Rekapitulasi Surat

RS Bersalin
Tahun 2012
No Dokter

Nama

Lahir
Tempat

Tanggal

Jenis
Kelamin

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Rekapitulasi Pelamar Staf Medis Yang Ak

Tanggal,

No Dokter
1
2
3

Nama

Lahir
Tempat

Tanggal

Jenis
Kelamin

Rekapitulasi Surat Lamaran Staf Medis

RS Bersalin Duren Tiga

Alamat

No. Tlp

Lulusan

Rekapitulasi Pelamar Staf Medis Yang Akan Dikredensial Di RS Bersalin Duren Tiga
Tanggal, ..

Alamat

No. Tlp

Lulusan

Masa Berlaku

Keterangan
dr.Srie A

Tanggal

Masa Berlaku

Keterangan
dr.Srie A

Tanggal

STR
No

Duren Tiga

STR
No

Rekapitulasi Pelamar Staf Medis Yang Akan Dikredensial Di RS Bersalin Duren Tiga
Tanggal, ..

Lahir
No

Nama

1 dr. Rena Winanti

Tempat

Anak

Tanggal

Status
Jumlah

Palembang 23 Juli 1989 Belum

menika
h

2 dr. Wahiddatul Nindya Putri

Jakarta

2 Mei 1989

Menikah

3 dr. Novra Rizka

Palembang 30 Nov 1986 Menikah 1

4 dr. Vetta Fegitalasky

Jakarta

5 Des 1986 Menikah

Usia (th)

5 bln

Alamat

No. Tlp

Pendidikan Kedokteran/Spesialis
Universitas
Tahun

Jl. Salemba
0813 9939 4966 Univ. Indonesia
Tengah III No.18,
Jak-Pus

Jl. Nakula 8 blok 0821 7433 2165Univ. Andalas

C No.230, Kel.
Jaka Setia,
Bekasi-Sel

9 Agus
2011

STR

SIP

Pengalaman Kerja

31.2.1.100.1.12.125313 RS Awal Bros Batam

(Nov 2012-Nov 2013)

RSIA Az Zahra
Palembang (Feb'14April'14)
1 Juli 2013 13.2.1.100.1.14.144358 Intership RS

Apt. Kalibata
0852 2138 0307Univ.
19 Apr 201231.2.1.100.1.12.132879
City, Tower
Tarumanagara
Akasia Lt.21

No.BB (A/21/BB),
Kalibata,
Pancoran
Jl. M. Kahfi II
0878 8154 2268Univ. Pelita
9 Mar 2010 36.2.1.100.1.10.1133
Jagakarsa, JakHarapan Karawaci
80
Sel

Freelance Jaga klinik,

Jakarta (Juni '12-Sept
'12)
RSUD Dr. Achmad
Mochtar, Butuktinggi
(Okt 2012-Juli 2013)
Klinik Seskoal Cipulir,
Jkt
Asisten dokter Dept.
Obsgyn RS St. Ansgar
Hoxter Jerman

Aktifitas Saat Ini

Pelatihan

RS Kartika Pulomas
Jakarta (Sejak
Mei'14)
Magang di RSCM
3hari/minggu

ACLS, ATLS

--

ACLS,
Gynecological
pratice for
general
practitioner
ACLS, ATLS,
Emergency
Elektrocardiogr
aphy course

RS Bani Saleh,
Bekasi (Sejak Okt
'13)

RS Zahira, Jkt (Sejak ACLS, ATLS,

2013)
Emergency
Elektrocardiogr
aphy course

Keterangan :
1 Mohon untuk menentukan urutan skala prioritas hasil penerimaan kredensial
2 Angka skala prioritas dari 1-4
Diketahui dan Disetujui oleh,

Diketahui oleh,

dr. Abubakar A, SpAn-KIC

Ka. Subkom. Kredensial

dr. ..

Rangking
Penilaian

..

DAFTAR CHECKLIST AKREDITASI VERSI 2012

POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RS BERSALIN DUREN TIGA

Ketersediaan
Standar
SKP I

Elemen Penilaian
Ketepatan identifikasi pasien
1 Pasien diidentifikasi menggunakan 2
identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar/lokasi
pasien

ACUAN

Telusur Dokumen/Kebijakan

Material

Aktifitas Pendukung

PMK 1691/2011 --> Keselamatan Pasien

RS
Kebijakan dan prosedur yang
mengarahkan pelaksanaan identifikasi
pasien yang konsisten pada semua
situasi dan lokasi

Ada

Tidak

SPO Identifikasi Pasien

Formulir RM tedapat 3 identifikasi

pasien : No. RM, nama, tanggal
lahir

Sosialisasi identifikasi pasien

ke staf medis, paramedis dan
penunjang medis

Pasien diidentifikasi sebelum mengambil

darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis (liat AP.5.6,EP 2)

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

pengobatan dan tindaka/prosedur

Gelang identifikasi (merah muda

dan biru)

Sdg disusun
refesi smua
form RM

SPO Identifikasi sebelum memberikan obat dari petugas

farmasi ke perawat

Printer untuk mencetak label

identifikasi pasien
Etiket dengan 5 benar

Buku serah terima obat dari

perawat ke petugas farmasi
Formulir terapi
SPO Identifikasi sebelum memberikan obat dari perawat ke Formulir terapi
pasien
SPO Identifikasi sebelum memberikan darah/produk darah Formulir daftar tilik transfusi darah
dari perawat ke pasien
SPO Identifikasi sebelum mengambil darah/specimen
Label identifikasi tabung
lainnya oleh petugas lab ke pasien
darah/produk darah

SPO Identifikasi sebelum pemberian pengobatan dan

tindakan/prosedur oleh staf medis ke pasien

Form surgical safety checklist

Daftar checklist pelaksanaan SPO

5

SKP II

Kebijakan dan prosedur mengarahkan

pelaksanaan identifikasi yang konsisten
pada semua situasi dan lokasi

Peningkatan komunikasi yang efektif

1 Perintah lisan dan yang melalui tlp
ataupun hasil pemeriksaan dituliskan
secara lengkap oleh penerima perintah
atau hasil pemeriksaan tersebut. (Lihat
MKI. 19.2, EP 1)
2

Perintah lisan dan melalui tlp/hasil

pemeriksaan secara lengkap dibacakan
kembali oleh penerima perintah/hasil
pemeriksaan tersebut. (lihat AP. 5.3.1,
maksud dan tujuan)

Perintah / hasil pemeriksaan

dikonfirmasi oleh individu yang memberi
perintah / hasil pemeriksaan tersebut.

SPO terkait identifikasi pasien,

surat undangan sosialisasi, daftar
hadir, notulen, dll

Kebijakan/panduan komunikasi
pemberian informasi dan edukasi yang
efektif

Keterangan

Kancing identifikasi (kuning, merah

dan ungu)

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

obat, darah, atau produk darah

PJ

SPO Pemasangan gelang identifikasi

Keterangan
Downl
Buat sendiri
oad Update Belum

Pencatatan secara lengkap perintah lisan/melalui tlp dan

hasil pemeriksaan oleh penerima perintah/hasil
pemeriksaan.
SPO Kumunikasi via telepon (a, b, c, d, e)

Daftar no.telepon internal / unit-unit

di RSBDT

Daftar no.telepon dokter

a SPO Pencatatan lengkap lisan dan telepon atau hasil

Form Catatan perkembangan
pemeriksaan ditulis dan dibacakan kembali secara lengkap pasien terintegrasi/CPPT
oleh penerima perintah. (write down and read back).
b SPO Pembacaan ulang secara lengkap perintah
lisan/melalui tlp dan hasil pemeriksaan oleh penerima
perintah/hasil pemeriksaan dieja bila obat yang
diperintahkan termasuk golongan obat NORUM/LASA

Konfirmasi perintah / hasil pemeriksaan oleh pemberi

perintah / pemeriksaan

Sosialisasi kebijakan/SPO
Pelaksanaan identifikasi
pasien

Daftar obat LASA/NORUM di nurse

station

Daftar obat-obat hight alert

Daftar obat LASA/NORUM
Daftar elektrolit konsentrat tinggi
Stiker obat hight alert dan
LASA/NORUM
Stampel TUBAK

Sosialisasi pelaksanaan
TUBAK kepada staf medis,
paramedis dan penunjang
medis.

Waktu

Ketersediaan
Standar

Elemen Penilaian

ACUAN

Telusur Dokumen/Kebijakan

Material

Aktifitas Pendukung

Ada

Tidak

Keterangan
Downl
Buat sendiri
oad Update Belum

PJ

Keterangan

c SPO Penyampaian hasil pemeriksaan yang mempunyai

nilai kritis dan daftar hasil pemeriksaan penunjang yang
kritis. Misalnya Lab, radiologi
4

Kebijakan dan prosedur mendukung

praktik yang konsisten dalam melakukan
verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan melalui tlp. (lihat AP.
5.3.1, maksud dan tujuan)

d SPO verifikasi terhadap akurasi komunikasi lisan /

Buku operan dinas
melalui tlp.
e SPO Komunikasi pada saat serah terima antar shift jaga, Tersedia alat tulis di samping
telepon
antar perawat dengan perawat, antar perawat dengan
dokter, antar dokter dengan dokter.
Bukti pelaksanaan SPO Komunikasi pada saat serah terima Brosur/leaflet di setiap nurse
station
Tersedia daftar singkatan yang tidak boleh dipakai

SKP III

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert medications)

1 Kebijakan dan/prosedur dikembangkan
agar memuat proses identifikasi, lokasi,
pemberian label dan penyimpanan obatobat yang perlu diwaspadai.

Daftar obat-obatan high alert, NORUM dan elektrolit

konsentrat

Sosialisasi obat-obatan yang

perlu diwaspadai

SPO Pemberian obat yang benar (Benar orang, benar

dosis, benar cara, benar waktu, benar obat, bekerja sesuai
SPO)

Bukti pelaksanaan
kebijakan/prosedur pemberian
obat dengan benar --> read
back and teach back

Kebijakan dan prosedur

diimplementasikan

Sosialisasi dan implementasi

kebijakan / SPO

Elektrolit konsentrat tidak berada di unit

pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis dan tindakan
diambil untuk mencegah pemberian
yang tidak sengaja di area tersebut, bila
diperkenankan kebijakan.

Inspeksi di setiap unit

pelayanan untuk memastikan
tidak adanya elektrolit
konsentrat bila tidak
dibutuhkan secara klinis dan
panduan agar tidak terjadi
pemberian secara tidak
sengaja di area tersebut.
(berkas pelasnaan Ronde)

Eletrolit konsentrat yang disimpan di unit

pelayanan pasien harus diberi label
yang jelas dan disimpan pada area yang
dibatasi ketat (restricted)

Kebijakan/prosedur memuat proses

identifikasi, menetapkan lokasi,
pemberian label dan penyimpanan
elektrolit konsentrat

Label elektrolit konsentrat secara

jelas

v (blm
disesuaikan dg
RSBDT)

Bukti bahwa elektrolit

konsentrat yang disimpan di
unit pelayanan pasien diberi
label yang jelas dan disimpan
pada area yang dibatasi ketat
(restricted) mis. ICU, IGD atau
OK. (berupa foto)

Tempat penyimpanan elektrolit

konsentrat di area yang dibatasi
ketat
SPO Unit farmasi

SKP IV

Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi/tindakan

Kebijakan/prosedur keseragaman
1 proses untuk memastikan :
a. tepat lokasi
b. tepat prosedur
c. tepat pasien
d. termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi/dental yang
dilaksanakan di luar kamar operasi

SPO Seleksi obat (Formularium)

SPO Pengadaan
SPO Penyimpanan
SPO Pemesanan / peresepan
SPO Pencatatan / transcribe
SPO Pendistribusian
SPO Persiapan
SPO Penyaluran
SPO Pemberian
SPO Pendokumentasian
SPO Pemantauan

Waktu

Ketersediaan
Standar

Elemen Penilaian

2
3

4
5

SKP V

e. Penggunaan tanda yang jelas, dapat

dimengerti untuk identifikasi lokasi
operasi dan melibatkan pasien di dalam
proses penandaan serta diberikan tanda
oleh dokter yang mau melakukan
operasi
SPO Penandaan lokasi operasi
Prosedur menggunakan surgical patient
safety checklist untuk memverifikasi saat
operasi : tepat lokasi, tepat prosedur
dan tepat pasien serta semua dokumen
peralatan yang diperlukan tersedia,
tepat dan fungsional. Tercatat di rekam
medis pasien operasi.
SPO Pengecekan untuk mencegah
tertinggalnya benda asing pada tubuh
pasien saat operasi. (instrumen, kasa)
Tersedia bukti pelaksanaan pengecekan
untuk mencegah tertinggalnya benda
asing pada tubuh pasien saat operasi.

Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

1 Kebijakan RS mengadopsi atau
mengadaptasi pedoman hand hygiene
terbaru (6 langkah)/ WHO Patient
Safety.
2 Kebijakan/prosedur mengarahkan
pengurangan secara berkelanjutan risiko
infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan.
a. SPO cuci tangan prosedural (OK/VK)
3

5
SKP V

b. SPO cuci tangan non prosedural

Tersedia fasilitas cuci tangan secara
memadai
a. Cairan handrub dan braket
b. Cairan handwash dan dispenser
c. Brosur 6 langkah cuci tangan dengan
handrub dan handwash
d. Banner 6 langkah cuci tangan dan 5
momen cuci tangan
e. Leaflet edukasi cuci tangan untuk
pengunjung dan pasien
Tersedia bukti pelaksanaan secara
konsisiten kepatuhan cuci tangan 5
(lima) momen
Sosialisasi cuci tangan

Pengurangan risiko pasien jatuh

1
Kebijakan/prosedur penguranagn risiko
berkelanjutan pasien cedera jatuh
2

3
4

Prosedur asesmen awal risiko pasien

jatuh dan melakukan asesmen ulang bila
diindikasikan terjadi perubahan bahan
kondisi atau pengobatan, dll.
Form assessment awal dan akhir pasien
resiko jatuh
Tersedia bukti penerapan untuk
mengurangi risiko pasien cedera akibat
jatuh bagi pasien yang pada hasil
asesmen dianggap beriko jatuh
(diberikan penandaan)

ACUAN

Telusur Dokumen/Kebijakan

Material

Aktifitas Pendukung

Ada

Tidak

Keterangan
Downl
Buat sendiri
oad Update Belum

PJ

Keterangan

Waktu

Ketersediaan
Standar

Elemen Penilaian
5
6
7

SPO Pemasangan gelang-kancing

resiko pasien jatuh
Form monitoring dan evaluasi hasil
pengurangan cidera akibat jatuh

Dokumen monitoring hasil, baik

keberhasilan pengurangan cedera
akibat jatuh dan dampak dari kejadian
tidak diharapkan
8 Daftar penilaian assessment skala
resiko jatuh oleh ..
9 Ketersediaan alat penunjang :
a. Tongkat
b. Kursi roda
c. Rel tempat tidur pasien
d. Rel di kamar mandi pasien
e. Stiker/sign penanda pasien risiko
jatuh
Sosialisasi pengurangan resiko pasien
10 jatuh

ACUAN

Telusur Dokumen/Kebijakan

Material

Aktifitas Pendukung

Ada

Tidak

Keterangan
Downl
Buat sendiri
oad Update Belum

PJ

Keterangan

Waktu