Doena Pulmonar

Obstrutiva Crnica
Cleovaldo T. S. Pinheiro. MD, PhD
Professor Adjunto do Departamento de Medicina Interna - UFRGS
Chefe do Servio de Medicina Intensiva - HCPA

Definio
8 DPOC um estado de doena caracterizado pela presena de obstruo ao fluxo areo
causado por bronquite crnica ou enfisema;
8 a obstruo geralmente progressiva, pode se acompanhar de hiper-reatividade, e pode ser
parcialmente reversvel .

Cerca de 15% do brancos e 5% dos asiticos fumantes

perdem 2 a 5 vezes mais funo pulmonar do que o que
o que ocorre normalmente
Queda de 15-30 ml de VEF1 por ano

Mortalidade
Em 1991: 85.544 mortes por DPOC ou condies associadas (4a) causa de morte. Taxa de
18,6/100.000. A taxa de mortalidade aumentou 71% entre 1966 e 1986, quando houve
declnio de mortes por outras causas em 22%: morte cardaca e cerebral declinaram 45 e
58% respectivamente no mesmo perodo.

Fatores de Risco para DPOC

Bronquite crnica: presena de tosse crnica
produtiva por trs meses em dois anos sucessivos
num paciente em que outra causa de tosse tenha
sido excluda.

Enfisema: um alargamento anormal e permanente dos espaos areos distalmente aos

bronquolos terminais, acompanhado pela destruio de suas paredes sem fibrose bvia.
Destruio: falta de uniformidade no padro do alargamento dos
espaos areos respiratrios; a aparncia ordenada dos cinos e
seus componentes est desarrumada ou perdida.

Semiologia da asma e o Diagnstico

Bronquite crnica obstrutiva

Histria:
8 Fumo: idade de incio, quantidade de cigarros/dia; se parou, data da parada
8 Fatores ambientais
8 Tosse: (crnica, produtiva) freqncia e durao, toilete matutina, presnea de sangue.
8 Sibilncia
8 Doena torcica aguda
8 Dispnia

Obstruo de pequena via area

DPOC
8 Aumento do espao areo
8 Destruio do parnquima
8 Perda de elasticidade
8 Obstruo da pequena via area

Bronquite crnica
Entretanto h alguma evidncia de que hiper-secreo de muco possa levar a algum grau de
obstruo

Enfisema
A maioria dos pacientes com DPOC tem trs condies patolgicas
Bronquite obstrutiva crnica
Bronquite
crnica

Enfisema
1

11

Enfisema

5
3

DPOC

Plugging mucoso

8
6

7
10
9

Obstruo
da Via area

Asma

Epidemiologia
Mais freqentemente associada ao tabagismo, a DPOC afeta pelo menos 15 milhes de pessoas
nos EUA, sendo a 5 causa de morte naquele pas.
A taxa de mortalidade vem crescendo: cerca de 22% na ltima dcada e a taxa de mortalidade 10
anos depois do diagnstico de cerca de 50%.
Nos EUA:
12,5 milhes de bronquticos e 1,65 milhes de enfisematosos. O nmero de pacientes com
DPOC cresceu cerca de 41,5% desde 1982.
4-6% dos homens e 1-3% das mulheres adultas.
14 milhes de pessoas nos EUA
14% dos homens fumantes
3% dos homens no fumantes

A OMS prev que, por volta de 2020, a

DPOC subir da atual 12 posio no
ranking das doenas mais prevalente no
mundo, para a 5 e da 6 causa mais
comum de morte para a 3.

Na via area perifrica de pacientes com DPOC, quando comparada com via
area normal, h limitao do fluxo causada por uma varivel mistura de graus
de perda de fixaes alveolares, obstruo inflamatria e muco.
Seo transversa da pequena
via area com aparncia
normal, com a luz patente e
uma relativamente fina parede
com vrios alvolos a ela
aderidos. O recoil elstico das
fixaes alveolares mantm a
patncia da via area durante
a expirao.

A fumaa do cigarro e outros irritantes

ativam os macrfagos e as clulas epiteliais
da mucosa respiratria, com liberao de
fatores quemotticos neutroflicos,
incluindo IL-8 e L-B4. Os neutrfilos e os
macrfagos liberam ento proteases que
atacam o tecido conectivo do parnquima
pulmonar, resultando em enfisema, e
estimulam a hiper-secreo de muco As
proteases so normalmente reguladas por
inibidores, incluindo alfa1-antitripsina,
inibidor da secreo da leucoprotease e
inibidor tecidual das metaloproteinases da
matriz. Clulas T citotxicas (linfcitos
CD8+) podem estar envolvidos na cascata
inflamatria. MCP-1 mostra monocyte
chemotactic protein 1, que liberado por
um macrfago ativado.

Bronquiolite obstrutiva crnica,

com espessamento da parede
de via area em infiltrado de
linfcitos, macrfagos e
neutrfilos.

Enfisema, com destruio

peribronquiolar das paredes
alveolares, resultando em perda
das fixaes alveolares na
parede das vias areas,
colapso da luz da via area, e
aumento doas espaos distais
aos bronquolos terminais.

Na DPOC o balano parece

pender para a protelise.

Fatores de risco
8 Nos pases industrializados FUMO
8 Nos pases em desenvolvimento FATORES AMBIENTAIS
8 O papel da hiper-responsividade incerto
8 Atopia, IgE e eosinofilia no so fatores de risco

Existe inflamao crnica na DPOC, mas com

infiltrado pulmonar, mediadores qumicos, respostas
ao tratamento diferentes da asma

Embora exacerbaes agudas, definidas como um

aumento dos sintomas e piora da funo pulmonar,
sejam causas comuns de internaes, seus
mecanismos no so claros. Exacerbaes podem
ser longas e podem ter profundo efeito na
qualidade de vida.
Sempre foi suposto que o aumento de escarro
fosse causado por infeco bacteriana do trato
respiratrio.
Agora evidente que muitas exacerbaes so
causadas por infeces virais (como rinovrus) e
por fatores ambientais, como poluio e
temperatura.

Espcies reativas de oxignio da fumaa do cigarro e das clulas inflamatrias apresentam

vrios efeitos danosos, incluindo diminuio das defesas antiproteases, ativao do fator
nuclear B, resultando em aumento de secreo de IL-8 e TNF, aumento da produo de
isoprostanos, e efeito direto sobre a via area.

Teraputica
8 Educao do paciente e familiares
8 A progresso da obstruo area melhor tratada pela deteco precoce
8 Eliminao e controle dos fatores de risco
8 Pacientes sob risco devem fazer espirometria
Valor espiromtrico
8 Medidas contra o tabagismo
8 Bupropion
Queda na relao VEF1 / FVC
Normal < 30 ml / ano de vida

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8 Bipsias de brnquios mostram um aumento de eosinfilos em pacientes com DPOC leve.

8 Mas no h aumento de eosinfilos no escarro de pacientes com DPOC severa.

Diminuio da secreo
8 Vacinao contra pneumococo a cada seis anos
8 Vacinao contra influenza a cada ano
8 Amantadine em pacientes no imunizados com influenza ou em risco de contra-la
8 Antibiticos

Broncodilatao
8 So as principais drogas no tratamento da DPOC
8 Causam apenas um discreto aumento (<10%) do VEF1
8 Diminuem a hiperinsuflao e a dispnia
8 Aumentam a tolerncia ao exerccio, apesar de pouco impacto sobre a espirometria
Ipratrpio e atropina produzem maior
broncodilatao do que doses comuns
de beta-agonistas, embora em dose
mximas sejam equivalentes

Ipratrpio e beta-agonistas so
igualmente eficazes nas exacerbaes
As drogas no se potencializam
Ipratrpio reduz o volume do escarro
sem alterar a sua viscosidade

Talvez na DPOC, ao contrrio da asma, o melhor

tratamento seja com anticolinrgicos
Os beta-agonistas diminuem a adeso das
bactrias, como o Haemophilus influenzae, nas
clulas epiteliais da via area.
Beta-agonistas de ao
prolongada parecem ter grande
utilidade no tratamento da
DPOC

Salmeterol
Formoterol

Teofilina
8O papel da teofilina na DPOC controverso
8O usos de preparaes de longa durao no incio da noite pode ser til
8Teofilina pode tambm aumentar a ventilao colateral, a funo muscular, o clearance mucociliar, o drive respiratrio, e diminuir a inflamao das vias areas

Outcome was measured in terms of improvement in the FEV1, FEV1:FVC, and peak flow;
improvement in the distance covered in a 6- or 12-minute walk; and objectively observed
reduction in dyspnea, medication use, and nocturnal symptoms. MDI denotes metered-dose
inhaler.
Antibioticoterapia
8 Nem sempre o aumento de escarro devido a infeco bacteriana
8 Uma meta-anlise de estudos controlados com uso de ATB em DPOC mostrou uma
diferena significativa, mas muito pequena na sobrevida e na funo pulmonar,
faverecendo os ATB.
8 No h evidncias de que antibiticos prescritos profilaticamente tenham algum benefcio.

Oxigenioterapia
8 Grande custo
8 Aumenta a sobrevida em pacientes com hipoxemia crnica (PaO2 < 55 mmHg)
8 No aumenta a sobrevida em pacientes com menores graus de hipoxemia
8 Em pacientes com hipoxemia noturna, oxigenioterapia noturna parece no aumentar a
sobrevida.
Tratamento do Cor Pulmonale Crnico
8 Oxignio a pedra de mestra
8 Digoxina no tem lugar
8 Os beta-agonistas podem ser teis, por melhorar o desempenho cardaco e fazerem
alguma vasodilatao pulmonar, alm da broncodilatao
8 Teofilina pode ser til: vasodilatao, cronotropismo positivo, melhora na tolerncia ao
exerccio
8 Se, numa exacerbao aguda, o hematcrito estivar superior a 50%, fazer flebotomia
A hipercapnia
8 Evidncias recentes sugerem que a hipercapnia decorre da reduo do drive respiratrio
para poupar a musculatura.
8 O tratamento deve ser dirigido para poupar trabalho respiratrio: diminuir secrees, fazer
broncodilatao, ventilao mecnica...

Tratamentos no-farmacolgicos
Corticoterapia
8 Cerca de 10% dos pacientes apresentam alguma melhora de sintomas e de exames com
corticosterides orais. Esses resultados tm sido atribudos a uma concomitncia com
hiperresponsividade.
8 Corticosterides sistmicos melhoram a evoluo clnica e diminuem o tempo de internao em
pacientes com exacerbaes de DPOC

Ventilao no-invasiva
8 O uso hospitalar diminuiu a necessidade intubao, de ventilao invasiva e do
nmero de exacerbaes hospitalares.
8 Para outros essas vantagens no puderam ser demonstradas
8 Um pequeno estudo no controlado mostrou com o uso domstico melhora na
sobrevida
8 Talvez a associao de ventilao no-invasiva com presso positiva, associada
oxigenioterapia a longo-termo possam trazer benefcios. Estudos maiores se fazem
necessrios.

Nasal pillow

Reabilitao
8 Melhora na qualidade de vida e a capacidade para o esforo fsico
8 Diminui a necessidade de cuidados de sade
Condicionamento fsico
Treinamento da musculatura da extremidade superior
Treinamento da musculatura respiratria
Repouso da musculatura respiratria

8 Nutrio
8 Apoio psicolgico
8 Terapia ocupacional

Cirurgia de reduo de volume pulmonar

8 Pacientes com enfisema mais localizado nos lobos superiores parecem evoluir melhor
8 Pts com menores resistncias inspiratrias apresentaram maior melhora do VFE1 psoperatrio.
Reduo da capacidade pulmonar total
melhorou a funo muscular e a capacidade
para o exerccio, alm da qualidade de vida. Os
benefcios estavam presentes em um ano.
8 Bulectomia
8 Tx de pulmo

Novos Tratamentos

O melhor mesmo no fumar!

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