema locomotor de nuestro cuerpo, permite
nuestro movimiento y acta en conjunto con el sistema seo y muscular,
denominndose en algunas ocasiones como un sistema nico llamado
osteomioarticular.
El sistema articular estar compuesto por distintos elementos que logran la
unin entre los huesos, estos elementos articulares son (ver en anexos figuras 1 y
2):
Desarrollo
embrionario:
http://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-03-2028%20Fisiopatolog%C3%ADa%20articular.pdf
2
conceptos: http://www.amicivirtual2.com.ar/Anatomia/04SistArticular.pdf
Fisiologa de Guyton, Dcimo primera edicin. Captulo 7 Excitacin del msculo esqueltico:
transmisin neuromuscular y acoplamiento excitacin-contraccin, pg 85
4
Enfermedades de la unin neuromuscular y los msculos. http://neurorgs.net/wpcontent/uploads/Docencia/Pregraduados/CEU/Fisioterapia/EF8-Enfermedades-de-la-UnionNeuromuscular-y-los-musculos-Miopatias.pdf
MARCO TEORICO
Fisiopatologa del sistema articular.
Con el pasar de los aos de cada individuo van surgiendo enfermedades
articulares degenerativas por el desgaste de los elementos articulares debido a
diversos factores como el sobrepeso por ejemplo, pero as mismo pueden
surgir enfermedades inflamatorias en las articulaciones durante el transcurso
de la vida, como las enfermedades inflamatorias reumticas
Enfermedades inflamatorias reumticas
Son trastornos muy variables en la expresin fenotpica, porque provocan dao
en tejido conjuntivo y rganos internos. Existe una gama amplia de
enfermedades reumticas pero basndonos en el inicio, la propagacin y el
brote de la inflamacin7, es decir el ciclo cintico de esta, podemos
clasificarlas como agudas y crnicas.
Agudas
En las enfermedades agudas como en la gota, la causa suele ser exgena y
reconocible como observar los depsitos cristalinos en el examen de lquido
sinovial, la enfermedad se auto limita por el xito del proceso inflamatorio para
eliminar el estmulo daino pero puede ocurrir nuevamente debido a re
exposicin.
Crnicas
Son enfermedades con un diagnstico claro pero no es reconocible, por lo
general son las enfermedades autoinmunitarias crnicas, no est claro el inicio
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Principios de medicina interna Harrison 18va edicin longo, fauci, kasper, hauser, jameson,
loscalzo volumen 2 editorial Mc Graw Hill, capitulo 333 gota y otras artropatas por cristales
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Principios de medicina interna Harrison 18va edicin longo, fauci, kasper, hauser, jameson,
loscalzo volumen 2 editorial Mc Graw Hill, capitulo 333 gota y otras artropatas por cristales
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Fisiopatologa de la enfermedad Stephen J. McPHEE-Gary D. Hammer 6ta Edicin captulo
24 enfermedades inflamatorias reumticas pgina 658.
Manifestaciones clnicas
Se presenta podagra que se refiere a artritis inflamatoria intensa en la primera
articulacin metatarsofalngica11
Los pacientes presentan los signos y sntomas claros de una inflamacin muy
intensa, el dolor, rubor, tumor y calor en el rea. Los lugares ms comunes son
los dedos de los pies, tobillos, rodillas, empeine. La gota puede presentar
brotes inflamatorios frecuentes cuando los mecanismos de eliminacin de los
cristales de urato no son suficiente, entonces pasa a un estado crnico.
La formacin de tofos se produce en pacientes con gota crnica, estos son
depsitos de cristales de urato monosodico en tejidos tendinosos de las
articulaciones y adems generan la salida de un material calcificado con
cristales de urato hacia la piel.
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Etiologa.
Se produce por fuentes exgenas y endgenas.
En las exgenas destacan las infecciones sobre todo por estreptococos, y
frmacos como los antibiticos; estos producen respuesta inflamatoria.
En las causas endgenas destacan las respuestas auto inmunitarias que de
igual manera producen respuesta inflamatoria.
Fisiopatologa.
La respuesta inmunitaria humoral es la responsable de la formacin de
anticuerpos, cuando existen antgenos se forman los complejos inmunitarios y
la correcta funcin del sistema retculo endotelial los elimina, pero la patogenia
de esta enfermedad surge cuando estos complejos no son eliminados y se
depositan en el subendotelio, activndose la cascada del complemento, clulas
mielomonocticas.
la propensin de los complejos inmunitarios a depositarse est en funcin de
la cantidad relativa de antgenos y anticuerpos y de los rasgos intrnsecos del
complejo, es decir su composicin, tamao y solubilidad13
Los complejos inmunitarios estn influidos en su solubilidad directamente por la
concentracin de sus componentes es decir antgenos y anticuerpos; si tienen
un ligero exceso en su concentracin de antgenos, estos tienen tendencia a
ser depsitos subendoteliales debido a su tamao y se desarrolla la vasculitis.
Si tienen exceso de anticuerpos estos complejos se depuran en el sistema
retculoendotelial sin depositarse.
Cuando existe un fuerte exceso de antgenos mientras inicia la respuesta con
la formacin de anticuerpos, posterior a aquello se forman complejos
inmunitarios los cuales tendrn el tamao y exceso de antgenos exactos para
que ellos se depositen en los vasos pequeos y en lugares como la piel,
articulacin y rin lo que provoca la respuesta inflamatoria a travs de los
receptores FcR y la va del complemento produciendo la purpura palpable,
artritis y glomrulonefritis.
Existen tambin otras patologas que ocasionan vasculitis por complejos
inmunitarios como por ejemplo en la que se ocasiona por hipersensibilidad
inducida por penicilina conocida como la enfermedad del suero.
En estudios pasados cuando se desarrollaba inmunizaciones a seres humanos
contra el veneno de serpiente por medio de la sangre del caballo, las protenas
sricas que provienen del caballo generaban la respuesta inmunitaria,
apareciendo los anticuerpos una semana despus ocasionando la formacin de
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Etiologa
l les es una enfermedad compleja debido a una interaccin hereditaria y
factores ambientales poco definido. Los estudios han demostrado que se
requiere de la va clsica del complemento para la depuracin no inflamatoria
eficiente de las clulas apoptsicas por parte de los macrfagos.
Fisiopatologa
La respuesta de autoanticuerpos en el lupus se dirige a un grupo especfico de
autoantgeno.
Tabla n1. Autoantgeno en el Lupus Eritematoso sistmico15
NUCLEARES
CITOPLASMTICOS
ASOCIACIN CON LA
MEMBRANA
de
Los estudios sugiere que el lupus es una forma nica de muerte celular por
apoptosis que ocurre en un contexto proinmunitario (infeccin viral). Diversas
exposiciones ambientales se han asociado con el inicio de la enfermedad en l
LES entre ellas est la exposicin al sol, infeccin viral (la exposicin al virus
de Epstein-Barr) y ciertos frmacos.
Propagacin
Los anticuerpos en el lupus pueden causar lesin tisular a travs de una
variedad de mecanismos:
1. El mecanismo ms comn es la generacin y formacin de depsitos de
complejos inmunitarios, en los que los antgenos se derivan de clulas
daadas y en procesos de apoptosis. La formacin de depsitos de
complejos inmunitarios en riones, articulaciones y piel subyace a varias
caractersticas clnicas centrales del les.
2. Los auntoanticuerpos se enlazan con molculas extracelulares en los
rganos blancos y activan funciones efectoras inflamatorias en el sitio,
con el consiguiente dao a los tejidos. Este fenmeno incluye a la
anemia hemoltica autoinmunitaria y la trombocitopenia.
3. Los autoanticuerpos provocan directamente la muerte celular al ligarse
con molculas en la superficie o al penetrar dentro de la clula y ejercer
efectos funcionales.
Brotes
Los brotes en l les parecen reflejar memoria inmunolgica del sistema
inmunitario preparando al antgeno. La apoptosis no solo ocurre durante el
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Debilidad
Parmetros elevados del laboratorio relacionado con el tejido muscular.
Irritabilidad del electrocardiograma en la valoracin diagnostica.
Infiltrado inflamatorio en la valoracin diagnostica.
Presencia de erupcin cutnea caracterstica.18
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Locales mecnicos
Generales (genticos) y sistmicos (adipocinas)
En algunos casos factores traumticos.
Fisiopatologa
El proceso artrsico:
Hipertensin en el cartlago: hay activacin de los condrocitos a travs de los
mecanoreceptores y los receptores de membrana sensibles a la presin,
liberadores de mediadores de la inflamacin y destruccin de la matriz
cartilaginosa. Hay tres fases del proceso artrsico:
1. Degradacin de la matriz cartilaginosa.
2. Reaccin inflamatoria de la membrana sinovial, a menudo con derrame
articular.
3. Reaccin del hueso subcondral con proliferacin de hueso recin
formado, lo que conocemos como osteofito.
Manifestaciones clnicas
La artrosis se presenta generalmente con dolor, de inicio incidioso, profundo y
mal localizado, que tpicamente aumenta con el movimiento y mejora con
reposo22. Algo caracterstico aqu tambin es la rigidez. Estos sntomas
pueden seguirse de prdida gradual de la movilidad articular, atrofia muscular y
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Artrosis: http://geosalud.com/adultos_mayores/artrosis.htm
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Tinciones
Son diversas las tinciones que se pueden emplear para la identificacin de
cristales empleando las tcnicas correspondientes, mencionamos algunas:
tincin de Gram, tincin de Wright, tincin con rojo alizarina, entre otras. Los
cristales que se pueden encontrar son: cristales de urato monosdico, de
hidroxiapatita de calcio, cristales de colesterol, cristales de lpidos, cristales de
oxalato de calcio, entre otros.
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afecte a los
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Sndromes miasteniformes
https://www.google.com.ec/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&cad=rja&uact=8&ve
d=0CC0QFjAB&url=http%3A%2F%2Fwww.hapmd.com%2Fhome%2Fhapmdcom%2Fpublic_ht
ml%2Fwp-content%2Fuploads%2F2009%2F03%2Finterna%2Fmartesmonografica%2F20110513_s__ndromes_miasteniformes.pptx&ei=saLkU62XObPIsASpmYHIA
Q&usg=AFQjCNHOtf-7mQ2L9gB5DZ_L7lnfV9hgTw&sig2=PFeCc9eOSBjLDpIKQeDTfg
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Enfermedades de la unin neuromuscular y los msculos: http://neurorgs.net/wpcontent/uploads/Docencia/Pregraduados/CEU/Fisioterapia/EF8-Enfermedades-de-la-UnionNeuromuscular-y-los-musculos-Miopatias.pdf
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Adquiridas:
Si nos basamos en las causas, podemos realizar una clasificacin de los tipos
de miopatas de la siguiente manera:
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cuadernosdeneurologa.sndromemiotonicos,universidadcatlicadechile:http://escuela.med.pu
c.cl/publ/cuadernos/1997/pub_13_97.html
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son la miotona congnita, la paramiotona congnita, el sndrome de SchwartzJampel y la parlisis peridica hiperkalmica
ENFERMEDAD DE THOMSEN
Corresponde a la forma autosmica dominante de la miotonia congnita. Se
caracteriza por estar desencadenada por una contraccin voluntaria forzada y
que es ms pronunciada despus de un periodo de inactividad. Las
contracciones repetidas alivian la miotonia y permiten que los movimientos
posteriores sean ms rpidos y efectivos. Puede ser agravada por la
exposicin al frio casi la mitad de los pacientes.
Los signos clnicos pueden ser evidentes desde el nacimiento, con lentitud en
la apertura de los ojos dl nio despus de llora o estornudar. Luego al iniciar la
marcha, las extremidades inferiores aparecen notablemente rgidas y hay
torpeza en los movimientos.
Cuando la miotonia es severa puede afectar a todos los msculos
esquelticos, siendo ms prominente el compromiso de las piernas, lo que
dificulta al caminar y correr he incluso el paciente puede carecer. Tambin la
miotonia puede afectar los miembros superiores, cara y la musculatura extra
ocular, produciendo extravismo.
La miotonia se induce por perfusin de un musculo o de la lengua y dura varios
segundos, los pacientes en general tienen una musculatura normalmente
desarrollada pudiendo haber en algunos casos hipertrofia leve.35
Esta es una enfermedad rara y de diagnstico habitualmente difcil ya que el
fenotipo es ms bien benigno, por lo que muchos que la presentan nunca
llegan a solicitar ayuda mdica. Puede la electromiografa mostrar miotonia con
potenciales de unidad motora normales.
La biopsia muscular de pacientes con miotonia congnita muestra en aquellos
ms afectados, cambios que incluyen variabilidad del tamao de las fibras,
numerosas fibras atrficas, engrosamiento de
estas en los msculos
hipertrficos y aumento del nmero de ncleos.
Fisiopatologa
La rigidez muscular en estos pacientes es el resultado de la descarga repetitiva
de los potenciales de accin de las fibras musculares, es decir rfagas
miotonicas. Hay dos mecanismos para explicar la hiperexcitibilidad muscular
intrnseca observada en los sntomas miotonicos; uno es la disminucin de la
conductancia del cloro y el otro se refiere a alteraciones en la actividad del
canal de sodio.
Los canales de sodio so responsables de la iniciacin y propagacin del
potencial de accin y de los canales de cloro en miotonia congnita son de un
25 a 50% respecto del msculo normal. Esta alteracin determina disminucin
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cuadernosdeneurologa.sndromemiotonicos,universidadcatlicadechile:http://escuela.med.pu
c.cl/publ/cuadernos/1997/pub_13_97.html
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CONCLUSIONES.
En la fisiopatologa del sistema articular se destacan varias alteraciones
inflamatorias y degenerativas las cuales tienen en comn el dolor intenso que
suelen producirle a quien las padece, es interesante mencionar, que las
enfermedades inflamatorias reumticas aunque tienen agentes etiolgicos
distintos, tendrn en comn el proceso de acumulacin de ciertos componentes
y sustancias, en las articulaciones sinoviales que ocasionan poliartritis como
una manifestacin clnica. En cuanto a las enfermedades degenerativas son
producidas de igual forma por agentes etiolgicos distintos o tambin factores
que predisponen a su aparicin, tales como la vejez, el sobrepeso, trastornos
genticos, entre otros, y ocasionarn daos en alguno o varios de los
componentes articulares; ya
Las enfermedades de la placa motora son entidades, pocas veces
diagnosticadas de manera mediata, y su sintomatologa y etiologa es variada,
la falencia de una historia clnica detallada y centrada en la sintomatologa de
estas patologas se vuelven unos de los impedimentos para el tratamiento
oportuno de las mismas.
Son muchas las entidades que pueden traer consigo sntomas que afectan al
sistema articular y a los msculos, especficamente a la placa motora, estas
incluyen problemas inmunolgico, defectos de la placa, dficit o alteracin de
las sustancias qumicas que comandan el ritmo y efectividad de la apertura de
los canales de sodio y calcio, problemas de ndole congnito, en fin es
necesario el conocimiento detallado de estas patologas para en su debido
momento ser capaces de sospechar quienes padecen dichas enfermedades
mencionadas con anterioridad, y aunque no podamos dar un tratamiento
efectivo es importante poder remitir al especialista en la materia.
23
ANEXOS
Fig. 1
Fig.
Fig.3 3
24
Fig. 2
25
BIBLIOGRAFA
Fisiopatologa de la enfermedad Stephen J. McPHEE-Gary D. Hammer 6ta
Edicin editorial Mc Graw Hill
Principios de medicina interna Harrison 18va edicin longo, fauci, kasper,
hauser, jameson, loscalzo volumen 2 editorial Mc Graw Hill,
Tratado de Fisiologa Mdica de Guyton Y Hall Dcimo primera edicin.
Captulo 7: Excitacin del msculo esqueltico: transmisin y acoplamiento
excitacin-contraccin.
WEBGRAFA
http://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-03-2028%20Fisiopatolog%C3%ADa%20articular.pdf
http://www.amicivirtual2.com.ar/Anatomia/04SistArticular.pdf
http://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-032028%20Fisiopatolog%C3%ADa%20articular.pdf
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e_Sjogren/default.asp
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https://medes.com/publication/6922
www.neurorgs.com - Unidad de Neurociruga RGShttp://neurorgs.net/wpcontent/uploads/Docencia/Pregraduados/CEU/Fisioterapia/EF8-Enfermedadesde-la-Union-Neuromuscular-y-los-musculos-Miopatias.pdf
http://www.formacionsanitaria.com/cursos/urgencias_toxiinfecciones/material/ur
gencias_toxiinfecciones03.pdf
La fisiopatologa de la artrosis
http://pro.arthrolink.com/es/formacion/diaporamas/fisiopatologia-artrosis
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27
bPIsASpmYHIAQ&usg=AFQjCNHOtf7mQ2L9gB5DZ_L7lnfV9hgTw&sig2=PFeCc9eOSBjLDpIKQeDTfg
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