1 CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSOS.

El hombro doloroso u omalgia, es una de las principales causas de dolor osteoarticular que se
presentan en la prctica clnica cotidiana, y a menudo provoca discapacidad funcional
considerable.
La prevalencia de la omalgia en la poblacin general se ha estimado entre el 3 y el 7% (Arteaga
1998). Dicha prevalencia aumenta con la edad (Arteaga 1998, Cunningham 1984, Chard 1991),
y sus causas pueden ser mltiples, aunque se estima que la mayora de los casos de hombro
doloroso se deben a lesiones degenerativas de alguna estructura paraarticular, debindose slo
en el 5% a una afectacin del hombro de otra naturaleza (artritis reumatoide, gota, etc.).
Dejando aparte las enfermedades neoplsicas, sistmicas y traumticas directas, la principal
causa de dolor de hombro es la patologa inflamatoria o degenerativa del manguito rotador
(Milgrom 1995), que puede ser responsable de hasta un 65% de los casos de hombro doloroso
del adulto (Veccio 1995).
Pasamos a comentar a continuacin las causas etiolgicas ms comunes de la omalgia.
1.1 CAUSAS NEOPLSICAS.
Los tumores malignos pueden comprometer las estructuras que causan dolor en la regin
escapular. Suelen ser dolores crnicos, muy intensos y terebrantes. A menudo, constituyen el
sntoma inicial de tumoraciones malignas como: tumor de Pancoast, carcinoma de mama,
sarcoma, linfosarcoma o enfermedad de Hodgkin.
El dolor atpico se puede acompaar de sntomas neurolgicos atpicos (Hirschfeld 2001); como
en el caso de la infiltracin del plexo braquial por el tumor de Pancoast, con debilidad
simultanea de la cintura escapular (C2-C4) y debilidad de los msculos interseos (D1).
1.2. DOLOR REFERIDO.
La patologa de columna cervical y de trax son causas de hombro doloroso de etiologa
referida, de fcil exclusin cuando la patologa es claramente mecnica.
Ante su sospecha, se debe proceder al examen neurolgico del miembro superior
correspondiente, explorando fuerza y sensibilidad, y prestando atencin al cuello como causa
ms comn de dolor referido, as como al trax y al abdomen, especialmente cuando el dolor es
agudo.
Causas graves de dolor referido a hombro, y con las que habr que hacer un cuidadoso
diagnstico diferencial, son: el infarto agudo de miocardio, la diseccin artica, el embolismo
pulmonar, la rotura esplnica y el embarazo ectpico entre otros. Estos cuadros requieren un
diagnstico y tratamiento precoces, dada la urgencia vital que suponen.
Otras causas menos graves de dolor referido a hombro son: el ngor pctoris, el neumotrax,
la pericarditis, la neumona, la pleuritis y la colecistitis (Brancs Cunill 1990).
1.3. CAUSAS MECNICAS.
1.3.1. Patologa degenerativa del manguito rotador.
Se considera la causa ms frecuente de hombro doloroso. Se cree que est provocada en un
alto porcentaje de casos por el rozamiento del manguito rotador contra el margen anterolateral
del acromion y/o ligamento coracoacromial, aunque algunos autores han reseado tambin la
importancia de factores intrnsecos como la hipovascularizacin y/o degeneracin del propio
tendn (Fu 1991, Vecchio 1995).
La degeneracin tendinosa ocurre como parte del proceso de envejecimiento, que junto a los
traumatismos o sobrecargas de repeticin llevan a un progresivo fallo tendinoso y rotura
(Dalton 1994). La mayora de los desgarros en el manguito rotador comienzan en la
denominada rea crtica hipovascular del tendn supraespinoso (Arteaga 1998).
Aunque la causa principal se considera el rozamiento con el espacio coracoacromial a nivel
anterosuperior, se han descrito tambin otras
causas como: el rozamiento posterosuperior que afecta a deportistas, el rozamiento con la
apfisis coracoides que repercute sobre el tendn subescapular, o la compresin del nervio
supraescapular a nivel de la fosa espinoglenoidea que conduce a inflamacin y atrofia del
msculo infraespinoso (Rossi 1998). El presente estudio se va a centrar en el estudio del
sndrome de rozamiento coracoacromial.
Aunque Neer postul que la causa principal de este sndrome era el rozamiento tendinoso con
el arco coracoacromial (Neer 1972), otros autores han resaltado el origen multifactorial de este
proceso (Naredo 2002, Arteaga 1998) ya que se ha demostrado que los desgarros tendinosos

no son ms frecuentes en el lado bursal del manguito como sera lgico pensar en caso de que
el rozamiento extrnseco fuese la causa principal (Fu 1991).
Por ltimo, dentro de la patologa degenerativa del hombro, debemos hacer mencin a una
complicacin rara y espectacular de la alteracin trfica del manguito rotador: el denominado
hombro senil hemorrgico. Se trata de una hemartrosis de aparicin sbita, que en pocas horas
alcanza gran volumen, deformando el hombro y acompandose de dolor violento. A los pocos
das puede aparecer una equmosis del brazo, pudiendo disminuir el dolor en los das
siguientes. Este cuadro puede ser recidivante (Sez, 2002).
1.3.2. Capsulitis retrctil.
Es una limitacin de las amplitudes articulares pasivas debido al engrosamiento de la cpsula
articular con leve infiltrado inflamatorio y fibrosis. Se corresponde con el tradicional hombro
congelado y consiste en una retraccin de la cpsula con desecacin articular, inflamacin y
dolor.
Puede ser primaria, y presentarse en algunas semanas sin ninguna causa aparente, o bien
suceder tras un traumatismo, tras una tendinopata calcificante o tras una intervencin
quirrgica.
En esta patolga, los exmenes complementarios son intiles, aunque pueden servir para buscar
patologa asociada (Flurin 2002).
1.3.3. Tendinopatas calcificantes
Se trata de una enfermedad tendinosa que debe distinguirse del conflicto subacromial y de la
rotura del manguito. An no se conoce factor etiolgico preciso. Slo el 30-45% de los casos
dan clnica.
Se manifiesta por un depsito de calcio en un tendn del manguito de los rotadores. Su clnica
es progresiva, y su desaparicin puede ocurrir, en algunos casos, de forma espontnea en el
curso de meses o aos. Cuando esto sucede, se produce una paulatina liberalizacin del
depsito clcico en la bolsa subacromial.
La clnica suele ser de dolor crnico inflamatorio, con despertar nocturno y fases de calma, de
duracin variable, junto con crisis hiperlgicas en relacin con la migracin de cristales a la
bolsa subacromial.
El diagnstico es fcil con la radiologa, y sta permite, adems, el seguimiento del proceso. Las
dems exploraciones complementarias son intiles, salvo en el caso de patologa asociada
(Farin 1995b).
1.3.4. Inestabilidad glenohumeral.
El hombro es una articulacin muy mvil. La congruencia sea es muy reducida y, en
consecuencia, el rodete y los ligamentos tienen gran importancia en la estabilizacin de esta
articulacin. La actuacin del manguito rotador como estabilizador articular es tambin
importante.
Las inestabilidades anteriores o posteriores pueden manifestarse como subluxaciones o
luxaciones francas (Figura 3.2) (Flurin 2002), o por simples dolores relacionados con una
distensin capsuloligamentosa de origen microtraumtico en el contexto de la prctica
deportiva. Para establecer el tipo y grado de inestabilidad, se deber realizar una anamnesis y
exploracin detalladas, como ms adelante comentaremos.
Con el trmino laxitud, nos referimos a la posibilidad de que la cabeza humeral pueda ser
movilizada pasivamente de la fosa glenoidea. Por inestabilidad entendemos la traslacin de la
cabeza humeral, provocando un disconfort y una disfuncin de la movilidad del hombro.
La inestabilidad glenohumeral la dividimos en dos grupos (Oliv 2000):
-Inestabilidad de etiologa traumtica, de carcter unidireccional, con una lesin de Bankart
(arrancamiento del labrum glenoideo), y que inicialmente tendr un tratamiento quirrgico. Es
lo que los anglosajones denominan como T.U.B.S. (Traumatic ,Unidirectional ,Bankart
,Surgery).
-Inestabilidad sin antecedente traumtico, multidireccional, generalmente bilateral y que suele
responder inicialmente a la rehabilitacin, pero que en algunos casos ser subsidiaria de
tratamiento quirrgico. Se le conoce con el nombre de A.M.B.R.I. (Atraumatic, Multidirectional ,
Bilateral , Rehabilitation , Inferior capsular shift) y suelen darse en personas hiperlaxas, con
extensa amplitud de movimientos en sus articulaciones.
1.3.5. Bursitis subacromial y subcoracoidea.
A diferencia de la periartritis escpulo-humeral, en este caso podemos apreciar auperficialmente
signos inflamatorios (zona enrojecida, caliente, dolorosa a la palpacin y fluctuante si contiene

la suficiente cantidad de lquido).

Funcionalmente existe una disminucin de movilidad que en su mayor grado afecta a la
abduccin por dolor en dermatoma C5, y por tanto, la clnica se superpone a la inflamacin del
manguito de los rotadores.
La bursitis tambin puede aparecer en la regin escpulo-torcica, aunque su incidencia es muy
baja. En este caso se produce dolor a la presin del omplato y crepitacin al movilizar la
escpula. Pueden estar causadas por osteocondromas o por exstosis costales.
1.4. NEUROPATAS Y SNDROMES.
1.4.1. Neuropata del plexo braquial.
Aparece de forma brusca como un dolor profundo y debilidad en los msculos que forman parte
del manguito rotador. Se suele dar tras un traumatismo importante ( frecuentemente por caidas
de motocicleta que provocan la abduccin-elevacin del miembro con la consiguiente
elongacin nerviosa), tras ciruga torcica, radiacin, infecciones o tumores.
1.4.2. Neuropata supraescapular.
Producido por la compresin del nervio supraescapular a nivel de la escotadura del mismo
nombre situada en la parte superior de la escpula. La clnica es de debilidad y atrofia de los
msculos supra e infraespinosos (facilmente objetivable a la inspeccin) con la consecuente
limitacin de la abduccin y rotacin externa. Las causas son traumatismos, fracturas, etc.
1.4.3. Neuropata del torcico largo.
Dolor en regin cervical, escapular y deltoidea , acompaado de debilidad muscular del serrato
anterior y provocando escpula alada y limitacin para realizar la abduccin. El origen es
idioptico, traumtico o diabtico.
1.4.4. Sndrome del desfiladero torcico.
Compresin del plexo braquial , arteria y vena subclavia a su paso entre el msculo subclavio,
la clavcula, la primera costilla y los msculos escaleno anterior y medio.
La compresin puede ser motivada por una exstosis o por la presencia de una costilla cervical
(Figura 3.4). La clnica suele ser neurolgica con dolor y parestesias a lo largo del cuello,
hombro y miembro superior hasta el 4 y 5 dedos. Tambin aparecen debilidad y atrofia de los
msculos afectados, palidez, cianosis local o fenmeno de Raynaud. Los sntomas se exacerban
con la abduccin.
1.5. OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO.
Adems de las causas ya descritas, podemos mencionar otras que representan un mnimo
porcentaje dentro de la etiologa de la omalgia. Ejemplo de ellas es la artropata sptica del
hombro, la localizacin en esta articulacin de depsitos de microcristales (artropata
microcristalina), la distrofia simptico-refleja (sndrome hombro-mano), la afectacin del
hombro en la artritis reumatoidea y otras artritis inflamatorias de esta localizacin.
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