Epidemiología de La Enfermedad Cardiovascularcapitulo1

Epidemiologa de la
enfermedad cardiovascular
DGAR A. VARELA GUEVARA, MD
Introduccin
() I. Quien desee estudiar correctamente la ciencia de la medicina
deber proceder de la siguiente manera: Primero, deber considerar
qu efectos puede producir cada estacin del ao, puesto que las
estaciones no son todas iguales (). El siguiente punto se refiere a los
vientos clidos y los fros, especialmente a los universales, pero tambin a
aquellos que le son peculiares a cada regin en particular. Deber tambin
considerar las propiedades de las aguas () el mdico deber examinar la
posicin del mismo con respecto a los vientos y a las salidas del sol () a
donde tienen que ir los nativos para buscar agua (). Tambin el suelo ()
el modo de vida que les place a sus habitantes, si son grandes bebedores y
comen en exceso y se mantienen inactivos, o si son atlticos, industriosos
y se alimentan bien, bebiendo poco. II. Usando esa informacin deber examinar los diversos problemas que surjan. Pues si el mdico conociera estas
cosas bien, y de preferencia las conociera todas, pero en todo caso conociera
la mayora, no ignorar () las enfermedades locales ni la naturaleza de las
que prevalecen comnmente; as, no se encontrar en desventaja al tratar las
enfermedades, ni tendr desaciertos1.
Con el devenir de los tiempos el hombre se llena de una serie de recursos

que le permiten un avanzar que denomin cientfico y que se desarroll
ligado con la aplicacin de los avances de las matemticas y otras ciencias
y as quiso el hombre medir todo. Para conocer el mundo hay que cuantificar, describir, dimensionar, diferenciar y estratificar. Y no solo esto se
le pidi a la epidemiologa, sino tambin se le exige que d informacin
del futuro, que arroje la probabilidad de enfermar, de ser vctimas de la
letalidad de un mal, que proyecte el destino de nuestro ser al menos en
los propios lmites trazados como estados de enfermedad y salud. Luego
ya preocupados por el tiempo, se le pide a la ciencia para alejarnos, por
ahora, cada vez ms del arte de la medicina, como si fuera la peor tara
en que pudisemos caer, que nos siga dimensionando, usamos modelos
matemticos deterministas, modelos matemticos probabilsticos, y en algunos casos, los menos, de matemticas no lineal para explicarnos nuestro
propio ser pero tambin para continuar diferenciando a travs de ndices
de productividad, eficiencia, eficacia, capacidad de rendimiento horario o
mejor an por minutos y segundos, pues todo ese recurso cientfico maravilloso por no divino, como aliado para nuestro vivir, se torna en una
distraccin del deber ser del acto mdico y peor an pues en este afn
cuantitativo hemos perdido el deber ser del ser humano rendidos a los
ndices que hemos creado.
Por eso el inicio de la cuantificacin es el inicio de la prdida de la
libertad del ser.
Una herramienta no es en s misma mala o buena, solo el uso que se le
d marcar la diferencia, as la epidemiologa podr ser una buena lupa o
telescopio para el entendimiento del ser y su relacin con la enfermedad y
facilitar la toma de decisiones en el mbito personal, familiar, comunitario
o global, as se puede elevar a la conciencia humana, los dgitos epidemiolgicos, para usarlos en la dignificacin del ser.
Invitamos al amigo lector a continuar la lectura de este captulo bajo estas
premisas y esperamos que en este sentido pueda usar este captulo.
Deniciones
Desde el concepto puramente epidemiolgico la definicin de enfermedad
cardiovascular nace de las definiciones operativas que se han planteado en
los diferentes estudios en la determinacin de resultados o puntos finales.
Varela
Al extrapolar la informacin de los estudios e intentar su reproducibilidad deber tenerse en cuenta las definiciones de estos puntos finales,
y la variabilidad entre sujetos de diferentes poblaciones, en especial
cuando se intente usar las ecuaciones para la determinacin del clculo
de riesgo cardiovascular. Por ejemplo, en poblaciones con frecuencias
ms bajas de enfermedad coronaria este clculo se hace con la escala
de Framingham la cual sobreestimar el riesgo. Lo que obligara a usar
otros modelos o ajustarlo para el uso local2.
Enfermedad cardiovascular
En general se acepta como enfermedad cardiovascular la enfermedad
coronaria a la que se le agrega el evento cerebrovascular, la enfermedad
arterial perifrica y la falla cardaca.
Transicin epidemiolgica
El anlisis y la aplicacin de la informacin epidemiolgica no deben
perder de vista los cambios de transicin demogrfica que ha sufrido
el pas, con el envejecimiento de la poblacin que lo expone junto con
los cambios en el estilo de vida a un aumento de las enfermedades
crnicas no transmisibles cambiando el perfil epidemiolgico de la
poblacin, lo que implica un panorama para los prestadores de salud
que debe perfilarse al aumento en la calidad de vida tras esos aos
de vida ganados, pero tambin basados en el conocimiento de los
factores de riesgo a brindar masivos planes de contencin de estos
factores para el mantenimiento en las nuevas poblaciones de un estilo de vida saludable o el retorno a l quienes ya tengan en su haber
factores de riesgo.
CAPTULO I
Bases fundamentales de la Cardiologa
Factor de riesgo
El factor de riesgo es todo atributo que altera la frecuencia de

aparicin de un evento. La presencia de este siempre antecede a la
aparicin del evento a diferencia del marcador de riesgo que puede
modificar tanto la causa como al efecto. Si la presencia del factor
de riesgo disminuye la frecuencia del evento se denomina factor de
riesgo protector.
Riesgo absoluto
Es la probabilidad de que un evento ocurra en un perodo de tiempo determinado. Cuando se usan las ecuaciones de clculo de riesgo cardiovascular
se determina el riesgo absoluto.
Riesgo relativo
Se determina por la razn de incidencia de expuestos a no expuestos.
Riesgo atribuible
Epidemiologa de los factores de riesgo

de la enfermedad cardiovascular
La enfermedad coronaria es la responsable de una octava parte de la totalidad de las muertes en el mundo3.
La hipertensin arterial (HTA), la dislipidemia, el tabaquismo y la vida sedentaria continan siendo factores de riesgo importantes en el desarrollo
de enfermedad cardiovascular, y generan una gran carga en morbilidad y
mortalidad. De otra parte estos factores cumplen cabalmente con los criterios de causalidad, por lo tanto a lo largo de este captulo se tratar de forma
preferente de cada uno de ellos.
La investigacin epidemiolgica ha permitido el desarrollo de la medicina
preventiva a travs del control de factores de riesgo cardiovascular, sin embargo muchos factores poblacionales como la inequidad social, la etnicidad
que encierra estilos de vida y legados culturales y que se entienden del anlisis ecolgico de las poblaciones no se traducen en acciones individuales que
favorezcan descensos importantes en la mortalidad. Por esto se debe cambiar
la mirada simple hacia los factores de riesgo y ampliarla al curso de la vida,
es decir, a los efectos que a largo plazo generan los riesgos de enfermedades
crnicas explicados como exposiciones desde lo social o grupal a lo fsico e
individual durante la gestacin, infancia, adolescencia y vida de adulto, pero
no solo desde lo biolgico sino desde lo comportamental, del pensamiento,
desde lo ecosocial a los modelos de multiniveles, de lo macroeconmico a lo
molecular, desde el universo individual hasta el universo global4 - 6.
Se han relacionado variables del desarrollo fetal, peso placentario, bajo peso
al nacer, bajo permetro ceflico y ganancia acelerada de peso durante el primer
ao de vida con un mayor riesgo de sufrir hipertensin arterial7 - 9; pero pueden
ser las adaptaciones posnatales las responsables de este comportamiento10.
La hipertensin arterial es la primera causa de enfermedad coronaria isqumica, de enfermedad cerebrovascular, de falla cardaca y la segunda
causa de enfermedad terminal renal.
A lo largo de este captulo se describir el comportamiento epidemiolgico de los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular.
Incidencia
En el estudio de Framingham dos tercios de los evaluados desarrollaron
HTA luego de 30 aos. La incidencia bienal en hombres entre los 30 a 39
aos es de 3,3% y aumenta a 6,2% en los de 70 a 79 aos y en las mujeres
para estos mismos grupos etreos es de 1,5% y 8,6%11 - 13.
Los pacientes que se encuentran en el estado prehipertensivo definido
por el sptimo informe del comit conjunto de prevencin, evaluacin y
tratamiento de la hipertensin tienen un riesgo de desarrollar HTA dos veces
mayor que aquellos pacientes con cifras normales de presin arterial14.
Es la proporcin de eventos secundarios a un factor de riesgo en un perodo determinado de tiempo.
La velocidad de incremento de la presin arterial diastlica disminuye tanto en hombres como en mujeres luego de los 55 a 60 aos12, 15 - 17.
Riesgo atribuible poblacional
Prevalencia
Significa en cunto puede controlarse la proporcin de un evento si interviene el factor de riesgo en la poblacin.
La prevalencia de HTA vara entre las poblaciones y al interior de ellas dependiendo de la edad, etnia, gnero y de algunas otras variables epidemiolgicas.
Epidemiologa de la enfermedad cardiovascular
No se puede recomendar habitar en reas rurales para estar protegido de

la HTA, pero el aumento en la prevalencia de HTA que ocurre con la edad se
encuentra ligado al mbito de la industrializacin8, 11.
Los estudios de corte transversal han demostrado que la poblacin en
general puede sufrir de HTA hasta en un 20%. Esta prevalencia se concentra
segn el grupo etreo, es as como en algunas comunidades uno de cada
dos mayores de 60 aos sufre de HTA y dentro de los mayores de 80 aos
sobrepasa el 65%16, 29.
En Tailandia, el tabaquismo registra una proporcin cercana al 28% en
hombres y de 3,6% en mujeres, de diabetes de 17,5% y 12,4%, hipercolesterolemia de 17,5% y 12,4% en hombres y mujeres respectivamente30.
Por otro lado, en Suiza se han registrado prevalencias de tabaquismo de
26,5% en mujeres y de 36% en hombres entre la poblacin de 35 a 74 aos.
De obesidad de un 11% siendo mayor en las poblaciones con ms bajo nivel
educativo31.
Con la encuesta de salud en Estados Unidos se mostr una prevalencia de
hipercolesterolemia de 17,2% entre los mayores de 20 aos de edad32.
A partir de los registros del estudio MONICA en Francia se registraron prevalencias entre los aos 1995-1997 de una obesidad del 17,8% en hombres
y 17,5 en mujeres, de consumo de tabaco de 25,6% en hombres y 15,9%
en mujeres, de 28,9% y 24,7% en hombres y mujeres respectivamente para
la hipertensin arterial y para hipercolesterolemia del 37% en hombres y
33,1% en mujeres33.
Con la encuesta nacional ENFREC se registr una prevalencia de sedentarismo entre 64,9 a 78,8%. Y una prevalencia de hipercolesterolemia de
13,3% con un promedio de colesterol srico de 178 mg/dl, de colesterol de
El estudio MONICA registr un rango de cifra promedio de colesterol entre

158 mg/dl en China hasta 246 mg/dl en Luxemburgo entre hombres y de
162 mg/dl en mujeres en China a 246 mg/dl en Reino Unido33.
En Estados Unidos se estima que un 19% de las personas en edades entre
20 a 74 aos tienen hipercolesterolemia. Y se ha registrado una cifra promedio de colesterol total de 203 mg/dl en la poblacin en general.
Riesgo
Janeway en 1913 analiz 212 pacientes hipertensos encontrando que en
un 33% se asociaba a la enfermedad cardaca, 24% con accidente cerebrovascular y 23% con uremia34. En el anlisis de los 9 principales estudios
observacionales que suman 420.000 personas seguidas en promedio 10
aos con un rango de 6 a 25 aos, se encontraron 843 accidentes cerebrovasculares y 4.856 eventos relacionados con enfermedad coronaria35.
La hipertensin arterial explica un 35% de los eventos cardiovasculares
ateroesclerticos y un 49% de falla cardaca36 e incrementa el riesgo de
eventos cerebrovasculares 37. Cada 10 mmHg de aumento en la presin
arterial media duplica el riesgo en la poblacin, segn el estudio de los
siete pases y el ensayo de intervencin de mltiples factores de riesgo
(MRFIT)12, 38. El riesgo relativo de la enfermedad coronaria para una cifra
de presin arterial sistlica de 140 a 149 es de 2,35, en tanto que para una
cifra mayor de 180 mmHg es de 5,6515.
Los pacientes con hipertensin arterial esencial que no presentan un descenso promedio de ms de 10 mmHg en la noche tienen un riesgo mayor de desarrollar lesin de rgano blanco y tienen una mayor morbilidad y mortalidad39.
Con el aumento en la presin del pulso de 10 mmHg se incrementan los
riesgos de eventos cardiovasculares en un 20%40. Aumentos de 10 mmHg
de la presin arterial diastlica o de 20 mmHg de la presin arterial sistlica
duplican el riesgo de evento cerebrovascular41. La presin arterial sistlica
es el mejor predictor de morbimortalidad cardiovascular11, 42, 43 y de eventos
cerebrovasculares37.
En Canad la encuesta de salud del corazn en 1998 mostr una prevalencia de HTA de 22%23, en Espaa se encontr entre el 20 y 30%24. Los
mayores de 18 aos en Francia, con un 41% de prevalencia de hipertensin arterial25. El estudio nacional de factores de riesgo de enfermedades crnicas ENFREC II realizada en 1999 en Colombia arroj una
prevalencia de hipertensin arterial de 12,3%26. Con el estudio MONICA
se mostr una prevalencia mayor en Europa del Este que en el resto de
Europa 27. Por ltimo, en Ecuador Anselmi encontr una prevalencia del
36%28.
alta densidad de 39 mg/dl y de triglicridos de 144 mg/dl con una prevalencia de hipertrigliceridemia de 33,3%26.
El estudio de Framingham ha evaluado el impacto de la presin de pulso

encontrando que aumentos de 10 mmHg incrementan el riesgo de eventos
cardiovasculares en un 20%40. Un incremento de 0,6 mmol/l de colesterol
en un hombre de mediana edad corresponde a un aumento del riesgo de
enfermedad coronaria de por lo menos un 25%44.
Un 66% de los eventos coronarios en hombres entre los 30 y 69 aos de
edad pueden atribuirse a las cifras elevadas de colesterol, presin arterial
diastlica mayor o igual a 90 mmHg y al tabaquismo44. Para quienes usan el
cigarrillo el riesgo de la enfermedad coronaria se incrementar en un 70%
comparado con los que no fuman44.
Mediante el anlisis de casos y controles de infarto agudo de miocardio
el estudio INTERHEART, multicntrico en 52 pases, encontr un riesgo
relativo ajustado por edad, gnero y regin de 9,16 con IC de 99% de 6,18
a 13,58 para aquellas personas que consumen ms de 40 cigarrillos al da.
El consumo diario de frutas y vegetales junto a la prctica de actividad fsica
regular mostr un riesgo relativo indirecto de 0,60 (99% IC:0,51-0,71)45.
CAPTULO I
En Estados Unidos desde 1956 se realiza la encuesta nacional de salud

(NHANES), la cual mostr en general que por lo menos uno de cada tres
adultos sufra de hipertensin arterial. La encuesta de 1988 a 1991 mostr
un descenso de un 40% en la tasa de hipertensin arterial al compararla
con las de 1976 a 198018. El NHANES III examin la prevalencia de HTA y
las encontr ms bajas, esto es independiente de la edad en los hombres
y mujeres de raza blanca y en los mejicanos americanos que en los afroamericanos. En todas las razas aument la prevalencia con la edad con
cambios en rangos de 1% a 74%. Esta diferencia puede estar explicada por
las diferencias metodolgicas y por un cambio en el estilo de vida de esta
comunidad12, 19 - 21. Diversos estudios han demostrado los niveles ms altos
de presin arterial en la etnia negra 22, donde Estados Unidos tiene la enfermedad hipertensiva ms frecuente en individuos afroamericanos8. Mientras
los grupos emigrantes aumentan el ndice de masa corporal y desarrollan
cifras elevadas de presin arterial sistlica y diastlica15.
Varela
La presencia de mltiples factores de riesgo empeora el impacto que

cada uno de ellos puede generar en forma aislada36, 46, en tanto que no
actan independientemente sino que lo hacen en forma sinrgica. En el
estudio INTERHEART el efecto acumulativo de la coexistencia de factores
de riesgo mostr para la asociacin de tabaquismo, hipertensin arterial y
diabetes un riesgo relativo indirecto de infarto de miocardio de 13,01 (99%
IC:10,69-15,83) y esta asociacin representa un riesgo atribuible poblacional del 53%45.
Panorama
Nuestro panorama nacional est enmarcado en una poblacin que en el
ao 2002 era de 43.495.000 habitantes, de ellos 21.467.000 son hombres
y 22.028.000 son mujeres, con una distribucin en lo urbano de cerca del
76% de la poblacin. Los colombianos gozan de una esperanza de vida al
nacer de 71,9 aos, 69,2 aos para los hombres y 75,3 aos para las mujeres. La enfermedad isqumica del corazn representa una tasa especfica
de mortalidad de 48,8 por 100.000 habitantes, que para la hipertensin
arterial es de 11,2 por 100.000 habitantes y para la falla cardaca de 9,3 por
100.000 habitantes.
Pero, si bien el impacto en la morbimortalidad logrado con el control de
factores de riesgo y las acciones de prevencin se conocen para los estudiosos de la gestin del conocimiento no sorprende con cifras de diagnstico, tratamiento y cumplimiento de metas de la terapia hipotensora, del
control de las cifras de colesterol y triglicridos, del abandono del hbito de
tabaquismo y de la vida sedentaria tan alejadas de las metas propuestas.
CAPTULO I
Diferentes estudios epidemiolgicos a lo largo del globo terrestre han reseado el panorama regional tanto en el diagnstico como en los alcances
teraputicos y metas de control alcanzados.
El estudio ARIC encontr que solo un 84% de los encuestados se describen como hipertensos y tan solo la mitad de ellos tenan controladas sus
cifras tensionales47, 48. El NHANES III mostr que un 47% de los hipertensos
no reciben tratamiento y que del 53% tan solo un 45% ha alcanzado las metas teraputicas19, y para hipercolesterolemia en mayores de 20 aos donde
se encontr una prevalencia de 17,2%, el 63,3% se reconoca con colesterol
elevado32. En un estudio realizado en Canad se describe que el 16% de las
personas conocidas como hipertensas reciban tratamiento y estaban con
un control adecuado23. En Francia mostr que un 41% de los pacientes con
hipertensin arterial no reciban tratamiento y los que s, o sea el 24% tenan
un adecuado control de sus cifras tensionales25.
En el estudio nacional de factores de riesgo de enfermedades crnicas en
Colombia tan solo un 24,5% de los pacientes con diagnstico reciben medicamento hipotensor. Adems, se registr una prevalencia de la enfermedad
hipertensiva de 12,3% muy similar a la registrada en 199326.
Varios factores psicosociales y socioculturales han mostrado asociacin
entre la hipertensin arterial y otros factores de riesgo48, 51; de ello se han
preocupado varios estudios ecolgicos como el desarrollado por Guillum52. Se ha asociado la resistencia a la insulina53, el consumo de alcohol,
la ingesta de sodio, la obesidad y el aumento de peso12, 54, 55 e hipertrofia
del ventrculo izquierdo. De igual forma se encuentra en estudio diversos
marcadores de riesgo cardiovascular como protena C reactiva ultrasensible, fibringeno, interleukina 6 y otros56, pero tambin de factores prena-
tales, influencias genticas, deficiencia de estrgenos y el medioambiente

psicosocial44.
El estudio MONICA que analiz 38 poblaciones de 21 pases durante 10
aos para evaluar las tendencias en factores de riesgo encontr como las
tasas de tabaquismo disminuyeron en la poblacin masculina entre los 35
a 64 aos, pero aument en las mujeres, en la mayora de los centros la
presin arterial sistlica disminuy entre hombres y mujeres, el promedio
de las cifras de colesterol ha disminuido y demostr un incremento en el
ndice de masa corporal57, 58.
Para Francia el estudio MONICA no registr cambios en la prevalencia
de obesidad y sobrepeso, un descenso en el tabaquismo en hombres con
un aumento en las mujeres, un descenso en la hipertensin y no mostr
cambios en la prevalencia de hipercolesterolemia al comparar los datos de
1985-1988 con los registros de 1995-199733.
En un seguimiento de las tendencias en la prevalencia de factores de
riesgo entre 1993 y 2000, en Suiza, se encontr un descenso del consumo
de tabaco entre las mujeres y un aumento en la obesidad especialmente
entre los hombres de niveles socioeconmicos altos, un descenso de las
cifras de presin arterial y ninguna variacin entre los niveles de actividad
fsica31.
La encuesta, ENFREC, en Colombia mostr cmo la proporcin de consumo de tabaco que para los aos setenta era de 35%, en los ochenta se
redujo a 30% y para los noventa haba descendido al 20%. Sin embargo
reviste preocupacin el saber que para el grupo de adolescentes esta proporcin es de 18,6%. La prevalencia del tabaquismo para las edades entre
18 a 69 aos es de 18,9%, siendo en hombres de 26,8% y en mujeres de
11,3%26.
Eplogo
Se ha mostrado desde la epidemiologa la frecuencia de aparicin de los
principales factores de riesgo de la enfermedad coronaria y los riesgos que
su existencia conlleva. El leer este panorama no debe ser para el clnico
ms que un aliciente para su trabajo diario frente al rostro de los pacientes,
para el administrador de salud una realidad que lo impulse al cambio, para
el estudiante un refuerzo en el compromiso que a lo largo de su transformacin que culminar con la ejecucin del acto mdico ir adquiriendo;
debo reconocer que para m el resear este panorama de la enfermedad
cardiovascular, fue una experiencia y espero que as lo sea para cualquier
lector desprevenido.
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CAPTULO I
6.
Gentica y sistema
cardiovascular
MARA C. RODRGUEZ SAAVEDRA, MD, MSC
Introduccin
l mbito clnico y cientfico en el cual se practica hoy en da la cardiologa ha cambiado considerablemente1, 2. Los avances en gentica
y biologa molecular, as como la tecnologa desarrollada en la ltima
dcada gracias a los hallazgos del Proyecto Genoma Humano1,3,4 han permitido mejorar el diagnstico e identificar pacientes con alto riesgo de padecer
alguna forma de enfermedad cardiovascular (ECV)1, 3, 5-10.
La gentica cardiovascular estudia la relacin entre la expresin de los genes y la estructura y funcin del corazn y los vasos sanguneos. Esta disciplina busca identificar cules son los principales genes y factores genticos
asociados que intervienen en la morfognesis y funcionamiento del corazn
y su vasculatura3,11. Igualmente, la gentica cardiovascular examina cmo
mutaciones o variaciones en los genes se manifiestan mediante cambios en
la organizacin y la integridad de las estructuras del corazn y en el funcionamiento cardiovascular3, 6. Dado que el medio ambiente modula y modifica
el impacto de estos factores genticos, la gentica cardiovascular adicionalmente tiene como meta investigar y describir las interacciones entre los
genes y el medio que los rodea4, 6, 8, 9. Desde una perspectiva preventiva, la
gentica cardiovascular pretende a mediano y largo plazo identificar aquellos individuos con riesgo de padecer ECVs, intervenir en la modificacin de
este riesgo, establecer estrategias de prevencin, y orientar el tratamiento
medicamentoso en los casos apropiados5, 6, 11-13.
El estudio de los genes involucrados en las ECVs comprende el anlisis
de genes causales de enfermedad, genes de susceptibilidad, genes modificadores y genes ligados a ECVs4, 6, 16. De igual manera, se han examinado
tambin genes asociados a ECVs teniendo en cuenta los factores de riesgo
para ECV que se encuentran bajo control gentico. Algunos de los factores
de riesgo que tienen un significativo carcter hereditario incluyen los niveles de colesterol y de triglicridos, la obesidad, la diabetes, y el sndrome
metablico, condiciones todas en las que a la vez, hay diversos genes implicados en su susceptibilidad2, 6, 9, 10, 13-16.
Aunque en algunas enfermedades cardiovasculares se conoce el espectro mutacional, el efecto de cada mutacin, la patognesis molecular, y la
correlacin genotipo-fenotipo4, en la mayora de casos se desconoce uno
o ms de estos aspectos. En la actualidad se han identificado cerca del 5075% de los genes causales del sndrome QT prolongado (SQTP), 50-70%
de los implicados en casos de cardiomiopata hipertrfica, 25% relativos
al sndrome de Brugada, 20% de los relacionados con la cardiomiopata
dilatada, y algunos genes asociados a enfermedades cardacas congnitas
(ECCs)16. Sin embargo, los estudios genticos no han an identificado a los
genes causales de las ECVs de mayor prevalencia como la hipertensin arterial (HTA) y la enfermedad coronaria (EC), pese a que s se ha determinado
que numerosas variantes en diferentes genes se asocian a un aumento o
disminucin en el riesgo de desarrollar este tipo de ECVs11, 14, 16, 17.
Enfermedades monognicas versus

enfermedades complejas
Hasta hace cerca de 15 aos el estudio e identificacin de las ECVs con
componente gentico se limitaba a las condiciones hereditarias, de baja
prevalencia y frecuentemente causadas por defectos en un solo gen (enfermedades monognicas). Actualmente, gran parte de la investigacin en
ECVs est dirigida hacia los factores genticos que establecen la susceptibilidad a condiciones cardiovasculares de mayor prevalencia que por su
misma naturaleza son de gran complejidad (enfermedades complejas)3, 6, 9.
Gentica y sistema cardiovascular
Actualmente se prefiere el trmino de enfermedades complejas a la designacin de enfermedades multifactoriales en tanto este ltimo hace referencia a los agentes causales genes y medio ambiente pero no a los
mecanismos implicados en la etiologa. Por el contrario, la designacin de
enfermedades complejas se refiere a los agentes causales y a los mecanismos fisiolgicos involucrados, incluyendo los procesos homeostticos,
evolutivos y de desarrollo.
Los genes asociados a enfermedades complejas se han clasificado en
cuatro categoras16:
1. Causales de enfermedad: corresponden a genes que cuando estn

mutados son directamente responsables de la patognesis de una enfermedad. En este caso, las mutaciones estn claramente definidas como causa
primaria de la enfermedad. Los genes causales tienen gran valor predictivo
y pueden ser utilizados en pruebas genticas9, 16. Por ejemplo, mutaciones
en el gen KCNQ1 (subunidad beta del canal de potasio) causan el SQTP1.
2. Genes de susceptibilidad: son aquellos que aumentan o disminuyen el riesgo de desarrollar una enfermedad y pueden (o no) causar la alteracin en el contexto de otros factores genticos y medioambientales. Si
bien las mutaciones o variaciones de estos genes se encuentran presentes
tanto en la poblacin normal como en personas con la enfermedad, las
frecuencias son diferentes en las dos poblaciones. A nivel individual, los
genes de susceptibilidad tienen menor valor predictivo para el desarrollo
y pronstico de una enfermedad16. Por ejemplo, variaciones en el gen F2
(protrombina) confieren susceptibilidad a infarto del miocardio (IM) en
adultos jvenes.
3. Genes ligados a la enfermedad: son genes que se han asociado

a una enfermedad mediante estudios de biologa molecular, microarreglos9,
16, 18
o anlisis de protemica, pero no se ha establecido su relacin exacta como causa o consecuencia. Algunos genes ligados a una enfermedad
determinada pueden servir como biomarcadores de sta16. Por ejemplo,
mediante anlisis de protemica se ha ligado el gen MYADM (marcador
mieloide asociado a diferenciacin) al desarrollo de HTA19.
4. Genes modicadores: son los genes que no participan en la genesis de la enferamedad pero modulan el efecto de otros genes y del
medio ambiente4 modificando la severidad y el pronstico una vez se ha
desarrollado la enfermedad. Por ejemplo, el gen ADRB3 (receptor adrenrgico-E3) se ha correlacionado con mal pronstico en pacientes con
falla cardaca.
Estrategias de investigacin en la
identicacin de genes asociados a
enfermedades complejas
En la bsqueda de loci genticos asociados a enfermedades complejas se
han utilizado mltiples estrategias20, 21, entre las que se incluyen:
Evaluacin de genes candidatos (candidate gene

approach)
La evaluacin de genes candidatos es la metodologa ms utilizada en
la identificacin de genes causales y/o de susceptibilidad9, 22, 23. A un gen
se le denomina candidato si su funcin se relaciona de alguna manera
con el efecto que tiene una determinada enfermedad en individuos que la
padecen. Usualmente, los genes candidatos pertenecen a vas metablicas
especficas relacionadas con el desarrollo y progresin de las enfermedades estudiadas y/o con sus factores de riesgo (ej. metabolismo de lpidos
en enfermedad coronaria, regulacin de la presin arterial en hipertensin
arterial)4, 15, 23, 24. Tales genes candidatos se examinan para identificar cambios que podran causar la enfermedad en cuestin.
Con esta metodologa se identifican variaciones o polimorfismos en el
gen o genes de inters y se evalan en un grupo de pacientes (casos) y
controles4, 23. Luego se analizan las frecuencias de las variaciones o polimorfismos: una variacin o polimorfismo se asocia con la enfermedad si
su ocurrencia es significativamente diferente en los casos en comparacin
con los controles17, 25. La interpretacin de este tipo de estudios debe ser
cuidadosa ya que pueden existir sesgos en la seleccin de casos y controles
y errores en la evaluacin del fenotipo en estudio6, 16, 22. Adems, los resultados de la evaluacin de genes candidatos en estudios de casos y controles
tienen menor probabilidad de ser replicados20.
Escaneo global del genoma (genome-wide scan)

En esta estrategia se examinan cientos de marcadores polimrficos preferiblemente con una distribucin uniforme a travs del genoma18,26, en una
muestra de individuos con o sin una caracterstica cualitativa o cuantitativa
mensurable20. Con el escaneo global del genoma en estudios de asociacin
es posible identificar genes de susceptibilidad para enfermedades complejas como las ECVs4,6,9,19 mediante el desarrollo de mapas de alta densidad
de polimorfismos (50.000 a 100.000 polimorfismos) que se extienden a
travs de todo el genoma16.
CAPTULO I Bases fundamentales de la Cardiologa
Las enfermedades monognicas son aquellas que estn controladas por,

o asociadas a un solo gen, y cuya expresin es independiente del medio
ambiente. En contraste, las enfermedades complejas son causadas por
mutaciones o variaciones que ocurren simultneamente en varios genes
en interaccin con factores medioambientales9, 15. Asimismo, aunque las
enfermedades complejas muestran agregacin familiar, no se segregan
con un patrn de herencia mendeliano como ocurre con las enfermedades
monognicas2. Por otra parte, las enfermedades monognicas son entidades raras mientras que las complejas son bastante comunes como
es el caso de las ECVs, constituyndose en causa importante de morbilidad y mortalidad.
Esta metodologa tiene la ventaja de evaluar todas las regiones del genoma y por lo tanto, no tiene el sesgo derivado de hiptesis previas sobre la
patognesis molecular de la enfermedad13. Sin embargo, en presencia de
heterogeneidad fenotpica o tnica esta estrategia puede generar dificultad
en los resultados, aunque se examine un gran nmero de individuos9,16,27.
Utilizacin de fenotipos intermedios (intermediate

phenotype approach)
Los fenotipos intermedios son caractersticas bioqumicas o parmetros
fisiolgicos que tienden a presentarse con la caracterstica o enfermedad en
estudio8, 24, y que tienen mayor probabilidad de manifestarse que la misma
Rodrguez
enfermedad20. Generalmente representan un estadio temprano o intermedio

en el desarrollo de una enfermedad9, y pueden ser de gran utilidad en la bsqueda de genes de susceptibilidad4, 8. Un ejemplo de un fenotipo intermedio
es el aumento de la concentracin urinaria de cortisol libre asociado a HTA
sensible a la sal20.
Genmica
El trmino genmica se refiere al estudio global de los genes y sus funciones. La genmica cardiovascular en particular estudia los genes relevantes al
funcionamiento normal o alteraciones en los rganos y tejidos que forman y
controlan el sistema cardiovascular6, 9, 23, 28, 29. Dos ramas de la genmica son
de especial inters en el estudio de las ECVs:
Genmica funcional: es una estrategia para el estudio de los genes,

sus productos y las interacciones existentes al mediar respuestas fisiolgicas.
Incluye adems, la deteccin y caracterizacin de cambios en estos procesos
que pueden llevar al desarrollo de enfermedades18, 30.
Genmica comparativa: es el estudio de las similitudes y diferencias
en la estructura y organizacin del genoma entre diferentes organismos. Esta
estrategia emplea datos de estudios en modelos animales en la bsqueda de
loci de enfermedad en humanos20, 21.
restricciones debido al gran nmero de genes a evaluar y a las limitaciones

de los mtodos de secuenciamiento. Las estrategias empleadas con mayor
frecuencia para este propsito se han categorizado en tres grupos20.
1. Anlisis de ligamiento: este mtodo ofrece estimaciones de los
parmetros genticos relacionados con la caracterstica o enfermedad
que est siendo estudiada y propone un modelo que explica el patrn de
herencia de los fenotipos y los genotipos observados en un pedigr. Asimismo, ofrece informacin sobre el patrn de herencia y la frecuencia
del gen en la poblacin2, 3, 4, 20.
2. Mtodos de los alelos compartidos: estos mtodos difieren del anlisis
de ligamiento en cuanto son mtodos no paramtricos. Esto significa que no
se asume previamente un modelo de herencia de la caracterstica o enfermedad estudiada. Son mtodos estadsticos alternativos al anlisis de ligamiento
y se basan en el estudio de familiares que comparten una proporcin de alelos
significativamente diferente2, 20.
3. Anlisis de asociacin: los anlisis de asociacin se realizan comparando casos y controles con respecto a factores de riesgo previamente postulados (ej. diferencias en alelos)6, 9, 17, 20, 23. En el estudio de enfermedades complejas estos mtodos son ms efectivos que el anlisis de ligamiento debido
a que tienen mayor poder estadstico para detectar diversos genes con efecto
moderado2, 15, 20.
Transcriptmica
Se denomina transcriptmica al estudio global del genoma en trminos de
niveles de expresin del ARN. Actualmente es una de las estrategias ms utilizadas en la evaluacin de la patogensis de enfermedades complejas incluidas las ECVs6, 11, 19, 23, 29.
Protemica
10
La protemica es el anlisis global de la regulacin, expresin, estructura,

modificaciones, interacciones y funciones de las protenas. Mientras que
las estrategias de investigacin genticas y de la genmica se emplean para
estudiar la patognesis de las ECVs, la protemica se ha convertido en una
herramienta necesaria para explorar la patofisiologa de estas enfermedades6, 9, 23, 28. Debido a que un gen puede modificarse para expresar diferentes
productos o protenas determinando funciones y respuestas celulares diferentes, es probable que mediante el anlisis de protemica se alcance una
visin ms amplia de la patofisiologa de las ECVs11, 29.
Combinacin de los mtodos anteriores

El uso combinado de tcnicas genticas, de la genmica, transcriptmica y protemica integradas a estudios de fisiologa y estudios poblacionales
permitirn evaluaciones ms selectivas y efectivas en la bsqueda de genes
asociados a enfermedades complejas como las ECVs6, 9, 18, 19, 30, 32-34.
Mtodos usados para identicar genes candidatos

en enfermedades complejas
El mtodo ms simple empelado para la bsqueda de genes asociados a
enfermedades complejas -incluidas las ECVs- es el secuenciamiento de un
gen especfico en varios individuos afectados buscando variaciones o polimorfismos relacionados con la enfermedad. Sin embargo, presenta algunas
Bases genticas de las enfermedades

cardacas congnitas
Las enfermedades cardiovasculares congnitas (ECCs) representan la causa ms comn de defectos congnitos, afectando al 1% de infantes nacidos
vivos y al 3 a 5% de los bitos fetales14, 35-38. Esta incidencia ha permanecido
constante a travs del tiempo con pocas variaciones entre diferentes poblaciones, sugiriendo una mayor contribucin de factores genticos en su
etiologa y una pequea contribucin de factores medioambientales. Esta hiptesis se apoya en estudios en gemelos que muestran una mayor frecuencia
de estos defectos en los monozigticos que en gemelos dizigticos35.
En la etiologa de las ECCs, las alteraciones cromosmicas estructurales
(delecin 22q11 en el sndrome Di George) o de nmero (trisoma 21 en el
sndrome de Down), y los factores medioambientales (exposicin intrauterina al alcohol, medicamentos, infecciones virales, diabetes materna) explican
respectivamente el 5 y 1% de estas condiciones. Mutaciones en diferentes
genes causan ECCs ya sea en alteraciones que se heredan con un patrn de
herencia mendeliana (3%) o en alteraciones reconocidas como polignicas o
de tipo complejo (90%)3, 35, 39, 40.
Aunque el contexto ms frecuente de una ECC se presenta en nios sin
ninguna otra malformacin o alteracin asociadas (ECC aislada o no sindromtica)3, las ECCs pueden ser slo uno de los defectos genticos que
hacen parte de los sndromes de malformaciones congnitas (ECC sindromtica)35. Las ECCs con frecuencia se asocian a malformaciones o alteraciones
extracardacas que comprometen principalmente cerebro, sistema inmune,
sistema musculoesqueltico, pulmn y rin. Asimismo, se ha reportado la
asociacin de ECCs con trastornos del comportamiento41, 42, y recientemente
con el desarrollo de neuroblastoma en nios42, 43. La asociacin de defectos
extracardiovasculares con ECCs se atribuye a mutaciones en uno o varios ge-
La probabilidad de tener otro hijo afectado con una ECCs es una pregunta muy frecuente en las familias de nios con estas enfermedades. Los
estudios poblacionales sugieren que tal riesgo es relativamente pequeo
(aproximadamente del 2%)14, debido a que la mayora de ECCs son el resultado de defectos en varios genes y/o de la interaccin entre mutaciones en
un solo gen o en varios genes y el medio ambiente fetal38, 44.
Los avances significativos en el entendimiento de los orgenes genticos
de las ECCs y del desarrollo del sistema cardiovascular se deben en parte a
que ha sido posible precisar las bases morfolgicas y genticas de las ECCs
en humanos a partir de modelos animales que incluyen desde estudios en
el pez cebra hasta investigaciones en ratones11, 31. Aspectos del desarrollo,
estructura y funcionamiento cardiovascular se encuentran altamente conservados durante el proceso evolutivo, y muchos de los elementos reguladores de la estructura y funcin cardiovascular son similares a travs de
diferentes especies31, 38, 42. Un ejemplo es el gen regulador NKX2.5 (factor
de transcripcin relacionado a NK2, locus 5) aislado en humanos por su
similitud con un gen presente en la mosca de la fruta, otro de los modelos
animales en estudios genticos11, 38.
Los estudios genticos y de la biologa del desarrollo han definido un
nmero de genes reguladores, claves en el desarrollo cardiovascular
y que mediante anlisis de ligamiento se ha establecido son causa de
ECCs3, 11, 36, 38, 39 ( TABLA 2.1). Mutaciones en el gen NKX2.5 causan defectos
septales auriculares y trastornos de conduccin, mutaciones en el gen TBX5
(factor de transcripcin caja T-5) producen malformaciones en corazn y
extremidades en el sndrome de Holt-Oram3, 11, 14, 36, 38, 39, 44, 45, mutaciones en
el gen GATA4 (protena 4 de unin a GATA) causan defectos septales auriculares11, 36-39, 44-46, y mutaciones en el gen CRELD1 (dominio-1 rico en cistena
similar a EGF) son causa de defectos septales auriculoventriculares 36, 46.
En los casos en los que hay evidencia de ECCs con claro patrn de herencia
familiar, las pruebas genticas que detectan mutaciones en estos genes
podran ser de gran utilidad1, 38.
Genes de desarrollo asociados a
enfermedades cardacas congnitas
TABLA 2.1
Smbolo
Enfermedad cardaca
Factor de transcripcin
relacionado a NK2, locus 5
Gen
NKX2.5
Protena 4 de unin a GATA

Factor de transcripcin caja T-5
GATA4
TBX5
Factor de transcripcin caja T-1
TBX1
Bloqueo de conduccin
atrioventricular
Defecto septal auricular
Defecto septal ventricular
Defectos conotruncales
Doble salida del ventrculo derecho
Sndrome de corazn izquierdo
hipoplsico
Defecto septal ventricular
Estenosis valvular pulmonar
Sndrome de corazn izquierdo
hipoplsico
Defectos conotruncales
Tetraloga de Fallot
Defectos septales
auriculoventriculares
Dominio-1 rico en cistena similar

a EGF
CRELD1
Los estudios de expresin gnica en modelos animales han ampliado el

conocimiento sobre la manera como se desarrolla el corazn humano y han
llevado a revisar conceptos tradicionales de cmo se forman las cmaras
cardacas y se desarrollan las vlvulas del corazn37, 44. El patrn de expresin de los genes en poblaciones de clulas precusoras cardacas en el embrin ha revelado que las cmaras cardacas se desarrollan a partir de zonas
discretas y no de segmentos anatmicos como se crea anteriormente38.
De gran relevancia, es el descubrimiento de un campo de desarrollo cardaco secundario constituido por un segundo y diferente pool de clulas
precursoras cardacas en el embrin que migran desde la regin de los arcos farngeos en desarrollo hacia el tubo cardaco en formacin. Este campo
cardaco secundario contribuye a la formacin del ventrculo derecho, los
tractos de salida y las aurculas. El desarrollo y/o despliegue anormal de las
clulas del campo cardaco secundario causa defectos en el desarrollo y
posicin de los tractos de salida sobre los ventrculos11, 38. Esto ocurre en el
sndrome velocardiofacial (SVCF) causado por deleciones en el cromosoma
22q1137, 38, 40. El gen para el factor de transcripcin TBX1 (factor de transcripcin caja T-1) se expresa en el campo cardaco secundario y hay una
delecin suya en el SVCF, en un tercio de los casos de tetraloga de Fallot y
en 50% de los casos de troncus arteriosus37, 38, 40.
Aunque en la actualidad se conocen slo unos pocos genes asociados
a las ECCs, en el futuro la convergencia de disciplinas como la gentica,
la biologa del desarrollo y la cardiologa peditrica permitirn identificar
nuevos genes y marcadores genticos asociados a la etiologa de estas
enfermedades11, 38.
Bases genticas de la hipertensin

arterial
La hipertensin arterial (HTA) es una de las enfermedades de tipo complejo ms comunes47 y est influenciada por mltiples factores genticos,
medioambientales, demogrficos y neuroendocrinos18,20,33,47-49. Se estima
que la contribucin del factor gentico a cambios en la presin arterial vara
entre 30 y 50%8, 20, 21, 24. Estimaciones formales para determinar el grado en
el cual la presin arterial es de carcter hereditario (el porcentaje de varianza en la poblacin atribuible a factores genticos) realizadas en estudios con
gemelos, muestran una variacin entre 50 y 70% para la presin sistlica y
diastlica mientras que en los estudios de familias afectadas por HTA estas
estimaciones fluctan entre 20 y 25%21, 26, 33, 49, 50.
En adicin al carcter hereditario de la presin arterial, la predisposicin
al dao de rganos blanco atribuible a la HTA se puede heredar de forma
separada a los cambios en la presin arterial7, 50 . La historia familiar parece
influir en los tipos ms comunes de dao a rganos blanco, incluso despus de considerar un ajuste de la presin arterial. As, una historia familiar
de hemorragia subaracnoidea se asocia con un aumento de 4 veces en el
riesgo de presentar este tipo de hemorragia de manera independiente a la
presin arterial4, 50. Sin embargo, en un estudio reciente sobre la historia
familiar como factor de riesgo en accidente cerebrovascular isqumico con
relacin a fenotipos intermedios, se sugiere que la susceptibilidad familiar
a isquemia cerebral se puede atribuir por lo menos parcialmente, a la predisposicin familiar a HTA51. Por otra parte, el estudio de las variaciones en
la presin arterial en familias afectadas con HTA sugiere la transmisin de
nes que se expresan temporal, jerrquica y espacialmente dentro del campo

de desarrollo que da origen al corazn, el cual incluye adems estructuras de
la lnea media, cerebro, pulmones, miembros superiores y cara3, 11, 42, 44.
11
Rodrguez
un grupo de genes que conducen a un aumento progresivo de la presin

con la edad pero cuya contribucin al desarrollo de HTA depende del contexto medioambiental y de los antecedentes genticos de cada familia4, 50.
Es probable que la interaccin de diferentes genes afectando mltiples vas
fisiolgicas explique el carcter hereditario de la HTA7, 19, 21, 29, 33, 48, 49.
En los ltimos 15 aos el uso de tcnicas de gentica y biologa molecular
ha impulsado el estudio de la HTA. El objetivo ha sido identificar cules
son los genes que contribuyen al desarrollo de la hipertensin, a complicaciones en rganos blanco y a diferencias en las respuestas a los medicamentos antihipertensivos7, 30. Inicialmente, se esperaba que la identificacin
de mutaciones en diferentes genes permitira establecer cules eran las
principales alteraciones genticas asociadas a la HTA, y de esta manera se
establecera un punto de partida para determinar cmo se altera la fisiologa
normal en el desarrollo de la HTA y as comprender mejor los mecanismos
patofisiolgicos implicados en el desarrollo de la HTA 20, 29, 30, 47, 48.
Numerosos estudios han sugerido que diversas variantes en diferentes

genes aumentan el riesgo de desarrollar HTA. Sin embargo, el anlisis de
la epidemiologa gentica en HTA ha arrojado resultados de gran complejidad, inconsistentes e irreproducibles, lo cual ha sido un obstculo
para obtener conclusiones acerca de la asociacin de genes especficos
a HTA7, 19-21, 25, 29, 30, 48. A la fecha, no hay un gen o genes consistentemente
asociados o ligados al desarrollo de la HTA18, 25, 26, 33, 47, 48.
12
Los estudios dirigidos a identificar genes causales o de susceptibilidad

en HTA, han utilizado principalmente estrategias de evaluacin de genes
candidatos estudiando genes especficos en asociacin con el proceso de
regulacin de la presin arterial y el desarrollo de la HTA 29, 34, 49. La seleccin
de genes candidatos en HTA se ha basado principalmente en los efectos
conocidos de aquellos genes que actan en los sistemas renal y cardiovascular7, 24, 30, 32, 33. Esta metodologa ha tenido xito en la identificacin de
genes causales de formas monognicas de HTA9, 20, 21, 24, 33, 49 incluyendo el
sndrome de Liddle y el pseudoaldosteronismo tipo I (SCNN1B y SCNN1G),
el pseudohipoaldosteronismo tipo II (WNK1 y WNK4) y la deficiencia de la
17-D hidroxilasa (CYP17A1)20, 29, 30, 33. La identificacin de estas formas de
hipertensin de etiologa monognica ha reforzado la importancia del rin
en el control y regulacin de la presin arterial7, 33, 50.
Sin embargo, en la HTA esencial la evaluacin de genes candidatos no
ha sido de la misma utilidad debido a las mltiples interacciones gengen y gen-medio ambiente que contribuyen al desarrollo de esta condicin 6, 20, 21, 29, 30, 33. Diferentes genes se han identificado como candidatos
para HTA, entre ellos algunos del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el sistema catecolamn-adrenrgico, el sistema calicrena-quinina
renal, los canales de sodio epiteliales, las protenas G, receptores hormonales, factores de crecimiento, el gen de la aducina y genes involucrados en el metabolismo de lipoprotenas7, 20-22, 30, 47, 48 ( TABLA 2.2).
El sistema renina-angiotesina-aldosterona ha sido el sistema ms estudiado mediante la estrategia de genes candidatos, especialmente los genes
AGT (angiotensingeno)23 y ACE (enzima convertidora de la angiotensina).
Sin embargo, en los estudios de asociacin no hay evidencia del predominio
de algn gen dentro de este sistema, e igualmente los datos derivados de
estos estudios no permiten formular una hiptesis que unifique la informacin relevante a las bases genticas de la HTA7, 14, 18, 20, 21, 24, 25, 29, 32, 33, 49, 50.
TABLA 2.2
Genes candidatos en hipertensin arterial

Genes
Nombre
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
o volumen de Na+
Aldosterona sintetasa
Angiotensingeno
D-aducina
E-aducina
Calicrena
Enzima convertidora de la angiotensina
11-E Hidroxiesteroide dehidrogenasa tipo 2
Pptido atrial natriurtico
Protein kinasa lisina deficiente 4
Protena de unin a la renina
Receptor (A) del pptido atrial natriurtico
Receptor (B) del pptido atrial natriurtico
Receptor tipo I del angiotensingeno II
Renina
Sistema adrenrgico
Feniletanolamina N-metiltransferasa
Receptor adrenrgico-D1b
Receptor adrenrgico-D2b
Receptor adrenrgico-E1
Receptor de la dopamina D2
Sistema inmune e inflamacin
Endotelina-1
Factor de crecimiento transformante, beta 1
Interleucina-6
xido ntrico sintetasa, endotelial
xido ntrico sintetasa, inducible
Prostaciclina sintetasa
Receptor 2 de la quemoquina (motivo C-C)
Receptor 5 de la quemoquina (motivo C-C)
Metabolismo
Glicgeno sintetasa
Receptor de la insulina
Lipoproten lipasa
Apolipoprotena C-III
Sistema de transduccin de seales de las protenas-G
Polipptido 1 de actividad estimulante de la protena alfa de
unin al nucletido guanina
Regulador 2 de sealizacin de las protenas-G
Subunidad E3 de las protenas-G
Canales inicos
Cotransportador Na-K-2Cl
Subunidad alfa del canal de Na+ epitelial
Subunidad beta del canal de Na+ epitelial
Subunidad gama del canal de Na+ epitelial
Miscelneos
Homlogo SA asociado a hipertensin
Receptor activado del peroxisoma proliferativo, gama
Smbolo
CYP11B2
AGT
ADD1
ADD2
KLK1
ACE
HSD11B2
NPPA
WNK4
REBP
NPR1
NPR2
AT1R
REN
PNMT
ADRA1B
ADRA2B
ADRB1
ADRB2
ADRB3
DRD2
EDN1
TGF-E1
IL-6
NOS3
NOS2A
PTGIS
CCR2
CCR5
GYS1
INSR
LPL
APOC3
GNAS1
RGS2
GNB3
SLC12A1
SCNN1A
SCNN1B
SCNN1G
SAH
PPARJ
Actualmente, cerca de 20 estudios han utilizado la estrategia de escaneo

global del genoma para definir nuevos genes responsables de la regulacin
de la presin arterial y/o de la HTA 24, 30, 50. La mayora de estos estudios han
reportado varias regiones cromosmicas (cromosomas 2, 3, 4, 5, 6, y 17)
con evidencia significativa y/o sugestiva de ligamiento7, 20, 24, 25, 29, 30, 32, 49.
Sin embargo, al intentar integrar los datos de los diferentes estudios, los
resultados no han sido concluyentes24, 30, 49, 50.
Actualmente, la tendencia en el estudio de la HTA se orienta a evaluar simultneamente mediante tcnicas de la genmica, mltiples variantes o polimorfismos
dentro y entre diferentes genes (haplotipos), ya que justamente estas variantes o
polimorfismos aumentan la probabilidad de predecir HTA o un fenotipo hipertensivo intermedio2, 4, 9, 10, 20, 23, 25, 29, 33, 47. Al mismo tiempo, cursan estudios que incluyen poblaciones de gran tamao que permitan que los resultados alcancen una
significancia estadstica, con nfasis en el origen tnico de la poblacin estudiada
como modulador de la correlacin genotipo-fenotipo9, 20, 21, 27, 29, 33, 48.
Bases genticas de la enfermedad

coronaria
La enfermedad coronaria (EC), incluyendo su complicacin ms severa
el infarto del miocardio (IM), se encuentra dentro de las ECVs complejas
de mayor prevalencia. Existe evidencia sustancial de que los factores genticos contribuyen al desarrollo y progresin de la EC13, 16, 52. Dentro de
los mltiples factores de riesgo identificados para EC/IM la historia familiar
es uno de los ms significativos (TABLA 2.3). Los estudios con gemelos
monozigticos y dizigticos igualmente sugieren que los factores genticos
contribuyen al desarrollo de la EC/IM4, 16, 52.
TABLA 2.3
Elementos de susceptibilidad
gentica en enfermedad coronaria
EC de inicio temprano (hombres menores de 55 aos, mujeres menores de 65 aos)

Severidad angiogrfica
Compromiso de mltiples vasos con arterioesclerosis (coronarias, cartidas, aorta)
Ms de un familiar cercano con EC, especialmente si son mujeres
Presencia de mltiples factores de riesgo establecidos y nuevos en miembros de la familia
con EC
- Ausencia de factores de riesgo establecidos en miembros de la familia con EC
- Presencia en familiares cercanos de enfermedades relacionadas con EC (diabetes, hipertensin, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular perifrica)
EC, enfermedad coronaria; familiar cercano, familiar en primer o segundo

grado; factores de riesgo establecidos, colesterol total y LDL elevados, colesterol
HDL disminuido, hipertensin, diabetes, tabaquismo; factores de riesgo nuevos,
protena C reactiva elevada, bringeno, homocistena, lipoprotena (a), partculas
LDL pequeas, fraccin reducida de HDL2b, hiperinsulinemia u otras medidas de
resistencia a la insulina/alteracin en la tolerancia a la glucosa.
Cuando la EC/IM se manifiesta a edad temprana o su fenotipo es severo,

es probable que mltiples factores genticos estn presentes. Con menor
frecuencia, condiciones monognicas asociadas a un gran riesgo son responsables de EC/IM. Esto se debe a alelos de alto riesgo que causan formas especficas de EC, o a mutaciones en genes que interfieren con vas
metablicas importantes (ej. el metabolismo lipdico) e involucradas en la
patognesis de la enfermedad. Por ejemplo, mutaciones en el gen LDLR
(receptor de la lipoprotena de baja densidad) causan hipercolesterolemia
familiar, una de cuyas manifestaciones es EC prematura16, 52.
El panorama de la patognesis de la EC/IM ha evolucionado con el tiempo. En los aos 70, el descubrimiento de mutaciones en el receptor de
las lipoprotenas de baja densidad (receptor LDL) permiti establecer una
asociacin importante entre los lpidos y la EC; y en consecuencia, la
enfermedad fue considerada como una alteracin del metabolismo de los
lpidos. En los aos 80, la frecuente observacin de reestenosis en el rea
clnica apoy la nocin de la EC como una enfermedad asociada con la
proliferacin de las clulas del msculo liso. En los aos 90, la identificacin de clulas y otras molculas inflamatorias llev al concepto vigente
an, de que la EC es una enfermedad inflamatoria y que involucra la respuesta inmune53. El reciente descubrimiento de MEF2A como gen causal
de EC/IM54, 55 y su alta expresin en el endotelio ha permitido formular una
nueva hiptesis que plantea que el evento inicial en la patognesis de la
EC/IM podra ser el desarrollo anormal o una disfuncin en el endotelio,
aumentando la susceptiblidad de las arterias coronarias a la inflamacin y
por tanto llevando al desarrollo de EC/IM16.
Asimismo, en fecha reciente se estableci por vez primera un factor de
riesgo comn en artritis reumatoidea, esclerosis mltiple e IM. Una variante
en el gen MHC2TA (transactivador de las molculas clase II del Complejo
Mayor de Histocompatibilidad) se asocia con aumento en la susceptibilidad a artritis reumatoidea, esclerosis mltiple e IM. De esta manera, el
gen MHC2TA es el primer gen identificado hasta el momento que permite
vincular directamente enfermedades autoinmunes con una ECV53.
Al igual que en un gran nmero de estudios genticos de las ECVs, la evaluacin de genes candidatos en estudios de casos y controles es el mtodo usado con mayor frecuencia para identificar genes causales y de susceptibilidad a
EC/IM. Se han descrito numerosos polimorfismos en varios genes candidatos
de relevancia fisiolgica los cuales aumentan o disminuyen el riesgo de EC/IM,
identificndose de esta manera posibles genes de susceptibilidad para esta condicin4, 16. (TABLA 2.4). Sin embargo, resultados inconsistentes y la falta de replicacin de las posibles asociaciones con EC/IM no han permitido confirmar una
verdadera asociacin de algunos genes con esta enfermedad10, 13, 16.
Muchas de las asociaciones de genes candidatos a EC/IM reportadas en
la literatura, han sido controvertidas por la gran variabilidad en los resultados. La falta de consistencia en los hallazgos probablemente se deba a
resultados positivos debidos al azar, a que se ha subestimado la frecuencia
de variaciones o polimorfismos en las poblaciones usadas como control,
o a que no se ha tenido en cuenta la variable raza/etnicidad en los casos y
controles10, 13, 16, 27, 30, 52. Sin embargo, en los dos ltimos aos se ha avanzado
significativamente en la bsqueda de genes causales y de susceptibilidad a
EC/IM mediante estrategias de escaneo global del genoma simultneamente
con estudios de asociacin y anlisis de ligamiento16.
Mediante estas estrategias se han identificado cuatro genes de susceptibilidad en EC/IM (TABLA 2.5), que codifican para protenas mediadoras
en procesos inflamatorios. Se encontr una asociacin significativamente
alta entre tres polimorfismos en el gen LTA (linfotoxina-D)6, 13, 16, 55 y uno en
el gen LGALS2 (galectina-2) con un incremento en el riesgo de EC16, 55. En
el gen ALOX5AP (protena activadora de la 5-lipoxigenasa) dos haplotipos
diferentes, cada uno incluyendo cuatro polimorfismos se asociaron significativamente con riesgo de IM. Igualmente, diferentes haplotipos en el gen
PDE4D (fosfodiesterasa 4D) se asociaron con riesgo de arterioesclerosis y
accidente cerebrovascular isqumico16, 55.
En modelos animales se ha evaluado la patognesis de la HTA mediante el

anlisis de transcriptmica y protemica. Los resultados de estos estudios
muestran diferencias globales en el patrn de expresin de genes en diferentes rganos sealando cambios en diferentes vas fisiolgicas durante el
desarrollo de la HTA6, 19, 23, 29, 30. Por otra parte, se ha reportado recientemente
el estudio del ADN mitocondrial en la gnesis de la HTA. El anlisis sistemtico de mutaciones potencialmente deletreas revel un gran nmero de
cambio de bases en el ADN mitocondrial en individuos con HTA 29.
13
Rodrguez
TABLA 2.4
Genes candidatos en enfermedad coronaria

Gen
Smbolo
Metabolismo de lpidos
Apolipoprotena (a)
Apolipoprotena B
Apolipoprotena E
Lecitin-colesterol acetil transferasa
Lipoprotena lipasa
Protena de transferencia del ster de colesterilo
Receptor de la lipoprotena de baja densidad
Regulacin de la presin arterial
D-aducina
Angiotensingeno
Enzima convertidora de la angiotensina
Receptor tipo I del angiotensingeno II
Sensibilidad a la insulina
Sustrato-1 del receptor de la insulina
Metabolismo de la homocistena
Cistationina beta sintetasa
Metilen tetrahidrofolato reductasa
Trombosis
Protrombina
Factor V Leiden
Facto VII
Fibrinlisis
Inhibidor-1 del activador del plamingeno
Inhibidor de la fibrinlisis activada por la trombina
Funcin plaquetaria
Receptor de la glicoprotena Ia/IIa
Receptor de la glicoprotena IIIa
Funcin endotelial
Matriz metaloproteinasa 9
xido ntrico sintetasa, endotelial
Inflamacin
Interleucina-6
E-selectina
P-selectina
Paraoxonasa 1
Paraoxonasa 2
Miscelneos
Alcohol dehidrogenasa tipo 3
14
LPA
APOB
APOE
LCAT
LPL
CETP
LDLR
ADD1
AGT
ACE
AT1R
IRS1
CBS
MTHFR
F2
F5
F7
SERPINE1
CPB2
ITGA2
ITGB3
MMP9
NOS3
IL-6
SELE
SELP
PON1
PON2
ADH3
Genes de susceptibilidad en enfermedad

coronaria identificados mediante
escaneo global del genoma
TABLA 2.5
Gen
Smbolo
Fosfodiesterasa 4D
PDE4D
Galectina-2
LGALS2
Linfotoxina-D
Protena activadora de la 5-lipoxigenasa
LTA
ALOX5AP
Funcin
Sealamiento de AMPc
Inflamacin
Regula secrecin de LTA
Inflamacin
Citocina
Inflamacin
Respuesta inmune
Produccin de leucotrienos
Inflamacin
Por otra parte, con esta misma metodologa se han identificado otros dos
loci para IM en los cromosomas 1 y 14, y se ha reportado ligamiento significativo para EC en los cromosomas 2, 3, 6, 10, 16 y X, aunque no se han
identificado an los genes especficos en estos cromosomas13, 16, 52.
El nico gen causal para EC/IM, MEF2A (Factor 2 potenciador de miocitos), fue identificado recientemente en una familia con una forma de EC/IM
con patrn de herencia autosmica dominante. El gen MEF2A se encuentra
localizado en el cromosoma 15 y codifica para un factor de trascripcin con
alto nivel de expresin en el endotelio de las arterias coronarias13, 16, 54, 55. Los
resultados de los estudios realizados hasta la fecha sugieren que aproximadamente 1,93% de todos los pacientes con EC/IM pueden ser portadores de
una mutacin en el gen MEF2A16, 55.
La identificacin de MEF2A como el primer gen causal para EC/IM es
doblemente significativa. En primer lugar, permite la utilizacin de una
prueba gentica para individuos con alto riesgo de desarrollar EC/IM. En
segundo lugar, sugiere un nuevo mecanismo molecular implicado en la
patognesis de la EC/IM. Las investigaciones indican que la prdida de
regulacin de los programas de trascripcin especficos en el endotelio de
las arterias coronarias es un evento temprano en el desarrollo de EC/IM.
De esta manera, un endotelio vascular cuyo desarrollo sea defectuoso o
anormal ser ms susceptible a procesos inflamatorios y a la formacin
de placas arteriosclerticas16.
Por otra parte, mediante estrategias propias de la genmica y la protemica se han comenzado a identificar genes cuya expresin se encuentra ligada
a EC/IM. En el anlisis de microarreglos donde se compar la expresin
de miles de genes en tejidos con EC versus tejidos sin EC se identificaron
49 genes ligados a EC, incluyendo algunos que codifican para molculas
de adhesin celular; en el primer estudio de protemica en EC reportado
recientemente, se encontr un aumento significativo en la expresin de la
cadena ligera de la ferritina en arterias coronarias enfermas, vinculndose
as el gen de esta cadena (FTL) con EC16.
Tras la identificacin de los dos haplotipos en el gen ALOX5P asociados
significativamente a EC, actualmente tiene lugar el primer ensayo clnico en
humanos que intenta trasladar los hallazgos genticos a la prctica clnica y
especficamente su aplicacin en ECVs. En este ensayo de farmacogentica,
se busca probar la siguiente hiptesis que plantea que la inhibicin de la
protena activadora de la 5-lipoxigenasa (FLAP) en pacientes con polimorfismos de alto riesgo reducir significativamente un panel de biomarcadores de inflamacin (leucotrieno B, mieloperoxidasa, PCR y amiloide srico
A) que se asocian a riesgo cardiovascular10.
La tendencia actual en el estudio de las bases genticas y moleculares de
la EC est dirigida a la identificacin de nuevos genes de susceptibilidad
empleando metodologas de la genmica y la protemica. Estos estudios se
complementaran con otros de biologa molecular y celular, as como con
modelos animales que permitan identificar nuevos determinantes y mecanismos moleculares implicados en la patognesis de la EC y el IM6, 16.
Clulas madre y sistema cardiovascular

La investigacin en el campo de las clulas madre (CM) y particularmente
la relacionada con el sistema cardiovascular ha tenido gran auge en aos
recientes gracias a numerosos estudios experimentales y clnicos que han
mostrado resultados promisorios56-58. Ensayos clnicos realizados en pacientes con IM han demostrado la potencial efectividad de la terapia con CM
en ECV isqumica59. En un corazn lesionado la prdida de cardiomocitos
puede ser irreversible y con frecuencia lleva a disminucin de la funcin
Las CM son un grupo de clulas indiferenciadas con capacidad de diferenciarse en mltiples tipos celulares y de autorrenovarse a largo plazo.
Estas clulas se caracterizan por su plasticidad o facultad de transdiferenciacin, es decir, la propiedad de las CM adultas que residen en un tejido, de diferenciarse en clulas adultas de un tejido diferente57, 58, 61-63. Las
CM pueden originarse en rganos como la mdula sea, tejido adiposo y
msculo esqueltico y se han utilizado en la regeneracin de tejido neural,
hueso, msculo esqueltico y ms recientemente clulas del miocardio57, 58.
En modelos animales de IM se ha reportado neoangiognesis y miognesis
despus del transplante de CM asocindose a mejora en la contractilidad
cardaca56, 64.
Tipos de clulas madre

Clulas madre derivadas de mdula sea
La mdula sea contiene tres tipos de poblaciones de CM: las hematopoyticas (CMH), las progenitoras endoteliales y las mesenquimatosas
(CMM)57, 61, 63. Las CMH son precursoras de todas las clulas sanguneas
incluyendo eritrocitos, plaquetas y clulas del sistema inmune57, 59. Las clulas progenitoras endoteliales se diferencian en clulas endoteliales y pueden aislarse de sangre perifrica. Las CMM se pueden aislar de la mdula
sea del adulto y parecen tener el potencial para diferenciarse en mltiples
lneas celulares57, 58.
Las CMH se pueden aislar de mdula sea o sangre perifrica. Estas clulas tienen la capacidad de autorenovarse constantemente, diferenciarse
en mltiples clulas especializadas y movilizarse de la mdula sea a la
circulacin sangunea56,59. Las CMH se han usado desde hace varios aos
como terapia de rutina en cncer, leucemias, enfermedades hematolgicas
y del sistema inmune. Las CMH tambin pueden convertirse en otros tipos
celulares incluyendo msculo liso, vasos sanguneos y hueso57-59, 63, 65. Se
ha sealado el uso potencial de las CMH en el tratamiento de ECVs a partir
de resultados provenientes de estudios preclnicos y clnicos que las han
utilizado para estimular angiognesis, proliferacin y crecimiento de cardiomiocitos11,59. Sin embargo, en un estudio reciente, la inyeccin de CMH en el
corazn infartado de un modelo animal murino no mostr diferenciacin de
estas clulas en cardiomiocitos, lo cual puede sugerir que los beneficios de
formacin de msculo nuevo observados en otros ensayos clnicos pueden
deberse a factores diferentes a la inyeccin de CMH57, 63, 65.
Las CMM son una mezcla de poblaciones celulares que generan hueso,
cartlago, tejido adiposo, tejido conectivo fibroso y la red reticular en la
cual se forman las clulas sanguneas56, 58. En cultivo, estas clulas pueden
mostrarse estables e indiferenciadas62. Estudios experimentales en modelos animales ovinos han demostrado que las CMM sufren diferenciacin
especfica de tejido en el msculo cardaco funcional y pueden eludir la
destruccin proveniente del sistema inmune del husped. Por consiguiente,
las CMM aisladas de mdula sea alognica tienen potencial utilidad clnica debido a su facilidad de cultivo y a que carecen de inmunogenicidad.
La inyeccin directa de CMM en tejido miocrdico lesionado ha mostrado
diferenciacin en cardiomiocitos, clulas endoteliales, y clulas musculares
lisas reduciendo el tamao del infarto y el grado de fibrosis dentro de la

regin infartada. Adems, las CMM desarrollan una morfologa similar a la
de fibroblastos y cardiomiocitos en el tejido miocrdico normal adyacente
al infarto. El borde entre el tejido normal y el tejido miocrdico lesionado
puede representar una excelente zona para el trasplante y diferenciacin de
CMM en cardiomiocitos11, 57.
Las CM derivadas de mdula sea son especialmente atractivas para la
investigacin debido a que pueden diferenciarse en varios tipos de clulas, pueden aislarse fcilmente en seres humanos y animales57, 58, 65, y no
tienen potencial oncognico como ocurre con otras poblaciones de CM62.
El trasplante autlogo de CM de mdula sea se ha utilizado para resolver el rechazo inmunolgico presente cuando las clulas de un husped
se inyectan en un recipiente diferente57, 58. Diferentes investigadores han
demostrado que el trasplante autlogo de clulas de mdula sea mejora
la funcin cardaca en modelos animales y en humanos56, 58, 59, 63. Adicionalmente, las investigaciones sugieren que la transferencia de CM de mdula
sea en pacientes con IM es segura a corto y mediano plazo, sin que se
hayan reportado efectos adversos importantes o muertes relacionadas con
el procedimiento56, 64. Sin embargo, la va de administracin ms eficaz y el
nmero de clulas necesarias para lograr regenerar miocardio y endotelio
an son materia de investigacin56, 57.
Clulas madre derivadas de sangre perifrica

Las CM derivadas de sangre perifrica humana han mostrado diferenciacin en tejidos no hematopoyticos. De la misma manera, varios estudios
han encontrado que estas clulas tienen la capacidad de migrar a zonas
de lesin miocrdica y diferenciarse en diferentes tipos celulares incluyendo cardiomiocitos57, 61. Por lo tanto, tambin podran ser de utilidad en el
rea clnica, aunque an se desconoce cul es el nmero de clulas ms
eficiente y en qu tiempo deben administrarse con respecto al inicio de la
lesin57, 58.
Clulas madre embrionarias

Las clulas madre embrionarias (CME) son las ms primitivas de todas las
poblaciones de CM57. Las CME humanas estn derivadas de la masa celular
interna de embriones en estadio de blastocito y que han sido obtenidos
de oocitos fertilizados in vitro57, 58, 61, 62. Las CME humanas se caracterizan
por tener un cariotipo normal y exhibir marcadores de superficie celular
y actividadades enzimticas especficas. Adems, in vivo e in vitro se ha
demostrado su pluripotencialidad, es decir la capacidad que tienen para
diferenciarse en clulas que comprenden las tres capas germinales embrionarias: ectodermo, mesodermo y endodermo57, 58, 60, 62. Cuando se cultivan
en condiciones y medios apropiados, las CME pueden dividirse en forma
ilimitada y retener la capacidad de diferenciarse en cualquier tipo celular
incluyendo los cardiomiocitos57, 62.
La diferenciacin de CME humanas puede lograrse de forma espontnea o
inducida. Cuando se cultivan CME en suspensin se observa formacin de
agregados cuyas clulas se diferencian espontneamente. Estos agregados
celulares exhiben expresin de protenas y genes especficos de clulas cardacas. Igualmente, en estas CME de diferenciacin espontnea se han demostrado pulsaciones rtmicas y clulas musculares cardacas que expresan actina
cardaca-D58, 60. La diferenciacin de CME en grupos celulares especficos
puede ser inducida mediante tratamiento con factores de crecimiento, factores
cardaca. Por lo tanto, la posibilidad de aumentar el nmero de cardiomiocitos funcionales en un corazn enfermo a partir de CM tiene un gran potencial teraputico58, 60.
15
Rodrguez
de transcripcin o cultivando simultneamente CME con clulas maduras. De

esta manera, es posible inducir diferenciacin de CME en cardiomiocitos, adicionando (TGF)-E (factor de crecimiento transformante) o cultivando las CME
con cardiomiocitos maduros o clulas del endodermo58, 60.
Investigaciones previas han mostrado cmo la inyeccin de CME en el rea
cicatricial de un IM inducido en un modelo animal murino, se relacion con
la disminucin en el tamao del infarto y la mejora de la funcin ventricular
y la contractilidad cardaca11, 57. Se cree adems, que las CME estimulan la
liberacin del factor de crecimiento endotelial protegiendo al corazn cuando ocurre alguna lesin57. Las CME podran diferenciarse favorablemente en
el sistema cardiovascular en cualquier tipo de clulas maduras en corazn y
los vasos sanguneos58, 60. Sin embargo, las CME tienen una menor capacidad de convertirse en cardiomiocitos que las CME de ratn57.
La manipulacin gentica de las CME hace posible la introduccin de
genes forneos, genes maestros o genes utilizados como marcadores, y
permite realizar mutagnesis en genes endgenos. Los genes maestros son
tiles en el estudio del perfil de expresin de diversos genes durante el
proceso de diferenciacin, e igualmente sirven para rastrear y seleccionar
un conjunto particular de clulas60. Pese a su gran potencial teraputico,
no existe an aprobacin para la utilizacin de CME en humanos, debido
particularmente a su potencial oncognico11, 58, 65 y al requerimiento de inmunosupresin para evitar el rechazo de las clulas trasplantadas. Por otra
parte, los debates ticos, morales y polticos acerca del uso de CME en la
investigacin con CM han limitado la posibilidad de estudiar el gran potencial de estas clulas, llevando a la comunidad cientfica a evaluar clulas
madre de otra procedencia57, 60, 66.
pales ventajas de estos tipos de administracin son la visualizacin directa

de la zona afectada y la distribucin uniforme de las clulas. Sin embargo,
esta tcnica puede inducir arritmias como taquicardia ventricular57, 59.
La inyeccin intracoronaria es una forma de administracin menos invasiva57, 58. En la prctica clnica, esta forma de transferencia de clulas parece ser
superior a los mtodos intramuscular e intravenoso debido a que las clulas
pueden distribuirse a travs de las regiones infartadas y periinfartadas, localizndose en las reas de inters57, 63. En diferentes ensayos clnicos se ha
observado que la inyeccin intracoronaria de CM derivadas de mdula sea
aumenta la funcin del ventrculo izquierdo despus de un IM64. Con sta y las
anteriormente descritas formas de administrar CM, persiste el interrogante de
cul es el nmero apropiado de clulas y cul el intervalo de tiempo requerido
para su transferencia efectiva hacia las regiones miocrdicas lesionadas56, 57.
Se han realizado y actualmente se encuentran en progreso numerosos
estudios clnicos en fase I que examinan la utilidad de las CM en el rea
clnica11, 57, 59. Datos recientes de investigaciones en las cuales se inyectaron CM en reas de isquemia miocrdica en pacientes con cardiomiopata
isqumica terminal y falla cardaca, han mostrado los resultados del efecto
teraputico de esta clase de intervenciones56-58. Adicionalmente, se estudia
el efecto del ejercicio en la movilizacin de CM y la funcin cardaca de
pacientes en rehabilitacin cardaca. Todos estos estudios se han diseado
para determinar el tipo de CM ms eficiente, el modo de administracin y
el intervalo de tiempo ms eficaces para maximizar los beneficios de la
cardiomioplastia celular56-59.
Glosario
Modos de administracin de clulas madre
16
El problema de cmo optimizar la administracin de CM al sitio de lesin

miocrdica se ha convertido en una importante rea de investigacin. El objetivo de cualquier mtodo de transferencia de CM es trasplantar un suficiente
nmero de clulas en la regin miocrdica de inters y lograr su mxima retencin dentro de esa rea56-58, 61. Se han examinado diversas vas de administracin incluyendo la inyeccin intramuscular directa en el msculo cardaco,
la administracin intravenosa a travs de la vena yugular u otras venas y la
inyeccin intracoronaria, transendocrdica o transepicrdica en el corazn57.
La inyeccin intramuscular directa en el msculo cardaco daado se ha
usado extensamente en la investigacin de CM57, 58. La principal ventaja de
este modo de administracin es la capacidad de liberar las clulas directamente en el rea lesionada. Sin embargo, requiere de procedimientos quirrgicos que permitan la visualizacin directa del corazn lo cual demanda
tiempo, particularmente en el rea clnica57, 59.
La administracin intravenosa de clulas es la forma ms fcil para su
distribucin57, 58. Sin embargo, tiene como desventaja el tiempo importante
que toma a las clulas para migrar hacia el sitio de la lesin, lo que afecta su
capacidad de sobrevivir63. Si se resolvieran estas dificultades, la posibilidad
de inyectar clulas directamente en la vasculatura permitira el ahorro de
tiempo y dinero en el rea clnica, adems de evitar que el paciente fuera
sometido a ciruga de corazn abierto57.
La administracin de CM de forma transendocrdica y transepicrdica se
ha utilizado en el rea clnica y en experimentos con animales63. Las princi-
ADN (cido desoxirribonucleico): molcula de doble hlice que codifica la

informacin gentica.
ADN mitocondrial: el material gentico encontrado en las mitocondrias,
los organelos que generan energa para la clula.
Agregacin familiar: tendencia de una enfermedad a agruparse en ncleos
familiares.
Alelo: una de las formas alternativas de un gen en un locus particular.
ARN (cido ribonucleico): molcula que se encuentra en el ncleo y el
citoplasma de las clulas. Interviene en la sntesis de protenas y otras actividades qumicas de las clulas.
Caracterstica cualitativa: una caracterstica en la cual el fenotipo se expresa en categoras.
Caracterstica cuantitativa: una caracterstica en la cual el fenotipo muestra
una variacin continua.
Cariotipo: el nmero, tamao y morfologa del conjunto de cromosomas
de una clula, de un individuo o de una especie.
Correlacin genotipo - fenotipo: la manera como la constitucin gentica
se manifiesta en una caracterstica, cambio o enfermedad.
Epidemiologa gentica: la evaluacin epidemiolgica de las causas hereditarias de enfermedad en familias o poblaciones. Tambin estudia las interacciones gen-gen y gen-medioambiente en la etiologa de las enfermedades.
Transcripcin: sntesis de ARN a partir de una molcula de ADN. Es el

primer paso en la expresin de un gen.
Referencias
Farmacogentica: el estudio de las variaciones interindividuales en la secuencia del ADN en relacin con la respuesta a los medicamentos.
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Factor de transcripcin: una protena que se une a regiones reguladoras de

un gen y ayuda a controlar su expresin.
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Fenotipo: las caractersticas fsicas, fisiolgicas y bioqumicas de un individuo/organismo producto del genotipo, del medioambiente o de la interaccin entre ambos.
Genoma: la secuencia completa de ADN en los cromosomas de un individuo/especie.
Genotipo: la constitucin gentica de un individuo.
Haplotipo: combinacin de diferentes alelos en un mismo cromosoma,
que usualmente se heredan juntos y sirven como marcadores genticos.
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caracterstica o una enfermedad.
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Loci: plural de locus; localizacin especfica de un gen, un fragmento de

ADN o un marcador gentico.
Microarreglos: mtodos que estudian simultneamente un gran nmero de genes mediante un sistema de deteccin automatizado y a
nanoescala.
Modelo animal: animal de laboratorio de utilidad en investigacin biomdica debido a caractersticas especficas que se asemejan a propiedades o
enfermedades humanas.
Pedigr: representacin esquemtica de la genealoga de una familia mostrando la relacin entre sus miembros y la forma como se ha heredado una
caracterstica o una enfermedad.
Perfil de expresin: nivel y duracin de la expresin temporal de uno o ms
genes en un tipo particular de clulas o de tejidos.
Polimorfismos: diferencias interindividuales en la secuencia de ADN que
ocurren con una frecuencia mayor del 1% en la poblacin.
Protemica: estudio a gran escala de las protenas particularmente a nivel
estructural y funcional.
Secuenciamiento: determinacin del orden de los nucletidos en una molcula de ADN o ARN, o del orden de aminocidos en una protena.
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se transcribe en una o ms molculas de ARN y luego se traduce en una o
ms protenas.
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Principios de biologa
molecular en el sistema
cardiovascular
LUISA F. BOHRQUEZ DE PEREA, MD. MSC
DGAR A. VARELA GUEVARA, MD
Generalidades de la biologa molecular

ara quienes se enfrentan con el reto diagnstico y teraputico en la
ayuda a los pacientes en el da a da de su trabajo, entienden que de la
inmensidad de variables que operan en el comportamiento biolgico
e, incluso, en el comportamiento biopsicosocial del individuo, son tan solo
unas muy pocas las que se entienden y algunas de las que la ciencia dice
conocer solamente se tiene un conocimiento parcial y quiz en la mayora
de las veces sesgado; pero aun as, partiendo de tamaa limitacin se lanza
el clnico, durante el acto mdico reflexivo, a tratar de entender el estado
de salud o de enfermedad de sus pacientes, para intervenir y cambiar la
sealizacin celular, que est conduciendo por una va de enfermedad, para
retomar el camino saludable por la ruta de la sealizacin hacia la salud y
la vida.
Esta va del conocimiento del movimiento molecular del ser, de su interaccin, de la oxidacin o reduccin, del intercambio inico, de la modificacin
temporoespacial de las molculas, del rearreglo de los niveles orbitales o
de las operaciones energticas y entre niveles qunticos, permite una visin
bsica de lo biolgico, es decir, de la vida como uno de los correctos puntos
de partida para acercarse a los pacientes.
A travs de esta ptica de la biologa molecular se analizar la intervencin
que a diario se hace en la prctica mdica.
Inicialmente se unificarn algunos conceptos, ya de seguro conocidos por el
lector, con la intencin de facilitar la lectura de los otros captulos de esta obra
en donde se researn los principales procesos fisiopatolgicos actualmente
conocidos y la evidencia de accin y desarrollo de nuevos principios teraputicos.
Del desarrollo de tcnicas de estudio

El estudio del comportamiento biolgico del sistema cardiovascular se
ha logrado, desde el punto de vista de la biologa celular, en su fase inicial
gracias a la ptica que permiti evaluar las estructuras con microscopa
de luz (FIGURA 3.1), usando tcnicas de fijacin, microtomos, imbibicin
y congelacin que permitieron observar an tejidos muy frgiles. Los diferentes componentes celulares se ponen en evidencia usando combinaciones de tinciones (FIGURA 3.2) o bien las diferentes molculas con la
microscopa de fluorescencia (FIGURA 3.3). Con tcnicas de microscopia
de contraste de fases (FIGURA 3.4) o de interferencia diferencial de contraste que usan dos fases de ondas de luz, se pueden crear imgenes de
las estructuras celulares que permiten estudiar las clulas vivas. La unin
de la ptica y la electrnica permiti el desarrollo de sistemas de intensificacin y procesamiento de imgenes, un segundo e importante paso, la
microscopa electrnica, adecuada para visualizar estructuras muy finas,
pues logra una resolucin cercana a 0,002 nm, 10.000 veces mayor que la
de la microscopa de luz. Imgenes que visualizadas con dos focos pueden
reconstruirse como tridimensionales, como es el caso de la microscopa de
escner confocal; o logrando la imagen tridimensional por procesamiento
de microscopa de transmisin de electrones en escner.
El desarrollo de tcnicas de aislamiento y crecimiento celular en cultivos, las tcnicas de ultracentrifugacin para separar organelos y macromolculas, la separacin de molculas por cromatografa de columna o por
electroforesis, el uso de secuenciadores de aminocidos, la difraccin de
rayos X por cristales proteicos, la espectroscopia usando resonancia nuclear magntica o de radioistopos, el implante de electrodos intracelulares
para el estudio de concentracin de iones o el uso de anticuerpos para
detectar molculas especficas, son algunas de las diferentes tcnicas que
Bohrquez, Varela
han permitido el conocimiento que hoy tenemos sobre la biologa molecular

de la clula.
FIGURA 3.1 Cardiomiocito con microscopia de luz.
FIGURA 3.2 Cardiomiocito con tincin.
De igual forma, se cuenta con tcnicas para aislar y manipular fragmentos

de ADN y construir molculas recombinantes de ADN; se pueden usar fragmentos de ADN genmico o sintetizarlo usando transcriptasas reversas para
obtener una copia de cADN (complementario), a partir del mARN presente
en los tejidos. Las enzimas de restriccin permiten la separacin de los
fragmentos de ADN en sitios especficos de la secuencia de nucletidos
para generar pequeos fragmentos, para estudio por: replicacin, clonacin, transferencia a membranas de nailon, para ser visualizados por sondas
radiomarcadas de ADN.
Mtodos qumicos y enzimticos permiten analizar las secuencias de
ADN. Teniendo fragmentos de diversas longitudes de ADN, obtenidos por
va de enzimas de restriccin, se pueden separar por electroforesis en gel de
agarosa o poliacrilamida en virtud al tamao o marcacin con radioistopos
con el fin de poder ser detectados y ser transferidos a un buffer para luego
formar bases con pares complementarios a travs de tcnicas de hibridacin y as detectar especies de ADN como en las tcnicas de Southern blot
(ADN/cADN) o en el estudio de ARN con tcnicas de Northern blot (ADN/
ARN)1. De otra forma se pueden detectar cidos nucleicos usando la tcnica
de reaccin en cadena de polimerasa (sigla del ingls PCR), donde procedimientos cclicos de copiado permiten obtener cantidades exponenciales de
productos amplificados de ADN especficos, permitiendo, en la actualidad,
mltiples aplicaciones como la deteccin de agentes infecciosos, principalmente de virus; diagnstico gentico prenatal o establecimiento de tipos
especficos de tejidos para transplante entre otras1. Las tcnicas transgnicas con las cuales se puede lograr la expresin de genes en animales de
experimentacin es otro mtodo que ha permitido un enorme desarrollo en
la investigacin biomdica. Hwang y colaboradores (1997) han realizado
un extenso compendio de informacin de la expresin gentica del sistema
cardiovascular2.
Antes de la existencia de la vida sobre la tierra, la atmsfera primigenia estaba compuesta de metanos, amonio, dixido de carbono, hidrgeno, nitrgeno, dixido de sulfuro y vapor de agua. Este clima inhspito fue un buen caldo
para generar compuestos orgnicos; esta sopa orgnica segn la teora de
Oparin form aminocidos, nucletidos y molculas de porfirinas.
FIGURA 3.3 Cardiomiocito con uorescencia.
CAPTULO I
De lo molecular y de las grandes estructuras
20
FIGURA 3.3 Cardiomiocito contraste de fase.
En estas tempranas condiciones, hace aproximadamente 4 billones de

aos, se habran formado estructuras de lpidos y aminocidos similares
a los presentes en las actuales membranas celulares. Hace 3,6 billones
de aos organismos anaerobios tenan la capacidad de sntesis de ATP por
va de gluclisis. De los compuestos de porfirinas se sintetizaran luego
protoporfirinas que al unirse con hierro y cobre generaran los pigmentos de
citocromo, con lo cual sera posible la fosforilacin oxidativa, sin oxgeno
como gas y utilizando molculas de HNO2, HNO3, H2SO3 o fumaratos como
agentes oxidantes. Las protoporfirinas adquiriran luego magnesio dando
lugar a la clorofila que usando la energa solar podra sintetizar ATP a travs
de los mecanismos de la fotosntesis.
As, desde hace 2 billones de aos, el oxgeno empezara a acumularse en
los ocanos y en la atmsfera de esta tierra que an contina en desarrollo.
Y este oxgeno sin duda cambiara el clima en la tierra y lo adaptara para
la vida, como quiera que el ozono proveniente del oxgeno, formado en la
atmsfera brindara un escudo para disminuir el efecto nocivo de los rayos
Principios de biologa molecular en el sistema cardiovascular
ultravioleta (FIGURAS 3.5). Hace 1,5 billones de aos, con la atmsfera

cargada de oxgeno los procesos de fosforilacin oxidativa dependientes de
oxgeno daran comienzo a la respiracin aerbica, mtodo ms eficiente
para sintetizar ATP. Con todos los actores dispuestos hace 0,4 billones de
aos se originara la primera forma de vida. Aparecen, entonces, las primitivas formas de plantas verdes y animales, crendose, adems, una relacin
simbitica entre estas formas de vida y las bacterias, que provean la energa. Este se cree que es el origen de la mitocondria, como comentaremos
de nuevo en la seccin de membranas celulares.
de el oxgeno y el slice son los elementos ms frecuentes, una mirada a

nuestro mundo desde la estratosfera nos guiar hacia un segundo acertado
pensamiento: nuestro planeta el planeta azul lo es por sus colecciones
de agua, por sus ocanos que dieron principio a la vida, y as es el agua la
sustancia ms abundante en una clula y se presenta en una proporcin
del 70%. La polaridad, marca de esta molcula fundamental el agua,
permitir que al entrar en contacto entre ellas se puedan formar enlaces de
hidrgeno.
Esta naturaleza polar de la molcula de agua le permitir agruparse alrededor de iones o de otras molculas polares, dando lugar al concepto
de sustancias hidroflicas. Si las sustancias no pueden interactuar con los
enlaces de hidrgeno sern hidrofbicas, molculas no polares, lo que nos
recuerda la locucin latina similis similis gaudet. As mismo, el concepto de
polaridad de la molcula del agua se encontrar de nuevo en la composicin
de la membrana celular.
El oxgeno permitir el desarrollo posterior de complejos organismos.

Pero por va de oxidacin y peroxidacin, el oxgeno puede producir dao a
la clula por la formacin de radicales libres. As que fue necesario desarrollar enzimas como la superxido dismutasa, catalasa y glutation peroxidasa
encargadas de eliminar estos radicales perjudiciales, producto de varias acciones normales de la clula y hoy en da se sabe que no son patrimonio exclusivo de radicales de oxgeno (existen peroxinitrilos, in hidroxilo, cidos
grasos libres, entre otros) y proveerse de sustancias antioxidantes como
glutation, vitaminas (C, E o sus precursores: carotenos), bilirrubinas, cido
rico, por ejemplo, para protegerse de estos daos. La vida se mantendra,
entonces, por accin de las membranas celulares: el Ca 2+ y el oxgeno1, 3, 4.
Como hoy se entiende al mundo, como hoy se ve la relacin de los seres
vivos que pueblan esta tierra, y si se diera la capacidad de reproducirlo y
nos preguntaran qu materiales quisiramos, inmediatamente recordaramos que el 99% del peso de una clula est conformado por un juego de
cuatro escasos elementos que son hidrgeno, carbono, nitrgeno y oxgeno, con pesos atmicos de 1, 12, 14 y 16, respectivamente. Elementos estos
con la capacidad de formar enlaces covalentes fuertes, de gran utilidad en la
formacin de grandes molculas, como es el caso de las cadenas carbonadas. As, en los seres vivos el hidrgeno representa un 50% del porcentaje
relativo de composicin, seguido en un 20% para cada uno por el carbono
y el oxgeno3.
Y aunque nuestra composicin dista mucho de la composicin de la corteza y en s de la composicin de la totalidad del globo terrqueo, en don-
Esta divisin tan sencilla en estas categoras permitir posteriormente

cuando el grado de complejidad de los conceptos aumente con el discurrir
de esta obra, entender con mayor facilidad los eventos fisiopatolgicos.
Por ejemplo, los trastornos que dependan de alteraciones en la nutricin
celular por cambios en los sacridos, o por variaciones en el almacenamiento de energa en el glicgeno; la selectividad en la construccin de las
diferentes membranas celulares de acuerdo con cambios en sus fosfolpidos, trastornos por alteracin en las sntesis de protenas o en transporte de
energa como es el caso del nucletido ATP.
Niveles estructurales de las protenas

Las protenas (cada una con una secuencia propia de aminocidos que
constituyen su estructura primaria), enmarcan la estructura de la clula,
tanto como la distribucin de las cadenas polares y las no polares en la
protena dirigen su conformacin tridimensional (conocida como estructura secundaria) que puede ser estabilizada por enlaces de disulfuro (S-S).
Los anlisis de difraccin por rayos X, han permitido encontrar dos formas
principales de plegamiento ordenado de las protenas. Estos son de lmina
E que se encuentra con frecuencia en el centro de las protenas globulares
y de hlice D que se forma cuando una cadena simple de polipptido gira
sobre s misma conformando un cilindro rgido (FIGURA 3.6). Este tipo de
hlice D frecuentemente se localiza en la piel y anexos y puede tambin encontrarse en segmentos de la mioglobina, molcula transportadora de oxgeno. El colgeno es rico en formacin de hlice D (triple hlice) que favorecer
su resistencia a la tensin, en contraposicin con la elastina que forma una
red (ovillos al azar en su estructura secundaria)1 (FIGURA 3.7) que permite su
CAPTULO I
FIGURA 3.5 Consecuencias por dao de la capa de ozono.
La combinacin de estos tomos descritos con anterioridad formar grupos de hidroxilo (-OH), metilo (-CH3), carboxilo (-COOH) y amino (-NH2),
que marcarn el comportamiento biolgico de las diferentes molculas,
bien sean molculas pequeas como azcares, cidos grasos, aminocidos
y nucletidos con pesos moleculares entre 100 d y 1.000 d, o macromolculas formadas a partir de estas cuatro categoras. Estas subunidades de
cada familia colaboran en la biosntesis de polisacridos, lpidos complejos,
protenas y cidos nucleicos respectivamente. La estructura tridimensional
que desarrollen y las interacciones de estas molculas dependen bsicamente de enlaces no covalentes (inicos, puentes de hidrgeno y fuerzas
de Van der Waals)3, 5.
21
Bohrquez, Varela
estiramiento sin lesionarse; til por tanto en la formacin de arterias y

de tejido pulmonar3, 5. Combinaciones particulares de lmina E y de hlice
D modifican la estructura secundaria de la protena y conforman plegamientos compactos que son llamados dominios de las protenas, combinadas entre s o con secuencias de aminocidos de la misma cadena
sin disposiciones ordenadas (ovillo al azar) alcanzando el tercer nivel
estructural de las protenas, conocido como estructura terciaria. La estructura de estos dominios se relaciona directamente con la funcin propia; se observa, entonces, cmo estructuras similares tienen funciones
relacionadas, conservando una homologa estructural y de funcin. Por
otra parte, la estructura cuaternaria de las protenas se presenta cuando
subunidades de protenas pueden ensamblarse (con una o ms cadenas
de aminocidos) para conformar estructuras supramoleculares como enzimas, membranas, filamentos, etc. Sin duda una leccin de economa de
la produccin (FIGURA 3.8).
FIGURA 3.8 Niveles estructurales de las protenas.
La membrana celular
Las membranas celulares son estructuras dinmicas cruciales en la vida
celular. La membrana plasmtica define los lmites de la clula, separa el
espacio intracelular del medio ambiente extracelular; pero, ms an, permite la relacin de la clula con su medio externo y de la clula misma con su
medio interno. En el interior celular las membranas delimitan y garantizan la
diferenciacin de los organelos. La estructura general de todas las membranas es muy similar, una delgada bicapa lipdica con molculas de protena.
FIGURA 3.6 Estructura secundaria (a) alfa hlice, (b) beta plegada.
22
Los lpidos ms importantes cuantitativamente en la membrana celular de la

mayora de los tipos de clulas son los fosfolpidos, y el colesterol; en membranas plasmticas principalmente existen los glicoesfingolpidos. Los fosfolpidos ms comunes estn compuestos de una molcula central de glicerol al
cual se une en un extremo dos cadenas de cidos grasos hidrofbicos (en los
triglicridos se unen tres cadenas de cidos grasos) y en el otro extremo a travs de un cido fosfrico (por lo que tambin se denominan fosfoglicridos),
molculas hidroflicas de serina, colina, etanolamina o inositol. La otra clase
menos frecuente de fosfolpidos est conformada a partir de esfingomielina
cuya estructura presenta esfingosina en reemplazo del glicerol, y en cuyo grupo amino se une un cido graso constituyendo una ceramida.
Esta estructura de los fosfolpidos les asegura su carcter bipolar con un
extremo hidrosoluble y otro liposoluble. Los fosfolpidos pueden estar saturados, sin contener dobles enlaces en las cadenas de cidos grasos como
es el caso del cido palmtico y el esterico; o, por el contrario, ser monoinsaturados por poseer un doble enlace como el del cido oleico. El cido araquidnico, poliinsaturado, que puede estar presente formando parte de los
fosfolpidos, es la fuente biolgica de metabolitos como las prostaglandinas
y leucotrienos. El colesterol, molcula muy importante en las membranas
de los mamferos, posee tambin un extremo hidrofbico y otro hidroflico
y de esta forma se orientan en la bicapa. Los glicoesfingolpidos contienen
azcar unidos a un esqueleto de ceramida.
CAPTULO I
Sin embargo, cada tipo de membrana celular tiene sus propias caractersticas dependiendo de su composicin lipdica, diferencindose de las
dems por el tipo de lpidos, la naturaleza de los grupos hidroflicos (cabeza
polar) y los tipos particulares de cidos grasos que posea6.
FIGURA 3.7 Estructura de colgeno.
La teora ms aceptada acerca de la conformacin de la estructura de la

membrana celular es el modelo del mosaico fluido de Singer (FIGURA 3.9)7.
La bicapa de lpidos cumple con la funcin de barrera impermeable a las
molculas hidrosolubles. Todas las molculas de lpidos de la membrana son
amfipticas, pues tienen un extremo hidroflico o polar y otro hidrofbico o no

polar. Siendo los fosfolpidos los ms abundantes, la forma de las molculas
de lpidos y su caracterstica amfiptica hacen que se ensamble en forma espontnea la bicapa que conforma las membranas; bien como la bicapa planar
propia de las membranas celulares o como vesculas esfricas o liposomas,
que han tenido mucha aplicacin en investigacin, utilizndose como vehculos para entrega de frmacos o de fragmentos de ADN a diferentes sitios del
cuerpo. Dentro de los liposomas se han introducido protenas de membrana o
protenas especficas (como anticuerpos u hormonas) lo que ha facilitado su
estudio al hallarse en un medio ambiente mucho ms simple que el natural6.
La membrana es dinmica. Los fosfolpidos ubicados en cada monocapa
pueden tener movimientos de flexin, de rotacin, de difusin lateral producto del incremento de temperatura, pasando de un estado paracristalino
(slido) a un estado fluido o un intercambio entre las monocapas llamado
de flip-flop catalizado por flipasas que permiten que el proceso ocurra en
segundos (FIGURA 3.10).
moviliza molculas de fosfolpidos de una a otra monocapa de la membrana.

Esta asimetra, por otra parte, garantiza el normal funcionamiento celular.
Los carbohidratos tambin pueden estar presentes en las membranas unidos por enlaces covalentes tanto a lpidos como a protenas, conformando
glicolpidos o glicoprotenas, respectivamente (FIGURA 3.11). Al igual que
existe asimetra en la distribucin de los fosfolpidos, los glicolpidos tambin se distribuyen en forma simtrica, aunque dispuestos tan solo en la
capa no citoplasmtica, donde se asocian como microagregados a travs
de enlaces de hidrgeno (los carbohidratos de membranas de organelos
tienen la misma disposicin, solamente de cara al citosol). Estn dispuestos
en esta capa para cumplir funciones de proteccin, en situaciones de riesgo
como el ataque de enzimas o de cambios en el pH o para modificar los campos elctricos de la membrana3, 5, 8. Confieren particularidades, por ejemplo,
los carbohidratos de los glicolpidos de las membranas plasmticas de los
glbulos rojos, determinan el tipo de sangre de una persona con relacin a
los grupos A, B, AB u O6.
a) Glicolipidos
Glicocalix
FIGURA 3.9 Membrana celular. a) Micrografa electrnica. b) modelo estructural

bicapa lipdica
Plasma
Membrana
FIGURA 3.10 Membrana celular. a) Flipasas b) movimiento de los fosfolpidos de

estado slido a estado uido.
La membrana celular es asimtrica pues la composicin de las monocapas

es diferente; por ejemplo, en el glbulo rojo, casi todos los lpidos que poseen colina en su porcin polar estn en la porcin externa, en tanto que las
molculas que poseen un grupo amino terminal como fosfatidiletanolamina
y fosfatidilserina se encuentran en la porcin interna. Esta carga negativa de
la fosfatidilserina en la porcin interna, genera una diferencia de cargas a
travs de la membrana. La asimetra de la membrana est garantizada por
la accin del translocador de fosfolpidos del retculo endoplsmico, que
Existe una zona rica en carbohidratos en la superficie celular, que cubren

las protenas y se denomina el glucocalix o cubierta celular y que pueden
formar sitios especiales de enlace celular denominados lectinas. Uno de
los procesos fisiolgicos donde esta atraccin de reconocimiento especfico tiene lugar es en la respuesta inflamatoria del neutrfilo. Estas lectinas
median en forma especfica y transitoria los eventos de adhesin clula a
clula3, 5, 8.
Dependiendo del tipo de clula o del organelo, la membrana puede contener desde una docena hasta 50 diferentes tipos de protenas que, al igual
que los fosfolpidos, son anfipticas teniendo porciones hidrofbicas e hidroflicas. Si bien la distribucin de los fosfolpidos de membrana en trminos generales sigue un patrn general, no ocurre as con las protenas,
pues su cantidad y tipos de protenas presentes son variables y no ocurre al
azar, sino que cada una es localizada y orientada de acuerdo con la funcin
que le corresponde realizar. En ciertos casos esta localizacin puede variar
CAPTULO I
FIGURA 3.11 Carbohidratos de membrana a) Glicolipidos. b) Glicoproteinas
Citoplasma
23
Bohrquez, Varela
en razn del recambio constante que presentan las protenas, situacin que
comparten con los lpidos que conforman la membrana. Estas protenas
pueden estar ubicadas en las capas externas o internas de las membranas
(protenas perifricas) o ser transmembrana (protenas integrales) y estas
ltimas pueden tener uno o varios pasos a travs de la membrana (FIGURA
3.12). Por tal razn, la distribucin de protenas en la membrana es asimtrica, lo que explica por qu las propiedades de una superficie de la membrana
son tan diferentes a las propiedades de otra. En las protenas de paso simple
la cadena de polipptidos atraviesa la bicapa con una conformacin globular en alto porcentaje como hlice D, con su extremo carboxilo (-COOH) en
la porcin opuesta al citosol, con puentes disulfuro que facilitan su plegamiento, y con oligosacridos. Las protenas transmembrana de multipaso,
tienen arreglos particulares en ocasiones y atraviesan la membrana como
lminas E como
es el caso de las porinas, que se encuentran con frecuencia

en la porcin externa de la membrana de muchas bacterias (FIGURA 3.13).
otras clulas en organismos multicelulares; las membranas han permitido la presencia de diferentes espacios intracelulares (compartimentacin)
con actividades especializadas en cada uno, reguladas independientemente
causando el mnimo de interferencia al resto de procesos que se suceden
simultneamente dentro y fuera de cada espacio delimitado por ellas6.
Hemos visto cmo la membrana es autosuficiente, pero cuando la clula
muere la membrana celular se descompone en H2O, CO2 y NH3. Como dice
Ohnishi, en su libro sobre membrana celular, de no ser as, la superficie de
la tierra estara cubierta por remanentes de membranas de las formas vivas,
por fortuna todos los sistemas vivos regresan al universo cuando mueren.
Transporte de molculas a travs de la membrana

La naturaleza de la bicapa lipdica restringe severamente la permeabilidad
de las molculas de un lado a otro de la membrana. Molculas hidrfobas
como O2, CO2, NO2 y bencenos difunden fcilmente a travs de la membrana
y dependen del gradiente de concentracin, al igual que las pequeas molculas polares no cargadas elctricamente como el H2O, la urea y el glicerol,
en tanto que molculas polares grandes an sin carga elctrica no pueden
atravesar la membrana y menos an las sustancias inicas, pues para todas
ellas la membrana es impermeable (FIGURA 3.14)3, 5, 8, 9.
CAPTULO I
FIGURA 3.12 a)Protenas perifricas b)Protenas integrales.
24
FIGURA 3.14 Impermeabilidad de la membrana.
FIGURA 3.13 Porinas.
La presencia de los componentes descritos permite entender las mltiples

funciones que desempean las membranas: adems de ser una barrera con
permeabilidad selectiva, poseen la maquinaria necesaria para el transporte
de sustancias de un lado al otro de la membrana, lo que se detallar ms
adelante; responden a seales externas, proceso conocido actualmente
como transduccin de seales en razn de que poseen receptores capaces
de combinarse con molculas especficas (ligandos), lo que puede desencadenar una segunda seal que estimule o inhiba actividades dentro de la
clula; la membrana celular permite el reconocimiento y la interaccin con
La clula necesita movilizar molculas hidrosolubles a travs de la membrana para cumplir con los procesos de ingestin de nutrientes, excrecin
de desechos y para mantener una adecuada concentracin inica intracelular. Entonces, los iones inorgnicos, las sustancias orgnicas cargadas y las
pequeas molculas hidrosolubles atraviesan la membrana (translocacin)
ayudados por sistemas especializados de transporte.
Los sistemas de traslocacin de membrana estn conformados por protenas y se agrupan en: a) transportadores y b) canales (FIGURA 3.15).
Las protenas transportadoras denominadas tambin transportadores,
translocasas, permeasas, o bombas son especficas (similar a la afinidad
conocida para el complejo enzima-sustrato) para cada sustancia que ser
transportada (soluto); los transportadores enlazan al soluto que requiere
ser transportado y sin cambios en su conformacin lo transfieren a travs
de la membrana; en algunos casos el transporte ocurre en solutos que se
encuentran en alta concentracin lo que se conoce como transporte pa-
sivo o difusin facilitada, mientras que en otros mueven solutos a pesar

de que se encuentran en muy baja concentracin, lo que es llamado transporte activo, pues requiere una fuente de energa. Esta forma de transporte
puede realizarse aun contra el gradiente electromecnico (FIGURA 3.16).
Las protenas transportadoras pueden llevar un nico soluto hacia un lado
de la membrana, estos sistemas son llamados uniporter, o bien pueden ser
sistemas apareados de transporte, que si llevan ambos solutos hacia un
lado de la membrana se llamarn simporter y si, por el contrario, mueven
los solutos en sentidos opuestos se conocen como sistemas antiporter
(FIGURA 3.17)3, 5, 8, 9.
Existen mltiples formas de estos sistemas especializados, denominados las bombas que funcionan como antiporter, como es el caso de la
bomba Na+ K+ ATPasa, que mantiene gradientes de Na+ y de K+ de la
membrana, manteniendo concentraciones adecuadas de Na+ en el exterior celular y de K+ intracelular, para asegurar el balance osmtico y la estabilidad del volumen celular. Esta ATPasa es electrognica, pues garantiza un potencial elctrico con carga ms negativa interna en relacin con
el exterior. En el retculo sarcoplsmico del msculo existen Ca 2+ATPasas
que bombean este in intercambiando sus concentraciones en el citosol. Las membranas plasmticas de las bacterias han desarrollado una
extensa familia de transporte de ATPasas conocida como la superfamilia
de transportadores ABC, algunas de ellas reconocidas como protenas de
resistencia a multidrogas 3.
El uso de protenas transportadoras ocurre en el transporte por difusin o
en el activo, en tanto que los canales proteicos estn siempre involucrados
en el transporte pasivo.
FIGURA 3.16 Transporte a travs de la membrana.
FIGURA 3.17 Sistemas de transporte.
Estos sistemas garantizan el mantenimiento de diferencias de concentracin inica a cada lado de la membrana, lo que ocasiona el almacenamiento
de potenciales de energa en forma de gradientes electroqumicos, o potencial de membrana, que pueden ser usados para conducir los mismos sistemas de transporte, producir excitacin elctrica en clulas especializadas y
mantener las cascadas energticas en las mitocondrias. Los gradientes de
concentracin y los gradientes elctricos conforman un gradiente electromecnico que favorece en forma particular el transporte pasivo o difusin
facilitada de los solutos. El potencial elctrico favorece el ingreso de iones
de carga positiva al interior celular y se opone al ingreso de iones de carga
negativa. El potencial de membrana puede entrar en reposo potencial de
membrana de reposo, dado a un estado de equilibrio en el cual no fluyen
iones, generando una diferencia de potencial en las clulas animales que
puede variar entre 20 mV y 200 mV.
Todas las membranas de clulas excitables en forma elctrica poseen
canales inicos dependientes de voltaje que pueden generar sobre la mem-
FIGURA 3.18 Canales y bomba de sodio y potasio. Potencial de membrana.
CAPTULO I
FIGURA 3.15 Transporte a travs de la membrana impermeable.
Por otra parte, los canales y los poros son estructuras proteicas hidroflicas que permiten el movimiento pasivo, siendo los primeros encargados del
transporte selectivo de los pequeos iones inorgnicos (aniones y cationes),
mientras que los segundos sin selectividad permiten el paso de iones tanto
orgnicos como inorgnicos a travs de la membrana (FIGURA 3.18). Ms
de un milln de iones pueden pasar por segundo y se han descrito ms de
100 tipos diferentes de canales. Los canales no se encuentran abiertos en
forma continua; responden a diferentes estmulos para modificar su estado,
que conlleva una transformacin en la conformacin de su estructura proteica
y sucede por cambios de voltaje, cambios mecnicos o el enlace de ligandos.
Los ligandos pueden ser mensajeros intracelulares, tales como iones o nucletidos (cAMP) o extracelulares como neurotransmisores (acetilcolina).
25
Bohrquez, Varela
brana una onda de excitacin elctrica, por despolarizacin, dando lugar a

un potencial de accin que se contrapone al estado de reposo o potencial
de reposo.
En las clulas del tejido neural y esquelticas los diferentes estmulos
que originan la despolarizacin abren los canales de Na+ dependientes de
voltaje, permitiendo que ingrese al interior celular este in, modificando as
el gradiente electromecnico. El ingreso de este catin despolariza la membrana generando una reaccin en cadena que abre nuevos canales de Na+;
la amplificacin de este fenmeno, que ocurre en fracciones de segundo,
cambiar el potencial de reposo de 70 mV a +50 mV3, 8, 10.
Los mecanismos automticos que cierran los canales de Na+, detienen la
perpetuacin de la despolarizacin en cadena. De otra parte, los canales de
Na+ entran en un perodo refractario a la estimulacin que los hace permanecer en estado de inactividad por unos pocos milisegundos. Otras clulas
restablecen su potencial de equilibrio con la apertura de canales de K+ y la
salida de este in, con una cintica ms lenta que la de los canales de Na+,
por lo que se denominan canales lentos de K+. Estos canales se inactivan
en forma rpida al ocluirse por un mecanismo conocido como de bola y
cadena que existe en su extremo terminal amino, sobre el aminocido 19.
Los msculos especializados y las clulas del sistema endocrino generan
su potencial de accin usando canales de Ca2+ dependientes de voltaje. El
cambio de permeabilidad de los canales de Ca2+ produce potenciales de
accin.
CAPTULO I
Algunos canales inicos convierten seales qumicas generadas por transmisores especializados y selectivos en seales elctricas en las sinapsis qumicas. Estos neurotransmisores pueden ser excitatorios como la acetilcolina,
serotonina y glutamato que abren canales de Na+ o inhibitorios como el cido
J-aminobutrico (GABA) y la glicina, que abren canales de Cl-3.
26
La transmisin neuromuscular que tiene lugar en la interfase neuromuscular se inicia con el impulso nervioso que despolariza la membrana plasmtica de la terminal y abre temporalmente los canales de Ca2+ que lo hacen
fluir hacia la terminal nerviosa y libera acetilcolina. Al unirse la acetilcolina,
con su receptor especfico, se abren los canales de Na+ que causan la despolarizacin de la membrana plasmtica de la clula muscular activando
los canales de Ca2+ de esta membrana y los del retculo sarcoplsmico
liberando el Ca2+ almacenado hacia el citosol.
FIGURA 3.19 Canales de calcio y subunidades.
Las seales mediadas por Ca 2+ en el sistema cardiovascular requieren

de diferentes familias de protenas transportadoras (bombas de calcio,
ATPasa tipo P por ser fosforilados por ATP, en forma reversible, durante la conduccin del paso de Ca 2+), unas regulan el ingreso del ion en
el interior del citosol y son del mismo tipo las que lo hacen al retculo
sarcoplsmico, otras lo reconocen en el interior del citosol y, finalmente,
otras remueven activamente el Ca 2+ a fin de restablecer las bajas concentraciones en el citosol. Los canales liberadores de calcio y los canales de
calcio de la membrana plasmtica regulan el ingreso de calcio al citosol.
En clulas eucariticas contribuye a la regulacin de la concentracin de
Ca 2+ una protena de unin llamada calmodulina que ejerce un fino control
sobre el transportador. Esta protena formo parte de un grupo de protenas
de unin como la parvalbumina y la troponina C, todas con estructura muy
similar. Cada sitio de unin al Ca 2+ posee una estructura constituida por 2
alfa hlices denominadas cada una como E y F unidas por un asa dispuestas en forma de mano (de donde toman su nombre protenas de mano E
- F), en el asa se enlaza el Ca 2+ intracelular (FIGURA 3.20). La remocin
del Ca 2+ desde el citosol ocurre por va de molculas de intercambio de
Na+ Ca 2+ y por bombas de Ca 2+ ATPasas9.
Los canales de Na+ son una gran glicoprotena transmembrana en ocasiones compuestos de varias subunidades. Pueden ser dependientes de
voltaje y estar controlados por receptores E adrenrgicos. La corriente de
Na+ tambin puede estar modulada por la activacin de la angiotensina II.
Los canales de Na+, al nivel de corazn, no poseen subunidad E lo que
genera un comportamiento diferente, as, por ejemplo, son 50 a 100 veces
ms sensibles que los canales de tejido neural al bloqueo con lidocana.
Tambin poseen diferentes sitios de receptor de mltiples polipptidos neurotxicos que pueden modificar su funcin, como las toxinas aisladas del
escorpin y de venenos de anmonas marinas3, 4.
La concentracin de Ca 2+ intracelular puede rpidamente incrementarse
mediante: a) apertura transitoria de canales de Ca 2+ en la membrana plasmtica con movimiento por gradiente de concentracin (FIGURA 3.19);
b) por liberacin de los depsitos de Ca 2+ del retculo endoplsmico o
sarcoplsmico.
FIGURA 3.20 Proteinas de mano E-F.
Existe un ciclo de Ca2+ extracelular que regula el ingreso de este ion desde
el espacio extracelular al citosol a travs de canales especficos localizados
en la membrana. La despolarizacin de la membrana de una clula excitable
genera cambios que abren los canales de Ca2+ dependientes de voltaje,
lo que permite una rpida difusin del ion hacia el citosol. En el caso del
miocardio una pequea cantidad de Ca2+ que ingrese al citosol, proveniente
del retculo sarcoplsmico finalmente activar los miofilamentos. El ciclo se
completa con la salida del calcio del citosol por va de la membrana celular,
en un proceso activo que consume energa a travs de una ATP asa dependiente de calcio. El ingreso de Ca2+ al citosol se regula pues por los canales
liberadores de Ca2+ intracelular que media la liberacin de Ca2+ desde los
depsitos del retculo sarcoplsmico.
dependientes de voltaje y otros operados por receptor. Al menos tres grupos se

han descrito dentro de los canales dependientes de voltaje, los L, T y N.
Estos canales liberadores de Ca2+ intracelular pueden ser los receptores

de ryanodina y los receptores de trifosfato de inositol. Los receptores de
ryanodina se encuentran principalmente en los msculos esquelticos y en
el msculo cardaco y estn localizados en las cisternas subsarcolemales del
retculo. En el msculo cardaco los canales de ryanodina se abren por va del
Ca2+ que ingresa al citosol por los canales de Ca2+ de tipo L (FIGURA 3.21).
FIGURA
3.22 a)Estructura del complejo calcio-calmodulina b) Funcin del

complejo calcio-calmodulina.
Receptores de ryanodina (RyR) Fosfolamban (PBL)
El ciclo intracelular controla la liberacin de Ca2+ desde el retculo sarcoplsmico y su captacin reversa. Es el ciclo ms importante para regular la
concentracin de Ca2+ en el citosol. Este Ca2+ se une a la troponina C y activa las protenas contrctiles. El retorno del Ca 2+ al retculo sarcoplsmico se
realiza a travs de bombas de calcio ATPasas, reguladas por la fosforilacin
de fosfolamban y esto produce la relajacin de la fibra miocrdica. Cerca de
un 80% de la salida de Ca2+ de la clula miocrdica se debe a la actividad
del intercambiador de Na+ Ca2+ localizado en la membrana plasmtica. En
el citosol de la clula cardaca, el Ca 2+ puede unirse tambin a las cadenas
livianas de miosina y a la calmodulina para estimular la contraccin. Estas
protenas son miembros de la familia de protenas de mano E-F. En el msculo
cardaco y el esqueltico la troponina C posee cuatro subunidades diferentes
de tipo E-F. En el msculo liso, la protena que enlaza Ca2+ y activa la contraccin es la calmodulina3, 5, 11 (FIGURA 3.22).
Los canales de Ca2+ son ms diversos y complejos que los de Na+. Son estimulados por efecto E adrenrgico e inhibidos por efecto de agonistas muscarnicos como acetilcolina. Los canales de Ca2+ pueden ser de dos clases, unos
Los canales N se encuentran principalmente en el sistema nervioso perifrico y central.

Y son otras formas para aumentar la permeabilidad de la membrana a
iones especficos como son los ionforos, que son pequeas molculas
hidrofbicas disueltas en las membranas3, 11, 12.
Movimiento de protenas
Los principales compartimentos celulares en la clula humana son el retculo endoplsmico, aparato de Golgi, mitocondria, ncleo, endosomas,
peroxisomas y lisosomas, que se relacionan con el resto de la clula a travs de su membrana de permeabilidad selectiva y separados entre s por el
citosol. El citosol y los organelos citoplasmticos mencionados conforman
el citoplasma. Desde el punto de vista evolutivo estos organelos se pueden
agrupar en cuatro categoras diferentes: a) ncleo y citosol comunicados
CAPTULO I
FIGURA 3.21 Movimiento de Ca dentro y fuera del retculo sarcoplasmico (SR).
Los canales T se activan con potenciales de membrana negativos, se inactivan en forma rpida y son de duracin breve, cumplen con funciones de
marcapaso y facilitan el ingreso de Ca2+, tienen una estructura tetramrica
constituidas por las subunidades D1, D2, E y J. Las subunidades Dse distribuyen en forma diversa en diferentes tejidos. Los canales T se encuentran
en el corazn y msculo liso vascular y pueden regular tambin crecimiento
y diferenciacin celular. Los canales de tipo T se expresan en abundancia
en las etapas fetales y de alta tasa de crecimiento. Estos canales pueden
mediar respuestas de sustancias vasoactivas como la endotelina-1.
Los canales L poseen la mayor conductancia, un umbral de alto voltaje, larga duracin y una amplia distribucin en el sistema cardiovascular,
donde median el acoplamiento de excitacin contraccin. En el nodo sinoauricular, los canales de tipo L aceleran la actividad de marcapaso y
favorecen la conduccin en el ndulo auriculoventricular. Estos canales
son la va de ingreso del Ca 2+ usado en la activacin de la contraccin
cardaca y del msculo liso.
27
Bohrquez, Varela
por los poros nucleares; b) retculo endoplsmico, aparato de Golgi, endosomas, lisosomas y vesculas, con funciones secretoras y endocticas; c)
mitocondria, organelo simbitico y d) peroxisomas. El ncleo contiene el
genoma y sintetiza ADN y ARN. El retculo endoplsmico rico en la superficie que mira al citosol, en ribosomas, colabora con la sntesis de protenas
de la membrana y protenas solubles, con la sntesis de los lpidos de la
membrana y con el almacenamiento de iones de Ca2+. El aparato de Golgi
con abundantes cisternas capta los lpidos y protenas del retculo endoplsmico y los distribuye a sus diferentes puntos de destino. La mitocondria
genera la energa celular usando reacciones celulares con ATP. Los peroxisomas son pequeas vesculas con enzimas usadas en los procesos oxidativos. Las enzimas digestivas estn localizadas en los lisosomas y pueden
ser transportadas a travs de endosomas.
Las protenas se sintetizan en los ribosomas en el citosol o en los ribosomas de la mitocondria. Las protenas pueden moverse de un compartimiento a otro usando compuertas como es el caso de los poros que comunican
el ncleo con el citosol, pueden usar sistemas de transporte de membranas
como es el caso de la comunicacin entre el citosol y la mitocondria, el
retculo endoplsmico y los perixosomas o bien usando transporte mediado
por vesculas como es la comunicacin entre el retculo endoplsmico y el
Golgi y entre el Golgi y los lisosomas o endosomas y del Golgi a las vesculas secretoras o del Golgi a la superficie celular.
de ATP para generar ATP a partir de ADP y P en un proceso que en sus fases
finales se denomina la fosforilacin oxidativa.
Existen diversos mtodos de transporte de electrones en la membrana de
las mitocondrias, denominadas cadenas de transporte de electrones de la
cadena respiratoria. Algunas de estas protenas absorben luz visible y cambian de color al oxidarse o reducirse, como es el caso de los citocromos,
protenas que enlazan un grupo hem el cual puede cambiar el hierro de
estado frrico (Fe III) a ferroso (Fe II) para facilitar la captacin de electrones. Protenas con otros metales como hierro y azufre o cobre, son tambin
transportadoras de energa. Al igual que otra molcula ms pequea como
la ubiquinona o coenzima Q que se encuentra disuelta en la membrana.
Estas cadenas respiratorias en general poseen tres grandes complejos
enzimticos, que se encuentran en la porcin interna de la membrana de la
mitocondria: a) complejo NADH deshidrogenasa, que acepta electrones del
NADH y los pasa a travs de una flavina y ubiquinona y transfiere los electrones a un segundo complejo; b) complejo b-c1, que transfiere los electrones
al citocromo c y los transporta hasta el tercer complejo; c) complejo citocromo oxidasa, que transfiere los electrones al oxgeno3 (FIGURA 3.23).
CAPTULO I
Desde la superficie de la membrana pueden ingresar macromolculas al

interior por mecanismos de endocitosis; en pequeas vesculas por pinocitosis o de macromolculas por fagocitosis. El ciclo de endocitosis comienza
en sitios especializados de la membrana celular similares a hoyos cubiertos
con diferentes tipos de protenas que actan como receptores que median
la endocitosis. Por ejemplo, los cubiertos con clatrina se asocian con el
receptor M6P de la red de Golgi en su porcin trans y con el receptor de LDL
de la membrana plasmtica.
28
La fusin de las vesculas con la membrana plasmtica se denomina

exocitosis, mecanismo usado por la clula para secretar proteoglicanos,
glicoprotenas, hormonas, neurotransmisores o enzimas digestivas. Las
vesculas secretoras son guiadas por microtbulos y permanecen cerca
de la membrana celular hasta que reciben la seal que les indique liberar su contenido. La mayora de las clulas estn polarizadas y tienen
dos dominios de composicin lipdica distinta en su membrana hacia
los cuales se pueden orientar diferentes tipos de vesculas; estos dominios son el apical y el basolateral3, 5.
Conversin de energa
De nuevo la membrana obtiene un papel preponderante en los organelos
con capacidad de convertir energa. La membrana interna de la mitocondria,
rica en cardiolipina, es especialmente impermeable a iones y desarrolla
una gran actividad en la generacin de energa. La mitocondria tiene como
fuente de energa sustancias qumicas, en tanto que el cloroplasto en los
vegetales la obtiene de la luz solar.
Estos sistemas realizan un acoplamiento quimioosmtico. La energa
obtenida de la oxidacin de los nutrientes activa las bombas de protones
(bombas de H+) que transfieren el H+ de un lado a otro de la membrana,
generando un gradiente electroqumico de protones que activa las sintetasa
FIGURA 3.23 Cadena respiratoria y relacin con ciclo de cidos tricarboxlicos

(TCA). (Ciclo de Krebs).
Comunicacin celular
Al inicio de este captulo se expuso que la membrana celular ms que
aislar a la clula la provee de un medio de comunicacin tanto con el exterior como con el interior. En efecto la dimensin de esta aseveracin se
entender an ms con la lectura de los prrafos siguientes.
Existen en general dos formas de comunicacin celular. Se pueden comunicar dos clulas a travs de molculas secretadas o a travs de molculas
unidas a las membranas celulares. La mayora de las molculas de comunicacin son secretadas por exocitosis, aunque otras pueden difundir a travs
de la membrana. La clula diana responder por medio de un mecanismo de
receptor, que son especficos, de alta afinidad y generalmente son protenas
transmembrana. Los receptores pueden estar en la superficie celular como
receptores unidos a canales de iones, a protenas G o a enzimas o pueden
ser intracelulares, como los receptores para hormonas esteroides, vitamina
D, hormona tiroidea y retinoides.
Para el colesterol, la salida de las clulas perifricas que es el primer

paso del transporte reverso (de la periferia al hgado) se hace mediante
transportadores de membrana como los receptores scavenger clase B tipo
1(SR-B1/CLA-1) y por protenas de unin a ATP denominadas casette, especficamente A1 (ABCA1). En los macrfagos humanos, los activadores de
receptores nucleares PPAR, inducen aumento de SR-B1/CLA-1 o de ABCA1
e inducen represin de la expresin de endotelina-1 potente vasoconstrictor
que induce la proliferacin de clulas musculares lisas13.
de activacin de linfocitos T y B y e) receptores de serina/treonina quinasas

que fosforilan residuos especficos de serina o treonina, como A-quinasas,
G-quinasas, C-quinasa, CaM-quinasas, entre otros3, 10.
En los receptores unidos a protenas G, una tercera protena la protena
G (protena reguladora GTP) determina la interaccin entre el receptor y la
protena diana final. La protena G es una protena multipaso. Es el grupo ms
comn de receptores de superficie y conforman una gran familia, por tanto
dedicaremos, a continuacin, algunas lneas para ellos (FIGURA 3.24).
Las molculas de comunicacin secretadas por las clulas pueden actuar

como seales paracrinas, sirviendo de comunicadores locales en clulas
vecinas, tienen una vida media corta, pues son destruidas por las enzimas
extracelulares o inmovilizadas por la matriz extracelular. Una forma ms
compleja, que ocurre en las clulas nerviosas, es la comunicacin sinptica
que usa neurotransmisores en un sistema de mucha precisin y de gran
velocidad. Otro sistema especializado es el endocrino, en el cual las clulas
secretan hormonas que son colocadas en el torrente sanguneo para ser
distribuidas en forma amplia y distante, aunque lenta para actuar sobre las
clulas diana. En el sistema cardiovascular se observa otro sistema de sealizacin, el sistema autocrino, el cual usa molculas que se enlazan con
receptores de la misma clula. Los eicosanoides son molculas que pueden
actuar como autacoides. La respuesta celular a la comunicacin es siempre
particular y especfica. Las clulas deprivadas de las seales apropiadas,
activan un proceso de muerte celular programada denominada apoptosis.
Una misma seal actuando sobre diferentes clulas puede producir muy variadas respuestas, por ejemplo, la acetilcolina mientras que sobre el msculo
esqueltico genera contraccin, sobre el msculo cardaco produce relajacin y disminucin de la frecuencia cardaca.
FIGURA 3.24 Cambios estructurales de la protena G en respuesta a la unin

hormonal.
Los receptores unidos a protenas G son protenas con siete pasos sobre la
membrana. Por lo menos nueve receptores pueden ser activados por adrenalina, cinco por acetilcolina y quince por serotonina. Cuando un ligando extracelular se une a un receptor G, el receptor cambia su conformacin y se transforma en un trmero de la protena, perdiendo un GDP y reemplazndolo por un
GTP. Esta activacin altera a molculas pequeas intracelulares denominadas
mensajeros intracelulares, generalmente el AMP cclico y el Ca2+.
En 1959 se identific al AMP cclico como un mensajero intracelular de
acciones hormonales. Hoy se sabe que algunos receptores aumentan el AMP
cclico por accin de una protena G estimuladora (Gs) que activa la adenilato
ciclasa localizada en la membrana. Este AMP cclico es destruido en forma
continua por fosfodiesterasas del AMP cclico asegurando un rpido recambio
de la seal y terminacin del proceso biolgico una vez se remueve el estmulo hormonal. Los receptores E-adrenrgicos son estimulados por adrenalina
o noradrenalina que activan la adenilato ciclasa usando protenas G estimula-
CAPTULO I
Los receptores unidos a enzimas con frecuencia son protenas de un solo

paso, con su sitio de enlace dispuesto en el lado exterior de la membrana y
su porcin cataltica dispuesta hacia el interior. Existen cinco clases de estos
receptores de superficie relacionados con enzimas: a) receptor de guanilil ciclasa, que generan la produccin de un segundo mensajero, el GMP cclico
(cGMP) en el citosol a partir de GTP. Este sistema es usado por el msculo liso
y el miocardio para seales de relajacin; el (cGMP) es activado en el rin
por el pptido atrial natriurtico liberado de la aurcula en respuesta a volumen sanguneo; b) receptor de tirosina quinasa, comnmente son protenas
quinasas que fosforilan residuos de tirosina (tyr) en protenas diana especficas, sistema usado por los factores de crecimiento como el epidrmico, el
derivado de plaquetas (PDGF), el de fibroblastos (FGF), del hepatocito (HGF),
la insulina, el similar a la insulina (IGF-1), el de nervios (NGF), el vascular
de endotelio (VEGF) y el factor estimulante de colonias de macrfagos (MCSF); c) receptores asociados a tirosina-quinasa, que se usan en la mediacin
local por citoquinas y para regular respuestas de proliferacin y diferenciacin del sistema hematopoytico y de receptores especficos de antgenos en
linfocitos T y B. Se describen como familias Src, familia janus y receptores
de interleucina 2 (IL-2); d) receptores de tirosina fosfatasas, que remueven
grupos fosfatos de residuos de tirosina, como es el caso del receptor CD45
Los receptores unidos a canales inicos, se encuentran en clulas con capacidad de excitacin, en clulas sensoriales, neuronas y miocitos en los sistemas sinpticos, en los cuales los neurotransmisores (acetilcolina) activan la
apertura de canales inicos y en miocitos en la unin neuromuscular14.
29
Bohrquez, Varela
doras. Las hormonas TSH, ACTH, LH, adrenalina, parathormona, glucagn y

la vasopresina usan AMP cclico, para mediar sus efectos.
El trmero de protena G est compuesto por tres cadenas polipeptdicas diferentes, llamadas D, E y J. Las
cadenas D estimuladoras de protenas Gs hidrolizan al GTP y activan la adenilato ciclasa. Las cadenas E y Jforman el complejo
EJ que ancla la protena Gs a la cara citoplasmtica de la membrana.
retculo endoplsmico. El retculo sarcoplsmico de las clulas musculares

posee un canal de liberacin de Ca2+ denominado el canal de ryanodina
(FIGURA 3.25).
En la forma inactiva del complejo la protena Gs es un trmero con el GDP

unido a la porcin D Cuando un ligando estimula el receptor, la subunidad D
intercambia su GDP a GTP, y se desprende de la subunidadEJ, para unirse y
activar a la adenilato ciclasa para producir AMP cclico. Cuando la subunidad
D se une de nuevo al complejo EJse inactiva la Gs. La diarrea producida por
la toxina del clera se explica por la salida de Na+ y agua en el intestino, al
catalizar la transferencia de ADP ribosa hacia la subunidad Dde la Gs.
Otros receptores, por el contrario, disminuyen el AMP cclico por va de
la adenilato ciclasa usando un trmero de protena G inhibitoria (Gi). Por
ejemplo, el enlace de adrenalina a los receptores D2adrenrgicos inhibe la
adenilato ciclasa, a travs de una protena Gi. La subunidad EJ es similar en
las protenas G, pero en las Gi la subunidad D es inhibitoria. El mecanismo
es similar en las Gs y Gi, pero con accin diferente mediada por la subunidad D. En ocasiones la protena G activa o desactiva en forma directa a
canales inicos, es as como la molcula Gi tambin produce la apertura de
los canales de K. En el caso de la estimulacin cardaca por acetilcolina los
efectos depresores en frecuencia y fuerza de contraccin se favorecen por
activacin de los receptores muscarnicos.
CAPTULO I
El AMP cclico depende de la protena quinasa A (A-quinasa) para producir su efecto, al catalizar la transferencia del grupo fosfato terminal del
ATP a la serina o treonina de la protena seleccionada especfica. El sustrato de la A-quinasa es diferente para cada tipo de clula. La A-quinasa
en su estado inactivo est conformada por un complejo con dos subunidades catalticas y dos subunidades reguladoras que enlazan el AMP
cclico. La unin del AMPc cclico causa la separacin de las subunidades
catalticas para producir la fosforilacin de la protena sustrato. Las fosfatasas serina/treonina en forma rpida regresan a su estado inactivo a la
A-quinasa, por defosforilacin del sustrato.
30
Otro actor mensajero de la comunicacin celular es el Ca2+. Tres son los

compartimentos ms importantes a considerar para este catin. El citosol
donde su concentracin es extremadamente baja, menor a 10-7 M; el retculo
endoplsmico con concentraciones altas y el lquido extracelular con concentraciones alrededor de 10 3 M. Las clulas eucariotas poseen Ca2+ ATPasas
en sus membranas y usan la energa de la hidrlisis de ATP para bombear
Ca2+ fuera del citosol. Las clulas musculares y del tejido neural, poseen un
sistema antiporter de intercambio que lleva al exterior al Ca2+ e ingresa Na+.
Existe tambin una Ca2+ ATPasa en la membrana del retculo endoplsmico
que capta el Ca 2+ del citosol aun cuando sus niveles son bajos. De esta
forma el Ca2+ acta como un mensajero ubicuo y media respuestas de contraccin muscular, secretoras, de proliferacin celular y de despolarizacin
de membranas neurales.
En 1953 se encontr que algunos receptores de protenas G se estimulaban va del fosfatidilinositol (PI). Al activarse el receptor la protena G en
este caso una Gq, se activa, a su vez, a la fosfolipasa C-E, generando trifosfato de inositol (IP3) y diacilglicerol, a partir del PIP2. El IP3 libera Ca2+ del
FIGURA 3.25 Va del fosfatidil inositol trifosfato (IP3).
Existe tambin una protena G especfica relacionada con los receptores olfativos, que estimulan las sensaciones odorferas por va del AMP
cclico (Golf ).
El corazn posee protenas Gs, que regulan, por ejemplo, la respuesta
ante isoproterenol de estimulacin va de la adenilato ciclasa; pero posee
tambin Gi que median la inhibicin de la adenilato ciclasa ventricular
por va muscarnica y Gk que median la estimulacin muscarnica y la
activacin de canales de K dependientes de ATP por va de acetilcolina y
la adenosina3, 4, 12, 15.
Las hormonas pueden influenciar efectos biolgicos especficos mediante modulacin de la trascripcin y, en algunos casos, los receptores
hormonales pueden comportarse como factores de trascripcin. En razn
de que los genes tienen regiones reguladoras, los factores de trascripcin
se unen a ellas modulando la frecuencia de iniciacin de la trascripcin.
Adicionalmente, miembros de una superfamilia de receptores nucleares
actan con o de manera anloga a receptores hormonales. Se presentan
como homodmeros, heterodmeros (usualmente con receptor de cido
retinico (RXR) o monmeros, que se unen mediante dominios de unin a
ADN (DBD). A este grupo pertenecen los PPAR (receptores activadores de
proliferacin de peroxisomas) D, E , o J que requieren para su accin RXR
y sus ligandos naturales son cidos grasos de cadena larga (eicosanoides), los artificiales son tiazolidindionas, medicamentos para regulacin
de lpidos (aumentando niveles de cHDL por estimular sntesis de Apo A
I y Apo AII; disminuyendo cifras de VLDL por estmulo en la sntesis de
lipasa lipoproteica (LPL) e inhibicin de Apo CIII), regulacin de carbohidratos (por estmulo en la sntesis de receptor de insulina y glut 4) y
efectos de proteccin endotelial1, 16.
Recientemente el papel de los receptores PPARJ relacionados con esteroides y hormona tiroidea, que haba sido restringido a acciones metablicas,
se amplia a numerosos procesos celulares con implicaciones en ciclo celular, carcinognesis, inflamacin, ateroesclerosis e inmunomodulacin17, 18.
Las tiazolidinedionas frmacos ligandos de PPAR, pueden inhibir en modelos
experimentales en ratas el crecimiento de clulas musculares lisas e hiperplasia de la ntima13 (FIGURA 3.26).
plsmico. Se reconocen dos grupos de protenas motoras: las quinesinas

y las dineinas. Las quinesinas avanzan hacia el extremo positivo y guan el
movimiento de organelos, la mitosis, la meiosis y el transporte de vesculas
sinpticas a lo largo de los axones. Las dineinas que van hacia el extremo
negativo favorecen el transporte de organelos, la mitosis y el movimiento
de cilias y flagelos.
Una red de especial diseo, semejante a un esqueleto, propia de las clulas

eucariotas, asegura la diversidad de formas y la disponibilidad de movimientos en la clula como una unidad incluyendo los movimientos intracelulares.
Esta red es el citoesqueleto compuesto por tres filamentos especiales:
filamentos de actina, microtbulos y filamentos intermedios. Cada tipo de
filamento posee un tipo especializado de protena, as los filamentos de
actina estn formados por subunidades proteicas de actina, los microtbulos estn conformados por tubulina y la vimentina o laminina conforma los
filamentos intermedios (FIGURA 3.27).
FIGURA 3.27 Citoesqueleto.
La red de filamentos de actina forma la corteza celular. Esta corteza puede

integrar movimientos celulares complejos y mantener la polaridad celular en
conjunto con la red de microtbulos. Todas las clulas eucariotas contienen
actina. La miosina es una de las protenas motoras que se mueve a lo largo
de los filamentos de actina. Diversos tipos de miosina se encuentran en las
clulas eucariotas. La miosina de los msculos pertenece a la subfamilia de
miosina-II, la cual posee dos cabezas con ATP asas y una cola conformada
por dos hlices. Las clulas no musculares poseen miosina-I.
Los microtbulos son protenas cilndricas, largas y rgidas, estructuras
polares con un extremo positivo dispuesto para un rpido crecimiento y un
extremo negativo que requiere ser estabilizado por el centrosoma o centro
organizador de microtbulos que se localiza cerca del ncleo.
Un grupo de protenas motoras usa la red de microtbulos para guiar el
movimiento de los organelos y de la mitocondria; por ejemplo, guan el
aparato de Golgi hasta cerca del centrosoma y alinean al retculo endo-
El msculo
Movimientos involuntarios como la contraccin cardaca y la peristalsis
del tracto digestivo dependen de la contraccin del msculo especializado
cardaco y del msculo liso, en tanto que la funcin locomotora se relaciona
con la contraccin del msculo esqueltico.
Las miofibrillas de los msculos estn ensambladas como los elementos contrctiles que conforman las fibras musculares. Cada miofibrilla est
compuesta de una cadena de unidades contrctiles denominada sarcmera,
que da la imagen de msculo estriado, en el cual se pueden identificar una
secuencia de bandas claras y oscuras entre los lmites denominados lnea Z.
Cada sarcmera es pues un arreglo de filamentos superpuestos.
Cuando los filamentos de miosina se desplazan sobre los de actina,
sin cambios en la longitud de los filamentos, la sarcmera se acorta.
El dominio motor (la cabeza globular, de la molcula de miosina II), se
enlaza con los filamentos de actina e hidroliza el ATP; cada molcula de
actina del filamento de actina es capaz de enlazarse con una cabeza de
la miosina II formando un complejo. La cabeza de la miosina se desplaza
hacia el extremo positivo del filamento de actina. La reaccin entre la
miosina y la actina in vitro no depende de Ca 2+; pero la contraccin
muscular in vivo s depende de Ca 2+ para la estimulacin de la actividad
de la ATPasa asociada con protenas intermedias.
La tropomiosina es una de estas protenas intermedias, al igual que
la troponina es un complejo con tres polipptidos la troponina T, dispuesta en la porcin de la cola de la protena y que enlaza la tropomiosina y se encarga del posicionamiento del complejo en el filamento;
la troponina I inhibitoria localizada en la regin globular y que se une
a la actina y la troponina C localizada tambin en la regin globular
y que enlaza el Ca 2+. La troponina C se relaciona con la calmodulina,
una protena que media la respuesta de las seales dependientes de
Ca 2+ ( FIGURA 3.28).
En el msculo cardaco el potencial de accin libera Ca2+ del retculo
sarcoplsmico, lo cual activa la contraccin por medio del complejo de
troponina-tropomiosina. Las clulas musculares estn unidas por los discos intercalares, como desmosomas, conectan los filamentos de actina a
las clulas cercanas y contienen uniones de solucin de continuidad, que
favorecen la rpida diseminacin del potencial de accin3, 5.
Citoesqueleto
CAPTULO I
FIGURA 3.26 Tipos de PPAR: receptores de proliferacin de peroxisomas.
Los filamentos intermedios se extienden a lo largo del citoplasma dando a la clula la fuerza de resistencia y estabilidad al estrs mecnico. En
las clulas musculares se localizan entre las fibras de actina y de miosina. Se pueden agrupar en tres clases: a) filamentos de queratina, ricos
en las clulas epiteliales y sus derivados; b) filamentos de vimentina y
filamentos relacionados con la vimentina, presentes en los tejidos derivados del mesodermo, en fibroblastos, clulas endoteliales y neutrofilos
y c) neurofilamentos 3, 5.
31
Bohrquez, Varela
la P-caderina de clulas de la placenta y epidermis. Algunas integrinas

pueden mediar adhesiones clula a clula que depende de Ca 2+, al igual
que las selectinas que interactan en la adhesin clula a clula en el
torrente sanguneo y el endotelio.
FIGURA 3.28 Troponina.
Uniones celulares
Las clulas estn en estrecho contacto con un complejo de macromolculas
denominado la matriz extracelular, que ayudan a mantener las clulas y los tejidos unidos. Esta matriz contiene polmeros fibrosos, especialmente colgeno.
Las N-CAM o molculas de adhesin celular neural que no dependen

de Ca 2+ en general y las VCAM molculas de adhesin celular vascular pertenecen a la superfamilia de las inmunoglobulinas. Algunas de
ellas se expresan en las clulas endoteliales activas como molculas
de adhesin intercelular o ICAM y pueden interactuar con integrinas de
la superficie de los glbulos blancos y as atrapar estas clulas durante
el proceso inflamatorio. Las integrinas son protenas de receptores que
conforman la principal va de enlace y respuesta de las clulas y la
matriz extracelular. Estn compuestas por dos subunidades de glicoprotenas unidas en forma no covalente, las subunidades D y E. Algunas se
enlazan en forma selectiva a fibronectina o laminina, en tanto que otras
pueden unirse a ms de una molcula como colgeno, fibronectina y
laminina. El enlace de las integrinas con sus ligandos es dependiente
de cationes divalentes como el Ca 2+ o el Mg2+. Las integrinasE2 median
principalmente enlaces clula a clula y de clula a matriz y se encuentran en leucocitos 3 (FIGURA 3.29).
Pueden existir uniones celulares de clula a clula o de clula a la matriz

y pueden ser oclusivas, con anclaje o con comunicacin.
Las uniones oclusivas pueden ser hermticas como en el caso de las clulas que forman el lumen intestinal, en las cuales se sella la unin entre
clula y clula impidiendo aun el paso de sustancias hidrosolubles.
CAPTULO I
Existen diferentes tipos de uniones con anclaje. La zonula adherens es

una unin de clula a clula que usa actina. En las zonas adherentes las
membranas de dos clulas contiguas interactan y se mantienen unidas
por una protena de unin transmembrana dependiente de Ca 2+ que forma parte de la familia de las caderinas. Los contactos focales o placas
de adhesin son uniones de clula a matriz, que usan protenas transmembrana de unin entre la matriz y los filamentos de actina miembros
de las integrinas.
32
Otro tipo de uniones que usan filamentos intermedios son los desmosomas, que unen clula a clula y los hemidesmosomas que unen
una clula con la lmina basal de la matriz. En la mayora de las clulas
se usan filamentos de queratina en los desmosomas en tanto que en
las clulas del msculo cardaco se usan filamentos de desmina. Las
caderinas son tambin las protenas transmembrana de unin en los
desmosomas en tanto que las integrinas lo son en los hemidesmosomas. Es decir, que las caderinas median las uniones clula a clula y las
integrinas clula a matriz.
Por otra parte, existen uniones con la posibilidad de comunicacin como
las uniones con portillo entre clula y clula y las sinapsis qumicas. Los
portillos de las uniones pueden abrirse ante bajas concentraciones de Ca2+
o aumentos en el pH.
En general, dos tipos diferentes de molculas de adhesin clula a
clula (CAMs) se observan en los animales multicelulares, segn si dependen o no de Ca 2+. Las caderinas dependen de Ca 2+, la E-caderina
se aisl del tejido epitelial, la N-caderina de nervio, msculo y cornea y
FIGURA 3.29 ICAM.
Bases moleculares y su repercusin

clnica en cardiologa
En esta segunda parte se revisarn, en forma general, los conceptos de
msculo liso vascular, endotelio y tono vascular, teniendo en cuenta los
principales actores de este ambiente molecular; y, as mismo, se describirn algunos puntos fascinantes y vitales para el entendimiento de
lo patolgico como son la apoptosis y una ampliacin del receptor de la
subfraccin de colesterol LDL y otros actores que participan del proceso
inflamatorio de la aterosclerosis.
Msculo
Msculo liso
Las clulas del msculo liso controlan el tono arterial. El tono de reposo
en los vasos de resistencia corresponde a un estado de contraccin parcial,
que debe regularse para mantener un flujo vascular apropiado.
El msculo liso responde en forma activa a diferentes molculas vasoconstrictoras y vasodilatadoras como endotelina, catecolaminas, angiotensina II, prostaglandina E (PGE), prostaciclina (PGI2), neuropptidos, leucotrienos y xido ntrico.
Las clulas del msculo liso pueden formar molculas estimuladoras de
crecimiento como factor de crecimiento de fibroblasto (bFGF), factores de
crecimiento similares a insulina (IGF-1), TGF-E, factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y factor estimulante de colonias (CSF)20.
Las clulas del msculo liso contienen tambin altos niveles de ciclooxigenasa-2, y libera diversos eicosanoides secundarios al estmulo
del cido araquidnico. Tambin poseen altos niveles de ligandos PPAR
funcionales que pueden ser activados por los productos de la accin de la
ciclooxigenasa y de IL-6, convirtindose esta en fuente endgena potencial de ligandos, originndose respuestas antiaterognicas y antinflamatorias en el msculo liso21.
Msculo cardaco
La contraccin del corazn de los mamferos es estimulada por un impulso elctrico generado en una regin especializada del msculo cardaco, el
nodo sinoatrial que acta como marcapasos. El impulso se propaga como
una corriente de iones a travs de uniones gap, desde una clula muscular
cardaca a las vecinas causando la contraccin19.
Endotelio vascular
Formado por la unin continua de delgadas clulas, es un rgano multifuncional que resulta esencial para el normal funcionamiento de los lechos
vasculares. Lejos de ser tan solo el sistema colector sanguneo o la interfase
entre los elementos formes circulantes y las clulas de los diferentes tejidos
del cuerpo humano, el endotelio posee funciones nicas que cumple a cabalidad en los estados de salud, interactuando con las clulas sanguneas,
las clulas musculares lisas y la matriz extracelular. El endotelio es, pues,
la interfase entre la pared de los vasos sanguneos y el torrente sanguneo,
y acta como sensor y transductor de seales a travs de mecanismos de
accin autocrina, paracrina y endocrinas22.
Un endotelio sano cumple con su gran actividad fisiolgica de regulacin
y de proteccin al brindar una superficie no trombognica y no adherente,
una barrera permeable que facilita el intercambio de nutrientes. El endotelio
ofrece un adecuado control del tono arterial logrando un equilibrio entre
sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras, favoreciendo la formacin y
secrecin de otros factores como estimulantes o inhibitorios de crecimiento
El mantenimiento del tono vascular se haba explicado hasta hace un

tiempo como una funcin regulada por el msculo liso y mediada por
diferentes hormonas. Hoy lo entendemos como un balance entre la vasoconstriccin inducida por endotelina 1, angiotensina II y prostaglandinas
y la vasodilatacin favorecida por accin de prostaglandinas y del xido
ntrico principalmente22, 23, 24.
Las alteraciones en la capacidad homeosttica del endotelio permiten la
formacin de una serie de molculas de adhesin celular, algunas de ellas
ya descritas. Los estados de estrs oxidativo pueden expresar molculas
de adhesin celular vascular (VCAM), E-selectina y P-selectina, las cuales
tienen ligandos especficos y receptores en los monocitos y en los linfocitos
T que favorecen la adherencia. Tambin puede expresarse molculas de
adhesin plaquetaria-endotelio (PECAM), que favorece la transmigracin
de leucocitos. Luego que los leucocitos se adhieren, si existe la presencia
de una molcula quimiotctica como LDL oxidado, factor estimulante de
colonias (CSFs) o protenas quimiotcticas de monocitos o quimoquinas
(MCP-1) generadas por el endotelio, pueden penetrar la arteria. Proceso
favorecido tambin por citoquinas como interleucina 122, 25.
Se requiere la adhesin de monocitos para la activacin de clulas
endoteliales en sitios de la pared arterial propicios para la lesin. Posteriormente migran al espacio subendotelial en respuesta a seales quimiotcticas como la MPC-1 y se diferencian luego en macrfagos, hecho
que regula la expresin de receptores scavenger como el CD36 y el receptor scavenger-A que median la captura de las formas oxidadas de LDL
(oxLDL). Si la concentracin de estas es alta, se dar origen a la clula
espumosa, primera etapa de constitucin de la estra grasa, inicio de la
lesin ateroesclertica. Se ha descrito que el efecto de las quimoquinas
es claramente inhibido por ligandos PPARJ. En clulas endoteliales de
aorta humana se ha descrito que ligandos naturales y sintticos de PPARD
estimulan sntesis de MCP-1. En contraste, los fibratos un tipo de ligandos PPARD, reducen expresin de MCP-1 inducida por PCR en clulas
endoteliales de vena umbilical. Los PPARJ actan bloqueando la expresin del endotelio de varias citoquinas inflamatorias. En los monocitos
los PPARJ y los PPARD bloquean expresin de (VCAM-1) y de (ICAM-1)
que tienen un papel fundamental en el reclutamiento de leucocitos en la
lesin ateroesclertica. Dado que la ateroesclerosis es considerada un
proceso inflamatorio crnico, estas observaciones anotadas aumentan la
posibilidad de que las tiazolidendionas tengan efectos antiaterognicos en
las paredes vasculares13.
Las ox-LDL generan cambios en la actividad secretora del endotelio alterando su funcin; los tejidos con ateroesclerosis expresan cantidades
significativas de ox-LDL, y todos los constituyentes del sistema renina-angiotensina como ECA, angiotensina II, y receptores tipo 1 de angiotensina
(AT1Rs)26.
El habito de fumar duplica el riesgo de enfermedad cardiovascular y lo hace
por diferentes mecanismos: lesionando en forma directa el endotelio vascular
inducindolo a incrementar la secrecin de molculas de adhesin celular,
lo que lleva al aumento de la unin de plaquetas y monocitos a las paredes
vasculares promoviendo a la vez trombosis y ateroesclerosis27.
La actividad de la ATPasa depende de la fosforilacin de la miosina

por accin de una quinasa de cadena liviana de la miosina (MLCK). Un
complejo Ca 2+/calmodulina activa la MLCK por aumento del Ca 2+ libre
intracelular, para llevar a cabo la fosforilacin de cadena liviana 20 de la
miosina. La fosforilacin de esta cadena activa la ATPasa de la miosina
y se produce la contraccin. Esta ltima es contrarrestada por miosina
fosfatasa9.
y citoquinas o bien interactuando o modificando sustancias transportadas

en la pared arterial como es el caso de las lipoprotenas.
CAPTULO I
La contraccin del msculo liso vascular se lleva a cabo por la interaccin

de miosina y actina, dependiente de energa de ATPasa. Los componentes
de miosina y las isoformas de actina en este caso son diferentes de
las del msculo estriado.
33
Bohrquez, Varela
Sistemas de control del tono vascular

La homeostasis de la tensin arterial requiere de un balance de fuerzas
contrapuestas que modifican el flujo sanguneo, la resistencia vascular, el
estado hidroelectroltico y el crecimiento celular. Esto involucra mecanismos cardiovasculares, neurognicos, endocrinos y renales.
Existe un complejo balance que regula la vasoconstriccin y la vasodilatacin en el sistema vascular sano. Aun en situaciones normales mltiples
sustancias vasoconstrictoras son producidas, entre otras, por productos
simpticos, angiotensina II, endotelina-1, tromboxano A 2, prostaglandinas
vasoconstrictoras como prostaglandina A 2. A estos agentes se contraponen
otros vasodilatadores como xido ntrico y prostaglandina I2 (prostaciclina).
Este balance homeosttico asegura un tono vascular propio y garantiza una
buena perfusin tisular.
La homeostasis requiere del normal funcionamiento de los sistemas de
renina-angiotensina, pptidos natriurticos, endotelina y xido ntrico sintasa. Estos factores se han estudiado por clonacin, secuenciacin, expresin
in vitro, mutacin y algunos de ellos se han analizado en su potencial de
diagnstico gentico de estados patolgicos cardiovasculares como es el
caso de la hipertensin.
Sistema renina-angiotensina
En el siglo XIX se defini a la renina como un agente hipertensivo producido por el rin, luego a comienzos de la segunda mitad del XX se reconoci
que es una proteasa que genera angiotensina I, para el inicio de los setenta
era claro su papel en el mantenimiento de la presin arterial y al final de
esta dcada se desarrollaron los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina con utilidad farmacolgica.
CAPTULO I
La enzima convertidora de angiotensina (ECA) es una dipeptidil-carboxipeptidasa que necesita de un tomo de zinc para su actividad. Esta enzima
retira dos aminocidos de la prohormona inactiva angiotensina I, dando origen a la hormona activa angiotensina II.
34
La ECA se expresa principalmente en el endotelio de todos los vasos sanguneos, desde las arterias hasta los capilares. Pero paralelo a la angiotensina circulante de origen renal, existe una produccin local de angiotensina
en diferentes tejidos. Incluso hay evidencia de sistemas similares al ECA
en la media y la adventicia. Estos sistemas locales cumplen con funciones
paracrinas y autocrinas.
cin del receptor AT1 se enlaza con una protena Gq que activa la fosfolipasa
C e incrementa la produccin de trifosfato de inositol y otros metabolitos que
estimulan el ingreso de Ca2+ y la generacin de diacilglicerol que activa, a su
vez, la protena quinasa C. En el hgado, el receptor de angiotensina se enlaza
con una protena Gi, que inhibe la adenilato ciclasa.
Los receptores de angiotensina AT2 son menos conocidos y se expresan especialmente en tejidos cerebrales inmaduros y en tejidos fetales;
en el adulto se circunscriben a las glndulas suprarrenales, cerebro, miometrio y folculos ovricos. Estos receptores AT2 son tambin protenas
transmembrana.
La estimulacin de las clulas del msculo liso vascular por angiotensina
II induce la produccin de factores mitognicos como (b-FGF) factor bsico
de crecimiento de fibroblastos y de (PDGF) factor de crecimiento derivado de
plaquetas. Estos factores inducen la sntesis de protenas produciendo proliferacin de clulas musculares lisas y migracin celular. Pero, as mismo, la
misma angiotensina II puede inducir la produccin de factor de transformacin
de crecimiento (TGF), el cual tiene accin antiproliferativa20, 24. La angiotensina II tambin induce crecimiento de VSMC, migracin celular, incremento de
depsito de matriz extracelular como colgeno y fibronectina y de protenas
de anclaje a la matriz, cambios que causan remodelacin vascular.
Sin embargo, algunos de los efectos de la angiotensina II se ejercen por
activacin de protooncogenes como c-fos y c-myc o a travs de la accin
de elementos activadores como AP-1 dependiente de la va de protena
quinasa C, asociado con los antgenos relacionados Fos (fra) y las protenas Jun, tiles para la trascripcin de otras protenas y que explicaran la
capacidad mitognica de la angiotensina II sobre la clula muscular lisa
vascular o que explica propiedades antiaterognicas que se atribuyen a
los inhibidores de angiotensina II. As mismo, la hipertrofia y la hiperplasia
de miocitos y fibroblastos en el tejido cardaco neonatal de mamferos
estn mediadas por marcadores genticos tempranos como c-fos, c-jun,
junB, egr1 y c-myc.
Los efectos de la angiotensina II sobre contraccin e hipertrofia celular se
ven incrementados por su capacidad para estimular la liberacin de catecolaminas en las terminaciones nerviosas simpticas.
Existe una segunda enzima, la quimasa humana, con capacidad de convertir la angiotensina I en angiotensina II, hecho que contribuye a la produccin de angiotensina II local en diferentes rganos incluido el miocardio.
En resumen, se puede mencionar que la angiotensina II posee efectos

vasoactivos, estmulos de fibrosis, de inhibicin de fibrinolisis y contribuir
a la formacin de trombo por inhibicin de la fibronectina y estimula la
expresin de inhibidores del activador de plasmingeno. Tambin tiene
actividad en algunos eventos patolgicos, como en la falla cardaca congestiva.
La angiotensina II en su forma circulatoria y de produccin local activa

los receptores especficos en varios rganos. Se han descrito mltiples
isoformas del receptor de angiotensina y dos de ellos se han estudiado
por clonacin, el receptor de angiotensina tipo 1 y tipo 2 (AT1) y (AT2)
respectivamente.
La angiotensina II, como ya se ha descrito, es un potente vasoconstrictor

por s mismo, pero puede estimular la actividad de otras molculas vasoconstrictoras. Niveles muy elevados de angiotensina pueden generar fibrosis progresiva, disfuncin endotelial, trombosis, aterognesis y lesiones
microvasculares con aumento de la permeabilidad de vasos20, 28, 29.
Los receptores AT1 se distribuyen principalmente en los vasos sanguneos,

en las clulas musculares lisas, rin, corazn, suprarrenales, hgado, cerebro
y median la mayora de las acciones de la angiotensina II de vasoconstriccin
y liberacin de aldosterona. Los receptores AT1 son receptores transmembrana acoplados a protena G. Sobre la clula muscular lisa vascular la estimula-
En las clulas endoteliales, el ox-LDL, la angiotensina II y el TNFD inducen la expresin de molculas de adhesin, reducen la sintasa de NO
constitutiva facilitando los fenmenos inflamatorios. Estudios recientes han
mostrado que LOX-1 un nuevo receptor lectina-like para ox-LDL, facilita su
captura y media efectos biolgicos como apoptosis de clulas endoteliales
y fagocitosis de clulas envejecidas y apoptticas. La expresin del gene de

LOX-1 es regulada por factores como la ox-LDL, angiotensina II, citoquinas
inflamatorias, ACE, AT1Rs y el estrs de rozamiento26.
Los receptores de endotelina 1 B median vasodilatacin por va de del

xido ntrico y poseen una accin autocrina positiva por la cual la endotelina
1 regula la expresin de su propio gen.
Los activadores PPARJ en animales de experimentacin contrarrestan los

efectos de la angiotensina II como son: incremento de sntesis de ADN,
protenas de ciclo celular, VCAM y PECAM, entre otros30.
Se ha encontrado tambin una asociacin entre los niveles plasmticos de endotelina 1 y la presencia de ateroesclerosis. Ms an, existe
una asociacin entre los niveles de endotelina y la severidad de la ateroesclerosis, relacin que explicara la alteracin del balance vasoconstriccin-vasodilatacin presente en la disfuncin endotelial. As mismo,
los niveles de endotelina encontrados en las placas de ateroesclerosis
se correlacionan tambin con el tipo de angina que sufren los pacientes con enfermedad coronaria, presentando niveles ms altos aquellos
con angor inestable24. Se ha detectado tambin niveles elevados de endotelina en el infarto de miocardio, la falla cardaca y la hipertensin
pulmonar 33.
El pptido natriurtico atrial (PNA) se produce principalmente en el

tejido auricular como respuesta a su distensin. Su estructura se identific
en 1984. Es un polipptido con 28 aminocidos. Tiene propiedades diurticas, natriurticas, vasodilatadoras, de inhibicin de la secrecin de renina,
de la aldosterona y la vasopresina y propiedades antimitticas. Su secrecin
puede estar influida por la hormona tiroidea y por glucocorticoides. La estimulacin adrenrgica D incrementa la expresin gentica del (PNA) en los
miocitos cardacos. Las seales de transduccin requieren de la activacin
de la protena quinasa C.
El pptido natriurtico cerebral (PNB) es secretado especialmente por los
ventrculos. Su nivel circulante puede incrementarse en estados fisiopatolgicos de la falla cardaca.
Un tercer pptido se ha aislado del cerebro de porcinos; en 1990, el denominado pptido natriurtico tipo C (PNC). Existen dos formas de este
pptido: el PNC-53 y el PNC-22 que poseen 53 y 22 aminocidos, respectivamente. Los niveles del (PNC) en el corazn son bajos.
Los receptores de pptidos natriurticos son protenas transmembrana
asociados con la guanilil ciclasa, que al ser inducidos permiten la formacin del cGMP que acta como segundo mensajero y media la accin
natriurtica 20, 31, 32.
Endotelina
La endotelina es otro mecanismo autocrino-paracrino de regulacin de
la tensin arterial. Es un potente vasoconstrictor. En realidad existen tres
pptidos diferentes la ET1, ET2 y ET3.
La endotelina 1 es un polipptido compuesto por 21 aminocidos, secretado por la clula endotelial y descubierto por Yanagisawa y colaboradores
en 1988. Varios factores vasculares regulan la sntesis de preproendotelina1 que es entonces convertida en la prohormona endotelina grande (bET-1).
Una enzima convertidora de endotelina cambia la endotelina grande (bET-1)
en el pptido maduro ET-1. La endotelina 1 es secretada hacia las capas de
msculo liso adyacente, donde puede ser captada por dos tipos diferentes
de receptores: los receptores de endotelina A y B.
La accin vasoconstrictora y de proliferacin celular de la endotelina se
origina principalmente por activacin de los receptores tipo A, que son los
tipos de receptor expresados en las clulas musculares lisas y tambin en
los miocitos.
La expresin del gen que codifica la endotelina 1 se incrementa ante aumentos en las concentraciones de angiotensina II. Tanto la endotelina como
la angiotensina II estimulan la proliferacin de fibroblastos cardacos.
La endotelina puede estimular el crecimiento de clulas del mesnquima, facilitar la liberacin de agentes vasoactivos como eicosanoides, factor relajante derivado del endotelio y PNA y puede inhibir la
liberacin de renina en el glomrulo. Puede tambin, en una funcin
autocrina, estimular al NO.
Las acciones de la endotelina estn mediadas por protena G, a travs de
dos receptores ET-A selectivo y ET-B no selectivo. El msculo liso vascular expresa principalmente receptores ET-A, en tanto que el receptor ET-B
se expresa en las clulas endoteliales. Los receptores de ET-1 activan la
fosfolipasa C y aumentan la liberacin de Ca2+ por estimulacin del 1, 4,
5-trifosfato de inositol20, 24, 31, 33, 34.
xido ntrico
Es un poderoso agente vasodilatador sintetizado por el endotelio. El xido
ntrico (NO) cumple funciones vasculares, de transmisin neuronal y de sealizacin del sistema inmune. Puede inhibir la agregacin plaquetaria y la
proliferacin del msculo liso vascular.
El conocimiento sobre este agente se ha desarrollado en forma importante
luego de clonacin y secuenciacin del cADN que codifica la sintetasa de
NO. Esta va metablica convierte L-arginina en NO y L-citrulina, por una
reduccin de nicotinamida adenosina dinucletido fosfato (NADPH) dioxigenasa. Se han identificado tres isoformas que no requiere ATP de la sintasa de NO, dos dependientes de calcio/calmodulina: la cerebral (cNOS)
y endotelial (ENOS) y otra independiente de induccin por Ca (iNOS). La
generacin de NO sufre inhibicin competitiva por anlogos de la L-arginina
como la NG-monometil-L-arginina (L-NMMA).
El Marn de la ENOS se encuentra distribuido en forma amplia en la aorta,
corazn, pulmn, rin, suprarrenales y tejido urogenital. La iNOS puede
ser inducida en el msculo liso vascular por citoquinas, interfern J, factor
de necrosis tumoral e interleucina - 1.
La acetilcolina, bradiquinina, serotonina, histamina, ATP, el estrs mecnico y la hipoxia pueden ocasionar relajacin dependiente del endotelio por
va del NO.
Los pptidos natriurticos son una familia de hormonas que se contraponen a la accin del sistema renina-angiotensina. Inducen natriuresis,
vasodilatacin y tienen propiedades antimitgenas. Se conocen principalmente el pptido natriurtico atrial, el pptido natriurtico cerebral y
el pptido natriurtico tipo C.
CAPTULO I
Pptidos natriurticos
35
Bohrquez, Varela
El NO activa la guanilato ciclasa en el msculo liso y aumenta los niveles

de cGMP del citosol, ocasionando la relajacin del msculo liso20, 23, 31.
Eicosanoides
Los eicosanoides son un grupo de cidos grasos con 20 tomos de carbono derivados principalmente del cido araquidnico. Existen tres sistemas
enzimticos que transforman a este cido para formar: prostaglandinas,
leucotrienos o lipoxinas5.
Las clulas endoteliales tienen la capacidad de producir prostaciclina y
tromboxano A 2 a partir del cido araquidnico por la va de la ciclooxigenasa. En las fibras musculares lisas, las prostaglandinas PGE2, PGD2 y PGI2
generan relajacin en tanto que el tromboxano A 2 es vasoconstrictor.
La prostaciclina se une a receptores asociados con protena Gs en el msculo
liso vascular, y activa la adenilato ciclasa, aumentando el AMP cclico para causar relajacin de las fibras musculares para inducir vasodilatacin. La prostaciclina tambin inhibe la agregacin plaquetaria.
El tromboxano A 2 se produce en las plaquetas, usa receptores acoplados
a protenas G por va de fosfolipasa C y genera agregacin plaquetaria y
vasoconstriccin5, 31.
Hoy se reconoce a los eicosanoides y subproductos de la va de la ciclooxigenasa (prostaglandina) dentro del grupo de ligandos para los PPARJ,
al igual que lo son los antidiabticos tiazolidinedionas, ox-LDL y los fosfolpidos oxidados21, 35.
CAPTULO I
Un incremento agudo o crnico de cidos grasos libres inhibe los IRS-1

(sustrato de receptor de insulina-1), protenas iniciales dentro de una de las
varias vas de sealizacin del receptor de insulina, e interfiere la activacin de PI-3K en msculo esqueltico. Los aumentos de los cidos grasos
de cadena larga incrementan tambin las ceramidas, interfiriendo con el
transporte de la glucosa e inhibiendo la glicgeno sintasa en el msculo,
por la va de la protena quinasa B. Todos estos mecanismos forman parte
del efecto deletreo descrito como lipotoxicidad que opera en personas con
diabetes mellitus.
36
Factor hiperpolarizante derivado del endotelio

Se puede producir una hiperpolarizacin del msculo liso vascular con
acetilcolina, bradiquinina e histamina sin intervencin del NO, induciendo
un estado de dilatacin que no puede bloquearse con L-NMMA, el cual est
mediado por un factor hiperpolarizante derivado del endotelio (FHDE)31.
Tres estudios han informado de la presencia del FHDE en arterias humanas.
Su accin estara mediada sobre el msculo vascular liso mediante la va de
canales de K; Hurakami-Harasawa y colaboradores (1997) han demostrado en
forma reciente el efecto inhibitorio sobre la accin del FHDE de cinco diferentes
inhibidores de los canales de K. Por otra parte, se conoce que su accin es
mayor en los vasos pequeos y no en las grandes arterias36.
La accin relajadora inducida por el FHDE estara deteriorada en la hipertensin arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus y con la edad.
Es importante tener en cuenta que otros factores que inducen relajacin
dependiente del endotelio son la bradiquinina y la sustancia P y ambos son
resistentes al bloqueo de PGI2 y NO.
Catecolaminas
La epinefrina es liberada por la mdula de la suprarrenal en tanto que la norepinefrina alcanza el torrente sanguneo desde las terminaciones nerviosas noradrenrgicas. Aunque ambas, en situaciones particulares, pueden ser liberadas
desde la mdula suprarrenal. La accin de las catecolaminas sobre los receptores D1-adrenrgicos de las clulas del msculo liso vascular induce vasoconstriccin. En otros lechos vasculares, como en el msculo estriado, pueden causar
vasodilatacin a travs de la estimulacin de receptores E2-adrenrgicos31.
El hbito de fumar a travs de accin de las catecolaminas perturba el metabolismo de lipoprotenas por interferir en la regulacin de la lipoprotena
lipasa (LPL) lo que se traduce en aumento de cidos grasos libres conducente a dislipidemia aterognica. Se describe tambin el incremento de insulinorresistencia e intolerancia a los lpidos aumentando las concentraciones de LDL pequeas y densas. El hbito de fumar tambin induce dao en
la pared endotelial y en el parnquima pulmonar por la accin inflamatoria
desencadenada por la IL-6 alterando, a su vez, la regulacin heptica del
fibringeno e incrementando el riesgo de trombosis27.
Vasopresina
Es un pptido pequeo sintetizado en los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo y secretado haca la porcin posterior de la hipfisis.
Su accin sobre receptores V2 tiene efecto antidiurtico en los tbulos distal
y colector del rin y sus efectos vasoconstrictores se producen por estimulacin de receptores V1A del msculo liso vascular. Los mayores inductores
para la secrecin de vasopresina son el aumento en la presin osmtica o la
disminucin del volumen extracelular31.
Adrenomedulina
La adrenomedulina (ADM) es un pptido con masa molecular de 6.047 d,
se ha detectado en la mdula suprarrenal, la aurcula derecha, ventrculos,
cerebro, pulmn, rin y el aparato digestivo.
La ADM humana posee 52 aminocidos, un enlace disulfuro, que forman
una estructura de anillo con un grupo carboxilo terminal. Su estructura guarda una homologa con el pptido relacionado con el gen de la calcitonina37.
Tiene acciones vasodilatadoras en diferentes lechos vasculares, las cuales podran estar mediadas por receptores especficos de ADM, receptores
unidos a protenas G mediante la va de adenilato ciclasa. Estimula la movilizacin de Ca2+ en las clulas endoteliales y la sintasa del NO.
Los niveles plasmticos de la adrenomedulina aumentan en pacientes con
hipertensin y falla renal. Puede estar mediando respuestas de hipertensin
pulmonar38, de choque sptico39 y sus niveles se relacionan en forma indirecta con el volumen de fin de distole37.
Bradiquinina
La bradiquinina es uno de los principales pptidos de la familia de las
quininas. Su precursor el quiningeno es transformado por quininogenasas, en especial por la calicreina. La bradiquinina es metabolizada por
peptidasas de tejidos y peptidasas circulantes, entre otras, y por la enzima
convertidora de angiotensina.
Algunas de las acciones de la bradiquinina se llevan a cabo en forma directa, en tanto que otras requieren de mediadores autacoides.
El mecanismo de la apoptosis fue estudiado inicialmente en la involucin

de los timocitos al exponerse a la accin de corticoides en un proceso mediado al parecer por una endonucleasa endgena.
La apoptosis es un proceso fisiolgico de autodestruccin celular, es la
muerte celular programada. En la apoptosis el ncleo celular se condensa,
la cromatina se fragmenta formando yemas o seudpodos, se produce la
ruptura del citoesqueleto y se pierde el anclaje de la membrana. Los fragmentos celulares son fagocitados por macrfagos o aun por clulas vecinas,
sin capacidad fagocitaria y sin mediacin de proceso inflamatorio alguno.
La apoptosis es un proceso activo que consume energa y que puede iniciarse si la clula no recibe las seales adecuadas de su microambiente,
pues se requiere de un balance entre el desarrollo y la muerte celular para
controlar la poblacin celular vascular. Es as como la apoptosis es un mecanismo de vital importancia en la patognesis de algunas lesiones de la
clula vascular. Varios factores de crecimiento pueden prevenir la apoptosis. Proten quinasas activadas por mitgenos y el 3-quinasa fosfoinositol
pueden mediar seales antiapoptosis en tanto que c-jun quinasas cumplen
funciones proapoptosis22.
Receptor de LDL
El receptor de LDL cumple una funcin crtica en la regulacin del nivel
plasmtico de colesterol LDL. Esta molcula puede unirse a las clulas de
superficie, ser internalizada y luego catabolizada a travs de un proceso
especfico de endocitosis del LDL mediado por receptor.
El receptor de LDL est compuesto por un mosaico de 5 dominios diferentes
de protena. Luego que la molcula de LDL se enlaza a un receptor, otros receptores se agrupan en la cercana, en parches, sobre la superficie de la clula
(recordar el concepto de polarizacin celular facilitada por el citoesqueleto)
formando pozos en la membrana. Una corta secuencia de aminocidos en el
dominio citoplasmtico de su extremo C-terminal favorece la agrupacin de los
receptores. Estos parches de receptores poseen un complejo de protenas que
contiene clatrina (FIGURA 3.30). Tanto la partcula de LDL como el receptor
ingresan al interior celular, luego que el hoyo se invagina y separa de la membrana formando una vescula endoctica. Esta vescula pierde su cubierta conformndose un endosoma. El interior del endosoma es acidificado por accin
de bombas de protones y el pH bajo, formando un lisosoma, donde se disocian
las molculas de LDL del receptor, el cual una vez liberado se recicla y regresa
a la membrana para iniciar un nuevo ciclo de endocitosis3, 43.
Del estudio de nematodos se han identificado algunos genes responsables: los ced-3 y ced-4 activan la muerte celular en tanto que el ced-9,
similar a la familia de los Bcl-2 humanos pueden inhibirla. Los genes ced-3
y ced-4 expresan una protena convertidora de interleucina-1B que es una
endonucleasa endgena que rompe el ADN. En el ratn y en los humanos se
ha encontrado una protena de membrana, denominada Fas, de la familia de
TNF, con un dominio que desencadena muerte celular. En los humanos este
gen Fas se encuentra en el brazo largo del cromosoma 10.
La apoptosis est involucrada en los procesos de eliminacin de exceso
en la produccin celular, en la destruccin de clulas con daos genticos
o con desarrollos inadecuados.
Se ha relacionado al cncer, a las enfermedades autoinmunes y a algunas
infecciones virales con inhibicin de los fenmenos de la apoptosis. En
tanto que el aumento de la apoptosis puede estar en relacin con la fisiopatologa de sida, lesiones neurodegenerativas, lesiones isqumicas, y
enfermedades txicas hepticas. Por ejemplo, luego de la oclusin coronaria, la apoptosis suele presentarse en forma temprana antes de 4,5 horas;
esta apoptosis puede estar mediada por isquemia, hipoxia, produccin de
radicales libres o aumento de calcio intracelular41.
En el proceso ateroesclertico las clulas espumosas mueren por necrosis
o apoptosis y se forma un ncleo neurtico. Altas concentraciones de los
fosfolpidos oxidados regulan la apoptosis del msculo liso por incremento en
la concentracin de ceramida y por liberacin de citocromo c de la mitocon-
FIGURA 3.30 Formacin de vesiculas revestidas de clatrina.
Con estas reflexiones se ha avanzado mucho en entender cmo el receptor

de colesterol LDL, de gran importancia en el mantenimiento de un estado
libre de ateroesclerosis, no es factor nico, sino que existen muchos actores
dentro de este proceso inflamatorio que muy seguramente, aunque parezca
lo contrario, estamos comenzando a descubrir.
Lipoprotena lipasa LPL

Es conocido que el riesgo cardiovascular depende de factores tanto genticos como medioambientales.
La lipoprotena lipasa (LPL) es una enzima endotelial que tiene una funcin enzimtica de hidrolizar triglicridos de los quilomicrones, las lipo-
Apoptosis
dria. El proceso contina permitiendo la entrada de monocitos y linfocitos a la

pared del vaso, entrada que puede contribuir a ms oxidacin de fosfolpidos
presentes en las membranas de las clulas apoptticas y necrticas42.
CAPTULO I
El estrs fsico generado sobre la clula endotelial puede activar los receptores de bradiquinina. El enlace de bradiquinina en los receptores B2
estimula la sntesis de factores de relajacin de msculo liso vascular, como
el FHDE y el NO. Otras acciones de la bradiquinina por va del receptor B2
son: incremento en la permeabilidad, liberacin de histamina en mastocitos,
estimulacin del proceso inflamatorio y estimulacin nociceptiva. En forma
indirecta la bradiquinina media acciones antitrombticas y antiproliferativas
a travs del NO y de la prostaciclina40.
37
Bohrquez, Varela
protenas ricas en triglicridos (TGRLs) o del VLDL. Est unida al endotelio

anclada mediante heparan sulfato. Tambin posee una funcin no enzimtica actuando como ligando en interacciones de las superficies celulares con
lipoprotenas. Por esto la LPL puede tener funciones antiaterognicas por
eliminar lipoprotenas circulantes y proaterognicas por promover la captura de TGRLs por la pared arterial44.
La PCR puede inhibir la expresin de la sintasa endotelial de xido ntrico (eNOS) y la liberacin de NO produciendo un bloqueo de los procesos
mediados por xido ntrico incluida la angiognesis. La PCR tambin puede
aumentar la expresin de molculas de adhesin como ICAM, VCAM, activar E-selectina y protena-1 de quimioatraccin de monocitos. Todos estos
mecanismos estn involucrados en la aterotrombosis.
Fosfolpidos
La determinacin de la PCR a travs de tcnicas de alta sensibilidad (PCRhs) tiene utilidad en la determinacin del riesgo cardiovascular.
CAPTULO I
Son componentes esenciales de las membranas celulares y de lipoprotenas. Son susceptibles a radicales libres o a oxidacin enzimtica por mieloperoxidasa, lipoxigenasa y otras enzimas presentes en la pared vascular.
La adicin de oxgeno a cidos grasos poliinsaturados (AGPI) producen
molculas prostaglandinas-like, algunas de las cuales se descomponen
en fragmentos para formar molculas bioactivas adicionales. Estudios en
humanos han demostrado la acumulacin de fosfolpidos (FL) oxidados
en todas las etapas de la ateroesclerosis, desde el inicio en la estra grasa
(i.e. nios de madres con hiperlipidemia) hasta las lesiones avanzadas.
Los FL oxidados activan el endotelio para la unin de monocitos, pero no
de neutrofilos, y llevan a la clula endotelial y a la clula de msculo liso
a producir MCP-1 y diferenciacin de factores estimulantes de colonias
que favorecen la formacin de LDL oxidado, el cual es reconocido por los
receptores scavenger de monocitos y de clulas musculares lisas, inicindose la clula espumosa. Los FL oxidados libres o unidos a apoB100 son
reconocidos por el receptor scavenger CD36. Adicionalmente, los FL ligan
la PCR y pueden promover la formacin de clulas espumosas, disminuyen
la expresin de trombomodulina y la actividad del PAI-1 y estimulan la
activacin de plaquetas, todos estos efectos proaterognicos en la pared
vascular42.
38
Los niveles de mieloperoxidasa estn correlacionados con el riesgo de

enfermedad arterial coronaria. Se ha demostrado que las HDL (lipoprotenas
de alta densidad) tienen un papel protector alterando el metabolismo de
los FL oxidados. El HDL contiene protenas (Apo A-I) y enzimas (lecitina
colesterolaciltransferasa-LCAT, paraoxonasa, y PAF-hidrolasa) las cuales
pueden prevenir la formacin de fosfolpidos oxidados o destruirlos una vez
se formen. La Apo A-I es quien se encarga de transferir los FL oxidados para
ser destruidos por las HDL. Se ha demostrado correlacin entre los niveles
de FL oxidados y de lipoprotena Lp(a).
Los FL son molculas ubicuas importantes en la integridad estructural de
clulas y lipoprotenas. Sin embargo, al ser oxidadas, promueven inflamacin, son capturadas por receptores scavengers de macrfagos y reconocidas por el sistema inmune. De lo anterior se concluye que enzimas o protenas que destruyen o remuevan FL oxidados previenen la ateroesclerosis
y las que los retengan o produzcan, favorecen el proceso. Por lo tanto, los
FL oxidados pueden considerarse como marcadores de enfermedad arterial coronaria o pueden representar un potencial blanco para intervencin
teraputica42.
Se han registrado aumentos de los niveles de PCR-hs en el sndrome metablico, hipertensin y en la diabetes mellitus tipo 245, 46.
Eplogo
A lo largo de este captulo hemos enmarcado el entendimiento desde lo
molecular, de la fisiologa cardiovascular, con la intencin de que este conocimiento bsico permita la comprensin de los diferentes campos de la
medicina, y, en particular, del que aqu nos concierne, el pensamiento sobre
el sistema cardiovascular, con el fin de que a partir de esta resea de las
bases comunes de la biologa logremos una mirada individual de cada
uno de nuestros pacientes, y guiemos en forma slida las intervenciones
diagnsticas y teraputicas que propongamos a travs de la modificacin
de la comunicacin celular que nos permita alcanzar el estado de salud
para que se proyecte perenne. Pues, sin duda alguna, es a partir del conocimiento reflexivo de esta biologa que podremos como punto de partida acercarnos a nuestros pacientes para entenderlos en su dimensin
molecular, en su unidad individual y, con esto, acercarnos a su condicin
humana y estar prestos para su ayuda.
Solo si este conocimiento aqu reseado sirve para este propsito el de
acercarnos a cada uno de los pacientes, daremos por cumplida nuestra
labor como autores.
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La protena C reactiva es un reactante de fase aguda que aumenta durante

los procesos inflamatorios. La sntesis y secrecin heptica de PCR est
mediada a travs de interleucina 6, como respuesta a la activacin de interleucina 1 y de factor de necrosis tumoral.
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CAPTULO I
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39
Embriologa cardaca
CONCEPCIN SNCHEZ GMEZ, MD

GABRIEL F. DAZ GNGORA, MD
ALICIA MRQUEZ GARCA, MD
Introduccin
a informacin sobre el desarrollo embriolgico del corazn de humanos es cuestionable porque el material analizado proviene generalmente de productos de abortos espontneos que ponen en duda
su normalidad; adems, el procesamiento de los embriones casi siempre
produce artefactos que pueden influir en la interpretacin de los resultados.
Sin embargo, lo ms importante es que en humanos no es posible analizar
el desarrollo de manera secuencial e ininterrumpida en el mismo individuo,
como se ha logrado en el pollo, marcando in vivo selectivamente estructuras especficas del corazn embrionario y rastrendolas hasta su expresin
anatmica definitiva. Por esta razn, en este captulo se describir la cardiognesis correlacionando los hallazgos anatmicos en el hombre con la
informacin lograda en el pollo, la cual ha sido recientemente validada en un
modelo mamfero como la rata. Tambin se mencionarn nuevos hallazgos
sobre la implicacin de genes especficos en diferentes aspectos de este
proceso. Los eventos se describirn con base a la cronologa del desarrollo
humano siguiendo la clasificacin de los horizontes de Streeter1, indicando
los das de gestacin.
Para analizar la cardiognesis de manera ordenada y coherente, dividiremos el proceso en dos fases: la fase premorfogentica que se inicia con la
aparicin de las clulas precardacas en el epiblasto del embrin en blstula
y termina con el desarrollo de la creciente cardiognica y la fase morfogentica que incluye la formacin del tubo cardaco recto, hasta el establecimiento del rgano de cuatro cavidades. El desarrollo de los tabiques y
aparatos valvulares se estudiar conjuntamente con la morfognesis de las
aurculas y los ventrculos.
Fase premorfogentica
de la cardiognesis
El sistema circulatorio provee de nutrientes y oxgeno al embrin en
desarrollo, as mismo, est implicado en la eliminacin de sustancias
txicas y desechos; lo que explica por qu el corazn es el primer rgano
que comienza a funcionar. En humanos la cardiognesis sucede entre la
tercera y sexta semanas de la gestacin; sin embargo, la etapa ms temprana en que se han identificado clulas formadoras de este rgano ha
sido la blstula (71 da de gestacin en el humano). Esta informacin
se obtuvo en el embrin de pollo describindose dos prereas cardiognicas ubicadas en el epiblasto, a cada lado de la mitad posterior de la
lnea primitiva 2, cuyas clulas an no estn determinadas, es decir, an
no inicia la regulacin de genes involucrados en la especificacin del
mesodermo cardaco 3. Despus, durante la gastrulacin (151 da) las
clulas cardiognicas migran a travs de la lnea primitiva y forman dos
grupos de clulas mesodrmicas de forma oval, ubicadas a cada lado de
la lnea primitiva, a la altura del nodo de Hensen, llamadas reas cardiognicas (FIGURA 4.1A). En este caso las clulas ya estn determinadas
y tienen la capacidad de formar miocardio y endocardio aun en cultivo 4.
Posteriormente en gstrula tarda (181 da), dichas clulas migran cefalomedialmente y dan origen a la placa cardiognica que tiene la forma
de herradura5, y que en mamferos se encuentra ubicada hacia el extremo
anterior de la placa neural (FIGURA 4.1B).
La especificacin del mesodermo cardiognico depende de seales secretadas por el endodermo subyacente6. Entre las molculas implicadas
estn cerberus, la protena morfogentica sea (BMP) y el factor de crecimiento fibroblstico 8 (FGF-8)7-8. Estas seales regulan la sntesis del factor
Embriologa cardaca
de transcripcin Nkx 2,5, fundamental para la expresin de MEF y GATA4,

que, a su vez, controlan la expresin de protenas propias del msculo cardaco9. En la actualidad, el Nkx 2,5 es considerado el gen maestro del desarrollo cardaco10, debido a que se expresa en el mesodermo precardaco y
estructuras en las que se transforma dicho mesodermo10.
Al avanzar el desarrollo (191 da), el ectodermo y endodermo de la regin ceflica del embrin comienzan a plegarse y forman el pliegue ceflico
que consta de la placa neural y el intestino portal anterior. Al mismo tiempo,
el mesodermo se separa en dos capas, la somatopleura que queda en contacto con el ectodermo y la esplacnopleura que se asocia al endodermo. En
esta ltima se encuentran las clulas cardiognicas formando una creciente
que mantiene la apariencia de herradura11 (FIGURA 4.1C), constituida por
una delgada capa de miocardio que rodea un plexo de filamentos endoteliales, cuyas clulas tambin se derivan del mesodermo precardaco12.
Este proceso da como resultado que el intestino anterior adquiera su pared
ventral y la creciente cardiognica, que originalmente tena una posicin ceflica, se coloque en posicin ventral respecto al intestino (FIGURA 4.1C).
rresponde a la pared ventral del intestino anterior (FIGURA 4.2A). Clsicamente se ha sealado, con base en la embriologa descriptiva, que en
el corazn en tubo recto estaban presentes todas las cavidades que dan
origen al rgano definitivo (cavidades cardacas primitivas)14. Sin embargo,
mediante el marcaje in vivo en el embrin del pollo, se demostr que el
corazn se forma por la integracin progresiva de seis segmentos cardacos
primitivos que aparecen gradualmente y que cada uno de ellos origina una
regin anatmica especfica de una cavidad cardaca definitiva15, 16 y no una
cavidad completa como siempre se haba pensado14 (FIGURA 4.3). Por otro
lado, se ha descrito que los ventrculos definitivos constan de tres regiones
anatmicas17: 1. Cmara de entrada. 2. Regin trabeculada y 3. Cmara de
salida (FIGURAS 4.3F y 4.3G). De esta manera, ahora se sabe que los ventrculos son unidades funcionales anatmicas, pero no embriolgicas15, 16.
5
1
2
4
PN
NH
ACD
2
A
ACI
PC
CC
LP
IPA
S
FIGURA 4.1 Fase premorfognica de la cardiognesis. Vistas ventrales de embriones

de pollo (A) y rata (B, C) teidos con rojo de rutenio para evidenciar las regiones
cardiognicas, encerradas en lneas punteadas. A. Gstrula temprana. Existen dos
reas cardiognicas, una derecha (ACD) y otra izquierda (ACI). B. Gstrula tarda.
Est presente la placa cardiognica (PC) superpuesta sobre la regin ceflica de
la placa neural (PN) y comienzan a aparecer las somitas (S). C. Etapa de pliegue
ceflico. La creciente cardiognica (CC) est ubicada en posicin ventral respecto al
intestino portal anterior (IPA). NH: nodo de Hensen; LP: lnea primitiva.
Inmediatamente (Horizonte IX, 211 da) los filamentos endoteliales se

organizan en cmulos angiognicos que se cavitan y conectan entre s dando origen a un tubo endocrdico en cada rama de la creciente, los cuales
quedan cubiertos por miocardio y forman los primordios cardacos primitivos. Casi inmediatamente (Horizonte X, 221 da) dichos primordios se
desplazan en direccin ventromedial, hasta fusionarse y constituir el tubo
cardaco primitivo o tubo cardaco recto (FIGURA 4.2A).
En la actualidad, es posible identificar la creciente cardiognica mediante
la inmunolocalizacin de Nkx 2,5, troponina C o la cadena pesada de miosina cardaca; sin embargo, no se ha demostrado la presencia de genes
especficos caractersticos de alguna regin del corazn maduro. Adems,
aunque los mensajeros de las protenas especficas de msculo cardaco
se transcriben en etapas previas, solo se traducen cuando se forma el tubo
cardaco recto, lo que significa que el proceso de fusin de los primordios
cardacos inicia una segunda ronda de eventos de histodiferenciacin13.
Fase morfogentica de la cardiognesis

Corazn en tubo recto. El corazn en esta etapa consta de dos segmentos,
uno ceflico y otro caudal separados por dos surcos profundos (FIGURA
4.2A); tiene la forma de un canal abierto dorsalmente, su pared dorsal co-
CPP
M
A
IA
CPP
TEn
B
En
FIGURA 4.2 Inicio de la fase morfogentica de la cardiognesis en el embrin de

rata. A. Corazn en tubo recto, vista ventral, compuesto por el primordio de la
regin trabeculada del ventrculo anatmicamente derecho (1) y el primordio de
la regin trabeculada del ventrculo anatmicamente izquierdo (2) separados por
dos surcos profundos (Flechas). A. Esquema de un corte transversal de embrin del
mismo estadio mostrando que el corazn es un canal miocrdico (M), con dos tubos
endocrdicos (TEn); su pared dorsal es la pared del intestino anterior (IA). B. Asa en
C, vista ventral. Aparecen los atrios primitivos derecho (3) e izquierdo (3), el tracto
de entrada primitivo (4) y el segmento proximal del tracto de salida embrionario
(5). La curvatura mayor corresponde al borde derecho del asa; en la curvatura
menor est presente el surco interventricular izquierdo (echa). B. Esquema de un
corte transversal de embrin en la misma etapa; note que el corazn es un tubo
mioendocrdico cerrado por la fusin de los pliegues del canal miocrdico (cabezas
de echa). CPP: cavidad pericrdica primitiva; En: endocardio.
La secuencia en que surgen los primordios de las diferentes regiones de las

cavidades cardacas es la siguiente: en el corazn en tubo recto solo existen dos
primordios, el de la regin trabeculada del ventrculo anatmicamente derecho
que es ceflico y el de la regin trabeculada del ventrculo anatmicamente
izquierdo que es caudal15 (FIGURA 4.3A). Despus, cuando el corazn ha iniciado el proceso de torsin y plegamiento, en la etapa denominada corazn de
asa en C, se integran tres nuevos segmentos, debido al crecimiento gradual del
tubo cardaco primitivo por la incorporacin de poblaciones celulares en sus
extremos caudal y ceflico. En posicin caudal aparecen los atrios primitivos18
y el primordio de las cmaras de entrada o regin atrioventricular19, 20; en posicin ceflica surge el primordio de las cmaras de salida21 (FIGURAS 4.2B,
4.3B). Respecto al primordio que forma el anillo de insercin y las sigmoideas
pulmonares y articas (segmento distal del tracto de salida embrionario, denominado clsicamente tronco arterioso) surge un poco ms tarde22, 23.
CAPTULO I
41
Snchez y Cols.
Los segmentos que se integran en el extremo caudal del corazn embrionario provienen del mesodermo esplcnico caudal al corazn en tubo
recto19, 20, mientras que las clulas que forman los segmentos ceflicos vienen del segundo campo cardiognico que es mesnquima, presente en el
piso de la faringe24, 25. Actualmente se sabe que el saco artico es el que
forma la regin proximal de las grandes arterias, el cual se proyecta hacia
la cavidad pericrdica cuando el proceso de tabicacin del corazn est
muy avanzado23, 26. Toda esta informacin obtenida en el embrin de pollo,
recientemente confirmada en la rata27, cambi el concepto preformista con
que se analizaba la cardiognesis y, adems, aporta bases cientficas al
diagnstico segmentario de las cardiopatas congnitas.
Torsin y plegamiento del tubo cardaco

Los segmentos cardacos primitivos inicialmente estn en serie y siguen
una direccin caudoceflica, sin embargo, como consecuencia del proceso
de torsin y rotacin del tubo cardaco, poco a poco van cambiando de
posicin, hasta establecer la relacin que tienen en el corazn adulto. Este
proceso transforma el corazn de polaridad caudoceflica a un rgano de
AP
SV
A PI
Asa en C
En este perodo (Horizonte XI, 23 1 da), adems de la aparicin de los
primordios ya mencionados, el corazn que inicialmente era un canal se vuelve
un tubo (FIGURA 4.2B) y comienza a torcerse hacia la derecha, adquiriendo la
forma de un asa con un borde derecho convexo o curvatura mayor y un borde
izquierdo cncavo o curvatura menor (FIGURAS 4.2B y 4.3B). En este corazn ya estn presentes cinco segmentos cardacos primitivos28, que en sentido
caudoceflico son: 1. Los atrios primitivos derecho e izquierdo. 2. El tracto de
entrada primitivo, en la regin caudal de la rama caudal del asa. 3. El primordio
de la regin trabeculada del ventrculo izquierdo, en la regin ceflica de la rama
caudal del asa. 4. El primordio de la regin trabeculada del ventrculo derecho
en la rama ceflica del asa. 5. El primordio de los tractos de salida (segmento
proximal del tracto de salida embrionario o cono) (compare B con F, G en FIGURA 4.3). Los primordios de ambas regiones trabeculadas estn separados por
un surco muy profundo que en estadios ms avanzados participa en la formacin del pliegue ventrculoinfundibular (espoln conoventricular). Este surco se
ha denominado habitualmente surco interventricular izquierdo por considerarlo equivalente al surco interventricular izquierdo del corazn en tubo recto.
Sin embargo, esta idea es errnea porque l se forma por la fusin de los surcos
interventriculares derecho e izquierdo del corazn en tubo recto15.
Asa en S
El embrin empieza a flexionarse a nivel craneal y cervical, afectando la
torsin y flexin del corazn (Horizonte XI, 23 1 da). El asa cardaca se
coloca en el plano sagital y toma la forma de S, la curvatura mayor es ventral
y la curvatura menor es dorsal28, 29; aparece el seno venoso30 (FIGURA 4.3C).
En este caso, los primordios de las regiones trabeculadas de los ventrculos
siguen siendo uno ceflico y otro caudal, pero el tracto de entrada y los atrios
primitivos son ligeramente dorsoceflicos (FIGURA 4.3C).
polaridad derecha izquierda y sucede en tres etapas: asa en C, asa en S y

etapa avanzada de la torsin28, 29 (FIGURA 4.3).
Asa avanzada
AI
Ao AP
CAPTULO I
TS
42
TE
RT
F
PRTVD
TE
TS
RT
VD
VI
G
PRTVI
TEP
FIGURA 4.3 Representacin esquemtica del proceso de torsin y plegamiento

cardaco y constitucin embriolgica de los ventrculos basado en los estudios
de marcaje en pollo. A. Vista ventral del corazn en tubo recto formado por dos
primordios. B. Vista ventral del corazn en etapa de asa en C formada por cinco
primordios, el corazn est en el plano frontal, su borde cncavo o curvatura
menor (1) es izquierdo, el borde convexo o curvatura mayor es derecho (2). C. Vista
izquierda del corazn en etapa de asa en S; el corazn est en un plano sagital; la
curvatura mayor de asa es ventral (2); aparece el seno venoso (SV). D, E. Vistas
sagitales derecha e izquierda respectivamente de un corazn en etapa avanzada
de la torsin. Note que se ha establecido el eje derecho-izquierdo del corazn. El
segmento distal del tracto de salida embrionario (T) comienza a ser evidente. F, G.
Corazn de rata adulta, diseccin del ventrculo derecho (VD) y de las cavidades
izquierdas respectivamente, mostrando la constitucin embriolgica de las tres
regiones anatmicas de los ventrculos: tracto de entrada (TE), regin trabeculada
(RT) y tracto de salida (TS). PRTVD: primordio de la regin trabeculada del
ventrculo anatmicamente derecho. PRTVI: primordio de la regin trabeculada
del ventrculo anatmicamente izquierdo. TEP: tracto de entrada primitivo. APD:
atrio primitivo derecho. API: atrio primitivo izquierdo. C: segmento proximal del
tracto de salida embrionario. AD: atrio derecho. AI: atrio izquierdo. VI: ventrculo
izquierdo. AP: arteria pulmonar. Ao: Aorta.
Los segmentos cardacos primitivos ocupan la posicin espacial y relaciones

de vecindad que tienen en el corazn maduro28, 29. La curvatura menor del asa
prcticamente desapareci y comienza a evidenciarse el pliegue ventrculoinfundibular o espoln conoventricular (Horizonte XII, 24 1 da). La curvatura
mayor ocupa una posicin caudal y corresponde al pice ventricular. Los atrios
primitivos y el tracto de entrada primitivo (an no septado) ascienden y toman
una posicin posterosuperior (FIGURA 4.3E). Por su parte, el primordio de la
regin trabeculada del ventrculo derecho y el segmento proximal del tracto
de salida embrionario (cono) se ubican en posicin ventroderecha (FIGURA
4.3D). En este perodo termina de aparecer el segmento proximal del tracto
de salida embrionario y comienza a formarse su segmento distal21 (FIGURA
4.3D) denominado clsicamente tronco arterioso o bulbo artico; pero ambos
carecen de crestas en su interior. Las caractersticas anatmicas del corazn
en esta etapa explican por qu el infundbulo anterior casi siempre emerge del
ventrculo anatmicamente derecho (FIGURA 4.3F).
Es este perodo, adems, surge el rgano proepicrdico que es un conjunto de clulas mesoteliales que forman un abultamiento sobre la superficie
derecha del seno venoso, las cuales al migrar van cubriendo el miocardio
de todo el corazn y ms tarde se transforman en el epicardio31, 32; algunas
clulas penetran en las paredes ventriculares y el tabique interventricular en
desarrollo y dan origen a las arterias y venas coronarias32, 33.
Embriologa cardaca
Inicio de la tabicacin
El proceso comienza en el horizonte XIV (291 da), cuando la regin
ventricular se coloca en posicin caudal y la atrial dorsoceflica; a la vez
las cavidades en desarrollo adquieren la simetra derecha-izquierda que
les corresponde (FIGURA 4.4). Inmediatamente aparece un tabique con
forma de antifaz (FIGURAS 4.4A y 4.4A), denominado septum cardaco
primitivo, formado por tres componentes: 1. El septum primum que separa los atrios. 2. Los cojines ventral (superior) y dorsal (inferior) del
canal A-V y 3. El septum interventricular primitivo que divide la regin
trabeculada de los ventrculos 20, 42. Tambin existen dos orificios, el foramen primum en la regin atrial y el foramen interventricular primitivo en
la ventricular (FIGURAS 4.4A y 4.4A). Estos componentes se encuentran
en el mismo plano, alineados entre s y sin un lmite de demarcacin que
los separe, lo que determina que los cojines dorsal y ventral del canal AV dividan parcialmente el tracto de entrada primitivo (orificio A-V comn)
en un orificio derecho, sumamente estrecho, que comunica la aurcula
derecha embrionaria con su ventrculo correspondiente (FIGURAS 4.4B
y 4.4B) y otro izquierdo ms amplio que mantiene la comunicacin de
la aurcula y ventrculo izquierdos. A pesar de que el ventrculo derecho
adquiri su cmara de entrada y comenz a establecerse un corazn tetracameral, el ventrculo izquierdo an carece de cmara de salida, pues
el segmento proximal del tracto de salida embrionario (cono) no se ha
separado por completo en dos conductos y emerge exclusivamente del
ventrculo derecho en desarrollo (FIGURA 4.4).
La morfognesis de los tabiques que separan las cmaras cardacas y los
aparatos valvulares que las regulan se analizar junto con el desarrollo de
las aurculas y cada una de las regiones anatmicas de los ventrculos.
SP
SP
1
VI
CDCA-V
SI-VP
T
C
SI-VP
CDCA-V
A
T
T
CDDC
CSVC
SP
1
CVCA-V
AD
SI-VP
B
VD
CDCA-V
B
2
SI-VP
FIGURA 4.4 Inicio de la septacin cardaca, estudio en el corazn de rata. A,A.

Diseccin sagital izquierda y esquema. Observe la presencia del septum cardaco
primitivo que tiene la forma de un antifaz y est constituido por el septum
primum (SP), el septum interventricular primitivo (SI-VP) y los cojines del canal
atrioventricular: el ventral (CVCA-V) y el dorsal (CDCA-V), tambin existe el
foramen primum (1) y el foramen interventricular primitivo (2). Estas estructuras
estn en un solo plano y sin lmites de demarcacin, por eso, los cojines dividen el
tracto de entrada primitivo en un oricio atrioventricular derecho relativamente
estrecho y otro izquierdo amplio. La regin trabeculada del ventrculo izquierdo
(VI) ha crecido. B,B. Diseccin sagital derecha y esquema que muestra la existencia
de un oricio atrioventricular derecho estrecho, que comunica directamente el
atrio derecho embrionario (AD) con su propio ventrculo (lnea gruesa). Observe
que, aunque se comienza a establecer un corazn de cuatro cmaras, el segmento
proximal del trato de salida embrionario (C) no se ha dividido por completo en dos
conductos y an emerge del ventrculo derecho en desarrollo (VD). T: segmento
distal del tracto de salida embrionario.
Desarrollo de los atrios

Aurcula anatmicamente derecha
En mamferos las aurculas tienen un doble origen embrionario30. La aurcula
anatmicamente derecha se forma por la integracin del atrio primitivo derecho y el seno venoso (FIGURA 4.5). Primero aparecen los atrios primitivos en
la regin caudal del corazn (etapa de asa en C, 21 1 da) (FIGURA 4.5A).
Ms tarde (231 da) surge el seno venoso que drena a los atrios primitivos
a travs del orificio sinoatrial, relativamente amplio (FIGURA 4.5B). Al inicio
el seno venoso est en posicin dorsocaudal respecto a los atrios primitivos, tiene la forma de un saco aplanado y es una estructura bilateralmente
simtrica. Posee una regin central (porcin transversal), un cuerno derecho
y otro izquierdo; en posicin caudal cada cuerno recibe una vena vitelina y
una umbilical. Simultneamente se van desarrollando las venas cardinales
comunes derecha e izquierda con sus respectivas ramas (anterior y posterior)
y ms tarde se conectan al seno venoso en su superficie lateral (Horizonte XII,
251 da) (FIGURA 4.5B). Despus, el cuerno izquierdo del seno venoso se
vuelve hipoplsico y el surco sinoatrial izquierdo se va haciendo ms profundo
(FIGURA 4.5C) dando como resultado que el orificio sinoatrial, bordeado por
dos valvas, se desplace a la derecha y se coloque en posicin dorsal al atrio
derecho (Horizonte XIV, 271 da); a la vez, el cuerno derecho del seno venoso se dilata progresivamente y se incorpora al atrio primitivo derecho. De esta
manera la pared dorsal del seno venoso, comprendida entre sus dos valvas,
se transforma en la pared posterior de la aurcula anatmicamente derecha a
la que drenan dos venas cavas, una superior y otra inferior (FIGURAS 4.5D
y 4.5E). Ms tarde los extremos superiores de ambas valvas sinoatriales se
fusionan y forman el septum spurium, mientras que la valva derecha participa
en el desarrollo de la crista terminalis en la que se insertan los msculos pectneos, delimitando, a la vez, la regin sinusal del atrio derecho.
An no hay una explicacin contundente de los mecanismos responsables de que el tubo cardaco se curve hacia la derecha, no obstante,
los estudios modernos muestran evidencias de la implicacin de una
serie de genes que se expresan desde etapas muy tempranas de la embriognesis. Se ha mencionado que el eje derecho-izquierdo comienza
a establecerse inmediatamente despus de la fertilizacin, a travs del
factor de crecimiento Vg1, el cual activa al nodal exclusivamente en el
lado izquierdo del embrin35. Ms tarde la protena Nkx 2,5 regula la
presencia del factor de transcripcin Hand1, exclusivamente en el futuro
ventrculo izquierdo y Hand2 en el derecho36-38. Por su parte, Nkx 2,5
y MEF2 actan para que se transcriba el gen Xin, cuya protena media
cambios del citoesqueleto, esenciales para la torsin del tubo cardaco39.
Otra protena crtica en este proceso es el factor de transcripcin Pitx2,
presente en forma activa solo en el lado izquierdo del mesodermo lateral
y el lado izquierdo del tubo cardaco recto y que controla la expresin
temporal de protenas de matriz extracelular como la flectina40, 41.
CVCA-V
CVCA-V
CAPTULO I
Es importante hacer hincapi en que la torsin del tubo cardaco hacia la

derecha (asa en D) determina la posicin normal de los ventrculos en el
rgano definitivo; si la torsin sucede hacia la izquierda, el ventrculo anatmicamente derecho se situar a la izquierda y el anatmicamente izquierdo
a la derecha. Este proceso no especifica el situs visceroatrial, este se define
con base en las caractersticas anatmicas de cada uno de los atrios y su
ubicacin en el espacio. El tipo de asa junto con el situs visceroatrial determinan las concordancias o discordancias A-V30, 34.
43
Snchez y Cols.
22 - 23 das
24 das
26 das
FS-A
3
VPC
3
3
APD
API
4 1
2
4
SV 1 2
4
C
37 das
47 das
VCS SS VISV OS
SVP
VDSV
VCS
TI-A
proceso es poco conocido, incluso estudios relativamente recientes en ratn43

y pollo44 sugieren que el seno de las venas pulmonares realmente deriva del
seno venoso. Es importante hacer notar que la diversidad de los drenajes
anmalos de las venas pulmonares se explica porque al inicio del desarrollo
la red vascular pulmonar est conectada con los plexos venosos cardinal y
vitelino que participan en el desarrollo del sistema venoso de otras vsceras.
VPs
EP
VC
VC
PSV
VPC
VCI
D
SP
AD
VCI
AI
FIGURA 4.5 Desarrollo de las aurculas y el seno venoso. A. Vista ventral del
corazn en asa en C, aparecen los atrios primitivos derecho (APD), rea con
cuadros, e izquierdo (API) rea punteada. B. Etapa de asa en S, corte a nivel de los
atrios primitivos y el seno venoso, vista ventral. Aparece el seno venoso (SV), rea
con cruces, separado de los atrios primitivos por los surcos sinoatriales derecho e
izquierdo (Cabezas de echa). Tambin estn presentes las venas vitelinas derecha
(1) e izquierda (1), las venas umbilicales derecha (2) e izquierda (2) y las venas
cardinales comunes derecha (3) e izquierda (3). C. Etapa de asa avanzada en una
vista similar al esquema anterior. El surco sinoatrial izquierdo se desplaza hacia la
derecha y el seno venoso drena al atrio derecho por el foramen sinoatrial (FS-A); los
plexos de las venas vitelinas estn muy desarrollados (4, 4). En el atrio izquierdo se
maniesta la vena pulmonar comn (VPC). D. Perodo de septacin. Vista ventral
de los atrios. Se inicia la integracin de la pared dorsal del seno venoso (PSV) al
atrio derecho; en el atrio izquierdo aparece el seno de las venas pulmonares (SVP).
E. Vista ventral de las aurculas mostrando su constitucin embrionaria. Note que
cada una consta de la orejuela que se forma del atrio primitivo derecho e izquierdo
respectivamente y una regin sinusal que en el atrio anatmicamente derecho (AD)
se origina del seno venoso y en el atrio anatmicamente izquierdo (AI) se forma
por la incorporacin de las cuatro venas pulmonares (VPs). SP: septum primum.
OS: ostium secundum. SS: septum secundum. TI-A: tabique interatrial. VDSV: valva
derecha del seno venoso. VISV: valva izquierda del seno venoso. VCS: vena cava
superior. VCI: vena cava inferior. 5: cojn dorsal del canal atrioventricular.
CAPTULO I
Si el cuerno derecho del seno venoso no se incorpora, la aurcula anatmicamente derecha queda dividida en dos porciones, constituyendo el cor
triatriatum dexter. Si la incorporacin es incompleta, el tabique que separa
ambas regiones atriales est parcialmente presente (regin ceflica de la
valva derecha del seno venoso), constituyendo la red de Chiari.
44
Respecto a la vlvula de Eustachio que regula la vena cava inferior, se

forma a partir de la valva derecha del seno venoso y el septum del seno
cavocoronario. Por su parte, la vlvula de Thebesio, presente en el seno coronario, se origina de la regin caudal de la valva derecha del seno venoso.
Aurcula anatmicamente izquierda

Se forma a partir del atrio primitivo izquierdo y el seno de las venas pulmonares30 (FIGURAS 4.5 y 4.6). La integracin se inicia en el horizonte XIV
(281 da) en el que existen un bronquiolo primitivo derecho y otro izquierdo,
ambos de forma bulbar; en su extremo distal estn rodeados por tejido mesenquimatoso y una red vascular pulmonar que, al principio, est conectada
con el plexo de los sistemas venosos cardinal y vitelino (FIGURAS 4.6A y
4.6B). Simultneamente, en la regin posterosuperior del atrio primitivo izquierdo aparece el esbozo de la vena pulmonar comn, la cual se conecta con
la red vascular pulmonar dando origen a dos venas pulmonares (FIGURAS
4.5C y 4.6A) que inmediatamente se dividen en dos ramas que drenan al
atrio izquierdo (FIGURAS 4.6B y 4.6C). La incorporacin de las dos ramas
de cada vena pulmonar comn a la pared del atrio primitivo izquierdo produce la emergencia de cuatro venas pulmonares (FIGURAS 4.5E y 4.6D). Este
VUV
PE
VPC
PE
API
API
VIP
VIP
VC
VCaS
PE
AI
AI
VI
VI
C
VCaI
FIGURA 4.6 Desarrollo de las venas pulmonares en el embrin humano,

su conexin primitiva con el plexo esplcnico y con las venas cardinales y su
incorporacin al atrio primitivo izquierdo. A. Aparicin de la vena pulmonar
comn (VPC) en la regin posterosuperior del atrio primitivo izquierdo (API).
B. Conexin de la vena pulmonar comn (VPC) con los plexos esplcnicos (PE) y
pulmonares y con las venas cardinales (VC). C. Ramicacin de la vena pulmonar
comn y prdida de la conexin con las venas cardinales. D. Integracin de las cuatro
venas pulmonares a la aurcula izquierda (AI) y desaparicin de sus conexiones con
los plexos esplcnicos. EP: esbozo pulmonar. VCaI: vena cava inferior. VCaS: vena
cava superior. VIP: ventrculo izquierdo primitivo. VI: ventrculo izquierdo. VUV:
venas umbilicovitelinas.
Los atrios primitivos son los nicos segmentos cardacos primitivos que
desde que aparecen son simtricos, se ubican uno a la derecha y otro a la
izquierda del embrin y dan origen a las orejuelas de las aurculas definitivas con caractersticas anatmicas especficas que permiten distinguirlas30.
Por su parte, el sistema venoso vitelino, surge tambin muy temprano en el
desarrollo y est implicado en la formacin del segmento supraheptico de
la vena cava inferior. Estos hechos determinan que el complejo hepatocavoatrial sea el elemento anatmico adecuado para el diagnstico del situs.
Septacin atrial
Desde el punto de vista funcional, el tabique interauricular es un complejo
septal que tiene un origen mltiple en el que participan el septum primum,
la contribucin del cojn dorsal del canal A-V, el septum secundum y la
valva izquierda del seno venoso30, 45. Al principio (Horizonte XIV 291 da)
el septum primum y los cojines dorsal y ventral del canal A-V constituyen
el permetro del foramen primum, que comunica ambos atrios primitivos
(FIGURAS 4.4A y 4.7A). Ms tarde (Horizonte XVII, 351 da) se cierra el
Embriologa cardaca
foramen primum por el crecimiento del septum primum y la contribucin exclusiva del cojn dorsal del canal A-V42. Previo a este proceso, aparece en el
septum primum el ostium secundum (FIGURAS 4.7C y 4.8). Simultneamente en el espacio interseptovalvular, comprendido entre la valva izquierda del
seno venoso y el septum primum, surge el septum secundum (FIGURAS
4.7B y 4.7C). Este ltimo tiene la forma de media luna con un cuerno ventral
y otro cefalodorsal, que crecen progresivamente hasta fusionarse (FIGURAS
4.7B, 4.7C y 4.8) dejando un orificio (foramen oval), que en el neonato ser
el limbo de la fosa oval (FIGURA 4.7D). Respecto a la regin inferior de la
valva izquierda del seno venoso, entre los horizontes XXII a XXIII (43 1
da), se fusiona con el septum secundum.
VCS
OS
VCS (en formacin)
SP
CE
OP
CE
VCS
VCS
OS
SS
AD
CE
OP
CE
SS
SP
AI
SP
VCI
VCI
VCI
A
carece de cmara de entrada19, 20 (FIGURAS 4.2A y 4.3C). Cuando inicia la tabicacin del corazn (Horizonte XIV, 281 da), el tracto de entrada primitivo
es el segmento comprendido entre el surco A-V y el extremo ventricular de
los cojines que lo dividen parcialmente en un orificio derecho y otro izquierdo
(FIGURAS 4.4A y 4.4A). Aunque al principio el orificio A-V derecho es sumamente estrecho, permite la comunicacin directa entre el atrio primitivo derecho y su ventrculo correspondiente20, 42 (FIGURAS 4.4B y 4.4B). Al avanzar
la cardiognesis, el orificio A-V derecho se va ensanchando y ambos cojines
endocrdicos van aumentando de volumen, cambian de forma y estructura
histolgica y comienzan a fusionarse, separando de manera ms efectiva los
orificios A-V (Horizonte XVI, 331 da) (FIGURA 4.8). Simultneamente aparece otro par de cojines laterales, ms pequeos que los ya descritos, uno es
derecho y otro es izquierdo, que al igual que los cojines ventral y dorsal participarn en el desarrollo del aparato valvular A-V20. La separacin definitiva
de los orificios A-V sucede cuando los cojines dorsal y ventral ya fusionados
hacen contacto con el tabique interventricular en desarrollo cerrando la comunicacin interventricular (Horizonte XVIII, 37 1 da).
VCI
B
FIGURA 4.7 Desarrollo del tabique interatrial, basado en el embrin humano.

A, B, C. Vista sagital, D. Vista coronal. A. Crecimiento del septum primum (SP),
note el ostium primum (OP) adyacente a los cojines dorsal (CD) y ventral (CV). B.
Formacin del ostium secundum (OS) en el septum primum en su regin adyacente
al techo atrial; el ostium primum (OP) no se ha cerrado. C. Desarrollo del septum
secundum (SS) que aparece a la derecha del septum primum. D. Tabique interatrial
casi completamente desarrollado mostrando la constitucin del foramen oval. VCS:
vena cava superior. VCI: vena cava inferior. FO: fosa oval. CE: cojines endocrdicos.
AD: aurcula derecha. AI: aurcula izquierda.
SP
OS
CVCA-V
1
SI-VP
CDCA-V
El marcaje en vivo selectivo en el corazn del embrin de pollo demostr que

cada una de las regiones anatmicas de los ventrculos (cmara de entrada,
regin apical trabeculada y cmara de salida) tiene su propio primordio, los
cuales aparecen paulatinamente durante la cardiognesis15, 16 (FIGURA 4.3).
Cmara de entrada
El primordio que origina ambas cmaras de entrada ventriculares (tracto de
entrada primitivo) cuando aparece (asa en C, Horizonte XI, 23 1 da) es un
conducto comn que conecta ambos atrios primitivos con el primordio de
la regin trabeculada del ventrculo izquierdo, es decir, el ventrculo derecho
FIGURA 4.8 Diseccin de las cavidades izquierdas del corazn de rata mostrando
el desarrollo de la cmara de entrada. Observe que el septum primum (SP) ya hizo
contacto con los cojines del canal atrioventricular, los cuales inician su fusin
en direccin hacia los ventrculos. Estn presentes el ostium secundum (OS), el
foramen interventricular primitivo (1) es muy pequeo y el septum interventricular
primitivo (SI-VP) est muy avanzado en su desarrollo. CDCA-V: cojn dorsal
del canal atrioventricular. CVCA-V: cojn ventral del canal atrioventricular. VI:
ventrculo izquierdo.
Aparatos valvulares atrioventriculares

Los orificios A-V estn regulados por vlvulas (FIGURA 4.9A); la derecha
es tricspide y sus valvas son: anterior, media (septal) y posterior (mural)
(FIGURA 4.9B). La izquierda es la mitral y sus valvas son posterior o mural
y anterior o artica, tambin tiene dos pequeas valvas intercomisurales. La
valva anterior de la mitral presenta dos regiones, la septal que se inserta en
el tabique interventricular y la libre que constituye la continuidad mitroartica
(FIGURA 4.9C). Ambas vlvulas A-V constan de tres componentes anatmicos con un origen embriolgico distinto20, 46: 1. Anillo fibroso. Se forma
del surco A-V. 2. Valvas o velos valvulares. Aunque se ha descrito que se
desarrollan de tejido endocrdico de los cojines A-V y las crestas del tracto
de salida embrionario (cono), existe discrepancia en lo reportado mediante
estudios descriptivos en material posmortem de humano47 y el marcaje in
vivo en embrin de pollo42, 48, 49. 3. Cuerdas tendinosas y msculos papilares.
Su posible origen es a partir de las paredes ventriculares, por un proceso
poco conocido de delaminacin miocrdica50. No obstante, el conocer la
contribucin precisa de los componentes embrionarios de estas vlvulas y
Desarrollo de los ventrculos
VI
CAPTULO I
En el feto, el foramen oval funciona como una vlvula permitiendo el paso

de sangre del atrio derecho al izquierdo. Esto sucede porque el septum
secundum al crecer sobre la superficie derecha del septum primum, cubre
y cierra el foramen secundum como una cortina que se abre por la presin
que ejerce la sangre al ingresar al atrio derecho (FIGURA 4.7D). Dicha vlvula est formada por un anillo (borde libre del septum secundum) una valva (el
remanente del septum primum) y el orificio de botal (ostium secundum)30, 45. El
anillo y la valva se observan en la superficie derecha del tabique y el orificio
en la izquierda (FIGURA 4.7D). Despus del nacimiento, durante el primer
ao de vida se cierra el foramen oval; primero de manera funcional, debido
a cambios hemodinmicos y a la constitucin histolgica de la valva que
se va haciendo rgida. El cierre anatmico inicia el segundo mes y culmina
normalmente al final del primer ao. En este caso el proceso depende de un
aumento gradual de tejido conectivo en la valva que simultneamente se va
adosando a los bordes del orificio oval.
45
Snchez y Cols.
sus aparatos tensores facilita el anlisis de las posibles estructuras anatmicas daadas por la accin de algn teratgeno.
Respecto a las valvas de la tricspide (FIGURA 4.9B), mediante marcaje
in vivo se concluy que la valva septal (media) se forma de una evaginacin
caudal derecha del cojn dorsal. Desconocemos de dnde se origina la valva
anterior; pensamos que en su desarrollo no participa la cresta dextrodorsal
del cono porque cuando se marc in vivo esa estructura embrionaria, la
marca nunca se encontr en dicha valva49. Sin embargo, estudios experimentales de uno de nosotros (Snchez-Gmez) sugieren la posible participacin del pliegue ventriculoinfundibular. Hasta la fecha, no se ha marcado
el cojn lateral derecho, pero sospechamos que participa en el desarrollo
de la valva posterior (mural). Sobre la mitral (FIGURA 4.9C) se sabe que la
regin septal de su valva anterior (artica) se forma de una evaginacin ceflica izquierda del cojn dorsal, mientras que en la regin libre (continuidad
mitroartica) participa el cojn ventral42, 49. Por otro lado, estudios morfolgicos ultraestructurales han confirmado la implicacin del cojn lateral
izquierdo en el desarrollo de la valva posterior o mural50.
AD
VAT
VST
VPT
?
AD
6
9
AI
1
2
VD
3 7
B
8
10
5
4
IC1 RS
VI
VAM
AI
RL IC2
8
VPM
VD
A
C
VI
CAPTULO I
FIGURA 4.9 Constitucin embriolgica de vlvulas atrioventriculares y los
46
tabiques interventricular y atrioventricular basada en estudios de marcaje en vivo

en el embrin de pollo, vistas ventrales. A. Corte de cuatro cmaras mostrando el
tabique interatrial (1) separando ambos atrios, cuyos componentes embrionarios
no se muestran en el esquema, excepto la regin del cierre del ostium primum que se
origina del cojn dorsal (cruces). El tabique atrio ventricular (2) est ubicado entre
la insercin de la valva septal de la tricspide (5) en posicin ligeramente caudal
y la insercin de la regin septal de la valva anterior de la mitral (7) ligeramente
ms ceflica, todas estas estructuras se forman del cojn dorsal (cruces). El tabique
interventricular tiene dos regiones de origen embriolgico distinto, en la regin
posterosuperior o membranosa (3) participa casi exclusivamente el cojn dorsal
(cruces), pero tambin estn implicadas las crestas del cono. Por su parte, en la
regin muscular (4) intervienen el septum interventricular primitivo y las trabculas
adyacentes (lneas horizontales). B. Aparato valvular tricspide constituido por una
valva septal o media (VST) que se forma del cojn dorsal (cruces), una valva anterior
(VAT), de origen an desconocido y una valva posterior o mural (VPT), que se
desarrolla del cojn lateral derecho (asteriscos). C. Aparato valvular mitral con dos
grandes valvas, la posterior (VPM) tiene su origen en el cojn izquierdo (tringulos).
La valva anterior (VAM) tiene dos regiones anatmicas con origen embriolgico
distinto, la regin septal (RS) se forma por el cojn dorsal (cruces) mientras que la
regin libre (RL) o continuidad mitroartica, se desarrolla del cojn ventral (puntos
negros). Las valvas intercomisurales (IC1, IC2) deben tener un origen mixto. AD:
atrio derecho. VD: ventrculo derecho. AI: atrio izquierdo. VI: ventrculo izquierdo.
6: anillo valvular tricspide. 8: anillo valvular mitral. 9: vlvula posterior o mural
de la tricspide. 10: vlvula posterior o mural de la mitral.
Septacin de los tractos de entrada ventriculares

En el corazn maduro, la insercin de la valva septal (media) de la tricspide tiene una posicin ms apical (caudal) que la insercin septal de la
valva anterior de la mitral46. El desfasamiento valvular, produce la existencia

de un tabique que separa la aurcula derecha del ventrculo izquierdo denominado tabique atrioventricular, que en humanos casi siempre es membranoso (FIGURA 4.9A). Respecto a su embriognesis, mediante estudios
de marcaje en vivo en el corazn de embrin de pollo, se demostr que el
cojn ventral no contribuye; este tabique se forma exclusivamente por la
participacin del cojn dorsal del canal A-V42, el cual, adems, forma las
regiones adyacentes de los tabiques interatrial (cierre del ostium primum) e
interventricular (porcin posterosuperior)42.
Regiones trabeculadas de los ventrculos

La regin trabeculada de cada ventrculo tiene caractersticas anatmicas
propias que permiten distinguirlos: el ventrculo derecho tiene trabculas
gruesas y relativamente cortas; en el ventrculo izquierdo las trabculas son
delgadas, alargadas y muy ramificadas. Estos hechos determinan que en los
corazones con cardiopata congnita sea posible identificar cada ventrculo
por su patrn de trabeculacin, sin importar su posicin en el espacio ni su
conexin con las aurculas y las grandes arterias34, 51.
Los primordios de las regiones trabeculadas de los ventrculos son los
primeros que aparecen en el corazn en tubo recto; el del ventrculo derecho
es ceflico y el del izquierdo caudal, es decir, estn conectados en serie
(FIGURAS 4.2A y 4.3A). Durante el proceso de torsin y rotacin del tubo
cardaco, estos primordios se colocan lado a lado, pero an no contienen
trabculas. En esta etapa el ventrculo derecho en desarrollo carece de porcin de entrada, mientras que el ventrculo izquierdo no tiene cmara de salida (FIGURAS 4.3D y 4.3D). Las trabculas comienzan a surgir al inicio del
proceso de tabicacin (Horizonte XIV 291 da), etapa en la que, adems,
el ventrculo derecho adquiere su tracto de entrada (FIGURAS 4.4B y 4.3B);
por su parte el ventrculo izquierdo adquiere su cmara de salida cuando la
tabicacin del corazn casi ha finalizado (Horizonte XVII, 351 da).
Septacin ventricular
El tabique interventricular separa ambas regiones trabeculadas de los ventrculos; forma la totalidad de la pared septal del ventrculo anatmicamente
derecho, mientras que en el izquierdo solamente forma los tercios apical y
medio, pues la zona adyacente a la insercin septal de la valva anterior de
la mitral corresponde al tabique atrioventricular46 (FIGURA 4.9A). Casi todo
el tabique interventricular es muscular, pero existe una zona muy pequea
de tejido conectivo (porcin membranosa) que en la superficie derecha se
ubica detrs de la insercin septal de la cresta supraventricular y en la superficie izquierda est debajo de las sigmoideas coronariana anterior y no
coronariana (posterior)46.
Estudios de marcaje en vivo en el embrin de pollo permitieron descubrir
los componentes embriolgicos del tabique interventricular definitivo46, 52-54.
El cojn dorsal del canal A-V forma la regin basal del tabique de la cmara
de entrada, por su parte, el cojn ventral participa en la superficie izquierda
del tabique de la cmara de salida; las crestas del segmento proximal de
tracto de salida embrionario (cono) intervienen en la superficie derecha del
tabique de la cmara de salida. La porcin membranosa que al principio es
muscular y ms tarde se hace conectiva, tiene un origen mltiple, no bien
establecido, porque en esta zona se fusionan todos los componentes del
tercio basal46, 48, 49. Respecto al desarrollo de los tercios medio y apical,
recientemente se encontr que sucede por la asociacin progresiva de las
Embriologa cardaca
La morfognesis de las cmaras de salida ventriculares, las vlvulas que

los regulan y la regin proximal de la arteria pulmonar y la aorta (troncos de
las grandes arterias), tienen caractersticas peculiares. Sucede lentamente, se
inicia en etapas avanzadas de la morfognesis del corazn, junto con la tabicacin de las cavidades ventriculares. De esta manera, durante un perodo largo
de la cardiognesis ambos tractos de salida embrionarios permanecen conectados exclusivamente al ventrculo derecho, pues la regin posteromedial del
tracto de salida embrionario (cono posterior) se incorpora al ventrculo izquierdo un poco antes de que se cierre la comunicacin interventricular (compare
FIGURAS 4.2A con 4.3C y 4.4B). Estos hechos determinan un espectro en la
patologa de esta regin que va desde corazn normal, doble va de salida del
ventrculo anatmicamente derecho, Taussig Bing y tetraloga de Fallot34, 51.
Las cmaras de salida ventriculares se desarrollan a partir del tracto de
salida embrionario que se extiende desde la parte distal del asa cardaca
hasta el extremo distal de la cavidad pericrdica, donde se conecta con
el saco artico (FIGURAS 4.4 y 4.10). Este segmento se divide en una
regin proximal y una regin distal; la primera denominada clsicamente
cono est implicada en el desarrollo de las cmaras de salida ventriculares 21 (FIGURA 4.3). Por su parte, el segmento distal conocido como
tronco arterioso, aunque siempre se haba pensado que originaba las
vlvulas sigmoideas y el segmento proximal de la aorta y la arteria pulmonar, estudios recientes en el embrin de pollo mostraron evidencias
contundentes de que solamente forma el anillo de insercin y sigmoideas
de las vlvulas arteriales23.
SAo
AI
T
C
VD
VI
FIGURA 4.10 Vista sagital izquierda del corazn de rata mostrando el inicio de
la incorporacin del conducto anterior del segmento proximal del tracto de salida
embrionario (cono anterior) al ventrculo derecho y el saco artico (SAo) ya dividido
en dos conductos. Note el tabique con apariencia espiral en el interior del tracto de
salida embrionario, el cual emerge exclusivamente del ventrculo derecho (VD); es
decir, el ventrculo izquierdo (VI) an carece de tracto de salida. Observe los dos
conductos en que se divide el saco artico (cabezas de echa). AI: atrio izquierdo. C,
T: segmentos proximal y distal del tracto de salida embrionario, respectivamente.
La cresta dextrodorsal del cono49 y muy probablemente la regin del pliegue

ventriculoinfundibular adyacente al surco A-V derecho (Snchez-Gmez C. datos
sin publicar) participan en la incorporacin de la regin anterior del segmento
proximal del tracto de salida embrionario (cono anterior) al ventrculo derecho
(FIGURA 4.10). El proceso comienza cuando se establecen las crestas (Horizonte
XIV 29 1 da) y sucede por el crecimiento diferencial del miocardio ventricular adyacente. Simultneamente el conducto dorsal (cono posteromedial) se va
abocando al ventrculo izquierdo donde ms tarde se formar el vestbulo artico (Horizonte XVII, 351 da). La informacin sobre este proceso es escasa y
controversial. De la Cruz demostr que el cojn ventral del canal A-V tiene una
participacin importante formando un tnel que conduce la aorta al ventrculo
izquierdo49. Sobre la participacin del cono posteromedial, la informacin es casi
nula, se piensa que disminuye progresivamente de tamao48, 56.
Polo arterial del corazn

El segmento proximal de cada una de las grandes arterias (tronco de la arteria
pulmonar y tronco de la aorta) se forma a partir del saco artico23, 24 y no del
tronco arterioso como haba sido reportado en estudios clsicos57, 58, 60. Este
saco es un ensanchamiento que se produce en el sitio de origen de los arcos
articos y se proyecta hacia la cavidad pericrdica hacia el horizonte XV (311
da), cuando el proceso de septacin del corazn ha avanzado considerablemente. Sus paredes son de mesnquima cubierto por endotelio y carece de
crestas23, 24; por su extremo ceflico est en continuidad con los arcos articos, mientras que en su extremo caudal se conecta con el segmento distal del
tracto de salida embrionario (tronco arterioso)59, 23 (FIGURA 4.10). Cuando el
saco artico se proyecta a la cavidad pericrdica es un conducto nico, poco
despus es dividido por el septum artico pulmonar en dos conductos: pulmonar y artico (FIGURA 4.10). Es importante mencionar que el septum artico
pulmonar se origina de clulas de la cresta neural, ubicadas entre el cuarto y
sexto arcos branquiales26, 61; este hecho explica la relacin que existe entre las
cardiopatas troncoconales y las anomalas faciales caractersticas de ciertos
sndromes como el de Di George.
Desarrollo de los sistemas vasculares

La vasculognesis inicia antes de la organognesis; en humanos los islotes sanguneos surgen hacia el da 17, primero en el saco vitelino y casi
de inmediato en el blastodisco. En cuanto aparecen, los islotes coalescen
Tractos de salida
El segmento proximal (cono) aparece en la etapa de asa en C (Horizonte

XI, 23 1 da); el distal surge en el asa avanzada 21, 22 (Horizonte XII, 24
1 da) (FIGURA 4.3). Ambos segmentos al inicio de su desarrollo constan
de una pared miocrdica compacta cubierta por endocardio; entre estas
capas existe una matriz extracelular (gelatina cardaca) que despus del
inicio de la tabicacin es invadida por clulas de tipo fibroblasto formando
las crestas (FIGURA 4.4B). Hay dos crestas en cada segmento, dispuestas longitudinalmente y separadas por una pequea muesca, que por su
disposicin dan la apariencia de formar un tabique en espiral que separa
el tracto de entrada embrionario en dos conductos21, 56-58 (FIGURA 4.10).
En el segmento proximal, las crestas se ubican una dextrodorsal y la otra
sinistroventral. Al avanzar el desarrollo la cresta sinistroventral por su extremo inferior se contina con septum interventricular primitivo y se adosa
al extremo ventricular del cojn ventral del canal A-V, permitiendo el cierre
total de la comunicacin interventricular59.
CAPTULO I
trabculas al primer esbozo del septum interventricular primitivo, las cuales

debido al crecimiento de los ventrculos se alargan y ramifican profusamente produciendo el crecimiento del tabique en sentido cefalocaudal54.
Estos hallazgos niegan la implicacin de la fusin de las bolsas trabeculadas mencionada por Streeter55 y el crecimiento caudoceflico del tabique en
desarrollo sealado por otros investigadores52, 53.
47
Snchez y Cols.
y forman vasos, de tal manera que en la cuarta semana ya se han formado

las aortas dorsales y el primer par de arcos articos que participan en el
desarrollo del sistema arterial. Del mismo modo, y simultneamente, se
desarrollan los vasos de retorno62.
tronco de la arteria pulmonar que quedan conectadas con los vasos que se
originan de los arcos articos (FIGURA 4.11C).
A
I
II
III
IV
V
VI
Sistema arterial
CAPTULO I
Este tiene un patrn de desarrollo muy similar en los vertebrados superiores; al principio el tronco arterioso se conecta con el saco artico del
que surgen progresivamente cinco o seis pares de arcos articos (FIGURA 4.11A), los cuales sufren mltiples transformaciones, posiblemente
secundarias a cambios de flujo y presin en la circulacin del embrin.
El destino final de los arcos articos en el hombre es formar el cayado artico y sus ramas, el segmento proximal de las ramas de la arteria
pulmonar y el conducto arterioso63 que se transforma en el ligamento arterioso despus del nacimiento63 (FIGURAS 4.11B y 4.11C). El primero y
segundo pares de arcos articos desaparecen. El tercer par persiste en
ambos lados. Las regiones de las aortas dorsales entre estos ltimos y el
cuarto par se obliteran en ambos lados; por esta razn, los terceros arcos
se continan con la porcin distal de las zonas que desaparecen de las
aortas dorsales; el resultado es un doble destino del tercer par de arcos
articos. De su regin proximal se desarrollan las cartidas primitivas;
por su parte, la porcin distal conjuntamente con los segmentos distales
de las aortas dorsales forman las cartidas internas. Los esbozos de las
cartidas externas surgen en la regin proximal del tercer par de arcos
articos (FIGURA 4.11B).
48
El cuarto par de arcos articos persiste en ambos lados, el izquierdo normalmente forma el cayado artico, razn por la que normalmente se orienta
a la izquierda. El cuarto arco artico derecho est involucrado en la transformacin definitiva de la subclavia derecha, que proviene de la sptima arteria
intersegmentaria. No obstante, debido a su continuidad con el cuarto arco
artico derecho y a una serie de transformaciones del segmento proximal
de este ltimo y del saco artico, la subclavia derecha queda conectada a la
cartida primitiva derecha, formando el tronco braquioceflico que siempre
se localiza en posicin contralateral al cayado artico y es su primer rama
(FIGURAS 4.11B y 4.11C). De esta manera, si el cayado artico es izquierdo
el tronco braquioceflico ser derecho y si el cayado artico es derecho,
el tronco branquioceflico ser izquierdo y de l emergern la cartida y la
subclavia izquierdas.
A. dorsal
C. Int.
3.er A. Aort.
C. Ext.
C. Pr. D.
A. Artico
Inn.
3.er A. Aort.
Ductus
S. Der.
T.P.
R.P.
7. A. Interseg
Vert. D.
S. Der.
A.D.
Vert. I.
S. Izq.
A.D.
Cambios en arterias
provenientes de los arcos articos
C
Carot. Com.
Der.
Carot.
Ext. Izq.
Vertb. Der.
Ductus
Subcl. Izq.
Subcl. Der.
Subcl. Der.
R. Pulmonar
Aorta
Desc.
Aorta dorsal
Der. Oblit.
Carot. Int. Izq.

Vertb. Izq.
Subcl. Izq.
Arco aort.
Ductus
T. Braq.
Aorta asc.
Aorta desc.
R. pulmonar
FIGURA 4.11 Transformacin de los arcos articos en el humano; esquemas

basados en los trabajos de Rathke. Los arcos vacos son los transitorios, los llenos son
los denitivos. A. Etapa inicial. B. Etapa intermedia. C. Patrn arterial denitivo.
Sistema venoso sistmico

El embrin posee tres sistemas venosos: vitelino, umbilical y cardinal (FIGURAS 4.5B y 4.5C), cada uno con una funcin especfica y destino anatmico
distinto. Estos sistemas vasculares al inicio del desarrollo son pares, bilateralmente simtricos y convergen en los cuernos derecho e izquierdo del seno
venoso; sin embargo, durante la embriognesis este patrn se modifica.
El quinto par de arcos articos, generalmente, es transitorio y vestigial,

muchos autores niegan su existencia; sin embargo, se ha informado su persistencia en ocho casos, incluido uno nuestro68.
Las venas vitelinas llevan sangre del saco vitelino al seno venoso y drenan
el tracto gastrointestinal y sus derivados. Existen, adems, dos plexos (derecho e izquierdo) que se anastomosan, rodean los cordones hepticos en
desarrollo (FIGURAS 4.5B y 4.5C) y originan los sinusoides y sistema porta
hepticos. La vena vitelina izquierda desaparece, pero la derecha persiste
y se dilata dando originen a la regin supraheptica de la vena cava inferior
(FIGURA 4.12).
El sexto par de arcos articos tiene dos porciones con destinos anatmicos diferentes. Las regiones ventrales (proximales) originan el segmento
proximal de las ramas de la arteria pulmonar; la regin dorsal (distal) derecha desaparece, mientras que la izquierda forma el ductus arterioso que
normalmente une el segmento proximal de la rama izquierda de la pulmonar
con la regin distal del cayado de la aorta (FIGURA 4.11B). Respecto al
segmento distal de la aorta dorsal derecha, desaparece lo que contribuye a
la transformacin de la subclavia derecha.
Las venas umbilicales llevan sangre de la placenta al embrin por las

venas umbilicales derecha e izquierda que se conectan al seno venoso, adyacentes a las venas vitelinas (FIGURA 4.5B). La vena umbilical derecha
se oblitera; la izquierda persiste, pero pierde su conexin con el cuerno
izquierdo del seno venoso, se anastomosa con el plexo venoso vitelino y
forma el ducto venoso que lleva sangre oxigenada de la placenta al atrio
derecho. Este ducto se cierra al nacimiento evitando la conexin venosa a
travs del hgado (FIGURA 4.12).
Simultneamente con estos cambios, el saco artico al separarse en dos

conductos por el septum artico pulmonar, forma la aorta ascendente y el
El sistema venoso cardinal es intraembrionario; al inicio est formado por

las venas cardinales anteriores derecha e izquierda, que drenan la regin
Embriologa cardaca
V. suprarrenal Izq.
V.renal Izq.
Rion
der.
V. cava
inferior
V. gonadales
Art.
umbilical
Der.
Art. ilica
externa
Der.
Art.
umbilical Izq.
Art. ilica
externa
Izq.
24 mm
Art. y V. iliacas
sacrales med.
Art. y V. iliacas externas
Art. y V. iliacas
comunes izq.
Art. y V. iliacas internas

Art. umbilical Der.
A termino
FIGURA 4.12 Desarrollo del sistema venoso sistmico y del seno coronario. Para
detalles, ver el texto.
ceflica del embrin y las venas cardinales posteriores derecha e izquierda

en la regin caudal y tronco, ambas convergen y forman las venas cardinales comunes que llegan al seno venoso adyacentes a las venas umbilicales
(FIGURAS 4.5B y 4.5C). Las venas cardinales anteriores se anastomosan y
forman la vena innominada izquierda. Por su parte, la vena cardinal comn
derecha persiste y forma la vena cava superior. La vena cardinal comn
izquierda junto con la porcin adyacente del cuerno izquierdo del seno venoso se hacen hipoplsicas hasta quedar atrsicas y forman el ligamento de
Marshall. Si este proceso no ocurre, existe una vena en la pared dorsal del
atrio izquierdo (vena de Marshall); sin embargo, si la vena cardinal comn
izquierda no se oblitera, persiste una vena cava superior izquierda. Las venas cardinales posteriores desaparecen y son reemplazadas en su funcin
de drenaje de la pared torcica por las venas supracardinales.
El cayado de la vena cigos se forma por la asociacin del segmento distal de las venas cardinales posteriores y las supracardinales. En posicin
ms caudal existen las venas subcardinales derecha e izquierda que drenan
el sistema urogenital y se conectan con las venas cardinales posteriores.
Respecto a la vena cava inferior cada segmento tiene un origen embriolgico distinto: 1. El supraheptico se forma del sistema venoso vitelino.
2. El intraheptico se desarrolla por la anastomosis de la vena subcardinal
derecha y el canal hepatocardaco derecho. 3. El renal se origina de la vena
subcardinal derecha y 4. El prerrenal surge de la anastomosis de la vena
sacrocardinal derecha y el sistema subcardinal.
Desarrollo del sistema de conduccin

El corazn empieza a funcionar an siendo un rgano inmaduro; en
humanos la contraccin se inicia hacia el da 22 de la gestacin. Al principio, las ondas de despolarizacin surgen espontneamente en algunos
miocitos y se propagan a las clulas vecinas; as, la inervacin simptica
y parasimptica que se establece ms tarde solo modifica y regula el
ritmo. En el corazn definitivo, la contraccin se inicia en una regin
marcapasos, con caractersticas de despolarizacin distintas al resto del
miocardio y se difunde a todo el rgano por un sistema de conduccin
En el embrin joven, las regiones ventriculares actan como marcapasos. Al

surgir los atrios y el seno venoso, la regin sinoatrial donde se forma el nodo
sinoatrial toma esta funcin. An no est claro si el nodo sinoatrial se origina de
la vena cardinal comn derecha o en el cuerno izquierdo del seno venoso.
El nodo atrioventricular controla la actividad contrctil de ambos ventrculos y surge casi al mismo tiempo que el nodo sinoatrial del que recibe
los impulsos. La principal va de conduccin entre ambos nodos es por
la crista terminalis, sin embargo, se han descrito otras rutas en el tabique
interauricular. Respecto a su desarrollo, algunos autores sugieren que es
a partir de clulas del cojn ventral del canal A-V67, otros piensan que,
adems, participa el cuerno izquierdo del seno venoso. Por su parte, el
haz de His surge inmediatamente despus que los nodos y transmite los
impulsos al tabique interventricular en cuya regin apical se bifurca en
dos ramas, una para cada ventrculo. Ambos nodos presentan dos tipos
de clulas, las P y las transicionales; en el nodo sinoatrial las clulas transicionales son menos abundantes, adems, se encuentra una importante
red de tejido colgeno que aumenta progresivamente incluso en la vida
posnatal.
Los tractos internodales de Thorel, Bachman y Wenckebach, al parecer
provienen del seno venoso y su gnesis est muy relacionada con el desarrollo del tabique interatrial.
Respecto a las implicaciones clnicas del desarrollo del sistema de
conduccin, debido a que el haz de His y el nodo A-V tienen un origen
embriolgico distinto y se conectan en una etapa temprana de su desarrollo, si este proceso falla se producen los bloqueos A-V completos.
Adems, el hecho de que haya una mayor frecuencia de este tipo de
bloqueos en las discordancias A-V apoya la idea de que la gnesis del
haz de His y el nodo A-V dependa del tipo de asa (asa D o L). Por su
parte, la morfognesis del tabique interventricular y la porcin penetrante
del haz de His y sus ramas estn ntimamente ligadas. Este hecho da
como resultado que las cardiopatas que comprometen al tabique interventricular, generalmente se acompaan de alteraciones del sistema de
conduccin, situacin que el cirujano no debe perder de vista al corregir
dichas patologas.
Finalmente, es obvio que la informacin de los genes implicados en la
cardiognesis normal, abre una perspectiva que permitir conocer cmo se
define el desarrollo de las cmaras y tabiques cardacos, para en el futuro
poder implementar acciones preventivas con el fin de evitar que nazcan
nios con cardiopatas congnitas.
Agradecimientos: el material fotogrfico de embriones de mamfero

forma parte del trabajo de la tesis de maestra en Ciencias Morfolgicas
Glndula
suprarrenal
der.
que controla la contraccin en sus diferentes regiones, asegurando que

las cmaras cardacas funcionen con eficiencia y en la secuencia correcta62. Los detalles sobre la ontogenia del sistema de conduccin son
muy controvertidos, sin embargo, se ha sugerido que proviene de clulas miocrdicas muy primitivas que sufren un proceso de diferenciacin
especfica. Al respecto, es interesante sealar que en la ltima dcada
del siglo pasado los avances tecnolgicos permitieron establecer la funcin inductora de las arterias coronarias en desarrollo sobre las clulas
miocrdicas vecinas, indispensable para su transformacin a clulas de
Purkinje 64-66.
CAPTULO I
V. braquioceflica
Izq. (Innominada)
V. intercostal
Sup. Izq.
Ligamento V.
Cava Sup. Izq.
V. hemiazigos
accesoria
Seno coronario
V. hemiazigos
V. heptica
Ductus venoso
V. porta
V. umbilical
V. suprarrenal izq.
V. renal izq.
V. gonadales
V. yugular interna
V. sub clavica der.
V. braquioceflica (innominada)
V. cava superior
V. intercostal
V. braquioceflica
sup. der.
Izq. (innominada)
V. azigos
49
Snchez y Cols.
realizada por la QFB Marcela Salazar Garca en la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politcnico Nacional, Mxico, D. F.
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51
Anatoma cardiovascular
FERNANDO MARN ARBELEZ, MD

CAMILO FRANCO REYES, MD
CLAUDIA C. SERRANO GMEZ, MD
MIGUEL A. MONCADA CORREDOR, MD
Generalidades
entro de la caja torcica, en el mediastino en su porcin anterior e
inferior se encuentra el corazn, estructura muscular de geometra
piramidal (una base, tres caras y un pice), su eje longitudinal se
dirige de atrs hacia adelante, de derecha a izquierda y de arriba hacia abajo.
Tiene un peso medio de 328 gramos en varones adultos y un volumen total
aproximado de 700 c.c. Su localizacin le permite relacionarse por su cara
anterior con el componente esternocostal de la caja torcica, su cara inferior
con el diafragma y su cara posterior con la muesca cardaca del pulmn
izquierdo. La base est conformada por las aurculas hacia atrs y situadas
en la porcin dorsal con respecto a los ventrculos. A este nivel penetran
la vena cava superior e inferior y las venas pulmonares. A la derecha de
las venas pulmonares a veces se reconoce un surco que indica el tabique
interauricular.
Cada aurcula contina ventralmente a cada lado de la aorta y del tronco

pulmonar y la orejuela como proyeccin de la aurcula rodea por delante la
raz de la aorta. En la pared derecha o lateral de la aurcula derecha se puede observar el surco terminal como manifestacin externa de un fascculo
muscular bien desarrollado, la cresta terminal, que se proyecta al interior
de la aurcula derecha. En la porcin ms alta del surco terminal se localiza el nodo sino auricular. Las aurculas y los ventrculos estn separados
por el surco coronario o auriculoventricular bien marcado por detrs pero
interrumpido en la parte anterior por la aorta y el tronco pulmonar; aloja al
seno coronario, la arteria coronaria derecha y la terminacin de la arteria
coronaria izquierda.
La cara esternocostal del corazn por su ventrculo derecho que hacia
arriba se prolonga con el tronco pulmonar constituye el cono arterioso o
infundbulo. En la porcin izquierda de esta cara, aparece el surco interventricular anterior (arriba) que aloja la rama interventricular de la arteria
coronaria izquierda, el surco interventricular posterior (inferior) en la cara
diafragmtica y aloja la rama interventricular de la arteria coronaria derecha.
Estos surcos indican la posicin del tabique interventricular y por lo general
quedan ocultos por la grasa epicrdica.
La cara izquierda o pulmonar formada por el ventrculo izquierdo produce
la impresin cardaca en la cara interna del pulmn izquierdo. La cara diafragmtica se apoya sobre el centro tendinoso del diafragma y est constituida por ambos ventrculos (FIGURAS 5.1 y 5.2).
Vena cava
superior
Aorta
Arteria pulmonar
Arteria
coronaria derecha
Orejuela derecha
Orejuela izquierda
Surco auriculoventricular
(Coronario)
Arteria descendente
Anterior en el surco
interventricular
Pericardio
Ventrculo izquierdo
Diafragma
D
Apex
Ventrculo derecho
FIGURA 5.1 Diagrama en el que se demuestran las relaciones anatmicas normales

del pericardio, grandes vasos, ventrculos y aurculas, en una visin frontal. D:
derecho; I: izquierdo. Figura tomada del libro Cardiologa 1999, pg. 54.
Tronco pulmonar
Orejuela izquierda
y tronco coronario
comn
Vena cava
superior
Arteria
circunfleja
Orejuela derecha
(Cortada)
Rama diagonal
Arteria
coronaria
derecha
Arteria
descendente
anterior
Aurcula
derecha
Venas
cardacas
anteriores
Gran vena
cardaca
Ventrculo
derecho
Vena cava
inferior
Vena
cardaca
menor
Ventrculo
izquierdo
La pared muscular del corazn est constituida por tres componentes:

epicardio, miocardio y endocardio. El epicardio, es el mismo pericardio
en su hojilla visceral; con la edad progresivamente es ocupada por tejido
graso, contiene la porcin epicrdica de los vasos arteriales coronarios.
El miocardio est constituido por un tejido conjuntivo donde se insertan
los haces musculares, los cuales para las aurculas son superficiales y
comunes y profundos e individuales como los msculos pectneos de
la aurcula derecha, parte de los cuales envuelven la desembocadura
de las venas cavas y pulmonares. En los ventrculos hay dos lminas
musculares, la superficial en espiral que hace girar al miocardio durante
la sstole, y la profunda, que en igual momento disminuye el dimetro de
la cavidad y los orificios mitral y tricuspdeo. El endocardio es el mismo
endotelio que tapiza el interior del corazn y se contina con el correspondiente a los grandes vasos.
Anatoma cardaca
de la supercie anterior del corazn. Figura tomada del libro Cardiologa 1999,
pg. 54.
El corazn internamente se encuentra dividido en dos mitades, derecha e

izquierda por un tabique longitudinal y oblicuo; cada mitad se compone de
una cavidad llamada aurcula que recibe la sangre y otra llamada ventrculo
que la impulsa a las arterias. La aurcula derecha recibe sangre venosa proveniente de las cavas y venas cardacas la cual pasa al ventrculo derecho
para luego ir a la circulacin arterial pulmonar donde se distribuye a los pulmones para luego, a travs de las venas pulmonares, confluir en la aurcula
izquierda de donde pasa al ventrculo izquierdo y luego a la aorta donde se
distribuyen a la circulacin general (FIGURA 5.3).
T8
Esfago
Aorta
Tabique
interauricular
Porcin membranosa
del tabique
interventricular
AI
Vlvula mitral
AD
Aurcula derecha
Normalmente forma la parte derecha y anterior del corazn, se relaciona
con el borde derecho de la aurcula izquierda y se une al lado derecho del
ventrculo derecho. Su forma es cbica e irregular y presenta seis paredes.
La anterior est conformada por la vlvula tricspide y en la porcin alta la
orejuela, estructura triangular roma que de manera caracterstica se encuentra
tapizada por los msculos pectneos que se extienden formando un ngulo
recto hasta la cresta terminal en toda su longitud. Las posteriores, de aspecto
liso, separan los orificios de las dos cavas; la pared interna limitada por el
tabique interauricular donde en su porcin media se encuentra la fosa oval,
lugar de comunicacin entre las aurculas en el perodo fetal, y con un reborde
bien definido que en su parte alta recibe el nombre de septum secundum, el
30% de los corazones normales permite el paso de una sonda hacia la aurcula izquierda, denominndose agujero oval permeable, el cual en condiciones
normales de flujos, no permite el cortocircuito interauricular; la pared externa
est conformada por las rugosidades de los msculos pectneos. La pared
superior est determinada por la desembocadura de la vena cava superior
con un dimetro aproximado de 30 mm; la pared inferior est conformada
por el orificio de la vena cava inferior que tiene 35 mm de dimetro aproximadamente y se asocia a un pliegue semilunar que se encuentra por delante
y en ocasiones cubre la desembocadura de la vena cava inferior. El orificio de
desembocadura del seno coronario es circular, de aproximadamente 12 mm
de dimetro, con otro repliegue por lo general fenestrado y que permite la
confluencia del tercer sistema venoso a la aurcula derecha.
Aurcula izquierda
Vlvula
tricspide
Esternn
Ventrculo derecho
D
Ventrculo izquierdo
Porcin muscular del
tabique interventricular
FIGURA 5.3 Diagrama de un corte transversal del corazn, efectuado aproximadamente

a nivel de la octava vrtebra torcica. El plano formado por los tabiques interauricular e
interventricular presenta un ngulo de aproximadamente 45 con respecto a la lnea media
por su parte izquierda. AD: aurcula derecha; AI: aurcula izquierda; D: derecho; I: izquierdo.
Figura tomada del libro Cardiologa 1999, pg. 54.
Es la parte ms posterior del corazn y tambin est conformada por seis

paredes: la anterior comprende la vlvula mitral. La posterior est limitada
por las venas pulmonares en nmero de cuatro, dos derechas y dos izquierdas superior e inferior; la pared externa presenta el orificio de la orejuela
recubierta por columnas musculares y la cual abraza la arteria pulmonar; la
interna se encuentra delimitada por el tabique interventricular que en este
aspecto y sobre la porcin alta de la fosa oval, se forma una vlvula semilunar que ocluye el pequeo orificio que comunica con la aurcula derecha, y
las paredes superior e inferior lisas y estrechas.
FIGURA 5.2 Diagrama en el que se ilustran las principales arterias y venas (A)
CAPTULO I
53
Marn y Cols.
Ventrculo derecho
Ocupa la mayor parte de la superficie anterior en la proyeccin frontal de
la silueta cardaca, si se observa en un corte transverso, se aprecia su forma
semilunar como una lmina adicional del msculo envuelta alrededor de un
ventrculo izquierdo circular. Su pared es delgada, casi la tercera parte del
grosor de la pared del ventrculo izquierdo. A la cavidad se le considera, una
base, un vrtice y tres caras: anterior o esternocostal, triangular con vrtice
en la punta. Dentro de la cavidad su superficie es irregular, por la presencia
de columnas carnosas, donde en su parte media se encuentra el pilar anterior
como columna de primer orden de cuyo vrtice se desprende una docena de
cuerdas fibrosas que terminan en las valvas anterior e inferior de la vlvula auriculoventricular derecha; un haz muscular voluminoso, el fascculo arqueado
o banda moderadora, cruza la cavidad desde el tabique hasta la base del pilar
anterior. La cara inferior o diafragmtica, ms pequea que la anterior, presenta columnas carnosas y un grupo de fascculos pequeos que forman uno
o dos pilares de donde se desprenden cuerdas para la valva inferior de la tricspide. La cara interna o septal de forma convexa y constituida por el septum
interventricular, comparativamente con menos columnas carnosas y en su
porcin superior se encuentra el pilar interno con cuerdas para la tricspide.
La base ventricular est constituida por dos orificios, uno posterior que
comunica al ventrculo con la aurcula derecha y uno anterior que lo comunica con la arteria pulmonar. Ya delimitada la cavidad a este espacio, clsicamente se le consideran tres componentes; la cmara de entrada situada a la
derecha, contiene la vlvula tricspide y est limitada por la insercin de los
msculos papilares; la cmara trabecular apical se extiende hacia abajo y en
direccin ms horizontal, va desde las inserciones de la musculatura papilar
hacia el pex ventricular. Y la cmara de salida o infundbulo que como un
tubo muscular proporciona soporte a la vlvula pulmonar.
CAPTULO I
Orificio auriculoventricular derecho
54
La sangre fluye en sentido horizontal de la aurcula al ventrculo, a travs de

un orificio ovalado con aproximadamente 10 centmetros de circunferencia;
de su borde fibroso sobresalen hacia el ventrculo tres valvas que conforman
la vlvula tricspide. La valva anterior (superior) es la ms grande, se inserta
entre el orificio y el infundbulo. La vlvula posterior (inferior), situada hacia
abajo y a la derecha y la valva interna o septal hacia la lnea media. Las comisuras entre las valvas se conocen como anteroinferior e inferior. En ocasiones
se observan valvas accesorias de distinto tamao y la variacin ms frecuente
es una divisin de la vlvula posterior. La cara auricular de las valvas es lisa y
la ventricular irregular por la insercin de las cuerdas tendinosas.
Orificio pulmonar
De forma circular, situado arriba y adelante del orificio artico, con una
circunferencia aproximada de 70 mm y ocupado por las valvas sigmoideas
pulmonares que son idnticas a las articas pero dispuestas una posterior y
dos anteriores, derecha e izquierda.
determinada por el septo interventricular que presenta una superficie lisa

en sus dos tercios superiores; el resto de la pared es muy irregular por
la presencia de numerosas columnas carnosas las cuales generan los
msculos papilares posteromedial y anterolateral de donde se desprenden cuerdas tendinosas que se fijan en la cara ventricular de las valvas de
la vlvula auriculoventricular izquierda.
De manera anloga al ventrculo derecho, se le reconocen tres espacios,
una porcin de entrada entre la vlvula mitral y su aparato subvalvular, una
porcin apical con trabeculaciones finas y por ltimo una porcin de salida
constituida por la vlvula artica.
Orificio auriculoventricular izquierdo

A travs de l la sangre fluye en direccin ventral y oblicua de derecha a
izquierda. Su circunferencia se aproxima a los 100 mm, presenta la vlvula
mitral constituida por dos valvas, la artica o anterior y la posterior o mural.
La anterior en continuidad fibrosa con las valvas de la vlvula artica que a
su vez estn reforzadas en sus extremos por los trgonos fibrosos derecho e
izquierdo, se inserta en menos de la mitad de la circunferencia de la unin
auriculoventricular y por su gran apertura se llama la gran valva. La valva
posterior se inserta en las dos terceras partes de la circunferencia de la
unin, tiene un contorno festoneado al cual se les reconocen tres festones
que pueden tomarse como valvas independientes, y en ocasiones ocurren
en nmero diferente, siendo variables normales.
Las cuerdas tendinosas que soportan las valvas de la vlvula mitral se
insertan en dos grupos de msculos papilares situados bajo los extremos
del rea comisural en posiciones posteromedial y anterolateral.
Orificio artico
Es de forma circular y aproximada a los 65 mm de circunferencia, est
ubicado adelante y a la derecha del orificio mitral y hacia atrs del orificio
pulmonar. Contiene la vlvula artica constituida por tres valvas semilunares que se pueden denominar de acuerdo a su relacin con el origen de las
arterias coronarias, coronaria derecha, izquierda y no coronaria.
Tabique interventricular
Separa los ventrculos; en su cuarto superior es membranoso, delgado,
liso y de estructura fibrosa; siendo el resto muscular. Por lo general la valva
ventral de la tricspide se inserta en el lado derecho de la parte superior del
tabique membranoso; ms arriba y en la porcin izquierda de este se inserta
la valva anterior de la vlvula mitral resultando entonces una porcin del
tabique en contacto con la aurcula derecha y el ventrculo izquierdo que a
su vez se denomina como tabique auriculoventricular. El tabique se extiende
desde el pice del corazn hasta el espacio que separan los orificios pulmonar y tricuspdeo de los orificios artico y mitral.
Sistema de conduccin
Ventrculo izquierdo
Es una estructura cnica de pared tubular que se estrecha hacia abajo
formando una punta o vrtice redondeado; su base est formada por dos
orificios, uno posterior, el auriculoventricular, y uno anterior, el artico, los
cuales a su vez estn separados por el trgono fibroso. La cara interna,
Tiene como funcin iniciar y conducir el latido cardaco y est constituido

por el nodo sinoauricular, el ndulo auriculoventricular y el fascculo auriculoventricular con sus dos ramas y las fibras plexiformes subendocrdicas
de Purkinje. Histolgicamente se diferencia con facilidad del miocardio auricular y ventricular.
Nodo sinusal o marcapaso
Nervios simpticos cervicotorcicos
Est situado en el surco terminal entre la unin lateral de la vena cava

superior con la aurcula derecha. Tiene forma de huso con una cola larga
dirigida hacia abajo por el surco terminal y en direccin del orificio de
la vena cava inferior, est irrigado por la arteria nodal, rama de la arteria
coronaria derecha en el 55% de las veces y el resto por una rama de la
arteria circunfleja. La conduccin del impulso generado en el nodo, y
que llega al ndulo auriculoventricular, se produce a travs del msculo
miocrdico auricular que por su disposicin geomtrica favorece la conduccin preferencial.
Su origen se encuentra en el ganglio cervicotorcico estrellado y asa subclavia y estn unidos generalmente a las ramas cervicotorcicas cardacas
del vago. Este conjunto nervioso se dispone en la parte anterior y posterior
al cayado artico y forma la mayor parte de los plexos coronarios derecho
e izquierdo.
Nervios cardacos
El corazn est inervado por fibras nerviosas autnomas y filetes sensitivos procedentes de los nervios vagos y troncos simpticos. Las fibras preganglionares simpticas se originan del I al IV (a veces del V al VI) segmentos dorsales de la mdula espinal. Hacen sinapsis en ganglios cervicales y
torcicos; las fibras posganglionares van al corazn por ramas cardacas de
la porcin cervical y dorsal del tronco simptico. Las fibras parasimpticas
preganglionares de los nervios vagos son proporcionadas por las ramas
cardacas cervical y torcica de los vagos que van a las clulas ganglionares
del corazn. Ambos sistemas con sus fibras posganglionares inervan los
ndulos sinusal y auriculoventricular. Los vasos coronarios estn inervados
ricamente por fibras nerviosas autnomas.
En los troncos simpticos y nervios vagos se originan tres grupos de nervios cardacos, que por su origen se llaman: cervicales, cervicotorcicos y
torcicos.
Nervios simpticos cervicales

De origen variable que en ocasiones pueden no existir, se originan en el
tronco simptico cervical, en los ganglios, o ambos y van unidos por lo general a ramas cervicales cardacas del vago. El conjunto nervioso se dirige
hacia adentro, atrs y afuera de la vaina carotdea ventral o dorsal al cayado
artico. Los nervios derecho e izquierdo se unen a nivel del origen de las
arterias coronarias y contribuyen a formar los plexos nerviosos coronarios
derecho e izquierdo que rodean las arterias coronarias.
Las fibras sensitivas ascienden por los nervios vagos. Como terminaciones nerviosas sensitivas complejas tienen todas funciones similares
que al ser estimuladas por aumento de la presin intracardaca y venosa
de manera refleja se manifiestan como baja de la tensin arterial y la
frecuencia cardaca. Con terminaciones libres en el tejido conectivo y
adventicio de los vasos sanguneos que proceden de la porcin cervical
y torcica de los troncos simpticos y de los ganglios cervicales superior y medio; por las cuatro o cinco races dorsales torcicas superiores
penetrando a la mdula espinal. De la integridad de estas races o de los
ramos comunicantes que corresponden a los nervios espinales depende
la percepcin del dolor cardaco y sus referencias.
Vasos linfticos
Actan como un plexo subendocrdico extenso que se comunica con
otro plexo subepicrdico seroso que drenan por venas que acompaan
a las arterias coronarias y forman dos troncos principales colectores; el
derecho asciende sobre la aorta y alcanza los ganglios mediastinales
superiores y el izquierdo asciende sobre el tronco pulmonar y se dirige
a los ganglios del grupo traqueobronquial superior entre la aorta y la
vena cava superior.
Arterias
Anatoma general
Son conductos membranosos, con ramificaciones divergentes, encargados de distribuir a las diferentes partes del cuerpo la sangre que se expulsa
con cada sstole cardaca.
De los ventrculos del corazn salen dos troncos voluminosos: la arteria
pulmonar y la arteria aorta, a medida que estas se alejan de su origen, se
ramifican y proporcionan en forma suficiente la irrigacin adecuada para el
funcionamiento y la nutricin de los territorios orgnicos.
Las ramas de las arterias son de dos clases: terminales o laterales.
Las terminales resultan de la bifurcacin de un tronco, el cual deja de
existir por el mismo hecho de esta divisin. Las laterales son las ramas que
se desprenden del tronco, que no dejan por ello de continuar su trayecto y va
a terminar ms lejos. Por lo general siguen un trayecto oblicuo con relacin
al tronco, aunque esto tiene numerosas excepciones, saliendo las arterias
en ngulo recto, obtuso, etc.
Est localizado en el componente auricular del tabique auriculoventricular

muscular, se halla subendocrdico y a la altura del vrtice del tringulo delineado por el tendn de Todaro y en la insercin de la valva septal de la vlvula
tricspide, estructuras que se unen en el cuerpo fibroso central. Aqu el nodo
se contina como el fascculo auriculoventricular que penetra el cuerpo fibroso y alcanza la cresta del tabique interventricular muscular debajo del septo
membranoso y se bifurca en una rama derecha e izquierda. La rama derecha
como un fascculo redondeado que hacia adelante se contina hasta la regin
apical, penetra en la trabcula septomarginal y alcanza la pared ventricular
y al msculo papilar anterior. Sus fibras forman el plexo subendocrdico de
Purkinje en los msculos papilares y la pared del ventrculo derecho. La rama
izquierda se divide de uno a tres fascculos aplanados, se dirige hacia adelante en direccin a la regin apical en un trayecto subendocrdico en la cara
izquierda del tabique, alcanza los msculos papilares y se ramifica bajo el
endocardio como fibras plexiformes de Purkinje.
De origen en el II al IV (a veces V y VI) ganglios torcicos del tronco simptico, son ms constantes en disposicin del lado izquierdo. Se originan en el
nervio vago derecho e izquierdo caudales a la recurrencia del nervio larngeo
respectivo. Sus ramas se dirigen a las paredes posteriores de las aurculas.
CAPTULO I
Nodo auriculoventricular
Nervios simpticos torcicos
55
Marn y Cols.
Sistema de la arteria pulmonar

Transporta la sangre venosa del ventrculo derecho a los dos pulmones,
venosa por su contenido, es arterial por su origen, su modo de distribucin
y su constitucin anatmica.
El tronco de la arteria pulmonar se desprende desde la base del corazn donde es continuacin del infundbulo del ventrculo derecho. Desde
aqu se dirige oblicuamente de abajo hacia arriba, de derecha a izquierda
y de adelante a atrs, describiendo una curva de concavidad dirigida
hacia atrs y a la derecha; su dimetro medio se aproxima a los 30 mm,
despus de un trayecto entre 45 a 55 mm, se divide en dos ramas muy
divergentes, una rama derecha que se dirige al pulmn derecho, arteria
pulmonar derecha y una izquierda dirigida al pulmn izquierdo, arteria
pulmonar izquierda.
Relaciones
El tronco de la arteria pulmonar est situado en parte dentro del pericardio,
y otra fraccin por fuera. As que se puede dividir en una porcin inferior o
intrapericrdica y una superior o extrapericrdica.
Porcin intrapericrdica
CAPTULO I
Representa la mayor parte del vaso, por delante de esta porcin est con
relacin al pericardio y a travs de este con la pared anterior del trax. La
arteria pulmonar se sita por fuera del borde izquierdo del esternn, entre
el borde superior del tercer cartlago costal y el borde superior del segundo; por detrs descansa sobre la cara anterior de la aurcula izquierda, de
la que est separada por una doble hoja serosa que constituye el seno
transverso de Theile. A la izquierda se relaciona con la auriculilla izquierda
y en la parte ms inferior con la porcin inicial de la coronaria izquierda
que la rodea de adentro hacia afuera y de atrs hacia adelante. El lmite
superior de la zona de contacto con la auriculilla, en el lado izquierdo del
vaso es un repliegue semilunar, o repliegue infundibular. Por la derecha
corresponde en toda su extensin a la parte ascendente del cayado artico,
al que est unida por un tejido celular laxo, la pulmonar desde abajo arriba,
est situada primero delante de la aorta, ms arriba debido a su oblicuidad
se encuentra en el lado interno que enlaza en forma de media espiral.
56
La porcin extrapericrdica es muy corta, y se relaciona por detrs con la

bifurcacin de la trquea, por delante y a la izquierda con el pulmn izquierdo, del que se separa por la pleura y a la derecha por el cayado artico.
Ramas terminales
El tronco de la arteria pulmonar se bifurca en la arteria pulmonar derecha e
izquierda, cada una de ellas se dirige hacia el pulmn correspondiente.
Arteria pulmonar derecha: La ms importante de las dos mide de 5 a

6 cm de longitud por 22 mm de dimetro; desde su bifurcacin de la pulmonar se dirige horizontalmente de izquierda a derecha, un poco de adelante
hacia atrs, hacia el hilio del pulmn derecho. En este trayecto descansa
sobre la aurcula derecha formando la bveda del seno transverso de Theile.
Se relaciona por detrs con el espacio que corresponde a la bifurcacin
de la trquea, luego con el bronquio derecho; por delante, con la porcin
ascendente de la aorta y con la vena cava superior a la que cruza perpendicularmente; por abajo con la aurcula izquierda, primero en la unin de su
pared superior con la anterior, luego con las venas pulmonares derechas
que la separan de la aurcula derecha situada por debajo; por arriba primero
con el cayado artico, luego con el cayado de la cigos.
Arteria pulmonar izquierda: es ms corta y menos voluminosa que

la derecha, solo mide 3 cm de longitud, por 19 mm de dimetro, al salir del
tronco pulmonar se dirige de delante a atrs. Se relaciona sucesivamente
por detrs con el bronquio izquierdo, por delante con el pulmn izquierdo,
y cerca del hilio con las venas pulmonares izquierdas, que cruzan oblicuamente su direccin, por abajo con la aurcula izquierda, por arriba con el
cayado artico al que est unida por el ligamento arterial.
Sistema de la aorta
La arteria aorta es la continuacin del ventrculo izquierdo. Se extiende
desde la base del corazn al cuerpo de la cuarta vrtebra lumbar, donde se
divide en tres ramas terminales, una media (la sacra media) y las otras dos
laterales (las arterias ilacas primitivas).
Aorta ascendente
Se origina en la base del ventrculo izquierdo, se dirige oblicuamente arriba, delante, a la izquierda, en una extensin de 3 a 5 cm, luego se flexiona
sobre s misma, en forma de cayado, se dirige atrs y a la izquierda, hasta
el cuerpo de la cuarta vrtebra dorsal. A partir de este punto desciende
verticalmente recorriendo el trax, atraviesa el diafragma y penetra en el
abdomen que recorre. Termina a la altura del cuerpo de la cuarta vrtebra
lumbar, despus de haber suministrado las arterias ilacas primitivas y la
sacra media, siendo esta ltima considerada como su continuacin, muy
reducida de tamao.
Cayado de la aorta
Es el primer segmento de la aorta. Se llama as por la curva que describe
en el mediastino al pasar por delante, encima, y detrs del pedculo pulmonar izquierdo. Comienza en el orificio artico del ventrculo izquierdo
y termina en el lado izquierdo de la cuarta vrtebra dorsal. Al describir su
curva, atraviesa de delante hacia atrs la cavidad torcica. Situado primero
en la regin media del mediastino anterior, est prximo a la cara posterior
del esternn; luego se aleja poco a poco de l para llegar al segmento superior del mediastino posterior y a la cara izquierda de la columna vertebral. El
cayado artico es cilndrico. Su dimetro normal en el adulto es de 25 a 30
mm aproximadamente, sin embargo, este calibre no es constante, porque
disminuye a partir del momento en que da sus grandes colaterales. Hay
que anotar que esta reduccin volumtrica no es proporcional al nmero
e importancia de las colaterales. Adems existen dilataciones, como en
su origen, en donde hay tres ensanchamientos o ampollas que corresponden a las tres vlvulas sigmoideas, o senos de Valsalva. Estos senos estn
orientados como las vlvulas; uno posterior y los otros dos anteriores. En la
unin de la porcin ascendente con la porcin horizontal hay una dilatacin
variable mal limitada, el gran seno de la aorta, que resulta del choque de la
sangre, este seno aumenta con la edad. Por ltimo inmediatamente despus
del origen de la arteria subclavia izquierda el cayado artico disminuye de
calibre determinado por el cambio de direccin de la arteria.
El cayado artico tiene dos porciones, una ascendente y otra horizontal. La
porcin ascendente a su vez tiene dos segmentos, el primero es oblicuamente
ascendente, dirigindose hacia delante, arriba y a la derecha, el segundo fran-
La porcin horizontal es oblicua, atrs, y a la izquierda, con concavidad

interna que abraza la trquea y el esfago; se le consideran cuatro caras: izquierda o anterolateral, derecha o posterolateral, inferior y superior. La cara
izquierda est cruzada por los nervios cardacos anteriores; el neumogstrico izquierdo se aplica a la cara interna del lbulo superior del pulmn izquierdo, y el nervio diafragmtico acompaado de la arteria mamaria interna
cruza la parte ms anterior de la cara lateral izquierda de la aorta. La cara
lateral cruza y rodea sucesivamente los rganos del mediastino amoldndose sobre ellos, si se sigue de delante hacia atrs, despus de abandonar la
vena cava superior, cruza la cara izquierda de la trquea algo por encima de
su bifurcacin, dejando en ella una impresin artica y hasta la desva, a la
derecha ms atrs, la aorta cruza el borde izquierdo del esfago, ponindose en contacto con el msculo aortoesofgico de Gillette. Entre la aorta y los
conductos areo y digestivo se desliza el nervio recurrente izquierdo pegado
al ngulo diedro traqueoesofgico, y lleva los nervios cardacos profundos
que van al plexo cardaco.
En su segmento ms posterior, en el punto en que la aorta se hace vertical,
la cara lateral corresponde al conducto torcico y al final entra en contacto
ms o menos continuo con los rganos que caminan por el canal costovertebral, es decir, las arterias y venas intercostales izquierdas y las cadenas
simptica torcica. La cara inferior describe una curva cncava hacia abajo
que cabalga sobre el pedculo pulmonar. El ligamento arterial fijo por una
parte a la arteria pulmonar izquierda en su origen, se inserta por otra parte
en la porcin media de la cara inferior del cayado. Inmediatamente por detrs del ligamento arterial, se encuentra el neumogstrico izquierdo donde
se desprende el nervio recurrente izquierdo que describe un asa subartica para llegar a la ranura traqueoesofgica; continuando su trayecto hacia
atrs, la aorta cabalga sobre la cara superior del bronquio izquierdo; la cara
superior es la cara donde parten las tres voluminosas colaterales del cayado artico. El tronco braquioceflico, la cartida primitiva izquierda y la
El cayado artico est relacionado en toda su extensin con la regin esternocostal. Su extremo inferior representa una lnea que parte de la articulacin
condroesternal de la tercera costilla izquierda. Esta se dirige oblicuamente
hacia abajo y adentro hasta la lnea media, el superior; se relaciona con la
parte media de la primera articulacin condroesternal izquierda, el izquierdo
es cncavo, sigue el borde izquierdo del esternn, o se encuentra un poco por
dentro de este; el derecho convexo parte de la lnea media a la altura del borde
superior del cuarto cartlago costal. Desde aqu se dirige oblicuamente hacia
arriba y a la derecha alcanza el borde derecho del esternn a nivel del segundo
espacio intercostal y se inclina luego hacia arriba y a la izquierda para ir a
parar despus de haber franqueado la lnea media oblicuamente al centro de
la primera articulacin condroesternal izquierda. La distancia entre la horquilla
esternal y el cayado vara aproximadamente entre 20 y 25 mm.
Aorta torcica
Es el segundo segmento torcico de la aorta, est a continuacin del cayado
y su direccin es vertical descendente; comienza en el lado izquierdo de la
cuarta vrtebra dorsal y termina por abajo del orificio diafragmtico, que atraviesa; este orificio est situado algo a la izquierda de la lnea media, detrs y
debajo del orificio esofgico y frente a la parte anterior de la segunda vrtebra
dorsal, ocupa la parte ms profunda del mediastino posterior y est unida a
la parte anterior de la columna vertebral, la direccin del vaso es ligeramente
oblicua abajo, adelante y a la derecha, de forma que situada en la cara lateral
de la columna, tienden su parte inferior a situarse en la cara anterior de los
cuerpos vertebrales sin llegar exactamente a la lnea media. En el nio la aorta
es ms central que en el adulto. Sigue en el plano anteroposterior la inflexin
de la columna vertebral y describe la curva cncava hacia delante, la cual tiende a hacerse convexa en su segmento inferior. Las desviaciones de la columna
tambin generan desviaciones del vaso.
Relaciones del segmento superior; este se extiende aproximadamente hasta
la altura de la sptima vrtebra dorsal, por detrs corresponde con el ngulo
costovertebral izquierdo. Anexo a este se encuentra el canal del simptico
torcico. De esta cara nacen las arterias intercostales. Sobre la cara derecha
se encuentra la cara lateral de los cuerpos vertebrales a los que rebasa por
delante, tambin se relaciona con el esfago, que en este punto es interno y
ligeramente anterior, el conducto torcico que sigue a este lado hasta la cuarta
dorsal donde se curva a la izquierda; tambin se relaciona con la vena cigos
mayor, el neumogstrico derecho que se sita entre la cigos y el esfago. La
cara izquierda de la aorta est pegada a la pleura mediastnica que la separa
de la parte posterior de la cara interna del pulmn izquierdo, sobre el que deja
a veces su huella en forma de un canal vertical. En su cara anterior inicialmente la aorta cruza la cara posterior del origen del pedculo pulmonar izquierdo
(bronquio izquierdo y venas pulmonares izquierdas) no se relaciona con la
arteria pulmonar izquierda; a este nivel nace el tronco de las arterias bronquiales. Entre el pedculo pulmonar y la aorta, se insina el tronco del nervio neumogstrico izquierdo, este cruza oblicuamente por la cara anterior de la parte
ms superior de la aorta torcica para llegar por debajo del bronquio al borde
El cayado artico, en su porcin ascendente, casi enteramente est alojado dentro del pericardio, segmento intrapericrdico, de la cual una vaina
de este envuelve tambin a la arteria pulmonar; la doble oblicuidad de los
grandes vasos resulta de un tabicamiento embrionario del bulbo arterial por
una hoja helicoidal, imagen de la torsin del corazn; as pegados, estos
grandes vasos forman el pedculo arterial de la base del corazn. En el
interior de este estuche, la aorta est ligada ntimamente a la pulmonar, y
discurren las arterias coronarias, arterias infundibulares, nervios cardacos
destinados a los ventrculos, los linfticos miocrdicos y pequeos vasos
arteriales y venosos que se van a anastomosar con vasos del sistema bronquial. La cara anterior se relaciona con el recessus preartico, por abajo con
el pericardio seroso que est levantado por un borde adiposo, el pliegue
preartico, la cara posterior corresponde a la cara anterior de las aurculas,
y a la cara anterior de la rama pulmonar derecha, la cara derecha, en su
parte inferior se relaciona con la auriculilla derecha y ms arriba con la
vena cava superior; a la izquierda la aorta es cruzada oblicuamente por el
tronco de la pulmonar. Una pequea porcin se desprende del saco fibroso,
segmento extrapericrdico; es difcil precisar su lmite exacto, est unida a
la derecha con la vena cava superior.
subclavia izquierda. Las tres arterias nacen del cayado antes que este haya
alcanzado el vrtice de su convexidad. La relacin ms interesante de esta
cara se establece con el tronco venoso braquioceflico izquierdo. Este oblicuamente desciende de izquierda a derecha cruza en banda la cara anterior
de los tres troncos arteriales, si es voluminoso o si el cayado es elevado,
entra en contacto con este.
CAPTULO I
camente vertical. La segunda porcin del cayado es ligeramente cncava a la

derecha y atrs amoldndose al borde izquierdo de la trquea y del esfago
antes de llegar a la cuarta vrtebra dorsal.
57
Marn y Cols.
izquierdo luego a la cara anterior del esfago. Debajo del pedculo pulmonar la
aorta torcica se relaciona con la cara posterior del saco fibroso del pericardio
que la separa del extremo izquierdo de la aurcula izquierda.
A partir de la sptima vrtebra dorsal la aorta se hace sensiblemente medial,
en la cara posterior se apoya en la cara anterior de los cuerpos vertebrales,
separada de ellos por las venas intercostales inferiores izquierdas o la terminacin de la vena cigos inferior, que discurren transversalmente. El conducto
torcico que penetra en el trax utilizando el mismo orificio diafragmtico
queda pegado a la cara posterior inicial y despus se sita al lado derecho.
La vena cigos mayor va delante del plano seo y a la derecha de la aorta. El
esfago ocupa el espacio entre la aorta y la cigos, inicialmente est situado
a la derecha del vaso, pasa en sentido oblicuo por delante de l para alojarse
en el costado izquierdo por el hecho de este cruce, las arterias intercostales
tienen diferentes relaciones con el esfago. Tambin la aorta se relaciona con
los dos neumogstricos que estn a lado y lado del esfago. Las caras laterales se relacionan con la pleura.
Aorta abdominal
CAPTULO I
Es la porcin terminal, contenida en el abdomen; comienza a la altura de la

undcima vrtebra dorsal para terminar en el disco intervertebral que separa
la cuarta y la quinta vrtebras lumbares. Est aplicada a la columna vertebral
por detrs del peritoneo. Se dirige verticalmente hacia abajo con una ligera
oblicuidad. En su origen est un poco a la izquierda mientras que en su terminacin se halla exactamente en la lnea media. En todo su trayecto est
acompaado del plexo periartico delante del vaso; a los lados se escalonan
los ganglios linfticos yuxtaarticos. Su cara posterior descansa sobre la cara
anterior de los cuerpos vertebrales de la duodcima vrtebra dorsal y de las
cuatro primeras lumbares.
58
La cara derecha corresponde a la vena cava inferior en su origen, pero a

medida que sube esta ltima se aleja en forma opuesta dejando un espacio
por el que corren los ganglios yuxtaarticos derechos. La cara izquierda:
corresponde primero a los msculos de la pared abdominal posterior y a los
pilares izquierdos del diafragma a travs de los cuales penetran los nervios
esplcnicos izquierdos y los orgenes de la hemicigos inferior izquierda y
msculo psoas ms abajo; se relaciona tambin con el vrtice de la cpsula
suprarrenal izquierda y del rin izquierdo. La cara anterior retroperitoneal
est cubierta por las vsceras abdominales. La aorta se relaciona con el
peritoneo posterior, y tiene tres regiones: la celaca, duodenopancretica,
terminal. En la regin celaca la aorta desciende por el centro de esta donde
deja las arterias diafragmticas inferiores, capsulares medias y el tronco
celaco; a cada lado se constituye el plexo solar. Encima del tronco celaco
la cara anterior de la aorta es cruzada por la vena coronaria estomquica.
La regin duodenopancretica, en la cual la cara anterior de la aorta est
cubierta por el istmo del pncreas y debajo de este por la porcin horizontal
del duodeno. En esta regin se originan la arteria mesentrica superior, las
arterias renales, espermticas o tero ovricas. Tambin es cruzada por la
vena renal izquierda, vena mesentrica superior, tronco comn de la vena
mesentrica inferior y la vena esplnica.
El tercer segmento o segmento terminal, en el cual la aorta no est cubierta por rganos fijos, emite la mesentrica inferior. En su parte ms inferior
termina en la regin ubicada inmediatamente por encima del promontorio;
en ella se encuentra adems del nacimiento de las dos ilacas primitivas, las
dos venas ilacas primitivas, el origen de la vena cava inferior y la porcin

abdominal del urter.
Arterias coronarias
Se desprenden en el origen de la aorta y lo normal es que sean dos; una
izquierda y otra derecha; como excepcin puede haber una sola, raramente
se pueden encontrar hasta tres o cuatro (2%).
La arteria coronaria izquierda, nace a nivel del seno de Valsalva izquierdo,
en el borde libre de la vlvula (48%), encima del borde libre (34%), o debajo
de este (18%) en la parte media del seno (87%).
La arteria coronaria derecha, nace a nivel del seno de Valsalva derecho, en
el 71% de los casos en el borde libre, en la parte posterior en el 59%, y en
la parte media en el 40%.
El volumen de las dos arterias coronarias es sensiblemente igual, aunque en el
19% de los casos se puede ver la derecha ms desarrollada que la izquierda.
Arteria coronaria izquierda

El tronco
Desde su origen mide ms o menos 1 cm, dirigindose hacia adelante,
abajo y a la izquierda; est completamente cubierto por una masa adiposa
que rodea la aorta, situndose entre esta y el flanco izquierdo de la arteria
pulmonar y la auriculilla izquierda. El tronco, despus de este breve recorrido, se divide en dos ramas terminales. La arteria interventricular anterior o
descendente anterior y la auriculoventricular izquierda o circunfleja.
Ramas laterales
Salen dos ramas: a) Rama arterial que irriga la parte anterior de la vaina artica y el pliegue preartico y se anastomosa con un ramo semejante de la coronaria derecha. b) Rama auricular que irriga la base de la auriculilla izquierda.
Ramas terminales
a) Arteria interventricular anterior o descendente anterior: se encuentra
envuelta por el tejido adiposo, baja por el surco auriculoventricular anterior,
rodeando el borde derecho del corazn a la derecha de la punta y termina
en la cara posterior entre 10 a 30 mm. En la punta esta arteria emite dos
pequeas ramas que suben una por el borde derecho y otra por el borde
izquierdo del corazn (arterias recurrentes).
Las ramas laterales son de 3 clases: ramas derechas al ventrculo derecho, ramas izquierdas al ventrculo izquierdo y ramas septales.
Ramas derechas: la principal es la rama infundibular izquierda, rama
del cono arterial o arteria adiposa de Vieussens. Esta nace de la parte inicial
de la arteria, dirigindose a la derecha y afuera, abrazando la convexidad del
cono arterial, y se anastomosa con la arteria infundibular derecha, rama de
la coronaria derecha.
Ramas izquierdas: son de 4 a 6 desprendindose en ngulo agudo,
disminuyendo su importancia en los segmentos dstales. Se conocen tambin como diagonales y son de tamao variable.
Arterias septales: nacen de la cara posterior de la arteria, son entre 8
y 15. Las septales superiores se dirigen oblicuamente hacia atrs en direc-
b) Arteria auriculoventricular izquierda o circunfleja: rodea el borde izquierdo del corazn siguiendo el surco coronario hasta la cara posterior
del ventrculo izquierdo, a una distancia variable del surco interventricular
posterior suministra colaterales ascendentes o auriculares y ramas descendentes o ventriculares.
Ramas auriculares: se distribuyen en la cara anterior de la aurcula
izquierda, en el borde izquierdo de la aurcula y en su cara posterior.
Ramas ventriculares: es un vaso de 6 a 7 cm, que desciende algo por
debajo de la porcin media del borde izquierdo, que se denomina obtusa
marginal en direccin posterior y lateral.
Arteria coronaria derecha

Recorre el surco auriculoventricular derecho y el surco interventricular
posterior, se divide su trayecto en tres segmentos: 1. Desde el origen hasta
el borde derecho del corazn; tiene un trayecto oblicuo de atrs hacia adelante y luego hacia abajo. 2. Desde el borde cortante hasta la parte superior
del surco longitudinal posterior (la cruz del corazn). 3. Sigue la parte izquierda del surco interventricular posterior.
En este recorrido la arteria coronaria derecha, va primero por debajo del
borde inferior de la aurcula derecha, sumergida en tejido adiposo, que oculta el vaso durante el surco coronario hasta el borde derecho del corazn. En
la cara posterior est relacionado con el seno coronario; se acoda en la cruz
para llegar al surco interventricular. Cuando desciende a travs de este se
denomina arteria interventricular posterior.
Ramas auriculares
Son 3 4. En su primer segmento y cerca a su origen se emite la auricular
derecha anterior, pasa a la cara interna de la auriculilla derecha, llegando
a la cara inferior de la aurcula y termina en la cpula auricular, siguiendo
el lado derecho o el izquierdo de la vena cava superior; ella irriga el nodo
sinusal, tambin la auriculilla, cara anterior de la aurcula y tabique interauricular. Esta arteria puede nacer directamente del seno de Valsalva derecho.
En este segmento nacen la arteria conal y la arteria del nodo sinusal.
Arteria auricular del borde derecho: llega a la cara derecha de la aurcula
a nivel de los msculos pectneos; despus de recorrer 3 cm, termina en la
porcin sinusal de las venas cavas.
Ramas ventriculares
1. En su primer segmento anterior, se desprenden 2 3 ramas ventriculares descendentes paralelas al borde derecho del corazn, de la primera se
desprende la arteria infundibular derecha, ms desarrollada que su homloga izquierda con la cual se anastomosa, irrigando el cono pulmonar y las
caras anterior y posterior de la arteria. En el borde derecho sale la arteria del
borde derecho del corazn, a menudo desciende hasta la punta; esta arteria
irriga las partes proximales del ventrculo derecho (marginal agudo).
3. Tercer segmento (vertical y posterior): la arteria emite unos ramos al

ventrculo izquierdo y a la arteria interventricular posterior.
La porcin terminal est ms desarrollada en cuanto est menos la coronaria izquierda. Dando la arteria interventricular posterior en el 90% de los
casos (dominancia derecha), y esta a su vez da 4 5 ramas cortas destinadas a la pared posterior del ventrculo izquierdo y por ltimo las arterias
septales posteriores, que son de 7 a 12, solo irrigan el tercio posterior del
septum. Hay que recordar que las septales posteriores inferiores son, con
mucha frecuencia, originadas en la descendente anterior.
En el codo de unin de la interventricular posterior con el tronco de la
coronaria derecha se desprende una arteria que prolonga el surco coronario,
originando las ramas posteroventriculares, destinadas a la parte externa de
la cara posterior del ventrculo izquierdo.
Territorios vasculares de las dos coronarias

La arteria coronaria derecha
Irriga la mayor parte del corazn derecho, el tercio posterior del tabique
interventricular y la parte izquierda de la superficie posterior del ventrculo
izquierdo; cuando su rama terminal, la interventricular posterior est bien
desarrollada, la masa de los msculos papilares posteriores del ventrculo
izquierdo es irrigada en parte por este vaso.
La arteria coronaria izquierda

Irriga la mayor parte del ventrculo izquierdo, la mitad anterior del tabique
interventricular y parte de la cara anterior del ventrculo derecho adyacente
al septum; tambin irriga el msculo papilar anterior del ventrculo derecho
en su porcin ms prxima del tabique.
La lnea de divisin ventricular parte de la regin media del infundbulo, pasa
por delante 1 cm a la derecha del surco interventricular anterior, luego corta el
borde derecho del corazn a 2 cm de la punta, llega casi a la cara posterior,
atraviesa la parte inferior de la pared posterior del ventrculo derecho y asciende al surco interventricular posterior que alcanza cerca de la punta.
Los msculos papilares: en el ventrculo derecho irrigan el pilar anterior
las dos coronarias, principalmente la izquierda, los pilares internos y posteriores son irrigados de manera exclusiva por ramas de la coronaria derecha.
En el ventrculo izquierdo, el pilar anterior es nicamente tributario de la
descendente anterior. El pilar posterior est irrigado casi por completo por
la circunfleja, pero recibe una contribucin constante de la interventricular
posterior (rama de la coronaria derecha).
Venas del corazn

Pertenecen al sistema de la circulacin mayor, como las arterias coronarias, terminan primitivamente en la porcin terminal de la vena cava superior
La segunda septal irriga el pilar anterior del ventrculo derecho, acaba en

el fascculo arqueado, e irriga tambin la rama derecha del haz de His.
2. En su segundo segmento (posterior y horizontal), salen las arterias ventriculares derechas posteriores, que son de poca importancia; en un 7%
existe un vaso bien desarrollado, la arteria diagonal posterior del ventrculo
derecho por su trayecto que semeja una banda tendida desde la vertiente
posterior del borde derecho hasta la proximidad de la porcin media o inferior del surco interventricular posterior.
CAPTULO I
cin de la punta, las ramas medias son perpendiculares a la superficie, las

inferiores se dirigen ligeramente hacia la base. En general se observa una
convergencia hacia la parte media del septum y se agotan en la unin de los
dos tercios anteriores con el tercio posterior.
59
Marn y Cols.
izquierda la que se atrofia durante el desarrollo, persistiendo solo en su parte inferior donde constituye la pequea vena oblicua de la aurcula izquierda,
mientras que en su parte superior est representada por la vena intercostal
superior izquierda. La porcin media desaparece transformndose en un
cordn fibroso llamado el pliegue vestigial del pericardio.
El seno coronario que recibe casi todas las venas del corazn es una estructura especial que posteriormente describiremos.
Tambin existen las pequeas venas del corazn, venoe parvae o venoe
minores, que se abren directamente a la aurcula y venas an menores que
van directamente de los fascculos musculares a las cavidades cardacas las
venoe minimae o venas de Tebesio.
Seno coronario: es la porcin terminal de la vena coronaria mayor, se aloja
en la porcin izquierda del surco coronario es una dilatacin de 3 cm de
longitud por 8 a 12 mm de ancho, desemboca en la aurcula derecha por un
orificio redondo provisto de la vlvula de Tebesio. Su extremo izquierdo recibe
la vena coronaria mayor de la que est separada por la vlvula de Vieussens.
Pericardio
El corazn est rodeado por un saco invaginado de membrana serosa. El
componente visceral de este saco seroso es una delgada capa mesotelial
que se adhiere al epicardio del corazn y se extiende algunos centmetros
hacia los grandes vasos. Luego se repliega hacia atrs y forma una segunda
capa que se adhiere a un saco fibroso que tambin rodea al corazn. Adems, el pericardio tiene adherencia ligamentosa firme hacia adelante con el
esternn y el apndice xifoides, hacia atrs con la columna vertebral y hacia
abajo con el diafragma.
CAPTULO I
El pericardio recibe riego arterial de ramas pequeas de la aorta y de las

arterias mamaria interna izquierda y derecha.
60
Est inervado por el vago, el nervio larngeo recurrente izquierdo y el

plexo esofgico y cuenta con abundante inervacin simptica, proveniente
del ganglio estrellado y del primer ganglio dorsal, as como de los plexos
cardaco, artico y diafragmtico. Los nervios frnicos avanzan por el pericardio en su camino hacia el diafragma. Los nervios aferentes a los que
se atribuye la percepcin del dolor se transmiten por el nervio frnico que
entra en la mdula espinal entre los niveles C4-C5. Las fibras sensoriales
perifricas que entran en los ganglios de la raz dorsal, entre C8-T2, inervan
el plexo braquial y el pericardio, esto explica el dolor pericrdico referido.
izquierda, de tal manera que la pared posterior de esta aurcula est en

realidad separada del espacio pericrdico. El pericardio visceral seroso
se adhiere al pericardio parietal por tejido conectivo delicado con fibras
de elastina. El pericardio parietal se compone de fibras de colgeno
entremezcladas con amplias fibras elsticas, que se hacen menos distensibles con el paso de los aos.
Histologa
La microscopa electrnica pone de manifiesto microvellosidades y proyecciones largas de cilios nicos desde el mesotelio seroso que compone
el pericardio visceral y la cubierta interna del pericardio parietal, e incrementa la superficie de rea disponible para el transporte de lquidos. Las
microvellosidades y los cilios proporcionan una superficie especializada
que permite el movimiento de las membranas pericrdicas una sobre la
otra durante cada ciclo cardaco, lo que tambin permite que el pericardio
se acomode a las modificaciones de la forma del corazn durante la contraccin. Adems, numerosas fenestraciones pequeas o poros menores de
50 de dimetro proporcionan comunicacin directa entre las cavidades
pericrdica y pleural.
Lquido pericrdico
El pericardio contiene normalmente hasta 50 ml de lquido claro. Se considera que el pericardio visceral es la fuente del lquido pericrdico normal y
del exceso del lquido en estados patolgicos. El lquido pericrdico normal
parece ser un ultrafiltrado de plasma, ya que hay electrlitos en este lquido
en concentraciones semejantes a las de un ultrafiltrado; las concentraciones de protena son aproximadas a la tercera parte de las del plasma, y la
albmina est presente en mayor proporcin en el lquido pericrdico, lo
cual expresa su menor peso molecular. El drenaje del espacio pericrdico
sucede por el conducto torcico, a travs del pericardio parietal y por el
conducto linftico derecho a travs de la cavidad pleural derecha.
El lquido pericrdico tambin tiene fosfolpidos que sirven de lubricante
para reducir la friccin entre las superficies del pericardio parietal y el pericardio visceral. El pericardio produce prostaglandinas en respuesta a estmulos
fisiolgicos que modulan la estimulacin simptica cardaca eferente.
Referencias
Capas del pericardio
1.
Spodick DH. Pericardial diseases in cardiovascular clinics. Vol. 7. Philadelphia. FA. Davis
Co. 1976.
El pericardio est compuesto por una capa externa fibrosa y una membrana serosa interna que tiene una sola capa de clulas mesoteliales. La
serosa interna est ntimamente adherida a la superficie del corazn y a la
grasa epicrdica, formando el pericardio visceral; esta membrana serosa
interna se dobla sobre s misma, cubre la capa fibrosa interna y conforma
el pericardio parietal.
2.
Lloyd H. Smith & Samuel O. Thier. Pathophysiology. The biological principles of disease.
W.B. Saunders Company 1983.
3.
Pericardial Diseases. In fowler, no. Diagnosis of heart diseases. New York, Springer-Verlag, 1991.
4.
Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 5 De. 1997.
5.
Schlant R, Silverman M. Anatoma del corazn. En el corazn. J Willis Hurst Ed., 1988;
Panamericana Vol 1.6a. ed. p. 17-39.
6.
Testur L, Lataiset A. Compendio de anatoma descriptiva. Salvat. Ed. 1975; p. 240-299.
7.
Gardner E, Gray D, ORahilly R. Anatoma del corazn y pericardio. En: anatoma. Gardner E. 3a. ed. Salvat ed. p. 390-414.
8.
Op cit. Anatoma de vasos sanguneos del trax, p. 415-431.
El pericardio tiene dos tneles serosos principales: el seno transverso,

que se encuentra detrs de las grandes arterias y por delante de las aurculas y vena cava superior, y el seno oblicuo que est detrs de la aurcula
Anatoma y funcin de la
banda miocrdica ventricular
NSTOR F. SANDOVAL REYES, MD
FRANCISCO TORRENT GUASP, MD, (Q.E.P.D.)
Introduccin
a anatoma cardaca actual se basa en descripciones de los hallazgos
morfolgicos en cortes realizados en forma arbitraria. Este mtodo se
ha venido enseando desde hace muchos aos sin que existan grandes cambios en los conceptos generales. Los hallazgos anatmicos y funcionales del corazn, dados a conocer por Torrent, desde hace ya mas de 40
aos, han tomado recientemente importancia no solamente para el estudio
morfolgico y funcional del corazn, sino tambin en sus aplicaciones en
la mecnica, en la electrofisiologa y en el tratamiento quirrgico, especialmente de la falla cardaca, y se han convertido en una tema que comienza a
ser evaluado y estudiado cientficamente para plantear estrategias en el estudio y tratamiento de la enfermedad cardaca1, 2, 3. La descripcin clsica en
los textos de anatoma de los ventrculos se hace de la siguiente manera: El
ventrculo derecho, en lo que respecta a la forma, constituye una especie de
lmina adicional de tejido, envuelta alrededor del ventrculo izquierdo. Al
referirse al ventrculo izquierdo, se menciona: Es una estructura cnica que
se estrecha hacia abajo hasta tener una punta redondeada4. Al analizar estos conceptos, las descripciones no hacen mencin a su funcin ni explican
de manera clara su anatoma. Hasta hace poco estos autores comenzaron a
darle importancia a la direccin y distribucin de sus fibras miocrdicas, as
como a la orientacin espacial de la banda miocrdica ventricular5, 6.
Historia
La primera descripcin mdica y anatmica del corazn data del papiro
egipcio de Ebers, de hace 3.500 aos, en la que se dice que el corazn es
como un depsito o embudo de donde salen diferentes conductos hacia las
extremidades y se menciona la relacin entre el pulso y el corazn, sin su-
gerir que este acte como bomba7. Sin embargo, la medicina era practicada
por los sacerdotes y la enfermedad, atribuida a los espritus. Posteriormente, los griegos quienes pudieron analizar la anatoma en forma diferente de
lo teolgico, lograron entender algunas enfermedades de una forma basada
en los sntomas y signos. Por esto, hace ms de 2.500 aos, describieron el corazn como un msculo fuerte, con especificaciones detalladas
anatmicas y mencionaron la asociacin entre el corazn y los pulmones.
La primera descripcin del papel del corazn como bomba que impulsa
la sangre alrededor del cuerpo humano fue hecha hace 2.300 aos por el
griego Erasistrato de Alejandra8.
Ms de 300 aos despus de la descripcin de Erasistrato, Claudio Galeno
de Prgamo, el ms famoso mdico griego, quien desarroll la doctrina de
la medicina occidental, hizo grandes aportes, pero, igualmente, tuvo muchos errores como la mencin de que la sangre flua a travs de poros
a travs del septum interventricular y que la sangre venosa provena del
hgado. Adems, se deca que, por tener movimientos involuntarios, el corazn no debera concebirse como un msculo. Sin embargo, enunci, al
hablar de la funcin cardaca, que siempre debe existir inicialmente una
dilatacin para que luego se produzca la contraccin. Estas teoras duraron
hasta el siglo quince9, cuando William Harvey, de Inglaterra (1616), mostr
al mundo sus descubrimientos de la circulacin sangunea y consider la
contraccin ventricular el factor ms importante de la funcin cardaca y la
dilatacin, una consecuencia del llenado proveniente de las aurculas. Aqu,
el corazn es descrito como una bomba. Estos conceptos y las descripciones anatmicas clsicas como se conocen actualmente no cambiaron por
ms de 300 aos.
Richard Lower, en 1669, hizo la primera descripcin del concepto de la
falla cardaca y mencion algunos conceptos anatmicos de la estructura
Sandoval, Torrent
miocrdica, como que en la pared ventricular izquierda se pueden observar

dos grupo de fibras completamente distintas: unas superficiales subepicrdicas que siguen una trayectoria descendente, van desde la base hasta
alcanzar el pex donde sufren una torcin y se vuelven subendocrdicas.
Igualmente que otro grupo de fibras subendocrdicas profundas en el espesor de la pared hacen un crculo ms corto. Concluy que el corazn tiene un
vrtice en el pex, en el cual las fibras musculares van de afuera hacia adentro
en direccin de las manecillas del reloj y otro grupo de fibras que van de adentro hacia fuera en direccin contraria a las manecillas del reloj (FIGURA 6.1).
Ao
PA
PA
Ao
c
a b
g
f
f e
PA
Ao
f
g
CPT
APM
PA
a
RFW
Segmento
derecho
LFW
Segmento
izquierdo
Segmento
descendente
Lazada basal
Ao
Segmento
ascendente
Lazada apexiana
FIGURA 6.2 Esquema de la banda miocrdica ventricular. Ao: aorta; PA: Arteria
pulmonar; a: raz de la arteria pulmonar; b: dobladura de la banda; c: raz de la aorta;
d: surco interventricular posterior; e: oricio virtual; f: segmento descendente; g:
segmento ascendente.
FIGURA 6.1 Esquema descrito por Lower en 1660, en el que se aprecia el vrtice
CAPTULO I
del pex cardaco.
62
Luego de los conceptos de muchos anatomistas europeos, aparecen

los estudios de americanos como McCallum y ms tarde Mall10, en 1911,
donde describen la presencia de dos fascculos: el sino espiral y el bulbo
espiral, divididos a su vez en superficiales y profundos. Lev y Simkins, en
1956, mencionan, en cambio, la presencia de tres fascculos en la musculatura ventricular (epicrdico, medio y endocrdico), pero es Torrent
Guasp11 - 15 quien descubre la banda miocrdica ventricular y, posteriormente junto con Streeter 16, a finales de la dcada de 1970, luego de una
gran cantidad de trabajos fragmentados, hace las publicaciones que dan
a conocer al mundo su teora. Brecher 17, en 1956, ya haba mencionado
una caracterstica fisiolgica muy importante, que es la existencia de
la succin ventricular. Estos conceptos son aplicados actualmente para
determinar las alteraciones de la funcin ventricular diastlica.
CPT: cordn pulmotricspideo; T: borde externo tricspide; M: borde externo

mitral; RFW: pared libre del ventrculo derecho; LFW: pared libre del ventrculo
izquierdo; APM: msculo papilar anterior.
Para el estudio y diseccin de la banda miocrdica ventricular, se describen cuatro hechos anatmicos importantes.
Ventrculo izquierdo, mitad apexiana

El pex que pertenece al ventrculo izquierdo refleja el lugar del vrtice donde las fibras subepicrdicas se vuelven subendocrdicas siguiendo el sentido de las manecillas del reloj. Desde cualquier punto de la
superficie epicrdica del corazn, se evidencia un plano de clivaje que,
al seguirlo, conduce al endocardio. Estas fibras cruzan de manera helicoidal de la periferia al centro, como se aprecia en la (FIGURA 6.3). Posteriormente, se vuelven subendocrdicas al rededor de un tnel virtual
que est cerrado por fuera por fibras epicrdicas y al retirarlas aparece el
tnel real.
Banda miocrdica ventricular

El profesor Francisco Torrent Guasp, luego de casi 50 aos de investigacin
haciendo disecciones en corazones de humanos y animales, describe lo que nos
ocupar el resto del captulo: la banda miocrdica ventricular, que es una banda
muscular enrollada sobre s que forma las cavidades ventriculares y que tiene la
funcin de expulsin y succin sangunea del corazn. Y para lograrlo realiza una
contraccin que se inicia en la arteria pulmonar y finaliza en la aorta18.
Esta banda se entorcha en forma elptica, describiendo dos espirales denominadas lazada basal y lazada apexiana. Las dos espirales implican una relacin
entre s para su funcionamiento como una sola estructura y tienen una mecnica
ventricular para poder explicar las funciones principales del corazn (FIGURA
6.2). Las aurculas no forman parte de esta banda miocrdica, pues filogenticamente, como se ver mas adelante, provienen de otra estructura diferente.
FIGURA 6.3 A nivel del pex, las bras epicrdicas se transforman en endocrdicas.
Ver Figura a color, pg. 1529.
Anatoma y funcin de la banda miocrdica ventricular
Ventrculo izquierdo, mitad basal

En la base se puede hacer la misma diseccin, al evidenciar unas capas de
fibras musculares que pasan del epicardio al endocardio sin insertarse en
el esqueleto fibroso del corazn o el gran orificio mitroartico; ste corresponde a la pared libre del ventrculo izquierdo (FIGURA 6.4).
Estos hallazgos implicaron la bsqueda, para su explicacin, de un modelo anatmico que lo reprodujera y explicara y fue as como, luego de
muchos estudios, se lleg a la conclusin de que una cuerda retorcida longitudinalmente sobre s misma, que describa dos vueltas de espiral, sera
el modelo si la ponemos de manera que las asas formen las dos cavidades
ventriculares, similar al modelo de la estructura del miocardio ventricular.
En este caso, como se aprecia en la foto, el VD es ms delgado y el
VI, ms grueso, pues el VI tiene dos lazadas. El septum interventricular
tambin tiene dos lazadas (FIGURA 6.6).
FIGURA 6.4 Base ventricular izquierda en la que se parecia bras epicrdicas,

volviendose endocardicas. Ver Figura a color, pg. 1529.
Ventrculo derecho, mitad apexiana y ventrculo

derecho, mitad basal
FIGURA 6.6 Fotos donde se comparan la cuerda y el modelo elstico de la banda

miocrdica ventricular. Ver Figura a color, pg. 1530.
Una nueva duda surge y es identificar el principio y el fin de esta banda.

Para poder hacerlo, Torrent recurri a los principios filogenticos en la evolucin del desarrollo del corazn19.
Los anlidos o lombrices, aparecidos hace ms de un billn de aos,
no tienen corazn. La sangre solamente circula por un tubo del lado
venoso al arterial movido por ondas peristlticas. Luego aparecieron los
peces, hace 400 millones de aos. En estos ya existe un corazn con
una sola cmara de bombeo en el lado venoso que ayuda impulsar la
sangre para que pase la barrera de los capilares. Despus aparecieron
los reptiles, hace ya 200 millones de aos, los cuales tienen un ventrculo nico y dos aurculas, y, finalmente, evolucion el corazn humano
que tiene una edad de 100.000 aos (FIGURA 6.7).
FIGURA 6.5 Corte al nivel anterior de la banda ventricular en la que se aprecia que
las bras en el borde superior se hacen endocrdicas de derecha a izquierda y las
inferiores de izquierda a derecha. Ver Figura a color, pg. 1529.
En este punto existe una independencia entre las aurculas y los ventrculos. Las aurculas se originan del lado venoso y los ventrculos, del
doblez de la aorta. Por esto, la miosina de las aurculas es distinta a la
de los ventrculos e igualmente no podemos separarlas sin la realizacin
de un corte.
La ventaja de este modelo es que la direccin de las fibras de la cuerda

son comparables con el modelo de la banda miocrdica, de manera que,
al hacer un corte longitudinal imaginario del lazo al igual que del modelo
miocrdico, las fibras basales se profundizan de derecha a izquierda y la
inferior o apexiana lo hace al contrario.
CAPTULO I
El ventrculo derecho, a nivel de la mitad basal, est constituido por fibras

imbricadas al igual que en la mitad apexiana. Existen dos contingentes de
fibras que se distinguen entre s por la distinta disposicin que adoptan
en el espacio. Si realizamos un corte entre la mitad de las fibras basales y
apexianas del VD (ventrculo derecho), vemos que la estructura es la misma,
sin embargo, se aprecia una diferencia en la mitad basal; aqu, las fibras se
profundizan de derecha a izquierda y en la mitad apexiana las capas se profundizan de izquierda a derecha. Es la misma estructura pero una es opuesta
a la otra (FIGURA 6.5).
63
Sandoval, Torrent
ad
VU
au
Peces
Lombriz
ad
Anfibios
Reptiles
vd
vc
ap
ai vp
vi
Aves y mamferos
FIGURA 6.7 Evolucin del aparato circulatorio. av: aorta ventral, VU: ventrculo
nico, au: aurcula nica, ap: arteria pulmonar, ad: aorta dorsal, ad: aurcula
derecha, ai: aurcula izquierda, vp: vena pulmonar, vd: ventrculo derecho, vi:
ventrculo izquierdo, vc: vena cava.
CAPTULO I
Con base en estos principios, Torrent Guasp sugiere que si desenvolvemos esta ltima etapa del corazn humano, como se aprecia en la figura
anterior, llegamos a la conclusin de que el inicio de la banda es la arteria
pulmonar y el final, la aorta (FIGURA 6.8).
64
Diseccin de la banda
miocrdica ventricular
Todos estos datos mencionados anteriormente llevaron a la posibilidad de
la diseccin de la banda miocrdica ventricular y que describe Torrent de
una manera sencilla y clara, adems reproducible por el mdico.
Antes de la diseccin se debe hervir el corazn por una hora aproximadamente y luego retirar las aurculas, que se desprenden fcilmente. Esta
coccin permite que se puedan quitar las estructuras fibrosas y tejido graso
externos para permitir una adecuada visualizacin de las fibras y posterior
diseccin.
En la diseccin de la banda miocrdica ventricular se describen tres aspectos anatmicos importantes. 1. El surco interventricular anterior, a lo
largo del cual se inicia la separacin de la pared ventricular derecha. 2. El
lmite posterior de la cavidad ventricular derecha que muestra el comienzo
del plano de clivaje o la trayectoria laminar que corre por dentro de la pared
ventricular izquierda. 3. Un grupo de fibras que cruzan en un ngulo de 90
grados y apuntan el comienzo del final del plano de clivaje de la diseccin.
Para desenrollar la banda miocrdica se debe seguir una secuencia de
eventos. Al inicio del desenvolvimiento de la lazada basal, las fibras ms
superficiales del aspecto anterior del ventrculo izquierdo, llamadas fibras
aberrantes, deben ser seccionadas en forma roma donde cruzan el surco
interventricular anterior que divide los dos ventrculos (FIGURA 6.9). De
esta manera la pared libre del ventrculo derecho es separada y abierta
hacia el lado izquierdo del operador. Se contina la diseccin siguiendo
el plano de clivaje iniciado en el brazo posterior de la cavidad ventricular
derecha. El lmite est representado por una arista del ngulo diedro que
es definido por el septum y la pared ventricular derecha. En este momento se aprecia el inicio de la banda con el orifico de la arteria pulmonar.
Igualmente se puede apreciar el comienzo del plano de clivaje que se
extiende y termina cerca de la raz artica, completando el desenrollamiento de la banda basal.
Una segunda etapa de diseccin consiste en desmontar la aorta. Aqu, los
dos trgonos, derecho e izquierdo, deben ser seccionados para desmontar
la aorta, que es fija, y a partir de la cual se inicia el segmento descendente
de la banda apexiana.
FIGURA 6.8 Se aprecia el origen de la banda en la arteria pulmonar y el nal en la

aorta. Ver Figura a color, pg. 1530.
Igualmente, si hacemos un paralelo entre las caractersticas del desarrollo

del corazn humano, con la evolucin antes descrita, podemos apreciar
que, durante el desarrollo fetal del corazn, existen etapas similares a esta
evolucin. A los 20 das de gestacin, el corazn parece al de la lombriz.
A los 25 das, ya aparece una cmara de bombeo como en el pez. A los 30
das, el corazn del embrin presenta una comunicacin interventricular
y auricular que semeja el corazn de los reptiles y, finalmente, a los 50
das ya se han formado las cuatro cmaras similares al corazn del humano
adulto. Parece que, en 50 das, el desarrollo del corazn pasa por toda una
evolucin que ha tomado un billn de aos20, 21.
FIGURA 6.9 En el esquema se han retirado algunas bras aberrantes para dejar ver
la estructura del miocardio ventricular.
La tercera etapa, o final, desenrolla la lazada apexiana. Se contina la

diseccin siguiendo el plano de clivaje que es definido por un ngulo
recto que cruza la porcin descendente y ascendente del estrato muscular
(FIGURA 6.10).
podemos determinar cuatro movimientos. Acortamiento y alargamiento y

estrechamiento y ensanchamiento. Estos se definen as:
1. Estrechamiento: consiste en la disminucin del dimetro transversal de
la base causada por la contraccin de los segmentos basal y apexiano con
estrechamiento de las cavidades ventriculares (FIGURA 6.11B).
2. Acortamiento: el movimiento de acortamiento de las cavidades ventriculares consiste en una disminucin del eje longitudinal por la contraccin
del segmento descendente (FIGURA 6.11C).
3. Alargamiento: implica un alargamiento del plano longitudinal causado
por la contraccin del segmento ascendente (FIGURA 6.11B).
Cada lazada, a su vez, se divide en dos segmentos. En la lazada basal, el

surco interventricular posterior (lnea d) separa el segmento derecho que
contina con la pared lateral derecha y el segmento izquierdo, el cual forma
la pared libre ventricular izquierda. En la lazada apical, el msculo papilar
posterior (APM) separa los segmentos descendente y ascendente. Por este
nuevo concepto, algunos autores han llegado a proponer el cambio de nombre de la localizacin del infarto, segn el segmento de la banda afectada.
Funcin
Al comienzo del captulo mencionbamos la importancia de los aportes de Eristrato y Galeno y posteriormente de Harvey quien descubri
la circulacin de la sangre y mencion que la contraccin era la ms
valiosa funcin del corazn y la dilatacin ventricular qued relegada a
una funcin pasiva, consecuencia del llenado sanguneo procedente de
las aurculas.
Torrent y, posteriormente, en 1956, Brecher, un experto en el retorno venoso al corazn, lograron demostrar, mas no explicar, el mecanismo de la funcin de succin ventricular22, 23. Despus, gracias a estudios de resonancia
magntica nuclear, Lunkenheimer y Torrent 24, 25 demostraron y explicaron el
mecanismo por el cual una contraccin es capaz de generar una succin
ventricular con aumento del volumen ventricular y, tiempo despus, describieron los cuatro movimientos de la masa ventricular.
En un corazn que late, el pex permanece inmvil, mientras que la base
hace movimientos de descenso y ascenso. Este movimiento parece paradjico, pues la movilidad corresponde a la base, la cual es fija a la arteria pulmonar y la aorta, y las aurculas, mientras el pex est libre y se apoya sobre
la cavidad torcica. Cuando observamos un corazn en funcionamiento,
E
y
e
c
c
i
S
u
c
c
i
FIGURA 6.11 Esquema donde se aprecian los movimientos de la masa miocrdica

para generar la expulsin y la succin. A: reposo, B: tras estrechamiento, C: tras
acortamiento; b: tras alargamiento y nuevamente a: tras ensanchamiento.
Cuando se habla de la mecnica ventricular, hay que tener en cuenta el

sistema elctrico cardaco que regula estos movimientos y su secuencia.
El estmulo elctrico del corazn fue descrito en 1910 por Lewis26, quien
estableci la hoy aceptada teora de que los estmulos elctricos que atraviesan el haz de His llegan a los ventrculos para estimularlos del endocardio al epicardio y que los msculos papilares son los primeros en activarse
y contraerse. En 1936, Sands Robb y Robb27 concluyeron que la conduccin
sigue la direccin del msculo y mencionaban que el proceso de excitacin
tiene lugar axialmente en la musculatura estudiada a lo largo de una trayectoria paralela a la direccin de la fibra, es decir, en sentido longitudinal y no
en sentido transversal como lo sugieren los estudios clsicos.
Armour y Randal, en 197028, evidenciaron experimentalmente en las paredes ventriculares que la contraccin muscular ms superficial, la subepicrdica, precede a la contraccin de la musculatura profunda, la subendocrdica; esto quiere decir que la base se contrae antes que el pex. Lo
Estos conceptos dan lugar a la segmentacin de la banda ventricular. En

la FIGURA 6.2, la banda se extiende desde la raz de la arteria pulmonar (a)
hasta la aorta (c). Esta, a su vez, est dividida en dos partes por un doblez (b)
en el centro. En la anatoma normal, cada una de estas dos partes forma una
lazada; (a-b) representan la lazada basal y (b-c) la lazada apexiana.
CAPTULO I
FIGURA 6.10 Fotografa de las diferentes etapas de la diseccin de la banda

miocrdica ventricular. Ver Figura a color, pg 1530.
4. Ensanchamiento: en ste se aumenta el eje transversal de la base y es

condicionado por la relajacin de las paredes ventriculares y posiblemente
por la contraccin de las fibras aberrantes y las fuerzas centrfugas dadas
por el desenvolvimiento de la masa ventricular producida por la contraccin
del segmento ascendente (FIGURA 6.11A).
65
Sandoval, Torrent
anterior ya haba sido correlacionado con los estudios cronolgicos entre la

contraccin de la musculatura subepicrdica y los movimientos de la valva
de la mitral que analiz Flotats29. Por todos estos conceptos se establece
que la contraccin ventricular se produce en forma secuencial, como se
menciona a continuacin, y adems evidencia algunas anormalidades en
personas con alteraciones en la repolarizacin.
dentro de esta estructura rgida. Luego viene la contraccin de la lazada

apexiana que se inicia con la contraccin de la lazada descendente y despus la ascendente. Al comienzo se produce una reduccin del dimetro
transversal, o sea una constriccin de las cavidades ventriculares.
La contraccin secuencial de la masa ventricular requiere de un estmulo

elctrico que viaje de una manera progresiva siguiendo la progresin de la
banda, la cual comienza a nivel del segmento derecho (SD) por debajo de
la arteria pulmonar y contina por el segmento izquierdo (SI); sigue con el
segmento descendente (S Desc.) y finaliza con el segmento ascendente
(SA), inmediatamente por debajo de la aorta. Al seguir esta secuencia, los
segmentos derecho e izquierdo de la porcin basal se contraen primero y
producen un adelgazamiento de la base, seguido por la contraccin del segmento descendente, que origina un acortamiento de la masa ventricular en
forma longitudinal, y termina con la contraccin del segmento ascendente,
que genera el alargamiento de la masa ventricular. Luego viene la relajacin
de toda la masa ventricular, que dilata toda cavidad ventricular. Al resumir
la secuencia de la contraccin y la estimulacin se dice que se hace as:
derecho, izquierdo, descendente, ascendente.
Luego de la contraccin de la lazada basal, viene la contraccin de la porcin descendente de la lazada apexiana, que origina un descenso de la base
ventricular y da lugar a un acortamiento de los ventrculos o que determina
que el pex rote hacia la izquierda.
Puesto que la contraccin siempre est precedida de una estimulacin, se han

venido realizando experimentos en animales, en los que se ha validado la teora
de la contraccin y estimulacin de la banda miocrdica ventricular30 - 32.
Para aclarar un poco el fenmeno de la dilatacin ventricular, nos referiremos a los movimientos de la banda miocrdica.
En la FIGURA 6.12 se aprecia un corazn con la banda miocrdica desenrollada. La banda basal en blanco muestra en su interior la lazada apexiana en negro. Y en la figura del frente se aprecian las fibras de esta lazada
apexiana. En este esquema explicaremos los cuatro movimientos descritos
anteriormente.
Acortamiento ventricular
Alargamiento
Inmediatamente contina la contraccin de la lazada ascendente, que, al
no poder provocar un mayor descenso de la base, se apoya en la ya contrada asa descendente y genera un estiramiento con la consecuencia de una
rotacin hacia la derecha del pex del corazn. Este movimiento ha sido
explicado por Torrent, para lo cual estableci una similitud con la serpiente, que, mediante una contraccin, realiza un ascenso y estiramiento de su
cuerpo que lo mantiene erguido y crece en altura.
De forma anloga ocurre con el mecanismo del pistn y el cilindro en el
motor de un automvil, cuando la lazada basal (cilindro) asciende, la lazada
apexiana, que permanece fija, permite el alargamiento ventricular, aumentando la capacidad de volumen ventricular y generando presin negativa
que determina la succin sangunea ventricular de las aurculas hacia los
ventrculos (FIGURA 6.13).
a
CAPTULO I
66
LS
LS
A
C
DS
AS
FIGURA 6.13 Esquema del mecanismo pistn, cilindro con sus movimientos
similares en referencia a la banda ventricular. A: cilindro mvil. b: signica descenso
e implica expulsin. A: succin. B y C: representaciones de los ventrculos.
FIGURA 6.12 Esquema donde se muestra en A la lazada basal en blanco abierta y

en negro la lazada apexiana. En B se aprecia la lazada apexiana con su segmento as:
ascendente y ds: descendente. En C la contraccin de la lazada descendente y giro en
sentido de las manecillas del reloj y en D: contraccin de la lazada ascendente con
giro en sentido opuesto a las manecillas del reloj.
Paradjicamente a como ha sido mencionado, la base permanece fija,

anclada a la aorta, arteria pulmonar y aurculas, y es la que efecta los movimientos mientras la punta permanece fija.
El mecanismo de expulsin o contraccin se realiza mediante el descenso de
la base ventricular y acortamiento de los ventrculos, mientras que la succin
se efecta mediante el ascenso de la base y alargamiento de los mismos.
Estrechamiento ventricular
Ensanchamiento ventricular
Inicialmente se produce la contraccin del segmento derecho y luego del

izquierdo de la lazada basal, lo que produce que la lazada apexiana quede
La sangre que ingresa a las cavidades ventriculares hace que contribuya

a la dilatacin ventricular. Esto, sumado a la relajacin ventricular, luego de
la contraccin del segmento ascendente, permite el ensanchamiento ventricular. Las fibras aberrantes han sido mencionadas como contribuyentes
a este ensanchamiento.
Estrechamiento Acortamiento
Alargamiento
Contraccin
segmento
descendente
Contraccin
segmento
ascendente
Ensanchamiento
Llenado sistlico ventricular

Contraccin
lazada
basal
Los datos anotados anteriormente, relacionados con la succin ventricular, en los cuales la retraccin elstica por s sola no puede realizar
la succin ventricular y la contraccin de las paredes ventriculares que
paradjicamente mediante un aumento de tamao da lugar a dicha succin, son evidencias de que recientemente han suscitado el estudio por
parte de las sociedades cientficas que anotan la limitacin en el conocimiento de la fisiopatologa cardaca y que determinan los limitantes
para el diseo de estrategias del manejo de la falla cardaca. Torrent G.
y cols.33, en un artculo publicado recientemente, resumen evidencias
experimentales para explicar el concepto paradjico de aumento diastlico de volumen en las cavidades cardacas como consecuencia de una
contraccin ventricular. De esta manera, la fase ms importante de la
distole, la del llenado rpido durante la cual las cavidades ventriculares
reciben ms del 70% de la sangre que acumulan al final de cada distole, pertenece a la contraccin del segmento ascendente; este es un
fenmeno sistlico toda vez que implica acortamiento o reduccin. Se
concluye que los conceptos de la funcin diastlica normal y anormal,
cuya falla es trascendental en la gnesis y desarrollo de la falla cardaca, dar lugar a un mejor entendimiento y tratamiento de la diversas
cardiopatas 34 - 38.
0,100
Segundos
Fase de pre-succin
Fase de succin
Fase de drenaje
Reposo
Actividad
Presin
Reposo
artica
Presin auricular
izquierda
Presin intraventricular
izquierda
Las clsicas
Sstole
0,3 segs
Distole
0,5 segs
FIGURA 6.14 Ubicacin de los cambios de volumen de las cavidades, durante el

ciclo cardaco.
Estos procedimientos implican alteracin de la ley de La Place y tratan de reducir el volumen ventricular generalmente seccionando del pex del ventrculo
izquierdo que corresponde a la lazada apexiana, sin embargo, esta lazada,
como vimos anteriormente, es el motor del ventrculo y su corte no slo reduce el volumen, tambin altera los movimientos sistlicos y especialmente el
diastlico. Si se lograra preservar el pex del ventrculo como lo han sugerido
Torrent y cols.40, 41 y recientemente experimentado en animales por el grupo de
Komeda42, seguramente la interaccin de las dos lazadas tendr un desempeo mejor del msculo cardaco ventricular y mejorar la sobrevida y calidad
de vida de estos pacientes. Igualmente se cree que este concepto puede ser
aplicado al manejo de algunas cardiopatas congnitas2, 43, 44.
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La tcnica mas empleada es la reconstruccin del ventrculo izquierdo,

pero basada en las ciencias bsicas. Por los nuevos descubrimientos, estas
tcnicas quirrgicas deben desarrollarse con base en los hallazgos fisiopatolgicos y no empricamente como se vena haciendo39.
Inmediatamente viene la contraccin del segmento ascendente que

genera la fuerza de desentorchamiento que produce el alargamiento
del ventrculo; as crea la fase de presuccin. Las vlvulas auriculoventriculares se abren, la succin ventricular comienza, la presin
intraventricular se hace ms baja que la de las aurculas y se llenan
los ventrculos. Estos se relajan completamente y se genera la fase de
drenaje (FIGURA 6.14).
0,350
CAPTULO I
La actividad comienza con la contraccin del lado derecho seguido por

el izquierdo de la banda que corresponde a la lazada basal y da lugar a la
fase de preexpulsin. Cuando la actividad llega al segmento descendente,
causa una rotacin opuesta de la base y del pex y esta torsin agonista del
segmento descendente genera la fase de expulsin.
0,100 0,100
Fase de expulsin
Localizacin cronolgica de los eventos del ciclo

cardaco
La contraccin de los segmentos de la banda miocrdica y sus cuatro
movimientos generan los cambios hemodinmicos del ciclo cardaco.
0,150
Fase de preexpulsin
Relajacin
banda
ventricular
67
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Fisiologa cardiovascular
MAURICIO PINEDA CORREA, MD

FERNANDO MARN ARBELEZ, MD
Circulacin pulmonar
La circulacin
e un adecuado aporte de oxgeno y substratos depende la integridad estructural y la funcin de cada una de las clulas del organismo. Existen en el organismo diversos mecanismos que le permiten
adaptarse a diferentes estmulos con la finalidad de mantener una adecuada
actividad metablica, ya sea que estos estmulos se originen en una mayor
demanda de un rgano sobre otro, o como compensacin de un estado
patolgico de una parte de un rgano determinado o como respuesta a estmulos exgenos. Es as como la funcin fundamental de la circulacin es
servir como sistema de perfusin. Con la intencin de simplificar el sistema
de perfusin circulatoria, se considera al corazn como una bomba que suministra un cierto volumen de sangre especfico (volumen minuto cardaco)
a las arterias. Este sistema arterial lo forman mltiples conductos a travs
de los cuales la sangre bombeada por el corazn llega a las arteriolas y
capilares perifricos.
Las arteriolas son vasos de pequeo calibre con una capa muscular media responsable en gran parte de la resistencia que ofrece y determina as el
volumen de sangre que sale del sistema arterial para surtir al lecho capilar.
Debido al tamao pequeo y a sus delgadas paredes, los capilares son el
sitio principal de intercambio de oxgeno, substratos y metabolitos, proceso
denominado intercambio transcapilar. Una vez que ha atravesado los capilares, la sangre es acumulada nuevamente por vasos tributarios en los canales
venosos centrales por donde la sangre retorna hacia el corazn. La movilizacin de la sangre a travs de los conductos arteriales, arteriolas, capilares y
conductos venosos, es la consecuencia de un gradiente de presin, entre las
arterias y las venas, creado por la accin de bombeo del corazn, fenmeno mecnico en el cual el msculo cardaco convierte la energa qumica en
energa mecnica por accin del acortamiento (FIGURA 7.1)1, 4.
Arteriolas y capilares
Arterias
Venas
Venas
Arterias
Arteriolas
y capilares
Circulacin sistmica
FIGURA 7.1 Representacin esquemtica de la circulacin, que muestra tanto las

porciones distensibles como la resistencia de las circulaciones sistmica y pulmonar
(Modicado de Guyton AC. Textbook of medical physiology, 5.a ed., WB Saunders
Co; 1976). Figura tomada del libro Cardiologa 1999, pg. 63.
El sistema cardiovascular normal tiene una notable capacidad para modificar su funcin. Estos cambios pueden aumentar el gasto cardaco de tres a
cinco veces y la frecuencia cardaca de dos y media a tres veces por encima
de las cifras basales. El volumen sanguneo est contenido en los espacios
cardaco y vascular y en un adulto promedio es de aproximadamente 5 litros, o sea, 79 10 ml/kg de peso corporal.
Podemos dividir el volumen sanguneo en dos partes: el plasma y los
elementos figurados (eritrocitos, leucocitos y plaquetas). En individuos normales alrededor del 40% del volumen de la sangre est compuesto por elementos figurados (la mayora eritrocitos) y alrededor del 60% es plasma. La
Pineda, Marn
volemia se determina inyectando en la circulacin una cantidad conocida de

una sustancia que tenga la propiedad de permanecer en el espacio vascular
un perodo de tiempo relativamente prolongado. Cuando dicha sustancia ha
tenido tiempo suficiente para dispersarse de manera uniforme (10 a 15 minutos), se extrae una muestra de sangre y se determina la concentracin de
la sustancia inyectada; entonces es posible calcular el volumen del espacio
en el cual se inyect la sustancia original con la siguiente frmula:
Vol. = Cantidad inyectada(ml) / concentracin por ml de lquido disperso.
Otros mtodos para medir la volemia se practican reinyectando glbulos
rojos del propio sujeto, previamente extrados y marcados con un radiofrmaco como el Cr 51 o con protenas radioactivas. Las dimensiones del
espacio vascular son tales que en un momento dado alrededor del 15% del
volumen sanguneo se halla contenido en el corazn y pulmones, alrededor
del 15% en las arterias y arteriolas, el 5% en los capilares y el 65% restante
en las venas pequeas y grandes. Para que la volemia se mantenga relativamente constante debe haber un equilibrio entre el ingreso y la excrecin
renal de agua y electrlitos2.
CAPTULO I
Volumen minuto cardaco
70
El volumen minuto cardaco es igual al volumen de sangre expulsada por

el ventrculo izquierdo o derecho por latido (volumen sistlico), multiplicado por el nmero de latidos por minuto (frecuencia cardaca). En adultos
normales, el volumen minuto cardaco en condiciones basales es de aproximadamente 5 litros por minuto. El principal determinante del volumen minuto cardaco es el ndice del metabolismo del organismo, reflejado por el
consumo de oxgeno total por minuto. En un individuo sano entran en juego
numerosos factores que determinan la manera en la que el corazn adapta
el volumen minuto cardaco para satisfacer a las demandas metablicas
perifricas. Estos factores actan a travs de la frecuencia cardaca y del
volumen latido, este ltimo determinado por la precarga, la poscarga y la
contractilidad. Esta capacidad intrnseca del corazn, sobre la cual se superponen todos los dems mecanismos, es la que se ha denominado como
la Ley de Starling, la cual afirma que dentro de ciertos lmites el ventrculo
bombear cualquier volumen sanguneo que le sea devuelto por el sistema
venoso. Esto garantiza en sujetos sanos que el volumen minuto del corazn
derecho y el del izquierdo estn equilibrados para evitar sobrecarga o deplecin de volumen en los pulmones.
Precarga
Es la tensin ejercida sobre la fibra miocrdica al final de la distole.
La precarga depende fundamentalmente del retorno venoso, del volumen
sanguneo total y de su distribucin, as como de la actividad auricular.
Normalmente, la mayor parte de los cambios del gasto cardaco se debe
fundamentalmente a cambios en el retorno de la sangre al corazn, el cual,
a su vez, modifica la precarga. Por otra parte, cuando el volumen sanguneo
disminuye rpidamente, el gasto cardaco y, en especial, el volumen latido disminuyen. Sin embargo, en el organismo una pequea disminucin o
una reduccin gradual en el volumen sanguneo se tolera, sin que provoque
cambios en el gasto cardaco, debido a la intervencin de numerosos mecanismos compensadores activados por el sistema nervioso adrenrgico. La
distribucin del volumen sanguneo es otro de los factores que determina la
precarga. Independientemente de la volemia, el volumen telediastlico ventricular depende de la distribucin de la sangre entre los compartimientos
intra y extratorcicos. Esta distribucin est determinada por cuatro factores:
la posicin del cuerpo, la presin intratorcica, la presin intrapericrdica y
el tono venoso. Por ltimo, existe una contribucin auricular al llenado ventricular; es claro que una contraccin auricular rtmica, fuerte y a su debido
tiempo, aumenta el llenado ventricular y el volumen telediastlico.
Poscarga
Es la tensin que acta sobre las fibras ventriculares despus de haber
iniciado el acortamiento, por tanto, se opone a la eyeccin ventricular.
La poscarga est determinada por la resistencia vascular perifrica, las
caractersticas fsicas del rbol arterial, del volumen sanguneo y las
caractersticas reolgicas. Al aumentar la precarga o la contractilidad,
aumenta el acortamiento de las fibras miocrdicas, mientras que un incremento en las poscargas lo disminuye; el grado de acortamiento de
las fibras miocrdicas y el tamao del ventrculo izquierdo determinan
el volumen latido. La presin arterial, a su vez, depende del producto
del gasto cardaco por la resistencia vascular sistmica. En presencia de
vasoconstriccin, aumenta la presin arterial y tambin la poscarga, lo
que produce una disminucin del acortamiento de las fibras miocrdicas,
el volumen latido y el gasto cardaco; la disminucin del gasto cardaco, a su vez, tiende a normalizar la presin arterial hasta que llega a su
nivel previo. Para el ventrculo izquierdo la poscarga puede aumentar a
causa de la vasoconstriccin producida por factores que afecten al lecho
arterial a travs de cambios nerviosos, humorales y estructurales que
ocurren en respuesta a la cada del gasto cardaco. Este aumento en la
poscarga hace disminuir el gasto cardaco. Por otro lado, al disminuir la
poscarga con frmacos, se produce el beneficio de aumentar el gasto
cardaco por aumento del acortamiento de la fibra miocrdica.
Contractilidad
Es el grado de acortamiento intrnseco de la fibra miocrdica independiente de la pre y poscarga. Los factores que modifican la contractilidad
del miocardio operan al modificar el nivel de funcin ventricular en cualquier volumen telediastlico y son: la actividad nerviosa simptica, las
catecolaminas circulantes y la relacin fuerza-frecuencia. La cantidad de
noradrenalina liberada por las terminaciones nerviosas simpticas en el
corazn es el factor fisiolgico ms importante que regula la contractilidad
miocrdica. Por otro lado, cuando un sujeto sano percibe un estmulo por
impulso nervioso, la mdula suprarrenal libera adrenalina, la cual entra al
torrente sanguneo y llega al miocardio, donde acta sobre receptores beta
para aumentar la contractilidad miocrdica. Por ltimo, la relacin fuerzafrecuencia, manifestada por cambios en la frecuencia de contraccin, que
tambin modifican la cantidad de calcio disponible para los miofilamentos,
produce un aumento de la velocidad de contraccin como consecuencia del
aumento en la frecuencia cardaca.
Fisiologa arterial
La aorta y sus principales ramas sirven como conductos para transportar la
sangre desde el corazn hasta las arteriolas y capilares perifricos. Una caracterstica importante es la distensibilidad, la cual se define como el cambio de
Fisiologia cardiovascular
Las leyes de la hidrosttica definen la presin de un lquido como una

fuerza ejercida por el mismo sobre un plano de unidad de superficie. La
presin sangunea dentro de las arterias es cambiante con cada ciclo cardaco. Al comienzo de la eyeccin, la presin y la velocidad de cambio de
presin aumentan rpidamente, correspondiendo a la rpida aceleracin de
la eyeccin. Despus de este ascenso brusco de la presin, se produce una
meseta que corresponde a una fase durante la cual el ventrculo contina
la expulsin a una velocidad constante. Durante la fase final de la sstole, la
presin artica disminuye rpidamente a medida que el flujo sanguneo se
desacelera. El final de la sstole es una muesca que corresponde al cierre
de la vlvula artica. Luego de la muesca, la presin artica disminuye ms
lentamente hacia el valor diastlico mnimo. La presin sistlica pico, la
velocidad de ascenso de la presin artica y la presin diferencial estn
determinadas por el volumen sistlico, la velocidad de eyeccin ventricular
y la distensibilidad de la aorta (FIGURA 7.2).
Flujo arterial
El latido del pulso no es producido por el flujo de la sangre, sino por la onda
de presin debida al bolo de sangre que del ventrculo izquierdo se precipita
hacia la aorta durante la sstole. Esta onda de presin viaja aproximadamente a
5 m/seg, mientras que la velocidad del flujo sanguneo perifrico es de aproximadamente 0,6 m/seg. La velocidad de transmisin del pulso de presin est
0,5 seg
P.A.
P.V.I.
Flujo
(aorta ascendente)
Flujo cero
FIGURA 7.2 Contornos y relaciones temporales de la presin artica (PA) y

la presin ventricular izquierda (PVI) y el ujo de la aorta ascendente (trazados
superpuestos) (Modicado de Spencer MP y Greiss FC. Circulation Research 10;
marzo, 1962). Figura tomada del libro Cardiologa 1999, pg. 66.
Fisiologa capilar
La dinmica capilar depende de tres factores que aseguran la perfusin
de los lechos capilares y el intercambio de lquido y materiales a travs de
las paredes capilares: 1. La estructura del capilar y su funcin. 2. El tipo de
perfusin a travs del lecho capilar y 3. El intercambio de lquidos y solutos
a travs de la pared capilar.
Los capilares son pequeos conductos; cada uno tiene en promedio un
radio de 5-10 micrones y una longitud de 0,4-0,7 mm y carecen de musculatura lisa en sus paredes. Un capilar est formado por tres capas, la
de clulas endoteliales, la membrana basal y la adventicia. Los capilares
se originan en arteriolas muy pequeas denominadas arteriolas terminales,
las cuales se unen al capilar por un esfnter, conectndose varios capilares
entre s para formar una compleja red que finalmente forma tributarias que
van hacia las vnulas colectoras.
El movimiento de lquido a travs de la pared capilar est regulado por cinco factores: permeabilidad de la pared, presin capilar, presin del lquido
intersticial, presin osmtica del plasma y la presin onctica intersticial. El
capilar es muy permeable al agua y su movimiento es regulado por fuerzas
hidrodinmicas. Entre tanto, el movimiento de materiales de diverso tamao
disueltos en el plasma y en el agua intersticial, se efecta por medio de la
pared capilar por difusin a travs de una membrana lipdica. La difusin
de dichas molculas es rpida y est regulada casi exclusivamente por el
gradiente de concentracin entre el capilar y el lquido intersticial. Esta es
la forma de transporte de solutos, tales como el oxgeno y el anhdrido carbnico. En el otro extremo de la membrana lipdica se encuentran las molculas grandes como las hormonas y las protenas, las cuales se movilizan
Presin arterial
influenciada sobre todo por las caractersticas de la pared arterial; aumenta

hacia la periferia porque la distensibilidad disminuye desde la aorta hacia los
vasos distales. La amplitud y la velocidad de transmisin de la onda del pulso
aumentan con la edad, dado que el sistema arterial se torna ms rgido.
CAPTULO I
volumen producido por un determinado cambio de presin; por ejemplo, para

una longitud determinada de aorta, el incremento de volumen para un aumento
de 50 mmHg de presin (es decir, su distensibilidad) es mucho mayor que el
aumento de volumen de igual longitud de arteria femoral. La distensibilidad
de la aorta y las grandes ramas del sistema arterial es consecuencia de la
elasticidad intrnseca de los vasos. Durante la eyeccin ventricular, el trabajo efectuado por el miocardio es liberado como energa en forma de presin.
Parte de esa energa es utilizada para movilizar la sangre del cayado artico
hacia delante, otra parte para acelerar la sangre y una ltima es empleada para
distender la aorta y aumentar su volumen. Este ltimo componente de la energa liberada por el corazn, es acumulado en las fibras elsticas de la aorta y
liberado ms tarde durante la distole como retroceso elstico, el cual moviliza
efectivamente la sangre hacia la periferia, aun despus de haber cesado la
contraccin del corazn. Esta resistencia mide la carga aplicada al msculo
ventricular izquierdo durante la eyeccin ventricular. La resistencia vascular al
flujo de sangre es calculada por analoga con la Ley de Ohm: la resistencia en
un circuito es igual al voltaje alrededor del circuito dividido por la corriente.
Esto quiere decir, que la diferencia de presin entre la parte proximal y distal del
sistema cardiovascular (arterial y venoso) es dividida por el gasto cardaco. El
factor principal que determina la resistencia del flujo de sangre desde una arteria principal hacia el lecho capilar es el calibre de la arteriola. En la aorta y las
grandes arterias se mantienen altas velocidades de flujo con un gradiente de
presin muy pequeo, mientras que en los vasos ms pequeos, la velocidad
del flujo es mucho menor a pesar de existir un alto gradiente de presin. La resistencia vascular perifrica se incrementa cuando hay constriccin arteriolar o
incremento de la carga en contra del ventrculo; se relaciona con vasoconstriccin, falla ventricular izquierda, choque hipovolmico, choque cardiognico,
agentes inotrpicos e incremento de la viscosidad sangunea. La disminucin
de la resistencia perifrica puede ser debida a vasodilatacin o a anemia.
71
Pineda, Marn
por transporte vesicular. Una vescula necesita 300 segundos para atravesar
una clula endotelial, por tanto, la albmina y sustancias de tamao similar
estn circunscritas al compartimiento vascular. Entre los dos extremos de
la membrana se encuentran sustancias como electrlitos, urea, glucosa y
otros, las cuales son solubles en agua, pero insolubles en lpidos y se movilizan por perfusin capilar.
propiedades peculiares de la primera fase del potencial de accin en ese tejido. La disminucin del potencial negativo de reposo despolariza la clula y
luego se repolariza por la accin de mecanismos energticos transmembrana que restablecen las concentraciones relativas de los iones, consumiendo
energa (FIGURA 7.3)1, 6.
FONOCARDIOGRAMA
Fisiologa venosa
1. Actuar como conducto por el cual es transferida la sangre nuevamente

al corazn.
2. Actuar como reservorio que contiene hasta el 65% del volumen sanguneo en cualquier momento.
mv
La mayora de las venas se hallan equipadas con vlvulas que nicamente

permiten el flujo hacia el corazn. Poseen tambin una media muscular
inervada por el sistema nervioso simptico. La contraccin de esta capa
muscular puede cambiar drsticamente la distensibilidad de las venas y, en
consecuencia, el volumen o funcin de reservorio.
- 75

CAPTULO I
72
En conclusin, las vlvulas venosas, el efecto de bombeo de la actividad muscular esqueltica y la venoconstriccin refleja son esencialmente
importantes para mantener un adecuado volumen central y, por ende, un
volumen minuto cardaco apropiado.
Actividad elctrica de la clula

miocrdica
La clula cardaca posee, como las dems, una membrana celular que tiene en reposo una diferencia de voltaje entre sus dos lados. En condiciones
normales y reposo, esta diferencia es de 90 milivoltios (mV). Debido a las
propiedades intrnsecas de la clula, si esta es excitada, se desencadena
una serie de cambios en la membrana que generan una corriente elctrica que recorre la membrana celular y transmite el impulso elctrico por
los discos intercalares, que son membranas de baja resistencia elctrica,
entre las clulas, generando el potencial de accin. En el corazn normal
este impulso se inicia en el nodo sinusal, debido a que tiene la descarga
espontnea intermitente de frecuencia ms alta en el corazn, gracias a las
P
A22
ECG
Q
20
La presin venosa perifrica aumenta en forma pasiva en una cantidad

aproximadamente igual a la elevacin de la presin auricular derecha, cuando el volumen sanguneo est expandido o cuando aumenta la impedancia
al flujo en el corazn derecho. Si hay contraccin del sistema venoso en
respuesta a agentes neurohumorales, la presin aumenta.
El sistema de venas entre los lechos capilares distales y la aurcula derecha cumple dos funciones principales:
En un individuo normal en posicin supina, la presin en las venas perifricas muy pequeas es de aproximadamente 10 mmHg, mientras que la
presin media en la aurcula derecha es de 5 mmHg. De tal forma que el
gradiente de presin que favorece el flujo es de alrededor 5 mmHg. Esta
fuerza deriva de la contraccin ventricular izquierda y representa una fuerza
residual una vez que se ha disipado la energa para impulsar la sangre en
contra de la resistencia ofrecida por arteriolas y capilares.
S2
S1
S
Fase 1
entrada de CI
Fase 2 entrada
lenta de Ca y Na
Entrada rpida
de Na
Fase 0
Umbral de despolarizacin
Fase 3
Salida de
K y Ca
Fase 4
Entrada
de K
Salida de Na
Potencial de reposo
- 90
msec 0
100
200
Perodo refractario absoluto
300
400
PRR Perodo
Supernormal
FIGURA 7.3 Potencial de accin-relaciones de componentes. Figura tomada del

libro Cardiologa 1999, pg. 69.
Este potencial de accin conducido en forma adecuada es el estmulo para

obtener una contraccin cardaca sincronizada. En reposo, el sodio est en
el espacio extracelular en mayor concentracin, al igual que el calcio, mientras que el potasio predomina en el espacio intracelular. Esto significa que
la membrana tendr una carga positiva por fuera y negativa por dentro. Al
iniciarse la despolarizacin, ocurren cambios de la permeabilidad al sodio, lo cual permite su entrada al espacio intracelular, se invierte la carga
interna, que se vuelve positiva (+20 mV) y forma la fase 0 del potencial de
accin. La pendiente de su ascenso regula la velocidad de conduccin del
tejido. Posteriormente, el cloro entra en persecucin del sodio y disminuye levemente la positividad interior (Fase 1). Luego baja drsticamente la
permeabilidad al sodio y calcio y estos iones comienzan a disminuir su
velocidad de entrada, la cual se hace bsicamente a travs de los canales
lentos, que son voltaje dependientes y de tipo receptor de membrana que
consume energa, y que inscriben una fase en meseta en el potencial de
accin (Fase 2). Los canales lentos de calcio son altamente selectivos para
este ion, aunque permiten la entrada tambin de sodio. Este mecanismo en
la membrana del retculo sarcoplsmico asegura, adems, que la concentracin intracelular de calcio sea suficiente para los procesos contrctiles.
Inmediatamente sale potasio de la clula para lograr el equilibrio de cargas
elctricas, al parecer por un sbito aumento de la permeabilidad de la membrana para este ion, disminuye la positividad y logra un potencial negativo
intenso intracelular, saliendo calcio al retculo sarcoplsmico nuevamente
(Fase 3). Esto repolariza la clula. Pero luego entran en accin las bombas de
sodio y calcio, dependientes de ATP, que sacan Na y Ca y lo intercambian por
potasio, lo cual incrementa levemente el potencial intracelular (Fase 4).
La velocidad de ascenso de la fase 4 es lo que regula la excitabilidad y
es ms pronunciado en los tejidos de excitacin automtica. El calcio que
Automaticidad
Es la capacidad de descarga espontnea a una frecuencia fija, dependiente de la pendiente de la fase 4. Es mxima en el nodo sinusal. Depende,
adems, del potencial de umbral de cada tejido. La velocidad de ascenso de
la fase 4 est modificada por la actividad adrenrgica, y por este mecanismo
se aumenta el cronotropismo.
3,0 P
2,5 P
2,2 P
2,0 P
1,5 P
FIGURA 7.4 El sarcmero. Componentes y acortamiento. (Modicado de

Braunwald E. The myocardium: failure and infraction. HP Publishing Co, 1974.
Figura tomada del libro Cardiologa 1999, pg. 69.
La banda I est dividida en dos por la lnea Z, las cuales delimitan el

sarcmero, que es la verdadera unidad contrctil del miocardio. El retculo
sarcoplsmico es una red de tbulos que rodea al sarcmero y se acopla
con los tbulos T y la membrana celular o sarcolema. Desde las lneas Z
salen hacia el centro filamentos delgados o de actina que casi se encuentran
en el centro del sarcmero y son los que forman la banda I (FIGURA 7.5).
Subfragmento 1 de
meromiosina pesada
2 subunidades
pesadas
Molcula de miosina
4
subunidades
livianas
Excitabilidad
Es la capacidad de respuesta al estmulo, lo cual es funcin de la permeabilidad de la membrana a los iones. Por ejemplo, si baja el potasio extracelular
o sube el calcio, aumenta la excitabilidad y viceversa (batmotropismo).
Conductividad
Es la capacidad de transmitir el impulso de una clula a otra. Depende de
la pendiente de la fase 0, y se conoce tambin con dromotropismo.
La contraccin del corazn

La unidad contrctil del corazn es la fibra muscular formada por dos
filamentos que estn dispuestos en paralelo, unidos en los extremos y a los
lados, conformando un sincicio. La fibra tiene una longitud de 50 micras y
Meromiosina liviana Meromiosina liviana
FIGURA 7.5 Estructura de la molcula de miosina. Figura tomada del libro

Cardiologa 1999, pg. 69.
En la banda A hay filamentos gruesos de miosina, que son centrales, rugosos y se superponen con los de actina. Cada filamento de miosina est
rodeado de 6 filamentos de actina (hexagonal). La contraccin supone el
deslizamiento de los filamentos unos sobre otros, sin variacin de su longitud individual, pero tiene como resultado el acortamiento del sarcmero,
acercndose las lneas Z y acortndose la banda I.
Los filamentos gruesos (FIGURA 7.6) son molculas de miosina formada
por 2 cabezas y una cola. Esta ltima la forma una hlice de 2 cadenas
Propiedades de la clula miocrdica
15 micras de dimetro. La envuelve el sarcolema, que a intervalos regulares

se invagina en ngulo recto y forma los tbulos T, los cuales son continuos
con el espacio extracelular y tienen aproximadamente 500 angstrom de dimetro y forman la lnea Z. Las miofibrillas tienen bandas claras y oscuras
(A) (FIGURA 7.4).
CAPTULO I
entra en la fase 2 es aclarado de la clula por varios mecanismos como son:

las bombas de calcio dependientes de ATP, el fosfolamban, y la captacin
de calcio hacia el interior de la mitocondria, en un proceso que tambin es
dependiente de energa. El potencial de accin tiene una duracin variable
(entre 200 y 400 ms) y durante ese perodo, la clula se hace total o parcialmente refractaria a una excitacin adicional, al parecer por la presencia
de sodio dentro de la clula. El perodo refractario absoluto ocupa las fases
0, 1, 2 y 3, es decir, mientras el sodio es an intracelular. Una vez que
el sodio comienza a salir de la clula, est parcialmente disponible para
volver a entrar rpidamente, por lo que la fase 4 y la parte final de la fase 3
son el perodo refractario relativo. El potencial ms negativo que se alcanza
durante la fase 4 se atena en presencia de cidosis, hipocalemia isquemia
y fibrosis y se aumenta con los medicamentos antiarrtmicos en su mayora.
Existen diferencias en la configuracin del potencial de accin segn el
tejido analizado dentro del corazn: en las clulas automticas, las fases 1 y
2 son cortas y la fase 4 es de ascenso rpido, con fase 0 lenta. En las clulas
ventriculares la fase 4 es plana y en las clulas de conduccin, la fase 0 es
rpida, y la fase 2 es de mayor duracin. Las fases 0 y 1 corresponden a la
onda P y el complejo QRS. La fase 2 corresponde al segmento ST y la fase
3 a la onda T. La fase 4 corresponde a la distole elctrica. La deflexin descendente de la onda T corresponde al perodo refractario relativo, que tiene
2 subfases: la vulnerable que es durante la cual un estmulo de suficiente
intensidad es capaz de desencadenar arritmias severas, y la subfase supernormal, que corresponde a una hiperpolarizacin muy refractaria, pues
no hay potasio intracelular en cantidad abundante. La velocidad a la cual
se transmite el impulso vara de acuerdo con la pendiente de la fase 0, con
la altura del potencial de accin, con la duracin de las fases 2 y 4. Dicha
velocidad en el nodo sinusal es de 5 cm/seg, en las aurculas es de 80-100
cm/seg, en el nodo AV es 5 cm/seg en el haz de His es de 100 cm/seg, en
las fibras de Purkinje es de 400 cms/seg y en el msculo de 90 cm/seg.
73
Pineda, Marn
pesadas de meromiosina enrolladas y las cabezas tienen en suma 4 cadenas livianas de meromiosina; todo el conjunto mide 1.500 A. Las molculas
de miosina estn dispuestas en el filamento grueso, de tal forma que las
cabezas sobresalen del filamento y le dan el aspecto rugoso y las colas
se aglutinan unas con otras formando la columna central del filamento.
La unin entre la cabeza y la cola es flexible y las cabezas tienen actividad
enzimtica (miosin ATPasa) y afinidad por la actina. Los filamentos delgados
son molculas de actina polimerizada, dispuestos en 2 cadenas enrolladas
en hlice, con una cadena de pptidos polimrica (tropomiosina) dentro
del surco de la hlice, con un peso de 70.000 y longitud de 320 . Cada 7
molculas de actina forman media vuelta de la hlice y albergan 2 molculas de tropomiosina y un conglomerado de troponina en cada extremo de la
media vuelta (FIGURA 7.7).
FIGURA 7.6 El filamento grueso. Figura tomada del libro Cardiologa 1999,
pg. 70.
Una vez que pasa la excitacin celular el retculo sarcoplsmico bombea

calcio al exterior (Na-Ca ATPasa) en un proceso que consume energa del
ATP y cesa la interaccin de la miosin ATPasa y la actina, desaparece la
unin del calcio a la troponina C y se desliza nuevamente la tropomiosina
cubriendo a la actina (FIGURA 7.9). Por lo tanto, mientras ms largo sea
el sarcmero, mayor deslizamiento habr, ya que hay una mayor cantidad
de uniones actina-miosina disponibles durante la excitacin y entrada de
calcio. Pero hay un nmero mximo de eventos de unin actina-miosina
durante el tiempo que dura la contraccin (longitud ptima del sarcmero
de 2,2 micras). Si el nmero de uniones disponibles sobrepasa ese mximo
porque la longitud del sarcmero es excesiva, durante la contraccin
se realizar solo el nmero mximo de eventos y quedarn faltando algunas
uniones actina-miosina probablemente las ms centrales en la banda
A, producindose un acortamiento submximo del sarcmero, que ser
cada vez ms submximo a medida que aumente la longitud del sarcmero
ms all de ese punto ptimo. A longitud de 3,65 micras, ya no hay superposicin de los filamentos de actina y miosina y la contractilidad desaparece. Esta es la explicacin molecular de la Ley de Frank-Starling StraubWiggers, que muestra que a mayor longitud inicial del sarcmero (precarga)
mayor es la fuerza de contraccin, hasta cierta longitud ptima (volumen de
fin de distole) y luego va decayendo (FIGURA 7.10)3, 5, 7, 8.
Tropomiosina
Filamento
grueso
Filamento
grueso
Monmeros de G-actina
pg. 70.
74
Tm
C T
+CA 2+
A A I
C
T
Filamento
grueso
2+
I C CA
Tm
T
Tm
+CA 2+
Tm
T
CA 2+ I C
M
Filamento
grueso
En reposo
Activo
FIGURA 7.9 La relacin actina-miosina. Figura tomada del libro Cardiologa

1999, pg. 70
Relacin
fuerza - frecuencia
Catecolaminas
circulantes
Complejos de
troponina
Impulsos nerviosos
simpticos
FIGURA 7.8 Relacin entre la actina, la troponina y la tropomiosina. Figura tomada

del libro Cardiologa 1999, pg. 70.
Esta interaccin en presencia de calcio y magnesio estimula la miosin

ATPasa de las cabezas de miosina, la cual utiliza la energa de la hidrlisis
del ATP para inducir un balanceo de las cabezas de miosina, que al remar inducen un deslizamiento de todo el filamento delgado hacia el centro
del sarcmero. Dicho movimiento se repite varias veces, cada uno de los
cuales desliza la actina 110, hasta lograr el acortamiento mximo del sarcmero, mientras exista calcio en concentracin alta y ATP disponible.
Digital y otros
agentes inotrpicos
ESTADO CONTRACTIL
DEL MIOCARDIO
Anoxia
Hipercapnia
cidosis
Depresin
Frmacos
intrinseca
depresores
Prdida del
miocardio
Funcin ventricular
CAPTULO I
La troponina tiene 3 subunidades: la troponina T (cuya funcin es unir el

complejo de troponina a la tropomiosina) con peso de 41.000. La troponina I
(que inhibe la unin actina-miosina) tienen un peso de 28.000 y la troponina
C que tiene afinidad por el calcio, tiene un peso de 18.000. Al fijarse el calcio
a la troponina C, se desplaza la cadena de tropomiosina hacia el interior de
la hendidura de la hlice de actina, quedando expuestos los sitios de unin
de la actina a las cabezas de miosina (FIGURA 7.8).
~400
FIGURA 7.7 El filamento delgado. Figura tomada del libro Cardiologa 1999,
Volumen telediastlico ventricular
FIGURA 7.10 Curva presin/volumen sistlico del ventrculo izquierdo. Figura

tomada del libro Cardiologa 1999, pg. 71
El corazn como bomba
0.4
0.6
0.8
Tiempo (seg)
Sstole
auricular
Sstole
ventricular
Distole
Electrocardiograma
Ruidos cardacos
(fonocardiograma)
o
120
40
Presin artica (La

vlvula artica se abre
en o, y se cierra en c)
Presin del ventrculo

izquierdo
80
Presin ventricular y
artica (mm Hg)
130
Ciclo cardaco
Es la secuencia de los cambios de presin y volumen dentro de las cavidades cardacas, como consecuencia de la contraccin y relajacin que, a
su vez, son consecuencia de los movimientos del sarcmero en respuesta a
la excitacin y repolarizacin elctricas. Al final de la relajacin ventricular
distole (FIGURA 7.11), la presin en las aurculas y los ventrculos es
prcticamente igual y los ventrculos estn llenos al mximo. Se inicia la
contraccin ventricular y al ascender la presin intraventricular se crea un
gradiente ventrculo auricular que cierra la vlvula auriculoventricular. Dicha
presin contina ascendiendo, pero es menor que en la aorta o la arteria
pulmonar, de tal forma que no se abren an las sigmoideas y el volumen
intraventricular no cambia, a pesar de que est aumentando la presin (contraccin isovolumtrica, que dura 60 ms. Al fin, la presin intraventricular
supera la de los grandes vasos y se abren las sigmoideas, permitiendo la
salida de la sangre (Fase de eyeccin de 250 a 300 ms). La presin en los
grandes vasos asciende paralela a la de los ventrculos hasta un mximo, y
comienza a caer, y el volumen ventricular desciende tambin al lmite. Este
aumento mximo de la presin intraventricular se refleja tenuemente en las
aurculas (Onda C). Una vez que la presin de los ventrculos cae por debajo
de la de los grandes vasos, se cierran las vlvulas sigmoideas y la presin
ventricular contina cayendo (relajacin isovolumtrica) sin que cambie el
volumen ventricular, ya que la presin intraventricular es an mayor que
en las aurculas y por eso las vlvulas AV continan cerradas. Durante ese
perodo, la presin en la aorta asciende levemente como resultado del cierre de las sigmoideas y la vibracin por elasticidad de la aorta (muesca
dicrtica). Al continuar cayendo la presin intraventricular hasta niveles
por debajo de las aurculas, se crea un gradiente de presin auriculoventricular que abre las vlvulas AV. Esto permite la entrada de sangre a los
ventrculos casi directamente desde las venas en la primera parte (llenado
rpido), obedeciendo al gradiente de presin y a la accin de succin de la
relajacin ventricular en la segunda parte (llenado lento). Durante esta fase,
la presin de las aurculas decae levemente y en los ventrculos aumenta
en forma discreta, como consecuencia del llenado lento. Una vez iniciada
la despolarizacin la aurcula se contrae aumentando su presin en forma
paralela a los ventrculos (onda a) y acabndolos de llenar, para luego relajarse y permitir el cierre de las vlvulas AV. La duracin total de la distole
0.2
Volumen
ventricular (ml)
Volumen del ventrculo

izquierdo (La vlvula
mitral se cierra en c, y
se abre en o)
65
0
5
Flujo sanguneo
artico (litros/min)
3
0
Presin auricular
derecha (La izquierda
es semejante)
c
v
Pulso yugular mostrando las ondas a, c y v

n
n
Pulso carotdeo
(n= muesca discrtica)
Pulso radial
Presin (mm Hg)
30
15
0
Presin de la arteria pul.

Presin ventricular der.
4 5
Fases del ciclo cardaco
FIGURA 7.11 Relaciones temporales de las diversas curvas de presin. Figura

tomada del libro Cardiologa 1999, pg. 72
La contraccin ventricular no es simtrica. Se sabe que es mayor el acortamiento circunferencial y del eje corto, que en el eje largo longitudinal. El
aumento del espesor del msculo durante la contraccin es de aproximadamente el 25% del espesor en reposo (fin de lleno) y el 50% de este engrosamiento ocurre durante la contraccin isovolumtrica. La longitud inicial
de las fibras equivale al volumen de fin de distole (precarga) y la tensin
mural (determinada por la contraccin y la presin transmural en sstole)
es el principal determinante del consumo de oxgeno y define la poscarga,
o carga adicional que recibe el msculo una vez iniciada la contraccin.
La presin se expresa en mmHg (milmetros de mercurio), donde 1 mmHg
equivale a 1.330 dinas/cm2 (una dina es la fuerza que ejerce un cuerpo
acelerndose a 1 cm/seg sobre 1 gramo de masa).
La entrada sbita de calcio a la clula desencadena la unin actina miosina

y, por lo tanto, la contraccin. Dicho aumento va desde 1 x 10-8 en reposo,
hasta el umbral mnimo de 1x10-7 y luego de 1x10-5 durante la contraccin
mxima. El potencial de accin se propaga por el sarcolema y los tbulos
T hasta el retculo sarcoplsmico donde se intercambia rpidamente calcio
por potasio, liberando al espacio intracelular el 70% del calcio mximo, lo
cual es suficiente para iniciar la contraccin. Durante la meseta del potencial
de accin contina entrando el resto del calcio por los canales lentos. Entre
tanto, mientras sucede la repolarizacin, se extrae calcio de la clula en forma
activa, como ya se mencion, utilizando la Na-Ca ATPasa en el retculo sarcoplsmico y el sarcolema, y utilizando el 20% del ATP total de la clula. Dicha
bomba es estimulada por el fosfolamban. Tambin sale un calcio intercambiado por tres sodios sin necesidad de energa, en menor cantidad.
es variable (140-620 ms) y depende en forma inversamente proporcional

de la frecuencia cardaca.
CAPTULO I
Acoplamiento excitacin contraccin
75
Pineda, Marn
De la fisiologa del acortamiento del sarcmero, podemos concluir:

1. El grado de acortamiento a cualquier carga aumentar a medida que
ascienda la longitud inicial, hasta un mximo.
2. La capacidad de desarrollar fuerza aumentar a medida que se incremente
la longitud inicial, y disminuir a medida que aumente la carga adicional.
3. El grado y velocidad de acortamiento aumentarn al estimular el inotropismo a carga constante.
4. La eficiencia contrctil del sarcmero es inmensa. Con un acortamiento del 13% de su longitud, logra una contraccin ventricular poderosa con
fraccin de eyeccin del 60% y ms8.
Metabolismo de la clula cardaca

El corazn es el rgano que requiere la mayor cantidad de energa para su
funcionamiento normal. La energa necesaria para la contraccin proviene
de la hidrlisis del ATP, que produce ADP y fosfato inorgnico, la cual es
catalizada por la miosin ATPasa que libera la energa del enlace del fosfato.
Cada latido cardaco consume el 5% del ATP disponible. La sntesis del ATP
en el miocardio proviene de:
4. Transferencia a la mitocondria: el acilCoA se une a la carnitina, e ingresa

a la mitocondria como acilcarnitina; una vez adentro se separa de la carnitina y recupera la CoA y vuelve a ser acilCoA. Esta transferencia la facilita la
acilCoAtransferasa, que es estimulada por el AMPc, el aumento del trabajo
ventricular, y es inhibida por la hipoxia.
5. Betaoxidacin: en presencia de oxgeno, un complejo enzimtico de 3
componentes, retira un tomo de hidrgeno del acilCoA y lo convierte en
acetilCoA y cede el H+ al NAD y al FAD. Dicha oxidacin es inhibida por
la hipoxia, por la presencia de succinato que compite por el FAD con el
acilCoA.
Todo el proceso garantiza que se produzca nicamente el acetilCoA necesario para los requerimientos energticos de la clula10.
Metabolismo de la glucosa
La glucosa es utilizada en la gluclisis aerobia y en la sntesis de glucgeno en el citoplasma. Su papel en condiciones normales no es importante, pero cuando aumenta el trabajo ventricular se incrementa la captacin
de glucosa por las clulas (FIGURA 7.12). Empero, el sistema est diseado para favorecer el uso de AGL como substrato para la produccin de
acetilCoA9.
1. La fosforilacin oxidativa: proceso aerbico que genera el 90% del ATP

en condiciones normales. Su substrato principal son los cidos grasos.
2. Gluclisis anaerobia: genera el 6% del ATP en condiciones normales,
a partir del lactato. En condiciones de hipoxia, cobra importancia mxima
como generador de ATP.
3. Gluclisis aerobia: genera menos del 1% del ATP en condiciones
normales. En situaciones de deplecin de cidos grasos genera mayor
cantidad de ATP.
4. Ciclo de la creatina fosfato: en condiciones normales genera el 2% del
ATP total. Su papel aumenta en la hipoxia, donde mantiene por corto tiempo
los niveles de ATP normales.
Glucosa
extracelular
(+)
(+)
(+)
Insulina
Adrenalina
K+
O2 (-)
Sangre
Citoplasma
Glucosa intra celular

ATP
Glucohexoquinasa
ADP
Glucosa GP
ACP
Isomerasa
Fosfofructo-
Fructosa GP
Fructosa 1,6
di P
CAPTULO I
Quinasa
76
ATP
Utilizacin de los diferentes substratos
Aldolasa
Gliceraldehdo 3P
Diohacetona
PI
Metabolismo de las grasas
NADH
2 ADP
La utilizacin de las grasas como substrato energtico en la mitocondria,

implica su conversin a acetilCoA que incluye cinco pasos, cada uno de los
cuales tiene su mecanismo de control:
2 ATP
Fosfoglicerocinasa
3. Activacin de los cidos grasos: consiste en la incorporacin de la molcula de coenzima A al cido graso, proceso que requiere energa y oxgeno, catalizado por la acilCoAsintetasa. Dicha activacin prepara al cido
graso libre (AGL) para ser introducido en la mitocondria.
Glicerol
3P Glicerato
Fosfogliceromutasa
2P Glicerato
1. Hidrlisis extracelular de los triglicridos para liberar cidos grasos que

se unen a la albmina. Dicho paso es facilitado por la estimulacin adrenrgica.
2. Difusin de los cidos grasos libres al citoplasma, que se realiza por
gradiente de concentracin, lo cual implica que un aumento de la concentracin plasmtica de cidos grasos libres facilita su incorporacin al citoplasma. El sobrante se almacena en vesculas citoplasmticas.
NAD
Deshidrogenasa
1.3 DIP Glicerato
ma
pl a s
Ci t o
dria
con
Mito
Enolasa
P. Enolpiruvato
2 ADP
Lactato Ec.
Difusin
Lactato
intracelular
Piruvatoquinasa
Piruvato
2 ATP
asa
rogen
id
h
s
e
D
NADH
a
L ctic
NAD
NADH
NAD Deshidrogenosa
Acetil
Pirvica
COA
cido lipico
Tiamina
ATP
ADP
COASH
CO2
O2
FIGURA 7.12 Metabolismo de la glucosa. Figura tomada del libro Cardiologa

1999, pg. 74.
Existen 3 sitios crticos de control en la gluclisis aerobia:
agua. La formacin del ATP sucede cuando el ADP capta la energa liberada
de la transferencia de electrones del NAD, la coenzima Q y el citocromo A,
y se une al fosfato. Dicha energa se calcula en 50.000 caloras por mol de
NADH oxidado (FIGURA 7.15).
1. La actividad de la fosfofructoquinasa, la cual es estimulada por el ADP,

el AMPc y la hipoxia y es inhibida por el ATP, la creatina-P, la Acidosis y la
presencia de cofactores reducidos (principalmente NADH) y los AGL. Es
decir, la inhiben los productos finales de su propio proceso.
La sntesis de protenas
2. La actividad de la deshidrogenasa pirvica: realmente es un complejo

multienzimtico que se localiza en la membrana mitocondrial y cataliza la
conversin de piruvato a acetilCoA y su incorporacin a la mitocondrial.
Dicha reaccin es inhibida por los AGL y la hipoxia. Por este motivo, se usan
ms substratos lipdicos y no glucosa para producir acetilCoA.
Un individuo normal recambia todas las protenas contrctiles cada 3 semanas. Dicha sntesis est regulada genticamente por genes hoy conocidos (proto-oncogenes: c-fos, c-myc, etc.) La hipoxia retarda la sntesis de
protena, al afectar los ribosomas.
Los factores que regulan la sntesis de protenas en el corazn son: disponibilidad de aminocidos (especialmente leucina), disponiblidad de substratos oxidativos, disponibilidad de hormonas, disponibilidad del oxgeno,
presin artica (su aumento estimula la expresin de algunos genes y el
mRNA en 72 horas).
3. La actividad de la deshidrogenasa lctica: est usualmente inhibida casi

en su totalidad en condiciones normales, de tal forma que los sobrantes del
piruvato que proviene de la glucosa que no se usan en la sntesis de alanina,
se convierten en cido lctico (produccin). Pero durante la hipoxia prolongada escasea el acetilCoA proveniente de los AGL y se requiere piruvato
para formarlo. La produccin de dicho piruvato a partir de glucosa tambin
est inhibida por la hipoxia, motivo por el cual se activa esta enzima al predominar los cofactores reducidos (NADH) y se consume lactato (gluclisis
anaerobia) (FIGURA 7.12).
Mecanismos de control cardiovascular

El mantenimiento de la funcin cardiovascular adecuada exige la presencia de mecanismos de control que garanticen una apropiada adaptacin
a los cambios de posicin, al aumento de las demandas tisulares de O2
y nutrientes; tambin debe permitir la redistribucin del flujo sanguneo
hacia los rganos o tejidos que ms lo requieren en un momento dado. Por
tanto, los sistemas de control estn diseados para garantizar el aporte
metablico necesario para todos los tejidos, cualesquiera que sean las
circunstancias (FIGURA 7.16).
4. En la sntesis de glucgeno se debe resaltar el papel facilitador de la

insulina sobre la glucogenosintetasa, al igual que la adrenalina que a travs
del AMPc ayuda a activar la misma enzima. En condiciones de hipoxia, la
glucogenofosforilasa se activa para hidrolizar el glucgeno y producir glucosa-1-P. La gluclisis produce 8 ATP por mol de glucosa metabolizada.
Metabolismo del acetilCoA (ciclo de Krebs)
Control local de la circulacin
Su finalidad principal es la produccin de un enlace de alta energa ligado a

la coenzima A que se pueda usar en la sntesis del ATP. Se realiza completamente en la mitocondria y produce cofactores reducidos (6 NADH y 4 FADH2)
que actuarn en la cadena respiratoria. Produce 12 ATP por molcula de acetilCoA (oxidacin a nivel de substrato) y 28 ATP por oxidacin de los cofactores reducidos en la cadena respiratoria. Tambin produce CO2
y agua. El reactivo lmite es la acetilCoA y la produccin de
citrato est inhibida por el ATP (retroalimentacin negativa).
El ciclo usa cido oxaloactico y luego lo recupera, sin dejar
de producir cofactores reducidos (FIGURA 7.13).
Se ejerce mediante dos mecanismos:
cido Ctrico
Aconitasa
Sintetasa
cido oxaloactico
Fe ++
2FADH2
2FAD
Fosforilacin oxidativa
Coash
Citrato
Deshidrogenasa
Mlica
H2O
cido Cisacontico
cido Mlico
Los productos finales del Ciclo de Krebs o de los cidos

tricarboxlicos, el NADH y el FADH2, son los primeros pasos
de la cadena respiratoria que se realiza en la mitocondria.
Aconitasa
Fe++
cido Isoctrico
2NAD
cido Fumrico
2FAOH2
En presencia de oxgeno. Por cada tomo de oxgeno reducido, con produccin de H2O, se producen 3 molculas
de ATP. Los tres primeros pasos de la fosforilacin oxidativa
utilizan el NAD, el FAD y la coenzima Q para el transporte de
electrones basndose en el hidrgeno. Los ltimos 5 pasos
se realizan basndose en el intercambio de un protn del
hierro en los citocromos (FIGURA 7.14). El paso final ocurre
cuando 2 electrones son aceptados por un tomo de oxgeno y se combina con 2 protones del hidrgeno formando el
H2O
Fumarasa
2FAD
Deshidrogenasa
succnica
cido succnico
ADP
GTP
GDP+PI
Deshidrogenacin
Atoglutnica
Coash
Tiocinasa
COA Succinil
CO2
2NADH
Deshisdrogenasas
Isoctrica Mn++
2NAOH
CO2
Coash
cido acetoglutrico
2NAD
CAPTULO I
Acetil CoA
H20
a) Autorregulacin: es la respuesta adaptativa del dimetro arterial ante

los cambios de presin y volumen, para mantener un flujo constante. Es
mximo en rin, cerebro y corazn.
ATP
FIGURA 7.13 El ciclo de Krebs (Ac. Tricarboxlico). Figura tomada del libro Cardiologa 1999,
pg. 74.
77
Pineda, Marn
PI
PI
ADP
ATP
PI
ADP
ATP
ADP
ATP
E
NAD
FADH2
COQ
NADH
FAD
C2 Q 2
CITBfe+2
CITCFe+3
CITBfe+2
CITCfe+2
CITC1Fe+3
CITA 3ef+2
CITAfe+3
CITCFe+3
O2
CITA 3 Fe+3
CITAfe+2
H2O
FIGURA 7.14 La cadena respiratoria. Figura tomada del libro de Cardiologa 1999, 1 edicin, pg. 75.
CO2
Difusin
Glucosa
Insulina
K+
Glucosa 6P
Gl
uc
li
Glucgeno
Lactato
AGL
Difusin
Difusin
O2
Sangre
Citoplasma
Difusin
O2
Acetil
CoA
NAD
Mitocondria
Krebs
2 ATP
FAD
FADH2
NADH
CO2
O2
E
O2
e-
Sistema Nervioso Autnomo
ADP +
Eferentes
H+
Acutina
(P)
Cadena
Respiratoria
CPK
H2O
Receptores
Vasculares
Gentisa
Tono
Venoso

CAPTULO I
78
Tono
Arterial
ATP
Retorno
Venoso
Contraccin
CO2
SNC
Aferentes
Piruvato
Carnitina Difusin Citoplasma
Deshidrogenacin
Tianofusa
Mitocondria
Atpasas
Metabolismo
Qumio
Receptores
Bano
receptores
Acil CoA
Piruvato
2 ATP
Perfusin Tisular
AGL IC
ALA
sis
Necesidades
metablicas
tisulares
met ablicos
Lactato
Citoplasma
TA
Volumen Minuto
Cardaco
Volumen
b) Control metablico local: la acumulacin de metabolitos y otras sustancias en los tejidos, son un estmulo para la vasodilatacin, con el fin de
aumentar el aporte de substratos. Estos estmulos son: PO2, PCO2, pH, K+,
serotonina, adenosina, xido ntrico, bradiquinina, calicrena.
Control neural
La actividad del sistema nervioso autnomo regula el tono vasomotor, la actividad cardaca y, por lo tanto, el volumen minuto cardaco y
los factores que lo modifican (resistencia vascular, frecuencia cardaca,
contractilidad, etc.). En la sustancia reticular del bulbo y la protuberancia se localiza el centro vasomotor que recibe impulsos estimulatorios
e inhibitorios, y, a su vez, enva impulsos intermitentes de tipo tnico
en forma diferencial a los diversos territorios y segmentos vasculares,
Inotropismo
Balance
Lquido
Cronotropismo
Resistencia
Vascular
Difusin
FIGURA 7.15 Integracin del metabolismo cardaco. Figura tomada del libro de
Receptores
Cardacos
Flujo
Plasmtico
Renal
Renina
Angiotensina
Alolosterona
SED
Hormona
Antidiurtica
Osmolaridad
Filtracin
Glomecular
Reabsircin
NA-K
Reabsorcin de H2 O
Diuresis
FIGURA 7.16 Mecanismos de control cardiovascular. Figura tomada del libro de

diferencias que estn dadas principalmente por la densidad de fibras eferentes a cada segmento. Si bien no se ha demostrado la existencia de un
centro cardioestimulatorio, hay evidencia indirecta de que hay un centro
cardiopresor, de menor actividad y tamao que el centro cardiodepresor.
Se ha encontrado que la seccin quirrgica de los nervios glosofarngeo
y vago disminuye la presin arterial, pero la seccin de los aferentes
barorreceptores la aumenta en forma severa, al igual que la compresin severa y prolongada del seno carotdeo. Por consiguiente, existen
unos reflejos que regulan el tono vasomotor y, por lo tanto, la presin
Ventrculo izquierdo: no tienen un papel muy definido an. Su estimulacin disminuye la TA y la FC y se cree que contribuyen a mantener la FC
baja en reposo.
Arterias pulmonares: disminuyen la TA y la FC.
Cayado artico: reflejo similar al carotdeo.
Control hormonal
Es ejercido principalmente por:
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Este sistema afecta principalmente los vasos de resistencia. La renina
se libera principalmente al disminuir el flujo plasmtico renal, el sodio
plasmtico o la TA. Es una enzima proteoltica con peso de 35.000. Este
sistema es un circuito de retroalimentacin negativa, cuyo tiempo de
respuesta oscila entre 20 y 30 minutos, por lo tanto, no opera en eventos
agudos y es de potencia moderada, comparado con el reflejo del seno
carotdeo.
Catecolaminas
Son liberadas en la mdula suprarrenal ante los estmulos simpticos. La
estimulacin alfa y beta produce a menudo una respuesta bifsica.
Control de los vasos de resistencia

La sangre entra al tejido a travs de la arteriola, vaso con gran cantidad
de tejido muscular liso y pasa luego a las metaarteriolas que tienen menos msculo. All el flujo se reparte entre los capilares AV que contienen
escaso msculo y desembocan directamente en la vnula y los capilares
Control venoso
Las venas albergan entre el 60 y el 70% de la volemia en un momento
dado. Influyen en el control de flujo sanguneo mediante cambios en su capacitancia, en el retorno de sangre al corazn, en la filtracin e intercambio
capilar, mediante cambios en la presin hidrosttica en el extremo venoso
del capilar y en la regulacin trmica corporal, por aumentos o disminuciones de la superficie de intercambio de calor con el medio ambiente, por
cambios vasomotores en la red venosa esplcnica y cutnea, mediada por
receptores alfa.
Control de la volemia
La volemia es el resultado del balance hdrico corporal. Los factores que
la modifican son:
1. Ingesta: regulada por el mecanismo de la sed, que est influido por la
hormona antidiurtica, estmulos hipotalmicos, concentracin plasmtica
de sodio, osmolaridad y mecanismos psicoafectivos.
2. Eliminacin: se realiza principalmente por 3 vas:
a) Diuresis: regulada por la tasa de filtracin glomerular y la reabsorcin
tubular y que dependen de la actividad de la renina, la autorregulacin de la
arteriola renal y la actividad del sistema de la hormona antidiurtica.
b) Sudoracin y evaporacin: regulada por mecanismos similares al anterior y por el tono venoso cutneo (actividad simptica).
c) Intercambio capilar: regulado por el equilibrio entre la presin onctica
del plasma, la presin hidrosttica, la presin tisular y la integridad endotelial y la osmolaridad.
Control del volumen minuto cardaco

El corazn mantiene el flujo tisular adecuado, bajo la influencia de resistencia arterial dependiente del tono vasomotor neural y la actividad autorreguladora tisular. Al bajar la resistencia aumenta el gasto (por ejemplo,
fstulas AV) y viceversa; retorno venoso al corazn, frecuencia cardaca y
contractilidad miocrdica11-13.
Circulacin pulmonar
Su funcin es llevar la sangre a los pulmones para permitir el intercambio gaseoso; no cumple funciones de perfusin nutricional propiamente dichas, ya que estas son funciones de la circulacin bronquial
que proviene de la aorta. Por tanto, no requiere alta presin, sino un
tiempo circulatorio suficiente para permitir el intercambio gaseoso, el
cual se produce al nivel de la membrana alveolocapilar, en la cual el
capilar pulmonar est dispuesto en forma excntrica: en el lado A, muy
cerca del alvolo, se logra el equilibrio gaseoso por difusin, gracias
a pequeos gradientes de presin gaseosa (PO2: 5 mmHg / PCO2: 2
Aurculas: hay 2 tipos, segn se estimulen en sstole (tipo A) o distole (tipo B). Estos ltimos responden al estiramiento producido por
un aumento del retorno venoso e inhiben la secrecin de hormona
antidiurtica y facilitan la natriuresis para compensar la volemia.
propiamente dichos sin msculo, que forman la red capilar de intercambio

y desembocan en el capilar AV. En el origen de los capilares hay un esfnter
precapilar que regula la entrada de sangre a la red y responde a estmulos
humorales. La inervacin autonmica predomina en las arteriolas y vnulas,
principalmente con receptores alfa y beta 2.
CAPTULO I
arterial (TA) y la perfusin tisular. La investigacin logr demostrar que

existen los reflejos barorreceptores y que operan principalmente desde
receptores en el seno carotdeo, que responden al estiramiento y envan
impulsos por las fibras aferentes del nervio sinusal al glosofarngeo y
de all al centro vasomotor, produciendo una inhibicin de los impulsos
tnicos predominantes que van a las arterias; el efecto final es una vasodilatacin y, a nivel cardaco, una reduccin de la frecuencia cardaca
y la contractibilidad. Es un reflejo con retroalimentacin negativa muy
potente que balancea los cambios de la TA en tres minutos. Un mecanismo similar, pero menos potente funciona en el cuerpo carotdeo con el
reflejo quimiorreceptor. Este es sensible a la PO2 y tambin funciona con
retroalimentacin negativa y favorece la vasodilatacin con bradicardia.
Los vasos sanguneos tambin reciben estmulos nerviosos vasomotores
mediante circuitos cuya neurona preganglionar tiene su cuerpo en la mdula y el axn en los nervios espinales (raz anterior) y la neurona posganglionar tiene su cuerpo en el ganglio perifrico y su axn en el nervio
posganglionar. Las paredes de las arterias perifricas tienen receptores
alfa 1 y beta 1, aunque tambin hay receptores alfa 2 y beta 2, al contrario
de la circulacin coronaria, donde predominan los ltimos. El miocardio
es, adems, rico en receptores E1 y muscarnicos. Otros barorreceptores
de menor potencia estn en:
79
Pineda, Marn
CAPTULO I
mmHg) y a la capacidad de difusin de dichos gases. En el lado B, lejos

del alvolo adyacente, logra el equilibrio de fluidos con el espacio intersticial, gracias a los gradientes de presin hidrosttica y onctica y sirve
de sostn. El rea total alveolar disponible para el intercambio gaseoso
es aproximadamente entre 70 y 80 m2 y el rea capilar disponible entre
50 y 90 m2. En condiciones normales, en ausencia de cortocircuitos cardiovasculares, el flujo pulmonar y sistmico son iguales (qp/qs = 1,0).
La fuerza que mantiene el flujo pulmonar es la diferencia de presin que
existe entre el ventrculo derecho y la arteria pulmonar (PAP: 20 mmHg).
Y la aurcula izquierda (PMAI: 5 mmHg), que es aproximadamente de
15 mmHg. En condiciones normales, la resistencia vascular pulmonar
es baja (200-400 dinas/cm3) en comparacin con la sistmica (1.0001.200 dinas/cm3) gracias a que las arteriolas pulmonares son vasos sin
capa muscular, sin esfnter precapilar, y son vasos de pared delgada y luz
grande y de muy alta elasticidad. Por tanto, a diferencia de la sistmica,
la circulacin pulmonar tiene alto flujo y gran elasticidad, de baja velocidad, con una pequea cada de la presin (50% en las arteriolas, 30%
en los capilares y 20% en las vnulas) y un flujo pulstil, sin flujo laminar
continuo. En consecuencia, trabaja en un punto muy bajo de la curva
de presin/volumen, teniendo, por tal razn, una alta dependencia de la
gravedad y, por ende, de la posicin corporal. Esto cambia la relacin
ventilacin/perfusin regionales, con un aumento de dicha relacin en
las zonas declives del pulmn, la cual cae, por el contrario, casi a cero
en las zonas altas. Esta alta elasticidad hace que soporte aumentos muy
marcados del flujo sin incrementos importantes de la presin (alta capacitancia), obstrucciones de arterias secundarias y terciarias sin importante sobrecarga sistlica de cavidades derechas y una menor velocidad
de transmisin de la onda del pulso.
En reposo, el individuo normal tiene un volumen sanguneo pulmonar de
aproximadamente 250-280 ml/m2, es decir, el 10% de la volemia, pero esto
vara mucho con la posicin, la magnitud del gasto cardaco, la fase de la
respiracin, etc. La circulacin pulmonar tiene un eficiente control y regulacin mediada por factores mecnicos (posicin, presin intratorcica, etc.),
factores humorales (serotonina, bradiquininas) y factores qumicos (PAO2)
que le permiten adaptarse a condiciones de ejercicio, condiciones patolgicas, etc., para asegurar una relacin V/Q cercana a la unidad en todas las
regiones del pulmn17, 18.
Adaptacin cardiovascular al ejercicio

El entrenamiento fsico produce adaptaciones que involucran a mltiples
rganos, sistemas y funciones, dando lugar a cambios anatmicos, metablicos y del sistema nervioso autnomo. Las modificaciones estn en funcin
del tipo de ejercicio practicado y del nivel de esfuerzo que se alcanza.
Caractersticas del entrenamiento

Tipo de esfuerzo:
Aerbico.
Anaerbico.
Nivel al que se efecta:
Mximo.
80
Submximo.
Es muy difcil efectuar una clasificacin claramente diferenciada del ejercicio, ya que en mltiples disciplinas los esfuerzos son mixtos; sin embargo,
es bien conocido que los ejercicios isomtricos, tambin llamados anaerbicos o de resistencia, originan hipertrofia de las clulas musculares con
aumento de la fuerza de contraccin como consecuencia del aumento de
las protenas de las miofibrillas, por incremento de la sntesis y disminucin
del catabolismo proteico. Por otra parte, los ejercicios denominados dinmicos dan lugar a un mejor desempeo muscular, cardiovascular y nervioso
autnomo. Se efectan en aerobiosis y producen aumento en la capacidad
mxima para utilizar oxgeno (VO2 Mx.). El entrenamiento aumenta el consumo mximo de oxgeno (VO2 Mx.) en sujetos sanos de cualquier edad y
en pacientes con enfermedad coronaria, tengan o no angina de pecho. Este
incremento est en relacin con la capacidad funcional previa, la intensidad
y duracin del entrenamiento y con la edad del sujeto.
Controles respiratorios durante el esfuerzo fsico

Componente rpido (neurognico)
Factor respiratorio cerebral
Diencfalo
Areas corticales
Mecanorreceptores perifricos
Modificaciones bioqumicas locales
Actividad motriz muscular
Componente lento (humoral)

Aumento del pH y pCO2
Cambios en la pO2
Aumento de catecolaminas circulantes
La activacin del msculo esqueltico origina mensajes aferentes hacia
el sistema nervioso central que, a su vez, da lugar a una reduccin del tono
vagal. La accin de bombeo de los msculos tambin aumenta el retorno
venoso, en mayor medida con el ejercicio dinmico que con el isomtrico,
lo que contribuye a aumentar el llenado diastlico del ventrculo izquierdo y
el volumen de eyeccin mediante el mecanismo de Frank-Starling. A medida
que se intensifica el ejercicio, los mecanismos reflejos aumentan la secrecin de catecolaminas, tanto en el terminal nervioso como en las glndulas
suprarrenales. La frecuencia cardaca asciende en mayor proporcin y la estimulacin de la contractilidad miocrdica hace que el gasto cardaco siga
aumentando a pesar de las reducciones del tiempo de llenado diastlico.
De esta forma, la respuesta del sistema cardiovascular es crucial para el
mantenimiento del rendimiento del ejercicio muscular y es el principal factor
limitante del ejercicio en sujetos entrenados. En consecuencia, el VO2 Mx.,
constituye una medida de la capacidad funcional del sistema cardiovascular.
Por otro lado, el entrenamiento fsico origina cambios en el msculo esqueltico que aumenta la capacidad oxidativa y la conductancia vascular, lo que
conduce a un aumento de la diferencia arteriovenosa de oxgeno. La frecuencia cardaca est disminuida en reposo y durante el ejercicio submximo
como consecuencia del aumento del tono parasimptico y del efecto del
aumento del volumen de eyeccin sobre el tono simptico reflejo. Los incrementos de la diferencia arteriovenosa de oxgeno y del gasto cardaco dan
lugar a un incremento del consumo mximo de oxgeno (VO2 Mx.)14 - 16, 19.
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1.
9.
CAPTULO I
Referencias
81

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