APNDICE

tumor de apndice: carcinoide

1 catarral: hipermica
2.- flemosa: supurada
3.- purulenta
4 gangrenosa
En adultosy ancianos la evolucin es ms lenta ya que tienen ms epipln que forma un plastrn
Criterios de Albarado
Migracin del dolor, anorexia, nausea, dolor intenso, signo del rebote, leucocitosis, bandemia.
Rx
Disminucin de la grasa preperitoneal, borramiento psoas, borramiento de la articulacin sacroileaca,Nivel hidroareo
y fecalito
Usg: para descartar y pueden ver bien el apendice tamao de la pared
Tac: apendicitis complicadas (px enmascarados)
Incisiones
Rocky davis: nios
Mc burney: riesgo de lesin del nervio inguinal
Para media derecha: ms usada, se puede amplear
Drenajes en fase 3y 4 (el doc se los deja a todos)

Obstruccin intestinal
Mecnica o refleja (parlisis donde no hay motilidad)
Vmito, pierden Na, K y Cloro ( ms importante)
Obstrucciones altas (ploro al yeyuno hasta despues de 35 cm del treitz) Mucho vmito y poca distensin o bajas
(Yeyuno a la vlvula ileocecal) mucha distensin y poco vmito.
Obstruccin colnica no hay vmito y hay gas atrapado (timpanismo)
Estrangulamiento: Fiebre, dolor isqumico, rigidez muscular.
Fases: Vmito, Deshidratacin y DHE y colonizacin de bacteriana que conlleva a un shock sptico hipovolmico
Causa principal son las adherencias, despus las hernias, intuscepcin,
Hernias internas (pediatria) fosita sigmoidea, son de defectos congnitos y las externas del piso plvico
Hernia de Rigter, solo se pellizca un pedazo de asa
Hernia de peito de grifin ( si alguien tiene informacin, comprtala)
La causa de hernias externas mas frecuentes es la crural (femoral)
Fisiopatologa: En la obstruccin intestinal baja forman un tercer espacio que lleva sodio que arrastra agua lo que
conlleva a un DHE, deshidratacin y colonizacin de la flora bacteriana
Cul es el tercer espacio que se forma en la obstruccin intestinal:
RX signo en pila de monedas., asas en caracol ( evento isqumico vascular)
TX: sonda nasogstrica, lquidos y electroltos por 72 horas, 90% resuelven de este modo, el otro 10% se opera,
Perforacin del ciego por tiblitis amebiana.

Dx: Diagnosticar. Es una de las enfermedades ms fciles de dx y de tratar

Mecnica o refleja?
Alta o baja?
Tratamiento en lo que confirmas el dx para estabilizarlo: restituir lquidos y electrolitos, descomprimir ( con sonda
nasogastrica en pacientes con obstruccin alta)
controlar dolor: ahora si buscar el dx: si es por bridas observar por 48 horas que no haya taquicardia ni fiebre,
monitorizar los leucos, que no aumente el dolor si hay alguno de estos datos si se va a cx.
Baja en caso de volvulus: meter una sonda anal, si no se puede descomprimir cx.
El paciente de coln es un paciente urgente, distensin y mucho dolor.
Volvulus ( rx: Granos de cafe)
Hora cero a hora 6 se habla de incarceramiento ya despus de eso hay estrangulacin
Lo previenes con hielo el fro hace una vasoconstriccin, que disminuye el edema.
Bario el peor enemigo de las anastomosis pero si puedes hacer un transito intestinal con hidrosoluble.
Supraflim ( para evitar adherencias)

Vlvulus del coln

Elementos de fijacin del coln: Mesenterio y
La fascia de Toff en el ascendente y descendente
Transverso el epiplon
Borde libre del coln es el sigmoides
Los tamaos del sigmoides:

1. Sigmoides
2. Ciego
3. Transverso con el ngulo esplnico

Casi todos los pacientes tiene diarrea antes de la obstruccin

Subaguda o aguda
Subaguda empieza de tipo clico
Aguda: Dolor, distensin extrema (depende de la fase 90 180 dolor pero no muy intesno y mucha congestin y 360
isquemia intestinal, dolor intenso, timpanismo, fiebre, leucocitosis, casi no hay vmito al ser bajas.)
RX en granos de caf (360)
Vlvulo sigmoide, en sentido antihorario.
Dx puedes usar edema con material hidrosoluble, en pico de pato
Tx: colonoscopia con descompresin no quirrugica y se deja ferulizado ( sonda anal) 3 das.
Recidiba : Anastomosis primaria
En el rancho: Primero hacer tacto rectal para diferenciar de impactacin fecal, si se torcio muy abajo se palpa como
crvix meter una nelaton 28, lubricarla y meterla. Si hay resistencia
En un centro mas especializado: rectosigdemoscopa rgida que da unos 25 cm
Todo esto depende del tiempo de evolucin ( edema)
Sigmoides: todo depende del grado de enfermedad del px, si es a tiempo se desvolvula se reseca y hacer la anastomosis,
no solo desvolvularlo porque se vuelvo a volvular
Si el px esta con una enfermedad muy severa se reseca y se deja una bolsa de hartman
Si esta muy grave a punto de morirse, hacemos una incisin que nos quepa la mano, sacamos por ah el intestino
despus de desvulvalizarlos, quitamos la circulacin del meso, se envuelve el intestino en una compresa y ahi lo
dejamos hasta que este mejor hemodinmicamente y ahi ya se opera mejor.

VOLVULO CECAL
Falta de fijacin del coln derecho rx: una imagen en forma de rin radio-opaca
Tx colonosciopa flexible.
En este caso haces una cecostomia, metes una sonda por el apndice.
VOLVULO DEL TRANSVERSO
Es muy raro, fr estreimiento crnico:
Tx: es el ms dificil, Hacer una colectomia total y puedes dejar el sigmoides porque la irrigacin es diferente.

Trastornos isqumicos
Arterio oclusivos son los ms agudos
No oculusivos (vasoespasmo) angina intestinal o angor intestinal (despus de comer, dolor intenso) dx tx con
vasodilatadores VO (isosorbide )
Trombosis venosa mesentrica

Colitis isqumica
Factores de riesgo:
Fibrilacin auricular, infarto reciente, valuvulopatas y cateterismo reciente, Tromo --> mbolo
La venosa, no responde a analgesia con narcticos

*ENTEROSCOPA de doble baln.

Tumores de intestino delgado

Tumores Son raros
Duodeno: Ploro al yeyuno en el angulo de Treitz
Y la diferencia entre yeyuno e ilen es que la vasculatura del ilen es mas larga.
Histologa: Epitelo, Musculo liso (leiomioma), tejido linfoide (placas de Peyer)
Benigno mas comn es el adenoma,
Leiomioma: ms comn sintomtico, da sangrado y obstruccin
Adenoma: tejido glandular se clasifican en tubulares que son los ms frecuentes y los vellosos son los que tienen mas
tendencia a malignizarse.
Caracterstica de todos los adenomas vellosos: Producen moco (evacuaciones muy mucosas)
Endocopia (Velloso ya es un CA insitu)
Reseccin polipectoma: si son pediculados o sciles (inyectarles solucin para levantarlos):
Leiomioma: Se presentan como obstruccin intestinal, hemorragia y dolor crnico recidivante, predominante en el
ilen.
Intucepcin en el adulto: es un tumor (De cualquier tipo), no es como en el nio. signo del Target en TAC
Tumores malignos:
Adenocarcinoma es el ms comn, Tumor carcinoide, Gist y ??

Adenocacinoma: ms comn en la segunda porcin del duodeno.

Adenomas se deben conciderar una lesin precancerosa
Duodeno: Sangrado, obstruccin, ictericia intermitente
Yetuno.ilen: Dolor abdominal y prdida de peso
DX: Entersocopa de doble baln ms biopsia
Transito, TAC, Cpsula endoscpica.
Tx:Reseccin amplia con un margen de 10 cm y linfadectoma regional.
Mal pronstico, supervivencia 5 aos 5%
Periampular Wipple Pancreatoduodenotoctoma quitar cabeza del pancreas, todo el duodeno, la vescula, si es mayor de
2 cm no wipple por que se te fija al proceso arcuato *investigala bien wey
si ya no hay nada que hacer, hacer una derivacin, dereivacin externa o un bipas
Tumor de delgado siempre pensar en maligno:
Reto mas grande son los linfomas: difcil Dx: Con tx farmacolgico se resuelven

LINFOMAS
La mayoria son No Hodking de alto grado y localizados
ms comn en el ileon distal.
Clnica: Dolor, Fatiga, prdida de peso
Dx: estudiso contrastados, TAC, Laparotomia, Biopsia
Dx: mejor estudio el TAC ya que se puede ver la invasin a los ganglios mesentricos
Tratamiento: reseccin del ID + Mesenterio y quimioterapia
Tumor del estroma gastrointestinal (GIST)
Culas intesticiales de cajal
Yeyuno-ileon.
Tratamiento con mesilato de imatinab antes de operarlo.

Tumores de colon
Plipos neoplsicos
Adenoma vellosos es sinnimo de carcinoma insitu, hay que resecarlo forzosamente.
sesil, es pegado a la pared, pediculado tiene un pedculo
Cada 3 aos colonoscopa si son benignos.
Plipos no neoplasiocs:
Hiperplsicos mas peueos, sesiles y no malignizan, son los ms frecuentes
Inflamatorios: son regenerativos tras una inflamacin de la mucosa

 Hamartomatosos o juvenil:Polipectoma endoscpica, SON MUY CERCANOS AL RECTO, en los nios se puede
prolapsar el plipo. HACER TACTO RECTAL. (descartar parasitosis vs plipo) Si es prolapso, meterlo con jalea,
tcnica de hueso de chavacano, si es plipo ahorcarlo con una seda. EN EL ADULTO: Papilar hipertrficas
gigantes mismo manejor de la seda NO CORTAR
Sndromes relacionados con plipos y cncer ( reseccin de cncer)
Poliposis adenomatosa: Crnica familiar, sx Gardner, sndrome de turcot, valorar el tratamiento.
Poliposas hamartomatosas: sx:Peuz-jeghers, Pliposis juvenil, Sx Cowden, Neurofibromatosis, sx. Cronkhite-Canada

La mayoria de los plipos son adenomatosos.

Cncer colorrectal hereditario no asociado a poliposos
Cncer colorrectal: cncer digestivo ms frecuente, ms comn adenocarcinomas, sigmoides, ascendente, ciego,
transverso y descendente.
Derecho sangra, el izquierdo obstruye.
***Estadiaje Astler-coller es mejor la clasificacin de Dukes (mas usada por patlogos) y despus TNM
Clasificacin de Dukes o Astler y Coller: en esta clasificacin se utilizan las letras que van desde la A
hasta la D.

Estadio A: lesin limitada a la mucosa, sin afectacin ganglionar.

Estadio B1: el tumor afecta a parte de la pared del colon o recto, sin atravesarla ni afectar
ganglios.

Estadio B2: afecta a toda la pared sin invasin ganglionar.

Estadio C: la enfermedad puede afectar a parte o a toda la pared, con afectacin ganglionar.
Estadio D: existe afectacin de otros rganos alejados.

HACER TACTO RECTAL

*Citorreduccin preoperatoria. con quimio, mejor que radio ( se chinga las anastomosis)
Cual es el examen de mayor valor inicial para una rectorragia es el tacto anal.
Dc: tactos y enemas

Anorectales
*Lnea pectnea (dentada, ano rectal) tienen un cripta donde estan las glandulas de morgani y una papila
***Aparato esfinteriano, externo e interno ( buscar los msculo) fisura anal, fistura ano rectal y para la funcionalidad
de los esfnteres.
Tumores del canal anal:
Interrogar dolor. Pre trans o post defecacin, tipo de dolor ardorozo, punzante, clico, dolores fugaces nocturnos,

proctalgia fugax
Sangrado, rectorragia checar las clases post tras pre defecacion, coagulos, trazas, en las heces, en goteo.
Coloracin, pliegues, protusiones.
Palpacin tacto: tono del esfinter,
Fisura anal o hipertona, no hacer tacto. Revisala.... Ampula fecal
Se encuentra region ano perineal de carctersticas normales, palpacin se aprecia el aparato esfinteriano de tono normal,
no se encuentran alteraciones en la lnea perineal y el ampula rectal se encuentra llena de materia fecal
Fusura anal: reloj
Hemorroides.

Colelitiasis
Formacin de los clculos biliares son puras teoras.
Clnica: clico biliar (cck), colecistitis, colangitis, pancreatitis aguda.
Dx eco gold estndar
Irradiacin a hombro: signo de kerr., punto de kerr:
punto cistico,
zona de boas (derrecha region interescapular es vescula biliar.) izq pancreas y estmago
Signo de moinenham vesicula palpable dolorosa
Maniobra de murphy: cese de inspiracin
SignoCubasier terrier vesicula palpable no dolorosa pero icterica habla de una obstruccin (cancer)
Buscar sindrome de cubasair terrier
Semiologia biliar.
Fiebre y leucocitosis: da piocolecito
Fiebre, leucocitosis, dolor, icteriasia, colangitis.
Esto mismo mas signos de irritacin peritoneal: colasco
Colecistitis aguda, dolor sbito, vescula biliar mas de 3mm
Menos de 3mm es clesistitis litiasica simple o clico vesicular.
Todas las vesiculas por el hecho de tener piedras son colelitiasis
Triada de Charcot (fiebre, dolor e ictericia) y pentada de raynold (Charcot + alteracin del estado de conciencia e
hipotensin)
Toda vesicula aguda se opera inmediatamente
Procedimiento ideal laparoscopa
Imagen de doble riel: pared area negra y otra pared caracterstico colecistitis enfitematosa.
Profilaxis ceftiraxona.
Sepsis: ceftriaxona, amikacina y metronidazol
Dinero: ertapenem
Embarazada se puede operar antes de las 20 semanas. Usar neumoperitoneos bajos en embarazadas y nios
Valvulas de heister y esfinter de odi
Salmonelosis, vive en la bilis., primero tx mdico

Disquinecia vesicular, justificada la cx

Usg funcional o colecitografa nuclear

Tumores hepato-biliares
Segmentos hepticos:
Benignos:
Adenoma hepatocelular Mas frecuente en el lbulo hepatico derecho
Hiperplasia nodular focal (patron estrellado)
Hemangioma: tumor heptico slido mas comn. NO SE OPERA ( solo se operan si hacen compresin vecina)
Benignos de la va biliar: Clasificacin de Todani y Col
Quistes coledocianos (dx colangiografa, el ms comn es el tipo 1, no resecarlo, se hace una hepaticoyeyunoanastomosis (derivacin bilio-digestiva) boca de la anastomosis de entre 1.5 a 2.5 cm
Enfermedad de caroli
Sx de mirizzi: ictericia obstructiva ( comprensin extrnseca del cistico (ganglio cisitico es la mas frecuente ) o por un
clculo)
Malignos
Carcinoma hepatocelular : Hepatitis C es lo mas comn, cirrosis, etc. marcador tumoral alfa-feto protena, pedir un
tac contrastado es mas sensible. la resonancia es mejor, si la tienes. Si tienes aunque sea un mnimo ndulo en el eco,
pdele un TAC
fibrolamelar
hepatoblastoma

Colangocarcinomas, sndrome de kurwasier terrier masa palpable, no dolorosa mas ictericia.

angiosarcoma asociado a dixiso de torio.
Tumores periampulares en rden: Tumor de la cabeza del pncreas, ampuloma coldoco distal. duodeno periampular.
Whipple con tumores menores de 2.5 cm, despues ya no porque invade los vasos mesentricos

Tumores metastsicos.

Hemangioma no se toca: tumor vinoso, restringente.

Hepatoma simple, monitorizarlo, si crece, se quita
los malignos llegan ya muy avanzados, si es por heptitis es mas agresivo

Tratamiento qx insuficiencia heptica

Hipoalbuminemia= edema
Aguda: Hepatitis fulminante por uso de txicos, halotano, alcohol (borrachera mamalona tipo pepe).
Muy alta mortalidad
Crnica: Cirrosis heptica.

Problemas de la insuficiencia heptica:

Ascitis (paracentesis esta indicada cuando hay un sndrome compartamental abdominal que puede
dar una insuficienca respiratoria o cardiaca)
Para monitorizarlo con la PVC, puncin con catter de 3 vas, compensar con albmina IV
El lbulo izquierdo es el que se puede donar.
**Child-Pugh: Bilirrubina, albmina srica,
Grados de supervivencia:
-Procedimiento de Sugiura-Fotowa: desvascularizar el esfago y la curvatura.... del estmago Tx
para hipertensin portal/vrices esofgicas
Etapas de transplante:
Pretransplante
Postranspante
Preventiva: hgado graso, requiere un manejo adecuado, requiere una biopsia, hepatoprotectores,
dieta baja en grasa.
hepatitis b y c
22% contagio hepatitis b
9% contagio hepatitis c despus de un pinchazo

Pancreatitis
Coledocolitiasis
primarias cuando el lito se forma en el coldoco, cuando ya se quito la vesicula biliar despues de un
tiempo
Residual, poco tiempo despues de la colecistectomia
Secundaria se forma en la va biliar
Complejo del esfinter de boiden***
Pancreatitis aguda y el embarazo:
Regin de boas izquierda es pncreas (irradiacin) derecha vescula biliar.
Amilasa normal con hipertrigliciridemia, en este caso pedir amilisa o lipasa en orina ( pancreatitis
Grasa)
Usg y TAC. Pides es usg para ver piedras y luego el tac para hacer la estadificacin por medio de
los criterios de baltazar
CRITERIOS DE RANSON*** Valor pronstico, metablico y funcional, no tiene que ver con el
estado del pncreas.

Estadificacin por Tac si nos habla de la glndula Criterios de baltazar**

Tratamiento:
**Ciruga solo por indicacin
Pancreatitis necro hemorrgica: sx abdominal aguda, sx compartimental o el flemn pancretico..
1. Quitar dolor
2. Nutrirlo
3. Medidas metablicas de sostn.
Pancreatitis mas falla orgnica mltiple, es pancreatitis grave

Cx laparoscpica, abrir la cpsula y hacer una secuestrestoma. Y dejar drenajes

Sonda nasogastrica con ileo, vomito
Complicaciones:
Colecciones lquidas.
Casi siempre se corta sola la cola.
Flemn pancretico, agudo.
Psudoquiste, complicacin tarda

Pancreatitis crnica
Esteatorrea: heces flotantes con vacuolas de grasa, grasa en el coprocultivo
Placa simple de abdomen: Calcificaciones en el conducto de wisum, solo 30% de los px.
Amilasa y lipasa son normales.
Fosfatasa alcalina y bilirrubina elevada.
Pancreatitis crnica es en el conducto.
ciruga eleccin Puestow Gilvey: Conducto pancreatico dilatado.
En el paciente alcoholico: Enfermedad acidopeptica, pancreatitis aguda o pancreatitis crnica
Provoca:dolor, estatorrea, diabetes, perdida de peso, y calcificaciones solo en el 30%

Cicatrizacin

Siempre que se incida la piel o una estructura es un trauma

Fases
Inflamatoria: control de daos, hemostasia
Epitelizacin:
Fase celular o de neoformacin celular
Proliferativa, sntesis de colageno
Fase de remodelado
Tipos de cicatrizacin
Primera intensin: herida limpia
Segunda: dejarla abierta para que se granule y se epitelize
3 intensin cerrarlo despues de un tiempo, despus de la segunda
Herida menos de 6 horas herida no infectada, mas de 6 esta infectada
Considerar: tamao, profundidad y el tipo de la herida.
Punzante, Cortante, contundente, abulsin, mixtas. Cortocontindente,
Drenaje: cuando deje 3 espacio, o infeccin.
Esteroides son enemigos de la cicatrizacin y los de quimio.
Diabetes: microangiopata.
Submucosa intestinal va el paquete vascular.
Alteraciones: no hay cicatrizacin y la sobrecicatrizacion hipertrficas o queloides.
Complicaciones posoperatorias generales
Despus de 7 das pseudomoma
Fascitis necrosante: estreptococo
Gangrena gaseosa: clostridium difficile
Deshiscencia: simple, eventrada( siempre hay sangre) y evisceracin.
Puntos de *contensin
Riesgo, shock, inmunosuprimidos, corticoides
Riesgo deshiscencia de anastomosis el 4 o 5 da.
Fistulas de bajo gasto y alto gasto media 250ml

Quemaduras

Siempre la quemadura electrica es profunda.

Orden quemaduras (Profundidad), extensin y criterios de gravedad
Si se queja es superficial, si no les duele es profunda.
Complicacin mas comn que aumeta la mortalidad, neumona.
Complicacin aguda; intoxicacin con monotsido.
Pacientes con quemaduras primer grado de 50% o mas de superficie corporal son graves solo por el
dolor, se pueden chocar del dolor.
El tratamiento es fluidoterapia (formula de parklan= 4ml. Por superficie corporal quemada por kg)
debridacion de la piel muerta y antibiticos tpicos.
Pared abdominal
Pared abdominal anterior, posterior(serratos, dorsal ancho y psoas) y piso plvico
***Buscalos
Tringulo superior de grifet y el inferior de petit
Piso plvico: anterior, media y posterior.**
Hernias: salida del contenido abdominoplvico, a travez de la pared abdominal, ya sea natural o
artificial.
Sitio:
Tamao: Saco herniario , el anillo herniario.
Reductible o no (maniobra de taxis)
Proteccin manibra de smith bates Si sale es protuible si no sale, es no protuible
Coesibilidad capacidad de contener la hernia con una maniobra digital
Hernias agudizadas: epipln intestino hernia incarcerada, despus de 6 horas,
No se puede regresar... Edema, isquemia.
Tipos: Righter: intestino pelliscadito nomas
Litre :incluye apendice
Clasificacin externas e internas
Externas: anterior, posterior, piso plvico.
Anterior: Morgagny: bolita a lado del esternn, o la diafragmtica
Epigstrica: Bolita sin orificio herniario,
Diastasis de los rectos: sospechar despues del embarazo o por peso
Umbilical: mas comn mujeres,
Diastasis de los rectos inferiores en mujeres multiparas
Hipogstrica: entre tercio medio e inferior cuidado con la hernia supravesical

Hernia supravesical

Regin inguinal:
Hernia inguinal: directas e indirectas, y no se sabe hasta que se opere, ya que Los limites Son los
vasos epigastricos. Indirecta mas comun en Convenita por Persotencia del conducto peito epvagina,
Hernia crural: Mas frecuente en la mujer, y la que mas frecuente se agudiza. Porque por ahi es el
escape del pesl de la presion intraabdominal
Hernia del reborde costal, es postincicion!
Hernias de la paredes laterales
Hernia de la linea semiluar o de spigel
Hernia de la vaina de lls rectos
Posterior
Hernia del triangulo superior
Y la del triangulo inferior o de petit
Del piso
Ms frecuente: rectocele y cistocele
Prolapso rectal
Piso pelvico medio o agujeros isquiaticos, son incicionales
Hernia perineal
Hernia del agujero isquitico.
Hernioplasta
Libres de tensin, materiales ptrotsicos y buena tcnica

Manejo inicial del politraumatizado

Triage
Puntos de hemorragia
Tipos de shock y tratamiento.

Nomas falta lo de la clase de gudi porque choche llego muy tarde y gudi no tiene apuntes de eso..