Anastesi pada Bedah Otorhinolaryngologi

Anastesi pada
Bedah Otorhinolaringologi
KONSEP DASAR
Tujuan pemberian anastesi pada endoskopi meliputi relaksasi pada otot masseter pada saat
laryngoskop masuk, oksigenasi dan ventilasi yang adekuat selama manipulasi pembedahah pada saluran
jalan nafas, dan kondisi kardiovaskuler yang stabil selama pembedahan.

Monitor gerakan dada secara konstan pada saat pernafasan untuk menghindari terjadinya air
trapping dan barotrauma.

Kekhawatiran yang terbesar selama dilakukannya bedah laser adalah terbakarnya ETT .Hal ini
dapat dilakukan dengan menggunakan teknik ventilasi yang tidak menyebabkan selang ETT atau kateter
mudah terbakar yaitu dengan teknik apnea yang intermitten atau jet ventilasi pada laryngoscope di satu
sisi.

Teknik untuk meminimalisasi jumlah perdarahan selama operasi adalah dengan menambahkan
kokain atau epinphrine yang berisi lokal anastesi dan untuk menjaganya dengan memposisikan kepala
lebih tinggi disertai teknik hipotensi terkontrol.

Biasanya, bila ada keraguan yang serius pada masalah saluran jalan nafas, induksi melalui intravena
sebaiknya dihindarkan, sehingga laryngoscopy fiberoptic (pada pasien yang kooperatif) dilakukan dengan
teknik awake atau induksi secara inhalasi, menjaganya dengan ventilasi sponta (pada pasien yang tidak
koopratif0. Pada banyak kasus peralatan serta personil terlatih disiapkan untuk trakeostomi darurat bila
sewaktu-waktu dibutuhkan.
Ahli bedah terkadang meminta penggunaan obat penghambat neuromuskular selama dilakukan
diseksi atau pada saat parotidektomi agar dapat mengidentifikasi saraf (spinal asesoris, saraf wajah)
dengan rangsangan langsung.

Manipulasi pada sinus karotis dan ganglion stellate selama pembedahan radikal pada daerah leher
(sisi kanan lebih sering daripada sisi yang kiri) berhubungan dengan tekanan darah,bradikardi,
disritmia,sinus arest, QT interval yang memanjang. Diseksi bilateral dapat mengakibatkan hipertensi post
operatif dan hipoksia oleh karena denervasi sinus karotis.

Pada pasien yang dilakukan rekonstruksi maxillofacial atau prosedur pembedahan orthognathic
sering saluran jalan nafas terekspose dan hal ini merupakan tantangan terbesar bagi anestesiologist. Jika
ada tanda-tanda yang menimbulkan masalah saat pemberian ventilasi sungkup atau intubasi trakeal,
maka daerah jalan nafas dipastikan aman sebelum dilakukan induksi.

Jika ada edema post operatif termasuk adanya yang menghalangi saluran jalan nafas (contoh;
lidah) , maka pasien harus selalu diawasi dan bila perlu diintubasi.

Nitrit-oksid dihindari selama timpanoplasti atau dihentikan saat akan penempatan graft.

Anastesi pada Bedah Otorhinolaryngologi

PENDAHULUAN
Tidak ada kerjasama dan komunikasi antara ahli bedah dan seorang ahli
anestesiologi selain yang lebih penting daripada selama pembedahan kepala dan leher.
Pemahaman, pemeliharaan, dan penjagaan anatomi wajah yang abnormal secara
simultan saat intervensi bedah dapat menguji kesabaran seorang ahli anastesiologi.
Dengan jelas pemahaman mengenai anatomi saluran jalan nafas (Bab 5) dan
ketertarikan akan prosedur otolaringologi dan maksilofasial akan membuktikan hal yang
tak ternilai dalam menghadapi dan menangani tantangan prosedur anestesi bedah
kepala dan leher.

ENDOSKOPI
Endoskopi

meliputi

laringoskopi

(diagnostik

dan

operatif),

mikrolaringoskopi

(laringoskopi yang ditambah dengan mikroskop operasi), esofagoskopi dan bronkoskopi

(Bab 24). Prosedur endoskopi kadang disertai dengan bedah laser.

Penilaian Preoperatif
Penilaian yang perlu pada pasien yang akan dilakukana persiapan bedah dengan
endoskopi adalah suara parau, stridor atau hemoptisis. Masalah yang mungkin terjadi
saat pembedahan antara lain adalah aspirasi oleh benda asing, trauma aerodigestif,
papilomatosis, penyempitan trakea, sumbatan oleh karena tumor, atau gangguan pada
pita suara. Untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan diagnostik saat preoperatif
serta ditanyakan riwayat

penyakit terdahulu

dengan perhatian

secara

khusus yang

dapat mengganggu pada daerah jalan nafas dan harus segera dapat diambil keputusan
sehubungan dengan tindakan anastesi yang akan dilakukan. Pada beberapa pasien
dilakukan pemeriksaan radiografi (contoh ; tomogram, CT scan, MRI). Banyak pasien
yang dilakukan dengan laringoskopi indirect di klinik ahli bedah dan hasil penemuan
klinis pada saat preoperatif adalah penting untuk didiskusikan oleh tim bedah untuk
menentukan tindakan prosedur operasi yang akan dilakukan.
Pertanyaan utama yang harus dijawab adalah apakah pasien dapat dengan mudah
dilakukan ventilasi dengan face-mask atau mudah untuk dilakukan intubasi dengan
laringoskop direct. Jika ada keraguan dengan masalah pada jalan nafas, maka pasien
seharusnya dipastikan dalam kondisi aman sebelum dilakukan tindakan induksi dengan
teknik alternatif seperti yang telah didiskusikan pada Bab 5 (contoh : pemakaian
fiberoptik pada bronkoskopi atau trakeostomi dengan anastesi lokal). Seharusnya
dipastikan keamanan jalan nafas saat trakeostomi akan dilakukan sehingga dapat

Anastesi pada Bedah Otorhinolaryngologi

menghilangkan kemungkinan terjadinya obstruksi saluran nafas selama operasi oleh
karena manipulasi dan teknik pembedahan.
Premedikasi dengan sedasi adalah kontra indikasi pada beberapa pasien dengan
obstruksi

saluran

intramuskular)

nafas
jam

yang

bermakna.

sebelum

operasi

Pemakaian
dilakukan

glikopirolat

terbukti

(0,2-0,3

sangat

mg

membantu

meminimalisasi sekresi kelenjar air liur, sehingga dapat memfasilitasi saat visualisasi
daerah saluran nafas.

Manajemen Intraoperatif
Tujuan anastesi pada endoskopi antara lain adalah merelaksasikan otot masseter
pada saat laringoskop dimasukkan, oksigenasi dan ventilasi yang adekuat selama
manipulasi pembedahah pada saluran pernafasan, dan kondisi kardiovaskuler yang stabil
selama pembedahan.

A. RELAKSASI OTOT
Selama operasi relaksasi otot dapat diberikan secara kontinu dengan suksinilkolin
perinfus atau bolus intermiten obat penghambat neuromuskuler non depolarisasi
golongan intermediat (contoh ; rocuronium,vecuronium,cisatracrium). Kerugian suksinil
drip adalah dapat terjadi phase II blok secara tak terduga pada prosedur yang lama.
(Lihat Bab 9). Pada sisi lain obat penghambat neuromuskuler non depolarisasi golongan
intermediat terbukti sulit untuk kembali melindungi refleks saluran nafas dan ekstubasi.
Masalah ini dapat dihindari dengan memberikan bolus intermiten atau infus mivacurium
atau cisatracrium, non depolarisasi jangka pendek. Perlu dicatat meskipun relaksan yang
dalam diperlukan sampai akhir prosedur, pemulihan pasien secara cepat adalah hal yang
terpenting pada saat endoskopi rawat jalan.

B. OKSIGENASI DAN VENTILASI

Beberapa metoda sudah pernah dengan baik dilakukan untuk memberikan
ventilasi dan oksigenasi selama dilakukan endoskopi. Yang paling umum adalah pasien
diintubasi dengan ETT yang berdiameter kecil (4.06.0 mm) dimana tekanan positif
diatur secara konvensional. Namun sebenarnya, secara standar ukuran ETT ini dirancang
untuk pasien pediatrik. Oleh karena itu ETT cenderung terlalu pendek untuk ukuran
orang dewasa, dengan pemberian volume-cuff yang rendah akan melawan tekanan yang
tinggi. Suatu microlaryngeal tracheal tube ( MLT) dengan ukuran 4.0-, 5.0-, atau 6.0mm (Mallinckrodt Critical Care) adalah sama panjangnya dengan ukuran orang dewasa,
dengan bentuk yang tidak porposional yaitu dengan volume yang besar dan tekanan cuff
yang rendah dan lebih kaku serta lebih sedikit mengkompresi dibanding tipe tracheal

Anastesi pada Bedah Otorhinolaryngologi

tube yang reguler. Keuntungan intubasi antara lain sebagai perlindungan untuk
mencegah aspirasi dan sarana untuk mengalirkan gas anestesi inhalasi yang masuk dan
sebagai monitor untuk melihat end-tidal CO2 secara kontinu.
Dalam beberapa hal (misalnya ; pada bagian komisura posterior), intubasi dengan
tracheal tube

dapat mempengaruhi lapangan pandang ahli bedah saat dilakukan

prosedur pembedahan. Suatu alternatif sederhana adalah teknik insuflasi dengan

oksigen yang tinggi melalui suatu selang ukuran kecil yang dimasukkan ke dalam trakea.
Walaupun oksigenasi mungkin

dialkukan secara ringkas pada pasien dengan fungsi

paru-paru yang baik, ventilasi dapat tidak adekuat untuk prosedur yang lebih lama
kecuali jika pasien diijinkan untuk bernafas secara spontan.
Kemungkinan yang lain adalah teknik intermittent-apnea, di mana periode
ventilasi dengan oksigenasi sungkup atau dengan penggunaan tracheal tube saat
periode apnea, selama tindakan bedah dilakukan. Jangka waktu apnea, yang biasanya
23 menit, ditentukan oleh seberapa baik pasien dapat memenuhi kebutuhan saturasi
oksigen yang diukur dengan pulse-oksimetri. Hipoventilasi

dengan hiperkarbi dan

aspirasi paru-paru adalah resiko dari dilakukannya teknik ini.

Suatu pendekatan yang lebih canggih melibatkan ventilator manual pada sisi
laringoskop. . Selama inspirasi (12 detik), dengan tekanan tinggi (3050 psi) sumber
oksigen diarahkan saat glotis terbuka dan masuk ke dalam

dalam paru-paru

(efek

venturi). Ekspirasi (46 detik) adalah pasif. Adalah rumit untuk memonitor gerakan
dinding dada secara konstan dan untuk memperoleh waktu yang cukup untuk ekhalasi
untuk menghindari air trapping dan barotrauma. Suatu variasi teknik ini adalah jet
ventilasi (ventilasi pancaran tinggi) yang menggunakan suatu kanul kecil atau selang di
trakea dengan udara selama 80300 kali per menit (lihat bab 49). Jet ventilasi dengan
frekuensi tinggi memerlukan tindakan anestesi intravena. Kapnografi digunakan untuk
mengukur PaCO2 selama dilakukan jet ventilasi oleh karena adanya dilusi gas alveolar
yang konstan.

C. STABILITAS KARDIOVASKULER
Tekanan darah dan denyut jantung sering berubah-ubah secara tajam selama
dilakukan prosedur endoskopik dengan mempertimbangkan dua hal . Pertama, banyak
dari pasien memiliki riwayat pengguna alkohol dan tembakau berat yang dapat menjadi
predisposisi untuk timbulnya penyakit kardiovaskular. Sebagai tambahan, prosedur
pembedahan yang dilakukan
dipisahkan

dengan

seperti stress-filled laryngoscopies dan intubations, yang

bermacam-macam

periode

rangsangan

berhubungan

dengan

dilakukannya pembedahan minimal. Mencoba untuk memelihara pasien agar tetap level
anestesi yang konstan tanpa adanya tindakan yang mengakibatkan interval hipertensi
yang bertukar-tukar dengan hipotensi. Obat-obat anestesi yang digunakan untuk

Anastesi pada Bedah Otorhinolaryngologi

menjaga baseline level anestesi tersebut adalah dengan menggunakan supplementation
yang short-acting anesthetics (misalnya, propofol, remifentanil) atau antagonis simpatik
(misalnya, esmolol) yang diperlukan selama periode rangsangan ditingkatkan. Secara
alternatif blok

regional syaraf glossopharyngeal dan syaraf laringeal superior akan

mengurangi tekanan darah selama operasi (lihat bab 5, Diskusi Kasus). Monitor invasif
pada tekanan darah arterial perlu dipertimbangkan pada pasien dengan riwayat
hipertensi atau penyakit jantung koroner, meskipun ahli bedah mengantisipasinya
dengan melakukan suatu prosedur bedah yang singkat.

WASPADA LASER
Laser(light amplification by stimulated emission of radiation), pancaran cahaya
yang berbeda dengan

cahaya yang biasa, dengan ciri-ciri , yaitu monokromatik

(misalnya, cahaya ini memiliki panjang gelombang) , koheren (cahaya memancar pada
fase yang sama), dan kolimat (berkas cahaya yang keluar bersifat paralel). Karakteristik
ini memudahkan para ahli bedah untuk bekerja dengan ketepatan yang sempurna dan
timbulnya hemostasis dengan edema atau nyeri yang minimal pasca operasi. Namun
sayangnya, cahaya laser tersebut juga menimbulkan risiko yang besar ke dalam ruang
operasi.
Efek samping dan penggunaan yang potensial suatu sinar laser berbeda menurut
panjang gelombangnya, tergantung oleh media dimana laser dihasilkan. Sebagai contoh
adalah

mdium

gas

CO2

yang

menghasilkan

laser

dengan

gelombang

yang

panjang.(laser CO2 memiliki panjang gelombang 10.600 nm), sedangkan medium

ytrium-aluminium-garnet (YAG) menghasilkan gelombang yang lebih pendek (laser YAG
memancarkan gelombang 1064 atau 1320 nm). Sebagaimana semakin bertambahnya
panjang suatu gelombang, penyerapan oleh air akan meningkat

dan penetrasi ke

jaringan malah akan berkurang. Oleh karena itu efek laser CO2 lebih banyak terlokalisir
dan lebih superfisial dibandingkan dengan laser YAC.
Tindakan pencegahan yang umum dilakukan antara lain adalah mengevakuasi
gas beracun (pancaran laser yang hebat) dari penguapan jaringan, yang mana hal ini
potensial sebagai transmisi penyakit yang disebabkan oleh suatu mikrobakterial.
Tergantung pada panjang gelombang laser yang digunakan, seluruh pengguna kamar
operasi haruslah menggunakan alat proteksi mata, dan mata pasien pun juga harus
ditutup.
Ketakutan yang terbesar selama dilakukan tindakan laser di daerah jalan nafas
adalah terbakarnya selang trakea. Hal ini dapat dicegah dengan menggunakan teknik
ventilasi dengan tidak menggunakan selang mudah terbakar (misal: teknik intermitten
apnea atau jet ventilasi melalui suatu sisi laringoskop). Bagaimanapun, beberapa
prosedur memerlukan selang trakea oleh karena durasi kejadian, lokasi lesi, atau ada

Anastesi pada Bedah Otorhinolaryngologi

permasalahan paru-paru sebelumnya. Pada kasus-kasus ini , penggunaan selang trakea
adalah relatif resistan terhadap laser (tabel 39-1). Salah satu usaha untuk melindungi
selang trakea dari keterpaparan sinar laser adalah dengan melapisi selang dengan bahan
metalik, yang seharusnya digunakan dengan penuh kehati-hatian.

Tabel 39 1 Kentungan dan Kerugian Macam macam Tracheal Tube

Pada Bedah Laser di Saluran Pernafasan
Macam Tube

Keuntungan

Kerugian

Polyvinyl chloride

Murah

Titik lebur rendah

Mudah terbakar

Karet Merah

Tahan bocor,struktur kuat

Karet Silikon

Non-reflektif

Logam

Tahan panas1
tidak kingking

Mudah terbakar
Mudah terbakar, beracun

Daerah lipatan mudah

Terbakar

Daya tahan panas tergantung dari fraksi oksigen dan kekuatan laser

Tabel 39 2 Kerugian membungkus Tracheal Tube dengan Metalik

Tidak ada cuff yang melindungi

Selang bertambah tebal

Tidak direkomendasikan oleh FDA
Perlindungan bervariasi dengan lapisan metal-foil
Dapat memancarkan sinar laser ke jaringan yang bukan targetnya
Tepi yang keras dapat merusak permukaan mukosa

Anastesi pada Bedah Otorhinolaryngologi

Ada selang trakea yang terbuat dari baja tahan karat dan bisa memantulkan sinar laser.
Jika sinar laser mengenai selang trakea, mereka akan menjadi tidak terfokus, sehingga
menyebabkan kerusakan pada jaringan yang normal. Ada doubl cuff pada bagian distal
selang untuk mencegah kebocoran pada saluran pernafasan. Oleh karena itu jika cuff
bagian atas diserang oleh laser dan salin keluar, maka cuff bagian bawah akan
melanjutkan untuk menghalangi kebocoran. Teknologi untuk selang telah dikembangkan
oleh National Aeronautics and Space Administration (NASA).
Seharusnya ditekankan bahwa tidak ada cuff pada selang trakea yang benar-benar
terlindungi dari sinar laser. Oleh karena itu, kapan saja dilakukan bedah laser di
daerah saluran pernafasan perlu diperhatikan letak selang trakea, dibawah ini
adalah hal-hal yang menjadi perhatian :
-

Konsentrasi oksigen saat inspirasi sebaiknya serendah mungkin (beberapa pasien

dapat toleransi pada nilai FiO2 21 %)

Nitrous oxide mudah terbakar dan sebaiknya diganti dengan udara (nitrogen)
atau helium).

Tracheal tube diolesi dengan cairan yang bersifat garam dan ditambah dengan
methylene blue untuk memantulkan panas dan sebagai signal bila cuff bocor .
Suatu cuff selang akan dapat memperkecil konsentrasi oksigen di dalam faring
Penambahan 2% jeli lidocaine(perbandingan dengan salin 1 :2) ke dalam cuff
bagian proksimal dapat mengurangi insiden sinar laser untuk

menimbulkan

kebocoran pada selang, terutama mencegah agar tidak mudah terbakar.

-

Kuantitas sinar laser

dan lamanya pemakaian sebaiknya dibatasi sekecil

mungkin.
-

Salin (teraturasi komplet) sebaiknya ditempatkan di saluran pernafasan untuk

memperkecil resikopembakaran.

Suatu sumber air (misalnya; 60 ml via syringe) harus segera dipersiapkan bila
ada kebakaran.

Anastesi pada Bedah Otorhinolaryngologi

Hal-hal tersebut di bawah ini

menjadi perhatian, terhadap risiko terbakarnya daerah

saluran pernafasan; dan seorang anestesiologi harus selalu mempersiapkan diri . (tabel
39-3)

Tabel 39 3 . Protokol Terjadinya Kebakaran pada Saluran Nafas

1. Ventilasi diberhentikan dan cabut selang trakea

2. Matikan oksigen dan putuskan hub sirkuit dgn mesin

3. Masukkan tube ke dalam air.
4. Beri ventilasi dengan face mask dan lakukan reintubasi

5. Lakukan pemeriksaan foto thorax dan bronchoscopy untuk melihat kerusakan

jalan nafas
6. Pertimbangkan bronchial lavage dan pemberian steroid

BEDAH HIDUNG DAN SINUS

Bedah hidung dan sinus meliputi polipektomi, bedah sinus endoskopi, sinustomi
maksillaris (prosedur Caldwell Luc), rinoplasti dan septoplasti.

Pertimbangan Preoperatif
Pasien

yang

akan

dilakukan

bedah

hidung dan sinus memiliki

pertimbangan preoperatif sebelum dioperasi. Pasien

beberapa

biasanya datang dengan gejala

adanya hidung tersumbat yang mungkin disebabkan oleh polip, septum deviasi, atau
pembengkakan mukosa hidung akibat infeksi. Hal ini menyebabkan kesulitan dalam hal
ventilasi, terutama bila ada kombinasi degan penyebab lain yang mengakibatkan terjadi
gangguan ventilasi (misalnya obesitas, kelainan deformitas maksilofasial) .
Polip hidung seringkali dihubungkan dengan reaksi alergi seperti asma. Pasien
dengan riwayat reaksi alergi dengan aspirin sebelumnya tidak dapat diberikan obat
nonsteroid antiinflamasi (contoh : ketorolac). Penampakan klinis polip nasal biasa
dijumpai pada penyakit fibrosis kistik.
Oleh karena daerah mukosa hidung kaya akan pembuluh darah,pertanyaan yang
perlu ditanyakan

saat preoperatif harus dikonsentrasikan pada riwayat penggunaan

obat sebelumnya (misalnya aspirin) dan riwayat hidung berdarah sebelumnya.

Anastesi pada Bedah Otorhinolaryngologi

Manajemen Intraoperatif
Prosedural bedah hidung banyak dilakukan dengan menggunakan anestesi lokal
dan sedasi. Saraf etmoidalis anterior dan saraf sfenoidalis (lihat Gambar 5-3) mensarafi
persarafan sensorik di daerah septum hidung dan dinding lateral hidung. Kedua saraf
dapat diblok dengan menaruh kapas / kain kassa yang telah terapapar dengan anestesi
lokal. Anestesi lokal topikal harus dibiarkan pada daerah yang akan dibedah sedikitnya
10 menit sebelum dilakukan pembedahan.
Injeksi submukosal dengan anestesi lokal seringkali diperlukan, secara rutin
digunakan bila terdapat jaringan parut sebelum operasi. Penggunaan dari suatu
epinephrine yang berupa cairan atau kokain (biasanya 4% atau 10% cairan) akan
mengerutkan mukosa hidung dan potensia untuk mengurangi keluarnya darah selama
operasi. Kokain yang digunakan sebagai intranasal (dosis maksimum adalah 3 mg/kgBB)
secara cepat terabsorbsi (mencapai level puncak dalam waktu 30 menit) dan mungkin
dapat mempengaruhi fungsi kardiovaskuler yang merugikan.

Manajemen Intraoperatif
Anestesi umum adalah teknik anestesi yang lebih disukai untuk bedah hidung
oleh karena sering timbul ketidaknyamanan dan blok yang tidak sempurna yang terjadi
saat pemberian anestesi topikal. Perhatian khusus adalah pada saat dilakukan induksi
yaitu pada bagian oral saat mempertahankan jalan nafas selama pemberian ventilasi
dengan menggunakan sungkup untuk mencegah obstruksi, dilakukan dengan teknik
intubasi dengan memasukkan selang , yaitu dengan teknik right-angle endotracheal
(RAE) (sebagai contoh dengan menggunakan selang oral RAE, Mallinckrodt Critical Care;
gambar 391), Oleh karena dekatnya daerah yang dilakukan pembedahan dengan mata
maka mata pasien hendaknya ditutup erat untuk menghindari terjadinya abrasi kornea.
Satu perkecualian saat dilakukannya bedah sinus endoskopi, dimana ahli bedah pada
waktu tertentu ingin melihat gerakan pada daerah mata selama pembedahan oleh
karena dekatnya daerah sinus dengan mata (gambar 392). Dengan cara yang sama,
obat pelumpuh otot betul-betul diusulkan oleh karena pasien potensial untuk terjadi
komplikasi pada neurologik dan daerah mata apabila pasien bergerak selama dilakukan
operasi sinus.
Teknik yang dilakukan untuk meminimalisir perdarahan selama operasi salah
satunya adalah menggunakan kokain atau epinefrin kombinasi dengan anestesi lokal,
dengan posisi kepala ditegakkan sedikit (slightly head-up position)

dan perlunya

mengkontrol keadaan sedikit hipotensi. Pemasangan pack pada derah belakang faring
seringkali digunakan untuk mengurangi risiko aspirasi akibat darah yang keluar.
Meskipun hal ini menjadi suatu hal yang perlu diperhatikan, namun para anestesiologi

Anastesi pada Bedah Otorhinolaryngologi

harus benar-benar mempersiapkan jika terjadi perdarahan, khususnya bila dilakukan
reseksi pada tumor pembuluh darah (misalnya pada kasus juvenil angiofibroma
nasopharyngeal).
Idealnya, ekstubasi pada pasien haruslah secara smooth, dengan minimal batuk,
oleh karena hal ini dapat meningkatkan tekanan vena dan rentan untuk menimbulkan
pendarahan post-operasi. Sangat disayangkan, strategi yang dilakukan untuk mengatasi
masalah ini juga dapat meningkatkan risiko aspirasi (contoh ekstubasi dalam)

Gambar 39-1

Gambar 39-1. Sebuah selang Right-Angle Endotracheal (RAE).Tampak adanya ikatan

pada sudut sebelah kanannya (right-angle) yang sesuai untuk gigi sehingga mudah
untuk dikeluarkan dari mulut saat dilakukan bedah pada mata dan hidung.

Gambar 39-2. Proksimal sinus hingga ke daerah orbita.(A Tampak Depan; B Potongan
Koronal) memperlihatkan kemungkinan terjadi fraktur di daerah orbita selama dilakukan
bedah sinus endoskopi. (Reproduksi dan modifikasi, dengan seijin, Snell RS, Katz J :
Clinical Anatomy for Anesthesiologists.Appleton & Lange, 1988)

10

Anastesi pada Bedah Otorhinolaryngologi

BEDAH KANKER KEPALA DAN LEHER

Pembedahan
glossektomi,

untuk kanker kepala leher antara

faringektomi,

parotidektomi,

lain

adalah laringektomi,

hemimandibulektomi,

dan

radical

neck

dissection. Pemeriksaan endoskopi seringkali mendahului teknik prosedur pembedahan

tersebut, sementara waktu untuk trakeostomi tergantung pada

kondisi jalan nafas

pasien saat preoperatif. Beberapa prosedur yang termasuk juga untuk bedah kanker
kepala dan leher antara lain adalah bedah rekonstruksi, seperti transplantasi flap.

Pertimbangan Preoperatif
Tipikal pasien untuk bedah kanker kepala dan leher adalah berusia tua dan
memiliki

riwayat

sebagai

perokok

berat

dan

pencandu

alkohol.

Kondisi

medis

sebelumnya perlu diketahui sebagai evaluasi preoperatif dan optimilisasi, antara lain
adalah

adanya riwayat penyakit paru obstruksi kronik, penyakit jantung koroner,

pecandu alkohol kronis, aspirasi pneumonia, dan malnutrisi.

Tatalaksana jalan nafas mungkin saja sering disertai dengan komplikasi lesi
akibat obstruksi atau terapi radiasi preoperatif yang mengakibatkan gangguan anatomi.
Oleh karena itu, apabila timbul keraguan yang sangat serius, induksi secara intravena
seharusnya dihindari dimana lebih disukai dengan cara awake atau menggunakan
laringoskopi fiberoptik (jika pasien kooperatif)

atau dengan induksi secara inhalasi,

dilanjutkan dengan ventilasi spontan (jika pasien tidak kooperatif). Pada beberapa
kasus, personil dan peralatan yang sangat diperlukan adalah trakeostomi emergensi
apabila diperlukan tindakan yang bersifat tiba-tiba. Trakeostomi secara elektif diengan
anestesi lokal adalah pilihan, khususnya jika pada laringoskopi indirect memperlihatkan
adanya kecurigaan suatu lesi yang mengganggu selama intubasi.

Manajemen Intraoperatif
A. Pemantauan
Oleh karena perdarahan yang terjadi

sering dihubungkan dengan banyaknya

intervensi prosedural dan adanya riwayat penyakit kardiopulmoner sebelumnya,

maka

pasien

sering

memerlukan

pemasangan

kanulasi

pemantauan tekanan darah, analisis gas darah, dan

arteri,

dan

perlunya

nilai hematokrit. Jika vena

sentral kateter atau arteri pulmoner kateter dianggap perlu, maka vena antekubiti
atau vena femoral dapat menjadi pilihan yang terbaik. Jalur arterial dan kanul
intravena tidak boleh dipasang di lengan jika direncanakan pemasangan flap pada
daerah radial lengan atas. Sedikitnya digunakan dua jalur intravena dengan bore
besar dan pemasangan kateter urin (lebih disukai untuk pemantauan temperatur).
Udara inspirasi seharusnya yang hangat dan lembab, dan selimut penghangat

11

Anastesi pada Bedah Otorhinolaryngologi

seharusnya dipasang di daerah ektremitas bawah untuk menjaga agar temperatur
tubuh tetap normal.
vasokontriksi

Hipotermi dapat terjadi selama operasi dan akibatnya

pembuluh

darah

dan

mempengaruhi

pada

perfusi

ke

tempat

pemasanagan flap.

B. Trakeostomi
Trakeostomi selama operasi seringkali diperlukan pada saat bedah kanker kepala
dan leher. Selama pemberian ventilasi oksigen 100%, selang trakea dan daerah
hipofaring seharusnya disuction untuk mengurangi terjadinya risiko aspirasi akibat
darah atau sekresi ludah. Pengaruh diseksi ke arah trakea , maka cuff selang trakea
di arahkan ke bawah untuk menghindari terjadinya kebocoran cuff saat pemotongan
dengan scalpel. Ketika dinding trakea ditranseksi, selang trakea ditarik perlahan
sehingga ujungnya berada ke sefalat terhadap daerah yang diinsisi. Ventilasi yang
terjadi saat periode tersebut sangatlah sulit oleh karena dapat terjadi kebocoran
yang besar di sepanjang trakea. Selang trakea yang steril atau selang laringektomi
yang berbentuk huruf J, dimasukkan ke dalam trakea, dihubungkan ke sirkuit nafas
yang steril dan di jahit

di dinding trakea.

Secepatnya posisi dikoreksi dan

dikonfirmasi dengan kapnografi dan diperiksa askultasi dadaas. Peningkatan pada

nilai peak inspiratory pressure secara tiba-tiba dapat menjadi tanda adanya posisi
yang salah pada selang, atau terjadi bronkospasme, atau ada debris/kotoran trakea.

C. Pemeliharaan Anestesi
Ahli bedah mungkin memerlukan obat pelumpuh otot saat diseksi leher atau
parotidektomi untuk mengidentifikasikan saraf-saraf (sebagai contoh : saraf spinal
asesorius, saraf fasialis) dengan stimulasi langsung dan untuk melindungi saraf-saraf
tersebut. Teknik mild hypotensive dapat sangat membantu untuk mengurangi
perdarahan. Tekanan perfusi serebral haruslah diperhatikan, ketika tumor mengenai
arteri

karotis

(menurunkan

tekanan

arterial

serebral,

atau

vena

jugularis

(meningkatkan tekanan vena serebral). Lebih lanjut, posisi head-up tilt mungkin
dapat

meningkatkan

reanostomosis

dari

terjadinya
flap

bebas

emboli

udara

mikrovaskuler,

di

vena.
tekanan

Mengikut
darah

daripada

seharusnya

dipertahankan pada tekanan darah basal pasien. Vasokontriktor (contoh :penileprin)

seharusnya dihindari karena meskipun tekanan darah meningkat, perfusi flap akan
menurun oleh karena vasokontriksi pemubuluh darah di graft. Meskipun demikian,
vasodilator (seperti sodium nitroprusid atau hidralazin) seharusnya dihindari oleh
karena penurunan tekanan perfusi.

12

Anastesi pada Bedah Otorhinolaryngologi

D. Transfusi
Hilangnya darah dapat terjadi dengan cepat . Keputusan akan transfusi harus
seimbang terhadap masalah medis pasien dengan adanya kemungkinan peningkatan
risiko angka kekambuhan terjadinya kanker akibat imunosupresi. Faktor reologikal
dapat membuat angka hematokrit yang relatif rendah (contoh 27-30%)yang dapat
ditolerir saat dilakukan free-flap mikrovaskuar.

Diuresis hendaknya dihindari pada

bedah free-flap mikrovaskular untuk mendapat perfusi graft yang adekuat pada
periode post-operatif.

E. Ketidakstabilan Kardiovaskular
Manipulasi terhadap sinus karotis dan ganglion stelate selama diseksi leher
radikal (sisi sebelah kanan lebih sering dibandingkan sisi sebelah kiri) akan
menyebabkan penurunan tekanan darah, bradikardi, aritmia, arest sinus, dan
pemanjangan interval QT. Infiltrasi selaput karotis dengan anestesi lokal

biasanya

akan memperbaiki masalah ini. Diseksi leher bilateral dapat menyebabkan hipertensi
post-operasi dan gangguan oksigenasi oleh karena denervasi dari sinus karotis dan
badan sinus.

BEDAH ORTHOGNATIK DAN

REKONSTRUKSI MAKSILOFASIAL
Rekonstruksi

maksillofasial

seringkali

diperlukan

untuk

mengoreksi

trauma

(misalnya ; fraktur LeFort) atau gangguan pembentukan dan pertumbuhan tulang,

digunakan untuk bedah kanker yang radikal (contoh : mandibulektomi) atau obstruksi
sleep-apnea . Prosedural orthognatik (misal Osteotomi LeFort, Osteotomi Mandibula)
untuk gangguan oklusi tulang memerlukan kerjasama antara bedah dan tindakan
anestesi.

Pertimbangan Preoperatif
Pasien yang akan dilakukan tindakan rekonstruksi maksilofasial atau prosedur
bedah orthognatik kerapkali memiliki tantangan bagi seorang anestesiolog dalam hal
penatalaksanaan jalan nafas. Evaluasi jalan nafas saat preoperatif haruslah dilakukan
secara cermat dan teliti. Perhatian khusus terfokus pada kemampuan membuka rahang,
kesesuaian ukuran masker, gerak leher, mikrognati, retrognati, anatomi maksila, lidah
besar (makroglosia), gigi yang patologis, patensi hidung, atau lesi maupun debris di
daerah intraoral. Jika ada tanda-tanda yang berhubungan dengan gangguan dalam
pemberian

ventilasi dengan masker ataupun kesulitan dalam intubasi trakeal, maka

13

Anastesi pada Bedah Otorhinolaryngologi

pastikan

jalan

nafas

dapat

dikendalikan

sebelum

dilakukan

induksi.

Perlu

dipertimbangkan intubasi nasal dengan fibreoptic, atau intubasi oral dengan fibreoptic,
atau trakeostomi. Intubasi nasal dengan menggunakan selang RAE atau selang yang
lurus dengan sudut konektor yang fleksibel (Gambar 39-3) yang biasanya lebih sering
dipakai untuk bedah gigi dan mulut. Selang trakea dapat diarahkan ke arah sefalad, dan
dihubungkan dengan selang pernafasan mengarah pada kepala pasien. Di sisi yang lain,
intubasi nasal haruslah sangat hati-hati pada fraktur LeFort II dan LeFort III oleh karena
kemungkinan adanya fraktur dasar tengkorak (basis cranii) dan adanya rinorea cairan
serebrospinal.

Manajemen Intraoperatif
Bedah rekonstruksi dan orthognatik sering dihubungkan dengan kemungkinan
perdarahan. Strategi yang dilakukan untuk mengurangi perdarahannya adalah dengan
meposisikan kepala sedikit head-up, mengontrol tekanan darah dengan teknik hipotensi,
dan infiltrasi larutan epinefrin secara lokal. Oleh karena lengan pasien secara tipikal
dirapatkan pada kedua sisi lengan, maka jalur intravena harus benar-benar lancar
sebelum tindakan bedah dimulai. Hal ini menjadi penting karena salah satu jalur
intravenanya digunakan untuk pemberian obat anestesia. Jalur arteri juga dapat
digunakan pada kasus dengan perdarahan yang hebat, khususnya bila

ahli bedah

mengenai lengan pasien yang dalam keadaan terpasang alat pengukur tekanan darah
yang non invasif dan pada saat cuffnya mengukur tekanan darah pasien. Pack

yang

diletakkan pada orofaringeal sering dipakai untuk meminimalisasikan jumlah perdarahan

atau debris yang masuk ke laring dan trakea. Oleh karena posisi jalan nafas yang
proksimal terhadap lapangan pandang ahli bedah, sehingga posisi seorang anestesiolog
adalah lain dari biasanya maka hal ini dapat menjadi salah satu masalah terhadap jalan
nafas

selama intraoperatif, misalnya selang trakeanya kinking, mudah diskonek, atau

terjadi kebocoran atau perforasi akibat manipulasi instrumen bedah. Monitoring jalan
nafas meliputi End-Tidal CO2, Tekanan puncak inspiratoar (Peak Inspiratory Pressure),
dan suara stetoskop oesofagus yang dianggap meningkat pada beberapa kasus.

Gambar 39-3
A ; Sebuah selang Nasal Right-Angle Endotracheal (RAE)
terfiksasi pada hidung sehingga selang menghadap
langsung ke arah dahi.
B: Alternatifnya, selang trakea yang jenis straight regular
dapat dipotong di dekat lubang hidung dan disambungkan
dengan konektor yang fleksibel.

14

Anastesi pada Bedah Otorhinolaryngologi

Gambar 39-4. A: Representasi diafragmatik Fraktur LeFort I,II,dan III. LeFort II da III
kemungkinan berhubungan dengan fraktur dasar tengkorak, kontraindikasi dengan intubasi nasal.
B: CT Scan mendemostrasikan adanya fraktur di LeFort II. Tidak ada bukti adanya fraktur dasar
tengkorak pada potongan di slide ini.

Pada akhir pembedahan, pack yang di orofaringeal harus dikeluarkan dan derah
faring harus disuction. Meskipun biasanya tidak ditemukan debris-debris darah pada
suktion pertama, terus dilakukan suktion untuk mengurangi produksinya. Apabila
dijumpai edema post-operasi termasuk obstruksi jalan nafas (misalkan : lidah), pasien

15

Anastesi pada Bedah Otorhinolaryngologi

haruslah

diobservasi

secara

cermat

dan

mungkin

masih

harus dalam

keadaan

terintubasi. Namun di sisi lain, ekstubasi dapat dilakukan bila pasien sudah sadar penuh
dan

tidak

ada

intermaksilaris

tanda-tanda
(misal

perdarahan

dengan

yang

menggunakan

berlanjut.

kawat

Pasien

dengan

maksilomandibular),

fiksasi

haruslah

dipersiapkan alat pemotongnya di sisi tempat tidurnya apabila pasien muntah atau perlu
tindakan penyelamatan jalan nafas segera.

BEDAH TELINGA
Bedah telinga yang seringkali dilakukan antara lain adalah stapedektomi (biasanya
dilakukan dengan anestesi lokal), timpanoplasti, dan mastoidektomi. Miringotomi dengan
insersi timpanostomi tube, adalah tindakan bedah yang paling sering dijumpai pada
bedah anak dan didiskusikan pada Bab 44.

Manajemen Intraoperatif
A.

N2O
Oleh karena N2O lebih mudah larut dibandingkan dengan Nitrogen di dalam
darah, maka nitrit oksid lebih mudah berdifusi melalui rongga rongga udara
dibandingkan

nitrogen

(komponen

utama

adalah

udara)

dan

lebih

mudah

diabsorbsi di pembuluh darah (lihat Bab 7) . Secara normalnya perubahan tekanan

udara di dalam telinga tengah yang disebabkan oleh N2O dapat ditolerir dengan
aliran pasif ke tuba eustachius. Pasien dengan riwayat penyakit telinga kronis
(misalnya otits media, sinusitis), seringkali tuba eustachius tidak mengalami
kerusakan dan pengalaman yang sangat jarang hilangnya pendengaran ataupun
ruptur membran timpani akibat N2O.
Selama timpanoplasti, telinga tengah terbuka terhadap atmosfer dan tidak
adanya tekanan disekelilingnya. Suatu ketika ahli bedah akan menempatkan graft
pada membran timpani dan pada saat itu rongga telinga tengah akan menjadi
ruang yang tertutup. Jika N2O diperbolehkan untuk berdifusi ke dalam rongga
telinga tengah pada saat itu, maka tekanan di dalam telinga tengah akan
meningkat dan graft mungkin dapat terlepas. Kebalikannya, diskontinu N2O setelah
peletakkan graft akan

menyebabkan tekanan rongga telinga tengah menjadi

tekanan negatif, yang akan menyebabkan graft tidak menempel. Oleh karena itu,
N2O haruslah dihindari pada operasi timpanoplasti atau dimatikan sebelum
peletakkan graft. Kenyataannya, lama waktu yang diperlukan untuk mengeluarkan
sisa N2O tergantung oleh banyak faktor, termasuk ventilasi alveolar dan fresh gas
flow (lihat Bab 7), tapi biasanya dibutuhkan waktu 15-30 menit.

16

Anastesi pada Bedah Otorhinolaryngologi

B. Hemostasis
Karena tindakan bedah yang akan dilakukan adalah bedah mikro, maka
jumlah darah seberapapun jumlahnya dapat mengaburkan lapangan pandang
operasi. Teknik yang dilakukan untuk meminimalisasikan perdarahan selama
bedah telinga antara lain sedikit kepala ditinggikan (head elevation) 15, infiltrasi
atau aplikasi topikal epinefrin (1:50.000-1:200.000) dan mengontrol hipotensi.
Teknik

mengontrol

hipotensi

pada

bedah

telinga

pada

beberapa

masih

kontroversial oleh karena ada risiko dan masih diragukan. Oleh karena batuk
akibat rangsangan selang trakea

saat pasien mulai bangun (khususnya saat

kepala sudah dalam keadaan diperban) akan dapat meningkatkan tekanan vena
dan dapat menyebabkan perdarahan, maka ekstubasi dalam akan dapat
membantu.

C. Identifikasi Saraf Fasialis

Penyelamatan saraf fasialis adalah hal yang perlu diperhatikan selama
dilakukan bedah telinga (misalnya : saat reseksi tumor glomus atau neuroma
akustik), Selama operasi tersebut paralisis saraf intraoperatif dengan obat
penghambat neuromuskular dapat membingungkan interpertasi stimulasi saraf
fasilais dan pemakaian obat tersebut haruslah dihindari.

D. Pasca Operasi Mual dan Muntah

Oleh karena telinga tengah sangat erat

berhubungan dengan sensasi

keseimbangan, maka pasca operasi bedah telinga telinga dapat menimbulkan

telinga berdengung (vrtigo), mual, dan muntah. Induksi dan pemeliharaan
dengan menggunakan propofol telah menunjukkan berkurangnya insiden mual
dan muntah pasca operasi selama pembedahan telinga tengah. Profilaksis dengan
decadron selama induksi , biasanya pemberian obat penghambat 5HT perlu
dipertimbangkan sebelum reaksi terjadi.

Prosedur Bedah Mulut

Bedah mulut banyak dilakukan dengan anestesi lokal dengan penambahan obat
sedasi secara intravena yang dilakukan di klinik. Jika sedasi memang diperlukan dan jika
prosedur yang dilakukan sangat kompleks, seorang anestesiologi dapat menyediakan
alat bant untuk penyelamatan jalan nafas,serta perawatan yang optimal. Karena ahli
bedah mulut dan seorang anestesiolog harus melakukan dengan penuh kehati-hatian
maka diperlukan suatu kerja sama yang baik diantara keduanya. Sebagai contoh, suatu
bite block dan pack di orofaringeal harus digunakan untuk mmproteksi jalan nafas.
Penggunaan sedasi dosis ringan hingga sedang dengan pack di orofaring digunakan

17

Anastesi pada Bedah Otorhinolaryngologi

untuk menjaga cairan yang mengalir dan gigi yang patah yang masuk ke area jalan
nafas. Namun, sedasi yang dalam dan anestesi umum ,perlu diantisipasi, serta
memerlukan

kontrol jalan nafas oleh seorang anestesiologi. Oleh karena bedah yang

dilakukan adalah di mulut akan dapat mengurangi pemantauan akses jalan nafas oleh
anestesiologi, maka rencana preoperatif harus benar-benar disesuaikan.
Tindakan bedah mulut minor, seperti eksodonti, biasanya tidak lebih dari 1 jam.
Daerah yang akan dioperasi diinfiltrasi dengan anestesi lokal atau dilakukan blok syaraf.
Pada orang dewasa, seringkali menggunakan lidokain 2% dengan epinefrin 1/100.000
dan 0,5% bupivakain dengan epinefrin 1/200.000 dalam jumlah 12 mL dan 18 mL.
Anestesiolog harus diinformasikan jumlah anestesi lokal yang diinfiltrasikan oleh ahli
bedah sehingga anestesi mengetahui dosis yang digunakan masih dalam batasan yang
sesuai dengan berat badan. Pasien pediatrik,khusunya, sangatlah mudah untuk
mengalami toksisitas akibat anestesi lokal oleh karena overdosis atau penyuntikan ke
intravaskular secara langsung.
Pemberian sedasi intravena selama dilakukan bedah mulut, bisanya memberikan
kenyamanan

pada

pasien

selama

pembedahan

dan

lapangan

pandang

untuk

pembedahan lebih mudah dilihat. Kombinasi fentanil (2-3 /kg) dan midazolam (20-50
/kg) biasanya adekuat sebagai loading dose sebelum diinjeksikan obat anestesi lokal.
Sedasi mungkin dapat ditambahkan dengan penambahan sedikit dosis fentanil ,
midazolam, dan propofol. Propofol (20-30 mg sebagai incremental dose untuk dewasa)
adalah sangat baik diberikan bila ahli bedah memerlukan suatu keadaan pasien yang
unconciousness (tidak sadar).
Teknik ini memerlukan kerja sama yang sangat baik dan partisipasi antara kedua
ahli baik ahli bedah maupun seorang ahli anestesi; jika perlu, pasien lebih nyaman bila
dilakukan di rumah sakit dengan anestesi umum dan perlindungan terhadap jalan nafas.

18