AVANCES EN PSICOLOGA CLNICA.

2013

ISBN: 978-84-695-6987-0

LA FAMILIA QUE NO SE MIRABA: A PROPSITO DE UN CASO.

ABORDAJE DE LAS AUTOLESIONES Y LA IMPULSIVIDAD DESDE LA
TERAPIA FAMILIAR SISTMICA ESTRUCTURAL
Rosa Mara Espinosa-Gil* y Juan Garca-Snchez**
* Unidad Docente de Salud Mental Multiprofesional de la Regin de Murcia, Espaa
** Centro de Salud Mental Vicente Campillo de Molina de Segura, Murcia, Espaa
Resumen
Introduccin: La impulsividad, la rebelda y la bsqueda de identidad son caractersticas de la
adolescencia. Es esencial que aprendan a autorregular sus emociones para poder afrontar las
demandas de la sociedad y de sus padres. A la hora de abordar la impulsividad del adolescente
es necesario determinar si se encuentra dentro de la normalidad como rasgo de personalidad o si
es patolgica. Un adolescente en una situacin de frustracin o indefensin puede recurrir a
hacerse dao como forma de protestar o de calmar sus emociones. En el caso que presentamos,
la adolescente ha tenido varias autolesiones (cortes con cristales) y gestos autolticos. Presenta
adems sntomas depresivos y bulmicos. Objetivos: Reducir la frecuencia de la conducta
autolesiva cuestionando el sntoma mediante la intensificacin de mensajes: No saben pedirse
ayuda y no se miran, la escenificacin de la expresin del afecto y el desequilibramiento de
la estructura familiar coaligndose temporalmente el terapeuta con un progenitor contra el otro
progenitor. Evaluacin: Entrevista clnica, criterios DSM-IV-TR y WISC-IV (CI: 86,
inteligencia normal baja) y MACI (rasgos lmite con alto riesgo de bulimia). Tratamiento:
Topiramato y psicoterapia familiar sistmica (8 sesiones). Resultados: Conseguimos la
reorganizacin familiar, mejorando la comunicacin en el subsistema conyugal (comparten
actividades y afecto), en el parental (mayor implicacin normativa del padre y menor
expresividad de la madre) y en el fraternal (cooperacin). Han remitido las autolesiones y la
sintomatologa depresiva y bulmica. Conclusiones: Abordar los distintos subsistemas
familiares ha sido clave en la mejora del contexto familiar y el aprendizaje de la autorregulacin
emocional, que ha permitido la reduccin de la sintomatologa de la paciente. La reorganizacin
de la jerarqua familiar y la mejora de la expresin emocional, sin centrarnos en las autolesiones
(aunque s explorndolas), ha ayudado a reducir la tensin familiar, que estaba focalizada en la
paciente.
Palabras clave: autolesiones, trastorno de personalidad lmite, terapia familiar sistmica
estructural.

THE FAMILY THAT DID NOT LOOK AT EACH OTHER: APROPOS OF A

CASE. ADDRESSING SELF-HARM BEHAVIOUR AND IMPULSIVENESS
FROM STRUCTURAL SYSTEMIC FAMILY THERAPY
Abstract
Introduction: Impulsiveness, rebelliousness and search for identity are all characteristics of
adolescence. It is essential to learn to self-regulate their emotions in order to cope with multiple
demands that society and parents expect. When addressing adolescent impulsiveness is
necessary to determine if it is within normalcy as a personality trait or if it is pathological. A
teenager in a situation of frustration or helplessness can resort to self-harm as a way of
protesting or calming (cutting with glass pieces) and had suicidal gestures in the context of

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separation from her boyfriend, who abused her physically and psychologically. She also had
depressive and bulimic symptoms. Objectives: To reduce frequency of self-harm behavior by
questioning the symptom through intensification of messages "You do not know asking for
help and You do not look at each other, through dramatization of expression of affect, and
through unbalancing family structure by allying temporally to one parent against the other
parent. Assessment: Clinical interview, DSM-IV-TR criteria, WISC-IV (IQ: 86, intelligence in
normal low range) and MACI (borderline traits at high risk of bulimia). Treatment:
Topiramate and systemic family therapy (8 sessions). Result:. Family reorganization is
achieved, improving communication in marital subsystem (shared activities and affection), in
parental subsystem (greater fathers involvement in discipline of the parent and less mothers
emotional expressiveness) and in fraternal subsystem (cooperation between siblings).
Regarding, self-harm behaviour and depressive and bulimic symptomatology remitted.
Conclusions: Approaching the various family subsystems has been essential in improving the
family context and the learning of emotional self-regulation, which leaded to reduction in
patients symptomatology. Reorganization in family hierarchy and improvement in emotional
expression, without focusing on self-harm (though explored), helped to reduce family tension,
which was focused on patients symptomatology.
Keywords: Self-harm, borderline personality disorder, systemic structural family therapy.

Introduccin
La impulsividad, la rebelda y la bsqueda de identidad son caractersticas de la
adolescencia. Es esencial que los adolescentes aprendan a autorregular sus emociones
para poder afrontar las mltiples demandas que la sociedad y sus padres esperan de
ellos.
A la hora abordar la impulsividad del adolescente es necesario determinar si se
encuentra dentro de la normalidad como rasgo de personalidad o si es patolgica. Un
adolescente en una situacin de frustracin o indefensin puede recurrir a hacerse dao
como forma de protestar o de calmar la intensidad de sus emociones. Es importante que
los clnicos seamos cautos a la hora de establecer un diagnstico que pudiera ser errneo
y marcar de forma importante la vida del paciente con un diagnstico precipitado. La
conducta del paciente puede interpretarse como un trastorno de personalidad incipiente
o simplemente la impulsividad propia de la adolescencia? En esta etapa vital es difcil
determinar si se trata de un TLP o de distintos trastornos conductuales y afectivos
propios de la adolescencia. Un estudio muy interesante que aborda estas cuestiones es el
de Garnet, Levy, Mattanah, Edell y McGlashan (1994), con 21 adolescentes
diagnosticados de TLP, en el que slo 7 sujetos mantuvieron el diagnstico a largo
plazo, siendo ms estables la sensacin de vaco/soledad, ira y el afecto inestable
(rasgos ms caractersticos del TLP) y las relaciones inestables y la impulsividad los
menos estables. Por otro lado, la agresividad impulsiva es la caracterstica central de los
trastornos de personalidad del Cluster B (borderline y antisocial) y en el Eje I suele
aparecer como trastorno explosivo intermitente, ludopata o cleptomana. Es heredable,
segn estudios de gemelos y adopcin (Coccaro, Chandra, Yanowitch y Luan, 2012).
La actividad serotoninrgica est disminuida en poblacin psiquitrica que presenta
agresividad impulsiva.
En personas con TP, el abuso sexual y/o fsico (trauma) es frecuente y puede
activar el eje hipotlamo- hipofisario-adrenal y sus relaciones con la serotonina
(Southwick, Yehuda, Giller y Perry, 1990), como reaccin postraumtica.

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Es conocido que en los fenmenos impulsivos se encuentran estructuras

cerebrales relacionadas como la hipofuncin de la corteza prefrontal y lmbica, que
origina dficit de autocontrol y a su vez una hiperactividad del ncleo accumbens, que
seala la bsqueda de placer (Garca Ribas, 2002). En el estudio de Lykken (2000), que
evala a 186 reclusos y 354 adolescentes, no encontraron diferencias significativas
entre reclusos y adolescentes en bsqueda de sensaciones y ausencia de miedo, pero los
adolescentes puntuaron ms alto en impulsividad (Herrero, Ordez, Salas y Colom,
2002).
En el caso que presentamos, la adolescente ha tenido varias autolesiones (cortes
con cristales) y gestos autolticos en el contexto de separarse de su novio, quien le
propiciaba maltrato fsico y psicolgico. Presenta adems sntomas depresivos y
bulmicos.
Doctors (1999), propone que la autolesin en la adolescencia constituye una
autorregulacin, como una forma de organizarse a travs del tiempo sus estados internos
y como forma de proteger su integridad para mantener la activacin emocional dentro
de los lmites aceptables para el individuo. El desarrollo normativo del adolescente se ve
influido por su propia autorregulacin y con los que interacta dentro de un proceso de
relacin, por lo que presenta un carcter interactivo.
Un adolescente en una situacin de frustracin o indefensin puede recurrir a
hacerse dao como forma de protestar o de calmar la intensidad de sus emociones.
Dentro del sistema familiar debe existir una jerarqua de poder en el que los padres y los
hijos poseen niveles de autoridad diferentes (Minuchin, 1974).
Descripcin del caso clnico
Nia de 13 aos, que es derivada a Centro de Salud Mental por su pediatra por
alteracin del comportamiento. Desde hace 2 aos y tras ruptura con su novio (quien la
maltrat fsica y psquicamente, segn refiere la paciente), presenta cambio conductual,
baja autoestima y autolesiones. Ha presentado conductas autolesivas (cortes en las
muecas y antebrazos) y gestos autolticos (ingesta de frmacos). Su forma de vestir es
peculiar, desafiante y con estilo gtico. Bajo rendimiento escolar y negativa a asistir a
clases de matemticas. Nivel de escolaridad de 2 de educacin secundaria, habiendo
repetido un curso. En los ltimos 3 meses ha iniciado conductas de vmito como forma
de protesta, adems de presentar sntomas depresivos.
Objetivos
Reducir la frecuencia de la conducta autolesiva cuestionando el sntoma
mediante la intensificacin de los mensajes: No saben pedirse ayuda y no se miran,
la escenificacin de la expresin del afecto y el desequilibramiento de la estructura
familiar coligndose temporalmente con el padre contra la madre.
Evaluacin psicolgica
Se realiza una entrevista clnica, siguiendo los criterios DSM-IV-TR y
estableciendo un diagnstico en cinco ejes. Se aplican las pruebas WISC-IV y MACI.
(CI: 86, inteligencia normal baja) y MACI (rasgos lmite con alto riesgo de bulimia).
Los resultados en los cuatro ndices del WISC-IV (Escala de Inteligencia de
Wechsler para Nios) fueron los siguientes: comprensin verbal de 85, razonamiento
perceptivo de 91, memoria de trabajo de 88 y velocidad de procesamiento de 102, con

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un CI total de 86. En la prueba MACI (Inventario Clnico para Adolescentes de Millon)

el indicador de deseabilidad social (minimizacin de sntomas) fue elevado (TB de 94)
y no se observ ningn prototipo de personalidad, siendo el desagrado por el propio
cuerpo la preocupacin ms significativa (TB de 113) y trastornos de la alimentacin
el sndrome clnico ms significativo (TB de 89).
Conclusiones diagnsticas
Eje I: episodio depresivo moderado-leve con conductas autolesivas (cortes, vmitos).
Eje II: rasgos de trastorno lmite de personalidad.
Eje III: no relevante.
Eje IV: conflicto familiar.
Eje V: 60
Tratamiento
Topiramato y psicoterapia familiar sistmica (8 sesiones quincenales).
Hiptesis de trabajo psicoteraputico
Alteracin en el subsistema conyugal: roles fijos de padre ausente y madre
sobreimplicada y desvalorizadora.
Las parejas pueden mutuamente estimularse los rasgos inadecuados. Pueden
entre ellos intentar mantener esta alteracin para preservar a su pareja a travs de
descalificaciones. Pueden establecer pautas transaccionales del tipo dependienteprotector, en cuyo marco el miembro dependiente se mantiene como tal para proteger la
impresin de su cnyuge de ser el protector (Minuchin, 1974).
Alteracin en el subsistema parental: coalicin alternante con ambos padres.
Alteracin en el subsistema fraternal: desconexin del hermano del sistema
familiar.
Procedimiento
Cuestionamiento del sntoma: Reencuadre o redefinicin.
Se cuestiona la definicin que la familia da al problema (sntomas conductuales),
as como la ndole de su respuesta (solucin intentada). Al modificar la concepcin que
la familia tiene del problema, se motiva a sus miembros para que busquen respuestas
afectivas, cognitivas y conductuales diferentes.
Los sntomas del paciente identificado ocupan una posicin central en el sistema
de transacciones de la familia, constituyendo el centro del estrs familiar. Los sntomas
son reforzados por un nmero significativo de pautas transaccionales de la familia
(Minuchin, 1974).
Escenificacin, en tres pasos: observacin de interacciones espontneas,
provocacin de interacciones disfuncionales y vivencia de interacciones funcionales. La
estructura familiar se pone de manifiesto en estas interacciones permitiendo comprender
su dinmica nuclear. Se intenta modificar de manera temporal las alianzas entre los
miembros de la familia, verificando la flexibilidad que muestra el sistema cuando el
terapeuta presiona (Minuchin y Fishman, 1984).
Dar intensidad, mediante repeticin de un mensaje, metfora o imagen, en este
caso el mensaje No saben pedir lo que necesitan, no se miran. Un mensaje teraputico

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tiene que ser reconocido por los miembros de la familia y que los motive a experimentar
interacciones nuevas (Minuchin y Fishman, 1984).
Desequilibramiento. Se estableci una coalicin con el padre en contra de la
madre de forma transitoria, con la finalidad de que ste cnyuge ganara poder en la
jerarqua y cambiara su rol fijo de padre ausente, dando lugar a un desplazamiento
estructural y a su vez facilitando una mayor complicidad y reforzamiento del subsistema
conyugal.
Cuestionamiento de la realidad familiar: Realidad alternativa
nfasis en las fortalezas del sistema familiar, creando un relato alternativo
centrado en los aspectos positivos de miembros de la familia.
El terapeuta apoya los subsistemas familiares cuando alienta a los cnyuges a
apoyarse mutuamente al encarar el subsistema adolescente (Minuchin,1974).
Resultados
Se consigue la reorganizacin familiar, mejorando la comunicacin en el
subsistema conyugal (comparten actividades y afecto), en el parental (mayor
implicacin normativa del padre y menor expresividad emocional de la madre) y en el
fraternal (mayor cooperacin entre los hermanos).
En cuanto a variables de resultado decir que han remitido las autolesiones y la
sintomatologa depresiva y bulmica.
Conclusiones y resultados sistmicos
La mejora del subsistema conyugal (relacin de igualdad) y parental han sido
claves en la mejora del sistema y de la sintomatologa.
Cuestionar el sntoma ha favorecido la reduccin de la exigencia y la valoracin
de los esfuerzos de la paciente, as como mejoras clnicas significativas en
sintomatologa depresiva e impulsiva-autolesiva (cortes y vmitos).
Se ha producido el movimiento del sistema, la redistribucin de
responsabilidades por parte de los distintos elementos del sistema.
Segn Chanen y McCutcheon (2008), la adolescencia es un periodo clave para la
intervencin precoz de los rasgos lmites, ya que estos presentan una flexibilidad y una
maleabilidad considerables.
Referencias

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The diagnosis that dare not speak its name. Personality and Mental Health, 2, 35-41
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Dudgeon, M., Pan Yuen, P., Germano, H.,Nistico, D., McDougall,H.,Weinstein, E.,Clarkson, C.
y McGorry, P. (2008). Early intervention for adolescents with borderline personality
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Garca Ribas (2002). Neuroanatoma de la impulsividad. Psiquiatria Biolgica, 9, 10-15.
Garnet, K. E., Levy, K. N., Mattanah, J. F., Edell, W. S. y McGlashan, T. H. (1994). Borderline
personality disorder in adolescents: Ubiquitous or specific? American Journal of
Psychiatry, 151, 13801382.

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Herrero, O., Ordez, F., Salas, A. y Colom, R.(2002). Adolescencia y comportamiento

antisocial. Psicothema, 14, 340-343.
Linares, J.L. (2007). La personalidad y sus trastornos desde una perspectiva sistmica. Clnica y
Salud, 18, 381-399.
Lykken, D.T. (2000). Las personalidades antisociales. Barcelona: Herder.
Minuchin, S. (1974). Familias y Terapia familiar. Barcelona: Gedisa.
Minuchin, S y Fishman, H.C. (1984). Tcnicas de Terapia de Familia. Madrid: Paids.
Southwick, S.M., Yehuda, R., Giller, E.L. y Perry, B.D. (1990) Altered platelet alpha-2
adrenergic binding sites in borderline personality disorders. American Journal of
Psychiatry, 147, 1014-1017.

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