Atelectasias

Las atelectasias son un estado de colapso y falta de aire en una zona o todo el pulmn. Estas pueden
ser agudas o crnicas. En la atelectasia crnica, la zona afectada suele estar constituida por una
mezcla compleja de falta de aire, infeccin, bronquiectasias, destruccin y fibrosis.

ETIOLOGA
En los adultos, la causa principal de atelectasia aguda o crnica es la obstruccin bronquial
intraluminal, que se debe a menudo a tapones de exudados bronquiales muy espesos, tumores
endobronquiales,

granulomas

cuerpos

extraos.

La atelectasia puede estar tambin provocada por distorsiones o acodamientos bronquiales, por
compresin externa de un bronquio a causa de adenopatas aumentadas de tamao, tumores o un
aneurisma y por compresin pulmonar externa por lquido o gas en el espacio pleural (Por ej. a
causa de un derrame pleural o un neumotrax). El surfactante, una mezcla compleja de fosfolpidos
y lipoprotenas, cubre la superficie del alveolo, reduce la tensin superficial y contribuye a
estabilizar

el

alveolo.

Las lesiones de los neumocitos que producen el surfactante, la extravasacin de protenas

inhibidoras del plasma, la presencia de mediadores de la inflamacin y la posible incorporacin de
componentes del surfactante a la fibrina en fase de polimerizacin (durante la formacin de las
membranas hialinas) pueden interferir con la formacin o eficacia del surfactante. Estos factores
pueden facilitar la formacin de atelectasias en diversos procesos, como la toxicidad por O2,
frmacos o sustancias qumicas, el edema de pulmn, el sndrome del distrs respiratorio del adulto
o del nio, el embolismo pulmonar, la anestesia general y la ventilacin mecnica.
El colapso pulmonar masivo agudo constituye habitualmente una complicacin del perodo
postoperatorio, ms frecuente tras las intervenciones del hemiabdomen superior y la ciruga
cardaca con derivacin cardiopulmonar (se ha sugerido que la lesin de las clulas endoteliales por
la hipotermia y por la solucin cardiopljica intravascular podra contribuir a la aparicin de
atelectasias. La administracin de dosis altas de opiceos o sedantes, de concentraciones elevadas
de O2 durante la anestesia, vendajes demasiado apretados, la distensin abdominal y la inmovilidad
del cuerpo favorecen la aparicin de atelectasias a causa de la limitacin del movimiento torcico, la
elevacin del diafragma, la acumulacin de secreciones bronquiales viscosas y la eliminacin del
reflejo de la tos. Otros estados que pueden provocar la aparicin de respiracin superficial que
interfiere en la tos y la eliminacin eficaz de secreciones son: cuadros de depresin del SNC,
anomalas de la pared torcica, dolor y espasmo muscular y enfermedades neuromusculares. La
hiperosmolalidad sangunea de los pacientes diabticos con cetoacidosis y la impactacin oculta de
moco son probablemente otros factores que aumentan la retencin de secreciones viscosas, con la
consiguiente

formacin

de

tapones

de

moco.

En el sndrome del lbulo medio, es una forma de atelectasia crnica, dicho lbulo pulmonar sufre
un colapso, en general a causa de la compresin bronquial por adenopatas adyacentes.
Puede producirse una neumona aguda, habitualmente con una resolucin incompleta y tarda.
La infeccin asociada a una obstruccin bronquial parcial puede provocar una atelectasia crnica y,
finalmente,

una

neumonitis

crnica

causa

del

drenaje

deficiente.

No obstante, el sndrome se ha descrito sin hallazgos broncoscpicos anmalos; la longitud y el

reducido dimetro del bronquio del lbulo medio derecho y la existencia de una ventilacin
colateral

ineficaz

puede

explicar

el

desarrollo

de

atelectasias.

TABLA I: CLASIFICACIN DE LAS ATELECTASIAS SEGN SU ETIOLOGA.

TIPO

CARACTERSTICA

ATELECTASIA

POR Consecuencia de una obstruccin bronquial mas all de la cual el

RESORCIN U OBSTRUCTIVA gas alveolar se reabsorbe por difusin en la sangre capilar.

ATELECTASIA

DE

RELAJACIN

DE Se produce por la entrada de aire o lquido en la cavidad pleural.

COMPRESIN
ATELECTASIA DE ADHESIN
O DE RETRACCIN

ATELECTASIA

del factor surfactante que se encuentra en la interfase aire-tejido

del alveolo.

DE

CICATRIZACIN

Se producen por modificaciones en la cantidad o en la calidad

Se produce por la reduccin de la elasticidad del parnquima

pulmonar, el tejido est condensado y reduce el volumen
pulmonar.

ANATOMA PATOLGICA Y FISIOPATOLOGA:

Despus de una obstruccin bronquial, la circulacin sangunea absorbe el gas alveolar perifrico, y
la retraccin pulmonar consiguiente provoca la desaparicin del contenido areo alveolar al cabo de
unas pocas horas; la prdida de volumen o el colapso pulmonar pueden ser completo, sin que exista
infeccin. En los estadios iniciales hay perfusin sangunea del pulmn no aireado, apareciendo por
tanto

hipoxemia

arterial.

La hipoxia capilar y tisular puede provocar trasudacin de lquido y edema pulmonar; los espacios
alveolares se llenan de secreciones y clulas, evitando el colapso completo del pulmn atelectsico.
Aunque la distensin del tejido pulmonar adyacente puede compensar parcialmente la prdida de
volumen, en casos de colapso muy extenso puede producirse elevacin del diafragma y depresin de
la

pared

torcica.

La prdida de volumen causada por la atelectasia de todo un pulmn puede provocar el

desplazamiento
Con

del

frecuencia

corazn

y
hay

del

mediastino

hacia

hiperventilacin

el

lado
y

afectado.
disnea.

Es habitual la disminucin de la PaO2, y si el rea atelectsica es grande, esta reduccin puede ser
importante; la PaO2 mejora a menudo durante las primeras 24 h y tambin despus, posiblemente
a medida que se reduce el flujo sanguneo hacia el rea atelectsica. El valor de la PaCO2 suele ser
normal o bajo a causa del aumento de la ventilacin en el parnquima pulmonar normal restante.
Si se resuelve la obstruccin bronquial, el aire penetra en el tejido, se elimina cualquier infeccin
asociada y (segn la magnitud de la infeccin) el pulmn puede volver a su estado normal.
Si la obstruccin persiste y hay una infeccin asociada, la falta de aire y de perfusin inicia una serie

de cambios que desencadenan fibrosis y bronquiectasias. Incluso si no existe obstruccin, los

cambios de la tensin superficial alveolar, la reduccin de las dimensiones de los alvolos y los
cambios en las relaciones entre la presin de la va area y pleural pueden provocar una ventilacin
regional inadecuada y pequeas reas de atelectasias parcheadas o microatelectasias difusas. Como
consecuencia, pueden producirse alteraciones del intercambio gaseoso leves o incluso graves.
Las atelectasias por aceleracin, que aparecen en los pilotos militares, son el resultado de la
absorcin de gas alveolar atrapado cuando las elevadas fuerzas de aceleracin cierran las vas areas
de las zonas declives del pulmn y mantienen este cierre.

SNTOMAS Y SIGNOS:
La mayora de los sntomas y signos dependen de la rapidez con que ocurre la oclusin bronquial,
de

la

extensin

de

pulmn

afectado

de

la

coexistencia

no

de

infeccin.

Una oclusin rpida con colapso masivo, sobre todo cuando coexiste infeccin, provoca dolor en el
lado enfermo, disnea y cianosis de inicio brusco, hipotensin arterial, taquicardia, fiebre y, en
ocasiones,

shock.

En la exploracin fsica se destaca matidez en la regin afectada y reduccin, o incluso abolicin

completa,

de

los

ruidos

respiratorios.

En la zona enferma hay disminucin o ausencia de los movimientos respiratorios de la caja torcica
y

desviacin

de

la

trquea

el

corazn

hacia

el

lado

afectado.

Las atelectasias de aparicin lenta pueden ser completamente asintomticas o bien causar slo
sntomas

leves.

El sndrome del lbulo medio suele ser asintomtico, aunque en ocasiones el enfermo presenta tos
seca acusada y no productiva por irritacin de los bronquios de los lbulos medio e inferior
derechos, en cuyo caso la exploracin fsica revela los mismos signos que en una oclusin rpida.
En la radiografa de trax se aprecia a veces una regin pulmonar no aireada, cuyo tamao y
localizacin dependen del bronquio afectado. Si se afectan slo segmentos pulmonares, la sombra
tiene

forma

triangular,

con

el

vrtice

orientado

hacia

el

hilio.

Cuando se afectan zonas de pequeo tamao, adoptan un curioso aspecto discoide debido a la
distensin del tejido adyacente, sobre todo en las atelectasias subsegmentarias del lbulo inferior.
Si

la

atelectasia

es

lobular

se

aprecia

falta

de

aireacin

en

todo

el

lbulo.

Tambin suelen apreciarse desviacin de la trquea, del corazn y del mediastino hacia el lado
afectado, elevacin del diafragma del mismo lado y disminucin de la altura de los espacios
intercostales.
Las microatelectasias difusas, una manifestacin inicial de la toxicidad por O2 y del sndrome del
distrs respiratorio agudo del adulto, no son visibles en general en su fase inicial, pero se sospechan
o identifican por sus efectos: hipoxemia arterial, disminucin de la distensibilidad pulmonar y
reduccin del volumen pulmonar.

DIAGNSTICO:
El diagnstico se suele realizar mediante los hallazgos clnicos y las evidencias radiolgicas de
disminucin del tamao pulmonar (indicada por la retraccin costal, la desviacin de la trquea, del
corazn y del mediastino hacia el lado afectado, la elevacin del diafragma y la sobredistensin del

pulmn sano) y por la presencia de una zona slida no aireada. Debe buscarse siempre una causa
que explique la obstruccin, independientemente de la edad del paciente. Si slo se afecta un
segmento, la sombra es triangular con el vrtice hacia el hilio. Cuando las zonas afectadas son
pequeas, la distensin del tejido circundante hace que adopten una curiosa forma discoide, sobre
todo en las atelectasias de los subsegmentarios del lbulo inferior. Se puede afectar todo un lbulo
(atelectasia lobar). Cuando el lbulo pierde aire, las cisuras interlobulares se van desplazando y el
lbulo s opacifica porque los bronquios, los vasos y los linfticos se van aproximando. Los
hallazgos radiolgicos exactos dependen de qu lbulo se afecta y de cmo compensan la prdida de
volumen otras estructuras. Las radiografas postero-anterior y lateral ayudan en el diagnstico.
El sndrome del lbulo medio se suele reconocer por los hallazgos radiolgicos caractersticos: en la
toma postero-anterior se reconoce un discreto borramiento del margen cardaco derecho y en la
lateral una sombra rectangular o triangular que va desde el margen cardaco posterior hasta la
pared

torcica

anterior.

La causa de la obstruccin debe buscarse siempre, sea cual sea la edad del paciente. El broncoscopio
de fibra ptica permite visualizar los bronquios lobares y las divisiones segmentarias y
subsegmentarias. La TAC torcico puede ayudar a determinar el mecanismo del colapso y un
radilogo experimentando puede distinguir las causas de la atelectasia: obstruccin endobronquial,
compresin

por

lquido

aire

intrapleural

cicatrices

por

inflamacin

crnica.

Las microatelectasias difusas no suelen reconocerse en la radiografa inicial. Posteriormente, van

evolucionando hacia un patrn reticular difuso o parcheado, que recuerda al del edema pulmonar, y
por

ltimo

hacia

la

opacificacin

de

ambos

pulmones

en

los

casos

graves.

Una forma poco frecuente de colapso lobar perifrico, la atelectasia redonda (sndrome del pulmn
"plegado"), se suele confundir con un tumor. Esta imagen se produce habitualmente como
complicacin de una enfermedad pleural por asbestosis, aunque tambin se puede relacionar con
otras enfermedades pleuropulmonares. Su aspecto radiolgico caracterstico permite distinguirla de
un tumor. La densidad pulmonar es redondeada y se localiza inmediatamente debajo de la pleura,
con un ngulo agudo entre la lesin y la misma y presenta con frecuencia una "cola de cometa" que
se extiende hacia el hilio y que se considera que representa vasos y bronquios que entran a la zona
atelectsica y estn comprimidos. La TAC puede mejorar la fiabilidad del diagnstico y en la mayor
parte de los casos evita la realizacin de una toracotoma diagnstica. La biopsia con aguja no suele
resultar til, aunque se puede hacer cuando no est clara la distincin entre una atelectasia redonda
y

un

tumor

subpleural.

Los derrames masivos pueden producir cianosis, disnea, debilidad, matidez a la percusin del rea
afectada y ausencia de murmullo vesicular, aunque la desviacin del corazn y del mediastino hacia
la zona contraria a la afectada y la ausencia de aplanamiento de la pared torcica permiten
distinguirlo

de

la

atelectasia

masiva.

TABLA II: CLASIFICACIN DE LAS ATELECTASIAS SEGN SU UBICACIN

TIPO
ATELECTASIA MASIVA
O TOTAL

DESCRIPCIN
Se observa en las neoplasias de los bronquios principales o en los
cuerpos extraos de dichos bronquios. O despus de traumatismos
difusos del trax o luego de operaciones gastrointestinales.

La opacidad radiolgica se limita a un lbulo. Las causas son: Cuerpos

extraos, traumas, compresin por adenopatas tuberculosa del hilio,
ATELECTASIA LOBAR

perforacin de la adenopata en un bronquio, bronquitis tuberculosa

estenosante, obstruccin del bronquio por secreciones con atelectasia
por contraccin.
Aparece, cuando el proceso se asienta en un bronquio segmentario, la

ATELECTASIA

opacidad corresponde a la segmentacin pulmonar, pero de menor

SEGMENTARIA

tamao, con retracciones disminuidas y localizadas.

Se produce por tapones de moco en los bronquios pequeos en el caso

ATELECTASIA

de bronquitis o bronconeumona y aspiraciones de sangre. Semejan

LOBULILLAR ACINOSA

bronconeumonas

microfocales.

Pueden

aparecer

despus

de

operaciones abdominales en los campos pulmonares inferiores.

Aparece en forma de bandas horizontales en las bases pulmonares, de

ATELECTASIA
LAMINAR
HORIZONTAL

U
DE

FLEISCHNER

un grosor de varios milmetros, ligeramente inclinadas hacia arriba y

hacia fuera. Casi siempre se presenta en casos de infecciones
infradiafragmticas, cirrosis heptica, obsesos subfrnicos, neoplasias,
etc.

ATELECTASIA

Se da cuando una caverna aumenta de presin y el tejido pulmonar

PERICAVITARIA

contiguo, rodendose por una corteza de tejido sin aire.

ATELECTASIA

Es una forma poco frecuente de atelectasia en la cual el pulmn

REDONDA

colapsado forma una masa redonda en el lbulo inferior

PROFILAXIS:
La mejor forma de combatir la atelectasia masiva aguda es su prevencin. Dado que el hbito de
fumar y la bronquitis crnica aumentan mucho el riesgo de atelectasias postoperatorias, antes de
una intervencin hay que tomar las medidas de limpieza bronquial que se consideren ms
oportunas. Se debe evitar la administracin de anestsicos que posean un tiempo de narcosis
postanestsica prolongado y, despus de la ciruga, hay que utilizar la menor cantidad de opiceos
posible, pues deprimen el reflejo tusgeno. Al finalizar la anestesia hay que llenar los pulmones del
enfermo con algo de aire y no con O2 al 100 %. El enfermo no debe permanecer en la misma
posicin

ms

de

seguida.

Es importante la deambulacin precoz y tambin animar al enfermo a que tosa y respire

profundamente (suspiros controlados). Lo ms eficaz es hacer toser y respirar en profundidad al
enfermo, utilizar broncodilatadores y agua o suero fisiolgico en aerosol, para licuar y facilitar la
salida de las secreciones, y, cuando sea necesario, recurrir a la aspiracin traqueal.
Los pacientes que muestran tendencia a hipoventilar o a presentar una respiracin superficial
durante un perodo prolongado a causa de una anomala de la pared torcica, debilidad
neuromuscular o parlisis o enfermedades del SNC o que estn sometidos a ventilacin mecnica
prolongada, presentan un riesgo elevado de atelectasias y deberan ser observados en busca de sus

signos iniciales: taquipnea, hipoxemia, disminucin del volumen pulmonar (Por ej. Disminucin de
la capacidad vital) y signos radiolgicos.

TRATAMIENTO:
Atelectasia aguda: En toda atelectasia aguda, incluido el colapso pulmonar masivo agudo
postoperatorio, hay que tratar su causa. Cuando se sospecha una obstruccin mecnica pero no se
evidencia una mejora en el enfermo despus de toser o de recurrir a la aspiracin y han
transcurrido 24 h tras tomar enrgicas medidas respiratorias y fisioteraputicas (o bien si el
paciente no coopera para que stas tengan xito), hay que pasar entonces a la fibrobroncoscopia.
Una vez establecido el diagnstico de obstruccin bronquial, el tratamiento debe orientarse a la
obstruccin

la

infeccin

habitualmente

asociada

aqulla.

Con frecuencia es posible eliminar con el broncoscopio mismo los tapones de moco o las secreciones
espesas, pero adems hay que continuar con una kinesioterapia intensiva y con las restantes
medidas mencionadas. Ante la sospecha de aspiracin de cuerpo extrao, hay que realizar la
broncoscopia lo antes posible; la extraccin del cuerpo extrao puede requerir un broncoscopio
rgido.
El broncoscopio flexible de fibra ptica es una herramienta para abordar la va area que tiene
mltiples

aplicaciones

en

pacientes

graves.

Puede utilizarse para evaluar la va area, realizar intubacin traqueal y bronquial, ayudar a
cambiar tubos endotraqueales y en casos de insercin problemtica de una sonda nasogstrica.
Los pacientes despiertos tienen buena tolerancia a esta tcnica sencilla que brinda informacin
importante y puede realizarse con el enfermo en decbito dorsal o sentado. En el perodo
postoperatorio inmediato puede identificarse la causa de una obstruccin de la va area mediante
el

fibroscopio

instituir

el

tratamiento

definitivo.

La broncoscopia contribuye al diagnstico y tratamiento de la hipoxemia causada por intubacin

bronquial

accidental

secreciones

espesas

que

bloquean

los

orificios

bronquiales.

Existen dos vas de abordaje para la intubacin: la oral y la nasal. La intubacin nasal es ms
cmoda, mejor tolerada y tiene menos probabilidades de extubacin accidental; pero est
contraindicado en sujetos con tendencia a sangrar, fractura cribiforme, etc. Tambin puede
producir

complicaciones

como

necrosis

nasal,

sinusitis

otitis

media.

La intubacin oral no es posible cuando los dientes del paciente deben sujetarse con alambre
despus de la operacin, en casos de disfuncin de la articulacin temporomandibular o cuando la
presencia

de

cicatrices

faciales

por

quemaduras

restringe

la

abertura

de

la

boca.

Las complicaciones laringotraqueales son frecuentes con la intubacin prolongada, tanto nasal
como

oral.

Otro tratamiento para las atelectasias refractarias consiste en la insuflacin selectiva de una regin
del pulmn, en la cual un pequeo catter es introducido en un rea selectiva para ser insuflada. La
expansin del rea atelectasiada se logra inyectando aire con una jeringa conectada al catter o con
una

fuente

de

O2.

Si la atelectasia ocurri fuera de un lugar de internacin (Por ej. Por aspiracin de un cuerpo
extrao) y existen signos clnicos y analticos de infeccin o bien circunstancias clnicas que
sugieren una probabilidad elevada de infeccin, debe administrarse al inicio del tratamiento un
antibitico

de

amplio

espectro

(Por

ej.

Ampicilina).

Si el paciente se halla gravemente enfermo e ingresado en el hospital, el tratamiento antibitico se

debe basar en la cobertura de los patgenos locales conocidos y en los perfiles de susceptibilidad a
los

antibiticos

en

dicho

hospital.

La antibioticoterapia puede incluir penicilina (Por ej. Ampicilina o Clindamicina, y un

Aminoglucsido

Gentamicina

una

Cefalosporina

de

2a

3a

generacin).

La dosificacin puede requerir ajustes en los ancianos y debe efectuarse con precauciones en los
pacientes con antecedentes de enfermedad GI o una alteracin grave de la funcin renal o heptica.
Si posteriormente se asla un germen especfico en el esputo o las secreciones bronquiales, la pauta
de

antibiticos

debe

modificarse

de

acuerdo

con

ello.

Los pacientes que padecen atelectasias de repeticin (Por ej. Por enfermedades neuromusculares)
pueden beneficiarse de un tratamiento de prueba utilizando presin positiva continua en la va
area

(CPAP)

por

va

nasal

con

valores

de

5-15

cm

H2O.

Atelectasia crnica. Cuanto ms tiempo permanezca el pulmn sin expandirse, ms probable es la

aparicin

de

lesiones

destructivas,

fibrticas

bronquiectsicas.

Dado que las atelectasias secundarias suelen infectarse independientemente de la causa de la

obstruccin, cuando aumentan el volumen de esputo emitido y el carcter purulento de ste hay que
administrar un antibitico de amplio espectro (Por ej. Ampicilina o Tetraciclina), o bien otro, segn
los

resultados

de

la

tincin

de

Gram

del

cultivo.

Ha de considerarse siempre la posibilidad de una reseccin quirrgica del lbulo o segmento

pulmonares atelectsicos, sobre todo cuando coexistan infecciones respiratorias recurrentes e
incapacitantes

y/o

hemoptisis

recurrentes

con

origen

en

la

zona

pulmonar

afecta.

Cuando la obstruccin se deba a un tumor, la valoracin de su extensin, de su tipo celular y del

estado general y de la funcin pulmonar del enfermo determinar si el mejor tratamiento es el
quirrgico, la radioterapia o la quimioterapia.

KINESIOTERAPIA RESPIRATORIA:
El tratamiento kinsico para pacientes con atelectasia tiene como objetivo principal lograr la
reexpansin

de

las

zonas

colapsadas.

Tambin es importante mantener limpias las vas respiratorias, ya que la obstruccin bronquial
generalmente se asocia a esta afeccin. No existe un tratamiento nico, sino que este debe ajustarse
a cada situacin en particular, por ello es que a continuacin se describen las maniobras y/o
tcnicas

que

se

pueden

aplicar

frente

un

paciente

con

atelectasia:

- Drenaje Postural: Consiste en ubicar al paciente en una posicin tal que el segmento torcico
en donde se encuentra el estancamiento mucoso, este vertical, es decir, que la gravedad colabore
para que las secreciones drenen desde los bronquios terminales, a fin de evitar su bloqueo
bronquial. Cada posicin demanda por lo menos 20 minutos. El simple hecho de cambiar de
posicin al paciente puede aflojar las secreciones. Existe una posicin determinada para drenar
cada lbulo, y as para asegurar el mximo drenaje de los principales segmentos bronquiales:
a) Lbulo superior izquierdo, segmento posterior: El paciente debe girar en la posicin pronada
con el brazo derecho hiperextendido por detrs. Para elevar la cabeza y los hombros se utilizan
almohadas.
Tambin puede estar sentado e inclinado hacia delante, ligeramente volcado hacia el lado no

afectado.
b)Lbulo superior derecho, segmento posterior: Paciente girado de la posicin pronada con el
brazo izquierdo hiperextendido y por detrs. Las almohadas deben estar de una manera tal que no
exista

un

cambio

c)Lbulos
Posicin

de

posicin

superiores,
supina

con

almohadas

para

expectorar.

segmentos

debajo

de

las

rodillas

anteriores:

para

una

mejor

relajacin.

d)Lbulo superior izquierdo, lngula: El paciente debe estar girado de la posicin supina,
teniendo el lado izquierdo ms elevado. A fin de obtener una mejor relajacin de los msculos
abdominales, ha de flexionar las rodillas, cuidando de no quedar en un decbito lateral completo.
Los

pies

de

la

cama

deben

estar

elevados

unos

35

cm.

Para el soporte de la espalda se colocarn almohadas en hombro y cadera a fin de permitir una
rotacin

ptima

del

trax.

e)Lbulo medio: La posicin es igual a la anterior, salvo que el lado ms elevado es el derecho. Los
pies de la cama deben estar elevados 35 cm., es decir 12 pulgadas. Colocar almohadas soportando
cadera

hombro

por

debajo

del

lado

que

se

encuentra

mas

ascendido.

f)Lbulos inferiores, segmento apical: Posicin pronada. Almohadas ubicadas por debajo del
abdomen

para

aplanar

la

lordosis

lumbar.

g)Lbulo inferior izquierdo, segmento basal lateral: Posicin decbito lateral. Almohada ubicada en
la zona lumbar para mantener la columna recta. Los hombros no deben descansar sobre las
almohadas.

Los

pies

de

la

cama

deben

estar

elevados

50

cm.

h)Lbulos inferiores, segmentos basales anteriores: Posicin supina. Almohadas debajo de las
rodillas para la relajacin de los msculos abdominales. Pies de la cama elevados 50 cm.
i)Lbulos inferiores, segmentos basales posteriores: Posicin decbito ventral con dos almohadas
por

debajo

del

abdomen.

Pies

de

la

cama

elevados

50

cm.

Si fuera para el segmento posterior izquierdo, colocar dos almohadas bajo la cadera y una por
debajo del cuerpo para producir una ligera inclinacin hacia el lado no afectado. Pies de la cama
elevados

35

cm.

j)Lbulo inferior, segmento basal lateral: Posicin rotada sobre el decbito lateral del lado sano.
Colocar

dos

almohadas

bajo

la

cadera.

Pies

elevados

35

cm.

k) Segmento apical: Sentado, ligeramente inclinado hacia delante y para el lado sano.
- Vibraciones: La vibracin torcica, al igual que la percusin, se emplea combinada con el
drenaje postural. La vibracin constituye una compresin intermitente de la pared torcica que se
lleva a cabo principalmente durante la espiracin. Puede iniciarse antes de la fase espiratoria y
extenderse hasta el comienzo de la fase inspiratoria. Esta tcnica puede emplearse durante la
espiracin voluntaria o controlada del respirador y debe ejecutarse sobre el rea afectada del
pulmn. Si la vibracin se hace en un paciente con respiracin espontnea, el estmulo de un
esfuerzo

inspiratorio

mximo

debe

preceder

la

vibracin

de

la

pared

torcica.

- Clapping: La tcnica de la percusin consiste en palmadasrtmicas con las manos ahuecadas

sobre el segmento pulmonar afectado. La percusin debe producir un sonido hueco y no un sonido
de palmada. La mano debe crear un amortiguador de aire al hacer el impacto, proponindose
facilitar el desalojo de las secreciones pulmonares. La percusin se ejecuta tanto durante la
inspiracin como durante la espiracin y no debe originar presin indebida sobre los tejidos

blandos del trax. Si llegara a haber rojez con la percusin, generalmente es resultado de una
tcnica incorrecta o de no atrapar suficiente aire entre la mano y la pared torcica. Es el aire
atrapado el que crea el sonido hueco que amortigua los golpes y que, se cree, es responsable del
aflojamiento

de

las

secreciones.

- Tos kinsica: Objetivo: desprender y expulsar las secreciones bronquiales y aumentar la

expansin pulmonar. Es el medio ms eficaz para eliminar las secreciones del sistema respiratorio.
En condiciones normales, las cilias del rbol bronquial movilizan las secreciones hasta que llegan a
un lugar donde se estimula el reflejo tusgeno. La tos tambin est bajo control voluntario, sin
embargo, en muchos pacientes conscientes la tos voluntaria no resulta exitosa en la eliminacin de
secreciones. Otros pacientes son incapaces de toser ya sea porque estn tan inconscientes que
resulta imposible estimular el reflejo de la tos por lo tanto es necesario la estimulacin traqueal.
Esta se logra ejerciendo una presin manual sobre la traquea encima de la escotadura del manubrio
esternal creando as una compresin traqueal parcial que causa la estimulacin mecnica del
mecanismo de la tos. Cuando ninguno de estos mecanismos funciona, se deben utilizar la
estimulacin orofarngea, un catter de aspiracin que se inserta oralmente y se lo hace avanzar
hacia

la

orofaringe

hasta

que

provoque

la

tos.

Si con estos mecanismos no se estimula la tos, entonces se recurre a la aspiracin. Enseanza de la

tos kinsica: El paciente debe realizar lentamente la inspiracin, previa al acto tusgeno, dando
lugar a que se contraigan el diafragma y los intercostales inferiores, ampliando la expansin basal
costal.

La

espiracin

consta

de

dos

fases:

1 Exhalar el aire suavemente al comienzo, en un perodo bien breve, preferiblemente chistando.

2 Efectuar luego una brusca y corta espiracin (toser) durante la ltima parte espiratoria. La
lengua debe estar en el piso de la boca por detrs de los dientes para colaborar mejor en el cierre de
la

glotis.

La boca, durante el acto tusgeno, debe permanecer como si los labios fueran a pronunciar la letra
Q, para as permitir una ptima expulsin area. La tos debe nacer del fondo de la garganta y no
ser realizada superficialmente. La glotis debe permanecer como si se pronunciara la letra K. La
cabeza debe estar ligeramente inclinada hacia delante. Para asistir al acto de toser se debe contraer
enrgicamente los msculos abdominales. Hay que evitar que luego del acto tusgeno suceda un
esfuerzo

inspiratorio

mximo.

- Aspiracin: Cuanto ms copiosas sean las secreciones ms frecuente deber ser la aspiracin. El
catter de aspiracin solo puede llegar hasta el nivel de los bronquios principales. Debe
administrarse:
-

siempre

antes

que

se

despus

de

oigan
un

secreciones

cambio

de

posicin

si

el

paciente

parece

extenuado

si

el

volumen

minuto

disminuye

- Tambin para eliminar las secreciones en pacientes que han sido sometidos a una traqueotoma, o
que tienen un tubo de respiracin introducido a travs de la nariz o de la boca hasta la trquea.
Para

llevarla

cabo

se

utilizan:

- bombas de aspiracin que posee una o dos botellas, las cuales deben estar bien cerradas para que
la

tcnica

sea

efectiva,

ya

que

al

generarse

un

vaco

se

permite

la

aspiracin

Tubos

que

van

desde

la

botella

hasta

la

conexin

con

el

catter

- Catteres blandos, de plstico, cuyo dimetro no debe exceder la mitad del dimetro del tubo
endotraqueal,

de

traqueotoma.

Debe utilizarse una tcnica limpia ya que existe un alto riesgo de producir una infeccin en el
aparato respiratorio. Existen tres vas para introducir el catter: la nariz, la boca y a travs de un
tubo. Cuando se emplea la nariz como va de entrada, el paciente debe permanecer con el cuello
extendido. Se sostiene el catter entre los dedos y se introduce apenas hacia arriba y atrs hasta que
la punta toca las coanas. Muchas veces la aspiracin se realiza por medio de un tubo endotraqueal o
traqueotoma, que no presenta dificultad, lo cual contribuye a eliminar las secreciones y estimula la
tos, dependiendo de la cantidad de las secreciones. Si un paciente depende de un respirador hay que
tener

en

cuenta

que

el

tiempo

es

muy

limitado.

A medida que ingresa el catter no se produce la aspiracin ya que puede daar considerablemente
la mucosa. La aspiracin comienza ocluyendo el orificio de la conexin. Luego se retira en forma
lenta

suave.

Como

complemento

de

la

aspiracin

se

realizar:

A) Lavaje o Instilacin: la infusin de solucin salina esterilizada en los pulmones con la intencin
de lavar las secreciones o los tapones mucosos se utiliza comnmente. En general, suelen instilarse
pequeas cantidades de solucin estril directamente en el tubo traqueal antes de la aspiracin. Los
espasmos de la tos pueden acompaar al lavaje. La hidratacin adecuada del paciente y la
humidificacin de los gases inspirados constituyen en medio ms acertado de licuar las secreciones.
B) Bolsear: Es una tcnica utilizada para evitar colapsos segmentarios, para reexpandir alvolos
colapsados, disminuir el riesgo de hipoxemia y estimular la tos en pacientes intubados. Para ello se
utiliza un amb el que se compone de una bolsa autoinflable, de una vlvula de un solo sentido para
evitar la respiracin repetida y de un adaptador para conectar la unidad al tubo traqueal o a la
mscara. El procedimiento se lleva a cabo comprimiendo la bolsa en forma rtmica para suministrar
aire al paciente. Se sospecha que el aire expande las zonas normales y no las que estn colapsadas.
Tampoco existe un control del PEEP, de la FiO2, del flujo y del volumen suministrado. Esto puede
causar una sobredistensin de los alvolos normales produciendo lesiones del parnquima. Por sta
razn

no

est

comprobado

que

sea

una

tcnica

segura.

- Tcnicas que utilizan presin positiva en la va area: PEP, CPAP, BIPAP y Flutter. El
mecanismo de estas tcnicas es provocar un aumento de la presin intrabronquial, lo que permite
un aumento de la ventilacin colateral y favorece la movilizacin de las secreciones de las vas ms
perifricas.
Presin Espiratoria Positiva (PEP): En este caso se respira contra una resistencia, creando
una presin espiratoria positiva que desprende la mucosidad y ayuda a la eliminacin de las
secreciones,

abriendo

zonas

del

pulmn

poco

ventiladas.

Cuando la PEP en la entrada de la va respiratoria puede aplicarse durante todo el ciclo respiratorio
en pacientes que respiran espontneamente se denomina CPAP (Presin Positiva Continua no
Invasiva. Es utilizada en pacientes que llegan a UTI despus de ciruga toracoabdominal o con
enfermedad respiratoria obstructiva crnica que presentan brotes agudos. Generalmente
desarrollan zonas de colapso pulmonar y pueden entrar en insuficiencia respiratoria. La CPAP sirve
para reclutar estas zonas atelectasiadas favoreciendo el intercambio gaseoso e incrementando la
entrada de O2 al pulmn. Tambin recupera la CRF normal que se encuentra disminuida.
Disminuye el trabajo respiratorio evitando la sobrecarga y la fatiga de los msculos respiratorios.

En pacientes graves puede reemplazarse la intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica con la

CPAP que es un mtodo no invasivo. Con esto se logra disminuir el riesgo de infeccin, se acortan
los tiempos de internacin y disminuyen el riesgo de mortalidad. Se utiliza una mscara que puede
ser facial, bucal o nasal. Estas dos ltimas son preferibles, ya que no interrumpen la comunicacin
verbal,

causan

menos

claustrofobia,

Forma

son

ms

cmodas

mejor

de

toleradas.
aplicacin:

A) Intermitente: cama elevada 45 para disminuir el riesgo de aspiracin, se le coloca una mscara
al paciente se comienza con una presin positiva de 6 cm H2O y con una FiO2 de 0,8 (80%). Se
realiza una ventilacin de 45 minutos y se realiza un anlisis de gases en sangre. Si la PaO2 es
menor a 60 mmHg el nivel de presin se aumenta en pasos de 2 cm H2O cada uno hasta 12 cm
H2O, hasta que la FiO2 pueda ser menor a 0,6 (60%). Luego de los ajustes se contina el
tratamiento haciendo una ventilacin de 45 minutos cada 3 horas. Los valores se van regulando de
acuerdo

la

respuesta

del

paciente.

B) Continua: comienza con una presin de 8-10 cm H2O, durante el primer da no se interrumpe la
ventilacin por ms de 30 minutos. Luego se permiten 3 o 4 perodos de menos de 30 minutos sin el
CPAP. Se realizan control de gases en sangre cada 3 / 6 horas. La FiO2 es reajustada para mantener
la

PaO2

por

encima

de

60

mmHg.

VENTILACIN CON PRESIN POSITIVA INTERMITENTE (IPPV): La IPPB supone la

creacin de un gradiente de presin transtorcico que, alternando el normal funcionamiento de la
cavidad pleural y del diafragma, permite la ventilacin de los pulmones. Este gradiente de presin
lo produce un generador y la intermitencia se realiza gracias a la forma de ciclado del sistema
mecnico.
En esta modalidad se pueden emplear dos modos de ventilacin, la ventilacin asistida y la
controlada.
A) Ventilacin asistida: La ventilacin asistida es aquel modo de ventilacin mecnica (VM) en el
que el paciente inicia la inspiracin y establece la frecuencia a que ciclar el ventilador:
habitualmente esta frecuencia total se establece a partir de un valor mnimo prefijado y el paciente
desencadenar

los

ciclos

adicionales

que

precise.

El objetivo de la VM en modo asistido se cubrir si el ventilador consigue disminuir el trabajo

inspiratorio del paciente. Mientras no exista diferencia entre las cantidades y tiempos que pide el
paciente y da el ventilador, la tolerancia del modo asistido ser buena. La ventilacin asistida
adems de tener la ventaja de que establece mejor el nivel de ventilacin, permite mantener el
estado de conciencia de los pacientes, lo cual facilita su movilizacin y minimiza los accidentes.
B)Ventilacin controlada: La VM controlada genera inspiraciones con presin positiva a intervalos
fijos de tiempo de forma automtica, sin que exista sistema alguno que permita la sincronizacin
con el paciente y por tanto es imposible variar la frecuencia fijada. Como consecuencia, ella misma
debe

asegurar

la

ventilacin

alveolar

correcta.

C) Inversin de la relacin I:E: Los efectos de la inversin son: una disminucin de la presin
inspiratoria mxima, un aumento de la presin intrapulmonar media y en muchos casos un
aumento de la capacidad residual funcional, debida a que se impide el vaciado pulmonar y existe un
cierto

atrapamiento

de

aire.

D) Pausa inspiratoria: La utilizacin de la pausa mejora la ventilacin. Esta prolongacin del tiempo

inspiratorio, con un perodo sin flujo de gas, facilita la distribucin del gas inspirado en la zona de
llenado lento, mejorando la ventilacin alveolar, siendo este efecto mayor cuanto mayor es la pausa.
E) Suspiro: El pulmn, para mantener una funcin adecuada, precisa inspiraciones peridicas. Una
ventilacin superficial con un volumen corriente constante produce un colapso alveolar progresivo;
las inspiraciones profundas corrigen esta tendencia. En los pacientes incapaces de hacer un suspiro
ste se deber realizar mecnicamente, pero no est bien definido con que volumen y a que
frecuencia. Habitualmente, este se realiza cada media hora y se recomienda llegar a una presin de
vas

de

unos

30

cm

H2O,

que

se

mantendr

durante

algn

segundo.

PRESIN POSITIVA ESPIRATORIA FINAL (PEEP): La PEEP es el mantenimiento artificial

de una presin positiva despus de una espiracin completa. Se puede utilizar tanto en pacientes
con intubacin orotraqueal como con mascarilla facial. Los dispositivos que producen PEEP suelen
ser resistencias con umbral. La PEEP aumenta de manera inmediata la CRF de aquellos pacientes
que la tienen disminuida. La PEEP est indicada principalmente en pacientes que presentan una
gran alteracin del parnquima pulmonar que cursa con una hipoxemia refractaria a FiO2 mayores
a 0,6. La aparicin de barotrauma y la disminucin del transporte de O2 a los tejidos constituyen las
dos

complicaciones

ms

temidas

del

uso

de

la

PEEP.

ESPIROMETRA INCENTIVADA (E.I): Esta tcnica consiste en realizar inspiraciones lentas y

profundas ejecutadas con el fin de prevenir o de tratar el sndrome restrictivo. Provoca un aumento
de la presin transpulmonar con el fin de obtener la inspiracin del mayor volumen de aire posible.
La hiperinsuflacin as obtenida tiene que asegurar la reapertura bronquial y permitir el
reclutamiento de unidades alveolares atelectsicas. La E.I se aplica en las situaciones patolgicas
que dan lugar al sndrome restrictivo, como por ejemplo pacientes en periodo postoperatorio de
ciruga toracoabdominal, pacientes con afecciones pulmonares obstructivas crnicas, pacientes con
afecciones neurolgicas. En estos pacientes se ven afectados los volmenes y capacidades
pulmonares (la CRF, la CI, el VI y el VC, se reducen). El modo ventilatorio se modifica: la frecuencia
ventilatoria es ms elevada, el paciente adopta una ventilacin superficial, la compliance pulmonar
est reducida y hay una alteracin de los intercambios gaseosos como consecuencia de un problema
de la relacin ventilacin-perfusin en el sentido de un efecto shunt o de un cortocircuito verdadero
con hipoxemia. Los mecanismos de defensa tambin se ven afectados: alteracin de la eficacia de la
tos, o incluso ausencia voluntaria de tos por inhibicin antilgica, y alteracin del transporte
mucociliar por la propia anestesia y la administracin de O2. En decbito dorsal, la inmovilidad del
diafragma se acompaa de su elevacin ceflica, que da origen a una compresin pulmonar
restrictiva. En cuanto a la caja torcica y al abdomen, tienden a hundirse por la accin de la
gravedad. Esta situacin mecnica tiene por efecto disminuir la CRF, que llega a ser inferior a la
capacidad de cierre de las pequeas vas respiratorias y es responsable de microatelectasias. Estas
se observan sobre todo en las regiones pulmonares dependientes, donde la presin pleural es ms
prxima
-

Con

la

presin

inspiraciones

atmosfrica.

La

tcnica

profundas

realizadas

puede
bajo

realizarse
la

gua

de
del

tres

formas:

kinesilogo.

- Mediante inspiraciones profundas que el paciente realiza solo despus de un aprendizaje

cuidadoso

en

ausencia

del

kinesilogo.

- Con inspiraciones profundas realizadas con una referencia visual, por ejemplo, con los
espirmetros de incentivos. Los estudios han demostrado que es preferible la ltima opcin, debido

al estmulo que constituye para el enfermo el control visual cuantitativo de las ganancias de
volumen objetivadas a lo largo de las sesiones. Adems es posible que por este medio se alcancen
presiones

intratorcicas

Ejecucin

ms

de

bajas.

la

maniobra:

El paciente debe estar en posicin sentado o semisentado. Se le pide que realice movimientos
inspiratorios lentos a travs de un aparato de ejercicios calibrados que objetiva el volumen
inspirado. La inspiracin debe ser lenta, mxima, profunda y seguida de una apnea teleinspiratoria
de alrededor de 3 o 4 segundos. Este modo ventilatorio es obligatorio si se quiere asegurar el
llenado del mayor nmero de unidades pulmonares perifricas. Debe ser lenta para permitir que los
alvolos colapsados, que necesitan ms tiempo, puedan finalizar la inspiracin. Debe ser profunda
para que tambin se produzca el llenado de las regiones colapsadas. El objetivo de la inspiracin
lenta y la apnea teleinspiratoria es permitir igualar los tiempos de llenado y vaciado alveolar entre
las unidades sanas y patolgicas que en una situacin anmala se encuentran desfasados. Para que
sea efectivo debe realizarse con regularidad 4 o 5 inspiraciones por hora mientras el paciente esta
despierto Es importante que se utilice un espirmetro adecuado a las necesidades del paciente. El
DHD (coach) es un aparato que impone un trabajo respiratorio leve, por lo que es el ms apropiado
para el entrenamiento de pacientes con complicaciones respiratorias ya que aumenta la capacidad
inspiratoria.
Existen otros espirmetros que imponen un trabajo respiratorio alto como el Triflow no debiendo
ser utilizados para ste tratamiento. Est comprobado que disminuyen la capacidad inspiratoria y
no

cumple

con

el

principio

de

espiracin

lenta.

La contraindicacin ms importante es el asma, ya que se estimulan los receptores de estiramiento

provocando broncoobstruccin. Si aparece fatiga debe limitarse el tratamiento. El Flutter es un
aparato porttil que en el momento de la espiracin permite generar simultneamente una presin
positiva oscilante controlada e interrupciones del dbito respiratorio a una frecuencia regulable. Se
compone de cuatro elementos: una boquilla, un embudo circular (cono), una bola de acero
inoxidable y una tapa o capuchn con varios agujeros. Al espirar contra la bola metlica, esta rueda
hacia arriba y abajo creando una resistencia intermitente que es transmitida al rbol bronquial. Se
producen oscilaciones de presin y de vibraciones en las paredes bronquiales que despegan y
movilizan

el

moco,

sin

recurrir

una

tos

enrgica.

- Ejercicios respiratorios: El paciente realizar ejercicios ventilatorios metodizados, con el

propsito teraputico de aumentar la fuerza muscular, incrementar el volumen pulmonar y mejorar
el flujo turbulento. La prctica de ciertas tcnicas y ejercicios ventilatorios con participacin y
activacin del diafragma y los msculos intercostales modifica el patrn ventilatorio espontneo y
reflejo de un individuo, mediante un control y manejo voluntario de esa bomba muscular
ventilatoria.
A)Patrn ventilatorio (PV) diafragmtico: El paciente realizar Inspiracin nasal, seguido de una
espiracin bucal, con chistido o seseo, con retardo controlado. A volumen constante. Con
movilizacin de zona de contacto infracostal correspondiente a protusin abdominal inspiratoria
por

excursin

diafragmtica.

B) PV diafragmtico a CRF: El paciente efecta una inspiracin nasal seguido de una espiracin
tranquila hasta llegar al nivel de reposo espiratorio (CRF). A volmenes constantes.
C) PV sollozo inspiratorio diafragmtico: El paciente realiza inspiraciones nasales cortas y sucesivas

hasta llegar a la CPT tolerada, seguido de espiraciones con chistido o seseo, retardo controlado
hasta

CRF.

D) PV intercostal: El paciente realiza una inspiracin nasal, seguido de una espiracin controlada.
Con movilizacin en zona de contacto medio lateral del trax correspondiente a excursin torcica
por accin de msculos intercostales y espiracin tranquila sin musculatura accesoria.
E) PV de inversin I:E de espiracin abreviada: El paciente realiza inspiraciones y espiraciones
sucesivas con Ti > Te, con frecuencia elevada, se inspira y luego se espira sin completar la
espiracin. Lo hace a volmenes no constantes. Sucesivamente incorporando volumen en cada
pequeo ciclo (Ej. 5 ciclos en 10 segundos) con inversin I: E igual a 3:1 hasta llegar a mxima CPT
tolerada y espiracin final tranquila hasta llegar a CRF. Sin incrementar dificultad respiratoria por
hiperinsuflacin,

atrapamiento

fatiga.

Ejercicios de dbito inspiratorio controlado (EDIC): Son maniobras inspiratorias lentas y

profundas ejecutadas en decbito lateral situando la regin que hay que tratar en supralateral. Se
realizan con la ayuda de los mismos ejercicios inspiratorios que los utilizados en EI, es decir, los que
son capaces de objetivar un dbito inspiratorio lento y el volumen inspirado. La posicin de
decbito lateral utilizada por los EDIC aprovecha los efectos de expansin regional pasiva de los
espacios areos perifricos obtenida por la hiperinsuflacin relativa del pulmn supralateral y el
aumento del dimetro transversal del trax obtenido por la inspiracin profunda. Se diferencia de la
EI por el uso posicional ms selectivo en la depuracin de los espacios areos perifricos. Se
consiguen efectos regionales ms localizados. La seleccin de la regin que hay que tratar se obtiene
por

la

adopcin

de

una

posicin

precisa:

1) Para el tratamiento de una afeccin posterobasal el sujeto ha de estar en decbito lateral con el
cuerpo ligeramente girado hacia delante y la pelvis perpendicular al plano de apoyo.
2) Para el tratamiento de una afeccin anterobasal, como por ejemplo del lbulo medio, el cuerpo
ha de estar ligeramente girado hacia atrs y la pelvis perpendicular al plano de apoyo El hecho de
colocar la regin a tratar en supralateral es una medida destinada a obtener un mayor dimetro
torcico transversal al final de la inspiracin. Este agrandamiento torcico tiende a acentuar las
fuerzas gravitatorias sobre el parnquima pulmonar persiguiendo una presin pleural circundante
lo ms baja posible, lo que da lugar a un estado de insuflacin ptimo y localizado. En caso de una
atelectasia que afecte a un territorio pulmonar extenso, es necesario un tiempo de aplicacin de al
menos 30 minutos para asegurar la penetracin de aire en la periferia pulmonar.
Posicionamiento: En pacientes con atelectasia de los lbulos se ha comprobado una ms rpida
resolucin y una mejora de la PO2 cuando ste adopta la posicin de decbito ventral.
Este

fenmeno

se

da

por

los

siguientes

mecanismos:

A) Aumento del volumen pulmonar por cambios en la forma de la caja torcica y del pulmn.
B)

Homogenizacin

de

la

relacin

Q.

C) Reclutamiento de los alvolos dorsales colapsados. La presin transpulmonar va a ser ms

negativa en la regin ventral que en la dorsal, ya que sta ltima soporta el peso de las regiones
suprayacentes. Esta relacin se invierte en el decbito ventral El peso del corazn recae en la regin
anterior del mediastino facilitando la expansin de la zona pulmonar que est por detrs y que en la
posicin

supina

se

vea

comprimida.

D) Redistribucin de la perfusin pulmonar. La distribucin de la sangre no sigue un gradiente

gravitatorio, sino que prevalece en las regiones dependientes, tanto en el supino como en el prono.
Esto explicara el aumento de la pO2 en el decbito ventral, en el que se produce un reclutamiento
alveolar en zonas colapsadas pero bien prefundidas y por lo tanto un aumento de la V/Q. El
paciente debe colocarse en posicin prona, para no comprimir el abdomen y permitir el descenso
normal del diafragma se puede colocar una almohada en el trax y otra en la pelvis. No es un
tratamiento clnicamente estandarizado y no existen certezas en cuanto al tiempo y frecuencia de las
aplicaciones.
- Camas kinticas especializadas (Kinetic Therapy KT-): La KT es un mtodo alternativo
para el cambio continuo de posiciones. Se utiliza para facilitar el posicionamiento de pacientes
crticos muy debilitados. Estos se encuentran inmviles por largos periodos en posicin supina y la
KT es utilizada para prevenir o tratar las complicaciones que van surgiendo, entre ellas la
atelectasia. Acta permitiendo una redistribucin de la ventilacin y de la perfusin mejorando la
V/Q y aumentando la PaO2 / FiO2. El mecanismo consiste en una cama equipada con un motor que
produce un movimiento oscilatorio lento, sobre su eje longitudinal con un rango de 124. Una
rotacin completa parte de la posicin neutral, llega al extremo derecho, vuelve a la posicin
neutral, llega al extremo izquierdo y termina en la posicin neutral. Se realizan 4 rotaciones
completas por hora. Se trabaja con una amplitud de no menos de 40 a cada lado. En cada una de
las tres posiciones hace una pausa de 5 minutos. Trabaja 18 horas por da. La velocidad de rotacin
es de 0,5 por segundo, esta velocidad lenta previene el estmulo del aparato vestibular. Esta tcnica
facilita

la

resolucin

de

una

atelectasia

en

un

promedio

de

das.

A pesar de esto la KT solo es utilizada en circunstancias especiales, la tecnologa es muy costosa y no

es

indicada

para

uso

rutinario.

- Nebulizaciones: antes y durante las sesiones ayudar a desprender las secreciones.

- Movilizacin: La movilizacin temprana del paciente se prescribe para contrarrestar los efectos de
un reposo prolongado y de esa forma disminuir las complicaciones pulmonares postoperatorias.
Inicialmente la movilizacin puede comprender solamente los cambios de posicin en decbito y
ejercicios pasivos en las extremidades del paciente cuando este se encuentra con ventilacin
mecnica. La literatura revisada confirma y acepta los beneficios de la terapia posicional. La cual
cambia la configuracin de la caja torcica y la excursin diafragmtica, cambia el volumen alveolar,
la distensibilidad pulmonar, la distribucin de la ventilacin y de la perfusin, se cambia la
compresin mecnica del corazn y de los alvolos y las presiones de llenado diastlica, precarga y
trabajo del corazn. Facilita adems el transporte mucociliar, estimula una tos ms efectiva, altera
el patrn montono de la respiracin y finalmente facilita el drenaje por los tubos de mediastino y
trax y el drenaje urinaria. Posteriormente se realizan ejercicios activos-asistidos, progresando a
activos de baja intensidad de forma dinmica trabajando varios grupos musculares.
Una vez el paciente est hemodinamicamente estable y se permita, se trabaja adopcin de
posiciones a sedente y bpeda hasta lograr realizar deambulacin, lo que lleva a que el paciente
tenga una sensacin de bienestar, de dinamismo y de mayor funcionalidad con efectos benficos en
la

mecnica

respiratoria.

- Varias sesiones de tratamiento al da hasta que se compruebe mediante la auscultacin y

radiolgicamente que se ha restablecido la ventilacin y expansin pulmonares.

CONTROVERSIAS ACERCA DE LA KINESIOTERAPIA RESPIRATORIA:

- Los estudios realizados acerca de la RPPI como tratamiento de atelectasias son controversiales y
se puede concluir que es un mtodo costoso y probablemente no ms eficaz que otros. "La falta de
eficacia de la RPPI puede atribuirse, en parte, a la ausencia de indicaciones y expectativas
uniformes de tratamiento; debe existir una razn justificada para llevar a cabo la RPPI, junto con un
conocimiento ntegro de las indicaciones, contraindicaciones, tcnica, riesgos, costo y eficacia".
- En 1988 Roukema y cols., estudiaron 153 pacientes con ciruga abdominal alta. Un grupo recibi
tratamiento pre y post- quirrgico con ejercicios respiratorios; y un grupo control no recibi
tratamiento. La incidencia de complicaciones pulmonares fue del 19% en el primer grupo, y del 60%
en

el

grupo

control.

- O' Donohue y. Col. en 1965 NO ENCONTRARON diferencias significativas en la presencia de

atelectasias luego de ciruga abdominal y torcica con las diferentes modalidades pre y
postoperatorias, pero concluye que cualquier estrategia utilizada que aumente la capacidad
inspiratoria y mejore la CFR son realmente benficas en el manejo y prevencin de atelectasias.
- Celli en su estudio tambin confirma lo anterior. Adems afirma que dentro de las medidas
preventivas de atelectasias y dems complicaciones pulmonares est la deambulacin temprana y
debe instituirse como rutina de tratamiento en los pacientes sometidos a ciruga cardaca.
- Oikkonen y cols. evaluaron la RPPI en comparacin con la ESPIROMETRA INCENTIVADORA,
cada uno con Kinesioterapia respiratoria en pacientes sometidos a ciruga cardiaca y concluyen que
no existen diferencias significativas en los resultados obtenidos con estas dos modalidades en la
prevencin

manejo

de

atelectasias

postoperatorias.

- Grosselink en el 2000 concluye que la Espirometra Incentivadora y la Kinesioterapia Respiratoria

AUMENTAN LA FUNCIN PULMONAR PERO NO PREVIENEN LA APARICIN DE
ATELECTASIAS.
- El beneficio clnico de la respiracin espontnea con presin positiva continua en la va area
(CPAP), en las alteraciones pulmonares, es el aumento de la CFR y subsequentemente la
restauracin de la estabilidad alveolar. Aumenta la CFR de una forma pasiva, por lo tanto no es
esencial la, cooperacin del paciente. Una de las indicaciones de la CPAP son las atelectasias
postoperatorias ya que previenen el colapso alveolar durante la espiracin aumentando la CFR. Se
ha atribuido tambin un efecto benfico de la CPAP al hecho de que se aumenta el flujo colateral a
las zonas obstruidas, con lo que las secreciones son forzadas centralmente y eliminadas con mayor
facilidad. Se ha demostrado que con CPAP mayor de 7.5 cm de H20 existe una mayor reversibilidad
de atelectasias y un aumento de la oxigenacin que con la utilizacin de espirometra incentiva,
RPPI y fisioterapia de trax. Sin embargo, son claras las diferentes complicaciones que pueden
producir la CPAP con mscara facial tales como hipotensin barotrauma, distensin gstrica,
nuseas, vmito broncoaspiracin, irritacin facial y principalmente ansiedad y pobre tolerancia al
sistema.
- Stock y col, estudiaron en 65 pacientes adultos los efectos de las respiraciones profundas,
Espirometra incentiva y CPAP de 7.5 cm de HO2 y concluyen que los tres mtodos aumentan la
CFR siendo sta mayor en los pacientes que recibieron CPA, y tuvieron menor incidencia de
atelectasias.
- Johnson y cols. en 1995, reafirman que la movilizacin temprana desde el primer da de postciruga cardaca, aumentando progresivamente la intensidad al quinto da hasta lograr la
deambulacin independiente y educando al paciente en patrn respiratorio y en ejercicios de
respiracin profunda, son iguales de efectivos que las maniobras de fisioterapia del trax

convencionales.
- Existen tambin la retroalimentacin visual y auditiva de la respiracin profunda que ayuda a
optimizar el patrn respiratorio, como lo describe en su articulo Altschuler en 1999.
- La mscara con Presin Positiva Espiratoria, desarrollada en Dinamarca, utilizada en pacientes
con riesgo de desarrollar atelectasias y la vlvula de Flutter, favorecen flujos espiratorios que
ayudan a la movilizacin de secreciones. No presentan mayores efectos colaterales adversos y
pueden

ser

utilizados

de

forma

independiente.

- Finalmente, en los ltimos aos se han estudiado los cambios de posicin con una frecuencia
menor de dos horas y hasta continuo, con camas especiales las cuales proveen un ngulo de rotacin
de 40 a 62 hacia cada lado, con una velocidad de rotacin baja para prevenir la estimulacin
vestibular. Raoofy col en 1999 y Kimberley en 1997 concluyen que este terapia no solo revierte una
atelectasia en menos tiempo que los tratamientos convencionales sino que mejora la CFR, hace
posible la apertura de alvolos en zonas pulmonares dependientes, previene la aparicin de
atelectasias, mejora el ndice PaO2 FiO2, disminuye las infecciones pulmonares y disminuye las
posibles complicaciones a nivel renal, circulatorio, de piel, entre otras, por una inmovilizacin
prolongada, adems de tener pocos efectos hemodinmicos.

CONCLUSIONES:
Son muchas las modalidades de tratamiento que existen para el manejo de las atelectasias. Los
estudios realizados acerca de la superioridad de cada modalidad son controversiales y confusos, sin
embargo se puede concluir que cada uno tiene efectos clnicos benficos en la reduccin y
prevencin de atelectasias. Es importante el tratamiento preventivo ya que es ms fcil evitar la
atelectasia que resolverla. El criterio fisioteraputico y la toma de la decisin acerca de la modalidad
que debe ser aplicada para la prevencin y manejo, depende de los factores de riesgo y de las
condiciones clnicas dadas por cada paciente en particular. En el caso de cirugas es necesario que el
tratamiento se inicie desde el periodo pre - operatorio y contine durante todo el postoperatorio,
logrando la mxima funcionalidad del paciente, mejorando la percepcin de bienestar y reduciendo
su estada intrahospitalaria con instrucciones adecuadas de proseguir con ejercicios y actividad en
casa.

BIBLIOGRAFA:
1. Abbatte E., Gen R., Jolly E., Luna C., Medicina respiratoria. Editorial Akadia. Buenos Aires,
Ao

1998.

2. Arata, Ventilacin Mecnica. Ediciones medican Corrales. Buenos Aires, Ao 1999.

3. Cuello AF; Broncoespasmo y su tratamiento kinsico; Editorial Silka; Argentina;1974.
4. Delplanque D., Fisioterapia y Reanimacin Respiratoria. Editorial Masson. Barcelona, ao
1997.
5. Farreras P, Rozman C; Medicina Interna; Editorial Handcourt; impreso en Espaa; 14 edicin;
2000.
6.

Gontier

G.,

La

Respiracin.

Editorial

Paidotribo.

Barcelona,

ao

l986.

7. Mac Kenzie CF, Ciesla N, Imle PC, Klemic N; Kinesioterapia del trax en UTI; Editorial
Panamericana;

impreso

en

Argentina

(Bs.As);

1986.

8.

Salinas

C.

Terapia

Respiratoria.

Editorial

Celsus.

Colombia,

ao

1992.

9. West JB; Fisiopatologa pulmonar; Editorial Panamericana; impreso en Argentina (Bs.As); 5

Edicin; 2000.